ASPECTOS MICROBIOLGICOS DA CRIE DENTAL

Antonio Cesar Bortowiski Rosa Leites Mrcia Bueno Pinto Ezilmara Rolim de Sousa

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1Doutorando em Dentstica pela Universidade Federal de Pelotas, RS - Faculdade de Odontologia de Pelotas. 2Doutora e Mestre em Endodontia pela Universidade Estadual de Campinas Faculdade de Odontologia de Piracicaba. 3Doutora em Materiais Dentrios pela Universidade Estadual de Campinas Faculdade de Odontologia de Piracicaba,

RESUMO
A crie uma doena infecto-contagiosa, de carter crnico e multifatorial. Sabe-se da indispensabilidade de microrganismos na superfcie dental para que tenhamos o desenvolvimento da doen a crie, porm s a presena deles no o bastante. Fatores como higiene, hbitos alimentares, colonizao bacteriana, composio da saliva, entre outros, influenciam o metabolismo das bactrias sobre os dentes, modulando a atividade da crie. At a dcada de 60, os Lactobacilos eram tidos como os principais agentes etiolgi cos. Entretanto, quando mais informaes sobre a composio microbiana do biofilme fo ram obtidas, observou-se que os Lactobacilos constituem apenas uma pequena frao de sua com posio. Atualmente sabe-se que esses microrganismos so mais uma conseqncia do que causa do processo de iniciao da doen a. O S. mutans, aps sua redescoberta em 1960 por Fitzgerald e Keyes, tem sido, conforme relata a literatura, apontado como a principal bactria em relao etiologia da crie. Entre as esp cies includas nos Estreptococos do Grupo Mutans (EGM), o S. mutans e S. sobrinus apresentam potencial cariognico em huma nos. Os trabalhos indicam a diversidade de microrganismos que habi -

Recebido em: 20/12/2004 Aceito em: 30/10/2005

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tam a superfcie dentria, existindo no mnimo quatro diferentes tipos de cries. Este artigo tem por objetivo, fazer uma reviso sobre os principais aspectos microbiolgicos envolvidos com a crie dental. PALAVRAS-CHAVE: crie dental; microbiologia; S. mutans

ABSTRACT
Dental caries is an infectious-contagious disease that has a chronic multifactorial pattern. It is known that the presence of microrganisms on dental surface is essential for the development of caries disease, despite only their presence is not enough. Factors such as hygiene, alimentary habits, bacterial colonisation, and sali va composition, among others, influence the metabolism of bacteria on the teeth, modulating caries activity. Until 1960, Lactobacillus were regarded as the main etiological agents. However, when more information about the microbiological composition of the biofilm was obtained, it was observed that Lactobacillus constitute only a small fraction of its composition. Currently, it is known that these microrganisms are rather a consequence than a cause of the initia ting process of the disease. According to literature reports, the S. mutans, after being re-discovered by Fitzgerald e Keyes in 1960, has been pointed out as the main bacteria related to caries etiology. Among the species included in Mutans Streptococci Group (MSG), S. mutans and S. sobrinus have a cariogenic potential in humans. Research indicate the diversity of the microrganisms hosted on den tal surface, there being at least four different types of caries. The purpose of this paper is to review the major microbiological aspects involved in dental caries. KEY WORDS: dental caries; microbiology; S. mutans

LEITES, Antonio Cesar Bortowiski Rosa; PINTO, Marcia Bueno; SOUSA, Ezilmara Rolim de Sousa. Aspectos microbiolgicos da crie dental microbiological. Salusvita, Bauru, v. 25, n. 2, p. 135-148 2006.

INTRODUO
A crie uma doena infecto-contagiosa, de carter crnico, causada pelo processo de desmineralizao da superfcie dental por cidos orgnicos provenientes da fermentao dos carboidratos da dieta, pelas bactrias. NEWBRUM (1988), acrescentou um quarto fator o tempo que deve ser considerado em qualquer discusso sobre a etiologia da crie.

