Professional Documents
Culture Documents
Guideline Stroke
2004
II. (Edisi ketiga)
GUIDELINE STROKE Oleh : Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI) No. ISBN 979 95994 3 1 Hak cipta ada pada pengarang dan dilindungi oleh Undang -Undang
Kata Sambutan
Syukur alhamdulillah, akhirnya Kelompok Studi Serebrovaskuler PERDOSSI berhasil menyelesaikan Guideline Stroke seri ketiga tahun 2004, yang merupakan revisi Guideline Stroke Seri pertama dan kedua yang telah diterbitkan. Salah satu program pengurus PERDOSSI periode 2003-2007 ini adalah mengembangkan kelompok studi yang telah ada dan berjalan baik selama ini. Oleh karena ilmu kedokteran sangat dinamis, maka perlu dilakukan tinjauan ulang mengenai guideline yang telah dibuat sebelumnya, dan akan terus disempurnakan sesuai dengan perkembangan ilmu. Selain itu tentu perlu juga dilakukan penyusunan guideline baru diseluruh bidang ilmu penyakit saraf sehingga dapat membantu anggota dalam mengelola pasien khususnya di bidang Ilmu Penyakit Saraf. Dalam kesempatan ini kami selaku pengurus PERDOSSI mengucapkan terima kasih dan penghargaan tak terhingga kepada kelompok studi Serebrovaskuler dan tim editor yang telah berusaha menyelesaikan Guideline ini. Mudah mudahan edisi ketiga Guideline Stroke 2004 ini dapat bermanfaat bagi kita semua dan dapat meningkatkan khasanah ilmu dan profesionalitas anggota PERDOSSI di seluruh Indonesia.
Kata Pengantar
Dengan terus meningkatnya penelitian penelitian stroke untuk mencari solusi yang tepat mengenai penanganan dan pencegahan stroke dimasa kini maka perlu kiranya guideline stroke perhimpunan dokter ahli saraf Indonesia direvisi dari tahun ke tahun untuk menyesuaikan dengan perkembangan ilmu pengetahuan khususnya dibidang stroke ini. Guideline Stroke 2004 ini merupakan revisi dari guideline stroke seri pertama tahun 2000 dan seri kedua tahun 2001 yang dibuat oleh Kelompok Studi Serebrovaskuler PERDOSSI dengan melibatkan seluruh cabang. Pada guideline stroke 2004 ini selain adanya perbaikan pada topik-topik terdahulu juga memuat satu topik baru yaitu peranan neuroprotektan pada stroke akut. Secara garis besar buku ini dibagi atas dua bagian yaitu : Bagian kesatu : Penangan pasien stroke fase akut Bagian kedua : Prevensi stroke. Kami menyadari bahwa tentunya masih banyak kekurangan disanasini, untuk itu kami sangat mengharapkan masukan-masukan dari seluruh teman sejawat anggota PERDOSSI untuk perbaikan di masa yang akan datang. Harapan kami buku kecil ini dapat bermanfaat sebagai rujukan terpercaya bagi semua anggota PERDOSSI dan organisasi profesi medis lainnya di seluruh Indonesia untuk meningkatkan pelayanan yang semakin professional terhadap para penderita stroke. Selamat membaca ! Tim Editor Prof.Dr.Jusuf Misbach Sp.S(K), FAAN. Prof. DR. Dr. S.M Lumban Tobing, Sp.S(K) Dr. Teguh A.S Ranakusuma, Sp.S(K) Dr. Andradi Suryamiharja, Sp.S(K) Dr. Salim Harris, Sp.S(K) Dr. Mursyid Bustami, Sp.S.
DAFTAR ISI
Kata Sambutan . Kata Pengantar . Daftar Isi .. BAGIAN PERTAMA : PENANGANAN PASIEN STROKE FASE AKUT Bab I. PENATALAKSANAAN HIPERTENSI PADA STROKE AKUT A. Umum .. B. Pedoman pada stroke iskemik akut C. Pedoman pada stroke perdarahan intraserebral. D. Obat parenteral untuk terapi emergensi hipertensi pada stroke akut.. E. Obat oral untuk terapi urgensi hipertensi pada stroke akut. F. Flow chart penatalaksanaan hipertensi pada stroke akut. Bab II. PENATALAKSANAAN HIPERGLIKEMIA PADA STROKE AKUT 1) Latar belakang 2) Pedoman tatalaksana Bab III. PEDOMAN ANTIKOAGULAN PADA STROKE ISKEMIK A. Latar belakang.. B. Indikasi C. Kontraindikasi. D. Pemeriksaan pendahuluan.. E. Prosedur terapi. F. Tata cara terapi. G. Pemantauan.. H. Penatalaksanaan komplikasi.. I. Interaksi obat.. Bab IV. PEDOMAN TROMBOLISIS rt-PA PADA STROKE ISKEMIK A. Latar belakang B. Pedoman trombosis dengan intravena.
rt-PA
Bab V. PERANAN NEUROPROTEKTAN PADA STROKE AKUT A. Latar belakang .. B. Jenis-jenis neuroprotektan .. C. Obat-obat golongan neuroprotektan yang terdapat di Indonesia.
BAGIAN KEDUA : PREVENSI STROKE Bab VI. GAYA HIDUP SEHAT UNTUK PREVENSI STROKE A. Latar belakang ................................................................................... B. Mengatur pola makan yang sehat . C. Menghentikan rokok D. Menghindari minum alkohol dan penyalahgunaan obat . E. Melakukan olah raga yang teratur F. Menghindari stress dan istirahat yang cukup ..
Bab VII. PENGENDALIAN FAKTOR RISIKO PADA PENCEGAHAN SEKUNDER STROKE. A. Latar belakang .. B. Penggolongan faktor risiko .. C. Pengendalian faktor risiko ..
