BAB I PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Struma nodosa atau struma adenomatosa terutama di temukan di daerah pegunungan karena defisiensi iodium. Struma endemik ini dapat dicegah dengan substitusi iodium. Diluar daerah endemik, struma nodosa ditemukan secara insidental atau pada keluarga tertentu. Etiologinya umum nya multifaktorial. Biasanya tiroid sudah

membesar sejak usia muda dan dapat berkembang menjadi multinodular pada saat dewasa. Struma nodosa biasanya ditemukan pada wanita berusia lanjut, dan perubahan yang terdapat pada kelenjar berupa hiperplasia sampai bentuk involusi. Kebanyakan struma multinodosa dapat dihambat oleh tiroksin. Penderita struma nodosa biasanya tidak mengalami keluhan karena tidak ada hipotiroidisme atau hipertiroidisme. Nodul mungkin tunggal, tetapi dapat berkembang menjadi multinoduler yang tidak berfungsi. Degenerasi jaringan menyebabkan kista atau adenoma. Karena pertumbuhannya yang sering berangsur-angsur, struma dapat menjadi besar tanpa gejala kecuali benjolan di leher. Sebagian penderita dengan struma nodosa dapat hidup dengan struma nya tanpa gangguan (De Jong. W, Sjamsuhidajat. R)

1.2 1.3

RUMUSAN MASALAH
1.2.1 Bagaimana etiologi, patogenesis, diagnosis dan penatalaksanaan struma?

TUJUAN
1.3.1 Mengetahui etiologi, patogenesis, diagnosis dan penatalaksanaan struma.

1.4

MANFAAT 1.4.1 Menambah wawasan mengenai penyakit bedah khususnya struma.

BAB II STATUS PENDERITA

A. IDENTITAS PENDERITA
Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Agama Alamat : Ny. W : 45 tahun : Perempuan : Karyawan Swasta : Islam : Bantur

Status perkawinan : Menikah Suku Tanggal MRS Tanggal periksa No. Reg : Jawa : 18 Januari 2013 : 19 Januari 2013 : 310178

B. ANAMNESA
1. Keluhan utama 2. Riwayat penyakit sekarang : Benjolan di leher depan :

Pasien datang ke Poliklinik bedah umum RSUD Kanjuruhan dengan keluhan benjolan di leher depan sebelah kanan yang semakin membesar. Sejak 3 bln terakhir pasien mengeluh ada benjolan kecil di leher depan sebelah kanan yang semakin lama semakin membesar. Benjolan tersebut tidak menimbulkan nyeri, tidak berpindah tempat, dan ikut bergerak saat pasien menelan. Pasien juga tidak mengeluh dada sering berdebar-debar. Pasien tidak pernah mengeluh panas, BAB dan BAK normal, siklus menstruasi normal, nafsu makan tidak menurun, tidak pernah sesak, dan tidak ada gangguan menelan. Pasien mengatakan selama ini pasien belum pernah berobat ke

dokter spesialis. Tetapi pasien pernah menjalani operasi dengan keluhan yang sama tetapi pada lokasi yang berbeda saat 10 tahun yang lalu.

3. Riwayat penyakit dahulu - Pasien pernah mengalami sakit yang sama sebelumnya - Riwayat Hipertensi (-), DM (-), Alergi (-)

4. Riwayat penyakit keluarga - Riwayat keluarga dengan penyakit serupa (-) - Hipertensi (-), DM (-), Alergi (-)

5. Riwayat pengobatan Pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan untuk benjolan di lehernya.

C. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan umum : Baik, kesadaran compos mentis (GCS E4V5M6) 2. Vital sign : Tensi : 130/80 mmHg Nadi RR : 80x/mnt : 20x/mnt

Suhu : 36,60

3. Kepala Bentuk mesocephal, rambut tidak mudah dicabut. 4. Mata Conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-). 5. Telinga Bentuk normotia, sekret (-), pendengaran berkurang (-). 6. Hidung Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-).
3

7. Mulut dan tenggorokan Bibir pucat (-), bibir cianosis (-), gusi berdarah (-),tonsil membesar (-), pharing hiperemis (-). 8. Paru Suara nafas vesikuler, ronchi (-/-), wheezing (-/-). 9. Jantung Auskultasi : bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-).

Status Lokalis Regio Coli Inspeksi : Tampak satu benjolan (+), warna kulit sama dengan sekitarnya, permukaan rata (+), bergerak saat menelan (+) bagian dektra. Auskultasi Palpasi : Bising tiroid (-). : Teraba pembesaran kelenjar tiroid nodul, konsistensi kenyal tidak berbenjol-benjol, batas tegas (+), nyeri tekan (-), suhu hangat (+). Perkusi :-

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG Tanggal 17 Januari 2013 T3 FT4 TSH 1,44 0,91 1,39

Kesimpulan dalam batas normal, euthyroid

19 Januari 2013 Hemoglobin Hitung leukosit Hitung eritrosit 14,0 11.000 4.78

Hitung Jenis Trombosit Hematokrit Masa Perdarahan Masa Pembekuan GDS SGOT SGPT Ureum Kreatinin Kesimpulan

17/0/58/18/7 306.000 41.9 130 1200 98 11 15 24 0.61 Eosinofilia dan LED tinggi dengan struma

Tanggal 22 Januari 2013 Gamma GI CRP 27 < 2.50

E. RESUME
Ny.W 45 tahun datang ke RSUD Kanjuruhan dengan keluhan benjolan di leher depan sebelah kanan yang semakin membesar sejak 1 tahun yang lalu, tidak menimbulkan nyeri, tidak berpindah tempat, dan ikut bergerak saat pasien menelan. Pasien tidak merasakan keluhan seperti dada sering berdebar-debar, dan sering berkeringat. Selama ini pasien belum pernah berobat ke dokter spesialis. Pada pemeriksaan lokalis regio coli didapatkan tampak satu benjolan, warna kulit sama dengan sekitarnya, permukaan rata (+), bergerak saat menelan (+). Pada palpasi teraba pembesaran kelenjar tiroid teraba nodul, konsistensi kenyal tidak berbenjol-benjol, batas tegas (+), suhu hangat. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan kesimpulan euthyroid.

F. DIAGNOSA
Struma nodular non toksik

G. DIFFERENTIAL DIAGNOSA
- Tiroiditis - Karsinoma tiroid H. PLANNING DIAGNOSA Pro FNAB

I. PENATALAKSANAAN Operatif :
Pro Strumektomi (Total Thyroidektomi)

BAB III PEMBAHASAN KASUS

Pada kasus yang terjadi pada Ny. 45 tahun, dengan diagnosa Struma nodular non toksik (SNNT). Biasanya terjadi pada usia 30 tahun atau lebih dan merupakan sekuel dari struma colloides. Diagnosa tersebut berdasarkan dengan pertimbangan berikut ini : 1. Berdasarkan pada keluhan penderita atau data anmnesa yang didapatkan bahwa pennderita hanya mengeluhkan adanya pembesaran atau benjolan pada leher bagian depan yang tidak bergejala atau tidak mengeluh adanya gangguan akibat pembesaran pada leher tersebut hanya terkadang mengeluhkan sakit kepala terasa cekot-cekot yang menjalar dari nodul tersebut. Memeiliki faktor resiko berasal dari tempat daerah pantai, dan memiliki riwayat selama 8 tahun lebih tinggal didaerah pegunungan. Memiliki riwayat penyakit serupa sebelumnya. Pada teori berdasarkan istilah kliniknya dibedakan menjadi : 1. Non toksik yang dimaksud adalah eutiroid/hipotiroid 2. Toksis yang dimaksud adalah hipertiroid Berdasarakan penilaian Index Wayne kriteria klinik berdasarkan skor anamnesa, yaitu : Gx. Subyektif Dispneu deffort Palpitasi Capai/lelah Suka panas Suka dingin Keringat banyak Nervous Tangan basah Tangan panas Skor +1 +2 +2 -5 +5 +3 +2 +1 -1 Gx. Obyektif Tiroid teraba Bruit diatas sistole Eksoftalmus Lid retraction Lid lag Hiperkinesis Tangan panas Nadi 80 x/menit -3 Ada +3 +2 +2 +2 +1 +4 +2 Tidak -3 -2 -2 -2

