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Amenorrea

Amenorrea

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Volumen 4, Número 8, Octubre 1997
ACTUALIZACIÓN
Abordaje de la amenorrea
M.A. Gómez Marcos
a
, M.L. Orobón Martínez
b
y L. García Ortiz
c
a
Médico de Familia. Centro de Salud Garrido Sur. Salamanca.
b
Ginecólogo. Unidad Básica de Orientación Familiar. Alamedilla. Salamanca.
c
Médico de Familia. Centro de Salud Alamedilla. Salamanca.
 
FMC-Formación Médica Continuada en Atención Primaria
491
Entendemos por amenorrea la ausencia demenstruación de la mujer. Su etiología es muydiversa, incluyendo anomalías congénitas delaparato genital, patología uterina, ovárica,hipofisaria, hipotalámica y endocrinopatías noováricas. Para una mejor orientacióndiagnóstica y terapéutica es convenienteseparar la amenorrea primaria (ausencia demenstruación en la edad normal de lapubertad) de la secundaria (cese de lamenstruación una vez establecida durante eltiempo equivalente al intervalo de al menostres ciclos menstruales). La causa másfrecuente de amenorrea primaria es ladisgenesia gonadal y de la secundaria elembarazo, seguida de las amenorreasfuncionales de origen hipotalámico
. 
El ciclo menstrual es el conjunto de procesos que ocurren enel aparato reproductor femenino y que tienen como objetivola producción y expulsión del ovario de un óvulo maduro yla preparación adecuada del endometrio para la nidación delzigoto si se ha producido fecundación.Se repite aproximadamente cada 28 días y se divide en:
Fase folicular
. Varios folículos primordiales inician sudesarrollo en el ovario. Se produce la selección del folículo.La producción de estrógenos por el folículo aumenta confor-me avanza su desarrollo y madurez.
Fase ovulatoria
. Salida del óvulo del ovario y transpor-te al pabellón tubárico.
Fase luteínica
. Después de expulsado el ovocito, el fo-lículo se transforma en cuerpo lúteo y secreta cantidadescrecientes de progesterona, que induce la transformación se-cretora endometrial para permitir una eventual nidación.
Fase menstrual
. En ausencia de gestación, el cuerpo lú-teo pierde su función y la caída hormonal que se produce in-duce la necrosis endometrial, produciéndose la menstruación.Esta actividad cíclica conlleva una exquisita regulaciónhormonal dirigida por el eje SNC-hipófisis-ovario y su com-prensión es fundamental para diagnosticar y tratar los tras-tornos de la función menstrual(fig. 1). El SNC actúa mediante la síntesis y la secreción deGnRH (factor liberador de gonadotrofinas), un decapéptidohipotalámico sintetizado en las neuronas del núcleo arquea-do y transportado hasta la eminencia media. La secreción hi-potalámica de GnRH es pulsátil y está condicionada por di-versos neurotransmisores. Se sabe que la noradrenalina, ladopamina, la serotonina, las endorfinas y las hormonas este-roides ováricas influyen en la liberación de GnRH. Desde laeminencia media, donde se vierte el GnRH, pasa por el sis-tema portohipofisario anterior, donde estimula la síntesis ysecreción de las hormonas glucoproteicas, hormona folicu-lostimulante (FSH) y hormona luteinizante (LH). La secre-ción de estas gonadotrofinas también es pulsátil, y su ampli-tud y frecuencia varían a lo largo del ciclo.Las gonadotrofinas hipofisarias FSH y LH actúan en elovario induciendo la maduración y selección del folículo do-minante, la producción estrogénica folicular, la ovulación yla luteinización posterior del folículo. Existe una interrela-ción entre la producción de gonadotrofinas y las hormonasováricas (estrógenos y progesterona) que mediante mecanis-
Volumen 4, Número 8, Octubre 1997
ACTUALIZACIÓN
Abordaje de la amenorrea
M.A. Gómez Marcos
a
, M.L. Orobón Martínez
b
y L. García Ortiz
c
a
Médico de Familia. Centro de Salud Garrido Sur. Salamanca.
b
Ginecólogo. Unidad Básica de Orientación Familiar. Alamedilla. Salamanca.
c
Médico de Familia. Centro de Salud Alamedilla. Salamanca.
TABLA 1.
Frecuencia relativa de las diferentes amenorreas
Amenorreas primarias Amenorreas secundarias(poco frecuentes) (las más frecuentes)
Etiología (por ordende frecuencia decreciente)EmbarazoAmenorrea hipotalámicay suprahipotalámicaPsicógenasAnomalías ponderalesDeportivasHiperprolactinemiasDistrofia ováricaSinequias traumáticasInsuficiencia ováricaperiférica precoz
Adaptada de la referenciabibliográfica 7.
Etiología (por ordende frecuenciadecreciente)Disgenesias gonadales(Turner)Síndrome de RokitanskyFeminización testicularRetardo pubertario simpleHiperplasia suprarrenalcongénita
 amenorrea; amenorrea primaria; amenorrea secundaria; amenorrea secundaria, tratamiento; amenorrea secundaria, diagnóstico
 