Bab VIII. TINDAKAN MEDIS PADA PREVENSI SEKUNDER STROKE A. Latar belakang ..................................................................................... B. Obat-obat antitrombotik untuk prevensi sekunder stroke C. Tindakan invasif untuk pencegahan sekunder stroke .. Lampiran 1 : Penatalaksanaan umum pasien stroke di rumah sakit .. Lampiran 2 : NIH Stroke Scale (NIHSS) ..
BAGIAN PERTAMA
2. Pedoman Penatalaksanaan. Pada penderita dengan tekanan darah diastolik > 140 mmHg (atau >110 mmHg bila akan dilakukan terapi trombolisis) 11 diperlakukan sebagai penderita hipertensi emergensi berupa drip kontinyu nikardipin, diltiazem, nimodipin dan lain-lain. Jika tekanan darah sistolik > 230 mmHg dan /atau tekanan darah diastolik 121 140 mmHg, berikan labetalol i.v. selama 1 2 menit. Dosis labetalol dapat diulang atau digandakan setiap 10 20 menit sampai penurunan tekanan darah yang memuaskan dapat dicapai atau sampai dosis komulatif 300 mg yang diberikan melalui teknik bolus mini. Setelah
2. Pedoman penatalaksanaan. Bila tekanan darah sistolik > 230 mmHg atau tekanan diastolik > 140 mmHg, berikan nikardipin, diltiazem atau nimodipin (dosis dan cara pemberian lihat tabel jenis-jenis obat untuk terapi emergensi). Bila tekanan sistolik 180-230 mmHg atau tekanan diastolik 105-140 mmHg, atau tekanan darah arterial rata-rata 130 mmHg : a. Labetalol 10-20 mg IV selama 1-2 menit. Ulangi atau gandakan setiap 10 menit sampai maksimum 300 mg atau berikan dosis awal bolus diikuti oleh labetalol drip 2-8 mg/menit atau; b. Nicardipin 15-17 c. Diltiazem d. Nimodipin 18 Pada fase akut tekanan darah tak boleh diturunkan lebih dari 20% - 25% dari tekanan darah arteri rerata.
10
Perhatian : 1. Peningkatan tekanan darah dapat disebabkan oleh stress akibat stroke, kandung kencing yang penuh, nyeri, respon fisiologi dari hipoksia atau peningkatan tekanan intra-kranial. 2. Dengan memperhatikan dan melakukan penanganan pada keadaan tersebut di atas akan banyak berpengaruh pada tekanan darah sistemik pada fase menunggu 5 - 20 menit pengukuran berikutnya.
D. OBAT PARENTERAL UNTUK TERAPI EMERGENSI HIPERTENSI PADA STROKE AKUT. 1. Jenis Obat Parenteral 19
Obat Dosis Mula kerja 5-10 menit Lama kerja 3-6 jam Efek samping Keterangan
Labetalol
Nikardipin
5-15 menit
Nausea, vomitus, hipotensi, blok atau gagal jantung, kerusakan hati, bronkospasme Takikardi
Terutama untuk kegawat daruratan hipertensi, kecuali pada gagal jantung akut
Diltiazem
5-10 menit
4 jam
Esmolol
1-2 menit
10-20 menit
Blok nodus AV, denyut prematur atrium, terutama usia lanjut Hipotensi, mual.
Larut dalam air, tidak sensitif terhadap cahaya, vasodilatasi perifer dengan tanpa menurunkan aktivitas pompa jantung Krisis hipertensi
11
12
GUIDELINE STROKE 2004 E. OBAT ORAL UNTUK TERAPI URGENSI HIPERTENSI PADA STROKE AKUT.
1. Obat Anti-hipertensi Tunggal 26
Jenis obat Cara pemberian Oral Bukal Mula kerja 15-20 menit 5-10 menit 15-30 menit 5 menit Lama kerja 3-6 jam 3-6 jam Dosis dewasa 10 mg 10 mg Frekuensi pemberian 6 jam 20-30 menit 30 menit 30 menit Efek samping
Nifedipin
Kaptopril
Oral SL
Clonidin Prazosin
Oral Oral
12 jam 8 jam
Hipotensi, nyeri kepala, takikardia, pusing, muka merah Hiperkalemia, insufisiensi ginjal, hipotensi dosis awal Sedasi Sakit kepala, fatique, drowsiness, weakness Hirsutisme, effusi perikard. Hipotensi ortostatik, gg. ejakulasi, bronkospasme gg. fungsi hati
Minoxidil Labetalol
Oral Oral
2 menit 2 menit
12 jam 12 jam
510mg 20-80mg
12 jam 12 jam
19
Dosis (mg) Benazepril / HCT (5/6.25,10/12.5,20/12.5,20/25) Captopril / HCT (25/15,25/25,50/15,50/25) Enalapril maleate / HCT (5/12.5,10/25) Lisinopril / HCT (7.5/12.5,15/25) Quinapril HCI / HCT (10/12.5,20/12.5,20/25) Candesartan cilexetil/ HCT (16/12.5,32/12.5) Irbesartan/ HCT (150/12.5,300/12.5) Losartan potassium/ HCT (50/12.5,100/25) Telmisartan/ HCT (40/12.5,80/12.5) Valsartan/ HCT (80/12.5,160/12.5)
13
ACEIs: ACE Inhibitor ; ARBs: Angiotensin Reseptor Blockers ; BBs: Beta Blocker HCT: Hidroklortiazid
Perhatian: Nifedipin sublingual efeknya sulit diramalkan dan dapat menyebabkan penurunan tekanan darah yang drastis sehingga berbahaya bagi perfusi otak pada stroke fase akut oleh sebab itu harus dihindari pemakaiannya pada kondisi urgensi. 27 Obat sublingual ini hanya boleh diberikan pada kondisi emergensi dimana obat obat parenteral yang direkomendasikan diatas tidak tersedia.
