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Título de la Obra:
Manual de Traumatismos Oseo-Perio-Dentales
Manual de
Nombre del Autor:
Federico García-Godoy, Dr. Odont. , MA
Traumatismos
Primera Edición:
Julio 2008
Óseo-Perio-Dentales
Composición y Diagramación:
AIBOFA Inc.
Impresión:
Federico García-Godoy
AIBOFA
2
Federico García-Godoy
NOTA IMPORTANTE
Como toda ciencia, la Medicina y la Odontología experimentan
constantes avances. La experiencia clínica y la investigación,
amplían cada vez más los conocimientos, especialmente en lo
que respecta al Plan de Tratamiento y a la terapéutica
farmacológica.
Siempre que en esta Serie se recomiende una dosificación o
aplicación, el lector o participante debe de confiar en que los
autores han puesto gran cuidado en que estos datos se
correspondan con la actualidad científica al término de la Serie.
Sin embargo, los autores y el Consejo Editorial, no pueden
garantizar toda la información acerca de la dosificación y las
formas de aplicación. Todos los usuarios de esta Serie, deberán
comprobar leyendo con cuidado el prospecto que acompaña al
preparado y consultar eventualmente a un especialista, si la
dosis o la advertencia de contraindicaciones difieren de los
datos contenidos en esta Serie.
¡Te esperamos
4
Federico García-Godoy
aibofa@gmail.com
http://aibofa.tripod.com
http://dentariumrd.tripod.com
5
Manual de Trauma Óseo-Perio-Dental
Contenido
MODULO 1 MODULO 4
Introducción a los TOPD Lesiones del Ligamento
Periodontal de la Dentición
Permanente Joven
1.1 Etiología y Prevalencia 4.1 Contusión y Sub-Luxación
1.2 Clasificación 4.2 Luxación Lateral
1.3 Examen del Paciente 4.3 Luxación Intrusiva
4.4 Luxación Extrusiva
4.5 Avulsión
MODULO 2 MODULO 5
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Federico García-Godoy
Lesiones de los Tejidos Orales Traumatismos de los Tejidos
Blandos Duros y la Pulpa de la Dentición
2.1 Contusión Primaria
2.2 Abrasión 5.1 Lesiones de Fracturas Dentarias
2.3 Laceraciones y Alveolares
2.4 Lesiones Penetrantes 5.2 Lesiones de Ligamento
2.5 Quemaduras Eléctricas Periodontal y Desplazamiento
2.6 Mordidas de Animales y Gente
2.7 Maltrato y Abuso Infantil MODULO 6
2.8 Maltrato y Abuso en la Vejez Tratamientos Dedicados.
2.9 Abuso Emocional y Violencia Dentición Primaria y Permanente
Doméstica Joven
6.1 Resumen de los Tratamientos de
los TOPD
6.2 Protocolos de Atención y
Pronóstico de las Lesiones
MODULO 3 MODULO 7
Traumatismos de los Tejidos Patologías Pulpares y Traumas
Duros y la Pulpa de la Dentición Oseo-Perio-Dentales
Permanente Joven 6.1 Reacción Pulpar a los TOPD
3.1 Reacciones de las estructuras 6.2 Lesiones Periapicales
al Trauma.
3.2 Reacciones de los Gérmenes MODULO 8
Dentarios Trauma Maxilofacial
3.3 Infracciones y Fracturas de 7.1 Clasificación de los TMF
Esmalte 7.2 Infecciones Máxilofaciales
3.4Fracturas de Esmalte y Dentina
3.5 Fracturas de Esmalte y Dentina
con Exposición Pulpar
3.6 Fracturas Corono-radiculares
3.7 Fracturas Radiculares
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Manual de Trauma Óseo-Perio-Dental
MODULO
1
8
Federico García-Godoy
Introducción a los
Traumatismos
Óseo-perio-dentales
EL periodo de mayor vulnerabilidad para la ocurrencia de traumatismos óseo-
perio-dentales es durante la infancia y la adolescencia (Andreasen,1994). Desde
el punto de vista profesional, durante la fase aguda puede ser vista como una
situación no problemática, pero su desarrollo posterior, puede presentar
consecuencias considerables. Durante los últimos años, la literatura ha
incrementado nuestros conocimientos en los aspectos clínicos y biológicos así
como de la reparación ósea. El trauma óseo-perio-dental afecta a la infancia y a la
adolescencia indistintamente y las diferencias se relacionan con factores
biológicos, socio-culturales y de comportamiento, así como de las políticas de
salud.
Mientras algunos individuos no son afectados nunca, otros
pueden presentar múltiples historias de traumatismos. Como consecuencia
de los traumatismos óseo-perio-dentales, se presentan involucrados varios
factores que actúan como actores de importancia en el proceso, incluyendo a
uno o más familiares como soporte y ayuda.
Las consecuencias cosméticas, psicológicas y anatómicas de
los traumatismos dentarios puede ser devastadora. Cuando vemos acciones
de golpes a la boca en las tiras cómicas o en las películas de acción y
comedia, y cuando el héroe agredido alcanza al villano y triunfa la “justicia”,
todos nos alegramos, aunque en la realidad, un golpe en la boca con el puño,
con un objeto en movimiento o volarse por encima del timón de una bicicleta,
no es cosa de risa. Los traumatismos óseo-perio-dentales deben de ser
considerados condiciones de urgencia ya que el factor principal en su manejo
correcto es el tiempo.
El profesional tiene la responsabilidad de orientar a los
pacientes hacia una actitud correcta frente a los traumatismos.
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Federico García-Godoy
c) Amelogénesis y Dentinogénesis: Alteraciones del esmalte y de la
dentina que hacen que el diente sea más débil y pueda fracturarse con
facilidad.
Clasificación de Ellis
Ellis, R.G.: The classification of injuries to the teeth of children. 4ta. Ed., Year Book
Publisher`s Inc. Chicago, 1960
Clase Nombre descripción
Clase 1 Fracturas coronarias solo de Solo involucra el tejido del esmalte y
esmalte generalmente es de consecuencias
menores
Clase 2 Fracturas coronarias que Fractura que involucran a la dentina
involucran a la dentina ademas del esmalte
Clase 3 Fracturas coronarias con Fracturas de esmalte y dentina con
exposición pulpar exposición pulpar
Clase 4 Fracturas radiculares Fracturas de la raíz del diente
Clase 5 Desplazamiento dentario Desplazamiento del diente del alvéolo sin
salida del mismo
Clase 6 Concusión Lesión de las estructuras periodentales
sin desplazmiento del diente de su
posición normal
Clase 7 Desplazamiento extrusivo Desplazamiento parcial del diente de su
alvéolo
Clase 8 Desplazamiento lateral Desplazamiento excéntrico del diente
hacia uno de los lados
Clase 9 Desplazamiento intrusivo Desplazamiento del diente hacia adentro
del alvéolo
Clase 10 Avulsión Desplazamiento total del diente del
alvéolo
La clasificación de Ellis se encuentra generalmente en la mayoría de las
informaciones de emergencia en los centros de salud. Esta clasificación esta
compuesta por seis tipos de traumas, aunque generalmente se habla solo
de las tres primeras.
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Manual de Trauma Óseo-Perio-Dental
Clasificación de García-Godoy
Garcia-Godoy, F.: A Classification for traumatic injuries to primary and permanent
teeth. J. Pedo. 1981; 5:295-297
Clase Nombre Descripción
Clase 0 Grietas de esmalte Fractura incomplete del esmalte sin
pérdida de tejido
Clase 1 Fractura de esmalte Fractura de esmalte con pérdida de
tejido y no de dentina
Clase 2 Fractura de esmalte y dentina Fractura que involucra esmalte y
sin exposición pulpar dentina pero no afecta la pulpa
Clase 3 Fractura de esmalte y dentina Fractura que involucra esmalte y
con exposición pulpar dentina y afecta la pulpa
Clase 4 Fractura de esmalte-dentina y Fractura que involucra al esmalte, la
cemento sin exposición pulpar dentina, al cemento y no afecta la
pulpa
Clase 5 Fractura de esmalte-dentina y Fractura que involucra al esmalte, la
cemento con exposición pulpar dentina, el cemento y la pulpa
Clase 6 Fractura radicular Fractura que afecta el cemento, la
dentina y la pulpa
Clase 7 Concusión Trauma sin movimiento anormal del
diente pero con marcada reacción a la
percusión
Clase 8 Luxación Trauma con movimiento anormal pero
sin desplazamiento del diente
Clase 9 Desplazamiento lateral Desplazamiento del diente en otro
sentido que no sea el axial
Clase 10 Intrusión Desplazamiento del diente hacia el
hueso alveolar
Clase 11 Extrusión Desplazamiento parcial del diente
hacia fuera del alvéolo
Clase 12 Avulsión Desplazamiento total del diente fuera
del alvéolo
La Clasificación de García-Godoy está centrada en el tipo de fractura o
lesión recibida por el diente dentro de su complejo dentoalveolar
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Manual de Trauma Óseo-Perio-Dental
Paciente _____________________________________________________
Edad_______Sexo____Lugar del Trauma ___________________________
Hora: _____________Fecha del trauma _____________________________
Tiempo transcurrido desde el trauma________________________________
. HISTORIA
a) Queja principal_______________________________________________
¿Trauma anterior?______________________________________________
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Federico García-Godoy
2. EXAMEN EXTRAORAL
SNC
Inconsciente Amnesia
Pupilas diferentes Dolor de cabeza
Pupilas fijas Náuseas
Mareos Desorientación
Vértigo Pérdida 3. EXAMEN INTRAORAL
Del olfato TEJIDO DURO
TEJIDOS DUROS Fract. Alveolar Fract. Paladar
Fractura Craneal Frac.
