Nomor : 005/TN/II/2013 Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal : Penyerahan Dokumen Prakualifikasi Pekerjaan Pengadaan Jasa Konsultasi ..........................

Semarang, ..........................2013 Kepada Yth. Panitia Pengadaan Barang dan Jasa ............................ di tempat

Memperhatikan pengumuman pengadaan barang dan jasa Pekerjaan Pengadaan Jasa Konsultasi .........................., dengan hormat bersama ini kami sampaikan Dokumen Prakualifikasi pekerjaan dimaksud. Sesuai dengan persyaratan yang diminta, bersama ini kami lampirkan: 1. Surat Pernyataan Minat Mengikuti Pengadaan; 2. Surat Pernyataan Bukan Pegawai Negeri Sipil (PNS); 3. Formulir Isian Penilaian Kualifikasi; 4. Surat Pernyataan Kinerja Baik dan Tidak Masuk Daftar Hitam di Suatu Instansi; 5. Surat Pernyataan Kesanggupan Menyediakan Fasilitas dan Peralatan Serta Personil; 6. Surat Pernyataan Tidak Dalam Pengawasan Pengadilan. Demikian untuk menjadi periksa.

Hormat Kami, CV. TUNAS

AGUS ROCHANI, ST. MT. Direktur

Alamat: Jl. Alamanda B. 329 Bukit Diponegoro Tembalang Semarang Telp. (024) 70 767510 E.Mail : tunaskonsultan@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN MINAT

UNTUK MENGIKUTI PEKERJAAN PENGADAAN JASA KONSULTASI .................................. Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat Telepon/ Fax E-mail : AGUS ROCHANI, ST. MT. : Direktur : CV. TUNAS : Jl. Alamanda B. 329 Bukit Diponegoro Semarang : (024) 70767510 : tunaskonsultan@yahoo.com.

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan oleh .........................., maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses Pekerjaan Pengadaan Jasa Konsultasi ................................ Tahun 2013 sampai selesai. Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Semarang, ..................... 2013 CV. TUNAS

AGUS ROCHANI, ST. MT. Direktur

Alamat: Jl. Alamanda B. 329 Bukit Diponegoro Tembalang Semarang Telp. (024) 70 767510 E.Mail : tunaskonsultan@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN KINERJA BAIK DAN TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat Telepon/ Fax E-mail : AGUS ROCHANI, ST. MT. : Direktur : CV. TUNAS : Jl. Alamanda B. 329 Bukit Diponegoro Semarang : (024) 70767510 : tunaskonsultan@yahoo.com.

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa salah satu dan/atau semua pengurus dan perusahaan kami mempunyai kinerja yang baik dan tidak masuk dalam daftar hitam. Demikian pernyataan ini dibuat dengan benar dan penuh tanggung jawab.

Semarang, ................... 2013 CV. TUNAS

AGUS ROCHANI, ST. MT. Direktur

Alamat: Jl. Alamanda B. 329 Bukit Diponegoro Tembalang Semarang Telp. (024) 70 767510 E.Mail : tunaskonsultan@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENYEDIAKAN FASILITAS DAN PERALATAN SERTA PERSONIL

Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat Telepon/ Fax E-mail : AGUS ROCHANI, ST. MT. : Direktur : CV. TUNAS : Jl. Alamanda B. 329 Bukit Diponegoro Semarang : (024) 70767510 : tunaskonsultan@yahoo.com.

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa perusahaan kami sanggup menyediakan fasilitas dan peralatan serta personil dalam Pekerjaan Pengadaan Jasa Konsultasi .............................. Tahun 2013 sampai selesai. Demikian pernyataan ini dibuat dengan benar dan penuh tanggung jawab.

Semarang, .......................... 2013 CV. TUNAS

AGUS ROCHANI, ST. MT. Direktur

Alamat: Jl. Alamanda B. 329 Bukit Diponegoro Tembalang Semarang Telp. (024) 70 767510 E.Mail : tunaskonsultan@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN

Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat Telepon/ Fax E-mail : AGUS ROCHANI, ST. MT. : Direktur : CV. TUNAS : Jl. Alamanda B. 329 Bukit Diponegoro Semarang : (024) 70767510 : tunaskonsultan@yahoo.com.

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa perusahaan kami dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut, dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya. Demikian pernyataan ini dibuat dengan benar dan penuh tanggung jawab.

Semarang, ....................... 2013 CV. TUNAS

AGUS ROCHANI, ST. MT. Direktur

Alamat: Jl. Alamanda B. 329 Bukit Diponegoro Tembalang Semarang Telp. (024) 70 767510 E.Mail : tunaskonsultan@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka Pekerjaan Pengadaan Jasa Konsultasi ..................... Tahun 2013, dengan ini menyatakan bahwa: 1. Tidak akan melakukan praktek korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN); 2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib / berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini; 3. Dalam proses pengadaan ini berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan dan profesional, dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan, dan penyelesaian pekerjaan / kegiatan ini; 4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan peundangundangan yang berlaku.

Semarang, ....................... 2013 CV. TUNAS

AGUS ROCHANI, ST. MT. Direktur

FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

PEKERJAAN PENGADAAN JASA KONSULTASI ...........................TAHUN ANGGARAN 2013 Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat Telepon/ Fax E-mail : AGUS ROCHANI, ST. MT. : Direktur : CV. TUNAS : Jl. Alamanda B. 329 Bukit Diponegoro Semarang : (024) 70767510 : tunaskonsultan@yahoo.com.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte Pendirian Perusahaan Nomor 222 tanggal 29 Desember 1984 Oleh Notaris Hadi Wibowo, SH, terakhir diubah Nomor 1 tanggal 2 Mei 2008 oleh Notaris Nisa Rachmasari, SH. MKn; 2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I; 3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana; 4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini; 5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan; 6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam; 7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut: A. DATA ADMINISTRASI 1. Umum
1. Nama (PT/CV/Firma/ Koperasi/Perorangan 2. Status (PT/CV/Firma/ Koperasi/Perorangan 3. Alamat (PT/CV/Firma/ Koperasi/Perorangan No. Telp No. Fax E-mail : CV. TUNAS : Pusat : Jl. Alamanda B. 329 Bkt Diponegoro Semarang : 024-70767510 : 024-76918874 : tunaskonsultan@yahoo.com.

