ASESMEN GERIATRI

1. IDENTITAS Nama Pasien : Ibu T Jenis kelamin : Perempuan Umur : 80 Agama : Islam Pendidikan :Alamat : Turusan Temanggal 2, Kalasan, Sleman, Jogjakarta Nomor Telepon :Pekerjaan : sudah tidak bekerja Kegiatan sekarang : bersih-bersih rumah, bermain bersama cucu Nama orang terdekat : Muryanti Orang yang tinggal serumah : 3 orang Jumlah anak : Laki-laki : 2 Perempuan: Jumlah cucu : Laki-laki: 1 Perempuan: 2 Jumlah cicit :Asesmen dibuat tanggal : 5 Juni 2011 Pengirim Pasien

10 MENIT PEMERIKSAAN PENYARING TERHADAP KONDISI GERIATRI

PROBLEM Penglihatan

Pendengaran

CARA PEMERIKSAAN Ada 2 bagian : 1. Pertanyaan : apakah anda mempunyai kesulitan dalam berkendara, menonton TV atau membaca atau melakukan aktivitas sehari-hari karena penglihatan anda? Menggunakan audioskope pada 40 dB, tes pendengaran dengan 1000 dan 2000 Hz Jika tidak memungkinkan lakukan tes bisik pada masingmasing telinga pasien

HASIL POSITIF Terdapat ketidakmampuan melihat dalam jarak > 20/40 dengan kartu snellen

HASIL Ya

Ketidakmampuan untuk mendengar frekuensi 1000-2000 Hz atau tes bisik pada kedua telinga atau di salah satu telinga

Ya

Mobilitas kaki

Inkontinensia urin

PROBLEM Nutrisi, penurunan berat badan

Memori

Depresi

Keterbatasan fisik

Catat waktu yang dipergunakan pasien untuk melakukan intruksi : Berdiri dari kursi, jalan cepat 20 langkah, kembali ke kursi, duduk secara berurutan Ada 2 bagian : 1. Pertanyaan : Tahun lalu apakah anda pernah mengompol? 2. Jika Ya: Pernahkah anda mengompol dalam selang waktu enam hari? CARA PEMERIKSAAN Ada 2 bagian: 1. Pertanyaan : apakah berat anda turun 10 lb (pound) dalam 6 bulan ini tanpa usaha untuk itu? 2. Timbanglah berat badan pasien Menyebutkan kembali 3 benda (pada awal pemeriksaan pasien diberi perintah untuk mengingat 3 benda yang diucapkan pemeriksa untuk diingat kembali jika ditanyakan oleh pemeriksa Pertanyaan Apakah anda sering merasa sedih atau depresi? Ada 6 pertanyaan Apakah anda dapat . 1. melakukan aktivitas berat seperti jalan cepat atau bersepeda? 2. pekerjaan berat di rumah seperti membersihkan jendela, pintu, dinding?

Tidak mampu melakukan instruksi dalam 15 detik

Ya

Ya untuk kedua pertanyaan

Tidak

HASIL POSITIF Jika terdapat penurunan berat badan dan pada berat badan yang < 100 lb

Tidak

Tidak dapat menyebutkan kembali setelah lebih dari 1 menit

Tidak

Ya untuk pertanyaan tersebut Tidak untuk salah satu atau lebih dari pertanyaan tersebut

tidak

Tidak

3. pergi belanja ke tempat grosir atau kain? 4. pergi ke suatu tempat yang agak jauh dengan berjalan? 5. mandi, baik dengan spon, bak mandi, shower? 6. berpakaian seperti memakai kaos, mengancingkan dan menarik ritsleting, memakai sepatu?

2. RIWAYAT MEDIS EVALUASI FISIK A. RIWAYAT MEDIS a. Keluhan utama pasien b. B. riwayat opname di RS dan pembedahan/operasi c. Riwayat kesehatan lain Pemeriksaan kesehatan pada Pemeriksaan gigi/ gigi tiruan Lain-lain : d. Riwayat alergi e. Kebiasaan dan lingkungan Apakah lingkingan di sekitar anda cukup aman ( tidak mudah terjatuh), seperti lantai tidak licin, tidak banyak tangga dll? f. Riwayat obat-obatan yang diminum saat ini Berapa banyak obat-obatan yang anda minum, termasuk yang diresepkan dokter, membeli sendiri, vitamin, dan berapa dosisnya? Bagaimana cara anda meminum obat? Kotak obat/ diingatkan keluarga/ daftar/ jika ada gejala saja g. Ringkasan gejala Ringkasan gejala khas Berikan penjelasan ringkas pda gejala yang ada