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FEJERSKOW e MANJI (1990) demonstraram as relaes entre o biofilme e os mltiplos determinantes biolgicos que influenciam a possibilidade de desenvolvimento da leso de crie. Os dentes so colonizados por bactrias que existem no biofilme, cujo metabolismo ocasiona flutuaes no pH. Este metabolismo influenciado por fatores determinantes que por si s no levam ao desenvolvimento de crie, mas modulam sua atividade. Entre estes encontramos a composio do prprio biofilme, composio e capacidade tampo da saliva, velocidade da secreo salivar e composio e freqncia da dieta. Alm dos fatores determinantes, existem os fatores confundidores, que so aqueles que variam de populao para populao nos quais se incluem os fatores scio-econmicos, educacionais e comportamentais (WEYNE e HARARI, 2002; PERINETTI et al., 2005). O desenvolvimento da crie somente ocorre na presena de microrganismos na superfcie dental, contudo, a simples presena destes no suficiente para o desenvolvimento da doena. Considerando a indispensvel participao dos microrganismos no processo, este artigo tem como proposta fazer uma reviso sobre os principais aspectos envolvidos na microbiologia da crie dental. EVIDNCIA DA CRIE COMO UMA DOENA INFECCIOSA A relao entre crie e bactria discutida h muito tempo. Em 1683, Antony Van Leeuwenhoek descreveu, atravs do uso de uma lente de aumento, a presena de animlculos em um material esbranquiado, com consistncia de manteiga, encontrado sobre os seus dentes quando estes no eram limpos (LINDHE, 1992). No entanto, a era cientfica no estudo da doena crie teve inicio em 1890, com os estudos de Miller isolando, corando e identificando bactrias nos laboratrios de Robert Koch. Estudou a participao microbiana na crie, doena periodontal e infeco pulpar, levando publicao do livro Microorganisms of the Human Mouth. Nesta publicao relatou a tese revolucionria de que os microrganismos atuando sobre os carboidratos da dieta resultavam na produo de cidos que determinavam a descalcificao do esmalte dentrio (Teoria qumico-parasitria) (UZEDA, 2002). Nesta mesma linha de estudos, avaliando clinicamente seus pacientes, em 1989 Black chamou o acmulo de substncia do tipo gelatinosa de placa microbiana e isolou estreptococos desta placa, quando o acar estava presente no meio de crescimento (BUISCHI, 2000). Buscando determinar qual o tipo de estreptococos presente na

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placa estava mais envolvido com o processo de crie, em 1924 Clarke isolou um tipo especfico de estreptococos das leses, o qual denominou Streptococcus mutans, pois sua morfologia celular e da colnia em meio de cultura contendo sacarose, apresentava grande variabilidade em relao s demais espcies de estreptococos ento conhecidos. Demonstrou que o isolamento do S. mutans de leses iniciais de crie, ocorria com mais freqncia do que o de espcies de lactobacilos (BUISCHI, 2000). A comprovao de que as bactrias eram responsveis pelo surgimento das leses, foi visto por Mc Clure e Hewit, em 1946 quando observaram a inibio de cries em ratos tratados com penicilina, apesar de estarem sob dieta cariognica. O papel decisivo na indispensabilidade das bactrias no processo da crie foi demonstrado por Orland e colaboradores em 1954 na Universidade de Notre Dame. Em um trabalho com ratos livres de germe e ratos convencionais (grupo controle), sob uma dieta cariognica por certo tempo, notaram que os ratos livres de germe no desenvolviam a doena, enquanto que o grupo controle resultou em alta atividade de crie (MALTZ, 1996). A crie, das doenas infecciosas que afetam os humanos, uma das mais prevalentes (CAUFIELD e GRIFFEN , 2000).
BIOFILME DENTAL E ASSOCIAO COM DOENA CRIE.

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Na cavidade oral as superfcies dentais so recobertas por depsitos microbianos, com espessura determinada de acordo com sua localizao.Os microrganismos precisam aderir-se firmemente a uma superfcie porque se no sero levados pelo fluxo salivar e deglutidos, dessa forma a maioria dos microrganismos so encontrados em reas de estagnao (MARSH e NYVAD, 2003). O biofilme dental assim formado composto por um grupo heterogneo de microrganismos nos diferentes stios e tende a se estabilizar com o passar do tempo. Essa homeostase bacteriana resulta de um processo dinmico nas interaes microbianas (MARSH, 1989) e a atividade metablica causa flutuaes de pH at mesmo em condies de repouso. Tais flutuaes de pH causam alteraes no fludo do biofilme ou placa dental, resultando em um distrbio no equilbrio na interface dente e placa, levando a intermitente perda e ganho de minerais na superfcie dental (MANJI et al., 1991). O processo de desmineralizao dental s ocorre na presena de microrganismos. Sabendo-se que a dieta exerce um papel central no desenvolvimento da doena crie, estudos mostram a relao causal entre o consumo de carboidratos fermentveis e o desenvolvimento de

