BAB II TINJAUAN TEORI

A. Konsep Dasar Teori 1. Anatomi fisiologi kulit Kulit merupakan pembungkus kulit yang elastik yang melindungi tubuh dari pengaruh lingkungan. Kulit juga merupakan alat tubuh yang terberat dan terluas ukurannya, yaitu 15% dari berat badan dan luasnya 1,50-1,75 m . Rata-rata tebal kulit 1-2 mm. Paling tebal 6 mm ada di telapak tangan dan kaki, Pling tipis 0,5 mm ada di penis. Fungsi kulit : a. Fungsi proteksi Kulit menjaga bagian dalam tubuh terhadap gangguan fisis atau mekanis seperti tekanan, gesekan, tarikan. Kimiawi misalnya zat- zat kimia terutama yang bersifat iritan seperti lisol, karbol, asam dan alkali kuat lainnya. Gangguan yang bersifat panas : radiasi, sengatan ultraviolet, gangguan infeksi luar terutama kuman atau bakteri maupun jamur. Hal diatas dimungkinkan karena adanya bantalan lemak, tebalnya lapisan kulit dan serabut serabut jaringan penunjang yang berperan penting sebagai pelindung terhadap gangguan fisis. Melanosit turut berperanan dalam melindungi kulit terhadap paparan sinar matahari dengan mengadakan tanning. Proteksi rangsangan kimia dapat terjadi karena sifat stratum korneum yang impermiabel terhadap berbagai zat kimia dan air. Disamping itu terdapat lapisan keasaman kulit terbentuk dari hasil ekskresi keringat dan sabun, keasamaan kulit yang menyebabkan PH kulit 5-6,5 sehingga merupakan perlindungan kimiawi terhadap infeksi bakteri maupun jamur. Proses keratinisasi juga berperan sebagai barier mekanis karena sel-sel mati melepaskan diri secara teratur.

b. Fungsi absrobsi Kulit yanhg sehat tidak mudah menyerap air, larutan dan benda padat, tetapi cairan yang mudah menguap lebih mudah diserap. Kemampuan absrobsi dipengaruhi oleh tebal tipisnya kulit, hidrasi, kelembapan, metabolisme dan jenis vehikulum. c. Fungsi ekskresi Kelenjar-kelenjar kulit mengluarkan zat-zat yang tidak berguna lagi atau sisa metabolisme dalam tubuh seperti : Nacl, urea, asam urat dan ammonia.Produk kelenjar lemak dan keringat di kulit menyebabkan keasaman kulit pada PH 5-6,5. d. Fungsi persepsi Kulit mengandung ujung-ujung saraf sensoris di dermis dan sub kutisRangsang panas diperankan oleh badan rufini di dermis dan sub kutis.Dingin oleh badan Krause yang terletak di dermis. Badan taktil meisner terletak di papilla dermis berperan terhadap rabaan,badan Merkel Ranvier yang terletak di epidermis, rangsang tekanan diperankan oleh badan Vater Pasccini di epidermis. e. Fungsi pengaturan suhu tubuh ( termoregulasi ) Yaitu dengan cara mengeluarkan keringat dan mengerutkan ( otot berkontraksi ) pembuluh darah kulit. f. Fungsi pembentuk pigmen Sel pembentuk pigmen (melanosit), terletak di lapisan basal. Warna kulit tidak sepenuhnya dipengaruhi oleh pigmen kulit melainkan juga oleh tebal tipisnya kulit, Hb, reduksi oksi Hb, dan karoten.

