PEMERINTAH

PROPINSI

SUMATERA

BARAT

DINAS PENGELOLAAN SUMBER DAYA AIR

JL.Khatib Sulaiman No. 106 Telp.(0751) 7057802 Fax. (0751) 7050424 Padang (25119)

DOKUMEN PRAKUALIFIKASI
UNTUK PENGADAAN JASA KONSULTANSI

PEKERJAAN SUPERVISI REHAB SEDANG / BERAT GEDUNG KANTOR DINAS PSDA PROVINSI SUMATERA BARAT

DINAS PENGELOLAAN SUMBER DAYA AIR PROPINSI SUMATERA BARAT TAHUN ANGGARAN 2013

DAFTAR ISI

BAB I

UMUM..................................................................................................................... 1

BAB II PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI .............................................................................. 3 BAB IIIINSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP) ............................................................................ 4 A. B. C. E. F. UMUM .......................................................................................................... 4 DOKUMEN KUALIFIKASI ............................................................................. 5 PENYIAPAN DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI.............................................. 6 EVALUASI KUALIFIKASI ............................................................................... 7 HASIL KUALIFIKASI ...................................................................................... 9

D.PEMASUKAN DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI.................................................. 7

BAB IV LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK).........................................................................11 BAB VBENTUK PAKTA INTEGRITAS......................................................................................13 BAB VIBENTUK FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI..................................................................14 BAB VII PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR KUALIFIKASI .................................................18 BAB VIIITATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI......................................................................20

Dinas PSDA Sumbar 2012 ii

BAB I UMUM
A. Dokumen Kualifikasi ini disusun berdasarkan Peraturan Presiden RepublikIndonesia Nomor 54 Tahun 2010 beserta perubahannya tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah, Permen PU No. 7/PRT/M/2011 tentang Standard dan Pedoman Pengadaan Pekerjaan Konstruksi dan Jasa Konsultansi sertaPerka LKPP No.5 Tahun 2011 tentang Standar Dokumen Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Secara Elektronik. B. Dalam dokumen ini dipergunakan pengertian, istilah dan singkatan sebagaiberikut : -Jasa Konsultansi :adalah jasa layanan profesional yang membutuhkan keahlian tertentu diberbagai bidang keilmuan yangmengutamakan adanya olah pikir (brainware).; -HPS : Harga Perkiraan Sendiri adalah hasil perhitungan seluruh volume pekerjaan dikalikan dengan Harga Satuan ditambah dengan seluruh beban pajak dan keuntungan; : Pakta Integritas adalah surat pernyataan yang berisi ikrar untuk mencegah dan tidak melakukan kolusi,korupsi dan nepotisme dalam Pengadaan Barang/Jasa; : Lembar Data Kualifikasi adalah data yang memuat keten tuan dan informasi yang spesifik sesuai dengan jenis pekerjaan antara lain meliputi penyusunan, penyampaian, pembukaan, kriteria dan tata cara penilaian dokumen penawaran, pengumuman pemenang, sanggahan, dan sanggahan banding; : : Pengguna Anggaran adalah pejabat pemegang kewenangan penggunaan anggaran pemerintah; Kuasa Pengguna Anggaran adalah pejabat yang ditetapkan oleh PA untuk menggunakan APBN atauditetapkan oleh Kepala Daerah untuk menggunakanAPBD; dan yang bertanggung jawab atas pelaksanaan pekerjaan. Panitia/Tim yang berfungsi untukmelaksanakanPengadaan Barang/Jasa; : Layanan Pengadaan Secara Elektronik adalah unit kerja K/L/D/I yang dibentuk untuk menyelenggarakan sistem pelayanan pengadaan barang/jasa secara elektronik. : Aplikasi perangkat lunak Sistem Pengadaan Secara Elektronik(SPSE) berbasis web yang terpasang di server LPSE yang dapat diakses melalui website LPSE.

-Pakta Integritas

-LDK

- PA - KPA

- PanitiaPengadaan: - LPSE

Dinas PSDA Sumbar 2012 1

- Aplikasi SPSE

C. Isi Dokumen Kualifikasi meliputi : 1. Umum; 2. Pengumuman Prakualifikasi; 3. Instruksi Kepada Peserta; 4. Lembar Data Kualifikasi; 5. Pakta Integritas; 6. Formulir Isian Kualifikasi; 7. Petunjuk Pengisian Formulir Isian Kualifikasi; 8. Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi (KSO); 9. Tata Cara Evaluasi Kualifikasi. D. Pengadaan melalui prakualifikasi ini dibiayai dari sumber pendanaan yang tercantum dalam LDK. E. F. Prakualifikasi ini terbuka dan dapat diikuti oleh semua peserta yang berbentuk badan usaha. Panitia Pengadaan mengumumkan pelaksanaan prakualifikasi melalui alamat website yang tercantum dalam LDK, papan pengumuman resmi untuk masyarakat dan Portal Pengadaan Nasional melalui LPSE.