Cigomático TEJIDOS BLANDOS
Labios Mucosa
Frac. Mandibular Infección
Frac. Maxilar _____________ Frenillo Lengua
TEJIDOS BLANDOS Encía Paladar
Laceración Abrasión
OCLUSION
Contusión Infección Molar__________ Canino__________
Inflamación Material incluido
Overjet_________ Overbite_________
OBSERVACIONES
M. Abierta ______ M. Cruzada______
RADIOGRAFIAS
Periapical Oclusal
Panorámica Lateral Anterior
Patología_____________________
4. EVALUACION CLINICA
1. Pulpa
_______________________
2. Radiografía
_______________________
_____________________________ ____________________________
_
VII- VISITA CONTROL # 3 VIII- VISITA CONTROL # 4
_____________________________ ____________________________
_
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Federico García-Godoy
padece de problemas de sangrado, si tiene reacciones alérgicas a
algunos medicamentos y si tiene sus inmunizaciones, incluyendo el
tétanos al día. Escriba o registre todos los medicamentos que el
paciente está tomando al momento del trauma.
3. ¿Cuál es la historia del trauma?
Debemos obtener una descripción completa del acto del trauma.
Podemos utilizar una ficha especial para estos casos como la
mostrada anteriormente. Toda la información recogida debe de
incluir:
a. ¿Cuándo ocurrió en trauma? ¿Dónde?
b. ¿Cómo ocurrió?
c. ¿Ha recibido golpes anteriores?
d. ¿Ha obtenido tratamiento por algún trauma?
e. ¿Perdió la conciencia?
f. ¿Ha sufrido traumas anteriores?
g. Si uno o más dientes ha sido Avulsionado. ¿Tiene uno de los
padres el diente o los dientes avulsionados?
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Manual de Trauma Óseo-Perio-Dental
3. EXAMEN RADIOGRAFICO
Las radiografías constituyen una fuente esencial en la evaluación de
los TOPD, pues nos permiten detectar fracturas radiculares, la
extensión del desplazamiento dentario, la posición de los dientes
permanentes sin erupcionar y la presencia de cuerpos extraños.
4. EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Si encontramos signos de lesiones en la cabeza, debemos referir al
paciente para una evaluación médica. Los signos de lesión e la
cabeza incluyen:
a. Pérdida de la conciencia
b. Sangrado de la cabeza u oídos
c. Abrasiones en la región mastoidea (Signos de Battle)
d. Desorientación
e. Visión alterada
f. Pupila unilateral dilatada
Referencias Bibliográficas
1. Diaz-Huerta
2. Hein
3. Gassner et al 2000
4. Marcenes et al 1999
5. Ellis 1960
6. García-Godoy F: 1981
7. W.H.O:
Referencias Complementarias
1. Al-Jundi: Dental Emergencies presenting to a dental teaching
hospital due to complications from traumatic dental injuries. Dent
Traumatol. 18(4):181-185, 2002
2. Celenk S, Sezgin B, Ayna B, Atakul F: Causes of dental fractures in
the early permanent dentition; a retrospective Study. J Endod
28(3):208-210,2002
3. Kargul B,Caglar E,Tamboga I: Dental trauma in Turkish children,
Istambul. Dent Traumatol 19(2):72-75,2003
4. Caldas AF,Burgos ME: A retrospective study of traumatic dental
injuries in Brazilean dental trauma clinic. Dent Traumatol 17(6):250-
253, 2001
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Federico García-Godoy
5. Gabris K,Tarjan I,Rozsa N: Dental trauma in childen presenting for
treatment at a Department of Dentistry for children and orthodontics,
Budapest, 1985-1999. Dent Traumatol 17(3):103-108,2001
6. Belcheva AB,Iliena EL,Velesanova VK: Comparative investigation of
the traumatic injuries revalence of primary and permanent incisors at
children aged 3 to 14. Felia Med(Plovdiv) 45(2):43/45,2003
7. Marcenes W,Murray S: Social deprivation and traumatic dental
injuries among 14-year-old schoolchildren in NewHam, London. Dent
Traumatol 17(1):17-21,2001
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Manual de Trauma Óseo-Perio-Dental
MODULO
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Federico García-Godoy
1. Quemaduras eléctricas
2. Lesiones penetrantes
3. Mordidas de animales
4. Lesiones maxilofaciales
5. Maltrato y Abuso Infantil
2.1 Contusión:
Consiste en una lesión a un tejido blando, que deja intacto al epitelio
y la epidermis y ocurre
generalmente cuando los tejidos
blandos son aplastados entre
dos superficies. La parte
lesionada se concentra en en las
capas de la dermis y los
músculos subyacentes.
El “aplastamiento”
lesiona a los capilares y los
vasos sanguíneos originando
una respuesta inflamatoria en los
tejidos. El cambio de color y la inflamación se produce por la extravasación
de la sangre y el escape de los líquidos de las células lastimadas, pero el
riesgo de infección se minimiza porque el epitelio y la epidermis permanecen
intactos.
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Manual de Trauma Óseo-Perio-Dental
En la Tabla de Wilson (1977), podemos observar los diferentes
tiempos en que tarda en cambiar de color un moratón en un niño. Esto nos
servirá de guía para determinar el tiempo transcurrido entre el trauma y la
visita que en casos de abuso, es de importancia vital para las respuestas
escondidas.
Su tratamiento inicial consiste en la aplicación de compresas frías
para evitar el aumento de la extravasación de la sangre por constricción de
Tiempo transcurrido Características Clínicas
0-2 días Hinchado, tierno, enrojecido, tibio
0-5 días Rojo, azulado, morado
5-7 días Verdoso, con bordes morados y
amarillentos
7-10 días Amarillento, con los bordes
marrones
10-14 días o más Marrón, con bordes esfumantes y
borrosos
2-4 semanas Aclarado, con un fondo difuso
los capilares y la aplicación posterior de compresas tibias para producir
vasodilatación y la formación del drenaje linfático.
2.2 Abrasiones:
Son
lesiones de tejidos
blandos en las que el
epitelio y la epidermis
son removidos,
dejando expuesto los
elementos de la dermis
por lo que son
consideradas lesiones
contaminantes.
El
tratamiento consiste en
el lavado de la lesión
con agentes
antimicrobianos y la remoción de los objetos extraños en los casos en que
se presenten y el tejido no vital.
Luego se aplica una pomada o ungüento antibiótico. Muchas
veces, es necesario suturar estas lesiones.
Es importante que conozcamos la historia de inmunización
del paciente en vista de que las lesiones pudieran presentar patógenos
tetánicos.
2.3 Laceraciones:
Son lesiones creadas por el desgarramiento de los tejidos
blandos que puede extenderse a través de las capas de la epidermis, la
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Federico García-Godoy
dermis y los planos musculares hacia los planos de la fascia de la región de
la cara y la cabeza.
Las laceraciones son lesiones con un gran potencial de
contaminación bacteriana de la superficie de la piel o a partir de los objetos o
superficies que causen la laceración. La evaluación de las laceraciones debe
de incluir las siguientes informaciones:
1. Extensión de la lesión
2. Profundidad de la lesión
3. Determinación de las estructuras
involucradas
4. Presencia de avulsión
5. Condiciones de desvitalización
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Manual de Trauma Óseo-Perio-Dental
la sutura debe de poder soportar los esfuerzos de la masticación y la
deglución.
Las lesiones que afectan la
superficie ventral tienden a producir
hemorragias debido a que se encuentra
irrigada ampliamente de sangre
vascular colateral. El edema posterior
puede ser causante de obstrucción de
las vías aéreas. Las lesiones que se
limitan a la superficie mucosa pueden
ser cerradas con suturas simples. Las
más profundas pueden requerir de
suturas por planos, cerrando los planos
musculares y mucosos separadamente.
Las lesiones de menos de 1 cm. De
tamaño generalmente no requieren de
suturas, especialmente en los niños
pequeños en crecimiento.
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Manual de Trauma Óseo-Perio-Dental
McDonald y Avery (2000) nos señalan que esta lesión a los tejidos
nerviosos generalmente causa anestesia o parestesia.
Tratamiento en la Casa
1. Lave la mordida con agua y jabón
abundante
2. Si lo muerde una mascota de
alguien, verifique si el animal ha sido
vacunado
3. Si un animal sano muerde a alguien, hay que vigilarlo durante 10
días para ver si presenta señales de rabia.
4. Si a su hijo lo muerde un niño en la escuela, avise a los profesores.
La coordinación académica de la escuela debe de interceder.
2. Abuso Físico
Se caracteriza por causar daños físicos como resultado de
trompadas, golpes, patadas, mordidas, quemaduras o cualquier otra
forma de hacer daño a otro.
3. Negligencia
Se caracteriza por una ausencia de cobertura de las necesidades
básicas del niño. Puede ser física (estado, apariencia, etc.),
educacional (no escuela, etc.), o emocional (falta de atención o
cariño).