g. Proses keratinisasi Lapisan epidermis dewasa mempunyai 3 jenis sel utama : keratinosit, langerhans, melanosit. h. Pembentukan vitamin D Dimungkinkan dengan mengubah 7 dihidroksi kolesterol dengan pertolongan sinar matahari. Pembagian kulit Kulit terbagi atas tiga lapisan pokok yaitu epidermis, dermis, atau korium, dan jaringan subkutan atau sub kutis. a. Epidermis Lapisan ini terdiri dari lapisan keratinosit ( sel malphigi ), sel langerhans, sel merkel, ( sebagai mekanoreseptor sensorik )dan melanosit. Lapisan epidermis terbagi menjadi : 1) Stratum korneum atau lapisan tanduk, paling tebal pada telapak kaki dan telapak tangan, terdiri dari sel mati gepeng tidak berinti, dan protoplasmanya menjadi zat tanduk (keratin). 2) Stratum lusidum terdiri dari 2-3 lapis sel yang tampak intinya, yang hanya terlihat pada telapak tangan dan kaki yang kulitnya tebal. 3) Stratum granulosum atau lapisan granular/lapisan keratohialin terdiri dari beberapa lapis sel granular kasar gepeng dan inti yang mengerut, granula terutama terdiri dari keratohialin yang dianggap produk inti. 4) Stratum spinosum/ stratum malphigi/stratum sel skuamosa, rate lapisan prickle cell terdiri dari beberapa baris keratinosit poliginal yang susunannya menyerupai mozaik, mengandung sel yang bias bermitosis, bentuk berbeda-beda, makin ke permukaan makin gepeng.Antara sel terdapat jembatan yaitu desmosom yang dinamai nodus bizzozzero.

5) Stratum basale/stratum germinativum terdiri dari selapis sel. Stratum basale mempunyai 3 jenis sel : keratinosit 9 sel basal ) berbentuk thorak atau kuboid, sel langerhans dan melanosit. b. Dermis ( koreum, derma, atau kutis vera ) Merupakan lapisan fibrosa padat dan elastik dibawah epidermis. Dalam jaringan ini terdapat pembuluh darah, pembuluh limfe, struktur kelenjar, folikel rambut, otot, jaringan lemak bersama organ akhir indra kulit. Dermis dibagi menjadi 2 : (1). Pars papilaris mempunyai permukaan yang bergelombang dan terletak di lapisan atas (2) pars retikularis terletak pada lapisan dalam/bawah yang terjalin lebih longgar, banyak mengandung serabut kasar kolagen dan elastin serta retikulum di dalam matriks ( zat dasar ) koloid yang mengandung asam hialuronat dan kontroitin sulfat, pembuluh darah, saraf, rambut, kelenjar keringat dan kelenjar sebasea. c. Subkutis Terdiri dari jaringan ikat longgar yang mengandung liposit dan menyimpan lemak. Sitoplasmanya banyak mengandung lipoid, lapisan lemak dinamai penikulus adiposus dipisahkan oleh trabekula fibrosa menjadi lobulus. Fungsi jaringan subkutan adalah sebagai penyekat panas, bantalan terhadap trauma dan tempat penumpukan energi. Kelenjar-kelenjar di sekitar kulit : a. Kelenjar keringat Ada 2 tipe : 1) Kelenjar yang bersifat ekrin, hanya mengekskresikan metabolit dari darah. 2) Kelenjar yang bersifat apokrin, sel-sel kelenjar mengjhasilkan juga sekretnya. Contoh : kelenjar axxilaris dan kelenjar perianal.

