ASPECTE PLEUREZIA

RADIOLOGICE

SUPRADIAFRAGMATIC

REVRSATELE PLEURALE

reprezint o colecie patologic de fluid n cavitatea pleural normal n cavitatea pleural exist 5 ml lichid pleural; dei au etiologie divers, aspectul radiologic este asemntor

REVRSATELE PLEURALE
aspecte radiologice

Lichidul se acumuleaz n partea inferioar a hemitoracelui, avnd o densitate mai mare dect a plmnului
Grosimea lamei de lichid scade pe msur ce ne ndeprtm de baz

Aspectul radiologic depinde de cantitatea de lichid din cavitatea pleural

Aspecte radiologice n pleurezii Apare iniial opacifierea sinusurilor costodiafragmatice, vizibil pe Rx profil Existena unor sinusuri costodiafragmatice normale pe profil, exclude diagnosticul de pleurezie Este necesar o acumulare de 100-200 ml (>150 ml) pentru ca acest semn s apar

Aspecte radiologice n pleurezii

Opacifierea sinusurilor costo-diafragmatice laterale incidenta P-A (acumulare de 300-500 ml lichid) Incidena P-A nu este foarte sensibil pentru detectarea cantitilor mici de lichid, ca s fie clar vizibil pe Rx fa el trebuie s fie de cel puin 300 ml Uneori pe dreapta e necesar o acumulare de cel puin 500 ml pentru ca s determine o obliterare a sinusului costo-diafragmatic

Modificri radiologice Ascensionarea hemidiafragmului respectiv Vrful cupolei diafragmatice este situat mai lateral dect ar trebui (n treimea lateral a diafragmului i nu n centrul su) Sinusul costo-diafragmatic este mai scurt Pe stnga apare o opacitate tringhiular retro-cardiac dat de acumularea paramediastinal de lichid Iar pe Rx profil apare o opacifiere net a sinusului costo-frenic posterior,chiar dac cele laterale pe Rx fa sunt normale

Curba Damoisseau

Pe msur ce lichidul se acumuleaz, opacitatea omogen bazal este limitat superior de o linie concav ascendent superior i intern, ce se subiaz cefalic - linia lui Damoisseau
Aceast imagine nu e determinat de o imagine real a lichidului ci de faptul c pe msur ce ne deprtm de hil i ne apropiem de perete, razele X nu mai ptrund perpendicular pe lama de lichid i parcurg o distan mai lung de lichid genernd o absorbie mai mare (Davis i colab. 1963)

Rx fa: opacitate omogen, de intensitate ce variaz dup cantitatea de lichid - imagine tipic de pleurezie bazal dreapt - opacitate de intensitate medie, cu limita superioar concav superior, n menisc

Opacitate n menisc cu limita superioar concav n sus i nuntru 2/3 inferioare ale hemitoracelui stng

PLEUREZIE MASIV- opacitate omogen hemitorace drept; deplasarea mediastinului controlateral (contrar aspectului
din atelectazie)

DECUBIT LATERAL

Diagnosticul radiologic al unei pleurezii n cantitate mic se poate efectua n decubit lateral, de parte afectat, bolnavul fiind examinat cu tubul lateral
Lichidul migreaz de-a lungul peretelui axilar al toracelui i apare ca o band opac latero-toracic

se poate realiza manevra deplasrii lichidului, bolnavul trece din poziie vertical n decubit dorsal, lichidul se rspndete pe toat ntinderea hemitoracelui i determina opacitatea supraiacenta aceeai manevr ne permite s vedem dac lichidul este liber n marea cavitate sau dimpotriv inchistat opacifierea apical n poziie Trendelenburg indic revrsatul pleural mobil

Rx n decubitus

Este extrem de dificil a face diagnosticul de pleurezie mai ales la pacienii gravi, n urgene i cei din ATI pe o Rx fcut n decubitus Se pot confunda cu imaginile de condensare parenchimatoas (pneumonie) Elementele de semiologie radiologic care le difereniaz sunt : n pleurezii elementele vasculare pulmonare rmn vizibile, densitatea opacitii pleurale este omogen iar limitele ei nu sunt nete, cupola diafragmatic este prost delimitat, iar bronhograma aeric este absent