La Negligencia Física incluye la falta de atención médica, abandono,
expulsión de la casa, supervisión inadecuada y no aceptar que un
niño que se ha escapado, regrese a casa.
La Negligencia Educacional incluye la concesión o apoyo a las faltas
escolares sin permiso de la escuela, no matricular a un niño en edad
escolar en una escuela y no prestar atención a las necesidades
educativas del niño.
La Negligencia Emocional incluye la falta de atención a las
necesidades afectivas del niño, negativa a proveer cuidado
necesario, abuso conyugal en presencia del niño y permitir que el
niño use drogas o alcohol.
4. Abuso Sexual
Incluye la caricia de los órganos genitales de un niño, niña o
adolescente, coito, incesto, violación, sodomía, exhibicionismo y
explotación comercial a través de la prostitución, la producción de
material de prostitución o en la internet.
5. Abuso Emocional
Incluye actos u omisiones por parte de los padres u otros
encargados, que causen o puedan causar trastornos serios de
conducta o en el desarrollo cognitivo, emocional o mental del niño.
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Manual de Trauma Óseo-Perio-Dental
Marcas o
Las lesiones más comunes
Moratones
del complejo cráneo-facial
producido por el abuso físico
en los niños son:
Quemadur Laceracio
as nes
1. Marcas o Moratones
ABUSO 2. Laceraciones
FISICO
3. Quemaduras
4. Lesiones misceláneas
5. Lesiones a la dentición
Lesiones Lesiones a
Misceláne La
as dentición
Para nuestra práctica es bueno reconocer algunos signos que nos pueden
servir de alerta en la detección e identificación de un caso de un niño
abusado, por las implicaciones legales que hoy tiene esto. Por ello me
permito introducirle unas tablas que presentamos en un curso de
Odontopediatría que dictamos en Mexico en el 1997 y que resume las
características esenciales de un niño abusado y deun padre abusador.
Signos y Sintomas del Niño Abusado (García-Godoy, 1997)
1. El niño aparece casi siempre con una actitud asustada,
especialmente hacia los padres y siempre mirando a éstos
2. El niño muestra evidencia de haber estado “confinado” por tiepo
prolongado
3. Hay evidencia de “piel repetida” indicando una lesión repetida
4. El niño se presenta malnutrido en comparación con los padres
5. Presencia de “tratamientos” inapropiados en algunas lesiones
6. El niño ingiere alimentos o bebidas inapropiadas para su edad
7. Vestimenta inapropiada parala salida o las condiciones climáticas
8. Actitud agresiva, demandante o hiperactivo, especialmente hacia
nosotros
9. Hay evidencias de poco cuidado en general. Descuido
10. El niño es caprichoso, irritable o llora con facilidad y sin razón
Referencias Bibliográficas
1. O´Neil, DW; Clark, MV; Lowe, JW: Oral trauma in children; A hospital
survey.Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. 68:691-696, 1989
2. Battenhouse, MR; Nazif, MM; Zullo, T: Emergency care in pediatric
dentistry.J. Dent. Child. 55(1): 68-71, 1988
3. Hussain, K; Wijetunge, DB; Grubnic, S; Jackson, IT: A
comprehensive analysis of craniofacial trauma.J. Trauma. 36(1): 34-
47, 1994
4. Wilson, EF: Estimación del tiempo de duración de los moretones en
niños abusados.Pediatrics. 60:750-752, 1977
5. Cannell, H; Paterson, A; Loukota, R: Maxillofacial injuries in multiple
injured patients. Br. J. Oral Maxillofac. Surg. 34(4): 303-308, 1996
6. Radowski, D; McGill, TJ: Penetrating trauma of the oropharynx in
children. Laryngoscope. 103(9): 991-994, 1993
7. Banks, K; Merlino, PG: Minor Oral injuries in children.J. Dent. Child.
65(5-6): 333-342, 1998
8. Wright, GZ; Colcleugh, RG; Davidge, LK: Electrical burns to the
commissure of the lips.ASDC J. Dent. Child. 44(4):377-381, 1987
9. Hirschfeld, JJ; Assael, LA: Conservative management of electrical
burns to the lip of children. J. Oral Maxillofac. Surg. 42:197-202,
1984
31
Manual de Trauma Óseo-Perio-Dental
10. McDonald, RE; Avery, RA: Management of trauma to the teeth and
supporting tissues. En: McDonald RE, Avery DR: Dentistry for the
Child and adolescent. Cap 21, Mosby, 2000
11. Ley Federal de Prevención y Tratamiento del Abuso de Menores.
CAPTA. 42 USCA, 5106, 2002
12. García-Godoy, FM: Curso de Odontopediatría. Congreso
, San Luis, Potosí, Mexico, 1997
13. US Select Committe on Aging, elder abuse: An examination of a
hidden problema. Washington, DC, Government Printing Office,
1981
Referencias Complementarias
1. Harmel RP, Vane DW,King DR: Burn care in children: special
considerations. Clin Plast Surg 13(1):95-105,1986
2. Pitts W,Pickrell K,Quinn G,Massengil R:Electrical burns of lips and
mouth in infants and children. Plast Reconstr Surg 44:471-479,1969
3. Action on Older Abuse. Action on older abuse’s.definition of older
abuses. London.action on older abuse bulletin, May-June,1995
4. Daichman I,Wolf R,Bennett G: WHO, World Report on Violence,
Chapter on elder abuse,2001
5. Andreasen FM: Transient root resorption after dental trauma; The
clinitcian’s dilemma. J Esthet Restor Dent 15(2):80-92, 2008
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Federico García-Godoy
MODULO
3
Tr aum ati smo s de lo s
teji dos du r os y la pu lpa
de la dentic ión
Per mane nte jó ven
3.1- Reacciones de las estructuras al trauma
REACCIONES DEL DIENTE AL TRAUMA
Inmediatamente ocurre un trauma, aparece una respuesta y
las estructuras reaccionan de varias formas impredeciblemente y sin tiempo
definido. Por ello, es de suma importancia que el clínico mantenga su
programa de evaluación periódica del paciente con la finalidad de poder
intervenir a tiempo si ocurriera alguno de los siguientes cambios.
Hiperemia pulpar:
Un traumatismo, aún sea leve, es seguido inmediatamente
por alguna forma de hiperemia pulpar. La condición hiperémica conlleva a
una estrangulación de la circulación vascular de la pulpa.
Durante el diagnóstico clínico a poco tiempo del trauma, si
colocamos una luz de transluminación por bucal del diente y miramos con un
espejo por la zona lingual o palatina, podremos observar un tono rojizo en el
diente indicándonos la congestión de la sangre de la cámara pulpar. Este
cambio de color puede perdurar por una semana después del trauma.
Hemorragia interna:
La
hiperemia y el aumento
de presión puede causar
la ruptura de los capilares
con el consecuente
escape de de glóbulos
rojos y formación
pigmentaria por lo que el
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Manual de Trauma Óseo-Perio-Dental
clínico puede observar la decoloración temporal de un diente después de un
trauma. Este cambio de color, aparece a las 2 ó 3 semanas después del
trauma. Generalmente, en estos casos el pronóstico de la salud pulpar es
favorable, sin embargo, si la decoloración aparece meses o años después
del accidente, se evidencia la necrosis pulpar.
Calcificación de la pulpa:
Una de las reacciones más frecuentes después de un trauma es la
calcificación parcial o total de la cámara pulpar y el canal radicular.
Patterson y Mitchell (1965) nos indican que esta forma de
metamorfosis cálcica es una desviación patológica de la pulpa normal y la
dentina que la rodea.
Los dientes que presentan esta reacción, pueden presentar
un color amarillento y opaco. Los
dientes primarios con
calcificaciones pulpares,
generalmente completan su
proceso de reabsorción, sin
embargo, los dientes
permanentes con esta reacción
deben de ser considerados focos
potenciales de infección .
Reabsorción interna:
La reabsorción interna es un proceso destructivo de
supuesto origen odontoclástico que puede ser observado radiográficamente
en la cámara pulpar o en el conducto de la raíz unas semanas o meses
después del trauma. Esta reacción fue descrita por Mummery(1926) como
una “mancha rosada” porque cuando afecta la corona, el tejido vascular de
la pulpa brilla a través de la capa remanente de tejido del diente.
Necrosis pulpar:
La corona del diente
se presenta de color oscuro, opaco y
con pérdida de la translucidez y el
diente generalmente no responde
con dolor. La necrosis es la pérdida
total de la actividad de la pulpa con
muerte y degeneración del tejido
pulpar.
34
Federico García-Godoy
Anquilosis:
Es una de las reacciones menos comunes después de un trauma y
es producido por la lesión e inflamación de la membrana periodontal por el
trauma debido a la invasión de células osteoclásticas.
Clínicamente, el diente anquilosado se observa por debajo del plano
oclusal de los demás dientes.
En la dentición primaria, si se observa evidencia de que puede
contribuir a alterar al germen permanente sucesor, debe de ser extraído.
Reparación dentinaria:
Cuando el trauma ha sido tan severo que remueve la capa fina de
esmalte en desarrollo o produce la destrucción de los ameloblastos activos,
los odontoblastos subyacentes producen dentina reparadora o irregular que
llenará los espacios que no estén cubiertos por esmalte con la finalidad de
ayudar a la protección de la pulpa de un daño mayor.
