Nouveau Trait de 01 Led e

A.
LE
DENTU
et
P.DELBET
de
NOUVEAU TRAIT
I
CHIRURGIE
TROUBLES
TRBUMBTISMES M F ECTI ON S VBSCULAIRES
ET TROPHIQUES
>^?-^-^^^^^^
Digitized by the Internet Archive

in
2010 with funding from

University of
Ottawa
http://www.archive.org/details/nouveautraitde01lede
GRANDS PROCESSUS MORBIDES

TRAUMATISMES,
DFECTIOXS
TROUBLES VASCULAIRES ET TROPHIQUES

CICATRICES
COLLABORATEURS
ALBARRAN (J.), professeur ARROU (J.), chirurgien de

AUVRAY, BERARD,
BRODIER
la Facult de mdecine, chirurgien de l'hpital Necker.

l'hpital Hrold (Enfants malades).
professeur agrg la Facult de mdecine, chirurgien des hpitaux.

la
professeur agrg hpitaux de Lyon.

(H.),
Facult de mdecine de Lyon, chirurgien des

la
ancien chef de clinique chirurgicale
Facult de mdecine de
Paris.
CAHIER, mdecin
principal de l'arme, professeur agrg au Val-de-Grce.

la
CASTEX
charg du cours de laryngologie, otologie et rhinologie de mdecine. CHEVASSU (Maurice), professeur la Facult de mdecine.
(A.),
Facult
CUNEO (B.), professeur agrg DELBET (Pierre), professeur

l'hpital
la Facult de mdecine, chirurgien des hpitaux.
agrg
la
Facult de mdecine, chirurgien
de
Laennec.
DUJARIER (Charles), chirurgien des hpitaux de Paris. DU VAL (Pierre), professeur agrg la Facult de mdecine,
hpitaux.
chirurgien
des des
FAURE
(J.-L.). professeur agrg hpitaux.
la
Facult
la
de
mdecine,
chirurgien
GANGOLPHE
GUINARD
(Michel), professeur agrg rurgien de l'Htel-Dieu.
Facult de mdecine de Lyon, chi-
(Aim), chirurgien de l'Htel-Dieu.

la
JABOULAY,
professeur de clinique chirurgicale chirurgien de l'Htel-Dieu.
Facult de mdecine de Lyon,
LAUNAY LEGUEU
(Paul), chirurgien des hpitaux de Paris.

(Flix),
professeur agrg
la
Facult
de
mdecine,
chirurgien
de
l'hpital
Tenon.
de Paris. de mdecine, chirurgien de
chirurgien de
la
LUBET-BARBON (F.), ancien interne des hpitaux MAUCLAIRE (Pl.). professeur agrg la Facult
Maison municipale de sant.
MORESTIN
(11.), professeur agrg Maison municipale de sant.
la
Facult de mdecine,
la
OMBRDANNE
RIEFFEL
(H.),
(L.).
chirurgien des hpitaux de Paris.

la
PATEL, professeur agrg
Facult de mdecine de Lyon.
professeur agrg la Facult de mdecine de Paris, chirurgien des hpitaux, chef des travaux anatomiques.
(Anselme), ancien prosecteur, chef de clinique chirurgicale la Facult
SCHWARTZ
SEBILEAU
de mdecine.
(P.),
professeur agrg
la
Facult de mdecine, chirurgien de l'hpital
Lariboisire, directeur des travaux anatomiques.
SOULIGODX (Ch.), TERSON (Albert),

mdecine.
chirurgien des hpitaux de Paris.
ancien
chef de clinique ophtalmologique
de
la
Facult
de
VEAU
(Victor), chirurgien des hpitaux de Paris.

(Francis), professeur agrg chirurgien des hpitaux.
YILLAR
la
Facult de
mdecine de Bordeaux,
Corbeil.
Imprimerie En. CnkTK.
NOUVEAU TRAIT DE CHIRURGIE

CLINIQUE ET OPRATOIRE
Publi en fascicules
SOIS LA DIRECTION DK
A.
LE DENTU,
la
PIERRE DELBET,
Facult
Professeur de clinique chirurgicale de mdecine, Chirurgien de l'Htel-Dieu.
Professeur agrg la Facult de mdecine, Chirurgien de l'hpital Laennec.

TRAUMATISMES, INFECTIONS
TROUBLES VASCULAIRES ET TROPHIQUES

CICATRICES
PIERRE DELBET
PROFESSEUR AGRG A LA FACULT DE MEDECINE CHIRURGIEN DE L 'HPITAL LAENNEC
M. CHEVASSU,
de
la
A.
SCHWARTZ,
Facult de mdecine.
V.
VEAU,
de Paris.
Prosecteur Facult de mdecine de Paris.
Ancien prosecteur,
Chef de clinique chirurgicale

'
Ancien prosecteur, Chirurgien des hpitaux
de
la
Avec 53 figures intercales dans
le texte.
PARIS
LIBRAIRIE
19,
J.-B.
BAILLIRE
1907
et
FILS
Rue Hautefeuille. prs du Boule /ard Saint-Germain
Tous droits rservs.
PREFACE
Le Trait de chirurgie clinique et opratoire a reu du public mdical franais et tranger un accueil si favorable que, peu de temps aprs la publication du dernier volume, nous pressentions la ncessit d'en prparerai bref dlai, une nouvelle dition. Quelque flatteuses qu'aient pu tre les apprciations dont, en gnral, il a t l'objet, nous ne pouvions oublier qu'il n'existepasd'uvre parfaite. Nous inspirant de cette pense, nous nous sommes demand par quels moyens nous raliserions dans la plus grande mesure possible les amliorations dont nous avions reconnu l'utilit et comment nous nous acquitterions au mieux des obligations que le succs nous avait cres l'gard de nos nombreux et bienveillants lecteurs. Pouvions-nous nous borner, tout en conservant notre plan primitif et l'ordonnance gnrale de l'ouvrage, combler quelques lacunes et faire certaines additions? Cette faon traditionnelle de procder au rajeunissement des publications scientifiques, pour tre la plus simple, ne nous a sembl ni la plus opportune ni la plus logique. Le grand mouvement de rnovation qui a boulevers les sciences mdicales, depuis plus d'un quart de sicle, touchait la fin de son dveloppement pendant la priode o les dix volumes de notre Trait ont vu le jour successivement. Si beaucoup des conceptions nouvelles avaient dj trouv cette poque leur forme dfinitive, certaines taient encore l'tat dbauche, ou n'avaient pas t absolument consacres par les travaux de laboratoire, combins avec l'observation clinique. On tait encore un peu dans la phase des recherches passionnes, o les esprits, tendus vers la dmonstration d'une hypothse sduisante, se laissent quelquefois entraner trop loin par leur ardeur et manquent du sang-froid qui met en garde contre de
regrettables illusions.
importants problmes dont mdela solution, dans la voie fconde ouverte par la science contemporaine, aient t pour la plupart tirs au clair, nous pensons que la bactriologie, l'histologie, la pathologi^ exprimentale et les sciences biologiques appliques la chirurgie
Bien loin de prtendre que
les
cins et
chirurgiens ont poursuivi
aussi bien qu' la mdecine, ont encore devant elles
un champ immense
explorer; mais, sans que

s'arrter,
il
la
marche de
la
science puisse jamais
y a des
moments o l'accumulation des notions acquises
VI
PRFACE.
en un court espace de temps donne, pour la priode qui suit immdiatement, l'impression d'un ralentissement et presque d'une halte. Ne sommes-nous pas justement l'un de ces moments?
Les points de vue sous lesquels on doit envisager actuellement certaines questions chirurgicales n'tant plus les mmes, nous avons t amens introduire dans plusieurs de nos chapitres d'importantes
modifications. C'est surtout sur le terrain de la pathologie gnrale chirurgicale que les acquisitions les plus rcentes de la science ont
ncessil de srieux remaniements. Ailleurs,
l o les questions ont des limites bien prcises cl se droulent dans un cadre traditionnel, auquel il n'y a rien changer, nous nous sommes borns faire une place plus ou moins large, ct des faits anciens, offrant le 1 caractre de vrits dfinitives, aux faits nouveaux dignes d'uni
mention spciale, et aux merveilleuses mthodes d'investigation qui chaque jour viennent utilement en aide au diagnostic clinique nous avons nomm la radioscopie et la radiographie.
Ainsi, tout en restant fidles l'esprit de conservation et au respect du pass, nous avons ouvert la porte aussi grande que possible aux
recherches scientifiques propres clairer les points en litige, aux innovations utiles de la mdecine opratoire, en un mot au progrs
sous toutes ses formes.
Diverses raisons nous ont fait adopter pour ce Nouveau Trait de chirurgie la publication en fascicules spars. Ceux-ci reprsentent autant de monographies o se groupent naturellement les afl'ect ions ayant entre elles des connexions plus ou
moins troites, au point de vue de leur nature ou de leur sige. Leur indpendance absolue permettra d'en poursuivre la publication plus rapidement que s'il s'agissait de faire paratre plusieurs volumes dans un ordre conforme au plan gnral de l'ouvrage.
Le plus grand nombre de nos province, du Trait de chirurgie voulu nous assurer la continuation Trait de chirurgie. Nous leur en
de
collaborateurs, de Paris et de
la
clinique et opratoire ont bien
de leur concours pour
le
Nouveau
Par
sommes
trs reconnaissants.
suite de diffrentes circonstances, quelques articles
seront signs
ceux de nos
noms nouveaux. Nous adressons un souvenir mu
collaborateurs que la mort nous a enlevs et l'expression de nos regrets ceux qui n'ont pu se joindre nous pour ce nouvel effort.
Les choix que nous avons faits, afin de combler les vides survenus dans nos rangs, seront certainement ratifis par l'opinion. MM. Maurice Chevassu, A. Schwartz et Veau se sont associs l'un de nous pour la description des grands processus morbides. Personne n'tait mieux
PRFACE
prpar que M. Brard
articulaires. M.
VII
tics
de Lyon) l'expos
maladies du corps
thyrode. M. Dujarier prsentera une partie de l'histoire des affections
Ombrdanne a bien voulu se charger de tout ce qui concerne les muscles, les tendons et les bourses sreuses M. Launay, des affections des veines; M. Cuno, de celles des nerfs. M. Aeyray tudiera les lsions du crne et de l'encphale, du rachis et de la moelle: M. Pierre Duval, les affections des mamelles. Enfin M. Patel (de Lyon) collaborera avec M. Jaboilay l'article hernies.
;
Ayant fait en sorte de runir le plus possible d'lments de succs, nous esprons que cette dition sera, comme la premire, accueillie
avec bienveillance.
Nous remercions MM.

sacrent
la
J.-B. Baillire et
fils
pour
le
soin qu'ils con-
publication de ce nouveau Trait.

A.
Le Dentu.
Pierre Dei.bet.
2o avril 1907.
NOUVEAU TRAITE DE CHIRURGIE

PUBLI
SOCS
LA
DIRECTION
DE
MM.
A.
LE DENTU
et
PIERRE DELBET
GRANDS PROCESSUS MORRIDES

INTRODUCTION
La pathologie gnrale
les tudiants.
n'esl point
en honneur aujourd'hui parmi
Certains esprits, plus analystes que synthtistes, nient
de la considrer comme un tissu de rveries chimres. Sans doute bien des thories acceptes aujourd'hui sont destines disparatre; mais proclamer la faillite de la science toutes les fois qu'une doctrine en remplace une autre, c'est simplement montrer qu'on n'a pas l'esprit scientifique. son
utilit et affectent
et de
La science humaine est faite d'approximation. Sur aucun point, nous ne possdons la vrit totale. Les progrs consistent seulement en approcher de plus en plus prs. Ds que l'observation ou l'exprience dcouvrent des faits qui ne cadrent pas avec les doctrines admises, il faut abandonner les thories caduques, mais sans en mdire, car elles ont t utiles pendant un temps. Le grand avantage des thories pour le savant, c'est qu'elles sont un principe de recherches leur grand avantage pour l'lve, c'est qu'elles simplifient sa besogne en lui levant l'esprit. Apprendre et comprendre une loi, mme approximative, c'est plus facile que de retenir les faits innombrables qui ont servi l'tablir, et c'est pour l'esprit un grand rconfort. J'ai entendu soutenir, dans des diseussions rcentes, que chacun doit se faire soi-mme sa pathologie gnrale. C'est supposer que chaque lve est dou d'un puissant esprit gnralisateur. Celui-l mme qui pourrait reconstruire tout ce que nous savons de pathologie gnrale ne serait-il pas en droit de reprocher ses matres de lui avoir impos un pareil effort et de lui avoir fait perdre un temps qu'il aurait pu utiliser des recherches nouvelles.
;
Chirurgie. I.
INTRODUCTION.
C'est pour ces raisons que nous avons maintenu en tte de cet ouvrage un fascicule consacr la pathologie gnrale. La pathologie vraiment gnrale est celle qui s'applique tous les tres, la pathologie de la cellule. Chez les animaux levs en organisation, la moindre lsion cellulaire retentit sur la corrlation, dont le rle apparat de plus en plus considrable mesure qu'on tudie mieux les scrtions internes, et sur la coordination due au systme nerveux. Un trait de pathologie gnrale tout l'ait digne de ce nom devrait donc comprendre la pathologie cellulaire, la pathologie de la corrlation et de la coordination. Nous n'avons point une ambition si haute. Il est une autre manire d'envisager les choses. Elle consiste tudier les grands processus morbides dans leur gnralit, en tenant compte la fois des agents pathognes et des lsions destructives, modificatrices ou ractionnelles qu'ils produisent. C'est ce que nous avons fait. Ce fascicule a pour titre Les grands processus morbides. les traumatismes, les Ces processus sont au nombre de quatre INFECTIONS, les TROUBLES VASCULA.IRES et TROPHIQUES, les NOPLASMES,
: :
ces derniers feront l'objet d'un fascicule spcial. description des trois premiers.
On
trouvera
ici
la
Les traumatismes comprennent

peuvent entraner
volution.
et
les
contusions, les plaies, les br-
lures, les froidures avec les complications
l'influence des
non septiques qu'elles maladies gnrales sur leur
La seconde
d'abord
les
partie est consacre aux infections.
On
y trouvera
la lutte
notions les plus gnrales sur V inflammation,

la
des
diastases, Vimmunit, V agglutination,
vaccination
et la
srothrapie.
Puis vient une description des infections qui peuvent tre causes par des microbes varis : septicmies ou septico-pyohmies, phlegmons et abcs. Enfin sont tudies les infections spcifiques, qui se divisent en deux groupes les formes aigus, les formes chroniques. Les infec:
tions spcifiques aigus d'ordre chirurgicale
comprennent
et la la
le ttanos.
vritable toxmie;le charbon, puis \a

d'allure plutt subaigu.
lose,
morve
pourriture d hpital,
syphilis, la tubercula
Les chroniques sont
Yactinomycose. Nous avons ajout un chapitre sur
bolrio-
mycose, bien que nous ne croyions pas son existence, pour que l'tudiant sache o trouver les notions relatives cette question. Les troubles VAscuL.viREs et trophioues (ulcres, gangrnes) font
l'objet
de
la
troisime partie.
Enfin une quatrime partie (sorte d'annex) est consacre aux cicatrices et leur traitement. On y trouvera les principales notions
sur les greffes.
LSIONS
TRAUMATIQUES
ANSELME SCHWARTZ,
Ancien Prosecteur, Chef de clinique chirurgicale la Facult de mdecine de Paris.
PIERRE DELBET,
Professeur agrg
la
et
Facult
de mdecine de Paris, Chirurgien de l'hpital Laennec.
On
appelle ainsi les lsions dtermines directement et instan-
tanment par un agent extrieur, mcanique, physique, chimique. Ce premier chapitre est consacr aux traumatismes dont l'agent vulnrant est purement mcanique. Il est classique de diviser les lsions traumatiques en deux grandes catgories, suivant que les tguments (externe ou interne) prsentent ou non une solution de continuit. Lorsque cette dernire existe, on dit qu'il y a plaie. Le foyer traumatique est-il au contraire recouvert et masqu par un tgument sain ou mme plus ou moins altr, mais sans solution de continuit, on dit qu'il y a contusion.
I.
CONTUSION.
On nomme contusion une lsion traumatique dtermine par un choc ou plus gnralement une pression et caractrise par une destruction plus ou moins profonde des tissus avec intgrit relative ou complte des tguments qui ne prsentent pas de solution de continuit.
TIOLOGIE ET MCANISME. Deux facteurs interviennent dans mcanisme de cette lsion un agent traumatique et un point d'appui qui empche les tissus de se soustraire son influence.
:
le
le plus souvent extdehors en dedans c'est le passage d'une roue de voiture, un coup de bton, de pierre, etc. Mais, dans certains cas, l'agent traumatique peut tre intrieur, et la contusion peut se faire de dedans en dehors c'est le cas d'un fragment osseux qui blesse les parties molles voisines. La rsistance est galement fort variable. Tantt c'est le sol ou un corps extrieur quelconque sur lequel repose une partie du corps, tandis que la partie oppose
L'agent traumatique. infiniment variable, est

rieur, et la contusion a lieu de
4 est
P.
DELBET ET SCHWARTZ.
LSIONS TRAUMATIQUES.
soumise l'action du traumatisme. Tantt c'est le squelette qui de point d'appui, et les parties molles sont prises entre lui et l'agent traumatique. Mais les parties molles elles-mmes, un muscle contract, une aponvrose, peuvent, dans certaines circonstances r
sert
jouer
le rle de point d'appui. L'agent traumatique exerce son action de plusieurs faons. Si sa direction est perpendiculaire la surface frappe, son action en est favorise. S'il agit obliquement, les tissus ont une tendance fuir devant le corps vulnrant, et il se produit plus volontiers des plaies si cette obliquit est telle que la direction est presque paral:
rgion atteinte, on voit se produire des dcollements plutt que des crasements. La forme, les dimensions, la rgularit de la surface du corps contondant sont autant de facteurs qui modifient les caractres du
lle la
foyer traumatique. Enfin l'ingale rsistance des tissus intervient dans la production des lsions. Nous savons qu'un os. un muscle, sont plus fragiles en
tel
point qu'en
tel
autre,
el
ce
l'ail
permet de comprendre
la
les altra-
tions dislance, qui existent parfois loin de
surface frappe.
est classique, depuis DuIl ANATOMIE PATHOLOGIQUE. puytren (1839), de diviser les contusions, au point de vue de la profondeur des lsions, en t/ualre degrs 1 dchirure des capillaires de la peau et des lames cellulaires sous-jacentes et production d'une ecchymose; 2 dchirure de vaisseaux d'un certain calibre avec
:
panchements sanguins on hmatomes 3 destruction plus profonde les tissus qui sont frapps de mort M vousla gangrne i" crasement
;
;
de
tous les tissus constituants

les
de
la
rgion.
On
coutume de
ratta-
panchements primitifs de srosit et d'huile au troisime cher degr. Cette manire de faire est tout fait arbitraire et choquante. Nous plaons ces panchements dans le deuxime degr, et nous les dcrirons ct des hmatomes, prs desquels ils prennent naturellement place. Cette classification est un peu thorique, et, dans une mme rgion
traumatise, les diverses lsions peuvent
variable.
tre
runies
de faon
La contusion du premier degr

par
la
est essentiellement caractrise
rupture du rseau capillaire sanguin et lymphatique. Aussi, point de vritable foyer traumatique, point de cavit renfermant des lambeaux de tissus dchirs, mais de simples infiltrations sanguines et sreuses; la graisse aussi est crase, laissant chapper des
gouttelettes
adipeuses.
les
une gurison rapide,

peau,
la
Ces lsions minimes peuvent voluer vers lments contus reprenant leur vie ou se
rsorbant. Mais cette volution
n'est point, comme le voulait Velcaraclristique.de la contusion du premier degr, car l'vo-
CONTUSION.
lution d'une lsion traumatique
dpend non seulement de la profondeur de celte lsion, mais aussi le l'tat gnral du malade ou mme de l'tat du systme vasculaire et nerveux de la rgion atteinte. Tel foyer traumatique qui gurirait rapidement chez un sujet sain peut se terminer par la gangrne chez un diabtique. La contusion du deuxime degr a pour caractre essentiel ce fait qu'il existe un vritable foyer traumatique, une cavit parois irrgulires, anfractueuses, et dont le contenu est form par tous les lments dtruits et mis en libert par le traumatisme. Mais surtout, et c'est l la vraie caractristique de ce genre de traumatisme, on trouve dans cette poche du sang, c'est Yhmatome. Tantt c'est une bouillie sanglante, noirtre, mlange de sang coagul, de lymphe, de graisse et d'autres tissus. Tantt, au contraire, le broiement a t moins intense seuls les petits vaisseaux ont t rompus, et on ne trouve dans cette cavit que du sang. Ainsi se constitue, au milieu des parties molles, en pleine masse musculaire ou sous la peau, loin du squelette, une poche sanguine ou hmatome. Cette collection sige-t-elle au contraire sur un os, le crne ou le tibia, par exemple, elle forme une saillie beaucoup plus manifeste, qu'on appelle bosse
;
sanguine.
Rapidement ce dpt sanguin produit sur les parois de la cavit une irritation qui se traduit par une diapdse abondante et une infiltration
embryonnaire.
Le plus souvent l'hmatome disparait par rsorption progressive, mais il peut prsenter d'autres volutions (1). Tantt le sang se coagule, le srum se rsorbe, le caillot forme une masse poisseuse qui durcit et peut plus tard simuler un fibrome ou une exostose. Tantt, au contraire, ce sont les lments figurs du sang qui se rsorbent, le srum persiste avec une coloration plus ou moins fonce, mais pouvant devenir tout fait transparente, et il se forme une sorte de kyste capable de donner lieu des mprises.
Enfin le sang peut conserver tous ses caractres et rester parfaitement liquide pendant des annes; les globules mmes conservent
leurs caractres microscopiques.
La paroi peut, elle aussi, subir des modifications. Des vaisseaux de nouvelle formation se dveloppent sa surface, donnant lieu, sous l'influence des traumatismes. de nouvelles collections sanguines, qui ont la mme origine que certains panchements de la vaginale, d'o le nom limatocles qu'on leur donne.
Ou
bien cette paroi devient
le
sige d'une vritable prolifration
embryonnaire analogue du tissu sarcomateux. Quelquefois mme, surtout quand l'hmatome est intramusculaire, il se forme dans sa
(l) Les modifications que peuvent subir les hmatomes ont t Tobjet de Epanchements sanguins anciens dans thse de Bezaicle, lve de Trlat tissu cellulaire sous-cutan. Thse de Paris, 1878.
:
la
le
P.
DELBET ET SCHWARTZ.
de
le
l'os
origines des ostomes
paroi
vritable.
C'est l l'une des
musculaires.
Enfin
foyer traumatique laisse quelquefois sa place un noyau
un tissu modulaire qui peut gner le fonctionnement des muscles ou des articulations. Dans les lignes prcdentes, il ne s'agit que de l'volution aseptique du foyer. Mais les altrations mmes de ce foyer sont un lieu d'appel pour l'infection, et l'on peut voir survenir la suppuration, ou mme la gangrne, surtout s'il existe une de ces prdispositions locales ou gnrales que nous tudierons ailleurs. Les panchements primitifs de srosit, dj dcrits par Pelletan (1810), par Velpeau, ont t l'objet d'un mmoire important de
cicatriciel,
Morel-Lavalle (1853), mmoire rest classique et qui a t
le
point
de dpart de nombreux travaux, en particulier de Verneuil Peltier (2), de Duplay (3), de Rossignol (4), de Bonjean (5).
(1),
de
On connat
actuellement fort bien

la
le
mcanisme de
cette lsion.
peau repose sur une aponvrose rsistante, la face externe de la cuisse, la fesse, aux lombes, un agent traumatique vient frapper obliquement le tgument et le dcolle en arrachant les connexions celluleuses qui le fixaient dans la profondeur. Il se produit ainsi une vaste cavit, d'abord irrgulire, mais dont
les parois
Dans une rgion o
sont bientt rgularises par
la
prolifration cellulaire et
une coagulation fibrineuse. Dans cette cavit s'panche lentement un liquide contenant des globules rouges et blancs et des globules de graisse. Recueilli dans un verre, il se spare en deux couches en haut la partie sreuse tenant en suspension des globules de graisse en bas un dpt form par les hmaties et les leucocytes. Quant l'origine de cette srosit, on l'a discute. Pour Morel-Lavalle, il s'agit de la partie sreuse du sang, qui seule a pu transsuder travers les fins vaisseaux que le traumatisme a tirs comme un tube de verre qu'on effile la lampe les hmaties au contraire sont retenues. Pour Grynfeld, il s'agit d'une exhalation du tissu cellulaire, et il compare l'panchement un vritable hygroma. Verneuil les attribuait une lymphorragie interstitielle. L'interprtation de Grynfeld et celle de Verneuil sont peu prs superposables, tant donnes les connexions des lymphatiques et de leurs origines avec le tissu cellulaire. Les capillaires ou fins vaisseaux lymphatiques lymphent dans ces circonstances, comme dans
:
; ;
d'autres les vaisseaux sanguins saignent.
La rsorption de ce liquide sreux se fait en gnral lentement. Presque toujours ces panchements sont sous-cutans. Cepen(1)
(2)
Verneuil, Bull, de
Peltier,
la Soc.
de chir., 1857.
1869.
Mouvement mdical,
(3)
(4)
Duplay, Progrs mdical, 1S76.

Rossignol, panchements traumatiqu.es de srosit, Thse de Paris, 1879. Bonjean, panchement de srosit sous-aponvrotique, Thse de Paris, 1882.
(5)
CONTUSION.
dant Bonjean en signale de profonds, et Reclus en a observ un entre l'aponvrose du grand oblique et le fascia transversalis. Les panchements traumatiques d'huile ont t dcrits par Gosselin
en 1870; Castaignau
(1),
sacr sa thse inaugurale.

la cavit,
Ils
sous l'inspiration de Broca, leur a consont caractriss par la prsence, dans
d'un liquide semblable de l'huile, tachant
comme
elle le
papier, et au microscope on y reconnat des cristaux de margarine. L'examen chimique a montr qu'il s'agit de graisse libre, dont l'orile tissu adipeux sous-cutan que le traumatisme a cras. On ne reconnat d'ailleurs ces collections qu' la ponction. Leur volution n'est pas mieux connue. Peut-tre disparaissent-elles par rgression, et c'est ainsi qu'on pourrait expliquer la prsence de cristaux de cholestrine dans les vieux foyers traumatiques.
gine est probablement dans
Peut-tre aussi les

les
gouttelettes adipeuses sont-elles prises par
vaisseaux et forment-elles de vritables embolies graisseuses,

celles qu'on observe parfois la suite des fractures.
qu'il
comme
Quoi
parois.
en
soit,
aprs une premire ponction,
le
liquide devient
trouble, la graisse s'mulsionnant dans la
srosit exhale par les
Dans la contusion du troisime degr, les tissus sont frapps de mort. Au-dessous d'une peau livide, froide, marbre de plaques roses ou noires et montrant bientt des phlyctnes, on trouve une cavit irrgulire parois dchiquetes, dans laquelle on reconnat, au milieu d'une bouillie des muscles broys, des bouts de nerfs et de tendons dchirs, des vaisseaux rompus. La profondeur de ces
lsions vasculo-nerveuses,
la
compression exerce par

fait
les collec-
tions sanguines
expliquent ce
sur lequel a
insist Verneuil
qu'au del du traumatisme tout le membre est comme frapp de mort, la vie comme teinte. La contusion du quatrime degr prsente des lsions qui chappent toute description.
des viscres sont atteints.
La peau
est
froide, livide;
;
les
parties
molles, muscles, vaisseaux et nerfs sont crass
les
os sont briss,
L'anatomie pathologique nous a montr que la profondeur des lsions, prsente un aspect tout diffrent. Il en est de mme du tableau clinique. Dans la contusion du premier degr, le tgument prsente, au moment du traumatisme, une coloration ple, due la paralysie vaso-motrice, laquelle fait bientt place de la rougeur ou mme un peu d'oedme, par suite de la raction vaso-dilatatrice ou d'une lgre congestion inflammatoire. A ce moment aussi le malade
SYMPTOMES.
contusion, suivant
la
(1)
Castaignau, Thse de Paris, 1875.
P.
DELBET ET SCHWARTZ.
ressent une douleur trs vive, cuisante, qui, au repos, s'amende
progressivement et disparat, mais qui reparat au moindre contact au moindre mouvement. Le symptme capital, c'est Yecehymose. Son apparition est immdiate lorsque la peau elle-mme a t le sige de la contusion. Lorsque, au contraire, il s'agit d'une contusion profonde, l'ecchymose met un ou plusieurs jours se montrer, le sang devant traverser les diffrentes couches anatomiques pour atteindre les tguments. On connat l'importance de ces ecchymoses dans les fractures en gnral et surtout dans les fractures de la base du crne. Le sige de l'ecchymose est celui mme de la contusion, quand il s'agit d'une contusion superficielle. Dans une contusion des parties profondes, au contraire, le sang, pour arriver la superficie, chemine et s'infiltre le long des espaces conjonctifs, gn qu'il est par des barrires naturelles, comme les aponvroses, le prioste, et l'ecchymose parat plus ou moins loin de la rgion contusionne. Les ecchymoses lointaines sont souvent dues aux fractures, mais
et
non toujours. La coloration de l'ecchymose est variable. Elle varie essentiellement avec l'paisseur du tgument. Lorsque la peau est fine, comme celle des paupires, du scrotum, de la marge de l'anus, la coloration est noire; elle est, au contraire, d'un rouge vif plus ou moins marqu la conjonctive, ce qui est d la minceur de la couche pipermet l'hmoglobine de fixer l'oxygne de l'air. D'une faon gnrale, la coloration d'une ecchymose devient plus claire sur la priphrie de la tache, et, entre la coloration jaunepaille de la priphrie et la coloration fonce du centre, on trouve des teintes multiples, du violet, du vert, du jaune brun. Ces aspects diffrents, la partie centrale les revt aussi mesure que le sang se rsorbe. Ils sont dus aux transformations successives
thliale, qui
que subit l'hmoglobine. Le symptme ecchymose a une importance capitale en pathologie et en mdecine lgale. En pathologie, sa valeur est surtout grande pour le diagnostic des fractures. En mdecine lgale, on conoit que la forme, le sige, le nombre, l'tendue des ecchymoses puissent fournir de prcieuxrenseignements. On sait que la succion, agissant comme une ventouse, est susceptible de produire une ecchymose, qui prsente un double croissant, marque des lvres et des dents qui l'ont produite. Il ne faut pas oublier enfin que l'ecchymose ne se produit plus sur le cadavre aprs son refroidissement. Disons, pour terminer, que, chez certains sujets prdisposs, les
leucocythmiques,
les
scorbutiques, les hmophiles,

et qu'il existe
il
ecchymoses au moindre choc, des ecchymoses spontanes.
mme
se produit des chez ces tars
CONTUSION.
Nousavonsvu
l'volution de la contusion
la
du premier degr
le
gu-
rison rapide en gnral. Parfois
rgion reste
sige de phno-
mnes douloureux, de vritables nvralgies traumatiques. Dans la contusion du deuxime degr, on observe, comme prcdemment, une pleur de la peau qui l'ait place bientt de la
rougeur; on observe encore de la douleur, douleur trs intense qui peut amener une vritable impotence fonctionnelle. Mais le sym-
ptme caractristique, poche sanguine dans
c'est
les
Vpanchement sanguin ou hmatome,
molles, bosse sanguine lorsque l'panchement repose sur un plan osseux. Cet panchement sanguin prsente un premier caractre important, c'est sa production soudaine, suivant immdiatement le traumatisme. L, comme dans une hmarthrose, le gonflement est
parties
rapide.
Quand on examine une poche sanguine, on constate l'existence d'une tumfaction, gnralement globuleuse, sur laquelle la peau peut tre parfaitement saine, s'il n'y a pas eu de contusion superficielle, auquel cas l'ecchymose apparat au bout de deux ou trois jours.
Au
contraire, le
tgument prsente immdiatement
la
coloration
ecchymolique, s'il a t en mme temps contusionn. L'examen physique montre que la tumfaction est tendue, rnilenle dans son ensemble. Mais, en tudiant d'une faon plus prcise la consistance des diffrentes parties, on trouve de la fluctuation nette dans toute
la partie centrale, tandis
que
la
priphrie est indure, et
il
existe l
un vritable bourrelet qui fait le tour de la poche et qui est caractristique de l'hmatome. Ce bourrelet est d la coagulation de la
fibrine et aussi l'irritation
En exerant
sur
lui
du tissu cellulaire par le sang panch. une pression un peu forte, on obtient une crpi-
tation particulire, molle, qui n'a point la rudesse de la crpitation

la crpitation sanguine. Elle est due l'crasement Aussi ne se reproduit-elle pas plusieurs ibis au mme point, moins qu'une coagulation nouvelle ait form de nouveaux caillots, ce qui ne peut se faire qu'au bout d'un certain temps.
osseuse; c'est
caillots.
des
Tumfaction formation rapide, globuleuse, tendue, fluctuante au centre, encercle par un bourrelet priphrique donnant une
crpitation molle qui ne se reproduit pas plusieurs fois au point, tels sont les caractres fondamentaux de l'hmatome.
mme
La bosse sanguine prsente ces mmes

plus saillante;
le
caractres. Mais elle est
cercle priphrique plus net rend la dpressibilit
centrale plus sensible. Le doigt qui palpe a l'impression d'un trou, et l'on peut croire qu'il existe une fracture quand la bosse sanguine
sige sur
le
crne.
l'volution
Nous avons vu prcdemment

chements sanguins, suivant
fectent.
analomique de ces panaseptiques ou qu'ils

s'in-
qu'ils restent
Nous
n'y reviendrons pas.
10
P.
DELBET ET SCHWARTZ.
Mais nous devons signaler un symptme qui souvent accompagne rsorption des grands panchements sanguins et sur lequel M. Poncet (1) a, le premier, attir l'attention. Nous voulons parler de Y ictre hmatique. La coloration jaune se limite, en gnral, la sclrotique et aux tguments de la l'ace, mais elle peut se gnraliser, comme dans un cas de Reclus. Cet ictre, qui appartient la classe des ictres hmaphiques de Gubler, est d la rsorption, au niveau de l'hmatome, des matires colorantes du sang qui sont verses dans le torrent circulatoire. Les panchements de srosit, nous l'avons vu, sigent dans les rgions o la peau repose sur une aponvrose rsistante, et particula
lirement la face externe de la cuisse et aux lombes. L'exsudation sreuse commence immdiatement aprs le traumatisme. Mais la production du liquide est lente, et, d'autre part, comme nous l'avons
vu, la cavit est
immdiatement
;
trs
grande.
De
l les
caractres
trs particuliers de cet
panchement. Il s'tend sur une vaste surface -ans faire grande saillie la peau qui le recouvre n'est point tendue, et. si Ton donne un choc en un point, on produit une vritable ondulation perceptible la vue; la peau flotte el tremble. A la priphrie, existe parfois un peu d'induration, mais rien qui ressemble il au bourrelet dur des hmatomes, et la pression ne produit point de crpitation. La poche s'emplit lentement, et jamais compltement. La rsorption aussi est trs lente, et l'on a vu (Morel Lavalle) de ces panchements sreux qui ont persist trois mois sans subir aucun changement. Sous l'influence des mouvements, d'une fatigue ou d'une ponction malpropre, la poche peut s'infecter. Dans la contusion du troisime degr, les tissus sont frapps de mort. L'aspect de la rgion est des plus variables. La peau est ple, livide, froide ou recouverte de marbrures, et souleve par un panchement sous-jacent. Au-dessous d'elle, on constate l'existence d'une masse mollasse ou fluctuante, donnant par places la crpitation sanguine. Rapidement le sphacle des tguments s'accuse, l'piderme se dessche ou bien est soulev par des phlyetnes; la peau prend une teinte brune caractristique, et un sillon d'limination dessine les limites de l'escarre.
En
l'absence d'infection,
la
gurison survient lentement par cica-
trisation de la plaie.
Au
contraire l'infection, dans ce foyer de tissus

les
mortifis, peut
amener
accidents les plus graves.
ou nerveuses que nous ne pouvons tudier ici impriment parfois la contusion un cachet particulier. La contusion du quatrime degr se caractrise par l'crasement, le broiement de tout un segment de membre. Les os sont briss, les vaisseaux rompus, les nerfs et les muscles dchirs.
lsions vasculaires
(1)
Des
Poncet, Thse de Paris, 1874.
CONTUSION.
Nous ne saurions
D'ailleurs,
insister sur Le
tableau clinique
(Je
ces lsions
vasculaires et nerveuses, qui sont dcrites dans d'autres chapitres.
dans cette varit de traumatisme*, c'est surtout l'tat la scne. Le malade est en tal de choc en rsolution musculaire complte, insensible tout ce qui se passe autour de lui. Sa face est ple, le corps couvert de sueurs froides, le pouls petit, filiforme, la temprature abaisse, et parfois la mort survient sans que le malade soit sorti de sa torpeur. La raction peut aussi se faire, le pouls se relever avec la temprature; le malade se rchauffe, la sensibilit reparat. Mais alors il reste expos toutes les complications qu'entranent les ruptures des muscles, des vaisseaux, des nerfs et des viscres, complications
gnral qui domine
que nous ne pouvons tudier
ici.
DIAGNOSTIC.
Le
diagnostic de la contusion peut prsenter de
grosses difficults. L'ecchymose immdiate, nous l'avons vu, est un signe certain de contusion des tguments. Mais de ce fait qu'il y a contusion des tguments, il ne s'ensuit pas qu'il y ait absence de lsions profondes.
L'ecchymose tardive
cette
est
au contraire
tique d'une lsion profonde, osseuse ou autre*.
un symptme caractrisNous avons vu que
ecchymose tardive peut apparatre loin du foyer traumatique. L'hmatome a des caractres prcis qui rendent son diagnostic
On ne confondra pas la crpitation particulire des caillots sanguins avec la crpitation fine et neigeuse de l'emphysme. Cette dernire se reproduit indfiniment, tandis que la crpitation sanguine cesse ds que les caillots sont crass. La crpitation des fractures est plus grossire et plus rude. D'autre part, il faudra disfacile.
tinguer l'panchement sanguin de l'panchement de srosit, l'hma-
tome formant une poche tendue, rnitente encercle par un bourrelet

,
priphrique, l'panchement sreux tant reprsent, au contraire, par une tumfaction peu tendue, donnant la sensation de flot sans
bourrelet priphrique.
L'hmatome donne
la
crpitation sanguine,
qui n'existe pas dans l'panchement de Morel Lavalle.

Si l'hmatome prsente des mouvements de battement et d'expansion, c'est qu'il est en communication avec un gros vaisseau
rompu
l'auscultation y rvle un souffle caractristique. Le diagnostic du degr des lsions devient plus difficile lorsqu'il s'agit d'une contusion du troisime ou du quatrime degr. C'est
:
l'examen minutieux de tous les lments constituants de la rgion examen des tguments, de qui permettra de prciser ce diagnostic leur sensibilit, de leur couleur, de leur irrigation. Une piqre faite la peau n'amne aucun coulement de sang, si cette dernire est frappe de mort. L'examen du systme musculaire, par les troubles apports leur fonctionnement, montrera s'il y a rupture des muscles.
:
12
P.
DELBET ET SCHWARTZ.
la
la motricit par la constatation de de phnomnes paralytiques permettra de dcouvrir les lsions des nerfs. L'absence du pouls au del du loyer traumatique, l'abaissement de la temprature locale indiqueront une
L'lude de
sensibilit et de
l'anesthsie ou
lsion d'un gros vaisseau, lsion parfois rvle par l'existence d'une tumfaction prsentant de l'expansion et un souffle. Enfin la palpa-
iion plus profonde, par la constatation d'une mobilit anormale ou d'une crpitation rude, permettra de dceler une solution de continuit du squelette. On ne manquera jamais, dans les gros trau-
matismes, de
lments
et
faire
une lude minutieuse
et
complte de tous
les
la contusion a atteint une rgion articulaire ou une cavit viscrale. Il est souvent fort difficile de distinguer une contusion de la hanche d'une entorse ou mme d'une luxation o d'une fracture; c'est l'tude minutieuse des mouvements spontans et provoqus, de l'attitude et de la longueur des membres, qui conduira au diagnostic. Enfin rien n'est plus difficile, dans certains cas, que le diagnostic d'une contusion viscrale du thorax ou de l'abdomen.
de tous les organes de la rgion frappe. Ce diagnostic devient plus pineux encore lorsque
PRONOSTIC. Le'pronostic est essentiellement variable suivant un nombre considrable de facteurs suivant le degr de la contu:
sion, l'tendue et la profondeur des lsions, suivant l'ge et
la rsis-
tance de l'individu, suivant l'tat analomique de la rgion et l'tat gnral du sujet, suivant que la lsion volue l'abri de l'infection
ou que
c'est
cette dernire vient

les
la
compliquer.
Nous savons que

tion.
foyers contus peuvent s'infecter, et souvent
insist aussi sur la lenteur avec laquelle se rsorbent certains panchements sreux et sur les transformations que peuvent subir les hmatomes.
une rosion Nous avons
superficielle qui a t la porte d'entre de l'infec-
TRAITEMENT.
de ct
les
Dans ce chapitre, nous laisserons compltement ruptures musculaires, les dchirures des vaisseaux et des
nerfs, les fractures et les lsions viscrales. Tous ces points seront tudis ailleurs, et nous n'avons nous occuper que des contusions en gnral, et particulirement de celles du premier et du deuxime
degr.
L'ecchymose ne rclame pas en gnral de thrapeutique spciale. n'y a rien faire, moins (pie les douleurs soient trop intenses, auquel cas des compresses humides ou l'immersion dans de l'eau trs chaude seront employes avec succs. Par contre, l'panchement sanguin, qu'il s'agisse d'une poche sigeant dans les parties molles ou d'une bosse reposant sur le squelette, exige une thrapeutique plus active.
11
CONTUSION.
13
dbut, dans les panchements sanguins peu volumineux, c'est compression qui constitue la mthode de choix. Elle a pour but de rpartir le liquide sur la plus grande surface possible pour en
la
la rsorption. On appliquera donc, sur la bosse sanguine crnienne, un bandage un peu serr; sur une poche sigeant aux membres, un pansement ouat compressif. Dans ce dernier cas. la
Au
favoriser
le rels avantages, mais son application est peut prsenter des inconvnients entre des mains inexprimentes. Les gens du peuple ont coutume d'craser
bande lastique prsente

et
trs difficile
mme
les
peut hter
laire.
bosses sanguines avec une pice de monnaie. Par ce procd, on la rsorption du sang en le diffusant dans le tissu cellu-
Le plus souvent
la
la
compression, quand
amne en quelques jours

lement des parois de
elle est bien faite, rsorption du liquide panch et Pacco-
la cavit. Il faut,
surtout dans les panchements
plus considrables, surveiller la peau qui recouvre l'hmatome, pour viter soit le sphacle, soit des accidents infectieux, lorsque dj les tguments sont altrs.
Lorsque l'hmatome est plus considrable, on est trs tent d'en vacuer le contenu par une ponction aspira trice. dette petite intervention peut rendre des services dans certains cas, mais il faut bien savoir qu'elle ne donne pas tout ce qu'on en espre. On vacue seulement la partie liquide de l'hmatome; le bourrelet priphrique
persistent aprs comme avant, de bnfice dfinitif est assez mince. C'est seulement dans les cas o la peau, distendue et altre par la contusion,
et l'infiltration qui le constitue
telle sorte
que
le
menace de
aspiration.
se sphacler, qu'il y a intrt rel vider
l'hmatome par
au dbut et surtout lorsque le dpt sanguin temps et a subi les modifications dont nou* avons parl, l'vacuation avec un trocart est impossible. C'est mme ce qui arrive, en gnral, dans les vieux hmatomes. L aussi la compression est inefficace, car la rsorption ne se fait plus la surface de ces parois paissies et transformes. Mais parfois,
existe depuis quelque
mme
Dans ces
cas,
il
faut ouvrir le foyer, vacuer son contenu, nettoyer
le plus souvent une runion par premire intention. Si les parois sont paisses et indures, il ne faudra pas craindre d'nucler les masses sclreuses comme une vritable tumeur. Dans les contusions du troisime degr, nous avons vu qu'il existe des dsordres plus profonds, des lsions des vaisseaux et des nerfs, des muscles, toutes lsions, qui rclament des interventions que nous ne pouvons envisager ici. Mais nous devons indiquer la thrapeutique qui convient aux panchements primitifs de srosit. Le meilleur traitement est la compression pure et simple. Nous avons vu que parfois ces panchements n'ont aucune tendance
et asscher la
poche; on obtiendra
14
P.
DELBET ET SCHWARTZ.
Dans ces
cas,
le
une ponction, mais
trs tenaces,
il
se rsorber.
on peut
et,
faire
faut
faut
savoir que
liquide a une grande tendance se reproduire.
Tl
surtout s'armer de patience,
dans
les cas
on scia
autoris faire une injection iode trs faible.
Dans les cas que nous avons envisags, il n'y a pas, l'ordinaire, de modification de l'tat gnral. C'est seulement dans les contusions du troisime degr et surtout du quatrime que l'tat gnral est atteint plus ou moins profondment et qu'il faut le relever par des injections d'ther, de cafine, d'huile camphre ou de srum artificiel.
II.
PLAIES.
On nomme plaie toute solution de continuit de la peau ou des muqueuses. Il va de soi que les tissus sous-jacents peuvent tre plus ou moins intresss. La lsion est due le plus souvent une violence extrieure. Elle peut tre produite galement, de dedans en dehors, ainsi par un fragment osseux qui perfore la peau.
On
dit
juxtaposent facilement et qu'elle

naturelle
la
qu'une plaie est simple lorsque ses bords sont nets, se a, par suite, une tendance toute runion primitive. Elle
est
compose lorsque
les parties
molles sous-jacentes sont galement divises, ncessitant une thrapeutique spciale. Elle est complique lorsque des accidents, de
quelque nature
volution.
qu'ils
soient,
modifient, d'une
faon sensible, son
Une
plaie irrgulire, avec des
segments de peau plus ou moins
son pourtour, est dite lambeaux. Lorsque l'agent Iraumalique a frapp une rgion qui recouvre une cavit articulaire ou viscrale, on divise les plaies en pntrantes
isols
et non pntrantes.
Les plaies se prsentent sous des formes et avec un tableau clinique fort variables suivant la cause qui les a produites. Mais il existe dans leurs caractres anatomiques, dans leur volution et mme dans leur symptomatologie, quelques traits communs. Ceci nous permet d'exposer d'abord une tude gnrale les plaies,
pour envisager ensuite malique causal.
les diffrentes varits,
suivant l'agent Irau-
La rgion frappe par le trauANATOMIE PATHOLOGIQUE. matisme, avec l'ensemble des caractres anatomiques que peut prsenter la lsion, prend le nom de foyer traumatique. Ce foyer trau-
matique
est infiniment variable.

la
Il
est variable
quanta
ses parois,
compose ou complique, suivant qu'il les lvres de la plaie sont nettes, suivant que dirse ou exrse, y a lambeaux, contuses, mchonnes, brles, etc., tous caractres
suivant que
plaie esl simple,
PLAIES.
qui dpendent en gnral de
la
15
Il
nature de L'agent traumatique.
est
<\c>
variable encore quant son contenu, qui peut tre form par
liquides sortis <les vaisseaux, sang et lymphe, par de la graisse, par desdbris de tissus plus ou moins altrs par le traumatisme, par deliquides de scrtion ou d'excrtion venus d'une cavit voisine, tels que l'urine, la bile, etc., ou des liquides pathologiques. Enfin le
foyer traumatique peut renfermer un corps tranger, une balle, un
instrument.
la lsion.
les
dbris de vtements, etc. et toujours
ce
corps
tranger a une certaine importance pour rvolution ultrieure de
Le
sige
du foyer traumatique, ses relations anatomiques avec

et
les
cavits voisines ou avec l'air extrieur, ont t particulirement tudis parVerneuil
son lve Mascarel.

plaie est externe, c'est--dire ouverte, expose,
Le plus souvent
la
en relation directe avec l'air extrieur. Elle est caviair, lorsque les dsordres profonds sont plus tendus que l'ouverture faite aux tguments. Enfin une plaie peut communiquer avec une cavit viscrale, avec un rservoir ou mme avec une cavit pathologique
comme un
aine-.
Ces deux catgories principales peuvent se combiner de diffrentes manires, et c'est ainsi que l'on peut avoir, d'aprs Verneuil. des plaies extei-no-cavitaires. le foyer traumatique s'ouvrant la fois l'extrieur et dans une cavit, telle une plaie pntrante de des plaies intercavitaires, faisant communiquer deux poitrine cavits ou rservoirs, naturels ou pathologiques, telle une plaie faisant communiquer l'sophage et la trache, l'estomac et le clon
;
transverse, etc.
L'volution anatomique de la plaie, lorsque cette dernire reste

l'abri
de l'infection sous ses
diffrentes
formes,
est
galement
variable. Tantt les lvres de la plaie s'affrontent ou sont affrontes
par une suture, et l'on obtient une runion primitive, immdiate ou runion par premire intention. Tantt les dsordres locaux ou l'influence d'une infection, ou encore une prdisposition locale ou
gnrale, mettent obstacle
ce processus rparateur, et la runion
se fait lentement, la suite d'une suppuration plus

c'est la
ou moins longue: runion secoivlaire. par suppuration. La runion primitive s'obtient, d'une faon gnrale, lorsque la plaie est nette, sans perte de substance apprciable; lorsque -.-
bords ont une tendance naturelle se juxtaposer, s'affronter. Encore faut-il que les parties molles sous-jacentes se juxtaposent galement et ne laissent point un espace mort o puissent s'aceu*
muler du sang ou d'autres lments, constituant un point d'appel pour l'infection. Enfin nous verrons plus tard que l'tat gnral du bless a une influence capitale sur cette volution de la plaie. Il ne faut pas oublier que la runion primitive est possible dans
16
P.
DELBET ET SCHWARTZ.
a
le;
certains cas o une portion de lissu ou d'organe spare par
trau-
matisme
cas
pu
tre rimplante
o les bouts <le traumatisme, ont pu tre replants avec succs.

les
immdiatement. Nombreux sont les doigts, <le nez, d'oreilles, amputs par un
la
Les phnomnes histolgiques qui aboutissent

mitive ont t bien tudis dans pathologique rcent s.
diffrents
traits
runion prid'anatomie
traumatisme, une srosit paisse, une sorte de lymphe s'exhale entre les lvres de la plaie et les runit. Dans cette masse prennent naissance des filaments fibrineux qui le traversent, allant d'une paroi l'autre du foyer traumatique et formant une premire charpente provisoire entre les deux lvres de
Aprs
le
plastique
la
plaie.
Mais, ds
la
fin
plaie s'hypertrophient, et leur
du premier jour, les lments conjonctifs de la protoplasme donne naissance des
prolongements qui traversent la plaie en suivant les filaments prcdemment, dcrits, s'anastomosant entre eux et formant ainsi une seconde charpente plus solide que la premire, et qui va bientt travailler l'dification dfinitive de la cicatrice par le dveloppement
de faisceaux onjonctifs
et
de libres lastiques (Maurice Letulle)
(1).
un nouvel lment intervient. Les parois les vaisseaux sectionns prolifrent et donnent naissance i\rs prolongements protoplasmiques d'abord pleins, puis creux, qui traversent la plaie et se soudent ceux de la lvre oppose, l'intrieur duquel crant aussi un rseau protoplasmique, dans pntre peu peu l'endothlium vasculaire, dont l'activit fonction-
Dans
les
lsions plus graves,
nelle s'esl rveille
Ce processus histologique, qui s'accomplil dans toute la profondeur de la plaie, donne naissance la cicatrice. Nous ne saurions nous tendre plus longuement sur la cicatrisation en gnral, et nous n'envisagerons pas la runion des divers tissus, muscles, vaisseaux, nerfs, os, tous phnomnes dont l'tude
sera
l'aile
ailleurs.
est
il y a une quand la plaie est, irrgulire, (pie les inities molles profondes n'ont aucune tendance se juxtaposer, et surtout que la lsion traumatique a t infecte. Il faut enfin noter que, chez, les syphilitiques mal traits, la runion se fait souvent
La runion mdiate
seule possible dans les cas o
large perle de substance:

I
mal.
La surface de la plaie se recouvre d'une couche de liquide srosanguinolent d'abord, sreux ensuite, qui se dessche et brunit. Au-dessous d'elle se dveloppent des masses embryonnaires, qui ont pour origine la diapdse et une abondante prolifration des l(1)
M.
Litum.f, L'inflammation.
PLAIES.
17
ments du
tissu conjonctif. D'autre part,
dans ces masses embryon-
naires, vont s'avancer des anses vasculaires de nouvelle formation, qui
proviennent des capillaires les plus voisins de la surface. Ainsi se constituent ces sortes de papilles, formes d'lments jeunes et d'une houppe vasculaire, et qu'on appelle les bourgeons charnus. Ces bourgeons se rapprochent, couvrent toute la surface de la plaie, formant
la
membrane granuleuse.
Lorsque la surface des bourgeons charnus est arrive ou peu prs au niveau des tguments voisins, commence l'acte terminal de la cicatrisation, qui consiste essentiellement en ce fait que la surface ulcreuse se recouvre d'piderme. Bientt on voit s'avancer de la priphrie vers le centre une sorte de vernis blanc, opalin, transparent; c'est Yepidermisation qui se dessine et qui peu peu va recouvrir toute la surface des bourgeons charnus. Parfois, ct de cette pidermisation qui s'effectue de la priphrie vers le centre, et dans laquelle c'est le tgument voisin qui fournit les lments pithliaux. on voit paratre des lots pidermiques en pleine surface
de
la plaie.
Ils
peuvent tre dus des cellules du corps muqueux de Malpighi, traumatisme a pargns, ou des cellules pithliales dtaches des bords de la plaie et greffes en son milieu. En tout cas, ils ne sont jamais dus la transformation des cellules embryonnaires, comme on a pu le croire un moment. Cette transformation d'une cellule msodermique en cellule ectodermique est
que
le
impossible.
Le
tit
travail
de rparation est suivi d'un travail de rtraction. La
cicatrice s'paissit, se resserre, se rtracte, mais jamais elle n'abou la restitutio

et
ad integrum. La
cicatrice est adhrente,
dpourvue
de poils
de glandes sudoripares. Les phnomnes de rtraction ont une grande importance par les difformits, les dviations qu'ils peuvent entraner. Tels sont les deux processus principaux de cicatrisation. Il existe quelques varits. On appelle runion secondaire par premire intention celle que le chirurgien obtient en rapprochant par des sutures les deux lvres d'une plaie qui a dj commenc bourgeonner. La cicatrisation sous-crustace se produit lorsque la plaie se cicatrise sous une crote due la dessiccation du sang, de la lymphe et du pus. Au-dessous de cette crote et l'abri de l'air, l'pidermisation s'achve, et la cuirasse protectrice tombe spontanment.
SYMPTOMES.
plaies en
Il
est classique de diviser les

:
symptmes des
deux catgories les symptmes locaux et les symptmes gnraux, les uns ou les autres ayant une importance prdominante,
suivant
la
varit de la plaie.
2
Chirurgie. I.
18
P.
DELBET ET SCHWARTZ.
LESIONS TRAUMATIQUES.
moins
:
ces deux catgories, Fichot
(1),
sous l'inspiration de Verneuil, a

loin
symptmes foyer trauma tique.

ajout les
a.
distants qui apparaissent plus ou
du
Symptmes locaux.
Y coulement
la plaie.
Ils
sont au
nombre de
trois
la
dou-
leur,
du sang ou du
liquide des tissus, Ycartement des
bords de
La douleur est extrmement variable suivant les cas. Son intensit dpend tout d'abord de la richesse du foyer traumatique en termila lsion de ces dernires qui est cause des phnomnes douloureux. Ainsi les doigts et la face seront le sige d'une douleur plus forte que le dos. Un deuxime
naisons nerveuses sensitives, carc'est

la
facteur,
sibilit,
non moins important, est le temprament du bless, sa sencar chaque sujet ragit d'une faon diffrente aux souf)
frances; c'est ce qui justifie la division des blesss (Verneuil en exa-
grateurs et en attnuateurs, termes dont

saisir.
le sexe,
la
signification est facile
Cette impressionnabilit particulire varie d'ailleurs

l'ducation, les conditions de vie et
la
avec
situation sociale des
sujets.
On
sait que,
d'une faon gnrale,
les ouvriers,
les
paysans sont
moins sensibles que les blesss appartenant aux classes affines. Ces phnomnes douloureux varient encore avec la nature mme du traumatisme. Une coupure nette, rapide, Fait moins souffrir qu'une section lente, avec un instrument mal affil. Enfin de nombreux tats physiologiques ou pathologiques peuvent modifier ou mme supprimer la sensibilit. Les tissus enflamms sont plus sensibles que les tissus sains, tandis que l'pilepsie, la syncope, l'anesthsie locale ou gnrale, sous ses diffrentes formes, suppriment la douleur. La souffrance immdiate est une sensation de brlure. En gnral,
elle n'est
point durable. L'lment capital dans
la
douleur conscu-
tive, c'est l'infection.
La chirurgie montre tous
les
jours que les plaies
les plus vastes
qui voluent sans infection sont indolentes. h'cartement des lvres de la plaie n'est pas moins variable dans
son degr que la douleur. Mais il ne manque gure. Alors mme qu'un instrument bien affil fait une section nette, ses bords
s'cartent sous l'influence de l'lasticit de la peau.
sans qu'il soit besoin d'insister, que l'attitude du

la tte
On comprend, membre ou celle de
quand la plaie sige au cou augmente ou diminue l'cartement. La cause essentielle de cet cartement rside dans l'lasticit des parties divises, et cette proprit physiologique est trs variable suivant les tissus. La peau, les vaisseaux et les muscles sont trs lastiques et se rtractent beaucoup; les nerfs ont une lasticit
1,1)
Fichot, Thse de Paris, 1872.
PLAIES.
moindre,
ticit
19
aponvroses en sont presque dpourvues. Cette laset de la peau elle-mme suivant les points explique l'irrgularit peu prs constante des plaies profondes, qui prennent souvent la forme d'un cne base
les
diffrente des tissus
priphrique, les tguments s'tant rtracts plus que les parties
profondes.
l'lasticit
qui exerce son action pendant tout

la
le
cours de
la
cicatrisation
s'ajoute
contractilit,
qui agit peu et seulement
d'une faon temporaire. C'est ainsi que les deux lvres de section d'un muscle coup perpendiculairement sa longueur s'loignent
quand ce muscle se contracte. L'coulement du sang est un symptme constant, car toujours il y a division de vaisseaux. L'hmorragie est plus ou moins abondante suivant la nature et le volume des vaisseaux ouverts, et, entre l'coulement minime, insignifiant, et l'hmorragie rapidement mortelle, il y a tous les intermdiaires. Ce symptme varie donc suivant la
rgion blesse. Les plaies de
abondamment. Mais
la face et des extrmits saignent dure de l'hmorragie est souvent inverse de sa violence, parce que les rgions les plus vasculaires ont les vaisseaux les plus contractiles.
la
L'intensit de l'hmorragie dpend enfin de certains tats pathologiques locaux ou gnraux. L'inflammation dtermine une vasodilatation et active la circulation. Mais c'est surtout l'influence
de
certains tats pathologiques gnraux,
comme
le
scorbut,
la
leuco-
cythmie. l'hmophilie, qu'il faut signaler, et nous verrons, dans un

chapitre spcial combien peuvent tre graves les hmorragies chez
hmophiles pour une plaie en apparence insignifiante. du sang est d'un rouge fonc, tandis qu'il prsente les caractres du sang artriel ou du sang veineux lorsque de gros vaisseaux ont t diviss. De plus, le jet de sang est diffrent. Il est saccad avec un fort jet systolique dans les plaies artrielles. Le jet des plaies veineuses est moins puissant, il est continu mais prsente souvent un renforcement trs net. Ce renforcement est en rapport non avec la systole cardiaque, mais avec l'expiration. On sait d'autre part que, dans les gros troncs veineux, il peut se produire une aspiration d'air au moment de l'inspiration. A ct de l'coulement du sang, on peut constater l'issue de
les
Si des capillaires seuls sont diviss, la coloration
liquides particuliers lorsqu'il s'agit d'une plaie cavitaire. C'est ainsi
qu'une plaie articulaire donnera un coulement de synovie, qu'une plaie des mninges s'accompagnera <le l'issue de liquide cphalorachidien.
b.
Symptmes gnraux.
du
Les
diats sont troitement lis l'intensit

et l'impressionnabilil
symptmes gnraux immmme des symptmes locaux
sujet.
20
P.
DELBET ET SCHWARTZ.
C'est ainsi
fiante,
la
que Ton peut observer, pour une plaie mme insigniune syncope, des convulsions. Dans d'autres circonstances, gravit des lsions explique l'tat de choc dont nous avons
dj parl l'occasion des contusions. Dans cette catgorie se trouvent d'abord Symptmes distants. des ecchymoses qui se montrent parfois trs loin du foyer traumatique.
grce
la
migration du sang
le
long des gaines celluleuses. Ce sont

fait
ensuite tous les
symptmes
lsion d'un
plus ou moins graves que

tronc
natre
nerveux (paralysie nerveuse), distance une (gangrne) ou d'une veine importante artre d'une la section (thrombose, embolie). Dans la mme classe, on range les phnomnes
viscrales.
qui accompagnent et caractrisent les plaies pntrantes des cavits En somme, il s'agit l d'une catgorie de symptmes qui
trouvent mieux leur place dans l'tude des plaies de chaque tissu ou de chaque organe en particulier. L'volution clinique des pluies en gnral est troitement lie
son volution anatomique. Nous avons dj vu les diffrents modes de cicatrisation qui runion primitive ou immdiate, amnent la gurison des plaies et granulation. suppuration par runion secondaire peut tre modifie, par l'intertraumatisme d'un l'volution Mais le plus important est Vinfecdont facteurs, plusieurs de vention qu'a traverses ce chaphases pas les rapporterons ne Nous tion. pitre de la pathologie avant la dcouverte de la cause vraie des
:
phnomnes
depuis
la
infectieux. D'ailleurs, ces complications infectieuses,
rougeur inflammatoire simple jusqu' la pyohmie, sont tudies ailleurs, et nous nous contenterons ici de montrer comment les agents actifs de l'infection, les microbes, arrivent la plaie, et quelles sont les causes gnrales ou locales qui en favorisent le
dveloppement. On a cru pendant longtemps, aprs les mmorables expriences de Pasteur, que l'air atmosphrique tait le grand coupable, qu'il contenait les germes de l'infeetion et que, pour prserver une plaie des accidents septiques, il tait ncessaire et suffisant de la mettre l'abri de l'air. Certes les germes sont innombrables dans l'air atmosphrique, et l'on connat en particulier les expriences de Miquel,
qui en a trouv plus de 1 1 000 dans 1 mtre cube d'air recueilli la Piti. Mais ce sont l, pour l'immense majorit, des germes inoffensifs, et de nombreuses expriences plus rcentes ont dmontr que qui l'est le contact de l'air est relativement peu dangereux. Ce c'est le corps plaie, la produit beaucoup plus, c'est l'instrument qui a
tranger, dbris de vtement, terre, etc., rest dans le foyer; c'est la rgion mme o sige la lsion et qui a pu tre fort malpropre au
moment
de l'accident. ensuite les mains et les objets de pansement de celui qui sont Ce
PLAIES.
est charg de traiter la plaie
21
ou qui
donn
les
premiers soins.
le
Ne
sont-ce pas toutes ces considrations qui guident
chirurgien
dans ses actes opratoires? C'est la strilisation minutieuse des instruments, des mains de l'oprateur et du champ opratoire, qui ont permis les progrs de la chirurgie actuelle. L'infection est encore considrablement favorise par certaines prdispositions locales ou gnrales existant chez le bless. Une mauvaise nutrition de la rgion atteinte, l'tat variqueux du membre frapp, mettent cette rgion ou ce membre dans un tat de moindre rsistance. Les maladies gnrales, les diathses, dont l'influence sur les traumatismes fera l'objet d'un chapitre spcial (Voy. Maladies gnrales et traumatismes) jouent souvent un rle trs
fcheux.
PRONOSTIC.
trument qui
suivant
l'a
Le
gnral
pronostic d'une plaie varie d'abord avec
l'ins-
produite,
l'tat
comme nous le verrons plus du bless, comme nous venons
loin.
Il
varie
de
le voir. Il
dpend de la rgion ou des organes atteints, et Ton ne saurait comparer une plaie des tguments ou des masses musculaires avecune plaie pntrante de l'abdomen ou du thorax. Il dpend enfin de la thrapeutique qui lui est applique.
TRAITEMENT DES PLAIES EN GNRAL. Nous verrons plus loin

vant
thrapeutique des plaies en particulier, thrapeutique variable suila nature de la plaie, suivant l'instrument qui l'a produite, suivant la profondeur des lsions. Nous n'tudierons donc ici que la
la
partie
du traitement qui peut s'appliquer
toutes les plaies, quelle
que
soit leur nature.
La condition
essentielle de l'volution d'une plaie vers la gurison
sans accidents, sans complication,

primitive ou secondaire,
que
la
runion soit d'ailleurs

d'infection,
c'est
l'absence
l'absence
d'agents sepfiques, l'asepsie de
la plaie.
En
pratique, exception faite pour les plaies opratoires, on peut
considrer toute plaie devoir consiste
comme
plus ou moins septique, et
la dsinfecter. Tantt cette dsinfection
est suffisante, et l'on continuera traiter la plaie, par des pansements aseptiques. Tantt, au contraire, la blessure est le sige d'une infection plus intense et, pour lutter contre cette dernire, on est oblig de recourir des substances chimiques anti-
le premier immdiate runie ou non,
septiques.
Nombreuses sont
table crateur de la
les
substances employes depuis Listre,

les
le vri-
mthode antiseptique, pour tuer
germes que
peut contenir une plaie. Les principales sont l'acide phnique, le sublim, l'iodoforme, l'iodol, l'eau oxygne. L'antisepsie, comme l'indique le mot, avait pour but de dtruire les germes de l'infection
22
et
P.
DELBET ET SCHWARTZ.
de prvenir ou d'arrter celle dernire. Nombreux sont les reproches que Ton a adresses la mthode antiseptique. Et tout d'abord, dit-on, si ces substances tuent la bactrie adulte,
impuissantes contre les spores. De plus, tel microbe et ne le sont plus contre tel autre. Les recherches exprimentales d'Arloing et Cornevin, de Courbouls (1), de Truchot (2) de Liefl'ring, etc., ont montr qu'aucune de ces substances antiseptiques ne pouvait tre considre comme ayant une action destructive absolue des microbes et des
beaucoup d'entre
elles sont
certaines sont efficaces contre
spores.
les cellules vivantes,
D'autre part, les antiseptiques, en tuant le microbe, tuent aussi ou les altrent assez pour les empcher de lutter
contre les microorganismes.
Presque tous enfin prsenteni des dangers. la place d'honneur dans les panseainsi dire disparu de nos salles d'hpital, la ments de Lister, a pour observations nombreuses et des nombreux mmoires qui suite des ont montr ses inconvnients et ses dangers. 11 a d'abord une action locale irritante, et mme caustique, s'il est concentr, et, sur une peau un peu dlicat il peut occasionner des phlyetnes, des rythmes plus ou moins douloureux et mme de vritables gangrnes phniques. En outre, son emploi un peu prolong peut donner naissance une intoxication phnique, aigu ou chronique. Dans la forme aigu et lgre, elle se traduit par de la cphalalgie, desnauses, des vomissements. Lorsqu'elle est grave, elle se caractrise par le collapsus avec convulsions partielles ou gnralises: la peau et les extrmits sont froides, couvertes d'une sueur visqueuse, le pouls est petit, incomptable, la respiration bruyante et irrgulire; la temprature s'abaisse 'M\, 35 et mme 34, et le malade peut tre emport en quelques heures (quatre heures, Kusler;
h'acide phnique, qui occupait
4
,
dix heures, Billroth).
Dans
la
forme chronique, l'intoxication
est.
graduelle, son intensit s'accentuant chaque nouveau pansement,
Kuster signale,
comme premier symptme

la
de cet empoisonnement
lent et progressif,
coloration fonce des urines, qui, quelques
heures aprs l'mission, se teintent en vert-olive, brun sale ou noirtre. Dans les cas graves, la diminution des urines peut aller jusqu'
l'anurie.
Les
mmes
s'emploie
gnralement
accusations ont t portes contre 1000 la dose de 1 p.
le
sublim, qui
1
ou
p.
2 000.
Action irritante locale, produisant des rythmes, des exanthmesscarlatiniformes. Action destructive vis--vis des lments anato-
miques de
la rgion. Enfin lui aussi est susceptible d'amener une intoxication gnrale plus ou moins grave, se traduisant, dans les
(1)
(2)
Couhbouls, Thse de Lyon, 1883. Tkuchot, Thse de Lyon, 1S8J.
PLAIES.
cas lgers, par dos troubles intestinaux, de
rhe,
la
23
stomatite, de la diar-
symptmes auxquels s'ajoutent, dans les formes graves, des vomissements bilieux et muqueux, de la gingivite mercurielle, des
urines albumineuses, rouges et parfois mme de l'anurie dans les formes plus graves encore, il y a de l'agitation, de l'insomnie, du dlire, auquel fait suite le collapsus et la mort. L'oxi/ci/anure de mercure a sur le sublim certains avantages. Il
;
moins toxique et n'attaque ni les mains ni les instruments. L'iodoforme galement prsente des dangers. Au point de vue local, il dtermine souvent un ry thme vsiculeux ou une ruption d'eczma; et lui aussi peut dterminer une intoxication gnrale, surtout chez des sujets prdisposs par des affections rnales,
est
cardiaques ou des maladies gnrales.
Dans sa forme lgre, l'intoxication iodoforme se traduit par de un got alliac dans la bouche, lorsque le malade se sert d'un couvert d'argent, fait d la production d'iodure d'argent
l'inapptence,
avec formation d'actylne (Poncet). Parfois
il
s'y ajoute
des phno-
mnes nerveux, insomnie,
agitation, dlire; le pouls devient petit,
mou
et
rapide (110-120). D'habitude cette intoxication est lente
disparatre, et elle peut durer plusieurs jours aprs la suppression
du pansement iodoform. Dans la forme grave, il y a des phnomnes nerveux intenses, de l'agitation et du dlire surtout la nuit. Le pouls monte 130 et 150, la temprature 38 et 38, 5. Le collapsus peut emporter le malade. Chez les enfants, on observe soit la forme comateuse (Knig), soit la forme mningitique. Uiodol. Yaristol sont moins toxiques que l'iodoforme. L'eau oxygne 12 volumes est un excellent antiseptique, surtout contre les microbes anarobies, et sa toxicit est nulle. Il rsulterait de ces faits que l'emploi des antiseptiques est dangereux. D'une part, en tuant les germes, ils tuent aussi les cellules vivantes d'autre part, leur absorption au niveau de la plaie peut dterminer des accidents d'empoisonnement graves. Ceci nous explique pourquoi l'antisepsie a pour ainsi dire disparu de nos mthodes chirurgicales pour faire place Yasepsie. Tous les chirurgiens sont d'accord sur ce point que l'acte opratoire doit tre aseptique. Cela veut dire que, ds que la peau est incise, on doit viter de mettre des solutions antiseptiques au
;
contact des tissus.

11
n'en est pas moins vrai qu'on a eu tort d'opposer l'asepsie
l'antisepsie
comme deux mthodes
ennemies.
Il
faut, suivant l'heu-
reuse expression du professeur Le Dentu,
les
considrer
comme
deux surs, qui ont peut-tre tout gagner se faire des emprunts rciproques, se fusionner l'une dans l'autre en un tout plus voisin de la perfection que chacune des deux envisages sparment .
24
P.
DELBET ET SCHWARTZ.
de Tout d'abord, l'asepsie suppose pansement, instruments, mains des chirurgiens et des aides, peau du malade, tant supposs septiques, il faut commencer par les striliser. Et qu'on strilise par la chaleur ou par immersions dans des solutions chimiques, on fait de l'antisepsie. Tout acte chirurgical commence donc par une phase prparatoire qui est franchement antiseptique.
l'antisepsie, car tout, matriel
Quand
l'opration doit porter sur des tissus
non
infects, l'anti-
sepsie ne doit pas s'tendre au del de la phase prparatoire, et

l'opration elle-mme doit tre strictement aseptique.
Il
y a certai-
nement un grand avantage

fortes qui taient tenues
ne point mettre de solutions antisep-
tiques au contact des tissus, et surtout proscrire les solutions
grand honneur il y a quelques annes. de cellules de l'opr que de microbes, et, lorsqu'une opration est faite dans de bonnes conditions, elles n'ont que des inconvnients. Mais, lorsqu'il s'agit d'une plaie infecte, souille de poussires, de boue, de fumier, il faut la nettoyer et l'aseptiser autant que faire se
en
si
Elles dtruisent certainement plus
peut.
ce point de vue,
la
diffrence entre la doctrine antiseptique
en ceci. Nous tous, adeptes de cette dernire, n'admettons pas qu'il suffise de toucher une plaie avec une solution antiseptique mme forte pour la striliser. Nous attachons une plus grande importance au nettoyage mcanique attentif. Nous n'employons que des substances antiseptiques peu toxiques pour les lments anatomiques. Parmi celles-l, l'eau oxygne nous parait prfrable toutes les autres. Enfin nous ne laissons pas de substances antiseptiques en contact prolong avec les plaies. Le pansement doit tre aseptique. Il rsulte de tout ceci qu'en prsence d'une plaie accidentelle il faut se comporter de
et la doctrine aseptique consiste surtout,
manire suivante Se dsinfecter les mains par un brossage prolong au savon et l'eau bouillie chaude et achever leur strilisation soit par un brossage l'alcool, soit avec le permanganate de potasse et le bisulfite de soude, soit avec l'eau oxygne, etc.
la
:
Des expriences rcentes et trs positives (Ahlfeld, P. Delbet, Walther) ont montr que les mains peuvent tre rendues striles par un lavage convenable
;
faon le foyer traumatique et toute la forme traumatique, nous estimons que l'eau oxygne est suprieure tous les autres antiseptiques pour la peau saine voisine, c'est l'alcool et la teinture d'iode qui prouvent
2
Dsinfecter de
la
mme
la
rgion avoisinante. Pour
les meilleurs rsultats.
Se servir d'instruments et d'objets de pansement striliss. cette faon, on obtient immdiatement, ou plus ou moins rapidement, l'asepsie de la plaie, et alors seulement on peut agiter la question de sa runion primitive ou secondaire, point que nous
3
De
PLAIES.
traiterons
25
plaies.
ultrieurement avec les diffrentes varits de se trouve en prsence d'une plaie ancienne qui est recouverte de bourgeons charnus, la question se pose tout autrement. Il y a souvent un rel intrt dtruire des tissus peu vivaces, qui
Quand on
sont infects de microorganismes et qui luttent seuls contre eux. C'est alors qu'on emploie avec succs des antiseptiques caustiques,
teinture d'iode, nitrate d'argent.
I.
PLAIES PAR INSTRUMENTS PIQUANTS.
TIOLOGIE ET MCANISME.
sont,
Les plaies par instruments piquants
comme
l'indique le titre, produites par des agents traumatiques
il en existe de multiples varits. Les uns sont parfaitement rguliers, comme les aiguilles, les trocarts, et produisent pour ainsi dire un simple cartement des tissus qui se rapprochent aprs la sortie de l'instrument c'est l la vraie piqre. Au contraire, si l'agent traumatique a une surface irrgulire, anguleuse, la pointe pntre comme prcdemment, mais la surface dchire et broie les tissus sur son passage. Tel est le cas pour une charde, un morceau de bois ou encore l'pe-baonnette du fusil Lebel, dont l'extrmit pointue est munie de quatre pans mousses. A la piqre, dans ces cas, s'ajoute une vritable contusion. Enfin cer-
pointus. Mais, ce point de vue,
tains instruments, pointus leur extrmit, sont tranchants par etirs
bords
comme
les
poignards, et
la
piqre est transforme en coupure.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE.
la
:
Comme
piqre prsente un aspect variable suivant
nous venons de le voir, la forme de l'instru-
ment piqre typique avec une aiguille ou un trocart, piqre avec contusion si l'instrument est irrgulier et anguleux, piqre avec eoupure si l'agent traumatique perfore par sa pointe et coupe par ses bords. Entre ces trois types existent tous les intermdiaires.
La profondeur de
la plaie est
infiniment variable: elle peut s'ar-
rter dans les tguments, dans les parties molles sous-jacentes, traverser, en passant, les muscles, les aponvroses, les vaisseaux et
les nerfs, s'arrter sur l'os
ou
mme
le
pntrer, l'instrument se bri-
sant dans son paisseur.
En
d'autres rgions, l'agent traumatique
peut aussi pntrer dans une cavit articulaire ou viscrale et, dans ce dernier cas surtout, dterminer des lsions trs graves. L'orifice superficiel varie de forme et d'aspect avec l'instrument qui a produit la plaie. Il est punctiforme, visible seulement grce
une lgre suffusion sanguine; ou bien
il
est plus large,
droit
ou
courbe, rgulier ou dchiquet. Les parois mme du foyer traumatique sont tantt lisses et rgureconnaissables seulement une traine sanguine; tantt l'instrument a cart et broy ces parois, du sang s'est panch, ou
lires,
26
P.
DELBET ET SCHWARTZ.
dans certains cas,
qu'il
mme l'agent traiimatiqe
s'y est bris. Enfin,
faut connatre, la plaie superficielle est troite et, au contraire, le
loyer traumatique est large et rempli de sang-.
tout lorsqu'on
d'oscillation,
l'ait
subir au
Ce fait se produit surmanche de l'instrument des mouvements

pratiquent
si
manuvre que
bien les Italiens.

le
L'volution anatomique est videmment fort variable suivant la
nature des plaies et suivant l'absence ou
degr d'infection.
physiques
SYMPTOMES.
de
la
On
retrouve
l,
ct des caractres
plaie superficielle, les trois
symptmes caractristiques des
plaies en gnral.
Ucartement des bords de

cas insignifiant.
la
plaie est d'ordinaire nul et en tout
La douleur prsente les particularits que nous- avons prcdemment tudies. Plus ou moins vive au dbut, suivant la rgularit
de l'instrument, la rgion blesse, l'impressionnabilit du sujet, la rapidit de la piqre, elle disparait rapidement s'il n'y a ni corps
tranger ni infection, car une plaie qui n'est ni irrite ni infecte n'est pas douloureuse. Dans l'volution d'une plaie quelconque, c'est
l'infection qui est
le
avec quelle
facilit sont
gros facteur de douleur. Tout le supportes les ponctions avec
monde
la
sait
de Pravaz, ou mme avec les Potain ou de Dieulafoy. L'coulement de sang est habituellement presque
seringue trocarts des appareils aspirateurs de

nul;
il
peut
ne pas exister. Mais l'instrument a pu aussi, sur son passage, ouvrir une grosse artre et dterminer une hmorragie abondante: et, comme l'orifice superficiel est troit, ainsi que le trajet du foyer traumatique, dans le tissu
le
mme
sang, ne pouvant s'couler l'extrieur, s'accumule

Il
cellulaire.
se
forme ainsi une collection qui est en

Aussi
les
communication avec
elles transmises.
l'artre.
pulsations artrielles luisont-
Ces collections sanguines, qui sont animes de battements comme les anvrysmes, taient appeles autrefois anvrysmes diffus ou anvrysmes faux primitifs. Le seul nom qui leur convienne est celui d'hmatome pulsatile. Ils seront tudis dans une autre partie de cet ouvrage. La piqre simultane d'une artre et d'une veine pourra
avoir
comme consquence
11
l'tablissement
la
entre les deux vaisseaux, c'est--dire

artrio-veineux.
d'une communication formation d'un anvrysme
est rare qu'on observe d'autres
symptmes, car,
mme
lorsque l'instrument a frapp une zone dangereuse

les
comme
le
thorax ou l'abdomen,
et la lsion prsente
symptmes immdiats sont peu marqus,

relative.
une bnignit
Mais
les piqres,
comme
toutes les plaies, peuvent s'infecter et,
plus peut-tre qu'une autre plaie, elles peuvent se compliquer de ttanos, parce que le bacille de Nicolaer amen par l'instrument est
anarobie
et se
dveloppe bien dans ces plaies profondes
et
fermes.
PLAIES.
21
la
DIAGNOSTIC. des lsions. Or
Le diagnostic doit porter surtout sur

la
nature
rien n'est plus facile dans certains
cas, lorsqu'on
longueur de la portion d'instrument qui a pntr, la direction qu'il a suivie. Rien aussi n'est plus difficile, plus angoissant dans d'autres, lorsqu'il s'agit d'une plaie articulaire, d'une plaie du thorax ou de l'abdomen, et qu'il faut dterminer si cette plaie est pntrante. Nous ne pouvons discuter
peut, d'une faon prcise, dterminer
toutes ces questions, qui sont tudies ailleurs
et
qui constituent
peut-tre un des chapitres les plus difficiles du diagnostic chirurgical.
TRAITEMENT.
11
est
des piqres tellement bnignes
et insigni-
rapidement sans aucune thrapeutique. On peut dire, d'une faon gnrale, que le traitement appliquer toute piqre, c'est l'occlusion de la plaie. Aprs savonnage de la rgion, on obture l'orifice avec un peu d'ouate ou de la baudruche, que l'on fixe avec du collodion, ou plutt avec une de ces substances
fiantes qu'elles gurissent
strilisables
comme
fadhsol,
et
le strsol, etc.
Cette pratique a sur-
tout une importance capitale dans les plaies de poitrine, de l'ab-
domen, des
a
articulations,
elle
dsastres. Surtout
que
l'on se passe
permettra souvent d'viter des du stylet, cet instrument qu'on
une tendance
si
naturelle saisir ds qu'il sagit d'un trajet explosi
rer et qui peut prsenter ici de
gros dangers.
Mais l'instrument s'est bris dans la plaie, il y a un corps tranger. Lorsque ce dernier est facile saisir, qu'il est fleur de peau ou que des manuvres insignifiantes suffisent pour le retirer, il ne faut
ou
point hsiter. Mais on ne doit pas faire de recherches intempestives, alors c'est sous le couvert d'une rigoureuse antisepsie et par une
le
vritable opration chirurgicale qu'il faut retirer
corps tranger.
Souvent
expuls
il
est prfrable
de
le laisser;
il
s'enkyste,
ou bien
il
est
la
faveur d'un petit abcs.

la plaie,
il
En
gnral, l'occlusion de
faut joindre l'immobilit
pour conjurer l'inflammation, surtout quand il s'agit dune piqre profonde, articulaire par exemple. Enfin, dans certains cas, on est oblig d'intervenir de suite, quand il s'agit, par exemple, d'une lsion vasculaire avec hmatome pulsatile, ou d'une lsion viscrale avec symptmes graves; mais nous renvoyons le lecteur l'tude de ces plaies en particulier.
II.
PLAIES PAR INSTRUMENTS TRANCHANTS.
l'indique leur
TIOLOGIE ET MCANISME. Ces plaies sont produites, comme nom, par des lames tranchantes. Tandis que l'ins-
trument pntre dans les tissus par une simple pression, il s'ajoute gnralement cette pression un certain degr de glissement de
l'instrument tranchant.
28
P.
DELBET' L ET SCHWARTZ.
Infini est le nombre des instruments susceptibles de produire des coupures, et leur numration nous parat superflue. Mais les diff-
rents instruments ne sectionnent pas les tissus de

et la finesse, la rgularit
la
mme
faon,
de leur tranchant ont une certaine imporla
tance. Si la
elle est
lame est bien affile, mal aiguise, elle broie et
section est nette;
scie les tissus; la
si au contraire coupure s'ajoute
la contusion, et la lsion
prsente certains des caractres des plaies
confuses.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE. Le caractre essentiel d'une coupure est l'existence habituelle d'un foyer traumatique net, avec deux lvres assez rgulires, cartes vers leur milieu et se runissant angle aigu aux deux extrmits. La plaie est en gnral plus longue que profonde. Au point de vue de cette profondeur, on divise les coupures en superficielles ou profondes, suivant qu'elles intressent les tguments seulement ou les parties molles sous-jacentes. Au point de vue de leur direction par rapport, l'axe principal de la rgion, on les divise en plaies longitudinales, transversales et obliques. De plus, comme nous l'avons vu dans l'tude des plaies en gnral, elles peuvent tre lambeaux, avec ou sans perle de substance (dirse ou exrse Enfin, au niveau des articulations, du thorax ou de l'abdomen, on
.
les divise
on plaies non pntrantes
et
en plaies pntrantes.
l, avec des caractres plus nets de traumatismes, les trois symptmes primitifs sur lesquels nous avons insist dans l'tude des plaies en gnral la douleur, Ycoulement sanguin et Ycartement des lcres de
SYMPTOMES.
Nous retrouvons
que dans
:
les autres varits
la plaie.
une sensation de cuisson, de brlure, est comme nous l'avons vu, avec l'instrument qui a produit la section, un tranchant bien affil dterminant moins de souffrances qu'une lame mal aiguise; avec la rapidit de la section, avec l'impressionnabilit du sujet, avec la rgion
La douleur, compare
plus ou moins vive, trs variable,
atteinte, toutes conditions sur lesquelles
il
est inutile de revenir.
Cette douleur dure un temps variable, mais ne farde pas dispa-
compltement, si la plaie a t protge, moins que des phinfectieux ne la ramnent. L'coulement sanguin peut tre ici trs abondant; c'est le cas lorsque la plaie sige dans une rgion trs vasculaire, comme la main ou la face, ou lorsque la section a intress un vaisseau de quelque importance. Abondante encore est l'hmorragie, lorsque l'instrument a sectionn des tissus enflamms et surtout lorsqu'il s'agit d'un hmophile (Voy. Hmophilie). Sauf ces cas particuliers,
ratre
nomnes
PLAIES.
29
l'hmorragie s'arrte assez rapidement, pour tre remplace par une scrtion sreuse. Mme quand il s'agit de la section d'un vaisseau important, l'coulement sanguin finit par s'arrter grce un mca-
nisme que nous ne pouvons tudier