4. Alamat Kantor Pusat No. Telepon No. Fax

: (diisi dalam hal yang menawar cabang perusahaan/bukan perusahaan pusatnya) : : -

B. PERIJINAN 1. Ijin Usaha

No. 1 2 3 Jenis Surat SIUJK SIUP Sertifikat Jasa Konsultan Sesuai Bidang/Sub Bidang Instansi Pemberi Ijin Pemkot Semarang Deprindag Kota Semarang LPJK Nomor 1.014633.3374.1.02520 1419-1353/11.01/PK/VI/2008 1961/PERKINDO/11/02/09 Tanggal 21 Maret 2102 26 Juni 2008 21 Februari 2012 Masa Berlaku 21 Februari 2014 21 Februari 2014

2. Landasan Hukum Pendiri Perusahaan

1. Akte Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi a. Nomor Akta : 222 b. Tanggal : 29 Desember 1984 c. Nama Notaris : Hadi Wibowo, SH. 2. Akta Perubahan Terakhir a. Nomor Akta :1 b. Tanggal : 2 Mei 2008 c. Nama Notaris : Nisa Rachmasari, SH. MKn.

3. Pengurus 1. Komisaris (untuk PT)

No Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan -

2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

No 1. 2. Nama AGUS ROCHANI, ST. MT. DWI WAHYUNINGSIH, ST. No. KTP 33.7410.1161173.0003 33.7410.580182.0003 Jabatan dalam Perusahaan Direktur I Direktur II

C. DATA KEUANGAN 1. Susunan Kepemilikan Saham (Untuk PT)/Susunan Persero (untuk CV/Firma)
No 1. 2. 3. Nama AGUS ROCHANI, ST. MT. DWI WAHYUNINGSIH, ST. YUSUF HARTADI, ST. No. KTP 33.7410.1161173.0003 33.7410.580182.0003 11.2801.281075.0002 Alamat Jl. Alamanda B. 329 Bukit Diponegoro Tembalang Semarang Jl. Alamanda B. 329 Bukit Diponegoro Tembalang Semarang Badranasri RT 02 RW 11 Cangakan Karanganyar Persen tase 40% 40% 20%

2. Pajak
1. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun 2010 Nomor/Tanggal PPh Badan SPT TAHUNAN 3. Laporan Bulanan PPH/PPN Tiga Bulan Terakhir Nomor/Tanggal Desember 1) PPh Ps.21/26 2) PPh Pasal 25 3) PPN November 1) PPh Ps.21/26 2) PPh Pasal 25 3) PPN Oktober 1) PPh Ps.21/26 2) PPh Pasal 25 3) PPN : 01.253.133.1-517.000 : 517-01-0025812 : 13-04-2012

: : : : : : : : :

S-01007862/PPH2109/WPJ.10/KP.1503/2013 18 Januari 2013 S-01007861/PPH25/WPJ.10/KP.1503/2013 18 Januari 2013 S-01007859/PPN1111/WPJ.10/KP.1503/2013 18 Januari 2013 S-01142633/PPH2109/WPJ.10/KP.1503/2012 20 Desember 2012 S-01142632/PPH25/WPJ.10/KP.1503/2012 20 Desember 2012 S-01007851/PPN1111/WPJ.10/KP.1503/2013 18 Januari 2013 S-01130801/PPH2109/WPJ.10/KP.1503/2012 20 November 2012 S-01130800/PPH25/WPJ.10/KP.1503/2012 20 November 2012 S-01081518/PPN1111/WPJ.10/KP.1503/2012 18 Januari 2013

D. DATA PERSONALIA
No. 1 Nama Tanggal lahir Pendidikan Jabatan Pengalaman pekerjaan Profesi Ijasah

3 4 5 6

Semarang, ................ 2013 CV. TUNAS

AGUS ROCHANI, ST. MT. Direktur

E. PENGALAMAN PERUSAHAAN
No 1 1 2 PENGGUNA JASA/ SUMBER DANA 2 BAPPEDA Kabupaten Jepara BAPPEDA Purbalingga Kabupaten NAMA PEKET PEKERJAAN 3 Proyek Masterplan Toserba Jepara Kawasan LINGKUP LAYANAN 4 Tata Lingkungan/Jasa Perencanaan Urban Tata Lingkungan/Jasa Perencanaan Urban Tata Lingkungan/Jasa Perencanaan Urban Sipil/Jasa Nasehat/Pra Desain dan Desain Enjiniring Pekerjaan Teknik Sipil Keairan Sipil/Jasa Nasehat/Pra Desain dan Desain Enjiniring Pekerjaan Teknik Sipil Keairan Tata Lingkungan/Jasa Perencanaan Urban Tata Lingkungan/Jasa Perencanaan Urban Tata Lingkungan/Jasa Perencanaan Urban Telematika, Tata Lingkungan/Jasa Perencanaan Urban Tata Lingkungan/Jasa Perencanaan Urban Jasa Survei ; Tata Lingkungan/Jasa Perencanaan Urban PERIODE 5 6 November 2001 s/d 25 Desember 2001 29 Juni 2006 s/d 8 Desember 2006 OB 6 9 36 NILAI KONTRAK (Rp) 7 70.800.000,178.190.000,MITRA KERJA 8 CV. Matra Mandiri CV. Matra Mandiri