Dinas PSDA Sumbar 2012 2

BAB II PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI

PEMERINTAH

1A PROPINSI SUMATER

BARAT

DINAS PENGELOLAAN SUMBER DAYA AIR

JL.Khatib Sulaiman No. 106 Telp.(0751) 7057802 Fax.(0751) 7050424 Padang (25119)

PENGUMUMANPRAKUALIFIKASI
Nomor : 01.01/SU-APBD/PSDA-XII/2012 Panitia Pengadaan Jasa Konsultan Dinas Pengelolaan Sumber Daya Air Propinsi Sumatera Barat dengan sumber dana APBD Tahun Anggaran 2013 melaksanakan Peseleksian Umum dengan Prakualifikasi untuk paket pekerjaan konsultansi sebagai berikut : No . 1. Nama Pekerjaan Pekerjaan Supervisi Rehab Sedang / Berat Gedung Kantor Dinas PSDA Provinsi Sumatera Barat Lingkup Pekerjaan (Sub Bidang) Jasa Enjiniring Fase Konstruksi dan Instalasi Bangunan HPS (Rp.)
70.000.000,-

Klasifikasi & Kualifikasi 31001

2. Persyaratan Peserta : - Memiliki Ijin Usaha / Jasa Konstruksi (SIUJK) Jasa Konsultansi dan Sertifikat Badan Usaha (SBU) Jasa Pengawas Kontruksi yang masih berlaku. 3. Pendaftaran dan pengambilan Dokumen Kualifikasi Pengadaan ini dilaksanakan secara elektronik dengan mengakses aplikasi Sistem Pengadaan Secara Elektronik (SPSE) pada alamat wbsite LPSE http://lpse.sumbarprov.go.id 4. Apabila dalam Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPA-SKPD) Tahun 2013 yang telah disahkan dananya tidak tersedia atau tidak cukup tersedia, yang akan mengakibatkan dilampauinya batas anggaran yang tersedia untuk kegiatan tersebut, maka pemilihan penyedia barang/jasa yang telah dilaksanakan batal demi hukum dan Penyedia Barang/Jasa tidak dapat menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun. Demikian disampaikan untuk menjadi perhatian. Padang, Maret 2013 Panitia Pengadaan

Dinas PSDA Sumbar 2012 3

BAB III INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP)

A. Umum. 1. Peserta Kualifikasi 1.1 Peserta yang dapat mengikuti Kualifikasi adalah peserta yang berbentuk badan usaha dan perusahaan nasional. Peserta dan pihak yang terkait dengan pengadaan ini berkewajiban untuk mematuhi etika pengadaan dengan tidak melakukan tindakan sebagai berikut : a. berusaha mempengaruhi anggota Panitia Pengadaandalam bentuk dan cara apapun, untuk kmemenuhi keinginan peserta yangbertentangan dengan Dokumen Kualifikasi,dan/atau peraturanperundang-undangan; b. melakukan persekongkolan dengan peserta lainuntuk mengatur hasil kualifikasi, sehingga mengurangi/ menghambat/ memperkecil/ meniadakan persaingan yang sehat dan/atau merugikan pihak lain sebagaimana diatur dalam peraturan perundang-undangan; c. membuat dan/atau menyampaikan dokumendan/atau keterangan lain yang tidak benar untuk memenuhi persyaratan dalam Dokumen Kualifikasi. Peserta yang menurut penilaian Panitia Pengadaan terbukti melakukan tindakan sebagaimana dimaksud dalam angka 2.1 di atas dikenakan sanksi sebagai berikut: a.sanksi administratif, seperti digugurkan dari proses kualifikasi atau pembatalan kelulusan kualifikasi; b. sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam; c. gugatan secara perdata; dan/atau; d. pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang. Pengenaan sanksi Pengadaankepada PA. dilaporkan oleh Panitia

2.Larangan 2.1 Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN), Penyalahgunaan Wewenang serta Penipuan

2.2

2.3 3. Larangan Pertentangan Kepentingan 3.1

3.2

Para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi dan perannya, dilarang memiliki/melakukan peran ganda atau terafiliasi.
Dinas PSDA Sumbar 2012 4

Peran ganda sebagaimana dimaksud angka 3.1 di atas antara lain meliputi : a. Seorang anggota Direksi atau Dewan Komisaris suatu Badan Usaha tidak boleh merangkap sebagai anggota Direksi atau Dewan Komisaris pada Badan Usaha lainnya yang menjadi peserta pada Peseleksian yang sama;

b. pengurus koperasi pegawai dalam suatu K/L/D/I atau anak perusahaan padaBUMN/BUMD yang mengikuti Pengadaan dan bersaing dengan perusahaan lainnya, merangkap sebagai anggota Panitia Pengadaan ataupejabat yang berwenang menentukan pemenang Peseleksian. 3.3 Afiliasi sebagaimana dimaksud angka 3.1 di atas adalah keterkaitan hubungan, baik antar peserta, maupun antara peserta dengan KPA dan/atau anggota Panitia Pengadaan yang antara lain meliputi : a. hubungan keluarga karena perkawinan danketurunan sampai dengan derajat kedua, baik secara horizontal maupun vertikal; b. KPA dan/atau anggota Panitia Pengadaan, baiklangsung maupun tidak langsungmengendalikan atau menjalankan perusahaan peserta; c. hubungan antara 2 (dua) perusahaan yangdikendalikan, baik langsung maupun tidaklangsung oleh pihak yang sama yaitu lebih dari 50% (lima puluh perseratus) pemegang saham dan/atau salah satu pengurusnya sama; Pegawai K/L/D/I dilarang menjadi peserta kecuali cuti diluar tanggungan K/L/D/I. Setiap peserta, hanya diperbolehkanuntuk menyampaikan satu Dokumen Isian Kualifikasi untuk paket pekerjaan ini.