35
Manual de Trauma Óseo-Perio-Dental
casos, es difícil de notar a simple vista sin la ayuda de la transluminación o
una luz fuerte colocada por detrás del diente. El tratamiento generalmente
consiste en la aplicación de geles o barnices con la finalidad de intentar su
sellado.
Las Fracturas de Esmalte presentan pérdida de la
estructura del esmalte sin afectar la dentina. Tanto las
infracciones como las fracturas de esmalte son lesiones
muy frecuentes y si no les prestamos la debida atención,
el esmalte permitirá eventualmente la filtración,
permitiendo la lesión de la pulpa.
El tratamiento de las fracturas de esmalte va a depender
de la amplitud de la lesión. Cuando la lesión es mínima y
no afecta la estética, muchas veces solo es necesario
suavizar los bordes con un disco de lija para evitar que
se lastimen los tejidos blandos que rodean la zona y
establecer un tratamiento con fluoruros para restablecer
la remineralización del esmalte lesionado.
Si la lesión amerita una restauración, entonces debemos de utilizar el
material de restauración de su preferencia, que utilice grabado ácido
preferiblemente.
Es imprescindible que establezcamos un Plan de Revisiones Periódicas para
evaluar posibles daños con el tiempo a la pulpa. Debemos recordar, que
todo diente traumatizado, no importa la forma en que se haya producido la
lesión ni la dimensión de la lesión, debe ser revisado periódicamente cada 2
a 4 meses hasta el trauma cumpla 1 año.
37
Manual de Trauma Óseo-Perio-Dental
Pulpotomía
Esta indicada cuando el trauma ha afectado solo la parte
cameral de la pulpa. Consiste en la remoción de la porción
de la pulpa que se encuentra en la egión de la cámara
Pulpar. En la dentición primaria se implemento durante
mucho tiempo la aplicación de una torunda impregnada de
formocresol sobre el muñón Pulpar y un cierre con óxido de
zinc y eugenol durante cinco días. Luego se removía el
formocresol y se obturaba la cámara con cemento y una
obturación final. Existe mucha controversia al respecto del
uso del formocresol y es mucho lo que se ha escrito al respecto. Nosotros
preferimos el uso de la pasta de hidróxido de calcio y yodoformo. Se siguen
los siguientes pasos:
1) Asepsia del campo operatorio
2) Anestesia local
3) Aislamiento del campo operatorio
4) Eliminación de la totalidad del techo de la cámara Pulpar, si todavía
queda
5) Extirpación cuidadosa de toda la pulpa que corresponde a la cámara
6) Limpieza de la cámara Pulpar
7) Observación del muñón Pulpar para determinar el brillo, el color y la
cantidad de sangrado
8) Limpieza de la caviad con suero fisiológico estéril
9) Colocación y adaptación de la pasta de hidróxido de calcio con
yodoformo sobre el muñón Pulpar
10) Sellado de la cavidad con un material temporal
11) Radiografía postoperatoria. Primer control.
12) Si todo ha concluido satisfatoriamente, obturación final a los 7-10
dias
38
Federico García-Godoy
Aunque nosotros somos defensores de primera línea del uso de la
Pulpotomía, especialmente en la dentición primaria, y con el uso de la pasta
de hidróxido de calcio con yodoformo, en el caso de los traumatismos
preferimos directamente realizar una Pulpectomía con la misma pasta.
Lamentablemente, por más que ha avanzado la ciencia, no contamos con un
aparato o instrumento capaz de medir la fuerza real del trauma, la dirección
del trauma, las implicaciones reales detectables de la magnitud de la
afección de la pulpa y la delimitación de la afección de la pulpa. ¿Hasta
dónde llega la lesión? Todo es subjetivo, todo es de acuerdo a la “apariencia”
clínica y de acuerdo a los ojos del que ve.
Eso para nosotros es más motivo de preocupación que el tipo de técnica o
material. Como se dice que lo que preocupa ocupa, nosotros preferimos en
el caso de los TOPD ir a un plano más seguro efectuando una Pulpectomía
con hidróxido de calcio con yodoformo, con un sellado del relleno radicular
con gutapercha condensada hasta la cámara Pulpar, obturación del fondo de
la cámara con ionómero de vidrio y la reconstrucción de la corona con
resinas con grabado ácido. Esto evita la transportación de la pigmentación
del yodoformo a través de los dentículos y los prismas del esmalte, que
generalmente produce el yodoformo.
Pulpectomía
Es a nuestro juicio, la mejor opción de tratamiento para las
lesiones pulpares producidas por un TOPD. Coniste en la
remoción completa de todo el tejido Pulpar de la corona y
la raíz, siempre y cuando la maduración de ésta se
encuentre completa. Se prosigue el tratamiento
endodóntico de acuerdo a su preferencia. En el caso de los
dientes primarios, obturamos de acuerdo a lo explicado
anteriormente.
d) Fracturas Corono-Radiculares
Son lesiones que involucran esmalte, dentina y
cemento y en algunos casos, la pulpa. El
diagnóstico clínico es fácil porque generalmente
puede verse la línea de fractura aunque en muchos
casos, es difícil conocer el grado de profundidad de
la fractura.
El tratamiento más sencillo consiste en restaurar la
porción coronaria utilizando la técnica de grabado
ácido y resina compuesta y esperar a que el tejido epitelial en
la porción sub-gingival se inserte sobre la restauración.
Cuando la fractura va más allá de lo que clínicamente podemos ver, es
necesario tratar de llegar al brode mismo de la fractura, tal vez utilizando un
hilo de retracción o los mecanismos empleados en coronas y puentes para
retirar la encía. En algunos casos podemos realizar una gingivectomía y
osteotomía de la zona de interés para obtener un sellado adecuado.
39
Manual de Trauma Óseo-Perio-Dental
e) Fracturas Radiculares
Las fracturas radiculares afectan varias estructuras como
el cemento, la dentina, la pulpa, el ligamento periodontal y
el hueso que rodea la línea de fractura.
El pron´stico de las fracturas radiculares es mejor cuando
la fractura ocurre en el tercio apical del diente (A) y
empeora progresivamente a medida que la fractura se
acerca al tercio cervical (B,C). Bender y Freedhand (1983)
encontraron que un 75% de los dientes con fracturas
radiculares intra-alveolares, mantenían su vitalidad.
Su tratamiento incluye la reposición de la parte coronaria
si ha habido desplazamiento y la ferulización de 2 a 3 meses.
No se debe indicar un tratamiento endodóntico hasta que se observen
signos clínicos y radiográficos de reabsorción o necrosis.
Referencias Bibliográficas
1) Patterson, SS; Mitchell, DF: Calcific metamorphosis od the dental
pulp.Oral Surg. 20:94-101, 1965
2) Mummery, JH: Some further cases of chronic perforating hyperplasia
of the pulp the so called “pink spot”. Br. Dent. J: 801-811, 1926
3) McTigue, DJ: Mananging traumatic injuries in the young permanent
dentition. Cap. 34, en: Pinkham, JR. Pediatric Dentistry: Infancy
through adolescence. 3ra. Ed. W.B. Sauders, USA. Pag. 531-545,
1999.
4) Bender, JB; Freedhand, JB: Clinical considerations in the diagnosis
and treatment of intra-alveolar root fractures. JADA,107:595, 1983
Referencias Complementarias
1. von Arx T: Developmental disturbances of permanent teeth following
trauma to the primary dentition. Aust Dent J 38:1-10,1993
2. Cvek M: A clinical report on partial pulpotomy and capping with
calcium hydroxide in permanent incisors with complicated crown
fracture. J Endod 4(8):232-237,1978
3. Flores MT,Andreasen JO,Backland LK,Feiglin B,Gutmann
JL,Oikarinau K,Pitt Ford TR,Sigurdsson A, Trope M,Vann WF jr,
Andreasen FM: Guidelines for the evaluation and management of
traumatic dental injuries. Dent Traumatol 17(4):145-148,2001
4. Geurtsen W,Schwarze T,Gunay H: Diagnsis, therapy and prevention
of the cracked tooth syndrome. Quintesence Int 34(6):409-417,2003
5. Welbury R,Kinirons MJ,Day P,Humphreys K,Gregg TA: Outcomes for
root-fractured permanent incisors: A retrospective Study. Pediatr
Dent 24(2):98-102,2002
40
Federico García-Godoy
MODULO
4
Lesiones Del Ligamento
Periodontal de la Dentición
Permanente Joven
4.1 Contusión y Sub-Luxación
Consiste en un trauma al diente sin pérdida pero que muestra
sensibilidad a la percusión o a la mordida. En los casos en
que interfiera la mordida, podemos sacar al diente
traumatizado de oclusión.
El pronóstico de las lesiones de contusión y sub-luxación en
los dientes primarios es bueno, por eso, las evaluaciones
periódicas son imporantes.
4.5 Avulsión
La avulsión es el desplazamiento total del diente fuera del
alvéolo por efecto de un trauma y es la lesión más grave
pues hay una ruptura de las funciones de las fibras
periodontales. El objeto primordial del clínico debe de ser el
de mantener la vitalidad del ligamento periodontal por lo
que mientras más tiempo se encuentre fuera del alvéolo,
más difícil será el tratamiento de reimplantación. Cuando no
hay la posibilidad de reimplantar el diente dentro de los 15
a 30 minutos del accidente, debemos de tratar por todos los
medios, de mantener la humedad del diente. Itro et al(2003) indica que el
éxito de la eimplantación del diente Avulsionado va a depender del tiempo
que el diente permanezca fuera del alvéolo y a la forma de conservación del
mismo hasta el reimplante.