3 4

BAPPEDA Purbalingga BAPPEDA Purbalingga

Kabupaten Kabupaten

Penyusunan Tapak Kawasan Agrowisata Serang Kutabawa Kecamatan Karangreja Kabupaten Purbalingga Tahun 2006 Penyusunan RUTRK IKK Bojongsari Kabupaten Purbalingga Tahun 2006 Penyusunan DED Talang Irigasi Slinga Kabupaten Purbalingga Tahun Anggaran 2007 Penyusunan Peta Akuifer di Kawasan Agropolitan Waliksarimadu Kabupaten Pemalang Tahun 2007 Penyusunan Data Pokok Sumber Daya Alam Kabupaten Kudus Tahun 2007 Kajian Pelestarian Kebudayaan Daerah di kabupaten Demak Tahun 2007 Studi Identifikasi dan Strategi Pengembangan Daya Saing Industri Kecil dan Menengah Kabupaten Demak Tahun 2007 Updating Data Peta Tematik Profil Daerah Kabupaten Pemalang Tahun 2007 Studi Kajian Potensi Investasi di Kabupaten Demak Penyusunan Peta Geologi Lingkungan Kabupaten Pemalang Tahun Anggaran 2007

22 April 2006 s/d 30 Juli 2006 30 Oktober 2007 s/d 29 Desember 2007

12 16

49.500.000,159.794.000,-

CV. Asca Amoghasida CV. Adisipta

BAPPEDA Pemalang

Kabupaten

26 Oktober 2007 s/d 25 Desember 2007

12

67.398.000,-

CV. Primasetia

6 7 8

BAPPEDA Kabupaten Kudus BAPPEDA Kabupaten Demak BAPPEDA Kabupaten Demak

31 Agustus 2007 s/d 28 Desember 2007 9 Juli 2007 s/d 8 Oktober 2007 9 Juli 2007 s/d 8 Oktober 2007 21 November 2007 s/d 5 Desember 2007 9 Juli 2007 s/d 8 Oktober 2007 6 Juli 2007 s/d 5 Oktober 2007

24 15 15

150.106.000,47.102.000,47.284.000,-

CV. Matra Mandiri CV. Matra Mandiri CV. Matra Mandiri CV. Primasetia CV. Primasetia CV. Indera Cipta Konsultan

9 10 11

BAPPEDA Pemalang

Kabupaten

4,5 18 15

18.975.000,47.119.000,37.950.000,-

BAPPEDA Kabupaten Demak BAPPEDA Pemalang Kabupaten

No 1 12

PENGGUNA JASA/ SUMBER DANA 2 BAPPEDA Kabupaten Purbalingga

NAMA PEKET PEKERJAAN 3 Penyusunan DED dan Maket Kawasan Agrowisata Serang Kutabawa Kecamatan Karangreja Kabupaten Purbalingga Tahun Anggaran 2007 Inventarisasi Permasalahan Pelaksanaan RTRW Kabupaten Purbalingga Tahun Anggaran 2008 Penyusunan FS dan DED Kawasan Perdagangan Kota Purbalingga Kabupaten Purbalingga Tahun Anggaran 2008 Penyusunan RUTRK IKK Karangjambu Kabupaten Purbalingga Tahun Anggaran 2008 Pengukuran dan Pemetaan Akuifer di Wilayah Kecamatan Pulosari Kabupaten Pemalang Tahun Anggaran 2008 DED Penataan Ruang Jalan Semeru Tembus Jalan Pemotongan Kota Salatiga Tahun Anggaran 2009

13

BAPPEDA Purbalingga BAPPEDA Purbalingga

Kabupaten

LINGKUP LAYANAN 4 Tata Lingkungan/Jasa Perencanaan Urban ; Sipil /Pra-Disain dan Disain Enjiniring Pekerjaan Teknik Sipil Tata Lingkungan/Jasa Perencanaan Urban Sipil/Jasa Nasehat/Pra Desain dan Desain Enjiniring Pekerjaan Teknik Sipil Tata Lingkungan/Jasa Perencanaan Urban Sipil/Jasa Nasehat/Pra Desain dan Desain Enjiniring Pekerjaan Teknik Sipil Keairan Sipil / Jasa Nasehat / PraDisain dan Disain Enjiniring Pekerjaan Teknik Sipil Telematika, Tata Lingkungan/Jasa Perencanaan Urban Tata Lingkungan/Jasa Perencanaan Urban Tata Lingkungan/Jasa Perencanaan Urban Tata Lingkungan/Jasa Perencanaan

PERIODE 5 2 Juli 2007 s/d 7 Oktober 2007

OB 6 18

NILAI KONTRAK (Rp) 7 68.587.000,-

MITRA KERJA 8 CV. Asca Amoghasida

30 Oktober 2008 s/d 20 Desember 2008 30 April 2008 s/d 8 Agustus 2008

24.800.000,-

CV. Asca Amoghasida CV. Matra Mandiri

14

Kabupaten

24

88.350.000,-

15

BAPPEDA Purbalingga BAPPEDA Pemalang

Kabupaten

25 April 2008 s/d 4 Agustus 2008 2 April 2008 s/d 1 Juli 2008

24

49.052.000,-

CV. Asca Amoghasida CV. Primasetia

16

Kabupaten

21

96.885.000,-

17

DPU Kota Salatiga

20 November 2009 s/d 20 Desember 2009 8 Oktober 2009 s/d 15 November 2009 29 September 2009 s/d 28 November 2009 2 September 2009 s/d 30 November 2009 31 Juli 2009 s/d 1 Desember 2009

44.800.000,-

18 19 20 21

BAPPEDA Pemalang BAPPEDA Semarang

Kabupaten Kabupaten

SATKER PPLP Jawa Tengah BAPPEDA Purbalingga Kabupaten

Updating Data Peta Tematik Profil Daerah Kabupaten Pemalang Tahun 2009 Revisi Materi Teknis Raperda RTRW Kabupaten Semarang Tahun 2009 Monitoring dan Evaluasi Dana Alokasi Khusus (DAK) Tahun 2009 Analisis Potensi dan Kapasitas Pengembangan Komoditas Perkebunan Kabupaten