3.4 4. Satu Dokumen Kualifikasi Tiap Peserta 4.1

B. Dokumen Kualifikasi 5. Pengambilan Dokumen Kualifikasi 5.1 5.2 Semua peserta wajib melakukan pendaftaran sebelum mengambil Dokumen Kualifikasi. Peserta dapat mengambil Dokumen Kualifikasi dengan mengunduh (download) melalui website http://lpse.sumbarprov.go.id 6. Isi Dokumen Kualifikasi 6.1 Peserta berkewajiban memeriksa keseluruhan isi Dokumen Kualifikasi. Kelalaian menyampaikan keterangan yang disyaratkan dalam Dokumen Kualifikasi sepenuhnya merupakan risiko peserta.
Dinas PSDA Sumbar 2012 5

6.2

6.3

Peserta dapat meminta penjelasan secara Online melalui Website LPSE kepada Panitia Pengadaan mengenai isi Dokumen Kualifikasi. Panitia Pengadaan wajib menanggapi setiap permintaan penjelasan yang diajukan peserta secara Online/elektronik juga melalui Website LPSE.

7. Bahasa Dokumen Kualifikasi 8. Perubahan Dokumen Kualifikasi

Dokumen Kualifikasi beserta seluruh korespondensi tertulis dalam proses kualifikasi menggunakan Bahasa Indonesia. 8.1 Sebelum batas akhir waktu penyampaian Dokumen Kualifikasi, Panitia Pengadaandapat mengubah dokumen Kualifikasi dengan menetapkanAdendum. Setiap Adendum yang ditetapkan merupakanbagian yang tidak terpisahkan dari DokumenKualifikasi dan disampaikan kepada semuapeserta. Panitia Pengadaan dapat mengundurkan batas akhirwaktu penyampaian Dokumen Kualifikasi apabila ada adendum Dokumen Kualifikasi.

8.2

8.3

9.

Berlakunya Kualifikasi

Kualifikasi ini hanya berlaku untuk paket pekerjaan yang disebut dalam LDK. 10.1 Peserta sepenuhnya menanggung biaya untuk mengikuti kualifikasi ini. 10.2 Panitia Pengadaan tidak bertanggung jawab atas kerugian apapun yang ditanggung oleh peserta.

10. Biaya Kualifikasi

C. Penyiapan Dokumen Isian Kualifikasi 11. Bentuk Dokumen isian kualifikasi disampaikan oleh peserta berupa isian Dokumen Isian Data Kualifikasi dalam Aplikasi SPSE. Kualifikasi 12. Pakta Integritas 12.1 Pakta Integritas berisi ikrar untuk mencegah dan tidak melakukan dan akan melaporkan terjadinyakolusi, korupsi, dan nepotisme (KKN) termasukpenyalahgunaan wewenang dalam pengadaanpekerjaan konsultansi. 12.2 Pakta Integritas DokumenIsianKualifikasi DokumenIsian Kualifikasi. dimasukkan dan menjadi dalam bagian

13. Pengisian 13.1 Peserta berkewajiban untuk mengisi dan melengkapi Dokumen Isian Pakta Integritas dan Formulir Isian Kualifikasi. Kualifikasi 13.2 Pakta Integritas dan data Kualifikasidianggap telahdisetujui dan ditanda tangani oleh: a. direktur utama/pimpinan perusahaan; b. penerima kuasa dari direktur utama/pimpinanperusahaan yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akta pendirian atau perubahannya; c. kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik; atau d. pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak mewakili perusahaan yang bekerja sama.

Dinas PSDA Sumbar 2012 6

D.Pemasukan Dokumen Isian Kualifikasi 14. Pemasukan Dokumen Kualifikasi 14.1 Dokumen Isian Kualifikasi disampaikan secara elektronik oleh peserta kepada Panitia Pengadaan melalui aplikasi SPSE. Peserta memasukkan Dokumen Isian Kualifikasi pada isian data kualifikasi yang tersedia pada aplikasi SPSE sesuai jadwal yang ditetapkan. Peserta dapat mengirim data kualifikasi secara bertahap sebelum batas akhir waktu pemasukkan data kualifikasi dan data kualifikasi terakhir akan menggantikan data yang telah dikirim sebelumnya. Jika formulir isian kualifikasi pada aplikasi SPSE kurang mengakomodir data kualifikasi yang diminta oleh panitia pengadaan, maka penyedia memasukkan data kualifikasi tersebut pada fasilitas yang disediakan dalam aplikasi SPSE. Penawaran harus disampaikan secara elektronik melalui aplikasi SPSE kepada panitia pengadaan paling lambat sesuai waktu yang telah ditetapkan oleh panitia pengadaan pada aplikasi SPSE. Setelah batas akhir waktu pemasukkan penawaran, aplikasi SPSE akan menolak setiap file penawaran yang dikirim.

