MODULO 2.

- TCNICAS EN EL TRATAMIENTO SUSTITIVO RENAL INTRODUCCIN

Los riones filtran los desechos de la sangre y regulan otras funciones del organismo. Cuando fallan, se necesita un tratamiento que realice la funcin de unos riones sanos para poder sobrevivir. Las alternativas para este tratamiento son la dilisis (hemodilisis, dilisis peritoneal y hemofiltracin continua) y trasplante renal

OBJETIVOS
Conocer los principios de la dilisis Identificar los distintos procedimientos para el tratamiento sustitutivo renal Conocer los procedimientos utilizados en hemodilisis, dilisis peritoneal y hemofiltracin contnua Describir los cuidados de enfermera al paciente sometido a tratamiento sustitutivo renal

1.-DIALISIS
Qu es la dilisis?
La dilisis es un proceso que consiste en la movilizacin de lquidos y partculas de un compartimento lquido a otro a travs de una membrana semipermeable. Clnicamente, la dilisis es el proceso mecnico de eliminar productos residuales del metabolismo proteico sin alterar el equilibrio hidroelectroltico y restableciendo el equilibrio acidobsico en pacientes con compromiso de la funcin renal. Por consiguiente, el aparato de dilisis constituye un rin artificial.

Existen diferentes tipos de dilisis?

Existen diversos mtodos de dilisis. Actualmente los ms utilizados son: A. B. C. Hemodilisis Dilisis peritoneal Hemofiltracin

En qu principios se basa la dilisis?

Los tres principios qumicos que rigen la dialisis son:

Cundo se utiliza la dilisis?

Se recurre a la dilisis cuando el tratamiento conservador no basta para controlar los sntomas urmicos de los pacientes con IRC o cuando se requiere una actuacin inmediata, como sucede en la IRA o en la sobredosis como sistema para eliminar los frmacos o las toxinas del organismo. La dilisis se puede iniciar por ejemplo, cuando la TFG (Tasa de Filtracin Glomerular): Cantidad de filtrado glomerular durante un periodo determinado. Valor normal: 125 ml/min (7,5 L/h) es muy baja o cuando el BUM (Nitrgeno Urmico Sanguneo: Cantidad de sustancia nitrogenada presente en la sangre en forma de urea) y la creatinina estn muy elevados. Tambin hay que recurrir a la dilisis inmediatamente, para controlar el edema pulmonar, hiperpotasemia u otras peligrosas secuelas de la insuficiencia renal.

Qu mtodo de dilisis es mejor?

A la hora de elegir el mtodo de dilisis que se va ha emplear, hay que tener en cuenta entre otras cosas la situacin clnica del paciente y la urgencia del tratamiento. En la actualidad, el paciente puede elegir entre diversos mtodos de dilisis, ya sea en un hospital, en un centro asistencial o en su domicilio. Tanto la hemodilisis como la dilisis peritoneal son tratamientos dirigidos a sustituir la funcin renal pero no curan la Insuficiencia renal. Estos tratamientos aumentan la

calidad de vida del paciente y le permiten vivir ms tiempo. El nico tratamiento que puede curar al paciente es el trasplante renal Hemodilisis domiciliaria. Proceso de dilisis que se efecta en el propio domicilio del paciente, previo aprendizaje tcnico en el hospital y siendo responsabilidad del propio paciente o del familiar que le ayuda. Antes de su indicacin, hay que valorar mltiples factores comoson: caractersticas mdicas, edad, estado familiar, capacidad de aprendizaje, ansiedad, etc..Los pacientes son visitados peridicamente por un nefrlogo y una enfermera, que comprueban que la tcnica se efecta correctamente, y, adems, mantienen contacto telefnico directo con la Unidad de Dilisis hospitalaria responsable. El principal objetivo de la dilisis domiciliaria, es lograr la autodependencia del paciente, y fomentar las tcnicas de autocuidado. Por desgracia, la mayora de las unidades de dilisis de nuestro medio todava no cuentan con este tipo de modalidad. Hemodilisis hospitalaria. Hemodilisis que se efecta en las unidades de los servicios de nefrologa de un hospital, que disponen de todo tipo de tcnicas de depuracin extrarrenal. Debe utilizarse con preferencia en pacientes de alto riesgo, con complicaciones cardiovasculares, en pacientes aosos, en pacientes no disciplinados o con falta de motivacin, etc. Los pacientes menos complicados pueden dializarse en unidades satlites o en su propio domicilio (hemodilisis domiciliaria), siempre bajo el control y la supervisin de la unidad o del servicio de nefrologa hospitalario.