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leses cariosas (JOHANSSON e BIRKHED, 1995; NISENGARD e NEWMAN, 1994). Muitas bactrias do biofilme utilizam acares presentes na dieta (sacarose, glicose, frutose e lactose) para seu metabolismo energtico. O amido (polissacardeo da glicose) pode ser utilizado aps a degradao em carboidratos de baixo peso molecular (por ex. maltose) pela amilase salivar e bacteriana. O biofilme cresce rapidamente. Os carboidratos so fermentados de modo direto, mas, na presena de grandes quantidades, so armazenados na forma de polissacardeos intra (PIC) e extracelulares (PEC). A fermentao de carboidratos no metabolismo anaerbio das bactrias resulta na produo de cidos, principalmente o cido lctico. O aumento na concentrao do on hidrognio (pH cido) causa subsaturao do clcio e do fosfato na fase fluida ao redor do dente, ocasionando o processo de desmineralizao dos tecidos dentais. Este pH um dos responsveis pela instalao no biofilme dental de uma comunidade microbiana acidrica e acidognica. O pH prximo da neutralidade encontrado em biofilmes na ausncia de carboidratos significa um perodo de repouso onde h saturao de clcio e fosfato. Se os ataques cidos forem muito freqentes ou tiverem longa durao em relao aos perodos de pH neutro, o resultado final ser uma leso cariosa. O equilbrio destes determinado por diversos fatores como o contedo nos alimentos de indutores ou protetores contra a crie; padro de ingesto de alimentos; a composio da saliva; a suscetibilidade da superfcie dental e a concentrao de flor no ambiente do biofilme dental (JOHANSSON e BIRKHED, 1995). Os PEC formados na parede celular da bactria, alm de serem importantes na adeso bacteriana tambm contribuem para as propriedades de difuso da matriz da placa, aumentando a concentrao de cido na interface dente-biofilme. Diversas espcies bacterianas do biofilme dental, quando em contato com a sacarose, podem sintetizar vrios tipos de polissacardeos ou convert-la em cido. Os polissacardeos formados podem ser: polmeros de glicose (Glicanos), formados pela enzima glicosiltransferase a partir da sacarose. Os glicanos com a maioria das ligaes a1-6 so denominados dextranos e os com predominncia a 1-3 so chamados mutanos. Estes ltimos so altamente insolveis e rgidos e podem formar agregados fibrosos, enquanto que os dextranos formam cadeias flexveis sendo mais solveis. Tambm podem ser formados os polmeros de frutose (Frutanos), formados pela enzima frutosiltransferase a partir da sacarose. Os frutanos so polmeros extracelulares de frutose, bastante solveis, com ligaes b 2.6, que so formados em uma extenso menor do

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que os glicanos. Quando termina a sacarose, frutanos so rapidamente metabolizados pelas bactrias do biofilme dental. As bactrias orais tambm apresentam a capacidade de estocar carboidratos como polissacardeos intracelulares como o glicognio. Diferente dos polissacardeos extracelulares, que so formados essencialmente a partir da sacarose, os PIC podem ser formados a partir de qualquer tipo de acar que possa ser convertido em glicose 1-P (incluindo glicose, lactose, maltose e sacarose) e so metabolizados quando outras fontes de carboidratos esto ausentes, como no perodo entre as refeies. Assim a sacarose mostra-se mais cariognica, pois, alm de ser substrato para a produo de cidos, h uma correlao positiva entre dieta rica em sacarose e aumento da produo de PIC e PEC no biofilme bacteriano (GAWRONSKI et al., 1975, NISENGARD e NEWMAN, 1994).