Nafsu makan Nafsu makan BB BB Fibrilasi atrium Jumlah

+3 -3 -3 +3 +4 0

80-90 x/mnt >90 x/mnt < 11 = eutiroid 11-18 = normal >19 = hipertiroid

+3

Berdasarkan pada skor di atas pasien ini pada penilaian gangguan subyektif memiliki skor 6, sedangkan pada penilaian gangguan obyektif pasien ini memiliki skor + 3. Maka berdasarkan jumlah skor tersebut pasien ini secara klinis tergolong eutiroid. Sedangkan berdasarkan Index New Castle pada pasien ini adalah : Klinis Umur mulai timbul gejala : 1. 15 24 tahun 2. 25 34 tahun 3. 35 44 tahun 4. 45 54 tahun 5. > 55 tahun Psychological precipitant Frrequent checking Severe antiopathy anxietas Nafsu makan naik Tiroid teraba Bruit Eksoftalmus Lid retraction Hiperkinesis Tremor halus 0 4 8 12 15 -5 -3 -5 +5 +3 + 18 + 19 +9 +4 +4 Skor

Nadi : > 90 80 - 90 < 90 Jumlah

+ 16 +8 0 14

Interpretasi : - 11 - + 23 = eutiroid 24 39 = ragu ragu 40 80 = hipertiroid

Pada pasien ini berdasarkan atas skor Index New Castle dengan jumlah skor 14, hal ini berdasarkan kriteria klinis pasien tergolong eutiroid. 2. Pada pemeriksaan kelenjar tiroid apabila teraba suatu nodul, maka pembesaran ini disebut struma nodusa, pada pasien ini tidak ditemukan keluhan tanda-tanda hipotiroidisme atau hipertiroidisme. Pasien tidak mengeluh gejala yang tidak nyaman dalam diri pasien, hanya pasien mengeluh kurang nyaman dengan benjolan yang terlihat pada leher. Tidak ada perubahan warna pada kulit/ulkus. Benjolan teraba satu nodul, dengan konsistensi kistik atau kenyal, tidak nyeri saat ditekan, tidak didapatkan pembesaran kelenjar limfe pada area disekitarnya. Teraba sedikit lebih hangat dibandingkan kulit sekitarnya, dan bergerak bila digunakan untuk menelan. 3. Pada pemeriksaan laboratorium pada pasien ini dengan mengukur kadar fungsi tiroid dengan menggunakan RIA (radioimmuno-assay), kemudian didapatkan hasil berikut ini : 1. FT3 (Tri-iodotironin total) : 1,49 2. FT4 (Free tiroksin) 3. TSH 4. Gamma GI 5. CRP : 0,91 : 1,39 : 27 : < 2.50

Berdasarkan hasil pemeriksaan penunjang pasien, disimpulkan bahwa pasien tergolong euthyroid dengan tipe non toksik.

Mekanisme pembesaran kelenjar tiroid pada pasien :

Kekurangan intake iodium, tggl dpegunungan

hipotalamus

TRH

>> TSH

Sekresi tiroglubulin o/sel epitel tiroid

Lumen folikel (fase koloid)

>> Kel. tiroid

Diiodotirosin (DIT)/ Monoiodotirosin (MIT)

T3 (yoditirosin)

T4 (tiroksin)

Pada pasien ini terapi yang yang dilakukan adalah pembedahan strukmektomi. Pada terapi konservatif dapat dilakukan dengan indikasi : 1. Usia tua 2. Pasien sangat awal 3. Recurensi pasca bedah 4. Pada persiapan operasi 5. Pada kehamilan Struma non toksik : yodium ekstrak tiroid 20-30 mg/dl

Sedangkan indikasi pembedahan pada pasien ini adalah : 1. Kegagalan terapi medikamentosa 2. Struma nodusa kemungkinan ganas
10

3. Pembesaran tiroid dengan gejala penekanan berupa gangguan pernafasan dan suara parau 4. Kosmetik

4. Pada pasien ini terapi operasi strumektomi dengan teknik total thyroidektomi yaitu dengan mengambil semua lobus tiroid termasuk isthmus. Pemilihan pembedahan pada struma nodusa yang berlangsung lama biasanya tidak dapat lagi dipengaruhi dengan pengobatan supresi hormon tiroid, atau pemberian tiroid. Pada struma lama adalah total tiroidektomi adalah indikasi yang tepat.

FOLLOW SHEET PADA PASIEN

No. 1. Tanggal Keluhan Pemeriksaan Diagnosa o Rencana Pro Strumektomi

19-2-2013 Benjolan pada leher (gelisah)

Baik, compos SNNT mentis T:120/80 mmHg N: 80 x/menit RR: 20 x/menit Suhu: 36,5 C

2.

20-1-2013 Benjolan pada leher (gelisah)

Baik, compos SNNT mentis T:120/60 mmHg RR: 22x/menit Hasil Lab : T3 : 1,44 FT4 : 0,91 TSH : 1,39 dalam batas normal,

Pro Strumektomi

11

euthyroid

3.

21-1-2013 Benjolan pada leher (gelisah)

Baik, compos SNNT mentis T:120/80 mmHg RR: 22x/menit Hasil Lab Eosinofilia dan LED tinggi

ProStrumektomi

5.

22-1-2013 Benjolan pada leher (gelisah)

Baik, compos SNNT mentis T:110/60 mmHg RR: 22x/menit N:84 x/menit Hasil Lab CRP dan GGI dalam batas normal

ProStrumektomi

4.

23-1-2013 Benjolan pada leher (gelisah)

Baik, compos SNNT mentis T:110/60 mmHg RR: 22x/menit N : 84x/menit

ProStrumektomi

5.

24-1-2013 Benjolan pada leher (gelisah)

Baik, compos SNNT mentis T:120/80 mmHg RR: 22x/menit N : 84x/menit

ProStrumektomi

12

6.

25-1-2013 Benjolan pada leher (gelisah)

Baik, compos SNNT mentis T:120/80 mmHg RR: 22x/menit N : 88x/menit Hasil EKG normal, IPD acc op

ProStrumektomi

7.

28-1-2013 Benjolan pada leher (gelisah)

Baik, compos SNNT mentis T:130/80 mmHg RR: 22x/menit N : 88x/menit

o o

Inf : RL:D5=2x2/ hari Puasa

8.

29-1-1013 Nyeri leher

Pada Baik, compos Post mentis SNNT T:130/80 mmHg RR: 22x/menit N : 88x/menit

o o o o o o o o o o o o o o o o

9.

30-1-1013 Nyeri leher

Pada Baik, compos Post mentis SNNT T:130/80 mmHg RR: 22x/menit N : 88x/menit

Post Strumektomi H+1 Inf : RL:D5=2x2/ hari Bedrest Puasa s/d BU + Cefo 3x1 Genta 2x80 Ketoro-lac 3x80 Ranitin Kirim PA Post Strumektomi Inf : RL:D5=2x2/ hari Bedrests Cefo 3x1 Genta 2x80 Ketoro-lac 3x80 Ranitin

13

o o o

Drain 100 cc GDP Suara (nada tinggi dan rendah) bagus Post Strumektomi H +2 Inf : RL:D5=2x2/ hari Cefo 3x1 Genta 2x80 Ketoro-lac 3x80 Ranitin Drain 30 cc GDP Suara (nada tinggi dan rendah) bagus Post Strumektomi H +3 Inf : RL Cefo 3x1 Genta 2x80 Ketoro-lac 3x80 Ranitin Drain minimal GDP Suara (nada tinggi dan rendah) bagus Post Strumektomi H +4 Inf : RL Obat oral Drain off

10.

31-1-1013 Nyeri leher

Pada Baik, compos Post mentis SNNT T:130/80 mmHg RR: 22x/menit N : 88x/menit

o o o o o o o o o

11.