1. A) Hemodilisis
Qu es la hemodilisis?
En trminos sencillos, la hemodilisis es un procedimiento que sirve para purificar y filtrar la sangre por medio de una mquina. Pretende librar al organismo temporalmente de desechos nocivos (urea, creatinina etc), de sal y de agua en exceso. La hemodilisis ayuda a controlar la tensin arterial y ayuda al organismo a mantener un balance adecuado de electrolitos (potasio, sodio, calcio) y bicarbonato.

Existen diferentes tipos de hemodilisis?

La hemodilisis puede efectuarse en el hospital, en un club de dilisis o en el propio domicilio del paciente

Qu tcnica se utiliza en la hemodilisis?

En la actualidad se utilizan diversos mtodos de hemodilisis. Para realizar esta tcnica se necesita una mquina de hemodilisis, un hemodializador y un acceso vascular

Independientemente de la mquina de hemodilisis que se utilice, el proceso es el mismo. Para poder realizar esta tcnica es necesario extraer sangre del organismo del paciente y hacerla circular por medio de un catter estril hacia el filtro de dilisis que es un componente de la mquina o rin artificial. Este filtro est dividido en dos espacios por medio de una membrana semipermeable: por un lado pasa la sangre y por el otro el lquido de dilisis (dializado). Esta membrana es muy delgada y contiene poros que permiten el paso de las sustancias de desecho o txicas y del agua desde la sangre hacia el lquido de dilisis no permitiendo el paso de glbulos rojos, blancos, protenas de tamao grande, hormonas, etc. Todo ello se realiza mediante difusin En la dilisis la sangre est cargada de sustancias txicas y el lquido de dilisis no las contiene, por lo tanto, esta diferencia de concentracin de un lado al otro es lo que determina el pasaje de sustancias desde la sangre al dializado. Todo ello se realiza mediante osmosis

Todo este proceso es dinmico ya que la sangre circula constantemente por el filtro: sale sangre limpia que retorna al paciente por el acceso venoso y entra sangre con toxinas por el acceso arterial, al igual que, sale dializado con toxinas y entra dializado sin ellas, existiendo siempre la diferencia de concentracin necesaria para poder "limpiar las toxinas" en forma continua. Por otra parte, tambin se necesita extraer el agua que se ha acumulado en el cuerpo ya que esta sobrecarga de lquido provoca presin alta y un aumento en el trabajo del corazn con el riesgo que esto implica. La manera de realizarlo es generar mecnicamente un aumento en la presin del compartimento de la sangre dentro del filtro que empuja al lquido contra la membrana forzndolo a atravesarla hacia el compartimiento del dializado por donde es eliminado. Este proceso se denomina ultrafiltracin.

Se puede aadir heparina a la sangre en el extremo arterial para evitar la coagulacin en el interior del aparato. Si el paciente corre el riesgo de hemorragia,

se puede aadir sulfato de protamina (un antagonista de la heparina) en el extremo venoso al devolver la sangre al organismo o bien administrarlo en una sola dosis al completar la dilisis. El lquido de dializado tiene una frmula especfica adecuada a las necesidades especficas de cada paciente: Ejemplos: Se puede segn las necesidades: Aadir glucosa para generar mayor gradiente osmtico y favorecer la eliminacin de agua. ? ? Utilizar dializado con una concentracin mayor de potasio en los pacientes digitalizados para prevenir la hipopotasemia o una posible intoxicacin digitlica ? A ? adir al bao bicarbonato o acetato sdico si el paciente est acidtico. Por consiguiente, manipulando la concentracin del dializado y las presiones hidrostticas a ambos lados de la membrana semipermeable, la hemodilisis puede conseguir la eliminacin de lquidos y de productos residuales del organismo y la adicin de sustancias especficas que cada paciente pueda necesitar. (Fin del botn de ejemplo)

Qu tipo de preparacin necesita el paciente?

Antes de comenzar el primer tratamiento, es necesario tener un acceso al torrente sanguneo del paciente. Este acceso permitir que la sangre vaya desde el organismo a la mquina de dilisis y que luego regrese de nuevo al organismo. Los tipos de accesos vasculares ms utilizados son: Cateterizacin El acceso a la circulacin se logra mediante un cateter introducido en la vena subclavia o femoral. Aunque este mtodo de acceso vascular tiene riesgos (lesin vascular con hematoma, neumotorax, infeccin, trombosis de la vena subclavia y flujo inadecuado) con frecuencia se utiliza cuando hay que realizar la hemodilisis con urgencia y durante varias semanas y no hay tiempo suficiente para crear una fstula o un acceso. Los cuidados de enfermera deben ser estrictos para evitar en la medida de lo posible dichos riesgos