b. Kelenjar palit/sebasea Bersifat holokrin, dimana sekretnya berasal dari dekomsisi sel-sel kelenjarnya. Fungsi : untuk meminyaki rambut, bermuara ke dalam folikel rambut. 2. Pengertian Luka bakar adalah suatu keadaan dimanan integritas kulit terputus akibat trauma api, air panas, uap, metal panas, zat kimia, listrik dan radiasi ( Keperawatan Medikal Bedah : 640 ). Luka bakar yang terjadi, akan menimbulkan kondisi kerusakan kulit selain itu juga dapat mempengaruhi berbagai sistem tubuh. Cedera luka bakar terutama pada luka bakar yang luas dan dalam masih merupakan penyebab utama kematian dan disfungsi berat jangka panjang. Luka bakar dalam berbagai hal merupakan tragedi yang paling buruk yang dialami oleh individu. Luka bakar yang parah merupakan arah penghinaan fisik dan fisiologi dan merupakan malapetaka biaya dan penderitaan bagi keluarga yang terlibat. 3. Patofisiologi Luka bakar disebabkan oleh perpindahan dari sumber panas ke tubuh. Panas tersebut mungkin dipindahkan melalui konduksi atau radiasi elektromagnetik. Luka bakar dikategorikan sebagai luka bakar termal, radiasi, atau luka bakar kimiawi. Distruksi jaringan terjadi akibat koagulasi, denaturasi protein atau ionisasi isi sel. Kulit dan mukosa saluran nafas atas merupakan lokasi destruksi jaringan. Jaringan yang dalam, termasuk organ visera, dapat mengalami kerusakan karena luka bakar elektrik atau kontak yang lama dengan agens penyebab. Kulit dengan luka bakar akan mengalami kerusakan pada epidermis, dermis maupun jaringan subkutan tergantung faktor penyebab dan lamanya kulit kontak dengan sumber panas atau penyebabnya. Dalamnya lika bakar akan mempengaruhi kerusakan atau gangguan integritas kulit dan kematian sel-sel.

Akibat luka bakar fungsi kulit normal hilang, berakibat terjadi perubahan fisiologi. Diantaranya ialah 1) Hilang daya lindung terhadap infeksi, 2) Cairan tubuh terbuang, 3) Hilang kemampuan mengendalikan suhu, 4) Hilang kelenjar keringat dan kelenjar uap, dan 5) Bnayak kehilangan reseptor sensoris. Tingkat kegawatan perubaha tergantung kepada luas dan kedalaman luka bakar yang menimbulkan kerusakan. Berbagai faktor dapat menjadi penyebab luka bakar. Beratnya luka bakar juga dipengaruhi oleh cara dan lamanya kontak dengan sumber panas ( misalnya suhu benda yang membakar, jenis pakaian yang terbakar, sumber panas, api, air panas, minyak panas ), listrik, zat kimia, radiasi, kondisi ruangan saat terjadi kebakaran, ruangan yang tertutup. Luka bakar akan mengakibatkan tidak hanya kerusakan kulit tetapi juga amat mempengaruhi seluruh sistem tubuh klien. Seluruh sistem tubuh menunjukkan perubahan reaksi fisiologis sebagai respon kompensasi terhadapluka bakar. Dan pada klien dengan luka bakar yang luas (mayor) tubuh tidak mampu lagi untuk mengkompensasi sehingga timbul berbagai macam komplikasi. Terdapat dua kejadian yang menyusul luka bakar yang gawat yaitu terjadi hipovolemi dan tingkat diuretik menyajikan pandangan perubahan patofisiologi yang terjadi pada luka bakar. a. Tingkat hipovolemik Syok luka bakar merupakan komplikasi yang sering kali dialami klien dengan luka bakar yang luas karena hipovolemik yang tidak segera diatasi. Tingkat hipovolemik dimulai dari terjadinya luka bakar dan berlangsung sampai 48 72 jam pertama. 1) Respon imunologi Respon imunologi di bedakan menjadi 2 kategori yaitu : respon barier mekanik dan respon imun selular. Sebagai barier mekanik, kulit berfungsi sebagai mekanisme partahanan diri yang penting dari organisme yang mungkin masuk. Terjadinya gangguan