Anoreksia Lelah/capai BB turun Insomnia Nyerikepala Gangguan penglihatan Gangguan pendengaran Gangguan gigi tiruan Batuk/mengi Sesak nafas Tak enak pada dada waktu kerja Sesak waktu tidur Sembab di kaki Jatuh Pingsan Nyeri telan Nyeri perut Gangguan BAB (terdapat darah) Gangguan BAK (kencing malam) Gangguan kaki Lemah/ lumpuh setempat/ gangguan rasa Gangguan penglihatan sementara Sering lupa Depresi Mengembara/ kelakuan aneh h. Penapisan depresi: Untuk setiap pertanyaan dibawah ini, penjelasan mana yang paling dekat dengan perasaan yang anda rasakan bulan lalu? Berapa seringkah bulan lalu anda : Mengalami gangguan kesehatan yang menghalangi kegiatan anda (cth: mengunjungi teman) Merasa gugup Merasa tenang dan damai Merasa sedih sekali Bahagia Sangat sedih dan tidak ada satupun yang dapat mengibur Merasa tidak ada lagi yang diharapkan Jawaban berupa kuantitas yaitu : setiap waktu, sering sekali, kadang, jarang sekali, dan tidak pernah. Jawaban setiap waktu atau sering sekali harus mengarah kecurigaan adanya depresi (kecuali no 3 dan 5)

i. Keterbatasan fungsional Sudah berapa lamakah (. 3 bulan, , 3 bulan, atau tidak ada keterbatasan) kesehatan anda membatasi kegiatan anda dalam melakukan : Pekerjaan berat ( angkat barang, lari, cll) Pekerjaan sedang (angkat belanjaan, menggeser meja, dll) Pekerjaan rumah yang ringan Pekerjaan di kantor Membungkuk, berluut, sujud j. Apa yang anda harapkan dari asesmen ini ? ( pada poin in imerupakan harapan dari pasien terhadap kesehatannya kini, jika lebih dari satu maka dibuat prioritas

B. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan umum 2. Antropometri : : TB : BB : IMT (BMI) Kesimpulan

: :

3. Tanda Vital

: Tekanan darah

: Berdiri : Duduk : Berbaring : (Jarak 2 Menit) Nadi Respirasi

: :

4. 5. 6. 7. 8. 9.

Kulit : Pendengaran : Penglihatan : Mulut, sendi rahang & gigi : Leher : Dada : Paru-paru : inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi Kardiovaskuler (Jantung) : Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi 10. Abdomen : Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi 11. Muskuloskeletai :

C. 1. Laboraturium : a. Darah rutin : b. Urin rutin c. Profil lipid : : Kolesterol : . HDL : .. LDL : Trigliserid : d. Faal hati :

e. Faal jantung : g. Gula Darah :

2. 3. 4.

Radiologi EKG Lain-lain

: : :

D. DAFTAR MASALAH 1. 2. 3. 4. dst

KUESIONER KESEHATAN USIA LANJUT

1. Kesehatan umum a. Secara umum anda menggambarkan kesehatan anda saat ini : Sempurna/ sangat baik/ Baik/ cukup/ kurang baik b. Seberapa parah nyeri pada tubuh yang anda rasakan selama 4 minggu terakhir : Tidak pernah/ sangat ringan/ ringan/ sedang/ parah/ sangat parah

2. Kemampuan melakukan kegiatan a. Kemampuan melakukan aktivitas hidup sehari-hari/ activity daily living (AHS / ADL) Lingkari tanda (I) jika anda dapat melakukan sendiri, (A) jika anda membutuhkan bantuan orang lain, (D) jika anda tidak dapat melakukan sama sekali. Berjalan Memakai baju Mandi Makan BAB/BAK Berdandan I I I I I I A A A A A A D D D D D D

b. Kemampuan melakukan kegiatan harian instrumental (AHS Instrumental/ IADL) Menggunakan telepon Berbelanja Menyiapkan makanan Mengerjakan pekerjaan rumah Meminum obat I I I I I A A A A A D D D D D

Mengatur keuangan Mencuci

I I

A A A

D D D

Bwepergian (naik bis, taksi, sepeda, dll) I