Fstula arterio-venosa

La fstula arterio-venosa se crea quirrgicamente mediante anastomosis de una arteria y una vena. Se requiere que transcurran cuatro o seis semanas en el postoperatorio para que pueda emplearse la fstula. El segmento arterial de la fstula se emplea para el flujo arterial, y el venoso, para la retransfusin de la sangre dializada. Es otro tipo de acceso que consiste en suturar un injerto ( arteria carotdea de ganado bovino, material de Gore-Tex o injerto de cordn umbilical) en un vaso del paciente. Esto sirve para tener un segmento disponible en que se colocan las agujas de dilisis. En general, el injerto se crea cuando los vasos del paciente no son adecuados para el tratamiento con la fstula. Los pacientes con alteraciones vasculares como los diabticos, suelen precisar el injerto para hemodilisis

Injerto

Cuidados de enfermera al paciente hemodializado

La hemodilisis es una tcnica compleja que requiere preparacin especial por parte del personal de enfermera. La sesin de hemodilisis dura aproximadamente de 2 a 4 horas. Cada paciente se dializa 3 veces por semana en turno de maana, tarde o noche. Cuidados antes de la sesin de hemodilisis Se prepara todo el material : suero fisiolgico,equipo, heparina etc y se purgar el equipo. Se verifican las rdenes mdicas en las que vendr especificado el tipo de filtro de dilisis, la cantidad de horas que el paciente se debe dializar, la heparinizacin necesaria, la ultrafiltracin, los anlisis a realizar, y el tipo del lquido dializador. Se Comprueban los parmetros de la dilisis: Presin venosa, flujo de sangre, flujo de dializado, temperatura del

dializado, conductividad elctrica as como la colocacin de los lmites de seguridad de cada parmetro para que el monitor pueda detectar cualquier variacin y activar la alarma correspondiente Se ceban las lineas y el dializador con suero fisiolgico heparinizado extrayendo aire del circuito si lo hubiera Se Prepara el campo estril con las mximas condiciones de asepsia en la zona de puncin de la fstula o de conexin de otro tipo de acceso vascular Cuidados durante la sesin de hemodilisis: Al entrar el paciente en la sala lo pesaremos para saber el objetivo de la hemodilisis, es decir, la filtracin y le tomaremos las constantes vitales Puncin. Se hacen dos punciones, una en la lnea arterial (es decir a la vena que mediante la creacin de una fstula se ha arteriolizado), y otra en la venosa. Pinchamos la heparina de inicio Programaremos en las mquinas los valores de ciertos parmetros como PTM (presin transmembrana) PC, lmite inferior ve noso, ultrafiltracin y velocidad. Durante la sesin, cada hora controlaremos 6 parmetros : presin venosa, filtracin sangunea, PTM y coeficiente de ultrafiltrado Se monitoriza durante toda la sesin el peso, las constantes vitales, la posible sobrecarga de lquidos y el estado del acceso vigilaremos la posible aparicin de complicaciones: hipotensin, calambres, hipertona, hipertensin, vmitos, mareos, cefaleas, coagulacin en el circuito. La complicacin ms frecuente es la hipotensin. En caso de que se presente, las acciones de enfermera son: disminuir el ultrafiltrado, posicin trendelemburg, administrar ms suero y dar CLK. Para los calambres va bien dar fregas con alcohol. Se les administra EPO (protena que antes sintetizaba el rin pero que debido a la insuficiencia renal, hemos de administrar artificialmente), Calcio (porque el rin deja de sintetizar el metabolito activo de la vitamina D), Hierro (por anemia de ataque o mantenimiento) Durante la sesin se les da una comida. Este peso se incluye en el peso inicial que han de perder.

Las actividades que generalmente realizan los pacientes son: mirar la TV, msica, revistas, duermen, pero sobretodo, hablan entre ellos ya que son personas que al verse muy a menudo se crea una atmsfera de confianza entre ellos

Cuidados al finalizar la sesin de hemodilisis Al terminar, aproximadamente a las 4 horas, se desconectan los equipos y se realiza la hemostasia (es importante tener en cuenta que si la fstula es nueva se har compresin con la mano y no con las pinzas de hemostasia). Se administrar la medicacin oral si procede Se vuelve a pesar al paciente, se mira la tensin arterial y el pulso.

Durante todo el proceso, la enfermera anotar todas las incidencias en una hoja de registro

Qu complicaciones puede haber durante la hemodilisis?