La literatura presenta una gran cantidad de alternativas de medios de
conservación del diente. Hiltz y Trope (1991) encontraron que el mejor medio
de transplante para los dientes avulsionados es un cultivo celular como el
Viaspan® o como el HBSS (Solución Salina Balanceada de Hanks). El
HBSS aparece en el mercado norteamericano como un sistema para
preservar dientes llamado “Save-A-Tooth” (salve-un-diente) de Smart
Practice®.
Por otro lado, si no aparece un medio de cultivo, algunos autores
recomiendan el uso de leche (Blomlof, L, 1981; Courts et al, 1983). Este es
un líquido fácil de obtener, relativamente aséptico y su osmolaridad es más
42
Federico García-Godoy
favorable para mantener la vitalidad de las células del ligamento periodontal
que la solución salina o el agua de consumo. Krasner y Rankow (1995)
encontraron que cuando embebían la pieza dental en leche, se podía
reemplazar los metabolitos celulares del ligamento periodontal que habían
sido desplazados.
Referencias Bibliográficas:
1. Spalding, PM; Fields, HW; Torney, D; et al: The changing role of
endodontics and orthodontics in the management of traumatically
intruded permanent incisors. Pediatr. Dent.,7:104, 1985
2. Hiltz, J & Trope, M: Vitality of human lip fibroblasts in milk, Hanks
balanced salt solution and Viaspan Storage media. Endod. Dent.
Traumatol. 7:69, 1991
3. Blomlof, L: Storage of human periodontal ligament cells in a
combination of different media. J. Dent. Res. 60:1904, 1981
4. Courts, FS; Mueller, WA; Tabeling, HJ: Milk as and interim storage
medium for avulsed teeth. Pediatr. Dent. 5:183, 1983
5. Krasner, P; Rankow, H: New philosophy for the treatment of avulsed
teeth. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. 79:616,
1995
6. Itro A,Dipalco P,Cartenuto A: Reimpianto dentale dopo
extarticolazione traumatica: Orientamenti terapeutici e prospettive
future. Minerva Estomatol 52:289-300, 2003
Referencias Complementarias
1. Treatment of the avulsed permanent tooth. Recommended
Guidelines of the American Association of Endodontists. American
Association of Endodontists, Chicago 1995.
http://faculty.ksu.edu/sa/alobaida/documents/trauma%20guideline%2
0aae.pdf
2. McTigue DJ: Managing traumatic injuries in the young permanent
dentition. En: Pinkham JR,Casamassimo PS,Fields HW jr,McTigue
DJ,Nowak A, editors. Pediatric Dentistry: Infancy through
adolescence. 4ta. Ed.St. Louis, Elsevier-Sauders,2005 p 593-607
3. Humphrey JM,Kenny DJ,Barrett EJ: Clinical outcomes for permanent
incisor luxations in a pediatric population.I.Intrusions. Dent Traumatol
19(5):266-273,2003
4. Qin M,Ge L,Bai R: Use of a removable splint in the treatment of
subluxated, luxated and root-fractured anterior permanent teeth in
children. Dent Traumatol 18(2):81-85,2002
5. Robertson A,Andreasen FM,Andreasen JO,Noren JG: Long-term
prognosis of crown-fractured permanent incisors. The effect of stage
of root development and associated luvation injury. Int J Paediatr
Dent 10(3):191-199,2000
43
Manual de Trauma Óseo-Perio-Dental
6. Lee R,Barrett EJ,Kenny DJ: Clinical outcomes for permanent incisor
luxations in a pediatric population.II.Extrusions. Dent Traumatol
19(5):274-279,2003
7. Majorana A,Bardellini E,Conti G,Keller E,Pasini S: Root resorption in
dental trauma:45 cases followed for 5 years. Dent Traumatol
19(5):262-265,2003
8. Kenny DJ,Barrett EJ,Casas MT: Avulsions and intrusions: The
controversial displacement injuries. J Can Dent Assoc 69(5):308-
313,2003
9. Khongkhunthian P,Chantaramungkorn M,Waranyuwat S: The
treatment of avulsed maxillary central incisor by transplantation of an
ebedded mandibular premolar. Dent Traumatol 18(6):335-338,2002
10. Pohl Y,Filipi A,Kirschner H: Extraoral endodontic treatment by
retrograde insertion of posts: A long-term study on replanted and
transplanted teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Endod 95(3):355-363,2003
11. Holan G,Shmueli Y: Knowledge of physicians in hospital emergency
rooms in Israel on their role in cases of avulsion of permanent
incisors. Int J Paediatr Dent 13(1):13-19,2003
12. Kinoshita S,Kojima R,Taguchi Y,Noda T: Tooth reimplantation after
traumatic avulsion: A report of ten cases. Dent Traumatol 18(3):153-
156,2002
13. Nikoui M,Kenny DJ,Barrett EJ: Clinical outcomesfor permanent
incisor luzations in a pediatric population.III.Lateral luxations. Dent
Traumatol 19(5):280-285,2003
14. Day PF,Duggal MS: A multicentre investigation into the role of
structures histories for patients with tooth avulsions at their initial visit
to a dental hospital. Dent Traumatol 19(5):243-247,2003
15. Shobl H,Gojer G,Norer B, Emshoff R: Accesing revascularization of
avulsed maxillary incisors by laser Doppler flowmetry. J Am Dent
Assoc 134(12):1597-1603,2003
16. Trope M: Avulsion and replantation. Refuat Hapeh Vehashinayim
19(2):6-15, 76, 2002
44
Federico García-Godoy
MODULO
5
45
Manual de Trauma Óseo-Perio-Dental
Tabla 5.1 – Posibilidad de daño aparente al germen permanente como resultado de un TOPD
1. Hipoplasia de esmalte
2. Dislaceración de la corona
3. Malformación como Odontoma
4. Raíz bífida
5. Angulación radicular vestibulizada
6. angulación dentaria lateralizada
7. Arresto del crecimiento radicular parcial o total
8. Secuestro del germen permanente
9. alteración de la erupción dentaria
46
Federico García-Godoy
3. Fractura Corono-Radicular
4. Fracturas Radiculares
47
Manual de Trauma Óseo-Perio-Dental
Pronóstico: la necrosis Pulpar en los dientes con fractura radicular, se
atribuye al desplazamiento del fragmento coronario que ocurre durante el
trauma.
5. Fractura Alveolar
2. Subluxación
Definición: igual a la anterior, pro el diente presenta
movilidad marcada.
Diagnóstico: se presenta gran movilidad pero no hay
desplazamiento. Generalmente no se observan cambios
radiográficos o periodontales anunque podríamos
encontrar sangrado del borde gingival.
Tratamiento: No se requiere tratamiento
Seguimiento y controles: igual que la anterior
48
Federico García-Godoy
Pronóstico: observación periódica cada 4, 8 y 12 semanas
3. Luxación Intrusiva
Definición: lesión con desplazmiento hacia el fondo del
alvéolo del diente.
Diagnóstico: generalmente hay un desplazamiento a través
de la cortical alveolar o el diente se encuentra en contacto
con el germen permanente. Flores et al (2007) establecen
que cuando el ápice del diente primario se encuentra
desplazado hacia o através de el hueso labial, podemos
observar el ápice del diente primario y éste se ve
clínicamente más corto que el lateral. Cuando el ápice se
encuentra desplazdo hacia el germen permanente, no
veremos el ápice y el diente se verá elongado.
Tratamiento: a) si el diente está desplazado a través del hueso lo dejamos
recuperar sin tratamiento, b) si el diente está desplazado en cntacto con el
germen permanente, procedemos a la extracción.
Seguimiento y controles: observación a los 2 y 6 meses
Pronóstico: el pronóstico en dientes primarios es bueno.
4. Luxación Lateral
Definición: lesión con desplazamiento en dirección labial,
lingual o lateral
Diagnóstico: clínicamente, el diente se observa
generalmente desplazado hacia lingual o hacia palatino y en
la radiografía podemos observar un periodonto engrosado
en sentido apical.
Tratamiento:si no encontramos señales de interferencia en la
oclusión, se deja recuperar sin tratamiento, pero si existe
interferencia oclusal, debemos de reposicionar el diente bajo
anestesia local. Por otro lado, cuando el desplazamiento es
severo y hacia labial, Flores et al (2007) recomiendan la
extracción.
Seguimiento y controles: si ha sido reposicionado, observar a las 2, 6 y 8
semanas. Si hubo extracción, proceder a los controles de espacio, si aplica.
Pronóstico: el pronóstico es generalmente bueno.
5. Luxación Extrusiva
Descripción: lesión que desplaza al diente en sentido hacia
fuera del alvéolo
Diagnóstico: clínicamente, el diente parece elongado y
presenta mucha movilidad. Radiográficamente, se observa
un ensanchamiento del ligamento periodontal en sentido
apical que denota el desplazamiento.
Tratamiento: generalmente, si el niño lo permte, el
tratamiento consiste en la reposición cuidadosa del diente.
Si el desplazmiento es muy severo y el diente se encuentra
totalmente formado, se procede a la extracción.
49
Manual de Trauma Óseo-Perio-Dental
Seguimiento y controles:2, 4 y seis semanas hasta su regeneración
espontánea.
