FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA Jl. Terusan Arjuna No.6, Kebon Jeruk.

Jakarta-Barat KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA SMF ILMU JIWA RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT

Nama :

Stefano Leatemia(11.2012.031)

Tanda tangan

Dr. pembimbing / penguji

:dr Susi W, SpKJ

NOMOR REKAM MEDIS Nama pasien Masuk RS pada tanggal Rujukan/datang sendiri/keluarga Riwayat Perawatan RSJ Prov.Jawa Barat

: 0347xx : Tn. Y :12 Februari 2013 : Keluarga : Rawat Jalan 2 minggu yang lalu ke poliklinik

I.

IDENTITAS PASIEN Nama (inisial) Tempat tanggal lahir Umur Jenis kelamin Suku bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan : Tn. Y : Sukabumi, 12 Januari 1984 : 29 Tahun : Laki-laki : Sunda : Islam : SD : Tidak bekerja
1

Status perkawinan Alamat

: Belum Menikah : Sukabumi

II.

RIWAYAT PSIKIATRIK Alloanamnesis Autoanamnesis : 12 Februari 2013 Pukul 09.20 WIB : 12 Februari 2013 Pukul 09.300 WIB

A. KELUHAN UTAMA Pasien bicara sendiri ,tidak mau makan dan tidur

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG Dua minggu SMRS (dating ke Poliklinik), pasien suka berbicara sendiri (autistik) pasien tidak mau atau sulit tidur ( sleep disorder) , tidak mau makan (kemampuan menolong diri sendiri kurang). Pasien juga suka membuka pintu dan gorden rumah pada malam hari dengan tujuan yang tidak jelas.Riwayat sakit medik seperti trauma pada kepala, patah tulang, kejangkejang disangkal oleh adik pasien. Tujuh hari SMRS pasien masih sering terlihat berbicara sendiri (autistik). Pasien juga sering mengatakan kepada adik pasien bahwa dia melihat segerombolan anak-anak kecil pada malam hari sekitar jam 12 malam di depan rumah (halusinasi). Satu hari SMRS ( masuk poliklinik) pasien jadi tidak suka beraktivitas ( hipoaktivitas) ,pasien tidak mau makan,tidak mau tidur dan sering tertawa sendiri. Karena tidak sembuh setelah dibawa ke dukun beberapa bulan yang lalu,maka pasien dibawa ke Poliklinik RSJ Prov.Jawa Barat. Menurut adik pasien,pasien mulai muncul gejala seperti ini semenjak semua adik dan kakaknya sudah menikah,namun pasien sendiri belum menikah.

RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA 1. Gangguan Psikiatrik Satu tahun yang lalu pasien sudah mulai muncul gejala seperti sering tertawa dan berbicara sendiri ( autistik). Pasien juga suka menyendiri dan suka terlihat sedih sendri (depresi). Menurut adik pasien,setelah muncul gejala seperti ini,keluarga membawa pasien ke dukun. Pasien mendapatkan terapi yang tidak disebutkan apa terapinya,tetepi yang diingat adalah metode direndam diair. Namun dalam 3 minggu tidak ada perubahan sama sekali,pasien dibawa pulang kerumah dan dibiarkan seperti itu sampai dua minggu sebelum dating ke poliklinik. 2. Riwayat Gangguan Medik Pasien tidak pernah mengalami gangguan medik lainnya.Pasien tidak pernah mengalami kecelakaan yang menyebabkan trauma pada kepala maupun patah pada tulang.Pasien juga tidak ada riwayat kejang dan riwayat penurunan kesadaran.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif Pasien tidak pernah menggunakan atau obat-obatan psikoaktif yang

mengakibatkan sehari 1 bungkus.