1-2-1013

Nyeri leher

Pada Baik, compos Post mentis SNNT T:130/80 mmHg RR: 22x/menit N : 84x/menit

o o o o o o o o o

12.

2-2-1013

Nyeri leher

Pada Baik, compos Post mentis SNNT T:130/80 mmHg RR: 22x/menit N : 88x/menit

o o o o

14

13.

3-2-1013

Nyeri leher

Pada Baik, compos Post mentis SNNT T:120/80 mmHg RR: 22x/menit N : 84x/menit

o o

PBL Obat oral

15

BAB IV TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Definisi
Struma disebut juga goiter adalah suatu pembengkakan pada leher oleh karena pembesaran kelenjar tiroid akibat kelainan glandula tiroid dapat berupa gangguan fungsi atau perubahan susunan kelenjar dan morfologinya. Struma adalah pembesaran pada kelenjar tiroid yang biasanya terjadi karena folikel-folikel terisi koloid secara berlebihan. Setelah bertahun-tahun sebagian folikel tumbuh semakin besar dengan membentuk kista dan kelenjar tersebut menjadi noduler. Struma nodosa non toksik adalah pembesaran kelenjar tyroid yang secara klinik teraba nodul satu atau lebih tanpa disertai tanda-tanda hipertiroidisme. Dampak struma terhadap tubuh terletak pada pembesaran kelenjar tiroid yang dapat mempengaruhi kedudukan organ-organ di sekitarnya. Di bagian posterior medial kelenjar tiroid terdapat trakea dan esophagus. Struma dapat mengarah ke dalam sehingga mendorong trakea, esophagus dan pita suara sehingga terjadi kesulitan bernapas dan disfagia. Hal tersebut akan berdampak terhadap gangguan pemenuhan oksigen, nutrisi serta cairan dan elektrolit. Bila pembesaran keluar maka akan memberi bentuk leher yang besar dapat asimetris atau tidak, jarang disertai kesulitan bernapas dan disfagia 1 . 3.2 Embriologi Glandula thyroidea mula-mula berkembang dari penonjolan endodermal pada garis tengah dasar pharynx, diantara tuberculum impar dan copula. Nantinya penebalan ini berubah menjadi divertikulum yang disebut ductus thyroglossalis. Dengan berlanjutnya perkembangan, duktus ini memanjang dan ujung distalnya menjadi berlobus dua. Duktus ini merubah menjadi tali padat dan bermigrasi menuruni leher, berjalan di sebelah anterior, atau posterior terhadap os hyoideum yang sedang berkembang.

16

Pada minggu ke tujuh, tiba pada posisi akhirnya di dekat larynx dan trachea. Sementara itu tali padat yang menghubungkan glandula thyroidea dengan lidah, terputus dan lenyap. Tempat asal ductus tyroglossalis pada lidah menetap sebagai suatu sumur yang disebut foramen caecum linquae. Kemudian, dua lobus pada ujung terminal ductus thyroglossalis akan membesar sebagai akibat proliferasi epitel dan membentuk glandula thyroidea.

3.3

Anatomi
Berat tiroid pada orang dewasa normal adalah 10-30 gram tergantung kepada

ukuran tubuh dan suplai Iodium. Lebar dan panjang dari isthmus sekitar 20 mm, dan ketebalannya 2-6 mm. Ukuran lobus lateral dari pole superior ke inferior sekitar 4 cm. Lebarnya 15-20 mm, dan ketebalan 20-39 mm. Kelenjar tiroid terletak antara fascia

17

colli media dan fascia prevertebralis. Di dalam ruangan yang sama terdapat trakea, esophagus, pembuluh darah besar, dan saraf. Kelenjar tiroid melekat pada trakea dan fascia pretrachealis dan melingkari 2/3 bahkan sampai 3/4 lingkaran.

A. carotis communis, v. jugularis interna, dan n. vagus terletak bersama di dalam suatu ruang tertutup di laterodorsal tiroid. N. recurrens terletak di dorsal sebelum masuk ke laring. N. phrenicus dan truncus symphaticus tidak masuk ke dalam ruang antara fascia media dan prevertebralis. Limfe dari kelenjar tiroid terutama dicurahkan ke lateral, ke dalam nl. cervicales profundi. Beberapa pembuluh limfe berjalan turun ke nl. paratracheales. Seluruh cincin tiroid dibungkus oleh suatu lapisan jaringan yang dinamakan true capsule. Sedangkan extension dari lapisan tengah fascia servicalis profundus yang mengelilingi tiroid dinamakan false capsule atau surgical capsule. Seluruh arteri dan vena, plexus limphaticus dan kelenjar paratiroid terletak antara kedua kapsul tersebut. Ligamentum Berry menjadi penghubung di bagian posterior antara kedua kapsul tersebut. Ligamentum Berry menjadi penghubung di bagian posterior antara kedua lobus tiroid. Aa. carotis superior dextra et sinistra, dan kedua aa. thyroidea inferior dextra et sinistra memberikan vaskularisasi untuk tiroid. Kadang kala dijumpai a. ima, cabang truncus brachiocephalica. Sistem vena berjalan bersama arterinya, persarafan diatur oleh n. recurrens dan cabang dari n. laryngeus superior, sedangkan sistem limfatik yang

18

penting menerima aliran limfe tiroid terdiri dari pembuluh limfe superior yang menerima cairan limfe dari pinggir atas isthmus, sebagian besar permukaan medial lobus lateral, dan permukaan ventral dan dorsal bagian atas lobus lateral dan pembuluh limfe inferior yang menerima cairan limfe dari sebagian besar isthmus dan bagian bawah lobus lateral.

Glandula thyroidea terdiri atas lobus kiri dan kanan yang dihubungkan oleh isthmus yang sempit. Setiap lobus berbentuk buah avokad, dengan puncaknya ke atas sampai linea oblique cartilaginis thyroidea dan basisnya terdapat dibawah, setinggi cincin trachea ke-4 atau ke-5. Glandula thyroidea merupakan organ yang sangat vascular, dibungkus oleh selubung yang berasal dari lamina pretrachealis. Selubung ini melekatkan kelenjar ini ke larynx dan trachea. Juga sering didapatkan lobus piramidalis, yang menjalar ke atas dari isthmus, biasanya ke kiri garis tengah. Lobus ini merupakan sisa jaringan embryonic thyroid yang ketinggalan pada waktu migrasi jaringan ini ke bagian anterior di hipofaring. Bagian atas dari lobus ini dikenal sebagai pole atas dari kelenjar tiroid, dan bagian bawah disebut sebagai pole bawah. Suatu pita fibrosa atau muscular sering menghubungkan lobus piramidalis dengan os hyoideum; jika ia muscular disebut sebagai m. levator glandulae thyroidea.
19

Pada pembedahan tiroid penting memperhatikan jalan arteri pada pool atas kanan dan kiri, karena ligasi tinggi pada arteri tersebut dapat mencederai n. laryngeus superior, kerusakan nervus ini dapat mengakibatkan perubahan suara menjadi parau yang bersifat sementara namun dapat pula permanen. Terdapat 4 atom yodium di setiap molekul T4 dan 3 atom yodium pada setiap molekul T3. Hormon tersebut dikendalikan oleh kadar hormon perangsang tiroid TSH (thyroid stimulating hormone) yang dihasilkan oleh lobus anterior kelenjar hipofisis. Yodium adalah bahan dasar pembentukan hormon T3 dan T4 yang diperoleh dari makanan dan minuman yang mengandung yodium.4 Gambar anatomi tiroid dapat dilihat di bawah ini.

3.4 Histologi
Kelenjar tiroid terdiri dari nodula-nodula yang tersusun dari folikel-folikel kecil yang dipisahkan satu dengan yang lainnya dengan jaringan ikat. Folikel-folikel tiroid dibatasi oleh epitel kubus dan lumennya terisi oleh koloid. Kelenjar tiroid mengandung 2 tipe sel utama yaitu thyroid follicular cells dan C cells (parafollicular cells).