Pronóstico: el pronóstico es generalmente bueno
6. Avulsión
Definición: desplazamiento total fuera del alvéolo
Diagnóstico: clínica y radiográficamente se
observa ausencia total de diente en el alvéolo
Tratamiento: los dientes primarios NO deben de
ser reimplantados y dependiendo del patrón de
crecimiento del paciente, podemos coocar una
placa con tornillo para mantener el espacio y guiar la oclusión.
Seguimiento y controles: si no se ha seleccionado un tratamiento de
ortodoncia interceptiva, no se requiere tratamiento, simplemente la
observación del mantenimiento del espacio.
Pronóstico: el pronóstico en ambos casos es bueno.
50
Federico García-Godoy
factor de mayor importancia para los padres, existen un amplia variedad de
aparatos que podemos emplear.
Sennhen-Kirchner y Jacobs (2006) encontraron que como resultado de los
TOPD, el 25% de la muestra presentaba algún tipo de alteración del germen
permanente en las diferentes estadíos de crecimiento del diente:
Referencias Bibliográficas
51
Manual de Trauma Óseo-Perio-Dental
52
Federico García-Godoy
MODULO
6
Tr atamientos Dedicados.
Dentición Primaria y
Per manente Joven.
Pr onós tico de las Lesiones
6.1 Resumen de los Tratamientos de las TOPD
A continuación, vamos a incluir las tablas de la International Association of
Dental Traumatology (IADT) que nos indican a grandes razgos, los
procedimientos a seguir en cada caso de TOPD en la dentición primaria y en
la permanente joven.
1. Fracturas Dentarias y/o Alveolares:Dentición Primaria
Tipo Diagnóstico Tratamiento
Hallazgos Clínicos Hallazgos
Rediográficos
.Tomar Rx (peri) Suavizar ángulos
.Evaluar tamaño de filosos. Si es posible,
Fractura coronaria Fractura de esmalte o la cámara Pulpar, el diente puede ser
no complicada fractura esmalte-dentina estado de desarrollo restaurado con
radicular y ionómero o resina
reabsorción
.Tomar RX(peri)
Fractura Igual que la anterior .Evaluar tamaño de Pulpotomía(For-
Coronaria pero con exposición cámara Pulpar y mocresol+OZE) o
Complicada Pulpar estado de desarrollo pulpectomía
radicular
-El fragmento coronario
está adherido a la encía Exodoncia. No se
Fractura corono- y móvil. La pulpa puede debe de insistir en la
Radicular o no estar expuesta Tomar una Rx (peri) remoción de
-Desplazamiento fragmentos
dentario mínimo o radiculares
moderado
Si hay
desplazamiento,
Diente está móvil y el extraer solo el
Fractura fragmento coronario Tomar una Rx(peri) fragmento coronario.
Radicular pude estar desplazado El fragmento apical
debe dejarse
reabsorber
fisiológicamente
El segmento que Reposicionar
53
Manual de Trauma Óseo-Perio-Dental
contiene en diente está segmento. Ferulizar
Fractura alveolar móvil/desplazado. Tomar una Rx(peri) por 3-4 semanas o
Buscar escalón de extraer
continuidad
2. Luxaciones y Avulsión: Dentición Primaria
Tipo Diagnóstico Tratamiento
Hallazgos clínicos Hallazgos
radiográficos
Diente sensible al tacto. Tomar una Rx (peri).
Concusión No hay movilidad o No se espera Observación
hemorragia surco observar anomalías
gingival en la Rx
Diente está móvil, pero .Tomar una Rx(peri)
Subluxación no desplazado. No se espera Observación
Hemorragia del surco observar anomalías
gingival en la Rx
Si no hay
El diente está Tomar una Rx (peri). interferencia oclusal,
desplazado lateralmente El aumento de dejar que el diente se
con la corona espacio periodontal reposicione
Luxación Lateral generalmente hacia en apical, se observa espontáneamente,
palatino mejor en una Rx de lo conrario,
Oclusal reposicionar y
ferulizar
.Tomar una Rx
perialipal y una
oclusal. Cuando el
ápice está Si el ápice está
desplazado hacia o a dsplazado hacia o a
través de la tabla través de la tabla
vestibular, el ápice vestibular, dejar que
El diente está puede visualizarse y el diente se
generalmente el diente aparece reposicione
Intrusión desplazado a través de más corto que el espontáneamente.
la tabla vestibular contralateral (peri)
.Cuando el ápice Si el ápice está
está desplazado desplazado hacia el
hacia el germen germen permanente,
permanente, el ápice extraer.
no puede ser
visualizado y el
diente aparece
elongado
Extrusión El diente está móvil y Tomar una Rx (peri) Extraer o
extruído del alvéolo reposicionar
Tomar una Rx (peri)
54
Federico García-Godoy
mismo patrón. Esto hace más difícil el margen de error de nuestros
resultados. De esta misma forma, veremos ahora lo relacionado con la
dentición permanente.
3. Fracturas Dentarias/Alveolares en la Dentición
Permanente
Tipo Diagnóstico Tratamiento
Hallazgos clínicos Hallazgos
radiográficos
Considerar extensión de la
fractura.
Tomar Rx de laceraciones de
tejidos blandos en busca de
Tomar una Rx(2) fragmentos.
Fractura Fractura de Aplicar ionómero de vidrio en
coronaria no esmalte o Evaluar tamaño de forma temporal o una
complicada esmalte-dentina cámara pulpar y restauración permanente
estado de desarrollo utilizando agentes adhesivos y
radicular. resina.
Si hay proximidad con la pulpa,
Test de sensibilidad considere usar una base de
Ca(OH)2
Si existe un fragmento intacto,
éste puede reposicionarse con un
sistema de adhesión.
Tomar una Rx(2). En diente inmaduro:
Fractura Igual que la Evaluar tamaño de Recubrimiento Pulpar o
coronaria anterior pero con la cámara Pulpar y Pulpotomía parcial con Ca(OH)2
complicada exposición Pulpar el estado de y sellado hermético de la corona.
desarrollo radicular. En diente maduro:
Test de sensibilidad Igual o una Pulpectomía.
En una urgencia, estabilizar el
El fragmento fragmento coronario a los dientes
coronario está vecinos con una férula de resina.
adherido a la Tomar una Rx(2). Exponer el límite sub-gingival de
encía y móvil. La La línea de fractura la fractura mediante:
Fractura pulpa puede o no oblicua es a) Gingivectomía
corono- estar expuesta. frecuentemente b) Extrusión ortodóntica o
radicular Generalmente el perpendicular al quirúrgica
fragmento apical rayo central. Si la formación radicular está
no está completa, se indica endodoncia
desplazado con gutapercha. De lo contrario,
Test de sensibilidad recubrimiento Pulpar o
Pulpotomía y esperar que se
complete la formación radicular.
Generalmente el Tomar 4 Rx (1-4).
diente está móvil Las Rx extras Reposicionar el fragmento
Fractura y el fragmento tomadas en coronario tan pronto como sea
radicular coronario puede diferentes ángulos posible. Verificar posición con Rx.
estar desplazado pueden ser útiles.
Test sensibilidad Ferulizar el diente
El segmento óseo Tomar 4 Rx (1-4). Reposicionar el fragmento.
Fractura con el/los Las Rx tomadas en
alveolar diente(s) está diferentes ángulos Ferulizar el fragmento a los
móvil pueden ser útiles. dientes vecinos
Test sensibilidad
Instrucciones Dieta semi/sólida durante 10/15 días. Cepillar non un cepillo suave después de
al paciente cada comida
55
Manual de Trauma Óseo-Perio-Dental
56
Federico García-Godoy
Definición Fractura que involucra cemento, dentina y pulpa
Diagnóstico Clínicamente, el diente puede parecer elongado y
Fractura Radicular
radiográficamente puede observarse una reparación de
la parte coronaria del ápice. La fractura redicular de un
diente primario puede ser escondida por la imagen del
sucesor permanente
Tratamiento Reponer lo antes posible y estabilizar el fragmento
coronario en su posición correcta anatómicamente para
ayudar al mejoramiento del ligamento periodontal y al
suplemento neurovascular mientras se mantiene la
estética y la función (Andreasen et al, 1993)
Seguimiento A las 2 semanas y a los 2, 3 y 12 meses
y control
Pronóstico El grado de crecimiento de la raíz al momento de la
lesión así como el grado de desplazamiento parece ser
factores de importancia para el pronóstico. Pueden
presentarse complicaciones
Fractura de la Corona y la Raíz
57
Manual de Trauma Óseo-Perio-Dental
Definición Lesión a los tejidos de soporte del diente, con movilidad
anormal pero sin desplazamiento del diente
Subluxación
Diagnóstico Apariencia radiográfica normal
Tratamiento Estabilizar el diente para lograr el mejoramiento del
ligamento periodontal y del paquete neurovascular
Seguimiento A las 6 semanas y al año en los casos más leves
y control
Pronóstico No es normal la presencia de complicaciones en estos
casos. Los dientes en desarrollo radicular maduro tienen
más probabilidades de supervivencia pulpar
58
Federico García-Godoy
Definición Desplazamiento el diente en otra dirección que no sea axial
Diagnóstico Clínica y radiográficamente, el diente parece desplazado de
Luxación Lateral
su posición normal
Tratamiento 1. Dientes Permanentes: Reposicionar lo antes posible y
estabilizar en su posición correcta anatómica para
mejorar el ligamento periodontal y el paquete
neurovascular, así como la integridad funcional y la
estética
2. Dientes Primarios: reposicionar y dejar hasta que se
restablezca excepto en los casos en que el trauma ha
sido muy severo o el diente se encuentra próximo a
exfoliar
Seguimiento Para la remoción de la férula y para la evaluación de la
y control pulpa y el ligamento periodontal y a 1, 2, 3, 6 y 12 meses
Pronóstico La etapa de formación radicular al momento del trauma
parece ser significativamente importante en el pronóstico
de las lesiones. Los dientes con desarrollo radicular
inmaduro parecen tener más probabilidades de
supervivencia Pulpar. Son frecuentes las complicaciones
alvéolo
Tratamiento Reposicionar tan pronto como sea posible y estabilizar en
su posición anatómica correcta para mejorar al ligamento
periodontal y el paquete neurovascular, así como para
mantener la integridad funcional y la estética, excepto
cuando esté contraindicada por la etapa de desarrollo
dental del niño, cuando existan condiciones médicas
comprometedoras o por un compromiso de integridad del
diente Avulsionado y las estructuras de soporte.