integritas kulit akan memungkinkan mikroorganisme masuk ke dalam tubuh. Pertahanan imunologik tubuh sangat berubah akibat luka bakar. Semua respon imun akan dipengaruhi secara merugikan. Kehilangan integritas diperparah lagi dengan pelepasan faktorfaktor inflamasi yang abnormal, perubahan kadar imunoglobulin serat komplemen serum, gangguan fungsi neutrofil dan pwnurunan jumlah limfosit. 2) Respon gastrointestinal Respon umum yang biasa terjadi pada klien luka bakar lebih dari 20% adalah penurunan gastrointestinal. Hal ini disebabkan oleh kombinasi efek respons hipovolemik dan neurologik serta respon endokrin terhadap adanya perlukaan yang luas. Ada dua komplikasi gastrointestinal yang potensial yaitu ileus paralitik dan ulkus carling. Brkurangnya peristaltik dan bising usus merupakan manifestasi ileus paralitik yang sering terjadi akibat luka bakar. Perdarahan lambung yang terjadi sekunder akibat stres fisiologik yang masih dapat ditandai oleh darah okutta dalam feses, regurgitasi muntahan seperti bubuk kopi dari dalam lambung atau vomitus yang berdarah. Semua tanda ini menunjukkan erosi lambung atau duodenum (ulkus carling ). 3) Respon kardiovaskuler Perubahan cairan dari intravaskuler ke ekstravaskuler melalui kebocoran kapiler yamg mengakibatkan kehilangan Na, air dan protein plasma serta oedeme jaringan yang diikuti dengan penurunan curah jantung, hemokonsentrasi sel darah merah, penurunan perfusi pada organ mayor. Pada klien yang mendapatkan resusitasi cairan yang adequat akan kembali normal pada 24 jam kedua, curah jantung akan meniungkat pada tingkat

hipermetabolik dan secara bertahap akan kembali pada tingkat yang lebih normal bersamaan dengan menutupnya luka. b. Tingkat diuretik Intregitas kembali dari vaskuler setelah 12 jam dan maju sangat cepat setelah 18 sampai 24 jam setelah luka bakar. Walaupun integritas sepenuhnya dari kapiler setelah beberapa hari., menurut klinis dianggap setelah 24 jam setelah pulih. Fase diuretic dimulai kira- kira 48 jam sampai 72 jam setelah luka bakar karena integritas membrane kapiler mulai pulih dan cairan urine bergeser kembali ke rongga interstitium ke dalam riang intravaskuler. Volume darah meningkat menyebabkan peningaktan aliran darah ke ginjal dan diuresis membaik, kalau ginjal tidak rusak. Dehidrasi bisa timbul bila urine keluar yang cepat menurunkan cairan cadangan intravaskuler. Asidosis metabolik masih tetap berlangsung karena kehilangan sodium dicarbonat dalam air kencing dan karena terjadi peningkatan metabolisme lemak akibat sekunder dari masukan karbonat yang menurun. 4. Klasifikasi luka bakar Keparahan cedera luka diklasifikasikan berdasarkan pada resiko mortalitas dan resiko kecacatan fungsi. Faktor-faktor yang mempengaruhi keparahan cedera termasuk sebagai berikut : a. Kedalaman luka bakar 1) Pada luka bakar derajat satu, epidermis mengalami kerusakan atau cedera dan sebagian ermis turut cedera. Luka tersebut bisa terasa nyeri, tampak merah dan kering seperti luka bakar matahari atau mengalami lepuh. Sembuh antara 14 21 hari. 2) Luka bakar derajat dua,me;iputi destruksi epidermis serta lapisan atas dermis dan cedera pada bagian dermis yang lebih dalam. Luka tersebut terasa nyeri, tampak merah dan mengalami eksudasi cairan. Sembuh antara 21 hari 3 bulan.

3) Luka bakar derajat tiga meliputi destruksi total epidermis serta dermis dan pada sebagian kasusu, jaringan yang berada di bawahnya. Warna luka bakar bervariasi mulai dari warna putih hingga warna merah, coklat dan hitam. Daerah yang terbakar tidak terasa nyeri karena serabut- serabut syarafnya hancur. Folikel rambut dan kelenjar keringat turut hancur. b. Keparahan luka bakar Cedera luka bakar dikategorikan ke dalam luka bakar minor, sedang, dan mayor. c. Lokasi luka baker d. Agen penyebab luka baker e. Luasnya luka baker Metode Rule of Nine untuk menentukan presentase luas permukaan tubuh yang mengalami cedera luka bakar. Kepala Ekstermitas atas kanan Ekstremitas atas kiri Torso Perineum Ekstermitas bawah kiri Total f. Usia korban luka bakar 9% 9% 9% 36 % 1% 18 % 100 %

