Formulir bagi Penyuluh Pertanian Teladan

FORM.1 IDENTITAS CALON PENYULUH PERTANIAN BERPRESTASI SEBAGAI PENYULUH TELADAN

1. Nama lengkap 2. N I P 3. Pangkat/golongan ruang 4. Jabatan Penyuluh Pertanian : ANANG BUDI PRASETYO,SP : 19580727 198103 1 025 : Pengatur Tk.I / III-D : Penyuluh Pertanian Muda

5. Tempat, Tanggal Lahir ( Usia ) : Bangil, 27 Juli 1958 ( 53 Tahun ) 6. Alamat Kantor/Instansi : Jalan Raya Panglima Sudirman No: Penyuluhan Pertanian 7. No. Telepon Kantor 8. Jenis Kelamin 9. Masa Kerja Sebagai Penyuluh Pertanian 10. Satus Perkawinan 11. Pendidikan Terakhir 12. Alamat a. Dusun b. Desa/Kelurahan c. Kecamatan d. Kabupaten/Kota e. Provinsi 13. Telepon Rumah/HP 14. Jumlah Tanggungan a. Istri/Suami b. Anak Belum/Tidak Sekolah SD SMP SMA Perguruan Tinggi Keterangan : *) Coret yang tidak perlu : (0335) 846632 : Laki-Laki/Perempuan *) : : 28 Tahun 2 Bulan : Tidak Menikah//Menikah/Janda/Duda*) : SD/SMP/SMA/Perguruan Tinggi *) : : Krajan : Tiris : Tiris : Probolinggo : Jawa Timur : 081231148090 / 085655895772 : : 1 orang : : - orang : 1 orang : - orang : - orang : - orang Probolinggo, 24 Nopember 2011 Yang bersangkutan, Kraksaan /

Badan Ketahanan Pangan dan Pelaksana

ANANG BUDI PRASETYO,SP NIP. 19580727 198103 1 025

Formulir bagi Penyuluh Pertanian Teladan

FORM.2 REKOMENDASI KONTAK TANI NELAYAN NASIONAL ANDALAN ( KTNA )

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap Alamat : SUJOGO : Desa Ranuagung Kec. Tiris. Kab. Probolinggo

Menerangkan bahwa :

Nama Penyuluh Pertanian NIP Alamat

: ANANG BUDI PRASETYO,SP : 19580727 198103 1 025 : Desa Tiris,Kec. Tiris,Kab.Probolinggo

Setelah dilakukan pengamatan, yang bersangkutan memenuhi persyaratan menjadi Penyuluh Pertanian berprestasi sebagai Penyuluh Pertanian Teladan. Tiris, 24 Nopember 2011 Ketua KTNA

S U J O G O

Formulir bagi Penyuluh Pertanian Teladan

FORM.4

REKOMENDASI
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap Alamat : Ir. SUWITO : Kantor Badan Ketahanan Pangan dan Pelaksana Penyuluhan Pertanian Kabupaten Probolinggo Jalan Raya Panglima Sudirman No : Kraksaan Probolinggo

Menerangkan bahwa : Nama Penyuluh Pertanian NIP Alamat : ANANG BUDI PRASETYO,SP : 19580727 198103 1 025 : Desa Tiris Kecamatan Tiris Kabupaten Probolinggo

Setelah dilakukan pengamatan, yang bersangkutan memenuhi persyaratan untuk dicalonkan sebagai penerima Penghargaan Penyuluh Pertanian berprestasi sebagai Penyuluh Pertanian Teladan yang diselenggarakan oleh Departemen Pertanian.

Megetahui : Kepala Badan Ketahanan Pangan dan Pelaksana Penyuluhan Pertanian Kabupaten Probolinggo

Ir. S U W I T O, MM Pembina NIP. 19560918 198903 1 002