Sistolik > 230 mmHg Sistolik > 230 mmHg Sistolik 180 230 mmHg Diastolik > 140 mmHg Diastolik 121-140 mmHg Diastolik 105 120 mmHg
Ukur ulang 15
Positif
Negatif
14
2. 3. 4.
5. 6.
7. 8. 9.
10.
14. 15.
19.
20.
21.
15
28.
29.
16
B. PEDOMAN TATALAKSANA
1. Indikasi dan syarat syarat pemberian insulin Stroke hemoragik dan non hemoragik dengan IDDM atau NIDDM. Bukan stroke lakunar dengan diabetes mellitus.
2. Kontrol gula darah selama fase akut stroke Insulin reguler diberikan secara subkutan tiap 6 jam dengan cara skala luncur seperti tabel berikut ini. Tabel. Insulin reguler dengan cara Skala Luncur Glukosa (mg/dL) < 80 80-150 150-200 201-250 251-300 301-350 351-400 > 400 Insulin tiap 6 jam subkutan / sebelum makan Tidak diberikan insulin Tidak diberikan insulin 2 unit 4 unit 6 unit 8 unit 10 unit 12 unit
17
3. Kontrol gula darah masa kesembuhan Bila penderita stabil, makan biasa, dan motorik dan kognitif sudah pulih, mulai berikan insulin basal (NPH atau lente insulin). NPH insulin diberikan tiap 12 jam dengan dosis awal kira-kira 0,2-0,3 unit/ kg BB/ hari. Insulin reguler tambahan sebelum makan dapat diteruskan untuk disesuaikan tergantung pada kadar glukosa darah waktu puasa (sasaran kadar glukosa darah 100-200 mg/dl). Bila kadar gula darah dengan pemantauan stabil (< 200 mg%) dengan kebutuhan insulin < 15 unit/hari, terapi dimulai dengan anti diabetika oral sebelumnya (pada penderita DM tipe II)
KEPUSTAKAAN
1. 2. 3. Wechsler LR. Medical Therapy for Acute Stroke. AAN, 2003. Brodercik JP, Hagen T, Brott T, et al. Hyperglycemia and Hemorrhagic Transformation of Cerebral Infarcts. Stroke 1995; 26: 484-487. Weir CJ, Murray GD, Dyker AG, et al. Is Hyperglycemia an Independent Predictor of Poor Outcome after Acute Stroke?. Results of a Long term Follow-up Study. BMJ 1997; 314: 1303-1306. Kawai N, Keep RF, Betz AI. Hyperglycemia and The Vascular Effects of Cerebral Ischemia. Stroke 1997; 28: 149-154. Bruno A, Biller J, Adams HP, et al. Acute Blood Glucose Level and Outcome from Ischemic Stroke. Neurology 1999; 52: 280-284. Auer RN. Insulin, Blood Glucose Levels and Ischemic Brain Damage. Neurology 1998; 51(Suppl 3): 539-543. Helgason CM. Blood Glucose and Stroke. Stroke 1988; 19: 1049-1053. Woo E, Chan Y, Yu Y, et al. Admission Glucose Level in Relation to Mortality and Morbidity Outcome in 252 Stroke Patients. Stroke 1988; 19: 185-191. Woo J, Lam CW, Kay R, et al. The Influence of Hyperglycemia and Diabetes Mellitus on Immediate and 3-month Morbidity and Mortality after Acute Stroke. Arch Neurol 1990; 47: 1174-1177. Toni D, Sacchetti MI, Argentino C, et al. Does Hyperglycemia Play a Role on The Outcome of Acute Ischemic Brain Infarction. J Neurol Sci 1992; 239: 382-386. Murros K, Fogelholm R, Kettunen S, et al. Blood Glucose, Glycosylate Haemoglobin and Outcome of Ischemic Brain Infarction. J Neurol Sci. 1992; 111: 59-64.
4. 5. 6. 7. 8.
9.
10.
11.
18
B. INDIKASI
1.
Prevensi 10 a. Penderita pasca TIA atau pasca stroke iskemik yang memiliki risiko tinggi untuk emboli otak berulang yang terbukti bersumber dari jantung misalnya: Fibrilasi atrium non valvuler Trombus mural dalam ventrikel kiri Infark miokard baru Katup jantung buatan Trombus pada lumen arteri karotis. Diseksi karotis. Hiperkoagulasi. Sindrom fospolipid. b. Penderita stroke iskemik dengan trombosis vena dalam, emboli paru, berbaring lama dengan paresis berat.