Il
ici
(Voy. Plaies des vaisseaux).
faut connatre l'existence de cette hmostase spontane, pour ne point conclure, en face d'une plaie qui ne saigne plus, qu'aucun
vaisseau n'a t intress.
Nous savons dj que les caractres du sang sont variables, suivant qu'il y a section de simples capillaires ou de troncs artriels on veineux. En gnral, l'hmorragie se fait l'extrieur. Si la plaie est profonde, troite et irrgulire, le sang peut s'pancher dans les
parties molles et dterminer
plaies
viscrales,
le
un hmatome
pulsatile. Enfin, dan- les

les
sang s'accumule dans

la
sreuses voisines,
plvre, pritoine, etc.
Vcartement des lvres de
plaie est
ici,
Nous avons vu
v
revenir
Plaies en gnral ses variations,

redites
le
en gnral, bien marqu. et nous ne saurions

[l'lasticit
la
sans
inutiles.
Grce
diffrente
forme d'un entonnoir triangulaire base cutane. Mais le traumatisme a pu dtacher compltement un lambeau ou un organe, tels que le nez, le bout d'un doigt, et alors la plaie a la forme d'une surface saignante. Xous laisserons compltement de ct les plaies des cavits articulaires et viscrales, dont l'tude sera faite ailleurs. Nous avons vu, au chapitre Plaies en gnral, l'volution anatomique et clinique de la lsion, suivant qu'il y a runion primitive ou secondaire, suivant que la plaie volue vers la gurison ou qu'elle se complique de phnomnes infectieux; nous renvoyons donc le
des tissus sectionns,
foyer traumatique prend
lecteur ce chapitre.
TRAITEMENT.
viter
les
phnomnes infectieux
et obtenir
une
runion rapide de la plaie, tel est le double but atteindre dans le traitement d'une coupure. Au point de vue pratique, on peut diviser suivant qu'il s'agit d'une plaie ces plaies en trois catgories rcente et rgulire, dune plaie dj infecte ou enfin de l'ablation
:
d'un lambeau ou d'un organe. Lorsqu'un bless se prsente nous avec une plaie rcente, nette et peu prs rgulire, comme le sont les coupures, la conduite th-
rapeutique suivre est contenue dans ces trois termes dsinfection, hmostase, runion Le premier devoir, en effet, rside dans la dsinfection de la plaie et de la rgion avoisinante. Guid par des principes gnraux que nous ne saurions longuement exposer, l'oprateur commence par
:
placer sur la plaie une compresse strile, afin de procder la dsinfection de ses mains, pendant qu'on lui prpare des instruments galement striliss. Alors, maisalors seulement, il pratique la dsin-
30
P.
DELBET ET SCHWARTZ.
la rgion traumatise. Un tampon aseptique protgeant la on procde d'abord au nettoyage au pourtour du foyer'lraumatique. Jusqu' une certaine distance de la lsion, les poils sont rass, la rgion est savonne et brosse, puis frotte avec un tampon imbib d'ther et d'alcool. La plaie, son tour, est irrigue avec de l'eau bouillie chaude la temprature de 45 50 jusqu' ce
fectionde
plaie,
qu'elle paraisse parfaitement nette. Cette irrigation l'eau bouillie

et, moins que la plaie ne soit pas absoqu'on la considre comme dj contamine, il est prfrable de se passer des solutions antiseptiques.
est,
en gnral, suffisante,
et
lument rcente
Cependant l'eau oxigne ne nous parrait avoir que des avantages. Pendant ce lavage, on fera, en mme temps, l'ablation des corps
trangers.
Aprs ce lavage, celte dsinfection immdiate de la plaie, dont il faut procder l'hmostase. Si aucun gros vaisseau n'a t ouvert, la simple compression, avec une coml'importance est capitale,
presse strilise, suffira arrter l'coulement sanguin. Dans les cas
de section d'un tronc important, il faudra procder l'hmostase. C'est dans la plaie elle-mme qu'il faut atteindre, pincer et lier les vaisseaux blesss. Les ligatures distance, autrefois en honneur,
doivent tre proscrites. L'oprateur ne passera outre (pie lorsque llimostase sera parfaite. On peut affirmer, en effet, que tout le secret de la chirurgie contemporaine est contenu dans ces termes strilisation et hmostase.
:
La plaie prsente maintenant toutes les qualits requises pour une bonne runion. Parfois elle est si petite que le pansement seul suffit
rapprocher
les bords. Mais,
en gnral, des sutures sont ncessaires.
S'agit-il
fils
d'une simple plaie des tguments? On runira avec l'un des non rsorbables, crin de Florence, fil d'argent, ou avec les petites
et
Il
agrafes de Michel, qui, dans certains cas. prsentent de grands avantages de simplicit
parties profondes?
fils
de rapidit.
a-t-il,
au contraire, lsion des
faudra faire des sutures profondes, mettre des
le catgut. Dans les plaies dont l'asepsie est souvent prfrable de passer de grands fils en anse qui enserrent la plaie en passant au-dessous d'elle sans pntrer dans sa cavit. On s'efforcera, bien entendu, de runir entre eux des tissus de mme nature, les muscles aux muscles, les tendons aux tendons, etc. Ces rparations des tissus en particulier sont d'ailleurs tudies dans des articles spciaux. Une reste plus qu' appliquer le pansement. Ce sera un pansement sec, form uniquement d'objets striliss. Sur la plaie, on mettra une couche de compresses, puis de l'ouate hydrophile, puis enfin de l'ouate ordinaire, le tout tant assujetti par quelques tours de bande. Le pansement restera en place pendant une huitaine de jours, comme pour une plaie opratoire quel conque, aprs quoi on enlvera
perdus, de prfrence
il
douteuse,
est
PLAIES.
les
fils
31
superficiels,
moins que des phnomnes inflammatoires, dont
l'existence est signale par la douleur et la fivre, n'obligent plus tt
faire sauter les points de sutures. Si la plaie, quoique rcente, est lgrement suspecte ou
un peu
irr-
gulire, la conduite est la
mme, avec
cette diffrence qu'il est pr-
un drain qui sera enlev au bout de quarante-huit heures s'il ne survient pas d'accidents septiques. Mais voici une plaie datant de quelques jours, de quelques heures. qui est nettement contamine. Elle a t faite dans des circonstances malpropres; l'instrument tait septique, la plaie a t mal soigne; dj les bords sont rouges; il s'agit, en un mot, d'une plaie infecte. Dans ces cas, il faut viter la runion par premire intention. Elle conduirait la suppuration et prolongerait l'affection.
frable de mettre l'extrmit de la plaie
Comme
Mais
ici,
prcdemment, il faut faire la dsinfection et l'hmostase. pour la dsinfection, il est nettement indiqu d'employer des
solutions antiseptiques.
Aprs le lavage l'eau bouillie, le foyer traumatique sera lav avec du sublim (1 p. 1000), ou mieux avec de l'eau oxygne 12 volumes ddouble voire mme pure. La plaie restant largement ouverte, on fera soit un pansement slril
sec, soit un pansement humide l'eau bouillie ou l'eau oxygne, pansement qui sera renouvel tous les jours jusqu' ce que la plaie paraisse compltement dsinfecte et devienne granuleuse. Nous avons vu qu'alors il tait possible de hter la cicatrisation, de pratiquer une runion secondaire par premire intention, en rappro-
chant
les
bords de
la plaie.
Lorsqu'il s'agit de l'ablation
du lobule de
l'oreille,
du bout du nez, de la pulpe d'un doigt, on peut rimplanter la partie dtache. On fera,
bien entendu, la dsinfection de la rgion et de l'organe, en ayant soin de n'employer que l'eau bouillie pour ne point altrer les tissus. Les surfaces seront juxtaposes avec soin et maintenues par un pansement sec ou quelques points de suture. Ces greffes russissent souvent. Georges Martin a runi 27 cas de nez replants avec succs, et
bien plus nombreux sont les bouts de doigts sauvs par cette pratique.
III.
PLAIES CONTUSES.
de plaie contuse une plaie dtermine par et crase les tissus au lieu de les couper.
On
dsigne sous
le
nom
un agent contondant qui broie

parties sous-jacentes,
il
Si l'agent traumatique respecte le
tgument
et
ne lse que
les
y a une contusion: si la peau prsente une solution de continuit, il y a plaie contuse. Suivant l'expression de Verneuil, la dirse est produite par pression et s'accompagne d'attrition
au point ls
la clart
Pour
de
la description,
nous n'tudierons
ici
que
les
32
P.
DELBET ET SCHWARTZ.
LESIONS TRAUMATIQUES.
plaies contuses
simples, pour consacrer des chapitres particuliers aux arrachements, aux morsures, aux plaies par armes feu, toutes lsions qui sont en ralit des plaies contuses.
D'aprs la dfinition que nous il est vident que les condicontuse, de la plaie venons de donner production sont les mmes que celles de la sa de tions tiologiqus mmes traumatiques plus ou moins les agents sont Ce contusion.
mousses, plus ou moins irrguliers; c'est, comme pour la contusion, la ncessit d'un point d'appui, gnralement extrieur, parfois intrieur, qui permettra le broiement de nos tissus. Nous renvoyons donc le lecteur au chapitre Contusion.
de plaies contuses
vritables.
:
les
Il existe deux grandes varits corchures ou excoriations et les plaies
Les excoriations sont le rsultai du frottement d'un corps contondant agissant trs obliquement sur les tguments, d'o une petite plaie superficielle, entamant seulement le sommet des papilles der-
miques
dans leurs intervalles quelques cellules du corps suivi d'une srosit lymphase forme une crote, au-dessous de lacoagule et s'chappe, tique,
et laissant
muqueux de Malpighi. Un peu de sang
quelle se fera l'pidermisation. Si la lsion a t infecte, forme du pus sous la crote, qui est souleve et se dtache.
rises par l'irrgularit
il
se
Les plaies contuses proprement dites sont essentiellement caractdu foyer traumatique. Les bords de la plaie tgumentaire sont hachs, frangs, dchiquets. Il existe l toujours une zone stupfie, contuse, qui s'tend plus ou moins loin. La partie centrale de la plaie, celle qui rpond au point d'application du corps contondant, est reprsente par desparties crases, qui ressemblent de la pulpe splnique, mlange de sang, de lymphe, de graisse ou mme de tissus sous-cutans broys. Cependant la plaie peut prsenter une certaine rgularit, lorsque les tguments ont t crass
sur
un
os sous-jacent.
Au-dessous de ces parties superficielles, les lsions sont extrmement variables. La plaie contuse n'tant qu'une contusion avec solution de continuit des tguments, on peut y retrouver les mmes altrations profondes. Tantt, si l'agent traumatique a agi obliquement ou paralllement la surface atteinte, il y a de vastes dcollements o s'panchent du sang et de la srosit et au niveau desquels
la
peau peut mme se sphacler. on trouve toutes les lsions qui caractrisent la contusion ou du quatrime degr rupture et broiement des troisime du muscles qui sont, infiltrs de sang, dchirure des vaisseaux et des nerfs, fracture plus ou moins nette ou esquilleuse des os sous-jaeents.
Ailleurs,
:
PLAIES.
33
On
il
voit
la
que
l'aspect
Entre
simple excoriation
les
du foyer traumatique est extrmement variable. et les grands crasements des membres,
y a tous
intermdiaires.
contuses, nous pouvons faire rentrer les plaies par machines, particulirement tudies par Guermonprez, de Lille. Les peignes de filature de lin sillonnent les chairs d'une faon rgulire
les plaies
Dans
donnent des plaies par ratissage; ou bien les dents pntrent plus profondment et dchirent tous les tissus, broyant mme les os. Les coups de hache, les coups de scie vapeur, les coups de maet
chine raboter, les roues de locomotives, produisent des plaies dont

il
est impossible de faire
ment de membre
est pris entre
une description spciale. Lorsqu'un segdeux cylindres, on peut voir de vri-
tables clatements.
est
L'volution d'une plaie confuse prsente ceci de particulier qu'elle expose plus que toute autre plaie l'infection; cela parce que
l'agent traumatique
est plus volontiers septique qu'un instrument piquant ou tranchant, mais surtout parce que ces tissus broys,
meurtris, constituent un milieu

tion microbienne.
minemment
favorable
la
pullula-
SYMPTOMES. Comme l'anatomie pathologique, le tableau clinique des plaies contuses est infiniment variable, et il est difficile d'en donner un tableau d'ensemble. Ce qui caractrise la plaie, nous l'avons vu, c'est son irrgularit. h'cartement des lvres peut tre nul, et, en tout cas, il est en gnral moins marqu que dans les coupures. Ce que l'on peut rencontrer plutt, ce sont des lambeaux de peau qui flottent plus ou moins librement et s'enroulent un peu sur
eux-mmes. La douleur est sujette aux mmes variations que dans toutes les plaies. Cependant elle est d'une faon gnrale moins marque que dans les autres plaies, parce que les terminaisons nerveuses sont dtruites. C'est plutt une douleur sourde, une pesanteur que la
sensation de cuisson qui caractrise les coupures.
Ces phnomnes douloureux disparaissent d'ailleurs rapidement plaie est mise l'abri de l'air et si l'infection ne vient pas la compliquer. Tout le monde a pu constater que, dans les grands crasements, les blesss, en gnral, ne paraissent point souffrir. Il est vrai de dire que, dans ces cas graves, le choc traumatique intervient pour expliquer cette absence de phnomnes douloureux. L'hmorragie varie d'intensit. Elle peut tre nulle, mme dans les grands crasements, o les artres broyes sont immdiatement oblitres par la rtraction de leurs tuniques, suivant un mcanisme semblable celui des plaies par arrachement.
si la
Chirurgie.
I.
34
P.
DELBET ET SCHWARTZ.
le
mais s'est arrte par suite de choc traumatique ou la syncope, qui affaiblissent l'impulsion cardiaque. Mais parfois aussi l'coulement sanguin est abondant et, dans certains cas, sa gravit est augmente de ce fait qu'il est difficile, dans ces tissus contus et
Dans
d'autres, l'hmorragie a exist,
l'hmostase spontane favorise par
broys, de trouver
le
vaisseau qui saigne.
Les symptmes gnraux sont peut-tre plus marqus dans les plaies contuses que dans les piqres et les coupures, mais l encore sous la dpendance de l'impressionnabilit du ils sont surtout
sujet.
que l'on voit cet, tat de choc plus ou moins complte, connaissance caractris par une perte de une insensibilit absolue, un pouls petit, incomptable, des extrmits refroidies et la temprature abaisse. La malade peut mourir sans
C'est dans les grands crasements
sortir de sa torpeur.
Ce qui caractrise Yvolulion de ces plaies, c'est l'absence habide la runion primitive. Le foyer est trop irrgulier, les tissus sont trop meurtris, la plaie est presque toujours contamine d'emtuelle
ble et difficile dsinfecter.
Cependant, dans les cas simples, lorsque l'attrition a t lgre, que peu d'lments ont t frapps de mort, la gurison peut tre
recouvre,
par rsorption les lments mortifis. L'excoriation se comme nous avons vu, d'une crote qui protge l'pidermisation. Dans les cas plus graves, les tissus mortifis se sparent
rapide,
peu peu des tissus sains par un sillon qui dlimite l'escarre, dont la chute est plus ou moins rapide. Alors seulement la surface cruente se recouvre de bourgeons charnus pour aboutir la gurison par
runion secondaire.
sont particulirement Il est facile de comprendre que ces plaies exposes l'infection, et c'est l qu'on voit se dvelopper de prfrence les nombreuses complications infectieuses tudies dans ce mme volume. Cependant on sait aujourd'hui mieux traiter ces plaies, et leur pronostic est devenu
beaucoup moins grave.

ct les indications thrapeutiques
TRAITEMENT.
particulires
Laissant de
que comportent les plaies vasculo-nerveuses,les lsions osseuses ou viscrables, nous pouvons dire que la plaie contuse, comme toute autre plaie, plus mme que toute autre plaie, doit avant tout tre minutieusement dsinfecte. Donc procdons cette dsinfection, comme nous l'avons indiqu pour les coupures.
En
gnral, sauf quelques exceptions,
il
ne faut pas suturer. Dans
certaines rgions,
lgre,
comme
la face, lorsque l'attrition a t trs
que
les
termes lorsque
la plaie
bords de la plaie sont presque nets, en d'autres contuse a plutt les caractres de la coupure,
PLAIES.
35
ce qui arrive par exemple lorsque
la peau du front est sectionne par l'arcade sourcilire, on peut, aprs dtersion rigoureuse du loyer, aprs mme avoir coup les franges, dont la vitalit peut paratre douteuse, tenter une runion immdiate.
Parfois on pourra, pour hter la gurison, rapprocher les bords sans les runir, par des fils qui passeront sous la plaie.
La prudence doit tre grande, et. Ton pourrait s'exposer des dboires en voulant faire trop bien. Il faudra donc, d'une faon gnrale, favoriser la runion secondaire et viter les accidents septiques. Pour cela, la conduite variera suivant la gravit des cas. Ici la dsinfection immdiate a t
suffisante pour nettoyer la plaie, et l'on peut appliquer de simples pansements l'eau bouillie ou mme des pansements secs absor-
bants renouvels tous les jours. L. au contraire, le foyer traumatique est irrgulier et anfractueux; il existe des dcollements une certaine distance les tissus sont profondment meurtris. Dans ces cas, aprs une dtersion im;
mdiate extrmement soigne, une irrigation de tous les recoins du foyer avec de l'eau bouillie et de l'eau oxygne, on appliquera des pansements l'eau bouillie, ou on pratiquera une immersion continue dans l'eau chaude la temprature de 40 45, suivant la pratique de Reclus, quand il s'agit des membres, soit encore les pulvrisations avec la marmite de Championnire. Le professeur Le Dentu recommande beaucoup comme antiseptique la solution de formol, au 1/200 pour la dsinfection immdiate, au 1 400 pour les pansements et au 1 000 pour les bains locaux. On reviendra aux pansements secs lorsqu'on aura obtenu L'asepsie du foyer tramatique. Par cette mthode conservatrice, dont Reclus a t un des principaux champions, on a sauv bien des membres qui autrefois eussent
1
t amputs.
IV. PLAIES PAR ARRACHEMENT.

L'arrachement peut tre dfini Une solution de continuit dans laquelle les tissus, sous l'action d'une traction violente, brusque ou progressive, simple ou combine avec la torsion, sont ports au del de leur lasticit naturelle et se sparent plus ou moins com:
pltement
(1).
TI0L0GIE ET MCANISME. Il faut arriver au mmoire de Morand l'Acadmie royale de Chirurgie pour les trouver nettement signals (1753). Avec le dveloppement de l'industrie moderne
(1)
Craxe,
tudes sur
les
plaies
des
doigts par
arrachement
Thse
Paris, 1875.
Je
36
et
P.
DELBET ET SCHWARTZ.
Temploi des grandes machines, ces varits de plaies sont de nouveau devenues plus frquentes, et leur tude a pu tre faite d'une faon plus prcise. Guermonprez, en particulier, a consacr plusieurs mmoires aux arrachements dans les tablissement industriels (1884).
Nombreuses sont les circonstances dans lesquelles peuvent se produire ces lsions. Ce sont surtout les courroies de transmission, les
les volants des grandes machines mouvement rapide. une roue de voiture qui arrache un membre pris entre ses rayons. Ou encore, et c'est l une des causes les plus ordinaires pour Chauvel (1), c'est un nud coulant pass autour d'un membre ou une corde qui l'entranent et l'arrachent, le corps tant retenu par un obstacle quelconque ou par son propre poids. Ailleurs encore, c'est un cheval qui, faisant un brusque cart, arrache le doigt autour duquel lail enroule la bride. On a not des arrachements dans les rductions de certaines luxations anciennes
engrenages,
C'est
avec les puissants appareils traction, et l'on cite partout le cas de Gurin qui arracha lavant-bras en totalit en voulant rduire une luxation ancienne de l'paule. D'aprs les auteurs du Compendium, les conditions ncessaires
u l'arrachement et qui se trouvent toujours runies sont l une force considrable; 2 une action continue; 3 un point d'application de
:
la
force distant
du point o se
fait
la
sparation des parties. La
ncessit d'une force considrable nous est prouve par ce fait qu'au
xviii" sicle
l'cartlement de
traction ft faite par quatre

la
racine des
membres.
.Mais
Damien ne fut possible, quoique la chevaux qu'aprs section des chairs l'arrachement devient certainement plus
facile lorsqu' la traction se joint la torsion.
D'aprs Legendre (2), les tractions produisent d'abord l'allongement des ligaments, leur rupture ou l'arrachement des os, l'carle-
ment dessurfaces articulaires ou des fragments osseux; puis ce sont, aponvroses, les muscles leur insertion tendineuse ou les tendons, les nerfs, les vaisseaux et enfin la peau qui cdent. Lorsque l'arrachement se produit dans la continuit d'un membre, la rupture de la partie correspondante du squelette est une condition pralable presque ncessaire. L'arrachement peut porter sur tous les organes segments de membre ou membre tout entier, nez, oreille, verge avec ou sans testicules, utrus, etc. Ce sont les doigts qui sont le plus frquemment
les
:
atteints.
au niveau d'une jointure;
(1)
(2)
les
La sparation se fait en gnral ligaments se rompent, elles surfaces

1853.
Chauvel, Dicl. encycl. des Se. md. Legendre, Des plaies par arrachement, Thse de Strasbourg,
PLAIES.
articulaires se laissent carter;
37
les
ou bien
ligaments rsistent et
fracturent ou dcollent l'piphyse encore indpenante. Plus rarement l'arrachement se fait dans la continuit du membre, et Ton possde deux observations de Guermonprez avec fracture de l'humrus sa
partie suprieure.
On
plate.
Il
a vu
mme
des cas o
le
membre
suprieur tout entier
;a
dtach, entranant l'omoest
intressant d'tu-
dier les lsions des diffrents tissus dans un arra-
chement.
Comme
nous l'avons vu.
la peau cde la dernire, en vertu de son lasticit considrable; elle se laisse
donc
se
tirer, allonger, puis
rompt, parfois bien au del de la disjonction osseuse, souvent aussi au mme niveau. La dchirure
est
d'ailleurs,
en gnral,
irrgulire,
lambeaux
amincis et enrouls sur eux-
mmes.
Les muscles se rompent dans leur continuit lorsqu'il s'agit de l'arrachement
d'un membre, et les divers muscles sont arrachs
des hauteurs diffrentes.
Dans
plus
les
cas beaucoup
d'arrachela
frquents
ment d'un
doigt,
spa-
ration se fait l'union
du
tendon avec le muscle, Doigts arraches avec le tendon des flchisseurs. par consquent loin du foyer traumatique, et on peut voir le segment de membre arrach entraner avec lui des bouts de tendon mesurant jusqu' 30 centimtres (fig. 1). D'autre part, dans la partie adhrente, les muscles prsentent des altrations bien tudies par A. Gurin (1). Au-dessus de la plaie, ils ont pris un aspect granuleux; ils ont perdu leur contractilit, et leur couleur est
(1)
Bail, de la Soc. de chirurgie, 1818-18" 9.
38
P.
DELBET ET SCHWARTZ.
modifie. Le corps charnu tir prsente des ruptures interstitielles. Les vaisseaux prsentent des altrations remarquables. A la suite de l'longation, les deux tuniques internes de l'artre se rompent et se recroquevillent dans la lumire du vaisseau, tandis que la tunique externe s'tire comme un tube de verre qu'on effde la lampe. Ces altrations favorisent singulirement hmostase spontane,
explique que, dans ces grands traumafismes, l'hsouvent nulle. Dans l'tude qu'ont faite Marcano et Pitres sur les vaisseaux axillaires d'un membre suprieur arrach, la veine a t trouve rlrcie et vide dans une tendue de 7 centimtres, et au-dessus se trouvait un caillot. Les nerfs se rompent rarement au niveau mme de la sparation
et c'est ce qui
morragie
soit
principale.
En
gnral,
ils
se dchirent au-dessus, et parfois
mme
ce sont les racines qui se dtachent
leur point d'implantation
mdullaire; celte lsion, signale par Flaubert, peut s'accompagner de symptmes radiculo-mdullaires.
pas au
est
Les diffrents tissus que nous venons d'examiner ne se dtachant mme niveau, on conoit que l'aspect de la surface de section
extrmement
irrgulire.
L'aspect de la plaie, nous venons de le voir, est La surface est irrgulire, reprsente au centre par l'os plus ou moins dnud et envelopp par les muscles dchirs, des bouts de tendons, d'aponvroses. La peau, irrgulire ou en lambeaux, se rtracte, dcouvrant le moignon, tandis que les artres se sont retires au fond de leur gaine. Dans les arrachements de phalanges, la section est parfois aussi nette que dans une
trs variable.
SYMPTOMES.
amputation. Ce qui, en gnral, caractrise ces lsions, c'est l'absence absolue d'hmorragie. En raison de l'tirement des artres que nous avons signal, un caillot se dpose dans le petit cne que forme la tunique externe tire et, oblitre la lumire du vaisseau. Cette hmostase
spontane est favorise par la chute de la pression artrielle qui accompagne le choc traumatique. Il est cependant des exceptions
cette rgle. L'oblitration de l'artre peut tre insuffisante, et l'h-
morragie peut tre plus ou moins grave, jusqu' ce que le caillot se forme au fond du clapier o s'est rtracte l'artre, caillot qui peut d'ailleurs se dtacher la suite d'un mouvement intempestif. La douleur est extrmement variable comme intensit, et souvent elle n'existe pas. Il y a une sorte de stupeur locale et gnrale qui s'explique par l'ai tri tion des nerfs de la rgion et par l'branlement du systme nerveux en gnral. Mais l encore il y a des
exceptions, et les souffrances peuvent tre grandes.
L'volution clinique de ces lsions, contrairement ce qu'on pourrait
croire, esl relativement simple. Si le bless ne
meurt pas du choc
PLAIES.
traumatique,
il
39
superficiel; la surface dterge
se produit
un sphacle
le moignon. du bras, Legendre compte un dcs, et la statistique de l'auteur remonte 1853. Par contre, les malades sont exposs aux dcollements, aux fuses purulentes, aux gangrnes. Il est probable, comme le fait remarquer
devient granuleuse, et une cicatrice irrgulire recouvre

Ainsi, sur cinq arrachements
Terrier, que.
si
tous les dcs taient publis,
le
nombre en
serait
plus considrable. Le bless qui gurit est expos des troubles
trophiques plus ou moins marqus.
TRAITEMENT.
Il
est
qu'il faut rejeter toute
un fait qui aujourd'hui parat acquis, c'est espce d'exrse. Tout d'abord ce bless, dont
souvent le systme nerveux est branl, ne la supporterait pas. D'autre part, comment savoir, dans ces tissus altrs, quels sont ceux vous une mort certaine? On serait donc oblig d'enlever des tissus qui peut-tre n'taient que stupfis et auraient retrouv leur
vitalit.
Donc pas d'amputation prcoce, sauf dans des cas
tout fait
exceptionnels, pas
de rgularisation trop htive du moignon. Il faut assurer l'hmostase en faisant une ligature sur les artres principales: enlever les lambeaux de tissus manifestement devenus inutiles, mais ceux-l seulement nettoyer la plaie par des irrigations
:
mme
chaudes et envelopper le moignon dans un pansement sec absorbant. Plus tard, lorsque la plaie commencera bourgeonner, on rgularisera le moignon, en rsquant suffisamment l'os pour le recouvrir de parties molles. Une thrapeutique immdiate qu'il ne faut pas oublier est celle qui s'adresse l'tat gnral. Il est indispensable de stimuler le bless par des injections dther. de cafine ou de srum artificiel.
V.
PLAIES PAR MORSURE.
La morsure est une plaie qui tient la fois des diffrentes lsions que nous venons d'tudier. Il y a en gnral piqre ou coupure, plaie contuse et arrachement.
TIOLOGIE.
Les diffrents animaux ne mordent pas de
la
mme
faon.
les
Parmi
oiseaux, les petits ne font qu'railler les tguments,
n'ayant pas assez de force pour les dchirer. Les oiseaux de proie, au contraire, produisent des plaies srieuses. Leurs griffes tant
solidement fixes dans les chairs et leur servant de point dappui, ils enfoncent leur bec profondment dans les tissus, les coupent et en tirant les arrachent. De plus, ils font habituellement des morsures multiples, et c'est un de leurs caractres importants, servant
remonter l'origine de ces
plaie.-.
40
P.
DELBET ET SCHWARfZ.
Les carnassiers produisent en gnral des plaies profondes et graves. Les morsures des lions, des tigres, par la profondeur et Ttendue des lsions, chappent toute description et sont souvent suivies de phnomnes phlegmoneux ou gangreneux. Les carnassiers
moins vigoureux, comme le chien, produisent des morsures qui peuvent encore tre graves. L'animal enfonce ses incisives et ses canines dans les chairs et rapproche ses mchoires: il y a piqre et coupure. Si l'animal est vigoureux, il tire lui, en mme temps que le bless cherche s'chapper, et il y a arrachement. Dans ces cas, la
gurison est relativement frquente mais parfois on voit persister, mme aprs la cicatrisation, comme l'a observ Terrier, des phlegmons et des dmes inflammatoires chroniques. Les ruminants mordent en crasant les tissus, et l'on a affaire de
;
vritables plaies confuses.
Les solipdes produisent des morsures particulires qui ont t spcialement tudies, tant donne leur frquence, et Gillette leur a consacr un important mmoire. Le mcanisme habituel, du
moins au dbut du traumatisme,

saisissent les
les
est celui de l'tau.
Les incisives
les tissus
chairs et se rapprochent,
comprimant
le
sans
mchonner. La lsion peul

les incisives
s'arrter l. Si
cheval agit avec plus
de force,
coupent et broient tout ce qui les spare. D'autre part, l'animal secouant plus ou moins violemment sa tte, tandis que le bless lire en sens inverse pour se dgager, il se produit des dchirures, des arrachements, des dcollements parfois trs tendus. Bien entendu, ce sont les cochers, les palefreniers, les charretiers,
qui sont particulirement exposs ces morsures, et on les voit surtout aux membres suprieurs (Gillette), particulirement au bras et
la
main. Les morsures faites par l'homme se rapprochent de celles du cheval et du chien. Les incisives, les canines et mme les premires molaires s'enfoncent dans la peau, coupant, mchant et tirant les chairs, lien est aussi qui produisent de vritables sections coupant le bout du nez ou une oreille.
SYMPTOMES.
laquelle
il
Rien
n'est plus variable

l'a
que
l'aspect d'une
la
mor-
sure, suivant l'animal qui
produite et suivant
plaie reprsente,
violence avec
a mordu. Souvant
la
dans son ensemble,
une
ellipse,
image des arcades dentaires vulnranles. La section
aprs arrachement peut tre net le.
En gnral, la lsion ressemble surtout une plaie contuse, prsente des bords irrguliers, dchiquets, meurtris, un fond anfractueux, laissant voir des bouts de muscles et de tendons au milieu de
caillots noirtres. L'os
(1)
lui-mme
la
pu tre
bris, et habituellement
(Bull, de la Soc. de Chirur-
Traumalismes produits par

t.
bouche du cheval
gie,
II,
1*76).
PLAIES.
la
41
fracture est esquilleuse. Ces plaies graves chappent toute deset l'on se
cription,
rappelle l'affreuse
mutilation que rcemment
l'hippopotame du leurs en mourut. L'coulement sanguin,

nul, et la
Jardin des Plantes infligea son gardien, qui d'ail-
douleur,
comme dans les plaies contuses,es1 souvent comme dans ces dernires, est infiniment variable
;
tantt lgre dans une plaie profonde et grave, tantt trs vive dans
une morsure lgre et superficielle. L'volution des morsures en gnral
Ces plaies irrgulires, anfractueuses, ces tissus broys, frapps de mort, et souvent vous au sphacle, constituent un lieu d'appel pour l'infection dveloppement et un milieu de culture minemment favorable au
n'est point simple.
des agents microbiens apports par la salive de l'animal. Aussi est-ce dans cette varit de lsions traumatiques que les complications inflammatoires sont particulirement redouter. Gross
rapporte cinq observations de morsures sur l'homme, toutes accompagnes de phlegmons et de rtraction des doigts qui ncessitrent l'amputation. Ces accidents sont cependant moins frquents qu'autrefois, depuis qu'on sait dsinfecter une plaie, la mettre et la garder
l'abri des agents actifs de l'infection.
Dans
les
morsures du cheval,
tant donne la frquence du bacille de Nicolaer chez cet animal, on peut voir survenir le ttanos. Gillette en a relev trois cas sur
soixante-six observations.
Enfin ce qui constitue encore un caractre particulier toutes ces plaies, c'est qu'elles sont imprgnes par la salive de l'animal qui mord, et cette salive, nous le savons aujourd'hui, est l'habitat d'une
foule de microbes.
ct de l'infection locale, les maladies infectieuses gnrales pourraient aussi tre inocules. Terrier a signal comme reliquat frquent un dme inflammatoire chronique qui
est long disparatre.
TRAITEMENT.
tique immdiate
plaie,
Comme
consiste
pour les plaies contuses. la thrapeuen une dsinfection rigoureuse de la

les cas et
avec application conscutive, suivant
suivant la
rgion, de pulvrisations phniques, de l'immersion dans l'eau trs chaude. Lorsque la plaie est devenue aseptique, on la rgularise pour hter la cicatrisation. On sera parfois oblig de faire l'amputation,
mais ce ne sera jamais qu'une opration de ncessit.
VI.
PLAIES EMPOISONNES.
de mettre part cette catgorie de plaies, et ce qui justifie cette distinction, c'est que, dans ces lsions, l'tendue des altrations directes est secondaire, et ce qui prime, ce qui donne
11
est classique
42
P.
DELBET ET SCHWARTZ.
ces plaies leur vrai caractre, c'est l'existence d'un poison, d'une
toxine dverse dans le foyer.

la blessure se comporte une partie se combine avec les tissus mmes la plaie, avec les liquides exhals par eux; une partie dpasse les limites de la plaie et diffuse une certaine distance, o elle peut demeurer longtemps sans perdre ses proprits une troisime partie enfin pntre dans le torrent circulatoire et agit sur l'ensemble
le
D'aprs Gollin,
la
poison introduit dans

:
de de
faon suivante
de l'organisme.
Il
ressort de ces faits qu'une grande quantit de poison reste dans

et
la plaie
dans son voisinage, o une cautrisation nergique peut
le dtruire.
Les plaies empoisonnes sont extrmement variables, et nous les Dans une premire, il s'agit d'un poison soluble qui a pntr dans les chairs la faveur d'un instrument (pion en avait enduit; nous voulons parler des armes empoisonnes.
diviserons en deux principales catgories.
Dans la deuxime catgorie, il s'agit de poisons ports dans l'organisme parle dard d'un animal venimeux. Nous n'insisterons pas sur les plaies produites par les armes empoisonnes, dont se servent les sauvages. Le plus souvent il s'agit de
les sauvages du Gabon, mort par paralysie cardiaque. Tous les poisons d'ailleurs peuvent tre employs pour enduire les flches. D'aprs Le Dantec (1), les naturels des Nouvelles-Hbrides et probablement ceux des les Santa-Cruz et des les Salomon empoisonnent leurs flches avec de la terre de marais. Celle-ci contient deux
sucs extraits de certaines plantes. Le suc paissi de Vine, employ par

la
amne
microbes, le vibrion sep tique et le bacille du ttanos. Si les flches sont anciennes, ou si la dessiccation au soleil a t trop prolonge, le vibrion septique peut avoir disparu.
Les plaies de la deuxime catgorie sont caractrises par le dpt fait dans la plaie, par la dent ou le dard de l'animal, d'un
venin.
Ces plaies sont extrmement frquentes dans certains pays,

l'Inde.
comme
est
En France,
elles sont infiniment plus rares.
La vipre
dans notre pays le seul animal dont la morsure soit dangereuse. Les piqres des scorpions du Midi ont parfois une certaine gravit, et d'autre part il faut signaler les piqres des abeilles, des gupes, des frelons, que leur multiplicit peut rendre fcheuses. a. Les gupes, les frelons dversent dans les tissus un venin contenu dans une petite vsicule contractile situe la base du dard. Immdiatement aprs la piqre, se manifeste une trs vive
Le Dantec, Ann. de
Vlnst. Pasteur, 1890 et 1891.
(1)
PLAIES.
douleur. La peau s'paissit,
filtre de la tumfaction
43
se tumfie et rougit, laissant voir au une lgre dpression due la piqre, qui parfois contient l'aiguillon. Gnralement ces phnomnes rtrocdent spontanment. Mais la douleur peut durer plusieurs heures. Quelquefois, surtout si le sujet y est prdispos par une diathse (diabte), des accidents inflammatoires se dveloppent. La mort
peut tre
la
consquence des piqres, lorsqu'un sujet
est
attaqu
par un nombre considrable d'insectes. Le traitement consiste enlever dlicatement l'aiguillon s'il est fich dans les tissus, en avant soin de ne pas comprimer la poche
velle quantit de venin.
de ne pas dverser ainsi dansla plaie une nouPuis des applications d'alcool tendu, d'ammoniaque, de ptrol, calmeront les douleurs. Certaines abeilles peuvent aussi faire des piqres et y projeter un venin. M. Phisalix a tudi ce venin en inoculant des oiseaux (1), et 1 une substance phlogogne. dont il y a trouv trois principes actifs l'action est gnralement seule se manifester chez l'homme; '2 un poison convulsivant 3 un poison stupfiant. Beaucoup plus importantes sont les morsures de serpents. b. Le scorpion, qu'on voit dans le midi de la France et qui abonde en Algrie et en Tunisie, frappe avec sa queue, qui contient le dard
venin qui
lui
adhre
et
canalicul.
Sa piqre est en gnral bnigne, puisqu'il suffit, d'aprs la croyance populaire, d'craser sur la morsure la tte de l'animal pour viter toute espce de complications. Cependant, dans certains pays Afrique], les scorpions produisent des piqres aussi dangereuses que les vipres, et d'ailleurs leur traitement est le mme. c. Les serjjenls venimeux font des morsures qui. mme dans nos climats, peuvent s'accompagner d'accidents graves. Ces serpents dversent dans la plaie qu'ils font avec leurs crochets une substance dont la nature est actuellement bien connue, depuis les recherches de Fontana (2), de Weir-Mitehell Washington, 1861 de Viaud-Grand-Marais (3). Ces venins sont des ferments solubles
.
comme
la
ptyaline
sans action sur les autres serpents,
ils
frappent
le
le
surtout les animaux sang chaud. Certains cependant,
comme
hrisson, y sont absolument rfractaires. Introduits dans digestif intact, ils sont inoffensifs.
cit relative des divers venins
tube
Les serpents venimeux sont nombreux. Cal mette a tudi la toxi4;. La dose mortelle pour un lapin de l kg ,600 2 kilogrammes est de ms ,3 1 milligramme.
(1) (2)
Phisalix, Bail, de la Soc. de biologie, 1904.
(3)
Fontana. Trait sur le venin de la vipre, Florence, 1781. Viaud-Grand-Marais, art. Serpents venimeux, in Dict. encycl.
Cai.mette,
des
Se.
md., 1881.
(4)
Ann. de
VInst. Pasteur, 1897.
44
DELBET ET SCHWARTZ. LSIONS TRAUMATIQUES. ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUES. Les venins des
P.
diffrents serpents prsentent des proprits fort intressantes, dont

l'lude a suscit de nombreux travaux. Nous citerons et nous utiliserons spcialement le rcent travail de Noc (1).
possdent un pouvoir hnolytique extrmement marqu, en lumire par Calmette (2), par Flexner et Noguchi (1902). Ce pouvoir est surtout intense dans les venins de la famille des Colubrids; il est moins prononc chez les Grotalins; '2 Les venins possdent un pouvoir coagulant qui parait absent chez les Colubrids et existe au contraire chez presque tous les
1 Ils
particulirement mis
Viprids
3 Ils
possdent un pouvoir protoly tique que l'on trouve peu prs dans tous les venins. Cette action protolvtique atît sur la fibrine du
sang- et
provoque Yincoagulabilit. de coagulation du sang par les venins fait suite, en effet, une phase d'incoagulabilil 4 Ils ont un pouvoir neurotoxique. Les venins fortement hmorragipares, comme ceux des Viprids, possdent une neurotoxine trs peu active ou en sont dpourvus et ne dterminent la mort des animaux que par des lsions ractionnelles dans les tissus (coagulation,
A la phase
protolyse, hmorragie).
Au
contraire, les venins des
Colubrids, qui ne sont pas hmor-
ragipares,
tuent par action neurotoxique et par paralysie bulbaire.
Le chauffage fait disparatre la proprit hmorragipare, mais ne que modifier, sans la supprimer, l'action toxique (Calmette) (3); 5 Certains venins, en particulier celui du Cobra (4), contiennent un cglolgsine capable de fixer Yalexine ou cytase des srums normaux,
fait
dtruisant ainsi le pouvoir bactricide de ces derniers. Cela explique
probablement les phnomnes de putrfaction rapide aprs les morts par envenimation et les gangrnes ou suppurations locales conscutives la morsure. proprits moins bien connues (leucolyIl existe enfin d'autres
lique, agglutinante, amvlolytique, etc.).
Le mode
le
d'action parait
les cellules et les tissus; action sur le
donc multiple et vari action locale sur systme nerveux central, o

:
poison est conduit par
le
sang, fix sur les leucocytes (Calmette).
Les lsions produites par les venins ont t tudies exprimentalement par Nowak (5). L'auteur a supprim l'action locale, phlogogne, par le chauffage. L'organe le plus atteint est le foie, o l'on constate de la dgn(1)
(2) (3)
(4) (5)
Noc, Ann. Calmette, Calmette, Noc, Ann..
de l'insl. Pasteur, 1905. Acad. des Se, 1902. Ann. de VInsl. Pasteur, 1897. de l'Inst. Pasteur, 1905. Nowak, Ann. de L'Inst. Pasteur, 1898.
PLAIES.
rescence graisseuse, parfois trs accuse, et de
la
45
ncrose, qui peut aller
jusqu' la destruction complte des cellules hpatiques. Il y a une vaso-dilatation considrable des capillaires. Les voies biliaires elles-
mmes prsentent de la tumfaction et de la desquamation de leur pithlium avec parfois de la dgnrescence graisseuse.
Le
nire
rein est atteint de lsions necrosiqu.es et de statose, celte der-
moins intense que dans le foie. Les poumons prsentent une congestion vive et parfois des inflammations parenchymateuses qui peuvent aller jusqu' la purulence. C'est en somme le foie qui est le plus atteint. Cela s'explique par ce fait que cet organe a pour rle de neutraliser les poisons, et, lorsqu'il ne peut ni les dtruire ni les transformer, il en subit une altration profonde.
Nous avons vu qu'on peut diviser les venins <\c< SYMPTOMES. serpents en deux classes: les venins des Golubrids, parmi lesquels
se trouvent les
Cobra
et le
deux serpents les plus dangereux du globe, le Naja ou Bungare. agissent surtout sur le systme nerveux; ce
essentiellement
neurotoxiques.
sont des venins
Au
contraire, les
venins des Viprids produisent, surtout des phnomnes locaux, des
hmorragies plus ou moins persistantes et une vritable digestion

des tissus autour du point d'inoculation. Ils sont pauvres en neurotoxines et riches en hmorragine (Flexner). Si on inocule un singe une dose mortelle de venin de Colubrid (Cobra), on constate d'abord une lassitude gnrale: les paupires se ferment demi. L'animal semble chercher un endroit favorable
pour se reposer;
il
se relve aussitt,
le
marche avec des saccades;

il
ses
membres
ont de la peine
supporter. Bientt
estpris de nauses.
de vomissements, de dyspne; il appuie sa tte sur le sol, la redresse en cherchant aspirer l'air, porte sa main sa bouche comme pour arracher un corps tranger du pharynx. Il vacille sur ses membres
et se
couche sur
le
ct, la face contre le sol.
l'asphyxie complte survient bientt.
Le ptosis s'accentue, et Le cur continue battre
pendant quelque temps aprs que la respiration a cess, puis il s'arrte en diastole. Pendant les derniers moments de la vie, la pupille reste trs impressionnable l'animal semble conserver intacte la sensibilit la douleur et l'oue. Les sphincters de la vessie et de l'anus se relchent aprs quelques spasmes et laissent chapper l'urine et les fces
:
(Calmette).
Or ces phnomnes, qui sont videmment

de l'action de
la
mettre sur le
compte
neurotoxine sur les centres bulbaires, et particulirement sur les origines du pneumogastrique, se prsentent exactement de la mme faon et dans le mme ordre chez l'homme mordu par un Cobra. La mort survient en gnral de la deuxime la sep-
46
P.
DELBET ET SCHWARTZ.
time heure. Dans certains cas rares, elle est presque instantane. Dans l'empoisonnement par les venins des Viprids, ce sont au contraire des phnomnes locaux qui dominent la scne. Ds le
dbut se manifestent des phnomnes hmorragiques intenses et, dans les cas peu graves, il se produit presque toujours, au point inocul, une plaque de gangrne. La mort est toujours prcde d une priode d'asphyxie, indiquant que les noyaux bulbaires
mme
du pneumogastrique ont t touchs. A l'autopsie, on constate une coagulation en masse du sang dans tous les vaisseaux (coaguline) mais, pour des raisons que nous avons
;
vues,
il
se redissout ensuite de nouveau.
La quantit de venin
entraner la
introduite n'est pas toujours suffisante pour
mort.
la
Aprs une morsure non mortelle de Cobra,
gurison
est,
en
gnral, rapide et complte. Les reins liminent le poison, et les symptmes locaux, y compris l'dme, disparaissent en quarante-
huit heures.
Au
contraire, aprs
une morsure non mortelle de Viprid,
il
y a
presque toujours,
comme nous
l'avons vu, formation d'une plaque
de sphacle, et il peut se produire des hmorragies diverses, infarctus pulmonaires, hmaturies, tout cela disparaissant assez lentement. Les produits de scrtion des personnes mordues sont eux-mmes devenus toxiques. Il en est ainsi de l'urine, du lait. On cite le cas
d'une
allait
femme
par
qui
elle,
mourut la suite d'une morsure et dont l'enfant, succomba galement avec tous les symptmes de
l'envenimation.
Rappelons, pour terminer, que certains animaux mangouste, le porc, le hrisson, prsentent contre serpents une immunit naturelle.
les
sang chaud, la morsures de
Le pronostic de ces
plaies est d'ailleurs variable.
La gravit dpend
de l'tat gnral, les sujets vigoureux supportant mieux l'empoisonnement. Les enfants rsistent relativement mieux que les adultes, el les accidents sont plus graves dans les pays tropicaux. Un serpent qui n'a pas mordu depuis longtemps dpose plus de venin dans la plaie. La mortalit varie enfin avec la varit du serpent. Dans l'Inde, o ces reptiles sont le plus nombreux et le plus dangereux, la mor
talit
moyenne
serait
de 35 p. 100
(1).
Le venin des serpents est dpos dans la plaie dans l'organisme. D'o le prcepte de jeter rpand et de immdiatement une ligature autour du membre au-dessus de la morsure pour empcher ou arrter la circulation du poison, d'exprimer, de dbrider au besoin la plaie et d'aspirer le venin l'aide
TRAITEMENT.
l
se
(1)
Cai.mette, Arch. gn. de md.,
897.
PLAIES.
d'une ventouse ou
47
mme
de
la
succion, enfin de cautriser nergi-
quement
faire.
le
foyer avec le fer rouge ou un caustique chimique. Ces

il
prcautions trs utiles ne sont pas suffisantes, et
y a autre chose
Les tudes de Calmette (1), celles de Phisalix et Bertrand ont montr que le chlorure de chaux, en injection dans les tissus, a la proprit de dtruire le venin. De l rsulte une indication thrapeutique importante. Le plus tt possible aprs la morsure, une
ligature tant place au-dessus de la plaie, injecter autour de cette
dernire du chlorure de chaux en solution. La dose que l'on peut

ainsi
tre,
employer est de 10 30 centimtres cubes, et la solution doit de prfrence, au centime. On a obtenu par cette mthode des gurisons nettes. Rodgson(1894\ Mackensie (2) ont publi chacun une observation dmonstrative. Calmette admettait que le chlorure de chaux provoquait la formation d'une antitoxine dans l'organisme. Bertrand et Phisalix ont montr
que le sel alcalin n'agit que par la destruction locale du venin. Mais il y a mieux encore que cette mthode thrapeutique, et actuellement, grce aux recherches de Bertrand et Phisalix, de Calmette, de Fraser (3), on possde un srum la fois prventif et curatif contre les morsures des vipres. Les recherches de ces auteurs ont permis d'tendre aux venins l'application des donnes gnrales fournies par les travaux de Richet et Hricourt, de Behring, de Roux et Vaillard, relatives aux toxines microbiennes de la diphtrie et du ttanos. Fraser surtout s'est attach la fabrication du srum dans les Indes, o les morsures par les serpents venimeux sont si frquentes
et si graves.
Le traitement des morsures par

d'aprs M. Calmette
(4),
les
serpents doit tre conduit,

:
de
la
faon suivante
jeter
un
lien au-dessus
de
la plaie,
entre elle et la racine du
membre:
le
laver la plaie en la
faisant saigner et l'arroser avec
une solution rcente de chlorure de

plus vite possible l'injec-
chaux
c
gramme
p. 100 d'eau, et faire
tion de srum.
Une dose de
10 centimtres
cubes de srum (liquide)

le
suffit
dans
la
serpent mordeur sera suppos appartenir l'une des espces rputes les plus dangereuses
plupart des cas. Nanmoins, lorsque

les
dans
devra, par prudence, en injecter deux et
pays chauds, ou lorsque l'intervention sera trs tardive, on mme trois doses simulta-
nment.
L'injection,
dans
les cas ordinaires, sera faite
sous
l'Inst.
la
peau de
(1)
(2)
(3)
Calmette, Arch. de Md. nav. Mackensie, The Lancet, 1895.
et col.,
1892;
Ann. de
Pasteur, 1894.
The Lancet,
1S95.
l'Inst. Past.. 1897.
(4)
Calmette, Ann. de
48
P.
DELBET ET SCHWARTZ.
l'abdomen, dans le flanc droit ou gauche, avec les prcautions antiseptiques d'usage. Lorsque les phnomnes d'intoxication seront dj manifestes, et qu'il conviendra d'agir promptement pour viter la mort, on pratiquera l'injection par voie intraveineuse, dans la veine du pli du coude ou dans toute autre veine superficielle. Le srum est efficace pour prvenir l'intoxication par tous les venins, quelle que soit l'espce du serpent mordeur. Il est galement efficace l'gard du venin des scorpions. Les recherches plus rcentes sur l'action des venins et la sro-thrapie n'ont fait que confirmer les rsultats que nous venons d'exposer.
VII.
PLAIES SEPTIQUES.
chapitres de ce volume.
la
Les accidents septiques en gnral sont tudis dans d'autres Nous ne dcrirons ici que les accidents de piqre anatomique.
TIOLOGIE.
pel,
Le poison pntre dans nos tissus
la faveur
d'une
scal-
plaie, d'une solution de continuit des plus lgres. Ici, c'est
un
une rigne, qui dterminent une piqre; l, c'est le bistouri qui coupe; ailleurs, c'est la rugine; ou encore la main qui fait l'autopsie, plonge dans le thorax et se blesse sur une cte irrgulirement sectionne. Souvent la porte d'entre est constitue par une eorchure insignifiante, une de ces envies qu'on observe la racine des ongles. La solution de continuit peut tre tellement petite qu'elle passe
inaperue.
Faut-il admettre avec
sure est
mme
inutile et
Bgin et Broussais, avec Paget, qu'une blesque la peau intacte peut donner passage
l'agent morbide.
Malgr l'autorit d'un chirurgien tel que Paget, ce fait n'est plus admis. La peau saine est absolument impermable, et, dans les cas dont parle Paget, il existait une solution de continuit invisible. Ceces,
pendant certains agents septiques pntrent dans les glandes sbapuisqu'on trouve des microcoques dans les petites pustules pri folliculaires des doigts et de la main chez les anatomistes. D'autre part, le contact prolong d'un liquide irritant peut altrer assez profondment l'piderme pour que l'absorption devienne
possible.
Ce
sont, en tout cas, les petites plaies insignifiantes, les excoria-
donnent surtout naissance aux accidents qui nous occupent. Dans une blessure quelque peu srieuse, le sang, d'une part, chasse le poison et l'entrane au dehors d'autre part, le bless prend
tions, qui
;
immdiatement
les
prcautions utiles.
PLAIES.
4y
Au
contraire l'excoriation,
et
inaperue
ou n'inquite pas le bless, ou passe permet l'absorption de la substance nocive.
Actuellement, avec les procds d'injection des cadavres usits dans nos amphithtres, ces accidents sont devenus beaucoup
phis rares,
sentent.
.-l
c'est
plutt
la
suite
des autopsies qu'ils se prl'tat
La gravit de
Pachard
la
piqre esUelle en rapport avec

?
de dcom-
position du cadavre
a vu de graves accidents chez un coutelier bless par un scalpel sans usage depuis cinq moir le D Temple 1827 faillit succomber aux suites dune piqre faite en dissquant une vieille femme morte depuis plus d'un mois Chauve! .Cependant le cadavre frais
;
est plus redoutable.
me blesser sur un cadavre que de m'corcher dans une autopsie (Chauve! Tel est aussi l'avisde Colle,, de Travers, de Robin, de Billroth. La nature de la maladie qui a provoqu la mort n'est pas sans
J'aimerais mieux, disait Farabuf,
putrfi
gravit des accidents, et c'est surtout la suite d'auphlegmons diffus, de pritonite puerprale, qu'on a enregistr des infectiongrave-. On a mme attribu une certaine importance aux organes qui ont fourni l'agent morbide. Pour Percy. le foie, les intestins seraient plus dangereux.
le
retentir sur
topsies de septicmie, de
Les lves des coles vtrinaires seraient plus atteints que les tudiants de nos facults, et les accidents seraient plus graves chez eux. Ces faits ne sont pas rigoureusement dmontrs, et ion ne peut pas plus admettre, comme le fait observer Richerand.
que
les
cadavres de maladies contagieuses communiquent la maladie. Le fait ne parat du moins possible que pour la tuberculose, et Verneuil, en 1884, a rapport- a l'Acadmie le mdecine une observation trs intressante ce point de vue.
les
11 n'y a pas que les autopsie- et les dissections qui puissent donner naissance aux accidents de la piqre anatomique. Les actes opratoires et certains pansements peuvent tre l'origine de l'affection. D autre part, n'a pas une piqre anatomique qui veut, et l surtout on voit l'influence considrable de l'tat gnral. On a remarqu depuis longtemps que ces phnomnes infectieux se produisent surtout chez les sujets fatigus, surmens, et il semble que
piqres avec
l'infection
soitd'aulanl plus grave que le sujet e^t plus affaibli au moment o il la contracte. Paget va plus loin, il croit une vritable prdisposition, m un engrais propre au dveloppement du virus .
On a beaucoup discut sur la question de Y immunit d'une premire atteinte, les uns admettant, avec Paget. que babituel dans les amphithtres peut confrer une certaine
tumance
,
la
le
suite
sjour
accou-
les autres
prtendant, avec Rochard, que
la rceptivit
*
Ghirurjrii'. I.
50
P.
DELBET ET SCHWARTZ.
le
LSIONS TRAUMATlQUS.
augmente avec
nombre des
et,
sent galement exagres
infections; Les deux opinions paraisen tout cas, ne sont pas scientifique-
ment dmontres.
On
n'est point fix sur la vritable

S'agit-il d'un vritable
pathognie de
la
piqre anato-
empoisonnement par les ptomanes que le professeur Gautier a trouves dans les tissus du cadavre? Ou au contraire est-ce un microorganisme qui, introduit dans l'conomique.
mie, y pullule? Cette dernire thorie parait plus plausible, car l'aspect clinique n'est pas celui qu'on a coutume de voir dans les em-
poisonnements.
SYMPTOMES.
Les accidents de
:
la
piqre anatomique sont
diviss en trois groupes
des accidents purement locaux et marche
chronique; des accidents locaux avec propagation possible aux parties voisines et avec symptmes gnraux; enfin des phnomnes gnraux graves, sans raction notable au point d'inoculation. a. Accidents locaux. Dans ces manifestations, la plus caract-
le
ristique est le tubercule anatomique.
Le tubercule anatomique
c'est
la
habituellement sur
se dveloppe la suite d'une piqre, et dos d'un doigt ou du poignet que sige
il
lsion.
Aprs
la
piqre,
se
dveloppe une vsico-pustule qui
crve, se vide et laisse sa place une excoriation toute superficielle
ou une vritable ulcration, qui se recouvre d'une crote pidermique. Il se forme d'abord une nodosit principale, autour de laquelle naissent, le plus souvent, probablement par inoculation de proche en proche, des nodosits plus petites, qui se fusionnent avec la
premire.
Le tubercule prend alors la forme d'une saillie, de la grosseur d'un pois, parfois d'une noisette, de consistance molle, indure sa
base et mal limit
1
.
De coloration
gristre, avec
violace, la nodosit prsente,
l'examen,
une lgre teinte une surface irrgulire,

trs petit foyer
indice de sa structure papillaire.
En cartant ces
La
lsion ne
papilles,
on trouve, au centre, un
de suppuration, qui alternativement se remplit et se vide.
loureux bien marqus. Mais
dans le douloureux.
si le
s'accompagne pas, en gnral, de phnomnes douelle peut apporter une certaine gne fonctionnement des doigts, et les mouvements peuvent tre peu de tendance disparatre spontanment, surtout
L'affection a
sujet continue rester en contact avec les liquides cadav-
riques. Si, au contraire,
il interrompt les occupations qui ont t la cause de l'infection et surtout si l'tat gnral est bon, le tubercule peut disparatre; mais eela est rare et exige plusieurs mois de
patience.
PLAIES*
Quelle est
la
51
la
nature de cette lsion? Vidal
considre
comme
un vritable tubercule cutan, un
d une inoculation directe. Corail et Ranvier n'ont trouv, dans l'paisseur du derme, que des microcoques sans importance, jamais de bacilles. Des
pelit foyer bacillaire
observations de Verchre, de Karg, de Tcherning, de Merklen, de Chauvel, de Reclus, etc., plaident srieusement en faveur de la nature tuberculeuse de l'affection.
Le traitement du tubercule anatotnique consiste dans la destrucLa cautrisation doit tre nergique, complte, pour viter une rcidive.
lion de la lsion au thermocautre.
Accidents locaux avec propagation possible aux parties voiParmi ces accidents, il en est qui sont parfaitement bnins. Il en est ainsi de la pustule anatomique. A la suite de la piqre, on observe surla face dorsale du doigt une petite zone inflammatoire douloureuse, avec battements. L'piderme bientt se soulve en une pustule qui s'ouvre, se vide de son contenu purulent et gurit ou se reproduit. Ou encore des pustules semblables, plus ou moins abondantes, se forment ct de la premire. Dans d'autres circonstances, on assiste au dveloppement dune vritable tourniole, panaris sous et pri-ungual avec tous les caractres de cette affection, dterminant la chute de l'angle. Enfin on peut observer un vrai panaris superficiel ou profond. Dans cette deuxime catgorie de lsions, la suppuration peut se localiser et gurir, s'accompagnant, suivant les cas, d'une modification plus ou moins sensible de l'tat gnral. Mais les phnomnes inflammatoires peuvent aussi se propager distance, et on peut assister au dveloppement d'une dactylite, d'une lymphangite rticulaire ou tronculaire, d'une adnite avec formation d'ade'nophlegmon et mme d'un phlegmon diffus. Ces diffrentes manifestations de l'infection sont plus ou moins graves, s'accompagnent de phnomnes gnraux notables et, si la rsistance du sujet n'est pas suffib.
sines et symptmes gnraux.
sante, peuvent entraner la mort.

c.
Manifestations gnrales sans raction locale notable. Dans cette catgorie de faits, heureusement rares, il ne se passe peu prs rien au niveau mme de la piqre. Mais brusquement, quelques heures aprs la blessure, le malade est pris d'un frisson violent, suivi de sueurs profuses, avec cphalalgie, des nauses et des vomissements, de la diarrhe. Le pouls est mou, petit, irrgulier; la respiration devient pnible, et le malade meurt dans le dlire,
en vingt-quatre ou trente-six heures. C'est en somme l le tableau d'une septicmie aigu. Dans d'autres cas, ce sont les symptmes de la pyohmie qu'on observe avec des localisations purulentes multiples, dans les articulations,
dans
les sreuses, etc.
L'infection gnrale pourrait tourner court l'occasion du dve-
25
P.
DELBET ET SCHWARTZ.
;
loppement d'une localisation priphrique tel le cas de Grisolle, qui vit survenir une amlioration inespre, concidant avec le dvelop-
pement d'un
rysiple de l'paule.
TRAITEMENT. La thrapeutique prophylactique est des plus importantes. Elle consiste ne livrer aux tudiants que des sujets
injects de substances antiseptiques, n'entreprendre ni dissection,
ni
pansement septique, ni acte opratoire pour une affection sups'il existe une solution de continuit du tgument des doigts, moins de se garnir les mains de gants de caoutchouc. Si l'on s'est piqu, il faut immdiatement dsinfecter la plaie, l'largir au bistouri si elle est trop troite, faire couler le sang qui entraine les substances septiques, et pratiquer un minutieux lavage. Si, malgr ces soins, une infection parait vouloir se dvelopper, il faut, sans retard, employer le thermocautre.
purative,
VIII.
PLAIES PAR
ARMES A
FEU.
Les plaies par armes feu constituent un des chapitres les plus importants de l'tude des lsions traumatiques, et d'ailleurs les travaux qui ont paru sur ce sujet, concernant le mode d'action des projectiles, les lsions qu'ils
produisent sur les diffrents tissus,
la
thra-
peutique
qu'il faut leur appliquer,

les
sont innombrables. Ce sont, bien
entendu, surtout
chirurgiens militaires des diffrents pays qui se
sont occups de cette question.
partie
Les
agents traumatiques faisant
du groupe des armes
feu
sont relativement nombreux.
dflagration
Et tout d'abord ce ne sont pas forcment des projectiles; la simple de la poudre peut produire des accidents. Ainsi un coup de feu tir dans la bouche, dans une tentative de suicide dtermine un tel dveloppement de gaz qu'il se produit une dchi-
Un coup de feu poudre tir de trs prs sur la peau produit des brlures du deuxime, du troisime et quatrime degr, et on trouve des grains de poudre intacts enfoncs dans les tguments et formant un vritable tatouage. Lorsqu'un gros projectile clate dans le voisinage immdiat des soldats, alors mme qu'il n'y a aucune lsion directe, on peut observer les symptmes graves paralysies, surdit, ccit, aphonie, prostration. L'explosion l'air libre peut produire des accidents trs varis et trs graves. Dans cette catgorie, il faut ranger les accidents dus aux explosifs en gnral, picrate de potasse, fulminate de mercure, dynamite, etc., et qui ont fait l'objet de la thse de Rochard (1).
rure des joues, des lvres et du voile.
:
(1)
Rocharo, Thse de Paris, 1880.
PLAIES.
53
Beaucoup plus importants pournous sont les projectiles eux-mmes,

et ces derniers sont fort variables.
en existe deux grandes varits: les balles ou petits projecobus ou gros projectiles. Les balles sont encore de diffrentes sortes, suivant qu'il s'agit des balles du fusil de guerre, du revolver ou des armes ordinaires, fusils
Mais
il
tiles et les
de chasse, carabine de salon, etc. La balle Lebel, qui a remplac celle du fusil Gras, a un calibre qui ne dpasse pas 8 millimtres et une cuirasse difficilement dformable.
Sa force de pntration,
rable.
comme nous
le
verrons, est
considet
Les projectiles des revolvers ont un diamtre qui varie entre 7

9 millimtres. dre
il y a tous les intermdiaires entre la cengrain de mil et le plomb de loup . Les gros projectiles sont lancs par les canons et sont variables comme forme et comme composition suivant les pays. Mais ce qui
Pour
le fusil
de chasse,
grosse
comme un
caractrise surtout ces projectiles, les obus, c'est qu'ils n'agissentpas, en gnral, par leur masse, comme un boulet plein; ils clatent et
lancent de tous les cts les fragments de leur enveloppe et les balles
qu'ils contiennent. Ainsi,
dans
les
obus
balles et
double paroi,
on
les
compte jusqu'
130 et 155 clats,
auxquels viennent s'ajouter

.
balles rgulires libres par l'explosion (1)
Les obus explosifs produisent plus d'clats encore, et tous ces fragments, mme ceux du poids de 50 centigrammes, peuvent produire des plaies profondes, traversant les membres et brisant les os. Tels sont les principaux projectiles que peuvent fournir les armes feu; voyons quel est leur mode d'action. La balle, en sortant du fusil, suit une trajectoire plus ou moins longue, o elle subit la rsistance de l'air et finalement vient frapper le but. La balle Lebel, d'un diamtre de 8 millimtres, longue de 32 millimtres et pesant 15 grammes, possde une vitesse initiale de 630 mtres par seconde et tourne sur elle-mme autour de son axe
Ce dernier mouvement a uniconserver la balle sa direction, pointe faire pour but de quement en avant, et de l'empcher de basculer. Son influence sur les lsions produites par la balle n'est point dmontre, dans les cas o cette dernire n'est point dforme; au contraire, s'il existe des dformations du projectile, la rotation dans les tissus aggrave notablement
longitudinal 2 250 lois par seconde.
les dsordres.
Le poids
et la vitesse
En
effet, la
du projectile ont une importance capitale. force vive du projectile, c'est--dire sa puissance desle
ructive, est gale la moiti du produit de la masse par

(l)
carr
CHAUVELet Nimibr, Trait de chirurgie d'arme.
54
P.
DELBET ET SCHWARTZ.
,2
.
de la vitesse de translation: F
tant, c'est la vitesse.
l'air,
mv =
On
voit que l'lment impor-
Mais cette vitesse diminue par suite de la rsismoindre que la vitesse initiale. Au contraire la masse ne change pas. Dans le courant de son trajet, la balle subit des dviations dont les plus importantes sont dues la rencontre d'un corps extrieur, qui dtermine le ricochet .
tance de
et la vitesse restante est infiniment
En arrivant dans nos
tissus, la
puissance destructive du projectile,

2
,
qui rpond donc la formule

niers.
F=-^
subit la rsistance de ces der-
Mais
la
varit des lsions dpend surtout de la vitesse
du
projectile et, par consquent, de la distance qui le spare au
moment
du dpart du sujet
1
atteint.
ce point de vue,
on a dcrit quatre zones
d'action correspondant des vitesses et des portes diffrentes.
Zone d'action explosive. Pour les balles de plomb, cette zone correspond surtout au tir de trs prs, 10 15 mtres; mais la distance maxima va jusqu' 500 mtres. Ces effets explosifs sont caractriss, comme nous le verrons l'anatomie pathologique, par un vritable clatement des tissus. Il
y a un
orifice d'entre petit, une ouverture de sortie large et irrgulirement dchire, un canal conique dont les parois sont formes de tissus broys, dchirs. Si un os est frapp, les dgts sont normes.
Le foyer traumatique
tissus
qu'une bouillie, et parfois des dbris de lOou 15 mtres du bless. Ceseffets sontdiversement expliqus. On a invoqu l'action de l'air, qui, entran par la balle pntre dans les tissus, les distend et les fait clater (Melsens, Laroque, Neudrfer). Pourd'autres (Kiister, Muller, Bush), la balle s'chauffe jusqu' la fusion, d'o la naissance de gouttelettes mtalliques animes d'un mouvement de propulsion nergique et d'une grande force d'clatement latral, qui dtruisent les tissus en formant un cne de plus en plus large. Cette fusion des balles
n'est
mous
et d'os sont projets
n'est pas prouve.
Kocher (de Berne) et Beger invoquent la pression hydraulique. La balle, en pntrant dans les parties molles enfermes
dans une enveloppe suffisamment rsistante, ou dans des organes communique ces tluides la puissance dont elle est anime et, en levant brusquement la pression, fait clater
remplis de liquide,
les tissus.
Cette action explosive de
la balle crot
avec son volume, son poids.
sa force vive, avec ses dformations, dont nous parlerons. Elle est
moindre pour
plus rares.
les
balles enveloppe rsistante, dont le poids, le
calibre, la surface sont
moindres aussi
et
dont
les
dformations sont
2 Zone de pertes de substance. Les tissus sont perfors comme l'emporte-pice et subissent une perte de substance en rapport avec
PLAIES.
le
55
1
calibre de la balle. Cette zone s'tend de 400
000 mtres et
mme
3
500 mtres pour
les
nouvelles balles.
Zone d'clatement et de dchirure. Elle s'tend, pour les balles de plomb, de 1000 1600 mtres, jusqu' 2000 pour les balles modernes. Il y a, pour les os. perforation complte ou incomplte avec grandes esquilles (Bornhaupt. Delorme). Les parties molles
sont
4
perfores,
et
les
parois du
trajet
sont contuses, infiltres,
dchires.
Cette zone va jusqu' la chute du projecpeut atteindre 2 400 3 000 mtres avec les armes modernes. La balle est dite morte et ne produit plus que des contusions plus ou
Zone de contusion.
tile et
moins graves. Pour les gros projectiles, le mode d'action est rgi par les mmes lois. Les fragments sont disperss suivant une gerbe qui va s'largissant. Leur force de pntration dpend de leur masse et
de leur vitesse. Nous avons enfin dire un mot des dformations que subit la balle, dformations beaucoup moins frquentes avec les balles actuelles, et qui dpendent surtout de la force vive du projectile et de la rsistance de l'obstacle. Ce sont soit des aplatissements, soit des dformations latrales. On les a attribues rchauffement
de la balle qui vient frapper un os, son mouvement se transformant en chaleur et pouvant amener la fusion ou le ramollissement du mtal. Cette thse, acceptable quand il s'agit de l'os, ne l'est plus quand la balle n'a frapp que les tissus mous. Nous ne saurions rapporter toutes les hypothses mises ce sujet. On a essay de faire des statistiques sur la porportion relative des blessures par petits et par gros projectiles. Elles varient trop pour que nous insistions sur ces points, chaque guerre ayant donn des
rsultats diffrents.
On
a encore essay de dresser des tableaux
les plus atteintes.
montrant les rgions Ce sont surtout les membres suprieurs et infrieurs.
Les plaies de tte paraissent plus frquentes dans les siges. D'une aonf gnrale, ce sont surtout la tte et les mains qui sont le plus
frquemment frappes.
Il
est difficile d'tablir la
proportion des plaies graves et des plaies
lgres
ANAT0MIE PATHOLOGIQUE.
Nous ne dirons que quelques mots
des normes lsions que produisent les gros projectiles, et encore nous ne parlerons que de celles qui atteignent la face et les membres, les lsions viscrales tant le plus souvent rapidement mortelles. Ce sont soit des ablations partielles, soit des ablations totales d'un
membre. Ainsi on voit les parties molles abrases, Los tant respect. Autour d'une plaie large et profonde flottent des lambeaux de peau
56
P.
DELBET ET SCHWARTZ.
irrguliers et meurtris, et le fond est occup par des tissus broys, muscles, vaisseaux et nerfs, baignant dans le sang. Et ces lsions contuses se sont propages une trs grande distance, jusqu'aux insertions tendineuses pour les muscles, jusqu'aux racines pour les
nerfs.
Plus rarement, lorsqu'il s'agit de projectiles entiers ou d'normes on peut voir l'ablation totale d'un membre. Le moignon est alors, en gnral, irrgulirement dcoup; dans la plaie noirtre, pendent des lambeaux de muscles et de nerfs, les artres comme la peau s'tant au contraire rtractes en vertu de leur lasticit plus
clats,
grande. L'os fait saillie au centre de la plaie, prsentant une section irrgulire, avec des pointes, des esquilles demi dtaches, des fissures remontant au loin vers la racine du membre. A part ces cas relativement rares, les gros projectiles se comportent comme les petits. Laissant de ct aussi les effets d'explosion, nous allons passer en
revue
les lsions
que peuvent produire

la
les balles.
nature et de la profondeur de ces lsions, on contusions, a divis les blessures par balles en plusieurs classes dchirures, pntrations et perforations ou plaies tabulaires (Chau-
Au
point de vue de
vel et Nimier).
Les contusions sont devenues trs rares et ne peuvent tre produites, comme nous l'avons vu, que par un projectile arriv la fin de sa course. Beck, en 1870, les a estimes '2,11 p. 100 des coups de feu. Quant aux caractres anatomiques de ces lsions, il nous parat superflu d'y insister, et nous renvoyons le lecteur l'article
Confusion.
Les dchirures, les e'rosions, les sillons rsulteraient surtout des coups de ricochet, des coups tangentiels, et se prsentent sous forme d'ra/hires, A'corchures. Ces lsions, dont les caractres sont faciles comprendre, sont relativement rares. Les pntrations se produisent lorsque le projectile atteint le sujet perpendiculairement sa surface, ou peu prs. Relativement frquentes, surtout avec les balles de revolver, ces lsions exigent, pour leur production, diverses conditions diminution de la vitesse du projectile, rsistance des vtements et des tissus. Le plus souvent
:
la balle reste
loge dans les chairs. Le trajet en cul-de-sac a une tendue variable, et souvent des dbris de vtements y ont t
entrans.
moins avec
Les perforations compltes sont beaucoup plus frquentes, du les armes de guerre, puisqu'elles forment environ 45 50 p. 100 des coups de feu (Chauvel et Nimier) 1,30 p. 100 appartiennent aux stons sous-cutans. Elles sont particulirement frquentes aux membres. On a tudi d'une faon toute spciale les orifices d'entre et de
;
sortie et le trajet de ces perforations.
PLAIES.
57
gnral, il y a un seul oriCependant il peut en exister plusieurs, si la balle s'est fragmente dans les tissus, ce qui est trs rare avec les balles modernes, mais possible avec les balles de plomb mou. La forme et la grandeur de ces orifices ont fait l'objet de nombreuses discussions. Voici l'opinion de Delorme Les plaies d'enfice d'entre et
Le nombre des un
orifices varie peu.
En
seul orifice de sortie.
habituellement circulaires, bords nets, bants, c'est--dire avec perte de substance les plaies de sortie sont dchires, irrgulires, saillantes en dehors, sans/je/'/e
tre des stons des parties molles sont
:
de substance.
Cependant cette rgle souffre des exceptions, et, en ralit, comme le font observer Chauvel et Nimier, des conditions variables rpondent des apparences diverses . Ainsi l'orifice d'entre, rond, l'emporte-pice, avec bords dprims en dedans lorsque le projectile, anim d'une vitesse considrable, a frapp la surface perpendiculairement, devient une ellipse si la direction de la balle est oblique par rapport la surface atteinte. Quand la balle est anime d'une
vitesse moindre, petites fentes qui
l'orifice
le
d'entre, toujours circulaire, prsente de
rapprochent des ouvertures de sortie. Enfin, se produit les phnomnes il explosifs que nous avons tudis, l'orifice d'entre peut tre absolument semblable l'orifice de sortie. La coloration des orifices est habituellement noire, ce qui est d, non pas au dpt des grains de poudre, ni la brlure des tguments, mais l'infiltration sanguine. Cependant, dans les coups de feu tins bout portant (revolver), l'orifice d'entre est entour d'une zone
lorsque, des dislances trs petites,
noirtre, due la brlure produite par la poudre.
Quant aux dimensions des orifices, Delorme pose en rgle gnrale que les dimensions diamtrales des orifices d'entre et de sortie augmentent proportionnellement avec les vitesses des balles . Ce rapport n'existe pas pour Chauvel et Nimier, et. pour eux, le diamtre de la balle a une influence incontestable. Le trajet des balles est extrmement variable comme direction. Tantt, surtout avec nos balles coniques, c'est une ligne droite, runissant les deux orifices. Tantt la balle est venue frapper un os et, dvie de sa route, est sortie en un point plus ou moins loign. Les projectiles ronds, anims d'une faible vitesse, peuvent contourner une partie du squelette et rester constamment sous-cutan, bien qu'avec un trajet tendu ces blessures, dsignes sous le nom de
;
coups de contours, taient assez frquentes autrefois. Elles sont encore

quelquefois produites par les revolvers.
Ainsi,
Il
importe de
les connatre.
quand
sous
la plaie
la le
d'entre sige en avant
du thorax
et
qu'on sent
le
la balle
peau du dos, on n'a pas de ce seul
fait
droit de
conclure que
thorax a t travers de part en part. La balle peut
58
P.
DELBET ET SCHWARTZ.
avoir chemin en restant dans tout son trajet en dehors des ctes. Dans son parcours, le projectile a rencontr diffrents tissus, qui
prsentent, eux aussi, des lsions intressantes.
Le
tissu cellulaire sous-culan est,
comme
la
peau, cras, dchir,
et le canal
grand que celui des tguments, ce qui tient ce que, dpourvu d'lasticit, il ne revient pas sur luimme. Parfois le pannicule adipeux fait hernie travers l'orifice. Sous la peau, on peut trouver des panchements de sang ou de
il
dont
est creus est plus
srosit.
le projectile ou le dvier de sa marLe plus souvent, ce dernier perfore la toile fibreuse et y produit un orifice en gnral plus petit que celui des tguments. Si la vitesse
Les aponvroses peuvent arrter
che.
de
et,
la balle est
moindre,
la
les fibres
aprs
le
passage, se rapprocher de
de l'aponvrose peuvent s'carter, telle faon que souvent il est
difficile
de retrouver
trace de la lsion.
Les tendons sont rarement atteints. On a not des perforations des gros tendons (ligament rotulien, tendon d'Achille), ou une encoche latrale, ou encore une section complte. Plus souvent les tendons fuient devant le choc. Les muscles contracts sont dchirs des hauteurs variables, et
l'on trouve
perforations simples
des foyers noirtres, irrguliers, des dcollements, des ou des cavits anfractueuses remplies d'un
la
magma
Nous
semblable de
pulpe splnique.
insisterons peu sur les lsions des autres tissus, lsions qui
seront tudies d'une faon complte dans les autres volumes de ce
nous ne ferons que les rsumer. Les artres peuvent ou fuir devant le projectile, ou tre le sige d'une contusion plus ou moins grave, qui peut devenir le point de dpart d'un anvrysme, ou encore entraner une oblitration rapide du vaisseau. La partie contuse peut se mortifier et sa chute s'accompagner d'une hmorragie grave. L'hmorragie primitive peut manquer par suite de l'hmostase spontane. Mais assez souvent la plaie est nette le recroquevillement des tuniques est insuffisant ou nul, et l'hmorragie primitive se produit. Pendant la guerre de Crime, 18 p. 100 des dcs ont t le fait de ces hmorragies primitives. Les hmorragies secondaires taient autrefois beaucoup plus frquentes. Les rapports que nous possdons sur les guerres rcentes (Transvaal et Mandchourie) montrent que les choses ont chang. D'aprs les mdecins militaires qui ont assist ces guerres (1), les hmorragies externes primaires sont rares les hmorragies secondaires sont l'exception, le foyer traumatique tant moins sujet s'infecter par suite de l'troitesse des orifices cutans. Ce que l'on
Trait, et
;
(1)
Hildebrandt, Arch.
Journ., 1900. Bornhaupt, Arch. ScHjKfer, von stingeNj etc.
f. klin.
Chir.,
f.
t.
XXVIII,
Chir.,
p. 3.
Marins, Brit. med.

t.
klin.
1905,
LXXYI1,
p.
590.
PLAIES.
verrait surtout
59
comme consquence
tardifs.
des blessures artrielles, ce sont
des anvrysmes
Mmes
tinues sont frappes ensemble,

artrio-veineux.
lsions sur les veines. Lorsqu'une artre et une veine conil peut en rsulter un anvrysme
Les nerfs se dplacent assez facilement devant les balles et peuvent ne prsenter aucune altration. Mais on peut aussi y observer toutes les varits de lsions, depuis la simple commotion jusqu'
l'arrachement
total.
Les os et
les articulations prsentent
des lsions extrmement
varies et intressantes, qu'il est impossible d'tudier ici. C'est Delorme que nous devons l'tude la plus complte de ce groupe de
fractures.
Contentons-nous de dire que, d'une faon absolument
gnrale, les fractures sont d'autant plus limites et d'autant plus compltes que la vitesse du projectile est plus grande. Les faibles
vitesses donnent au contraire des fractures complexes
fracas.
avec des
Nous ne pouvons insister davantage. Encore moins parlerons-nous des lsions des diffrents organes ou des viscres, dont l'tude est
faite ailleurs.
Les blessures par grains de plomb prsentent certaines particularits ces grains divergent suivant un cne rgulier en s'avanant. Si le coup est tir bout portant, la masse des grains fait balle, et l'on peut voir des accidents d'clatement trs graves comme ceux
:
que nous avons tudis. Il n'y a qu'un orifice d'entre avec plusieurs orifices de sortie. Tir d'un peu plus loin, les grains se sont dj carts il y aura plusieurs orifices d'entre. Parmi les grains, les uns restent dans les tissus, les autres sortent, et on peut voir aussi plusieurs orifices de
;
sortie.
Il est difficile de tracer ici un tableau clinique SYMPTOMES. des coups de feu en gnral. La symptomatologie est, en effet, fort variable suivant la rgion atteinte, suivant l'organe bless, et l'on ne saurait dcrire dans un mme chapitre des tableaux cliniques aussi
diffrents
plaie
que ceux raliss par un ston du dos par exemple et une de l'abdomen ou du crne. Aussi laisserons-nous de ct les
les plaies des viscres et celles des des nerveux et des os. Ces faits sont tudis troncs vaisseaux, gros ailleurs, et nous n'envisagerons que les coups de feu des parties
svmptmes qui caractrisent
molles en gnral.
Les symptmes fonctionnels d'une telle plaie peuvent tre absolument absents. Un soldat est bless et ne s'en aperoit pas c'est son
:
voisin qui le lui fait remarquer,

l'en avertit.
ou encore
c'est la
vue du sang qui

variable
Souvent aussi
la
douleur existe
minemment
60
P.
DELBET ET SCHWARTZ.
dans son intensit. Elle dpend, en effet, du sige de la blessure, de sa gravit, de l'impressioimabilit gnrale du bless et de la surexcitation du moment. En mme temps peut exister une lourdeur des membres, un engourdissement, une sorte de stupeur locale, dus pour certains auteurs une commotion ou une contusion des extrmits nerveuses.
Les symptmes physiques consistent en une plaie dont nous avons suffisamment tudi les caractres et en un coulement sanguin. Ce dernier peut tre trs abondant si un gros tronc a t frapp. Mais, mme dans ce cas, l'troitesse de l'orifice superficiel et le faible diamtre de la brche vasculaire, ou encore la situation profonde du vaisseau peuvent empcher l'hmorragie externe. Il est bien rare qu'un peu de sang ne suinte pas au niveau de la plaie, mais nous
avons vu que, d'aprs
les
rapports des guerres rcentes, les hmor-
ragies externes primitives et secondaires sont rares. bless qui ne
Les symptmes ye'nraux sont galement fort variables. A ct du remarque pas sa blessure, on en voit d'autres qui prsentent tout le tableau qui caractrise l'tat de choc facis ple, couvert de sueurs froides, temprature abaisse, pouls petit, mou, incomptable, respiration ralentie, parfois convulsions et mort. Un point particulier, connu depuis fort longtemps, est la rigidit cadavrique brusque des soldats morts sur le champ de bataille. La situation les parties au moment o la mort est venue brusquement les surprendre s'est conserve dans certains cas plus de vingtquatre heures. On cite le cas d'un soldat dont la tte avait t presque compltement dtache par un obus et qui tenait encore dans la main et prs de la bouche le verre qu'il allait vider. La cause de cette raideur est obscure. Pour les uns, la rigidit
:
fait
c'est
immdiatement suite la contraction musculaire. Pour d'autres, un vritable tat ttanique d des lsions nerveuses cenconsidrablement aux probablement d
trales.
L'volution des coups de feu en gnral s'est
modifie dans les guerres modernes. Cela est dimensions de^ balles, l'troitesse des trajets cutans et intramusculaires, leur simplicit frquente. La runion primitive des
armes feu, ou du moins leur runion rapide, est actuellement beaucoup plus frquente. Les nombreuses observations receuillies en 1870 par Verneuil, Berplaies par
ger, Sarazin,
Esmarch,
sous-cutanes,
laires.
mme
etc., montrent aussi la frquence des runions avec des lsions profondes, osseuses ou vascu-
Comme pour toutes

rside dans la
les lsions des viscres et
en mettant de ct, nous le rptons, des organes importants, le gros danger suppuration. Nous savons aujourd'hui que ce n'est pas
les plaies,
PLAIES.
tant la balle elle-mme
61
que les dbris de vtements entrans par pour expliquer l'infection. Les balles, en incriminer elle qu'il faut comme aseptiques. Aussi M. Zoge considres tre peuvent effet, russo-japonaise, fait-il observer guerre la de propos Manteufel, von de shrapnel sont, toujours balles les par occasionnes blessures les que lambeaux de infectes, parce que ces gros projectiles entranent des
vtements, tandis que la balle de fusil ne fait que de petits orifice-. Toutes les complications infectieuses sont donc craindre. Le pronostic gnral des coups de feu est impossible tablir. Il dpend d'une multiplicit de facteurs sige, nature, gravit de la
:
organisation plaie, prsence de corps trangers, tat gnral du bless, troupes alleles 1870, de guerre la Pendant des secours immdiats.
eu. d'une faon toute gnrale, 1 tu pour 5,50 de blesss. infiniment plus considrable autrefois, tend encore mortalit, Cette (de Berlin ) a eu examiner les blesss russes Schafer diminuer. venant de la Mandchourie; il en a trouv qui avaient t blesss cinq
mandes ont
ou
six fois et qui, aprs
chaque blessure, avaient pu rejoindre leur
corps.
TRAITEMENT.
La thrapeutique des
plaies par
armes feu
est devenue, depuis ces dernires annes, de plus en plus conservatrice, et les interventions prcoces sont de plus en plus rares, mme
quand
il
s'agit de
coups de feu ayant intress des organes importants
des vaisseaux, des os, des articulations. Certaines plaies des parties molles se prsentent
commme
des
plaies contuses ordinaires. La plaie est large, irrgulire, avec des lvres dchiquetes, en lambeaux, avec, au fond, des tissus meurtris. Le traitement doit tre le mme que dans les plaies contuses. Rejetant toute ide de runion primitive, il faut minutieusement dsinfecter du foyer la plaie et la rgion, nettoyer et aseptiser les anfractuosits
traumatique par des irrigations chaudes, puis panser la plaie. Lorsque Gurin la blessure sera devenue aseptique, le pansement ouat de
rendra d'apprciables services. conduite S'il s'agit d'une perforation complte, d'un ston, la but la pour ayant d'intervention Pas suivre sera encore plus simple. ces sur d'chouer chances des bien aurait elle runion immdiate;
tissus meurtris
ou
stupfis.
Il
orifices d'entre et
de sortie
et la
faut dsinfecter minutieusement les peau qui les entoure, s'abstenir de
toute espce d'exploration, pratiquer l'occlusion des plaies,

biliser et
immo-
comprimer lgrement la rgion ou le membre. Mais la perforation est incomplte, borgne il y a un orifice d'enballe. tre, mais pas d'orifice de sortie, et dans la plaie se trouve la controverses. des bien Ceci nous amne une question qui a suscit les Faut-il sur-le-champ faire l'extraction du corps tranger. Pour que dangereux et chimrique serait ce nombreux, plombs isols et
;
62
P.
DELBET ET SCHWARTZ.
LSIONS RUMATlQUS.
la rgle.
de vouloir tous les rechercher au sein des tissus. L'expectation doit tre Ce n'est qu'au visage, pour viter une pnible difformit, ou
les rgions o la prsence du plomb peut amener des accidents, qu'on est autoris intervenir. Quant aux balles, les partisans de l'extraction du projectile citent la statistique dj ancienne de Hutin (1851), d'aprs laquelle, sur 400 blesss, 200 ne furent tranquilles que
dans
lorsque
le
projectile
l'ut
extrait.
Reclus
s'est fait le
champion de
l'abstention systmatique, en objectant que, si le projectile ne s'enkyste pas, si son trajet suppure, on est temps d'intervenir, et les
recherches pourront tre facilites par indique le point o gt le projectile .
la
formation de l'abcs qui

faut craindre de
Par une opration htive
et peut-tre inutile,
il
rouvrir des vaisseaux oblitrs, de blesser des nerfs, d'augmenter les
dsordres et surtout d'inoculer

Il
la plaie.
ne faut, d'aprs cet auteur, enlever le projectile que lorsqu'il est fleur de peau, sous la main, sous l'instrument du chirurgien. Cette pratique ne souffre pas d'objections quand il s'agit d'un coup de feu reu sur le champ de bataille, o toute manuvre pour extraire une balle pourrait avoir de graves consquences. Mme dans la pratique civile, au moment du traumatisme, il ne faut point songer
extraire la balle.
11
faut
immdiatement dsinfecter
la
plaie et la
rgion qui l'entoure, enlever les dbris de terre ou de vtements qui peuvent s'y trouver, mais ne faire aucune manuvre pour recher-
cher le projectile. Mais plus tard, si ce projectile est susceptible d'occasionner des dsordres graves, comme dans le crne, il faut le retirer. Grce la radiographie, il est possible de localiser d'une faon prcise le sige de la balle et, par consquent, de l'extraire. M. Contremoulins a imagin un ingnieux appareil pour localiser les corps trangers en gnral. On sait que l'image radiographique est une projection conique, car les rayons X mis par l'ampoule de
Crookes, partant d'un point situ sur le miroir anticathodique, rayonnent en tous sens. On sait galement que ces rayons ont la proprit de n'tre dvis par aucune substance connue; mais seulement absorbs plus ou
moins suivant
Si l'on tient
la
nature de
la
substance qu'ils rencontrent.
compte de ces faits, il est ais de eomprendre, en se reportant la figure 2, que le rayon incident normal Yy est le seul capable de donner la relation exacte des points par lesquels il
passe.
La mme figure montre que le ct infrieur du rectangle reprsent donne sur la plaie une projection beaucoup plus petite que le
mme rectangle, bien que ces deux cts soient gaux. rigoureusement m ralit simple ne peut fournir un docula radiographie que rsulte Il en
ct suprieur de ce
PLAIES.
63
l'ob-
ment
tenir,
topographique et qu'il faut avoir recours, pour une mthode mtrique.

raliser ses
Pour
mensurations, Conl remoulins

ploie
M
em-
deux projec-
coniques au lieu d'une seule, et repre dans l'espace de la faon la plus rigoureuse les deux
tions
foyers radiants ainsi
que
la plaque radiographique, plan r-
cepteur des images formes.
La figure
tre
3 moncomment on peut
dterminer ainsi un point quelconque
dans l'organisme
considr
(fig. 3).
Fis
Si le foyer xV
donne en a sur
le
plnn rcepteur PR, l'image d'un
point dont
la
position est dter-
miner dans l'organisme, une balle par exemple, le foyer B donne cette mme image en 6, sur le
mme
plan, parce qu'il y a croiseles
ment des rayons produisant deux projections.