kecanduan

mengkonsumsi

alkohol.Keluarga

menyatakan sejak umur 18 tahun pasie sudah mengkonsumsi rokok kretek,

Riwayat Gangguan Sebelumnya

2012

april 2012

2013

C. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI 1. Riwayat perkembangan fisik: Pasien lahir cukup bulan dengan kelahiran normal di bantu bidan dan tidak ada trauma lahir dan cacat bawaan.Saat lahir pasien langsung menangis dan lahir dengan berat 3,1 Kg.Selama masa kehamilan,ibu pasien dalam keadaan sehat secara fisik. 2. Riwayat perkembangan kepribadian: a. Masa Kanak-kanak Pada masa anak-anak, pertumbuhan psikomotor, kognitif dan moral pasien sesuai dengan usianya.Pasien termasuk anak yang tidak siuka bergaul dibandingkan dengan anak seusianya.Pasien tidak pernah mengalami sakit yang serius, tidak ada riwayat kejang, trauma maupun penurunan kesadaran.

b. Masa remaja Pada masa ini pasien lebih suka menyendiri disbanding bergaul dengan teman seusianya. Menurut adik pasien,pasien tidak punya teman lakilaki maupun perempuan.Pasien lebih suka menyendiri dalam melakukan semua aktivitasnya.

c. Masa dewasa Pada masa ini pasien diajak bekerja oleh ayahnya sebagai tukang bangunan.Namun dalam pekerjaannya pasien sulit bekerja sama dengan pekerja-pekerja yang lain,pasien malah lebih suka melakukan pekerjaannya seorang diri. Os lulus SD, SMP, dan SMA dengan baik serta tidak pernah tinggal kelas. 3. Riwayat pekerjaan Os pernah bekerja sebagai buruh bangunan selama 2 minggu kemudian berhenti dan tidak bekerja lagi. 4. Kehidupan beragama Pasien beragama Islam dan sejak kecil ia belajar tentang agamanya dengan baik. Rajin beribadah dan mengaji.Namun kurang lebih satu tahun belakangan ini pasien suka sholat dalam keadaan kotor dan tidak sesuai dengan aturan agama.

5. Kehidupan sosial dan perkawinan Pasien merupakan anak yang tidak mudah bergaul dengan teman seusianya.Pasien tidak pernah terlibat dalam organisasi-organisasi kemasyarakatan maupun di lingkungan pasien.Pasien belum menikah.

D. RIWAYAT KELUARGA
5

Pasien merupakan anak keempat dari tujuh bersaudara semua saudara kandung pasien sudah menikah kecuali pasien.Tidak ada riwayat gejala yang sama dalam keluarga.

: Pasien : Perempuan : Laki-laki

SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG Pasien tinggal dirumah bersama ayah dan ibu pasien. Ayah pasien merupakan tulang punggung dalam keluarga. Pasien berasal dari keluarga kurang mampu,ayah pasien hanya bekerja sebagai buruh bangungan.Dilingkungan tempat tinggal pasien sekarang,mengetahui kalau pasien menderita gangguan jiwa,namun tetangga pasien mendukung untuk kesembuhan pasien. III. STATUS MENTAL A. DESKRIPSI UMUM 1. Penampilan

Pasien

laki-laki

29

tahun.

Penampilan

fisik

sesuai

dengan

usianya,berambut hitam,bertubuh tinggi berbadan kurus,kulit sawo matang.Menggunakan alas kaki sendal,celana jeans dan memakai kaos dengan jaket. 2. Kesadaran Kesadaran Neurologis Kesadaran Psikiatri : Compos mentis : Terganggu

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor 1. Sebelum wawancara : duduk tenang 2. Selama wawancara :pasien duduk tenang,menjawab pertanyaan sesuai namun lambat,kooperatif,terlihat sering tertawa sendiri 3. Sesudah wawancara :duduk tenang dibangku tunggu 4. Sikap terhadap pemeriksa Pada saat dilakukan wawancara pasien cukup kooperatif, pandangan pasien ke arah pemeriksa menjawab pertanyaan dengan lambat namun relevan 5. Pembicaraan Cara berbicara Gangguan berbicara : Suara jelas dan pelan, relevan. : Tidak ada.

