Poder Executivo

Ministrio da Educao
Universidade Federal do Amazonas
Faculdade de Medicina
Programa de Ps-Graduao Lato Sensu
Mestrado em Cincias da Sade - PPGMCS

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PROCESSO SELETIVO 2013

(Fotografia)

Ficha de inscrio n.

................./2013

Nome do Candidato():
Data Nasc.
/ /
Naturalidade:
Estado Civil:
Endereo:
n.:
Bairro:
Cidade:
CEP n.:
Tel. Res.:
Celular:
Tel. Com. :
Fax:
Identidade:
rgo Exped.:
Data:
/ /
CPF:
e-mail:
Instituio de graduao?
Curso de graduao?
Ano de Obteno do Ttulo ?
Tem Vnculo Empregatcio?
( ) Sim
( ) No
Se Sim, Qual Empresa ou Instituio de ensino? :
Haver necessidade de Bolsa?
( ) Sim
( ) No
Opo de Orientador:
Assinatura do orientador:
___________________________________

DECLARAO

Declaro serem verdadeiras as informaes aqui prestadas.

Declaro, tambm, estar ciente e aceitar as normas do processo de seleo de
candidatos ao Curso de Mestrado em Cincias da Sade, estabelecidas conforme
edital/2013.
Rua Afonso Pena, 1053, Centro. CEP: 69020-160 Manaus/AM Telefones: (92) 3305-4950 email: ppgmcsaude@gmail.com

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Programa de Ps-Graduao Lato Sensu
Mestrado em Cincias da Sade - PPGMCS

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Manaus,____ de _________ de 2013.

..........................................................................................
Assinatura do Candidato

Seleo 1 Semestre/2013
RECIBO DE INSCRIO
NOME:
_____________________________________________________________________
DATA:_____/_____/_____
_________________________
Responsvel pela inscrio

.......................................................................................................................................................

Poder Executivo
Ministrio da Educao
Universidade Federal do Amazonas
Faculdade de Medicina
Programa de Ps-Graduao Lato Sensu
Mestrado em Cincias da Sade - PPGMCS
Seleo 1 Semestre/2013

RECIBO DE INSCRIO
NOME:
_____________________________________________________________________
DATA:_____/_____/_____
Rua Afonso Pena, 1053, Centro. CEP: 69020-160 Manaus/AM Telefones: (92) 3305-4950 email: ppgmcsaude@gmail.com

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Faculdade de Medicina
Programa de Ps-Graduao Lato Sensu
Mestrado em Cincias da Sade - PPGMCS

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Responsvel pela inscrio
Via candidato
INFORMAES PARA PAGAMENTO DE TAXA DE INSCRIO VIA GUIA DE RECOLHIMENTO
NICO-GRU
1. Acessar o site: - http://consulta.tesouro.fazenda.gov.br/gru/gru_simples.asp
2. Preencher a GRU com os seguintes dados:
Unidade Gestora: Fundao Universidade do Amazonas
Nmero da Unidade Gestora: 154039
Gesto:15256
Cdigo de Recolhimento: 28832-2 servios educacionais
Nmero de Referncia: 501.07.004
Competncia: 01/2013
Vencimento: 11/01/2013
Valor: R$ 100,00
3. Emitir boleto e efetuar pagamento;

EXEMPLO*:

Rua Afonso Pena, 1053, Centro. CEP: 69020-160 Manaus/AM Telefones: (92) 3305-4950 email: ppgmcsaude@gmail.com

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*Os dados aqui preenchidos NO so os referentes ao PPG-ENGRAM, servem somente como

MODELO.

Rua Afonso Pena, 1053, Centro. CEP: 69020-160 Manaus/AM Telefones: (92) 3305-4950 email: ppgmcsaude@gmail.com