AUTORIZAAO PARA

TRABALHOS EM ALTURA
LOCAL: _______________________________________________________________________________________________
REA: ________________________________________________________________________________________________
MOTIVO: ______________________________________________________________________________________________
SUPERVISO: _________________________________________________________________________________________
DATA DA AUTORIZAO:_________/_________/_________ HORRIO DE INCIO __________________________________
TIPO DE TRABALHO
SIM NO ANDAIME

SIM NO ESCADA

SIM NO TELHADO

SIM NO OUTROS

EQUIPE DE TRABALHO
Nome do colaborador (LETRA DE FORMA)

ASSISTENTES
Nome do colaborador (LETRA DE FORMA)

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Sim No

QUESTIONARIO
Sim No
Sim No
Sim No
Sim No
Sim No
Sim No

A rea se encontra sinalizada e isolada?

As condies climticas esto favorveis para
realizao do trabalho ?
O local de trabalho est suficientemente
afastado de instalaes eltricas?
Existem pessoas para apoiar o grupo?
Existem meios seguros para subida e descida
de materiais e/ou ferramentas?
Existem pontos resistentes para ancoragem?

Caso o trabalho use andaime, responda a seguir:

Sim No
O andaime est amarrado em estrutura que
confere firmeza?
Sim No
Existe escada lateral para passagem de
patamar ?
Sim No
O andaime est construdo em superfcie
plana?

Sim No
Sim No
Sim No
Sim No
Sim No
Sim No

Sim No

A superfcie de apoio do patamar est

totalmente fechada?
EPI/EPC
Todos os EPIs foram inspecionados antes de
iniciar os trabalhos?
feito uso de cinto de segurana?
feito uso de talabarte e/ou trava-quedas?
Existe cabo de ao / corda no local de
trabalho?
Cinto de segurana est devidamente preso
ao talabarte?
O talabarte e o trava-quedas esto
devidamente preso no ponto de ancoragem do
cinto de segurana? Existe linha de vida (cabo
de ao / corda), no local de trabalho?
O risco de arremesso acidental de materiais
para reas de circulao est controlado?

EQUIPE DE TRABALHO
Sim No Esto habilitados a realizar o trabalho, ou seja, esto devidamente treinados?
Sim No Apresentam boas condies de sade (no apresenta gripe, febre, tontura, stress, indisposio fsica)?
Sim No Esto cientes de que aps a realizao do trabalho, dever ser retirada e desmontada toda instalao?
OBSERVAE:___________________________________________________________________________________________
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AUTORIZAAO DA SUPERVISAO
Certifico que tenho pleno conhecimento do Procedimento de Segurana para Trabalho em Altura, preenchido de maneira verdica
as informaes desta ficha e todas as precaues foram tomadas para propiciar segurana Equipe de Trabalho.

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Supervisor/Encarregado/Tcnico de Segurana/Multiplicador Segurana
NOME:
As pessoas envolvidas nesta autorizao, ao assinar, assumem a veracidade das informaes declaradas. Para liberao do trabalho em altura,
todos os quesitos aplicados devem ser satisfatrios. Esta autorizao deve permanecer fixada no local de trabalho durante a realizao do
mesmo. Na ocorrncia de um quesito no satisfatrio, o trabalho em altura no poder ser liberado. Esta permisso aplica-se somente ao local e
ao trabalho acima especificados, tendo validade por 8 (oito) horas e devendo ser renovado quando ultrapassar este perodo. Ao final da atividade,
este documento deve ficar arquivado junto ao Tcnico de Segurana do Trabalho/Multiplicador de Segurana do Trabalho da Unidade ou
responsvel por liberar o Trabalho em Altura.