SMF ILMU PENYAKIT SARAF FK UWKS/RSUD MOH.

SALEH PROBOLINGGO

Nama Dokter Muda NPM

: Daniel Victor Harrista : 08700286 Presentasi Kasus

Dokter Penguji/Pembimbing : dr.Utoyo Sunaryo , Sp.S I. IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Umur Alamat Suku Agama Status perkawinan Pekerjaan No CM Ruangan : Ny. Rusmini : Perempuan : 57 tahun : Jl. Jeruk Wonoasih : Jawa : Islam : Menikah : Pensiunan Guru : 1455514 : Poli Saraf

Tanggal Pemeriksaan : 6 November 2012

II.

SUBJEKTIF Anamnesis : Autoanamnesis tanggal 6 November 2012 1. Keluhan Utama : Nyeri Pinggang 2. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien berusia 52 tahun (ibu Rusmini) datang ke polikilinik saraf RSUD Moh Saleh Probolinggo dengan keluhan utama nyeri pinggang (pantat) bagian kiri yang menjalar sampai dengan kaki kiri(sisi luar kaki kiri hingga ibu jari kaki) . Keluhan ini sudah dirasakan sejak kurang lebih 5 bulan yang lalu. Nyeri dirasakan hilang timbul, dirasakan bertambah dalam posisi berdiri akan memulai berjalan, dirasakan berkurang pada saat pasien beristirahat berbaring. Nyeri juga dirasakan bertambah pada saat pasien batuk dan mengedan. terasa seperti ditusuk tusuk dan

pegal pada bagian pinggang (pantat) serta kesemutan pada bagian tungkai dan kaki kiri. Kelemahan pada kedua tungkai tidak ada, Pasien sering mengangkat beban berat dari posisi bungkuk langsung ke posisi berdiri. Riwayat Jatuh dengan posisi terduduk tidak ada. Pasien tidak mengeluh demam , tidak pusing dan tidak mual. 3. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Hipertensi (+) Riwayat penyakit keluarga Di dalam keluarga tidak ada yang mengalami keluhan seperti ini. Ayah Hipertensi (+) 4. Riwayat sosial, ekonomi dan pribadi Pasien sebagai pensiunan Guru, dan sering mengangkat benda-benda berat dengan posisi dari membungkuk langsung berdiri. III. OBJEKTIF 1. Status Interna Singkat Tekanan darah Nadi Pernapasan Gizi Suhu Kepala Leher Thorax Jantung Paru Abdomen 2. Status Psikiatri Singkat Cara berpikir Perasaan hati Tingkah laku Ingatan Kecerdasan : baik : wajar : wajar : baik : Baik
2

: 170/90 mmHg : 80x/menit : 20 x/menit : Baik : 36,50C : Normocephali, a/i/c/d : -/-/-/: Tidak ada pembesaran KGB dan kelenjar tiroid : Simetris : Suara S1S2 tunggal reguler : suara nafas regular, wheezing (-/-) ronchi (-/-) : supel, nyeri tekan (-)

3. Status neurologikus A. Kesan Umum Kesadaran Kuantitatif Disartri Monoton Scanning Kepala Bentuk Asimetri Torticollis : Normal : Tidak ada : Negatif : Compos Mentis (Kualitatif) : GCS : 456 : (-) : (-) : (-) Afasia Motorik : (-)

Pembicaraan : Afasia Sensorik : (-) Afasia Amnestik : (-) Muka : Mask (topeng) : (-) Myopathik Fullmoon Lain-lain B. Pemeriksaan Khusus Rangsangan Selaput Otak Kaku kuduk Laseque Kernig : (-) : (+) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

Brudzinski tanda leher Brudzinski tanda pipi

Brudzinki tungkai kontralateral : (-) Brudzinski tanda symphisis pubis: (-) Saraf Otak NI Anosmia Hiposmia Parosmia Halusinasi kanan Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan kiri Tidak Dilakukan