Ekstermitas bawah kanan 18 %

B. Konsep Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untk mengumpulkan informasi atau data tentang pasien agar dapat mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien baik fisik, mental, sosial dan lingkungan. a. Pengumpulan data 1) Data biografi a) Identitas klien, perlu dikaji identitas yang mempunyai hubungan dengan luka bakar meliputi : nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, status maital, agama, tanggal masuk RS, tanggal pengkajian, no medrec, diagnosa medis, dan alamat. b) Identitas penanggung jawab meliputi nama, umur, jenis kelamin,pekerjaan, pendidikan, alamat dan hubungan dengan klien. 2) Riwayat kesehatan a) Keluhan utama masuk RS Merupakan keluhan klien pada saat masuk RS, klien yang mengalami luka bakar tidak melakukan pergerakan, lemah, nyeri dan tidak dapat melakukan sebagian aktivitas sehari-hari. Selain itu mengungkapkan hal-hal yang menyebabkan klien membutuhkan pertolongan sehingga klien dibawa ke RS dan menceritakan kapan klien mengalami luka bakar. b) Keluhan utama saat pegkajian Mengungkapkan keluhan yang paling dirasakan oleh klien saat pengkajian dengan menggunakan metode PQRST. Metode ini meliputi hal-hal yang memperberat atau yang memperingan, kualitas dan kekerapannya, penyebarannya dan

pengaruhnya terhadap bagian tubuh yang lain, derajat dan skkala keparahannya, waktu timbul dan lamanya. c) Riwayat kesehatan dahulu Klien dengan post STSG perlu dikaji riwayat kesehatan dahulu yaitu apakah klien mengalami penyakit keturunan dan apakah klien pernah mengalami trauma. d) Riwayat kesehatan keluarga Bertujuan untuk menentukan apakah dalam keluarga ada penyakit keturunan seperti DM, hipertensi atau penyakitpenyakit berat lainnya karena lingkungan yang kurang sehat yang berdampak negatif pada seluruh anggota keluarga termasuk pada klien sehingga memungkinkan untuk memperberat penyakitnya. 3) Pemeriksaan fisik Dilakukan dengan cara inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi terhadap berbagai sistem tubuh. a) Sistem pernafasan Kaji mulai dari bentuk hidung klien, ada tidaknya sekret pada lubang hidung, kesimetrisan gerakan dada dan complien paru. Kaji adanya sesak nafasnya, nyeri dada, disertai batukbatuk ataupun tidak. b) Sistem kardiovaskuler Kaji warna konjungtiva, warna bibir, adanya peningkatan tekanan vena jugularis, kaji bunyi jantung pada dada, pengukuran tekanan darah, dan frrekuensi nadi. c) Sistem pencernaan Kaji keadaan mulut, gigi, lidah, nafsu makan, peristaltik usus dan bising usus.

d) Sistem persyarafan Kaji adanya penurunan sensasi sensori, nyeri penurunanrefleks, nyeri kepala, fungsi syaraf kranial dan fungsi serebral. e) Sistem endokrin Kaji adanya pembesaran kelenjar tyroid, moon face, eksoftalmus, edema pada ekstremitas. f) Sistem genitourinaria Kaji ada tidaknya pembengkakan dan nyeri pada daerah punggung. Observasi dan palpasi pada daerah abdomen bawah untuk mengetahui adanya retensi urine dan kaji tentang keadaan alat-alat genitourinaia bagian luar mengenai bentuknya, ada tidaknya nyeri dan benjolan serta bagaimana pengeluaran vagina dan warnanya. g) Sistem integumen Kaji keadaan kulit mengenai tekstur, kelembaban, turgor, warna dan fungsi perabaan, selain itu perlu dikaji apakah ada sianosis. h) Sistem muskuloskeletal Kaji derajat ROM dari pergerakan sendi, mulai dari kepala sampai anggota gerak bawah. i) Sistem pendengaran, penglihatan, dan wicara Kaji adanya kerusakan fungsi masing-masing panca indra akibat dari komplikasi dan keparahan dari penyakit. 4) Pola aktivitas sehari-hari Mengungkapkan pola aktivitas klien antara sebelum sakit dan sesudah sakit meliputi nutrisi, eliminasi, personal hygiene, istirahat tidur, aktivitas dan gaya hidup.

