BAB II PEMBAHASAN A.

Definisi Tetanus Neonatorum merupakan tetanus yang terjadi pada bayi yang dapat disebabkan adanya infeksi melalui tali pusat yang tidak bersih.Masih merupakan masalah di indonesia dan di negara berkembang lain, meskipun beberapa tahun terakhir kasusnya sudah jarang di indonesia. Angka kematian tetanus neonatorum tinggi dan merupakan 45 75 % dari kematian seluruh penderita tetanus. Penyebab kematian terutama akibat komplikasi antara lain radang paru dan sepsis, makin muda umur bayi saat timbul gejala, makin tinggi pula angka kematian. (Maryunani, 2011) Tenanus adalah penyakit toksemia akut yang disebabkan oleh

Cl ostridium tetani (Mansjoer, 2002). Tetanus neonatorum adalah penyakittetanus yang terjadi pada neonatus (bayi berusia 0-1 bulan). Penyebab tetanus adalah Cl ostridium tetani,yang infeksinya biasa terjadi melalui luka dari tali pusat. Dapat juga karena perawatan tali pusat yang menggunakan obat tradisional seperti abu dan kapur sirih, daundaunan dan sebagainya. Masa inkubasi berkisar antara 3-14 hari, tetapi bisa berkurang atau lebih. Gejala klinis infeksi tetanus neonatorum umumnya muncul pada hari ke 3 sampai ke 10 (Surasmi, 2003). B. Etiologi Penyakit ini disebabkan oleh karena clostridium tetani yang bersifat anaerob dimana kuman tersebut berkembang tanpa adanya oksigen. Tetanus pada bayi ini dapat disebabkan karena tindakan pemotongan tali pusat yang kurang steril, untuk penyakit ini masa inkubasinya antara 5 14 hari (Hidayat, 2008) C. Patofisiologi Virus yang masuk dan berada dalam lingkungan anaerobit berubah menjadi bentuk vegetatif dan berbiak sambil menghasilkan toksin dalam jaringan yang anaerobit ini terdapat penurunan potensial oksidasi reduksi jaringan dan turunnya tekanan oksigen jaringan akibat adanya pus, nekrosis jaringan, garam kalsium yang dapat diionisasi. Secara intra aksonal toksin disalurkan ke sel syaraf yang memakan waktu sesuai dengan panjang aksonnya dan aktifitas

serabutnya. Belum terdapat perubahan elektrik dan fungsi sel syaraf walaupun toksin telah terkumpul dalam sel. Dalam sum-sum tulang belakang toksin menjalar dari sel syaraf lower motorneuron keluksinafs dari spinal inhibitorineurin. Pada daerah inilah toksin menimbulkan gangguan pada inhibitoritransmiter dan menimbulkan kekakuan. ( Aang, 2011)

1. Penularan melalui pemotongan dan perawatan tali pusat dengan alat dan bahan yang tidak benar dan tidak steril. 2. Organisme multipel membentuk toksin tetanospasmin yang merupakan toksin kuat / neurotropik yang dapat menyebabkan ketegangan dan spasme otot dan mempengaruhi sistem saraf pusat. 3. Eksotoksin mencapai sistem saraf pusat dengan melewati akson neuron atau sistem vaskular. Kemudian menjadi terikat pada sel saraf atau jaringan saraf dan tidak dapat lagi dinetralkan oleh antitoksin spesifik. Namun toksin yang bebas dalam peredaran darah sangat mudah dinetralkan oleh arititoksin. 4. Hipotesa cara absorpsi dan bekerjanya toksin : a. Toksin diabsorpsi pada ujung saraf motorik dan melalui aksis silindrik dibawa ke kornu anterior susunan saraf pusat. b. Toksin diabsorpsi oleh susunan limfatik, masuk ke dalam sirkulasi darah arteri kemudian masuk ke dalam susunan saraf pusat. 5. Toksin bereaksi pada myoneural junction sistem saraf pusat, antara lain: a. Sinaps ganglion sumsum tulang belakang. Eksotoksin memblok sinaps jalur antagonis, mengubah keseimbangan dan koordinasi impuls sehing-ga tonus otot meningkat dan menjadi kaku. b. Otak. Toksin yang menempel pada cerebral ganglionsides diduga menyebabkan kekakuan dan kejang yang khas pada tetanus. c. Saraf autonom. Terutama mengenai saraf simpatis dan

menimbulkan gejala keringat berlebihan, hipertermia, hipotensi, hipertensi, aritmia, heart block atau takikardia.