N II Visus Lapangan pandang Melihat warna Funduskopi N III, IV, VI Kedudukan Bola Mata Pergerakan bola mata Ke nasal Ke Temporal atas Ke bawah Ke atas Ke temporal bawah Celah mata (ptosis) Pupil Bentuk Lebar Perbedaan Lebar Reflek cahaya langsung Reflek cahaya Konsesuil Reflek Akomodasi Reflek Konvergensi NV Cabang Motorik Otot Masseter Otot Temporal Otot Pterygoideus int/ext Cabang Sensorik (I) (II) (III) Reflek Kornea langsung Reflek Kornea Konsensuil Baik Baik Baik + + + + + Baik Baik Baik + + + + + Bulat 3 mm Tidak ada (+) (+) (+) tidak dilakukan Bulat 3 mm Tidak ada (+) (+) (+) tidak dilakukan (+) (+) (+) (+) (+) (-) ` (+) (+) (+) (+) (+) (-) Ditengah Ditengah 1/60 Normal Normal tidak dilakukan 1/60 Normal Normal tidak dilakukan

N VII Waktu Diam Mengerutkan dahi Tinggi Alis Sudut Mata Lipatan Nasolabial Waktu Gerak Mengerut dahi Menutup Mata Bersiul Memperlihatkan Gigi Pengecapan 2/3 dpn lidah Hyperakusis Sekresi air mata N VIII Vestibular Vertigo Nistagmus ke Tinnitus aureum Cochlear Weber Rinne Schwabach Tuli Konduktif Tuli Perseptif N 1X dan X Bagian Motorik Suara biasa/parau/tak bersuara Menelan Kedudukan Arcus Pharynx Kedudukan Uvula : Biasa : Normal : Normal : Simetris di tengah
5

kanan Simetris Simetris Simetris Simetris

kiri Simetris Simetris Simetris Simetris

Simetris Simetris Simetris Simetris Tidak dilakukan (-) tidak dilakukan

Simetris Simetris Simetris Simetris Tidak dilakukan (-) Tidak dilakukan

Kanan tidak dilakukan tidak dilakukan (-) Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Kiri tidak dilakukan tidak dialkukan (-) Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Pergerakan arcus pharynx/uvula Bagian Sensorik Reflek Muntah (pharynx) Reflek Palatum Molle N XI Mengangkat bahu Memalingkan kepala N XII Kedudukan Lidah Waktu istirahat Waktu Gerak ke Atrofi Fasikulasi/tremor Kekuatan lidah menekan pipi Extremitas A. Superior Inspeksi Atrofi otot Pseudohypertrofi Palpasi Nyeri Kontraktur Konsistensi Perkusi Normal Reaksi Myotonik : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

: Normal

: Normal : Normal kanan Baik Baik kanan simetris tengah Tengah2 (-) (-) (+) kiri Baik Baik kiri simetris tengah Tengah2 (-) (-) (+)

: tidak dilakukan : tidak dilakukan

Motorik
6

Kekuatan Otot ( N.B : 5 = normal (100%) , 4 = dpt melawan tahanan minimal (75 %), 3= dpt melawan gravitasi (50%), 2= dpt menggerakan sendi (25%), 1 = msh ada kontraksi otot (10%), 0 = tidak ada gerak sama sekali (0%). Lengan M. Deltoid (abduksi lengan atas): M. biceps (flexi lengan bawah): Flexi sendi pergelangan tangan: Ekstensi pergelangan tangan : Membuka jari jari tangan Menutup jari jari tangan Tonus otot : : KANAN (N) (-) (-) (-) (-) Normal Normal (-) (-) (N) (-) (-) (-) (-) Normal Normal (-) (-) kanan 5 5 5 5 5 5 KIRI kiri 5 5 5 5 5 5 5

M. Triceps (ekstensi lengan bawah) : 5

- tonus otot lengan - hypotoni - Spastik - rigid - rebound Phenomenon Refleks fisiologis BPR TPR Refleks Patologis Hoffman Tromner