20

Sel folikular menggunakan iodine dari darah untuk membuat hormone, yang membantu meregulasi metabolisme tubuh. Sel parafolikular membuat calcitonin, suatu hormone yang membantu meregulasikan bagaimana tubuh menggunakan kalsium

3.5 Fisiologi
Hormon tiroid dibuat oleh kelenjar tiroid biosintesis hormon tiroid, dimulai dengan pengambilan unsur iodium dari plasma dan selesai dengan sekresinya di dalam darah. Koloid merupakan tempat penyimpan hormon. Faal kelenjar diatur oleh susunan saraf (hipofisis dan hipotalamus) dan kadar hormon dalam darah. Kelenjar tiroid terdiri atas dua lobus terletak di bawah kartilago tiroid pada bagian superior dan anterior trakea. Kelenjar tiroid mempunyai dua macam sel, yaitu sel folikular dan sel para folikular. Sel folikular adalah unit fungsional kelenjar tiroid. Sel folikular menghasilkan hormon tiroksin (T4) dan hormon triiodotironin (T3). Apabila tubuh memerlukan hormon tiroid, sel folikular mengubah globulin menjadi T3 dan T4. Sel para folikular menghasilkan hormone kalsitonin yang terkait dalam metabolisme kalsium. Keluar nya kalsitonin dipengaruhi oleh kadar kalsium dalam darah. Kelenjar tiroid memerlukan iodin untuk menghasilkan hormon tiroid. Berikut hormon dari kelenjar tiroid dan fungsinya : a. Hormon tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3)

21

1. Katabolisme protein, lemak, dan karbohidrat

dalam semua sel.

(Katabolisme adalah proses ketika zat yang kompleks diubah menjadi sederhana). 2. Mengatur kecepatan metabolisme semua sel 3. Mengatur produksi panas tubuh 4. Antagonis terhadap insulin 5. Mempertahankan sekresi hormon pertumbuhan dan pematangan tulang 6. Mempertahankan mobilisasi kalsium b. Hormon kalsitonin 1. Mengurangi kalsium dan fosfat serum 2. Mengurangi absorbsi kalsium dan fosfor oleh GI

Hormon-hormon lain yang berkaitan dengan fungsi tiroid ialah TRH (thyroid releasing hormon) dan TSH (thyroid stimulating hormon). Hormon-hormon ini membentuk satu sistem aksis otak (hipotalamus dan pituitari)- kelenjar tiroid. TRH dikeluarkan oleh hipotalamus yang kemudian merangsang kelenjar pituitari mengeluarkan TSH. TSH yang dihasilkan akan merangasang tiroid untuk mengeluarkan T3 dan T4. Oleh kerena itu hal yang mengganggu jalur di atas akan menyebabkan produksi T3 dan T4 Proses yang dikenal sebagai negative feedback sangat penting dalam pengeluaran hormone tiroid ke sirkulasi. Pada pemeriksaan akan terlihat adanya sel parafolikuler yang menghasilkan kalsitonin yang berfungsi untuk mengatur metabolism kalsium, yaitu menurunkan kadar kalsium serum terhadap tulang.

3.6

Metabolisme T3 dan T4 Waktu paruh T4 di plasma ialah 6 hari sedangkan T3 24-30 jam. Sebagian T4

endogen (5-17%) mengalami konversi lewat proses monodeiodonasi menjadi T3. Dalam proses konversi ini terbentuk juga rT3 (reversed T3, 3,3,5 triiodotironin) yang tidak aktif, yang digunakan mengatur metabolisme pada tingkat seluler Pengaturan faal tiroid : Ada 4 macam kontrol terhadap faal kelenjar tiroid :

22

1. TRH (Thyrotrophin releasing hormone) Tripeptida yang disentesis oleh hipothalamus. Merangsang hipofisis mensekresi TSH (thyroid stimulating hormone) yang selanjutnya kelenjar tiroid teransang menjadi hiperplasi dan hiperfungsi 2. TSH (thyroid stimulating hormone) Glikoprotein yang terbentuk oleh dua sub unit (alfa dan beta). Dalam sirkulasi akan meningkatkan reseptor di permukaan sel tiroid (TSH-reseptor-TSH-R) dan terjadi efek hormonal yaitu produksi hormon meningkat 3. Umpan Balik sekresi hormon (negative feedback). T4 ini mempunyai umpan balik di tingkat hipofisis. Khususnya hormon bebas. T4 akan mengurangi kepekaan hipifisis terhadap rangsangan TSH. 4. Pengaturan di tingkat kelenjar tiroid sendiri. Produksi hormon juga diatur oleh kadar iodium intra tiroid

3.7 Etiologi
Penyebab pasti pembesaran kelenjar tiroid pada struma nodosa tidak di ketahui, namun sebagian besar penderita menunjukkan gejala-gejala tiroiditis ringan.

Oleh karena itu diduga tiroiditis ini menyebabkan hipotiroidisme ringan, yang selanjutnya menyebabkan peningkatan sekresi TSH (thyroid stimulating hormone) dan pertumbuhan yang progresif dari bagian kelenjar yang tidak meradang. Keadaan inilah yang dapat menjelaskan mengapa kelenjar ini biasanya nodular, dengan beberapa bagian kelenjar tumbuh namun bagian yang lain rusak akibat tiroiditis. Adanya gangguan fungsional dalam pembentukan hormon tyroid merupakan faktor penyebab pembesaran kelenjar tyroid antara lain: 1. Defisiensi iodium Pada umumnya, penderita penyakit struma sering terdapat didaerah yang kondisi air minum dan tanahnya kurang mengandung iodium, misalnya daerah pegunungan. 2. Kelainan metabolik kongenital yang menghambat sintesa hormone tyroid.

23

a. Penghambatan sintesa hormon oleh zat kimia (seperti substansi dalam kol, lobak, kacang kedelai). b. Penghambatan sintesa hormon oleh obat-obatan (misalnya: thiocarbamide, sulfonylurea dan litium). c. Hiperplasi dan involusi kelenjar tiroid. Pada umumnya ditemui pada masa pertumbuhan, pubertas, menstruasi, kehamilan, laktasi, menopause, infeksi dan stress lainnya. Dimana menimbulkan nodularitas kelenjar tiroid serta kelainan arseitektur yang dapat berkelanjutan dengan berkurangnya aliran darah didaerah tersebut. Akhirnya, ada beberapa makanan yang mengandung substansi goitrogenik yakni makanan yang mengandung sejenis propiltiourasil yang mempunyai aktifitas anti tiroid sehingga juga menyebabkan pembesaran kelenjar tiroid akibat rangsangan TSH. Beberapa bahan goitrogenik ditemukan pada beberapa varietas lobak dan kubis.

3.8 Patofisiologi
Patogenesis struma adalah hipertrofi dan hiperplasia sel folikel tiroid akibat meningkatnya kadar TSH. Pada sebagian besar kasus, perubahan tersebut pada awalnya menyebabkan pembesaran difus simetrik kelenjar (struma nontoksik

difus). Folikel dilapisi oleh sel kolumnar yang berdesakan, yang mungkin bertumpuk-tumpuk dan membentuk tonjolan serupa dengan yang ditemukan pada penyakit Graves. Iodium merupakan semua bahan utama yang dibutuhkan tubuh untuk pembentukan hormon tyroid. Bahan yang mengandung iodium diserap usus, masuk ke dalam sirkulasi darah dan ditangkap paling banyak oleh kelenjar tyroid. Jika kemudian iodium dalam makanan ditingkatkan, atau jika kebutuhan hormon tiroid berkurang, epitel folikel yang terstimulasi tersebut akan mengalami involusi membentuk kelenjar besar yang kaya koloid (struma koloid). Permukaan potongan dari tiroid pada kasus seperti ini biasanya tampak cokelat sedikit berkilap dan translusen. Secara mikroskopis, epitel folikel mungkin hiperplastik pada tahap awal penyakit atau menggepeng dan kuboidal pada masa involusi.