5) Data Psikologis Kemungkinan klien memperlihatkan kecemasan terhadap penyakitnya, hal ini diakibatkan karena proses penyakit yang lama dan kurangnya pengetahuan tentang prosedur tingakan yang akan dilakukan. Kaji ungkapan klien tentang ketidakmampuan koping, perasaan negatif tentang tubuhserta konsep diri klien. 6) Data sosial Perlu dikaji tentang persepsi klien terhadap dirinya sehubungan dengan kondisi sekitarnya, hubungan klien dengan perawat, dokter dan tim kesehatan lainnya. 7) Data spiritual Perlu dikaji tentang keyakinan kien tentang kesembuhannya.Dihubungkan dengan agama yang dianut klien dan bagaimana persepsi klien terhadap penyakitny. Bagaimanan aktivitas klien selama perawatan di RS dan siapa yang memberi motivasi untuk kesembuhannya. 8) Data penunjang a) Laboratorium Dengan pemeriksaan darah akan diketahui apakah infeksi muncul atau tidak. b) Terapi Dengan terapi dapat diketahui pemberian terapi yang akan diberikan. b. Analisa data Adalah kemampuan kognitif dalam pengembangan daya pikir danpenalaran yang dipengaruhi oleh latar belakang ilmu pengetahuan, pengalaman dan pengertian keperawatan.

2. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang menjelaskan status kesehatan atau masalah aktual atau potensial. Perawat memakai proses keperawatan dalam mengidentifikasi dan mensintesis data klinis dan menentukan intervensi keperawatan untuk mengurangi, menghilaangkan, atau mencegah masalah kesehatan klien yang ada pada tanggung jawabnya ( Carpenito, dikutip oleh Ana Budi Keliat, Skp 1990 ). Diagnosa keperawatan yang muncul a. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d kerusakan integritas kulit b. Kerusakan integritas kulit b.d luka bakar terbuka c. Resiko terjadinya infeksi b.d hilangnya barier kulit dan terganggunya respon imun d. Gangguan pemenuhan ADL : personal hygiene b.d nyeri luka post op STSG dan luka donor e. Gangguan citra tubuh b.d perubahan pada penampakan fisik dan konsep diri. 3. Perencanaan Perencanaan adalah prosesdalam menentukan tujuan, merumuskan intervensi dan rasional yang disesuaikan dengan kondisi, situasi, dan lingkungan itu sendiri. a. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d kerusakan integritas kulit Tujuan : Pengurangan atau pengendalian rasa nyeri Kriteria Evaluasi : 1) Menyatakan rasa nyeri yang minimal 2) Tidak memberikan petunjuk fisiologik atau non verbal bahwa rasa nyerinya sedang atau berat. 3) dapat tidur tanpa terganggu oleh rasa nyeri. 4) Melaporkan bahwa kulit terasa nyaman tanpa rasa gatal atau kencang.