2. Terapi 10 a. Trombosis vena serebral b. Trombosis vena dalam pasca stroke c. Tromboemboli stroke
19
C. KONTA-INDIKASI
1. Kontraindikasi mutlak Perdarahan intrakranial Gangguan hemostasis Ulkus peptikum aktif Gangguan fungsi ginjal dan hati yang berat 2. Kontraindikasi relatif : Infark luas dengan pergeseran garis tengah Hipertensi berat tidak terkontrol (sistolik >200 mmHg, diastolik >120 mmHg) Ulkus peptikum tidak aktif Riwayat perdarahan oleh karena pemberian antikoagulan Riwayat idiosinkrasi dan hipersensitif terhadap antikoagulan karena potensial terjadi perdarahan. Varises esofagus Baru dilakukan tindakan operasi/ biopsi
D. PEMERIKSAAN PENDAHULUAN
1. Anamnesis. 2. Riwayat keluarga : penyakit jantung, DM, stroke, stroke usia muda, hiperlipidemia, penyakit perdarahan. 3. Riwayat pasien : penyakit jantung, DM, hiperlipidemia, obesitas, penyakit hepar/ ginjal, penyakit perdarahan. 4. Pemeriksaan fisik : Status generalis dan status neurologis yang lengkap dengan perhatian pada tekanan darah dan tanda tanda perdarahan. Darah : o Awal : DPL, APTT, PT/ INR, Fibrinogen, D-dimer o Atas indikasi : AT III, Protein C & S, homosistein o EKG: fibrilasi atrium, tanda-tanda insufisiensi koroner dan infark miokard o Ekokardiografi atas indikasi TTE : Untuk menentukan adanya trombus mural, kelainan katup dan miokard. TEE : hanya dilakukan bila hasil TTE negatif dan untuk menentukan adanya trombus mural di atrium kiri. CT scan : untuk menyingkirkan adanya perdarahan intrakranial
20
Infark hemoragik
Ulangi sken otak 7-10 hari lagi dan Pertimbangkan lagi antikoagulan
21
Dan seterusnya
Dan seterusnya
Dan seterusnya
Dan seterusnya
1,5 2,5 kali kontrol Hari ke-3 tumpang tindih dengan antikoagulan oral (sampai INR 2,0 3,0 atau trombotes (Owren) 10-20%)
NB : Perubahan dosis selama terapi dilakukan dengan perubahan kecepatan infus. b. Heparin berat molekul rendah (LMWH) 2 x 0,4 cc subkutan selama 5-7 hari Monitoring trombosit hari 1 & 3 (jika < 100.000 tidak diberikan)
22
c. Kumarin 16,17 i. Warfarin : (pemberian malam jam 17.00 19.00) Hari I : 2 mg Hari II : 2 mg Hari III : periksa INR (jam 09.00 11.00), jika didapatkan : INR 1,1 1,4 : dosis hari ke 3 (10-20% TDM) Cek ulang INR 1 minggu kemudian INR 1,5 1,9 : dosis hari ke 3 ( 5-10% TDM) Cek ulang INR 2 minggu kemudian INR 2,0 3,0 : tidak ada perubahan dosis Cek ulang INR 4 minggu kemudian INR 3,1 3,9 : Hari ke 3 dosis ( 5-10% TDM) Cek ulang INR 2 minggu kemudian INR 4,0 5,0 : stop antikoagulan, monitor INR Sampai 3.0, pasien kontrol tiap hari (TDM : Total Dosis Mingguan) ii. Dikumarol : Hari I : 1 mg Hari II : 1 mg dst Cara pemberian sama dengan warfarin (1 mg dikumarol = 2 mg warfarin) 2. Untuk prevensi trombosis vena dalam 17 Heparin 2 x 5000 unit subkutan atau Low Weight Molecular Heparin 2 x 0,3 cc subkutan selama 7-10 hari (tidak perlu pemantauan APTT) 3. Untuk terapi trombosis vena serebral / vena dalam 17 (idem a)
G.
PEMANTAUAN
1. Efek terapetik : APTT : 1,5 2,5 kali kontrol ( 5-10 hari) Fibrilasi atrium non valvuler : INR 2-3 (target 2,5) seumur hidup Trombus ventrikel kiri: INR 2-3 (target 2,5) 6 bulan Infark miokard baru: INR 2-3 (target 2,5) 6 bulan Katup jantung buatan: INR 3-4 (target 3,5) seumur hidup 2. Efek samping / komplikasi a. Golongan heparin : Trombositopeni akibat induksi heparin Osteoporosis Perdarahan Idiosinkrasi b. Antikoagulan oral : Nekrosis kulit Ruam kulit Diare Perdarahan ekimosis, hematom, epistaksis, perdarahan cerebral
23
H. PENATALAKSANAAN KOMPLIKASI 17
1. Golongan heparin : Stop heparin Perdarahan berat : protamin sulfat 10-20 mg Golongan Kumarin : Perdarahan : Perdarahan minor Perdarahan mayor
2.
: lokal, dosis diturunkan : stop warfarin vitamin K 5-10 mg subkutan FFP (fresh frozen plasma) bila terbukti adanya Trombositopenia (<100.000)
I. INTERAKSI OBAT
1. Gangguan absorbsi : kolestiramin 2. Potensiasi : Fenilbutason Metronidazol Trimetoprim-sulfametoksasol Eritromisin Steroid anabolik Klofibrate Simetidin Flukonazol Obat anti-inflamasi non steroid 3. Inhibisi Barbiturat Rifampisin Penisilin Griseofulvin
KEPUSTAKAAN
1. International Stroke Trial Collaborative Group. The International Stroke Trial (IST) : A Randomized Trial of Aspirin, Subcutaneous Heparin, Both, or Neither among 19435 patients with Acute Ischemic Stroke. Lancet 1997; 349: 15691581. 2. Adams HP, Brott TG, Crowell RM, et al. Guidelines for the Management of Patients with Acute Ischemic Stroke. AHA Medical Scientific Statement 1994: 1901-1914. 3. Wolf PA, Claret CG, Easton JD, et al. Preventing Ischemic Stroke in Patients with Prior Stroke and Transient Ischemic Attack: AHA Scientific statement. Stroke 1999; 30: 1991-1994. 4. Swanson RA. Intravenous Heparin for Acute Stroke; What We Learn from The Megatrials?. Neurology 1999; 52: 1746-1750. 5. Sherman DG. Heparin and Heparinoids in Stroke. Neurology 1998;51 (Suppl 3): S56-58 6. Feinberg WM. Anticoagulation for Prevention of Stroke. Neurology 1998; 51 (Suppl 30): S20-S22.