24

Koloid banyak ditemukan pada tahap lanjut. Seiring dengan waktu, episode stimulasi dan involusi yang berulang menyebabkan pembesaran tiroid yang iregular dan mungkin berkaitan dengan kemampuan diferensial sel epitel tiroid normal untuk membelah diri sebagai respon terhadap TSH. Mungkin variasi potensi pertumbuhan sel ini dapat menyebabkan terbentuknya nodul terjadi pajanan TSH kadar tinggi yang siklis dan berkepanjangan. Senyawa yang terbentuk dalam molekul diyodotironin membentuk tiroksin (T4) dan molekul yoditironin (T3). Tiroksin (T4) menunjukkan pengaturan umpan balik negatif dari sekresi Tiroid Stimulating Hormon dan bekerja langsung pada tirotropihypofisis, sedang tyrodotironin (T3) merupakan hormon metabolik tidak aktif. Beberapa obat dan keadaan dapat mempengaruhi sintesis, pelepasan dan metabolisme tyroid sekaligus menghambat sintesis tiroksin (T4) dan melalui rangsangan umpan balik negatif meningkatkan pelepasan TSH oleh kelenjar hypofisis. Keadaan ini menyebabkan pembesaran kelenjar tyroid.

3.9 Klasifikasi
Berdasarkan Fisiologisnya Berdasakan fisiologisnya struma dapat diklasifikasikan sebagai berikut : a. Eutiroidisme Eutiroidisme adalah suatu keadaan hipertrofi pada kelenjar tiroid yang disebabkan stimulasi kelenjar tiroid yang berada di bawah normal sedangkan kelenjar hipofisis menghasilkan TSH dalam jumlah yang meningkat. Goiter atau struma semacam ini biasanya tidak menimbulkan gejala kecuali pembesaran pada leher yang jika terjadi secara berlebihan dapat mengakibatkan kompresi trakea. b. Hipotiroidisme Hipotiroidisme adalah kelainan struktural atau fungsional kelenjar tiroid sehingga sintesis dari hormon tiroid menjadi berkurang. Kegagalan dari kelenjar untuk mempertahankan kadar plasma yang cukup dari hormon. Beberapa pasien hipotiroidisme mempunyai kelenjar yang mengalami atrofi atau tidak mempunyai

25

kelenjar tiroid akibat pembedahan/ablasi radioisotop atau akibat destruksi oleh antibodi autoimun yang beredar dalam sirkulasi. Gejala hipotiroidisme adalah penambahan berat badan, sensitif terhadap udara dingin, dementia, sulit berkonsentrasi, gerakan lamban, konstipasi, kulit kasar, rambut rontok, mensturasi berlebihan, pendengaran terganggu dan penurunan kemampuan bicara. Gambar penderita hipotiroidisme dapat terlihat di bawah ini.

c. Hipertiroidisme Dikenal juga sebagai tirotoksikosis atau Graves yang dapat didefenisikan sebagai respon jaringan-jaringan tubuh terhadap pengaruh metabolik hormon tiroid yang berlebihan. Keadaan ini dapat timbul spontan atau adanya sejenis antibodi dalam darah yang merangsang kelenjar tiroid, sehingga tidak hanya produksi hormon yang berlebihan tetapi ukuran kelenjar tiroid menjadi besar. Gejala hipertiroidisme berupa berat badan menurun, nafsu makan meningkat, keringat berlebihan, kelelahan, leboh suka udara dingin, sesak napas. Selain itu juga terdapat gejala jantung berdebar-debar, tremor pada tungkai bagian atas, mata melotot (eksoftalamus), diare, haid tidak teratur, rambut rontok, dan atrofi otot. Gambar penderita hipertiroidisme dapat terlihat di bawah ini.

26

 Berdasarkan Klinisnya Secara klinis pemeriksaan klinis struma toksik dapat dibedakan menjadi sebagai berikut : a. Struma Toksik Struma toksik dapat dibedakan atas dua yaitu struma diffusa toksik dan struma nodusa toksik. Istilah diffusa dan nodusa lebih mengarah kepada perubahan bentuk anatomi dimana struma diffusa toksik akan menyebar luas ke jaringan lain. Jika tidak diberikan tindakan medis sementara nodusa akan memperlihatkan benjolan yang secara klinik teraba satu atau lebih benjolan (struma multinoduler toksik). Struma diffusa toksik (tiroktosikosis) merupakan hipermetabolisme karena jaringan tubuh dipengaruhi oleh hormon tiroid yang berlebihan dalam darah. Penyebab tersering adalah penyakit Grave (gondok eksoftalmik/exophtalmic goiter), bentuk tiroktosikosis yang paling banyak ditemukan diantara hipertiroidisme lainnya. Perjalanan penyakitnya tidak disadari oleh pasien meskipun telah diiidap selama berbulan-bulan. Antibodi yang berbentuk reseptor TSH beredar dalam sirkulasi darah, mengaktifkan reseptor tersebut dan menyebabkan kelenjar tiroid hiperaktif. Meningkatnya kadar hormon tiroid cenderung menyebabkan peningkatan

pembentukan antibodi sedangkan turunnya konsentrasi hormon tersebut sebagai

27

hasilpengobatan penyakit ini cenderung untuk menurunkan antibodi tetapi bukan mencegah pembentukyna. Apabila gejala gejala hipertiroidisme bertambah berat dan mengancam jiwa penderita maka akan terjadi krisis tirotoksik. Gejala klinik adanya rasa khawatir yang berat, mual, muntah, kulit dingin, pucat, sulit berbicara dan menelan, koma dan dapat meninggal. b. Struma Non Toksik Struma non toksik sama halnya dengan struma toksik yang dibagi menjadi struma diffusa non toksik dan struma nodusa non toksik. Struma non toksik disebabkan oleh kekurangan yodium yang kronik. Struma ini disebut sebagai simple goiter, struma endemik, atau goiter koloid yang sering ditemukan di daerah yang air minumya kurang sekali mengandung yodium dan goitrogen yang menghambat sintesa hormon oleh zat kimia. Apabila dalam pemeriksaan kelenjar tiroid teraba suatu nodul, maka pembesaran ini disebut struma nodusa. Struma nodusa tanpa disertai tanda-tanda hipertiroidisme dan hipotiroidisme disebut struma nodusa non toksik. Biasanya tiroid sudah mulai membesar pada usia muda dan berkembang menjadi multinodular pada saat dewasa. Kebanyakan penderita tidak mengalami keluhan karena tidak ada hipotiroidisme atau hipertiroidisme, penderita datang berobat karena keluhan kosmetik atau ketakutan akan keganasan. Namun sebagian pasien mengeluh adanya gejala mekanis yaitu penekanan pada esofagus (disfagia) atau trakea (sesak napas), biasanya tidak disertai rasa nyeri kecuali bila timbul perdarahan di dalam nodul. Struma non toksik disebut juga dengan gondok endemik, berat ringannya endemisitas dinilai dari prevalensi dan ekskresi yodium urin. Dalam keadaan seimbang maka yodium yang masuk ke dalam tubuh hampir sama dengan yang diekskresi lewat urin. Kriteria daerah endemis gondok yang dipakai Depkes RI adalah endemis ringan prevalensi gondok di atas 10 %-< 20 %, endemik sedang 20 % - 29 % dan endemik berat di atas 30 %. Pada struma gondok endemik, Perez membagi klasifikasi menjadi:

28

1. Derajat 0: tidak teraba pada pemeriksaan 2. Derajat I: teraba pada pemeriksaan, terlihat hanya kalau kepala ditegakkan 3. Derajat II: mudah terlihat pada posisi kepala normal 4. Derajat III: terlihat pada jarak jauh. Pada keadaan tertentu derajat 0 dibagi menjadi: a. Derajat 0a: tidak terlihat atau teraba tidak besar dari ukuran normal. b. Derajat 0b: jelas teraba lebih besar dari normal, tetapi tidak terlihat bila kepala ditegakkan. Burrow menggolongkan struma nontoksik sebagai berikut: 1. Nontoxic diffuse goiter 2. Endemic 3. Iodine deficiency 4. Iodine excess 5. Dietary goitrogenic 6. Sporadic 7. Conngenital defect in thyroid hormone biosynthesis 8. Chemichal agents, e.g lithium, thiocyanate, p-aminosalicylic acid 9. Iodine deficiency 10. Compensatory following thyroidectomy 11. Nontoxic nodular goiter due to causes listed above 12. Uninodular or multinodular 13. Functional, nonfunctional, or both.