4,5 12 18 24

12.250.000,49.060.000,47.260.000,79.200.000,-

No 1

PENGGUNA JASA/ SUMBER DANA 2

NAMA PEKET PEKERJAAN 3 Purbalingga Tahun 2009

22

BAPPEDA Pemalang

Kabupaten

23 24

BAPPEDA Purbalingga

Kabupaten

Penyusunan Studi Pengukuran dan Pemetaan Akuifer di Kawasan Rawan Air Kabupaten Pemalang Tahun Anggaran 2009 Evaluasi dan Revisi RTRW Kabupaten Purbalingga TA 2009 Penyusunan Peta Jaringan Irigasi Tahap III (DAS Malahayu) Kabupaten Brebes Tahun Anggaran 2009 Pengujian Limbah, Kegiatan Pendukung Operasional Laboratorium Lingkungan Kabupaten Purbalingga TA 2009 Perbaikan RTRW Kabupaten Grobogan Tahun Anggaran 2010 Perencanaan Pemasangan Paving Pasar Johar dan Rehabilitasi Owning Pasar Jatingaleh Kota Semarang Tahun Anggaran 2010 Penyusunan Masterplan Minapolitan Kabupaten Purbalingga Tahun Anggaran 2010

BAPPEDA Kabupaten Brebes

25

Kantor Lingkungan Hidup Kabupaten Purbalingga BAPPEDA Grobogan Kabupaten

26 27

Dinas Pasar Kota Semarang

28

BAPPEDA Purbalingga

Kabupaten

29 30

BAPPEDA Pemalang

Kabupaten Hidup

Kantor Lingkungan Kabupaten Demak

Updating Data Peta Tematik Profil Daerah Kabupaten Pemalang Tahun 2010 Penyusunan Laporan Pemantauan Kualitas Air Kabupaten Demak

LINGKUP LAYANAN 4 Urban; Pengembangan Pertanian dan Pedesaan Sipil/Jasa Nasehat/Pra Desain dan Desain Enjiniring Pekerjaan Teknik Sipil Keairan Tata Lingkungan/Jasa Perencanaan Urban Sipil/Jasa Nasehat/Pra Desain dan Desain Enjiniring Pekerjaan Teknik Sipil Keairan Tata Lingkungan/Jasa Konsultasi Lingkungan Tata Lingkungan/Jasa Perencanaan Urban Sipil / Jasa Nasehat / PraDisain dan Disain Enjiniring Pekerjaan Teknik Sipil Tata Lingkungan/Jasa Perencanaan Urban; Pengembangan Pertanian dan Pedesaan Telematika, Tata Lingkungan/Jasa Perencanaan Urban Tata Lingkungan/Jasa Konsultasi

PERIODE 5

OB 6

NILAI KONTRAK (Rp) 7

MITRA KERJA 8

22 Mei 2009 s/d 15 Desember 2009

35

89.296.000,-

13 Mei 2009 s/d 12 Desember 2009 10 Juli 2009 s/d 9 Oktober 2009

42 15

174.580.000,44.857.000,-

CV. Asca Amoghasida -

20 April 2009 s/d 19 Juni 2009 6 April 2010 s/d 6 November 2010 10 November 2010 s/d 25 November 2010 30 September 2010 s/d 29 November 2010

28.420.000,-

14 3

24.530.000,7.022.000,-

23.855.000,-

21 September 2010 s/d 21 Oktober 2010 11 Agustus 2010 s/d 9 November 2010

2 9

9.982.000,19.700.000,-

No 1 31

PENGGUNA JASA/ SUMBER DANA 2 CV. Star, Kota Salatiga

NAMA PEKET PEKERJAAN 3 Studi Amdal Perumahan Star Regency Berbasis Agrowisata Kabupaten Semarang Pemetaan Penegasan Tapal Batas Wilayah Antar Kecamatan di Kota Semarang Tahun 2010 Penyusunan RUTRK Purbalingga Kabupaten Purbalingga Tahun Anggaran 2010 Evaluasi Kinerja Sanimas Tahun 2009 Pembuatan Profil Dinas Pasar Kota Semarang Tahun Anggaran 2010 Penyusunan Strategi Pengembangan Ekonomi Lokal Kabupaten Purbalingga Tahun 2010 Perbaikan RTRW Kabupaten Grobogan Penyusunan Peta Wilayah Industri Kabupaten/Kota se Jawa Tengah. Penyusunan Kajian Fisik Pasar

LINGKUP LAYANAN 4 Lingkungan Tata Lingkungan/Jasa Konsultasi Lingkungan Tata Lingkungan/Jasa Perencanaan Urban Tata Lingkungan/Jasa Perencanaan Urban Tata Lingkungan/Jasa Perencanaan Urban Tata Lingkungan/Jasa Perencanaan Urban Tata Lingkungan/Jasa Perencanaan Urban Tata Lingkungan/Jasa Perencanaan Urban Tata Lingkungan/Jasa Perencanaan Urban Sipil/Jasa Nasehat/Pra Desain dan Desain Enjiniring Pekerjaan Teknik Sipil Tata Lingkungan/Jasa Perencanaan Urban Tata Lingkungan/Jasa Perencanaan Urban Tata Lingkungan/Jasa

PERIODE 5 29 Juni 2010 s/d 28 September 2010 3 Mei 2010 s/d 2 Agustus 2010 30 April 2010 s/d 19 Desember 2010 30 April 2010 s/d 29 Juli 2010 29 April 2010 s/d 28 Juli 2010 24 Juli 2010 s/d 23 Oktober 2010 8 Februari 2011 s/d 9 Mei 2011 17 Maret 2011 s/d 17 Juli 2011 9 Maret 2011 s/d 7 Juni 2011