B. ALAM PERASAAN 1. Suasana perasaan (mood) : Euthym 2. Afek ekspresi afektif a. Arus b. Stabilitas c. Kedalaman : Lambat : Stabil : Dangkal
7

d. Skala Diferensiasi e. Keserasian

: Luas : Serasi

f. Pengendalian impuls : Cukup g. Ekspresi h. Dramatisasi i. Empati : Wajar : Tidak ada : Tidak dapat di raba rasakan

C. GANGGUAN PERSEPSI a. Halusinasi 12 malam dirumah nya) b. Ilusi c. Depersonalisasi d. Derealisasi : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Visual (melihat segerombolan anak kecil jam

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL) 1. Taraf pendidikan 2. Pengetahuan umum 3. Kecerdasan 4. Perhatian 5. Orientasi a. Waktu b. Tempat c. Orang : Baik (dapat menybutkan waktu siang) : Baik (mengetahui ini di RSJ) : Baik (dapat mengenali wajah pemeriksa)
8

: Lulus SD : Kurang : : Cukup (tidak dilakukan tes IQ)

6. Situasi 7. Daya ingat a. Tingkat Jangka panjang Jangka pendek belum) Segera

: Baik : : : Baik (dapat mengingat nama ayahnya) : Baik (dapat mengingat sudah sarapan atau

: Baik(dapat mengingat nama pemeriksa) : Tidak ada

b. Gangguan

8. Pikiran abstraktif : Buruk 9. Visuospatial 10. Bakat kreatif : Baik (dapat menggambar jam 12) : Tidak didapatkan informasi

11. Kemampuan menolong diri sendiri: Buruk (tidak mau mandi,tidak makan)

E. PROSES PIKIR 1. Arus pikir a. Produktifitas b. Kontinuitas c. Hendaya bahasa 2. Isi pikir a. Preokupasi dalam pikiran b. Waham c. Obsesi : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada
9

: Autistik, Bicara Lambat : Relevan : Tidak ada

d. Fobia e. Gagasan rujukan f. Gagasan pengaruh

: Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS Baik

G. DAYA NILAI 1. Daya nilai sosial : Baik 2. Uji daya nilai : Baik(mau mengembalikan dompet orang yang ia temukan) 3. Daya nilai reabilitas : Terganggu

H. TILIKAN Derajat I : Penyangkalan total terhadap penyakitnya

I. RELIABILITAS Baik (dapat dipercaya)

IV.

PEMERIKSAAN FISIK A. STATUS INTERNUS 1. Keadaan umum : Baik

10

2. Kesadaran 3. Tensi 4. Nadi 5. Suhu badan 6. Frekuensi pernafasan 7. Bentuk tubuh 8. System kardiovaskular

: Compos mentis : 110/70 mmHg : 78 kali/menit : afebris : 24 kali/menit : Asthenicus : Auskultasi: BJ I-II regular murni, murmur ( - ), gallop ( - )

9. System respiratorius

: Auskultasi: kiri: vesikuler, rhonki -/-, wheezing: -/-, kanan: vesikuler, rhonki -/-, wheezing: -/-

10. System gastro-intestinas : Bising usus ( + ) normal 11. System musculo-sceletal : Tidak dilakukan pemeriksaan 12. System urogenital : Tidak dilakukan pemeriksaan

B. STATUS NEUROLOGIK Dalam batas normal

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Tidak dialakukan karena pasien merupakan pasien rawat jalan (Poliklinik)

VI.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

11

Pasien laki-laki 29 tahun. Penampilan fisik sesuai dengan usianya,berambut hitam,bertubuh tinggi berbadan kurus,kulit sawo matang.Menggunakan alas kaki sendal,celana jeans dan memakai kaos dengan jaket. Pasien lahir cukup bulan dengan kelahiran normal di bantu bidan dan tidak ada trauma lahir dan cacat bawaan.Saat lahir pasien langsung menangis dan lahir dengan berat 3,1 Kg.Selama masa kehamilan,ibu pasien dalam keadaan sehat secara fisik. Pasien merupakan anak yang tidak mudah bergaul dengan teman seusianya. Pasien tidak pernah terlibat dalam organisasi-organisasi kemasyarakatan maupun di lingkungan pasien.Pasien belum menikah. Pada saat dilakukan wawancara pasien cukup kooperatif, pandangan pasien ke arah pemeriksa menjawab pertanyaan dengan lambat namun relevan Satu tahun yang lalu pasien sudah mulai muncul gejala seperti sering tertawa dan berbicara sendiri ( autistik). Pasien juga suka menyendiri dan suka terlihat sedih sendri (depresi). Menurut adik pasien,setelah muncul gejala seperti ini,keluarga membawa pasien ke dukun. Pasien mendapatkan terapi yang tidak disebutkan apa terapinya,tetepi yang diingat adalah metode direndam diair. Namun dalam 3 minggu tidak ada perubahan sama sekali,pasien dibawa pulang kerumah dan dibiarkan seperti itu sampai dua minggu sebelum dating ke poliklinik.