PLEUREZIA DIAFRAGMATIC
-O grosime a diafragmului de peste 2 cm (acest semn poate fi vizualizat numai pe partea stng cnd se msoar distana dintre camera cu aer a stomacului i plmn) -Lichidul poate nconjura toat baza plmnului dar este vizibil ca un menisc cnd e tangent la fasciculul de raze X

PLEUREZIA DIAFRAGMATIC

Imaginea radiologic relev o aparent ascensionare diafragmatic, cu deplasarea domului pleural n lateral Opacitatea este semilunar cu concavitatea pe diafragm i convexitatea cranial Diagnosticul diferenial se va face cu formaiunile subdiafragmatice, paralizie de nerv frenic i poziia nalt a diafragmului la picnici

Pleureziile inchistate
Lichidul se poate acumula intre foitele pleurale, rezultand un sindrom limitat topografic: scizura orizontala - imagine radiologica tipica in incidenta de profil (opacitate fusiforma sau rotunda proiectata in jumatatea anterioara a hemitoracelui) marea scizura - imaginea radiologica de fata: voal delimitat la partea superioara - imaginea radiologica de profil: imagine in clepsidra de la T4 la unghiul sternodiafragmatic mediastinal - radiologic: largirea umbrei mediastinale, opacitati rotunde suprahilare sau tringhiulare infrahilare diafragmatic (bazal) - radiologic: imagine care bombeaza portiunea medie a diafragmului laterotoracic - inchistare situata pe peretele toracic apical - inchistare situata la varf (opacitate in groapa supra/subclaviculara) ! punctiile pleureziilor inchistate se efectueaza sub control ecografic sau radiologic

opacitate fuziform lipit de peretele toracic, contur net convex spre parenchimul pulmonar

pleurezie etajat, nchistat

1 - pleurezie axilar 2 - pleurezie nchistat costal, jumatatea inf. a hemitoracelui drept

pleurezie paramediastinal jumatatea inferioar a hemitoracelui drept

Semnul Bernou

stabilirea apartenenei unei opaciti la plmni sau la elementele nvecinate, dup aspectul unghiului de contact opacitile parenchimatoase fac unghi ascuit cu zona de contact, iar opacitile ce aparin zonei de contact fac unghi obtuz
-

DIAGNOSTIC

Confirmarea o vom avea prin ecografia transonic si transdiafragmatic (localizarea si dirijarea punciilor pleurale), precum si efectuarea toracentezei( cu analiza lichidului pleural) CT aduce in plus informaii despre parenchimul pulmonar opac radiologic( diagnosticul pleureziilor minime, caracterizarea revrsatelor)

Techniques for the determination of pleural effusions

Technique
Percussion Normal chest x-ray

Minimal amount [ml]

300-400 200-300

Lateral decubitus x-ray

Ultrasound CT/MRT

< 200
< 100 < 100

Diagnostic approach to pleural effusions thoracentesis

etiology ? closed pleural biopsy etiology ?

medical thoracoscopy
etiology ? follow-up

surgical biopsy

CONCLUZII

metodele radiologice nu permit diferenierea exsudatelor de transudate este foarte dificil de estimat radiologic cantitatea de lichid coleciile pleurale sunt foarte frecvente dar diferenierea exact se face prin alte metode este prima investigaie realizat obligatoriu la cei cu suspiciune de pleurezie, iniial incidena P-A ulterior profilul

REFERINE

Bartter T, Santarelli R, Akers SM, Pratter MR: The evaluation of pleural effusion. Chest 1994 Oct; 106(4): 1209-14[Medline]. http://www.emedicine.com/radio/topic233.htm Fredrick M Abrahamian, DO, FACEP Thorax Pleural Effusion: Approach to the Patient with a Pleural Effusion From ACS Surgery Online Posted 06/07/2006 P.E.S. Palmer, W.P. Cackshott, V. Hegedus, E. Samuel, Atlas de radiologie Revarsate pleurale, 1999 p. 41 44 V. Botnaru, Semiologia radiologica a toracelui, Chisinau 2005, Afectiuni pleurale, p. 281 287 T. Mihaescu, B. D. Grigoriu, C. Mitrofan, Patologia pleurala 2002 Investigarea imagistica a pleurei p. 29 31 T. Mihaescu, C. Moldovanu, si colab, Patologia toracica aspecte patologice principale 2003, Spitalul Clinic de Pneumologie Iasi S. Lange, G. T. Verlag, Stuttgart, Radiology of Chest Disease 1990

V MULUMESC!