14.2

14.3

14.4

15. Dokumen Isian 15.1 Kualifikasi Terlambat 15.2

E. Evaluasi Kualifikasi 16. Kerahasiaan Proses Informasi yang berkaitan dengan evaluasi kualifikasi tidak boleh diungkapkan kepada para peserta atau pihaklain hingga hasil kualifikasi diumumkan. 17.1 Untuk menunjang penelitian dan evaluasi dokumen isian kualifikasi, Panitia Pengadaan dapatmelakukan klarifikasi terhadap hal-hal yang tidak jelas dalam dokumen isian kualifikasi. Peserta harus memberikan tanggapan atas klarifikasi. Klarifikasi tidak boleh mengubah substansi. Klarifikasi dan tanggapan atas klarifikasi harus dilakukan secara tertulis. Terhadap hal-hal yang diragukan berkaitan dengan dokumen isian kualifikasi, Panitia Pengadaan dapat melakukan konfirmasi kebenarannya termasuk peninjauan lapangan kepada pihak-pihak/instansi terkait.

17. Klarifikasi dan Konfirmasi

17.2

Dinas PSDA Sumbar 2012 7

18. Evaluasi Kualifikasi

18.1

Evaluasi kualifikasi hanya dilakukan berdasarkan formulir isian kualifikasi, yang terdiri dari : a. Penilaian persayaratan kualifikasi yang dilakukan dengan sistem gugur, dan b. Evaluasi persyaratan teknis kualifikasi yang dilakukan dengan sistem nilai untuk menghasilkan calon daftar pendek.

18.2 18.3 18.4

Pakta Integritas telah diisi dan ditandatangani oleh peserta sebelum dilakukan evaluasi. Tata cara evaluasi kualifikasi dilakukan sesuai dengan Bab VIII Dokumen Kualifikasi ini. Dalam hal seleksi umum, apabila peserta yang lulus evaluasi kualifikasi kurang dari 5 (lima), maka seleksi dinyatakan gagal. Dalam hal seleksi sederhana, apabila peserta yang lulus evaluasi kualifikasi kurang dari 3 (tiga), maka seleksi dinyatakan gagal. Pembuktian kualifikasi dilakukan terhadap peserta yang masuk calon daftar pendek.

18.5

19. Pembuktian Kualifikasi

19.1

19.2 Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan cara melihat keaslian dokumen dari dokumen asli atau salinan dokumen yang sudah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang dan meminta salinan dokumen tersebut. Dalam pembuktian kualifikasi harus dihadiri oleh penanggung jawab penawaran atau yang menerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akta pendirian atau perubahannya, atau kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik. 19.3 Panitia Pengadaan melakukan klarifikasi dan/atau verifikasi kepada penerbit dokumen, apabila diperlukan. Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukan pemalsuan data, maka peserta digugurkan, badan usaha dan/atau pengurusnya dimasukkan dalam Daftar Hitam.

19.4

Dinas PSDA Sumbar 2012 8

F. Hasil Kualifikasi 20. Penetapan Hasil Kualifikasi 20.1 Semua peserta yang lulus pembuktian kualifikasi dimasukkan oleh Panitia Pengadaan ke dalam daftar peserta yang lulus kualifikasi. 20.2 Dalam hal seleksi umum, apabila peserta yang lulus pembuktian kualifikasi kurang dari 5 (lima), maka seleksi dinyatakan gagal. 20.3 Dalam hal seleksi sederhana, apabila peserta yang lulus pembuktian kualifikasi kurang dari 3 (tiga), maka seleksi dinyatakan gagal. 21.Pengumuman Hasil Kualifikasi Hasil kualifikasi setelah ditetapkan oleh Panitia Pengadaan disampaikan kepada semua peserta kualifikasi dan di umumkan oleh Panitia Pengadaan melalui website yang tercantum dalam LDK danpapan pengumuman resmi untuk masyarakat. 22.1 Peserta dapat menyampaikan sanggahan secaraelektronik atas penetapan hasil kualifikasi kepadaPanitia Pengadaan Jasa Konsultan Dinas PSDA Provinsi Sumatera Barat dalam waktu 5 (lima) hari kalender setelah pengumuman hasil kualifikasi, disertai bukti terjadinya penyimpangan, dengan tembusan disampaikan secara offlinekepada Kepala Dinas PSDA Prop. Sumatera Barat, Inspektorat Prop. Sumatera Barat dan Kuasa Pengguna Anggaran. 22.2 Sanggahan diajukan oleh peserta baik secara sendiri-sendiri maupun bersama-sama dengan peserta lain, ditanda tangani oleh : a. direktur utama/ pimpinan perusahaan;
b. penerima kuasa dari direktur utama/ pimpinan