Si l'on substitue
fils
aux rayons des tendus allant des projections 6, a, aux foyers qui les ont produites B, A, on obtient dans l'espace une intersection de ces fils qui donne exactement la position qu'occupait le corps tranger (la balle par exemple) au moment o il a t
radiographi.
En
radiographiant
en
mme
Fig.
3.
temps des points de repres fixes (squelette), on parvient localiser d'une faon absolument prcise le
projectile. C'est
lins a cr
un appareil pour
en se basant sur ces principes que M. Contremoula recherche des corps trangers en
64
P.
DELBET ET SCHWARTZ.
gnral. Nous rapportons ici le dispositif de cet appareil et son emploi pour l'extraction d'une balle intracranienne. Premier temps. Rglage de V appareil ; scellement du dispositif sur la te'le ; prise des repres sur la face ; prise des deux images L'appareil crnien se compose de deux cadres radiographiques. mtalliques assembls angle droit, portant d'un ct un chssis radiographique, de l'autre deux supports de tubes Crookes. Dans l'angle form par l'as-
rieur
semblage supro-postse logent deux

en
bois,
gabarits
qui
pousent sensiblement la forme du crne sur toute refendue du cuir chevelu. Ces gabarits sont mobiles dans le plan latral, de telle manire qu'il est ais
d'quilibrer
tif
le
disposi-
sur
la
tte.
Cet
les
quilibre
obtenu,
fixs
gabarits sont
l'ensemble par six boutons de serrage. L'appareil

est alors scell.
Pour
Fig.
raliser
ce scel-
Figure demi-schmatique montrant la disposition d'ensemble correspondant au premier temps.

4.
lement, on tend sur la tte une couche de pltre
trs consistante, et
immdiatement le dispositif sur celle-ci. Les gabarits il suffit alors de faire pntrent dans la couche par leur tranche adhrer le pltre aux gabarits avec un refoulement par le doigt (la figure i montre le scellement l'arrire de la tte, au niveau de la coupe). Cinq minutes suffisent pour que le pltre soit pris. Les deux tubes de Crookes sont placs en des points quelconques, et le chssis radiographique est garni d'une plaque sensible. A l'avant, sur une colonnette, se monte un compas trois branches, qui, appliqu fortement sur les tguments de la face en des points choisis, relve la
l'on
replace
position de ces points par rapport l'ensemble du dispositif pendant

prise des images radiographiques (fig. i). Les deux images tant prises sur deux plaques spares, la mise en exprience du sujet est acheve. Douze quinze minutes ont suffi en totalit. Le malade est donc libr immdiatement, et cela de la manire suivante le compas est enlev de la face et l'appareil dtach des gabarits. Les points de repres, que la compression a rendus
la
:
LAS.
visibles sur ies tguments,
65
Il
sont tatous l'encre de Chine.
ne
le
reste plus qu' dcoller la calotte pltre.
Ce dcollement
s'effectue
:
sujet
par une traction lgre, d'avant en arrire et de bas en haut dgag peut alors regagner son lit.
Deuxime temps. Substitution d'oeilletons aux foyers des tubes de Crookes ; report des images radiographirpies sur une plar/ue me'tal-
iique.
Compas
ration.
d'op-
Aux deux
loyers des tubes de Croo-
kes sont substitus, par
un mcanisme simple et
d'une prcision absolue, deux illetons pouvant
recevoir des
fils.
D'autre
du ou des corps trangers

part, les projections
reues sur les

t
plaques
sur
radiographiques, ayant
releves
une
plaque mtallique, qui, perfore au centre de chacun de ces points de relvement, permet l'introduction de fils, il
est
ais,
quand
cette
Fig.
plaque
est
substitue
dans le exactement troisime temps;. clichs, aux chssis grce des repres mnags cet effet, de tendre des fils allant du centre de l'image du ou les corps trangers au foyer correspondant. L'intersection des fils dans l'espace donne la position qu'occupait le centre de chacun des points considrs au moment de la prise des radiographies. Troisime temps. Remontage du compas sur le cadre; addition d'une aiguille indicatrice; reprage du ou des points considrs par Le compas est alors replac rapport au compas ; compas schma. sur l'appareil dans des conditions rigoureusement identiques celles de sa position premire, grce un montage mcanique ne permettant aucune erreur: puis il lui est adapt un bras mobile portant
Figure demi-schmatique montrant le 5. relvement de l'intersection des fils par l'aiguille (centre du corps tranger) (deuxime temps et
une aiguille indicatrice. L'ensemble form par ce bras et cette aiguille est tel qu'il est ais de donner celle-ci une position quelconque, permettant de relever l'intersection des fils dans les meilleures conditions de rglage
(fig. 5).
Si la localisation
Chirursie. I.
comporte plusieurs balles ou
esquilles, ces indi5
66
P.
DELBET ET SCHWARTZ.
cations seront reportes sur un compas, qui permet de relever jus-
Ce compas strilisable permet, en outre, dans les cas trs compliqus, de rgler le compas d'opration pendant l'intervention chirurgicale d'aprs chacune de ces indications. On conoit donc combien il importe pour le chirurgien de pouvoir intervenir des deux cts du crne sucessivement, sans que son opration soit suspendue ou retarde par un long rglage ou une nouqu' dix points diffrents.
velle strilisation totale
du compas d'opration.
orientation
Quatrime temps.
Compas d'opration [rglage de ses aiguilles;

guide.
est
Quand
de
l'aiguille
le
compas
aiguille,
muni de son
que
indicatrice et
celle-ci
a t
rgle, c'est--dire
quand sa pointe a t mise au contact de l'intersection des fils et que la bagu de bute limitant sa course a t fixe par une vis de serrage au contact de la chappe formant glissire
(fig. 6),
peut tre
Fig. 6.
compas le nouveau d-
ne s'agit que d'un seul corps tranger, il est s'il y a plusieurs corps prt servir pour l'opration chirurgicale trangers, il sera transport sur le compas schma, o un double en sera pris pour chacun des points qu'il faudra alors relever
d'opration
S'il
:
Quatrime temps. Compas muni de ses deux aiguilles.
mont de
l'appareil.
successivement par le mme procd. Ne considrons dsormais que le cas d'un seul corps tranger, car, lorsqu'il y en a plusieurs, les choses se passent exactement de mme faon elles sont seulement rptes autant de fois qu'il y a de points dterminer. Nous nous trouvons donc en prsence d'un appareil qui, plac sur les points de repres tatous sur la face, nous donne
;
direction vers laquelle se trouve la balle considre du point du crne touch par l'aiguille, tandis que la distance de la bague de bute place sur cette aiguille indique en millimtres la profondeur laquelle se trouve le centre du corps tranger. Or cette indication, pour si prcieuse quelle soit, n'aurait aucune
la
valeur pratique,
les
si elle n'tait
pas susceptible
d'tre fournie
pour tous
points de la
tte, et
cela immdiatement.
passer par
combien il serait fcheux d'tre oblig de temporal, par exemple, pour aller chercher une balle qui sigerait dans l'orbite, et combien il est important et prcieux,
Il
est ais de concevoir

le
PLAIES.
67
au contraire, do. pouvoir modifier la direction de l'aiguille indicatrice au cours d'une opration, pour viter des dlabrements inutiles, comme cela pourrait se produire pour nombre d'interventions dans la face. C'est ce que M. Contremoulins s'est efforc de raliser avec le compas d'opration. Il comporte deux aiguilles. La premire indique la position du corps tranger par rapport aux repres de la face mais son orientation est quelconque et volontairement en dehors du champ opratoire. C'est d'aprs cette premire aiguille qu'une seconde est rgle, suivant les besoins de l'intervention, et il est facile de se rendre compte que ce rglage peut tre modifi immdiatement au cours de l'opration, par le simple dplacement du bras articul supportant la seconde aiguille, tout en maintenant les deux pointes de celle-ci au contact l'une de l'autre, en limitant la course de la seconde par sa bague de bute, ds que
;
la
nouvelle position a t arrte.
Cinquime temps.
;
Strilisation du compas; intervention chirur

La strilisationdu compas
gicale
extraction du corps tranger.
d'opration doit tre gnrale et
non
partielle, car le
contact de
le
celui-ci
avec
les
champ
opratoire,
les
instruments et
toire;
il
mains
des oprateurs, est obliga-
importe donc que
cet instrument soit de di-
mensions restreintes pour permettre une strilisation

parfaite. C'est aussi grce
cette strilisation gnrale que les modifications
de direction au cours de
l'intervention seront aises
et rapides,
Fig. 7.
Cinquime temps.
Exemple
d'intervention par la voie buccale.
effectues par des
car elles seront mains aseptiques, l'appareil tant pos dans un avec plateau flamb. Ces prcautions prises, la conduite opratoire intrabalte une Pour simples. l'aide de cet instrument est des plus sur la cranienne, par exemple, le compas est tout d'abord appliqu pointe par la peau la sur marqu tte et le point central du lambeau appliqu nouveau, l'aiguille. Ce lambeau rabattu, le compas est
de
et le centre de la rondelle de trpan,

le
crne est ouvert et qu par enfonce dans doucement alors est l'aiguille incise, crbrale jusqu'au contact de la bague de bute contre
mme moyen. Quand
le
ou du volet osseux, est marla dure-mre la substance

le butoir.
Aucune sensation n'est alors perue. L'aiguille est ensuite ramene cerveau. en arrire jusqu'au moment o sa pointe affleure la face du
68
P.
DELBET ET SCHWARTZ.
soit
LSIONS TRAUMATIQUS.
Sur une pince

grattage,
marque, soit par avec un bout de soie ou de crin, la profondeur laquelle se trouve le corps tranger extraire, en relevant cette distance sur l'aiguille indicatrice (distance qui lui est fournie par l'cartement de la bague de bute la glissire faisant office de
tire-balle approprie, le chirurgien
butoir).
Quand
la
chirurgien l'introduit
pince est munie de cette indication de profondeur, le ferme dans le trajet cr par l'aiguille, ses
mors perpendiculaires un plan vertical, jusqu'au moment o la marque se trouve centimtre du bord du cerveau alors, cartant doucement ses branches, irurw quantit suprieure au plus grand
1
:
il continue introduire la pince de telle manire que la marque arrive dpasser de quelques millimtres la surface du cerveau alors, plus de la moiti de l'paisseur de la balle baissant lgrement les mors de la pince dans le sens de la pesanteur,
diamtre de la halle,
les ferme sur le corps l ranger, qu'il extrait facilement. Toute hsitation, tout ttonnement, est prjudiciable au succs de l'extraction: car, si la balle est aborde par la partie extrieure d'une branche de la pince, elle se trouve dvie et peut chapper ensuite une nouvelle tentative d'extraction. L'introduction du doigt est particulirement nfaste dans ces interventions, parce qu'elle entrane toujours le dplacement du corps tranger. L'indication que peut ensuite fournir le compas est naturellement
il
inexacte, puisqu'il continue indiquer la place qu'occupait la balle
avant qu'elle n'ait t dplace par l'oprateur. Dans les cas o la balle se trouve au milieu d'un abcs ou d'une poche contenant du
liquide,
il
se produit
et ce n'est
un dplacement du
projectile dans le sens de la
pesanteur,
plus l'endroit indiqu par l'aiguille qu'il faut
aller le chercher,
Il
mais dans la portion la plus dclive de cette poche. que les radiographies mtriques de la tte se font gnralement dans la position verticale et que le fait de coucher le sujet produit le dplacement de la balle, et ce dplacement est rendu d'autant plus certain que les secousses imprimes la tte pendant
faut se rappeler
la
trpanation
le
facilite particulirement.
Dans
:
ce cas,
quand
la
recherche instrumentale a chou, l'introduction du doigt, si la rgion le permet, peut tre d'un rel secours mais ces cas sont relativement rares, et la technique prcdente sera le plus souvent la seule
employer.
recherche des corps trangers ailleurs que dans le crne, le mme mais l'appareil est modifi en raison de la nature des emplois dans le premier cas, il est adaptable au sujet dans le second, c'est le sujet qui s'adapte l'instrument, ce qui le simplifie normment mais, en outre, son adaptation s'tend tous
la
le
Pour
principe reste
les
travaux radiographiques et radiothrapiques. Constitu d'organes usages multiples, il est universel sans corn-
PLAIES.
plication, parce qu'il
69
rpond tous les besoins avec le maximum de rduction d'organes possible dans chaque cas particulier (1). Cette mthode a dj rendu, pour les coups de feu du crne en
particulier, de signals services.
Nous n'avons en vue, bien entendu, que

celle des cavits
lires, qui sont tudies ailleurs.
les plaies en gnral, splanchniques comportant des indications particu-
L'intervention immdiate s'impose par contre quand la plaie renferme des dbris de vtements, des clats d'obus ou qu'elle est souille par la terre. Dans ces cas, il faut dbrider largement et extraire toutes les substances, y compris le projectile, dont la prsence pourrait entretenir l'infection du foyer. Ce dernier sera trait alors comme les plaies contuses, dont nous avons prcdemment parl. Nous ne saurions nous engager dans la thrapeutique des plaies complexes, avec lsions d'organes importants. Mais l encore le traitement conservateur fait de plus en plus d'adeptes. Un vaisseau est-il ls au lieu de le lier ou de le suturer sur le champ de bataille, on applique le plus souvent un pansement aseptique, on immobilise, et on obtient soit la gurison, soit la formation d'un anvrysme, qui est plus tard extirp. Bornhaupt a observ Kharbine 22 cas de blessures de gros vaisseaux, dont 3 seulement s'accompagnrent d'hmorragies secondaires, tandis qu'il se dveloppa dans 8 cas un anvrysme artriel et. dans 11 cas, un anvrysme
artrio-veineux.
Ce
lin)
n'est point l, cependant, l'avis

et
unanime. Von Bergmann (BerZge von Manteufel sont pour la ligature immdiate (2).
Les plaies articulaires taient traites jadis, par l'amputation. Lorsqu'une balle a travers le genou, dit Dupuytren, ouvert l'artile
culation et altr les surfaces osseuses,

et l'on
cas est des plus graves,
un
fait
ne saurait se dispenser de pratiquer l'amputation. S'il est avr en chirurgie militaire, c'est l'incurabilit des plaies de
ce genre.
L'amputation prcoce fut bientt, grce Vcrneuil, dtrne par la rsection prcoce, et actuellement on peut dire que les plaies articulaires par balles (nous ne parlons pas des gros projectiles, des clats d'obus) ne comportent plus ni amputation prcoce, ni rsection primitive, ni mme arthrotomie, mais la dsinfection pure et simple
la rgion et l'immobilisa tion. lien est de mme des lsions osseuses. Colmers de Berlin fait observer que ce sont les fractures traites par un simple pansement inamovible qui gurissent le mieux, tandis que, dans les cas o l'on avait fait une dsinfection ou des lavages sur le champ de bataille, on
de
(1) (2)
Contremoulins, Revue scientifique, 1904. A'A'A'V e Congrs de la Soc, allem. de chirurgie, avril 1906.
70
P.
DELBET ET SCHWARTZ.
symptmes graves d'une infection parfois mortelle (1). nous cartons les coups de feu par gros projectiles, qui peuvent tuer sur-le-champ ou ncessiter des interventions graves primitives; des viscres, qui comportent si nous laissons de ct Les plaies des indications spciales, nous pouvons dire qu'actuellement les coups de feu sont relativement bnins, et, comme le fait observer Lejars dans une rcente revue (2), c'est l'troilesse des orifices qui est la condition tutlaire, la sauvegarde, l'lment capital de la
observait des
Si
bnignit relative des plaies

(1)
XXXV
Congrs
le la
(2)
Lujahs, Enseignements de
Soc. allem. de chirurgie, avril la guerre sud-africaine.
11)06.
LSIONS PRODUITES PAR LES AGENTS
PHYSIQUES ET CHIMIQUES
PIERRE DELBET,
Professeur agrg la Facult, Chirurgien de l'hpital Laennec.
et
VICTOR VEAU,
Chirurgien des hpitaux de Paris.
On
dcrit gnralement
dans un seul chapitre, sous

qu'il
le
nom
de
brlures, les lsions produites par des agents physiques ou chimiques

trs divers.
Nous croyons
y a intrt tudier sparment les
lsions produites parla chaleur, le froid, Y lectricit, les caustiques.
I.
LESIONS
PRODUITES PAR LA CHALEUR.

locales qui
l'tude des
sont les brlures.
La chaleur produit des effets gnraux et des lsions Nous consacrerons un court chapitre
accidents gnraux produits par la chaleur avant d'aborder la description des brlures.
A.
ACCIDENTS
GNRAUX PRODUITS PAR LA CHALEUR.
Quand l'individu est soumis pendant longa. Chaleur des gaz. temps une temprature faiblement leve, la mort peut survenir la
suite d'une srie de
symptmes qui ont
t bien tudis par les
physiologistes.
Aprs une phase de dbut ou d'indiffrence qui peut durer plusieurs heures, la temprature
monte d'une faon
irrgulire, la resle
piration devient haletante, une sudation abondante couvre tout
Tous les changes sont exagrs; puis le cur et la respiration se ralentissent, et la mort survient dans le coma. Les expriences de Vallin et Vincent ont montr que la temprature des mammifres mourants oscille entre 43 et 45. La rigidit cadavrique est excescorps.
sivement rapide
Quand
l'individu est
soumis une temprature

est
la
trs
leve, la
marche des accidents

Athanasiu (1) Chalevr,
et
mme;
elle
est
t.
naturellement
III, p.
Carvallo t Dictionnaire de physiologie,
246,
art.
72 P.
DELBET ET VEAU.
:
LSIONS PAR
LES AG. PHYSIQUES.
beaucoup plus rapide aux modifications respiratoire et circulatoire succdent des troubles d'excitation motrice qui sont trs accentus, et la mort survient dans le coma, aprs un temps qui varie avec la temprature de l'air et son tat hygromtrique. On peut rsister pendant quelques minutes une temprature de 140, si l'air est secOn peut mme respirer pendant un certain temps de l'air sec port 200 il ne se produit pas de brlures des muqueuses respiratoires. Mosso a montr que cet air se refroidit avant d'arriver au poumon, o sa temprature dpasserait seulement de 1 la temprature de
;
cet organe. L'vaporalion trs abondante provoque sur la

respiratoire est la cause principale
l'air.
muqueuse
:
Par contre,
accidents
la
du refroidissement trs rapide de chaleur de l'air humide est trs mal supporte
trs
des
surviennent
rapidement
si
la
temprature
dpasse 44.
Les phnomnes sont tout diffrents dans un milieu chaleur spcifique leve el bon conducteur, qui lui cde tout de suite l'excs de chaleur, comme par exemple l'eau. Un bain 40 ne peut tre support que pendant quelques minutes. Si la temprature est plus leve, les lments anatomiques superficiels sont dtruits (brlures), et la mort survient rapidement, bien avant que la temprature centrale se soit leve la temprature incompatible avec la vie. L'organisme, plac dans un milieu liquide une temprature dpassant de beaucoup la sienne, succombe la destruction de ses lments anatomiques et non
I>.
Chaleur des liquides.
si
l'individu est plac
rchauffement du sang.
En
c.
clinique, tous ces accidents sont trs rares.
Insolation.
11
est
beaucoup plus frquent d'observer des

la
accidents gnraux dus l'action de
chaleur rayonnante.
pratique, ce sont gnralement les radiations solaires qui produisent l'insolation; mais tous les foyers vecteurs de caloriques sont
En
capables de produire les mmes accidents: c'est pourquoi on dsigne souvent l'insolation sous le nom de coup de chaleur. Cette dnomination a l'avantage de montrer que ces accidents ne sont pas
uniquement dus
qu'il
l'action directe des rayons solaires sur le crne el ne suffit pas de porter un casque pour les viter. 11 ne faut pas confondre le coup de chaleur avec le coup de soleil. L'expression coup de chaleur s'applique aux accidents gnraux l'expression coup de soleil s'applique aux accidents locaux. Ces derniers seront tudis plus loin avec les brlures du premier degr. L'insolation s'observe souvent dans les milieux tropicaux, et les indignes, tout en n'y tant pas prdisposs, n'en sont pas l'abri. Dans nos pays, elle est frquente chez les moissonneurs, parti:
culirement quand
ils
s'endorment au
soleil.
Ce sont
les soldats
EFFETS DE LA CHALEUR.
73
qui sonl plus particulirement frapps, car Faction de la chaleur s'ajoute encore l'action de la fatigue. En effet, les accidents sont plus
frquents chez les fantassins que chez les cavaliers. On les observe souvent au moment des grandes manuvres, des revues. La chaleur humide, surtout quand il n'y a pas de vent, est particulirement
dangereuse.
Les accidents les plus graves surviennent quand la chaleur ou le peuvent agir directement sur la tte. C'est un fait d'observation que l'exprience a confirm. Yallin (1) a produit des accidents chez des chiens en chauffant la tte au moyen d'une circulation chaude 00. Mais les signes d'insolation peuvent s'obtenir encore quand la tte estprotge aprs une heure de promenade Paris au mois de juillet par un jour de grand soleil, Vallin a trouv au fond de son chapeau 46. A la fin dune revue passe au soleil, le casque des cavaliers est souvent assez chaud pour brler la main qui le touche. Le coup de chaleur s'observe encore chez les ouvriers travaillant dans un milieu surchauff, comme les chauffeurs de bateaux. Dans la mer Rouge, la chaleur du climat s'ajoutant la chaleur des machines, les accidents taient si frquents qu'on dut remplacer les chauffeurs europens par des ngres. Les symptmes ont t tudis exprimentalement sur le chien par Yallin. Chez l'animal soumis l'action du soleil, les accidents se
soleil
:
droulent suivant trois priodes
d'abord l'animal s'agite,

la
il
salive
abondamment
(le
monte de 39, 5, la respiration s'acclre au point d'arriver 200 par minute ipolypne thermique). A la deuxime priode, la respiration se ralentit elle tombe 80 ou 60. A l'agitation du dbut succde une prostration complte. Enfin la troisime priode est caractrise par des convulsions auxquelles la mort fait suite: la temprature rectale atteint 44 et mme 4fi. Chez l'homme, avec Lacassagne et Roger, on peut admettre, d'aprs la gravit, trois degrs. Le premier degr, le moins grave, est caractris par du malaise, de la faiblesse dans les jambes, qui bientt se drobent: les mdecins militaires savent qu'il faut faire sortir du rang les soldats que l'on voit osciller. La respiration devient difficile, dyspnique, le thorax est douloureux, la face se congestionne, les vaisseaux cutans sont turgescents, c'est la phase asphyxique. D'autres fois, toujours au premier degr, la chaleur porte ses effets sur la circulation et donne lieu une forme syncopale le dbut est brusque c'est souvent au milieu d'une conversation que l'individu s'affaisse tout d'un coup il n'y a pas de dyspne, la face est d'une pleur mortelle. Gnralement les accidents s'attnuent et disparaissent ds que le malade est soustrait l'action du soleil.
: : :
chien ne transpire pas), qui est normale, 42 43:
temprature rectale
Recherches exprimentales (1) Vallix, chaleur {A rch, de md., 1872, p. 75).
sur
les
accidents
produits
par
la
74
P.
DELBET ET VEAU.
LSIONS PAR LES AG. PHYSIQUES.
Le deuxime degr est caractris par l'adjonction de phnomnes, il y a du vertige, du dlire, enfin le coma et, dans certains cas, la mort (Roger). Le troisime degr, qui est constitu par les cas de mort rapide ou foudroyante, s'observe surtout dans les pays tropicaux. Cependant il n'est gure d'annes o plusieurs individus ne succombent de celte faon Paris ou New- York. Hiller (1) a compt 95 dcs sur 568 cas. La gurison, mme dans les cas lgers, n'est pas toujours complte on peut voir persister divers troubles, notamment des nvralgies, des douleurs de tte, parfois des ides subdlirantes. Le pronostic des insolations varie totalement suivant les latitudes dans les pays temprs, la gurison est de rgle; dans les rgions o la temprature dpasse 40, les deux tiers des personnes atteintes succombent (Roger).
nerveux;
:
:
des
Mcanisme de la mort par iiypertheioiie. Ni l'examen attentif symptmes, ni l'lude minutieuse des lsions ne rendent vidente la cause de la mort par hyperthermie. Aussi les thories sont-elles nombreuses pour l'expliquer, cl il semble qu'un grand nombre de facteurs entrent en jeu. a. Thories mnsculdires. Kuhne et Cl. Bernard avaient pens que la chaleur coagulait la myosine; mais Halliburton a montr que c'est un produit la myosine de Kuhne n'existe pas dans l'organisme de transformation. D'ailleurs le muscle conserve ses proprits une temprature incompatible avec la vie. Ce n'est pas non plus le muscle cardiaque qui a perdu la proprit de se contracter, comme Athanasiu et Carvallo l'ont montr (Circulation artificielle et excitation du cur des animaux morts par la
chaleur).
b. Thories sanguines. Ce n'est pas la dshydratation du sang qui peut produire la mort, car on meurt plus rapidement sous l'influence de la chaleur humide. On ne meurt pas non plus par perte de vitalit des globules rouges, comme le croyait Maurel, car les hmaties rsistent une temprature suprieure 44. Mathieu et Urbain avaient pens qu'on mourait par asphyxie, car le sang des animaux morts avait les caractres de celui des animaux asphyxis. Mais, d'aprs Laveran et Regnard (2), c'est l un effet de
l'agonie
le
sang, au contraire, avant
la
mort, serait trs pauvre en
acide carbonique.
Weickard a prtendu que la mort tait l'effet de la coagulation du sang; mais le sang des animaux surchauffs offre pluttun retard
de
la
coagulation.
Hiller, Der Hitschla;/ auf Menacfien Berlin, 1902. Lavekan et Regnard, Recherches exprimentales sur la pathognie du. coup de chaleur (Bull. Aead. de md.,, 1894 r p. 501 1
(1) (2)
EFFETS DE LA CHALEUR.
75
Ainsi donc ni les changements survenus dans les proprits physiques du sang, ni ses altrations morphologiques, ni les variations
chimiques de son milieu ne suffisent pour expliquer

chaleur.
c.
la
mort par
la
Thories nerveuses.
le
On
ne peut invoquer
la
perte de
l'irri-
tabilit
nerveuse,
comme
croyait Harlen, car Cl.
Bernarda montr
que les nerfs meurent aprs les muscles. Laveran et Regnard ont constat des lsions semhlables celles observes dans les cas de mort par chloroforme; ils ont pens que la chaleur agissait comme les agents anesthsiques. C'est une thorie difficile prouver, car il est dmontr (Goldschneider et Flateau, 1897) que ce n'est pas la chaleur qui produit les altrations du systme nerveux. d. Thories de l'intoxication. Vincent, en 1887, se fit l'aptre de cette thorie; il montra que l'extrait aqueux des organes et surtout du systme nerveux des animaux morts par hyperthermie provoque la mort quand on l'injecte des animaux sains, avec les symptmes caractristiques del mort par hyperthermie. Ce seraient ces produits toxiques qui provoqueraient les altrations nerveuses (Voy. Cause de mort par brlure Mais nous ne connaissons pas ces produits toxiques. Cette question doit tre reprise pour pouvoir tre juge dfinitivement (Athanasiu et Carvallo).
Traitement de l'insolation. Pour prvenir l'insolation, les mdecins militaires recommandent aux chefs de troupe d'arriver l'tape neuf ou dix heures du matin au plus tard. L'allure de la marche doit tre bien rgle; elle doit tre ralentie ds que les premiers symptmes commencent se manifester. Pendant les haltes, les soldats devront s'arrter l'ombre autant que possible dans un endroit frais; ils ne devront jamais s'asseoir ni se coucher sur le sol. On vitera la marche en rang serr, dans un chemin creux, dans les herbes hautes. Les vtements devraient tre de couleur claire; on choisira une coiffure lgre o l'air puisse circuler (casque de lige). L'emploi du couvre-nuque devrait tre gnralis. Le col sera dboutonn. Les hommes devraient avoir de l'eau leur disposition pendant les marches. L'eau simple ou aromatise avec du th doit seule tre tolre. A aucun prix l'alcool ne doit tre autoris. Le sucre parat tre de toute utilit. Arrivs l'tape ou sous la
tente, les
hommes
ne sont pas
l'abri
des accidents; les affusions

cas
lgers, le
le
froides sont indiques ce
moment
dans
(Dopter).
Pour
traiter l'insolation
les
malade sera
transport l'ombre dans un endroit frais; on

fera boire
dshabillera.
On
le
modrment. Dans les cas plus srieux, il faut recourir aux allusions froides, employer la flagellation avec un. linge imbib
d'eau froide, les injections d'ther. de cafine-
76 P.
DELBET ET VEAU.
LSIONS
PAR LES
AG. PHYSIQUES.
Dans
les cas graves, les injections
de srum rendent de grands
services.
B.
LES BRULURES.
la chaleur,
Les accidents locaux produits par
les
brlures,
sont
d'ohserval ion journalire. Le chirurgien doit savoir les traiter ds

leur production, afin d'viter les accidents graves immdiats;
qu'elles laissent.
il
asou-
vent combattre leurs effets loigns, c'est--dire les cicatrices
ETIOLOGIE.
Le rayonnement de tous foyers
est
une cause
tic
brlures gnralement lgres. Les lsions sont trop peu tendues et trop peu profondes pour provoquer des accidents graves. La
chaleur solaire produit souvent des brlures superficielles au visage, aux mains. Ce* accidents locaux, connus sous le nom de coups
de soleil, ne ressemblent en rien aux accidents gnraux que nous avons tudis au chapitre de l'insolation. Ils sont frquents chez les citadins qui arrivent la campagne et particulirement aux bains de mer. Les coups de soleil sont produits bien moins par l'lvation de la temprature que par l'action des rayons chimiques, violets et ultra-violets. Bien des dames ont t atteintes alors qu'elles s'taient
soigneusement protges sous une ombrelle. Cela arrive surtout sur l'eau et sur les glaciers, o les rayons chimiques se rflchissent. On a mme pu produire exprimentalement la rubfaction du coup de soleil dans des conditions o la temprature ne pouvait pas s'lever, ainsi, par exemple, en exposant au soleil l'avant-bras ou la main plongs dans un bocal troit rempli d'eau. Bien que la temprature de l'eau ne s'lve pas, les rayons chimiques qui traversent le verre et l'eau suffisent produire la rubfaction d'une peau sensible. Les corps incandescents solides ou en fusion ont par leur calorique rayonnant une action semblable. Ces accidents s'observent chez tous les ouvriers qui manient des masses en ignilion (verriers, puddleurs). L'action prolonge de ces foyers rayonnants provoque des rylhmes chroniques sur le visage et les mains de certains ouvriers, sur les
cuisses des
femmes
qui abusent de la chaufferette.

solides surchauffs est la cause habituelle des
Le contact de corps
Bappelons qu'il n'est pas rare de provoquer des brlures chez les oprs par le conctact des boules d'eau chaudes employes pour rchauffer le malade, dont la sensibilit est encore amoindrie par le chloroforme. Le contact des liquides produit des brlures variables suivant les circonstances de l'accident et la temprature de l'agent vulnrant. Les lsions peuvent s'tendre tous les tguments chez les individus qui tombent dans une cuve contenant des matires en bullition. Ce
petites brlures journalires.
MJLURS.
11
qui augmente souvent la gravit des blessures, c'est que les vtements s'imprgnent du liquide brlant et en prolongent les effets. Cohnheim a tudi exprimentalement les variations de lsions suivant la temprature. Il plonge l'oreille d'un lapin dans de l'eau ehaude. Il constate qu'une temprature de 42 44 ne produit qu'une hypermie passagre. A 48, l'oreille se tumfie: il se fait de l'dme. A 50, se forme une phlyctne. A 56-60, le pavillon se gangrne. La dure d'application du liquide aune trs grosse importance sur la profondeur des lsions. Dans les contacts trs rapides, des phnopeut plonger repidement
mnes de calfaction peuvent empcher l'action de la chaleur. On la main humide dans la fonte en fusion,
I
dont la temprature atteint 000 suis se brler. Les brlures par contact de liquides sont trs frquentes chez l'enfant; elles sont souvent, graves (1). L'abus des compresses bouillantes appliques sur l'abdomen dans un but thrapeutique peu produire des brlures. Nous avons vu, chez les enfants, des lsions tendues toute la rgion sous-ombilicale causes par l'application de compresses. C'est gnralement l'eau trop chaude qui produit les brlures internes des muqueuses rectum, vagin, bouche, pharynx); il est classique de rappeler la frquence des brlures du pharynx chez les enfants anglo-saxons qui boivent le th la thire. Les brlures par les vapeurs s'observent dans les explosions. Les terribles effets de la rupture des chaudires ont t consigns dans plus d'une relation ils prennent des proportions effroyables dans les espaces clos, comme les chambres machine des bateaux vapeur.
;
Les rgions dcouvertes sont particulirement mais non exclusiatteintes. La vapeur d'eau, tenant en suspension des gouttelettes trs tnues, pntre par son expansion et par l'inspiration dans les caviti^ respiratoires fosses nasales, pharynx, trache. De l, des dsordes complexes et des dangers multiples auxquels beaucoup de blesss ne rsistent pas. Les vtements n'opposent qu'une barrire insuffisante l'action de la vapeur sur les parties qu'ils recouvrent. S'ils ne sont pas pais, ils s'imbibent rapidement et contribuent l'extension de la brlure en emmagasinant la vapeur condense. LeDentu rapporte les descriptions de Moras et Reynaud, qui ontassistaux explosions du Comte d'Eu 1847) etda Roland 1858 [2). L'irruption subite de la vapeur dans un espace restreint, o plus de vingt personnes se trouvaient runies, la fuite affole de ces malheureux vers la seule issue donnant accs sur le pont et qui malheureusement tait voisine des feux, les difficults du sauvetage des brls, tout tait runi pour rendre les lsions plus graves et plus pro-
vement
(1)
t.
Delaxglade, Brlures (Trait des maladies de l'enfance,
1-
dition,
1904,
IV, p. 992).
(2)
Le Dfntu, Trait de Chiruryie,
Paris, 1S96,
t.
1,
p. 229.
18 P.
DELBET ET VEAU.
LSIONS PAU LES AG. PHYSIQUES.
du corps entier dtach, les ongles des pieds et des mains pendant des lambeaux informes, toute la peau du dos d'un chauffeur trouve la place o on avait relev son cadavre, voil des dtails bien faits pour montrer quel degr d'horreur peut
fondes. L'piderme
atteindre la brlure, lorsqu'elle exerce ses ravages dans des conditions aussi dsastreuses (Le Dentu).
Les brlures par les flammes sont souvent trs graves. Les vtements prennent feu d'autant plus facilement qu'ils sont plus lgers. On connat ce point de vue le danger des robes de bal, des robes
des danseuses de thtre;
le
corps entier peut tre envelopp par les
flammes en quelques secondes. Souvent les vieillards sont brls dans leur lit. Une lampe allume a mis le feu leurs rideaux. D'autres fois la brlure est produite par un liquide enflamm, comme l'essence, l'alcool. Lorsque les flammes ont dtruit la peau, elles enflamment le tissu adipeux, et les tissus des brls deviennent un aliment leur propre combustion. C'est ainsi que les corps peuvent tre entirement carboniss. Il va sans dire que ces combustions
ne surviennent qu'aprs
la
mort.
Dans
duit.
faut d'abord tenir
phnomnes sont trs complexes. Il compte de la grande quantit de gaz qui se prokilogramme de bois enflamm donne On a calcul que
les cas d'incendie, les
1
de gaz, qui, sous l'influence de la chaleur, se dilalentau point de reprsenter 10000 20000 litres. La temprature est ce moment fort leve. Au niveau du foyer de l'incendie, il n'est pas rare de trouver 1000 2 000. La mort peut tre le rsultat d'un empoilitres
200
sonnement par les gaz produits, et notamment par l'oxyde de carbone, qui, dterminant une asthnie, une paralysie qui empche les individus de se sauver, contribue largement augmenter le
nombre des victimes (Roger) (1). Dans les explosions, on peut observer des brlures, puisque
leur s'lve
jusqu
2 000;
mais
les accidents
la chaobservs sont plutt
dus l'norme force de projection de la moindre parcelle solide Roger). C'est par ce mcanisme que meurent les personnes atteintes par les projectiles modernes, qui clatent en espace clos (Nimier).
^
SYMPTOMES ET ANAT0MIE PATHOLOGIQUE.

classification des brlures est
sait trois
La premire
due
Fabrice de Hilden, qui reconnais-
degrs
La rubfaction, la phlyetne, l'escarrification. Dupuytrcn divisa en quatre degrs rescarrilication de Fabrice de Hilden, et il est classique, avec lui, de dcrire six degrs aux brlures
:
rubfaction
phlyetne: 3 escarrification de
4 escarrification
la
couche super-
ficielle
du derme;
du derme en
totalit: 5 destruc-
(1)
Rogeh, Introduction
l'tude de la
mdecine, 1904, p. 50.
BRULURES.
tion des parties molles
:
79
6 calcination
ou mortification
totale d'un
membre ou dune
portion quelconque du corps. A vrai dire, cette classification n'est pas l'abri de tout reproche. Les trois premiers degrs correspondent des lsions diffrentes; les mme trois derniers la plus ou moins grande profondeur d'une superdsordres des plan lsion. En revanche, cette dlimitation par
ou profonds parle nettement l'esprit. De sorte que, tout en pensant que les trois degrs de Fabrice de Hilden rsument toute l'anatomie pathologique des brlures, on ne saurait, sans inconvles nients, revenir sur la classification de Dupuytren, adopte par tous
ficiels
auteurs depuis soixante ans

d'tre conserve
et
consacre par
la
pratique. Elle mrite
pour avoir introduit de

.
la clart
dans
les descrip-
tions (Le Dentu
Premier degr
Rubfaction.
La lsion
n'atteint
que
les
couches superficielles de l'piderme. Mais il y a raction de dfense de l'organisme qui se manifeste par une congestion plus ou moins tendu, intense. L'rythme plus ou moins fonc, plus ou moins
repose sur un fond quelquefois boursoufl. La rougeur augmente pendant les premires heures, puis s'teint mesure que la congesau tion inflammatoire disparait. Dans les brlures par contact jusqu' repasse, comme brillante, reste peau la doigts, des niveau
la
desquamation, qui est gnralement furfurace. Les brlures par le soleil sont gnralement rduites ce simple rvthme; la rougeur de la peau est d'une teinte rose et d'un aspect les cas luisant dans les cas lgers, plus sombre, tendant au noir dans et que centre graves, toujours moins prononce sur les bords qu'au pas devrait ne on sur les points saillants de la face. Thoriquement, provo75 pour faut qu'il observer de phlyetnes, puisqu'on admet
quer la vsication: mais, en fait, on en observe quelquefois. Nous avons indiqu quel est alors le rle des rayons chimiques. Dupuytren malade a mme dcrit de la gangrne. Dans les premires heures, le dmangeaisons. violentes de accompagne cuisson vive prouve une en gnral, la rougeur et le gonflement diminuent et s'effacent
En
deux ou trois jours: une pigmentation lgre peut persister longtemps aprs que la peau a subi la desquamation.
trs
La lsion atteint les couches Phlyctkne. profondes de l'piderme, mais elle n'a pas dtruit le stratum granula losum, la couche gnratrice. Un piderme normal va succder
Deuxime degr
brlure;
il
n'y aura ni
marques
indlbiles ni cicatrices vicieuses.

telle
Chez
les enfants, la
temprature ncessaire pour produire une
brlure peut tre infrieure 40. filiez l'adulte, 75" suffisent,
mais
la condition que l'action soit prolonge. La phlvctne se forme gnralement aussitt aprs la blessure; elle
80 P.
DELEf ET VEAU.
LSIONS
PAR LES
AG. PHYSIQUES.
est remplie d'une srosit citrine ordinairement fluide, parfois coa-
gule en une masse tremblottante d'aspect opalin. Les ampoules reposent sur un fond rythmateux. Elles sont souvent spares par des intervalles de peau, o la brlure n'a pas dpass le premier degr. De dimensions trs variables, elles ont depuis quelques milli-
mtres jusqu' plusieurs centimtres de diamtre. Si elles ne soni pas ouvertes artificiellement, elles se rompent d'elles-mmes au bout de quelques heures, par suite de la tension du liquide qu'elles
des frottements qui les dchirent. la phlyetne mrite d'tre prcis. Le liquide s'accumule entre la couche corne et le corps de Malpighi, mais jamais enlre celle couche gnratrice et
renferment
et
Le sige prcis de
muqueux
le
derme.
phlyetne persiste toujours une zone de cellules vivantes capables de reproduire l'piderme. // faut donc, par tous les moyens possibles, assurer la vitalit de cette couche et surtout
Par consquent, sous
la
ne pas la dtruire. C'est quoi on arrive en conservant la membrane qui recouvre les phlyetnes. L'volution de ces brlures au second degr dpend prcisment de la prsence de l'piderme. a. Si la phlyetne est simplement perce, si l'piderme soulev peut s'appliquer sur la profondeur, la plaie reste aseptique. Sous ce couvercle protecteur, la couche muqueuse de Malpighi reforme rapide-
ment un piderme complet,

perdu sa
b.
lev se dtache spontanment.

vitalit;
il
le lambeau soulambeau pidermique ne peut reformer l'piderme, mais il sert de pro-
et,
aprs quelques jours,
En
effet,
le
;t
lecteur l'piderme qui se reforme sous
lui.
presque fatale; trs dtruites. Alors le derme est nu, piquet de rouge par place, d'un aspect lgrement pultac dans les autres points. Cette surface dnude est bientt le sige d'une suppuration sreuse, qui commence ds le deuxime ou troisime jour. Souvent, sous l'influence de cette suppuration, se forment des bulles secondaires, au voisinage des premires, l o la brlure n'tait qu'au premier degr. La brlure qui allait gurir sans laisser de trace est maintenant une plaie expose aux accidents des
Si la phlyetne est excise, l'infection est
les
rapidement
cellules
du corps muqueux sont
cicatrices.
teignent
Troisime degr : Escarification de derme. Les lsions atle derme: tout l'piderme est dtruit. Il y a une vritable
substance
;
perte de
la
:
cicatrisation est trs

elle
longue,
la cicatrice
il peut tre difforme y a donc un gros intrt savoir distinguer ce degr du prcdent aussitt que l'accident s'est produit. Or il faut bien savoir que, dans les brlures du troisime degr, il peut exister des phlyetnes. Mais, tandis que la phlvctne du second degr renferme un liquide jaune
reste toujours
visible
BRULURES
trs clair et transparent, la phlyctne
81
du troisime degr renferme un liquide louche ros ou franchement sanguinolent. Quand l'ampoule est rompue, le derme se montre infiltr de taches purpuriques ou d'ecchymoses tendues. Gnralement cette varit est associe
la suivante.
Mais
les
phlyctnes ne sont pas constantes.
On
peut
mme
dire
qu'elles ne sont pas frquentes an troisime degr. l'escarre est sche.
Le pins souvent
La forme sche s'observe dans les brlures par les flammes ou les corps incandescents. La lsion est caractrise par la dessiccation de toutes les couches atteintes il se forme des escarres jaunes ou noires, dprimes, insensibles la piqre, rsistantes la
:
pression. L'explo-
ration l'pingle a
une grosse importance clinique.
Comme
les ter-
minaisons nerveuses sont dtruites, comme les vaisseaux des papilles sont oblitrs, les piqres ne dterminent ni douleur ni hmorragie. Ces signes suffisent pour affirmer une brlure au troisime degr. Vers la fin de la premire semaine, les escarres commencent
dtacher.
Un
se
lisr .l'un
rouge plus ou moins
en circonscrit le qu'au bout d'une douzaine de jours. Des lambeaux dune faible paisseur sont soulevs par le pus form au-dessous d'eux, et leur chute on aperoit une surface granuleuse qui se cicatrise trs lentement, Tous les auteurs insistent sur le peu de vitalit des bourgeons charnus, sur leur tendance devenir exubrants. Ce n'est pas seulement dans l'infection qu'il faut en chercher la cause les autres plaies de mme tendue, de mme profondeur, marchent beaucoup plus vile et plus rgulirement vers la gurison. Pourquoi celle
la raction,
:
degr de contour. L'limination n'est complte

vif,
suivant
le
la plaie rsultant d'une brlure se transformesouvent en un ulcre vgtant? On doit penser que l'action brutale et profonde de la chaleur dsorganise les filets nerveux une certaine distance au del des points dtruits. Dans cette hypothse, la rsistance des bourgeons charnus la cicatrisation doit tre interprte dans le sens d'un vritable trouble trophique. Sans doute la rparation ne devient possible qu' partir du moment o les filets nerveux se rgnrent. Si cette rgnration n'a pas
diffrence? Pourquoi
t-elle si
lieu, la cicatri-
sation peut, elle aussi, faire totalement dfaut (Le Dentu).

: Escariufication profonde. Le sphacle tendu aux aponvroses, aux muscles. L'escarre est de couleur variable noire ou brune, jaune et mme blanche. Les tissus ont la consistance des chairs bouillies et ont subi une telle dsagrgation qu'ils se dtachent parfois au moment o on dshabille le bless. L'insensibilit est encore plus complte que dans le' cas
Quatrime degr
:
s'est
prcdent.
La raction
locale
s'accentue dans
le
second jour;
le lisr
,
blanc
Chirurgie. I.
82 P.
DELBET ET VEAU.
LESIONS PAR LES AG. PHYSIQUES.
qui marque la limite des escarres sches s'entoure d'une zone rouge. Le travail d'limination dure plusieurs semaines, surtout si des aponvroses paisses ont t atteintes, car on sait avec quel lenteur les tissus fibreux se dtachent. La suppuration est
toujours
abondante; des clapiers se forment sous les escarres lentes s'liminer. Des granulations d'un rouge intense apparaissent elles saignent trs facilement el, fait remarquable, n'ont aucune tendance la cicatrisation. Aprs que le mdecin les a cautrises pendant des mois, on voit se former une cicatriee d'un blanc mat. irrgulire, seme de brides rtractiles, qui en rendent la surface ingale, et tous les accidents graves des cicatrices peuvent survenir (Voy. plus
:
loin Cicatrices).
Il semble que ces brlures soient encore plus graves chez l'enfant que chez l'adulte; chez lui surtout, on observe les atrsies des orifices buccal, palpbral et anal, leur dviation (ectropion palpbral ou labial); les soudures anormales des doigts, des membres; les flexions du genou, du coude. On a dcrit des pieds bots cutans, des scolioses par brlures. Souvent mme le membre est frapp d'atrophie.
Cinquime degr
molles
:
C'est l'escarrification de
et
toutes les parties
peau, tissu cellulaire, aponvrose
muscle.
Sixime deou Une ealcination totale ou Sphacle total. presque totale a converti les parties atteintes en une masse sche, noire, qui exhale une odeur insupportable de chair grille. La mort est gnralement trs rapide; mais, si un segment de membre est seul atteint, le bless peut survivre. La chute des escarres est naturel:
lement trs lente
elle
expose des hmorragies graves par ouver-
ture des grosses artres.
Les brlures s'accompagnent de phnomnes subjectifs locaux, douleurs et de phnomnes gnraux. Les uns et les autres s'observent dans deux conditions et reconnaissent deux facteurs. Ils sont primitifs, prcoces, dus alors la brlure mme, ou secondaires, tardifs, et sont provoqus par l'infection. La douleur est rduite une simple cuisson dans les cas lgers: elle est beaucoup plus intense dans les trois premiers degrs que dans les autres. Cette douleur primitive est cause par l'irritation des papilles; elle peut faire compltement dfaut quand la brlure atteint le cinquime degr. Mais, si elle est inversement proportionnelle au degr de profondeur de la lsion, elle est en rapport direct avec l'tendue des surfaces atteintes. La douleur tardive due l'infection apparat vers le cinquime ou le sixime jour elle se rapproche des douleurs hyperesthsiques, que l'on observe la surface de certains bourgeons charnus. Elle est trs certainement dues aux alt-
BRULURES.
rlions des terminaisons nerveuses. Elle atteint
et
il
83
n'y a pas de pire supplice
que
celui qu'endurent les
une acuit extrme, malheureux

il
atteints de brlures tendues et superficielles. Fait remarquable,
de recouvrir les brlures de greffes de Thiersch pour que douleurs cessent immdiatement et compltement.
suffit
les
La fivre
est frquente
dans
les
brlures indpendamment des com:
plications que nous tudierons tout l'heure,

(
il
existe
une
fivre pri-
mitive qui ne parait pas lie l'infection Yoy. Fivre traumatique), Cette fivre primitive est insignifiante, compare la fivre seconqui, elle, est d'origine infectieuse. Alors la temprature autour de 38 et 39 et, dans bien des cas, elle atteint 40. L'hyperthermie persiste souvent avec la suppuration, et, quand celle-ci est abondante, des phnomnes gnraux apparaissent. l'apptit languit, la langue se dessche, la peau ne scrte plus de sueurs et devient rugueuse: l'amaigrissement est rapide, et le malade finit par succomber la septicmie chronique.
oscille
daire,
Les brlures peuvent entraner des compliCOMPLICATIONS. cations locales distance, que nous tudierons tout d'abord (ulcrations duodnales, lsions rnales, infections). Bien souvent, lorsqu'elles sont tendues, elles causent rapidement la mort, dont nous tudierons le mcanisme obscur et complexe. Ulcrations duodnales. Les lsions de l'appareil digestif avaient dj t signales par Dupuytren et ses lves, qui avaient
dcrit la
congestion, les arborisations vasculaires, les suffusions

;
ecchymotiques mais leur attention n'avait pas t attire parles ulcrations. Plus tard, Long. Curling, Ziemmsen, ont expos avec soin leurs caractres et en ont rvl la nature. Ces ulcrations sigent dans la premire portion du duodnum, une faible distance du pylore; elles ont les dimensions d'une pice de 50 centimes ou de franc. Leur forme est gnralement arrondie, creuse en leur 1 milieu elles sont limites par des bords comme taills l'emporte-pice. Il arrive que la destruction totale de tous les plans de la paroi intestinale aboutit leur perforation de l une pritonite suraigu presque invitablement mortelle. Curling aurait observ cette complication 16 fois sur 125 cas. Elle semble tre plus rare en France (Le Dentu) (1). On a vu aussi l'ulcration pntrer en profondeur jusqu' l'artre pancratico-duodnale, dont l'ouverture entraine des hmorragies rapidement mortelles. Lesulcrations intestinales sont dues de petits infarctus, dont nous
:
verrons plus loin
la
nature.
L'albuminurie est constante dans les cas Complications rnales. graves; elle est prcoce et trs accentue: elle apparat aussi dans le
(1)
Le Dentu,
Trait de Chirurgie,
t.
I.
84 P.
DELBET ET VEAU.
:
LSIONS PAU
LES AG. PHYSIQUES.

celle-ci
cas de brlure peu importante, du
moment que
de
la fivre
il
y a concordance entre l'intensit des
donne lieu phnomnes
fbriles et la quantit de l'albumine (Morton).
L'hmaturie, l'hmoglobinurie ne sont pas rares. Nous verrons leur
mcanisme.
congestion du rein est presque constante la brlure peut tre l'origine d'une nphrite qui continue voluer quand le malade semble guri et peut entraner sa mort longtemps aprs l'accident.
Nous verrons que

les
la
dans
cas de mort. Mais
infectieuses,
Quand on parle de complications Complications infectieuses. on ne pense qu' la lymphangite, l'rysiple, la septico-pyohmie, au ttanos. Ce sont en effet les plus graves. Mais, depuis que nous savons tre propres, ces infections graves ont peu
prs disparu. Il n'en est pas de mme des infections attnues, qui retardent toujours beaucoup la cicatrisation. Sans doute cette infection n'est souvent pas imputable au mdecin; mais le jour o on saura
mieux prendre ses prcautions pour l'viter, on aura grand progrs dans le traitement des brlures.
Mort.
ralis
un
Nous venons de
voir que les brls peuvent mourir de
pritonite, d'urmie, de septicmie. Mais souvent la
mort survient
sans qu'on puisse l'attribuer aucune de ces causes grossirement videntes, ('/est ce genre de mort que nous allons tudier maintenant.
La terminaison mortelle peut tre prcoce ou tardive. La mort prcoce s'observe exclusivement dans les brlures tendues, et tout particulirement dans les brlures superficielles. En moyenne, on peut dire qu'elle survient quand les deux tiers de la surface du corps ont t atteints. Chez les enfants, la brlure d'un tiers de cette surface suffit pour amener le terminaison fatale. Il se produit d'abord
une lvation thermique, puis peu peu la temprature descend, tombe au-dessous de la normale et peut devenir fort basse. La respiration est lente, superficielle, irrgulire, souvent coupe par de longues pauses. Le pouls est petit, faible, ralenti. Enfin l'individu, indiffrent tout ce qui se passe, tombe dans un tat comateux et succombe avec un abaissement progressif de la temprature (Roger), gnralement moins de trente-six heures aprs l'accident. La mort tardive est plus rare: elle s'observe surtout dans les cas de brlures profondes. Le malade a bien support l'accident. Mais peu peu il devient somnolent, a du dlire, des crampes et mme des convulsions vritables. La pression artrielle faiblit, la respiration se ralentit, devient quelquefois spasmodique. Les vomissements, la la temprature s'abaisse, et les malades diarrhe sont frquents tombent dans le coma. A l'autopsie, on trouve une congestion intense des mninges et du
;
BRULURES.
85
cerveau et souvent mme une suffusion sreuse abondante. Le sang estcoagul, noir, pais, poisseux: les globules sont fortement altrs. Du ct du poumon, il existe de la bronchite gnralise ou des
lsions d'hpatisalion. Les reins sont congestionns: quelquefois on
trouve des panchements hmatiques dans

tren).
les articulations
(Dupuy-
On peut dire qu'il n'y a pas un seul lment Causes de la mort. organique qui n'ait t mis en cause pour expliquer la mort rapide qui succde aux brlures trs tendues. Les opinions mises peuvent se ramener trois groupes systme nerveux, sang et intoxication. On peut trouver dans le systme nera. Rflexe nerveux. Choc. veux l'explication de la mort rapide par brlure. Dupuytren fut un des premiers qui considra la douleur vive comme cause possible de la mort des individus brls. Beaucoup d'auteurs ont dcrit l'tat de prostration dans lequel tombent les malades et ont vaguement nonc l'hypothse du choc, que le chirurgien anglais, Jordan, incrimina nettement. Kuss a invoqu une action rflexe sur les centres respiratoires: mais les expriences qui ont donn corps cette doctrine furent faites par Sonnenburg. Ce ehirurgien a montr que, si on chauffe avec un fer incandescent les pattes postrieures d'une grenouille, on constate aussitt que le cur s'acclre et que la pression s'abaisse un tel point que la circulation s'arrte presque compltement. Ces troubles ne se produisent pas si on a d'abord sectionn les nerfs de la rgion brle ou mieux encore la moelle. C'tait la simple application d'un fait connu l'influence des excitations rflexes sur le cur et les vaisseaux: mais le chirurgien allemand sut en tirer parti, et sa thorie jouit encore d'une grande faveur. Tscharmarke l'a dfendue
:
encore en 1896
(1).
Athanasiu et Carvalho font cette thorie des objections physiologiques quelque intense que soit l'excitation, elle n'est pas capable de produire par elle-mme l'arrt dfinitif du cur et, par consquent, la mort de l'individu. D'ailleurs Salvioli a montr que, si on chauffe les pattes d'un animal (chien, lapin) en laissant intact ses relations nerveuses, mais en y supprimant toute circulation par une forte ligature, l'animal supporte mieux la brlure que dans les conditions normales. On peut conclure de l que le rle jou par le systme nerveux et par l'abaissement de la pression sanguine qui est sous sa dpendance est un rle accessoire et secondaire dans les phnomnes conscutifs l'action de la brlure (Athanasiu et Carvalho). Ces remarques sont absolument exactes, et il est bien vrai qu'on
:
(1)
Tscharmarke, Les brlures tendues {Deutsche Zeitschrift
f.
Chir., 1896.
p. 346).
86 P.
DELSET ET VEAU.
LSIONS PAR
LES AG. PHYSIQUES.
ne meurt pas par le cur dans les brlures tendues. Mais ou peut mourir de choc. Les expriences des physiologistes ont montr que la mort prcoce des animaux brls est tout fait comparable celle des animaux dont on frappe la tte. Aprs une priode d'agitation o 1rs animaux excutent des mouvements de dfense, on voit apparatre un rapide puisement la torpeur et l'apathie sont absolues la vaso;
;
constriction initiale
fait
place
la
vaso-dilatation, l'hypertension
artrielle l'hypotension, l'hypertherraie l'hypothermie; la
tempauteurs
rature
tombe
en quelques heures 31 et
mme
'22; les
ont constat que les gaz du sang et surtout l'acide carbonique diminuent dans des proportions trs notables (Roger) (1).
(article Choc) que ce sont l les symptmes que celui-ci est un arrt des changes organiques. Nous admettrons donc que la mort prcoce des brls peul tre une mort par choc. b. Sang. Schultze avait tudi les altrations du sang chez les animaux surchauffs, quand Wertheim et Ponfick appliqurent l'homme les expriences du physiologiste. Ils montrrent que les globules rouges des brls sont dtruits en grande partie; ils subissent une sorte de dsagrgation et se rsolvent en d'innombrables
Nous verrons
et
du choc,
l'hmoglobine qui n'est pas fixe circule libredonne lieu des lsions rnales trs importantes (2). Pour Lesser, il n'est pas ncessaire que les altrations des globules arrivent jusqu' la destruction. Les globules peuvent perdre leur capacit respiratoire sans tre dtruits. Lesser rapporte plusieurs faits cliniques et exprimentaux, dont le plus important est celui-ci;
particules colores
;
ment dans
le
sang
et
lorsqu'on transfuse un animal normal
le
sang d'un autre qui a t

troubles
si
brl, l'animal supporte la transfusion sans prsenter de
manifestes, pourvu que l'opration se fasse lentement. Par contre,

l'animal est saign auparavant,
il
succombe
la transfusion
du
mme
sang avec tous les symptmes d'une vritable asphyxie. Mais cette thorie de la mort par insuffisance fonctionnelle du sang n'est pas l'abri de toute critique, car Hofi'ezeiller a montr qu'on peut vivre avec 30 p. 100 seulement de la proportion normale des globules rouges. Aussi Klebs, Welti et Salvioli considrent-ils les modifications morphologiques et fonctionnelles du sang comme moins importantes et pensent qu'il se forme plutt des thromboses qui sont la cause de la mort. Klebs invoque comme substratum du thrombus les globules rouges altrs et dtruits. Welti pense que ce sont les hmatoblastes en excs qui donnent lieu ces thromboses. Salvioli enfin croit que les plaquettes s'accumulent dans les rgions
(1)
Roger, Mcanisme des accidents conscutifs aux brlures (Presse md., 1895,
p. 171).
Ueber das Verhalten des Homolysines bei (2) Drning, verbrennungen (Arch. f. klin. Chir., 1S95, LXXXVI, 3).
schweren
Haut-
BRULURES.
$7
brles et que de l elles partent agglomres pour provoquer les phnomnes thrombosiques dans les diverses rgions de l'arbre circulatoire. Le
t'ait
est que, si
on plonge les oreilles ou les pattes d'un ani-
mal dans un bain

heure,
e.
la temprature de 60. l'animal prit au bout d'une
et,
l'autopsie. on trouve deslsions emboliques trs manifestes.
La thorie de l'intoxication pour expliquer la mort des brls s'appuie sur des faits cliniques et exprimentaux bien constats. L'interprtation de ces faits a t diffrente. Les expriences de Reiss, de Boyer et Guinard (1) ont prouv la toxicit de l'urine des brls, (liiez des chiens dont une moiti du corps avait t fortement chaude l'eau bouillante, ces derniers auteurs ont recueilli des urines qui tuaient un lapin raison de 147, 81, 70, 12, 9 centimtres cubes par kilogramme d'animal. Or, l'tat normal, "200 centimtres il faut cubes d'urine de chien pour arriver au
Intoxication.
mme
rsultat.
Parascandolo (2) a tudi les altrations histologiques des cellules nerveuses chez les animaux morts la suite de brlures ou la suite d'injections de ptomanes de brlures. Diffrentes interprtations ont t donnes de ces faits indisles uns ont voulu voir l'intoxication par un poison endocutables gne, qui est scrt normalement par l'organisme, mais que les brlures empchent d'liminer les autres ont vu en lui un poison exogne, fabriqu pathologiquement par la rgion brle. Le rle vari que la peau joue dans les diverses fonctions de la vie a fait que nombre d'exprimentateurs ont essay d'attribuer l'origine des accidents mortels la suppression des fonctions de la surface cutane, rapprochant ainsi le mcanisme de la mort par brlure de celui qui dtermine la mort par le vernissage. Il est inutile de dvelopper toutes les interprtations que comporte cette suppression brusque de l'activit fonctionnelle de la peau, puisqu'on peut affirmer que ni la dperdition calorique, ni le manque des impressions rflexes, ni la diminution <\e^ changes respiratoires ne suffisent pour expliquer ces morts rapides, qui frappent parfois les individus brls. L'intoxication par les produits non limins par la sueur a t invoque par nombre d'auteurs Billroth. Edenhinsen. Mendel Cette hypothse est peu admissible, car le litre de sueur que l'homme scrte approximativement dans les vingt-quatre heures par la perspi:
:
i
compens par les reins et les poumons, quand ces organes ont leur fonctionnement normal. Senator en a
ration cutane est largement
fourni la preuve par des expriences directes sur l'homme, en recou-
vrant
(1)
la
peau de certains malades d une couche de goudron

!
qu'il
Boyer
et Gi:i>ahd,
Des brlures, causes des troubles fonctionnels
et accidents
gnraux qu'elles dterminent, ] vol. in-8, p. 1S3, J.-B. Baillire, dit., 1895. sistema nervoso nelle scottature (Arch. (2) Parascandolo, Le alterazioni del intern. de md. chir., 1*99. fasc. I, p. 1).
88 P.
DELBET Et VEAU.
pas prsent
le
LSIONS
PAR LES AG PHYSIQUES.
laisse on place jusqu' dix jours.

traits n'ont
Pendant cette priode, les individus moindre trouble fonctionnel. Du reste le vernissage tue plus lentement que les brlures tendues. Le poison qui provoque la mort n'est donc pas un poison normal retenu par l'organisme, mais ce pourrait tre une substance nouvelle, forme sous l'influence de la brlure par la destruction des tissus. Galiano a pens que c'tait l'acide cyanhydrique, car la mort des brls rappelle celle provoque par ce poison. Il a prtendu que l'acide formique de la sueur serait progressivement neutralis par l'ammoniaque en formant du formiate d'ammonium, qui se dcomposerait en donnant de l'acide cyanhydrique. Cette hypothse sduisante manque du critrium physiologique: on a jamais trouv l'acide cyanhydrique dans le sang. Pour Rein, le poison est un produit de dchet cr par la combustion des matires albuminodes. Pour le prouver, il injecte des substances azotes qui avaient t soumises auparavant in vitro l'action de la chaleur forte les animaux succombent rapidement avec les symptmes caractristiques des brlures trs tendues. Leur urine a le mme pouvoir toxique que l'urine des brls. Kianieine, en analysant le sang et les organes des animaux brls, a pu en extraire, parle procd de Brieger, une ptomane qui a l'aspect d'une substance amorphe jauntre, d'une odeur acre et dsagrable, facilement soluble dans l'eau, qui se rapproche par ses proprits chimiques de la pyroloxine isole par Brieger dans les liquides de digestion gastrique. Cette substance, injecte aux animaux, porte surtout son action sur le cerveau et sur le bulbe. Elle donne lieu aune somnolence et une torpeur marque et provoque le ralentissement de la respiration et du cur en arrtant cet organe en diastole. Ce poison ne se trouve pas dans le sang, ni dans les organes des individus normaux. Il n'est pas un
:
produit de l'infection septique des tissus mortifis. Frnkel et Spiegler (1) ont plus rcemment soutenu cette thorie. De cet expos, il semble qu'on peut conclure actuellement que la
mort rapide est due au choc ou aux embolies d'origine sanguine la mort tardive est due ces mmes embolies ou la rsorption des
;
produits toxiques.
PRONOSTIC.
Le pronostic immdiat des brlures est subordonn

:
plusieurs conditions
Y tendue d'abord.
Nous avons vu que

:
les br-
lures superficielles amnent la mort quand elles s'tendent auxdeux tiers
de
la surface du corps chez l'adulte; la profondeur les brlures des quatrime, cinquime et sixime degrs sont toujours graves pour la rgion atteinte, mais des brlures trs profondes d'un membre sont
(1) Fhnkel, Spiegler, Pathognie de la mort par brlure tendue md. de Vienne, janv. 1897; Sem. md., 1897, p. 38).
(Soc.
de
BRULURES.
89
souvent compatibles avec la vie. D'aprs Zilgien(l), les brlures superficielles s accompagnent sou vent des complications emboliques, parce que les hmaties modifies rentrent dans la circulation, tandis que ces complications sont exceptionnelles dans les brlures profondes, car chez l'enfant, Y ge les hmaties et les vaisseaux sont dtruits les brlures de un tiers de la surface du corps entranent la mort. Les
;
vieillards
les le sige meurent souvent de brlures limites brlures Les rapide. brlures internes provoquent souvent une mort des muqueuses buccales seront tudies comme cause de stomatites. Les brlures du larynx causent souvent l'asphyxie.
; :
Les Aperu oes mthodes. Historique. TRAITEMENT. mdications ou remdes recommands dans le prsent et dans le pass pour le traitement des brlures sont innombrables (Le Dentu) (2) substances simples ou composes, d'ordre vgtal ou minral, ou mme animal, tout s'y trouve les plantes usuelles (morelle, joubarbe, nombril de Vnus, plantain, laitue, serge de berger, oseille,
:
graine de porc), les cataplasmes de pulpe de pomme de terre, d'oignon, au sel, auxquels A. Par a consacr un plaidoyer convaincu: le vinaigre, les terres argileuses, les huiles de rose, de lin, le blanc et le jaune d'oeuf, les onguents varis, populum, basilicum, styrax, la
chaux lave mlange avec de

la
l'huile
de rose ou de
:
lin, le
camphre,
trbenthine, les astringents tels que
l'alun,
l'encre, l'opium
incorpor au crat, les poudres absorbantes de toutes sortes. On a mme employ des substances particulirement malpropres, comme la boue, le lard, la fiente de vache (Avicenne), de colombe (Guy de Chanliac), de cheval fricass dans l'huile de noix (A. Par). L'urine me Nageotte dit que, si elle jouit encore d'une grande renomme, etM
est propre, son action est plutt bienfaisante.
anciens auteurs jusqu' l're antiseptique, sauf la suppression d'un certain nombre de remdes rests l'apanage des bonnes femmes, des gurisseurs occultes et des marchands d orvitan, le traitement des brlures n'a fait que de mdiocres progrs
Depuis
les plus
(Le Dentu). Cependant des erreurs ont t redresses, etune mthode plus scientifique a t introduite dans le choix des mdications,
mesure que
s'levait le
niveau de
la
mdecine. Le
xviii' sicle
a vu
natre des lavages avec des teintures d'opium, et Kentish s'est lev
contre l'abus des missions sanguines et a prconis avec raison les toniques, l'alcool, le quinquina. Au xix e sicle, Anderson s'est fait le champion ardent d'une mthode consistant faire des lotions sur les surfaces brles avec de
l'essence de trbenthine et les recouvrir d'paisses couches de
(1)
Zilgien, Considrations sur le pronostic gnral des brlures [Merc. mdic,
1892, p. 110).
(2)
Le Dentu, Trait de Chirurgie,
t.
I.
90 P.
DELBET ET VEAU.
LSIONS
PAR LES
AG.
PHYSIQUES
Ouate qui devaient rester en place deux ou trois semaines. la sdation des douleurs. Mais ce but tait trop souvent manque' pour que la mdication ait survcu au del de quelques annes. En revanche, le pansement ouat d'Anderson
lotions avaient pour but
1
Os
devenu, aprs de nombreuses annes d'preuves favorables, pansement ouat compressif de A. Gurin. Velpeau avait imagin l'occlusion avec compression au moyen des bandes de diachylon; Higginsbottom, les lotions au nitrate d'argent; Rhind, la gomme arabique Laugier,la baudruche gomme. Le eollodion, prconis par Valette, est un bon remde contre les brlures du premier degr, chez les individus dont la peau n'est pas 1res dlicate. La
est
le
:
chaleur rayonnante est considre par
II.
de Monldeville et A. Par,
comme un
pagnes,
les
excellent
remde des
petites brlures, cl, dans nos
cam-
forgerons ont l'habitude de gurir leurs brlures professionnelles en les exposant au feu.
La
rfrigration, la balnalion, employes sans doute parce que
le remde instinctif par excellence, ont t recommandes par Passavant, Hebra, sous forme de grands bains chauds qui
l'eau est
seraient trs efficaces,

les
et,
non seulement pour calmer les douleurs dans premires heures, mais encore comme moyen dfinitif (Le Dentu), en Allemagne, nombre de chirurgiens laissent leurs brls dans
:
des baignoires
ils ont dans leurs salles des installations spciales. Plus prs de nous, on a imagin une srie de topiques, dont les uns ont la prtention le tuer les microbes (antiseptiques), les autres de favoriser la reproduction de l'piderme (kratoplastiques).
Reclus prconise la pommade l'iodoforme (1). Vers la poque, Budder (de Berlin) recommandait le thiol, qu'il employait en solution 40 p. 100. Bardeleben se servait d'un mlange parties gales de sous-nitrate de bismuth et d'amidon, dont
180:2,
En
mme
il
imprgnait des bandes de tarlatane avec lesquelles
il
recouvrait
les parties brles aprs dsinfection.
Ce traitement est difficilement applicable la face. Wertheimer recommandait chez l'enfant le Uniment olocalcaire au thymol (2). Mentionnons encore les applications
d'euphorine (phnylurthane) en poudre, en pommade ou en solution alcoolique 10 p. 100, de diaphtrine (oxyquinaseptol) en solution
1
p. 100, et
aussi les prparations sozoodoliques (sozodate de potasse).
L'acide
(1)
picrique a t prconis par

est la suivante
:
Thiery, qui
l'emploie en
La formule de M. Reclus
Iodoforme Antipyrine Acide borique
0 r ,50
\
S
gr.
&
40
(2)
Vaseline La formule de Wertheimer est
Thymol Eau de chaux

Huile de
lin
r, 0S',10 0b ',20
> -,
&
BRULURES.
91
solution aqueuse ou thre. Des compresses de tarlatane sont imbibes de solutions satures d'acide picrique, exprimes puis appliques en plusieurs couches sur la surface brle. Le pansement
peut rester jusqu' huit jours sans tre renouvel. Une discussion fut souleve la Socit de chirurgie sur ce
mode
de traitement propos d'un rapport de Walther. Berger, Championnire, Tuffier, Brun. Felizet rapportrent des accidents. L'intoxication se manifeste par des vomissements, de la diarrhe, de la coloration jaune des tguments et des sclrotiques, de l'hbtude, de l'insomnie les urines sont noires, et on y retrouve de l'acide picrique. En outre, les douleurs sont quelquefois tellement vives qu'on doit supprimer le pansement. D'autre part, les rsultats obtenus par ce topique, lorsqu'il est bien support, ne sont pas suprieurs ceux
:
des autres pansements (Tuilier). Rien ne prouve
le
pouvoir kra-
togne du pansement picrique.
La vogue de
ce
remde tient probablement
sa couleur, qui frappe

fait
l'imagination. C'est sans doute la
mme raison qui
que l'encre est
employe dans certains milieux. Ceux qui voudraient remployer malgr son peu d'efficacit et ses dangers doivent savoir que les compresses imbibes de la solution d'acide picrique ne doivent jamais tre recouvertes d'impermable.
Il
fautlaisssr l'vaporation se faire librement.
rure avec 24
Une formule base de perchlorure de fer (6 grammes de perchlogrammes de vaseline) est recommande par Starr pour
les
calmer
10 20
douleurs et prserver
sert
la
Haas se
40
d'une
pommade
l'aristol dont
formation des phlyetnes. fait dissoudre il
grammes dans 40 grammes d'huile d'olive, laquelle il ajoute grammes de lanoline et autant de vaseline. Walton (de Gand) vante cette pommade, qui ne serait nullement toxique. En 1895, Bardeleben (de Berlin) recommande le traitement suivant
:
les phlyetnes ayant t excises, on lave le derme de Teau sale, puis on le badigeonne avec une solution de nitrate d'argent 1 p. 100, aprs quoi on saupoudre avec du bismuth. Gross utilise une pommade de noix de Galle pulvrise (4 grammes) dans 32 grammes de vaseline borique. Schmid emploie aussi la vaseline, qu'il mlange en parties gales
sous-jacent avec
avec de
la
glycrine pure.
et
Landolt
Gygax ont donn des formules qui peuvent rendre des

(1).
services dans les brlures des paupires
Un
(1)
dermatologiste de Hambourg. Leistikow, applique l'ichtyol au

le 1 er
Pour
degr
le ,50
i-
Chlorhydrate te de cocane Vaseline
Eau
distille
.
Lanoline
92 P.
DELBET ET VEAU. LSIONS PAR LES

la
AG.
PHYSIQUES.
(1).
traitement des brlures. Ses formules euren* un grand succs
poque, Vergely (de Bordeaux) faisait connatre les rsultats favorables qu'il obtenait en recouvrant les brlures superficielles d'une pte de magnsie calcine, et Poggi employait avec succs, pour calmer les douleurs provoques, le nitrate de potasse sous forme de bains locaux ou de compresses imbibes dans une solution sature de sel. En 1898, Tagliano publie la technique de son pansement humide, qui n'est qu'un pansement trs humide et souvent rpt.
Vers
mme
Mais ce ne sont l que des formules, et trop souvent elles ont dtourn l'atlention du mdecin, qui compte trop sur elles, et lui ont fait ngliger le seul traitement rationnel des brlures, qui est la
dsinfection trs soigne de la plaie aussitt
qu'il
est possible.
Nageotte a insist sur la ncessit de cette dsinfection: elle a montr qu'ici, comme dans toute plaie, la suppuration n'est pas
ncessaire;
dtruit
M me
mme
attnue, elle traduit l'infection

elle retarde
et,
localement, elle
aurait
une couche plus ou moins paisse de

;
tissus, qui
pu
servir la rparation
toujours
la
cicatrisation et l'en-
trave souvent d'une faon considrable.
Gomme
lenteur
la
le remarque Forgue, il est curieux d'observer avec quelle thrapeutique des brlures a suivi le progrs. Alors que
dans toutes les plaies la mthode antiseptique avait force de loi, maints chirurgiens continuaient encore l'emploi ou la recherche de topiques spciaux sans valeur microbicide. Et, quand le traitement
antiseptique des brlures s'est impos, on s'est longtemps content
de l'antisepsie du pansement, sans y joindre

Pour
le 2 e
les
prcautions d'asep-
degr Chlorhydrate de cocane

:
lsr,50
5 gr.
Salol
Vaseline
Il
95
faut
que
le
salol soit
finement porphyris, de manire
qu'il
ne reste pas de
cristaux. Ceux-ci sont fort irritants.
Pour
le 3
'
degr
Europhne
Huile d'olive Lanoline Vaseline
(1)
lB r ,50 3er,50
15 gr.
30 gr.
Pour
le
I er
degr
Ichtyol
2 gr.
Oxyde de
Pour
1 le 2"
zinc
Carbonate de magnsie
degr
:
20
Ichtyol
3 gr.
Oxyde de Amidon
.
zinc
\
.
'
10
Craie prpare..
c, u Eau de chaux
/ aa
>
(
20
Huile de
lin
BRULURES.
tisation pralable,
93
obligatoires
et
communment employes pour
toutes les plaies.
Il dcoule de ce que nous Conduite a tenir dans les brlures. venons de dire que, actuellement, la rgle de conduite, quand on se 1 dsinfecter trouve en prsence d'une brlure rcente, doit tre 2 viter septique: la brlure, qu'on doit considrer comme dj 3 graves, dans les cas pansements; l'infection secondaire par des on devra se proccuper de l'tat gnral. Le nettoyage d'une brlure comporte Dsinfection de la brlure. des soins minutieux, longs, douloureux triple raison pour recourir l'anesthsie gnrale, surtout chez les enfants, et lorsque la brlure est trs tendue, afin de donner cette toilette le temps et la perm,> Xageotte, cette anesfection ncessaire. D'ailleurs, d'aprs M
:
thsie serait trs bien supporte par les blesss.
Le nettoyage doit tre complet ments anatomiques pargns par

parties avoisinantes, de
et
doux, afin de mnager les l-
la lsion. Il
commencera par
les
faon ne pas ramener de malproprets

surtout de ses
la
sur
la
brlure quand on s'occupera de celle-ci et
limites
(Forgue et Reclus). La brlure au premier degr, caractrise par de
rougeur
il
et
de
la
tumfaction, n'ouvre point de portes l'infection. Mais
arrive
assez souvent qu'aprs quelques heures, sur la zone rouge chaude, des phlyetnes se forment qui peuvent permettre une inoculation. La toilette de la rgion constitue en pareil cas une utile prcaution. Au deuxime degr, lorsque l'piderme est soulev en phlyetne,
on doit mnager ce couvercle pidermique.

ce but une solution alcoolique de savon,
et
rgion, la zone saine d'abord, le point brl ensuite
Savonnez toute la employez dans lgrement, avec une
compresse de gaz strilise, faites une vritable shampoing l'eau chaude. Sur les tguments avoisinants, savonnez la brosse lavez l'ther ou l'alcool la peau grasse, les plis macrs des mains et des pieds finissez par une copieuse lotion l'eau oxygne ou sale tide. Si l'piderme est intact, respectez les phlyetnes la lame pithliale qui les recouvre constitue une merveilleuse protection. Pour viter la dchirure ultrieure, il y a avantage ponctionner au point le plus dclive, avec un instrument aseptique, les cloques volumineuses. Quand l'piderme est irrgulirement dchir, quand la brlure a dj subi des pansements suspects, n'hsitez point dtacher la pellicule corne, enlever des lambeaux contamins; c'est une garantie pour l'asepsie, et ce n'est point un obstacle la cicame trisation. Il faut avoir bien soin, comme le recommande \I Nageotte, de ne point infecter quelque coin non suppur encore. Il ne faut pas promener le tampon ou la compresse d'un bout l'autre de la brlure; il faut au contraire la dsinfecter par petits cantons, et surtout ne pas faire pntrer le pus superficiel dans les glandes de
;,
94 P.
la
DELBET ET VEAU.
LSIONS
M me
PAR LES
AG. PHYSIQUES,
peau (Forgue
et Reclus).
Nageotte est revenue rcemment
grande douceur. (1904) sur la ncessit de procder avec une dsinfectera le on degr, troisime au brlures Dans les
possible les escarres;
mieux
ds que
le sillon
d'limination s'est dessin, on
enlve les portions mortifies. Quand la brlure sera dsinfecte, on applique Pansement. sur elle un pansement aseptique. C'est encore le meilleur des anal-
gsiques.
me Nageotte, ne Les brlures qui ne suppurent pas, dit M leur tendue, soit aussitt sont le sige d'aucune douleur, quelle que et l'air du froid. de contact Le qu'elles sont mises l'abri de tout kratoplastiques: des meilleur le encore pansement aseptique est
presque tous
les antiseptiques altrent les tissus.
Le pansement sera le plus rare possible. Sans doute, on doit changer mais ce serait une grosse faute le le pansement imbib de srosit, fait souffrir le malade et on altre jour. On chaque pansement le faire
la couche pithliale rgnratrice. Il est impossible de fixer des pansements. Telle brlure convenablement aseptise dure la peut conserver un pansement huit jours. Telle autre, infecte par place, a besoin d'un pansement tous les deux ou trois jouis. Si la brlure tait trs infecte, on pourrait faire un pansement humide ouvert l'eau oxygne ddouble et recourir aux panse-
toujours
ments secs ds que l'infection serait attnue. La cicatrisation des brlures tendues est souvent d'une lenteur dsesprante. La plaie se recouvre de bourgeons charnus, et sur ses bords les progrs de 1 epidermisation sont insignifiants ou nuls. C'est alors qu'on recourt tous les topiques que nous avons prcdemment dcrits. Il faut parfois ttonner pour trouver celui qui convient le mieux, et l'on constate bien souvent que l'efficacit de ceux qui
paraissent le
mieux convenir
s'puise vite. Aussi peut-on tre oblig
d'en changer plusieurs fois avant d'arriver la gurison. formuler. Il y a cependant quelques rgles que l'on peut Bien souvent, surtout dans les salles d'hpital, les vastes plaies
le bacille pyocyanique. Sa prodeur fade trs dsagrable par une sence se rvle immdiatement trs facile de s'en dbarpus. Il est du et par la coloration bleue et, s'il rsiste, de alcoolise l'eau plaie la laver rasser. Il suffit de
bourgeonnantes sont envahies par
faire
un pansement humide avec

la
cette
mme
eau alcoolise. En
vingt-quatre heures,
coloration du pus disparait.

cas, les
Dans un grand nombre de

exagre
la souffrance, et
bourgeons deviennent extrcollent

:
mement douloureux. Les compresses
leur
dcollement
chaque pansement devient une vritable torture pour les malades. On sait que le meilleur moyen de les dcoller est de les imbiber d'eau oxygne mais, pour bon qu'il soit, sont imprgnes il ne russit pas toujours. Lorsque les compresses imbiber. pas laissent de pus concrte, elles ne se
;
LSIONS PRODUITES PAR LE FROID.