24
25
26
3. Protokol Lakukan CT scan otak dan buat ekspertise segera. Pasang jalur intravena perifer (pada dua lokasi terpisah). Periksa hitung darah lengkap, panel kimia darah, masa protrombin & masa tromboplastin parsial, dan urinalisis. Pastikan memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Timbang berat badan pasien Berikan rt-PA sebagai berikut : Rt-PA intravena 0,9 mg/kg berat badan (maksimum 90 mg), 10% dari dosis diberikan sebagi bolus pada menit pertama, dan sisanya 90% diberikan sebagai infus terus menerus selama 60 menit. Monitor adanya perdarahan dan perburukan neurologis Observasi di ICU selama 24 jam Monitor tekanan darah, monitoring yang teliti dari tekanan darah arterial selama 24 jam pertama pemberian rt-PA (lihat bab I). Jangan lakukan pungsi arteri, prosedur invasif, atau suntikan IM selama 24 jam pertama Pengukuran vena sentralis dan pungsi arterial dibatasi selama 24 jam pertama Pemasangan kateter dauer harus dihindari bila mungkin selama 24 jam pertama setelah pengobatan Lakukan sken tomografik otak 24 jam pasca-infus sebelum pemberian antikoagulan untuk mencegah rekanalisasi atau dilakukan lebih awal jika terjadi perburukan neurologis Penatalaksanaan penyulit perdarahan bila ada.
4.
Tatalaksana Penyulit i. Penatalaksaan hipertensi pada pasien yang mendapat terapi trombolisis rt-PA intravena Pantau tekanan darah selama 24 jam pertama setelah mulai pemberian rt-PA. o Tiap 15 menit selama 2 jam setelah mulai infus, lalu o Tiap 30 menit selama 6 jam, lalu o Tiap 60 menit selama 24 jam. Bila tekanan sistolik 180-230 mm Hg, atau bila tekanan diastolik 105120 mm Hg pada 2 atau lebih pembacaan selang 5-10 menit: o Berikan labetalol 10 mg intravena selama 1-2 menit. Dosis dapat diulang atau digandakan tiap 10-20 menit sampai dosis total 150 mg atau berikan bolus pertama diikuti labetalol drip 2-8 mg/menit.
27
Catatan : Bila labetalol tidak tersedia, alternatif lain adalah: 1. Nikardipin infus kontinyu. 2. Diltiazem infus kontinyu 3. Nimodipin infus kontinyu. (lihat bab pengobatan hipertensi pada stroke iskemik akut ) ii. Terapi penyulit pendarahan pasca trombolisis Penyulit pendarahan dapat: o Langsung mengenai susunan saraf pusat, atau o Mengenai lain-lain organ. Prosedur : o Hentikan infus obat trombolitik, o Ambil contoh darah untuk pemeriksaan : hemoglobin, hematokrit, fibrinogen, masa protrombin/ INR, masa tromboplastin parsial dan trombosit. o Siapkan transfusi darah (PRC), FFP (fresh frozen plasma), kriopresipitat atau trombosit atau darah segar bila perlu. o Berikan FFP 2 unit setiap 6 jam selama 24 jam o Berikan kriopresipitat 5 unit. Jika fibrinogen < 200 mg% diulangi pemberian kriopresipitat o Berikan trombosit 4 unit o Sken tomografik otak segera o Konsul ahli bedah bila diperlukan dekompresi
KEPUSTAKAAN 1. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue Plasminogen Activator for Acute Ischemic Stroke. N Eng J Med 1995; 333: 1581-1587. 2. Wytik RJ, Pessin MS, Kaplan RF, et al. Serial Assessment of Acute Stroke using The NIH Stroke Scale. Stroke 1994; 25: 362-365. 3. Hack W, kaste M, Fieschi C, et al. Intravenous Thrombolysis with Recombinant Tissue Plasminogen Activator for Acute Hemispheric Stroke; The European Cooperative Acute Atroke Study (ECASS). JAMA 1995; 274: 1017-1025.
28
29
B. JENIS-JENIS NEUROPROTEKTAN
1. Neuroprotektan untuk mencegah Early Ischemic Injury 1,2,3,4,5. Antagonis NMDA (N-methyl D-Aspartate) Semua obat antagonis NMDA yang telah diuji coba tidak memberikan manfaat. Yang sedang diuji coba sampai fase III adalah magnesium dengan dosis 16 mmol MgSO4 diberikan dalam 15 menit, diikuti 65 mmol selama 24 jam pada penderita stroke 12 jam sejak awal serangan (IMAGES : Intravenous Magnesium Efficacy in Stroke) Antagonis AMPA. Lebih aman dibanding antagonis NMDA, saat ini masih dalam penelitian fase II. Na channel blocker, belum ada yang efektif. K channel modulator, masih diuji coba. BMS-204352. dalam trial fase III, BMS CNS-123-010 dalam penelitian. POST (Potasium Channel Opener Stroke Trial) Ca channel blocker, belum ada yang efektif. Free radical scavenger. Ebselen ( benzisosenasol). Dari uji klinis terbatas memperlihatkan perbaikan pada stroke.6 Agonis GABA. Chlometiazole, pada uji coba fase III pada stroke iskemik luas memberikan perbaikan, sedangkan pada stroke hemoragik, iskemik dan pada pasien yang diobati dengan tPA masih diuji coba (CLASS-IHT: The Chlomethiazole Acute Stroke Study in Ischemic, Hemorrhagic, and tPA-treated patient) Stabilisasi membran (lihat poin C) 7 a. Citicholin. b. Piracetam. 2. Neuroprotektan untuk mencegah Reperfusion Injury Abciximab.