Los dientes primarios, NO se reimplantan
Seguimiento Para la extirpación Pulpar (si se indica), para la remoción
y control de la férula y para evaluación de la pulpa y el ligamento
periodontal a 1, 2, 3, 6 y 12 meses.
Pronóstico La etapa del desarrollo radicular al momento del trauma, la
duración del tiempo extra-alveolar y el medio de colocación
del diente después del trauma, parecen ser factores
significativos en el pronóstico de las lesiones. Los medos
de trasporte ideales para los dientes avulsionados son:
1. Viaspan®
2. Leche fría
3. Suero fisiológico
4. Saliva (bucal o del vestíbulo del paciente)
5. Agua
Bibliografía Recomendada
1. Nowak, J & Slayton, RL: Trauma to the primary teeth: Setting a
management course for the office. Contemporary Pediatrics Archive.
Nov. 2002
2. Humphrey, JM; Kenny, DJ & Barret,EJ: Clinical outcomes for permanent
incisor luxations in a pediatric population. I. Intrusions. Dent. Traumatol.
19 (5):266-273, Oct. 2003
59
Manual de Trauma Óseo-Perio-Dental
3. Kuijs RH, Fennis WM, Kreulen CM, Roeters JJ, Burger S, Dij RC:
Fracture strength of cusp replacing resin composite restorations. Am J
Dent 16(1)13-16, 2003
4. Suizero Nda R, Bresciani E, Francischone CE, Franco EB, Pereira JC:
Partial pulpotomy and tooth reconstruction of a crown-fractured
permanent incisor: A case report. Quintessence Int 34(10):740-747,
2003
5. Mehlman ES: Traumatic injuries of the teeth: Current treatment
modalities. Dent Today 22(7):98-101, 2003
6. Kupietzky A, Holan G: Tretament of crown fractures with pulp exposure
in primary incisors. Pediatr Dent 25(3):241-247, 2003
7. Dietschi D, Jacoby T, Dietschi JM, Schatz JP: Treatment of traumatic
injuries in the front teeth: Restorative aspects in crown fractures. Pract
Periodontics Aesthet Dent 12(8):751-758, 2000
60
Federico García-Godoy
MODULO
7
Patologías Pulpar es y
Tr aumas Oseo-P erio-Dentales
En nuestra práctica, es bueno tener presente las informaciones necesarias
para poder estimar los resultados que obtendremos en la presencia de los
TOPD.
Melhlman (2003) explica que si un diente traumatizado tiene una pulpa vital,
genealmente no requiere de un tratamiento endodóntico. Andreasen (2003)
señala que el mayor problema en traumatología dental lo constituye la
dificultad de la evolución clínica de la capacidad de cicatrización de la pulpa
y del ligamento periodontal después del trauma. Nosotros, agregamos a
esto, la incapacidad tecnológica y científica que tenemos para poder analizar
tres eventos sumamente importantes que ocurren durante un TOPD:
61
Manual de Trauma Óseo-Perio-Dental
1. Direccción del Impacto:
Es prácticamente imposible determinar el ángulo de la dirección del
vector de fuerza del impacto. Si lo pudiéramos determinar,
podríamos conocer la causa de fuerza real del tipo de fractura así
como las fuerzas de desplazamiento. En orfebrería, la dirección y el
ángulo del impacto son sumamente importantes para la
determinación de los cortes de las diferentes piedras. Así mismo, la
determinación de la dirección de las fuerzas durante el trauma,
permitiría conocer por que se presentan las diferentes caractrísticas
de cada forma de TOPD.
2. Fuerza del Impacto: esta medida es difícil realizar aunque nos
permitiría explicar por qué dos golpes o TOPD que han recibido
“aparentemente” el mismo tipo de trauma, muestran resultados
clínicos diferentes. La medición de esta fuerza podría permitir la
optimización de los Planes de Tratamiento para las diferentes
lesiones.
3. Profundidad de las Fuerzas: de nuevo, la dirección de la fuerza y el
ángulo del vector de la fuerza del impacto, van a determinar una
medida de hasta dónde llegó el efecto del TOPD. Si pudiéramos
obtener esta información de manera cabal, podríamos determinar
hasta que punto han sido lastimados la pulpa y el ligamento
periodontal. Esto ayudaría en la determinación real del pronóstico de
cada lesión en particular.
62
Federico García-Godoy
Robertson et al (2000) por su lado, explica que en caso de las lesiones por
luxación, el estado de desarrollo de la raíz va a jugar un papel
preponderante en el riesgo de necrosis Pulpar después de un TOPD.
Cuando ocurre un Traumatismo Oseo-Perio-Dental, la pulpa va a reacionar
dependiendo de los siguientes factores:
1. El tejido dentario que se encuentra comprometido
2. La oportunidad de tiempo que se presenta para su tratamiento
3. La intensidad y el efecto del TOPD
4. Nivel de compromiso asimilado por el Ligamento Periodontal y el
paquete neurovascular
5. Compromiso ocasionado en el tejido óseo
Ante estas situaciones, generalmente la reacción ante los TOPD puede ser:
a) En las fracturas de la corona:
• LEVE: dentina irritativa, esclerótica e hiperemia Pulpar
• MODERADA: inflamación Pulpar irreversible
• SEVERA: puede llegar hata la necrosis Pulpar
b) En las fracturas coronaria con exposición Pulpar:
• Necrosis
• Reabsorción radicular interna
• Reabsorción radicular externa
c) En las fracturas radiculares
• Vitalidad Pulpar ó
• Necrosis
Se interpone tejido de granulación entre los fragmentos del
TOPD y las células elásticas que reabsorben a la raíz o
puede ser que el tejido de granulación se organice.
d) Ante las injurias crónicas:
• Abrasión, erosión y atrisión
• Dentina irritativa
• Hiperemia Pulpar
• Pulpitis ireversible
• Bruxismo
• Necrosis Pulpar
• Calcificaciones distróficas
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Manual de Trauma Óseo-Perio-Dental
Hipersensibilidad
Reversibles Herida Pulpar
Pulpitis Sintomáticas Serosa
Irreversibles Purulenta
Asintomáticas Hiperplasia (pólipo)
Ulcerada
Parcial Aséptica
Necrosis Séptica
Total Aséptica
Séptica
Atrófica
Degeneraciones Reabsorción Dentinaria Interna
pulpares Grasa
Otras Hialina
Fibrosa
Metaplasia
1. Pulpitis Reversible:
Definición: inflamación leve de la pulpa
1. Periodontitis Apical:
Definición: también llamada granulomatosa y se presenta como una
inflamación del periodonto apical o lateral. Radiográficamente,
podemos observar una zona radiolúcida que rodea el ápice radicular
y que indica destrucción ósea.
Diagnóstico: se produce una inflamación de los tejidos periapicales
que dan lugar a una hiperemia y una vasodilatación con exudado
que aumenta la presión tisular con la estimulación de los
osteoclastos que a su vez, producen una reabsorción ósea. El
exudado y la inflamación del ligamento periodontal danlugar a dolor.
2. Periodontitis Apical Purulenta:
66
Federico García-Godoy
Definición: es lo mismo que la periodontitis apical pero esta se
presenta con una fístula.
Diagnóstico: se produce un abceso primario y si se mantiene el
proceso, se presenta un equilibrio con las defensas del huésped. Se
establecen las formas crónicas; las granulomatoss; y las supuradas.
3. Osteoclerosis Apical:
Definición: es una periodontitis apical irreversible en la que se
produce un aumento de la densidad ósea por la estimulación
osteoclástica.
Diagnóstico: se presenta una zona radiopaca alrededor del ápice y
la pulpa se encuentra no vital. Esta lesión se observa
radiográficamente como una zona radiopaca difusa alrededor de uan
zona radiolúcida central en el ápice del diente.
67
Manual de Trauma Óseo-Perio-Dental
los forámenes apicales y lateral en el caso de un cemento lesionado (Pierce
1998). Parece ser que la reacción por un TOPD realmente va a depender del
grado y tipo de trauma. Feiglin (1996) encontró que los dientes
traumatizados que presentaban un pronóstico pobre, requirieron de un
tratamiento endodóntico. Al poco tiepo del trauma, los dientes con un
pronóstio moderado a los 18-24 meses del trauma y aquellos que tenían un
buen pronóstico, las raras excepciones (dos) requirieron de un tratamiento
endodóntico.