OB 6 12

NILAI KONTRAK (Rp) 7 58.800.000,-

MITRA KERJA 8 -

32 33 34 35 36

Bagian Tata Pemerintahan Setda Kota Semarang BAPPEDA Purbalingga Kabupaten

18 45 15 18 12

73.000.000,196.191.000,55.539.000,79.187.000,29.787.000,-

CV. Matra Mandiri -

SATKER PPLP Jawa Tengah Dinas Pasar Kota Semarang BAPPEDA Purbalingga BAPPEDA Grobogan BPMD Prov. Jateng Dinas Pasar Kota Semarang Kabupaten

37 38 39

Kabupaten

12 24 24

39.050.000,97.207.000,187.907.000,-

40 41

BPMD Prov. Jateng Perhutani Unit I Jawa Tengah

42

BAPPEDA Purbalingga

Kabupaten

Penyusunan Directory Perusahaan PMA/PMDN di Jawa Tengah Penyusunan Feasibility Study (FS) Pembangunan Hotel Perhutani di Jl. Pandanaran Kabupaten Semarang TA 2011 Penyusunan RDTR PKL Bobotsari Kabupaten

16 Juni 2011 s/d 16 Oktober 2011 11 Juli 2011 s/d 3 Agustus 2011 26 Juli 2011 s/d 27 Desember 2011

24 4

48.430.000,33.330.000,-

35

190.820.000,-

No 1

PENGGUNA JASA/ SUMBER DANA 2

NAMA PEKET PEKERJAAN 3 Purbalingga Tahun Anggaran 2011 Penyusunan Buku Laporan Pemantauan Kualitas Air

LINGKUP LAYANAN 4 Perencanaan Urban Sipil/Jasa Nasehat/Pra Desain dan Desain Enjiniring Pekerjaan Teknik Sipil Keairan Telematika, Tata Lingkungan/Jasa Perencanaan Urban Sipil/Jasa Nasehat/Pra Desain dan Desain Enjiniring Pekerjaan Teknik Sipil Sipil/Jasa Nasehat/Pra Desain dan Desain Enjiniring Pekerjaan Teknik Sipil Sipil/Jasa Nasehat/Pra Desain dan Desain Enjiniring Pekerjaan Teknik Sipil Keairan Tata Lingkungan/Jasa Konsultasi Lingkungan Tata Lingkungan/Jasa Perencanaan Urban Tata Lingkungan/Jasa Perencanaan Urban Tata Lingkungan/Jasa Konsultasi Lingkungan

PERIODE 5

OB 6

NILAI KONTRAK (Rp) 7

MITRA KERJA 8

43

Kantor Lingkungan Kab. Demak

Hidup

18 Juli 2011 s/d 15 Oktober 2011

14.800.000,-

44 45

Dinas Kelautan Perikanan Prov. Jateng

dan

Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olahraga Kota Salatiga

Identifikasi Potensi dan Pemetaan Pulau Pulau Kecil di Pulau Parang Karimunjawa Jasa Konsultan Perencana DAK (2011) Kecamatan Sidorejo Kota Salatiga Jasa Konsultan Perencana DAK (2011) Kecamatan Sidomukti Kota Salatiga Sistem Informasi Database Bantuan Infrastruktur Pengairan

29 Juli 2011 s/d 28 November 2011 24 Oktober 2011 s/d 7 November 2011

24 3

122.017.500,29.634.000,-

46

Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olahraga Kota Salatiga

24 Oktober 2011 s/d 7 November 2011

16.115.000,-

47

Dinas Pengelolaan Sumber Daya Air dan Energi Sumber Daya Mineral Kota Semarang PT. Tirta Investama Kabupaten Klaten

26 Oktober 2011 s/d 8 Desember 2011

43.643.000,-

48

49

BAPPEDA Purbalingga BAPPEDA Purbalingga

Kabupaten

50 51

Kabupaten

Kantor Lingkungan Hidup Kabupaten Purbalingga

Pembuatan Laporan Pelaksanaan RKL dan RPL pada Pabrik Air Minum Dalam Kemasan PT. TIRTA INVESTAMA Wangen, Polanharjo Kabupaten Klaten Penyusunan Masterplan Infrastuktur Perkotaan Purbalingga Kabupaten Purbalingga Penyesuaian substansi RTRW Kab. Purbalingga dengan Kebijakan BKPRN Evaluasi dan strategi penanganan lahan kritis Kabupaten Purbalingga

27 September 2011 s/d 26 Oktober 2011

14.968.000,-

26 Juli 2011 s/d 27 Desember 2011 6 September 2011 s/d 27 September 2011 8 Agustus 2011 s/d 7 September 2011

40

194.312.000,-

CV. Tumbuh Jaya Desain -

6 9

36.850.000.96.750.000,-

No 1 52 53 54

PENGGUNA JASA/ SUMBER DANA 2 BAPPEDA Kabupaten Purbalingga BAPPEDA Purbalingga Kabupaten

NAMA PEKET PEKERJAAN 3 Pemetaan distribusi bahan pokok dan barang strategis lainnya Kabupaten Purbalingga Pembuatan Peta Ekonomi Daerah DED Kawasan Semarang Pecinan Kota

Dinas Tata Kota Semarang

55 56

SATKER PLP Jawa Tengah Dinas Permukiman dan Tata Ruang Kota Tegal

Evaluasi pemanfaatan Kota Semarang

PSPLP

Penyusunan Review DED TPA Bokongsemar Kota Tegal

57

DTK Kota Salatiga

Studi Penilaian Resiko Kesehatan Lingkungan (Se-Kota Salatiga) RPIJM Kota Magelang Pemetaan Pilar Perapat Batas Kecamatan Penyusunan Strategi Pengendalian Pemanfaatan Ruang di Kawasan Kledung Jasa Konsultan Design Interior