30
31
KEPUSTAKAAN 1. American Academy of Neurology, Neurology 2001; 57; 1592 1602. 2. Diener, HC, AlKhadedr. et al. Treatment of Acute Ischemic Stroke with The Lowaffinity, Use-Dependent NMDA Antagomist AR-R15896AR. A Safety and Tolerability Study. Journal of Neurology, 2002,5: 561-568. 3. Goldberg MP. Cellular Mechanism of Brain Injury in Stroke is Glutamate Excitotoxicity still Useful Concept ?, American Annual of Neurology, 2002. 4. Pettigrew C. Neuroprotection, American Annual of Neurology, 2003 5. American Neurological Association, Ann Neurol 2000; 48; 713 722
32
33
BAGIAN KEDUA
PREVENSI STROKE
34
2. Makanan lain yang berpengaruh terhadap prevensi stroke. Makanan/zat yang membantu memecah homosistein seperti asam folat, vitamin B6, B12 dan riboflavin. Susu dan kalsium mempunyai efek protektif terhadap stroke. Ikan terutama ikan yang berlemak seperti ikan tuna dan salmon, mengandung omega-3, eicosapentenoic (EPA) dan docosahexonoic acid (DHA) yang merupakan pelindung jantung dengan efek melindungi terhadap risiko kematian mendadak, mengurangi risiko aritmia, menurunkan kadar trigliserida, menurunkan kecenderungan adesi platelet, sebagai prekursor prostaglandin, inhibisi sitokin, anti inflamasi dan stimulasi NO endothelial. Dianjurkan untuk mengkonsumsi 2 kali/minggu. Makanan yang kaya vitamin C, E dan beta karoten seperti yang banyak terdapat pada sayuran, buah-buahan dan biji-bijian adalah sebagai sumber antioksidan. Teh hitam maupun hijau Buah-buahan dan sayuran. o Sayuran hijau dan jeruk : menurunkan risiko stroke
35
3. Rekomendasi tentang makanan : Menambah asupan kalium dan mengurangi asupan natrium (<6 gram/ hari). Meminimalkan makanan tinggi lemak jenuh dan mengurangi asupan trans fatty acids seperti kue-kue, krakers, makan yang digoreng dan mentega. Mengutamakan makanan yang mengandung polyunsaturated fatty acids, monounsaturated fatty acids, makanan berserat dan protein nabati. Nutrient harus diperoleh dari makanan, bukan suplemen. Jangan makan berlebihan dan perhatikan menu seimbang. Makanan sebaiknya bervariasi dan tidak tunggal. Hindari makanan dengan densitas kalori rendah dan kualitas nutrisi rendah. Sumber lemak hendaknya berasal dari sayuran, ikan, buah polong dan kacang-kacangan Utamakan makanan yang mengandung polisakarida seperti nasi, roti, pasta, sereal dan kentang dari pada gula (monosakarida dan disakarida)
36
KEPUSTAKAAN.
1. Pedoman Umum Kampanye Gaya Hidup Sehat. Depkes RI. Pusat Penyuluhan Kesehatan Masyarakat. 1977. 2. Department of Health and Human Services. Healthy People 2010, Understanding and Improving Health US. 2000. 3. Pusat Penyuluhan Kes Mas Depkes RI. Paradigma Sehat, menuju Indonesia sehat 2010. Jakarta. 1999. 4. Boushey et al. A Quantitative Assessment of Plasma Homocystein as a Risk Factor for Vascular Disease. Probable Benefits of Increasing Folic Acid Intakes. JAMA,1995;274: 1049- 1057. 5. Iso et al. Intake of Fish and Omega-3 Fatty Acids and Risk of Stroke in Women. JAMA,2001; 285: 304- 312. 6. Bogousslavsky et al. Arterial Wall Disease and Stroke Prevention. Cerebrovascular Dis. 2000; 10 (supl 3):12-21. 7. Goldstein LB, Adams R, Becker K, et al. Primary Prevention of Ischemic Stroke : A Statement for Healthcare Professionals from the Stroke Council of the American Heart Association. Stroke. 2001; 32; (1) : 280-99. 8. Krauss RM, Eckel RH, Howard B, et al. AHA Dietary Guidelines Revision 2000: A Statement for Healthcare Professionals From the Nutrition Committee of the American Heart Association. Stroke. 2000;31:2751. 9. Pearson et al AHA Guidelines for Primary Prevention of Cardiovascular Diseases and Stroke: 2002 Update. Circulation, 2002; 106: 388-391. 10. Krishner HS. South Med J, 2003; 96(4): 354-358. 11. Clinical Nutrition Update 2001. Simposium Sehari. Jakarta. 2001. 12. WHO. Global Strategy on Diet. Physical Activity and Health, 2002. 13. May et al. Dietary Folate May Reduce Stroke Risk. Stroke,2002;33:7-12. 14. Ahmad SA. Pengaruh Program Edukasi Keluarga Terhadap Pemulihan Penderita Stroke Akut. (disertasi). Bandung, Program Pasca Sarjana UNPAD Bandung, 1977. 15. Gorelick et al. Prevention of First Stroke: A Review of Guidelines and A multidisciplinary Consensus Statement from the National Stroke Association. JAMA 1999; 1112-1120. 16. Hu et al. Physical Activity and Risk at Stroke in Women. JAMA,2000; 283: 29612967. 17. Suyono H. Gerakan Gaya (pola) Hidup Sehat. YATROKI,2003.
37
2. Dapat dimodifikasi Riwayat stroke Hipertensi Penyakit jantung Diabetes melitus Penyakit karotis asimptomatis (stenosis karotis) Transient ischemic attack (TIA) Hiperkolesterol Penggunaan kontrasepsi oral Obesitas Merokok Alkoholik Penggunaan narkotik Hiperhomosisteinemia Antibodi anti fosfolipid Hiperurisemia Peninggian hematokrit Peninggian kadar fibrinogen
38
Krakteristik pasien Usia < 65 tahun, tidak ada faktor risiko * Usia < 65 tahun, dengan faktor risiko * Usia 65-75 tahun, tidak ada faktor risiko* Usia 65-75 tahun, dengan faktor risiko* Usia > 75 tahun dengan atau tanpa faktor risiko* Aspirin
Rekomendasi
Warfarin (INR 2.5; range 2.0-3.0) Aspirin atau warfarin Warfarin (INR 2.5; range 2.0-3.0) Warfarin (INR 2.5; range 2.0-3.0)
* Faktor risiko AF : hipertensi, diabetes mellitus, fungsi ventrikel kiri jelek, penyakit katup mitral rematik, riwayat TIA/stroke, emboli sistemik atau stroke, katup jantung buatan. c. Diabetes mellitus 6 Rekomendasi: Mengontrol dan mengendalikan kadar gula darah dengan cara diet, obat antidiabetika oral, insulin; Mengobati hipertensi bila ada.