Masa inkubasi 3 28 hari, dengan rata-rata 6 hari. Bila kurang dari 7 hari, biasanya penyakit lebih parah dan angka kematiannya tinggi. kategori Tetanus Neonatorum Sedang Umur bayi Frekuensi kejang Bentuk kejang Mulut mencucu, Trismus kadang, Kejang rangsang (+) Posisi badan Opistotonus kadang Kesadaran Tanda-tanda infeksi Masih sadar Tali pusat kotor, Lubang telinga kotor/bersih Masih sadar Tali pusat kotor, Lubang telinga kotor/bersih Mulut mencucu, Trismus terus-menerus, Kejang rangsang (+) > 7 hari Kadang-kadang Tetanus Neonatorum Berat 0 7 hari sering

kadang- Selalu opistotonus

Pathway Terpapar kuman clostridium tetani Eksotoksin

Pengankutan Toksin melewati safraf motorik

Ganglion sumsum tulang belakang

Otak

Saraf otonom

Tonus otot

Menempel pada serebral gangliosides

Mengenal saraf simpatis

Menjadi kaku

Kekakuan dan kejang khas pada tetanus

Keringat berlebih Hipertermi Aritmia Takikardi

Hilangnya keseimbangan tonus otot

Hipoksia berat

Kekakuan otot

O2 di otak

Sistem pencernaan

Sistem pernafasan

kesadaran

- Ggn Eliminasi - Ggn Nutrisi

- Ketidakefektifan jalan nafas - Ggn komunikasi verbal

PK Hiposekmia Ggn Perfusi jaringan Ggn pertukaran gas Kurangnya pengetahuan orang tua

D. Manifestasi klinis Tanda dan gejalanya meliputi : 1. Bayi yang semula dapat menetek menjadi sulit menetek karena kejang otot rahang dan faring (tenggorok). 2. Mulut mencucu seperti mulut ikan (karpermond) 3. Kejang terutama apabila terkena rangsang cahaya, suara, dan sentuhan. 4. Kadang-kadang disertai sesak napas dan wajah bayi membiru. 5. Dinding abdomen kaku, mengeras. 6. Bila terdapat kejang otot pernapasan, dapat terjadi sianosis. 7. Demam biasanya tidak ada atau hanya demam ringan. Bila ada demam kemungkinan prognosis buruk. Sering timbul komplikasi terutama brokhopneumonia, asfiksia dan sianosis akibat obstruksi jalan napas oleh lendir / sekret, dan sepsis. (Deslidel, 2011) E. Komplikasi 1. Spasme otot faring yang menyebabkan terkumpulnya air liur (saliva) di dalam rongga mulut dan hal ini memungkinkan terjadinya aspirasi sehingga dapat terjadi pneumonia aspirasi. 2. Aspiksia. 3. Atelektasis karena obstruksi oleh sekret. 4. Fraktur kompresi. 5. Laringospasme yaitu spasme dari laring dan atau otot pernapasan menyebabkangangguan ventilasi. Hal ini merupakan penyebab utama kematian pada kasus tetanus neonatorum. 6. Fraktur dari tulang punggung atau tulang panjang akibat kontraksi otot berlebihan yang terus menerus. Terutama pada neonatus, di mana pembentukan dan kepadatan tulang masih belum sempurna 7. Hiperadrenergik menyebabkan hiperakitifitas sistem saaraf otonom yang dapat menyebabkan takikardi dan hipertensi yang pada akhirnya dapat menyebabkan henti jantung (cardiac arrest ). Merupakan penyebab kematian neonatus yang sudah distabilkan jalan napasnya. 8. Sepsis akibat infeksi nosokomial (contoh : Bronkopneumonia)