22. Sanggahan

perusahaan yang nama penerimakuasanya tercantum dalam akte pendirianatau perubahannya; cabang perusahaan yang diangkat olehkantor pusat yang dibuktikan dengan bukti otentik; atau

c. kepala

22.3

Sanggahan diajukan apabila terjadi penyimpangan prosedur meliputi : a. penyimpangan ketentuan dan prosedur yang diatur dalam Peraturan Presiden No. 54 Tahun 2010 beserta perubahannya dan yang telah ditetapkan dalam Dokumen Kualifikasi; b. rekayasa tertentu sehingga menghalangiterjadinya persaingan usaha yang sehat; dan/atau

Dinas PSDA Sumbar 2012 9

c. penyalahgunaan wewenang oleh Panitia Pengadaandan/atau pejabat yang berwenang lainnya. 22.4 Kuasa Pengguna Anggaran wajib memberikan jawaban secara elektronik atas semua sanggahan paling lambat 5 (lima) hari kerja setelah menerima surat sanggahan. Apabila sanggahan dinyatakan benar maka Kuasa Pengguna Anggaran menyatakan peseleksian gagal. Sanggahan yang disampaikan secara offline bukan dari peserta sebagaimana yang dimaksud dalam 22.2. atau disampaikan bukan kepada Panitia Pengadaan Jasa Konsultan Dinas PSDA Provinsi Sumatera Barat atau disampaikan dan diterima diluar masa sanggah,dianggap sebagai pengaduan dan tetap harusditindaklanjuti secara offline diluar aplikasi SPSE. Tidak ada sanggahan prakualifikasi. banding dalam proses

22.5 22.6

22.7

23.Kualifikasi Ulang

23.1

Dalam hal seleksi umum, apabila jumlah peserta yang lulus kualifikasi kurang dari 5 (lima), maka dilakukan pengumuman ulang prakualifikasi untuk mencari peserta baru selain peserta yang telah lulus penilaian kualifikasi. Peserta yang sudah lulus penilaian kualifikasi tidak perlu dilakukan penilaian kembali, kecuali ada perubahan Dokumen Kualifikasi. Dalam hal seleksi sederhana, apabila jumlah peserta yang lulus kualifikasi kurang dari 3 (tiga), maka dilakukan pengumuman ulang prakualifikasi untuk mencari peserta baru selain peserta yang telah lulus penilaian kualifikasi. Peserta yang sudah lulus penilaian kualifikasi tidak perlu dilakukan penilaian kembali, kecuali ada perubahan Dokumen Kualifikasi.

23.2

23.3

Jika setelah kualifikasi ulang ternyata peserta yang lulus kualifikasi masih kurang dari 5 (lima) untuk seleksi umum atau kurang dari 3(tiga) untuk seleksi sederhana maka Panitia Pengadaan melanjutkan proses peseleksian.

24. Undangan

Dinas PSDA Sumbar 2012 10

Jika tidak ada sanggahan atau sanggahan ditolak maka peserta yang masuk dalam daftar peserta yang lulus kualifikasi dapat mengunduh (download) Dokumen Pemilihan untuk memasukkan penawaran.

BAB IV LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)

A. Lingkup Kualifikasi 1. Nama Panitia: Panitia Pengadaan Jasa Konsultan Dinas PSDA Provinsi Sumatera Barat 2. Alamat Panitia: Jl. Khatib Sulaiman No.106 Padang 3. a. Nama Paket Pekerjaan : Supervisi Rehab Sedang / Berat Gedung Kantor Dinas PSDA Provinsi Sumatera Barat b. Uraian singkat pekerjaan: Jasa Enjiniring Fase Konstruksi dan Instalasi Bangunan Pengadaan ini dibiayai dari sumber pendanaan:Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Sumatera Barat TahunAnggaran 2013. Hari Tanggal Pukul Tempat :.............. s.d............... :.............. s.d............... :.............. s.d............... :.....................................
Sesuai dengan jadwal pengadaan dalam aplikasi LPSE

B. Sumber Dana

C. Penyampaian Dokumen Isian Kualifikasi D. Persyaratan Kualifikasi

1.Peserta Kualifikasi badan usaha harus memiliki surat Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) kegiatan Usaha Pelaksanaan Jasa Konsultansi (Konsultan); 2. memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT Tahunan) serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila ada transaksi), PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir dalam tahun berjalan. Peserta dapat mengganti persyaratan ini dengan menyampaikan Surat Keterangan Fiskal (SKF); 3. memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaansebagai penyedia jasa konsultansi dalam kurunwaktu 4 (empat) tahun terakhir, baik dilingkungan pemerintah maupun swasta termasukpengalaman subkontrak; 4. menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis bahwa badan usaha yang bersangkutan dan manajemennyatidakdalam pengawasan pengadilan,tidakbangkrut,tidaksedangberperkara hukum dengan pengadilan dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya; 5. salahsatudan/atausemuapengurusbadan usaha tidak masuk dalam daftar hitam;