COMPLICACIN Hemorrrgia interna CAUSAS POSIBLES Heparinizacin exesiva CONSIDERACIONES DE ENFERMERIA Reduzca la dosis inicial de heparina; o aplique heparinizacin interna excesiva mnima o regional Observe al paciente por si presenta signos de hemorragia interna aprensin; agitacin; piel fra, hmeda y plida; sed excesiva; disminucin de la tensin arterial; pulso rpido, dbil y filiforme; aumento de la frecuencia respiratoria; disminucin de la temperatura El mdico puede ordenar una transfusin sangunea Compruebe que no existen fugas en las vias sanguneas Tenga a mano las pinzas por si se produce alguna desconexin en la va Tenga a mano un manguito de tensin arterial para poder utilizarlo como torniquete El mdico puede prescribir transfusiones sanguneas, hierro y cido flico

Hemorragia externa Desconexin de la va

Anemia grave

Prdida hemtica por la va y el equipo del hemodializador

Sndrome de Fluctuacin rpida de los desequilibrio de la niveles lquidos y

Reduzca el ritmo de flujo sanguneo durante la hemodilisis Informe al mdico inmediatamente; ste puede ordenar

dilisis (cefaleas, fatiga, Convulsiones y confusin) Hipotensin

electrolitos

diacepam o fenitona sdica, o suspender el tratamiento El mdico puede instaurar otros tratamientos, como analgsicos, dependiendo de los sntomas

.Shock sptico .Disminucin del volumen sanguneo debido a la circulacin extracorprea .Gasto cardiaco bajo

Coloque al enfermo en posicin de Trendelenburg Perfunda suero fisiolgico, segn necesidades, para restablecer el volumen sanguneo El mdico puede prescribir una perfusin de manitol El mdico puede ordenar una perfusin de plasma o albmina Controle la tensin arterial cada 10 minutos hasta que se estabilice Si la causa es la hipercaliemia, el mdico prescribir o angina de sulfonato sdico de polistireno Si la causa es la disminucin del volumen sanguneo, el mdico ordenar transfusiones sanguneas El mdico puede instaurar antiarrtmicos

Arritmias cardiacas

.Fluctuacin rpida de los niveles de lquidos y electrlitos .Disminucin del volumen sanguneo debido a la circulacin extracorporea .Hematocrito bajo Fluctuacin rpida de los niveles de lquidos y electrolitos .Ritmo de flujo sanguneo demasiado rpido al comienzo de la hemodilisis

Calambres musculares

El mdico puede ordenar suero fisiolgico perfundido con musculares de los niveles de 100 mi de manitol al 25 %, 10 mi de cloruro sdico al 23 % o 50 de dextrosa al 50 % Reduzca el ritmo de flujo sanguneo inicial El mdico puede ordenar clorhidrato de difenhidramina

Dolor lumbar

Qu dieta debe seguir el paciente con tratamiento de hemodilisis?

La hemodilisis, junto con una dieta apropiada, ayuda a reducir los desechos que se acumulan en la sangre. En trminos generales, podemos recomendar al paciente que restrinja la cantidad de protenas, potasio, agua y fsforo Que restrinja la cantidad de protenas . Que coma alimentos proteicos de origen animal, como carne y pollo. El organismo utiliza mejor las protenas animales que las protenas que se encuentran en las verduras y los cereales

Que vigile la cantidad de potasio que come. El potasio es un mineral que se encuentra en los sustitutos de la sal comn, algunas frutas, las verduras, la leche, el chocolate y las nueces. Muy poco o demasiado potasio puede perjudicar el ritmo cardaco.

Que restrinja la cantidad de lquidos que bebe. Cuando los riones no funcionan, los lquidos se acumulan rpidame nte en

el organismo. El exceso de lquido hace que aparezcan edemas. Tambin puede causar presin alta y trastornos cardacos

Que evite la sal. Las comidas saladas causan sed y hacen que se retengan lquidos y producir hipertensin

Que restrinja los alimentos como la leche, el queso, las nueces, las judas secas y las bebidas gaseosas. Estos alimentos contienen fsforo. El exceso de fsforo en sangre puede dar hipocalcemia.

1. B) Dilisis peritoneal
Qu es la dilisis peritoneal (DP)?
La dilisis peritoneal es otra tcnica de depuracin extrarenal que utilizarse para tratar la insuficiencia renal aguda y crnica. puede

En este tipo de dilisis, el lquido de dilisis se introduce en la cavidad abdominal por medio de un cateter y el peritoneo se comporta como una membrana semipermeable y selectiva a determinadas sustancias, ya que igual que las membranas utilizadas en hemodilisis no permite el paso de los elementos formes aunque s de las toxinas. Todo ello lo realiza mediante difusin y osmosis Gracias al desarrollo de catteres de silstic implantables de forma quirrgica para acceso permanente a la cavidad peritoneal, equipos de dilisis peritoneal automticos de ciclo cerrado y bolsas de plstico para el dializado, este procedimiento se realiza en el hogar para el tratamiento a largo plazo de pacientes con insuficiencia renal crnica.

Qu tipo de preparacin necesita el paciente?