mos de retrocontrol estimulan o inhiben su liberación hipofi-saria. Se acepta actualmente que la ovulación se produce porel pico de LH, que a su vez es inducido por la alta tasa de se-creción de estrógenos. Por tanto, es el propio ovario el queregula la ovulación. Una vez que se ha completado el ciclose produce la menstruación, para lo cual es necesario un apa-rato reproductor femenino (útero, vagina) que no presentealteración ni obstrucción para la salida del flujo menstrual.En resumen, para el normal funcionamiento del ciclomenstrual se precisa una integridad anatómica y funcionalque incluya:– La secreción pulsátil de GnRH en hipotálamo.– La secreción hipofisaria de FSH y LH.– Ovarios que contengan folículos y sean capaces de se-cretar estrógenos y progesterona.– Un correcto funcionamiento de los mecanismos de re-trocontrol entre las distintas sustancias.– Un aparato genital femenino correctamente desarrolladoy sin obstrucciones que impidan la menstruación.Cualquier anormalidad en alguna de estas áreas puedeprovocar una disfunción menstrual, desde una amenorrea auna hemorragia uterina disfuncional
.
Definición y tiposde amenorrea
La amenorrea es la ausencia de menstruación en la mujer
4
.Se distinguen los siguientes tipos:
Amenorreas fisiológicas
En el embarazo.
Es la causa más frecuente de amenorrea enuna mujer en edad fértil, con menstruaciones previamentenormales y que tiene relaciones sexuales sin utilizar méto-dos anticonceptivos.
En la lactancia
. Existe una amenorrea de duración varia-ble debido a un aumento de la liberación de prolactina y auna disminución en la producción o liberación de gonado-trofinas.
En la menopausia
. Debido a una insuficiencia ovárica.
Antes de la pubertad
. Antes de la menarquia, hecho queocurre entre los 10-14 años en la mayoría de las mujeres
2
.
Amenorrea primaria
Es la ausencia de aparición de menstruación en la edad nor-mal de la pubertad.No existe acuerdo entre los diferentes autores para esta-blecer unos límites de edad; para unos es la ausencia de apa-rición de la primera menstruación cumplidos los 18 años,otros la consideran si ésta no ha ocurrido a los 16 años. Porotra parte, a la hora de establecer unos criterios para definirqué entendemos por amenorrea primaria, es necesario teneren cuenta el crecimiento y el desarrollo o no de los caracte-res sexuales secundarios, sobre todo, el desarrollo mamario
2
.Desde un punto de vista práctico, en atención primariaconsideramos que debe comenzarse el estudio de una ame-
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FMC-Formación Médica Continuada en Atención Primaria
CatecolestrógenosNoradrenalinaDopaminaNúcleo arqueadoHipófisis anteriorOvarioÚteroCanal excretorEndorfinasGnRH pulsátilFSH y LHEstrógenos y progestágenos(+)(–)(–)(+)(–)(–)
Figura 1.
Fisiología del ciclo menstrual.

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