Il
95
esl
prfrable
<1<-
les
empocher de
coller, et seules les
pommades
ou les onguents peuvent arriver ce rsultat. Le styrax y russit merveilleusement, et il a incontestablement une influence heureuse sur la cicatrisation. Par malheur, il dtermine parfois des douleurs
trs vives, qui obligent y renoncer.
Les pommades
line fond, et les
hase de vaseline n'atteignent pas
le
but.
La
vase-
compresses se comportent comme des compresses sches. La vaseline blonde nous a paru trs suprieure la blanche; on peut employer aussi comme excipient la lanoline. On y ajoute l'une des innombrables substances dont nous avons parler. Le peroxyde de zinc, dans la proportion de 1 p. 10, nous a paru donner
des rsultats excellents.
Traitement gnral.
Dans les brlures tendues,

trs
le
traitemenl
gnral a une trs grosse importance ds les premires heures de l'accident. Il est du reste entirement subordonn aux indications
fournies par les
symptmes
complexes que prsente
la
maladie.
On
luttera contre le collapsuspar les injections.sous-cutanes d'ther
et de cafine.
sion.
Qu'on ne donne pas de morphine, qui aggrave la dpresLe srum artificiel en injections sous-cutanes ou mme intraveineuses rend les plus grands services. Son action bienfaisante ne doit pas nous tonner, puisque nous avons vu que les accidents immdiats sont dus des altrations du sang. Les inhalations d'oxygne sont indiques dans les brlures par incendie, car les malades sont toujours en tat d'asphyxie. Elles sont recommandes par Roger pour acclrer la combustion des produits toxiques [rsorbs. On a pu penser pratiquer de petites missions sanguines pour diminuer la toxmie. Les cas o elles pourraient tre indiques sont
bien rares.
Il
est
puisque
et,
si
important de surveiller les poumons et surtout les reins, danger vient souvent de ce ct. Il faut analyser les urines elles contiennent de l'albumine, soumettre les malades au
le
rgime classique.
II.
LSIONS
PRODUITES PAR LE FROID.

du froid sur l'ensemble de l'orga-
Nous aurons
nisme
11
tudier l'action
et son action locale.
de remarquer que les lsions locales produites par ne reconnaissent pas le mme mcanisme que celles qui sont produites par la chaleur. Les brlures sont instantanes; les froidures ne le sont pas. La limitation des lsions n'est pas nette d'emble il faut plusieurs heures et mme davantage pour qu'on puisse distinguer les parties atteintes de celles qui ne le sont pas. La diffrence entre la temprature du corps et les agents rfrigrants est en gnral beaucoup moins considrable que la diffrence
est classique
le froid
:
96 P.
DELBET ET VEAU. LESIONS PAR LES

la
AG. PHYSIQUES.
entre
temprature du
corps et celle des agents des brlures. Cette

1
dernire est souvent norme 100, 200,
000.
Au
contraire, les froids
naturels de nos pays ne diffrent gure de la temprature du corps que d'une cinquantaine de degrs. Ce qui prouve que telle est
bien
l'explication
des
diffrences
le
constates,
froid,
c'est
que,
depuis
lorsque
qu'on
la
fabrique
artificiellement
on
observe,
diffrence de temprature est norme, des lsions tout aussi brusques que celles des brlures. Le simple siphon de chlorure d'thyle maladroitement mani a produit plus d'une escarre immdiate.
Il
n'en est pas
moins
vrai que,
dans
les
circonstances ordinaires,
les
Aprs la suppression de l'agent rfrigrant, il y a une phase incertaine, o il est impossible de savoir si les tissus reprendront leur vitalit compromise ou s'ils sont irrmdiablement perdus. On dit souvent que les lsions sont produites par la raction. Il serait plus juste de dire que c'est la raction qui permet de les reconnatre.
lsions produites par
le
froid ne sont pas immdiates.
A.
ACCIDENTS GENERAUX PRODUITS PAR LE FROID.
L'homme peut supporter un abaissement considrable de la temprature ambiante sans paratre subir de dommage apprciable. Piclel en a fourni la preuve exprimentale. Les rcits des expditions polaires
sont
riches en
faits qui
montrent
quel
Il
degr
d'endu-
rance peuvent arriver des
hommes
bien portants.
n'en est pas de
mme
et en particulier l'alcool prdisposent
des sujets affaiblis ou en tat d'inanition. Les intoxications beaucoup les individus aux
effets
accidents.
Les premiers
de l'action prolonge du froid sur l'organisme
sont une sensation pnible de fatigue, un affaiblissement progressif des forces physiques et morales et surtout un imprieux besoin de
sommeil auquel ont peine rsister mme les plus nergiques. Solander disait aux compagnons de route du capitaine Cook Quiconque s'assied, quiconque s'endort ne se rveille plus. Mais les ce sentiment de paresse, et bientt forces manquent pour rsister
:
l'individu supplie qu'on
le
laisse tranquillement
dormir. C'est ce qui
arriva Solander quelques instants aprs qu'il avait
donn son conseil. La face plit, la vue se trouble, les jambes flchissent, un engourdissement gnral envahit le malade, il tombe pour ne plus se relever, la respiration se ralentit, le pouls s'affaiblit et la mort survient en syncope ou dans un tat voisin de la lthargie (Larrey, Desgenefctes,
Moricheau-Beaupr, Martin).
gels un tableau diffrent
Virey, racontant la retraite de Russie, fait des malheureux con D'autres, foudroys d'une atteinte sou:
ACCIDENTS GNRAUX DU FROID.

daine,
97
le regard fixe et sombre, s'agitent comme pris de frayeur, poussent un cri et tombent rigides et glacs.
Les phnomnes observs sont d'une interprtation

seraient
dies.
difficile.
Plu-
sieurs explications en ont tdonnes. D'aprs Poncelet, les accidents

le rsultat d'une altration du sang dans les rgions refroiMais il est des cas o la morl est survenue rapidement sans avoir t prcde d'une conglation partielle du corps, et on il est par consquent difficile d'admettre que le sang ait put tre modifi notablement dans sa composition. Vichnewsky a dcrit des hmorragies superficielles punctiformes et multiples (5 100) del muqueuse gastrique chez des sujets morts '.et auteur de froid considre ces hmorragies comme un nouveau signe de la mort par refroidissement, car il ne les a jamais rencontres sur le cadavre de sujets ayant succomb dans d'autres conditions, et il a pu reproduire des lsions analogues chez des animaux artificiellement congels. Il est probable que ces hmorragies, comme celles qui accompagnent les vastes brlures, rsultent de l'oblitration de ramifications capillaires par des bouchons hmatoblastiques. Dans les ganglions du cur, on constate, chez les animaux qui ont succomb la rfrigration, des modifications anatomiques qui relvent certainement des variations brusques de la circulation lhantemesse Michel admet qu'il se produit des embolies capillaires multiples dans les poumons et qu'une asphyxie mortelle rsulte de cette obstruction des petits vaisseaux pulmonaires. Cette explication, acceptable dans un certain nombre de cas, ne peut plus tre admise d'une faon gnrale, car il faudrait qu'il y et toujours thrombose, ce qui n'est pas (Le Noir) (2). La plupart des auteurs s'accordent cependant pour reconnatre que, sous l'influence du refroidissement, il y a des troubles viscraux graves: mais les uns invoquent la congestion crbrale (MoricheauBeaupr. Ruhl. Virey, Gurard), qui seule ou jointe la congestion pulmonaire serait cause de la mort. Les autres (Ogston, Walther) pensent au contraire que c'est l'anmie crbrale que doivent tre rapports les accidents. Howard, Laveran font jouer l'affaiblissement du systme musculaire et du cur un rle prpondrant, expliquant ainsi que tantt l'anmie, tantt la congestion crbrale puissent prdominer, et que les stases viscrales multiples soient habituelles. Le Dntu, rappelant les recherches de Hoche, de Mottet, de Lebastard, pense que l'encphale est influenc de deux faons tout fait opposes l'exposition brusque un froid qui augmente d'intensit dtermine l'anmie crbrale et peut causer ainsi la mort. Mais le
1
.
1) Vichnewsky, Nouveaux symptmes de la morl par le froid (Journ. d'hyg. publ. et de md. lg., In9, n 3). (2) Le Noir, Truite de pathologie gnrale de Buchard, Paris, t. I, p. 630.
Chirurgie. I.
98 P.
DELBET ET VEAU.
LSIONS
il
PAR LES
AG. PHYSIQUES.
la
froid agit-il lentement et longtemps,
en rsulte de
congestion
crbrale galement mortelle,
si le
sujet n'est pas soustrait
temps
au
pril qui le
menace.
B.
ACTION LOCALE DU FROID.
TIOLOGIE. Les froidures localises, de mme que les accidents gnraux, s'observent de prfrence chez les individus dont la nutrition est mauvaise. Le jeune ge et la vieillesse y prdisposent. L'influence morale est certaine, car, dans les armes, les accidents s'observent surtout chez les vaincus. Les Mridionaux offrent plus de rsistance que les gens du Nord la campagne de Russie l'a montr. L'immobilit esl un grand facteur, les accidents s'observent souvent chez les sentinelles. Le froid humide ou accompagn de vent est beaucoup plus craindre que le froid sec. C'est en vertu de leur relief cl de leur isolement que certaines parties du corps sont frquemment atteintes, par exemple le nez, le
:
menton, les oreilles, les doigts, les orteils, le talon. Fremmert, reproduite partout, est instructive mdecin de Saint-Ptersbourg a constat, sur 494 333 cas de lsions des membres infrieurs, 105 cas
de
La
statistique
cet gard.
Ce
ras de gelure,
de lsions des
membres suprieurs
seuls, 38 cas
le
lsions coexistantes des
membres
suprieurs et infrieurs, 12 cas de gelures de certaines parties du corps en mme temps que des membres infrieurs. Au pied, le gros
orteil et le petit sont le plus
souvent atteints (Le Dentu).
Dans
les explosions d'appareils air
froid intense,
qui peut provoquer
comprim, il se produit un une mortification tendue des
tguments.
La
t
relation entre les gelures
et
il
l'asphyxie locale des extrmits a

est
discute
par
Legroux
certain
que
la
maladie de
Maurice Raynaud prdispose ces accidents.
ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE. Depuis longtemps, Hunter a montr exprimentalement que les parties geles peuvent recouvrer leur tat normal. Il maintient pendant une heure dans l'eau glace l'oreille d'un lapin. Une incision faite alors ne laisse pas sortir une goutte de sang; mais, si on soustrait l'oreille l'action du froid, peu peula circulation se rtablit, l'oreille s'chauffe, s'paissit et offre les signes d'une inflammation qui se rsout rapidement. Richardson, par une srie d'expriences, montre que les tissus reviennent la normale quandle dgel se fait d'une faon lente mais, si le rchauffement des organes gels se fait rapidement, non seulement la vie de la rgion est compromise, mais encore celle de
:
l'individu.
Cohnheim
prcise exprimentalement l'abaissement de
la
tempra-

ture ncessaire pour produire des lsions
:
99
il
y a simple
et
au-dessus de
4,
dme
entre 10
et
12,
suppuration
hypermie gangrne de
18 20. Ce sont l des expriences de laboratoires dont les rsultats ne concordent pas toujours avec ce que Ton observe dans la pratique. Laveran a examin au microscope les phnomnes conscutifs au refroidissement progressif de la membrane interdigitale de la patte de la grenouille. Les petits vaisseaux sont les premiers impressionns la circulation s'y arrte elle continue dans les gros vaisseaux encore
: :
quelque temps, puis
le
sang parat se coaguler.
Si
on arrte ce
moment
le
refroidissement, la circulation se rtablit peu peu: mais.
Sus l'influence prolonge du froid, les vaisseaux perdent la proprit de se dilater pendant plusieurs jours les veinules restent contractes plus longtemps que les artrioles, ce qui expliquerait l'dme qu'on observe quelquefois (Tdenal
: .
Uschinsky a dtermin exprimentalement les lsions qui accompagnent le rtablissement de la circulation. Aprs une pulvrisation d'ther de deux quatre minutes, la seule lsion constate dans l'paisseur des fragments de peau immdiatement fixs est la rtraction des vaisseaux, qui sont remplis de globules rouges serrs les uns contre les autres. Si on attend douze heures avant de dtacher des portions geles des tguments, c'est la stase vasculaire et l'accumulation des leucocytes qui frappent, et dj de petites vacuoles sont formes dans l'piderme. Ce qui caractrise les gelures par rapport aux brlures, c'est que les parties congeles seraient plus sches et infiltres d'un plus grand nombre de leucocytes. Comme nous le disions dj au dbut de ce chapitre, il importe d'insister sur ce fait que les lsions des froidures ne sont pas immdiates: elles sont toujours prcdes par un stade d'anmie locale et de gelure vraie caractris par l'tat exsangue des parties. Si cet tat ne se prolonge pas trop longtemps, la circulation peut s'y rtablir intgralement: la raction inflammatoire est vite calme; mais, si les effets du froid ont dpass le simple resserrement des vaisseaux avec accumulation de globule rouge dans leur lumire, le cours du sang se rtablit incompltement, des thromboses se dveloppent, une mortification graduelle et envahissante frappe successivement les divers plans de la rgion atteinte. Les globules rouges sont altrs du fait mme de la conglation [Pouchet, Rollet, Crecchio (de Naples)]; ils deviennent crnels sur le bord et laissent chapper leur matire colorante. D'aprs Laveran. ils conservent leur intgrit dans les cas lgers et ne subiraient d'altration que si le refroidissement a t intense ou prolong, ou encore si le rchauffement se fait trop rapidement. Les lsions des nerfs ont attir l'attention des anatomistes aprs qu'on eut reconnu cliniquement la frquence des nvrites ,'Duplay et Morat). Laveran. Grancher ont vu la coagulation de la myline, la
100 P.
AG. PHYSIQUES.
dgnrescence granulo-graisseuse. Cette nvrite peut tre ascendante et se propager la moelle. Rmy et Thrse (1) ont tudi minutieusement 12 cas de gelure des membres. L'accident primitif consiste dans un engorgement des
capillaires,
un gonflement de
le
la fibre
musculaire et
la
segmentation
dgel active cette dernire lsion et produit de la stase sanguine et des hmorragies intramusculaires. Les suites immdiates sont l'impermabilit des vaisseaux pouvant provoquer la
de
la
myline:
gangrne. Les suites loignes s'observent surtout sur les nerfs, dont la myline peut compltement disparatre. Les artres sont toujours lses. Etienne (2) a dcrit l'endartrite oblitrantedespetitesartres. Les moyennesartres, comme la radiale, sont souvent diminues de volume. Pour lui, les accidents tardifs sont provoqus en partie par ces lsions vasculaires. D'autres lsionspeuvent encore s'observer, dues la congestion des viscres ou aux embolies capillaires myosite, dgnrescence graisseuse des muscles (Mathieu et Urbain), ecchymoses des muqueu-cs gastriques et intestinales, congestions pulmonaires. Enfin les froidures qui suppurent sont exposes toutes les complications septiques des plaies.
:
Toute partie soumise au froid prend une teinte SYMPTOMES. blanche de plus en plus mate, mesure que le sang s'en retire elle durcit lorsque la conglation est complte. Les sensations correspondant aux phases de la gelure sont la brlure douloureuse, la douleur profonde, l'engourdissement, puis l'insensibilit absolue. Les phnomnes de raction sont la rougeur, le gonflement, la dmangeaison, la cuisson. Les signes de dsorganisation sont l'apparition des phlyctnes et la gangrne humide ou sche avec les diverses
;
colorations qui
la
rvlent (LeDentu).
est
Le premier degr
Engelures.
caractris par la rubfaction, qui est la
raction inflammatoire contre l'action d'un froid peu intense.
Les engelures sont dcrites gnralement

si
comme
des gelures au premier degr. Cette affection

sa place dans
mieux un trait de dermatologie. Nous n'en dirons que quelques mots. Son dveloppement frquent sur les individus dbiles
spciale est
ou nettement lymphatiques l'a fait considrer par les dermatologistes comme une scrofulide superficielle bnigne. L'enfance y est prdispose. Si elle atteint spcialement les points saillants et les extr-
mits
doigts, orteils, talon, nez, oreilles, menton, on la rencontre

le froid
sur toutes les rgions du corps, partout o

(1)
pu exercer une
Rmy
et
rement sur
les
Thrse, Sur quelques cas de gelure des membres et plus particulisymptmes nerveux locaux (Travaux de neurologie chirurgicale.
la
1899, p. 162).
(2) Etienne, Rle du froid intense dans de md., 1905, p. 3265).
pathognie des acropathies {Arch. gn.
10 1
habituellement parle passage action immdiate. Elle es! occasionne une atmosphre brusque d'un milieu temprature basse dans une tendance montrent ebaude: comme ceux qui en sont atteints entretiennent ils chaleur, de instinctive se rapprocher des foyers
leurs engelures l'tat chronique. La teinte des engelures est tout
d'abord d'un rouge sombre, qui tguments. La teinte devient des boursouflure repose sur une lgre persiste quelque temps. Des lsion la quand brune, violette et mme caractristique dmangeaisons insupportables en reprsentent la comDes crevasses, parfois mme des phlyctnes, la
symptomatique.
lympbangitiques. La pliquent et exposent les sujets des pousses peau et persiste soutumfaction ga*ne les parties sous-jacentes la ne s'observe desquamation vent aprs que la rougeur a disparu. La lambeaux. qu'aux oreilles; elle se fait par petits gure 3 caractris par la phlyctne comme pour la brlure.
Le second degr est de la Dans les deux cas, elle a le mme aspect, mais la phlyctne brlure. la de phlyctne la que persistante gelure est beaucoup plus ' superficielle du derme Le troisime degr commence la gangrne En effet, ce profondeurs. les toutes mortification et comprend la et sixime degrs degr rsume les troisime, quatrime, cinquime
la des brlures: on en est rest, pour les gelures, tout d'abord par s'annonce lsion La Hilden. de Fabrice de fication conglation absolue, puis par l'asla teinte d'un blanc mat de la blanchtres des tgupect livide, par les marbrures, par les plaques de mort; les doufrappe ments. Le sujet ne sent pas la partie dj graduellement, teintes sont se leurs qui ont prcd la mortification (Le Dentu). rveille les inflammatoire en attendant que la raction dismanifestes, deviennent escarres les jours, Au bout de deux trois en gangrne la puis gele rgion la toute sur smines tout d'abord tranes ou par par rougeur Une dlimite. mal mais masse apparat, montre sur les plaques accompagne d'un gonflement dmateux se peut inflammatoire points o la vie tend renatre. Chaque pousse que ce jusqu' donner lieu une nouvelle apparition de gangrne la que penser de enfin la constitution d'une zone limite permette sparaLa borne. dsorganisation des tissus s'est dfinitivement suite de toute gangrne; tion des parties mortes se fait comme la de s'oprer toujours loin est la rparation de la perte de substance est obtenue, mais cicatrisation la gnralement dune faon rgulire;
vieille classi-
trs lentement.
prsente des transformations qui sont de vricomparables a ceux qu'on observe dans la trophiques tables troubles Morat ont dcrit cet nvrite (Voy. Affections des nerfs). Duplay et incompltement, devient aspect du mal perforant la plaie se cicatrise s'atrophie, les un ulcre rebelle, quelquefois mme le membre consensibilit la de ongles et les poils sont fragiles les troubles
Souvent
la plaie
102 P.
AG. PHYSIQUES.
cordent avec ces troubles dystrophiques. Ces symptmes sont facileles lsions des nerfs que nous avons signales. Ges nvrites peuvent se manifester trs tardivement dix ou vingt ans aprs l'accident par des maux perforants que rien n'explique.
ment expliqus par
On peut alors admettre que le froid a produit dans le nerf une sclrose trs lgre, qui a t en s'aceentuant et ne s'est manifeste cliniquement que beaucoup plus
tard,
quand
elle a t assez
profonde.
et tout
Ces complications tardives sont des plus remarquables fait propres aux gelures.
TRAITEMENT.
Si la prophylaxie des accidents causs par le
on peut du moins souvent, par un ensemble de prcautions, se mettre l'abri de ses effets gnraux. Ine alimentation tonique o les aliments gras ont une place importante et d'o sont exclues les liqueurs alcooliques. l'exercice soutenu
sans fatigue,
tels sont,
froid n'est pas toujours ralisable,
avec
le
choix raisonn des vtements, les
moyens les plus efficaces. Il faut aussi viter avec soin de s'exposer un feu vif aprs tre demeur longtemps dans une atmosphre trs
froide. Ces rgles s'appliquent aussi bien la prophylaxie des accidents locaux qu' celle des accidents gnraux. Une conglation locale vraie peut n'avoir d'autres consquences qu'un peu d'rythme,
rgion frappe n'est pas rchauffe brusquement ou trop rapiAu contraire, la gangrne devient invitable si cette rgle est viole. L'exprience des chirurgiens d'arme, des explorateurs des rgions polaires et des zones glaciales est l pour en tmoigner.
si la
dement.
un froid moins intense qu'il faut combattre les effets du aucun moyen ne l'emporte sur les frictions douces avec de la neige ou de la glace et l'irrigation avec de l'eau 0. Le rchauffement graduel, trs minutieusement mnag par des frictions avec
C'est avec
froid;
de
la flanelle
sche
et
et
chaude, par l'enveloppement ouat, par

le
les
boissons chaudes
stimulantes, compltera
traitement local com-
la sorte Le Dentu) (1). ne dsesprera pas mme des gelures profondes. Voici ce que Hayes nous dit d'un Esquimau dont la jambe, gele jusqu'au-dessus du genou, tait raide, blanche et sans vie elle fut baigne dans de
menc de
On
pendant deux heures, puis enveloppe dans des fourrures pendant trois ou quatre heures. A ce moment, on commena des frictions avec une peau d'oiseau, puis avec de la neige, et on fit alterner les frictions et les enveloppements pendant vingt-quatre heures; enfin on laissa la jambe clans des fourrures, et la temprature de la maison de neige fut graduellement leve au moyen de lampes. Le
l'eau glace
troisime jour, le malade fut transport dans sa hutte, o la temprature tait de 21 27 soixante-dix heures plus tard, il pouvait marcher.
:
(1)
Le Dentu, Trait de chirurgie,
t.
I.
L'LECTRICIT.
Le type de
103
la gelure au premier degr est l'engelure. Dans ce cas, thrapeutique gnrale doit jouer un grand rle. On luttera contre la scrofule avec l'huile de foie de morue. Localement, on a prescrit les corps gras sous un pansement aseptique. On a essay de nomla
breux topiques. Mais aucune action n'est comparable celle de l'eau oxygne. On voit parfois, sous son influence, des engelure- trs rebelles gurir en quelques joui-. On traitera les gelures au deuxime degr comme les brlure-. Dans les cas plus graves, s'il y a gangrne, il faut dsinfecter
Ds que le sillon d'limination se L'poque de l'intervention n'est pas discutable; il faut rejeter ces interventions immdiates, qui risquent de faire trop ou trop peu. Il est trs rare (pie l'infection soit menaante pour la vie: le plus souvent avec l'antisepsie embaumement du membre, bain, etc.), on peut attendre il ne faut intervenir que lorsqu'on voit nettement ce qui peu! vivre. La nature de l'intervention ne
trs
soigneusement
et attendre.
sera form, on
oprera.
se prte pas une description. Il est inutile de discuter s'il faut faire une amputation de Chopart ou de Lisfranc, ou une sus-mallolaire. Il n'est point ncessaire de pratiquer une opration classique. Il faut
bien se garder de sacrifier des parties vivantes dans la seule proccupation de faire une opration rgle. On gardera tous les tgu-
ments
mettre
viables, et
la
;
atypique
on enlvera des os juste ce qu'il faut pour perrunion. Cela conduit le plus souvent une amputation la meilleure est celle qui conservera le plus long segment
du membre.
III.
L'LECTRICIT.
rayons 'sont
la
La foudre,
l'lectricit industrielle, les

le
les trois
cani-
ds accidents que
chirurgien observe dans
pratique.
A.
ACCIDENTS CAUSS PAR LA FOUDRE.

lit
Ce qui frappe immdiatement quand on
les
relations de la
majorit des accidents produits par la foudre sur l'homme et les animaux, c'est le peu de gravit des lsions mcaniques. On ne peut s'expliquer ce fait qu'en admettant que l'homme et les animaux ne sont frapps le plus souvent que par une dcharge latrale. En effet l'clair principal, en approchant des objets situs sur le sol, se par-
tage en un nombre plus ou moins grand dchois secondaires, comme il est bien dmontr par les observations de Colladon sur les arbres leurs feuilles gnralement ne prsentent frapps par la foudre
:
aucune lsion. Les lsions extrieures sont trs variables elles sont dues soit des actions mcaniques, soit des actions calorifiques de la foudre.
:
104 P.
AG. PHYSIQUES.
Les brlures sont les plus frquentes. Quelquefois les poils seuls sont dtruits. Les brlures de la peau varient beaucoup en tendue et profondeur. On observe quelquefois un simple rythme; d'autres
fois
des escarres, plus rarement des phlyetnes.

la
Elles ont gnra-
lement
forme de
sillons.
plus
les auteurs insistent sur les marbrures de la peau dues le souvent des ecchymoses. Quelquefois elles ont l'aspect, d'images arborescentes, de fleurs, de feuilles (Lichtenberg). Elles
Tous
sont colores en rouge, formant une lgre

le
saillie, et
sont parfois
sige d'une vive douleur. Elles s'effacent graduellement en quelques heures. Ces images doivent videmment tre attribues des
phnomnes vaso-moteurs, et l'aspect arborescent est probablement d aux phnomnes de diffusion de l'lectricit la surface de la peau
[Mackay
(1),
Balelli (2)].
d'oreille arrach, frac-
On
telles
a observ, dans quelques cas rares, des lsions plus graves,
ture
11
que morceaux de peau enlevs, pavillon du crne ou des membres.
n'existe pas toujours de relation entre les lsions extrieures et
de l'accident. On a constat des cas de mort avec absence complte de lsions extrieures et des cas de survie avec lsions graves. Sur 119 observations de mort analyses par Sestier (3), on trouve qu'il n'y avait aucune lsion extrieure dans un sixime des cas: dans un tiers des cas, les lsions taient trs lgres, comme
les suites
brlures des poils, rythmes limits, ecchymoses.
nerveux.
troubles INTERNES sont sous la dpendance du systme Ils peuvent tre immdiats ou loigns. Au moment o la foudre tombe, l'individu frappe'- peut perdre immdiatement connaissance, ou bien prouve des sensations Variables. Gnralement la perte de connaissance est passagre; il est trs rare qu'elle se prolonge plus de vingt-quatre heures. Le malade revenu lui dclare ne se rien rappeler et n'avoir ressenti aucune douleur: il n'a pas souvenir du coup de foudre: la perte de connaissance est donc instantane. Une exception doit tre faite pour la foudre eu globe, car, dans ces cas, la victime peut voir le globe lumineux et avoir
Les
l'impression d'tre frappe avant de perdre connaissance. En sortant de cet tat de stupeur, les foudroys prouvent parfois des mouve-
ments convulsifs de formes diverses

laires isoles et
tremblements, secousses muscu-
mme
violentes attaques de convulsions chroniques

fois, ce
gnralises.
D'autres
sont des contractures musculaires

la sensibilit
limites quelques muscles, tout un
des paralysies qui portent sur
membre. Plus souvent ce sont ou la molilit. La para-
(1)
(2) (3)
Mackay,
A case of Stroke (Glasgow med. Journ., 1883, p. 331). Batem.i, Dict. de physiol., t. VI, p. 880. Sestier, De la foudre, Paris, 1866.
ACCIDENTS CAUSS PAR LA FOUDRE.

lysie est instantane, c'est--dire qu'elle existe dj
105
le
lorsque
bless
reprend connaissance; elle est d'emble sonacme; elle n'a aucune tendance s'aggraver. On n a jamais observ de paralysie del essie ni du rectum, ce qui tendrait montrer que ces accident- sont d'origine priphrique. La paralysie est surtout prononce dans les parties du corps frappes par la foudre elle sige plus souvent aux membres infrieurs, qui sont ncessairement traverss par le courant. Ces
:
troubles sont gnralement de courte dure. Sur 28 cas recueillis par Sestier, la paralysie n'a pas dpass vingt-quatre heures dans 12 cas. Trois fois seulement elle a dur de deux trois mois. Dans deux faits de Nothnagel et de Charcot, des accident d'hystrotraumatisme ont t dtermins par des fulgurations. Les cas de ce genre sont trs rares.
Le plus souvent,
que
de
la
les
personnes qui reviennent
elles
n'prouvent
des
tour-
faiblesse, des
etc.
bourdonnements
d'oreille,
dissemenls.
Tous ces troubles
se dissipent gnralement avec
une assez grande rapidit. Quand les malades ne perdent pas connaissance, la sensation qu'ils prouvent est variable. Le plus souvent, ils ressentent dans tout le corps une forte secousse, qui souvent les fait tomber terre. On a signal des sensations de brlures, de choc ou de pression sur certaines parties du corps. Les effets sur la respiration et la circulation sont plus variables encore. Comme on n'a pas pu tudier l'tat du cur au moment de l'accident, on s'est demand si la perte de connaissance n'tait pas due une syncope cardiaque produite par l'excitation du centre du pneumogastrique. Les expriences chez les animaux prouvent que cet arrt est de trs courte dure (Batelli) (1). Un phnomne
qu'on a souvent constat, c'est le gonflement des veines dans Les rgions qui viennent de subir la dcharge lectrique. Les hmorragies sont frquentes, mais elles n'ont jamais t assez abondantes pour causer la mort elles se font par les oreilles,
;
le nez, la
bouche. Les foudroys prsentent souvent, au moment de l'accident, un tat de collapsus avec refroidissement des extrmits qui peut durer plusieurs heures. Le pouls est petit, facilement dpressible, le plus souvent d'une remarquable lenteur, parfois aussi intermittent. A cet tat de dpression succde, aprs un temps variable, une raction plus ou moins vive et prolonge. Le pouls alors est frquent, dur et plein; la temprature de la peau s'lve, et une sueur abondante
inonde
le
malade
Sestier).
La
respiration, elle aussi, est trouble.
Dans
les cas
lgers, les
victimes peuvent prouver des difficults respirer avec une sen(1)
et
Batelli et Prvost, La mort par depath. gn., 1899, p. 1085 et 1114).
les
dcharges lectriques (Journ. de phys.
106 P.
DELBET ET VEAU.
LSIONS
PAR LES AG. PHYSIQUES.

les cas graves,
sation de constriction pigastrique.
Dans
lorsque
le
foudroy revient la vie, gulire. On a rarement constat des hmorragies et des congestions pulmonaires. Les effets sur les organes de digestion et de scrtion sonl trs vad'une manire gnrale, ils sont dus la contraction des riables muscles difficult ou impossibilit d'avaler, vomissement, vacua: :
la respiration est lente, stertoreuse, irr-
tion involontaire des urines ou des matires fcales.
On
a observ
il
des
gastralgies, de
la
polyurie ou de l'anurie. Quelquefois
y a
du tympanisme avec exagration des mouvements pristaltiques, qui deviennent visibles l'extrieur comme dans l'occlusion intestinale. Ces faits semblent explicables par une contraction nergique et localise d'un segment d'intestin. Sur la grossesse, les effets sont variables des femmes ont pu tre frappes 1res gravement sans dommage pour le ftus; par contre, la fulguration directe ou distance, ou mme simplement la frayeur cause par les coups de tonnerre ont pu provoquer favori e ment. Les troubles des organes des sens sont frquents. Aux yeux, on a constat des douleur- lis vives, passagres, une ophtalmie superficielle, de photophobie, des contractions spasmodiques des la
:
paupires, de l'amaurose, de l'bmiopsie.
On
a not plusieurs cas
de cataracte. Souvent les individus prs desquels la foudre vient de tomber prouvent <\<>< bourdonnements, des bruissements, des tintements
qui se dissipent en gnral rapidement. Quelquefois les foudroys
perdent l'oue pour un temps: on n'a pas constat de surdit permanente;

la rupture du tympan est trs rare. atteintes par la foudre ressentent parfois dans la personnes Les bouche une saveur d'ozone qui dure quelques heures et mme davantage.
Sestier a recueilli 601 observations avec 250 morts. PRONOSTIC. La mortalit serait donc de il p. 100. La mort est presque toujours immdiate. Dans les cas trs rares o elle est tardive, elle est provoque par des brlures tendues, des fractures. Un des effets remarquables de la foudre est de laisser quelquefois l'homme ou l'animal dans l'attitude qu'il avait au moment de l'accident. On cite mme deux cas dans lesquels l'homme cheval resta en selle aprs avoir t tu par la foudre, tandis que l'animal continuait marcher. Pour comprendre ce phnomne, il faut admettre la production instantane de la rigidit cadavrique. Les lsions constates l'autopsie sont gnralement celles de l'asphyxie; les poumons sont hypermis et quelquefois dmatis; on a signal quelques cas de rupture du cur. Les centres nerveux
sont quelquefois congestionns.
ACCIDENTS CAUSS PAR L'LECTRICIT INDUSTRIELLE.

PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE.
se
107
Malgr de 1res nombreuses rend mal compte des causes de la mort par la foudre [Priestley, Fontana, Rollet, Neumann, Prvosl et Batelli,
expriences, on
Jellineck (l)\
Nous avons vu que l'homme foudroy

partie de l'nergie
sl
n'est
soumis
l'clair.
qu' une
Si la
petite
totale
qui
constitue
dcharge
secousse plus ou
la
peu nergique, il y a simple commotion, une moins violente sans gravit. Si l'nergie de
il
dcharge est trs considrable, sans que la respiration soit arrte:
la
y a perle de connaissance victime se rtablira d'elle-
conscience reviendra aprs un temps variable. Lorsque la dcharge est encore plus nergique, il se produit une inhibition profonde du centre respiratoire, mais le cur se contracte encore avec force. Dans ce cas, la respiration artificielle et d'autres secours
mme,
et la
administrs temps pourront sauver la personne foudroye. Finalement, si l'nergie de la dcharge est encore plus leve, le cur est aussi profondment atteint dans ses fonctions: la victime est alors irrmdiablement perdue. Une dcharge trs nergique peut en outre
produire une rigidit musculaire presque immdiate, surtout dans

les
membres
infrieurs
Batelli).
L'lectricit agit par inhibition des centres nerveux:

le
mais quel est
rduits des mcanisme de celte inhibition? hypothses. Nous admettrions volontiers que l'lectricit modifie la disposition collodale des cellules nerveuses. On sait qu'une dcharge lectrique transforme en pluie le brouillard, qui peut tre assimil
Nous en sommes
un
la
tat collodal.
Or
le
ces cellules,
n'est l
l'tat collodal. Il est
protoplasme des cellules nerveuses est, dans possible que l'lectricit modifie
mucine comme elle modifie le brouillard. Ce qu'une hypothse. Elle ne saurait tre vrifie que par une tude trs attentive des lsions cellulaires aprs la mort par l'lectricit. Mais on sait combien sont dlicates ces recherches. Il dcoule de ceci que la seule thrapeutique consiste rtablir la respiration chez les foudroys en tat de mort apparente. On les
disposition de cette
les asphyxis, par la respiration artificielle. Si le on doit tenter encore la respiration artificielle, mais on ne doit conserver qu'un bien faible espoir (Batelli).
traitera,
comme
cur
est arrt,
B.
il faut entendre toute lsion circonscrite contact direct des conducteurs avec la peau. Aussi on ne doit pas confondre les brlures produites par les foyers de
Par brlures lectriques,

le
produite par
chaleur d'origine lectrique,

(l)
comme
lorsque les
vtements s'en-
Nervensystems
ail.
Jellineck, Histolojrischen Veranderungen und Menschlichen des Thierischen theils als Blitz, theils als elektrische Starkstrom Wirkung (Arch.
p. 56).
de phgsiol., 1902,
108 P.
DELBET ET VEAU.
LSIONS PAR LES
AG. PHYSIQUES.
llammenl au contact dune tincelle. Notons que les lectrodes introduites dans les tissus dans un but thrapeutique peuvent produire des brlures. Nous tudierons dans un chapitre part les lsions produites par les rayons X.
TI0L0GIE.
rique qu'en Europe.
Ces accidents semblent plus frquents en AmOn les observe surtout chez les ouvriers des
usines lectriques. Le public peut
galement en tre victime, par exemple, lorsque des fds haute tension comme ceux des tranways se dcrochent. Les accidents peuvent tre produits dans trois conditions diffrentes (M ally)
1 le corps constitue un court-circuit entre deux con(1) ducteurs de tension diffrente; 2 le corps de la victime constitue
:
un
circuit driv entre deux points d'un mme conducteur: 3 le corps constitue une drivation d'un conducteur terre. Le voilage du courant a ncessairement une grosse importance. Les courants industriels de 110 volts, employs ordinairement pour l'clairage des lampes incandescence, produit rarement des br-
lures: mais, dans certaines conditions de trs
bonne conductibilit,
ils
en 1897. La grande majorit des accidents graves s'observent avec des courants alternatifs de 400 ou 500 volts, ou des courants continus de 1 500 volts. Dans les lectrocutions des tats-Unis, on emploie un courant de t 500
la le vit
I
peinent amener
mort,
comme
on
7 10
800 volts, qui donne dans ampres.
le
corps du condamn une intensit de
La rsistance Au corps
puisqu'elle varie de 1000
une
ohms
plus grosse importance encore, 150000. Un courant relativement
faible traversera facilement le corps d'un ouvrier dont la peau est charge de sueurs. Les courants qui diffusent produisent des accidents gnraux graves avec peu ou pas de lsions locales, tandis que les courants qui ne diffusent pas produisent des brlures graves sans accidents gnraux. Mais, fait trs important pour cette rsistance, les tissus brls sont trs mauvais conducteurs: ils isolent donc le courant et l'empchent d'tre nocif pour les organes centraux. Les suites de l'accident pourront donc tre trs diffrentes suivant l'tat de la peau. La peau humide est d'une rsistance faible. Si le courant est assez fort, la mort est instantane: sinon la brlure se forme peu profonde, puisque le courant diffuse la victime peut rsister, mais la contraction de tous les muscles amne une asphyxie progressive. Lorsque la peau est bien sche, le cur est protg, mais la carbonisation est rapide et profonde; l'intensit du courant, diminue rapidement en raison de l'augmentation de rsistance cre
:
par cette carbonisation.

(1)
Mally, tude clinique
et
exprimentale sur
les
brlures causes par l'lectri-
cit industrielle (lier, de chir., 1900, p. 321).

tance. Si
109
a une -rosse imporLe point d'application de l'agent Wnrant contact a lieu sur la tte, les troubles nerveux sont
un
plus
La drivation du courant au sol par les mains devrait tre la condition la plus danet surtout par la main gauche qui runit les lectrodes; gereuse, car le cur se trouve sur la ligne
accentus.
mais
rend ces plus grande rsistance offerte par les chaussures se graves plus les accidents Les accidents moins souvent mortels. mains deux les entre se fait courant du produisent lorsque le passage C'est la condition la plus qui touchent les deux fils conducteurs. aux ouvriers recommande-t-on aussi pratique: la
la
dangereuse dans travaillent dans de garder une main dans la poche lorsqu'ils (Batelli). conducteur sinage d'un
le voi-
Le
les
est la main et surtout sige ordinaire des brlures lectriques tte, enfin peu doigts on a souvent observ des brlures la
:
en prs sur toutes les parties du corps: il arrive, terre tombe vidu surpris par un choc lectrique tablit diffrents contacts accidentels
effet,
et,
qu'un indipar sa chute.
tre instantane, produite non. des centres, mais par une inhibition par comme dans la fulguration, (Prvost et Batelli cur du fibrillaire trmulation paralysie avec tre retarde, produite peut mort la faible, plus est Si le courant de la ttanisation des muscles. alors par asphvxie, consquence passagre le malade D'autres fois, il y a perte de connaissance quand il revient lui aprs quelques n'a ressenti aucune^douleur, et. heures, il ne se rappelle de rien. une apparence qui est Les brlures lectriques ont une forme, de voisinage elles ont complication pour ainsi dire invariable, sauf les termes de limite nettement l'aspect dune perte de substance sont frsceau de forme en brlures de lsions l'emporte-pice, observes. Elles sont ont les qui auteurs les par quemment emplovs sinueux (Brouardel). La prolonsouvent arrondies^ forme de sillons derme et dtruit frquemment un deur dpasse la plupart du temps le un os, principalement de muscle ou mme peut carboniser
SYMPTOMES.
La mort peut
lambeau une des phalanges des doigts (Mally). variable; Leur dimension est galement trs
elle
varie
dune
dimensions de la peau de la main piqre imperceptible juqu'aux de la peau du tronc tait Nous avons observ un ouvrier dont le tiers
dtruit.
.
Leur couleur est noirtre, et le fond par une sorte de couche parchemine: rose de rparation, la plaie a un aspect
'
de
excavation est recouvert
puis, lorsqu'elle est en voie

vif et lisse. Elle
ne
entoure
des brlures jamais du lisr blanchtre caractristique suppurent pas c'est l un caracne lectriques brlures Les Mally
:
ordinaires
insistent tous les auteurs. Elles tre tout fait spcial sur lequel
110 P.
sont
DELBET ET VEAU.
absolument indolentes pendant toute leur volution. Est-ce parce qu'elles ne sont pas infectes, comme le pense M m " Nageotte pour les brlures ordinaires non douloureuses? Est-ce parce que les
nerfs sont dtruits? Les
recherches
(1)
Delpine, de
sujet.
Il
Da
Silva Pereira
histologiques de Schield et ne nous renseignent pas sur ce
semble que
les
brlures lectriques gurissent plus vite que les
brlures ordinaires (Nry). C'est probablement pour cette raison que leurs cicatrices sont moins rtractiles que celles des autres brlures.
Mais ceci n'est vrai que pour les brlures superficielles. Nous avons observ deux cas o la morl survint par complications rnales causes par l'abondance de la suppuration. Mally a dcrit chez ses malades des atrophies des muscles de Ta vantbraset del jambe.
sont sous
la
On observe quelquefois des accidents nerveux qui dpendance de l'hystro-traumatisme.
Si le bless est encore en contact avec le conavant tout faire cesser ce contact, parce que les brlures deviennent plus profondes, et la mort peut survenir par asphyxie lorsque le passage du courant persiste plus d'une minute.
TRAITEMENT.
il
ducteur,
faut
Si on ne peut arrter
immdiatement
le
courant
;'i
l'usine,
on devra
tcher de produire un court-circuit l'aide d'un corps bon conducteur que l'on tient au moyen d'un isolant, de manire faire sauter les
plombs de sret. Si on a rien sous la main, il faudra chercher dgager la victime avec un coup de pied, car un courant qui passe d'une jambe l'autre n'offre pas de danger pour le cur (Batelli); la personne qui touche la victime avec le pied ne ressentira qu'une secousse bien faible, tant donne la grande rsistance des chaussures.
Si la respiration est arrte,
on pratiquera
est arrt.
la
respiration artificielle
aprs avoir sorti

Il
la
langue, qui souvent obstrue les voies ariennes.

si le
n'y a rien faire
cur
brlures lectriques sont aseptiques, on pourra se contenter d'viter l'infection secondaire par un pansement propre.
les
Comme
C.
LSIONS PRODUITES PAR LES RAYONS
X.
Les rayons Rntgen semblent avoir une action trs puissante sur la vitalit dvs lments analomiques. Les lsions superficielles sont frquentes chez les observateurs et les physiciens Rieher et Londe).
i
Fvrier
sentit
(1
2
et
Gross
(2 ont rapport' l'observation d'un

la
mdecin qui
res-
du prurit
main
trois jours aprs L'application des
rayons
I>\
Silva Pereira, Les brlures lectriques. Thse de Paris, 1904. Fvrier et Gross, Deux observations de brlures par la radiographie {Congr.
p. 611).
de chir., 1899,
LSIONS PRODUITES PAR LES RAYONS

:
X.
111
l'rythme atteignit son maximum pendanl un quart d'heure quinze jours aprs l'accident. La gurison ne fui obtenue qu'au bout le plusieurs mois.
On
saine,
beaucoup
insist sur l'importance
des lsions de l'appareil

la
peau reste absolument produise en mme temps une vritable dermite. Gilchrisl de Baltimore en a relev 2s cas. Delorme, Destot ont signal les faits de ce genre avec alop-
pilaire L'alopcie est frquente, soit que
comme
dans
le t'ait
de Daniel,
soit qu'il se
Mousseau ont rapport le cas d'un malade employ depuis un an la radiographie: il fut atteint de dermite sur le ctdroil du corpset perdit le- cheveux, les sourcils, la moustache
cie gnralise. Balzer et
le- ongles du ct droit. Les lsiqns profondes des tguments ne sont pas exceptionnelles. Fvrier et Gross ont insist sur l'extrme lenteur de leur marche et de leur volut ion: ils ont montr l'apparition possible de nouvelles escarres, alors que les premires se sont dj dtaches. On cite par tout l'histoire du malade de Fitz-Grald de Dublin), observ ultrieurement par Drurv et Apostoli. Vingt-quatre heures aprs deux sances de radiographie, o on explorait la rgion rnale, il ressent du prurit sur l'abdomen. Puis, trois jours aprs, la peau offre l'aspect de brlures superficielles et, au treizime jour, celui de l'eczma aigu. La cicatrisation semble se faire la fin du deuxime mois, puis elle s'arrte en mme temps que paraissent des douleurs trs vive-. Au cinquime mois, une escarre se forme et envahit toute l'tendue de la plaie: elle est trs adhrente et ne se dtache qu'au bout d'un an. Hutchinson attribue ces accidents une action sur les vasomoteurs aboutisant la contraction des artrioles et, par suite, la nerobiose. Etant donn ce que nous savons de l'action des rayons X sur les cellules, il est prfrable d'admettre un rle direct sur les lments anatomique-. Tout le monde connat les effets heureux de ces rayons sur les
et
1
pilhliums cutans.
Il
existe des observations indiscutables d'pithlioma dvelopp-
sur les lsions chroniques entretenues par les rayons X.

L'action des rayons de Rntgen sur les organes profonds est une question toute rcente, qui a peut-tre une grosse importance en pathologie mdicale 2 Walsfi a observe les accidents du coup de soleil chez des malades longtemps exposs l'action de l'ampoule.
.
Les palpitations, vertiges

Darier. L'action sur
Hutc.iiixsox,
le
vomissement- sont signals par Destottesticule a paiclirement attir l'attention,

et
(1)
(.4nn. of
(2)
Note sur les brlures par les rayons X et sur leur traitement Surgery, dc. 1901). Renait, Action des rayons Rntgen sur les organes profonds [Sein. me./.,
1905, 10 aot, p. 385).
112 P.
DELBET ET VEAU.
rsulter des travaux de Albert Schnberg, Friebeu, il semble Bergoni et Triboudeau que des altrations graves de cet organe peuvent tre la consquence de l'action prolonge des rayons X. Ils dtruisent l'pithlium sminal sans altrer la glande interstitielle
car
(Villemin).
L'ovaire
n'est
pas moins influenc (Halbersladler).
Cette action des rayons Rontgen comme strilisateur avait mu la presse scientifique. Les recherches plus rcentes semblent prouver
(jue
la femme la profondeur des ovaires les met peu prs de l'atteinte des rayons Rontgen. Les rayons X agissent encore sur le corps thyrode (Renaut), les reins (Buschke et Smitt), les globules blancs (Renaut, Gramegna et
chez
l'abri
l'action
Ouadrone). L'action modre excite l'activit de ces tissus, que prolonge diminue ou annihile temporairement ou dfini-
tivement.
Mnard a
insist sur les
moyens pratiques
d'viter les accidents
dus aux rayons
distance de l'cran, interposition d'une- plaque
d'aluminium (1). Ce sont l des questions de technique radiographique ou radiothrapique sur lesquelles nous n'avons pas
insister.
IV.
LSIONS
le
PRODUITES PAR LES CAUSTIQUES.
de caustiques, on dsigne les substances qui, mises une partie animale une temprature peu leve, avec en contact
Sous
nom
en altrent et dlruisenl L'organisation (Liltr et Robin). Les lsions varient beaucoup suivant le point de l'conomie qui
est atteint, la nature
de l'agent caustique
et la
dure de son appli-
cation. L'action est gnralement brutale,
rapide, tendue et pro-
fonde, comme cela se voit dans les attentats criminels, les accidents. Mais on peut en rgler la dure et l'intensit: les caustiques sont encore beaucoup employs en thrapeutique. Les tissus les plus souvent atteints sont d'abord les tguments externes (peau et muqueuses), ensuite les voies digeslives et surtout les voies suprieures (bouche, langue, pharynx, sophage, estomac, Les voies ariennes sont rarement cardia), rarement le rectum. touches. Cependant, quand une grande quantit de liquide caustique est ingre, l'piglotte est gnralement altre. Les bronches et leurs divisions ne peuvent tre atteintes que par des gaz irritants: mais alors les symptmes d'intoxication priment les signes de cautrisation: nous n'avons pas nous en occuper ici. On rangeait autrefois les caustiques en deux groupes, suivant les cathrtiques de causticit faible: les l'intensit de leur action
(1)
Mnard, Brlures en radiographie
{Pr. meV/., 1902, p. 33).
LSIONS PRODUITES PAR LES CAUSTIQUES.
113
escarrotiques leurs de proprits nergiques. Aucune dmarcation nette ne spare les premiers des seconds, et le mme corps peut tre
considr, selon son tal de concentration,
comme
escarrotique ou
Le Noir) (1). Mialhe a propos une division plus physiologique, qui repose sur la raction gnrale des tissus devant le caustique. Un certain nombre de substances forment, avec l'albumine du sang et des tissus, un compos insoluble coagulant d'autres corps, dans les mmes concathrtique
:
comme
ditions, produisent
une combinaison soluble
et
ramollissent les parties
sur lesquelles ils agissent. Celte classification mrite d'tre conserve, car l'action des deux varits de caustiques est toute diffrente.
Schmatiquement, on peut dire que

catgorie ont une action immdiate
les
et
substances de
la
premire
de
la
peu profonde:
celles
seconde ont une action plus

I.
lente,
mais plus profonde.
Caustiques coagulants.
des
sels,
Les corps qui coagulent l'albumine
.sont
a.
des acides et certaines essences.
coagulants ne produisent de lsions qu'en solution concentre. Les escarres, dont la couleur varie suivant la nature du caustique, sont scbes, bien limites: leur chute s'accompagne rarement d'hmorragie. Bryk(1860) a tudi les lsions histologiques produites par ces subSels mtalliques.
sels
Les
stances
il y a reconnu deux processus, la momification dans les couches superficielles, la dgnrescence graisseuse dans les couches profondes. A la surface, les tissus ncross sont peu modifis dans leur
:
structure; les lments cellulaires sont conservs et reconnaissables au microscope. Au contraire, dans la profondeur, les cellules pith-
des muqueuses, celles du corps de Malpighi, les cellules conjonctives, les lments musculaires sont augments de volume et
liales
distendus par des gralations graisseuses. L'action de ces caustiques coagulants n'est vraiment spcifique que .sur les vaisseaux et le sang qu'ils contiennent Le sang est coagul dans
.
mme de l'escarre, mais bien au del de ses limites, surtout dans les veines. Le caillot, remplit les vaisseaux, qui sont de calibre moindre qu' l'tat normal: les parois elles-mmes sont intactes ou atteintes de dgnrescence graisseuse dans leurs cellules endothliales. L'analyse chimique a prouv l'existence de produits en majeure
tous les vaisseaux, non seulement dans
le territoire
partie insolubles.
Les acides caustiques sont trs nombreux: b. Acides cuusliques. mais les acides vgtaux sont peu actifs, tandis que les acides minraux (sulfuriques, azotiques, chromiques ont une action destructive
violente.
(1)
Le Noir, Les caustiques (Trait de pathologie gnrale de Bouchard,

Chirurgie. I.
t.
II,
p. 661).
8
114 P.
DELBET ET VEAU.
LSIONS PAR LES
AG. PHYSIQUES.
Les acides produisent gnralement des escarres tendues, mal limites: ils attaquent nergiquement les tissus, et la peau ne leur oppose aucune rsistance mais leur action s'attnue rapidement, d'une part, parce qu'ils absorbent l'eau des tissus, d'autre part parce que l'alcalinit du sang les neutralise. Aussi les escarres n'ont jamais une grande paisseur d'abord molles, elles durcissent au contact de l'air. Leur coloration varie avec la nature du liquide qui les a produites. Elles sont jaunes avec l'acide azotique, qui forme de l'acide xanthoprotique elles sont brunes ou noirtres avec l'acide sulfurique, qui met en libert du carbone, produit de la glatine et altre la matire colorante du sang (Le Noir). Pilliet a tudi l'action de certaines essences et en c. Essences. avec celle des acides. Les essences de cannelle, l'analogie montr a
:
de bergamote, de reine des prs sont particulirement nocives. .Mais

leur influence sur la peau est nulle
;
elles
n'ngissent (pie sur les
muqueuses. Au contraire, le suc d'ail peut tre trs caustique pour la peau, de mme que le suc de certaines plantes crucifres. En rsume, l'action des caustiques coagulants est rapide, mais limite aux couches superficielles ; il s ensuit (pie les symptmes immdiats seront touiours trs grces, mais que la cicatrisation qui succdera l'escarre sera peu profonde et peu rlractile.
L'escarre produite par ces brlures chimiques,
prit, trs intressante,
comme
celle
cause
par l'lectricit, peut cire une barrire contre l'infection. Celte promritait
d'tre tudie en dtail, car en
clinique on observe de trs grandes diffrences.
Cohn
(1)
a tudi
exprimentalement ces variations. Il a montr que l'escarre par brlure ou par action de l'alun ne protge pas de faon sre les plaies aseptiques contre une infection par des bactries virulentes. Celle forme par le sulfate de cuivre garantit srement, quoique les bactries ne meurent pas aussitt aprs la formation de l'escarre. Le nitrate d'argent, suprieur tous les agents prcdents, forme une
tous les germes et. de plus tue immdiatement touche son action n'est pas amoindrie lorsqu'on sature l'excs de nitrate par une solution de chlorure de sodium.
crote protectrice
qu'il
;
IL Caustiques liqufiants.
substances alcalines,
la
Au contraire, l'action des caustiques

Dans ce groupe rentrent
la fait
liqufiants est profonde et persistante.

telles
les
que
la
potasse,
soude, l'ammoniaque,
chaux, ainsi que l'acide arsnieux, qui
exception aux autres
acides (Le Noir).
L'action de ces substances est considrable

les tissus
(1)
elles dsorganisent en s'emparant de leur eau de composition, se combinent

:
les plaies
Cohn, Jusqu' quel point l'escarre par brlure ou par caustique garantit-elle aseptiques contre l'infection par les bacilles de la diphtrie et les strep tocoques pyognes? {Berlin, klin. Wochenschrifl, n 29, 1898, p. 636).
LSI0NS1PR0DUITES PAR LES CAUSTIQUES.

aux matires grasses pour former des savons, dcomposent
115
les
matires azotes el s'unissent aux acides pour former des sels alcalins. Mais le l'ail capital est qu'elles ne coagulent pas le sang contenu
dans
les
vaisseaux;
mme
11
elles
possdent
vitro sa coagulation.
s'ensuit,
avec
la plus grande facilit, car il crent les caustiques coagulants. L'action est lente et n'est complte qu'en
la proprit d'empcher que l'agent 'caustique se diffuse n'a pas devant lui la barrire que se
plusieurs
heures
l'escarre est molle, blanchtre.
Au moment
et
de l'limination,
les vais-
seaux sont bants:

L'escarre
il
n'est pas rare d'observer des
hmorragies.
tombe plus lentement
plus tardivement que dans les
cas de brlures par les acides.
TRAITEMENT.
enlever
le
Le traitement doit consister tout d'abord mieux possible l'agent vulnrant. On le fera de prfrence
la
avec un liquide capable de neutraliser
substance chimique. Puis
on
traitera ces lsions
comme
les brlures.
Les caustiques en thrapeutique.

plaie chirurgicale tait
telle, on
A une
une porte d'entre
l'infection souvent
poque o toute mor-
et
mme
employait couramment les caustiques comme agent d'exrse de dirse, parce que l'escarre qu'ils produisent est un
les kystes
protecteur relatif contre l'infection. Rcamier a attach son
une mthode qui consistait ouvrir

l'aide
nom hydatiques du foie
des caustiques. Actuellement, on n'utilise plus les substances chimiques pour un tel but. Ces mthodes n'appartiennent qu' l'histoire de la chirurgie.
De nos
jours, cependant, l'emploi des caustiques est de pratique

la vitalit
courante; on s'en sert pour modifier
des lments normaux
ou pathologiques.
grand nombre de corps et de composs chimiques Nous ne citerons que les prparations pharmaceutiques les plus employes La pte anticancreuse de Plunkett est faite avec de l'acide arsenieux, du soufre, de la renoncule acre et de VAssa ftida. Elle tait employe contre les cancers exubrants et les ulcres. Elle en diminuait le volume. Mais elle a provoqu des accidents: elle est justement abandonne. La pte de Canquoin eut plus de succs, elle est utilise en dermatologie. Elle se prpare avec du chlorure d'antimoine et de zinc et de la farine de froment. Comme son application est souvent trs douloureuse, on ajoute de l'opium la pte ainsi formule. Le caustique de Vienne ou pte calcico-potassique s'obtient en mlangeant de la potasse caustique et de la chaux vive (potasse, 3 parties; chaux, 2 parties); la potasse est dlaye avec de l'alcool trs
Il
existe
un
trs
qui sont des caustiques.
concentr, et la pte rsultant de cette manipulation est applique
116 P.
DELBET ET VEAU.
cautriser.
LSIONS PAR
On
LES AG. PHYSIQUES.
sur
les parties
en limite exactement l'action en se
servant de sparadrap perc de trous plus ou moins grands. L'action
d ce caustique
est trs vive,
Le caustique de Filhos a
est
prompte et circonscrite. t rcemment remis en honneur par
Richelot, qui remploie volontiers en gyncologie. Cette prparation
un mlange de potasse fondue et de chaux vive coul dans des moules de plomb et conserv l'abri de l'air. Pour en rendre l'application moins douloureuse, on introduit quelquefois de la morphine dans ce mdicament. La pommade de Gondret (suif, 1 partie: amidon, 1 chaux, '2) est, comme la ple de Vienne et le caustique de Filhos, un caustique
;
alcalin.
contre
Le caustique sulfo-safran de Velpeau tait autrefois employ le cancer. Ce n'est que de l'acide sulfurique trs concentr,
dans lequel on a mis des stigmates de safran. Ceux-ci se carbonisent: il en rsulte une pte molle qu'on applique sur la plaie. Parmi les caustiques acides, on peut citer l'eau de Rabel (acide sulfurique, 1 partie; alcool, 3) et l'acide chromique. Les caustiques mtalliques comprennent le beurre d'antimoine, la poudre du frre Corne (cinabre, 60; sang dragon, 15; arsenic
blanc, 8; savate brle, 8)
;
la
pierre infernale (nitrate d'argent)

1
crayon mitig (avec 2 parties de nitrate de potasse, nitrate d'argent), le nitrate acide de mercure.
partie
de
COMPLICATIONS NON
PIERRE DELBET,
SEPTIQUES DES TRAUMATISMES

VICTOR VEAU,
Chirurgien des hpitaux de Pari^
et
Professeur agrg la Facult, Chirurgien de L'hpital Laennee.
En dehors de
exemple
la
l'infection, les
complications des traumatismes ne
sont souvent que l'exagration d'un
symptme aormal, comme par douleur on l'hmorragie. Gnralement, ces complications non septuples sont ducs une raction nerveuse exagre c'est pourquoi nous aurions pu intituler ee chapitre Complications nerveuses, si nous n'avions tenu dcrire ici les hmorragies. Il est classique de diviser ces complications en locales et, gnj-ales. Cette classification n'a gure d'autre avantage que la commo;
dit. C'en est un suffisant pour la conserver. Dans le premier cadre, on peut ranger la douleur, les hmorragies, la stupeur locale. Dans le second, nous rangerons la fivre, le dlire, le delirium
Iremens, les syncopes,
le
choc, Yhgslro-traumatisme.
ici les
Nous n'avons pas retenu
thromhoses
et embolies, car ce sont
des complications septiques ou particulires certain traumatisme, comme sont, par exemple, les embolies graisseuses, qui seront tudies avec les fractures.
Nous avons cru devoir consacrer un court chapitre Yhystrotraumatisme, qui a pris une importance spciale dans les accidents
du
travail.
I.
DOULEUR.
altration du systme
La douleur peut manquer en dehors de toute

nerveux. Tantt
elle
fait
dfaut vritablement,
comme
chez cet
Amricain dont parle Strong(l), qui, arriv un ge avanc, n'avait, ressenti aucune douleur physique et pouvait impunment se faire lui-mme des mutilations graves! Il faut probablement rattacher ces faits l'hystrie. Tantt elle semble, manquer, c'est--dire que des individus trs courageux peuvent supporter des douleurs trs vives
(1) Stuong, Physical Pain and Pain nerves [Psych. Rev., 1S96, Philippe, Algsimtre pour contrler l'apprciation de la douleur psych., Munich, 1896, 279-^80).
t.
III, 61-68).
{lll-
Conyr. de
118 P.
DELBET ET VEAU.
LSIONS
PAR LES
AG. PHYSIQUES.
sans que rien, dans leur attitude, leur geste ou leur parole ne trahisse la douleur intime qu'ils ressentent. D'ailleurs, l'intensit de
douleur est certainement trs variable. doit mettre en veil le chirurgien. attentif lui en fera reconnatre la cause. D'aprs Verneuil, la douleur primitive apparat avec
la
La douleur exagre
Un examen
la blessure,,
manifeste quelques heures ou quelques jours aprs le traumatisme. Les nvralgies secondaires se subdi visent en nvralgies secondaires prcoces et tardives. Les premires clatent au cours de la rparation des parties blesses avant tpie la cicatrisation soit complte les secondes; apraraissent lorsque la gurison semble dfinitive. On cite des cas o les souffrances se sont montres quelques annes aprs l'accident
se continue et persiste. Elle est secondaire
elle se
:
quand
(Reclus.)
Les douleurs primitives qui appatraumatisme consistent en une sensation de tension, de pesanteur, avec irradiation douloureuse. Le moindre attouchement, le plus petit mouvement rveillent ces exacerbt ions sous forme de crises. Ces douleurs peuvent tre dues l'tat de la plaie. Les lvres de la section ne sont pas nettes, mais irrgulires, mches, dchiquetes, contusionnes. Les plaies superficielles, qui raflent les tguments sans dpasser la peau, sont plus douloureuses que les plaies profondes avec perte de substance, parce que les organes de la sensibilit, les papilles, sont exposs sans tre dtruits. Les Iraumalismes des extrmits sont plus douloureux <pie les traumatismes du tronc. Si on ne trouve pas dans l'tat local l'explication de cette exagration de la douleur, on invoquera l'tat gnral chez les individus pusillanimes, craintifs et mme hystriques. Mais on devra ne pas s'arrter trop vite celle hypothse. On pensera que toutes les causes de douleurs secondaires peuvent encore produire des nvralgies tellement rapproches de l'poque du traumatisme que celles-ci semblent primitives. Les douleurs secondaires reconnaissent gnralement pour cause l'infection de la plaie, une nvrite traumalique. Les caractres cliCaractres.
raissent
Pathognie.
immdiatement aprs
le
apparaissent gnralement quand par le traumatisme s'est dissipe,
dcrits par Verneuil. Ellesdouleur primitive provoque Il est des cas rares o le foyer traumatique est seul douloureux; il est engourdi ou hyperesthsi, el le bless y ressent des pulsations incessantes, des ('lancements, de
niques de ces douleurs ont
t bien
la
vives
brlures. D'autres
fois,
les
douleurs sont
vives
autour du
point traumatis dans une zone limite irrgulire, qui rpond au

territoire du nerf qui a t ls. Dans un troisime type, la plaie est douloureuse. A ces limites, la souffrance cesse; mais plus loin, distance de la blessure, on trouve de nouveaux foyers douloureux.
Dans une quatrime
varit, la
douleur n'affecte aucun sige prcis.
HMORRAGIE.
119
sa plaie.
Le bless souffre dans sa plaie, autour de sa plaie, loin de Chaque rgion, chaque tissu peuvent tre simultanment ou successivement le lieu o nat et s'tend la douleur; il existe une sensation
gnrale de lassitude ou de meurtrissure.
t central et
les
On
dirait
que de
l'axe crbro-spinal
il
s'est irradi
directions. Enfin, dans un cinquime type, le zones qui l'environnent sont indolores les douleurs se manifestent au loin. Verneuil a cit des exemples o l'extirpation d'un cancrode de la lvre a provoqu une nvralgie dentaire (Reclus). Des nvralgies distance se manifestent parfois la suite des fractures. A l'exception de <-c< derniers cas, les douleurs secondaires doivent tre regardes le plus souvent comme d'omGiNE infectieuse. Verles
:
que le choc a dans toutes foyer traumatique
neuil, pour rejeter cette infection, se base sur ce que la plaie ne suppure pas. Mais nous savons bien actuellement qu'il y a des infections attnues qui n'entravent pas la cicatrisation et sont nanmoins susceptibles de provoquer de la douleur. Dans les cas rapports par Verneuil, il y a de la fivre, des frissons. L'origine infectieuse de ces accidents ne saurait faire de doute. On a mme dcrit Y herps traumatique nous savons que cette ruption est gnralement due au pneumocoque. En pratique, quand une plaie est douloureuse, on doit la regarder comme infecte et la traiter comme telle. Aprs
;
quelques jours d'un traitement rationnel, si les douleurs persistent, on pourra invoquer une autre cause. On pensera alors la nvrite traumatique. Cette complication sera tudie avec les affections des nerfs. Sous l'influence de Verneuil, on a fait jouer un grand rle au paludisme, au rhumatisme, l'alcoolisme, la syphilis. Il est possible qu'un traumatisme rveille un accs palustre que la quinine va
calmer. Mais on doit tre trs rserv devant de pareilles interprIl ne faut les accepter que si les caractres de l'accs de fivre sont bien nets, et si on a pu liminer avec certitude toute
tations.
autre cause.
Les douleurs secondaires tardives sont et sont produites par des nvrites (Voy.
nerfs).
les
le fascicule
nvralgies des cicatrices Affections des

:
II.
HMORRAGIE.
L'hmorragie est une complication si frquente des plaies qu'on peut presque la considrer comme un symptme habituel. Ce n csl que l'abondance ou la continuit de l'coulement qui constituent
la
complication.
On
divise les
hmorragies en
artrielles, veineuses, capillaires.
suivant les vaisseaux qui leur donnent naissance. Les hmorragies artrielles et veineuses seront dcrites avec les plaies des artres et
120 P.
DELBET ET VEAU.

ici
des veines. Nous ne nous occuperons

laires.
que des hmorragies capil-
On
distingue trois varits d'hmorragies suivant l'poque de leur

:
a. les hmorragies immdiates, qui surviennent immdiatement aprs le traumatisme; elles sont constantes; c'est leur dure, leur abondance qui constituent la complication Les autres hmorragies, au contraire, ne s'observent qu' titre d'piphnomne b. les hmorragies prcoces, qui surviennent peu aprs l'accident. Le bless a t relev, l'coulement de sang est minime, il se tarit mme; mais, une heure aprs, il recommence. Dans ce cadre doivent rentrer les hmorragies de la premire journe c. Les hmorragies tardives se produisent beaucoup plus tard, le lendemain, le surlendemain, souvent mme plusieurs semaines aprs
apparition
l'accident.
Causes.
a.
Hmorragies immdiates.
La blessure des gros
vaisseaux qui dtermine une hmorragie immdiatement grave sera tudie dans les fascicules consacrs aux artres et aux veines. D'autres hmorragies sont dues aux conditions anatomiques des tisle parenchyme hpatique ou splnique, les os spongieux donnent des hmorragies persistantes; les muscles, au contraire, ne Dans sont la cause d'hmorragies que dans les cas pathologiques. les tissus enflamms, l'hmorragie est toujours notable, mais s'arrte en gnral spontanment. On dit que les hmorragies sont frquentes dans les livres graves, comme la variole, le typhus. Mais la cause la plus importante laquelle on doit toujours penser devant une hmorragie immdiate, c'est l'hmophilie. Celte affection si spciale est tudie dans le chapitre consacr l'influence des diathses sur les traumatismes fascicule I). b. Hmorragies prcoces. Toute cause mcanique qui entrave l'hmostase spontane produit des hmorragies dans la journe qui suit le traumatisme. 11 y a des hmorragies prcoces physiologiques. Une syncope a diminu notablement la pression artrielle le sang' ne s'coule plus; mais, ds que le. cur reprend sa force, l'hmorragie recommence, lue injection de cocane a produit une vaso-constrid ion suffisante pour fermer les petits vaisseaux: quelques heures aprs l'opration, quand l'effet vaso-moteur a cess, l'hmorragie se
sus blesss;
reproduit.
La bande d'Esmarch
elle
est
cause d'une abondante hmorragie pr-
coce; Quand on l'enlve, on voit, non pas immdiatement, mais au bout de quelques instants, les tguments prendre une coloration de plus en plus rose. En mme temps il se fait par la plaie une hmorragie souvent abondante. 11 n'est pas rare que la perte de sang qui se produit alors soit gale,
paralyse l'action des nerfs.
voire
mme
suprieure celle qui aurait eu lieu
si
l'opration avait
HMORRAGIE.
t faite sans
la
121
illusoire de
bande.
Il
nous semble donc un pou
rem-
ployer dans
le
seul but d'conomiser du sang.
Nous croyons
qu'elle
est plutt indique lorsqu'il y a
grand
intrt reconnatre par la
vue certains tissus malades que l'inondation sanguine pourrait masquer. En tout cas, lorsqu'on s'en sert, il est. bon, au moment o on l'enlve, de tamponner la plaie et d'attendre quelques instants avant
de
le
faire la suture.
la plus habituelle le- hmorragies prcoces est peut-tre transport des blesss. Les mouvements, les secousses, obligent les malades faire des efforts, et. sous cette influence, les caillots se
La cause
dtachent. Bien des blesss sont morts pour avoir t inutilement ou brutalement transports. A la suite des grands traumatismes, le
malade doit tre immobilis autant qu'il est possible. Notons encore, comme cause d'hmorragie prcoce aprs les oprations chirurgicale-, le glissement des ligatures. C'tait pour empcher les nuds de se desserrer que les anciens chirurgiens ciraient
leur fil. On observait encore quelquefois le glissement des fils, il y a quelques annes, quand on faisait dan- les oprations abdominales des ligatures mdiates, de gros pdicules. Depuis qu'on met les fils directement sur les artres, cet accident est devenu infiniment rare. Il faut savoir que, lorsqu'on se sert de catgut, il est indispensable de faire trois nuds pour avoir une ligature solide. Les hmorragies seconc. Hmorragie tardive ou secondaire.
daires sont fonction d'infection. C'est l'infection qui arrte le pro-
cessus d'hmostase"! dfinitive
et le travail
de cicatrisation.
la cicatrisation,
L'infection ne se borne pas empcher
elle
peut
des
ulcrer l'extrmit des vaisseaux dj cicatriss, voire
mme
vaisseaux intacts.
ragies et qu'un
Charrin(l) a montr que tout microbe peut produire des hmormme microbe est, suivant les circonstances, capable d'engendrer des hmorragies ou de n'en pas produire. Cette proprit est tout fait indpendante de la fonction pyogne; c'esl pourquoi ce n'est pas toujours la plaie suppurante qui saigne. Cette proprit hmorragique s'acquiert ou se perd: il s'agit l dune question de virulence, de qualit, de quantit de virus, d'associations bactriennes et, dans quelques cas, de porte d'entre, de tertel staphylocoque qui borne son action une lgre inflamrain mation dans un organisme donn va, dans un autre, occasionner des extravasations sanguines: il suffit pour cela que le systme nerveux,
:
le
cur,
le
vaisseau
et
surtout
le foie
soient altrs.
la
La
vritable cause de l'hmorragie est
scrtion du
microbe.
Charrin a obtenu des panchements sanguins en injectant des cultures strilises de bacille pyocyanique. Avec Gley, il a tudi les
(1^
Gbarkin, Trait de pathologie gnrale de Bouchard,
t.
III, 2 e partie, p. 284.
122 P.
DELBET ET VEAU.
de
la pression,
LSIONS PAR LES AG.

la vitesse:
le
PHYSIQUES.
il montre que ces toxines cur, sur les vaso-moteurs, sur le sang. En injectant ces toxines dans les veines, on dtermine des hmorragies indistinctement dans tous les tissus; mais, ds qu'on a traumatis un point, l'hmorragie est constante dans ce point. On peut donc en conclure que l'infection produit l'hmorragie par deux mcanismes directement, en modifiant l'hmostase au niveau du point o la colonie microbienne se dveloppe indirectement, par le mcanisme complexe prcis par Gharrin. En dehors de l'infection, les maladies gnrales peuvent produire des maladies des bourgeons charnus. Le paludisme, l'alcoolisme,
oscillations
de
agissent d'une faon complexe sur
l'albuminurie, la syphilis, le scorbut, la leucmie, les affections hpatiques peuvent provoquer de ces hmorragies tardives. Dans ces cas, le sang sort des vaisseaux par filtration et diapdse. Gei coulement se fait sans qu'il y ait solution de continuit des parois vasculaires.
SYMPTOMES. Le sang sort des capillaires en nappe, c'est un suintement en surface; on ne voit pas de point prcis o l'on puisse mettre une pince. Le sang a thoriquement une couleur intermdiaire entre le rouge vif du sang artriel et le rouge noir du sang veineux: mais, en pratique, il y a gnralement des lsions des petites artres ou des petites veines, et il est souvent difficile de faire le diagnostic de l'origine de l'hmorragie en se basant sur la couleur du sang. Nous voyons d'ailleurs, au cours des oprations, la couleur du sang qui sort des capillaires se modifier considrablement, suivant la manire dont le malade respire et dont se fait l'hmatose.
Des symptmes gnraux accompagnent les hmorragies. Au le malade prouve parfois un soulagement, une sensation de bien-tre; mais rapidement la faiblesse parat. Le malade a une tendance la syncope, des nauses, des vomissements, des frissons: les
dbut,
extrmits se refroidissent,
faible et prcipit; la
la
respiration s'acclre,
le
pouls est
temprature s'abaisse. Une sueur froide couvre les tguments, la peau se dcolore. Le bless prouve des vertiges, des tintemenlsd'oreille, des blouissements. Souvent des convulsions agitent le malade, et la mort survient au milieu du dlire, dans une syncope ou le coma. A ct de ces accidents immdiats d'anmie aigu, il faut mentionner les symptmes d'anmie lente qu'a tudis Kirmisson dans sa thse d'agrgation (1880). Cet tat se caractrise par de l'accablement, de la torpeur, une faiblesse externe. Le moindre effort couteau bless et se traduit par de l'essoufflement, une' respiration haletante, des troubles circulatoires, une syncope. Les chairs sont molles, blanches et froides, les lvres dcolores, les pupilles dilates,
HMORRAGIE.
les
123
veux caves: puis surviennent des sueurs visqueuses, les vomis<\^> sements le bless est nerv par des battements dans la tte, la sifflent ses oreilles ses yeux, dans pas-. -ut clairs des vertiges;
:
soif est ardente, et l'anorexie est complte.
perte cas d'coulement rapide, la mort peut survenir malgr la celle qui d'une quantit relativement minime de sang, infrieure blessure si la exemple, une hmorragie lente. Par
Au
est
supporte dans
demi-litre porte sur l'artre numrale ou la carotide, la sortie d'un des blessures de lors que. tandis de sang amne une issue fatale; survient ne mort la et heures, plusieurs veines. hmorraye dure raison de qu'aprs une perte sanguine de 1 500 2 000 grammes. La avec grande moins plus ou rapidit la dans rside cette diffrence l'puisement du se dveloppent l'anmie aigu du bulbe et
laquelle la vaso-rgulaprincipal centre vaso-moteur. Dans l'anmie rapide; de la masse risation n'a pas le temps de s'adapter la diminution dans les que bas sanguine, et la pression tombe plus vite et plus
hmorragies lentes. cause mcaLa mort par hmorragie est gnralement due une rgulier du cours le que telle est la vacuit des vaisseaux nique insufficontenu un sur contracte se sanu- ne s'effectue plus, le cur
:
sant
et
la
circulation qui procde
normalement de
l'action car<
diaque et de la raction vasculaire se ralentit et s'arrte.
lependant
pour l'entretien de la vie si la circulation il y aurait assez d'hmaties et Zander. von OU;. lvronecker s'effectuer pouvait l'attention sur une Lejars 1, et Morestin ont attir rcemment prcoce distance du trauvarit toute particulire d'hmorragie pli en matisme. Un homme est renvers sous une voiture, brve, trs compression deux, les genoux au menton: il subit une d dgage, le on poitrine: la mais trs intense de l'abdomen et de tumfi cou le et face la a qu'il lui. et l'on s'aperoit
revient vite
c
et
Plus ou moins fonce, du rougetre au noir, teinte ecchypiquete de taches ou de ponctuations plus claires, la et la partie supface la sur toute rpandue est motique diffuse
tout bleus
.
rieure
du cou;
elle
laire qui
marque
globes oculaires l'examen, on ne Cet aspect trange effraye tout d'abord; mais, la teinte a disjours, dix ou relve aucunes lsions graves. En huit avoir rapport Aprs > complication. paru, et lebless est guri sans que ces montre Lejars etc., Neck. le. travaux de Perthes, Braun, vaisdes reflue qui sang, du l'extravasation ecchymoses sont dues
cesse l brusquement, suivant une ligne circules l'empreinte du col: les paupires sont gonfles, sang. de infiltres prominents, les conjonctives
seaux comprims du thorax vers l'extrmit cphalique.

ecchymotique diffuse do la face la suite des compres(1) Lejahs, Infiltration sions du tronc (Sein, md., 19 avril 1903, p. 181).
124 P.
DELBET. ET VEAU.
TRAITEMENT. L'hmostase est un traitement d'urgence, qui s'impose ds que le mdecin est auprs du malade. Mais, si l'hmorragie a t abondante, il importe en mme temps de soigner l'tal gnral. Nous ne nous occuperons que de l'hmostase des Hmostase.
hmorragies capillaires. Si le sang vient d'un tronc artriel ou veineux, on devra s'attaquer directement au vaisseau, qu'on ira pincer et lier dans la plaie, comme il sera dit aux plaies des artres et des
veines. (Voy. les fascicules Artres et Veines.)
petits
En cas d'hmorragie capillaire, on commencera par puiser les moyens faciles; si l'hmorragie rsiste, on aura recours aux
hmostatiques chimiques. Les petits moyens suffisent gnralement pour arrter une hmorragie capillaire. On fera un pansement bien compressif avec une couche paisse de ouate. On serrera le pansement avec une bande de crpe Velpeau, ou mme avec une bande lastique. Cette constriction doit porter au niveau de la plaie. Ce serait une faute de serrer en amont, car la striction sera toujours suffisante pour arrter le retour du sang par les veines et rarement assez forte pour empcher l'afflux du sang par les artres, de telle sorte que l'hmorragie
serait facilite.
En cas de blessure des extrmits, ["lvation du membre suffit gnralement pour arrter l'hmorragie. La main ou le pied doivent tre maintenus presque verticalement. Alors la pression diminue trs notablement, l'hmostase se l'ail spontanment. La cautrisation peut rendre des services dans les larges plaies suintantes. Elle se fera avec le thermocautre, port au rouge sombre: il se forme une escarre qui amne l'hmostase; le rouge vif dtruit les tissus sans arrter l'hmorragie. Mme au rouge sombre, la puissance hmostatique du thermocautre ne nous a jamais paru bien considrable il n'y faut pas trop compter. Certaines substances chimiques ont une action hmostatique incontestable. Les unes agissent en dterminant une vaso-consl rie:
lion, ce
sont
:
l'ergotine
et l'adrnaline;
les
autres
acclrent la
coagulation
ce sont
la
glatine, les sels de calcium, le perchlorure
de
fer.
L'antipyrine a les deux effets.
Certaines de ces substances ont un grave inconvnient, elles sont toxiques c'est une toxicit attnue, mais qui n'en existe pas moins.
:
au contact. Or, dtruire les microbes, l'infection est rendue plus facile c'est pour cette raison que le perchlorure de fer doit tre absolument banni de la pratique chirurgicale. Il arrte quelquefois l'hmorragie, mais il cre son contact une couche de sphacle dont il est trs difficile d'viter
Elles altrent les tissus avec
lesquels elles
sont
comme
ce sont les tissus
eux-mmes qui doivent

:
l'infection.
HMORRAGIE.
Les substances
les
125
plus employes sont l'ergotine, l'adrnaline,
l'antipyrine et la glatine.
L'ergotine esl l'extrait aqueux de seigle ergot repris par l'alcool. On se sert plus habituellement aujourd'hui de l'alcalode cristallis extrait de l'ergot par Tanret sous le nom iergotinine. On l'emploie
sous l'orme d'injections hypodermiques la dose de 1 milligramme par centimtre cube. L'adrnaline est l'extrait de substance surrnale- C'est un vasoconstricteur. On l'emploie localement en solution au millime. On
l'a
associ quelquefois la cocane ou la stovane pour les injecou tions. On s'en sert surtout en badigeonnage sur les muqueuses,
en maintenant son contact un plus long temps sur les plaies avec des tampons imbibs. C'est sur les muqueuses qu'elle parait agir le plus efficacement. Les oto-rhino-laryngologistes s'en servent avec succs. Sur les plaies ordinaires, son action ne nous a pas paru considrable.
L'antipyrine est
utlise en
solution
trs
concentre. Dans
un
tube essai bien strilis, on fait bouillir quelques centimtres cubes d'eau: on sature cette eau avec de l'antipyrine. Les tampons tremps dans ce liquide sont appliqus sur la plaie. Celte mthode rend
de grands services dans
l'pistaxis.
(1).
La glatine
a t introduite
la
auteur recommande
dans la pratique par Carnot formule suivante

:
Cet
Glatine Chlorure de calcium
grammes.
Eau
1000
glatine est qu'elle altre trs peu les tiscellules sus elle constituerait mme une substance nutritive pour les dont coagulant un aussi lui est calcium de conjonctives. Le chlorure
Le grand avantage de
:
la
les effets s'ajoutent
ceux de
la glatine.
Cette solution doit tre strilise par le passage deux fois l'tuve on 100 pendant un quart d'heure, deux jours d'intervalle de doit viter de porter la solution une temprature de plus
:
11.")
car certaines glatines
ne se
glifient
temprature. Toute solution cette prsente une vgtation et une liqufaction rapide, qui la fait facilement reconnatre. Quand les solutions de glatine conservent leur Desaspect normal, on esl certain qu'elles sont striles (Tuffier et dj milieu un dans solution la employer fosses). Quand on doit
il
plus aprs passage glatine non aseptique
septique,
faut l'antiseptiser avec quelques
gouttes d'acide fluor-
hydrique ou chlorhydrique.
On
(1)
a prconis divers
mdicaments
qui, administrs l'intrieur,
Paul Cabnot, De l'hmostase par
la glatine (fier,
de md., 1897,
p. 166).
126 P.
DELBET ET VEAU.
LSIONS PAR LES AG.