Struma nodosa dapat diklasifikasi berdasarkan beberapa hal, yaitu: 1. Berdasarkan jumlah nodul; a. bila jumlah nodul hanya satu disebut struma nodosa soliter (uninodosa) b. bila lebih dari satu disebut struma multinodosa. 2. Berdasarkan kemampuan menangkap yodium radioaktif dikenal 3 bentuk nodul tiroid yaitu : a. nodul dingin

29

b. nodul hangat c. nodul panas. 3. Berdasarkan konsistensinya a. nodul lunak b. nodul kistik c. nodul keras d. nodul sangat keras.

Index Wayne digunakan untuk menentukan apakah pasien mengalami eutiroid, hipotiroid atau hipertiroid :

4.0 Gambaran Klinis

Pada penyakit struma nodosa nontoksik tyroid membesar dengan lambat. Awalnya kelenjar ini membesar secara difus dan permukaan licin. Jika struma cukup besar, akan menekan area trakea yang dapat mengakibatkan gangguan pada respirasi dan juga esofhagus tertekan sehingga terjadi gangguan menelan. Pasien tidak mempunyai keluhan karena tidak ada hipo atau hipertirodisme. Peningkatan

30

metabolisme karena pasien hiperaktif dengan meningkatnya denyut nadi. Peningkatan simpatis seperti ; jantung menjadi berdebar-debar, gelisah, berkeringat, tidak tahan cuaca dingin, diare, gemetar, dan kelelahan. Pada pemeriksaan status lokalis struma nodosa, dibedakan dalam hal : 1. Jumlah nodul; satu (soliter) atau lebih dari satu (multipel). 2. Konsistensi; lunak, kistik, keras atau sangat keras 3. Nyeri pada penekanan; ada atau tidak ada 4. Perlekatan dengan sekitarnya; ada atau tidak ada. 5. Pembesaran kelenjar getah bening di sekitar tiroid : ada atau tidak ada.

4.1 Diagnosa
Diagnosis struma nodosa non toksik ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, penilaian resiko keganasan, dan pemeriksaan penunjang. Pada umumnya struma nodosa non toksik tidak mengalami keluhan karena tidak ada hipo- atau hipertiroidisme. Biasanya tiroid mulai membesar pada usia muda dan berkembang menjadi multinodular pada saat dewasa. Karena pertumbuhannya berangsur-angsur, struma dapat menjadi besar tanpa gejala kecuali benjolan di leher. Sebagian besar penderita dengan struma nodosa dapat hidup dengan strumanya tanpa keluhan. Walaupun sebagian struma nodosa tidak mengganggu pernafasan karena menonjol ke depan, sebagian lain dapat menyebabkan penyempitan trakea bila pembesarannya bilateral. Struma nodosa unilateral dapat menyebabkan pendorongan sampai jauh ke arah kontra lateral. Pendorongan demikian mungkin tidak mengakibatkan gangguan pernafasan. Penyempitan yang berarti menyebabkan gangguan pernafasan sampai akhirnya terjadi dispnea dengan stridor inspirator. Keluhan yang ada ialah rasa berat di leher. Sewaktu menelan trakea naik untuk menutup laring dan epiglotis sehingga terasa berat karena terfiksasi pada trakea. A. Anamnesa - Sejak kapan benjolan timbul - Rasa nyeri spontan atau tidak spontan, berpindah atau tetap - Cara membesar nya : cepat atau lambat

31

- Pada awalnya berupa satu benjolan yang membesar menjadi beberapa benjolan atau hanya pembesaran leher saja - Riwayat keluarga - Riwayat penyinaran daerah pada waktu kecil / muda - Perubahan suara - Gangguan menelan ,sesak nafas - Penurunan berat badan - Keluhan tirotoksikosis

Pemeriksaan fisik - Umum - Lokal o Nodul tunggal atau majemuk,atau difus o Nyeri tekan o Konsistensi o Permukaan o Perlekatan pada jaringan sekitarnya o Pendesakan atau pendorongan trakea o Pembesaran kelenjar getah bening regional o Pembertons sign

Pemeriksaan pasien dengan struma dilakukan dari belakang kepala penderita sedikit fleksi sehingga muskulus sternokleidomastoidea relaksasi, dengan demikan tiroid lebih mudah dievaluasi dengan palpasi. Gunakan kedua tangan bersamaan dengan ibu jari posisi di tengkuk penderita sedang keempat jari yang lain dari arah lateral mengeveluasi tiroid serta mencari pole bawah kelenjar tiroid sewaktu penderita disuruh menelan.

32

Gambar. Palpasi pada tiroid Pada pemeriksaan fisik nodul harus dideskripsikan: 1. Lokasi 2. Ukuran : lobus kanan, lobos kiri, ismus : dalam sentimeter, diameter panjang

3. Jumlah nodul : satu (uninodosa) atau lebih dari satu (multinodosa) 4. Konsistensinya : kistik, lunak, kenyal, keras 5. Nyeri : ada nyeri atau tidak pada saat dilakukan palpasi.

6. Mobilitas : ada atau tidak perlekatan terhadap trakea, muskulus sternokleidomastoidea. 7. Pembesaran kelenjar getah bening di sekitar tiroid: ada atau tidak.

Penilaian risiko keganasan: Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang mengarahkan diagnostik penyakit tiroid jinak ,tetapi tak sepenuhnya menyingkirkan kemungkinan kanker tiroid: - Riwayat keluarga dengan struma nodosa atau difusi jinak - Riwayat keluarga dengan tiroiditis hashimoto atau penyakit tiroid autoimun - Gejala hipo atau hipertiroidisme - Nyeri berhubungan dengan nodul - Nodul lunak, mudah digerakan - Multinodul tanpa nodul yang dominan,dan konsistensi sama.

33

Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang meningkatkan kecurigaan kearah keganasan tiroid - Umur < 20 tahun atau > 70 tahun - Gender laki- laki - Nodul disertai disfagi ,serak atau obstruksi jlan napas - Pertumbuhan nodul cepat (beberapa minggu bulan) - Riwayat radiasi daerah leher waktu usia anak anak atau dewasa ( juga meningkatkan insiden penyakit nodul tiroid jinak ) - Riwayat keluarga kanker tiroid meduler - Nodul yang tunggal ,berbatas tegas ,keras,irregular dan sulit digerakan - Paralysis pita suara - Temuan limpadenofati servikal - Metastasis jauh (paru-paru) Kecurigaan suatu keganasan pada nodul tiroid bisa dirangkum: 1. Sangat mencurigakan a. riwayat keluarga karsinoma tiroid medulare b. cepat membesar terutama dengan terapi dengan levotirosin c. nodul padat atau keras d. sukar digerakkan atau melekat pada jaringan sekitar e. paralisis pita suara f. metastasis jauh 2. Kecurigaan sedang a. umur di bawah 20 tahun atau di atas 70 tahun

b. pria c. riwayat iradiasi pada leher dan kepala d. nodul >4cm atau sebagian kistik e. keluhan penekana termasuk disfagia,disfonia, serak, dispnu dan batuk. 3. Nodul jinak a. riwayat keluarga: nodul jinak

34

b. struma difusa atau multinodosa c. besarnya tetap d. FNAB: jinak e. kista simpleks f. nodul hangat atau panas g. mengecil dengan terapi supresi levotiroksin.