Dinas PSDA Sumbar 2012 11

6. untuk pekerjaan kompleks dapat memiliki sertifikat manajemen mutu ISO atau persyaratan lain seperti peralatan khusus, tenaga ahli spesialis yang diperlukan, atau pengalaman tertentu; 7.memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan serta personil yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan; 8. menyampaikan daftar perolehan pekerjaan yang sedang dikerjakan; 9. memiliki pengalamanpada Jasa Enjiniring Fase Konstruksi dan Instalasi Bangunan, dengan total bobot penilaian sebesar 55%, yang terdiri dari : a. Kesesuaian besaran nilai pekerjaan sejenis dengan bobot sebesar 35%. b. Pengalaman pekerjaan pada lokasi yang sama dengan bobot 10%. c. Jumlah paket pengalaman yang sejenis dengan bobot sebesar 10%. 10. memiliki Tenaga Ahli Tetapyang berpengalaman pada pekerjaan sejenis dan kompleksitas yang setaradengan bobot 45%, yangterdiri dari : 1. Tenaga ahli tetap dengan bobot 35%, terdiri dari :
Posisi Tenaga Ahli Pengala Bobot man Penilaian (Tahun) (%) 4 35

No

Pendidikan

SKA Teknik Sipil/ Ahli Struktur

Ket

Koordinator / S1 Teknik Sipil/ Ahli Struktur Struktur

2. kemampuan terdiri dari :

Manajerial

dengan

bobot

10%,

No

Posisi Tenaga Ahli Koordinator / Ahli Struktur

Bobot Penilaian (%) 10

Ket

Dinas PSDA Sumbar 2012 12

BAB V BENTUK PAKTA INTEGRITAS

[Contoh]

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama : [nama wakil sah badan usaha] : : PT/CV/Firma/atau lainnya [pilih yang sesuai
dan cantumkan nama]

dalam rangka pengadaan [isi nama paket] pada Dinas PSDA Prop. Sumatera Barat dengan ini menyatakan bahwa : 1.tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN); 2.akan melaporkan kepada pihak yang berwajib / berwenang mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini; apabila

3.akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; 4.apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana. [tempat], . [tanggal] [bulan] 20. [tahun]
[Nama Penyedia]

[tanda tangan], [nama lengkap]

Dinas PSDA Sumbar 2012 13

BAB VI BENTUK FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI UNTUK BADAN USAHA Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat No. Telepon No. Fax E-mail : [nama wakil sah badan usaha] : ..[diisi sesuai jabatan dalam akta pendirian
perusahaan dan perubahannya]

: PT/CV/Firma/ atau lainnya [pilih yang sesuai

dan cantumkan nama badan usaha]

: : .................. : .................. : ..................

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrakberdasarkan Akte Notaris[sesuai
aktapendirian/perubahannya/surat kuasa, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta pendirian/perubahan/surat kuasa. Jika kemitraan/KSO maka dicantumkan tambahan Surat Perjanjian Kemitraan/KSO]; 2.saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I, yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I];

3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana; 4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini; 5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, tidak sedang berperkara hukum dengan pengadilan dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan; 6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam; 7. data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
Dinas PSDA Sumbar 2012 14

A.DataAdministrasi
1. Nama(PT/CV/Firma/ Koperasi) 2. Status AlamatKantorPusat No.Telepon No.Fax E-Mail AlamatKantor Cabang No.Telepon No.Fax E-Mail

: ....................... _________ : Pusat Cabang

3.

: ...................... : ......................__________ : ...................... : ...................... : ...................... : ...................... : ...................... : ......................

4.

B. IzinUsaha
1.SuratIzinUsaha Jasa Konsultansi :a. Nomor................................................... b. Tanggal.............................................. 2.Masaberlakuizinusaha 3.Instansipemberiizinusaha :................................................................ :................................................................

C. Izin atau syaratLainnya(apabiladipersyaratkan, yang sesuai dengan pekerjaan yang diseleksikan)

1.Surat Izin atau syarat..................:a. Nomor................................................... b. Tanggal.............................................. 2.Masaberlakuizinusaha 3.Instansipemberiizinusaha :................................................................ :................................................................

D.LandasanHukumPendirianBadanUsaha
1. AktePendirianPT/CV/Firma/Koperasi a.No.Akte : ........................... b.Tanggal : ........................... c.NamaNotaris : ........................... 2. AktePerubahanTerakhir a.No.Akte : ........................... b.Tanggal : ........................... c.NamaNotaris : ...........................

