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miomas

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TUMORES PÉLVICOS: MIOMATOSIS UTERINA
CONCEPTO
Es un tumor de origen mesodérmico, derivado de fibras musculares lisas,histológicamente se trata de un leiomioma, benigno, que se desarrolla en forma denódulos, consistencia firme, y que se puede ubicar en cualquier parte, pero lo haceprincipalmente a nivel del cuerpo uterino, pueden ser únicos o múltiples y su tamañoes variable.
EPIDEMIOLOGÍA
Corresponde al 95% de las neoplasias ginecológicas. Es la neoplasia uterina másfrecuente y es el tumor benigno s frecuente. Son la primera causa de cirugíaginecológica. Está presente en el 20 a 25 % de las mujeres en edad fértil, y cerca del85% de los miomas se diagnostican en mujeres entre 35 y 45 años, sobre los 35 añosaproximadamente el 30% de las mujeres presenta miomas, siendo mucho sfrecuente en la raza negra que la blanca y en las nuligestas, que las multíparas. Es raroantes de los 20 años, y no existe previo a la menarquia y rara vez se desarrollandespués de la menopausia.
ETIOLOGÍA
No se conocen los factores iniciadores de su desarrollo, pero está claro sudependencia hormonal al aparecer en la edad fértil, presentar crecimiento en elembarazo e involución en la menopausia.Se ha observado que la obesidad es un factor de riesgo para presentar miomas,la posible explicación sería un aumento en el nivel de estrógenos endógenos comoconsecuencia de la conversión de androstenediona en estrona en la periferia por lamayor cantidad de tejido graso. A su vez el consumo prolongado de anticonceptivosorales combinados está relacionado con una disminución del riesgo de presentarmiomas. Estas situaciones también apoyan la posibilidad de que los estrógenos esténinvolucrados en la patogenia de la miomatosis.Algunos autores han logrado demostrar una mayor concentración de receptorespara estrógenos y progesterona en el tejido tumoral mayor que en miometrio yendometrio vecino.Por otra parte se han encontrado en las membranas celulares de endometrio,miometrio y fibras musculares lisas de miomas, receptores para factor de crecimientoepidermal(FCE). Se ha visto que mujeres tratadas con agonistas LHRH, por lo tantohipoestrogénicas, presentan una disminución de los receptores para FCE, lo que
 
permite especular el modo de acción de los estrógenos sobre los miomas. No estáestablecido que su origen dependa de esta hormona, pero si hay claras pruebas de sumantenimiento y desarrollo a partir de los estrógenos. La progesterona, hormona decrecimiento, y lactógeno placentario humano tendrían también un rol en el crecimientode los mismos.
HISTOPATOLOGÍA
El mioma se forma a partir de una célula muscular lisa, ya que las demás célulasque lo conforman presentan el mismo patrón electroforético de sus proteínas. Seconstituye en un nódulo formado por células en estado de hiperplasia, diferentes a lasdel miometrio vecino, presentan mayor volumen y disposición s apretada enmanojos entrecruzados. De vascularización pobre, parece depender de la existencia deuna arteria nutricia central única, además de una red periférica anastomosada con losvasos del miometrio vecino.Macroscópicamente son formaciones esféricas u ovaladas, de crecimientoexpansivo, uni o multilobulados, de volumen variable, consistencia dura-elástica. Alcorte presentan superficie blanca, brillante, fasciculada o micronodular. El miomadistiende y comprime al miometrio vecino, el que forma una seudocápsula.El 95% de los miomas se ubican en el cuerpo del útero, solamente un 5% lohace a nivel del cuello. A su vez se pueden ubicar en el espesor del miometrio,intramural, subseroso o submucoso.Los miomas intramurales constituyen el 60 a 70%, se originan en plenomiometrio, lejos de la serosa y de la mucosa uterina. Si se desarrollan lo suficientepueden hacer procidencia hacia la serosa o hacia la mucosa, sin embargo estosmiomas están separados tanto de la serosa como de la mucosa por una capa más omenos gruesa miometrial. Los miomas subserosos, alrededor de in 10%, se originan delas capas más superficiales del miometrio, subyacentes a la serosa peritoneal, a la quedistienden en su crecimiento, produciendo un marcado relieve en la superficie delútero. Cuando se originan en el cuello del útero, se desplazan en el tejido subperitonealde las zonas pre o retrocervical, o con mayor frecuencia, lateralmente en la pelvis,ocupando la parte baja del ligamento ancho y formando tumores intraligamentosos. losmiomas subserosos pueden pediculizarse, siendo en general corto y grueso. Ademásexisten miomas que siendo inicialmente subserosos, adquieren circulacnextrauterina, con posterior atrofia de su pedículo, quedando desvinculado del útero,son los miomas parasíticos. Los miomas submucosos, frecuencia 15 al 25%, se originanen el miometrio vecino a la mucosa uterina corporal o cervical, ejerciendomodificaciones en ella: atrofia, ulceraciones, hiperplasia. Según el tamaño puedendeformar la cavidad uterina. Generalmente son pediculados. Los mimas cervicalespueden llegar a ocupar el canal cervical, incluso aparecer por la vagina,denominándose mioma nascens.Los miomas pueden presentar alteraciones secundarias, que sontransformaciones que sufren los miomas uterinos con relación a cambios en laintensidad del estímulo hormonal estrogénico o a fenómenos isquémicos. Son másfrecuentes durante la gestación y en los miomas de mayor tamaño:
Degeneración hialina
: cambio más común, ocurre hasta en un 40%, principalmenteen los viejos, es asintomático, difuso, formación de áreas de licuefacción congeneración de quistes.
Necrobiosis
: presente 5 a 10%, principalmente en los intramurales durante lagestacn y los subserosos pediculados. Determina la formación de zonas delicuefacción, con secuestro intracavitario.
Atrofia
: involución en la menopausia, cese del estímulo hormonal.
Degeneración grasa: por cambio senil o gestacional, quizás secundario amodificaciones en la irrigación del mioma.
 