4.2 Diagnosa Banding

Struma nodosa yang terjadi pada peningkatan kebutuhan terhadap tiroksin saat masa pertumbuhan, pubertas laktasi, menstruasi, kehamilan menopause, infeksi, stress lain. Tiroiditis akut Tiroiditis subakut Tiroiditis kronis,limpositik (hashimoto), fibrous-invasif ( riedel ) Simple goiter Struma endemic Kista tiroid, kista degenerasi Adenoma Karsinoma tiroid primer, metastatik Limfoma

3.10 Pemeriksaan Penunjang

a) Pemeriksaan sidik tiroid Hasil pemeriksaan dengan radioisotop adalah teraan ukuran, bentuk lokasi, dan yang utama ialah fungsi bagian-bagian tiroid. Pada pemeriksaan ini pasien diberi NaCl peroral dan setelah 24 jam secara fotografik ditentukan konsentrasi yodium radioaktif yang ditangkap oleh tiroid. Dari hasil sidik tiroid dapat dibedakan 3 bentuk, yaitu:

35

- Nodul dingin bila penangkapan yodium nihil atau kurang dibandingkan sekitarnya. Hal ini menunjukkan fungsi yang rendah. - Nodul panas bila penangkapan yodium lebih banyak dari pada sekitarnya. Keadaan ini memperlihatkan aktivitas yang berlebih. - Nodul hangat bila penangkapan yodium sama dengan sekitarnya. Ini berarti fungsi nodul sama dengan bagian tiroid yang lain. Pemeriksaan ini tidak dapat membedakan apakah nodul itu ganas atau jinak. b) Pemeriksaan ultrasonografi( USG) Dengan pemeriksaan USG dapat dibedakan antara yang padat, cair, dan beberapa bentuk kelainan, tetapi belum dapat membedakan dengan pasti apakah suatu nodul ganas atau jinak. Kelainan-kelainan yang dapat di diagnosis denganUSG ialah: - Kista: kurang lebih bulat, seluruhnya hipoekoik sonolusen, dindingnya tipis. - Adenoma/nodul padat: iso atau hiperekoik, kadang-kadang disertai halo yaitu suatu lingkaran hipoekoik di sekelilingnya. - Kemungkinan karsinoma: nodul padat, biasanya tanpa halo. - Tiroiditis: hipoekoik, difus, meliputi seluruh kelenjar. Pemeriksaan ini dibandingkan pemeriksaan sidik tiroid lebih menguntungkan karena dapat dilakukan kapan saja tanpa perlu persiapan, lebih aman, dapat dilakukan pada orang hamil atau anak-anak, dan lebih dapat membedakan antara yang jinak dan ganas. c) Biopsi aspirasi jarum halus Biopsi ini dilakukan khusus pada keadaan yang mencurigakan suatu keganasan. Biopsi aspirasi jarum halus tidak nyeri, hampir tidak menyebabkan bahaya penyebaran sel-sel ganas. Kerugian pemeriksaan dengan cara ini adalah dapat memberikan hasil negative palsu karena lokasi biopsi kurang tepat, teknik biopsy kurang benar, pembuatan preparat yang kurang baik atau positif palsu karena salah interpretasi oleh ahli sitologi. d) Termografi

36

Termografi adalah metode pemeriksaan berdasarkan pengukuran suhu kulit pada suatu tempat dengan memakai Dynamic Telethennagraphy. Pemeriksaan ini dilakukan khusus pada keadaan yang mencurigakan suatu keganasan. Hasilnya disebut panas apabila perbedaan panas dengan sekitarnya > 0,9C dan dingin apabila < 0,9C. Pada penelitian Alves dkk. didapatkan bahwa pada yang ganas semua hasilnya panas. Pemeriksaan ini paling sensitif dan spesifik bila dibanding dengan pemeriksaan lain. e) Petanda tumor Pada pemeriksaan ini yang diukur adalah peninggian tiroglobulin (Tg) serum. Kadar Tg serum normal antara 1,5-30 ng/ml, pada kelainan jinak rata-rata 323 ng/ml, dan pada keganasan rata-rata 424 ng/ml. Khususnya pada penegakan diagnosis keganasan menurut Gobien, ketepatan diagnosis gabungan biopsi, USG, dan sidik tiroid adalah 98%. f) Pemeriksaan untuk mengukur fungsi tiroid

Pemerikasaan hormon tiroid dan TSH paling sering menggunakan radioimmunoassay RIA) dan cara enzyme-linked immuno-assay (ELISA) dalam serum atau plasma darah. Pemeriksaan T4 total dikerjakan pada semua penderita penyakit tiroid, kadar normal pada orang dewasa 60-150 nmol/L atau 50-120 ng/dL; T3 sangat membantu untuk hipertiroidisme, kadar normal pada orang dewasa antara 1,0-2,6 nmol/L atau 0,65-1,7 ng/dL; TSH sangat membantu untuk mengetahui hipotiroidisme primer di mana basal TSH meningkat 6 mU/L. Kadang-kadang meningkat sampai 3 kali normal. g) Pemeriksaan tiroid dengan menggunakan radio-isotop dengan memanfaatkan metabolisme iodium yang erat hubungannya dengan kinerja tiroid bisa menggambarkan aktifitas kelenjar tiroid maupun bentuk lesinya. Penilaian fungsi kelenjar tiroid dapat juga dilakukan karena adanya sistem transport pada membran sel tiroid yang menangkap iodida dan anion lain. Iodida selain mengalami proses trapping juga ikut dalam proses organifikasi, sedangkan ion pertechnetate hanya ikut dalam proses trapping. Uji tangkap tiroid ini berguna untuk menentukan fungsi dan

37

sekaligus membedakan berbagaii penyebab hipertiroidisme dan juga menentukan dosis iodium radioaktif untuk pengobatan hipertiroidisme.

3.11 Penatalaksanaan
Pilihan terapi nodul tiroid: 1. Terapi supresi dengan hormon levotirosin L-tiroksin selama 4-5 bulan, preparat ini diberikan apabila terdapat nodul hangat, lalu dilakukan pemeriksaan sidik tiroid ulang. Apabila nodul mengecil maka terapi diteruskan namun apabila tidak mengecil atau bahkan membesar, dilakukan biopsi aspirasi atau operasi. 2. Pembedahan Strumektomi dilakukan pada struma yang besar dan menyebabkan keluhan mekanis. Strumektomi juga diindikasikan terhadap kista tiroid yang tidak mengecil setelah dilakukan biopsi aspirasi jarum halus. Nodul panas dengan diameter > 2,5 mm dilakukan operasi karena dikhawatirkan mudah timbul hipertiroidisme. 3. Iodium radioaktif 4. Suntikan etanol 5. US Guided Laser Therapy 6. Observasi, bila yakin nodul tidak ganas. 7. Biopsi aspirasi jarum halus, cara ini dilakukan pada kista tiroid hingga nodul kurang dari 10mm

38

Bagan Penatalaksanaan Nodul Tiroid

Indikasi operasi pada struma adalah: a. struma difus toksik yang gagal dengan terapi medikamentosa b. struma uni atau multinodosa dengan kemungkinan keganasan c. struma dengan gangguan tekanan d. kosmetik.