9. Pneumonia Aspirasi (sering kali terjadi akibat aspirasi makanan ataupun minumanyang diberikan secara oral pada saat kejang berlangsung) (Ngastiyah, 1997) F. Pemeriksaan Diagnostik 1. pemeriksaan laboratorium didapati peninggian leukosit 2. pemeriksaan cairan otak biasanya normal 3. pemeriksaan elektromiogram dapat memperlihatkan adanya lepas muatan unit motorik secara terus-menerus. (Teddi, 2010) G. Penatalaksanaan Medis Penatalaksanaan tetanus neonatorum adalah perawatan tali pusat dengan alat alat yang steril. Pengobatan tetanus ditujukan pada : 1. Netralisasi tosin yang masih ada di dalam darah sebelum kontak dengan sistem saraf, dengan serum antitetanus (ATS teraupetik) 2. Membersihkan luka tempat masuknya kuman untuk menghentikan produksi toksin 3. Pemberian antibiotika penisilin atau tetrasiklin untuk membunuh kuman penyebab 4. Pemberian nutrisi, cairan dan kalori sesuai kebutuhan 5. Merawat penderita ditempat yang tenang dan tidak terlalu terang 6. Mengurangi serangan dengan memberikan obat pelemas otot dan sesedikit mungkin manipulasi pada penderita. (Maryunani , 2010) Pencegahan a. Imunisasi aktif Vaksinasi dasar dalam bentuk toksoid diberikan bersama vaksin pertusis dan difteri ( vaksin DPT ). Kadar proteksi antibodi bertahan selama 5 10 tahun sesudah suntikan booster . Tetanus toksoid (TT) selanjunya diberikan 10 tahun kecuali bila mengalami luka yang beresiko terinfeksi, diberikan toksoid bila suntikan terakhir sudah lebih dari 5 tahun sebelumnya atau bila belum pernah

10

vaksinasi. Pada luka yang sangat parah, suntikan toksoid diberikan bila vaksinasi terakhir sudah lebih dari 1 tahun. Untuk mencegah tetanus neonatorum, diberikan TT pada semua wanita usia subur atau wanita hamil trimester III, selain memberikan penyuluhan dan bimbingan pada dukun beranak agar memotong dan merawat tali pusat bayi dengan cara semestinya. Dapat terjadi pembengkakan dan rasa sakit pada tempat suntikan sesudah pemberian vaksin TT. (Maryunani, 2010) b. Imunisasi pasif Diberikan serum antitetanus (ATS Profilaksis) pada penderita luka yang beresiko terjadi infeksi tetanus, bersama sama dengan TT. (Maryunani, 2010)

11

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian keperawatan 1. Anamnesa : meliputi riwayat kesehatan dan bagaimana penyakit mempengaruhi aktivitas pasien dan kemampuan berfungsi. Klien diobservasi apakah mereka dapat melakukan dan apakah terjadi perubahan dalam fungsi. Respon setelah pemberian medikasi juga diperhatikan. Klien ditanyakan apakah mereka melihat ada perbaikan. Selama pengkajian, klien diobservasi pada saat bergerak, berjalan, atau minum. Pada pengkajian bayi dengan tetanus neonatorum dapat ditemukan adanya kesulitan menetek melalui mulut mencucu seperti ikan

(harpermond) karena adanya trismus pada otot mulut, sehingga bayi tidak dapat minum dengan baik, adanya spasme otot dan kejang umum leher kaku dan terjadi opistotonus kondisi tersebut akan menyebabkan liur sering terkumpul didalam mulut dan dapat menyebabkan aspirasi, dinding abdomen kaku, mengeras dan kadang kadang terjadi kejang otot pernafasan dan sianosis, suhu meningkat sampai dengan 39 derajat celcius, dahi berkerut, alis mata terangkat sudut mulut tertarik ke bawah muka rhisus sardonikus, ekstremitas kaku, sangat sensitif terhadap rangsangan gelisah dan menangis, masa inkubasi 3 10 hari. (Hidayat, 2008) 2. Pemeriksaan Fisik a. Kekakuan anggota gerak : lengan kehilangan sifat daya ayun dan tetap pada sisi tubuh. b. Tremor : diperberat oleh stress dan ansietas; lebih hebat bila anggota gerak diistirahatkan, menghilang selama tidur; gerakan pill rolling pada jari-jari; tremor kepala. c. Gerakan : bradikinesia (gerakan tubuh lambat); akinesia (memulai aktivitas menjadi sulit). d. Postur : bungkuk ke depan; berjalan lambat, singkat, langkah kaku; akan berlari bila terdorong.