VII.

FORMULASI DIAGNOSTIK Aksis I Aksis II : Skizofrenia Hebefrenik : Tidak ada diagnosis

Aksis III : Tidak ada diagnosis Aksis IV : Tertekan karena belum menikah Aksis V : GAF 50-41

12

VIII.

EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I :

Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, kasus ini dapat dinyatakan mengalami Gangguan jiwa karena adanya: i. Gejala kejiwaan berupa halusinasi auditorik dan inkoherensi

Gangguan jiwa ini sebagai GMNO karena tidak adanya Gangguan atau penurunan kesadaran Gangguan daya ingat Tidak ada faktor organik spesifik GMNO ini termasuk psikosis karena adanya gejala psikosis berupa Terdapat halusinasi visual

GMNO psikosis ini Skizofrenia karena memenuhi Kriteria Diagnostik F 20: -Terdapat 1 gejala yang khas yaitu halusinasi visual -Adanya halusinasi visual dalam jangka masa lebih dari 1 bulan -Menganggu sedikitnya beberapa aspek kehidupan dan pekerjaan sehari-hari. -Tdak ada tanda-tanda disebabkan penyakit organik seperti trauma kapitis, delirium dan demensia. - Tidak ada bukti penyalahgunaan alkohol atau obat-obatan. - gejala-gejala negative seperti apatis berbicara jarang dan respons emosional Yang menumpul mengakibatkan penarikan diri dalam pergaulan. Skizofrenia ini termasuk Skizofrenia Tipe Hebefrenik ( F 20.1) 1. Memenuhi criteria umum diagnosis skizofrenia 2. Diagnosis hebefrenia untuk pertama kali hanya ditegakkan pada usia remaja atau dewasa muda (onset kebiasaannya mulai 15-25 tahun)

13

3. Adanya perilaku tidak bertanggung jawab dan tidak dapat diramalkan serta mannerism; ada kecenderungan untuk selalu menyendiri dan menunjukkan perilaku hampa tujuan dan hampa perasaan. 4. Afek pasien dangkal (swallow) dan tidak wajar (inappropriate),sering disertai cekikikan atau perasaan puas diri, senyum sendiri atau oleh sikap, tinggi hati, tertawa mnyeringai, mannerism, mengibuli secara bersenda gurau, keluhan hipokondriakal dan ungkapan kata yang diulang-diulang. 5. Proses pikir mengalami disorganisasi dan pembicaraan tak menentu serta inkohenren. 6. Gangguan afektif dan dorongan kehendak, serta gangguan proses pikir umumnya menonjol.Halusinasi dan waham mungkin ada tetapi tidak menonjol.Dorongan kehendak dan yang bertujuan hilang serta sasaran ditinggalkan, sehingga perilaku penderita memperlihatkan ciri khas yaitu perilaku tanpa tujuan dan tanpa maksud.Adanya suatu preokupasi yang dangkal dan bersifat dibuat-buat terhadap agama, filsafat dan tema abstrak lainnya, makin mempersukar orang memahami jalan pikiran pasien. Aksis II : Tidak ada diagnosis

Aksis III : Tidak ada diagnosis Aksis IV : Tertekan Karena belum menikah Aksis V : GAF 50-41

Diagnosis Banding
Gangguan Psikotik Polimorfik Akut dengan Gejala Skizofrenia Pedoman Diagnosis berdasarkan PPDGJ III 1. Memenuhi kriteria yang khas untuk gangguan psikotik polimorfik akut yaitu

14

Onset harus akut (dari suatu keadaan nonpsikotik sampai keadaan psikotik yang jelas dalam kurun waktu 2 minggu atau kurang)

Harus ada beberapa jenis halusinasi atau waham yang berubah dalam jenis dan intensitasnya dari hari ke hari atau dalam hari yang sama