39

Kontraindikasi operasi pada struma: a. struma toksika yang belum dipersiapkan sebelumnya. b. struma dengan dekompensasi kordis dan penyakit sistemik yang lain yang belum terkontrol c. struma besar yang melekat erat ke jaringan leher sehingga sulit digerakkan yang biasanya karena karsinoma. Karsinoma yang demikian biasanya sering dari tipe anaplastik yang jelek prognosanya. Perlekatan pada trakea ataupun laring dapat sekaligus dilakukan reseksi trakea atau laringektomi, tetapi perlekatan dengan jaringan lunak leher yang luas sulit dilakukan eksisi yang baik. d. struma yang disertai dengan sindrom vena kava superior. Biasanya karena metastase luas ke mediastinum, sukar eksisinya biarpun telah dilakukan sternotomi, dan bila dipaksakan akan memberikan mortalitas yang tinggi dan sering hasilnya tidak radikal. Pertama-tama dilakukan pemeriksaan klinis untuk menentukan apakah nodul tiroid tersebut suspek maligna atau suspek benigna. Bila nodul tersebut suspek

maligna dibedakan atas apakah kasus tersebut operabel atau inoperabel. Bila kasus yang dihadapi inoperabel maka dilakukan tindakan biopsi insisi dengan pemeriksaan histopatologi secara blok parafin. Dilanjutkan dengan tindakan debulking dan radiasi eksterna atau khemoradioterapi. Bila nodul tiroid suspek maligna tersebut operabel dilakukan tindakan isthmolobektomi dan pemeriksaan potong beku (VC ). Ada 5 kemungkinan hasil yang didapat : 1. Lesi jinak. Maka tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi 2. Karsinoma papilare. Dibedakan atas risiko tinggi dan risiko rendah berdasarkan klasifikasi AMES. a. Bila risiko rendah tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi. b. Bila risiko tinggi dilakukan tindakan tiroidektomi total. 3. Karsinoma folikulare. Dilakukan tindakan tiroidektomi total 4. Karsinoma medulare. Dilakukan tindakan tiroidektomi total

40

5. Karsinoma anaplastik. a. Bila memungkinkan dilakukan tindakan tiroidektomi total. b. Bila tidak memungkinkan, cukup dilakukan tindakan debulking dilanjutkan dengan radiasi eksterna atau khemoradioterapi. Bila nodul tiroid secara klinis suspek benigna dilakukan tindakan FNAB ( Biopsi Jarum Halus). Ada 2 kelompok hasil yang mungkin didapat yaitu : 1. Hasil FNAB suspek maligna, foliculare Pattern dan Hurthle Cell. Dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku seperti diatas. 2. Hasil FNAB benigna. Dilakukan terapi supresi TSH dengan tablet Thyrax selama 6 bulan kemudian dievaluasi, bila nodul tersebut mengecil diikuti dengan tindakan observasi dan apabila nodul tersebut tidak ada perubahan atau bertambah besar sebaiknya dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku seperti diatas.

3.12 Komplikasi
Perdarahan darai a. Tiroidea superior Dispneu Paralisis n.rekurens laryngeus : nervus ini berfungsi untuk menginnervasi otot-otot laring. Paralisis n.laryngeus superior akibat suara penderita menjadi lebih lemah dan sukar mengontrol suara nada tinggi karena terjadi pemendekan pita suara oleh karena relaksasi m.krikotiroid. Tracheomlasia/trachea collasp adalah perlunakan kartilago trakealis. Kartilago ini berbentuk seperti cincin dan menyusun dnding trakea. Karena melunak organ-organ uang berdekatan dapat menekan trakea. Krisis tiroid Terjadi setelah 8-24 jam pasca operasi. Biasanya disebabkan karena persiapan operasi tidak adekuat. Angka kematian 75%. Mekanisme ini mungkin disebabkan karena :

41

1. Pengeluaran T3/T4 meningkat akibat palpasi berlebihan pada tirois, penghentian PTU 2. Berkurangnya pengikatan hormon tiroid pada keadaan stres, dimana FT4 meningkat 3. Peningkatan katekolamin Tanda-tanda : Gelisah, kulit hangat dan basah Nadi > 160 x/menit Tekanan darah naik Suhu > 38C Gangguan saluran gastrointestinal Lanjut : Kelenjar tiroid terangkat hipokalsemia tetani

(sindrom carpopedal : kejang fokal pada tangan dan kaki), biasanya timbul pada hari ke-3. Gejalanya : Chvostek-Weiss sign : mengetuk daerha pangkal n.fasialis aksn timbil twitching pada wajah ipsilateral Trousseasus sign :Spygmanometer dipasang dilengan atas, pompa sampai 200 gHg, terjadi tetani lengan bawah diikuti spasme jari-jari disertai nyeri. Kedua gejala tersebut timbul setelah hari ke-2 pasca operasi tiap 12 jam. Hipotiroid

3.13 Prognosis
Tergantung jumlah nodul; satu (soliter) atau lebih dari satu (multipel). konsistensi; lunak, kistik, keras atau sangat keras, nyeri pada penekanan, perlekatan dengan sekitarnya, pembesaran kelenjar getah bening di sekitar tiroid.

42

BAB V KESIMPULAN
Ny.W 45 tahun datang ke Poliklinik bedah umum RSUD Kanjuruhan dengan keluhan benjolan di leher sebelah kanan yang semakin membesar sejak 1 tahun ini menurut pasien awalnya benjolan tersebut kecil, namun lama kelamaan benjolan semakin membesar hingga sebesar telur ayam. Saat benjolan masih kecil, pasien tidak memeriksakannya karena tidak ada keluhan apa apa. Tidak menimbulkan nyeri, tidak berpindah tempat, dan ikut bergerak saat pasien menelan. Pasien tidak merasakan keluhan dada sering berdebar-debar, dan tidak sering berkeringat. Pada pemeriksaan lokalis regio coli didapatkan tampak satu benjolan, warna kulit sama dengan sekitarnya, permukaan rata (+), bergerak saat menelan (+). Pada palpasi teraba pembesaran kelenjar tiroid teraba nodul, konsistensi kenyal tidak berbenjol-benjol, batas tegas (+), suhu hangat. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan kesimpulan euthyroid. Berdasarkan data pasien didiagnosa struma nodule non toksik. Kemudian dilakukan terapi pembedahan strumektomi (subtotal lobektomi).

43

DAFTAR PUSTAKA

Barrett, E.J. The thyroid gland. In Boron WF, Boulpaep EL. Medical physiology.A cellular and molecular approach. Ist Edition. Saunders. Philadelphia. 2003 : 10351048. Clark oila H, Bedah Endoktrin, Ilmu Bedah, Editor Dharma Asdji Petrus L., Edisi Ketujuh, EGC, Jakarta, 1995 : 146 150. Fenzi G. Clinical approach to goiter. Clin Endocrinol Metab 1988 ; 2: 671 Glinoer D. Regulation of maternal thyroid during pregnancy. J Clin Endocrinol Metab 1990;71: 276 Kariadi KS Sri hartini, Sumual A., Struma Nodosa Non Toksik & Hipertiroidisme: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Edisi Ketiga, Penerbit FKUI, Jakarta, 1996 : 757 778. Lyberty Kim H, Kelenjar Tiroid : Buku Teks Ilmu Bedah, Jilid Satu, Penerbit Binarupa Aksara, Jakarta, 1997 : 15 19. Magner JA : Thyroid stimulating hormone: biosynthesis, cell biology and bioactivity. ndocr Rev 1990; 11:354 Sachdova R. K., Tiroid : Catatan Ilmu Bedah, Editor Erlan, Edisi Kelima, Hipokrates, 1996 : 85 86. Sri hartini KS Kariadi, Struma Nodosa Non Toksik : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Editor Noor Syaifullah, Edisi Ketiga, Penerbit FKUI, Jakarta, 1996 : 762 763.

44

Surks MI. American thyroid association guidelines for use of laboratory test in thyroid disorders. JAMA 1990; 263:1529 Solomon B. Current trend in the management of Graves disease. J Clin Endocrinol Metab 1990 ; 70:1518 Wall JR. Autoimmune thyroid disease. Endocrinol Metab Clin North Am 1987;229:1 Wilkin TJ. Mechanism of disease : receptor autoimmunity in endocrine disorders. N Eng J Med 1990; 323: 1318 Widjosono Garjitno, Sistem Endokrin : Buku Ajar Ilmu Bedah. Editor Syamsuhidayat R.Jong WB, Edisi Revisi, EGC,Jakarta, 1997 : 925 952. (https://www.youtube.com/watch?v=rGw89O_TxCg) (https://www.youtube.com/watch?v=tv4CwnYq8Cs) (http://www.scribd.com/doc/35957601/struma-gondok). (http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/20013/4/Chapter%20II.pdf)

45