Intervensi : 1) Kaji tingkat nyeri dan skala nyeri. Amati indikator nonverbak yangmenunjukan rasa nyeri : muka yang meringis, takikardia, tangan yang mengepal. Rasional : Data-data hasil pengkajian nyeri akan memberikan informasi dasar untuk mengkaji respons terhadap intervensi. 2) Jelaskan kepada pasien mengenai perjalanan nyeri yang lazim terjadi pada kesembuhan luka dan berbagai pilihanuntuk pengendalian nyeri. Biarkan pasien untuk sedapat mungkin menangani sendiri rasa nyeri Rasional : Pengetahuan akan mengurangi rasa takut terhadap hal-hal yang tidak diketahui dan menyampaikan berbagai cara pengendalian nyeri kepada pasien. 3) Tawarkan Rasional : Premedikasi terapeutik 4) berikan preparat analgetik sebelum rasa nyeri bertambah parah. Rasional : Rasa nyeri akan lebih mudah dikendalikan jika diatasi sebelum nyeri bertambah parah. 5) berikan instruksi dan membantu pasien dalammelaksanakan teknik relaksasi,imajinasi dan distraksi. Rasional : Tindakan nonfarmakologik untuk mengatasi nyeri akan memberikan berbagai cara intervensi yang dapat mengurangi sensasi nyeri 6) Haji dan catat respons pasien terhadap intervensi. Rasional : memberikan waktu untuk timbulnya respons preparat analgetik kurang lebih 20 menit sebelumpelaksanaan prosedur yang menimbulkan rasa nyeri.

Respons pasien membantu kita untuk memastikan teknik pengendaliannyeri yang terbaik bagi pasien. 7) berikan preparat antiansietas dan antipruritus jika diperlukan. Rasional : Preparat ini akan membantu meningkatkan kenyamanan pasien. 8) lumasi luka bakar yang sedang sembuh dengan air atau losion berbahan dasarsilika. Rasional : Preparat ini akan mengurangi perasaan kencang pada kulit. b. Kerusakan integritas kulit b.d luka bakar terbuka Tujuan : integritas kulit tampak membaik Kriteria evaluasi : 1) Kulit secara umum tampak utuh dan bebas dari tanda-tanda infeksio,tekanan dan trauma. 2) Luka yang terbuka berwarna merah muda, memperlihatkan reepitelisasi dan bebas dari infeksi. 3) Lokasi donor tampak bersih dan memperlihatkan reepitelisasi. 4) Luka yang baru sembuh teraba lunak dan licin. 5) Kulit terlumasi dan elastis Intervensi : 1) Bersihkan luka, tubuh dan rambut setiap hari. Rasional : Pembersihan setiap hari akan mengurangi potensi kolonisasi bakteri. 2) Lakukan perawatan luka sesuai dengan preskripsi medik. Rasional : Perawatran akan mempercepat kesembuhan luka. 3) Oleskan preparat antibiotik topikal dan memasang balutan sesuai dengan ketentuan medik. Rasional :

Perawatan akan mengurangi kolonisasi bakteri dan mempercepat kesembuhan. 4) Cegah penekanan, infeksi dan mobilisasi pada autograft. Rasional : Tindakan ini akan mempercepat pelekatan graft dan kesembuhan. 5) laksanakan perawatan lokasi donor. Rasional : Perwatan akan mempercepat kesembuhan pada lokasi donor. 6) Berikan dukungan nutrisi yang memadai. Rasional : Nutrisi yang memadai sangat penting untukpembentukan granulasi yang normaldan kesembuhan. 7) kaji luka dan lokasi graft. Laporkan tanda-tanda kesembuhan yang buruk,perekatan graft yang jelek atau trauma kepadfa dokter. Rasional : Intervensi dini untuk mengatasi kesembuhan luka atau pelekatan graft yang buruk sangat esnsial. Luka bakar yang menjalani pencangkokan kulit atau yang baru sembuh sangat rentan terhadap trauma. c. Resiko terjadinya infeksi b.d hilangnya barier kulit dan terganggunya respon imun Tujuan : Tidak adanya infeksi yang lokal atau sistemik Kriteria evaluasi : 1) Kultur luka memperlihatkan jumlah bakteri yang minimal. 2) hasil kultur darah, urine dan sputum normal. 3) tidak adanya tanda-tanda dan gejala yang menunjukan infeksi dan sepsis. Intervensi : 1) Lakukan tidakan asepsis dalam semua aspek perawatan pasien. Rasional :