Antes de comenzar el primer tratamiento, el cirujano por medio de ciruga menor, debe colocar en el abdomen un cateter. Este cateter queda permanente y permite la entrada y salida del dializado de la cavidad abdominal

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Existen diferentes tipos de DP?

Los dos tipos de dilisis peritoneal ms utilizados son la DPCA y la DPA

1.- DPCA (dilisis peritoneal contnua ambulatoria)

La DPCA Es una tcnica manual en la que la sangre se limpia dentro del organismo, utilizando para ello la propia membrana peritoneal a travs de un cateter en el espacio peritoneal implantado previamente en el abdomen En los pacientes con una enfermedad aguda y en aquellos que requieren dilisis espordicas, se introduce un cateter estril para cada procedimiento. En el paciente con una enfermedad crnica tratado de forma rutinaria, se coloca un cateter especial en la cavidad abdominal, este cateter se mantiene hasta que se altere su funcionamiento o se elija otro tratamiento para el paciente. TECNICA
INFUSIN Se infunden uno o dos litros de solucin estril de dilisis (dializado) en la cavidad abdominal mediante el catter donde fluye por gravedad y despus se pinza el tubo. Periodo que permanece el lquido en la cavidad abdominal antes de drenarlo

PERMANENCIA DRENAJE NUEVO CICLO

Se despinza el tubo y se permite salir el lquido del abdomen por accin de la fravedad Una vez el lquido ha drenado del abdomen. La mayora de los pacientes cambian la solucin 4 veces/dia

Una vez se ha completado la dilisis, se limpia otra vez el catter, si es permanente, y se coloca un tapn estril en la punta y se cubrir con una torunda de gasa empapada en povidona yodada ; los catteres temporales se retiran y se cubre la incisin con un vendaje seco y estril. La pequea herida producida por el cateter debe curar completamente en uno o dos das.

2.- (DPA) Dilisis peritoneal automatizada

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La DPA funciona igual que la DPCA con la nica diferencia de que es un proceso automatizado. La mquina cicladora es programada por el enfermero/a segn prescripcin mdica. Se programa: n de ciclos (tiempo de infusin, tiempo de permanencia, tiempo de drenaje), lquido a infundir, drenaje de cada ciclo, drenaje total. Normalmente funciona durante la noche y el paciente una vez terminada la sesin solo debe preocuparse de desconectarse de la cicladora. Normalmente el paciente debe llevar durante el da el ltimo intercambio en el abdomen. Es una tcnica adecuada para los individuos activos sin interrupciones de la rutina diaria y muy adecuada en nios. El mayor inconveniente es la necesidad de la mquina cicladora y el coste asociado a ella ( lneas desechables) Cuidados durante la dilisis peritoneal

Una vez aceptado al paciente en el programa de dilisis peritoneal se inicia el programa de entrenamiento en donde se explica la estructura de la cavidad abdominal, dinmica de la dilisis peritoneal, descripcin, tcnica asptica, procedimiento del cambio de bolsa y conocimiento y pasos a seguir frente a las complicaciones. El papel del personal de enfermera en una unidad de DPCA es fundamental y constante ya que existen programas de educacin a estos pacientes, evaluando su capacidad de aprendizaje as como la capacidad de dichos pacientes de asumir la responsabilidad de llevar a cabo la tcnica en casa Atencin y control de funcionamiento mecnico y manejo de la DP. Tiempos de infusin, drenaje y tiempo de permanencia de lquido en la cavidad peritoneal. Clculos del balance hdrico Aspecto del lquido drenado que puede reflejar la aparicin de complicaciones (hemorragia, peritonitis......) Medicacin aadida y anomalas que pueden presentarse Todo ello se deber anotar en una grfica Independientemente de estos controles, es importante realizar determinaciones bioqumicas y hematolgicas ( hematocrito, recuento y frmula leucocitaria, urea, creatinina, ionograma etc)

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Qu complicaciones puede producir la dilisis peritoneal?

Puede desarrollarse peritonitis , si se llega a infectar el orificio de entrada el catter. La peritonitis tambin puede desarrollarse si hay dificultades en conectar o desconectar el catter de las bolsas. La peritonitis puede provocar fiebre y dolor Abdominal. Para evitar la peritonitis, es importante seguir el procedimiento estrictamente. Hay que conocer los primeros signos de peritonitis. Hay que fijarse si aparece enrojecimiento o hinchazn alrededor del catter. Hay que anotar adems si el dializado se vuelve turbio. Es importante informar al mdico de estos signos de manera que la peritonitis pueda tratarse rpidamente para evitar problemas serios.

Qu dieta debe seguir el paciente en dilisis peritoneal?