12

e. Aktivitas otot hilang dan/atau tak terkoordinasi : gangguan menulis (mikrografia). f. Kegelisahan.

g. Kekakuan dan nyeri menyebar pada tungkai dan bahu. h. Ekspresi wajah kosong seperti topeng : mata melebar/melotot; mata tak berkedip atau berkedip tak teratur. i. Bicara : lambat, perlahan, monoton; kacau; bicara lembut, penurunan volume. j. Disfagia.

k. Salivasi berlebihan dan air liur mengalir. l. Perubahan emosional : depresi; nervosa; alam perasaan berubahubah; halusinasi; paranoid; demensia. m. Efek samping obat-obatan.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kekakuan dan kelemahan otot. 2. Kurang perawatan diri (makan, minum, berpakaian, hygiene) berhubungan dengan tremor dan gangguan motorik. 3. Konstipasi berhubungan dengan medikasi dan penurunan aktivitas. 4. Perubahan nutrisi, kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tremor, pelambatan dalam proses makan, kesukaran mengunyah dan menelan. 5. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan volume bicara, ketidakmampuan menggerakkan otot-otot wajah. 6. Koping tidak efektif berhubungan dengan depresi dan disfungsi karena perkembangan penyakit.

13

C. RENCANA TINDAKAN Perencanaan tindakan yang dilakukan untuk klien dengan Tetanus Neonatorum meliputi : 1. Perbaikan mobilitas fisik. 2. Tingkatkan aktivitas perawatan diri sehari-hari. 3. Tingkatkan defekasi. 4. Perbaikan status nutrisi. 5. Tingkatkan komunikasi. 6. Dukung kemampuan mekanisme koping. D. IMPLEMENTASI DAN RASIONALISASI

1. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kekakuan dan kelemahan otot. NOC : Mencapai perbaikan mobilitas fisik NIC : a. Guidance Kaji tingkat aktivitas sehari - hari klien R : Aktivitas mempengaruhi perbaikan mobilitas fisik b. Support Instruksikan untuk latihan 3-5 kali seminggu, sedikitnya 30 menit setiap sesi. R : Mencegah dekondisi, yang diakibatkan inaktivitas atau melambatnya gerakan. Keuntungannya antara lain:

meningkatkan kekuatan otot; memperbaiki koordinasi dan deksteritas; mengurangi kekakuan; mencegah kontraktur;

memperbaiki fleksibilitas; meningkatkan peristaltik; memperbaiki ketahanan kardiovaskular; meningkatkan kemampuan untuk

14

mentoleransi stress; rasa kontrol yang menurunkan perasaan ketidakberdayaan. Instruksikan periode istirahat yang sering. R : Mencegah frustasi dan kelelahan Tekankan kepatuhan terhadap program latihan benar-benar merupakan pilihan bagi klien. R : Dengan meningkatkan perasaan kontrol klien dan penentuan diri dapat memperbaiki kepatuhan terhadap

program latihan. c. Teaching Jelaskan penyebab gejala R : Pengertian klien dapat membantu meningkatkan kepatuhan pada program latihan di rumah. Ajarkan untuk berjalan tegak, pandangan lurus, dengan kaki renggang, dan lengan mengayun dengan normal. R : Upaya sadar untuk menstimulasi gaya berjalan dan posisi normal dapat memperbaiki mobilitas dan mengurangi

kehilangan kese-imbangan. Anjurkan latihan bernapas sambil berjalan. R : Membantu menggerakkan rangka tulang rusuk dan transport oksigen untuk mengisi bagian paru-paru yang kurang oksigen. Diskusikan strategi untuk mempertahankan kemandirian

sedapat mungkin. R : Dengan melakukan aktivitas yang lazim dilakukan membantu mengembangkan perasaan normal pada individu yang sakit kronis. Bahas pentingnya menyelesaikan tugas dan merencanakan masa depan. R : Membantu meyakinkan partisipan tentang harga diri klien. d. Development environment Berikan ruangan yg tenang R : ruangan tenang membantu dalam gerak motorik yg baik

15

e. Collaboration Konsul dengan ahli terapi fisik untuk program latihan khusus meliputi: Pemanasan 10 menit. Olahraga 15-40 menit. Pendinginan meningkatkan ekskresi sisa tubuh dari latihan dan menu-runkan frekuensi jantung secara perlahan. Latihan tubuh bagian bawah, badan, tubuh bagian atas, dan kepala. Latihan relaksasi.