Il
PHYSIQUES.
auraient l'avantage d'arrter dos hmorragies capillaires en favori-
sant
la
:
coagulation du sang.
chlorure de calcium
en est deux qui mritent d'tre conla
nus
le
et le sulfate
Le chlorure de calcium s'emploie

dans 200 centimtres cubes d'eau.
cuillere en vingt-quatre heures.
On
de soude. dose de 1 grammes dissons administre celte solution par
Le
les
sulfate de soude a t
recommand comme hmostatique par
dose de 20 ou 30 centigrammes toutes deux heures. propos du traitement gnral, nous parlerons des injections de srum, qui, outre le grand avantage de parer aux accidents de l'oliglimie, ont encore celui de rendre le sang plus coagulable. La dsinfection trs soigne de la plaie est le meilleur traitement des hmorragies secondaires. Sur ces plaies bourgeonnantes, qui suintent continnellcmenl. inutile de pendre son temps arrter
Reverdin.
On
le
prescrit
la
l'hmorragie avec les substances chimiques; cet arrt ne saurait tre que momentan; il faut obtenir une dsinfection du foyer par la suppression des bourgeons. Avec une curette tranchante, on enlve
tous les bourgeons
vrent. Si
mous
jusqu'
la
couche rsistante
la
qu'ils recou-
un vaisseau peut pansement avec de la gaze

Traitement gnral.
les
tre pinc, on en fait

strilise
ligature.
et
Un bon
presque
comprime
la plaie,
toujours l'hmorragie s'arrte dfinitivement.
11
est
un traitement qui
les
est aujourd'hui
couramment employ chez tous

artificiel
malades qui saignent et dont avantages ne sont plus dmontrer, c'est l'injection de srum
doses massives.
est
La transfusion du sang
de ses
difficults et
dfinitivement abandonne en raison

les
de ses dangers. Elle a t remplace par
injections de srum.
jouit juste titre d'une trs grande
Ce mode de traitement renomme. On peut dire qu'il est, pass dans la pratique courante, depuis les travaux de Hayem, Vianet (1875), Schwartz (de Halle) (1881), Bouchard (1884), Dastre (1888), les nombreuses communications la Socit de biologie, les discusInjection massive de srum artificiel.
sions
la
Socit de chirurgie.
En pratique, on utilise une solution de chlorure de sodium dans l'eau distille (7 p. 1000). On donne cette solution le nom de srum artificiel. Ce serait l un trs mauvais mot si on le prenait la lettre, car le srum humain contient des ferments, de la
solution.
La
serine, des albumines, des diastases.
On a cherch associer le sulfate de soude au chlorure de sodium, mais celle solution compose ne parait pas suprieure la solution simple de chlorure de sodium 7 p. t 000. L'adjonction de chlorure de sodium l'eau a pour rsultat de produire une solution peu prs isotonique au srum sanguin. Il
HEMORRAGIE.
faut bien se
127
est
garder d'employer l'eau pure, qui
trs
toxique
(Bouchard).
Dans les hmorragies, il faut injecter de grandes La quantit. quantits de srum. Chez l'homme, on peut, sauf contre-indication en injecter -1 3 litres en vingt-quatre heures. (Voy. plus loin
,
Love ont expriment sur les animaux chiens, ont pu injecter dans les veines jusqu' deux tiers du poids de l'animal sans que celui-ci ft incommod du fait de cette
1888, Dastre et
:
En
lapins, cobayes
ils
masse.
La
que
rapidit.
Voil un facteur qui a beaucoup plus d'importance
quand on fait l'injection directement dans les veines. Dastre et Love ont dtermin la vitesse maxima laquelle aucun accident n'est redouter. Cette vitesse, qu'ils dnomment vitesse toxique est de 3 centimtres cubes par minute et par kilogramme
la quantit,
,
d'animal.
Manuel opratoire. Les injections massives peuvent tre faites dans le tissu cellulaire ou dans les veines. Les injections intraveineuses ont l'avantage d'tre plus rapides, mais elles ncessitent une certaine habitude chirurgicale, une instrumentation spciale. Aussi ne sont-elles employes que dans les cas d'extrme urgence. Les injections dans le tissu cellulaire ont une action moins rapide, mais elles sont si simples qu'on en confie souvent l'administration des infirmires. La douleur qu'elles dterminent est si lgre, quand on a soin d'employer une pression modre, qu'il ne vaut pas la peine d'en parler. Cependant on observe parfois une douleur assez vive, qui est due sans doute au voisinage de filets nerveux. Lorsqu'elle se produit, le mieux est de changer l'aiguille de place. Injection intraveineuse. On choisira une veine superficielle, comme celles du plis du coude ou les saphnes. On fera une asepsie trs soigne de la rgion. On peut introduire directement l'aiguille dans la veine au travers de la peau, comme on le fait, par exemple, pour les injections de cyanure de mercure. C'est l une manuvre un peu dlicate, qui exige une certaine habitude. Le plus souvent, on fait une incision cutane de 2 4 centimtres, et on libre la veine avec une sonde cannele. On passe sous elle un double fd. L'un est du li sur le segment veineux distal le plus prs de l'extrmit membre; il sert arrter l'afflux sanguin: l'autre sert fixer
segment proximale, quand l'injection est termine. L'aide tient la veine souleve on l'incise transversalement avec le bistouri ou avec les ciseaux,, et, par l'orifice, on fait ntrer une aiguille mousse, que l'on fixe en liant le fil d'attente, qui
l'aiguille et lier le
:
comprend dans son anse

Quel que
dlaisser l'coulement
et la veine et l'aiguille.
soit le rcipient
dont on se
sert,
il
faut avoir
grand soin
commencer
avant de mettre l'aiguille en place,
128 P.
DELBET ET VEAU.
LSIONS PAR LES AG. PHYSIQUES,

l'air
Sans celte prcaution, on s'exposerait injecter de

veine.
dans
la
One
la
l'on
pression se rgle par
emploie un appareil soufflerie ou bien un rcipient o la hauteur, il est capital, nous l'avons vu, de
ne pas faire l'injection trop vite. Chez un mettre vingt minutes pour injecter 1 litre.
Injection sous-culanee.
homme
adulte,
on doit
Pour injecter du srum sous la peau T d'un bock, d'un tube de caoutchouc et d'une aiguille. Le tout doit tre bien strilis. On se sert galement d'appareils soufil
suffit
flerie. Ils
attention de
n'ont d'autre inconvnient que de ncessiter une certaine la part de l'aide. Il arrive de temps en temps qu'une
infirmire somnolente ou distraite continue souffler, aprs que le rservoir est vide, et injecte de l'air dans le tissu cellulaire. Il en
rsulte
un emphysme sous-cutan plus ou moins considrable.
emphysme n'est pas gnralement dangereux, mais sa rsorption est trs lente. On choisira une rgion riche en tissu cellulaire (abdomen,, cuisses); quelquefois mme on piquera en pleine masse musculaire
L'air tant strilis par iiltration, cet
de la fesse.
L'injection sous-cutane, pour tre indolore, doit tre 1res lente.
y a la une question de ttonnement. Tel malade supporte facilement une pression de mtre et plus, tandis (pie d'autres souffrent m une pression de ,50. La temprature peut tre une cause de douleur; il faut (pie le srum soil tide 'M ou 38. Si l'injection dure longtemps, on aura soin de rchauffer le liquide. On peut injecter '200 -250 grammes au mme endroit, par une seule piqre. Certains malades supportent des quantits plus considrables. Il est impossible de fixer de rgle cet gard. Lorsqu'on veut,
Il
l
faire des injections trs considrables,
il
faut s'arrter ds que la
distension devient douloureuse et repiquer l'aiguille en un autre point pour continuer.
Mode d'action des injections massives dans les hmorragies. Nous avons vu (pie la mort par les hmorragies ne provient pas du manque de sang, mais de l'arrt de la circulation. Le sujet possde
encore une quantit de sang suffisante pour le rappeler la vie, si ce sang peut circuler; or les injections massives permettent cette circu-
Schwartz (de Halle) l'a prouv de la faon suivante: il prend deux sries d'animaux et leur enlve les deux tiers de leur sang. Aux uns, il fait l'injection sale, les animaux gurissent: chez lesautres, il se contente d'arrter les hmorragies, les animaux meurent. L'un de nous a tudi les modifications de la pression sanguine sous l'influence des injections intramusculaires. Ces expriences,
lation.
communiques en
dans
la
partie la Socit de biologie, ont t publies
thse
de
Mourette
(Paris,
1896).
Nous
reproduisons
HMORRAGIE.
129
^B^^^ff
11111111^
'.
Ml
alfei
Kig.
Graphique obtenu par l'aiguille en rapport avec un manomtre plac fmorale d'un chien de moyenne taille. Lire de droite gauche 5h,7> saigne de 870 grammes. La pression s'abaisse fortement, le cur n'a bientt plus L., 500 grammes. que de petites contractions. La circulation va bientt s'arrter. la pression remonte immdiatement. Injection de 500 grammes de srum Un peu plus tard, on injecte de nouveau 500 grammes la pression remonte et reste la mme hauteur, mme aprs de nouvelles injections.
8.
dans
la
Fig.
gauche
Chien atropinis pour paralyser l'action du vague. Lire de droite la pression monte un Injection de 400 grammes de srum 1. 400. S. 2 030. La peu. L. 1 800. La pression baisse trs peu en raison de l'atropine. Une injection de 1060 grammes la relve. pression baisse beaucoup.
9.
Chirurgie. I.
130 P.
DELBET ET VEAU.
:
LSIONS PAR LES AG.
PHYSIQUES.
quelques tracs manomtriques qui permettent de constater deux faits importants 1 la facilit et la rapidit avec lesquelles on ramne
la normale
pression pralablement abaisse par une hmorragie 2 l'impossibilit de faire monter la pression au-dessus de la norla
;
male chez un animal donn, mme lorsque Ton injecte directement dans les vaisseaux des quantits de srum notablement suprieures la quantit de sang perdue (fig. 8 et 9). Par quel mcanisme s'tablit la rgulation de la pression sanguine ? C'est ce que l'un de nous a cherch dterminer. On est tent de croire que le vague est le nerf rgulateur. Mais, si Ton supprime son action par l'atropine, la rgulation se fait de la
mme
faon.
la
La mcanisme rgulateur de
obscur, mais
il
pression
intravasculaire
est
existe incontestablement, et c'est l le fait important
au point de vue pratique. On reproche souvent aux injections de srum de faciliter le retour de l'hmorragie en surlevant la pression. Il n'est pas de reproche plus injustifi nos expriences le prouvent. Encore une fois, les injections de srum, mme intravasculaires, si abondantes qu'elles soient, n'lvent jamais la pression au-dessus du taux normal. Elles n'exposent donc de ce fait aucun danger. Non seulement elles ne favorisent pas le retour de l'hmorragie, mais elles y mettent obstacle par un tout autre mcanisme, en rendant le sang plus coagulable. Hayem a signal le fait. Il est trs facile constater. Il suffit de recueillir du sang d'un animal avant et aprs le lavage. Le second se coagule plus rapidement que le premier. Il y a cependant l une cause d'erreur. L'hmorragie par ellemme rend le sang plus coagulable. Si on fait une premire prise de sang un animal, qu'on le saigne ensuite et qu'on recueille une nouvelle quantit de sang, la rapidit de la coagulation est si notablement augmente que parfois la quantit recueillie la dernire se prend en masse avant la premire. Cette cause d'erreur limine, il n'en reste pas moins que les injections de srum artificiel, mme sans sulfate de soude, favorisent la coagulation du sang. Elles sont donc tous les points de vue un excellent traitement des hmor:
ragies.
III.
STUPEUR LOCALE.
A la suite d'un violent traumatisme, un bless prsente des traces de contusion souvent lgre. Mais tout autour du point contus, les tguments sont ples, dcolors. La piqre avec une pingle ne rveille aucune douleur pas une goutte de sang n'apparat au point piqu. Le sphacle semble imminent. Mais, le lendemain, la peau est
;
STUPEUR LOCALE.
plus colore
il
:
131
elle reprend sa sensibilit, la circulation se rtablit, ne se produit pas de sphacle. C'est l le type de la stupeur locale. Cette affection est plus frquente qu'on ne le croit en gnral elle passe souvent inaperue sous le pansement. Nous ne doutons pas que,
et
si
on la recherchait systmatiquement, on l'observerait souvent. La stupeur locale est un tat spcial des plaies fortement contuses
le
caractris par l'anesthsie,
refroidissement et l'absence d'hmor-
ragie. Cette complication est quelquefois prcurseur de la stupeur gnrale. Elle est souvent suivie d'infection grave, mais pas tou-
jours.
La stupeur
et
locale s'observe souvent dans les plaies par

les plaies
en particulier dans gros projectiles. Dans

tion est frquente.
arme feu courte distance et les plaies par les accidents de chemin de fer, cette complica-
Sur sa nature, nous sommes rduits des hypothses. Stromeyer pensait que la stupeur locale tait due un branlement molculaire violent du foyer traumatique se rpercutant dans un rayon priphrique variable. Kler et Busch l'attribuent une rpercussion hydrostatique; les tissus imprgns de liquide transmettent une distance variable les pressions qu'ils subissent du choc des projectiles de l l'anesthsie, la suppression des fonctions du membre, la pleur ou la couleur brune des tguments. Richter y voit une action purement nerveuse: les nerfs seraient atteints par le choc direct ou
:
seraient altrs par l'panchement de sang dans leurs gaines. Le symptme le plus cararact ; ristique est l'anesthsie ; l'insensibis'tend plus ou moins loin et porte sur tous les tissus, qui sont froids, dcolors, ne saignant point. Les malades qui ressentent des engourdisssements pnibles ont la sensation de la perte du membre atteint. Parfois il existe un tremblement nerveux
lit
flasques,
dans toute la partie blesse. En gnral, la stupeur locale ne dure que quelques heures; la sensibilit, la coloration des tissus reviennent graduellement: la circulation se rtablit, et tout rentre dans l'ordre
d'volution ordinaire d'une plaie plus ou moins gravement contuse Mais, dans ces milieux o la vitalit est notablement diminue, dans
ces tissus qui ne se dfendent pas, o il ne saurait tre question de phagocytose, l'envahissement par les germes ne rencontre pas d'obstacle les microorganismes pyognes pullulent vite, et souvent le vibrion septique s'y dveloppe avec une extrme rapidit et signale son enva:
hissement par une septicmie marche foudroyante.
Ce sont donc les phnomnes d'infection possibles qui priment toute autre considration dans le traitement. Les lavages de toutes les anfractuosits de la plaie avec du srum artificiel trs chaud puis avec de l'eau oxygne, l'enveloppe ment ouat dans des pansements humides, remplissent ces indications. Il ne faut pas intervenir trop rapidement, car on ne peut savoir jusqu'o a port l'branl-
132 P.
DELBET ET VEAU.
et,
ment molculaire
par suite, jusqu'o doit aller le sacrifice des aune exrse prompteet large au premier signe de septicmie gangreneuse (Villemin).
parties traumatises, mais se tenir prt
IV.
FIVRE TRAUMATIQUE.
la
Quand
la
fivre
constitue
seule
complication,
quand une
recherche minutieuse a permis d'liminer les causes habituelles de rhyperthermie (infection, choc nerveux), on dit qu'il y a fivre traumatique. Il est vident que ce chapitre de pathognie chirurgicale ne peut tre que de date rcente. Quand l'infection tait matresse de tous les traumatismes, la fivre tait constante. Cependant ce sont les anciens chirurgiens qui ont cr ce mot de fivre traumatique ils l'appliquaient aux cas o rhyperthermie ne s'accompagnait pas de suppuration. Or nous savons actuellement que bien des infections attnues peuvent produire la livre sans suppuration. Pour nous, actuellement, fivre traumatique veut dire fivre aseptique d'origine traumatique. Cette hvperthermie s'observe souvent aprs les contusions: elle
:
quand il y a une ecchymose tendue, un hmatome trouve dans les panchements sanguins intra-articulaires (hmarthrose) et pleuraux (hmothorax), les contusions du foie, des
est frquente
la
On
reins. Broca (1) et Pillon (2) l'ont observe dans certaines lsions exprimentales, telles que section sous-cutane des vaisseaux. C'est
probablement cette cause qu'on doit rattacher certaines lvations de temprature qu'on observe souvent aprs les interventions, surtout chez les enfants. Mais, dans ces cas, l'opration peut tre une cause d'infection dont on devra toujours se mfier. En pratique, toute lvation de temprature aprs intervention doit tre regarde comme suspecte. La fivre traumatique s'obsene souvent aprs une fracture ferme, et l on ne peut pas faire intervenir l'infection. Les expriences de Pillon ont prouv que l'Age, le volume de l'os, le sige
de la fracture n'ont pas d'influence absolue sur l'lvation de la temprature. entre la nature, l'tendue des Il n'existe aucun rapport direct
lsions
traumatiques et la marche de la temprature. C'est ainsi qu'une contusion violente provoque parfois une ascension thermique passagre et faible, tandis qu'une section de minime importance peut
forte et prolonge.
engendrer une hvperthermie
(1)
(2)
Broca, Del fivre dans les fractures fermes (Clinique infantile, 1902, p. Pillon, Fivre traumatique aseptique (Presse md., 1897, t. II, p. 138).
41).
FIVRE TRAUMATIQUE.
133
La fivre apparat peu de temps aprs le trauSymptmes. matisme, gnralement dans la journe ou le lendemain elle dure un ou deux jours, parfois dix ou quinze jours, avec des oscillations atteignant 38 39 le soir. Une particularit qu'il importe de
:
est excellent.
mettre en vidence, c'est que l'tat gnral du bless fbricitant On n'observe pas dans l'espce ce qu'on est convenu
d'appeler le
cortge habituel
de
la fivre
la
peau
et la
langue
restent humides, l'apptit est conserv, pas de malaise gnral, pas de frisson. Mme dans les cas o la fivre est leve, o elle se maintient
pendant plusieurs jours au voisinage de

la
39, le
malade
fait
n'a pas
du tout
mine d'un individu
infect
c'est l
un
qui a une
grande importance diagnostique et pronostique. Les caractres de la fivre traumatique sont ainsi rsums par apparition le plus souvent de suite aprs l'accident, Gangolphe absence de frisson, faible lvation habituelle et souvent courte dure de la fivre, enfin dfaut de retentissement sur l'tat gnral.
:
La pathognie de la fivre traumatique a soulev de nombreux travaux des expriences si prcises ont t faites, ces dernires annes, que nous sommes peu prs fixs sur sa nature. Weber, Bergmann.Verneuil soutinrent que toutes les fivres avaient une origine infectieuse, car l'absence de suppuration, la runion
:
immdiate ne sauraient suffire pour affirmer l'asepsie d'une plaie. Les examens bactriologiques montrent que, dans la plaie la plus aseptique en apparence, il y a presque toujours des microorganismes cependant on peut affirmer l'existence de la fivre aseptique. Famechre attribue le mouvement fbrile une simple exagration des phnomnes nutritifs qui accompagnent la formation du cal, et Demisch, l'appui de cette opinion, observe que la consolidation est plus rapide dans les fractures fbriles (Langlois) (1). La rsorption des tissus ncross joue un rle considrable dans la
;
gense de
la
Gangolphe
que
et
cliniques et
la fivre
fivre traumatique. Volkmann l'avait dj soutenu. Gourmont l'ont prouv. En runissant des observations des faits exprimentaux, ces deux auteurs concluent
traumatique a pour cause primitive l'oblitration va--
culaire conscutive au traumatisme, oblitration qui entrane des
troubles de nutrition, de ncrobiose, d'o apparition de substances pyrtognes amicrobiennes. Gangolphe et Gourmont ("2) oprent sur des bliers: ils posent une ligature lastique sur les bourses, provoquant ainsi, sans aucune plaie, la ncrobiose des testicules la fivre n'apparat pas: on enlve la ligature, la temprature monte rapidement. Chez les animaux qui ont subi le bistournage ordinaire, la
;
Fivre, t. VI, p. 469. Langlois, Dictionnaire de physiologie, article Gangolphe et Gourmont, Fivre conscutive l'oblitration vasculaire sans intervention microbienne (Arch. de md. expr., 1891, p. 504).
(1) (2)
:
134 P.
DELBET ET VEAU.
LSIONS
PAR LES
AG. PHYSIQUES,
temprature monte ds le premier jour par suite de la rsorption immdiate des produits. Les extraits aqueux des testicules ncrobioss provoquent la fivre, alors que les extraits des tissus sains injects dans les mmes conditions sont inactifs. La substance pyrtogne est donc soluble dans l'eau elle ne Test pas dans l'alcool. La rsorption du sang est une autre cause d'hyperthermie.Billroth, Riedel l'avaient dj pens ils accusaient le fibrin-ferment mis en
:
:
libert par la destruction des globules
(1).
provoquer des hyperthermies aseptiques chez les animaux en provoquant des panchements sanguins intra-articulaires ou intrapritonaux, puis en injectant des liquides aseptiques renfermant des globules blancs obtenus par centrifugation du sang de
('2)
Pillon
russit
cheval frais et oxalat: il obtint des tats fbriles d'autant plus mais q ns que l'intervalle compris entre l'isolement des leucocytes et leur
injection aux
animaux tait plus considrable. Il admet que les leucocytes vivants ou en tat de ncrobiose donnent naissance des substances pyrtognes rsorbes par le systme vasculaire.
Parmi
les
il
substances pyrtognes rsultant de la destruction des ranger l'hmoglobine, car une solution de ce corps provoque par injection une hyperthermie trs marque (Castellano, Laurent, Pillon).
globules,
faut
admettre que le traumatisme peut provoquer une fivre doit entendre sous ce nom l'hyperthermie cause directement par l'action des centres nerveux. A ce point de vue, il faut distinguer les traumatismes de l'axe crbro-spinal et les traumatismes ordinaires des membres et du tronc. Les premiers peuvent provoquer une hyperthermie d'origine centrale. Les expriences si
Faut-il
nerveuse?
On
nombreuses de Bruck, Gunther, Ch. Richet, Guyon, Aronsohn (3), Sachs et Mosso prouvent indiscutablement, malgr qu'ils n'aient pu tablir nettement lemcanisme de cette lvation de temprature. Les traumatismes de l'axe crbro-spinale ne dterminent de la
i
.
I<
fivre que s'il y a lsion des centres nerveux. Cette complication sera tudie au chapitre des Contusions crbrales et mdultaires ...
les membres et du tronc peuvent-ils provoquer hyperthermie par action purement rflexe? Ce mcanisme n'est rien moins que dmontr. La fivre traumatique est une livre toxique due la rsorption de substances pyrtognes provenant a. de l'panchement traumatique b. des produits de ncrobiose des cellules tues mcaniquement
Les traumatismes
de
I
d.
Schnitzer et Ewald, Beitrage zur Kenntniss der aseptischen Fiebers Yerh. deuischen Ges. f. Chir., 1896, Bd XXX, p. 436). (2) Pillon, Les globules blancs scrteurs de substance thrmogne (Soc. de
(1)
(
biol., 1896, p. 264, 294, 373).
Aronsohn, Das Wesen des Fiebers (Deutsche med.W'ochenschr., 1902, p. 77). Mosso. La dottrina dlia febbre in rapporto con centri termice crbrale (Arch. ilal. de biol., 1890. t. XIII, p. 451).
(3)
(41
DLIRE TRAUMATIQUE.
c.
135
des produits labors par

:
leur vitalit
(/.
les lments anatomiques troubls dans des produits scrts par les globules blancs migra-
teurs fPillon).
V.
L'entit
ELIRE TRAUMATIQUE.
morbide du dlire traumatique est difficile tablir: tous auteurs qui l'ont tudi se sont attachs diffrencier cette psychose de la forme rtique du choc et surtout du delirium t remens.
les
C'est Dupuytrenquien affirma le plus nettement l'individualit (1). Mais de nombreux travaux tendent montrer que le dlire traumatique n'est qu'une forme attnue du delirium tremens. Cependant Nlaton, Verneuil (t, plus rcemment, Le Dentu (2) et Delorme (3) ont montr que ces deux affections mritent une description distincte. En 1898, une discussion importante fut souleve par Picqu la Socit de chirurgie. Richelot, Walther, Tuffer. Potherat ont insist sur l'tat nerveux des sujets chez qui on observe le dlire post-opratoire.
TIOLOGIE. La plaie, le milieu dans lequel se trouve le bless, son tat gnral ont une gale importance dans l'tiolcgie de l'affection.
Toutes les plaies peuvent provoquer

ticulirement
la suite
le dlire
:
traumatique. Mais
il
il
est plus frquent aprs les contusions violentes
s'observe tout par-
des coups sur
la tte (Liveille,
frquent aprs
la
la
blessure des nerfs.
Weir
Mitchell
l'a
Hunt) (4); il est observ aprs
contusion du mdian et du cubital par une balle, la suite d'un coup de feu du plexus brachial, aprs les fractures compliques ou les luxations non rduites (Dupuytren). Les plaies par arrachement, les brlures tendues le provoquent souvent. Le Dentu en a relev 68 cas rcemment publis. Il fait remarquer qu'un grand nombre de cas provoqus par des oprations chirurgicales ont t publis aprs 1885. Cette augmentation est videmment due au nombre croissant des interventions. Le Dentu a rparti ses observations selon le sige et la nature de l'intervention il a remarqu combien taient
;
de dlire aprs les oprations gyncologiques. Faut-il voir dans ce fait l'effet des interventions sur les organes gnitaux, ou plutt ce nombre ne tiendrait-il pas au nombre mme des oprations sur l'utrus? Picqu, en 1898, la Socit de chirurgie, a soutenu que le dlire post-opratoire tait rare chez la
les cas
(1)
nombreux
Duputtrex, Leons orales de clinique chirurgicale
faites l'Hotel-Dieu,
et
thse de Chaillou (1833).

(2)
(3)
(4)
Etudes de clinique chirurgicale, Paris, 1892. Delorme, Chirurgie de guerre. Paris. W. Huxt, Encyclopdie internationale de chirurgie, t.
,
Le Dexti
I.
136 P.
DELBET ET VEAU.
LSIONS PAR LES
AG. PHYSIQUES.
femme
aprs les interventions abdominales, et nous-mmes n'en n'avons jamais observ.
Le milieu dans lequel

cela explique
se trouve le bless a
est le
comment l'isolement
une grosse influence; premier traitement du dlire
traumatique. Pendant le sige de Strasbourg, rapportent Reeb et Poncet, on pouvait croire une vritable pidmie parmi les blesss de l'hpital militaire. Alors que le bombardement tait continuel,
on se ft cru dans des salles d'alins . Fait remarquable qui montre bien l'influence du milieu. Le dlire tait presque aussi frquent dans les salles de mdecine que dans les salles de chirurgie, de telle sorte que Ton peut se demander si le traumatisme est ncessaire pour provoquerle dlire desmotions vives, terrifiantes, peuvent suffire (Delorme). La frayeur, la fureur, les accs de colre, l'appr;
hension la veille d'une opration grave, l'amnent chez les blesss (Ricard).
les
les
proccupations morales
Vtat gnral du sujet n'est pas moins important. Il est rare que enfants et les vieillards soient atteints de dlire traumatique. Il semble aussi il est frquent chez l'homme que chez la femme incontestable que des habitudes alcooliques y prdisposent singulirement c'est une des raisons qui rendent si difficile la distinction de ce dlire d'avec le delirium tremens. Mais la cause la plus importante est certainement l'tat nerveux du sujet. La discussion de la Socit de chirurgie en 1898 a m mir que les psychoses postopratoires ne s'observent que chez des individus prdisposs.
;
:
SYMPTOMES.
Cet accident dbute quelquefois aussitt aprs
le
traumatisme; gnralement c'est du deuxime au cinquime mais on l'a observ plus tardivement jusque vers le vingtime jour. Le trouble mental consiste en une agitation extrme, qui peut aller jusqu' la folie furieuse. C'est tantt une gat exubrante, tantt une sorte de fureur ou de rage; le bless parle d'abondance, hachant ses phrases, revenant sur les pripties de son accident; d'autres fois,
jour'
il
s'adresse des tres imaginaires

qu'il a l'habitude
un charretier invective
les ani-
de conduire. Le malade passe d'un sujet un autre sans enchanement, ses paroles peuvent mme tre incohrentes. Au sige de Strasbourg, certains blesss lanaient des imprcations, demandaient des fusils pour tuer tous les ennemis, ou faisaient des commandements militaires. D'autres, tranquilles en
le trajet
maux
apparence, suivaient d'un regard inquiet et terrifi les progrs du feu, des obus. Le lendemain, quand le danger imminent tait loi-
gn, le dlire clatait chez les plus calmes de la veille, et les dlires crbraux taient suivis de gangrne complte des moignons, du frisson initial de la pyohmie (Reeb et Poncet), ce qui conduit se demander si l'infection ne jouait pas un grand rle dans ces accidents. Quelquefois le dlire prend une forme plus calme le malade se
;
DLIRE TRAUMATIQUE.
parle croit auprs de ses parents, leur
l37
loigns; d'autres fois, il Son insensibilit estabsolue.
ou pleure la pense qu'ils sont efforts pour aller les rejoindre. ses fait tous
Il
arrache les pices de son pansement, moignon il gesil s'appuie sur son jambe il marche sur une On a vu un opr qui dvidait ses ticule avec une main en lambeaux.
fracture,
calme, maigre cette agiLa respiration est normale; le pouls reste doit leve: s'il y a de la fivre, on tation. La temprature n'est pas penser du dlire septique.
dit Dupuytren, MARCHE PRONOSTIC. Obscur dans ses causes, dlire
le
anses intestinales.
dans ses symptmes, variable dans sa marche, effrayant lorsqu'on lui oppose en funeste, nerveux est nanmoins rarement
Cependant Le Dentu a observ temps opportun un remde efficace. fatale s'observe du deuxime issue Cette trois morts sur douze cas. survient brusquement aprs un au cinquime jour. La gurison
sommeil rparateur.
vu que de nombreux traumatique du delirium tremens. Nous avons trs dlicat diagnostic Ce auteurs assimilaient ces deux affections.
DIAGNOSTIC
La grosse difficult
consiste distinguer
le dlire
l'enqute laquelle il faut peut d'ailleurs tre rendu trs ais par pour savoir d une iaon toujours se livrer, en pareille circonstance, avant le traumamalade du trs exacte quelles taient les habitudes un tremordinairement existe il tisme. Dans le delirium tremens, lvres, des face, la de muscles des blement fibrillaire trs accentu se livre des propos de la langue et aussi des membres. Le malade volubilit extraordinaire. incohrents, qui se succdent avec une est anime des mots est souvent imparfaite; la langue
L'articulation
devient facilement inintellipas un instant; il est en gible: la loquacit du malade ne se relche des hallucinations proie des proccupations professionnelles ou moment ou continuelterrifiantes; priv de sommeil, il pousse par poursuite d un lement de grands cris et cherche se soustraire la qui caractCe lit. ennemi imaginaire en essayant de sortir de son ce l'accompagne, qui fivre rise encore le delirium tremens, c'est la d'ure, dperdition une aussi sont les transpirations pro fuses, c'est extraordinaires. En qui atteint, au dclin del crise, des proportions la conscience disque s'obscurcit, que l'intelligence
de mouvements dsordonns;
la parole
mme
temps
il
parat,
du ct du systme nerveux, d'autres troubles, qui est frquente. Sans doute beausensibilit, la de tels que perte tableau se retrouvent dans divers ce de principaux traits coup des manire gntypes de dlire provoqu par les oprations et, d'une absolument caractrale, par les traumatismes. Aucun d'eux n'est qu'on n'observe ristique. Il y en a pourtant qu'on n'observe gure ou
se produit,
138 P.
DELBET ET VEAU.
LSIONS PAR LES

:
:
AG. PHYSIQUES.
seulement sous une forme attnue par exemple si la loquacit, si les propos incohrents constituent encore l'lment principal du dlire, les hallucinations sont moins frquentes le tremblement fibrillaire des muscles, des lvres, de la langue, de la face manque habituellement, et souvent l'articulation des mots reste plus franche, plus nette l'incohrence des propos est moins accentue et surtout, au lieu de rudiments d'ides, le malade met des ides plus compltes, des rflexions mieux labores. La fivre fait ordinairement dfaut ou bien n'atteint qu'un degr mdiocre: les transpirations sont moins abondantes, moins continues. Certains de ces malades dlirent pour
;
ainsi dire froid
toute
est
le trouble mental est simple et constitue lui seul symptomatologie de cet tat anormal. Ordinairement, la face moins vultueuse, les yeux moins injects que dans le dlire
;
la
alcoolique (Le Dentu).
donnes d l'anesthsique employ (chloroforme, ther, cocane, etc.) apparat d'emble au rveil; il va toujours en dcroissant. En Allemagne, on a parl beaucoup du dlire de l'iodoforme, on en a peut-tre exagr la frquence. La question se posera rarement de nos jours, o cet antiseptique est si peu employ; on ne manquera pas de regarder les urines pour y trouver des traces de l'agent toxique. Les morphinomanes n'ont du dlire que si on supprime les injections; on s'enquerra donc si le malade n'avait pas des habitudes de morphinomanie avant le traumatisme ou l'opration. Les brightiques peuvent faire du dlire urmique; on s'assurera donc que les urines ne contiennent pas d'albumine. Le dlire des infections s'observe gnralement avec les autres
dlire des intoxications se reconnatra d'abord par les
Le
tiologiques.
Le
dlire
signes d'une infection grave.
TRAITEMENT.
soustraire
le
La premire
indication thrapeutique est
de
du milieu o il se trouve. On devra donc l'isoler autant que possible; c'est ainsi que des blesss de guerre ont guri spontanment quand ils n'ont plus entendu le bruit du combat. Tous les calmants sont indiqus dans le dlire traumatique. Dupuytren employait les lavements laudaniss. Le chloral, le bromure de potassium, la morphine peuvent tre employs doses progresbless l'influence nocive
sives.
grammes dans un peu
Hyde-Hills prconisait l'hyosciamine d'eau et de cognac.
la
dose de 3 centi-
VI.
<
DELIRIUM TREMENS
On dsigne sous ce nom une forme spciale d'excitation psychique due l'intoxication alcoolique.
DELIRIUM TREMENS
139
prs Cette affection semble avoir t peu du sicle commencement qu'au n'est ce auteurs; anciens des ignore comt de dernier qu'elle fut observe et isole chez les marins du Kent, clbres par leurs excs alcooliques. qui Le nom de delirium tremens a t cr en 1813 par Sutton,
HISTORIQUE.
mais n'en saisit pas la cause toxique. Quelques l'nomanie, annes plus tard (1818), Rayer fit paratre un mmoire sur l'intoxication li tait Sutton o il tablit que le delirium tremens de
isola cette infection,
l'Acadmie, alcoolique. Yerneuil, par de retentissantes discussions de particulier en et toxiques, agents des dgagea nettement l'action
l'alcool;
il
montra l'importance du traumatisme dans
l'closion
du
delirium tremens.
TIOLOGIE.
considrer
:
PATHOGNIE.
la
Deux
facteurs tiologiques sont
cause prdisposante, qui est l'alcoolisme: la cause occasionnelle, qui est le traumatisme. les Le delirium tremens ne s'observe que chez l'alcoolique. Tous pas semble ne Il peuvent tre la cause du delirium tremens.
alcools ce essences des apritifs aient une action plus nocive qui prdisposantes conditions point de vue. On a signal d'autres alcoolique, peuvent contribuer la production de ce dlire: hrdit
que
les
grandes chaleurs, grands froids, mnopause.

le causes occasionnelles, c'est le traumatisme qui joue Il est incontestable grave. lger ou tre peut Il rle prpondrant. que le delirium tremens survient souvent aprs les traumatismes, avec quelle parce qu'on a supprim l'alcool. En effet, il suffit de voir
Parmi
les
rapidit disparait
le
delirium tremens quand on rend
ces malades
ne pas douter l'alcool dont ils ont t sevrs momentanment, pour entre 1 intenrapport de ces dlires a potu suspenso. Il n'existe aucun s'observe Celui-ci sit, le sige du traumatisme et la gravit du dlire. la suite comme membre, l'occasion d'une simple contusion d'un de 1 orfavorite raction la est d une commotion crbrale. Le dlire
ganisme intoxiqu. Mais, si le traumatisme
les deux et l'alcoolisme chronique sont il est difficile tremens. delirium du ncessaires lments suffisants et celle qui de dgager la part qui revient au traumatisme lui-mme et une aurait doit tre attribue la prdisposition individuelle. Le fait importance mdico-lgale de premier ordre. discut rle de l'infection comme facteur tiologique a t trs
Le
et n'est
pas encore bien tabli. de Furster, en 1877. avait dcrit le delirium tremens sons le nom du parfait plus le type le folie hallucinatoire et le regardait comme discussion dlire infectieux. Picqu (mai 1905) suscita une longue
la
Socit de chirurgie, en soutenant que l'alcoolisme n'est pas une condition ncessaire l'apparition du dlire l'infection joue le pre:
140 P.
DELBET ET VEAU.
mier rle. Il s'applique renverser les termes de la proposition de Verneuil et donne l'infection le rle prpondrant l'alcool n'in:
Mais Championnire, Reynier, Bazy, Qunu, protestrent et soutinrent que le dlire alcoolique post-traumatique non infectieux continue tre d'observation courante dans les services de chirurgie le delirium tremens de Verneuil mrite d'tre conserv. On l'observe souvent en effet la suite de fractures sans plaies. Toutefois il faut reconnatre que la confusion est facile avec les dlires septiques. Nous ne savons pas exactement comment agit l'alcoolisme facteur du delirium tremens. Qunu pense qu'il provoque des phnomnes d'auto-intoxication dus une insuffisance des monctoires provoqus subitement par le choc nerveux rsultant du traumatisme . Pour Mabille, le dlire est simplement le fait de la suppression brusque des boissons alcooliques chez les buveurs de profession toujours en puissance d'alcool et dont l'quilibre physiologique a t rompu subitement. En tout cas, quelle que soit la nature du traumatisme, quelle que
le
tervient que pour colorer
dlire
soit la varit d'alcoolisme, qu'il y ait
ou non infection,
le
delirium
Iremens est toujours identique lui-mme.
SYMPTOMES. La priode pkodromioue peut durer huit dix jours elleestmarquepardes symptmes psychiques et dessignes physiques. Le malade est agit, irritable, dprim, inquiet; il s'motionne. sursaute au moindre bruit; il est angoiss, soutire de maux de tte, le d'insomnies il vit dans rve, les cauchemars, les halluci;
;
nations.
la
Les signes physiques consistent en du tremblera ml des mains, de langue; la parole est difficile, et gnralement il existe un peu d'embarras gastrique. Accs. Peu peu l'lment hallucinatoire prend une place prpondrante, l'accs se constitue. Les hallucinations se multiplient, se succdent, tantt se rattachant toutes une ide directrice, tantt n'ayant d'autre lien commun que leur caractre terrifiant ou pnible. Certains malades restent une journe entire, poursuivis soit par des assassins, soit par des gendarmes, soit par une arme: d'autres voient tour tour un incendie qui les environne de tlammes, des figures grimaantes qui sortent des murs, du plafond, des ttes coupes, des scnes d'assassinat, de tortures, de viol, des animaux qui se prcipitent sur eux: d'autres entendent des sifflements de serpents, des aboiements de chiens, des conciliabules tenus contre eux, des menaces, des ordres de les tuer ils sentent dj la piqre du
serpent,
du couteau. Car les autres sens, toucher, odorat, got, l'oue mme, sont frquemment hallucins de la mme faon. 11 existe quelquefois aussi une anesthsie complte, et c'est ainsi que
le froid
DELIRIUM TREMENS
141
l'on voit
des blesss arracher leur appareil et se servir de leurfracturs sans paratre souffrir. Le malade n'assiste pas passivement la fantasmagorie qui se droule devant lui. Il interpelle ses visions, exprime sa terreur ou sa colre, rclame imprieusement du secours, lutte violemment contre
membres
ses perscuteurs, cherche leur chapper par la fuite, et pour cela
saute par une fentre, escalade un mur, etc. Vibert). Le malade vocifre sans interruption des lambeaux de phrases.
et se poursuivent jusqu'
Les mouvements sont incessants, violents, brusques, dsordonns puisement complet du bless. Le visage est rouge, la peau inonde d'une sueur visqueuse trs
odorante et sentant l'alcool. La dure ordinaire d'un accs de delirium tremens est de deux trois jours. Dans les formes graves, elle peut se prolonger quinze
et
mme
vingt jours.
Le plus souvent l'accs se termine par la gurison, qui est annonce par le retour du sommeil. La mort est surtout frquente dans les formes fbriles, car ce n'est pas l'intensit du dlire qui donne la mesure de la gravit de la maladie. Il est des malades qui meurent sans avoir tre agits, mais avec une fivre leve et dans le coma. C'est donc surtout la fivre
qui
commande
ct
le
pronostic.
L'autopsie d'un sujet mort de delirium tremens permet de constater,
de lsions d'alcoolisme chronique, foyers d'encphalite et de pachymningite, une congestion des mninges et de la substance corticale, des adhrences dure-mriennes.
DIAGNOSTIC.
Il
est facile
qu'elle ne s'observe
que chez
les alcooliques.
de reconnatre cette affection, puisCependant la confusion
est possible avec certaines affections dlirantes.
'L'urmie crbrale forme dlirante s'accompagne de vomissements, d'albuminurie, d'oedme il y a tendance au coma les hallucinations sont peu marques. La manie aigu rappelle davantage le delirium tremens; mais un examen attentif montre que les hallucinations, le tremblement sont beaucoup moins accuss il n'existe pas de liaison entre les propos du
;
:
:
maniaque. Dans le delirium tremens, en appelant ^fortement l'attention du malade, on peut parfois obtenir une rponse raisonnable. La mningite aigu a des caractres propres qui ne permettent pas une longue hsitation. La temprature y est leve, la cphalalgie intense. Les contractions, la constipation, les paralysies, les troubles oculo-pupillaires, l'volution cyclique en font une affection bien
diffrente.
Dans la paralgsie gnrale, la priode initiale est parfois marque par une excitation trs violente, du tremblement, des gestes dsor-
142 P.
DELBET ET VEAU.
;
LSIONS
PAR LES
AG. PHYSIQUES.
donns le tout est quelquefois provoqu par des excs alcooliques. Mais les hallucinations y sont beaucoup plus lgres et presque absentes la nuit, contrairement au delirim tremens, o elles atteignent leur maximum d'intensit pendant l'obscurit. L'volution
lvera vite les doutes.
TRAITEMENT. A la priode prodromique, on se proccupera de l'embarras gastrique si frquent chez les alcooliques. On luttera contre la dpression des forces. Doit-on administrer l'alcool sous une forme quelconque, comme l'ont enseign nos matres ?
Le traitement nagure classique consistait administrer non pas comme le rhum ou le cognac, qui donnent de mauvais rsultats, mais du vin additionn de laudanum (LX gouttes par litre). C'est le vin opiac dont on faisait prendre 1 litre en trois ou quatre heures. Cette mthode adonn des succs
des liqueurs fortement alcooliques,
incontestables, et bien des chirurgiens en sont toujours partisans.
Il en est une autre qui nous parait suprieure au lieu de combattre par l'alcool les effets de l'alcool, elle a pour but de faciliter l'limination des toxines. On y russit en faisant aux malades des injections massives de srum artificiel dans le tissu cellulaire sous:
cutan.
cela,
on ajoute un mdicament qui parait combattre trs

la
efficacement l'intoxication alcoolique,
strychnine, qu'on administre
par
dose de 1 milligramme. l'ajouter au srum, soit l'injecter en piqre spciale.

la
voie sous-cutane
la
On
peut soit
Le chloral
la
et la
morphine rendent
le dlire
moins furieux, mais

accuss de rendre
et Letulle. D'autres
paraissent prsenter de graves dangers.
On
les a
mort plus rapide. Les bains froids ont
t prconiss par
Marquen
prfrent les bains tides. Avec les malades de chirurgie, oprs ou

blesss, la balnation est rarement possible.
On
a conseill l'actate de zinc la dose de 4
grammes par
jour.
Nous ne l'avons pas essay. Le traitement qui nous a paru donner
les meilleurs rsultats est la
strychnine associe aux injections de srum.
VII.
SYNCOPE
TRALMATIQUE.
est un accident morbide caractris par la perte sudu sentiment et du mouvement, la pleur de la peau, la suspension plus ou moins complte de la respiration. Elle correspond un arrt ou du moins un affaiblissement notable de la contraction du cur. Rien n'est plus difficile que de diffrencier la syncope du choc, et bite
La syncope
SYNCOPE TRAUMATIQUB.
cette confusion est
143
gnralement
s'arrte
:
faite
dans nos classiques. Aprs

puis ses batte-
syncope, un traumatisme, le cur on voit, subsister un Mais normaux. deviennent ments reprennent et semblent tre la troubles Ces morbides. troubles certain nombre de tre rattachs cependant doivent ils syncope la de consquence
c'est la
:
vraie syncope, le choc. Nous tudierons ici la une autre cause ordre d'une second rejetant au chapitre suivant les accidents de
:
interprtation toute diffrente.
Les causes de la syncope traumatique sont trs TIOLOGIE. celles du choc traumultiples. Ce sont exactement les mmes que suivant. chapitre le dans matique nous les dcrirons
:
Une
les anesthsies, place part doit tre faite la syncope dans
dont nous ferons un paragraphe distinct.
SYMPTOMES.
dromes
vertige.
:
La syncope
est quelquefois prcde
de pro-
syncope s'installe dans l'pilepsie.
obnubilation, billements, nauses, tintement d'oreilles, s'effacent, la accidents Dans d'autres circonstances, ces subite que aussi jamais d'emble mais elle n'est
;
excessive se rpand sur tout le corps, le visage est froides mais la tempblanc, les lvres dcolores, les extrmits de la normale. La au-dessous sensiblement rature centrale n'est pas abondante. sudation est constante et l'intelligence disparat, et bientt le corps
Une pleur
La mmoire s'obscurcit,
s'affaisse.
et les
disparu, Les contractions volontaires des muscles ont dj rares quelques membres en pleine rsolution ne prsentent que
rflexes.
mouvements
quelques Gnralement, cet tat dure peu. Aprs quelques secondes, remalade le assistants, minutes qui paraissent des sicles aux rapide, moins ou plus est couvre ses sens. Cette phase de retour de la stupeur, de 1 opplus ou moins franche et se caractrise par revenir d'un profond semble malade pression, de la lassitude. Le quelquefois mme il souffrance, d'aucune sommeil: il ne se plaint bien-tre. de prouve lin sentiment syncope incomplte. lipothymie est une forme attnue, une
;
:
La ses sens sont Le malade conserve un certain degr de connaissance sifflements, des prouve mousss sans tre absolument ferms il comme trouve se et des bourdonnements d'oreilles; il voit trouble conscience Sa profonde. plong dans une obscurit plus ou moins
absentes il fait encore des efforts et sa volont ne sont pas totalement inarticuls, et tmoigne par mots des pour se mouvoir, prononcer n'est pas complintelligence son que symptmes
;
quelques vagues tement teinte (Bertin-Sans). La syncope est en quelque sorte une mort
temporaire. Aussi
144 P.
DELBET ET VEAU.
LSIONS PAR LES AG. PHYSIQUES,

mort
dfini-
aboutit-elle fatalement, lorsqu'elle se prolonge, la

tive.
Tous les classiques dcrivent deux Physiologie de la syncope. la syncope par hmorragie, due au dfaut syncopes d'irrigation du bulbe la syncope rflexe, due une action nerveuse
sortes de
:
:
d'inhibition sur les centres cardiaques.
De la premire nous ne nous occuperons pas, elle appartient aux hmorragies. La physiologie pathologique de la seconde est trs complexe, et l'exprimentation sur les animaux est difficile, car il n'est point ais de se rendre compte de leur tat psychique. Aux conceptions vagues de Dupuytren, de mort par hmorragie nerveuse , il faut
substituer des donnes plus positives.
L'excitation perue par les
rflchit
rameaux
sensitifs
gagne
la
bulbe et se
sur les pneumogastriques, qui ragissent en arrtant le cur. Fr. Franck a prcis le circuit, (iolz, Yulpian dterminaient l'arrt du cur chez la grenouille par percussion de la paroi abdo-
minale.
On est arriv au mme rsultat par excitation lectrique du vague, par dilacration des ganglions semi-lunaires (Brown-Squard). La voie centrifuge semble tre constitue par le pneumogastrique.
LA SYNCOPE DANS LES ANESTHSIES GNRALES.
Cette im-
portante question proccupe bon droit les chirurgiens. Aussi nous entrerons dans quelques dtails emprunts soit aux discussions de la Socit de chirurgie, soit l'excellent article de Ch. Richet dans le
Dictionnaire de physiologie.
La frquence de la mort est difficile tablir exactement. Il semble que l'lher donne plus rarement des accidents immdiats que mais, dans le premier cas, les complications pulmole chloroforme naires sont craindre. On peut valuer la moyenne un cas de mort
:
sur 3000 4000 anesthsies. Dans l'anesthsie gnrale, la mort survient quelquefois ds
le
dbut de l'anesthsie,
Quelle est
le
la
premire aspiration; plus souvent,

cette
elle est
plus tardive et survient aprs quelques minutes.
mcanisme physiologique de
syncope chloro-
formique? Laissons de ct les causes accessoires, dues par exemple aux impurets, dont le rle est trs difficile apprcier, ou aux hmorragies incoercibles.
On
la
incrimin l'action de l'anesthsique sur
la respiration et
sur
contraction cardiaque.
ratoire.
Ch. Richet a montr qu'il ne faut pas accuser la dficience respiLa respiration s'arrte avant le cur, mais il ne s'ensuit pas
SYNCOPE TRAUMATIQUE.
que ce
soit l'arrt
145
la
de
la respirai ion
qui entrane
mort. Assurment
si la
l'absence de respiration serait une cause de mort suffisante,

toujours, et
respiration artificielle n'tait pas utilise. Mais, en pratique, on la

fait
est arrt
de
la
le malade ne revient pas toujours la vie. Le cur par lui-mme. Cet arrt n'est pas la consquence de l'arrt respiration. Je ne puis accepter l'opinion de Dastre et Morat,
que
la
suppression
d-
la
respiration entrane l'arrt mortel du
cur
du
Dastre, Anesthsiques, p. 126): au contraire, l'arrt asphyxique
cur
la
est
un
si,
arrt tutlaire, protecteur, qui ne se termine jamais par
au moment o le cur se ralentit, la respiraiton artifirend de l'oxygne. Dastre et Morat disent que la section des pneumogastriques loigne l'issue mortelle. Eh bien, je crois avoir prouv que c'est prcisment le contraire, et que l'arrt du cur
mort,
cielle lui
retarde notablement la mort, de sorte que la section des

triques rend la mort
cette inhibition est
pneumogasmais
deux
fois plus rapide (Ch. Richet) (1).

le
Lanesthsique agit sur
centre respiratoire
le
et
l'inhibe,
facilement curable. Si
le
patient meurt, c'est
parce que l'anesthsique agit sur

inhibition nous ne pouvons rien.
!es
centre cardiaque, et contre cette
recherches exprimentales sont fort intressantes. Et il nous meurent par le cur. Laissons de ct la syncope primitive, qui se produit parfois dans des conditions telles qu'on se demande si le chloroforme y
(
parait bien vrai que les chloroformiss
joue un
rle. N'envisageons que les syncopes tardives. Pratiquement, on en voit de deux ordres. Tantt, lorsque la respiration s'arrte, le cur bat encore. On peut dire, croyons-nous, que ces syncopes respiratoires ne sont pas graves. La respiration artificielle ramne rapidement les malades la vie. Tantt le cur et la respiration s'arrtent simultanment; peut-tre mme le cur s'arrte-t-il le premier. Ce sont l les formes vraiment graves qui se terminent le plus souvent par la mort, quoi qu'on fasse. Quelle est la cause de cette syncope cardiaque ? Pour l'expliquer, on a invoqu le rflexe et l'intoxication. Il est certain que l'excitation d'un nerf sensitif amne toujours un changement notable dans la circulation ralentissement ou plus sou
:
vent acclration.
Dans certains
:
cas,
ce ralentissement peut
aller
jusqu'
fait
la
syncope. L'excitation
des voies respiratoires suprieures
par une substance irritante
acide phnique. alcool, chloroforme,

;
le cur chez le lapin (Knoll) Franois Franck en a donn des graphiques trs dmonstratifs. Cette syncope rflexe peut-elle amener la mort? Ch. Richet ne le
cesser les inspirations et ralentit
pense pas. Exprimentalement, jamais on n'obtient de syncope mortelle par excitation du vague. Richet ne va pas jusqu' nier la mort
(1)
Ch. Richet, La mort du co?ur dans l'asphyxie

Chirurgie. I.
Arch. de physiol., 1894, p. 653).

10
146 P.
DELBET ET VEAU. LESIONS PAR LES

si
AG. PHYSIQUES.
il la croit tout fait exceptionnelle: on ne devrait on ne trouvait pas d'autre explication. Cette explication, il la trouve dans l'intoxication du myocarde et des centres cardiaques; il faut dire cependant qu'il n'en donne pas de raisons
par rflexe, mais
L'admettre que
premptoires.
TRAITEMENT.
position dclive.
Dans toute syncope traumatique, on doit d'abord
favoriser l'irrigation des centres nerveux en plaant la tte dans la

fera la respiration artificielle, en maintenant la langue hors bouche. Les tractions rythmes de la langue, vantes pa Laborde t-t qui ont joui un moment d'une grande faveur, ne paraissent avoir aucune efficacit. Le grand remde des syncopes, c'est la respiration artificielle, et tout ce qui peut la retarder ou la gner doit tre proscrit. L'lectrisation du phrnique ne parat pas donner grands rsul-
On
la
de
tats.
Celle
fait
du cur
est difficile.
la trachotomie, avec ou sans insufflation pulmonaire. Cette pratique a donn quelques bons rsultats dans les syncopes chloroformiques. Aprs l'chec de ces moyens, on a essay de rveiller les contrac-
On
quelquefois
tions du
cur par
le
massage. Ce massage peut
se faire soit par la
voie thoracique, soit par la voie abdominale.
Dans le premier cas, on ouvre rapidement un volet thoracique, et, saisissantlecur pleine main, on lui imprime des pressions rythmes.
voie abdominale, deux manires de faire sont possibles une incision allant de l'appendice xyphode l'ombilic, on introduit la main dans l'abdomen, et, travers le diaphragme intact, on presse le cur contre le plastron sterno-costal. C'est le massage
Par
la
on
fait
sous-diaphragmatique.
Toujours en passant par l'abdomen, on peut inciser le diaphragme passant la main au travers de la boutonnire, saisir le cur pleine main. C'est la voie trans-diaphragmatique (Poirier et Mauet,
claire).
Mauclaire et Tesas, Lenormand, Rochard ont publi des statistiques de ces divers massages. Le rcent travail de Gross et Sencert (1)
donne les chiffres suivants La voie thoracique a t suivie

:
(
linq fois la voie
17 fois avec un seul succs dfinitif. trans-diaphragmatique a t suivie sans aucun
succs.
Enfin, sur 11 cas, la voie sous-diaphragmatique a
dfinitifs.
donn
7 succs
Ces chiffres montrent loquemment que

qu'il faut recourir.
c'est cette dernire voie
l])
Ghoss
et
Sencert, Arch. provinciales de chirurgie, dcembre 1906, p. 689.
CHOC NERVEUX TRAUMATIQUE.
147
VIII.
CHOC XERVEUX
est
TRAUMATIQUE.
violente et brusque du systme nerveux et
morbide rsultant d'une excitation caractris par un ensemble de modifications dynamiques de l'organisme dont une seule, l'arrt ou l'affaiblissement de la nutrition, c'est--dire des changes entre le sang et les tissus, est constante et indispensable Bouchard et Roger). Le Dentu (1) a fait de cette complication une tude des
un
tat
Le choc nerveux
plus remarquables.
Il y a un choc nerveux moral (2). Sophocle, Denis le Tyran, Pitt ont succomb l'annonce d'une nouvelle imprvue. Mais le type du choc
nerveux
Il
est d'origine
difficile
traumatique.
de faire la dmarcation entre la syncope traumatique et le choc nerveux. Aprs l'accident, le cur s'arrte, c'est la syncope puis les battements reprennent, et bientt leur rythme
est trs
:
pourtant on voit subsister un grand nombre de troubles morbides, qui reconnaissent videmment une autre cause
est
;
devenu normal
qu'un arrt momentan du cur.
Causes prdisposantes. Ce qui domine toute l'histoire tiologique du choc nerveux, c'est qu'il n'existe aucun rapport constant entre l'intensit de la cause et la gravit de ses effets; c'est que les
causes prdisposantes ont une importance capitale. Plus un animal est lev en organisation, plus il est sensible aux diffrentes causes qui peuvent produire le choc. C'est chez l'homme qu'on l'observe le plus souvent. Aussi l'exprimentation
est-elle
peu prs impossible
la
pathognie s'en trouve trs
obscurcie.
car le choc nerveux, frquent chez aux deux extrmes de la vie. Chez l'enfant, le choc est rare, et il est remarquable par sa bnignit et la rapidit avec laquelle il se dissipe. C'est ce qui nous explique l'innocuit des oprations chirurgicales les plus graves. On peut invoquer l'intgrit des viscres de l'enfant ou l'insouciance propre son ge. Mais cette innocuit est un fait qui a t mis en vidence par les physiologistes. Norris dcapite des grenouilles adultes et constate que ces animaux demeurent immobiles pendant un certain temps, les rflexes mdullaires sont supprims; il rpte la mme exprience sur de jeunes grenouilles; il voit que les rflexes, loin d'tre amoindris, sont souvent exagrs. Chez le vieillard, la susceptibilit ractionnelle est considrablement affaiblie aussi les manifestations cliniques sont-elles
l'adulte, est rare
:
r
L'ge joue un grand rle,
Le Dentu, Clinique chirurgicale, Paris, 1904, p. 36 et suiv. Gheinisse, Les motions morales peuvent-elles dterminer des affections organiques aigus du systme nerveux (Sein, md., 19 juillet 1905, p. 337).
11)
(2)
148 P.
DELBET ET VEAU.
LSIONS PAR LES AG.
PHYSIQUES.
moins bruyantes; mais, en revanche, elles se prolongent pluslongtemps et entranent la mort plus souvent que chez l'adulte (Ch. Bouchard).
L'influence de Y tal mental est indiscutable. Ton! ce qui exalte les
Pendant la Commune, cet tat parmi les insurgs que parmi les frquent beaucoup plus morbide tait troupes rgulires. Bouchard et Roger pensent que c'est la diffrence de l'tat mental qu'il faut attribuer pour une part la diffrence des rsultats qu'on obtient dans les amputations ncessites par un accident ou une maladie chronique. Dans ce dernier cas, le patient a t
facults psychiques favorise le choc.
prpar de longue date, l'ide de l'opration, et il l'attend souvent comme une dlivrance. S'il s'agit d'un traumatisme, le bless ne s'est pas habitu la pense qu'il allait perdre un membre, et cette nouvelle
met ses centres nerveux dans un tat de
surexcitabilit favorable
la production du choc.
Il
est plus difficile de faire la part des autres causes prdisposantes
toutes les affections qui altrent les ractions nerveuses favorisent
choc; celles qui diminuent l'excitabilit entravent la production Le choc est plus rare, mais plus grave, chez les individus affaiblis que chez ceux qui sont vigoureux. D'aprs Roger, un premier choc empche un deuxime choc, ('/est peut-tre pour cette raison que les blesss en tat de choc supportent parfois les oprations qu'on est forc de leur pratiquer. Rien n'est variable comme la cause Causes dterminantes. occasionnelle d'un choc nerveux. Surtout l'action d'une mme cause est loin d'tre constante. Dans les mmes conditions, on peut voir survenir tantt un choc, tantt des phnomnes diamtralement
le
de cet tat morbide.
la cause de comptent le crne, les chutes d'un lev sur lieu coups Les choc. importantes de cet morbide. les plus tat causes les parmi Les excitations des nerfs sensitifs se compliquent souvent de choc; elles expliquent en partie les accidents conscutifs au traumatisme, surtout aux blessures par armes feu il se produit alors une violente irritation des nerfs, delapeau, des musclesetsurtoutdes os. Orlasection d'un os est souvent accompagne de troubles graves. Pirogoff a vu un malade non anesthsi mourir quand il a commenc de scier l'os. Mme sous le chloroforme, cette section est ressentie, car Jordan a constat ce moment un abaissement de temprature de un dixime de degr. Une excitation insignifiante des nerfs sensitifs peut tre la cause de mort par choc. Des hommes sont morts parce qu'on avait fait le simulacre de les tuer. Des tudiants se saisissent d'un surveillant et annoncent qu'ils vont lui trancher la tte ilsl'agenouillent et le frappent la nuque avec une serviette mouille quand on le releva, il (tait mort (Mansell-Moulin) (1). Page rapporte l'histoire d'un
;
:
:
opposs, notamment des convulsions. Les traumatismes des centres nerveux sont souvent
(1)
Ma>sell-Moulin, Encyclopdie internationale de Chirurgie,
t.
I.

employ de chemin de
grave
:
149
fer,
amen
l'hpital
le
pied, disait-on, avait t broy par
on constate que la roue n'avait Rappelons que la mort rapide dans les brlures est explique pour certains auteurs par le choc traumatique. Les traumatismes de Yabdomen produisent souvent un choc abdominal qui n'est que le choc nerveux Tixier La simple ouverture du pritoine peut produire le choc. La dpression est un signe des plaies pntrantes de l'abdomen. Mais il ne
ei
mine
dans un tat de choc une machine . On l'exacras que le bout de sa
botte.
faudrait
pas
le
lui
attacher trop d'importance,

les plaies
car
il
est
frquent
non pntrantes, et inversement une plaie pntrante peut ne s'accompagner d'aucun choc. Le choc dans les contusions abdominales semble tre d un traumatisme du
d'observer
choc dans
plexus solaire. Les coups ports sur le testicule sont souvent la cause de choc. Fischer rapporte un cas o la mort survint en quelques heures Brown-Squard a montr que les lsions du larynx peuvent tre
suivies d'un arrt des
mouvements du cur
la
et
de
la
respiration avec
abaissement rapide de
temprature
il
rsultat explique certains
phnomnes
y a choc et non asphyxie. Ce conscutifs l'introduction
d'un corps tranger dans les voies respiratoires; la mort peut survenir rapidement sans qu'il se soit produit une obstruction complte
du
larynx.
Ce
rflexe laryng explique la

le
mort dans certains cas de

le
pendaison, quand
physiologistes ont
l'arrt se
sujet est ple.
On sait que l'excitation du nerf laryng
suprieur arrte
le
cur. Les
si
mme longuement
discut sur
point de savoir
produit en diastole ou en systole. Paul Bert avait conclu de
ses expriences
l'tat
que l'arrt est trs brusque et que le cur reste dans o il se trouve au moment o l'on excite le nerf. L'un de nous soutenu cette ide que certaines morts subites, qui surviennent au
la
cours d'oprations sur
base de
la
langue, pourraient tre attri-
bues
l'arrt
du cur par excitation du nerf laryng suprieur.
Bouchard et Roger ont bien rsum les symptmes SYMPTOMES. du choc nerveux: nous leur empruntons leur description. Aussitt l'accident produit, le bless tombe terre. Parfois, pourtant, l'apparition des manifestations morbides n'est pas soudaine. Chez des individus fortement surexcits, le dbut peut tre retard pendant un temps plus ou moins long. On a vu des soldats ne pas
s'apercevoir de leurs blessures
et
continuer combattre
d'autres
vont au secours d'un camarade,
et
ce n'est que quelques instants plus
tard qu'ils s'affaissent leur tour.
Le malade
1)
atteint
de choc
est
gnralement dans
le
dcubitus
Tixier,
Du
shock abdominal, Thse de Lyon, 1898.
150 P.
DELBET ET VEAU.
LSIONS PAR
il
LES AG. PHYSIQUES.

la
dorsal. Si le cas est
trs grave,
garde sans bouger
position
dans laquelle on Fa plac. La mobilit et la sensibilit semblent abolies; la conscience et l'intelligence paraissent teintes. Le bless est indiffrent tout ce qui l'entoure. Pourtant, si on l'interroge avec insistance, on peut encore obtenir une rponse juste. Mais la parole est
pnible, l'articulation imparfaite, la voie faible presque imperceptible.
Les tguments sont couverts de grosses gouttes d'une sueur la peau est compltement dcolore, et, au premier abord, on pourrait croire que le patient a subi une abondante hmorragie. Les veines sous-cutanes sont souvent bien visibles elles renferment encore du sang, mais ce liquide est remarquable par sa teinte rose trs claire. Les muqueuses sont exsangues les lvres, lgrement entrouvertes, sont parfois plus blanches que la peau. Le visage n'a aucune expression, les traits sont amincis, le nez est effil. Dans certains cas, l'aspect du malade est tellement modifi que ses parents ou ses amis hsitent le reconnatre. Les globes oculaires sont souvent entrans en haut et incompltement recouverts par les paupires suprieures lgrement tombantes: on n'aperoit alors que les sclrotiques. En soulevant les paupires, on constate que les cornes sont vitreuses et les pupilles
froide et visqueuse
:
dilates.
mouvements
Les excitations sensorielles ne dterminent pas ou presque pas de rflexes la sensibilit gnrale est diminue, mais non compltement abolie.
:
La respiration
perceptible.
est superficielle, lente, irrgulire,
souvent peine
Le pouls
est faible, parfois insensible.
Les battements du cur
son! ingaux, irrguliers, quelquefois intermittents.
On
a dit qu'ils
taient rapides: mais le plus souvent
ils
sont ralentis au moins dans les
premires heures qui suivent l'accident. La dglutition est encore possible et mme assez facile: la dysphagie, quand elle existe, constitue un symptme inquitant, car elle indique un trouble fonctionnel du noyau masticateur, qui est, comme
on
sait,
voisin du pneumogastrique.
Enfin un des phnomnes les plus importants et les plus constants, c'est l'abaissement de la temprature. L'hypothermie s'apprcie
facilement en ttantla peau du malade. Dans les cas lgers, le bless a conserv encore un certain degr de conscience et se plaint vive-
ment d'une terrible sensation de froid. La temprature centrale n'est pas moins abaisse que la temprature priphrique le thermomtre introduit dans le rectum ne monte gure au-dessus de 36 ou 35,4.
:
FORMES CLINIQUES.
La plupart des auteurs qui ont crit sur
le
choc nerveux en admettent deux grandes formes cliniques: l'une dsigne sous le nom de torpide ou dpressible, c'est celle que nous
151
venons d'tudier; l'autre, appele forme rectique, est beaucoup plusrareet beaucoup moins bien dtermine. Ou divise encore les observations du choc nerveux en deux groupes, suivant que les troubles
se dissipent
ou s'aggravent jusqu'
la
mort.
pas compltement supprime; malade se plaint alors d'une sensation pnible de froid: puis, au bout d'un temps variable, qui peut ne pas excder quinze trente minutes, mais le plus souvent atteint une heure ou deux, les phnolgers, l'intelligence n'est
le
Dans les cas
pouls devient plus fort, plus en mme temps le malade se rchauffe; il pousse de profonds soupirs, la dysphagie diminue, et c'est ce moment qu'on observe souvent des nauses et des vomissements; ce sont parfois les premiers symptmes de l'amlioration. Ds lors, le malade cesse d'tre immobile; il change de position et se couche sur le ct, la face se colore, la peau est moite, enfin la miction se rtablit, le malade sort de son indiffrence et se plaint d'une grande lassitude et d'un violent mal de tte. L'amlioration ne suit pas toujours une marche progressive, la raction peut tre imparfaite, le malade retombe dans la prostration *>t succombe ou gurit aprs cette rechute. Dans d'autres cas, on voit survenir une priode d'excitation trs marque, la peau est chaude, la face rouge, le corps couvert de sueurs profuses, le pouls est rapide et bondissant, mais dpressible; la langue est tremblotante; il y a de l'agitation, des soubresauts musculaires. Le malade est en proie
se dissipeni
la
mnes
progressivement,
le
rgulier,
respiration plus ample
un
dlire violent
augmentant
la nuit
il
est priv de
sommeil
et
suc-
combe au milieu de ces phnomnes d'excitation ou aprs une priode

de coma.
Dans les cas graves d'emble, la mort survient rapidement au bout d'un certain laps de temps, qui peut ne pas atteindre trente minutes et ne dpasse pas deux jours: presque jamais la vie ne se prolonge au del de vingt-quatre heures. Les phnomnes qui caractrisent
choc augmentent progressivement, la pleur devient effrayante, l'immobilit est complte, l'indiffrence absolue, la dglutition impossible: les rflexes conjonctivo-palpbraux disparaissent, et la
le
mort survient sans autre agonie: le malade s'teint progressivement. Bouchard et Roger ont rsum l'volution du choc traumatique en un tableau lgrement modifi de Herbert \Y. Page Voy. le tableau
p. 15-2
.
Le choc traumatique
tardifs, dont
se
nous aurons
discuter la nature
complique souvent de troubles psychiques propos de l'hystro-
traumatisme. Le choc prdispose-t-il l'infection? A cette grave question, on peut rpondre ngativement. Les anciens auteurs avaient dj remarqu que les phnomnes graves de septicmie taient toujours tardifs aprs le choc ils leur semblaient mme plus rares chez les malades
:
152 P.
DELBET ET VEAU.
profondment touchs. Les expriences de Galeazzi (1) ont confirm ces constatations. Aprs avoir provoqu un choc grave chez des cobayes inocule cet animal en mme temps qu'un animal tmoin. Quel il
PRIODE
DURE
SYMPTOMES
I.
Collapsus.
Quelques minutes Insensibilit. une ou deux heures Abolition des rflexes. exceptionnellement Peau et muqueuses froides et exsanun ou deux jours. gues. Pupilles souvent dilates. Respiration et pouls faibles, souvent
:
imperceptibles.
Conscience et intelligence abolies.

II.
Dbut de
la
raction.
Quelques minutes Sensibilit et rflexes partiellement quelques heures revenus rarement plus de Tguments chauds et colors. Respiration et pouls moins faibles. deux jours.
;
Persistance des troubles intellectuels. Sensation de froid; frissons; vomissements.

III.
Raction.
Trois dix jours.
Conscience, mais persistance de troubles intellectuels. Irritabilit 1res grande; sommeil. Pouls ample et fort, parfois intermittent.
Peau chaude
Constipation
IV. Convalescence.
et moite.
;
rtention d'urine.
Variable, parfois in- Rtablissement progressif des foncdfinie.

tions.
Persistance de
la
cphalalgie, de
l'ir-
ritabilit et parfois de troubles ner-
veux qui peuvent devenir permanente
que
soif
le
microbe,
il
a toujours
vu
l'infection
retarde
ei
moins
patho-
grave.
Nous discuterons
tout
l'heure les interprtations
gniques.
PATHOGNIE. L'examen anatomique des individus morts de choc traumatique ne nous apprend absolument rien les autopsies sont toujours ngatives. Cependant, chez les animaux, on a observ frquemment <\c^ hmorragies du cerveau. Brown-Squard a reconnu que le cerveau devenait en quelque sorte plus dense qu' l'tat normal et rsistait beaucoup plus quand on voulait y enfoncer une tige mtallique. Parascandalo a dcrit des altrations protoplasmiques des cellules nerveuses. Il est difficile de dterminer la valeur exacte et la signification de ces lsions. Elles semblent en rapport avec l'intensit
;
PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE.
(1)
Galeazzi, Influence du
p. 430).
choc nerveux sur
la
marche des infections (Presse
md., 1895,

des
153
troubles
nerveux, expliquent
peut-lre
certains
phnomnes
prcoces, tardifs, mais ne peuvent rendre compte des manifestations nergique le traumatisme o cas les dans dfaut elles font car entraine rapidement la mort (Bouchard et Roger
.
C'est l'analyse trs dtaille des
symptmes
la
et
tation qu'il faut s'adresser pour connatre
cause de
l'exprimenla mort par
choc.
une thorie qu'on peut liminer d'emble, c'est celle souprtenue par Verneuil, qui crut une altration subite du sang viscre d'un tare quelque ou antrieure pare par une dyscrasie
Il
est
important.
Dire,
comme Gross
et
de Fourneau-Jordan, que
le
systme nera
veux central et priphrique serait stupfi par la violence et cesserait d'agir, c'est se payer de mots.
fait
La physiologie exprimentale
assez de progrs pour que nous ne nous arrtions pas cette effets de explication simpliste et que nous cherchions prciser les
cette inhibition.
vasoFischer a soutenu que le choc tait d l'inhibition des capillairessur les principe en moteurs. La vaso-dilatation porterait affluemais, comme le systme splanchnique est prpondrant, le sang vides, ce seraient priphriques vaisseaux rait vers l'abdomen; les les tous par renverse est hypothse Cette pleur. qui expliquerait la
arguments que nous allons dvelopper. La thorie de l'arrt de nutrition semble indiscutable depuis
les
travaux de Roger. Au L'tat du sang veineux est un des plus puissants arguments. que fonc plus lieu d'tre noir, le sang des veines est rouge, peine tat tient une d dale sang des artres. On pourrait penser que cet de passer en plus sang tation des capillaires, ce qui permettrait au quantit d'acide la consquent, grande abondance et diminuerait, par on le voit pour comme donn, carbonique contenue dans un volume on excite son quand exemple), une glande (sous-maxillaire, par n'est gure explication Cette tympan du nerf vaso-dilatateur corde atteints individus les chez que, constater de facile est soutenable, car il est priphrique circulation la rtrcis, sont capillaires les de choc, choc. considrablement diminue, la pleur est un signe constant du de sang a insist sur ce fait que les veines gorges
.
i
Brown-Squard
rouge sont diminues de calibre, ce qui

lation tait active.
serait paradoxale si la circu-
pourrait encore pensera une diminution de la grenouille en l'nergie cardiaque maisRoger a vu souvent que, chez que le cur alors arrte tait tat de choc, la circulation priphrique choc, on de tat en morts individus continuait battre. Chez les
On
les artres. Ce trouve souvent du sang dans le cur gauche et dans l'obstacle la qu'est ct ce de pas n'est ce fait montre bien que pas tre parce peut ne ce Or capillaires. les dans est circulation, il
154 P.
DELBET ET VEAU.
que
tion,
les capillaires
sont rtrcis, car toujours, dans la vasoronstric-
le sang veineux est trs noir. C'est donc, comme le pensait Brown-Squard, que les changes nutritifs ne se sont pas produits au niveau des capillaires. L'tude chimique des tissus et de leurs produits de dchet est une nouvelle preuve de la thorie de Roger. D'Arsonval, en analysant le sang veineux des animaux morts de choc, a constat une diminution notable de l'acide carbonique. C'est donc que ce sang n'a p;is servi la nutrition. L'analyse de l'air expir montre la mme diminution d'acide carbonique. Galeazzi, dans les urines, a trouv aussi une diminution dans les changes de l'azote. Tout prouve donc qu'il y a
arrt de nutrition.
moins probant. Davy avait dj cadavre d'un phtisique mort d'asphyxie perdait i.V' en cinqheures, tandis que celui d'un hommemorl de choc perd 5 6 en deux heures. Donc le refroidissement est beaucoup plus raL'tat de la temprature n'est pas
le
remarqu que
Brown-Squard a observ le mme fait chez les animaux. les faits montrent que les changes sont suspendus beaucoup plus tt dans les cas de mort par choc que dans ceux o la mort est due une autre
pide.
(
cause.
L'tat de la respiration a t tudi par Roger les modifications sont de deux ordres. Tantt, au dbut mme de l'accident, la respiration est suspendue pendant un temps plus ou moins long tantt
:
:
ce n'est (pie plus tard, au
moment o
l'arrt uutritifesl tabli, (pie les
mouvements respiratoires se modifient. L'apne initiale est une syncope respiratoire, nous en avons dj parl. Les modifications dues au choc sont une diminution dans l'tendue et la rapidit de la respiration. L'explication de ce phnomne est facile trouver dans l'tat Au sang, puisque nous savons (pie les centres inspirateurs sont surtout actionns par l'acide carbonique du sang; or nous avons vu (pie le sang est pauvre en acide carbonique; la respiration doit tre diminue. L'tude des scrtions internes n'a pas t trs approfondie; cependant Paul Bert constata sur un chien mort de choc que le foie contenait en quantit notable de la matire glycogne, qui ne se transforma pas en sucre et resta inaltre jusqu'au moment de la
putrfaction. D'autre part, les recherches de
Bouchard tablissent
que, sous l'influence du choc,

les lisons.
le
glycose cesse d'tre
consomm par
L'animal en tat de choc est rfractaire au poison et l'infection. a montr que, chez la grenouille choque, les muscles ne se ttanisent pas sous l'influence del strychnine. Galeazzi a prouv, par des expriences multiples, que l'inoculation de microbes ou de toxines tait beaucoup moins nocive chez les animaux en tat de choc que chez les animaux sains, comme si les lments des tissus n'taient
Roger
CHOC NERVEUX TRAOIATIQUE.
155
plus en tal de subir l'action des poisons , Les poisons bactriens capables de favoriser la diffusion des microbes ayant beaucoup
moins d'influence pendant le choc, nous comprenons facilement pourquoi la cellnle ainsi soustraite l'action spcifique de ces substances esta mme de rsister aux bactrie-, qui, de cette faon, se
l'tat de simples saprophytes. Cette rsistance de l'organisme aux toxines et aux microbes nous explique les particularits des cadavres des individus morts de
trouvent rduites
choc.
temprature s'abaisse plus rapidement qu' l'irritabilit nerveuse et muscula suite des autres genres de morts hmaties les ne s'altrent pas: la rigidit persiste longtemps; laire cadavrique est plus tardive et plus persistante que d'habitude. Enfin la putrfaction ne se dveloppe qu'avec une lenteur inoue. Brown-Squard ne Ta vu apparatre qu'aprs vingt jours, chez un cobaye tu par piqre de bulbe, quarante-sept jours chez un chien. Une femme succombe le 25 mars 1827 un arrachement de l'utrus trois mois aprs la putrfaction n'avait pas encore commenc. En rsum, le choc nerveux semble devoir tre expliqu dans l'tat actuel de nos connaissances par une inhibition du mtabolisme nutritif. Sans doute, l'expression arrt des changes est trop forte. Elle est aussi inexacte que l'expression asystolie applique l'insuffisance cardiaque. Il se produit non pas un arrt complet, mais une diminution plus ou moins notable, plus ou moins persistante de la nutrition. Il en rsulte un dfaut d'oxydation et, par consquent, un trouble dans l'laboration de la matire organique. On est donc conduit invoquer, avec Philippe, une auto-intoxication qui doit jouer un rle considrable dans la physiologie patholo-
Nous avons vu que
la
gique des accidents. La multiplication des poisons ainsi produits explique la variabilit des symptmes. On comprend de cette faon les effets des injections de srum artificiel, qui, quel que soit le
mcanisme
et
qu'elles mettent en
rable dans tous les cas o intervient l'auto-intoxication
uvre, exercent une influence favo (Bouchard
Roger).
TRAITEMENT.
Nous sommes bien dsarms en prsence d'un

:
bless en tat de choc.
Tout d'abord, il est une indication formelle c'est qu'il ne faut pas intervenir chirurgicalement chez un malade en tat de choc. Pratiquer une opration grave dans ces conditions, c'est multiplier considrablement les risques de mort, c'est souvent prcipiter le dnoment fatal ou, ce qui est plus grave, rendre impossible une
<
raction favorable.
Il
doit
avant
l're antiseptique, d'attendre

s'il le
donc tre de rgle aujourd'hui, comme un certain temps, plusieurs heures

faut, avant
ou toute une journe,
de pratiquer
les
oprations
156 P.
AG. PHYSIQUES,
plus ou moins risques que la nature des lsions rend invitables. Le cas d'hmorragie pntrante ou trs menaante est le seul qui rclame une action immdiate, et encore on doit, autant que possible,
oeuvre lorsque
tique
rduire celle-ci l'hmostase, quitte complter ultrieurement son le bless est en tat de subir avec de plus grandes
le
chances de succs
choc opratoire, qui s'ajoutera au choc trauma-
(Le Dentu).
Quand on se trouve en prsence d'un malade en tat de choc, le premier devoir est de le rchauffer et de le stimuler. On l'entoure de boules ou de briques chaudes, on lui l'ait avaler de l'alcool s'il est capable de dglutir, on excute des frictions sches sur le corps. On pratique aussitt que possible des injections sous-cutanes de cafine, d'lher, d'huile camphre; en Amrique et eu Angleterre, on emploie beaucoup les injections de sulfate de strychnine (John Deaver) (1) (jusqu' 3 milligrammes), d'atropine. Grile met en doute leur efficacit. Le meilleur traitement du choc consiste certainement dans les grandes injections sous-cutanes de srum. Il faut aussitt que possible eu injecter 500 grammes ou mme 1 litre.
IX. -
AVROSES TRAIMATIQUES.
Les traumatismes peuvent tre le point de dpart de troubles hystriques et neurasthniques qui mritent une tude attentive. Ces accidents sont connus depuis le milieu du sicle dernier; mais la loi
sur les accidents du travail leur a donn un renouveau d'actualit. Erichsen, eu 1866, eu donna la premire bonne description: il cra
le
terme de railway-spne, car
il
attribuait ces accidents des lsions
mdullaires.
Thomas, en Allemagne, dcrivirent la nvrose trauune maladie part. En 1884, Wallon, lev de Charcot, rapproche cette nvrose de l'hystrie. Page (1885) la compare la neurasthnie. Ce sont les travaux de Charcot et de ses lves (Berbez, Guinon)
et
Oppenheim
matique, dont
ils firent
qui ont dfinitivement tabli que la nvrose traumatique n'est pas une entit morbide, mais ressortit de l'hystrie et de la neurasthnie. Aprs avoir tudi quelles sont les causes de la nvrose traumatique, nous tudierons successivement l'hystrie, la neurasthnie,
l'hystro-neurasthnie.
ETI0L0GIE. Bien des facteurs entrent en jeu pour produire la nvrose traumatique: c'est d'abord le traumatisme physique, puis le traumatisme psychique, comme l'motion immdiate et les inqui(1)
MiracH, Traitement du choc traumatique (Sem. md., 3 juin 1903, p. 182).
NVROSES TRAUMATIQUES.
tudcs tardives; enfin
propice.
L'tat
157
nerveux du sujet constitue un terrain
1 Traumatisme physique. Le choc physique est indispensable pour produire l'hystrie traumatique manifestation locale. Par contre, l'hystrie gnralise la neurasthnie peuvent s'observer sans traumatisme physique, comme par exemple la suite d'une grande frayeur. Le choc physique du traumatisme mme intervient dans la production de la manifestation hystrique locale paralysie, contracture. arthralgie), dont il fixe le sige par son lieu d'action. Cela explique deux particularits bien tablies dans les faits d'hystro-traumatisme
.
avec manifestation locale

a.
du traumatisme importent peu. et ce ordinairement les traumatismes les plus graves qui s'accompagnent le plus souvent d'hystro-traumatisme; h. Le sige de la manifestation hystrique locale provoque par le traumatisme correspond exactement au lieu d'application du trauet
La nature
l'intensit
n'est pas
mme
matisme (Thoinot). La neurasthnie traumatique e>t gnralement provoque par des traumatismes crniens, mais on peut l'observer aprs des traumatismes priphriques mme lgers. En effet, comme facteur de neurasthnie, le traumatisme physique est beaucoup moins important que le
traumatisme psychique. 2 Traumatisme psychique. Il faut entendre par l l'effroi, la peur, l'motion provoque chez un sujet par le traumatisme qui le frappe. Ce choc nerveux revt des caractres d'intensit naturellement trs variables; il est souvent en disproportion complte avec la gravit du traumatisme qu'il accompagne, car un traumatisme corporel lger peut intervenir dans des circonstances telles que le sujet en prouve une profonde impression morale. Le rle du choc nerveux dans la production de la neurasthnie traumatique est certainement considrable; il peut suffire, sans l'intervention du traumatisme physique, pour la provoquer. Tmoins ces catastrophes, ces accidents graves o des sujets, qui ont la chance de n'tre pas physiquement atteints eux-mmes, mais qui ont vu de nombreuses victimes autour d'eux, ont ressenti une frayeur intense la pense du danger qui les avait menacs de si prs, prsentent plus ou moins rapidement aprs la catastrophe les signes de neurasthnie (Thoinot C'est pour cette raison que la neurasthnie s'observe souvent aprs les accidents de chemins de fer.
<
aprs les incendies.
A ct de la frayeur immdiate au moment de l'accident, il faut accorder une grande importance aux inquitudes morales rsultant du traumatisme; elles tiennent aux apprhensions du sujet, qui craint de ne plus retrouver sa vigueur antrieure, ses inquitudes pcu-
158 P.
DELBET ET VEAU.
du
travail a
LSIONS
PAR LES
la
AG. PHYSIQUES.
misre.
maires, car pour beaucoup un accident entrane

les accidents
La
loi
sur
diminu l'importance de ces inquitudes, mais elle a cr les proccupations de procdure, qui sont une vritable obsession. Nous verrons que bien des neurasthnies rgressent spontanment ds l'issue du procs. Ces facteurs psychiques ont un rle beaucoup moins considrable
sur l'closion de l'hystrie Iraumatique.
3
a.
h.
Etat nerveux du sujet. La nvrose Iraumalique s'observe: Chez des hystriques ou neurasthniques avrs; Chez des sujets non atteints jusqu'au traumatisme, mais singu-
lirement prdisposs parleurs antcdents hrditaires;

c.
Chez des individus absolument indemnes:

a cr la
celte classe est la

le
plus rare, mais les cas existent incontestables (Charcot) o
trau-
matisme
nvrose de toute pice.
HYSTRO-TRAUMATISME.
qui ont t schmatiss de
L'hystro-traumatisme se montre sous diffrents modes cliniques, la faon suivante a. L'accident dtermine une manifestation locale
:
Paralysie llaceide
Contracture
Arthralgie
b.
:
L'accident provoque une hystrie gnrale.

allons les tudier successivement.
Nous
A.
Paralysie hystrique.
la
forme
plus frquente: elle

elle
a t la
La paralysie hystrique premire connue.
est la
Rarement
Charcot,
la
dbute aussitt aprs l'accident.
paralysie hystro-traumatique ne se produit pas

,
En gnral, dit imm-
diatement aprs l'accident; son apparition est prcde dans la rgle, d'une priode d'incubation pie j'appelle quelquefois dessin priode de mditation, et qui peut durer de vingt-quatre quarantehuit heures. Pendant ce temps, les sentiments de faiblesse, d'engour-
dissement et de pesanteur des membres sont les seuls symptmes subjectifs accuss par le malade. Cette paralysie peut mme apparatre plus de dix ans aprs la blessure.
Gnralement
elle s'installe
d'emble, mais parfois elle se consti-
tue progressivement (Berbez).
(akactres de la paralysie. La motilit est abolie, mais le muscle a conserv l'excitabilit lectrique du tissu musculaire; il rpond mme d'une faon exagre aux excitations mcaniques. Les
rflexes sont conservs.
La
sensibilit est
gnralement modifie. L'anesthsie peut tre
complte, superficielle et profonde, avec perte de la sensibilit arti-
NVROSES TRAUMATIQUES.
eulaireet
159
du sens musculaire;
elle
la
peut tre segmentaire; gnraleparalysie.
ment La nutrition peut tre altre. L'atrophie n'est gnralement pas un accident prcoce. a. Les paralysies segmentaires Topographie de la paralysie. frappent la main on le pied: commune. Le bras b. La monoplgie brachiale est la forme la pins perdu la notion de a malade le insensible; pend inerte, absolument mais trs poids, sensation d'un la il a fois, son existence. D'antres
elle .-'tend pins
haut que
lourd suide ver:

c.
d.
e.
La monoplgie crurale n'est pas exceptionnelle; La paraplgie est plus frquente; L'hmiplgie respecte gnralement la face. .Mais l'association
de l'hmispasme glosso-labi n'est pas exceptionnelle. Ces diverses paralysies peuvent exister seules (hystro-traumatisme
monosymptomatique); mais souvent celui-ci existe d'emble, ou on voit se dvelopper successivement une srie plus ou moins complte de
de manifestations hystriques, physiques et psychiques trouble- de la sensibilit gnrale en dehors de la zone paralyse, troubles des diverses sensibilits sensorielles (surdit, anosmie,
stigmateet
:
rtrcissement concentrique du champ visuel, avec ou sans dyscromatopsie et inversion du champ des couleurs, diplopie monoetc. culaire, etc.), attaques convulsives dans les divers modes,
(Thoinotj.
volution.
La terminaison
est toujours favorable. Elle inter-
l'effet vient spontanment, ou sous l'influence du traitement, ou par peut gurison La d'une motion, ou la suite d'une grande attaque.
tre brusque; elle est
Chez certains sujets
gnralement graduelle. et, en particulier, chez
les
hommes,
les para-
difficiles lysies hystro-traumatiques sont fort tenaces, durables, sont pas ne annes, plusieurs mois, plusieurs de gurir. Les dures
exceptionnelles.
La contracture hyslro-traumatique est moins B. Contracture. frquente que la paralysie flaccide. Elle porte ordinairement sur un segment de membre, mais elle n'affecte pas les formes paraplgique
hmiplgique. Les doigts se placent en flexion ou extension, immobiliss, dans ou se l'attitude d'une main qui veut crire. Le poignet se flchit en obtus, angle flchit se L'avant-bras place en rectitude.
et
supination. Le bras se serre contre la poitrine. Le pied se place en varus quin; les orteil- -ont flchis ainsi que le genou.
Les mouvements volontaires sont trs limits: les mouvements provoqus rencontrent une rsistance presque invincible. Les rflexes
sont exagrs, et parfois
mme
il
existe del trpidation pileptode.
160 P.

s'atrophier,
les
AG. PHYSIQUES.
Los muscles peuvent

courcir.
tendons peuvent se rac-
On
a dcrit quelques
cas
de contractures hystro-traumatiques
des massters (Thoinot). Les rflexes sont gnralement exagrs, mais cette exagration
est souvent plus en rapport avec l'tat
spasmodique du
sujet.
L'volution
et le
pronostic sont les
mmes que pour les
paralysies.
Mais
il
est
elle
un facteur de gravit plus grand,
c'est la rtraction tendi-
neuse;
G.
peut ncessiter des interventions chirurgicales.
Formes rares de rhystro-traumatisme.