58 59 60

BAPPEDA Kota Magelang Bagian Tata Pemerintahan Setda Kota Semarang Dinas Cipta Karya dan Tata Ruang Propinsi Jawa Tengah Badan Pelayanan Perijinan Terpadu Kota Semarang

LINGKUP LAYANAN 4 Tata Lingkungan/Jasa Perencanaan Urban Tata Lingkungan/Jasa Perencanaan Urban Sipil/Jasa Nasehat/Pra Desain dan Desain Enjiniring Pekerjaan Teknik Sipil Tata Lingkungan/Jasa Perencanaan Urban Sipil/Jasa Nasehat/Pra Desain dan Desain Enjiniring Pekerjaan Teknik Sipil Tata Lingkungan/Jasa Konsultasi Lingkungan Tata Lingkungan/Jasa Perencanaan Urban Tata Lingkungan/Jasa Perencanaan Urban Tata Lingkungan/Jasa Perencanaan Urban Sipil/Jasa Nasehat/Pra Desain dan Desain Enjiniring Pekerjaan Teknik Sipil Tata Lingkungan/Jasa Perencanaan Urban

PERIODE 5 15 April 2011 s/d 13 Juni 2011 2 November 2011 s/d 15 November 2011 14 Oktober 2011 s/d 14 Desember 2011

OB 6 12 3 14

NILAI KONTRAK (Rp) 7 37.450.000,8.000.000,78.119.000,-

MITRA KERJA 8 -

22 Juli 2011 s/d 22 Desember 2011 28 November 2011 s/d 27 Desember 2011 25 Oktober 2011 s/d 22 Desember 2011 6 September 2011 s/d 6 Desember 2011 4 April 2012 s/d 4 Juni 2012 20 April 2012 s/d 20 Agustus 2012 25 Januari 2012 s/d 5 Februari 2012

35 7

137.511.000,47.349.500,-

26.220.000,-

18 12 28

39.600.000,46.222.000,84.350.000,-

61

9.870.000,-

62

Dinas Cipta Karya dan Tata Ruang Kota Semarang

Inventarisasi dan Penyerahan Prasarana Sarana Utilitas Perkotaan

17 September 2012 s/d 17 Desember 2012

21

80.570.000,-

No 1 63 64

PENGGUNA JASA/ SUMBER DANA 2 Badan Pelayanan Perijinan Terpadu Kota Semarang Dinas Pasar Semarang Pemkot

NAMA PEKET PEKERJAAN 3 Analisis Kinerja dan Peningkatan Kapasitas Kelembagaan Penyusunan (Pemisahan Pembangunan Lanjutan Perencanaan Dokumen) Pasar Bulu

65 66 67

BAPPEDA Kabupaten Demak BAPPEDA Kabupaten Demak Kantor Lingkungan Kabupaten Demak Hidup

Penyusunan Masterplan Penanganan Perparkiran di Kabupaten Demak Masterplan Pembangunan Ekonomi Daerah Pengujian Kualitas Air Tanah Kabupaten Demak Studi Analisis Rantai Nilai Komoditas Tenun Ikat Kabupaten Jepara Penyusunan Studi kelayakan, Masterplan dan DED RSUD Kab. Klaten Penyusunan Studi kelayakan, Masterplan dan DED RSUD Kab. Klaten Lanjutan Penyusunan Rencana Tata Ruang (Penyusunan Peraturan Zonasi / Zoning Text) Kota Boyolali, Kecamatan Ngemplak, dan Kecamatan Ampel Penyusunan DED Kantor BAPPEDA dan DPPKAD Kabupaten Karanganyar Penyusunan Profil Daerah Irigasi Kabupaten Karanganyar

68 69

BAPPEDA Kabupaten Jepara Dinas Kesehatan Kabupaten Klaten

LINGKUP LAYANAN 4 Tata Lingkungan/Jasa Perencanaan Urban Sipil/Jasa Nasehat/Pra Desain dan Desain Enjiniring Pekerjaan Teknik Sipil Tata Lingkungan/Jasa Perencanaan Urban Perindustrian dan Perdagangan Tata Lingkungan/Jasa Konsultansi Lingkungan Perindustrian dan Perdagangan Sipil/Jasa Nasehat/Pra Desain dan Desain Enjiniring Pekerjaan Teknik Sipil Sipil/Jasa Nasehat/Pra Desain dan Desain Enjiniring Pekerjaan Teknik Sipil Tata Lingkungan/Jasa Perencanaan Urban Sipil/Jasa Nasehat/Pra Desain dan Desain Enjiniring Pekerjaan Teknik Sipil Pengembangan Pertanian dan

PERIODE 5 21 September 2012 s/d 21 November 2012 22 Oktober 2012 s/d 22 Desember 2012

OB 6 12 16

NILAI KONTRAK (Rp) 7 46.076.000,79.200.000,-

MITRA KERJA 8 -

23 Agustus 2012 s/d 23 November 2012 14 Juni 2012 s/d 14 Oktober 2012 s/d

21 24 4

70.480.000,67.400.000,14.900.000,-

9 Juli 2012 s/d 9 Oktober 2012 25 Juli 2012 s/d 25 Oktober 2012

12 32

40.196.000,91.398.000,-

70

Dinas Kesehatan Kabupaten Klaten

s/d

32

93.272.000,-

71

BAPPEDA Kabupaten Boyolali

1 Juni 2012 s/d 1 September 2012

18

48.556.000,-

72

BAPPEDA Karanganyar

Kabupaten

30 Mei 2012 s/d 30 Agustus 2012

21

49285.000,-

73

BAPPEDA Karanganyar

Kabupaten

14 Agustus 2012 s/d 14 Oktober 2012

10

26.935.000,-

No 1 74

PENGGUNA JASA/ SUMBER DANA 2 CV. Tirta Investama Wangen, Polanharjo, Kab. Klaten

NAMA PEKET PEKERJAAN 3 Pembuatan Laporan Pelaksanaan RKL dan RPL pada Pabrik Air Minum dalam Kemasan PT. Tirta Investama Wangen, Polanharjo, Kab. Klaten Penyusunan RDTRK Kecamatan Bandar, Kabupaten Batang Penyusunan Mandiraja Banjarnegara DED Kebumen RDTRK IKK Kabupaten