Calcificación
: ocurre en miomas de larga data, principalmente en los subserosos.Puede ser como depósitos muy pequeños esparcidos irregularmente o comoláminas concéntricas superficiales. La radiografía simple los puede detectar.
Degeneración roja
: cuadro clínico patológico, generalmente se manifiesta duranteel embarazo, II trimestre, y también se puede presentar en la postmenopausia. Seexpresa por dolor abdominal agudo, sensibilidad uterina, puede haber irritaciónperitoneal, fiebre o leucocitosis, la hemorragia es secundaria a trombosis venosa einfarto. Histológicamente se expresa por edema, hemorragia y necrosis, confenómenos de hemólisis local.
Degeneración sarcomatosa
: proceso de malignización, infrecuente 0,12%, de talmanera que el riesgo de malignización del mioma es el mismo que tendría el úterosin miomas. Histológicamente existen más de 10 mitosis por CMA, con o sin atipias.Se sospecha ante crecimiento rápido o postmenopáusico.
Degeneración quística
: licuefacción de áreas de hialinosis, pudiendo existir rotura ala cavidad uterina, peritoneal o retroperitoneo, provocando dolor.
Infección secundaria.
MALIGNIZACIÓN
La transformación maligna del mioma es rara, se ha observado cambios detransformacn sarcomatosa entre el 0,02-0,05 %, de los miomas extirpados. Sepresenta preferentemente en mujeres mayores postmenopáusicas. Se sospechacuando se comprueba un crecimiento excesivo del mioma o aparece metrorragia.
CUADRO CLÍNICO
La mayoría de los miomas son asintomáticos, 60 a 70%, pudiendo pesquizarsecomo hallazgo al examen físico o al estudio ecográfico.Son sintomáticos alrededor de un 30 a 40%, el cuadro clínico dependerá, deltamaño, ubicación, alteraciones secundarias, complicaciones, de la presencia deembarazo.
Alteración flujos rojos, metrorragia: hipermenorrea es el síntoma más frecuente deesta patología, intensidad variable, responsable de la anemia hipocrómica,generalmente se asocia a miomas intramurales. Esta se produce por la mayorsuperficie endometrial derivada del mayor volumen uterino causado por el mioma ypor la interferencia de éste en la contractilidad uterina normal del miometrio. Lametrorragia es característica de los miomas submucosos, el sangrado derivaría delas ulceraciones en la mucosa que recubre el mioma, también se ha sugeridohiperplasia endometrial por anovulación.

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