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TRANSMISSIBILIDADE.
O carter infecto-contagioso da crie comeou a ser demonstrado experimentalmente com KEYES (1960). Nesta pesquisa o autor verificou que filhotes de hamsters, cujas mes haviam recebido antibitico (penicilina ou eritromicina) durante o perodo de gestao e lactao, no desenvolviam cries, mesmo com dieta potencialmente cariognica. Porm, quando estes hamsters eram engaiolados com hamsters infectados sob coprofagia, desenvolviam cries. Tambm em 1960, FITZGERALD e KEYES observaram que ao inocular biofilme de hamsters infectados com estreptococos em hamsters no infectados, estes desenvolviam crie. Os estreptococos que foram isolados em humanos eram semelhantes, atravs de evidncias bioqumicas, sorolgicas e morfolgicas aos que causavam crie em animais, consequentemente estes causariam crie em humanos. Como as bactrias identificadas por Fitzgerald e Keyes eram idnticas s descritas por Clarke em 1924, foram ento chamadas de S. mutans. H evidncias de que as mes so a fonte de infeco primria nas crianas, e que o nvel de infeco da me um preditor do grau de infeco e do desenvolvimento das leses de crie da criana (ALALUUSUA e RENKONEN, 1993; BERKOWITZ, 2003). BERKOWITZ et al. (1981) encontraram associao significativa entre os nveis salivares de S. mutans da me e o risco de infeco por estes microrganismos em seus filhos. Mes com altas concentraes salivares de S. mutans (105 UFC tm maior chance de infectar seus filhos do que as mes com baixos nveis salivares) especialmente no perodo de tempo chamado por CAUFIELD et al.

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(1993) de janela de infectividade que compreende entre 190 e 360 meses de idade. Este carter de contgio que acontece entre mes e filhos tambm ocorre entre pais e filhos e entre irmos, conforme observado por EMANUELSSON e WANG (1998) que mostraram que os pais e filhos de famlias chinesas adquiriam cepas de S. mutans, uns dos outros. Em outro estudo realizado por NIE et al. (2002), os autores relatam tambm ser possvel a transmisso entre adultos, de cepas de S. mutans.

LACTOBACILOS
As bactrias do gnero Lactobacillus compreendem um grupo de organismos que tem um papel mais importante na progresso do que na instalao da crie dental. So bastonetes Gram positivos, anaerbios fa c u l t a t iv os e s vezes microaerfilos. Uma caracterstica importante a sua capacidade acidognica (produzir cido) e acidrica (sobreviver no meio cido) e sua capacidade de realizar tanto o metabolismo ox id a t ivo como fermentativo. As espcies L. casei, L. acidophilus, L. plantarum, L. salivarius, so homofermentativas, produzem cido ltico. L. fermentum, L. brevis, L. bu chneri e L. cellobiosus so heterofermentativos, produzem vrios cidos org n i c o s (cido actico, cido ltico) alm do etanol e dixido de carbono (UZEDA, 2002). BUNTING e PALMERLEE (1925) declararam que os lactobacilos eram os fatores etiolgicos da crie depois de realizarem um experimento em que inocularam lactobacilos acidfilos em caldo glicosado contendo dente. Observaram queda para abaixo de 5,0 no pH e que aps sete dias o esmalte dentrio apresentava descalcificao superficial. Esta idia de que os lactobacilos seriam os principais agentes etiolgicos da crie durou at a dcada de 60 (Era dos Lactobacilos). A justificativa para tal era que os lactobacilos, sendo acidognicos e acidricos, poderiam se multiplicar no pH baixo observado no biofilme e nas leses cariosas alm da constatao clnica de que os stios de crescimento dos lactobacilos correspondiam aos stios das leses cariosas clinicamente diagnosticadas (FITZGERALD et al. 1980, 1981). Entretanto, a idia que os lactobacilos eram os agentes etiolgicos da crie dental no era universal. medida que foram obtidas mais informaes sobre a composio microbiana do biofilme, observou-se que estes constituam apenas uma pequena frao do

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biofilme, 0,01% (GIBBONS, 1964). Sua freqncia predominava em reas profundas de crie de dentina (EWARDSSON, 1974), Em relao crie de superfcie lisa de esmalte ou superfcie radicular, esse microrganismo parece no desempenhar papel preponderante como agente etiolgico do incio da leso de crie. Por no serem capazes de formar polissacardeos extracelulares, no se aderem a superfcies lisas, necessitando de stios retentivos para a sua colonizao (sulcos, fissuras e regies interproximais). Os lactobacilos parecem ser invasores secundrios em algumas leses de crie, devendo contribuir para a progresso destas graas as suas caratersticas acidognicas e esto associados ao desenvolvimento da crie dentria sob circunstncias especficas, como o consumo freqente e alto de sacarose (MALTZ, 1996). Com o desenvolvimento e o emprego de mtodos quantitativos e de meios de cultura seletivos em estudo bacteriolgicos do biofilme, foi demonstrado que os lactobacilos eram mais uma conseqncia do que causa de iniciao da crie.