Harus ada keadaan emosional yang sama beraneka ragamnya Walaupun gejalanya beraneka ragam,tidak satupun dari gejala itu ada secara cukup konsisten dapat memenuhi kriteria skizofrenia (F20,-) atau episode manic (F30,-) atau episode depresif (F32,-)

2. Disertai gejala-gejala yang memenuhi kriteria untuk diagnosis skizofrenia (F20,-) yang harus sudah ada untuk sebaggian besar waktu sejak munculnya gambaran klinis psikotik itu secara jelas 3. Apabila gejala-gejala skizofrenia menetap untuk lebih dari 1 bulan maka diagnosis harus diubah menjadi skizofrenia (F20,-)

IX.

PROGNOSIS Functionam Vitam Sanationam : dubia ad malam : bonam : dubia ad malam

X.

DAFTAR PROBLEM Organobiologik Psikologik/psikiatri : : Halusinasi Visual

15

Sosial budaya

: Tertekan Karena Belum menikah

XI.

PENATALAKSANAAN Rawat Jalan Psikofarmaka Anti psikotik : Risperidone Chlorpromazine Anti kolinergik Psikoterapi 1. Melibatkan pasien dalam kegiatan sosial 2. Memberikan penjelasan kepada keluarga pasien mengenai gangguan yang dialami pasien sehingga dapat mendukung pasien kearah kesembuhan 3. Menyarankan kepada keluarga agar rutin dalam pengobatan pasien dengan membawa pasien kontrol secar teratur dan memperhatikan pasien agar minum obat secara teratur dan memberi dukungan agar pasien mempunyai aktifitas yang positif. : Trihexyphenidyl 2 x 2 mg ( 1 0 1) 1 x 100 mg ( 0 0 1 ) 2 x 2 mg ( 1 0 1)

16

Dialog Wawancara Dokter-Pasien

D : Dokter Muda P : Pasien
D : Selamat siang pak,perkenalkan saya dr.Stefano,bapak namanya sapa? P : Nano,nano sukarno, mau ngapain? D : Ngobrol-ngobrol aja pak,gimana keadaan sekarang sehat? P : Badan pegel-pegel semua,lutut sakit D : Sudah makan pak? P : Sudah tadi D : Bapak kesini sama sapa? P : Dianter bibi kesini D : Kenapa dianter bibi kesini pak? P : Gak tau,badan pegal-pegal,sakit semua (Insight of Illness buruk-Tilikan Derajat 1) D : Oh gitu pak,disini gimana keadaannya?apa bapak merasa kesepian? P : Gak juga saya sering diajak ngobrol dengan kucing (autistik)

17

D : ooo,disini ada kucing juga pak? P : saya juga sering nonton bola,kamu suka nonton bola?kalo saya main bola senang sikutsikut orang,hahahha (inkoherensi) D : saya suka bola pak.hehehe P : kamu teh dari mana? D: Jakarta pak P : Saya tau disitu banyak perempuan cantik,di bulungan di SMA brapa tuh yang diblok M? saya kurang setuju sama orang yang suka goda-godain perempuan,tapi saya tau mereka ada organisasi khusus perlindungan perempuan di kabupaten,di desa-desa,kecamatan provinsi. Nah kan gini,pemerintah sudah menyediakan dana dan angggaran buat masing-masing desa misalnya anggaran makan sekian,anggaran kebersihan sekian,tapi semuanya harus jelas proposalnya. ( Flight of Idea) D : Wah bapak tau banyak ya P : saya suka bergaul,sama kan kayak kamu, D : pak bapak tau peribahasa ada gula ada semut gak pak? P : wah disini gak ada semut kamu nih..disini adanya domba ayam .disini banyak kambing (irrelevant) D : maksudnya gimana tuh pak banyak domba kambing dan ayam P : (sambil memegang gelas) kamu mau minum gak,sudah minum belum? D : sudah pak terima kasih,pak masi suka dengar bisikan-bisikan di telinga bapak? P : masih sedikit-sedikit,masi ada yang suka ngegossipin saya (halusinasi auditorik) D : gossip apa pak? P :biasalah pada sirik sama saya karna saya orangnya mudah bergaul, D : oke pak,sekarang bapak istirahat ya P : ya ya.
18