:
Le mdecin doit
connatre l'existence des formes anormales de rhystro-traumatisme. Dans ce chapitre, nous rangerons l'arthralgie, le mutisme, la surdit, les
hmorragies
initial.
et
une forme particulire d'hystrie sans acciau niveau de

la
dent local
1
Artiiralgie.
('/est
hanche qu'on ooserve
le
plus souvent l'arthralgie traumalique (coxalgie livstro-traumatique). Cette affection spciale sera tudie avec les affections des membres.
Le diagnostic en est toujours ments est plus douloureux (pie

leuse.
2
difficile
la
le
pincement des tgula
palpation profonde; on n'observe
pas de tressaillements douloureux
comme
dans
coxalgie tubercu-
Mutisme.
On
rapporte quelques cas de mutisme hystrique,
d'origine traumatique (Guinon, Robert, Kussmaul). L'aphonie est subite, absolue et cesse brusquement sous l'influence d'une vive
impression psychique. 3 Surdit. Les faits de surdit hystro-traumatique sont plus

rares (Kayser).
i
Hmorragie.
Bernard a observ un soldat qui, aprs une
chute
lgre, eut des hinoptysies et des hmaturies sans lsions
organiques. Peu aprs, on reconnut les signes caractristiques de

l'hystrie.
5
Hystrie traumatique sans accident local
initial.
Quelque-
fois l'attaque convulsive d'hystrie s'observe seule. Charcot rapporte l'observation d'un homme qui descendait en cave une pice de vin,
l'escalier et aurait infailliblement cras notre
tonneau roula dans s'il n'avait eu le temps de se jeter de ct. Sa main gauche fut frle. Il put aider ses compagnons mettre le tonneau en place. Cinq minutes
lorsque
la
corde qui
la
retenait se rompit
le
homme,
aprs,
il
il
perdait connaissance,
il
se remit vite. Mais, dix jours aprs,
La nvrose tait des plus nettes examina le malade trois ans aprs l'accident. Charcot quand exceptionnelle n'est pas tous les auteurs insistent sur forme Cette qui spare la crise l'accident. mditation de de priode l'a
eut sa premire crise d'hystrie.
;
D'autres fois, la crise revt
le
syndrome astasie-abasie(Pel). Au
lit,
HYSTRO-XEURASTHXIE TRAUMATIQUE.
le
iU
coordonns, mais, ds
malade remue parfaiteraenl ses jambes, les mouvements sontbien qu'il se lve, les jambes tremblent, les genoux plient, il ne peut faire an |>as.
NEURASTHNIE TRAUMATIQUE
La neurasthnie traumatique
est plus raie
que
l'hystrie
trauma-
tique; nous en dirons quelques mots avant d'tudier l'hystro-neurasthnie, qui est la forme habituelle de la nvrose traumatique.
On
braux,
sait
les
que les stigmates de la neurasthnie sont les uns crautres spinaux, les autres enfin viscraux.
:
Les stigmates crbraux sont

Ytat mental.
la
cphale, Yinsomnie, les vertiges,
Les stigmates spinaux sont

musculaire.
la
rachialgie
et
Yasthnie neuro-
Les stigmate- viscraux sont

troubles des fonctions gnitales.
Yasthnie gastro-intestinale et les
Le tableau del neurasthnie se complte par d'autres symptmes tremblements, troubles circulatoires (palpitation, tachycardie, angor), tals d'anxit peurs ou phobie). Le dbut de la neurasthnie traumatique peut tre prcoce; l'affection se constitue d'emble. Cette forme est plus rare (pie celle dbut retard o les symptmes apparaissent les uns aprs les autres l'affection n'est constitue que plusieurs jours ou plusieurs semaines aprs le traumatisme. Les symptmes de la neurasthnie traumatique sonl les symptmes de la neurasthnie vulgaire. Cependant je dois attirer votre attention sur le cachet particulier que donne certains signes de neurasthnie l'origine traumatique. C'est ainsi que la proccupation morale ordinaire au neurasthnique prend ici pour objet la situation pcuniaire rsultant de l'accident et le dbat judiciaire dans lequel l'accident, a engag l'ouvrier. Le souci du procs devient souvent une ide fixe, une vritable obsession. Il est enfin une phobie, une anxit toute particulire aux neurasthniques traumatiques, du moins ceux d'entre eux qui doivent leur affection un accident de chemin de fer c'esl la peur du chemin de fer, du bruit du train, qui jette le bless dans l'angoisse la plus vive, c'est la sidro-dromophobie de Riegler (Thoinot La forme crbrale ou crbrosthnie est la plus frquente, c'est la forme typique du Railway-brain; les stigmates crbraux Yoy. {dus haut existent seuls ou dominent la scne. La forme spinale a t dcrite par Erichsen sous le nom de Railway-spne. Elle serait plus rare que la prcdente, d'aprs Thoinot. Les formes dyspeptiques, cardiaques et nvralgiques sont excep:
tionnelles.
Chirurgie. I.
11
162 P.
DELBET ET VEAU.
LSIONS PAR LES

et l'anxit
AG. PHYSIQUES.
Pour montrer L'importance des troubles mentaux, on dcrit souvent,;! l'exemple
des Allemands, une forme hypocondriaque, une forme

sont des
anxieuse.
l'hypocondrie de toute neurasthnie.

ralit,
En
symptmes
HYSTRO-NEURASTHNIETRAUMATIQUE.
et de la neurasthnie est la forme habinvrose traumatique. Les signes cliniques en ont t minutieusement tudis par Thoinol.
L'association de l'hystrie
tuelle de la
figure
les
le
La HABITUS EXTRIEUR, FACIES, ATTITUDE, DMARCHE, PAROLE. du malade exprime la tristesse, rabattement; l'il est atone, traits sont immobiles, et le sourire en est toujours absent. C'est
est
facis neurasthnique.
La dmarche
pour
les cas
souvent caractristique (Erichsen, Vibert);
le
trouble est absolument psychique (exception est faite naturellement
une lsion organique). La raideur est le caracmarche les jambes raides, cartes; les gnons flchissent mal; les pieds se dtachent difficilement du sol. Quelque fois la dmarche rappelle celle de lataxique ou de l'homme ivre. La parole est lente, saccade. Souvent il existe un tremblement
o
il
existe
tre essentiel; le sujet
('motif
des lvres
el
de
la
Langue;
il
y a
une analogie lointaine avec
la
parole du paralytique gnral.
Le caractre change, le J Symptmes crbraux et psychiques. malade devient triste, apathique, indiffrent, el aussi tout particulirement motif, irritable. L'hyslro-neurasllinique fuit la socit et
recherche la solitude. Il a perdu la mmoire
neurasthnie
et les
et
ne peut fixer son attention.

et,
L'intelligence est affaiblie dansles formes graves,
entre l'hystror
travail cr-
psychoses
il
n'y a qu'un degr.
Tout
bral augmente la cphale, et bientt le malade se
condamne au repos.
L'hypocondrie est constante; elle revt les mmes formes que la neurasthnie (soucis d'argent, proccupation du procs). Le malade a perdu son nergie, il n'a plus de volont et peut arriver l'aboulie
complte.
Les vertiges sont constants. L'insomnie est de rgle, el, quand le malade repose, il a des rves terrifiants plus ou moins en rapport avec l'accident. Charcot a fait la remarque que, lorsque des troubles visuels hystriques existent chez un sujet, les images visuelles du rve sont toujours plus vives du ct de l'il frapp. 3 Svmptmes moteurs. Les symptmes moteurs dpendent de
L'hystrie et de la neurasthnie.
Les symptmes neurasthniques sont L'asthnie musculaire, qui condamne le sujet viter tout effort physique le tremblement. Les symptmes hystriques nous sont dj connus paralysie, con:
: :
HYSTERO-XEURASTHEXIE TRAUMATIQUE.
tracture, arthralgie.
163
Le tout peut
tre associ la
grande attaque
la
convulsive.
4
Symptmes
sensitifs.
la
neurasthnie appartiennent
la
cphale, les divers algies, dont lapins frquente est

les hyperesthsies, les nvralgies.
rachialgie,
A
5
l'hystrie appartiennent les anesthsies
Yoy. plus hautj.
Troubles sensoriels. La neurasthnie se traduit Vappareil visuel par l'asthnopie accommodatrice trs pnible au sujet, qui
finit
par viter
la lecture.
L'hystrie se traduit par ses signes habituels
champ
visuel, transposition
rtrcissement du du champ des couleurs, diplopie mono:
culaire avec microscopie et macroscopie. amblyopie.
Les troubles auriculaires sont

les tintements.
les
bourdonnements,
les sifflements.
La diminution du got
6
est d'origine hystrique.
Symptmes viscraux. tomac et l'intestin, le cur

fonctions gnitales.
7
Les troubles viscraux portent sur

L'amaigrissement s'observe
l'es-
et les vaisseaux, l'appareil urinaire, les
L'amaigrissement.
dans les
formes graves.
FORMES CLINIQUES.
L'hystro-neuraslhnie traumatique
et l'autre
reprsente une vritable association clinique de l'hystrie
neurasthnie, dans laquelle les symptmes de l'une
et de la nvrose entrent en proportion variable pour ainsi dire avec chaque sujet. D'o la difficult de dcrire les formes cliniques de cette association
^Thoinot;.
1
On
peut schmatiquement en dcrire deux formes.
L'hystrie est au premier plan.
L'attention est d'emble

;
attire par les
en recherchant mthodiquement, on dcouvre des signes neurasthniques qui peuvent passer inaperus pour un mdecin non prvenu.
2
symptmes hystriques que nous avons tudis
Le syndrome neurasthnique tient la premire place.

;
Ce
sont les cas les plus frquents
les
signes hystriques n'existent que
sous forme de stigmates.
DIAGNOSTIC.
En face de pareils accidents,

accorde
le
praticien doitsavoir
loi
hsiter et attendre pour se prononcer. Depuis la
de t898, une
erreur de diagnostic peut porter un grand prjudice une des parties. Ces accidents d'hystro-traumatisme sont souvent des accidents du
travail.
La
loi
rgle. Elle s'en
le demi-salaire tant que l'affaire n'est pas remet au mdecin pour dterminer le degr d'in-
capacit de travail.
atteint de
Raymond
rapporte l'histoire d'un jeune
homme
monoplgie crurale hystro-traumatique non simule qui dansait au Moulin-Rouge le soir du jour o le tribunal lui avait
1
octroy
500 francs de dommages-intrts.
164 P.
DELBET ET VEAU.

souvent facile de dpister ces faussaires, en est de trs habiles qui ont tromp les
prit
La possibilit dune simulation doit toujours tre prsente l'esdu mdecin qui examine un bless, mme s'il n'est pas charg du
est
rapport mdico-lgal. Il maison doit se rappeler
qu'il
mdecins
soit
les
ser le malade pour
plus instruits. En cas de doute, on fera bien d'hospitalimieux l'observer et surtout pour que l'observation
de tous les instants et se fasse par le personnel infirmier en dehors du mdecin, dont le malade se dfie. Les maladies organiques sont souvent beaucoup plus difficiles reconnatre, car le traumatisme peut produire des commotions crbrales ou mdullaires, dont les lsions peuvent gurir spontanment ou amorcer une maladie du systme nerveux, comme le tabs, une
mylite, la paralysie gnrale. Brissaud insiste sur celle distinction Les grands traumatismes peuvent produire la fois des troubles lis
:
aux lsions matrielles de

nvrose relevant de
tisme.
la
la commotion et des phnomnes de pure neurasthnie simple on de l'hystro-trauma-
Les maladies organiques seront limines aprs un examen complet et mthodique du malade: on cherchera surtout les symptmes qui sont presque toujours pathognomoniques d'une lsion cl que la volont est impuissante reproduire, en particulier l'dme de la papille, L'abolition du rflexe pupillaire la lumire, l'exophtalmie,
les rflexes
cutans, les troubles trophiques
circulations
el
et
scr-
tions
les
modifications de l'excitabilit galvanique
faradique du
nerf
el
des muscles.
Les cas d'hystro-traumatisme donnenl lien aux expertises les (dus difficiles. Forgue et Jeanbrau ont rsum les caractres diffrentiels
tracture, arl hropathie
des accidents hystro-traumatiques les plus frquents paralysie, concl des mmes syndromes d'origine organique.
Paralysie d'un nerf.

Produite par nvrite, section ou cornpression d'un nerf. Suit immdiatement l'accident
Paralysie flasque des muscles innervs par le nerf intress. Dviation du segment de membre paralys par action des muscles antagonistes (grilles, etc.).
Paralysie hystro-traumatique.
Apparat aprs une priode de radi lu suite d'un trauma lger et
distant
tation
superficiel, quelquefois tronc nerveux.
d'un
Paralysie flasque ne groupant pas tous muscles innervs par un nerf, mais limite un segment de membre (bras, avant-bras), ou tous les muscles asso cis pour certains mouvements d'une articulation (paralysie d'une fonction et non d'un territoire).
les
Pas de contractures, sauf pour

facial.
le
nerf
Contractures prcoces, intermittentes ou permanentes.

Rflexes conservs ou exagrs,
Abolitiondes rflexes, des mouvements

associs et des mouvements automatiques (paralysie du phrnique suivie de l'im-
potence du diaphragme).
HYSTRO-NEURASTHNIE TRAUMATIQUE.
Anesthsie et surtout hyperestksie dans e territoire cutan d'un nerf mixte, moins tendue que sa zone de distribution. Disparait souvent trs vite ou peut
tous
les
165
manquer ds
le
dbut.
de Anesthsie tous les tissus. Anesthsie segmentaire, c'est--dire indpendante de la topograelle est limite par des phie nerveuse lignes circulaires d'amputation. Anesthsie en maillot, en gigot, en brodequin, en manchette, en gant.
et
:
modes
Troubles trophiques : peau violace, cyanose par places. Glossy-Skin.
Pas de troubles trophiques.
Atrophie musculaire rapide.

Raction de dgnrescence.
Fixit ou disparition progressive.
Pas de R. D.
Mobilit, disparition subite. Transfert.
Paralysie radiculaire totale du plexus brachial.
Monoplgie brachiale hystrotraumatique.
Apparat seulement plusieurs jours Suit immdiatement un brusque abaissement ou une hyperlvation force du aprs un trauma lger, quelquefois avec bras (luxation de l'paule, chute sur la peur intense (contusion du bras ou de
main,
le
bras en abduction, etc.).
de l'paule, contusion de
l'aisselle, etc.).
Paralysie motrice de tout le membre suprieur, y compris les muscles de la Le seul ceinture scapulo-thoracique. mouvement possible est l'lvation du moignon de l'omoplate par le trapze (spinal) et l'angulaire de l'omoplate.
Rflexes conservs.
Paralysie flasque de tout le membre qui pend inerte le long du tronc.
Rflexes normaux ou exagrs.
Anesthsie tous les modes du membre suprieur, sauf de la partie suprieure du moignon de l'paule (domaine innerv par la branche acromiale du plexus cervical) et de la face interne du bras, qui est innerve par des rameaux sensitiis des 2 e et 3 e paires dorsales. Douleurs irradies le long des troncs nerveux ou exagres par une pression exerce sur les racines malades.
Anesthsie tous les modes limite par une ligne d'amputation la partie suprieure du bras (anesthsie en gigot). Transfert possible.
Troubles oculo-pupillaires : myosis. rtrcissement de la fente palbbrale, rtraction du globe oculaire, dus la lsion de la premire racine dorsale avant le point o elle donne un rameau
Manquent.
pour
le
grand sympathique.
:
Troubles trophiques trs marqus atrophie musculaire et raction de dgnrescence.
Exceptionnels. Pas de raction de dgnrescence. Disparition possible de lanesthsie par l'application d'aimant. Restauration de la mot ilit par l'exercice mthodique au dynamomtre qui voque l'image du mouvement.
Hmiplgie organique par lsion

crbrale en foyer.
Chez des vieillards, par hmorragie crbrale ou ramollissement (syphilis, cardiopathies).
Hmiplgie hystro-traumatique.
A tout ge, quelquefois aprs un coup sur la tte. L'hmiplgie survient du ct contusionn, aprs quelques jours de mditation.
166 P.
DELBET ET VEAU.
LSIONS PAR
LES AG. PHYSIQUES.
Ictus apoplectique ou non. Ictus annonce parfois l'avance par des vertiges, des parsies, troubles de la mmoire, etc.
Ictus apoplectique rare. L'hmiplgie survient au rveil, ou progressivement

l'tat de veille.
Deux priodes premire phase deparalysie flasque qui peut gurir ou passer progressivement la phase de contrac:
tures.
Ces deux phases ne se succdent pas les hmiplgies organiques, La contracture apparat ds le dbut ou n'apparat jamais. 11 y a quelquefois alternative d'un jour l'autre de flaccidit et de spasme.
comme dans
Pas de paralysie du facial infrieur Paralysie flasque de tous les muscles la lsion, avec (important). La dviation de la face et intgrit des muscles a mouvements la de la langue est due l'hmispasme traux synergiques (yeux, larynx, tho- glosso-labi. rax, viscres). Paralysie du facial infrieur le malade ne peut ni siffler ni souffler. La langue tire hors de la bouche est attire du ct paralys par l'action du gnio-glosse sain.
du ct du corps oppos
Le membre infrieur est moins frapp que le suprieur.
Le membre infrieur
que
le
est plus frapp
membre
suprieur.
La phase de contracture est annonce par l'exagration des rflexes et s'accompagne de trpidation pileplode.
Tout hmiplgique arriv la phase de contractures peut marcher. Il marche en fauchant, le pied rasant le sol par son bord interne et sa pointe, comme un amput de cuisse muni d'un appareil
(Djerine).
Le malade marche en draguant (CharLe malade trane son pied aprs lui, la pointe du pied et le dos des orcot).
teils frottant
sur
le sol.
Hmi-anesthsie sensitivo-sensorielle complte rare. Elle diminue progressivement d'intensit en remontant de l'extrmit des membres vers leur racine.
Souvent complte. Diminue par segments de membre,
Pas de troubles visuels.
Troubles visuels. il liystro-traumatique.
Aphasie dans l'hmiplgie droite.

Troubles trophiques, quelquefois apparition trs rapide escarres fessires ou sacres, arthropathie, etc.
:
Pas d'aphasie dans l'hmiplgie droite.
Signe de Bahinski en chatouillant le bord interne du pied, on dtermine l'extension du gros orteil (signe de lsion
:
Manque-
organique).
Signe d'Hsslin. Si l'on soulve le d'un hmiplgique organique et qu'on l'abandonne brusquement, le bras
bras
Si l'on fait la
mme manuvre
en
chez
et
un hystrique, surtout en dtournant

son attention, le bras reste ne tombe que lentement.
l'air
retombe immdiatement.
Flexion combine de la cuisse et du tronc (phnomne de Babinski). Si l'on fait placer un hmiplgique organique dans le dcubitus dorsal sur un plan horizontal, les bras croiss sur la poitrine et qu'on lui ordonne de se lever,
le
L'hmiplgique hystrique excutant mme mouvement ou bien se met sur son sant, et ses deux jambes restent dans le mme plan, ou bien fait excuter ses membres infrieurs divers mouvements dans tous les sens.
HYSTRO-NEURASTHNIE TRAUMATIQUE.
se soulve plus ou moins, et le il du ct paralys quitte le plan du lit et s'lve plus haut que le pied du ct
167
pied
sain.
hystro-traumatique. Paraplgie par lsion mdullaire. Paraplgie

Fracture de
la
colonne vertbrale.
Trauma
les
lger sur le dos ou chute sur pieds ou le sige.

tardif, plusieurs jours
Dbut immdiat par paraplgie complte.
Dbut
isols.
ou plu-
sieurs semaines aprs,
par symptmes
Paraplgie flasque des deux

infrieurs.
membres
Douille monoplgie crurale et raplgie proprement parler.
non pa-
Anesthsie complte remontant plus
Anesthsie en double gigot.
ou moins haut sur

Paralysie
-anal.
le
tronc.
vsical
et
des
sphincters
Pas de troubles des sphincters.
Escarres sacres marche rapide.

Rflexes exagrs ou supprims suile sige de la lsion mdullaire.
Pas d'escarres.
Rflexes normaux.
vant
Troubles gnitaux.
Manquent.
Coxalgie organique.
Dbut lent, insidieux, par douleur dans le genou, et claudication siv'ne du
maquignon).
Coxalgie hystrique.
Dbut immdiat aprs le traumatisme, ou aprs plusieurs jours ou semaines de mditation ... L'affection s tablit alors brusquement le matin au rveil, ou progressivement en plusieurs jours.
tat.
le
TAT
Douleur
le
spontane intermitrepos, limite la
tente, cessant par jointure. Pied et genou
Douleur trs vive empchant moindre mouvement de la hanche et

de tout
le
normaux.
mme
membre
infrieur.
nes.
Pat de douleurs musculaires ou cutaLe malade crie avant qu'on le
La douleur occupe toute la cuisse, l fesse, et remonte jusqu' la crte iliaque. Elle occupe la peau et les tissus profonds. 11 y a hyperesthsie cutane (signe de Brodie). Mais la douleur ne rveille jamais les malades.
touche. La douleur rveille souvent le malade pendant son sommeil.
Contracture surtout limite aux adducteurs. L'abduction est le premier mouvement limit et douloureux.
Contracture diffuse, tendue tous les muscles pri-articulaires, quelquefois

tout le membre. Mouvements passifs impossibles.
actifs et
Attitude vicieuse : abduction et rotation en dehors. Adduction et rotation en
dedans ensuite.
Attitude vicieuse variant suivant l'tendue de la contracture. Le membre une jambe de rigide comme est hors', si tous les muscles sont contractures.
Atrophie musculaire prcoce
et
trs
masque prdominant
seuj7 s
sur
les
exten-
Atrophie musculaire rare, quelquefois tendue tout le membre ou localise seulement aux muscles du pied.
168 P.
DELBET ET VEAU.
LSIONS
:
PAR LES
AG. PHYSIQUES.
pas de
Exploration sous le chloroforme la rduction est difficile; la contracture et la rtraction persistent. (Dans une coxalgic organique au dbut, l'examen sous le chloroforme est souvent ngatif.)
La contracture
craquements,
disparat, l'articulation
est mobile dans tous les sens;
Pas de stigmates hystriques.

Etat gnral
Existence de stigmates hystriques.
souvent mauvais.
Conservation parfaite de
nrale
(1).
la
sant g-
PRONOSTIC ET APPLICATION MDICO-LGALE. La loi sur les accidents du travail a donn une importance toute particulire L'hystro-traumatisme. Le mdecin est souvent appel donner des conclusions.
le
1 les cas o l'hystrie domine Il convient de sparer nettement tableau avec des symptmes paralytiques, spasmodiques ou convulsifs qui forment l'obstacle dominant au travail; '2 les cas o la
<
neurasthnie esl vraiment au premier plan, l'hystrie figurant seulement par ses stigmates, qui ne sauraient gure constituer un empchement au travail, celui-ci rsultant seulement alors de la prsence des phnomnes neurasthniques a (Thoinol
.
Le pronostic de l'hystrie pure ou de l'hystrie neurasthnique prdominance hystrique esl gnralement favorable. La gurison esl presque la rgle. Certaines paralysies peuvent durer plusieur mois
ou plusieurs annes. La neurasthnie pure ou l'hystro-neurasthnie prdominance neurasthnique sont d'un pronostic plus sombre. La question est domine par la connaissance des deux propositions
suivantes (Thoinot
:
La majorit des cas d'hystro-neurasthnie sont appels

mais
la
gurir,
formule n'est pas applicable tous les cas sans exception. La neurasthnie, dans ces cas rares, peut persister pendant plus de ringtans (Bouveret Quelquefois elle conduit la vsanie, qui amne
.
l'internement ou
le
suicide.
Si j'avais condenser ma pense en une formule schmatique, je vous dirais sur 100 cas de neurasthnie, guriront, soit spontanment, soil sous l'influence du rglement de l'indemnit lgale; mais 10 ne guriront pas ou s'amlioreront seulement, ne laissant au bless qu'une valeur industrielle limite, et, surces 10, un peut-tre est vou aux plus graves troubles crbraux. Et sachez que, dans un as donn d'hystro-neurasthnie ou de neurasthnie j'entends un cas typique nous ne disposons d'aucun critrium qui nous fournira srement la formule du pronostic tablir (Thoinot).
:
'.><>
Il convient de remarquer que les symptmes neurasthniques sont gravement influencs par la procdure en cours. Trs souvent, la
(1
Fondue
et
Jeakbbau, Accidents du
travail, Paris.
HYSTRO-NEUR ASTHNIE TRAUMATIQUE.

suite
169
du procs (perdu ou gagn), la neurasthnie disparat, et cela sans qu'on puisse incriminer la simulation.
Devant les tribunaux, le mdecin peut tre appel se prononcer dans deux conditions tout t'ait diffrentes les difficults ne se ressemblent en rien a. Pour les voyageurs de chemins de fer, le Itless est soumis la juridiction du droit commun. Il n'y a pas de dlais le mdecin expert peut diffrer autant qu'il le dsire avant que le pronostic ne soit
: :
:
affirm
6.
Pour
les
Messes dans leur
travail, la loi
du
avril 1898 est ainsi
faite, qu'il
y a intrt hter la solution, car le bless reoit la moiti
de
son salaire jusqu'au rglement dfinitif. Dplus les retards aggravent et fixent les accidents accuss par le malade. Plus on les fait attendre, plus les troubles s'accentuent et plus la neurasthnie inhibe leur intelligence et leur volont les hsitations du mdecin ne font
;
certitude qu'ils ont de ne jamais gurir. La multiplicit des enqutes, des examens, des consultations, des expertises, dveloppe et entretient chez eux la conviction que leur mal droute et
que confirmer
la
dconcerte les savants les plus aviss. Si, par malheur, ils font l'objet d'une dmonstration clinique, ils se considrent par surcrot comme des cas extraordinaires , et celle singulire vanit, qui complique leur nvrose, les rend encore plus rfractaires la psychothrapie du simple bon sens, qui doit tre la base du traitement
iForgue
Jeanbrcaui. Auprs d'un accident, toujours affecter la plus complte certitude sur
et
le
mdecin doit
bnignit des
la
accidents.
tant donn (pie
rglement
maladie,
expert
-2.
dfinitif,
responsable paye moiti du salaire jusqu'au tant donn que les dbats aggravent encore la
le
il
faut finir
l'affaire
au plus
vite.
Pour
cela, le
mdecin
3,
4,
n'hsitera pas valuer la rduction de capacit ouvrire 6, 10 p. 100 et trs exceptionnellement davantage, suivant
il
les cas, et
fixera
le
jour de
la
consolidation
de
la
blessure au
jour o son examen
aura permis de considrer l'affection comme mdicalement incurable. Mais l'expert fera bien d'mettre une restriction dans les paragraphes de son rapport o le diagnostic sera
lui
discut
et
de
la
rappeler dans les conclusions. Afin (pie cette explile
cation soit intelligible pour

:
juge
et les
hommes
d'affaires,
le
on
pourra s'exprimer ainsi L'affection prsente par pas cause par une altration anatomique, mais par un trouble de fonctionnement du systme nerveux dont il est impossible de prvoir en effet, la gules suites, mais qui peut disparatre spontanment
:
bless n est
rison du trouble dont
aux
bonne volont et Tout traitement mdical est devenu inutile. Le seul traitement efficace est la reprise du travail, qui doit tre proil
s'agit est
subordonne
la
efforts
du
patient.
170
P.
DELBET ET VEA U. LSIONS PAR LES

la
AG. PHYSIQUES.
le
gressive, mthodique, patiente et soutenue.
Dans ces conditions,

il
bless peut esprer

rait l'attendre
gurison complte et dfinitive. Mais
ne sau-
que de lui-mme
:
Quand
l'affaire est ainsi liquide,

le
(Forgue et Jeanbreau). que va-t-il se passer ?

est
Le bless gurit L'tat du bless

dsavantag, car caus: le tribunal
responsable
dsavantag.
:
Son
La
tat
dans ce cas le bless est au-dessous du dommage l'a accorde en raison de l'espoir de gurison. s'aggrave le dommage l'ait au bless est encore plus conreste stafionnaire
l'indemnit alloue
est
sidrable.
loi
a ccorde
un
:
dlai de trois ans
pour rviser
le
procs.
Que
va-t-il se
passer
Le bless est guri demander la revision?
mdecin doit-il conseiller l'assureur de une question des plus dlicates. Il importe de distinguer la forme des accidents. S'il s'agit de paralysie ou de contracture, si la gurison s'est faite spontanment aprs obtention d'une rente viagre, l'assureur a tout intrt demander la revision,
le
(Test l
car la rcidive ne se produira pas fatalement. Mais, si les accidents taient plutt neurasthniques, le mdecin devra conseiller l'assureur de s'abstenir, car le bless retombera probablement dans son mal la nouvelle d'un nouveau procs l'assureur eu sera pour ses frais de procdure.
:
Dans les cas d'aggravation, le mdecin doit conseiller au bless de demander la revision de son procs. Mais ces faits sont tout fait
exceptionnels.
et robuste.
Jamais
je
n'accorde plus de 10
p.
100
un bless
est sain
j'ai
atteint d'hvstro-traumalisme pur, sans lsion organique,
s'il
:
Nous n'avons jamais eu un seul cas de
revision
acquis
l'absolue certitude que, contrairement l'opinion de Gharcot, la n-
vrose traumatique gurit toujours (et mme promptement) quand on ne s'intresse pas au bless. Ma moyenne des rductions est de 3
;'i
5 p. 100. J'ai l'intime conviction que cette mesure est sage, lullaire, toute l'avantage du bless, de sa famille, de ses enfants et de l'exemple (Brissaud).
MALADIES GNRALES ET TRAUMATISMES

PIERRE DELBET.
Professeur agrg la Facult. Chirurgien des hpitaux de Paris.
et
ANSELME SCHWARTZ,
Ancien prosecteur, Chef de clinique chirurgicale la Facult de mdecine.
On
a vu.
dans
les chapitres prcdents, les caractres cliniques
traumatismes sous toutes les formes. Or l'volution d'une lsion traumatique peut tre profondment modifie, si le sujet frapp tait atteint antrieurement d'une altration quelconque de son organisme, d'une diathse ou d'une intoxication. Les relations des traumatismes et des maladies constitutionnelles et l'influence que ces dernires peuvent avoir sur les premiers sont
et les phases volutives des
surtout tudies et connues depuis

(1845). Berger,
la
thse d'agrgation de Boyer
en 1875, fait de mme sa thse d'agrgation sur ce sujet. Bouilly, en 1877, publie un travail dans les Archives gnrales de mdecine. Mais c'est Verneuil qui, dans de nombreuses publications s'est occup de cette question et lui a donn toute l'importance qu'elle mrite. Les perturbations de l'organisme qui peuvent influer sur les traumatismes sont nombreuses, et nous les tudierons dans
l'ordre suivant
1
:
Les diathses et particulirement l'hmophilie et.Yarthritisme 2 Les infections, soit les infections aigus, soit les infections chroniques, et nous envisagerons surtout la tuberculose, la syphilis et le paludisme 3 Les intoxications et particulirement l'alcoolisme et le saturnisme 4 Les altrations de l'tat gnral rsultant de lsions viscrales,
;
en particulier du
5
foie et du rein Les tats physiologiques, surtout

;
la vieillesse.
I.
DIATHSES.
,
l'hmoil en est deux qui nous intressent mais surtout la premire, que pour cette raison nous tudierons d'une faon complte.
Parmi
les diathses,
philie et l'arthritisme,
172
P.
DELBET ET SCHWARTZ.
I.
MALADIES GNRALES.
HEMOPHILIE.
DFINITION. L'hmophilie est un tat particulier de l'organisme, caractris par la tendance qu'ont les malades qui en sont, atteints saigner plus ou moins abondamment, au moindre
prtexte.
la
De tout temps, on"a observ ce l'ait capital, savoir tendance aux hmorragies. Mais le premier travail connu est celui d'un mdecin arabe Albucasis, mort en 107, et qui signala la
1
HISTORIQUE.
diathse par l'hrdit. On ne retrouve ensuite de nouvelles observations que dans les uvres d'Alexandre Bntransmissibilit de
la
dictus (1539), de Fabrice de Hilden (vers 1600), de Philippe Hochstetter (1674).
La maladie ne commence vraiment tre tudie qu' la fin du e sicle et au commencement du \ix c En 1784, Fordvce, en Angleterre, donne l'histoire complte de plusieurs familles d'hmophiles, et cet auteur, pour la premire fois, signale la diathse chez la femme. Quelques annes plus lard paraissent les publications de deux auteurs allemands dans les Medicinischen Ephemeriden 1793) et celles de Rave (1798) et d'Otto (17031 Au commencement du xix' sicle, l'hmophilie entre dans une phase plus scientifique, avec les importants mmoires de Nasse, de Rieken en Allemagne, de I. Osborne en Angleterre, de Hay, de Hughes en Amrique, de Lebert en France. Le travail de Nasse (de Bonn) (1) et celui de Leberl (2) ont fait faire un grand pas la
xvm
question.
Pourtant la diathse n'es! pas encore parfaitement isole l'tat de maladie individuelle. Elle est range dans le groupe des hmorragies constitutionnelles
. C'est surtout l'importante monographie de Grandidier, publie Leipzig en 1855, qui va contribuer lui donner son autonomie.
Depuis cette poque, d'innombrables travaux ont paru sur ce sujet. Les diffrentes manifestations symptomatiques sont analyses el
tudies d'une faon plus complte. Tout rcemment Pioliet (3), dans une excellente revue gnrale, et Broca (4) tudient d'une faon particulire les arthropathies hmophiliques connues depuis le de Kcenig, et R. de Bovis(5) envisage l'hmophilie chez la
travail
femme.
Enfin, l'tude clinique sont venues s'ajouter des tentatives nouNasse, Hmophilie (Ilarris Arch., 1820 Lebert, Recherches sur les causes, les symptmes et le traitement hmorragies constitutionnelles (Arch. g en. de md., t. XV, 1837). (3) Piollet, Gaz. des hop., 5 avril 1902. (-5) Broca, Pr. md.. 12 octobre 1904. (5) Sem. md., 6 septembre 1905.
(1)
.
(2
des-
DIATHSES.
velles.
173
Les acquisitions de la science dans la structure histo-chimique du sang ont permis des recherches concernant la pathognie l'organisme. et la thrapeutique de cette curieuse disposition de
diathse hmophilique peul se manifester tout ge. Il existe, d'une part, des cas o ses premires manifestations sont apparues chez le nouveau-n; d'autre pari, des observations o Mais le maxila premire hmorragie a eu lieu soixante-dix ans 1
TIOLOGIE La
mum de frquence correspond aux vingt premires annes de la vie. La sexe joue, dans la diathse hmophilique, un rle considde rable. De tout temps, on a observe la remarquable prdilection Aussi l'aphorisme de Nasse la diathse pour le sexe masculin. est-il devenu classique. Les femmes issues de familles hmophiles peuvent transet maries des individus exempts d'hmophilisme plus sur ellespas mais mettre cette prdisposition leurs enfants, ne s'obgnral fminin en sexe mmes que sur une personne du
serve pareille prdisposition. Des exemples nombreux vinrent dmontrer
assertion, et l'on doit l'important travail
le mal fond de celte de Grandidier de multiples
exemples d'hmophilie chez la femme. On admet cependant une prdominance marque des sujets du sexe masculin pour l'hmophilie. Dans le relev gnalogique de Hassli(2), le plus considrable que nous possdions et qui est consacr de la famille Tenna durant trois sicles, on compte 26 hmophiles, dont 2 ou 3 seulement sont du sexe fminin. Sur 37 hmophiles appartenant la famille Mampel (3), il n'y a pas une femme. Enfin, dans un travail concernant 50 familles hmophiles, suivies pendant deux gnrations, Kolster (1895) trouve 359 hmophiles du sexe masculin, 57 du sexe fminin. La femme ne serait donc atteinte
que dans une proportion de 13

s'lve contre cette affirmation.
p. 100
environ des cas. R. de Bovis

lui,
Pour
la
prdominance
si
consi-
drable pour
sexe masculin n'est qu'apparente. L'hmophilie est beaucoup plus frquente chez la femme, mais elle est moins bruyante, plus voile, se manifestant parfois uniquement, par une menstruation prcoce ou abondante, manifestations auxquelles on ne prte
le
aucune attention
et
que ds
lors
on ne considre pas
comme
relevant
de l'hmophilie. L'hrdit de la diathse hmorragique est un des facteurs les plus e anciennement connus, puisque dj Albucasis, la fin du xi sicle, Ta signal. Un des caractres vraiment curieux de cette transmission hrditaire, c'est qu'elle se fait surtout par la femme.
Salter, Med. Times and Gaz., mars 1856. Hassli, Thse de Ble, 1885. Lossen Deut. Zeitsch. f. Chir., LXXVI.
(1)
(2)
^3)
174
P.
DELBET ET SCHWARTZ.
conducteur
.
MALADIES GNRALES.
de Grandidier, est un excelCet auteur a encore formul de vritables Une femme de famille hmophile, mme si elle n'est pas lois atteinte de la maladie, la transmet ses enfants; un homme de souche hmophilique ne transmet l'affection ses descendants que s'il en est atteint lui-mme. Mais, si les affirmations de R. de Bovis sont
lent
Cette dernire, suivant l'expression
confirmes, savoir que

et que, chez
elle,
lois.
le
privilge de la
est
femme
ou
loin
n'est qu'apparent
voile,
il
l'hmophilie
D'ailleurs
latente
faudra
et,
modifier ces
elles
sont
d'tre absolues,
d'aprs les relevs de Kolster, elles ne se vrifient que dans les deux tiers des cas environ. D'autre part, pour Ritlershorn 1^1891), l'hmophilie serait
peu prs galement frquente chez les nouveau-ns deux sexes. Ce qui caractrise encore cette hrdit, c'est que souvent l'hmophilie procde par bonds ; elle saute une gnralion ou mme plusieurs; c'est ainsi que, dans la famille des hmophiles de Tenna, on trouve un membre pour lequel il faut remonter
les
11
quatres gnrations avant de trouver l'anctre coupable.
va sans dire qu'on observe aussi des hmophilies acquises.

Il
L'hrdit, d'ailleurs, ne peut jamais tout expliquer.

la lsion
faut bien
que
commence.
a
galement une certaine influence, et la diathse parait de et en Angleterre. Sur un total 252 familles hmophiles (l),il y en a 106 en Allemagne, 58 en Angleterre, 31 en France. Les autres conditions tiologques, l'tat nerveux, le froid, etc., sont bien moins importantes. Notons cependant que, d'aprs A. Gilbert, l'hmophilie apparat surtout sur le terrain cholmique.
La race
plus frquente en Allemagne
n'est
La cause premire de la diathse hmorragique pas encore tablie, malgr les nombreux travaux que cette question a suscits. On a tour tour incrimin les vaisseaux et
sang lui-mme. L'altration
la plus anciennement signale est particulirement des petits vaisseaux,
PATHO GNIE.
le
celle des vaisseaux sanguins,
altration congnitale caractrise par la tnuit extrme des artrioles et surtout de leur tunique
rente,
en
certains points absente ou
graisseuses. Grandidier et
le
moyenne, qui est mince, transparemplace par des plaques Wichham Legg accusent en mme temps
systme nerveux vaso-moteur, dont le dfaut d'action amne la paralysie des petits vaisseaux, qui ne peuvent plus rsister la pression sanguine. Allant plus loin dans cet ordre d'ides, Lancereaux range l'hmophilie dans la classe des affections nerveuses, et les troubles qui prcdent les hmorragies, les bouffes de chaleur, les
palpitations, les vertiges, l'hrdit
mme
de
la
diathse, sont
pour
cet auteur des preuves l'appui de cette conception.

(1)
PlOLLET, loC.
Cit.
DIATHESES.
17S
Autrement importants sont les rsultats fournis par L'examen du sang, soit au point de vue de sa constitution chimique, soit au point de vue de sa coagulabilit chez l'hmophile.
Sahli
Les premires recherches de ce genre ont t entreprises par dans un mmoire trs document o il a l'ail l'tude minutieuse de 4 cas d'hmophilie. Avant lui on n'avait t'ait que des hypothses. OErtel (2 avait accus
1
.
l'hydrmie
Sahli. dans son travail trs consciencieux, arrive
du sang. Senator 3 avait parl d'un vice de coagulation. aux conclusions

|
suivantes
La pression du sang chez les hmophiles ne prsente rien d'anormal. La morphologie du sang- ne prsente pas davantage de modifications ^'lisibles.
La teneur aqueuse du srum sanguin est peu modifie, si peu qu'on peut ne pas en tenir compte. Dans un de ses cas, l'extrait sec donna la proportion de 10.26 p. 100, alors que dans un cas tmoin on obtenait 9,45
p. 100.
La/jression osmotique et Y alcalinit du sang furent trouves normales.

Sahli tudie ensuite
Tandis
qu'il
retrouve dans ce sang

le
constate que
coagulation du sang chez les hmophiles. la quantit de fibrine normale, il temps ncessaire la coagulation est modifi.
la
Si l'on tudie le
sang dans
la
l'intervalle des
hmorragies, on trouve
un retard sensible dans
si l'on prend le sang au moment de l'hmorragie, alors que celle-ci dure dj depuis un certain temps, on trouve la coagulation aussi rapide et mme plus rapide qu' l'tat normal. Pour l'auteur, ces faits s'expliquent par une raction de tout l'organisme qui lutte contre la persistance de l'hmorragie et par ce fait qu'au niveau de la plaie le sang se surcharge de fibrinferment. Il faut d'ailleurs savoir que, chez les individus sains, le sang devient plus coagulable aprs une hmorragie. Quant la cause du retard de la coagulation et de la persistance des hmorragies chez les hmophiles, l'auteur l'attribue ce fait que la paroi vasculaire, au niveau de la plaie o doit se formelle thrombus, ne fournit pas en quantit suffisante les lments qui
coagulation.
Au
contraire,
doivent produire
le
fibrinferment.
Ces examens et ces expriences ont t repris tout rcemment par M. Paul-Emile Weil (4), qui est arriv des rsultats forts intressants. Peu de chose dire de la morphologie du sang, de sa pression osmotique, de sa teneur aqueuse. Par contre, l'tude de la coagulation a donn cet auteur des rsultats trs importants. Et tout d'abord le sang recueilli directement dans une veine se coagule sui(1)
t.
Sahli, Ueber das

p. 264).
Wesen
der Hamophilie (Deut. Zeitsch.
f.
klin. Med., 1903.
LVI,
(2)
(3)
(4)
OErtel, Allgem. Ther. der Kreisl.. 1891. Sexator, Berl klin. Wochenschrifl, 1891, n Weil. Presse md., 18 octobre 1905.
.
1.
176
P.
DELBET ET SCHWARTZ.
MALADIES GNRALES.
vant un mode spcial, que MM. Gilbert et Emile Weil appellent la coagulai ion plasmatique. Les globules rouges se sparent du plasma et tombent au fond de l'prouvette, o ils forment une couche rouge; le plasma reste au-dessus incoagul; petit petit, il s'paissit,
se glifie
:
la
coagulation
commence par
le
la
surface libre et s'tend
dans
la
Le
caillot
profondeur. blanc form immobilise
cruor, qui se coagule ga-
lement.
partir de ce
moment,
la
rtraction s'opre, normale, et
srum normal clair commence aussitt. Pendant la priode d'hmorragie, il y a retard de la coagulation; mais toujours, aprs que l'hmorragie eut cess, le relard fut plus grand encore. Le chlorure de calcium, comme l'avait dj montr Wright, acclre
l'exsudation du
la
coagulation.
Poussant plus loin ses ludes [Soc. Md. des hpitaux, nov. 1906), E. Weil reconnat deux varits d'hmophilies l'une acquise, l'autre
:
pathognie et les manifestations cliniques sont congnitale, dont ici le tableau dans lequel l'auteur rapportons diffrentes. Nous des deux modalits de la diathse diffrentiels caractres les rsume
la
:
HEMOPHILIE SPORADIQUE.
HEMOPHILIE FAMILIALE.
Sang
trs fluide.
et
Sang visqueux, plus mme que

normal.
prolong
la
le
sang
coulement rapide
piqre des veilles.
Morphologie cellulaire normale. Formule leucocytaire subnormale.

Coagulation plasmatique.
Grand retard de coagulation

Rtraction du caillot normale.
Caillot solide.
(75 min.).
lent et peu prolong, la piqre des veines. Morphologie normale. Leucopnie constante. Prdominance des mononuclaires. Coagulation plasmatique avec chute moins complte des lments figurs. Retard plus considrable de coagula-
coulement
tion
(2 h.
1/4 9 heures).
Rtraction du caillot moindre que nor-
malement.
Srum abondant.
Caillot blanc
Action favorisante du chlorure de calcium doses faibles sur la coagulation, qui est acclre, mais reste anormale de forme et de temps. Action favorisante des srums frais humains ou animaux, sur la coagulation, qui devient entirement normale.
mou, plus ou moins floconneux. Srum moins abondant. Action favorisante du chlorure de calcium doses faibles sur la coagulation, qui est acclre, mais reste anormale de forme et de temps. Action souvent favorisante des srums
frais
;
la
coagulation
est
acclre,
le
mais reste
et la forme.
anormale dans
temps
Gurison du vice de
l'injection
coagulation par intraveineuse de srums
humains ou animaux. Le srum hmophilique ne retarde pas la coagulation du sang normal.

Le sang normal
hmophilique semble donc et dpourvu seulement d'une substance normale, telle qu'un ferment.
Amlioration du vice de coagulation par l'injection intraveineuse de srum, mais persistance de l'anomalie. Le srum hmophilique retarde souvent de faon notable la coagulation du sang normal (22 min. 1 h. 1 Le sang hmophilique est anormal par
plusieurs points et contient, en outre, des substances anormales, anticoagulantes.
DIATHSES.
(
177
qui ressort encore de ce tableau, c'est qu'il est possible, par
srums humains ou animaux, de gurir (hmophilie sporadique) ou d'amliorer (hmophilie congnitale) le vice de coagulation.
l'injection intraveineux- de
Le l'ait fondamental, caractristique, qui conpour ainsi dire toute la maladie, c'est l'hmorragie, c'est la tendance saigner au moindre prtexte et saigner abondamment, avec persistance; le sang, pour les raisons que nous avons vues, n'ayant aucune tendance se coaguler, former le thrombus, qui est
stitue
SYMPTOMES.
facteur essentiel de l'hmostase spontane. Tantt c'est un traumatisme accidentel ou opratoire qui est la cause de l'hmorragie, traumatisme gnralement minime, alors que l'hmorragie est considrable, tenace et peut mettre la vie en danger. Dans la statistique des cas mortels relevs par Grandi dier, on trouve : 14 dcs par des gerures de la peau ou des lvres; Il dcs par plaies lgres du cuir chevelu 7 dcs par des morsures de la langue par des dents malades. Parmi les oprations, ce sont surtout
le
;
les
avulsions de dents
et
les applications
de sangsues qui sont
redouter.
Dans
les
42 cas de Grandidier, on trouve 10 extractions
de dents, 8 saignes, 4 applications de sangsues, 4 de ventouses scacirconcisions. Tantt les hmorragies sont absolument spontanes, sans prodromes; brusquement, en pleine sant, ou, plus
rifies et 4
souvent,
la
suite de
bourdonnements
d'oreilles,
de phnomnes
la
congestifs du ct de la tte, de troubles de la vue, ces hmorragies
apparaissent, se faisant, comme nous le verrons, la surface de peau ou des muqueuses ou dans la profondeur. Le sige des hmorragies est extrmement variable.
1 Elles se
font l'extrieur, lorsqu'il s'agit d'une plaie des tgul'avait
ments.
Comme Fordyce
dj remarqu, les plaies superficielles,

se produit
beaucoup plus redoutables que les un suintement en nappe qui se reproduit avec une tnacit dsesprante, ds que cesse ou se relche la compression qui a essay de l'arrter. Ainsi, dans une intervention, les gros vaisseaux, qu'on lie, ne sont nullement redouter ce sont les hmorragies capillaires qui tuent le
les rosions, les dchirures, sont
Il
sections nettes et profondes.
malade. 2 Les hmorragies cutanes, sous-cutanes, interstitielles, se manifestent par des ecchymoses, du purpura, des ptchies et des tumeurs sanguines. Un traumatisme des plus lgers, une simple pression suffit pour donner naissance un bleu ou mme un panchement sanguin. Les ecchymoses sont plus ou moins tendues et passent d'ailleurs par toutes les teintes habituelles. Des collections sanguines peuvent atteindre les dimensions d'une tte d'enfant. Souvent cet panchement reste liquide, mais il peut aussi se coagulerChirurjne.
I.
12
178
P.
Broca
3
DELBET ET M. SCHWARTZ. MALADIES GNRALES. rapporte mme un cas o un hmatome fut le point de dpart
d'une myosite ossifiante du brachial antrieur.
Les hmorragies au niveau des muqueuses sont trs frquentes, on observe surtout l'pistaxis, qui souvent est l'unique manifestation de l'hmophilie. Elles peuvent tre trs graves, et Ton
et
connat plusieurs cas de mort. Habituellement, c'est

banal, revenant au moindre prtexte ou
vin
symptme
mme
spontanment, parfois
d'une faon priodique, chez
la
femme.
Frquentes aussi sont les hmorragies par le tube digestif, se produisant au niveau des gencives, de l'estomac, de l'intestin, et se manifestant sous forme d'hmorragies buccales, d'hmatmses et de melna. Nous avons dj vu que trs souvent l'avulsion d'une dent est la cause des hmorragies buccales. 4 Parmi les diffrents appareils qui peuvent tre le sige des hmorragies, il faut citer surtout l'appareil respiratoire et l'appareil urinaire. Les hmoptysies sont relativement frquentes; tantt ce sont des hmaturies qui rvlent une hmophilie grave. M. de Bovis insiste ajuste titre sur la diminution de la scrtion urinaire chez, ces malades, qui ont des perles sanguines abondantes et, en effet, pendant les priodes hmorragiques; la quantit d'urine peut tomber 250 grammes par jour (Cohen).
5
Une des manifestations
les
plus intressantes de l'hmophilie,

le
et qui intresse
plus directement
chirurgien, est certainement
Yarthropathie hmophilique, rcemment encore tudie par Piollet (1), par Broca (2), et dont Knigadonn le premier une excellente
description. Elles sont l'apanage presque exclusif du sexe masculin.
C'est gnralement entre quatre et dix ans qu'on observe ces panchements. Quant la cause occasionnelle ou dterminante, on a accus le froid, l'humidit, le traumatisme; mais, en gnral, et ce fait a une importance diagnostique de premier ordre, l'arthropalhie se produit brusquement et spontanment. Les diverses articulations ne sont pas galement atteintes, et c'est le genou qui est le plus frquemment ls. La multiplicit des
arthropathies est loin d'tre rare, et toujours c'est le genou qui commence. Les arthropathies des hmophiles ont t remarquable-
ment tudies par Keenig,

clinique en trois priodes
on peut diviser leur histoire de l'panchement articulaire, priode d'arthrite chronique, priode des dformations dfinitives. La premire priode est essentiellement caractrise par l'hmaret,
avec
lui,
priode
throse.
Brusquement
le
genou
gonfle, devient globuleux, et l'impo-
tance fonctionnelle s'installe complte.
l'examen, on constate tous
(1)
Piollet, Gaz. des hp.,
5 avril 1901.
(2)
Broca,
loc. cit.
DIATHSES.
179
les symptmes d'un panchement sanguin intra-articulaire. S'il s'agit du genou, et c'est le cas habituel, on voit l'articulation globu-
douloureuse la pression, fluctuante, mais ne donnant choc rotulien cause de la forte tension du liquide. Le squelette, par cot i-e, ne prsente aucun point douloureux. Les mouvements sont trs limits, mais ils le sont mcaniquement. C'est, en somme, le tableau classique de 'hmarthrose du genou, et si l'on fait, ce moment, une ponction, on retire du sang peu prs pur. Les tguments ne prsentent aucune trace de phnomnes inflammatoires; par contre, ils sont parfois le sige d'une ecchymose plus ou moins tendue. Souvent il y a une lgre lvation de temprature, due probablement la rsorption sanguine. La dure de cette hmarthrose est en gnral courte. En peu de jours, lpanehement se rsorbe, et assez rapidement (en huit quinze jours) la jointure rcupre ses mouvements. Malheureusement, ce qui caractrise ces manifestations articulaires de l'hmophilie, c'est leur rptition, soit dans d'autres articulations, soit dans la mme jointure, et l'on cite le cas de Gocht, concernant un malade qui en huit ans eut quarante hmarthroses du genou droit. Ce sont ces hmarthroses successives qui conduisent peu peu le malade la priode d'arthrite. La deuxime priode, en effet, est caractrise par l'inflammation chronique de l'article. A l'examen, on constate l'existence d'une certaine quantit de liquide dans la jointure; la synoviale est paisse, surtout au niveau de ses points de rflexion; elle est, dpolie, ce que l'on constate par l'lude des mouvements qui s'accompagnent cW frottements. Ces mouvements, d'autre part, sont lgrement limits. Tout cela n'empche pas le malade de vaquer ses occupations jusqu'au moment o une pousse aigu vient l'arrter. Mais dj cette priode la musculature priarticulaire est frappe
leuse, tendue,
le
pas
d'atrophie.
plus graves.
La troisime priode est marque par des dsordres articulaires La synoviale et les ligaments s'indurent, se rtractent et
ankylosent la jointure. Il s'agit d'une ankylose fibreuse, incomplte, d'une ankylose priarticulaire, et non d'une ankylose osseuse, comme on a pu le croire. Au contraire, on a not de l'atrophie osseuse. Cependant certains auteurs ont dcrit des jetes osseuses
comme dans le cas de Broca, de myosite ossifiante conscutive des hmatomes. Les rares autopsies que l'on a pu faire et les quelques examens par l'arthrotomie ont montr qu' cette priode il y avait destruction des cartilages, atrophie des extrmits osseuses, qui sonl poreuses et diminues de volume, et parfois mme subluxation des surfaces articulaires. Mais toujours l'ankylose est une ankylose fibreuse due
priarticulaires. Peut-tre s'agit-il l,
rpaississement et
la
rtraction de la capsule.
180
P.
DELBET ET SCHWARTZ.
MALADIES GNRALES.
It
Telles sont les manifestations de cette diathse hmorragique.
nous reste dire quelques mots de l'hmophilie chez la femme, question intressante qui a l'ait l'objet d'un important mmoire de M. de Bovis (1). Nous avons dj mi que, d'aprs cet auteur, les femmes qui paraissent, indemnes prsentent trs souvent une hmophilie attnue, voile, se manifestant uniquement par un tablissement prcoce de la menstruation ou des menstruations abondantes. Les femmes chez
lesquelles
particuliers.
l'hmophilie existe vraiment prsentent des symptmes Ce sont d'abord des perles menstruelles considrables.
M. de Bovis rapporte le cas de la jeune fille observe successivement par M. Townsend et par M. Vickery, et chez laquelle les rgles taient d'une telle abondance que chaque l'ois elle avait besoin d'une
centaine de serviettes. Elle mourut d'ailleurs dix-neuf ans. Clic/, ces femmes, on observe assez frquemment l'avorleinent
eL
chose curieuse, celle complication serait. le privilge le certaines femmes, qui fonl des avortements rptition. La cause de cet accident rside probablement dans des hmorragies du chorion ou du
placenta.
L'accouchement se passe, eu gnral, normalement mais le gros danger alors, c'est l'hmorragie de la dlivrance, hmorragie frquente, puisque M, de Bovis, sur 150 dlivrances, la trouve (il) fois, hmorragie grave pouvant, par sa dure et sa tnacit, entraner la
:
mort.
La pubert
trorragies
tiers la
et la
mnopause paraissent jouer un certain

la
rle
dans
l'tablissement de
diathse, et, pour M. de Bovis, bien des

vie, le
m-
de ces deux priodes de la mtrite des vierges dans

le
que l'on attribue volonpremier cas, la sclrose
utrine dans
second, relvent de l'hmophilie.
Enfin, chez la femme, la glande mammaire peut tre le sige des hmorragies qui se manifestent par un coulement de sang par le
mamelon.
Mais ce qu'il est surtout important de connatre, ce sont les hmophilies frustes , qui ne se manifestent (pie par des rgles abondantes et qui passent facilement inaperues. 11 est pourtant utile de les dpister, pour viter chez ces femmes des interventions qui
peuvent tre mortelles. Ces diverses manifestations de la diathse hmorragique n'existent pas toutes chez le mme malade et ne prsentent pas toujours
la
mme
allure. Aussi a-t-on dcrit trois
formes d'hmophilie.
La forme bnigne correspond peu prs ce que nous avons dcrit prcdemment sous le nom d' hmophilie fruste et se voit surtout chez la femme. Ne prsentant que, des manifestations insignifiantes, elle peut passer compltement inaperue moins qu'un
(1)
De
Bovis, Icc.
cil.
DIATHSES.
181
accouchement ou un avortement ne devienne le prtexte d'une hmorragie grave. Dans la forme moyenne, tontes les modalits cliniques de la dithse peuvent se prsenter, mais]les diffrentes hmorragies ne sont pas trs graves. Les hmarthroses constituent prcisment une (les manifestations les pins intressantes decett forme. Tantt la malade succombe ses perles sanguines vers l'ge de vingt ans, tantt, an contraire, la diathse parat s'attnuer et tend disparatre. La forme grave enfin se caractrise par son apparition prcoce, par ses hmorragies abondantes et toujours menaantes, qui finissent par emporter Tentant pins ou moins rapidement. L'hmophilie acquise serait beaucoup moins grave dans se- manifestations que l'hmophilie familiale.
PRONOSTIC. Diaprs ce que nous venons de voir, le pronostic de l'hmophilie est trs grave. D'aprs les relevs de Litten, 00 p. 100 des hmophiles meurent avant huit ans et 11 p. 100 seulement arrivent dpasser vingt ans. Nous avons vu d'ailleurs que la gravit varie avec les formes, et l'on peut dire que celle gravit diminue mesure que l'hmophile avance en ge. S'il chappe la mort, il est expos aux lsions articulaires avec toutes leurs consquences. Le pronostic est 1res grave lorsqu'une intervention chirurgicale devient ncessaire chez un hmophile. Ghirurgicalement, on est dsarm en face de ces hmorragies rebelles qui se font en nappe. Nous verrons que, grce un progrs rcent, il sera sans doute possible de se mettre l'abri de ces accidents.
DIAGNOSTIC. L'hmophilie ne peut se confondre avec aucune maladie. La leucocythmie peut galement donner naissance des hmorragies, mais le sujet est profondment anmi, la rate est
sanguines caractristiques. Encore moins confusion avec les maladies hmorragipares. Ce qui arrive par contre, assez souvent, c'est que le malade se prsente pour la premire fois avec une manifestation de sa diathse et que, par suite d'un interrogatoire insuffisant, on la mconnat. Ainsi une hmaturie est attribue une lsion rnale, ou bien, ne trouvant pas de lsion organique, on diagnostique hmaturie essentielle . Ou encore c'est une arthropathie hmophilique dont l'origine est mconnue. A la premire priode, on croit une simple hmarthrose traumatique, ou, si les localisations sont mulet les altrations
est-il
norme
possible
de faire
la
tiples,
du rhumatisme poly articulaire. A

la
la
deuxime priode, ou
d'arthrite,
tique,
confusion est possible avec une arthropathie syphilituberculose articulaire,

et
avec
la
tromp
(1)
pendant
loc. cil.
quelques jours
(1).
C'est
Broca lui-mme s'y est l'lude minutieuse
Broca,
182
P.DELBET ET SCHWARTZ. MALADIES GNRALES.

l'allure
de
mme, de
des arthropathies, de leur production brusque, brutale l'absence absolue de points douloureux osseux, c'est
l'examen complet du malade, de son histoire et de ses antcdents

qui mettent sur la voie du diagnostic.
hmoptysies, des hmatmses, du meou des hmorragies graves pendant la grossesse, qui peuvent drouter compltement le clinicien, s'il n'a pas prsente l'esprit la possibilit de cette diathse.
11
se produit parfois des
l;ena
TRAITEMENT. On a essay, dans deux cas seulement, de traiter la femme enceinte afin d'viter la transmission de la diathse. Dans l'un de ces cas, d Brook (1), il s'agit d'une femme qui avait dj perdu
deux enfants par hmorragie et qui prit, durant la troisime grossesse, du chlorure de calcium, de la strychnine, du fer et de l'arsenic. Le traitement, d'aprs l'auteur, aurait eu un succs complet. Dans la gnralit des cas, on se trouve en face d'une des manifestations de
la
diathse, d'une hmorragie externe, d'une hmorragie
interne ou encore d'une arlhropalhie.
Pour les hmorragies externes, la meilleure conduite tenir est la compression directe, et encore devra-belle tre prudente, pour ne pas tre elle-mme le prtexte d'une hmorragie nouvelle. Pour les hmorragies internes, on s'est servi de tous les hmostatiques possibles
:
tanin, ergot ine, actate de

et
plomb, prparations
martiales, adrnaline,
surtout du chlorure de calcium. Toutes ces mdications ont donn des succs relatifs. Peut-tre est-il permis d'esprer des rsultats plus satisfaisants depuis les
recherches si intressantes de M. Paul-E. Weil. Nous avons vu que. d'aprs cet auteur, la persistance des hmorragies est due non pas une altration des vaisseaux, mais un vice
du sang,
fermenl,
une absence ou un trouble dans la formation du fibrinque {"addition d'une certaine quantit de srum animal ou de srum humain normal au sang d'un hmophile dtermine une
et
coagula/ion rapide de ce dernier. Partant de ces donnes, l'auteur a fait, chez un hmophile, des injections intraveineuses de srum normal, et il est arriv des rsultats
qui confirment les conclusions exprimentales. Aprs l'inoculation, l'coulement du sang est moins facile, l'arrt spontan plus rapide . Il y a l, pour le traitement de l'hmophilie, une re nouvelle, et nous possdons, d'aprs l'auteur, un moyen prcieux, soit pour
arrter
des hmorragies, soit pour les viter quand il s'agit de tenter une intervention chez un hmophile. L'exprience de l'auteur est d'ailleurs parfaitement concluante. Son malade, vingt-cinq
la
jours aprs
(1)
dernire
injection, a
subi l'avulsion d'une nouvelle
Buook, Clinical Society of London,
12 avril 1901.
INFECTIONS.
183
dent, et la perle de sang, pour la premire fois de sa vie, aprs un traumatisme, n'a t ni plus longue ni plus forte que celle d'un
homme
normal . Les arthropathies des hmophiliques exigent un traitement particulier. Aux deux premires priodes, c'est l'immobilisation et la compression modre. Il faut bien se garder des ponctions qui pourraient amener une hmorragie mortelle. A la priode des dformations, il faudra viter l'ankylose en position vicieuse. Cette dernire s'est-elle produite,
il
faut appliquer le
viter
srum prventif, redressement des hmorragies, pourra-t-on plus facilement entreprendre des interventions sanglantes pour gurir ces malades de leurs anlent. Peut-tre, si l'on arrive, avec le
kyloses.
II.
DIATHSE ARTHRITIQUE
sur
La DIATHSE arthritique a une influence beaucoup moins nette les traumatismes. A une priode avance, elle met les sujets en tat de moindre rsistance, facilitant ainsi les complications de ces traumatismes. Son intervention parat plus nette dans les tramatismes articulaires, o l'on peut voir ces derniers tre le point de dpart d'un accs de goutte ou d'un rhumatisme chronique. M. Berger a mme signal un cas de rhumatisme articulaire gnralis.
II.
IXFECTIOx\S.
ou des traumas
L'influence des infections sur les traumatismes
sur les infections n'est plus dmontrer. En inoculant, au pralable, des animaux, avec le vibrion septique, Chauveau et Arloing purent dterminer la gangrne du testicule par le bistournage. Ne savons-
nous pas. depuis
les
expriences de Jaboulay
et
Rodet
le
et les obser-
vations cliniques de Lannelongue et Achard. combien
traumatisme
juxta-piphysaire a un .rle important dans rclusion de l'ostomylite des adolescents? Qu'un sujet ait une contusion du rein avec
panchement uro-hmatique dans la zone prirnale si ce moment il est en puissance d'une infection, il sera bien plus expos
:
la
suppuration de sa collection.
le
les exemples montrant que traumatisme constitue une cause occasionnelle de premier ordre pour localiser les agents microbiens de l'infection gnrale. De l dcoule une conclusion chirurgicale des plus importantes, qui est la suivante il ne faut intervenir chez un sujet infect que si l'intervention est absolument urgente ou si elle a pour but d'en-
Nous pourrions sans peine multiplier
rayer cette infection
mme.
184 P.
.
DELBET ET SCHW ART Z.~ MALADIES GNRALES.
Certaines infections chroniques agissent sur les traumatismes ou sont influences par eux d'une lagon particulire, et il nous faut tudier surtout la tuberculose, la syphilis et le paludisme.
a. La tuberculose agit sur les traumatismes ou est influence par eux de multiples faons, (pie l'on peut envisager de la manire
suivante
1
Un
sujet prsente
intervient pour mobiliser les
une localisation tuberculeuse le traumatisme germes et les dissminer dans l'orga;
nisme. Cette
conception
appartient Verneuil,
qui
avanc,
en 1883, qu'un acte opratoire ayant pour but de supprimer une tuberculose locale, une adnopathie par exemple, met en libert les bacilles jusque-l captifs, leur permet de pntrer dans le torrenl circulatoire, de se dissminer, dterminant ainsi rapidement les complications les plus graves, pritonales, mninges, pulmonaires. Cette conception n'est plus
admise, et les statistiques ont
dmontr que ces complications viscrales sont aussi frquentes chez les malades traits par l'expeetalion et l'immobilisation. 2 Beaucoup plus importante est la question de la localisation de la tuberculose par le traumatisme. Un sujet tombe sur la tte ri voit elore une mningite bacillaire. Un autre subit une contusion du thorax et fait, la suite, de la tuberculose pulmonaire; une contusion articulaire est le point de dpart d'une tumeur blanche. Le traumatisme peut agir de deux faons ou bien le bacille, au moment du traumatisme, tait charri par le sang, et le traumatisme a dtermin son arrl et sa localisation au niveau du foyer ls: ou bien la tuberculose existait dans cette rgion, mais l'tat latent et sans se rvler (.-Uniquement; le traumatisme n'a l'ail que la rveiller en rendant la pullulation bacillaire plus facile dans un
:
foyer conlus.
expriences de
La premire hypothse est loin d'tre prouve. On connat les Max Schuller, datant dj de 1880. L'auteur, par des
inoculations de produits tuberculeux dans
la trache ou le pritoine tuberculise des animaux. Leur faisant alors subir des traumatismes
articulaires, il voit se dvelopper des arthrites. Malheureusement ces expriences ne sont pas concluantes. Max Schuller n'a employ que des produits tuberculeux contenant des germes pyognes, et tous ces animaux ont fait des arthrites septiques. Lannelongue et
Achard, reprenant les mmes expriences (1899) avec des produits tuberculeux purs, n'ont jamais pu dterminer de localisation tuberculeuse.
Ces auteurs admettent au contraire, avec Friedrich, Honsell, Petrov, que le traumatisme ne fait que rvler une tuberculose jusque-l reste latente.
Petrov, cit par Villemin
(1)
(1),
inocule des cobayes par
la
voie pri-
Congrs international de
la
tuberculose, 1985.
INFECTIONS.
tonale. Or. chez
185
.
un
tiers d'entre eux. les os et la moelle,
qui parais-
saient cliniquement sains, contenaient les bacilles virulents. 3 Le traumatisme aggrave une tuberculose locale existante.
t'ait
Ce
est des plus nets, et tout le
tion thrapeutique dans les

La
premire indicatuberculoses chirurgicales est de mettre
monde
sait
que
la
h.
rgion au repos. La syphilis, dans son influence sur
le
traumatisme, a t l'objet
de travaux rcents assez nombreux. C'est surtout Verneuil (1863) qui a mis cette question sur son vritable terrain et qui, dans de nombreuses publications, insista sur l'influence des diathses en gnral et de la syphilis en particulier sur l'volution des plaies. Ses ides sont rsumes dans la thse de
L.-H. Petit (1875). Viennent ensuite diffrents mmoires ou thses qui ne font que confirmer les faits exposs dans ce travail. Verneuil lui-mme revient plusieurs fois sur la question. En 1881, Francesco Folinea (1)
a analys
tiques.
ratoire.
les caractres
que
la
syphilis
imprime aux lsions trauma-
En
1884, Jannot (2) tudie la question au point de vue op-
Des
diffrents travaux faits sur ce sujet dcoulent des conclusions

la
plus haute importance, que nous pouvons rsumer de la faon suivante la syphilis agit dfavorablement sur l'volution des traumatismes accidentels et opratoires.
pratiques de
A la priode primaire, l'influence de la maladie parait nulle. Par contre, durant les priodes secondaire et tertiaire, cette influence, est manifeste. Les traumatismes les plus lgers peuvent servir de point de dpart l'closion d'une manifestation spcifique secondaire ou. tertiaire.
plaie peut se transformer en ulcre syphilitique, ou bien, sans prendre les caractres de cette dernire, la lsion Une reste slationnaire et ne gurit que par le traitement spcifique.
Une
fracture chez
un syphilitique risque de
normal,
et,
ment qu'
d'y penser.
l'tat
quoique ce fait soit trs rare,

parait
se consolider plus difficileil est bon
L'influence de la syphilis
beaucoup plus nette encore sur

syphilitiques du palais est
si
l'volution des plaies opratoires.
La suture opratoire des perforations

n'a pas t
suivie presque fatalement d'une dsunion rapide,
le
traitement
De
une
au pralable administr. quand ces faits nous devons tirer les conclusions suivantes dont et avr, syphilitique lsion traumatique survient chez un
:
les derniers accidents
ne remontent pas trs
loin,
il
faut,
en
mme
chez les syphili{i) Francesco Folinea, Mmoires sur les lsions traumatiques tiques (Arch. (jn. de Md., 1891). les syphilitiques (77ise de Paris, (2) Jannot, Oprations chirurgicales chez
1881-1885).
186
P.
DELBET ET SCHWARTZ.
MALADIES GNRALES.
temps qu'on soigne les lsions traumatiques, prescrire le traitement spcifique. Tout syphilitique devant subir une intervention sera soumis au traitement spcifique, si l'on veut viter que l'intervention choue, que la plaie se dsunisse. Si l'opration est urgente et ne permet pas d'attendre la gurison des accidents spcifiques par un traitement appropri, il faut du moins, pour prvenir les complications post-opratoires, instituer le
traitement
c.
le
plus tt possible et le faire bien nergique.

a
Le paludisme
une action moins nfaste, mais pourtant incon-
testable, sur l'volution des traumatismes, et c'est encore Verneuil
qui s'est particulirement occup de cette question, tant dans des publications personnelles que dans plusieurs thses de ses lves. Les plaies sont le sige de phnomnes douloureux revenant par accs priodiques; il se produit des hmorragies galement intermittentes.
Mais ce qui parait surtout

la
net, c'est l'influence
du trauma-
tisme sur
livre
palustre. Alors que
cette
infection paraissait
compltement
teinte, on peut voir des accs reparatre avec leur tableau clinique caractristique, sous l'influence d'une violence extrieure quelquefois minime.
III.
INTOXICATIONS.
Parmi les intoxications dont l'influence fcheuse se fait sentir sur les traumatismes. il en est deux surtout qui intressent le chirurgien, ce sont l'alcoolisme et le saturnisme.
a. L'alcoolisme exerce sur l'volution des tissus traumatiss une action indiscutable, bien mise en lumire par Verneuil et ses lves. Cette action est d'autant plus nette et surtout d'autant plus fcheuse
que l'intoxication
viscrales et
est
elle-mme plus avance.
Il
existe toute
une
srie d'alcooliques qui
ne prsentent point ou prsentent peu de lsions qui ne ragissent, sous l'influence du traumatisme, que
par un tat d'excitabilit plus ou moins considrable. Par contre, chez les alcooliques avancs, prsentant des lsions viscrales et nerveuses, et dont l'organisme est dans un tat de dchance marque, le traumatisme amne les complications les plus graves, parmi lesquelles il faut placer au premier rang le delirium tremens, d'une part, les accidents septiques, d'autre part. Le delirium tremens est un des accidents les plus importants des traumatismes chez des alcooliques invtrs. Le trauma le plus lger peut lui donner naissance, mais il parait surtout frquent dans les
fractures. L'existence de cette complication est incontestable. Mais,
;i
ct des faits indniables concernant
le
delirium tremens dans
o cet accident fait suite des plaies infectes, des fractures ouvertes. Beaucoup de
il
les
traumatismes ferms,
faut placer les cas
ALTRATIONS DE L'TAT GNRAL.

.
187
ces cas sont sujets caution, et c'est souvent l'infection qu'il faut incriminer bien plus que l'alcoolisme 1 ct des accidents nerveux, qui. dans les formes lgres, ne se
manifestent que par une excitation inaccoutume, il faut noter la tendance que prsentent les alcooliques aux complications suppuratives.
Leurs tissus sont en tat de dchance par suite du mauvais fonctionnement de leurs appareils, par suite des altrations profondes de leurs systmes vasculaire et nerveux. Aussi leurs plaies s'infectent*elles avec la plus grande facilit. L'infection, plus rapide chez eux, est. en mme temps, plus grave, et c'est sur ce terrain que l'on voit se dvelopper le phlegmon diffus, les accidents gangreneux, les hmorragies secondaires, qui sont, commeTon sait, dues l'infection. sur b. L'intoxication saturnine a une action beaucoup moins nette contre, Par existe. les traumatismes, si tant est que cette action d'aprs Verneuil, les accidents de saturnisme (coliques de plomb)
peuvent se manifester l'occasion d'un traumatisme.
IV.
ALTRATIONS DE L TAT GNRAL.

les lsions
SOUS LA DPENDANCE D'UNE LSION VISCRALE IMPORTANTE.

Les viscres dont
dment
altrer l'tal
pathologiques peuvent assez profongnral pour modifier l'volution d'un trauma-
tisme sont surtout le foie et le rein, et nous aurons en vue, dans ce chapitre, les diabtiques et les albuminuriques. a. Le diabte intervient dans l'volution des traumatimses en mettant l'organisme en gnral dans un tat de moindre rsistance qui le rend incapable de supporter une violence un peu grave. D'autre
part, grce
prsence du sucre, les lments anatomiques sont profondment altrs dans leur nutrition et deviennent facilement la proie de l'infection. Tout d'abord le diabte favorise l'infection des plaies. L'observation clinique a montr depuis longtemps que les plaies, chez les diabtiques, ont une tendance plus grande suppurer
la
que ces suppurations prennent volontiers une allure gangreneuse. L'exprimentation a confirm ces faits. Odo Budjwid (2) a montr que, si l'on injecte sous la peau d'un lapin une culture de staphylocoque dor insuffisante pour dterminer des accidents dans des tissus sains, il se produit un abcs si, au pralable ou en mme
et
temps, on injecte dans ces mmes tissus ou dans les veines une solution de glvcose. Ces expriences ont t confirmes par Nicolas (3),
parGrossmann Berlin
(1)
1900).
Picql', Bull, de la Soc. de Chir., 1905.
(2)
(3)
Odo Biojwid,
Centralbl. /'. Bakler.. IV, 1888, Nicolas, Arch. de Md. erpr. et d'Anat. path., 1896.
188
P.
DELBET ET SCHWARTZ.
MALADIES GNRALES.
Mais, d'autre part, les traumatismes de toutes sortes, accidentels ou opratoires, peuvent avoir une influence des plus lcheuses sur l'rvolution du diabte, en provoquant la mort par le coma diabtique. Cette complication est mme relativement frquente, puisque
Riif (1), runissant les statistiques
faites jusqu' lui,
trouve, sur
117 oprations, 17 dcs par le coma. Et cet accident a t observ
dans
les
oprations les plus diverses, dans les traumatismes les plus

est loin d'tre lucide.
varis.
Sa pathognie
(2)
Les uns accusent
le
choc opratoire,
puisque Spitzer
la
les autres l'anesthsie
gnrale, pures thories,
le coma la suite d'une fracture de de l'anesthsie locale ou rachidienne. En tout cas, les urines des diabtiques seront soigneusement analyses avant l'intervention, et, moins qu'il ne s'agisse d'une opration d'urgence absolue, si Ton trouve dans les urines les substances qui doivent faire craindre le coma, savoir de l'actone, de l'acide
vu survenir
clavicule, et
i 11'
la suite
diactique ou de l'acide |3-ox\ butyrique, ou de l'ammoniaque une dose suprieure 1 gramme, on fera bien de diffrer l'intervention jusqu' ce qu'un traitement appropri le rgime antidiabtique, les
:
ail modifi la compochimique de l'urine La quantit du sucre urinaire, d'aprs les relevs de M. RulT, ne parat pas avoir une grande influence cependant, avant d'oprer, il faut toujours, par le rgime, la ramener au minimum. Il sera bon aussi de ne point laisser le malade trop longtemps la
alcalis (bicarbonate
de soude), l'antipyrine,
sition
dite, tant avant qu'aprs l'opration.
Enfin,
un point de vue plus

foie,
gnral,
le
diabtique prsente des
lsions viscrales (rein,

(artriosclrose)
rsistance.
pancras) et des lsions vasculaires et nerveuses, qui le mettent, en tat de moindre
h. h' albuminurie intervient d'une faon beaucoup moins nette dans l'volution des traumatismes. Par les lsions rnales qu'elle rvle, elle met le malade en tat d'infriorit vis--vis des trauma-
tismes et favorise les infections.
Ajoutons enfin que

sition toute spciale
les
hpalhiques, en gnral, ont une prdispoet

le foie,
nous avons vu l'influence dans la pathognie de l'hmophilie. En somme, les altrations du foie ou des reins, quelle que soit d'ailleurs leur nature, ont une influence des plus fcheuses sur les traumatismes accidentels ou opratoires.
qu'aurait,
aux hmorragies,
pour certains auteurs,
(1)
(2)
Spitzer, Deut. med.
Ruff, Wien. klin. Woch., 1905, n os 10 et Woch., 1900.
11.
TATS PHYSIOLOGIQUES.
189
V.
n'y a gure
TATS PHYSIOLOGIQUES.
la
une influence vidente sur traumatiques. L'organisme du vieillard est affaibli, sa nutrition est ralentie, ses organes atrophis. Aussi le moindre traumatisme peut-il avoir les consquences les plus graves.
Il
que
vieillesse qui ait
l'volution des lsions
naire, la
plus frappant, le mieux connu, est la congestion pulmopneumonie hypostatique, qui tue les vieillards atteints d'une fracture qui les immobilise. D'autres font rapidement des escarres sacres par le simple dcubitus dorsal un peu prolong.
Le
tait le
Ce ralentissement de
constances.
la
nutrition se
fait
sentir dans d'autres cirles fractures
L'osto-gense est
l'on sait qu'il ne faut sections osseuses se sujets chez les gs. rsections pas faire de De tous ces faits on peut conclure qu'avant de porter un pronostic au sujet de l'volution d'un traumatisme, avant de prendre une dter-
moins active, consolident moins bien, et
ou
les
mination opratoire quelconque, il est indispensable d'examiner fond son malade, d'tudier le fonctionnement de tous ses appareils.
INFECTIONS
PIERRE DELBET,
Professeur agrg la Facult, Chirurgien de l'hpital Laennec. et
MAURICE CHEVASSU,
Prosecteur
la Facult,
Ancien interne laurat des hpitaux.
I.
INFECTIONS EN GNRAL.
LA NOTION D'INFECTION.
avec
infection, on mieux infestion, est entr dans la pathologie dcouverte des premiers microbes; il caractrisait l'envahissement de l'organisme par ces microbes et la raction de cet organisme sous forme de maladie. La raction tait d'ailleurs variable
la
:
Le terme
bactridie charbonneuse provoquait des pustules ou des dmes, le staphylocoque causait des furoncles le streptocoque donnait des
la
,
abcs.
Les relations de cause effet tablies alors entre les abcs, les suppurations et les infections microbiennes taient pour les chirurgiens d une importance telle que le mot d'infection tout court a pris trs vite en chirurgie une signification trs spciale qu'il conserve
encore
t
infect
nous nous comprenons tous en disant d'un malade qu'il a au cours d'une opration. Et cependant il ne s'agit l
que d'un des modes trs spcial de l'infection, l'infection microbienne pyogne. Il est regrettable que nous n'ayons pas notre disposition un autre mot pour rsumer ce mode spcial d'infection. Mais nous tenons bien tablir ds le dbut que le mot infection sera pris par nous dans un sens beaucoup plus gnral. Donc, primitivement, on admit que toute infection tait d'origine microbienne, et que toute pntration microbienne provoquait dans l'organisme une raction dite pathologique. Cette conception premire s'largit le jour o l'on constata que tout microbe, en pntrant dans l'organisme, ne provoque pas forcment une raction apprciable pour le clinicien, une raction pathologique; on admit alors l'existence d'un microbisme latent , certains microbes tant dnus de virulence par rapport l'organisme dans lequel ils peuvent vivre sans causer d'accidents.
Ainsi s'est installe dfinitivement
lence n'est pas une proprit
la
absolue
notion de virulence. La viru du microbe, elle n'est que
192
P.
DELBET ET
de
la
M. CHEVASSU.
INFECTIONS.
de deux lments contraires, un microbe se dtend: la question du terrain sur lequel volue l'infection devient ds lors capitale. des De plus, toutes les infections ne sont pas microbiennes lments figurs non vivants peuvent, en pntrant dans l'organisme,
la rsultante
lutte
qui attaque et
un organisme qui
y provoquer une raction tout fait comparable celle que provoquent les agents microbiens. La distinction entre l' infect ion par lments cirants et infeclion par lments non cirants, ds lors bauche, s'accentue avec la dcouverte des toxines microbiennes.
Dans les microbes, on a en effet dissoci les agents d'infection le microbe agit sur l'organisme par sa prsence mme, ou par ses produits de scrtion ou d'excrtion; bien qu*on ait pris l'habitude, en pathologie, de dsigner le premier mode d'action sous le terme d'infection proprement dite, et le deuxime sous le terme d'intoxication, ce deuxime mode n'en rentre pas moins dans le grand
:
processus gnral de l'infection.

d'origine microbienne et les intoxilongtemps connues, d'origine non microbienne, ill l que deux modalits n'y a pas de diffrence essentielle; il n'y
Or, entre les intoxications
cations, depuis
;i
il s'agit diffrentes de l'infection l'infection par lments vivants et l'infection par lcette fois de produits d'lments vivants
:
ments non vivants.