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ESTREPTOCOCOS DO GRUPO MUTANS

Aps a descoberta por Clarke em 1924, o S. mutans permaneceu por aproximadamente 35 anos praticamente ignorado, at que em 1960 foi redescoberto por Fitzgerald e Keyes. A partir da a sua correlao com a doena crie tem sido extensivamente estudada, indicando ser esta bactria o principal agente etiolgico da crie. So cocos Gram positivos, anaerbios facultativos, microaerfilos, acidognicos e acidricos, e capazes de formar polissacardeos extracelulares. A situao taxonmica dos estreptococos cariognicos est bem definida no Estreptococos do Grupo Mutans (EGM). Existem sete espcies que esto includas no EGM: S. mutans, S. sobrinus, S. cricetus, S. rattus, S. ferus, S. macacae, S. downei. Porm ZHU et al. (2000) sugeriram uma nova espcie de Streptococcus oral, da qual propuseram o nome de Streptococcus oristatti sp. nov., espcie esta isolada da boca de ratos SpragueDawley. Os autores relatam tambm ser necessrio cuidado quando ratos Sprague-Dawley forem usados como modelo para estudar os efeitos desta bactria oral em cries dentais, pois esta nova espcie morfologicamente similar aos membros do EGM. Das espcies acima, o S. mutans e S. sobrinus apresentam potencial cariognico em humanos. As outras espcies so encontradas em animais e, se esto presentes em humanos, no parecem ser altamente cariognicas (MALTZ, 2000}.

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Os EGM so um grupo de microrganismos altamente cariognicos pelas seguintes caractersticas: 1. Capacidade de colonizar a superfcie dentria: Essas bactrias colonizam superfcies que no descamam (dentes, materiais restauradores, acrlicos). Portanto, s colonizam a cavidade bucal aps a erupo dos dentes e em pacientes edentados, desde que portadores de prteses (BERKOWITZ e JORDAN, 1975; FLRIO et al., 2004). 2. Produzir polissacardeos extracelulares do tipo glicana (dextrana e mutana) a partir da sacarose, o que favorece a formao de biofilme espesso. (SHKLAIR et al., 1979) 3. Capacidade acidognica: a produo de cido lctico determinante fundamental para a patogenicidade, sendo responsvel pela desmineralizao do esmalte na etapa inicial da crie. um pr-requisito essencial para que um microrganismo seja considerado cariognico (MENAKER et al., 1984). 4. Capacidade acidrica: sobrevivncia do microrganismo em pH cido, permitindo que o microrganismo desenvolva suas atividades metablicas em ambientes de pH baixo, tais como sulcos e fissuras dos dentes. (HAMADA e SLADY, 1980) 5. Acmulo de polissacardeos intracelulares de glicose do tipo amilopectina a partir de carboidratos da dieta do hospedeiro. Esses polmeros so metabolizados quando os acares exgenos esto esgotados, resultando na formao de cido ltico. 6. Fermentadores de grande quantidade de carboidratos, incluindo manitol e sorbitol. O EGM precede o desenvolvimento de crie em uma superfcie sadia (IKEDA, 1973). DUCHIN e VAN HOUTE (1978) evidenciaram altas concentraes do EGM em reas de crie incipiente de esmalte, quando comparadas com reas adjacentes saudveis. Este estudo tambm demonstrou que este grupo est mais fortemente associado com crie inicial do que os Lactobacilos. As revises dos trabalhos sobre crie dentria e EGM apontam que: 1. EGM so cariognicas em animais e humanos. 2. A maioria dos indivduos com alta prevalncia de crie tem alto nmero de EGM. 3. Poucos indivduos com baixo nmero de EGM tm alta prevalncia de carie. 4. Os nveis de EGM no implicam automaticamente em um certo nvel de crie dentria, pois a crie uma doena multifatorial, na qual vrios fatores desempenham papel importante.