39
Karakteristik pasien
Rekomendasi Aspirin 75-150 mg perhari, atau Dipiridamol SR 200 mg + aspirin 25 mg 2 kali sehari, atau Ticlopidin 250 mg 2 kali sehari, atau Clopidogrel 75 mg perhari Dipiridamol SR 200 mg/aspirin 25 mg 2 kali sehari, atau Ticlopidine 250 mg 2 kali sehari, atau Clopidogrel 75 mg perhari Warfarin, target 2.0-3.0 atau Ticlopidine atau clopidogrel dengan dikombinasikan dengan aspirin.
e. Dislipidemia. 11,12
Karakteristik Evaluasi awal (tidak ada PJK) - CT <200 mg% & HDL > 35 mg% -
Rekomendasi
- Ulangi pemeriksaan CT & HDL dalam 6 bulan 1 tahun CT < 200 mg% & HDL< 35 mg % - Analisis lipoprotein - Modifikasi diet, evaluasi ulang CT 200-239 mg% & HDL > 35 ** 3 - 6 bulan mg % & < 2 faktor risiko PJK - Analisis lipoprotein CT 200-239 mg% & HDL < 35 mg% atau < 2 faktor risiko PJK** - Analisis lipoprotein CT > 240 mg % Turunkan LDL < 160 gm% : modifikasi diet selama 6 bulan, terapi obat-obatan bila LDL > 190 mg% Turunkan LDL < 130 mg% : modifikasi diet selama 6 bulan, terapi obat-obatan bila LDL > 160 mg% Diet selama 6- 12 minggu, bila LDL > 130 mg%, berikan obatobatan
- Tanpa PJK tetapi mempunyai > 2 faktor risiko PJK** - Dengan PJK atau penyakit aterosklerotik lainnya
Faktor risiko PJK : Laki-laki > 45 tahun; wanita > 55 tahun atau menopause dini tanpa terapi hormonal, riwayat keluarga dengan PJK prematur, merokok, hipertensi, HDL < 35 mg %, diabetes melitus. CT = Cholesterol total; HDL = High Density Lipoprotein; PJK = Penyakit Jantung Koroner
**
40
Rekomendasi Turunkan berat badan (BMI < 30 kg/m2) Garis lingkar pinggang usahakan < 35 inci (84 cm) untuk wanita dan < 40 inci (96 cm) untuk laki-laki. Hentikan pemakaian kontrasepsi oral pada wanita yang mempunyai faktor risiko tambahan lain (merokok atau riwayat tromboemboli sebelumnya) Anjurkan pasien dan keluarga untuk berhenti merokok Dianjurkan untuk menghindari dan berhenti minum alkohol Hentikan dan evaluasi kesehatan penderita Turunkan sampai < 16 umol/L (berikan asam folat 400 ug/hari, B6 1.7 mg/hari, B12 2.4 mg/hari, diutamakan dalam bentuk sayur, buah-buahan, tumbuhan polong, daging, ikan, beras fortified dan biji-bijian. Kumarin (INR 2.5) jangka panjang Pada keguguran berulang berikan aspirin 75 mg/hari dengan dosis rendah 2 x 5000 u UFH (unfractioned heparin) Skrining TCD tiap 6 bulan Transfusi Lihat bab IV.
Kontrasepsi oral
Sindrom antifosfolipid
KEPUSTAKAAN.
18. Sacco RL. Risk Factor, Outcomes, and Stroke Subtypes for Ischemic Stroke. Neurology. 1997 ; 49 (5Suppl 4) : S39-44. 19. Boden-Albala B, Sacco RL. Modifiable Risk Factors for Stroke: Hypertension, Diabetes Mellitus, Lipids, Tobacco use, Physical Inactivity, and Alcohol. In: Gorelick PB, Alter MA (eds): The Prevention of Stroke. Parthenon Publishing, New York, 2002, pp 21-37. 20. Fayad P. Identifying and Managing Stroke Risk Factors. New Haven, CT. Yale University School of Medicine. AAN 2001; 7FC.003-1-15. 21. Sacco RL. Blood Pressure Management for Secondary Stroke Prevention. AAN, 2003 22. Lip GYH. Thromboprophylaxis for Atrial Fibrillation. The Lancet 1999; 353: 4-6. 23. Gorelick PB et al. Prevention of First Stroke: A Review of Guidelines and A multidisciplinary Consensus Statement from the National Stroke Association. JAMA 1999; 1112-1120. 24. Greaves, 1999 25. Ray 1997,
41
42
BAB VIII
TINDAKAN MEDIS PADA PREVENSI SEKUNDER STROKE A. LATAR BELAKANG
Sebagian penderita stroke atau dengan riwayat TIA berisiko untuk terserang stroke atau TIA kembali, untuk itu diperlukan upaya untuk mencegah terjadinya TIA atau stroke berulang dan kejadian vascular lainnya.1,2 Upaya untuk mencegah serangan ulang stroke selain dari pengendalian dengan gaya hidup sehat, juga mengendalikan faktor risiko yang dapat diubah, terapi farmakologi dan terapi bedah. 1,2,3,4,
43
KEPUSTAKAAN.