LINGKUP LAYANAN 4 Pedesaan Tata Lingkungan/Jasa Konsultansi Lingkungan Tata Lingkungan/Jasa Perencanaan Urban Tata Lingkungan/Jasa Perencanaan Urban Sipil/Jasa Nasehat/Pra Desain dan Desain Enjiniring Pekerjaan Teknik Sipil Tata Lingkungan/Jasa Konsultansi Lingkungan Tata Lingkungan/Jasa Perencanaan Urban Tata Lingkungan/Jasa Perencanaan Urban Tata Lingkungan/Jasa Perencanaan Urban Sipil/Jasa Nasehat/Pra Desain dan Desain Enjiniring Pekerjaan Teknik Sipil Tata Lingkungan/Jasa

PERIODE 5 28 Mei 2012 s/d 28 Juni 2012

OB 6 4

NILAI KONTRAK (Rp) 7 14.818.320,-

MITRA KERJA 8 -

75 76 77

Dinas Cipta Karya, Tata Ruang dan Kebersihan Kabupaten Batang DPU Kabupaten Banjarnegara

5 September 2012 s/d 18 Desember 2012 s/d s/d

24 18 18

141.597.000,44.636.000,49.500.000,-

78

Kantor Lingkungan Hidup Kabupaten Purbalingga

79 80

BAPPEDA Purbalingga BAPPEDA Purbalingga BAPPEDA Purbalingga BAPPEDA Purbalingga

Kabupaten Kabupaten

81 82

Kabupaten Kabupaten

Penyusunan Analisis Kebutuhan dan Ketersediaan Ruang Terbuka Hijau (RTH), Kegiatan Survey Kebutuhan dan Ketersediaan Ruang Terbuka Hijau (RTH) Kab. Purbalingga Penyusunan Rencana Strategi Pengembangan Industri Kreatif Kabupaten Purbalingga Penyusunan Rencana Detail Tata Ruang Kota (RDTRK) Pusat Kegiatan Lokal promosi (PKLp) Bukateja Kab. Purbalingga Kegiatan Evaluasi Kinerja Pelaksanaan Pembangunan Penyusunan Tapak Kawasan Wiyata Mandala Kabupaten Purbalingga Studi Pengembangan Identifikasi Perumahan

18 Februari 2012 s/d 18 April 2012

12

47.890.000,-

8 Maret 2012 s/d 8 Juni 2012 30 Juli 2012 s/d 30 Desember 2012 13 Agustus 2012 s/d 13 November 2012 25 September 2012 s/d 25 November 2012 12 November 2012 s/d

13 36

36.350.000,194.192.000,-

9 11

36.284.000,49.120.000,-

83

DPU Kabupaten Purbalingga

49.142.000,-

No 1 84

PENGGUNA JASA/ SUMBER DANA 2 Dinas Kebudayaan Pariwisata Pemuda dan Olah Raga Kab. Purbalingga BAPPEDA Kabupaten Demak

NAMA PEKET PEKERJAAN 3 Kabupaten Purbalingga Penyusunan Review Tapak Kawasan Obyek Wisata Goa Lawa Kabupaten Purbalingga Penyusunan Masterplan Prasarana Perhubungan di Kabupaten Demak Penyusunan Analisis Air Tanah Purbalingga, Kegiatan Survei Kualitas Air Tanah (DBH-CHT) Penyusunan Bisnis Plan Klaster Agrowisata Serang Kabupaten Purbalingga Penyusunan Action Plan Penanganan Sampah Perkotaan Penyusunan Terbuka Hijau Purbalingga Penyusunan Informasi Jalan Desain Ruang (RTH) Alun Alun Database dan Kab. Purbalingga

LINGKUP LAYANAN 4 Perencanaan Urban Sipil/Jasa Nasehat/Pra Desain dan Desain Enjiniring Pekerjaan Teknik Sipil Tata Lingkungan/Jasa Perencanaan Urban Tata Lingkungan/Jasa Konsultansi Lingkungan Pengembangan Pertanian dan Pedesaan Tata Lingkungan/Jasa Perencanaan Urban Tata Lingkungan/Jasa Perencanaan Urban Tata Lingkungan/Jasa Perencanaan Urban Telematika

PERIODE 5 12 Desember 2012 1 November 2012 s/d 15 Desember 2012

OB 6 9

NILAI KONTRAK (Rp) 7 48.500.000,-

MITRA KERJA 8 -

85

31 Agustus 2012 s/d 30 November 2012 29 Februari 2012 s/d 29 April 2012 25 Juni 2012 s/d 25 September 2012 22 Agustus 2012 s/d 22 November 2012 25 September 2012 s/d 25 Oktober 2012 25 September 2012 s/d 25 November 2012 25 September 2012 s/d 25 November 2012

21

63.110.000,-

CV. Tumbuh Jaya Desain CV. Tumbuh Jaya Desain CV. Asca Amoghasida PT. Trikarsa Buwana Persada Gemilang PT. Trikarsa Buwana Persada Gemilang CV. Indera Cipta Konsultan CV. HRV Planner Consultant

86

BLH Kabupaten Purbalingga

47.698.000,-

87 88 89 90 91

BAPPEDA Purbalingga

Kabupaten

21 27 3 12 12

29.683.000,34.057.000,13.300.000,48.935.000,49.060.000,-

BAPPEDA Kabupaten Demak BAPPEDA Purbalingga BAPPEDA Purbalingga BAPPEDA Purbalingga Kabupaten Kabupaten Kabupaten