Sensibilitas Eksteroseptik Rasa Nyeri Superficial Rasa Suhu (Panas/dingin) Rasa Raba ringan Propioseptik
7

Kanan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan

Kiri tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan

Rasa Getar Rasa Tekan Rasa Nyeri Tekan Rasa Gerak dan Posisi Enteroseptik Referred pain Rasa Kombinasi Stereognosis Barognosis Graphestesia Sensory extinction Loss of body image Two point tactile discrimination B.Inferior Inspeksi Atrofi otot Pseudohypertrofi Palpasi Nyeri Kontraktur Konsistensi Perkusi Normal Reaksi Myotonik

tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan

tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Kanan : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

Kiri (-) (-) (+) (-) (-)

: Tidak dilakukan : Tidak dilakukan

Motorik
8

Kekuatan otot ( N.B : 5 = normal (100%) , 4 = dpt melawan tahanan minimal (75 %), 3= dpt melawan gravitasi (50%), 2= dpt menggerakan sendi (25%), 1 = msh ada kontraksi otot (10%), 0 = tidak ada gerak sama sekali (0%). Tungkai Flexi artic coxae (tungkai atas) Extensi artic coxae (tungkai atas Flexi sendi lutut (tungkai bawah) Flexi plantar kaki Ekxtensi dorsal kaki Gerakan jari-jari kanan : : : : : : 5 5 5 5 5 5 5 KANAN (-) (-) (-) (-) Normal Normal Babinsky Chaddok Openheim Gordon Gonda Schaeffer Rossolimo Mendel-Bechterew Stransky (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) kiri 4 4 4 4 4 4 4 KIRI (-) (-) (-) (-) Normal Berkurang (Nyeri) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Extensi sendi lutut (tungkai bawah) :

Tonus otot tungkai - hypotoni - Spastik - rigid - rebound Phenomenon Refleks fisiologis - KPR - APR Refleks patologis Propioseptik

Rasa Getar Rasa Tekan Rasa Nyeri Tekan Rasa Gerak dan Posisi Enteroseptik Referred pain Enteroseptik Referred pain Rasa Kombinasi Stereognosis Barognosis Graphestesia Sensory extinction Loss of body image Two point tactile discrimination

tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan

tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

V. RINGKASAN Subjektif: Telah dilaporkan seorang pasien perempuan berusia 57 tahun dengan diagnosa klinik Ischialgia. Diagnosa ditegakkan berdasarkan anamnesa yaitu adanya nyeri pinggang yang menjalar ke tungkai bawah kiri sejak 5 bulan yang lalu . Nyeri timbul seperti ditusuk-tusuk . Nyeri bertambah jika pasien bangkit dari duduk dan akan memulai berjalan. Timbul juga pada saat pasien batuk dan mengejan. Nyeri berkurang pada saat pasien tidur/istirahat .

10

Objektif Status generalis Kesadaran TD Nadi Pernapasan Suhu Pupil Ekstremitas atas Ektremitas bawah : Compos Mentis : 170/90 mmHg : 80x/menit : 20 x/menit : 36,50C : isokor, diameter 4mm : Kekuatan motorik 5/5 : Kekuatan motorik 5/4

Status neurologis

VI. DIAGNOSIS Diagnosa klinik : Hipertensi, Nyeri Pinggang Bawah Diagnosa topik : Diskus Intervertebralis L5-S1 Diagnosa etiologik: Suspek Ischialgia Sinistra VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG Foto Polos Vertebra Lumbosacral : Anteroposterior (AP), Lateral (LAT), Obliq dextra sinistra Mielografi CT Scan MRI VII. PENATALAKSANAAN Medika mentosa NSAID : Meloxicam 1 x 7,5 mg Analgesik non opioid Analgesik opioid Antidepresan Non medika mentosa
11

Fisioterapi Tirah baring

12