31. Govern RM, Rudd A. Management of Stroke. Postgrad Med J, 2003; 79: 87-92. 32. Fayad P. Identifying and Managing Stroke Risk Factors. New Haven, CT. Yale University School of Medicine. AAN 2001; 7FC.003-1-15.
44
45
Contoh penatalaksanaan pasien pada 24 jam pertama seperti tercantum pada tabel dibawah ini.
PERAWATAN Kepala dan tubuh atas dalam posisi 30 dengan bahu pada sisi yang lemah diganjal bantal Penilaian tanda vital dan neurologis Periksa kadar oksigen, bila hipoksia berikan oksigen suplemen Pemasangan infus pada sisi yang sehat Monitor jantung Pemberian antikoagulan atau stoking kompresi bagi pasien tirah baring Perawatan kandung kemih Perubahan posisi dan perawatan kulit Latihan ruang lingkup sendi Mobilisasi dilakukan sesegera mungkin setelah hemodinamik stabil.
NUTRISI Nutrisi eneral secepat mungkin diberikan. Penilaian fungsi menelan Diit sesuai kondisi Mulai dengan rumatan melalui pipa lambung
MEDIKASI Medikasi simtomatik Medikasi untuk penyakit yang menyertai Pengobatan lanjutan untuk stroke
46
TES DIAGNOSTIK Permintaan tes diagnostik untuk pemastian penyebab stroke Permintaan tes untuk memonitor perkembangan
INFORMASI Pemberian informasi ke pasien dan keluarga mengenai penyakit stroke serta rencana pengobatan berikutnya.
Tahapan dalam penatalaksanaan pasien stroke akut di rumah sakit adalah : Melanjutkan pengobatan yang sudah diberikan di unit gawat darurat oleh dokter spesialis saraf. Penanganan selanjutnya dilakukan di unit stroke/khusus cerebrovaskuler. Intervensi untuk mencegah komplikasi medis atau neurologis Pengobatan terhadap penyakit sebelumnya atau faktor risiko yang ada Evaluasi untuk menentukan kemungkinan penyebab stroke dan rencana pengobatan untuk mencegah stroke ulang Mulai upaya rehabilitasi untuk pemulihan maksimal stroke Perencanaan untuk pemulangan pasien dan kembali ke masyarakat Tingkat Aktivitas Bed rest dibutuhkan bagi pasien dengan kondisi berat. Pasien dengan gangguan ringan dapat pulih dengan cepat seperti sebelum terjadi stroke. Mobilisasi mempunyai efek positif terhadap perkembangan kesehatan pasien, dimana dapat mencegah trombosis vena dalam maupun komplikasi pulmonal Pasien imobil harus latihan ruang lingkup sendi guna mencegah kontraktur. Pasien tirah baring dan kesadaran menurun membutuhkan perawatan jalan nafas. Kurangi pemakaian hisap lendir pada pasien perdarahan sub arakhnoid atau kenaikan tekanan intra kranial karena bahaya perdarahan ulang. Observasi Umum dan Tanda Vital Observasi tanda vital dan neurologi harus dilakukan secara rutin dikerjakan pada 24-48 jam pertama. Tujuannya adalah mengetahui sejak awal komplikasi medis atau neurologis yang dapat menambah morbiditas dan mortalitas stroke. Nutrisi dan Hidrasi Banyak pasien mengalami dehidrasi maupun kekurangan natrium akibat sekunder dari cerebral salt wasting maupun SIADH. Upaya untuk mengontrol edema serebri dengan pembatasan cairan atau penggunaan manitol berpotensi tejadinya kontraksi volume vaskuler. Pembatasan cairan secara ketat pada pasien dengan PSA dapat meningkatkan risiko terjadinya iskemi akibat vasospasme. Pada 24 jam pertama diberkian cairan emergensi intra vena. Selanjutnya diberikan cairan kristaloid atau koloid sesuai dengan kebutuhan. Pasien dengan gangguan kesadaran atau gangguan fungsi menelan diberikan makanan cair melalui pipa nasogastrik (NGT)
47
Perawatan Kandung Kemih Inkontinensia urin merupakan problem lazim dari pasien stroke. Penggunaan kateter dianjurkan intermiten.
48
Menjawab pertanyaan = = = dapat menjawab dua pertanyaan dengan benar (mis. bulan apa sekarang dan usia pasien) hanya dapat menjawab satu pertanyaan dengan benar/ tidak dapat berbicara karena terpasang pipa endotrakea atau disartria tidak dapat menjawab kedua pertanyaan dengan benar/ afasia/ stupor
Mengikui perintah = = = dapat melakukan dua perintah dengan benar (mis. buka dan tutup mata, kepal dan buka tangan pada sisi yang sehat) hanya dapat melakukan satu perintah dengan benar tidak dapat melakukan kedua perintah dengan benar
2. Gerakan mata konyugat horizontal. 0 1 2 = = = normal gerakan abnormal hanya pada satu mata deviasi konyugat yang kuat atau paresis konyugat total pada kedua mata
3. Lapang pandang pada tes konfrontasi. 0 1 2 3 = = = = tidak ada gangguan kuadrananopsia hemianopsia total hemianopsia bilateral / buta kortikal
49
Motorik lengan kiri (idem 5) Motorik tungkai kanan (idem 5) Motorik tungkai kiri (idem 5) Ataksia anggota badan 0 1 2 x = = = = tidak ada pada satu ekstremitas pada dua atau lebih ekstremitas tidak dapat diperiksa
11. Bahasa terbaik 0 1 2 x = = = = tidak ada afasia afasia ringan-sedang afasia berat tidak dapat diperiksa
12. Disartria 0 1 2 x = = = = artikulasi normal disartria ringan-sedang disartria berat tidak dapat diperiksa
50