Il
un peu
y a loin de cette conception extrmement large la conception troite de l'infection chirurgicale. Aussi notre intention, avant
d'aborder les dtails des infections dites chirurgicales, est-elle de montrer que l'infection est une, que l'organisme ragit aux infections
quelles
de pathologie gnrale sur

lois
le
quelles soient suivant des modes comparables. Les notions l'infection, telles que nous allons les
exposer, sont l'heure actuelle indispensables qui veut saisir les
gnrales qui commandent les infections en prsence desquelles chirurgien se trouve chaque jour, et qui veuf comprendre les
traitements nouveaux qu'on cherche leur opposer.
VUE GNRALE SUR L'INFECTION.

1 par des L'infection est provoque A. L'agent d'infection. lments cirants ou des lments non vivants '2 par des lments: figurs ou des lments non figurs, ce qui nous donne quatre modes
:
;
diffrents d'infection
1
Infection par lments figurs vivants
2 Infection
par lments non figurs provenant d'lments vi-
vants
3 Infection
4 Infection
par lments figurs non vivants; par lments non figurs ne provenant pas d'lments
vivants.
193
Los deux premires classes sont de beaucoup les plus importantes pour nous. Chacune de ces causes d'infection, dpose dans l'organisme, y provoque une raction qui dpend non seulement de ses qualits elle, mais, dans une large mesure, des qualits de l'organisme dans lequel elle doit voluer le facteur terrain joue toujours son rle, et ce rle est souvent capital. Le mcanisme de l'infection, complexe dans ses modalits diverses, reste toujours, et malgr tout, soumis un certain nombre de conditions gnrales, que nous allons rapidement signaler. Au moment o l'lment tranger, quel qu'il soit, pntre dans ou bien l'organisme et l'infecte, deux ventualits sont possibles que devant lui, sans ce qu'il rencontre l'lment tranger tue tout l'organisme puisse se dfendre, c'est l'ventualit rare ou bien il se produit dans l'organisme une raction de dfense, c'est l'ventualit
:
:
:
habituelle.
Existe-t-il, parmi les lments vivants ou non vivants, des facteurs capables de pntrer dans l'organisme auquel ils sont trangers sans y provoquer l'infection? Bien peu sans doute les liquides isotoniques, les substances directement assimilables, c'est--dire prsentant une
:
constitution identique celle de certains lments organiques,
et
:
cadre de l'infection ne diffre pas elle-mme l'organisme aliments par la digestion des d'une faon essentielle de la destruction des microbes par ce mme organisme; il y a l un processus, toujours le mme dans ses
encore
De
plus en plus aujourd'hui s'tend
le
grandes lignes tout lment tranger pntrant dans l'organisme y provoque une infection. Si un reproche pouvait tre adress notre conception actuelle de l'infection, ce ne pourrait tre que celui de n'tre pas assez comprhensive encore. Ce ne sont pas seulement les lments trangers l'organisme qui peuvent provoquer l'infection, les lments mmes de l'organisme peuvent en effet, dans certaines circonstances, devenir agents d'infection les cellules malades, surtout les cellules mortes, ou au contraire les cellules en prolifration anormale, comme les cellules noplasiques, deviennent de vritables lments trangers l'organisme, et les ractions qu'elles y provoquent rentrent sans restriction aucune dans le cadre de l'infection. La pntration d'un lment tranger est donc insuffisante, en dernire analyse, caractriser l'infection l'existence, dans l'organisme, d'un lment anormal sufft provoquer dans cet organisme
:
une raction qui tend faire disparatre cet lment anormal : c'est l la conception de l'infection dans son sens le plus gnral. La dfense de B. Les moyens de dfense de l'organisme. l'organisme est assure par des cellules, et essentiellement par deux sortes de cellules, les cellules mmes du tissu infect, et des cellules
Chirurgie. I.
13
194
P.
DELBET ET
M. CHEVASSU.
INFECTIONS.
mobiles, qui rapidement sont amenes, de tous les points de l'orga-
nisme, au niveau du point infect.
Parmi
elles
les cellules
mmes
c\u lissu infect,

;
seules les cellules dites

fixes qu'elles taient,
conjonctives ragissent de faon visible
de
deviennent mobiles et se dirigent vers le corps tranger. Cette attraction exerce sur les lments cellulaires par l'lment tranger
a reu le
qui explique l'arrive, au niveau du point infect, des cellules mobiles de l'organisme, c'est-dire des globules blancs. Cette double raction de dfense des cellules fixes mobilises et
C'est la
nom de chimiotaxie positive. mme chimiotaxie positive
des cellules blanches constamment mobiles est l'essence mme du phnomne appel inflammation. La mobilisation des cellules fixes est un acte relativement simple:
le transport des cellules mobiles de tous les coins de l'organisme jusqu'au niveau du point infect ncessite au contraire la production d'un certain nombre de modifications vasculaires et vaso-motrices
:
vaso-dilatation, margination des leucocytes et diapdse.
Les globules blancs sont constamment charris dans le courant sanAu niveau du point infect, les vaisseaux se dilatent grce celte vaso-dilatation, une plus grande quantit de leucocytes se trouvent donc amens dans lazone envahie. Ce n'est pas tout, la dilaguin.
;
tation vasculaire entrane
un certain ralentissement du courant sanles
guin; en raison de ce ralentissement,

plus
facilement sur
la
paroi vasculaire,
globules blancs s'arrtenl le long de laquelle ils
sur la priphrie du vaisseau un manchon de globules blancs, c'est le phnomne de la margination des leucocytes, lue fois margins, les globules blancs traversent,
tranent; ainsi se trouve form
il ne leur reste dans les tissus un trajet toujours minime pour arriver en prsence de l'agent d'infection. Qu'il s'agisse d'lments fixes mobiliss ou d'lments primitivement mobiles, la raction cellulaire de l'organisme ne se limite pas un simple transport des lments de dfense au niveau du point les attaqu, il y a en mme temps surproduction de ces lments cellules fixes se multiplient sur place, mais surtout il y a production abondante de cellules mobiles dans tous les centres habituels de leur ganglions lymphatiques, raie, moelle des os; cette surfabrication production constitue la leucocylose . La lutte commence elle comprend deux sortes de G. La lutte. phnomnes, les uns apprciables sous forme de mouvements et de modifications cellulaires, les autres beaucoup plus subtils, phnomnes de scrtions et de ractions humorales. 1 Lutte des cellules. La dfense cellulaire de l'organisme est, en gnral, insuffisante au dbut un certain nombre de cellules de
par diapdse,
la
paroi du vaisseau qui les contenait;

faire
plus ds lors qu'
195
dfense, de phagocytes, sont dtruites ds les premiers instants; il ** se produit l un phnomne important, \aphagolyse.
.Mais de
nouveaux phagocytes
arrivent, arrivent toujours: ceux qui
rsistent et ne sont pas dtruits cherchent englober l'agent infectant, et leur nombre va croissant. Si l'lment tranger est un
corps inerte, incapable de multiplication, il ne tarde pas tre dbord et se trouve bientt hors d'tat de nuire. Si l'lment tranger est vivant, la lutte est plus vive, car. mesure qu'arrivent de nouveaux phagocytes, l'envahisseur se multiplie, lui et ses produits
toxiques. Trois rsultats sont ds lors possibles
tu
:
l'envahisseur est
2"
ou il
est
vainqueur
ou bien enfin
la lutte est
indcise
les
deux adversaires restent cte cte, vivant d'une sorte de symbiose, mais toujours prts profiter de leurs faiblesses mutuelles ce der:
nier processus est le propre des maladies chroniques.
on la peut suivre sous le mipeut assister l'englobement des microbes ou des corps trangers par les phagocytes, variables d'ailleurs suivant qu'ils englobent les microbes (microphages) ou d'autres corps tran;
Pareille lutte est une lutte visible
croscope.
On
existe
gers (macrophages). Mais, ct de cette lutte que Ton voit, il en une autre que le microscope ne saurait montrer, la lutte des lments non figurs, la lutte des toxines solubles, la lutte des
di as ta ses.
2 Lutte des diastases. Cette lutte est tout particulirement importante elle est le phnomne capital de l'infection, c'est sur elle que s'appuient nos connaissances actuelles touchant la notion d'immunit. Supposons en prsence un microbe, d'une part, une cellule de l'organisme, d'autre part. Introduit dans l'organisme, le microbe
;
au groupe des diastases. De son ct, la cellule de l'organisme se dfend par les moyens qui lui sont propres, c'est--dire en scrtant son tour une diastase, diastase de cellule ou cytase. Voici donc engage la lutte des diastases. Or la cellule de l'organisme a ragi en scrtant sa cytase, mais cette cytase n'est pas adapte la lutte contre la diastase microbienne, et il se peut qu'elle soit contre elle tout fait impuissante. Et alors de deux choses l'une ou bien l'organisme est du premier coup frapp mort, et il succombe: ou bien, et c'est le fait habituel, il adapte rapidement ses dfenses ses besoins ense modifiant. Il se met donc prparer, pour agir contre la toxine qui l'attaque, une diastase antimicrobienne, une antidiastase, et c'est cette antidiastase qui lui permettra de se dfendre efficacement. Au moment o l'organisme est capable de lutter avec succs par ses antidiastases contre les diastases qui l'attaquent, on dit qu'il a acquis l'immunit. Indiquons immdiatement que le mcanisme D. L'immunit.
scrte sa
toxine, qui appartient
:
196
P.
DELBET ET
M. CHEVASSU.
INFECTIONS.
de cette immunit est un peu plus complexe que nous ne semblons le dire ici. Cette diastase prpare tout exprs pour lutter contre la toxine microbienne, cette diastase spcifique, n'agirait pas en dtruisant elle-mme, directement, le microbe producteur de toxines. Elle
se bornerait se fixer sur le
microbe de faon
le rendre vulnrable
;
par la scrtion habituelle de la cellule organique, par la cytase il s'agirait dune action comparable celle du mordanage dans les teintures. On comprend qu'on ait donn cette cytase spcifique le nom
de fixateur, ou sensibilisatrice. L'immunit ainsi acquise est donc essentiellement lie l'apparition du fixateur. Lorsque telle cellule organique a pris l'habitude de scrter, au contact de telle toxine, le fixateur qui sensibilisera cette toxine de manire la rendre vulnrable par les produits habituels de scrtion, parles diastases de la cellule, celle cellule se trouvera immunise par rapport la toxine qu'elle a progressivement appris
vaincre.
n'est plus importante connatre, dans l'lude de que cette notion de l'immunit. C'est en cherchant reproduire artificiellement celle ducation de la cellule, qui la rend capable de lutter contre des microbes qui taient auparavant capables de la tuer, qu'on avance petit petit dans la voie de la gurison des infections par la vaccination ou la srothrapie. La vaccination est la mthode qui consiste reproduire les procds habituels de l'immunit acquise, par inoculation l'organisme des lments qu'il doit apprendre combattre; pour tre supportes, ces inoculations doivent tre en quantit minime, tout au moins au
Aucune notion
l'infection,
dbut,
et
leur virulence doit tre trs attnue.
La srothrapie est la mthode qui consiste inoculer le srum d'un organisme vaccin un autre organisme; ce deuxime organisme pourra mettre ainsi profit la puissance dfensive acquise
par
le
premier.
loin, avec quelques dtails, les conditions de ces diverses mthodes et leurs applications habituelles. Mais nous tenions donner ds l'abord une vue gnrale sur nos ides actuelles
Nous exposerons plus
concernant l'infection.
TUDE DE L'INFECTION
La dfinition de l'infection telle que nous lavons TIOLOGIE. donne nous permettra d'tre brefs sur le chapitre tiologique puisque tout lment vivant ou non, figur ou soluble, est agent d'infection lorsqu'il se trouve introduit dans un organisme auquel il
est tranger.
Les lments vivants sont
les
causes habituelles des infections
certains vers, leurs larves surtout, peuvent provoquer dans l'orga-
INFECTIONS EN GNRAL,
nisme tous
les
197
phnomnes de
l'infection:
ils
sont en gnral suffi-
samment
rsistants pour se faire tolrer et aboutissent

ils
une sorte
de symbiose;
vivent sur l'organisme en parasites.
En gnral, les lments vivants des infections sont des microbes, et c'est videmment leur rle, vu sa frquence et sa gravit, qui nous
importe
le plus.
Certains de ces microbes sont relativement bien tolrs par l'organisme il s'tablit entre eux et nos cellules une sorte de modus
;
vivendi,
c'est
le
bacille de
Koch peut
cas de la plupart des maladies chroniques. Le tre pris comme exemple de cette tolrance
il
relative des tissus
pour les microbes. D'autres microbes sont cause de ractions plus vives. Mais
sparment
le rle
est
des microbes et celui de leurs toxines; aussi laisserons-nous cette tude pour plus tard, lorsque nous aurons parl des infections par les toxines non microbiennes. L'infection par les lments non vivants peut provenir d'lments figurs ce sont tous les corps trangers qui pntrent dans l'orgadifficile d'tudier
;
nisme. Et nous ne parlons pas ici des corps trangers dits vulgairement infects: nous voulons insister sur ce fait que tout corps tranger, si strile au point de vue microbien qu'il puisse paratre, provoque dans l'organisme une raction comparable par sa forme, sinon par sa grandeur, la raction gnrale des banales infections.
Du fait seul qu'un corps tranger est introduit dans l'organisme, il provoque une raction de cet organisme qui tend le chasser, ou tout au moins l'isoler. Le plus aseptique des fils de soie que nous laissons dans les tissus au cours de nos oprations provoque une raction de dfense, et nous choisissons tout exprs cet exemple pour bien montrer une fois encore ce qu'est la notion d'infection telle que nous la prsentons ici. Malgr cette raction, nos fils, corps trangers non rsorbables, sont bien tolrs en gnral par l'organisme; mais ce n'est qu'une tolrance, ils sont toujours plus ou moins enkysts. Le fait est plus frappant aux yeux lorsqu'il s'agit de corps rtrangers de volume plus considrable les chevilles introduites dans
:
les os
y provoquent rapidement,
si
aseptiques qu'elles soient, des
phnomnes
d'ostite rarfiante qui sont la
manire pour
l'os
de
se dfendre contre cette infection; toutes les prothses, prothse mtallique, paraffine, etc., ont contre elles cette tendance gnrale l'organisme, qui de l'organisme expulser les corps trangers
;
cherche d'abord s'assimiler le corps tranger que l'on amne son contact, essaie de s'en dbarrasser lorsqu'il constate que ce corps il l'expulse, s'il en a la force, ou du moins il n'est pas assimilable
:
l'isole, le
met
l'cart et l'enkyst.
L'infection
l'instant les
par produits
les
toxines d'origine
longtemps. Seuls
et nous exceptons pour microbienne, est connue depuis liquides capables d'tre immdiatement assi-
solubles,
198
P.
DELBET ET
M. CHEVASSU.
INFECTIONS,
miles et les liquides dont la composition molculaire est analogue celle des liquides organiques, les liquides dits isotoniques, ne
provoquent aucune raction tous les autres provoquent une dfense de l'organisme. Classique est l'exemple de l'essence de trbenthine,
:
qui provoque une raction telle qu'elle peut, tout en restant absolument aseptique, aboutir la suppuration. Nous signalerons en passant la raction de l'organisme aux liquides de macration de
divers tissus; elle est capitale dans l'tude des cytothrapies. Les infections microbiennes. Mais les plus frquentes des infections, et surtout les plus manifestes et les plus bruyantes, ce sont les infections microbiennes, par action du microbe ou par action de
sa toxine.
Il est difficile de classer les infections microbiennes suivant la rsistance que prsente l'organisme leur gard; chaque agent d'infection prsente, en effet, des degrs variables de virulence, ce
point variables que la raction produite sur l'organisme peut, suivant le degr, changer du toul au tout. C'est cependant ainsi qu'on classe
les infections
et
lorsqu'on les divise par exemple en infections pyognes infections ncrognes. La production du pus n'est qu'une des
la
modalits de
spcifique.
raction de l'organisme l'infection; elle n'a rien de
sait l'heure actuelle qu'il n'est pas de microbes exclusivement pyognes, de mme qu'il n'en existe pas d'exclusivement ncrognes. Suivant un certain nombre de conditions variables, tel microbe provoquera soit une inflammation lgre, soit un abcs ou une gangrne. Il n'y a l qu'une diffrence dans le degr del virulence, il n'y a pas de diffrence essentielle de nature. Il n'en est pas moins vrai qu'on a le droit de parler de microbes habituellement pyognes ou de microbes essentiellement ncrognes. Il semble que les microbes diffrent surtout les uns des autres par
On
peuvent vivre dans l'organisme, par la faon dont sur telle ou telle partie de cet organisme. Nous connaissons d'abord les microbes qui ne peuvent pas vivre dans le milieu intrieur, le bacille du ttanos par exemple. Introduit dans le sang, il y est rapidement dtruit il reste localis sur une
la
faon dont
ils
ils
se localisent
mme
une simple corchure; mais c'est l qu'il scrte une toxine qui se rpand dans l'conomie et l'infecte. Il en est de mme du bacille diphtrique, bien que pour ce dernier quelques restricpetite plaie,
tions soient ncessaires, car on l'aurait trouv
plusieurs reprises
sang et dans des viscres profonds. Parmi les microbes qui peuvent vivre dans l'Organisme, est-on en droit de distinguer ceux qui restent localiss au point d'inoculation cl ceux qui se gnralisent? Nous ne le pensons pas. L encore il n'y a, croyons-nous, entre eux que des diffrences de degrs les uns, spcialement agressifs, sont presque immdiatement rpandus dans la circulation, comme le bacille du charbon ou certains streptocoques;
le
:
dans
199
d'autres, qu'on croyait localiss dans tels ou tels organes, circulent en ralit dans le sang, mais en quantit minime ce sont le bacille d'berth, le colibacille, le staphylocoque, etc. Les infections trs attnues seules restent localises au point d'inoculation: il semble
:
qu'il n'y ait
jamais
que des diffrences de degr
et
pas de diff-
rences de nature.
quelques microbes dterminent chez l'homme des ractions assez constantes pour caractriser une maladie, ttanos, charbon, diphtrie, fivre typhode, il en est beaucoup d'autres, coli bacille, streptocoque, staphylocoque, qui provoquent des infecIl
s'ensuit que,
si
comparables entre elles et cependant trs diffrentes suivant Tous peuvent provoquer des ractions locales allant de l'inflammation la plus lgre jusqu' l'abcs confirm, des ractions plus lointaines amenant des intoxications gnrales. Abcs, phlegmon, septicmie, ce sont l autant de syndromes qui peuvent tre causs par diverses espces microbiennes; il n'existe donc pas, sauf les exceptions prcdemment cites, de microbes des abcs, de microbes des septicmies. etc. il n'y a quedes infections localisations variables, virulences diverses: aucune de ces infections n'a de ractions
tions
les cas.
,
absolument spcifiques.
Une
sont les maladies chroniques
place part doit tre faite aux infections assez spciales que l l'lment infectant est support tant
:
il est enkyst par celui-ci sous forme de noyaux, de gommes, de tubercules mais l encore il s'agit plutt d'une diffrence de virulence que d'une diffrence de nature, car les microbes habituels des suppurations aigus sont capables, dans certaines conditions de virulence attnue, de provoquer peu prs les mmes ractions locales que les microbes habituels des infections
bien que mal par l'organisme
chroniques.
Nous voyons donc en dfinitive que, dans nombre de cas, la notion du microbe causal est incapable de caractriser une maladie infectieuse. Il convient toujours de tenir compte de la viruseule de la nature
lence
tle
l'infection
en cause,
et, si cette
virulence peut tre fonction
du microbe, certaines races du mme microbe tant plus agressives que d'autres, elle est aussi, et pour beaucoup, fonction de la rsistance du terrain qu'envahit l'agent infectant. La notion du terrain est donc une notion capitale elle est presque aussi importante connatre que la nature mme du microbe infectant, lorsqu'on veut tablir un
;
pronostic.
ne pourra donc tre en gnral canature de l'agentcausal, soit staphylocoque, colibacille, etc., et mode de raction de l'organisme cet agent causal, c'est--dire inflammation simple, sup-
Une infection tant donne,
elle
ractrise que parla runion de deuxfacteurs
puration, gangrne, septicmie. Si l'on veut tre prcis dans la dnomination d'une infection donne, on devra donc dire suppuration
200
P.
DELBET ET M. CHEVASSV.
septicmie
INFECTIONS.
etc. Seuls quelques agents d'infection font des ractions toujours peu prs les mmes, de telle sorte que le nom seul de l'agent causal suffit les caractriser
staphylocoque,
colibacille,
le
ttanos rentre dans cette catgorie, qui se restreint de jour en
jour.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE ET PATHOGNIE. L'infection se caractrise au point de vue anatomo-pathologique par une srie de ractions visibles qui constituent l'inflammation; elle s'accompagne en
outre d'un ensemble de ractions humorales plus difficilement perceptibles, de connaissance beaucoup plus rcente et d'une importance
capitale.
Les phnomnes de 1 inflammation. Metclmikoff( 1 ) a rapproch les phnomnes de l'inflammation dans les organismes suprieurs de certains phnomnes des organismes simples. Les tres unicellulaires, comme l'amibe, sont attirs par certains corps trangers ils les entourent de leurs pseudopodes, les englobent et finissent mme par les dtruire. Chez les tres pluri cellullaires, la division du travail a dvolu ce rle de dfense des cellules spcialises, les cellules
:
conjonctives, et surtout les leucocytes. Vritables gardiens de l'organisme, les leucocytes, presss dans les vaisseaux blancs, pars dans les vaisseaux rouges, circulent partout, partout dissmines; ils s'infiltrent dans les moindres espaces conjonctifs, se glissent dans les intervalles des cellules pithliales, cartent les endothliums; ils semblent tre toujours la recherche du corps tranger dtruire.
est introduit dans l'orgaune raction des lments qui se trouvent dans la zone d'inoculation. Ce sont d'abord les leucocytes, ceux qui se trouvent au point directement attaqu, puis les cellules conjonctives
Quand un lment tranger quelconque

il
nisme,
se produit
qui se mobilisent et se transforment elles-mmes en leucocytes lments msenchymateux constituent ainsi par essence la premire ligne de dfense de l'organisme.
fixes,
:
les
Est-ce dire que les autre- lments ne participent pas

tion inflammatoire
?
:
la
rac-
Loin de nous cette pense il n'est pour ainsi dire pas une cellule de l'organisme qui, en prsence d'un lment d'infection, ne soit capable de ragir peu ou prou. Dominici(2) a rcemment montr le rle que jouaient, ct des globules blancs du sang, lesglobules rouges; dans chaque infection, il y a une hyperproduction des globules rouges, surtout des globules rouges noyaux, ou rythrocytes, et ces rylhrocytes sont susceptibles
(1)
de diapdse;
ils
accompagnent
la
les
leucocytes jusqu'au foyer

l'inflammation,
Paris,
Metchmkoff, Leons sur
pathologie compare de
1892.
(2) (3)
Domimci, Globules rouges et infection, Thse de Paris, 1903.

P. Delbet, article
et
Adnomes (Trait de chirurgie clinique

I,
et
opratoire de
Le Dentu
Delhet,
t.
!" dit.,
p. 496\
201
mme
L'un de nous 3 a particulirement insist sur le en rle que jouent les pithliums au cours des inflammations, d'appaproductions certaines de montrant la nature inflammatoire
de
la Lutte.
rence
noplsique, des adnomes en particulier. Nanmoins, est toujours essentiellement conjonctive. Et, quand bien raction la mme elle a commenc par tre fortement pithliale. elle aboutit toujours une prdominance de la raction conjonctive, comme on peut le voir dans les fibro-adnomes du sein ou dans les cirrhoses
du foie. La raction des lment conjonctifsest donc
ractions importante. cellules conjonctives, Ces lments conjonctifs. ce sont les cellules migratrices; cellules fixes du tissu conjonclif. ou cellules mobiles, cellules toutes deux tendent venir englober le corps tranger, les
la
migratrices surtout. Mais n'oublions pas que les cellules conjonctives ont leur disposition d'autres moyens de dfense, d'autres systmes d'attaque que leurs mouvements qui tendent l'englobement des corps trangers, et je ne parle pas pour l'instant des scrtions quecescel-
dans les humeurs et qui sont toxiques corps tranger introduit mais ces cellules ragissent en tissus difiant, autour de l'lment infectieux, qui une carapace de fibreux, qui une cloison osseuse, etc. Tenons-nous-en ici au mode de la dfense cellulaire, la dfense par l'englobement leucocytaire. Les quelques leucocytes qui
lules spcialises dversent
pour
le
t se trouvaient par hasard au point mme o le corps tranger a appel un fait Il se lutte. la dans insuffisants introduit sont toujours distance des leucocytes environnants, et ces leucocytes arrivent
par
les vaisseaux.
Les phnomnes vasculaires sont les phnomnes les plus grossiers de l'inflammation ce sont ceux qui tiennent sous leur dpendance la plupart des signes qui caractrisent cette inflammation en clinique. Le phnomne essentiel est une vaso-dilatation intense. Les vais:
seaux doublent de calibre, et rien n'est plus facile observer sur la membrane interdigitale de la grenouille. Par le fait de cette aug-
mentation de calibre, la circulation devient beaucoup plus active, un c'est--dire que, dans le mme espace de temps, il passera dans considrable, plus beaucoup de sang quantit vaisseau donn une partant une quantit plus considrable des lments essentiels, des leucocvtes Nanmoins cet accroissement n'est pas tel que la vitesse du courant sanguin ne s'en trouve ralentie il y a donc la fois, du circufait de la dilatation, un accroissement de la quantit de sang
:
un ralentissement du cours de ce sang. Le ralentissement du cours du sang favorise singulirement la sortie des cellules blanches en dehors des vaisseaux. Grce ce ralentissement, il se produit en effet une accumulation de leucocytes qui semblent comme englus et s'accrochent aux parois du capillaire
lant et
:
202
P.
DELBET ET
M. CHEVASSU.
INFECTIONS.
certains leucocytes
contact, de la paroi.
finissent
par s'immobiliser compltement au

le
Ce phnomne porte
nom
de margination
des leucocytes.
Il faut maintenant que les leucocytes immobiliss sortent des vaisseaux. Les vaisseaux en cause sont extrmement minces ils sont presque exclusivement forms par leur lame endothliale c'est
;
la
de
traverse de cet endothlium qui constitue la diapdse.
le
phnomne
essentiel
Les lymphatiques traversent-ils les cellules endothliales ? La chose Il semble cependant que d'habitude ils sortent plus volontiers dans l'intervalle des cellules endothliales, au niveau des
parait possible.
Le fait seul de la dilatation vascuun lger cart ement des lments endothliaux. On discute encore pour savoir si les leucocytes sont obligs de s'insinuer de force entre les intervalles cellulaires, ou s'il n'exislaire
fentes qui sparent ces cellules.

a dj permis
lerait
tant
les
pas de lgers mouvements des cellules endothliales augmenespaces qui les sparent et favorisant la traverse leucoII
cytaire.
est certain (pie les
fentes ainsi produites sont toujours mi-
nimes
et
se referment rapidement.
On
ne comprendrait pas
si
(pie
les
leucocytes puissent ainsi traverser les parois vasculaires

connaissait l'lasticit
l'on
ne
protoplasma, qui leur permet de s'allonger, de s'effiler; moins facilement peut-tre s accommode le noyau, et c'est sans doute pour cela c'est du moins l'opinion de MelehnikolT que le noyau des plus gros lments lymphatiques, essentiellement migrateurs, est disposes une srie de nodules
de
leur
enchans qui donnent l'impression de plusieurs petits noyaux, et qui ont fait donner aces lments le nom de polynuclaires.
Une
leurs
fois sortis des vaisseaux,
les
leucocytes se dirigent, grce

l'lment tranger qu'ils sont
mouvements amibodes.
vers
destins combattre.
Nous voyons en somme que

physiologie des leucocytes,
et
cet
leucocytes une vritable attraction.
lment tranger exerce sur les On a pu tudier en dtail la

(pie leurs mouvements nombre de conditions ext-
on a constat
taient sous la dpendance d'un certain
rieures: certaines de ces conditions les laissent
indiffrents; le plus
souvent
sant
:
elles influent sur eux, soit
en
les attirant, soit
en
les
repous-
ce sont ces
phnomnes
d'attraction
ou de rpulsion qu'on
dsigne sous
ngative
s'il
le nom de chimiotaxie, positive s'il y a attraction, y a rpulsion. C'est donc grce un phnomne de chimiotaxie positive que les leucocytes se trouvent petit petit attirs d'abord hors des vaisseaux; c'est grce lui qu'ils se dirigent ensuite
vers l'lment tranger qui infecte l'organisme.
Donc
la
premire raction de l'organisme

le
la suite
d'une infection
consiste dans l'attraction vers
centre d'infection des leucocytes
qui circulaient au voisinage, puisdeceux qui y sont amens. Dans les
infections trs attnues, celle raction
soit intense,
203
peut suffire; mais, pour pour peu qu'elle se prolonge, on voit L'organisme multiplier le nombre de ses lments dfensifs; les centres producteurs des globules blancs 'les ganglions lymphatiques, la rate, la moelle des os; dcuplent leur activit. Cette hvperproduction de leucocytes se caractrise par un accroissement trs sensible du
peu que l'infection
nombre des globules blancs encirculation dans le sang Il s'ensuit que, dans toutes les infections un peu intenses, on observe une hyperleu.
cocytose plus ou moins marque,
et c'est l
un lment diagnostique
d'une certaine valeur, puisqu'il permet parfois de reconnatre, par l'examen du sang, qu'il y a quelque part une infection dans l'orga-
nisme.
Si les centres producteurs habituels des globules blancs sont, au
ils ne sont pas les seuls: la pluorganes prennent leur part de la dfense organique les glandes dites scrtion interne, en particulier, prsentent des phnomnes d'hyperactivit : le corps thyrode, le thymus, les glandesurrnales, etc. Mais cette hvperactivit est cette fois en rapport non plus avec une hvperproduction leucocytaire, mais avec des modifications humorales sur lesquelles nous ne pouvons pas nous
cours de l'infection, en hvperactivit.
part des
t'dendre
pour
l'instant.
Jusqu' prsent, nous n'avons parl que

taire
en gnral. Or
la
il
existe' diverses sortes
vant l'agent infectant, c'est telle ou telle
de l'attraction leucocyde leucocytes, et, suivarit de leucocytes qui
prend
dfense
la
part prpondrante.
Metchnikofff'liadistingu deux varits essentielles de ractions leucocytaires certains leucocytes sont chargs de la dfense contre les
:
microbes, ce sont les mierophages d'autres leucocytes sont prposs la dfense contre les agents plus volumineux que les microbes cellules organiques mortes, parasites, corps trangers vritables, etc.. ce sont les macrophages. Les mierophages sont essentiellement
:
les macrophages (2), dans le sang normal assez variables de formes, n'existent pas l'tat circulant ils semblent drivs des leucocytes mononuclaires, et Ton peut trouver toutes les formes de passage entre le lymphocyte, le moyen et le grand mononuclaire, et le macrophage proprement dit. L.v dfense par les leucocytes. Ds que les leucocytes, quels qu'ils soient, sont arrivs au contact de l'envahisseur, la lutte proprement dite commence. Les leucocytes cherchent englober les microbes et les corps trangers. Dans la trs grande majorit des cas. la premire ligne des toute la predfenseurs succombe immdiatement dans l'attaque triomphe au mire srie des leucocytes est dtruite, et l'envahisseur
constitus parles leucocytes dits polynuclaires
(1) (2)
Metchmkoff, L'immunit dans les maladies Lacaprrk, Le macrophage. Thse de Paris,
infectieuses. Paris, 1901.

1902.
204
P.
DELBET ET M. CHEVASSU.
INFECTIONS.
milieu des cadavres leucocytaires. Cette destruction des premiers leucocytes la suite du premier contact est un phnomne
le
important: nous verrons plus tard pourquoi Metchnikol lui a donn nom de phagolyse. Mais le triomphe de l'envahisseur est de courte dure de nouvelles quipes de dfenseurs surgissent, plus nombreuses toujours; les leucocytes serrent de prs les microbes: ils poussent tout autour d'eux des prolongements amibodes, et, si le microbe se trouve incapable de tuer par ses toxines le leucocyte qui cherche l'englober, un moment
:
arrive o
enferm dans l'intrieur du leucocyte et mis hors il est phagocyt. La lutte est plus ou moins pre et plus ou moins longue suivant que les deux adversaires sont de force peu prs gale, ou qu'au contraire l'un des deux l'emporte manifestement sur l'autre. Dans ce dernier
il
est
d'tat de nuire
cas, la victoire
peut appartenir soit l'agent envahisseur, soit

le
l'organisme envahi.
Quand
l'envahisseur est manifestement

si le
plus fort, on constate,
est cause ouconsquense, (pie les leucocytes n'entourent pasl'agent d'infection ils ne semblent plus attirs vers lui, ils paraissent au contraire s':
sans qu'il soit possible de dire
phnomne constat
carter de
lui et le fuir,
comme
se produit ainsi
un
vritpjble
si l'organisme renonait la lutte. Il chimiotactisme ngatif; il rpond aux
cas les plus graves.

le mcanisme de ce chimiotactisme ngaen croit Bail (1), la proprit qu'ont certains microbes de se multiplier en prsence des leucocytes sans tre englobs par ceux-ci serait duc Avs agressines microbiennes. On rencontrerait surtout les agressines chez les microbes qui d'habitude pntrent
On
cherche prciser
tif.
Si
l'on
rapidement dans le sang trs abondantes dans l'infection charbonneuse, elles manqueraient au contraire dans l'infection ttanique, par exemple. Peut-tre les agressines sont-elles cependant plus indpendantes des proprits chimiotactiques (pie Bail ne l'avait pens (2). Nous ne pouvons d'ailleurs entrer ici dans de plus amples dtails sur cette question mais elle tait trop l'ordre du jour pour que nous pussions le passer compltement sous silence. Si l'organisme est vainqueur, il peut tre vainqueur aprs une lutte plus ou moins longue, et la longueur de cette lutte dpend del virulence des agents infectants et de leur nombre. On conoit que les agents vivants, qui se reproduisent dans l'organisme avec une rapidit considrable, multiplient du mme coup leur puissance infectante, et que la lutte contre les agents vivants soit en gnral plus ardue que contre les agents non vivants, ou tout au moins ne
1
{Wiener (1) Bail, La mort rapide des cobayes au cours de la tuberculose Wochenschr.,p. 211, 1905). presse). (2) Darh. Contribution l'tude des hyperinfections (sous
klin.
INFECTIONS EN GENERAL.
205
provenant pas d'lments vivants capables de reproduction. Les corps trangers inorganiques sont, dans ces conditions, trs rapidement d'ordinaire mis hors d'tal de nuire.
La victoire du leucocyte semble chose faite au moment oii il a russi englober l'agent infectant. Or cela n'est pas toujours vrai, ce n'est
pas vrai en particulier dans
vivants.
le
cas des microbes, agents
d'infection
Le microbe englob dans le corps d'un leucocyte n'est pas tu pour cela. Il vit dans l'intrieur du leucocyte, et il peut v vivre longtemps des microbes cultivs dans ces conditions, aprs un sjour
:
prolong dans le protoplasma leucocytaire, se sont montrs dous encore d'une virulence trs marque. Bien mieux, ils peuvent arriver la longue tuer le leucocyte qui les avait englobs et qui avait d'abord paru vainqueur. A la lutte extraleucocytaire succde donc
une deuxime
lorsque
le
lutte intraleucocy taire
la victoire n'est
complte que
leucocyte a tu l'agent qu'il avait englob. Le microbe tu peut tre soit rejet l'extrieur, vritable cadavre microbien, soit digr petit petit jusqu' disparition complte de ses lments. Ce dernier mode est le meilleur des procds de
lutte dont disposent les leucocytes, car les cadavres microbiens ne sont pas toujours, tant s'en faut, dnus de toute toxicit. Il peut arriver que la lutte se prolonge et que ses rsultats restent
microbe a tu quelques leucocytes, mais il a fini par se tout autour de lui se pressent d'autres leucocytes que le microbe tient en respect sans pouvoir cependant parvenir les dtruire, ou en ne les dtruisant que d'une faon trs lente c'est l le mode de raction propre aux infections de longue haleine, aux maladies chroniques, la tuberculose en particulier. Le Dantec (1) a compar l'tat dans lequel vivent l'un au contact de l'autre ces deux lments qui luttent une vritable symbiose. Les diverses phases de la lutte cellulaire sont marques plus ou moins nettement par Yexamen du sany ces diverses phases, par
indcis
:
le
laisser
englober
l'tude des ractions leucocytaires.
Au
dbut,
il
existe toujours
une
phase trs passagre d'hypoleucocytose, trop passagre pour tre apprciable dans les infections non exprimentales. Puis trs rapidement apparat une hyperleucocylose qui se maintient pendant toute la dure de l'infection. Ce n'est que dans les cas tout fait graves que l'hypoleucytose du dbut persiste. Mais l'hyperleucocytose varie suivant les phases de l'infection, si l'on tient compte de la qualit des leucocytes en cause au dbut de la leucocytose, ce sont les polynuclaires, les microphages qui dominent, c'est une polynuclose par la suite, le nombre des mononuclaires, des macrophages, augmente, et la mononuclose succde la polynuclose. L'apparition de la mononuclose annonce presque la cessation de la phase aigu de l'infection les macrophages ont
: ; :
(1)
F.
Le Da>tec, Introduction
la
pathologie gnrale, Paris, 1906.
-206
P.
INFECTIONS.
en effet surtout pour rle de phagocyter les corps cellulaires dtruits par les agents microbiens. Quanti est acheve cette besogne de
nettoyage,
male.
le
nombre des leucocytes
revient petit petit
la
nor-
Lutte des diastases.
Les divers phnomnes que nous avons

marque
visible de
tudis jusqu'ici ne sont que la
phnomnes plus
de l'inflammation.
:
subtils, d'ordre chimique, qui sont l'essence
mme
L'englobement du microbe par le leucocyte n'est rien le leucocyte se dfend surtout en scrtant des substances capables de tuer le microbe, de mme que celui-ci est surtout redoutable parce qu'il fabrique des substances capables de tuer les leucocytes. Ce sont les
ractions mutuelles de ces scrtions leucocytaires qui constituent
la lutte,
1
des diastases.
Les toxines.
Toxines microbiennes.
Qu'il
agisse de
diastase microbienne ou d'une toxine soluble quelconque, l'action
toujours la mme. La seule diffrence provient de ce fait que les substances solubles d'origine microbienne croissent en quantit avec la multiplication des microbes dans l'organisme, tandis que les toxiques non microbiens sont en gnral introduits dans l'organisme
est
en une seule dose, dont

ici,
la
quantit ne peid s'accrotre.
pour toutes, que, lorsque nous parlons de Disons une toxine toxines, il faut s'entendre. Il n'y a pas de toxines en soi n'est toxique que vis--vis de tel ou tel lment, de tel ou tel organisme. Telle scrtion trs toxique par rapport l'organisme humain pourra laisser l'organisme de la souris, par exemple, compltement indiffrent. Quand on parle de toxicit, et de toxicit microbienne en particulier, il est donc toujours indispensable de prciser les conditions dans lesquelles s'observe celle toxicit. Si nous rappelons que les toxines microbiennes appartiennent au elles son! voisines (\c^ groupe des diastases, ou ferments solubles, toxine microbienne de l'expression conviendra que on trypsines, l'expression de diastase micropar serait avantageusement remplace sans prjuger de microbienne scrtion indique la laquelle bienne, son action, puisque celte action peut varier suivant les organismes en cause. Il importe d'ailleurs d'tablir des distinctions parmi les les unes sont des toxines solubles. c'esl-toxines microbiennes dire qu'une foismisesen libert elles sont capables de diffuser dans le milieu intrieur: lesaulres, au contraire, insolubles dans le milieu intrieur restent attaches au corps du microbe et n'agissent que l
une
fois
:
o ce microbe est capable de les transporter. A l'intoxication gnrale par les toxines solubles s'oppose donc, comme l'a montr Auclair, l'intoxication locale par les toxines insolubles. 2 Diastases cellulaires. A la scrtion du microbe, ou, d'une dans l'organisme, s'oppose introduite gnrale, toxine plus la faon la scrtion leucocytaire. organisme, dfensive de cet scrtion la
l
207
;
luia donn le nom d'alexine Bichner substance protectrice mais l encore il s'agit de diastase, diastase le cellules, d'o le nom de cytase que lui a donn Metchnikoff. On peut distinguer autanl de varits de cytases qu'il y a de varits de cellules. Les cytases qui nons intressent particulirement sont la cytase <\c> macrophages, on macrocytase, et la cytase des microphages, on microcy:
tase.
reste normalement inclus semble qu'il y doive demeurer tant que la cellule est intacte. Lorsqu'au contraire la cellule souffre, ds qu'elle ressent les effets del toxine trangre qui l'attaque, immdiatement elle met en libert sa cytase. On avait cru d'abord, la suite de Bouchard, que les diastases marquant la raction de l'organisme existaient en tout temps dans le milieu intrieur, dans les humeurs. et de l tait ne une thoriehumorale de la dfense organique. Aujourd'hui, nous savons que ces produits humoraux ne sont que des produits de scrtion des leucocytes, et la thorie cellulaire a dfinitivement remplac la thorie humorale. C'est la destruction des phagocytes au moment du premier choc qui mettrait en libert la cytase. Cette destruction primitive des leucocytes ou phagolyse prsente dans la production de l'immmunit une importance considrable. Or la mise en libert de la cytase n'est pas en gnral une dfense suffisante. Nous indiquions tout l'heure, en parlant des toxines microbiennes, que l'expression de cytase microbienne tait prfrable, tant donn qu'il n'y a pas de toxine en soi. Les cytases cellulaires rentrent tout fait dans le mme cadre elles ne sont pas forcment toxiques par rapport au microbe ou, d'une faon plus gnrale, l'lment tranger qui a provoqu leur mise en libert elles se trouvent mme le plus souvent sans action sur ce microbe, ou presque: il s'ensuit que la dfense organique est d'abord insuffila
Or
cytase est
un ferment soluble qui

;
dans
le
corps de
la cellule
il
sante.
Mais elle ne reste pas ainsi petit petit, on peut constater que les microbes, qui primitivement taient absolument insensibles l'action de la cytase. se mettent en ressentir les effets on dirai! que
:
;
les leucocytes,
effrays
:
dissent
ils
peu peu
ils
d'abord par l'agent envahissant, s'enhars'entranent la lutte un moment viendra o

:
auront acquis une rsistance suffisante pour lutter victorieusement contre l'agent tranger. ce moment, on dit que l'organisme est immunis contre cet agent.
Mcanisme de limmunit.
Rien n'a t plus discut que
le
mcanisme suivant lequel se produit cette immunit. A l'heure actuelle, ce mcanisme parait peu prs tabli, et voici comment on
l'explique.
(1)
Buchner, L'action bactricide du srum sanguin (Centralbaltt
fiir
Bakterio-
logie, 1889, p. 817).
208
P.
DELBET ET
M. CHEVASSU.
que
INFECTIONS.
elle diffre les
mesure que
se produil l'immunit,
on constate dans l'organisme

les cytases
;
l'apparition d'une substance autre
cytases par un caractre physique trs net
tandis que les cytases
sont dtruites par un chauffage 55, sont thermolabiles, cette nouvelle substance peut supporter sans tre dtruite une temprature de 65 et mme davantage on dit qu'elle est thermostabile.
:
Cette substance est un anticorps. Il va l une loi absolument Anticorps, fixateur, sensibilisatrice. gnrale de l'infection. pari les cas o l'infection est mortelle
d'emble, ds que l'organisme a le temps d'baucher quelque dfense, il le fait en produisant un anticorps, anticorps spcifique, fabriqu tout exprs pour la lutte contre le corps infectant. Dans le cas des
toxines
microbiennes, l'anticorps est une antitoxine. Elle a reu encore les noms de fixateur ou de sensibilisatrice, qui sont expliqus par son mode d'action. Metchnikoff a en effet dsign celte substance sous le nom de
fixateur, parce qu'il
ellejouerail
le
rle des
ferait
admet qu'elle agit en se fixant sur l'agent infectant; mordants en teinture; le mordanage effectu
de l'agent infectant un agent vulnrable par
la
parle fixateur
cytase cellulaire, qui jusqu'alors tait sans prise sur lui. L'agent infectant, le microbe par exemple, se trouve ainsi sensibilis par
et ceci explique le nom de sensibilisaque Bordel lui avait primitivement donn. Metchnikoff a dmontr que la sensibilisatrice, l'inverse de la cytase, circule dans le plasma; mais il n'en parat pas moins prouv, l'enconlre des opinions d'Ehrlich sur son origine humorale, que la sensibilisatrice dverse dans le plasma est d'origine cellulaire. En somme, il se forme dans l'organisme, au fur et mesure de
celle substance nouvelle,
trice
l'infection,
rise l'action les cytases sur les
une substance dite fixateur ou sensibilisatrice, qui favolments infectants. C'est elle qu'est
due l'apparition progressive de l'immunit il). L'organisme est immunis lorsqu'il est capable de lutter victorieusement contre l'agent infectant. L'apparition de cette immunit marque la fin de l'infection. Si cette priode une nouvelle infection
se produisait semblable la premire, l'organisme, qui a pris l'habitude de vaincre, serait capable de se dbarrasser immdiatement
des lments infectants
il
est
bien en tat d'immunit.
Cette immunit
acquise la suite d'une lutte plus
ou moins pnible
n'est pas d'une dure indfinie. Elle prsente en gnral une valeur maxima dans les priodes qui suivent la fin de l'infection, pour, de l, diminuer petit petit l'immunit s'attnue, les cellules de l'organisme perdent progressivement l'habitude de vaincre qu'elles
:
ici: la
1
disons Peut-tre le ncanisme de l'immunit est-il plus complexe que nous le indpendantes. fonction antitoxique et la fonction immunisante seraient une de l'autre; il y aurait des antitoxines et des immunisines (Roux).
(1)
INFECTIONS EX GNRAL.
avaient progressivement acquise
Si alors
il
;
209
finalement l'immunit disparait.
une nouvelle infection semblable la premire, l'organisme, qui a perdu son immunit, serait oblig de l'acqurir nouveau progressivement comme la premire fois. En gnral, dans ces conditions, l'immunit est acquise plus rapidement la deuxime fois que la premire. On conoit quelle importance extrme prsente la connaissance du mcanisme de l'immunit. Si l'on peut artificiellement provoquer dans un organisme l'apparition des sensibilisatrices qui dterminent l'immunit, on sera capable d'immuniser par avance cet organisme contre telle ou telle infection. Nous verrons plus tard, en tudiant le traitement des infections en gnral, les rsultats considrables qu'ont donns dj ces mthodes de traitement. Mais, quel que soit notre dsir de ne donner ici que les lments essentiels concernant l'tude de l'immunit, il nous est cependant impossible de ne pas chercher avec Ehrlich pntrer l'essence mme de l'immunisation; force nous est d'exposer ici sa thorie des chaines la ('-raies. La thorie d' Ehrlich est d'ailleurs en ralit beaucoup moins complexe qu'elle ne parait; elle schmatise en langage chimique les diverses ractions de l'organisme qui acquiert l'immunit. Thorie des chanes latrales d' Ehrlich. Erhlich considre les cellules vivantes, les molcules protoplasmiques, comme constitues par l'assemblage de deux sortes d'lments: un noyau central et des chanes latrales. Le noyau central reste toujours semblable luimme, c'est lui qui assure le maintien des caractres spcifiques de chaque cellule les chanes latrales sont sans cesse en communication avec l'extrieur et par consquent sans cesse modifies; c'est par leur intermdiaire que les agents extrieurs agissent sur le noyau central. Quant aux toxines, elles comprennent elles aussi deux groupements l'un, le noyau toxique, est la partie essentielle, c'est le groupe toxophore l'autre est seulement destin tablir la communication entre le noyau toxique et les corps qui l'entourent, c'est le groupe
se produisait
t
haptophore.
Lorsqu'une cellule vivante et une toxine se trouvent en prsence, chose peut donc tre schmatise ainsi d'une part la cellule vivante avec son noyau central, d'autre part la toxine avec son groupement toxophore de plus, cherchant se mettre en rapport les uns avec les autres, d'un ct les chanes latrales de la cellule vivante, de l'autre le groupe haptophore de la toxine. Or le noyau central de la cellule vivante et le groupe toxophore de la toxine ne pourront entrer en rapport l'un avec l'autre, ne pourront agir l'un sur l'autre, que si les chanes latrales et le groupe haptophore sont adapts l'un l'autre.
la
:
Chirurgie. I.
|4
210
P.
DELBET ET
il
M. CHEVASSU.
INFECTIONS.
rapport:
Si les chanes latrales et le

ts l'un l'autre,
groupe haptophore ne sont pas adapimpossible d'entrer en

ils
si
ils
leur
est
n'ont l'un sur l'autre aucune action,
s'ignorent; tout se passe
pour
la
cellule vivante
comme
la
toxine n'existait pas; c'est,
semble-t-il, le cas de l'immunit naturelle.
Si les chanes latrales et le
groupe haptophore sont adapts l'un
l'autre,
la
toxine vient, par son groupe haptophore, se fixer sur

latrales de la cellule vivante, et ds lors elle peut
:
une des chanes
c'est l ce qui se passe au cours des infections. dans l'essence mme des phnomnes de l'immunit. Ds, en effet, que la molcule protoplasmique a perdu, du fait de la fixation de la toxine, l'usage d'une ou plusieurs de ses chanes latrales, elle rpare ses pertes et cre de nouvelles chanes: elle en cre mme plus qu'il n'en existait primitivement, et ces chanes latrales surabondantes se sparent du noyau central, passent dans les humeurs, et sont capables d'y fixer autant de groupes haplophores.
agir sur cette cellule
Nous entrons
ici
Grce l'existence de ces chanes latrales ilt tantes, la cellule met donc l'abri de l'action des toxines, puisque, ds qu'un lment toxique cherche agir sur une cellule, il est saisi et fix par une des chanes latrales surabondantes. Les chanes latrales reprsentent donc de vritables antitoxines. C'est l ce que l'on constate pendant que l'organisme acquiert l'immunit; c'est l ce que l'on constate au maximum lorsqu'on provoque l'immunisation au moyen des injections vaccinantes. Les toxines attnues que l'on injecte alors sont attnues quant l'actielles restent intactes quant leur vit de leur groupe toxophore groupement haptophore et provoquent ainsi la mise en libert, sans danger pour l'organisme, d'une quantit considrable de (haines
vivante se
:
latrales, prtes agir par la suite contre des toxines plus dangereuses.
L'immunit acquise
serait donc, en dfinitive, le pouvoir
que pos-
sde l'organisme de neutraliser, grce des chanes latrales sura-
bondantes, les substances toxiques qui cherchent l'infecter. Notons pas l destruction vritable de la toxine, mais simple neutralisation, car, par certains procds, on peut arriver dissocier
qu'il n'y a
combinaison toxine-chane latrale. L'immunit contre les microbes s'explique d'une manire analogue les microbes se fixent sur les chanes latrales et provoquent la mise en libert de nouvelles chanes sur lesquelles de nouveaux microbes viendront s'immobiliser. Mais, cette fois, il y a plus qu'une simple neutralisation du fait que le microbe a pu se fixer sur une chane latrale, il devient sensible l'action de la cellule organique qui a produit cette chane et peut tre dtruit par elle c'est ce que nous
la
:
:
avons expliqu par l'action intermdiaire des sensibilisatrices, qui permettent aux cytases d'agir sur les microbes. Quelles sont maintenant les cellules qui peuvent fournir les
chanes latrales antimicrobiennes ou antitoxiques,
rales productrices d'anticorps,
211
les chane.- lat-
en un mot? Sont-ce exclusivement les cellules de l'organisme qui sont sensibles ces microbes ou ces toxines. le< cellules nerveuses au cours du ttanos par exemple? Erhlich le prtend: Metchnikoff, au contraire, soutient que les leucocytes en sont les producteurs essentiels. Nous ne quitterons pas ce chapitre sans Ag-g-lutination. nous expliquer sur le phnomne de Y agglutination microbienne. Si, au cours d'une infection, on recueille du srum de l'individu infect et qu'on porte ce srum au contact d'une culture du mi crobe infectant, on constate qu'aprs un sjour plus ou moins prolong au contact de ce srum les microbes cessent de se mouvoir, s'ils taient mobiles, et se runissent en amas qui tombent au fond du tube de culture ces microbes sont agglutins. Le terme d'agglutination est d Gruber (1, qui l'attribua l'action d'une substance
particulire laquelle
On
sur
le
est
il donne le nom 'agglutinine. peu fix l'heure actuelle sur la nature des agglutinines et mcanisme de leur action. Elles sont tout fait indpendantes
;
des sensibilisatrices, dont elles n'ont pas les proprits physiques leur origine cellulaire n'est pas prouve, comme l'est celle de ces dernires elles semblent agir essentiellement en modifiant l'tat
;
physique des microbes qu'elles agglutinent, sans qu'aucune raction vital' de ces microbes soit ncessaire, puisqu'elles agglutinent aussi bien les microbes morts que les microbes vivants. On sait, d'autre
certains organismes ont une
absolument spcifiques, car. de mme que immunit naturelle l'gard de certains microbes, de mme certains srums (2) sont capables naturellement d'agglutiner tels ou tels agents pathognes. Ajoutons que l'immunit et l'agglutination sont deux phnomnes compltement indpendants Metchnikoff), l'inverse de ce qu'avait soutenu primitivement Gruber, pour lequel l'agglutination des microbes tait indispensable l'action des phagocytes. Nanmoins, les deux phnomnes voluent en gnral paralllement l'un l'autre, et l'agglutination s'accrot le plus souvent mesure que l'immunit s'affirme. Erhlich a exprim la chose en admettant que
part, qu'elles ne sont pas
les
agglutinines reprsentent certaines des chanes latrales de
la
cellule organique,
comme
les sensibilisatrices
en reprsentent cer-
taines autres.
SYMPTOMES.
sumer
le
mcanisme
Les divers phnomnes dont nous venons de rse caractrisent aux yeux du clinicien par une
srie de ractions perceptibles, qui constituent les
symptmes des
le cholra, le typhus (1) Gruber, Thorie de l'immunit active et passive dan et divers processus morbides (Mnch. med. Wochenschr., 1896, p. 206). (2) Tous les liquides organiques sont plus ou moins capables d'agglutination
les urines, le lait, etc.
212
P.
INFECTIONS.
infections. Mais il est bien certain que, pour que ces ractions soient perues et passent du domaine microscopique au domaine macroscopique, il faut qu'elles aient une grandeur suffisante. Beaucoup d'infections trs attnues passent compltement inaperues, parce qu'elles restent en dehors des moyens d'observation dont dispose le clinicien. Mais, si nous nous en tenons aux manifestations infectieuses suffisamment caractrises pour nous tre perceptibles, nous constatons que ces manifestations sont trs difficiles comparer les unes aux autres. Il est indispensable, ce point de vue, de les diviser en deux classes les ractions locales et les ractions gnrales. Tandis que les ractions gnrales sont plus ou moins comparables, les ractions locales diffrent au contraire du tout au tout, au point de vue clinique, suivant la localisation, suivant le sige de l'infection. Les signes cardinaux de l'inflammation, qui Ractions locales. se trouve peu ou prou la base de toute infection, ne sont apprciables que si cette inflammation est localise en des points sur lesquels le clinicien peut faire porter ses investigations. En fait, on ne les observe gure que si l'infection est plus ou moins rapproche des tguments la vaso-dilatalion de la rgion provoque la fois la rougeur et la chaleur, cependant que la diapdse tient sous sa dpendance l'apparition d'une tumeur, lie l'infiltration des tissus, et l'existence de la douleur, qui se rattache apparemment la compression des filets nerveux par cette infiltration. Si le sige de cette inflammation est en dehors des zones que le clinicien est capable d'explorer, les symptmes locaux de l'infection passent compltement inaperus ou peu prs. Mais, si cette inflammation profonde ne se prsente pas alors avec ses symptmes cardinaux, elle provoque encore nanmoins un certain nombre de ractions locales, qui permettent, dans la majorit des cas, de souponner le sige de cette infection profonde. La douleur est un des meilleurs symptmes de cette localisation, et pourtant on sait combien vague est souvent la localisation de ces douleurs subjectives d'autre part, tous les organes ne sont pas galement capables de souffrance il n'y a de douleur possible que l o existent des fibres nerveuses sensitives; certaines zones du systme nerveux central, par exemple, supportent sans douleur les infections les plus accentues. En somme, chaque organe a un peu sa faon spciale de ragir devant l'inflammation l'inflammation du tube digestif provoque des phnomnes de diarrhe et de vomissements; celle de l'appareil res:
piratoire se traduit surtout par des
du systme nerveux
se traduit par des excitations
des zones motrices, etc.
phnomnes stthoscopiques celle ou des paralysies Nous voyons donc que la symptomatologie
;
locale des infections est trop variable
pour que nous puissions

les
la
rsumer dans un chapitre d'ensemble. Au contraire, Ractions gnrales.
ractions gnrales
produites dans l'organisme
soit
213
la suite d'une infection locale, quel que son sige, sont d'ordinaire comparables c'est sur ces ractions gnrales seulement que nous nous appesantirons. Troubles de la rgulation thermique, troubles circulatoires, respi:
que le clinicien peut facilement observer dans toutes les infections, condition bien entendu qu'elles acquirent une intensit suffisante.
ratoires et urinaires, ce sont ceux-l
Troubles de la rgulation thermique.
Cliniquement, ce sont
des troubles que l'on constate trs facilement au
moyen du thermo-
mtre, en notant soit une lvation de
la temprature normale, hgperthermie ou fivre, soit un abaissement de cette temprature, hypothermie ou algidit. Autant est simple la constatation de pareils
il est difficile d'expliquer leur mcanisme. La temprature normale d'un individu est la rsultante de toute une srie de ractions qui tendent, les unes l'chauffer, les autres le refroidir elle est une position d'quilibre. L'chautTement est
troubles, autant
li aux combustions, aux changes intra-organiques accessoirement la chaleur dgage par les contractions musculaires. Le refroidissement est li surtout au rayonnement priphrique, aux vaporations cutanes, aux exhalaisons pulmonaires.
essentiellement
et
normal, ces facteurs combinent leur action de telle sorte en rsulte une temprature constante, ou variable du moins suivant une courbe constante, et cette constance semble rgle par un centre spcial de rgulation thermique. L'hyperthermie dans les infections parait lie surtout aune exagration considrable dans la quantit des changes, Y hypothermie une
l'tat
qu'il
diminution de ces changes

l'excrtion
mais l'absence ou l'exagration de ou la vaso-constriction priphrique jouent galement un grand rle difficile circonscrire. Quant au rle mme de l'intoxication du centre rgulateur, il est certain dans quelques infections localisation bulbo-mdullaire il n'est que souponn dans les autres infections. Il est trs difficile de dire sous quelle influence immdiate se produisent lesdiffrents troubles qui aboutissentaux viciations de la temprature habituelle. On sait que, dans le paludisme, l'accs de fivre rpond une brusque destruction de globules rouges et la mise en libert des hmatozoaires. L'un de nous a, de mme, pu constater, en tudiant la composition du sang chez un malade pyohmique sujet des accs de fivre assez espacs, que l'accs de fivre est annonc par une augmentation progressive du nombre des globules blancs, et que le nombre de ces globules tombe brusquement au moment de l'accs, pour remonter progressivement ensuite jusqu' un nouvel accs. Il y a donc, au moment de l'accs de fivre, une brusque destruction des leucocytes. Faut-il admettre que c'est l'lvation thermique qui la produit? N'est-il pas au
;
sudorale,
la
vaso-dilatation
214
P.
DELBET ET
M. CHEVASSU.
INFECTIONS,
contraire plus probable que la destruction des leucocytes met en libert des toxines, qui amnent 1 lvation de temprature? Si,
comme nous le croyons, cette dernire hypothse est vraie pour certains cas, la pathognie de l'accs de fivre dans les infections
banales serait trs comparable celle de l'accs paludique. Quel que soit d'ailleurs le mcanisme intime de production de l'accs fbrile, on peut admettre que la fivre est due, grosso modo, l'hy-
perfonctionnement de tous les moyens de dfense de l'organisme. Qui dit fivre, dit en gnral raction dfensive intense de l'organisme;
se terminent dans l'hypothermie
Au
c'est
plus graves voluent souvent sans fivre et l'organisme ne ragit plus. point de vue pratique, il convient de retenir surtout une chose,
:
les infections les
qu'on ne connat jamais que des tempratures locales.
Il
est
habituel d'tudier cette temprature soit au niveau des tguments
temprature axillaire, c'est la temprature priphrique soit au niveau d'une des cavits naturelles du corps: rectum, vagin, bouche, etc., c'est la temprature centrale. Or si, l'tat normal, la courbe de la temprature priphrique est de 1 en moyenne inftemprature centrale, il n'en est pas toujours il peut exister des dissociations considrables entre ces deux tempratures, telles qu'une hypothermie priphrique concide avec une forte hyperthermie centrale.
la
rieure la courbe de
ainsi l'tat pathologique;
faire la
mconnatrait si l'on ngligeait de comparaison des deux tempratures, est d'ailleurs l'indice d'un trouble considrable dans les centres de la rgulation thermique: elle est toujours d'un pronostic extrmement grave. Troubles circulatoires. Les troubles circulatoires se rsument, pour le clinicien, dans les troubles du pouls, qui traduisent la priphrie les troubles de la contraction cardiaque.
Cette dissociation, que l'on
1 dans son rythme: tre trouble dans sa force. Les /roubles du rythme se caractrisent surtout par l'acclration des battements du cur: cette acclration est fonction de l'accroissement des changes aussi l'acclration du pouls va-t-elle d'habitude de pair avec l'augmentation de la temprature.
:
La contraction cardiaque peut
Mais, trs souvent, les infections s'accompagnent, lorsqu'elles sont graves, d'une intoxication spciale du muscle cardiaque (myocardite)
ou de ses centres rgulateurs. Ces altrations secondaires, indices

d'une atteinte spciale de l'appareil circulatoire, se caractrisent par une dissociation du pouls et de la temprature, le pouls restant lev alors que la temprature s'abaisse, ou par une irrgularit du pouls: cette dernire rpond presque toujours une atteinte directe
du myocarde. La force du pouls est en gnral en raison inverse du nombre des pulsations. Cependant une mollesse toute spciale du pouls, cette
INFECTIONS EN GENERAL.
propre de
215
mollesse des pouls qu'on dit filiforme, est fonction d'une altration
la musculature cardiaque. Troubles respiratoires. Leur importance est dj beaucoup moindre; ils se caractrisent surtout par une exagration des mouvements respiratoires, polypne ou dyspne, qui semble sous l'influence essentielle de modifications nerveuses priphriques ou centrales. Mais, dans bien des cas, les troubles respiratoires sont dus une localisation directe de L'infection sur l'appareil pleuro-pulmo-
naire.
Troubles urinajres. L'exagration des combustions s'accompagne d'une augmentation de la quantit des excrta. D'autre part, l'eau urinaire diminue, car elle est employe ailleurs, vapore par
-
la vaso-dilatation
cutane, excrte par l'acclration de
la
venti-
lation pulmonaire, et aussi parce qu'elle est absorbe en
moindre
quantit par l'alimentation

dites fbriles,
fixe.
ainsi se trouvent constitues les urines

et riches
peu abondantes, de couleur fonce

les troubles urinaires
en rsidu
Mais souvent
tions.
vont plus loin dans les infec-
De mme que tout l'heure nous avons vu le cur ou le poumon atteints eux-mmes par les principes toxiques qui circulent
dans l'conomie, de
mme
le rein,
qui est
le
grand dpurateur orga-
nique, peut se laisser toucher par les lments infectieux qui le traversent ainsi sont constitues des nphrites lgres, sans autre
:
symptme souvent que
l'apparition d'un
a-t-on prtendu qu'il pouvait exister
peu d'albumine, et encore une albuminurie fbrile, en
dehors de toute altration rnale. Ou bien des nphrites vritables capables d'aller jusqu' la dgnrescence amylode. Celle-ci est trs frquente la suite des suppurations prolonges. Troubles des autres appareils. Nous pourrions passer en revue la plupart des appareils de l'organisme et constater de leur part des ractions plus ou moins visibles l'infection gnrale de l'conomie. La rate, centre producteur des globules blancs, s'hypertrophie pour
s'installent
destructeur de principes toxiques, souvent mme il se laisse lgrement altrer, ce qui provoque l'apparition de pigments biliaires dans les urines: la capsule surrnale ragit galement. Les ganglions lymphatiques, le corps thyrode, etc., peuvent augmenter de volume (1). Cette participation de tous les organes la symptomatologie des infections est intressante plus d'un titre, non seulement parce qu'elle nous montre toutes les forces organiques convergeant vers le mme but, mais parce qu'elle peut s'accompagner non plus seulement de ractions de ces divers organes, mais de lsions vritables, qui passeront peut-tre inaperues au milieu
produire davantage;
le
foie,
;
s'hypertrophie galement
Trait de (1) Voy. Paul Carnot, Maladies microbiennes en gnral (Nouveau mdecine et de thrapeutique de Brouardel et Gilbert, 2 e dit., t. I, 1905).
216
P.
la
DELBET ET
M. CHEVASSU.
INFECTIONS.
de
nels,
symptomatologie plus bruyante des accidents infectieux origimais qui n'en laisseront pas moins des squelles, origines possibles d'affections srieuses du cur, du poumon, du rein, du systme
nerveux, etc.
EVOLUTION.
aigus et
Il
les infections
convient d'abord de distinguer les infections chroniques.
Infections aigus. Parmi les infections aigus, les plus graves rapidement mortelles sont celles qui sidrent l'organisme et l'intoxiquent dans ses rouages essentiels sans qu'il ait pu se dfendre, sans presque qu'il ait ragi. Ces infections suraigus s'observent lorsque les agents d'infection sont particulirement virulents, lorsque le nombre des agents inoculs est particulirement considrable, ou lorsque l'organisme est incapable de dfense par
et les plus
suite d'une prdisposition antrieure, d'un tat
de moindre rsis-
tance. Tel est le type des infections suraigus d'origine pritonale,
des cellulites diffuses, etc., rapidement mortelles. L'absence des ractions organiques se manifeste souvent par un abaissement de
temprature; le cur, le dans leur fonctionnement.

la
rein, etc., sont trs
rapidement altrs
Une
la
place part doit tre faite dans les infections aigus aux
mme; dans le ttanos, toxine ttanique a une affinit spciale pour les centres nerveux bulbaires, et c'est par la bulbe que succomberont les ttaniques;
infections qui sont graves par leur localisation
l'infection diphtrique rentre
un peu dans la mme classe. Les infections aigus se terminent par la mort ou par la gurison, ou bien elles passent l'tat d'infections chroniques. La mort. Dans l'infection mortelle, les accidents vont souvent en croissant jusqu' la mort; jusqu' la fin l'organisme lutte. On bien la dfense du dbut, phase d'excitation, fait suite une phase terminale de dpression, dans laquelle l'organisme s'avoue vaincu et cesse de lutter. C'est dans ces cas-l que l'on voit la fin de l'infection la temprature redescendre vers la normale, ou mme au-
dessous de la normale. La gurison. Lorsque l'infection se termine par la gurison, voici quelle est sa marche habituelle tous les accidents vont en croissant jusqu' un maximum, qu'on appelle l'acm, ou la crise (1).
La crise. Elle marque le dernier assaut de l'organisme contre l'infection, l'assaut qui dcide del victoire; elle est brusquement suivie d'une rmission de tous les symptmes la temprature
. :
tombe, il se produit une vritable dbcle de toxines par les divers monctoires. La crise annonce la gurison. Mais la gurison de l'infection ne va pas toujours sans des lsions
(1) Laubry, Etude et interprtation de quelques phnomnes critiques morbides. Rtention et crise, Thse de Paris, 1903.
locales qui
217
tmoignent de l'intensit desractions offensives et dfenplus intressantes pour le chirurgien est la suppuration, sives. constitue par les cadavres des leucocytes qui ont succomb dans la lutte et par une accumulation d'agents infectieux, soit vivants encore, soit dtruits en partie. Et, de mme que dans les infections gnrales, la gurison s'accompagne d'une dbcle des produits toxiques au moment mme de la crise, de mme, dans les infections
Une des
prdominance locale, la gurison est lie l'vacuation de ces lments toxiques accumuls, c'est--dire l'vacuation du pus.
En dfinitive, la tendance de l'organisme est toujours vers la destruction ou l'assimilation des lments trangers qui pntrent jusqu' lui et, si cette assimilation est impossible, vers l'expulsion
de ces lments. La chose est importante connatre pour le chirurgien qui inclut dans l'organisme un corps tranger, si aseptique qu'il soit. Si ce corps ne peut pas tre absorb, comme le sont les fils rsorbables de catgut, par exemple, il y aura toujours tentative d'expulsion. Heureusement de pareils corps trangers, ne scrtant pas de produits toxiques, provoquent de la part de l'organisme
un minimum de ractions. Nanmoins ces ractions existent touelles peuvent aboutir l'expuljours, si minimes qu'elles soient c'est ce que nous observons souvent lorssion des corps trangers que nous introduisons un corps tranger dans un os le processus
: ;
d'ostite rarfiante qui mobilise nos chevilles,
qu'un des modes de ces ractions

suture non rsorbables,
la
par exemple, n'est organiques. Pour nos fils de
raction se limite un vritable enkyste-
ment, avec prolifration conjonctive lgre tout autour du fil, accumulation de macrophages et formation de cellules gantes. Pareilles infections rentrent d'ailleurs dans la catgorie des infections chroon peut dire qu'elles appartiennent au groupe des symniques
:
bioses qu'il nous reste tudier.
Infections chroniques.
Elles
provoquent un
minimum
de
ractions gnrales, et leurs effets sont essentiellement locaux. Telle la tuberculose chronique, dans laquelle l'effort de l'organisme tend
avant tout lenkystement des bacilles pathognes. Cet enkystement peut tre complet, et dans ces conditions la tuberculose est cliniquement gurie; il est exceptionnel que la gurison aille jusqu la le simple destruction anatomique de tous les foyers infectieux enkystement suffit en gnral la dfense. Les deux adversaires
:
vivent ainsi cte cte. Mais que l'organisme faiblisse,
que ses microbe dfenses habituelles viennent lui faire dfaut, alors le rompt ses barrires, et l'infection chronique succde une phase
plus aigu.
La plupart
:
des
agents
d'infection
peuvent,
s'ils
sont peu
abondants, et surtout s'ils sont peu virulents, vivre ainsi l'tat chronique mais il faut en gnral des conditions spciales pour leur
218
P.
DELBET ET
M. CHEVASSU.
INFECTIONS.
permettre ce genre de vie. La plupart des microbes, ceux qui causent les infections aigus habituelles, sont dtruits par les dfenses organiques lorsqu'ils remplissent les conditions sus-numres, tre peu virulents et peu abondants. Il faut, pour supporter de pareilles conditions, des microbes particulirement
microbes habituels des infections chroniques. conoit que les corps trangers non microbiens, plus rsistants de par leur structure que tous les microorganismes, soient l'extrrsistants, ce sont les
On
mit de l'chelle de nos infections chroniques.
DIAGNOSTIC.
qui,
Il
est
un certain nombre d'agents d'infection
une
fois introduits
sur telle ou telle
dans l'organisme, se localisent de prfrence rgion de cet organisme, ou tout au moins font sentir
maximum leurs effets sur cette portion: ainsi la toxine ttanique a des affinits pour le systme nerveux central, et elle provoque surtout des accidents bulbo-mdullaires qui la font facilement reconnatre; de mme le bacille lyphique concentre surtout son acau
tion sur le tractus digestif; mais dj cette localisation est beaucoup moins nette que la premire et beaucoup moins caractristique au point de vue du diagnostic. D'autre part, de mme que les cultures artificielles des divers microbes prsentent des aspects sp-
naturelles au
ciaux qui permettent de les reconnatre, de mme leurs cultures niveau des tguments par exemple permettent de
:
diffrencier telle infection de telle autre
la pustule charbonneuse, la pustule variolique, sont par elles-mmes tout fait typiques. En gnral, la nature mme de l'infection saute beaucoup moins aux yeux, et nous diagnostiquons surtout, au point de vue clinique, la faon dont l'organisme ragit l'infection. Inflammation simple, aigu ou chronique, production de pus, septicmie vritable, ce sont des diagnostics que l'on peut faire par l'tude compare des acci-
dents locaux et des symptmes gnraux, alors de l'infection nous chappe compltement.
mme
que
la
nature
Cependant on
l'agent infectant
est
arriv
distinguer un certain
les infections qui
nombre de
la
ractions qui, assez spciales, permettent desouponner

;
nature de
c'est ainsi
que
s'accompagnent
de production de gaz dans les tissus paraissent lies l'action d'une catgorie spciale de microbes, dits anarobies. Mais, l encore, la chose n'est vraie qu' un point de vue trs gnral, et nombreuses
sont les exceptions.
On
a voulu distinguer, par l'allure de la fivre, par la gravit de
diverses infections streptocoques, staphylocoques, colibacilles, etc. Mise part la valeur considrable que prsente pour ces diagnostics locaux l'examen des courbes therl'tat gnral, etc., les
miques, grandes oscillations dans les infections slreptococciques, par exemple, il n'y a l que des moyens d'investigation
assez
1
219
vagues qui jamais ne sont suffisants donner la certitude ne peut tre pouss plus loin que si On s'adresse diagnostic Le laboratoire. de mthodes aux L'examen du sang rend de nomMthodes de laboratoire.
quelque il peut d'abord permettre de dire qu'il y a breux services une inpart dans l'organisme une infection, et ce n'est pas toujours sang du blancs dication ngligeable une exagration des globules peu indique de 000, 6 atteignant 10 000, au lieu du chiffre normal
:
prs coup sr l'existence d'une infection.
Mais l'examen du sang peut donner davantage la leucocytose, qui passe toujours sans exception par les mmes phases, parcourt ces diverses phases avec une rapidit variable suivant qu'elle rpond
;
tel ou
tel
mode
d'infection.
Dans
les infections aigus, c'est surtout
chroniques, la la polynuclose qu'on observe; dans les infections phase de la polynuclose a disparu, et les ractions sont essentiellement sous la dpendance des mononuclaires. Bien plus, on est all
jusqu' prtendre que chaque varit d'infection avait sa formule leucocytaire propre; mais l'vnement n'a pas confirm ces donnes
un peu thoriques.
De l'examen des cellules contenues dansle sang on peut rapprocher

prol'examen des cellules contenues dans des panchements sreux du mthode les l sont ce d'infection foyer d'un duits au voisinage l'indice sont polynucloses les Ravaut) et cyto-diagnostic (Widal
:
:
d'une infection aigu; les mononucloses annoncent une infection
chronique.
est
Mais l encore il n'y a que des prsomptions. Le sro-diagnostic une mthode plus prcise, condition qu'il soit possible, car il ne s'applique pas toutes les infections. Nous avons vu plus m. haut ce qu'tait le phnomne de l'agglutination des microbes sle extrayant en et prenant quelques gouttes du sang d'un malade rum, nous portons ce srum dans une culture en bouillon d'un microbe donn, nous obtiendrons l'agglutination de ce microbe si le srum raction est est celui d'un individu intoxiqu par ce mme microbe. La idal (1) de travaux les depuis couramment, applique prcise, elle est cependant prsente elle berthiennes infections les dans Sicard, et
:
plus d'une cause d'erreur
la
raction doit, pour tre valable, se

:
produire pour une proportion trs minime de srum I goutte de srum pour XXX gouttes de bouillon si la proportion est plus considde sprable, on peut observer une agglutination qui n'a plus rien pendant prolonge se 2 le pouvoir agglutinant d'un srum cifique des annes; la raction ne peut donc plus servir au cas d'une rci;
:
dive de l'infection premire 3 on tend admettre que l'agglutination, mme doses trs dilues, n'est pas toujours absolument spcifique.
;
(1)
Widal,
Sro-diagnostic
de
la
fivre
typhode
(Suc.
md. des
hop.,
26
juin 1897).
220
P.
DELBET ET
M. CHEVASSU.
INFECTIONS.
tel
La preuve la meilleure de l'origine d'une infection aux dpens de ou tel microbe serait videmment donne par la constatation de ce
microbe dans l'intrieur mme de l'organisme. Cette constatation est facile dans les infections localisation nette, condition que cette localisation soit aisment accessible elle est au contraire des plus dlicates dans la plupart des infections a point de dpart profond ou mal connu. Mais, si l'on ne peut arriver jusqu'au niveau du foyer infectieux pour y rechercher les microbes pathognes, on peut examiner le sang, au cas o l'infection, franchissant ses premires barrires, aurait pntr dans la circulation. La mthode n'a donn, jusqu' ces derniers temps, de rsultats positifs que dans les cas de septicmie trs caractrise elle a pris rcemment un essor tout nouveau grce aux procds de culture massive du sang, procds introduits en France par Busquet et Courmont et vulgariss par Lemierre 1) dans sa thse. La mthode consiste prendre pour l'examen non pas quelques gouttes de sang, mais 5, 10, 20 centimtres cubes, qu'on va puiser directement dans une des veines du pli du coude, puis verser ce sang recueilli avec les prcautions d'asepsie habituelles dans un ou plusieurs ballons contenant de 300 500 centimtres cubes de bouillon. Grce la grande quantit de sang mise ainsi en culture, on arrive dceler des microbes dans le sang alors que leur nombre est trs restreint, et la constatation de ces septicmies attnues peut tre singulirement utile au diagnostic. Reste enfin la constatation directe du microbe au niveau mme
;
:
du foyer infectieux. On peut se procurer les agents infectieux au moyen des ponctions exploratrices: mais, plus souvent, ce n'est qu'aprs l'intervention chirurgicale qu'on tient en main le corps du dlit. Bien qu'un peu tardif, ce moyen de diagnostic a posteriori est le plus usit
de tous et de tous le plus prcis, car il est exceptionnel qu'il ne fournisse pas le rsultat cherch, si on l'emploie
convenablement.
ne suffit pas toujours, en effet, pour rattacher microbe spcifique, de constater sous le microscope, par examen direct, l'existence de ce microbe. Les microbes ne sont rigoureusement caractriss ni par leur morphologie, ni par leurs ractions tinctoriales; il convient de complter les premiers renseignements acquis, d'abord par les caltures, beaucoup plus caraccertaines tristiques, et surtout par les inoculations aux animaux espces animales favorisent plus que n'importe quel autre milieu le dveloppement de telle ou telle espce microbienne l'inoculation constitue ainsi un ractif extrmement sensible, dont la valeur dia11
telle infection tel
gnostique est considrable.
PRONOSTIC.
(1)
Il
est variable suivant la nature de l'agent infectant

la
Lemierhe, L'ensemencement du sang pendant
vie,
Tlicse de Paris, 1904.
INFECTIONS EX GNRAL.
une mfection par
nar P
le
le
221
qu'une infection ttanos est a priori plus grave

le
staphylocoque.
infection tanl donne,
Uo
d'aiu
pronostic varie d une par

:
,.
t suivant
la quantit "
suivant suivanl
!es
ta
la
nature de l'agent d'infection

les
,1
1.;
varie,
part,
Îtauriques,
afin tagravit
diabtiques
rsistance du terrain: surtoul sont d exe, illents milieux

e(
ils
dbilits, les
les cultures microbiennes, pour P
savent mal se dfendre. sa locahsaUon soit d'une infection dpend auss.de
quta localisation favorise le
de l'infection particulirement indispense fasse sur un organe localisation cette nerveux, etc. systme le cur, le sable l'conomie le rein, pronostic dsinfections au servent ne laboratoire Le* mthodes de procurent d'tablir un dtagnost.c. Cepennue par les moyens quelles quand an peut fournir des indications dant l'examen du sang hypoleucocytose on constate une cours dune infection aigu, de laquelle on serait en droit l'hvperleucocytose au lieu de est organisme que indique de raction s attendre; celle absence un 1res dfense, et cela es. toujours d de incapable absolument
c'est le fait
:
dveloppement de l'agent d'intoxication, soit que dveloppe sur les sreuses,
grave pronostic.
des infections comporte de? inmodes d'ailleurs suivant les divers dications multiples, variables
TRAITEMENT
- Le traitement
"'
destruction directe plus rationnel a priori es, la est possible introduits dans l'organisme. Il n des agents infectieux runis en encore soient infectieux , fa condition que ces agent, Il va abordable. facilement point soit m, point localis et que ce les dtruire mthode, cette par ,,'s dire qu'on ne peut jamais, point de le temps mme on dtruit agents infectieux seuls: on trouven localiss . se agents ôrganisme dans lequel ces cautrise une pus nie eharbonJ3. ainsi qu'on agit lorsqu'on amputation pour arrter ta marche
tttrailement
le
lorgnon fait une neu e puerprale. Ce l'utrus dans l'infection du Wtanos, lorsqu'on enlve donne d a Ine gnral, de gros dgts, traitement qui entraine, en Grce attendre. pourrait rsultats qu'on en urs pas d'habitude les trop que employ souvent il n'est aux mutilations qu'il entraine, dans zone la de del au tendu infectieux s'est tari ors que l'agent effectues localis, oualors que se sont
amielle il laitprimitivement des lsions irrmdiables. On race aux toxines scrtes, ans,, hsite employer un tra.lement Conoit d'antre part, qu'on autrement. semblent pouvoir gurir radkal dans bien des cas qui se contente de localises, on infections Dans la plupart des des ouverpratiqua,, agents infectieux en favoriser YuaLtion des ouverture L collects. points o ces agents son, ture a, niveau des
222
P.
DELBET ET
M. CHEVASSU.
INFECTIONS.
s'coulant
des abcs rpond au maximum cette indication, car le pus en entraine la plus grande partie des lments virulents l'incision des phlegmons, dans lesquels il n'existe pas de pus nette;
ment
collect, ne permet l'vacuation des principes toxiques que d'une faon beaucoup moins complte.
D'ailleurs l'incision n'assure jamais l'vacuation immdiate et complte des agents morbides il convient de prolonger ce moyen d'vacuation: c'est ce que l'on obtient au moyen du drainage. Le drainage doit tre plac au point dclive, de manire que les conditions physiques soient aussi favorables que possible l'vacuation il peut tre perfectionn au moyen de l'aspiration, soit intermittente on la pratique alors entre chaque pansement, soit continue on obtient celte aspiration continue au moyen des pansements qui, s'imbibant petit petit, constituent un drainage capillaire permanent. On peut profiter de la porte ouverte sur le foyer infectieux pour agir directement sur les lments qui restent contenus dans ce foyer c'est ici qu'entrent jeu les antiseptiques, qui ont le grand inconvnient d'affaiblir non seulement la vitalit de l'agent d'infection, mais aussi celle de l'organisme, agent de rsistance. Il est vrai que l'agent de rsistance se renouvelle plus facilement que l'agent
;
:
d'infection, surtout
si
l'infection est trs localise.
ici sur les moyens dont nous disposons pour faire agir les antiseptiqv.es. Les pansements humides donnent de bons rsultats. Les bains locaux joignent leurs qualits antiseptiques les vertus de l'eau chaude, tant vante par Reclus; mais il importe qu'ils soient frquemment renouvels. Au lieu de faire de l'application des antiseptiques un temps secondaire l'ouverture des collections pathognes, on peut essayer de porter ds l'abord l'antiseptique dans la profondeur, au moyen d'in-
Nous
n'insisterons pas
jections. Ainsi agit-on lorsqu'on injecte de l'iode tout autour d'une
pustule maligne ou de l'ther iodoform dans un foyer tuberculeux. L'emploi des antiseptiques n'est, en gnral, possible que dans les infections localises; dans les infections gnralises, la dose ncessaire
pour dtruire
la
tu par l'antiseptique en
recherche
trs
microbes serait telle que l'organisme serait mme temps que les agents dont on destruction. Cependant quelques agents pathognes,
les
tellesj
sensibles certains antiseptiques, le sont des doses
qu'elles permettent leur emploi sans crainte d'intoxiquer l'organisme.
Telle est l'action
du mercure dans
la syphilis; telle est,
un moindre
;
degr, l'action de l'iodure de potassium dans l'actinomycose telle est, sans doute, aussi l'action du collargol au cours des infections gnralises par les microbes habituels de la suppuration. Nan-
moins ces traitements doivent
tre surveills avec
grande atten-
tion.
223
le
car
ils
aboutissent facilement l'intoxication,
traitement
s'inspirent
niercuriel en particulier.
Beaucoup de modes de traitement

des
des
infections
conditions habituelles de
la
dfense organique et cherchent

acclrer ces
reproduire,
provoquer ou
conditions habi-
tuelles.
air chaud,
La chaleur en applications locales eau chaude (mthode de Reclus) provoque une vaso-dilatation locale qui favorise l'apport et l'arrt des leucocytes; la stase hvpermique. ou mthode de Bier, semble galement agir en favorisant l'accumulation des cellules
:
blanches.
D'autres mthodes ont surtout pour but de faciliter l'limination des principes toxiques par les divers monctoires habituels purgatifs, diurtiques, etc. on emploie beaucoup dans cet ordre d'ides
:
les
injections de
srum
artificiel,
qui constituent un vritable la-
vage du sang.
Mthodes immunisantes. Mais les mthodes les plus fcondes en rsultats dj acquis, et surtout en rsultats attendus, sont celles qui, bases sur les notions d'immunit, telles que nous les avons exposes plus haut, cherchent reproduire artificiellement dans l'organisme les conditions qu'emploie cet organisme pour acqurir l'immunisation.
Nous avons vu que l'organisme, au contact d'un lment toxique, s'habitue petit petit fabriquer des lments antitoxiques destins
lutter contre les toxines introduites. On cherche, l'heure actuelle, provoquer dans l'organisme infect l'apparition de ces substances anti toxiques.
Deux grandes mthodes permettent

vaccination et
1
d'atteindre
un
pareil but
la
la
srothrapie.
Vaccination.
Elle consiste inoculer un organisme des agents
d'infection de virulence attnue, de manire habituer cet organisme la lutte contre ces agents. Elle est ne de la constatation
que certaines infections protgent contre une nouvelle On a cherch, en provoquant cette infection dans des conditions dtermines, viter pour l'avenir une infection de mme ordre, mais d'allures peut-tre beaucoup
de ce
fait
atteinte ceux qui en sont atteints une fois.
plus dangereuses; tels ont t en particulier les premiers procds
de variolisation. Or ces procds ne pouvaient devenir vritablement pratiques que si l'infection volontairement confre tait peu dangereuse; il n'en tait pas ainsi de la variolisation, dont on ne pouvait jamais mesurer les consquences. Les choses ont chang avec la dcouverte de la vaccine; mais la dcouverte de Jenner tait tout empirique, et elle est reste peu prs seule de son espce. La vaccination n'est, en ralit, entre
224
clans le
P.
DELBET ET M.CHEVASSU.
scientifique
INFECTIONS.
t'ait
domaine
que lorsque Pasteur eut
connatre
ses mthodes gnrales d'attnuation des viras. Applique d'abord au cholra des poules (1879), puis au charbon, au rouget du porc, etc.,
la
actuelle,
vaccination a accru progressivement son domaine, et, l'heure nous ne pouvons mme pas prvoir jusqu'o s'tendra sa
bienfaisante action.
Or, en allant au fond des choses, qu'est-ce que la vaccination? Ces! une mthode thrapeutique qui consiste inoculera un orga-
nisme des agents d'infection de virulence attnue, de faon habituer cet organisme la lutte contre ces agents. Dans un grand nombre de cas, la dfense organique est assure par les leucola vaccination, pour ces cas-l, est une mthode d'entracytes nement des leucocytes: c'est une ducation progressive de leur sensibilit chimiotactique c'est, en somme, comme dit Bodin (1),
:
un vritable exercice de digestion leucocytaire. L'immunit acquise par l'organisme la suite de

tion prsente
trois
la
vaccina-
caractres essentiels
elle
est active dans sa
nature, elle est lente dans son apparition, elle est persistante dans
s;i
dure.
Elle
esl active
dans sa nature. C'est en

le, et c'est lui,
effet
l'organisme
la
Lui-
mme
les
qui s'accoutume la lut
par ses seuls moyens,

victoire sur
qui saura, son ducation une fois faite, remporter
agents infectieux. Elle diffre en cela, nous le verrons tout l'heure, de l'immunit passive, que procurent les mthodes srothrapiques.
Elle
sives,
esl lente
dans son apparition.