Dinas PSDA Sumbar 2012 15

E. Pengurus 1. KomisarisuntukPerseroanTerbatas(PT)
No. Nama No.KTP JabatandalamBadan Usaha

2. Direksi/PengurusBadanUsaha
No. Nama No.KTP JabatandalamBadanUsaha

F. DataKeuangan 1. SusunanKepemilikanSaham(untuk PT) / SusunanPesero (untukCV/Firma)

No. Nama No.KTP Persentase

2. Pajak a) Nomor Pokok Wajib Pajak b) Bukti Laporan Pajak Tahun Terakhir c) Bukti Laporan Bulanan (Tiga Bulan Terakhir) :
1)PPhPasal21 2)PPhPasal23 3)PPhPasal25/Pasal29 4)PPN d) [Surat Keterangan Fiskal (Sebagai

: ... : No. tanggal ... : No. tanggal ... : No. tanggal ... : No. tanggal ... : No. tanggal ... : No. tanggal ... : No. tanggal ...

pengganti huruf b dan c)]

G. DataPengalamanPerusahaan10(sepuluh)tahunterakhir.
Pemberi Tugas/Pejabat PembuatKomitmen No. Nama Paket Pekerjaan Bidang/ SubBidang Pekerjaan Lokasi Nama 4 5 Alamat/ Telepon 6 No/ Tanggal 7 Nilai 8 Kontrak 9 Kontrak TanggalSelesai Menurut BA Serah Terima 10

Dinas PSDA Sumbar 2012 16

H. DataPersonalia(Tenagaahlitetapbadanusaha)
No. 1 Nama 2 Tgl/bln/thn lahir 3 Tingkat Pendidikan 4

Keahlian/ Spesialisasi 5

Pengalaman Kerja (tahun) 6

Tahun Sertifikat/Ijazah 7

I. DataFasilitas/Peralatan/Perlengkapan yangmendukung [cantumkanjikadisyaratkan olehPanitia Pengadaan]

No. 1 Jenis Fasilitas/ Peralatan/ Perlengkapan 2 Jumlah 3 Kapasitas 4 Merk dan Tipe 5 Tahun Pembuatan 6 Kondisi (%) 7 Lokasi Sekarang 8

Bukti Milik/ Sewa Beli/ Sewa 9

J.DataPekerjaanyangsedangdilaksanakan
No. Nama Pekerjaan 2 Bidang/ Sub Bidang Pekerjaan 3 Lokasi

Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat Komitmen Alamat/ Telepon 6

Kontrak No./ Tanggal 7 Nilai 8

Progres Terakhir Kontrak (rencana) % 9 Prestasi Kerja (%) 10

Nama 4 5

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan/atau ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. [tempat], .. [tanggal] [bulan] 20. [tahun]
Dinas PSDA Sumbar 2012 17

PT/CV/Firma/atau lainnya [pilih yang sesuai dan cantumkan nama] [rekatkan meterai Rp 6.000,dan tanda tangan] (nama lengkap wakil sah badan usaha) [jabatan pada badan usaha]

BAB VII PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR KUALIFIKASI

Petunjuk pengisian formulir isian kualifikasi mengikuti petunjuk pengoperasian (user guide)aplikasi SPSE. A. Data Administrasi 1. Diisi dengan nama badan usaha peserta. 2. Pilih status badan usaha (Pusat/Cabang). 3. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan e-mail badan usaha peserta yang dapat dihubungi. 4. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan e-mail kantor pusat yang dapat dihubungi, apabila peserta berstatus kantor cabang. B. Izin Usaha 1. Diisi dengan jenis surat izin usaha, nomor dan tanggal penerbitannya. 2. Diisi dengan masa berlaku izin usaha. 3. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin usaha.

C. Izin atau syarat Lainnya (apabila dipersyaratkan, yang sesuai dengan pekerjaan yang diseleksikan) 1. Diisi dengan jenis surat izin atau syarat, nomor dan tanggal penerbitannya. 2. Diisi dengan masa berlaku izin. 3. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin. D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha 1. Diisi dengan nomor, tanggal dan nama notaris penerbit akta pendirian badan usaha. 2. Diisi dengan nomor, tanggal dan nama notaris penerbit akta perubahan terakhir badan usaha, apabila ada. E. Pengelola Badan Usaha (Pengawas/Pengurus) 1. Diisi dengan nama, nomor KTP dan jabatan dalam badan usaha, apabila berbentuk Perseroan Terbatas. 2. Diisi dengan nama, nomor KTP dan jabatan dalam badan usaha. Data Keuangan 1. Diisi dengan nama, nomor KTP dan persentase kepemilikan saham/pesero. 2. Pajak : a. Diisi dengan NPWP badan usaha. b. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan pajak tahun terakhir berupa SPT Tahunan. c. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan bulanan (tiga bulan terakhir) : 1) PPH pasal 21; 2) PPH pasal 23; 3) PPH pasal 25/pasal 29; 4) PPN. Persyaratan pemenuhan kewajiban pajak tahun terakhir dengan penyampaian SPT Tahunan dan SPT Masa dapat diganti oleh peserta dengan penyampaian Surat Keterangan Fiskal (SKF) yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak.

F.