La dieta para la dilisis peritoneal es algo distinta de la dieta para la hemodilisis. w w w w Permite ingerir ms sal y lquidos. Permite comer ms protenas. Las restricciones relativas al potasio podran ser diferentes. Podra ser necesario reducir el nmero de caloras que come el paciente. Esta limitacin se debe a que el azcar del dializado podra hacer que le haga aumentar de peso.

1. C) Hemofiltracin contnua
Introduccin
Cuando existe fracaso renal agudo (FRA) e indicacin de sustitucin renal, esta debe iniciarse de forma precoz. La principal indicacin para iniciar una depuracin extrarrenal es sustituir las funciones primordiales del rin: Control de la volemia, homeostasis electroltica, control del equilibrio cido-base y eliminacin de sustancias txicas producto del metabolismo, especialmente urea y creatinina. La mortalidad del FRA se sita alrededor del 50% y alcanza el 80% en pacientes de UCI. A pesar de los avances producidos en el tratamiento mdico y de la introduccin de la dilisis, estas cifras no se han modificado en los ltimos 25 aos. Debido a la mejora alcanzada en las reas de cuidados intensivos, numerosos pacientes que antiguamente hubieran fallecido, actualmente presentan FRA en el contexto del Sndrome de Disfuncin Multiorgnica (SDMO). En esta
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situacin la hemodilisis intermitente convencional (HDI) no es el mtodo de sustitucin renal ideal ya que se han descrito, como efectos secundarios asociados a ella: Hipotensin, hipoxemia, aumento del consumo de oxgeno, arritmias cardacas y desarrollo de edema cerebral. Por otra parte, la dilisis peritoneal (DP) tiene mltiples limitaciones: Riesgo de peritonitis, aclaramientos de urea pobres y disminucin de la movilidad diafragmtica. Ante los efectos secundarios de la HDI y de DP, sobre todo en pacientes crticos, se han realizado numerosos esfuerzos para intentar reducir la elevada morbimortalidad, destacando la introduccin de las diferentes tcnicas de sustitucin renal continua. En 1977, Krame r introduce por primera vez la sustitucin renal continua mediante la hemofiltracin arterio-venosa continua (HAVC). Posteriormente se han desarrollado variaciones sobre estas tcnicas. La mayor ventaja de estas nuevas formas de dilisis es la eliminacin, lenta pero continua, de lquidos y solutos. Generalmente son mejor toleradas por el paciente crtico que las tcnicas convencionales.

Indicaciones
La indicacin de una tcnica de sustitucin renal continua debe realizarse en todo paciente crtico con fracaso renal agudo y fracaso de otro rgano aadido. Cuando existe inestabilidad hemodinmica, insuficiencia heptica o riesgo de edema cerebral la eleccin de estas tcnicas es prioritaria. Hasta un 60% de los pacientes que ingresan en UCI con FRA severo precisan terapia de sustitucin renal.

Modalidades
Las diferentes modalidades se clasifican de acuerdo a los accesos vasculares utilizados y los diferentes mtodos de eliminacin de lquidos y/o solutos. Utiliza un acceso arterial y otro venoso. La diferencia de presin entre la arteria y la vena es suficiente para la circulacin de la sangre por el circuito extracorpreo. Los lquidos y solutos se eliminan por conveccin. Parecida a la HAVC pero con acceso venoso, en general, mediante catter nico de doble va. Se precisa de una bomba de sangre.

HAVC
Hemofiltracin arterio-venosa continua

HVVC
Hemofiltracin veno-venosa continua

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HDAVC
Hemodiafiltracin arterio-venosa continua

Parecida a la HAVC pero adems se hace circular, en direccin contraria al flujo sanguneo, un liquido de dializado por el compartimento de ultrafiltrado. Utiliza la eliminacin por conveccin y por difusin. Parecida a la HDAVC pero utilizando, en general un acceso venoso nico de doble va. Para realizar los balances de volumen se reinfunde lquido, con una composicin equilibrada, en la cantidad suficiente para conseguir el balance deseado. Existen soluciones comercializadas tanto de lquidos de dilisis como de lquidos de reinfusin. En situaciones en que solo se precisa la extraccin de volumen, pueden realizarse la tcnica sin reposicin de prdidas.

