FORMATO DE HISTORIA CLINICA

APELLIDOS Y NOMBRES: ..................................................................................................................

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: ..................................................................................................
ESTADO CIVIL: ....................................................................................................................................
ANTECEDENTES FAMILIARES Y PERSONALES
(Relacionados con estado de salud y enfermedades)
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EXAMEN MEDICO
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EXAMENES AUXILIARES
Adjuntar anlisis de sangre (Numeracin y frmula sangunea; hemoglobina, hematocrito, recuento
de plaquetas, reticulocitos; grupo sanguneo y Rh)
Otros exmenes auxiliares se realizarn solo si el mdico que examina al solicitante lo considera
necesario para descartar o confirmar sospecha diagnstica.
ANTECEDENTES OCUPACIONALES
Indicar si anteriormente ha trabajado sometido a otros riesgos diferentes a radiaciones ioinizantes,
p.ej. sustancias txicas, carcingenas, etc.
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NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO: .......................................................................
No. DE COLEGIATURA: .............................
(Espacio reservado para la Autoridad Nacional No llenar)
DICTAMEN Y OBSERVACIONES
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OTAN/HC