Teknik aseptik akan meminimalkan resikokontaminasi silang dan penyebarluasan kontaminasi bakteri. 2) lakukan skrining terhadap parapengunjung untuk mendeteksi masalah respirasi,gastrointestinal atau integumen. Mengharuskan pengunjung yang tidak menderita infeksi yang aktif untuk mengnakan gaun atau jubah yang steril dan memintanya untuk mencuci tangan. Rasional : Menghindari agens penyebab infeksi yang dikenali akan mencegah masuknya mikroorganisme tambahan. 3) singkirkan tanaman dan bunga dalam air dari kamar pasien. Rasional : Air yang menggenang merupakan sumber potensial bagi pertumbuhan bakteri. 4) innspeksi luka untukmendeteksi tanda-tanda infeksi drainase yang purulen atau perubahan warna. Rasional : Tanda-tanda tersebut menunjukan infeksi lokal. 5) pantau hitung leukosit, hasilkultur dan tes sensitivitas. Rasional : Peningkatan jumlah leukosit mennjukan infeksi. Pemeriksaan kultur dan sensitivitas menunjukan mikroorganisme yang ada dan antibiotik yang tepat harus diberikan. 6) berikan antibiotik sesuaipreskripsi medik. Rasional : Antibiotik mengurangi jumlah bakteri. 7) lakukan penggantian linen dan membantu pasien dalammemelihara higiene perorangan. Rasional : Tindakan ini mengurangi potensial kolonisasi bakteri pada luka bakar.

8) laporkan kepada dokter jika terjadi penurunan bising usus, takikardia, penurunan tekanan darah, pengurangan pengeluaran urine, panas dan flushing. Rasional : Tanda-tanda ini dapat menunjukan sepsis. 9) berikan cairan dan preparat fasoaktifsesuai dengan ketentuan medik, kaji respons. Rasional : Preparatini digunakan untuk mempertahankan perfusi jaringan dalam keadaan sepsis. d. Gangguan pemenuhan ADL : personal hygiene b.d nyeri luka post op STSG dan luka donor Tujuan : ADL klien terpenuhi Kriteria evaluasi : 1) Klien dapat memenuhi kebutuhan personal hygiene dengan bantuan minimal. 2) Keluarga mau membantu memenuhi kebutuhan klien. 3) Klien tampak bersih dan nyaman. Intervensi : 1) Fasilitasi klien dalam memenuhi kebutuhan personal hygiene. Rasional : Meningkatkan motivasi pada klien agar mau beraktivitas personal hygiene. 2) Bimbing klien dalam memenuhi kebutuhan klien. Rasional : Membantu klien memenuhi kebutuhan personal hygiene secara mandiri. 3) Libatkan keluarga dalam memenuhi kebutuhan personal hygiene. Rasional : Memaksimalkan fungsi keluarga serta mengurangi ketergantungan klien.

4) Berikan reward pada klien dan keluarga jika dapat memenuhi kebutuhan personal hygiene klien. Rasional : Meningkatkan motivasi klien dan keluarga untuk memenuhi personal hygiene klien. e. Gangguan citra tubuh b.d perubahan pada penampakan fisik dan konsep diri. Tujuan : lien dapat menerima penampilan tubuhnya. Kriteria evaluasi : 1) Klien menerima penampilan fisiknya. 2) Klien mau bersosialisasi dengan oranglain dan perawat. Intervensi : 1) Bina trust dengan klien. Rasional : Dengan membina trust, perawat lebih mudah untuk melakukan tindakan selanjutnya. 2) Bantu klien dalam mengekspresikan perasaanya. Rasional : Explore perasaan dapat memberikan perasaan lega. 3) Diskusikan tentang kelebihan-kelebihan yang dimiliki klien. Rasional : Meningkatkan rasa percaya diri klien. 4) Beri penjelasan pada klien tentang perubahan yang terjadi akibat penyakitnya. Rasional : Mengantisipasi perubahan perilaku dan sikap terhadap perubahan citra tubuhnya. 5) Libatkan keluarga untuk memberrikan support system pada klien. Rasional : Support system dari keluarga dan orang-orang terdekat sangat diperlukan untuk menumbuhkan kembali semangat klien.