HDVVC
Hemodiafiltracin veno-venosa continua

HLC Hemofiltracin lenta continua

Tcnica
Deben tenerse en cuenta una serie de dispositivos para realizar la tcnica de forma correcta: 1. ACCESOS VASCULARES: Arteria y vena o vena de doble va. La va arterial de eleccin es la femoral y la venosa puede ser yugular interna, subclavia o femoral. Se pueden utilizar catteres de doble luz para la tcnica veno-venosa. 2. CIRCUITO EXTRACORPREO: Debe ser lo ms corto posible, sobre todo en las tcnicas arteriovenosas, para evitar cadas de presin en el circuito. Consta de dos partes: Lnea arterial: desde el acceso vascular al hemofiltro. Lnea venosa: desde el hemofiltro al acceso vascular aunque se trate de tcnicas vena-vena. 3. FILTROS: Deben ser biocompatibles. 4. ANTICOAGULACIN: La ms utilizada es la perfusin continua en el sistema de hemofiltracin de heparina sdica a dosis bajas (5-10 unidades/Kg/hora). Puede no ser necesaria si existen trastornos de la coagulacin importantes. 5. LQUIDOS DE REINFUSIN: Pueden utilizarse soluciones comerciales o preparadas en el momento de su utilizacin.

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6. LQUIDO DE REPERFUSIN: es el lquido de dilisis utilizado para realizar la hemodiafiltracion.

7. BOMBAS: En las tcnicas veno-venosas es imprescindible la utilizacin de bombas de sangre. Es conveniente que los aparatos utilizados, dispongan adems de otras bombas para la infusin de lquidos (reinfusin y reperfusin) y de heparina, todas ellas con flujo regulable.

Ventajas de la HFC
Las diferentes tcnicas de HFC son de fcil y rpida instauracin. Son mejor toleradas hemodinmicamente. Como la eliminacin de solutos es lenta y constante, se evitan las variaciones bruscas de osmolaridad. Cuando se precisan importantes extracciones de volumen, la eliminacin de lquidos es gradual y constante, pudindose regular prcticamente a voluntad.

ATENCION DE ENFERMERA
Tan importantes como el correcto cebado y colocacin del sistema de hemofiltracin son los controles y cuidados que enfermera debe aplicar durante las 24 horas del da, por ser sta una tcnica continua.

CONTROLES

Se realizar una monitorizacin horaria de la tcnica mediante una grfica diseada especialmente para la misma y en la cual constarn todos los datos necesarios para poder seguir detalladamente la evolucin del enfermo sometido a esta tcnica:
CONTROLES

CONSTANTES VITALES

Reflejarn la situacin hemodinmica y permiten controlar la evolucin del enfermo ya que avisan precozmente de muchas complicaciones: temperatura (T), frecuencia respiratoria (FR), frecuencia cardaca (FC), presin venosa central (PVC), tensin arterial (TA) y, si lleva colocado un catter de Swan-Ganz, tambin presin arterial pulmonar (PAP) y presin capilar pulmonar (PCP).

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Constarn en esta grfica los valores y parmetros de la ultrafiltracin. El volumen ptimo de ultrafiltrado es QUF > 5 ml/min. ULTRAFILTRADO Los factores que lo varan son: Gradiente de presin arteria-vena (se pueden conseguir volmenes aceptables de ultrafiltrado con gradientes muy pequeos) Flujo de sangre vena -vena (proporcionada por la bomba peristltica). Desnivel del punto de salida del ultrafiltrado (se recomienda que sea de 40 cm.) La aplicacin de hemodiafiltracin disminuye el volumen de ultrafiltrado. Las analticas se realizarn previamente a la instauracin de la tcnica y posteriormente al cabo de 1y 4 horas, para seguir con controles pautados cada 8 12 horas, segn la estabilidad del paciente. Las determinaciones que se pedirn sern: LINEA ARTERIAL: Hto, pH, protenas totales, urea, creatinina, Na, K, Ca, Cl, glucosa y PTTA. LINEA VENOSA: Hto., protenas totales y PTTA. LIQUIDO ULTRAFILTRADO: pH, urea, creatinina, Na, K, Cl y glucosa.

CUIDADOS

ANALTICAS

Mediante la grfica horaria de hemofiltracin, en la que deben estar reflejados: - Ctes horarias - Volmenes: U.F., reinfusin y reperfusin. - Balances: Horarios, parciales (cada turno) y globales cada 24 h. - Heparinizacin: ritmo y tipo. - Pauta mdica relativa a la hemofiltracin: - Reinfusin: volumen, tipo y composicin de la sueroterapia pautada para reponer la volemia. - Reperfusin: volumen y composicin del suero de bao de dilisis, en el caso de que se utilice este tipo de tcnica. - Parmetros de la bomba de sangre. - Anotaciones de enfermera concernientes a las incidencias que hayan podido surgir, relacionadas con la tcnica: tolerancia, cambios en las pautas, .... - Analticas: las anteriormente citadas.

