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Jardn de infantes:
a)
A qu edad la enviaron?..................................................................................................................
b)
Por qu?
c)
Cmo lo acept?..............................................................................................................................
Escuela
Edad
Estudios
Ocupacin
Salud
Biolg.
Padre
Madre
Hnos.
Hnos.
Otros Familiares: .
2) Situacin Econmica
a).- AdecuadaInadecuadoSuficienteMuy buena.
b).- Antecedentes sociales:
Constitucin de la familia: Legal Convivencia Relacin ocasional Separado
Alguna enfermedad?........................................................................................................................
b)
Cules y de quien?...........................................................................................................................
b)
c)
(Contestar S No)
Ingesta de txicos:
Hijo deseado:
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Drogas:
Control mdico:
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Quinina:
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Intento de aborto:
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Alcohol:
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Rubola 3 a 10 ms:
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Tabaco:
Cadas y traumatismos:
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Morfina:
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Cocana:
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Crack:
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Eclamsia: (porque)
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Marihuana: --------
Desnutricin materna:
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Sntomas aborto s:
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Parto prematuro:
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Ingestin Frmacos:
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Trast. Emocionales:
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Enfermedades Venreas:
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- Radiaciones:
1 a 4 mes
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Prematuro (37)
Post maduro: (42)
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B)
C)
(colocar S No y edad)
a) Mrbidos Generales:
b) Mrbidos Especficos:
Sarampin y alfombrilla:
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Meningitis:
Tos convulsiva:
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Escarlatina:
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Paperas:
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Epilepsia:
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Varicela:
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T.S.C
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Tifoidea:
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T.B.C
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Hepatitis:
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Rubola:
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Fiebres altas:
Otros cuales?
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Encefalitis:
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Convulsiones por:
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Inquieto:
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Tmido:
Obsesivo:
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Nervioso: ________________
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Sensible:
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Llorn
Excesiva/. Meticuloso:
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Desobediente: ________________
Aprensivo:
Teme a la crtica:
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Temor al castigo
Aptico:
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Se concentra:
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Mentiroso:
Quiere ir al colegio:
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