Penyusunan Sistem Informasi Manajemen Jalan Purbalingga

Semarang, ..................... 2013 CV. TUNAS

AGUS ROCHANI, ST. MT. Direktur

F. DAFTAR PERALATAN
No 1 A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 10 11 12 13 B Jenis Peralatan/Perlengkapan 2 Perlatan Kerja Meja Direktur Meja Rapat Meja Kerja Meja Komputer Kursi Kerja Kursi Lipat Rak buku Kalkulator Almari Besi I Almari Besi II Filling Cabinet White Board Sofa Dispenser Kulkas Kipas Angin Peralatan Studio (Peralatan pendukung) Jumlah 3 1 1 3 2 3 4 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4 Unit Unit Unit Unit Unit Unit Unit unit Unit Unit Unit Unit Unit Unit Unit Unit Kapasitas/OutPut Pada Saat Ini 5 1 6 3 2 3 4 200 1 4 4 3 1 x 0,5 3 2,5 6 Orang Orang Orang Komptr Orang Orang Buku Rak Rak Rak Meter Orang Meter Merk dan Type 7 Tahun Pembuatan 8 2008 2010 2008 2008 2008 2008 2007 2006 2007 2011 2007 2009 2009 2007 2008 2008 Keadaan Baik/Rusa k 9 Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Lokasi 10 Kantor-Semarang Kantor-Semarang Kantor-Semarang Kantor-Semarang Kantor-Semarang Kantor-Semarang Kantor-Semarang Kantor-Semarang Kantor-Semarang Kantor-Semarang Kantor-Semarang Kantor-Semarang Kantor-Semarang Kantor-Semarang Kantor-Semarang Kantor-Semarang Kepemilikan 11 Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri

Olympic Futura Chitose Casio Lufo Taft Brother Bigland Sanex SE-P3 Sanyo Sanyo

No 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 C 1 2 3 4 D 1 2 3 E 1 2 3 E 1

Jenis Peralatan/Perlengkapan 2 PC Desktop I PC Desktop II PC Desktop III Laptop I Laptop II Print, Scan, Copy, Fax Printer I Printer II Scanner Hardisk External Speaker Aktif Modem Speedy Modem Portable LAN HUB Televisi Stabilizer Alat Komunikasi Handphone I Handphone II Handphone III Telepon Rumah Alat Survei Meteran Roll I Meteran Roll II Kamera Digital Alat Transportasi Mobil Motor I Motor II Ruang Kerja Kantor Studio - Ruang Direksi - Ruang Studio - Ruang Rapat - Ruang Perpustakaan - Ruang Tamu - Dapur, Gudang, KM

Jumlah 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4 Unit Unit Unit Unit Unit Unit Unit Unit Unit Unit Unit Unit Unit Unit Unit Unit Unit Unit Unit Unit Unit Unit Unit Unit Unit Unit Unit

Kapasitas/OutPut Pada Saat Ini 5 Intel Pentium IV AMD Athlon 4000 Intel Pentium i3 Intel Atom Intel Core 2 Duo A4 A3 dan A4 A3 dan A4 A4 500 24 7,2 8 14 330 6 2.6 Ghz 2.6 Ghz 6,4 Ghz 1,6 Ghz 3,4 Ghz

Merk dan Type 7 Hp Lenovo G230 Canon MX366 Canon IX 4000 Canon IX 5000 Canon D6460 Toshiba Supreme Sp2IU Huawei SmartAx MT882A Huawei Level One FSW 0811 Sony ZICO Nokia 1616 Cross G901T ZTE S168 Alkatel

Gigabyte Mbps Mbps Port Inchi Volt

Tahun Pembuatan 8 2006 2008 2011 2011 2007 2008 2006 2007 2006 2007 2007 2012 2011 2012 2004 2007 2010 2011 2011 3011 2006 2007 2007 2007 2000 2009 2009 2009 2009 2009 2009 2009

Keadaan Baik/Rusa 9 Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik

Lokasi 10 Kantor-Semarang Kantor-Semarang Kantor-Semarang Kantor-Semarang Kantor-Semarang Kantor-Semarang Kantor-Semarang Kantor-Semarang Kantor-Semarang Kantor-Semarang Kantor-Semarang Kantor-Semarang Kantor-Semarang Kantor-Semarang Kantor-Semarang Kantor-Semarang Kantor-Semarang Kantor-Semarang Kantor-Semarang Kantor-Semarang Kantor-Semarang Kantor-Semarang Kantor-Semarang Kantor-Semarang Kantor-Semarang Kantor-Semarang Kantor-Semarang Kantor-Semarang Kantor-Semarang Kantor-Semarang Kantor-Semarang Kantor-Semarang Kantor-Semarang

Kepemilikan 11 Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri

50 5 6,2 8 2 2 7,5 7,5 10 3 5 18

Meter Meter Mega Pixel Penumpang Orang Orang m2 m2 m2 m2 m2 m2

Tricel Blitz Kodak C613 Kijang LGX Supra X 125 Supra X

No 1

Jenis Peralatan/Perlengkapan 2 - Garasi

Jumlah 3 4

Kapasitas/OutPut Pada Saat Ini 5 20 m2 6

Merk dan Type 7

Tahun Pembuatan 8 2009

Keadaan Baik/Rusa 9 Baik

Lokasi 10 Kantor-Semarang

Kepemilikan 11 Milik Sendiri

Semarang, ................. 2013 CV. TUNAS

AGUS ROCHANI, ST. MT. Direktur

G. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

No 1 Nama Paket Pekerjaan 2 Bidang/ Sub Bidang Pekerjaan 3 Pemberi Tugas/ Pengguna Jasa Lokasi 4 Nama 5 Alamat/ Telepon 6 Nihil 7 Kontrak*) No/ Tgl Nilai (ribuan) 8 Progres Terakhir Prestasi Kerja Tgl (%) 9 10

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku. Semarang, .................... 2013 CV. TUNAS

AGUS ROCHANI, ST. MT. Direktur