Dinas PSDA Sumbar 2012 18

G. Data Personalia Diisi dengan nama, tanggal/bulan/tahun lahir, tingkat pendidikan (SLTP/SLTA/S1/S2/S3), jabatan dalam pekerjaan yang pernah dilaksanakan, lama pengalaman kerja, profesi/keahlian sesuai dengan Surat Keterangan Ahli/Surat Keterangan Terampil dan tahun penerbitan sertifikat/ijazah dari setiap tenaga ahli/teknis sesuai dengan yang diperlukan untuk pekerjaan yang diseleksikan. H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan Diisi dengan jenis, jumlah, kapasitas atau output yang dapat dicapai pada saat ini, merek dan tipe, tahun pembuatan, kondisi (dalam persentase), lokasi keberadaan saat ini dan status kepemilikan/dukungan sewa (milik sendiri/sewa beli/sewa) dari masing-masing fasilitas/peralatan/ perlengkapan sesuai dengan yang diperlukan untuk pekerjaan yang diseleksikan. Bukti status kepemilikan harus dapat ditunjukkan pada waktu Pembuktian Kualifikasi. I. Data Pengalaman Perusahaan Diisi dengan nama paket-paket pekerjaan yang dipilih mulai dari nilai paket tertinggi, sub bidang pekerjaan yang dipersyaratkan, lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan, nama dan alamat/telepon dari pemberi tugas/Pejabat Pembuat Komitmen, nomor/tanggal dan nilai kontrak, tanggal selesai paket pekerjaan menurut kontrak, dan tanggal Berita Acara serah terima (PHO), untuk masing-masing paket pekerjaan selama 10 (sepuluh) tahun terakhir. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan Diisi dengan nama paket pekerjaan, sub bidang pekerjaan dan lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan, nama dan alamat/telepon dari pemberi tugas/Pejabat Pembuat Komitmen, nomor/tanggal dan nilai kontrak, serta persentase progres (rencana) menurut kontrak, prestasi kerja terakhir dan rencana tanggal kontrak berakhir.

J.

K. Kemitraan/KSO Untuk peserta yang berbentuk kemitraan/KSO masing-masing anggota kemitraan/KSO wajib mengisi formulir isian kualifikasi untuk masingmasing kualifikasi badan usahanya.

Dinas PSDA Sumbar 2012 19

BAB VIII TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI

A.

Dokumen Kualifikasi yang akan dievaluasi harus memenuhi persyaratan sebagai berikut : 1. formulir isian kualifikasi ditandatangani oleh : a. direktur utama/pimpinan perusahaan; b. penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akta pendirian atau perubahannya; c. kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik. 2. memiliki izin usaha sesuai dengan peraturan perundang-undangan; 3. menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis bahwa badan usahayang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasanpengadilan, tidak bangkrut, tidak sedang berperkara hukum dengan pengadilan dan tidak sedang dihentikan kegiatanusahanya dan/atau direksi yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana; salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya tidakmasuk dalam Daftar Hitam; memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahunpajak terakhir (SPT Tahunan) serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila ada transaksi), PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) paling kurang 3 (tiga) bulanterakhir dalam tahun berjalan. Peserta dapat mengganti persyaratan ini dengan menyampaikan Surat Keterangan Fiskal (SKF); memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia dalamkurun waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik di lingkunganpemerintah maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak; memiliki kemampuan pada sub bidang pekerjaan yang sesuai; memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan sertapersonil yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan; menyampaikan daftar perolehan pekerjaan yang sedang dikerjakan;
Dinas PSDA Sumbar 2012 20

4. 5.

6.

7. 8. 9.

10. memiliki Sertifikat Manajemen Mutu (ISO) dan/atau memiliki Sertifikat Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3), apabila disyaratkan. [Untuk badan usaha yang bermitra/KSO, persyaratan ini dapat disyaratkan bagi perusahaan yang melaksanakan pekerjaan yang membutuhkan Sertifikat ISO dan/atau persyaratan Sertifikat K3].

B.

Panitia Pengadaan memeriksa dan membandingkan persyaratan dan data isian peserta dalam Dokumen Isian Kualifikasi dalam hal : 1) kelengkapan Dokumen Isian Kualifikasi (sistem gugur); dan 2) pemenuhan persyaratan teknis kualifikasi (sistem nilai): a) pengalaman perusahaan pada pekerjaan yang sejenis dan kompleksitas yang setara dengan bobot 55%; dan b)kepemilikan tenaga ahli tetap, termasuk unsur komisaris/direksi yang berpengalaman pada pekerjaan yang sejenis dan kompleksitas yang setara dengan bobot 45%. Formulir Isian Kualifikasi yang tidak dibubuhi materai tidak digugurkan. Apabila ditemukan hal-hal dan/atau data yang kurang jelas maka Panitia Pengadaan dapat meminta peserta untuk menyampaikan klarifikasi secara elektronik namun tidak boleh mengubah substansi formulir isian kualifikasitermasuk dapat melakukan peninjauan lapangan pada pihak-pihak/instansi terkait. Data yang kurang dapat dilengkapi paling lambat sebelum batas akhirpemasukan Dokumen Kualifikasi.

C. D.

E.

Dinas PSDA Sumbar 2012 21