R : Pemanasan meregangkan otot untuk mencegah cedera; olahraga mengkondisikan tonus otot jantung dan otot lain; pendinginan selama 10 menit; rentang latihan untuk melatih otot; latihan relaksasi memberikan sebagian control terhadap ansietas. Libatkan anggota keluarga atau orang terdekat dalam

penyuluhan. R : Dukungan agar dapat mendorong klien untuk mematuhi program. Rujuk ke dokter terapis atau bahan rujukan untuk pedoman latihan khusus. R : Klien dapat memerlukan instruksi tambahan dan

pemantauan tindak lanjut.

16

2. Kurang

perawatan

diri

(makan,

minum,

berpakaian,

hygiene)

berhubungan dengan tremor dan gangguan motorik. NOC : Meningkatkan aktivitas perawatan diri sehari - hari NIC : a. Guidance Kaji ketidakmampuan fungsional yang berhubungan dengan kebutuhan perawatan diri. R : Sebagai data untuk perencanaan intervensi. b. Support Bantu dalam melakukan aktivitas perawatan sehari-hari. R : Meningkatkan perawatan diri c. Teaching Ajarkan dan dukung klien selama aktivitas kehidupan seharihari. R : Meningkatkan perawatan diri Ajarkan untuk memantau dan melaporkan bila ada tanda dan gejala fraktur seperti; nyeri hebat tiba-tiba pada punggung bawah terutama setelah mengangkat atau membungkuk, spasme otot, nyeri punggung kronik, keletihan, konstipasi. R : informasi membantu tenaga medis dalam menentukan tindakan medis lainnya d. Development environment Modifikasi lingkungan seperti alat bantu naik turun tempat tidur dan pagar di sekeliling tempat tidur. R : Kompensasi ketidakmampuan fungsi. e. Collaboration Kolaborasi dengan Keluarga Beri dorongan kepada pasien agar melakukan aktivitas pembebanan berat badan harian di luar rumah di bawah sinar matahari untuk memperbaiki kemampuan tubuh menghasilkan vitamin D. R : informasi membantu tenaga medis dalam menentukan tindakan medis lainnya

17

3. Perubahan nutrisi, kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tremor, pelambatan dalam proses makan, kesukaran

mengunyah dan menelan NOC : Mencapai dan mempertahankan kepuasan status nutrisi NIC : a. Guidance Pantau berat badan setiap minggu. R : Mengetahui tingkat asupan kalori adekuat. b. Support Pertahankan diet lunak yang seimbang, tinggi serat, dan asupan cairan adekuat. R : Antisipasi efek samping L-dopa dalam program pengobatan yaitu konstipasi. Pertahankan makan dalam jumlah kecil tapi sering sesuai indikasi. R : Meningkatkan intake makanan perlahan-lahan c. Teaching Nasihatkan diet rendah protein pada siang hari. R : Mencegah terhambatnya L-dopa mencapai otak oleh protein

d. Development environment Posisikan pasien duduk tegak lurus selama waktu makan. R : Mempermudah kesulitan menelan akibat tremor pada lidah dan gangguan motilitas faring e. Collaboration Kolaborasi dengan keluarga untuk menghindari klien

mengkonsumsi makanan dan obat-obatan yang mengandung piridoksin HCl (vitamin B6, daging babi, hepar, pisang, ham, kuning telur). R : Piridoksin mempercepat penghancuran L-dopa menjadi dopamin sebelum mencapai otak.

18

4. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan volume bicara, ketidakmampuan menggerakkan otot-otot wajah.

NOC : Pencapaian kemampuan komunikasi NIC : a. Guidance Kaji Latihan berbagai ekspresi wajah (tersenyum, tertawa, cemberut, meringis, bersiul, mengembungkan pipi) dengan menggunakan cermin. R : Penyakit Tetanus Neonatorum menyebabkan gerakan otot wajah terbatas, menyebabkan wajah seperti topeng. Latihan ini dapat membantu mengatasi efek ini b. Support Lakukan latihan untuk memperbaiki kenyaringan suara dengan meletakkan tangan di atas abdomen, tarik napas perlahan, dan keluarkan perlahan; mengambil napas dalam sebelum

