MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

DIRECCI�N TERRITORIAL DE _____________________________

DIRECCI�N GENERAL DE RIESGOS PROFESIONALES
FORMATO DE REGISTRO AUTOM�TICO DEL COMIT� PARITARIO DE SALUD
OCUPACIONAL O VIG�A OCUPACIONAL

ESPACIO RESERVADO PARA EL MINISTERIO

C�DIGO REGIONAL ________________ GRUPO DE EMPLEO Y SEGURIDAD SOCIAL

FECHA:

N�MERO DE INSCRIPCI�N:

DIA MES A�O

VIGIA OCUPACIONAL COMIT� PARITARIO

I. IDENTIFICACI�N DE LA EMPRESA O APORTANTE

NOMBRE O RAZ�N SOCIAL: ___________________________________________

TIPO DE DOCUMENTO: NIT. C.C. C.E. P.A.

N�MERO DE DOCUMENTO:
CODIGO ACTIVIDAD:
(Decreto 1607/02)
DIRECCI�N: __________________________________________ TEL�FONO: __________________

CORREO ELECTR�NICO: _______________________________________

N�MERO DE CENTROS DE TRABAJO REPRESENTADOS:

DEPARTAMENTO:_____________________

MUNICIPIO:______________________
A.R.P. A LA QUE EST� AFILIADA: _________________________________________
PLANTA DE PERSONAL:

HOMBRES MUJERES SUB. TOTAL

ADMINSTRACI�N
OPERATIVA
MENORES DE EDAD
TOTAL

II. VIGIA OCUPACIONAL

(SOLO PARA EMPRESAS DE MENOS DE 10 TRABAJADORES)

NOMBRE _______________________________________
FIRMA _____________________________

C.C. _______________________ de __________________

FECHA DE ELECCI�N:
DIA MES A�O
III. REPRESENTANTES AL COMIT� PARITARIO DE SALUD OCUPACIONAL
POR LA EMPRESA
PRINCIPALES SUPLENTES
NOMBRE ________________________________ NOMBRE ________________________________
C.C._____________________________________
C.C._____________________________________
FIRMA___________________________________ FIRMA___________________________________
NOMBRE ________________________________ NOMBRE ________________________________
C.C._____________________________________
C.C._____________________________________
FIRMA___________________________________ FIRMA___________________________________
NOMBRE ________________________________ NOMBRE ________________________________
C.C._____________________________________
C.C._____________________________________
FIRMA___________________________________ FIRMA___________________________________
NOMBRE ________________________________ NOMBRE ________________________________
C.C._____________________________________
C.C._____________________________________
FIRMA___________________________________ FIRMA___________________________________
POR LOS TRABAJADORES
PRINCIPALES SUPLENTES
NOMBRE ________________________________ NOMBRE ________________________________
C.C._____________________________________
C.C._____________________________________
FIRMA___________________________________ FIRMA___________________________________
NOMBRE ________________________________ NOMBRE ________________________________
C.C._____________________________________
C.C._____________________________________
FIRMA___________________________________ FIRMA___________________________________
NOMBRE ________________________________ NOMBRE ________________________________
C.C._____________________________________
C.C._____________________________________
FIRMA___________________________________ FIRMA___________________________________
NOMBRE ________________________________ NOMBRE ________________________________
C.C._____________________________________
C.C._____________________________________
FIRMA___________________________________ FIRMA___________________________________

FECHA DE CONSTITUCI�N

DIA MES A�O

PRESIDENTE____________________________ SECRETARIO____________________________

NOTA: ESTE REGISTRO ES V�LIDO POR DOS (2) A�OS Y DEBE REALIZARSE A MAS TARDAR A
LOS 8 D�AS DE CONSTITUIDO
EL COMIT� PARITARIO DE SALUD OCUPACIONAL O A LA DESIGNACI�N DEL VIG�A OCUPACIONAL.
EL REGISTRO ES AUTOM�TICO
Y DEBE VERIFICARSE QUE EL FORMULARIO EST� DEBIDAMENTE DILIGENCIADO. EL EMPLEADOR
DEBE CUSTODIAR Y
CONSERVAR EL ACTA DE CONVOCATORIA, CONFORMACI�N, ESCRUTINIO Y LISTADO DE VOTANTES
QUE DEMUESTRE LA
DEBIDA ELECCI�N DEL COMIT� PARITARIO DE SALUD OCUPACIONAL. LAS ENTIDADES
ADMINISTRADORAS DE RIESGOS
PROFESIONALES, EJERCER�N VIGILANCIA Y CONTROL SOBRE SUS EMPRESAS AFILIADAS,
CONFORME A LOS ART�CULOS
35, 56 y 80 DEL DECRETO 1295 DE 1994.
PARA CONSTANCIA DE LA CORRECTA ELECCI�N Y GUARDA DE LOS ANTERIORES DOCUMENTOS,
FIRMA EL
EMPLEADOR O SU REPRESENTANTE.

FIRMA: ________________________________

C.C. ________________________ DE __________________________

RESPONSABLE DEL REGISTRO: _____________________________________
FIRMA: ____________________________