Las fibras nerviosas juegan un papel de importancia como hemos visto, en el
flujo sanguíneo y en la inflamación Pulpar ya que su desempeño y los
cambios citoquímicos que ocurren después de un TOPD, son una respuesta
a una alteración citoquímica Pulpar.
Byers et al (2003) resaltan que las discusiones que se generan actualmente
sobre la neuroplasticidad dental, la interacción neuro-pulpar y la
regeneración nerviosa, son producto de la actualización en biometría dental
y regeneración pulpa/dentina.
Referencias Bibliográficas
1. Mehlman ES: Traumatic injuries of the teeth: Current treatment
modalities. Dent today 22(7=:98-101, 2003
2. Andreasen FM: Transient root resorption after dental trauma: The
clinician’s dilemma. J Esthet Restor Dent 15(2):80-92, 2003
3. Olsburg S, Jacoby T, Krejci I: Crown fractures in the permanent
dentition; Pulpal and restorative considerations. Dent Tarumatol
18(3):103-115, 2002
4. Robertson A, Andreasen FM, Andreasen JO, Noren JG: Long-term
prognosis of crown-fractured permanent incisors. The effect of stage
of root development and associated luxation injury. Int J Paediatr
Dent. 10(3):191-199, 2000
5. Seltzer S, Bender IB, Nacimov H: Differential diagnosis of pulp
conditions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 19:383-391, 1965
6. Lopez-Marcos JF: Aetiology, classification and pathogenesis of pulp
and periapical disease. Med Oral Pat Oral Cir Brecla 9, Sup. 5, 52-
62,2004.
www.medicinaoral.com/medoralfree01/v9suppli/medoralv9supplip58.
pdf
7. Watson RE, Torabinejad M: Principles and practice of endodontics.
Philadelphia ed. WB Sauders 1996 cap 16
8. Stashensko P, Teles R, D’Souza R: Periapical inflammatory
responses and their modulation. Crit Rev Oral Biol Med 9(4):498-
521,1998
9. Six N, Septier D, Chaussain-Miller C, Blacher R, DenBesten P,
Goldberg M: Dentonin, a MEPE fragment, indicates pulp heating
response to injury. J Dent Res 86(8):780-785, 2007
10. Feiglin B: Dental pulp response to traumatic injuries-a retrospective
and case report. Endod Dent Traumatol 12(1):1-8,1996
11. Pierce A: Pulpal injury: Pathology, diagnosis and periodontal
reactions. Aust Endod J 24(2):60-65, 1998
68
Federico García-Godoy
12. Cavides-Bucheli J, Muñoz HR, Azuero-Holguin MM: Neuropeptides:
the sylent protagonists. J Endod 34(7):773-788, 2008
13. Loveschall H, Mitsiadis TA, Poulsen K, Jensen KH, Kjeldsen AL: Co-
expression of Notch3 and Rgs5 in the pencyte-vascular smooth
muscle cell axis in response to pulp injury. Int J Dev Biol 51:715-721,
2007
14. Byers MR, Suzuki H, Maeda T: Dental neuroplasticality, neuro-pulpal
interactions and nerve regeneration. Microsc Res Tech 60(5):503-
515,2003
MODULO
8
Trauma Máxilofacial
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Manual de Trauma Óseo-Perio-Dental
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Federico García-Godoy
2. Tipo LeFort I
2. Tipo LeFort II
3. Tipo LeFort III
4. Verticales o sagitales
4. Fracturas Cigomáticas 1. Hueso cigomático o malar
2. Arco cigomático
3. Piso de órbita
5. Fracturas 1. Nasales simples
Naso-Órbito-Etmoidales 2. Naso-Etmoidales complejas
6. Fracturas Frontales 1. Frontal
2. Seno frontal
1. Lesiones Faciales
a) Contusiones: son lesiones de los tejidos blandos sin solución de
continuidad cutánea acompañadas de dolor, equimosis,
hematoma y cuando los casos son muy complicados, puede
presentarse necrosis cutánea. Generalmente, no requieren un
tratamiento dedicado excepto en el caso de los hematomas del
tabique nasal y del pabellón auricular, que requieren de la
realización de un drenaje.
b) Heridas: éstas si tienen soluciones de continuidad cutánea y se
caracterizan más las que afectan la porción facial que gracias a
su gran vascularización, posibilita un cierre primario 48 horas
después del accidente lo que nos permite un manejo
conservador. Es importante tener en cuenta la exploración de la
funcionalidad del VII par craneal y del conducto de Stenon. Así
mismo, es importante que determinemos la necesidad de una
profilaxis antitetánica. Las heridas que siguen la dirección de las
líneas de tensión cutánea de la cara son más estéticas que las
que ocurren en las líneas oblicuas o perpendiculares a las
mismas.
2. Fracturas Mandibulares
Las fracturas mandibulares y las nasales, generalmente son las más
frecuentes del complejo facial. Entre ellas tenemos:
a) Fracturas Dentoalveolares: fractura
general que incluye uno o varios dientes y
el hueso que forma el alvéolo dentario
(bloque). Las avulsiones o subluxaciones
requieren de un tratamiento inmediato
antes de las dos horas depués de la
lesión.
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Manual de Trauma Óseo-Perio-Dental
generalmente se encuentran acompañadas por la fractura del
cóndilo.
c) Fracturas del Cuerpo y Angulo de la Mandíbula: las fracturas
del cuerpo se localizan entre el
límite distal del canino inferior y
una línea imaginaria que pase a
nivel del borde anterior del
músculo masetero, las del
ángulo, se encuentran
localizadas entre el borde anterior
del masetero y el tercer molar
inferior.
d) Fracturas de la Rama
Ascendente (3):
generalmente son poco
frecuentes y se localizan
entre la escotadura
sigmoidea y el límite
superior de las fracturas
del ángulo.
e) Fracturas del Cóndilo (5):
generalmente, son las
fracturas mandibulares
más frecuentes. Cuando
es bicondílea se produce
la mordida abierta.
f) Fracturas de la Apófisis Coronoides (4): son poco frecuentes y se
colocan por encima del límite anterosuperior de la rama
ascendente.
3. Fracturas Maxilares:
72
Federico García-Godoy
los ápices dentarios con la línea de fractura extendida
posteriormente a través de las paredes laterales y medial del seno
maxilar, hasta la apófisis pterigoidea del hueso esfenoidal, dejando
el paladar, flotante.
b) Fractura Tipo LeFort II: la línea de fractura puede afectar los
huesos propios y también llamarse, Fractura de Wassmund II, o
pasar por debajo de los huesos propios y también recibir el
nombre de Fractura de Wassmund I. las líneas de fractura
laterales atraviezan los huesos lacrimales, la pared interna de la
órbita, la fisura esfenomaxilar y la fisura cigomático-maxilar,
terminando en el tercio posterior medio de la apófisis pterigoidea.
Este tipo de fractura desconecta los maxilares, de la cara.
c) Fractura Tipo LeFort III: la línea de fractura afecta a los huesos
propios, llamándose también, Fractura de Wassmund IV, o no
afectarlos y recibir el nombre además, de fractura de Wassmund
III. La línea se continúa por la pared interna de la órbita, pasa por
detrás del agujero óptico y termina en el extremo postero-interno
de la hendidura esfenomaxilar, rompiendo la apófisis pterigoides
en su raíz. De forma lateral, afecta a la articulación frontomalar y
al arco cigomático y por detrás, a la ATM.
d) Fracturas Sagitales o Verticales: la línea de fractura se encuntra
en disposición vertical, separando ambos maxilares en la línea
media.
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Manual de Trauma Óseo-Perio-Dental
Referencias Bibliográficas
1. R. Le Fort: Etude expérimental sur les fractures de la machoir
supérieure.Parts I, II, III. Revue de chirurgie, Paris, 1901, 23: 201,
360, 479.
2.
74
Federico García-Godoy
de la región condyliene de la mandibula. Rev Stomatol Chir
Maxillofac 96:158-165, 1995
3. Franc C, Braye F, Ngotene R, Breton P, Freidel M: Osteosynthese
par embrochage intrafocal des fractures sous-condyliennes basses
deládulte. Technique chirurgicale et premiers résultants. Rev
Stomatol Chir Maxillofac 98:35-39, 1997
4. Georgiade GS, et al: maxilofacial and reconstructive surgery.
Wiliams and Wilkins, 1997
5. Gola R, Chossegros C, Waller PY, Delmar H, Cheynet F: Fractures
de la region condyliene. Rev Stomatol Chir Maxillofac 93:70-75,
1992
6. Koury M, Champy M: Les resultats des osteosyntheses
mandibulaires para plaques miniaturesees vissees. A props de 800
fractures traits en dix ans. Ann Chir Plast Esthet 32:262-266, 1987
7. Hontanilla B: Cirugia menor. Marban, Madrid 1999, p 164
8. Lambert S, Reychier H, Micheli B, Pecheur A: le traitement des
fractures du condyle mandibulaire. Rev Stomat Chir Maxillofac
96:96-104, 1995
9. Rowe NL: Fractures of the jaws in children. J Oral Surg 27:497, 1969
75
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