Surabaya, 26 Oktober 2010 Nomor Lampiran Hal Kepada : 38/Div Org/XXI/UK PSM/2009 : : Permohonan Izin Kegiatan : Yth.

Pembantu Rektor III Di tempat Dengan hormat, Sehubungan dengan kegiatan UK-PSM PEMIRA (Pemilu Raya) yang dilaksanakan pada : Hari Tanggal Jam : Selasa : 11 November 2010 : 15.00 - selesai.

Tempat: Kesekretariatan UK-PSM, kampus ketintang UNESA. Kami selaku panitia kegiatan, bermaksud mengajukan permohonan Izin Kegiatan sebagai pelengkap dan juga pendukung terlaksananya kegiatan PEMIRA (Pemilu Raya). Besar harapan kami atas kelancaran & kesuksesan kegiatan ini Atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

Ketua Umum UK-PSM

Dani Arsa Septian E. 065 431 218

Pembina UK PSM Universitas Negeri Surabaya

Drs. M. Edwar M. Si NIP. 196705131994031004