MONITORIZACIN

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VASCULAR ASEPSIA IZACIN

Dado que esta tcnica se aplica a enfermos en estado crtico y que la mayora de veces se encuentran en fallo multiorgnico, hay que extremar las medidas de asepsia en: - Accesos vasculares. - Conexiones del hemofiltro con el sistema de lneas. - Extraccin de muestras para determinaciones analticas. En la zona de la/s va/s canalizadas: para detectar cualquier alteracin en la perfusin tisular deberemos controlar: temperatura, color, pulsos distales y aparicin de edemas. La aparicin de estos sntoma indicara una lesin de la/s va/s canalizadas. Control del color del lquido ultrafiltrado, que debe ser amarillento. Si sta adquiriera una tonalidad roscea indicara una rotura del hemofiltro. En caso de hiperbilirubinemia ser colrico. Deteccin de la presencia de burbujas en el circuito que indicara un mal cebado o alguna fisura en al sistema. Prevencin de posibles acodaduras de las lneas del sistema que provocaran la coagulacin del mismo. Revisin de las conexiones para evitar cualquier desconexin del sistema que tendra como consecuencia una hemorragia masiva.

CONTROL HEMOFILTRO Y SISTEMA

Por ser la hemofiltracin continua una tcnica en la cual el papel de enfermera es fundamental, el xito de la misma depender en gran medida de la calidad de los cuidados que se apliquen.

RESUMEN DE CONCEPTOS HEMOFILTRACIN CONTNUA.

COMPLICACIONES

Con una rpida deteccin de estas situaciones pueden ser solucionadas efectivamente y en poco tiempo: - Depleccin de volemia. - Alteraciones electrolticas y del equilibrio cido-base. - Hemorragia por: desconexin del sistema. Rotura del hemofiltro o secundaria a la heparinizacin. - Complicaciones en el acceso vascular: trombosis, diseccin, aneurismas, infeccin, fstula y hemorragia. - Infeccin: bacteriemia y/o sepsis. - Coagulacin del hemofiltro.

BSICOS

SOBRE

LA

La hemofiltracin (HF) es una terapia de sustitucin renal continua, para el tratamiento de la insuficiencia renal aguda (IRA). Es la tcnica de eleccin en las UCIs.

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 La hemodilisis (HD) intermitente es la tcnica de eleccin para la IRA sin fallo multiorgnico (FMO). La HF no cura la IRA, es solo un mtodo eficiente y seguro de sustitucin renal mientras los riones recuperan su funcin. La mortalidad del paciente crtico con IRA es muy alta, del 40 al 70 %. Las causas de muerte son la infeccin, el FMO y la enfermedad de base, no la IRA. La HF mejora la funcin pulmonar y hemodinmica en pacientes spticos. Existe una tendencia al aumento de la supervivencia con el uso de la HF en el FMO con IRA.

DOCUMENTACION COMPLEMENTARIA
LIBROS
Montoliu J, Barcenilla F Alteraciones renales en los estados de shock en: Net A, Mancebo J, Benito S Shock y fallo multiorgnico. Springer- Verlag Ibrica. Barcelona, 1992. Barcenilla F, Rello J Soporte renal en: Rello J, Alonso S ABC de Medicina Intensiva. Edikamed. Barcelona, 2000.

REVISTAS R. Levy, I. spaa, A. Garca, G. Mol, M. del guila HEMODIAFILTRACIN VENOVENOSA CONTINUA CON UF CONTROLADA" Revista Enfermera Intensiva.; Vol 8 ( Marzo 1997): 29-0. J.A. Prez Lando, J. Garca Rey TCNICAS DE DEPURACIN EXTRARRENAL CONTINUA Revista Rol de enfermera.; n 166. PAGINAS WEB http://www.senefro.org/nac/pdf/hemo dialisis5.pdf

Artculo de la sociedad de Nefrologa que trata sobre monitores de hemodilisis: funciones, sistema de monitorizacin contnua, limpieza y desinfeccin http://www.senefro.org/

Pgina de la Sociedad espaola de nefrologa con mucha informacin. Existe un apartado sobre direcciones de inters con enlaces a pginas webs sobre hemodilisis, dilisis peritoneal y trasplante renal http://www.kidneydirections.com/spanish/index.htm

Esta pgina contiene informacin para pacientes, familiares y amigos, de personas que se enfrentan a la posibilidad de desarrollar una Insuficiencia renal, con consejos tiles de los tratamientos sustitutivos renales. http://www.alcer.org/irc.html

Pgina de la Federacin Nacional Alcer dirigida a los enfermos renales. Incluye conceptos claros sobre el paciente con Insuficiencia Renal y todas las opciones de tratamiento. http://www.arrakis.es/~ectorrep/themofiltro_.htm http://www.step.es/personales/jota3/hemofiltro1.htm

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http://www.geocities.com/jmlatorre/HEMOFILTRACION/FUNDAMENTOS.html

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