berbicara; menghitung angka dengan hirup napas diantara setiap angka. R : Meningkatkan masukan udara dan memperbaiki kontrol masukan udara selama bicara. Lakukan latihan variasi suara dengan teratur dari lembut sampai kuat diawali dengan menghirup napas; melakukan tekanan pada setiap kata; serta meninggikan dan merendahkan suara saat bartanya dan menjawab. R : Meningkatkan kejelasan bicara. Lakukan latihan lidah beberapa kali antara lain : Julurkan lidah sejauh mungkin, tahan, rileks. Julurkan lidah dan gerakan perlahan dari sudut ke sudut. Regangkan lidah ke dagu dan kemudian ke hidung. Julurkan lidah keluar dan masukkan kembali ke dalam secepat mung-kin. Gerakan lidah dengan melingkar secepat mungkin di sekitar bibir. Praktikkan kata-kata dengan bunyi konsonan akhir.

19

R : Menguatkan lidah dan meningkatkan rentang geraknya, untuk memperbaiki artikulasi. Praktikkan latihan bibir dan rahang dan ulangi beberapa kali, antara lain: Buka dan tutup mulut dengan perlahan, tutup bibir rapatrapat, lakukan berulang kali tapi secepat mungkin. Tutup bibir dengan senyum lebar, tahan, rileks. Lipat bibir, tahan, rileks. Lipat, tahan, senyum, tahan. Katakan ma-ma-ma-ma secepat mungkin.

R : Menguatkan dan meningkatkan rentang gerak bibir untuk membentuk bunyi bicara. Lakukan latihan untuk memperlambat kecepatan bicara dengan mengucapkan kata-kata dalam suku kata atau frase dalam bentuk suku kata. R : Membantu memperbaiki pengucapan kata demi kata. Latihan berbagai ekspresi wajah (tersenyum, tertawa,

cemberut, meringis, bersiul, mengembungkan pipi) dengan menggunakan cermin. R : Penyakit parkinson menyebabkan gerakan otot wajah

terbatas, menyebabkan wajah seperti topeng. Latihan ini dapat membantu mengatasi efek ini. c. Teaching Jelaskan efek gangguan bicara. R : Pengertian dapat meningkatkan kepatuhan pada latihan perbaikan bicara. Jelaskan keuntungan latihan perbaikan bicara setiap hari. R : Latihan bicara setiap hari membantu memperbaiki keberhasilan muskulatur bicara dan meningkatkan kecepatan, volume, dan artikulasi. Ajarkan tindakan latihan berbicara. R : Memperbaiki tonus otot dan kontrol serta kejelasan bicara.

20

Anjurkan praktik di depan cermin. R : Memungkinkan klien untuk melihat dan mengevaluasi bibirnya dan gerakan lidah.

d. Development environment Modifikasi lingkungan seperti alat bantu naik turun tempat tidur dan pagar di sekeliling tempat tidur. R : Kompensasi ketidakmampuan fungsi. e. Collaboration Rujuk klien ke ahli terapi bicara. R : Klien memerlukan instruksi tambahan dan pemantauan tindak lanjut. 5. Koping tidak efektif berhubungan dengan depresi dan disfungsi karena perkembangan penyakit. NOC : Pengembangan mekanisme koping adekuat NIC : a. Guidance Kaji perihal yang menyebabkan klien merasa depresi R : Membantu mengidentifikasi masalah yang menyebabkan depresi b. Support Beri dukungan dan sumber bantuan apa saja yang dapat diberikan oleh kerja sama fisioterapi, psikoterapi, terapi obatobatan dan dukungan partisipasi kelompok. R : Membantu mengurangi depresi yang sering muncul pada keadaan ini. Bentuk program aktivitas pada keseluruhan hari klien. R : Mencegah waktu tidur yang terlalu banyak yang dapat mengarah pada tidak adanya keinginan dan apatis

21

c. Teaching Jelaskan bahwa perubahan perilaku mungkin merupakan bagian dari proses penyakit atau karena pengaruh obat. R : Menigkatkan pengertian klien dapat membantu mengurangi perasaan stres dan depresi. d. Development environment Modifikasi lingkungan seperti alat bantu naik turun tempat tidur dan pagar di sekeliling tempat tidur. R : Kompensasi ketidakmampuan fungsi e. Collaboration Dorong keluarga atau orang terdekat untuk selalu memberikan dukungan, rasa aman, sabar, kasih sayang dan pengertian pada klien. R : Meningkatkan kemampuan koping dan memberikan rasa keamanan.