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MICRORGANISMOS ENVOLVIDOS NOS DIFERENTES TIPOS DE CRIE

Os estudos sobre crie indicam que diferentes microrganismos desempenham alguma seletividade na superfcie dentria a ser atacada e sugerem que existem no mnimo quatro tipos de processos envo l v i d o s :

CRIE DE SULCO E FISSURA

As cries de sulco e fissura so os tipos de leso mais comuns nos humanos. Tem sido observado que cocos so as formas predominantes nestas leses. Inicialmente o S. sanguis predomina, com o envelhecimento do biofilme aumentam o nmero de S. mutans e lactobacilos, que so considerados os principais agentes etiolgicos. (THYLSTRUP e FEJERSKOV , 1995)

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CRIE DE SUPERFCIE LISA

Este tipo de leso tem uma microbiota bem caracterizada. Os microrganismos encontrados com maior freqncia so o Streptococcus mutans e S. salivarius. Apesar do S. mutans ser um constituinte minoritrio no biofilme (2 a 7%), ele considerado o principal agente etiolgico pelo seu grande potencial cariognico (NEWBRUM, 1988). O S. salivarius foi capaz de produzir leso cariosa em animais, entretanto seu papel na formao de cries em humanos no est totalmente esclarecido. Alm desses, o S. sobrinus tambm pode ser isolado em crie de superfcies lisas, exercendo papel importante no processo da crie.

CRIE DE DENTINA
Ao exame da leso cariosa que atinge a dentina observa-se material necrtico e colonizao de bactrias acidognica e acidricas Gram positivas. As bactrias na dentina habitam preferencialmente a rea necrtica mole e reas mais profundas (THYLSTRUP e FEJERSKOV, 1995). Na rea profunda da leso h predomnio de bastonetes Gram positivos, tais como: Lactobacillus, Eubacterium, Propionibacterium o b s e rvando-se um menor nmero de S. mutans e bactrias Gram negativas (EDWARDSSON, 1974; CHHOUR et al., 2005).

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A dentina cariosa contm cidos orgnicos, predominantemente lactato, acetato, propionato e butirato. A produo de lactato por Lactobacillus, de acetato por Actinomyces, e de propionato pelos Eubacterium, Propionibacterium e Veillonella, e o alto nmero destes ltimos gneros no habitat sugere a presena de cadeias alimentares e algumas vantagens ecolgicas dadas a essas bactrias pelo ambiente (HOJO et al., 1991).

CRIE DE SUPERFCIE DE RADICULAR

A crie de raiz uma leso mole e progressiva da superfcie radicular que envolve biofilme e invaso microbiana. Streptococcus mutans, Lactobacillus acidophilus e Actynomyces israelli tem sido considerados agentes primrios de cries de superfcie radicular em humanos (SHEN et al., 2004).Alguns microrganismos envolvidos em leses de crie de superfcies radiculares so diferentes daqueles que causam crie de superfcies lisas em funo da natureza da leso inicial que ocorre no cemento e dentina, e no no esmalte. Amostras bacterianas de crie cementrias mostram predominncia de Actinomyces viscosus, mas quando a dentina amolecida subjacente cultivada, espcies como A. viscosus, A. naeslundii e A. odontolyticus so isoladas. Outros microrganismos tambm so encontrados, incluindo Nocardia e S. mutans. (UZEDA, 2002).

CONSIDERAES FINAIS
A literatura consultada unnime em afi rmar que a crie uma doena multifatorial e que os microrganismos so essenciais para seu desenvolvimento. O papel dos Estreptococos do Grupo Mutans (EGM) e dos Lactobacilos em relao ao processo crie est bastante claro sendo o EGM o principal agente etiolgico da crie e as espcies S. mutans e S. sobrinus as que apresentam potencial cariognico em humanos. Os Lactobacilos desempenham papel importante na progresso da crie, e no na sua etiologia. Os estudos relatam existncia de quatro tipos de cries, mostrando a diversidade de microrganismos que habitam as mesmas. Pode-se concluir que, sendo a crie um processo infecto contagioso, a preveno e a diminuio desta contaminao e o seu controle qumico-mecnico devem ser objeto de preocupao quando o objetivo controlar e eliminar a doena.

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REFERNCIAS
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