il
L'ducation de
l'organisme ne
se fait pas en
un jour;
faut le plus souvent des inoculations succes-
progressivement croissante, et faites intervalles plus ou moins loigns, pour amener l'organisme au degr d'immunit voulu. Celte lenteur invitable est le gros inconvnient del mthode, elle la rend inapplicable au traitement des infections aigus, une fins que ces infections sont dclares. D'autre part, dans les infections chroniques, il ne saurait tre question de vaccination prod'activit
prement
dite.
La mthode
esl
donc surtout prventive.
Lorsque les leucocytes ont pris Elle est persistante dans sa dure. l'habitude de scrter les diastases et les sensibilisatrices qui leur
assurent l'immunit,
habitude.
ils
conservent pendant trs longtemps cette
leurs facults prservatrices vont en diminuant avec le temps; aussi est-il prudent, en matire de vaccination prventive, de livrer de loin en loin l'organisme de nouveaux exer-
Nanmoins
cices
d'entranement par
chances plus ou moins loignes, suivant
des revaccinations chelonnes des qu'il s'agit de tel ou tel
agent d'infection.
(1)
Bodin, Les conditions de l'infection microbienne et l'immunit, Paris, 1906.
11
225
la vaccination contre les vaccination contre les toxines. La vaccination contre les microbes a t la premire connue elle est base sur l'attnuation de la virulence des microbes au moyen de la chaleur, de la culture l'air, etc. Elle confre l'organisme l'immunit contre les microbes inoculs, mais pas contre les
:
y a doux procds de vaccination

la
microbes,
toxines, si par hasard elles arrivaient tre inocules l'organisme en dehors des corps microbiens. La vaccination contre les toxines est de connaissance plus rcente. Les toxines obtenues par fdtration des cultures sont attnues par la chaleur ou l'adjonction d'une substance chimique comme le trichlorure d'iode. Leur injection confre une immunit contre les
toxines, et
du
puisque
les
mme coup fait important contre les microbes, microbes magissent sur l'organisme que par l'interm-
diaire des toxines qu'ils scrtent.
Srothrapie. La srothrapie est une mthode qui consiste immuniser un organisme en lui inoculant le srum d'un autre organisme antrieurement vaccin. Cette mthode est de date rcente utilise pour la premire fois
:
par Richet et Hricourt (1888), elle a t surtout mise en lumire par les travaux de Behring, Kitasato et Roux, sur les srums antittanique
et antidiphtrique.
La srothrapie repose sur
les
constatations suivantes
lorsqu'un
organisme est vaccin contre une infection, il existe dans cet organisme une facult de dfense contre cette infection. Cette facult de dfense est lie au pouvoir qu'ont les leucocytes de cet organisme de scrter des sensibilisatrices capables de se fixer
sur l'agent d'infection et de permettre sa destruction par les cytases leucocytaires. Lorsqu'on prlve le srum d'un organisme ainsi
immunis, toutes ses proprits immunisantes se retrouvent dans le srum; les sensibilisatrices sont en effet en libert dans le srum
mme
sanguin, et les cytases y sont probablement dverses au moment de l'extraction du srum du fait de l'adultration des globules blancs qu'entrane cette sparation artificielle.
Peu importe
traliser in vitro
d'ailleurs.
Le
fait
capital, c'est
que
le
srum de
l'individu vaccin conserve, lorsqu'il est extrait, la proprit de neu-
une quantit souvent considrable de toxines microintroduit le srum dans un organisme en tat d'infection, il reste encore capable de neutraliser dans ce nouvel organisme une quantit plus ou moins considrable de la toxine en cause. De mme que l'organisme vaccin conserve longtemps l'immunit qu'il a acquise, de mme le srum extrait de cet organisme immunis est capable de conserver longtemps son pouvoir immubiennes.
Si
l'on
nisant.
Cliirurgie. I.
15
226
P.
DELBET ET
M. CHEVASSU.
INFECTIONS.
Les mthodes srothrapiques mettent donc notre disposition des srums capables d'agir longue chance, capables de transporter leur action immunisante dans n'importe quel organisme elles nous
:
procurent une
immunit en bouteille
L'immunit confre l'organisme la suite des injections de srums immunisants prsente trois caractres essentiels elle est passive dans sa nature, elle est immdiate dans son apparition, elle
:
est brve dans sa dure.
Elle est passive dans sa nature. Chez l'individu trait par la mthode srothrapique, ce n'est pas, en effet, l'organisme de cet individu qui fait les frais de la dfense la dfense est due aux lments trangers immunisants introduits avec le srum. L'organisme profite donc d'une raction dans laquelle il n'est pour rien, dans laquelle il est rest passif. Aussi Erhlich a-t-il donn trs justement, cette immunit obtenue grce la srothrapie le nom d'immu;
nit passive, par
opposition
l'immunit
active des
organismes
vaccins.
Elle est immdiate dans son apparition. Il n'y a l en effet pour l'organisme, aucune ducation faire les phnomnes sont d'ordre chimique et physique plutt que d'ordre physiologique; les ractions se produisent entre les toxines et les antitoxines ds qu'elles se trouvent en prsence, et la neutralisation est immdia lement obtenue. C'est l l'immense avantage de la mthode srothrapique sa rapidit d'action permet de l'employer dans tous les cas, mme lorsque l'infection est aigu et franchement dclare nous avons vu qu'au contraire les mthodes de vaccination taient en pareil cas inappli,
cables.
Elle est brve dans sa dure.

est
C'est
recueil. L'action des
srums
finit par disparatre, au bout de quinze jours, un mois, deux mois, rarement plus. Cette attnuation progressive s'explique facilement. Le srum,
maxima immdiatement aprs leur moment, elle va en s'affaiblissant, et elle
introduction.
partir de ce
l'antitoxine,
introduits dans l'organisme, sont des lments tranlois trs
gers cet organisme. Celui-ci va donc, suivant des
gnrales
que nous avons brivement exposes, chercher se dbarrasser de cette antitoxine; il le fera en scrtant son tour une anti-antitoxine qui peu peu neutralise lantitoxine introduite. Si l'on recommence plus tard une nouvelle injection de srum, on obtient nouveau l'effet antitoxique primitif, mais sa dure est moindre cette fois, car l'organisme entran scrte plus rapidement une plus active anti-antitoxine.
En rptant
des intervalles loigns les injections sroth
rapiques, on arrive ainsi
vacciner
vritablement l'organisme
contre l'action de l'antitoxine, qui pourtant a pour cet organisme une action salutaire. C'est l une trs grave objection thorique au
traitement srothrapique de toutes
les infections
chroniques;
il
est
craindre
227
que les injections rptes que ncessite leur traitement perdent d'injection en injection leur activit premire, pour finir par
absolument sans aucun effet. Les mthodes de vaccination et de srothrapie sont des mthodes extrmement gnrales, dont les applications peuvent s*tendre bien au del des infections microbiennes. Nous savons dj que les vaccinations s'appliquent des infections certainement microrage, biennes, mais dont le microbe reste encore dcouvrir
rester
:
variole, etc.
La production trs gnrale des anticorps la suite de l'infection par un lment tranger quelconque a conduit des essais thrapeutiques tout fait comparables aux vaccinations, quoique d'un autre
ordre
:
les cytothrapies.
dans un organisme, on introduit des cellules d'un organisme d'une autre espce, il se dveloppe dans ce nouvel organisme un anticorps qui aboutit la destruction des cellules ce n'est l qu'un chapitre des ractions gnrales de introduites l'organisme au cours de l'infection. Or, si l'on extrait le srum de ce deuxime organisme pour l'injecter un animal de la mme espce
C.YTOTHRAPiE.
Si,
:
que
celui qui a fourni les premires cellules, ce srum sera capable, grce aux anticorps qu'il renferme, de dtruire les cellules semblables que contient cet individu. Ces mthodes cytothrapiques semblent pleines de promesses pour le traitement des maladies dans lesquelles
l'altration
la
dune
certaine catgorie de cellules semble constituer
lsion essentielle, et peut-tre toute la maladie, le cancer en par-
ticulier.
La spcificit de ces fonctions antitoxiques est d'ailleurs absolue. Pour arriver la cytothrapie du cancer, c'est les cellules mmes du cancer en cause qui devront servir, par leur inoculation dans un organisme animal, faire apparatre chez cet animal une substance
qui, injecte
les cellules
l'organisme cancreux, y
pourra
dtruire
toutes
cancreuses.
:
Pour nous en tenir aux infections, nous dirons, en rsum 1 Traitement curatif. La srothrapie est la mthode de
traitement des infections aigus, puisque son action est immdiate; elle n'est pas la mthode de traitement des infections chroniques,
parce que son action est passagre. La vaccination agit trop lentement pour tre applicable au traite-
ment
2
curatif des infections aigus.
Traitement prventif.
La vaccination
est
la
mthode
de choix en matire de traitement prventif, d'autant plus que la persistance de son action permet la prvention trs longue
chance.
La
srothrapie, vue
la
dure trs courte de son action, n'est appli-
H que dans
E
des
^^2Û
vacc maUon
dfinitive, la
nouâppar
la mth ode
Sauôssibilits de
prvention .mmed.a.e.
II.
trs
INFECTIONS EN PARTICULIER.
sduisant de classer les infections d'aprs leurs microbe causes. Il y a cependant, cette classification suivant le pathoagents les nous ne connaissons pas causal, deux objections
Il
serait
gnes de toutes
fections
les infections,
et,
d'autre part,
il
est
une
srie d'in-
qui, bien
que diffrentes par leur cause, ont des allures
cliniques trs semblables.
La premire objection nous touche peu, nous, chirurgiens, car la presque totalit des affections dont l'agent pathogne nous chappe
encore sont d'ordre essentiellement mdical,
et
comme les
fivres rup-
tives: aussi bien est-il possible de raisonner leur sujet par analogie
de leur donner, dans une classification pathognique, une place au moins probable, sinon dfinitive. La deuxime objection a pour nous une tout autre valeur. Il est toute une srie d'infections qui n'ont rien de trs spcifique dans leurs racallures, qui sont capables de donner peu de choses prs des
les mmes abcs, les mmes de dcrire sparprfrable septicmies. S'il est scientifiquement pneumocoque, a streptocoque, ment les infections staphylocoque,
tions identiques, les
mmes phlegmons,
essentiellementpeu pratiquent elle 1 est l'association d'autant moins que beaucoup d'infections sont dues trouve de plusieurs microbes, infections mixtes dont la virulence se
colibacille, etc. (1), la
chose
est
d'ailleurs
le
en gnral
accrue
du
fait
de
cette association.
Pour
pratique chirurgien, l'allure de pareilles infections a un intrt
plus immdiat que leur nature
mme.
:
C'est pourquoi
nous nous
contenterons de runir cette srie d'infections en abcs. cliniques, en trois grands syndromes septicmies, phlegmons, spcifiques infections Nous aborderons ensuite l'tude des tout lait a le ttanos, intoxication trs spciale qui mrite une place le septico-pyohmies des part la morve, qui n'est qu'un cas particulier
:
; ;
trois chapitres
comme charbon, qui volue tantt comme un phlegmon septique, tantt les rajeunie peu un qu'ont d'hpital, une septicmie: la pourriture
infecrecherches rcentes. Nous passerons ensuite aux trois grandes l'infection gntions chroniques, la syphilis, qui aboutit toujours rester infections rale; la tuberculose et Yactinomycose, qui peuvent par la et nous nous en excusons locales. Nous terminerons rentrer, de vue de botryomycose. bien qu'elle ne mrite aucun point comme on lavait cru d'abord, dans la classe des infections spcifiques.
(1)
Voy. ces
articles
dans Brouardel et Gilbert, Trait de mdecine,
2 dition,
1906. fasc. X.
A.
SYNDROMES
I.
INFECTIEUX NON SPCIFIQUES
SEPTICMIES.
tait
L'expression septicmie veut dire empoisonnement du sang. Elle ne bien avant que Ton discernt la ralit de cet empoi-
sonnement autrement que par des signes trs grossiers, tels que poisseux du sang, par exemple. On s'attachait surtout la sparer de la pyohmie, ou infect ion purulente, et la frquence de Tune comme de l'autre explique trop les nombreuses polmiques que leur
l'tat
nature vritable a souleves jadis. Puis on dcouvrit des microbes dans le sang des septicmiques on en dcouvrit aussi dans les abcs des pyohmiques. On avait ainsi
;
sous les yeux les causes

vritables,
tait
c'tait,
mmes de l'empoisonnement sanguin
ce
qui diffrenciait essentiellement l'infection purulente des septicmies

croyait-on, que, dans cette dernire, l'infection
du pus lui-mme dans le sang. on s'attache moins diffrencier septicmies et pyohmies; on a perfectionn les mthodes d'examen et de culture du sang, et Ton est arriv cette conclusion un peu attendue que les allures des septicmies n'taient pas lies absolument la pntration des microbes dans le sang et qu'il existait des septicmies par simple intoxication, sans microbes; et cette autre, qui l'tait beaucoup moins, c'est qu'on rencontre des microbes dans le sang dans bien des cas o l'tat gnral ne permettait pas de les souponner. Ainsi a pris naissance toute une srie de septicmies attnues ou bact-
due
la pntration directe
A l'heure
actuelle,
rihmies, dont l'tude, particulirement captivante, est toute d'actualit.
Pour qu'il y ait septicmie, c'est--dire action sur TIOLOGIE. l'ensemble de l'organisme, par l'intermdiaire du milieu sanguin,
microbes eux-mmes, soit simplement de leurs toxines, il est indispensable d'abord que les microbes pntrent en un point quelconque de l'organisme. Il faut donc tudier successivement la porte d'entre des agents septicmiques, les raisons de leur envahissement allures septicmiques et la nature de ces agents. Toutes les portes d'entre sont possibles. Ds Porte d entre. qu'a t franchie par certains microbes la barrire tgumentaire, peau ou muqueuse, la septicmie peut se dvelopper. Porte d'entre cutane. Elle s'observe essentiellement dans deux cas les plaies accidentelles et les interventions chirurgicales.
soit des
:
SEPTICMIES.
231
Les plaies peuvent tre extrmement minimes, au point de passer

inaperues. Les simples piqres, aux extrmits surtout, ont provoqu des septicmies mortelles, les piqres anatomiques, les piqres
d'autopsie en particulier. Les larges plaies contuses, les plaies par arrachement, foyers anfractueux, souills de terre, les fractures
compliques, sont des modes d'infection frquents. Quant aux interventions chirurgicales, elles ne causent plus aujourd'hui la septicmie comme aux temps, qui nous paraissent bien lointains et qui remontent cependant peine une trentaine d'annes, o les chirurgiens ne prenaient le bistouri qu'en tremblant, parce que la moindre incision pouvait entraner la mort. Depuis l'avnement des ides pastoriennes, nous avons appris ne pas semer l'infection autour de nous, et les septicmies opratoires se font de plus en plus rares. Nanmoins il est des tissus sur lesquels l'infection parait avoir plus de prise, ce sont les sreuses. Mais encore faut-il distinguer les sreuses articulaires se dfendent certainement beaucoup moins bien que la sreuse pritonale; d'autre part, il semble que certains espaces cellulaires dcollables au loin, comme le tissu cellulaire du cou, du prine, du mdiastin, vaillent peu de chose prs une sreuse pour les facilits d'absorption qu'ils prsentent. Porte d'entre digestive. Elle est frquemment en cause, et sans doute beaucoup plus souvent qu'il ne parat; c'est par elle que
:
se font
la
probablement
la
plupart des infections septicmiques dont
porte d'entre nous chappe, et qu'on nomme, pour cette raison, septicmies cryptogntiques; les amygdales sont particulirement
incrimines, puis l'intestin grle. C'est de l'intestin grle que part la plus frquente des septicmies, la septicmie bacilles d'berth
ou fivre typhode c'est de l que partent encore les septicmies qui rendent si grave le pronostic de l'occlusion intestinale, les septicmies appendiculaires, etc. Porte d'entre respiratoire. On l'incrimine beaucoup plus rarement: elle tient surtout sous sa dpendance les septicmies pneumocoques, et encore le fait est-il aujourd'hui mis en doute. Porte d'entre gnito-urinaire. Elle est une de celles que nous observons le plus frquemment, car elle tient sous sa dpendance
:
toutes les infections d'origine
puerprale, toutes les septicmies des urinaires, toutes les gonococcies plus ou moins gnralises. Raisons de l'invasion septicmique. Une fois qu'un microbe a pntr dans l'conomie, il rencontre en gnral devant lui des dfenses phagocytaires qui l'arrtent et empchent son extension.
S'il arrive passer outre, c'est en gnral qu'il est dou d'une puissance spciale, affaire de nature, de qualit ou de quantit, ou bien que les dfenses organiques sont anormalement affaiblies. at lire du microbe. La question de nature parait a priori d'une importance primordiale certains microbes font trs facilement des
232
P.
:
INFECTIONS.
septicmies
le bacille
d'berth,
le
vibrion sep tique, la bactridie
charbonneuse, le Treponema de Schaudinn; d'autres en font assez le streptocoque, le staphylocoque, le colibacille, le gonosouvent coque, le bacille de Koch, l'actinomycose d'autres en font plus rarement le ttragne, l'entrocoque: d'autres n'en font qu'exceptionnellement, comme le bacille pyocyanique. Il n'y a cependant aucune incompatibilit absolue pour les microbes vivre dans le sang; mme les anarobies, qui n'aiment pas l'oxygne, peuvent vivre dans ce milieu oxygn et, en se plaant dans des conditions favorables, il n'est pas de microbe qu'on n'arrive faire vivre dans le
:
milieu sanguin.
Qualit
nature, les
alors
du microbe. uns peuvent
Mais,
parmi
les
microbes de
mme
tre conduits jusqu'au sang et y vgter,
que
les autres seront dtruits
avant d'avoir atteint cette der-
nire tape; seuls les microbes plus rsistants, pins virulents, pour-
ront atteindre leur but.
A la question de nature microbienne vient donc s'ajouter une question de qualit du microbe, qui joue un rle capital. C'est souvent d'ailleurs la suite d'une exaltai ion brusque de leur virulence que certains microbes, en tat de microbisme latent, donnent des infections jusque-l peu virulentes des allures
septicmiques.
On
de
a cherch lucider
rcemment
la
raison de
1'
agressivit
microbes. Elle serait due, si Ion en croit Bail, l'existence d' agressines plus ou moins actives. L'exaltation de virulence de certaines infections somnolentes serait due, de mme,
certains
l'apparition de ces
agressines sous l'influence
d'une infection
des microbes
nouvelle, sous l'influence d'une
superinfection
la
Quantit du microbe.
Quant
quantit
mme
envahisseurs, elle joue un rle incontestable. Des barrires suffisantes pour arrter une petite quantit de microbes envahisseurs cdent devant une infection massive, qui renverse tous les obstacles.
L'importance du terrain est capitale; les individus surmens, cachectiques, ceux dont les humeurs sont particulirement favorables aux cultures microbiennes, comme lesalbuminuriques et surtout les diabtiques, tous ceux-l font des septicmies avec les mmes lments qui, chez d'autres, plus rsistants, n'entraneraient qu'une infection trs localise, ou mme seraient
Le
terrain.
affaiblis,
immdiatement dtruits. Mode de pntration des microbes dans le sang-. Ou bien les microbes, partir du point o ils ont pntr dans l'organisme, suivent le cours de la lymphe et, d'tape en tape, sont dverss par les gros canaux lymphatiques terminaux dans la circulation veineuse, ou bien ils pntrent dans le sang directement, 1 un abcs s'ouvre bruset il est pour cela deux modes possibles quement dans une veine 2 la veine est progressivement envahie par
SEPTICMIES.
233
l'inflammation voisine: une phlbite se constitue; puis, le eaillot se dsagrgeant, les microbes sont immdiatement emboliss jusqu'au
cur
droit en suivant le courant veineux. On peut rapprocher de ce processus d'embolies microbiennes les embolies graisseuses des
fractures infectes.
Entre ces deux voies suivies par les microbes, voie lymphatique, ou pntration sanguine immdiate, il existe une diffrence essentielle tandis qu'il faut un microbe une rsistance peu commune pour lui permettre de franchir successivement toutes les tapes lymphatiques qui s'chelonnent devant lui. le deuxime processus permet la gnralisation de microbes certainement beaucoup moins virulents. Nous en avons d'ailleurs la preuve dans la faon dont se comportent dans l'organisme les microbes amens par ces deux voies les premiers trs virulents provoquent des septicmies avecune raction organique minime, ce sont des septicmies proprement dites: les deuximes se rpandent dans un organisme encore capable de rsistance, et qui le prouve en formant des abcs multiples. ce sont l les qui se dveloppent un peu partout dans l'conomie septico-pyohmies, que l'on dsigne encore sous le nom d'infections
:
:
purulentes.
Les microbes dans le sang. Dans certaines septicmies, on ne trouve pas de microbes dans le sang, il s'agit alors de n toxhmies pures; dans beaucoup d'autres, on en rencontre au contraire, et ces septicmies mritent le nom de bactrihmies. Le nombre des bactrihmies va d'ailleurs sans cesse en croissant, mesure que se perfectionnent nos moyens d'exploration, et que nous oprons nos recherches sur des quantits de sang
plus considrables.
bactrihmies ne sont pas comparables tantt les bacdans le sang: tantt, au contraire, elles ne dverses dans le sang par brusques dcharges, font qu'y passer elles disparaissent rapidement. Il semblerait que le sang, riche en microbes, doive dissminer des
Toutes
les
tries vivent et pullulent

:
germes virulents partout, de manire ne laisser intact aucun point de l'organisme. De fait, on trouve de ces microbes un peu partout,
en particulier au niveau des organes de dfense, des filtres orgale rein, le foie, les capsules surrnales, etc. La chose est niques macroscopiquement dcele par des congestions de ces organes et par leur hypertrophie, ou par de vritables abcs, allant de l'abcs -miliaire aux abcs volumineux, qui, dissmins, parfois innomet
:
brables, caractrisent les pyohmies.
Mais,
s'ils
sont lancs partout avec

:
la circulation,
il
est
des points
microbes affectionnent on pourrait dire qu'ils ne se trouvent pas bien partout o ils sont lancs, et qu'ils ne restent, aprs avoir
que
les
234
P.
DELBET ET
M. CHEVASSU.
INFECTIONS.
pass leur revue des organes , que l o ils se plaisent; c'est du moins l qu'ils viennent se fixer au maximum. C'est ainsi que Vaillard et Dopter ont montr que le bacille dysentrique, inject sous la peau, va se localiser au niveau du gros intestin, de mme que Kolle et Issael, en injectant dans le sang le vibrion cholrique, le voient se cantonner sur l'intestin grle. Dans les mmes conditions, le bacille typhique va se fixer surtout sur le systme lymphode abdominal, et la mningocoque sur les mninges (Follet et Sacquepe).
Si certaines
septicmies prsentent
des allures part, qui perle fait se-
mettent de
rait
les
sparer cliniquement les unes des autres,
d surtout cette tendance localisatrice sur tel ou tel systme, qui provoque spcialement des ractions de ce systme-l troubles intestinaux du cholra et de la dysenterie, troubles mnings de la mningococcie, etc. '2 Les localisations habituelles. En pntrant dans la circulation veineuse, les microbes sont forcment conduits d'abord au niveau du cur droit de l ils passent au poumon, pour revenir au cur gauche. Poumon et cur, ce sont l deux des viscres sur lesquels
:
se font plus particulirement sentir les perturbations de la septic-
mie
endocardites, bronchopneumonies, etc. L'infection de l'endoest
carde
et les
tout
particulirement intressante
toutes les
endo;
cardites sont fonction d'empoisonnement du sang, de septicmie
endocardites aigus, fonction de septicmie aigu, dominent souvent par leur gravit la symptomatologie de l'infection gnralise.
et les troubles
Le myocarde est d'ailleurs rapidement touch, lui et ses nerfs, du pouls, si profondment alarmants au cours des septi-
cmies aigus, trouvent dans cette intoxication massive des raisons plus que suffisantes. A partir du cur gauche, les agents septicmiques sont lancs par la voie artrielle dans les directions les plus diverses. Mais, s'ils sont lancs partout, ils ne trouvent pas partout des conditions favorables leur dveloppement. Le systme qu'ils affectionnent au maximum, c'est le systme des sreuses plvres, pricarde, mninges, mais surtout les sreuses articulaires les pousses articulaires peuvent dominer la scne ce point qu'on dcrit souvent la septicmie comme un pseudo-rhumatisme infectieux (1). A l'heure actuelle, les pousses multiples se produisant simultanment sur des sreuses loignes nous apparaissent comme ressortissant toujours d'une septicmie plus ou moins attnue, et si Poncet nous a montr le rle de la septicmie tuberculeuse clans le dveloppement du rhumatisme tuberculeux, il semble bien que le rhumatisme articulaire aigu franc ne soit lui-mme qu'une septicmie du mme ordre dveloppe sous l'influence de microbes variables, ou bien sous
:
(1) Bourcy, Des de Paris, 1883.
dterminations
articulaires des maladies infectieuses, Thse
SEPTICMIES.
l'influence d'un
235
microbe spcial se plaisant particulirement sur les sreuses articulaires. Pas de rhumatisme sans septicmie, c'est l'ide que Triboulet et Coyon ont mise depuis longtemps dj, et les altrations si frquentes du cur au cours des divers rhumatismes sont bien faites pour confirmer une semblable thorie. Les os peuvent tre atteints eux aussi, et nous ne voyons
gure par quelle voie les infections pourraient parvenir jusqu eux, si elles ne leur arrivaient pas par l'intermdiaire d'une infection sanguine. Il nous est d'ailleurs permis d'admettre que certains microbes, trouvant au niveau de la moelle osseuse des conditions de culture particulirement favorables, font des septicmies dans lesquelles l'infection osseuse passe au premier plan. Tel serait en particulier l'ostomylite ne serait qu'une septile cas pour le staphylocoque cmie localise secondairement sur le systme osseux. La localisation de l'infection sur les muscles aboutit au rhumatisme musculaire, aux myosites plus ou moins gnralises, aux abcs musculaires, comme on en rencontre si volontiers au cours des
:
septicmies berthiennes.
Mais
les plus
gravement touchs
les atteintes sont graves
gravement parce qu'ici toutes ce sont les grands organiques les

filtres
:
reins, qui expulsent les poisons,
mais qui
finissent par
succomber
sous la tche et qui sont atteints de nphrites; le foie, qui dtruit les poisons, mais dont l'adultration aboutit des hpatites plus ou moins aigus les capsules surrnales, avec les syndromes possibles
;
d'insuffisance surrnale qui caractrisent leurs atteintes.
Nous ne pouvons pas numrer
ici
tre touchs, car tous peuvent tre atteints
tous les organes qui peuvent nous avons signal seu;
lement ceux qui sontatteints de prfrence, ou ceux dont les atteintes se caractrisent cliniquement d'une faon manifeste. Quel que soit l'organe touch, il est, dans la faon dont se produit son adultration, des degrs extrmement variables, depuis la destruction massive par intoxication des pithliums, qui provoque
des accidents suraigus
mie,
etc.,
la
:
ictre grave, insuffisance surrnale, ur-
dant
jusqu'aux lsions plus attnues qui passent inaperuespensepticmie, masqus parla gravit des phnomnes gnraux,
et qui
se caractriseront plus tard sous forme de nphrites chroniques, de cirrhoses du foie. etc.
3 Les modes de raction. Au point de vue anatomo-pathologique. deux sortes de manifestations doivent attirer notre attention
:
hmorragies et les suppurations. Les hmorragies peuvent se faire partout au niveau des muqueuses, et elles se manifestent alors par des coulements sanguins l'extrieur: pistaxis, hmoptysies, hmatmses. melfena. mtrorragies, hmaturies, etc. ou bien ce sont des hmorragies interstitielles, que l'on ne reconnat qu' la coupe des organes, mais qui
les
:
236
P.
DELBET ET
M. CHEVASSU.
INFECTIONS.
deviennent apprciables.' cliriiquement si elles sont superficielles: hmorragies rtiniennes, mais surtout hmorragies sous-cutanes, constituant ce que l'on dsigne habituellement sous le nom de purpura. Les taches roses qui apparaissent au cours d'un certain nombre de septicmies, comme la septicmie berthienne dite fivre
comme la septicmie due au Treponema pallidum de Schaudinn ou syphilis, comme les septicmies probables dont la nature nous chappe encore, et que Ton nomme scarlatine, rougeole, variole, etc., ne sont que des hmorragies du mme ordre, mais trs attnues elles s'accentuent d'ailleurs dans les formes dites hmortyphode,
:
ragiques de ces maladies infectieuses.
Le mcanisme de ces diverses hmorragies nous chappe encore en partie. Le processus de l'embolie parait le plus vraisemblable
:
une congestion veineuse collat raie, capable d'aller jusqu' la rupture; le mcanisme serait comparable en petit celui des hmoptysies ou des infarctus qui accompagnent d'habitude les embolies pulmonaires. Les suppurations ont toujours attir L'attention d'une faon trs particulire, au point qu'elles ont fait dcrire comme une forme
l'oblitration artrielle rpondrait
tout fait spciale de septicmie celle qui s'accompagnait de la prola pyohmie ou infection purulente. Dans la pyohmie, on trouve des abcs un peu partout dans les poumons, dans le foie, dans les reins dans les viscres, ils prennent, volontiers la forme d'abcs miliaires, trs petits et extrmement nombreux, presss les uns contre les autres. Gomme toutes les septi-
duction d'abcs multiples, c'est
cmies, l'infection purulente affectionne les sreuses
pleursies,
pricardites purulentes, et en particulier les sreuses articulaires,
dans lesquelles se produisent des arthrites suppures. Enfin il se forme des abcs dans les muscles, dans les os, dans le tissu cellulaire sous-cutan; il n'est pas de point dans l'organisme qui
soit respect
par
la
suppuration.
La pathognie de l'infection purulente a soulev des discussions infinies, une poque o la pyohmie tait, en raison de sa frquence, la grande proccupation des chirurgiens. De fait, elle ne pouvait tre lucide qu'aprs les dcouvertes pastoriennes: mais il est juste de rappeler que, ds 1847, Alphonse Gurin avait souponn l'origine microbienne de l'infection purulente, puisqu'il disait On aura chance d'chapper l'infection purulente toutes les fois qu'on ne laissera pas une plaie au contact de l'air. Les rsultats, superbes pour l'poque, donns par son pansement ouat avaient d'ailleurs
:
confirm
le
bien fond de son hypothse.

les
Nos connaissances de plus en plus tendues sur

microbiennes nous ont permis de
le
infections
tirer
au
clair les conditions
l'infection purulente. Elle est lie la pntration des
de microbes dans
le
sang, non pas d'un seul microbe toujours
le
mme, comme
SEPTICMIES.
croyait Alphonse Gurin, qui voulait
l'infection purulente
,
237
dcouvrir un microbe de mais de tous les microbes capables de provoquer la suppuration. Nous voyons ainsi qu'il n'y a pas de dill'rence essentielle entre la septicmie et la pyohmie. Peut-on soutenir que, dans la septicmie, seuls les microbes font irruption dans le sang, tandis que dans la pyohmie les globules le pus eux-mmes sont dverss dans le milieu sanguin? Oui et non. Oui, car il est certain que la pntration massive du pus dans un vaisseau est une des conditions les plus favorables la production de l'infection purulente et cependant il n'y a thoriquement aucune diffrence essentielle entre la pntration dans le sang des microbes seuls, ou des microbes accompagns des leucocytes qu'ils ont tus; il est bien vident que ces leucocytes ne peuvent pas agir par euxmmes, mais que leur action ne provient que des microbes qui les accompagnent ou de ceux qu'ils contiennent aprs les avoir
;
englobs.
Le processus de l'embolie parait un des plus rationnels. Dj Verneuil soutenait, en 1869. que la pyohmie n'tait qu'une septicmie embolique. Il est certain que la production d'infarctus
conscutifs aux embolies favorise grandement la suppuration dans une rgion prive, par l'embolie qui la tue, de ses moyens habituels de dfense. Cependant nous savons qu'il se produit frquemment dans les septicmies non pyohmiques des embolies qui ne suppurent pas. Ce n'est donc pas encore l qu'il faut chercher la raison des ractions diffrentes des tissus au cours de la septicmie et de la pyohmie. En ralit, que la suppuration se produise localement la suite d'une inoculation locale, ou qu'elle se produise en des points multiples de l'conomie, la suite d'une multitude d'inoculations lies
l'infection sanguine, la raison d'tre de cette suppuration est tou-
jours du
mme
ordre.
Nous
exposeron:- plus loin ces conditions
dans un chapitre spcial consacr aux abcs, mais nous pouvons dire immdiatement ici que la suppuration n'est essentiellement lie ni la qualit des microbes, ni leur quantit, ni la faon dont ils pntrent dans l'conomie. La suppuration est essentiellement fonction de rsistance organique elle est la rsultante dune dfense locale de l'organisme contre les microbes ou leurs
;
toxines.
Lors donc que des microbes pntrent dans

ventualits se peuvent produire
1 Ils
:
la circulation, trois
ne sont ni trs virulents ni trs abondants leur destruction le sang aprs une srie de ractions gnrales, qui se traduisent surtout par des lvations thermiques: 2 Ils sont trs virulents et trs abondants, ou seulement trs virulents l'organisme se dfend mal ou ne se dfend pas; il renonce
:
a lieu dans
38
P.DELBET ET M.CHEVASSU. INFECTIONS,

la lutte; c'est le cas des septicmies proprement dites; sont trs abondants sans tre trs virulents. Ils ne peuvent
rapidement
3 Ils
pas alors tre dtruits au
moment de
leur pntration dans

ils
mais l'organisme
l'infection
Il
les
attaque partout o
le sang; ont t emboliss, et
purulente se constitue. ne faut pas oublier, rappelons-le une fois encore, que la virulence est toujours relative. Le mme microbe, trs virulent pour un organisme affaibli, n'aura pour un organisme rsistant qu'une virulence souvent minime. Si l'infection purulente est devenue absolument exceptionnelle
que les mthodes' d'antisepsie et d'asepsie ont rendu bnignes des interventions dont aucune autrefois n'tait indifl'heure actuelle, c'est
frente
les fautes d'asepsie ne se jugent plus aujourd'hui que par des suppurations locales, parce que les inoculations qu'elles supposent ne sont en rien comparables aux inoculations massives de la chirurgie d'autrefois. Que si certaines fautes d'asepsie peuvent
;
encore aujourd'hui avoir des consquences mortelles, c'est que nous intervenons sur des rgions particulirement sensibles, auxquelles jadis on n'osait pas loucher, et que sur les zones trs sensibles, milieux de culture excellents et surfaces absorbantes au premier
chef, telles
que
la
cavit pritonale par exemple,
il
suffit d'inocula-
pour entraner des septicmies suraigus. Enfin il est certain que la rptition d'inoculations joue dans l'infection purulente un rle capital; or l'antisepsie nous rend aujourd'hui rapidement matres de la plupart des infections locales, et les conditions d'inoculation indfinie qui taient la rgle jadis ne sont
plus aujourd'hui ralises.
tions relativement minimes
SYMPTOMES.
Nous ne
:
pouvons donner
Il
ici
qu'un aperu trs
gnral sur les diverses septicmies.
conviendrait videmment de
dcrire les septicmies en autant de chapitres qu'il y a d'agents possibles d'infection sanguine septicmies streptocoques, staphylo-
coques, pneumocoques, gonocoques, bacilles d'Eberth, bacilles de Koch, spirilles de la syphilis, etc. Or, pour beaucoup de ces infections, la
chose est
faite
en dtail dans diverses parties de ce trait
(Voy. les articles Charbon, Tuberculose, Syphilis, etc.), ou dans les traits de mdecine (fivre typhode, dysenterie, cholra, etc.).
D'autre
frappent
divers
part,
parmi
les
la
septicmies,
il
en
tel
est
le clinicien
par
prdominance de
ou
tel
beaucoup qui symptme, et

graves,
etc.
qui se trouvent dcrites dans la nosologie en autant de chapitres

:
endocardites,
aigus,
rhumatismes
infectieux,
ictres
nphrites
pritonites
septiques,
cellulites
diffuses,
Nous nous contenterons, par consquent, de
signaler la possibilit de
ces complications, sans insister sur des descriptions qui ne sont pas
de notre ressort, et qu'on trouvera faites ailleurs.
SEPTICMIES
SURAIGUS.
239
Mais, tout en prsentant un aperu gnral sur les septicmies que nous voyons, nous chirurgiens, c'est--dire les septicmies conscutives des lsions chirurgicales (plaies, oprations) ou
obsttricales (septicmie puerprale), ou encore les septicmies avec
production secondaire d'abcs (pyohmies), nous tenons insister a, en ralit, qu'un grand processus septicmique, toujours semblable en ses grandes lignes, qu'il s'agisse des septicmies streptocoques ou staphylocoques, celles que nous sommes surtout exposs voir en chirurgie, ou d'une des grandes
sur ce fait qu'iln'y
comme la fivre typhode. Peut-tre cependant conviendrait-il d'tablir une certaine dmarcation entre une catgorie de septicmies que l'on pourrait dire
septicmies mdicales,
cmies mdicales, et
septicmie berthienne ou la plupart des septiles septicmies qui n'voluent pas spontanment vers la gurison, comme la plupart des septicmies chirurgicales. Dans beaucoup de septicmies mdicales, maladies cycliques, les choses se passent comme si l'organisme acqurait une immunit progressive et comme si les agents microbiens producteurs de toxines finissaient par tre empoisonns par leurs propres toxines, comme
cycliques,
la
ils le sont dans ces vieilles cultures qui, trs virulentes au dbut s'attnuent progressivement et finissent par devenir inoffensives. Le mode d'attnuation semble tre, avant tout, une question de
comme
nature microbienne: nous savons qu'en gnral la septicmie berthienne volue en trois semaines, tandis que la septicmie syphilitique dure des annes par exemple.
Nous prendrons comme type les sepSepticmies suraigus. ticmies qu'on voit survenir la suite de certaines piqres anatomiques, ou celles qu'on observait jadis aprs certaines interventions sur les voies urinaires, comme l'urtrotomie interne la septicmie
;
pritonale, trs comparable certainement, prsente nanmoins un type moins pur, car il nous est jusqu' prsent impossible de dire
quel rle joue dans ces septicmies l'intoxication locale du systme
sympathique abdominal.
La septicmie suraigu dbute quelques heures aprs l'inocuLe dbut est annonc par un grand frisson, ou par des frissonnements rpts, et immdiatement l'intoxication gnrale
lation.
s'installe.
Le pouls devient
et
rapide,
mou, dpressible, puis bientt irrgulier
la respiration s'acclre, elle devient anxieuse et superficielle la peau et la langue sont sches, la face est plombe, terreuse, les urines se suppriment, le dlire apparat. La temprature s'lve, atteignant 39, 40,41 d'un seul coup;
;
difficilement comptable;
ou bien au contraire
elle s'abaisse 37, 36,5, 36; et
ces variations
dpendent de la nature variable de l'agent d'infection. La mort survient en douze, vingt-quatre, trente-six heures; il s'agit l d'une
240
P.
DELBET ET
:
M. CHEVASSU.
INFECTIONS.
intoxication suraigu, sans raction locale, sans raction gnrale ou presque l'organisme est vritablement sidr.
Septicmies aigus.
Nous
les
observons surtout
la
la suite
des infections d'origine puerprale. Le dbut est en gnral moins soudain

soir de l'infection
;
elle
toutefois retomber la
Pendant ce temps,
rares,
le
temprature est 38 le lendemain au matin, sans normale mais le soir elle atteint 39 ou 39, 5. pouls progressivement s'acclre, la respi:
peut s'abaisser
;
le
ration devient plus frquente, la face est vultueuse, les urines sont
c'est toute la gamme des ractions la diarrhe s'installe gnrales de l'organisme aux infections. Dans les jours qui suivent, l'tat gnral va en empirant, en mme temps que peuvent apparatre des signes spciaux indiquant l'atteinte
:
les endomyocardites, les bronchode tel ou tel organe profond pneumonies, les nphrites, etc. le cur devient irrgulier et de plus en plus rapide: le malade souffre de points de ct, et la dyspne va en s'accentuant, les urines contiennent de l'albumine.
:
le soir, baisse le matin, sans retomber normale; le soir, on la voit atteindre 40, mme 41; elle retombe rarement le matin au-dessous de 38. Peut-on distinguer, comme on a cherch le faire, une srie de types fbriles variables suivant la nature de l'agent d'infection? Les infections streptocoques se caractriseraient par une fivre leve, avec des rmissions matutinales lgres; les fivres staphylocoques prsenteraient des oscillations plus marques; les fivres colibacilles seraient beaucoup moins leves, et la temprature pourrait mme rester pendant tout le cours de l'infection aux environs de la normale. Or ce sont l des distinctions plus que schmatiques la plupart des septicmies peuvent la fois donner ces diffrents types thermiques, et, vrai dire, de la courbe thermique on ne peut rien conclure touchant la nature mme de l'agent d'infection. L'tat psychique des septicmiques] est profondment atteint ils tombent dans une torpeur dont on les tire difficilement, leur regard est teint; par moments, ils dlirent, d'un dlire en gnral tranquille ils sont en un mot des typhiques, et ils sont typhiques tout autant dans les septicmies streptococciques ou colibacillaires que dans les septicmies berthiennes, qui doivent seulement leur plus grande frquence de mriter avant toutes autres la dnomination de fivres typhodes . La rate est grosse, le foie hypertrophi; on peut voir apparatre des taches cutanes, roses ou ecchymotiques, rpondant autant
La temprature, leve
la
cependant
d'embolies tgumentaires.
La terminaison habituelle est la mort elle survient du cinquime au trentime jour; elle est due soit au progrs de l'intoxication gn;
rale, soit
une intoxication plus spciale de
tel
ou
tel
point de l'or-
SEPTICO-PYOHMIES.
ganisme
:
241
mort par le cur, par le poumon, par les reins, par le foie, par le systme nerveux (endocardites, thromboses cardiaques, embolies pulmonaire-;, bronchopneutnonies, urmie, ictre grave,
mningites,
etc.).
les septicmies aigus ne tuent pas; il en est qui gurissent, "mme parmi celles qui prsentent les allures graves
Nanmoins toutes
dont nous venons de donner l'aperu, et en jetant par la suite un d'oeil sur les diverses septicmies aigus, classes suivant l'agent pathogne qui leur aura donn naissance, nous verrons quelles diffrences apprciable- sparent au moins certaines d'entre
rapide coup
elles.
Septicmies attnues. Ce sont des septicmies au point de vue pathognique, c'est--dire qu'elles rlvent, comme les prcdentes, d'un empoisonnement du sang; mais elles ne mritent gure, au point de vue des symptmes, ce terme de septicmie, qui voque devant nos yeux un tat gnral grave et une terminaison le plus souvent mortelle. Ici, la septicmie se caractrise surtout par la fivre, avec son ascension thermique et son cortge de troubles gnraux cphale, anorexie, acclration du pouls, dyspne lgre, etc. De fait, ds qu' la suite d'une inoculation par la voie cutane ou par la voie muqueuse il se produit cet ensemble de ractions gnrales, on a le droit de prononcer le mot de septicmie, puisque ces ractions sont dues un empoisonnement du sang, si lger soit-il. C'est cette septicmie attnue qu'on donnait jadis le nom de fivre traumatique, lorsqu'elle survenait sur des blesss ou sur des oprs c'est elle sans doute qu'il faut rattacher beaucoup des syndromes mdicauxdsigns sous le nom d'embarras gastrique, tat grippal, etc. c'est elle sans doute aussi qui tient sous sa dpendance toute la srie des pseudo-rhumatismes infectieux, et peut-tre la fivre rhumatismale polvarticulaire subaigu franche elle-mme. Septicmies chroniques. Elles sont le fait d'un empoisonne:
ment
de l'organisme produit par des inoculations indfiniment rptes. Telles sont les septicmies des tuberculeux tuberculoses ouvertes, qu'il s'agisse de maux de Pott, de coxalgies ou de cavernes pulmonaires. L'empoisonnement du sang est marqu par une fivre grandes oscillations, qu'on nomme la fivre hectique, par un amaigrissement rapide, une perte progressive des forces, des sueurs
lent
profuses, une diarrhe tenace.
cachexie et au davantage. A l'autopsie, on trouve des dgnrescences graisseuses et amylodes des diffrents viscres, qui expliquent leur insuffisance progressive
la
marasme, au bout de
six mois,
Le tout aboutit un an, deux ans et
mme
et la
mort terminale.
Il y a cliniquement infection purulente Infection purulente. toutes les fois qu'au cours d'une septicmie aigu, attnue ou chronique, il se dveloppe, en des points divers de l'organisme, des abcs,
Chirurgie. I.
16
242
P.
DELBET ET
M.
CHEVASSU. INFECTIONS.
sans rapport apparent avec l'infection locale, origine de la septicmie. Au cours des infections d'origine puerprale, nous observons encore ces septico-pyohmies. Nanmoins il est un type classique de l'infection purulente, celle qui succdait jadis aux oprations chirurgicales, et dont les traits d'alors nous ont laiss des descriptions typiques.
A vrai
dire, cette
forme type semble tre essentielle-
ment fonction de phlbite suppureetd'embolies massives, provenant

de
la
mobilisation de caillots successivement dtachs.
Donc, la suite des oprations qu'on pratiquait il y a trente ans encore, on voyait, vers le quatrime ou le cinquime jour, alors que la fivre traumatique dcrivait rgulirement sa courbe, on voyait brusquement survenir un grand frisson. C'tait un frisson terrible; pendant une demi-heure, une heure, les malades taient secous dans leurlit,quitremblaitdela tteauxpieds. Ce grand frisson tait accom-
pagn d'une lvation considrable de la temprature, qui montait, en un grand accs de fivre, jusqu' 40, 41. Puis ce stade de chaleur succdait un dernier stade de sueurs profuses, la temprature tombait, l'accs tait termin. En quelques heures, tout tait fini; le malade, un peu affaibli, reprenait le cours de sa fivre trau-
matique.
Oue
s'tait-il
pass
ments toxiques dans
la circulation.
videmment un dversement massif d'lLe grand accs de fivre mar;
quait l'envahissement gnral de l'organisme et sa dfense ladfervescence et les sueurs terminales annonaient la fois et la victoire de l'organisme et ses efforts pour liminer rapidement les toxines
qui l'avaient envahi
;
de
mme, dans les
fivres paludennes, la
mise
en libert dans la circulation des hmatozoaires s'accompagne de dfenses organiques analogues, avec des stades identiques de frisson,
de chaleur et de sueur. Or, dans l'infection purulente, ce dversement massif d'agents toxiques ne peut gure tre le fait que de l'ouverture directe d'un abcs dans la circulation, et les phlbites suppures reprsentent qu'un le mode habituel de ces dversements. Toutes les fois donc caillot septique dtache ou dsintgre son bout central vers le cur pour de l infecter toute la circulation, ce dversement brusque s'accompagne d'une brusque dfense organique, avec apparition des frissons, de la fivre et des sueurs caractristiques de
cet accs dfensif.
Ces conditions nous permettent de comprendre que les abcs dans surviennent l'infection purulente n'aient aucune priodicit rgle; ils Sur la dsagrge. caillot se le celui o quelconque, un moment rgulire, courbe pas une donc lira ne on temprature, de feuille d'une avec ascensions vesprales et dfervescences du matin; il s'agit courbe plus ou moins haute, entrecoupe intervalles irrguliers par un o-rand accs, aprs lequel tout rentre provisoirement dans l'ordre.
SEPTICO-PYOHEMIES.
243
Si ltal gnral du malade se remonte entre chaque accs, il ne se remonte pas cependant assez pour que, dans son ensemble, cet tat gnral n'volue pas vers l'affaiblissement progressif; ce sont, apparaissant peu peu, les signes gnraux de toutes les septicmies, et sur eux nous ne revenons plus. Nous voulons insister seulement sur
ce qui caractrise surtout l'infection purulente, sur la production des abcs.
Les abcs voluent d'une faon
fort insidieuse.
Les abcs profonds
ne sont dcouverts souvent que lorsqu'ils ont acquis un volume considrable. Ceux qui frappent surtout, ce sont les abcs sous-cuta-
ns et les abcs intra-articulaires. Peu de douleurs, peu ou pas de rougeur, mais un gonflement qui rapidement augmente; au toucher, pas d'emptement priphrique, tout est mou, nettement fluctuant,
nir
franchement liquide. Si norme, s'tendre au
l'on n'intervient pas,

loin,
l'abcs peut deveavant de parvenir s'vacuer au
dehors.
Ces formes graves de pyohmies sont voues une mort rapide; mme autrefois, on citait des cas de gurison aprs des suppurations interminables, ce qui, n'en pas douter, tait la preuve d'un organisme particulirement rsistant. Aujourd'hui, nous voyons plus volontiers gurir les pyohmies, peut-tre parce que nous ne connaissons plus les races microbiennes d'autrefois, mais surtout sans doute parce que nous sommes actuellement plus aptes
cependant,
lutter contre elles.
dveloppe d'un ct que deux autres apparaissent ailleurs. Les abcs profonds, abcs des reins, du foie, pleursies purulentes, abcs du poumon, viennent abrger les jours de ces malheureux qui pourraient, sans cela, vivre pendant un ou deux mois, suppurant de partout et. jusque vers les derniers jours, cherchant lutter encore. Aujourd'hui, nous ne voyons plus qu'exceptionnellement l'infection purulente avec de semblables allures. Nous pouvons voir parfois encore des bauches d'infection purulente, un grand frisson, mme quelques abcs, et cela surtout chez^les puerprales: mais nous arrivons souvent arrter l'infection son dbut. Pour que les infectes
il
En
gnral, ce n'est pas
dix, quinze, trente et
un abcs qu'on observe, davantage; peine un abcs
s'en
est-il incis
fassent du pus,
il faut qu'elles aient une certaine rsistance vitale r que n'ont pas celles qui font des septicmies aigus, sans pus. La chose est vraie ce point que souvent, chez une septicmique, l'infection change d'allure au moment o un ou plusieurs abcs se
forment, comme s'il s'agissait ici de vritables abcs de fixation , de ces abcs dont nous parlerons dans la suite. Ce sont donc l de vritables pyohmies avortes, plutt qu'attnues. Quant aux pyohmies attnues, elles existent, elles aussi. Sont-ils autre chose qu'une pyohmie attnue, ces abcs mul-
244
P.
DELBET ET
M. CHEVASSU.
INFECTIONS.
tiples que l'on voit voluer au dcours des fivres typhodes, des septicmies berthiennes, et qui ne se caractrisent gure que par la sournoise apparition de suppurations froides, sans retentissement sur l'tat gnral, comme si l'immunit acquise progressivement par
l'organisme vis--vis de l'infection berthienne faisait dj sentir l son action? Et que d'ruptions pustuleuses, dcrites encore rcemment comme autant d'entits morbides, reprsentent simplement la marque superficielle, visible, d'une pyohmie bnigne dont la porte
d'entre a pass inaperue.
APERU DES SEPTICMIES SUIVANT LEUR AGENT MICROBIEN!

Streptocoque.
Le
si
reptocoque, l'agent habituel des septicmies
puerprales, dans
lesquelles Pasteur l'isola
du sang en
1879, a t
bien tudi par Widal. 11 esl l'agent frquent des septicmies chirurgicales (fractures compliques, phlegmons diffus, etc.); il tienl
de plus sous sa dpendance les complications gnrales de l'rysiple, la plupart de celles de la scarlatine, et toute une srie de septicmies mdicales dont le point de dpari nous chappe. Les septicmies slreptococciques peuvent prsenter toutes les
allures, suraigus, aigus
ou subaigus;
elles
peinent tre septicmies
pures, toxmies ou pyohmies. Les formes dans lesquelles on trouve
des microbes dans
le
dans lesquelles
les
il
s'agit
sang sont plus graves en gnral que celles de toxmie simple. D'une manire gnrale,
septicmies
elles
Cependant riquez), ou se manifester simplement par des ruptions cutanes, rythme polymorphe, rythme noueux, comme Sacquepe et Loiseleur en ont rcemment rapport deux cas (2). Il esl un agent relativement frquent des septiStaphylocoque. cmies mdicales, car sa porte d'entre passe souvent inaperue. Les portes d'entre visibles sont en gnral <h^ furoncles, un anthrax, nous n'osons dire une ostomylite, car il nous apparal comme indiscutable que, dans les ostomylites accompagnes de septicmie, l'ostomylite indique simplement une localisation osseuse <le l'infection gnralise. Les staphylococcies suraigus et aigus sont particulirement bruyantes et graves; mais l'infection staphylococcique revt plus volontiers l'allure de pyohmies attnues et de
streptococciques sont particulirement graves. peuvent tre trs attnues, simuler la grippe (En-
septicmies chroniques.
Pneumocoque.
Les pneumococcies sont presque
toujours consle
cutives une localisation primitive du
pneumocoque sur
poumon:
thse de J.u(1) Ce chapitre est en grande partie rdig d'aprs la remarquable L'ensemenseinent du sang pendant la vie, Paris, 1904. miebre (2) Sacquepe et Loiseleur, Infections sanguines au cours des ry thmes infectieux primitifs rythmes streptococcique, entrococcique, ttragnique (Soc. md. des hp., 9 mars 1906, p. 269). Bassard, Neuf cas de streptococcie sanguine, tude bactriologique et clinique, Tlise de Lyon, 1906.
:
SEPTICMIES DIVERSES.
bien qu'on mette aujourd'hui en doute
la ralit
245
de L'inoculation du
pneumocoque par
d'ailleurs
les voies respiratoires (1), la
plupart des
pneumo-
coccies sont des pneumococcies pulmonaires ou pneumonies. C'est
dans le sang d'un pneumonique que Talamon isola, pour la premire fois, l'agent pathogne de la maladie. Toutes les pneumonies ne s'accompagnent cependant pas de pntration de pneumocoques dans le sang. mais, si l'on en croit Lemierre. celles qui pr-
Fig. 10.
Pneumocoques dans
le
pus d'une pritonite suppure.
000,1 (Mae).
êntent une infection sanguine sont en gnral plus graves que les
autres.
que sur frquemment sur le pritoine, donnant une pritonite pneumocoques indpendante de toute pneumonie. Enfin il peut exister des septicmies pneumoL'action de
la
pneumococcie peut
se faire sentir ailleurs
]e
poumon;
la localisation
principale porte assez
cocciques dont
sation,
la porte d'entre reste inconnue, et qui, sans localiprsentent les allures typhodes habituelles; elles ne peuvent
tre reconnues
que par l'examen du sang; ce sont des formes
relati-
vement
rares.
Pneu-no-bacille de Friedlander.
Il
provoque rarement des
septi-
cmies; on n'en connat qu'une trentaine d'exemples, conscutifs

surtout des infections'pulmonaires allures de pneumonie.
1
d'autres infections phlegmasiques
Calmette, Vanstenberghe et Grysez, L'origine intestinale de la pneumonie et du poumon {Presse md., 1 er septembre 1906,
p. 559).
246
P.
INFECTIONS.
que quatre observations de septic Mningocoque. Il Mais rappelons que, d'aprs Follet et aigus mningocoques. mies Sacquepe (1), les mningites crbro-spinales ne seraient pour la plupart que des septicmies mningococciques porte d'entre indiffrente et prdominance mninge. assez rarement (2) l'origine de seplic11 est L Entrocoque.
n'existe
Fig.
il. Pus blennorragique
(d'aprs une photographie)
200/1. (Mac
mies aigus. Ces septicmies, quand elles existent, voluent presque apyrtiques avec, de loin en loin, un grand accs simulant tout fait la fivre intermittente; l'tat typhode est rarement accentu.
Leur point de dpart
est surtout gastro-intestinal.
quemment
Coyon, l'entrocoque donnerait frdes septicmies attnues, manifestations essentiellement articulaires, avec endocardites, qui rpondraient tout fait au type clinique du rhumatisme articulaire aigu franc. Ce rhumaSi l'on en croit Triboulet et
tisme ne serait donc qu'une septicmie prdominance articulaire et frquemment due l'entrocoque. Il conviendrait ainsi de ne plus
faire
de distinctions absolues entre
les
pseudo-rhumatismes infec-
les septicmies m(1) Follet et Sacquepe, Sur les septicmies en gnral et ningococciques en particulier (Presse md., 20 janvier 1906, p. 41). Hur.ELO et de Paris, 1904. (2) Trastour, L'entrocoque agent pathogne, Thse Dehrain, Septicmie fbrile forme de fivre intermittente (cntrococcie) (Gaz.
des hp., 22 mars 1904, p. 325).
tieux et le
247
rhumatisme aigu
franc.
Une
pareille thorie est tout fait
sduisante, et nous ne doutons pas qu'elle ne soit bientt admise
par tous. Gonocoque.
La septicmie gonococcique
les
(1) tient
sous sa dpenIl
dance toutes
complications gnrales de
les
;
la
blennorragie.
est
exceptionnel qu'elle prenne
(une observation de Krause) elle

lie
d'une septicmie aigu volue d'habitude comme une sepallures
ticmie attnue, localisation surtout articulaire; sa gravit parat

essentiellement
la possibilit
d'une endocardite gonocoque,
qui presque toujours est mortelle.

Ttragne.
Agent
zaine d'observations),
hmique; mais il ou prendre les allures d'un pseudo-rhumatisme infectieux. Il a tendance provoquer des ruptions cutanes (Roger et Trmolires) (2).
septicmique assez exceptionnel (une quindonne surtout aux infections la forme pyopeut provoquer aussi des septicmies pures,
il
Bacille d'berth
l'fig.
14).
Il
est l'agent le
plus frquent des septi-
Fig. 12.
Agglutination d'une culture de Bacille typhique par atteint de fivre typhode. 1 000/1 (Mac).
le
sang d'un
homme
cmies aigus, car
c'est la
fivre typhode
Au
septicmie berthienne qui constitue la cours de la fivre typhode, on rencontre d'une
(1) Lemierre et Faure-Beaulieu, Septicmie et pyohmie gonococciques [Gaz. des hop., 17 et 24 fvrier 1906, p. 231 et 267). Septicmie ttragnes (Soc. md. des hp., 26 jan(2) Roger et Trmolires, OEttinger. Deux cas de septicmie ttragnes [Soc. md. des vier 1906, p. 69). Josu et Lian, Septicmie ttragnes (Soc. md. des hp. hp., 2 fvrier 1906).
23 fvrier 1906, p.
188).
248
P.
INFECTIONS.
faon peu prs constante le bacille d'Eberth dans le sang. Nous n'avons pas insister ici sur lesalluresde la fivre berthienne, mais nous tenons bien montrer quelle n'est qu'une septicmie comme
les autres, et qu'elle
peut
est
mme
tre prise
comme
type des septicla
mies. Cependant
elle
beaucoup moins souvent mortelle que
plupart des autres septicmies aigus.
Le bacille d'Eberth peut d'ailleurs provoquer un peu toutes les formes des septicmies en particulier, il provoque assez souvent une septico-pyohmie chronique, avec abcs cutans ou osseux multiples allures tout fait insidieuses, qui peuvent survenir dans les mois qui suivent la septicmie berthienne aigu, et qui apparaissent trs rarement en dehors de celle-ci. Il donne des septicmies trs voisines de Bacille paratyphique. la fivre berthienne, mais allures plus bnignes en gnral et volution plus rapidement termine. Les septicmies colibacillairesi Baclerium coll. mritent d'in;
Fig. 13.
Colibacille
d'une jeune culture en bouillon. 1000/1 (Mac).
tresser trs spcialement les chirurgiens; elles sont, en effet, avec
streptocoques et staphylocoques, celles que nous avons l'occasion d'observer le plus frquemment. On les voit survenir la suite de l'infection puerprale; elles jouent un grand rle dans les septicmies pritonales post-opratoires, dans la septicmie suraigu conscutive aux appendicites, etc. c'est enfin le coliles septicmies
;
(1)
Widal
et Lemierre,
Septicmies
colibacillaires
{Gaz.
des
hp., 19 juil-
let 1904, p. 801).
urinaire.
249
les septicmies d'origine bacille qui est le plus souvent en cause dans
Les colibacillose- prennent souvent les allures d'une septicmie d'une sepaigu forme typhode: elles peuvent prendre l'aspect
tico-pvohmie; elles sont parfois aussi des septicmies avortes, comme le montre le grand accs de fivre de l'infection urinaire au cours duquel Hartmann et de Gennes (1889) et Albarran 1890
.
ont les premiers Bacille pyocyanique.
isol le
colibacille
11
du sang.
soit
existe quelques observations de septi-
cmies gne pour l'homme:

Bacille
tion
pyocyanique, bien que ce bacille

les six cas
en gnral peu patho-
connus
se sont termins par la mort.
Nous verrons par la suite le rle de l'infecdu charbon. du sang dans les accidents de la pustule maligne elle vient changer du tout au tout le pronostic, qui reste relativement bnin sang, et qui devient lant que la bactridie n'a pas pntr dans le
:
mortel lorsque la septicmie est dclare. Il pntre dans le sang des pestifrs Bacille de la peste.
fg.
dune
faon constante, semble-t-il
Calvert
il
provoque
soit
une
Fig. 14.
Bacille de la peste.
Pus de bubon inguinal d apivO'ersin).
lisent essentiellement
septicmie pure, soit une septico-pyohmie dont les abcs se locadans les ganglions lymphatiques. La maladie parait d'autant plus facilement mortelle que la pntration du bacille
dans
le
sang
s'est effectue
Bacille de Koch.
Il
fait
d'une faon plus prcoce. des septicmies aigus, allures de
fivre typhode, les typho-bacilloses,

il
comme les a nommes Landouzy
provoque, d'autre part, des septico-pyohmies chroniques, accuses
250
P.
INFECTIONS.
tiples.
par l'apparition simultane de tuberculomes ou d'abcs froids mulNous tudierons ces faits en dtail dans l'article que nous
consacrons plus loin la tuberculose. La forme de la morve dite farcin aigu est Bacille de la morve. un type de septico-pyohmie commenant par un ensemble de ractions gnrales et aboutissant la formation d'abcs multiples. On a rarement eu l'occasion, vu la raret de l'affection, de constater l'existence du bacille de la morve dans le sang; mais toujours on en a trouv lorsqu'on l'a convenablement cherch. Longtemps localise, l'infection actinomycosique Actinomyces. tuberculeuse, aboutir une septicmie chrol'infection comme peut, foyers lointains d'aspect mtas ta tique. production de avec nique D'ailleurs d'autres mycoses peuvent prendre les Blastomyctes. mmes allures. Busse et Buschke ont publi, en 1894, un cas d'infection gnralise due une levure tout rcemment, Hudelo, RubensDuval et Laederich (1) ont publi un nouveau cas de septicmie par
blastomycose.
Treponema
rons par
syphilitique.
Il
tend envahir rapidement
le
sang,
et l'infection syphilitique n'est qu'une lente septicmie,

la suite.
nous
le ver-
Lui aussi se porte immdiatement dans le sang. Hmatozoaire. Nous tenons le citer au moins ici, car l'accs de fivre intermittente qui se produit au moment de la mise en libert de l'hmatozoaire dans le milieu sanguin ressemble absolument tous les accs de fivre que l'on observe au cours de toute une srie des septicmies dont nous venons de donner un aperu plus que rapide. Anarobies. Bien que le sang soit un milieu essentiellement oxygn, on connat des cas d'envahissement du sang par des microbes anarobies. Le vibrion septique y pntre, la phase ter-
minale des gangrnes gazeuses. Rufus Coles (2) a trouv de mme le Bacillus aerogenes capsulatus dans un cas de gangrne gazeuse, et Roger et Garnier (3) viennent d'observer un autre anarobie dans le
sang d'un individu atteint d'occlusion intestinale. Ajoutons que Achalme (4) a dcouvert, en 1891, au cours du rhumatisme articulaire aigu, un bacille anarobie qui est peut-tre bien, au mme titre que le Coccus arobie de Triboulet, l'agent des septicmies attnues qui constituent le syndrome clinique de la fivre rhumatismale polyarticulaire aigu. Rappelons que le bacille ttanique, essentiellement anarobie, n'a
foyers (1) Hudelo, RuBENS-DuvAi/et L/ederich, tude d'un cas de blastomycose multiples (Soc. md. des hop., 6 juillet 1906, p. 723). (2) Rufus Coles, John Hopkins Hosp. Bull., 1902, p. 244. (3) Roger et Garnier, L'infection du sang dans l'occlusion intestinale {Soc. md. des hp., 20 juillet 1906, p. 870). (4) Achalme, Soc. dehiol., 21 juillet 1891.
:
jamais t trouv clans
cation gnrale,
il
251
il n'agit que par intoximicrobe toxmique. Si nous laissons de ct les anarobies, nous voyons que, parmi les arobies, un seul microbe semble incapable de crer des septicmies proprement dites, c'est--dire de pntrer dans le sang, c'est
le sang-
de l'homme
est essentiellement le
le bacille
diphtrique, qui,
comme
le
ttanos, parait essentiellement
toxmique. Encore ne
a l'habitude
faut-il
pas exagrer les choses. Si

le
le bacille
diphtrique
de respecter
milieu sanguin et de rester localis
la porte d'entre, on a pu exceptionnellement le dceler non seulement dans les viscres aprs la mort, mais dans le sang pendant la vie
(Roosen-Runge)
(1).
DIAGNOSTIC.
dlire, etc.,
La constatation d'une
srie de signes
gnraux
modifications thermiques, troubles cardiaques, anxit respiratoire,
permet peu prs coup sr de porter le diagnostic de Il est cependant des erreurs possibles. Le choc traumatique ou post-opratoire ressemble de trs prs certaines septicmies suraigus hypothermiques le dpart entre les deux est singulirement difficile faire; il nous parait, en tout cas, certain que beaucoup de soi-disant chocs post-opratoires relvent plus de la septicmie que de toute autre chose. Le dlire traumatique n'est de mme, dans bien des cas, que l'indice d'une septicmie allures crbrales ou mningitiques. Cependant il est des dlires traumatiques qui sont indpendants de tout lment
septicmie.
;
septique,
cile
le dlire
alcoolique en particulier.
le dlire
Il
est parfois trs diffi-
de rattacher chez un bless
sa vritable cause.
La fivre est-elle toujours un indice d'infection, ou n'existe-il pas de vritables fivres traumatiques, dans le sens propre du mot, indpendantes de toute intoxication microbienne, La ralit de cette fivre aseptique semble bien prouve l'heure actuelle, en particulier dans les cas d'panchements sanguins, et on connat les fivres
des fractures fermes. Nous n'insistons pas davantage, ces problmes tant discuts en une autre partie de ce fascicule. Mais il importait que nous montrions les difficults frquentes de pareils diagnostics pour
arriver cette conclusion, c'est que les chirurgiens n'ont jamais le
droit de mettre des accidents post-opratoires sur le
compte du choc
ou que ces accidents n'taient pas de nature septicmique. Ces cas difficiles mis part, ce n'est pas en gnral le diagnostic de septicmie qui est difficile, mais le diagnostic de ta cause de cette
septicmie
et celui
de quelque accident analogue, tant qu'ils n'ont pas eu la preuve
A prendre
(1)
les
de sa nature. choses superficiellement, nous voyons en
effet
que
Roosen-Ringe, Munch. med. Wochenschr.,
21 juillet 1903, p. 1252.
252
P.
DELBET ET
M. CHEVASSU.
INFECTIONS.
des quantits de septicmies peuvent tre classes, d'aprs leurs symptmes prdominants, comme endocardites, comme mningites,
comme pseudo-rhumatismes infectieux, ou mme comme rhumatisme

aigu franc; beaucoup ont tout fait les allures d'une fivre typhode d'autres simulent s'y mprendre des accs de fivre intermit;
tente, etc.
Mais il est des individus prdisposs qui font, l'occasion d'un traumatisme ou d'une infection lgre, un accs de fivre paludenne, une crise de rhumatisme articulaire aigu, une attaque de delirium tremens. On peut tre facilement tromp et attribuer l'infection ces rappels de diathse , sur lesquels insistait tant Verneuil. Il est bien certain, d'ailleurs, que ces manifestations ne sont jamais absolument indpendantes de l'infection en cours; elles la canalisent, si l'on peut dire, l'orientent dans un sens donn, mais dpendent toujours plus ou moins d'elle. Quelle [est, en pareil cas, la part de l'infection causale ? C'est l ce que le chirurgien devra cherchera discerner. En fait, bien des diagnostics resteront en suspens tant qu'on ne s'adressera qu'au seul examen clinique tant de septicmies diverses font des ractions cliniques analogues!
:
Dans bien des cas, {"origine de l'infection est facile trouver il une infection utrine, puerprale ou non, une infection urinaire, un abcs, un phlegmon c'est videmment l qu'il faut cher:
existe
cher le point de dpart. Il y a quelques annes, alors qu'on ne faisait pas encore de cultures systmatiques du sang, l'un de nous a eu l'occasion de suivre une malade, atteinte la suite d'une fausse couche d'une septicmie typhode, et l'on avait cru qu'il s'agissait d'une infection d'origine puerprale, bien que les signes utrins ne
fussent pas trs accentus. Cependant le sro-diagnostic de Widal devenait positif vers le douzime jour, et la dfervescence appafaissait la fin du troisime septennaire la faon habituelle; c'tait donc en prsence d'une fivre typhode vritable que nous nous tions
trouvs.
fait
de toxniies pures, le diagnostic de lo septicmie sera mthodes de culture du sang en ballon. Une seule recherche suffira souvent dans les cas de septicmies trs accuses; si les microbes rpandus dans le sang sont peu abondants, ou ne font qu'y passer, on pourra tre amen pratiquer plusieurs
les cas
les
Sauf
par
reprises ces recherches.
Mais il n'importe pas seulement de rechercher l'envahissement du sang chez les individus profondment intoxiqus, il faut savoir le chercher chez tous les individus prsentant des infections passagres, au cours d'un accs de fivre, avec ou sans dlire, et aussi chez les individus atteints d'infections chroniques; on sera souvent trs surpris de constater l'existence d'une gepticmie tout fait,
inattendue.
En rgle gnrale, tontes un point de l'organisme qui
:
253
qu'on observe une infection sur en communication avec l'extrieur os, articulations, muscles, etc., si surtout on observe plusieurs foyers infectieux de cet ordre distance les uns des autres^ on a le droit de penser que seule une infection sanguine est capable
les fois
n'est pas
de
les
expliquer tous.
PRONOSTIC.
allures, les septicmies suraigus tant
La gravit des septicmies varie suivant leurs constamment mortelles. Elle

:
varie suivant les localisations de la septicmie les localisations sur l'endocarde, les mninges, le foie, les reins, sont certainement plus
graves que les lsions articulaires ou sous-cutanes. Elle varie enfin suivant la nature de l'agent septicmique les septicmies bacilles d'berth sont relativement bnignes, si on les compare aux septicmies colibacilles, streptocoques, etc. Peut-on tablir un pronostic suivant la faon dont les microbes
:
vis--vis du sang, c'est--dire suivant qu'il s'agit d'une toxmie pure ou d'une bactrihmie? Il semble bien que, pour un certain nombre d'infections streptocoque, pneumocoque, staphylocoque, par exemple, la gravit soit maxima lorsque des mi-
se comportent
crobes existent dans le sang. Dans le charbon, la peste, etc., la gravit en pareil cas devient beaucoup plus considrable, c'est la mort peu prs certaine. Mais il est difficile de donner une formule
absolument gnrale. L'examen du sang peut nous fournir d'autres indications. Dans les septicmies graves, il existe souvent une hypoleucocytose qui est du plus fcheux pronostic. L'hyperleucocytose est au contraire un bon indice, et. tant qu'elle persiste, on a le droit de ne pas perdre tout
espoir.
TRAITEMENT.
1
si
Il
comporte deux points
Suppression,
;
possible, de l'infection locale, porte d'entre de
la
septicmie
2
Action sur l'infection gnrale. Cette mthode, non applicable aux septicmies Action locale. mdicales, dans lesquelles la porte d'entre passe inaperue ou reste inaccessible, trouve en chirurgie des applications frquentes ouvertures d'abcs, incisions de phlegmons, nettoyages utrins, etc., aux-
quels on joint l'action locale des antiseptiques, ou tout au moins l'action mcanique de l'eau bouillie, et l'on sait les excellents rsultats
que donne dans l'infection puerprale l'irrigation continue. Dans les infections suraigus, on peut mme tre conduit proposer davantage et tenter une suppression radicale de l'organe primitivement infect amputations, hystrectomie. etc. Si les hystrectomies n'ont pas donn dans l'infection puerprale les rsultats qu'on
:
254
P.
DELBET ET
M. CHEVASSU.
INFECTIONS.
en attendait, il est certain que les amputations ont sauv plus d'un individu au cours d'un phlegmon diffus ou d'une gangrne gazeuse. L'action locale joue certainement un rle considrable dans rvolution des septicmies. Si elle ne supprime pas la quantit de poison in-
empche des introductions nouvelles l'infection purulente post-opraaujourd'hui si nous ne voyons plus temps sur des accidents qui jadis agir savons nous toire, c'est que
Iroduite dj dans le sang, elle
:
aboutissaient
la pyohmie par des inoculations successives. 1 Srothrapies spcifiques. L'avenir Action gnrale. du traitement des septicmies rside certainement dans les mthodes srothrapiques(l). Un temps viendra sans doute o l'on pourra opposer chaque agent septicmique un srum spcifique, qui amnera dans le sang la destruction ou tout au moins la neutralisation
rapide des substances toxiques produites par les microbes. Nous ne possdons encore que fort peu de srums, et, vrai dire,
nous n'en possdons gure qu'un qui ait fait absolument ses preuves de srum curatif, c'est le srum antidiphtrique. Les srums antipesteux, anticharbonneux, anti-berthiens donnent, des rsultats trs variables. Ici, d'ailleurs, un seul de ces srums nous intresse pratiquement, c'est le srum antistreplococcique. Or le srum antistreptococcique. tel qu'il est prpar par Marmorek, donne des rsultats extrmement dissemblables: il est, disons-le tout de suite, le plus souvent sans aucun effet apprciable sur les infections streptocoques; il arrive cependant parfois qu'une amlioration subite succde aux injections de srum. Est-ce une simple concidence, ou doit-on expliquer la chose par ce fait que les srums, d'une exquise spcificit, n'agissent que sur les familles microbiennes identiquement semblables celles qui ont servi prparer le srum? La chose est possible en matire de streptococcie, car nous savons combien il existe de races voisines de streptocoques. Ces considrations seraient faites pour nous rendre un peu hsitants sur l'avenir des srothrapies, si nous ne connaissions l'innocuit des injections de srum, qui nous permettront sans doute de faire plus tard un individu infect toute une srie d'injections dans lesquelles l'organisme saura discerner celle qui lui convient. et contre En fait, il est aux srothrapiesfutures un seul reproche, c'est que bien soucelui-l on ne pourra sans doute jamais rien, vent on commencera le combat trop tard. Lorsque des lsions irrmdiables sont produites au niveau du cur, du rein, du foie, du cerveau, peu importe qu'on dtruise dans le sang les agents mme de l'infection la besogne de ces agents est dj faite, et leur destruction trop tardive ne sauvera rien. Ceci dit, n'oublions pas que nous parlons ici des inconvnients
(1)
Voy. Infections en gnral.
255
futurs d'une mthode dont nous ne possdons encore, l'heure actuelle, que les moindres avantages, et que le progrs consistera accrotre peu peu le domaine des srothrapies. 2 Mdications spcifiques. Nous possdons certains agents,
peut considrer comme les antisepla quinine agit ordre d'infection dans les septicmies paludennes; le mercure, quoique moins spcifique, agit nettement dans la septicmie syphilitique. Mais ce sont
non srothrapiques, que
l'on
tiques spcifiques de tel ou
tel
des exemples qui jusqu' prsent sont rests isols.

3
Dans la majoMdications gnrales non spcifiques. rit des cas, nous sommes rduits faire nos septicmiques des traitements gnraux qui n'ont rien de spcifique, et qui consistent, les uns diminuer autant que possible la quantit d'lments toxiques en circulation dans le sang, les autres soutenir l'organisme de manire l'aider dans sa lutte contre l'infection. La saigne, les lavages du sang surtout, rpondent au premier desideratum. Les injections massives de srum physiologique favorisent certainement l'limination des principes toxiques, et c'est souvent sur elles que nous comptons avant tout pour relever nos infects. La cafine qui soutient le cur, les bains froids, le grand air et la lumire, applicables seulement dans les septicmies subaigus, rpondent la deuxime indication et rendent d'utiles
services.
Mais, dans ces dernires annes, de nouvelles thrapeutiques sont

nes, bases les unes sur l'action antiseptique de certaines substances
introduites dans le sang, bases surtout la plupart sur la possibilit
de provoquer artificiellement une exagration du nombre et de

rsistance des globules blancs dfenseurs. Ces dernires
la
mthodes
ont reu le nom de mthodes leucothrapiques. Introduction sanguine des antiseptiques. - Baccelli a, depuis plusieurs annes, tendu toutes les infections sa mthode des injections intraveineuses de sublim qu'il appliquait jadis seulement la syphilis et au ttanos. On ferait chaque jour deux trois injections
de 2 3 milligrammes de sublim chacune: Cucherini (1) aurait obtenu, dans certains cas d'infection puerprale en particulier, des amliorations remarquables et parfois tout fait brusques. Mais c'est surtout l'agent collodal ou collargol (Crd) (2) qu'on a
prconis et essay en France (Netter)
(1)
(3).
Nous n'avons pas
expli-
Cucherini, Les injections endoveineuses de sublim suivant la mthode de Mariam, maladies infectieuses (Policlinico. 27 juillet 1905). Les thories modernes sur l'immunit et les injections endo-veineuses de sublim [Presse md., 20 octobre 1906, p. 676). Chir., (2) Crd, Silberals inneres und ausseres Antisepticum [Arch. fur klin.
Baccelli dans les
1897).
(3)
De
l'emploi
Netter, Soc. md. des hp., dcembre 1902. Pasqueron de Pommervault, du collargol dans les septicmies puerprales, Thse de Paris, 1904.
256
P.
ici
INFECTIONS.
comment l'tat collodal permet l'absorption de toute une mtaux absolument insolubles dans les liquides organiques, et comment d'autres collodes que le collargol pourraient apparemment jouer un rle analogue (1). Mais nous devons montrer, avec Robin et Bardet (2), que tous les collargols ne sont pas comparables
quer
srie de
;
dimensions des granules de collode qui les composent, le maximum d'action tant rserv aux granules les plus fins. Les solutions de collargol rouge brun auraient des granules plus petits que les solutions vert-olive. C'est peut-tre ainsi que l'on peut expliquer les rsultats si diffrents obtenus par divers auteurs tandis que pour les uns le collargol
ils
agissent surtout suivant les
ferait merveille, les autres lui
dnient toute espce d'influence.

qui s'est toujours, au moins, monde frictions avec une pommade au
Nous pensons cependant

autoris employer
tr inoffensif.
que, dans les septicmies graves, on est
le collargol,
On
se sert
soit
collargol
Frictions.
Collargol
Lanoline
Axonge
6 8
30 30 70
les adultes.
1
grammes.
dans
les veines
:
grammes pour
l'ois
par jour.
soit de collargol liquide qu'on injecte directement

Solutions
De
2 p. 100.
2 10
centimtres cubes
la
fois,
Oa dsigne sous ce nom [3) une mthode thraLeucot Itra pie. consiste provoquer artificiellement, dans les maladies qui peutique infectieuses pour lesquelles nous ne possdons pas de srum spcifique, une leucocytose destine augmenter les ractions naturelles de l'organisme contre les infections microbiennes (4). La saigne, les injections de srum physiologique, les bains froids provoquent une assez forte leucocytose; mais les agents essentiels des leucothrapies sont les albumines phosphores, les nuclines en particulier: elles auraient donn, entre les mains de Hofbauer 1896), des rsultats heureux dans les infections puerprales.
f
QErnNGEKet Malloizei., Septicmie streptococcique, injections de
collargol (Soc.
md. des hop., 23 fvrier 1906, p. 201). (1) Cernovoiuame et Victok Henri, Action de l'agent collodal sur quelques microbes pathognes. Importance du mole de prparation et de la grosseur des granules de collode (Soc.de biol., 21 juillet 1906, p. 122). Iscovesco, Des collodes, leur importance biologique Presse md., 3 mars 1906, p. 137). (2) Albeht Robin et Barket, Action des mtaux l'tat collodal et des oxydases artificielles sur l'volution des maladies infectieuses (Acad. des Se, 5 avril 1904). (3) Labb, Les essais de leucothrapie dans les infections (Presse md., 21 juillet 1903).
(4)
MouciEOT, La leucothrapie
(Arch.
gn. de
md., 13 fvrier 1906, p. 383)
PHLEGMONS.
Peut-tre l'avenir
est-il
257
dans
le
traitement prventif des septi;
cmies
a-t-il
Mickulicz (1904) ne nous heures aprs l'injection sous-cutane d'acide nuclinique, le cobaye est capable de rsister l'inoculation intrapritonale de doses vingt fois mortelles de colibacille. Ghirnrgicalement, il applique cette leucothrapie chirurgicale prventive par l'injection sous-cutane, douze heures avant l'opration, de 50 centimtres cubes d'une solution d'acide nuclinique 2 p. 100. R. Petit (1) prconise de mme, depuis plusieurs annes, les injections intrapritonales de srum de cheval, qui provoqueraient elles
puerprales
chirurgicales
ou
pas montr
(pie,
sept
aussi
une forte leucocytose.
Indiquons enfin que les abcs de fixation obtenus par Fochier dans les septicmies graves, au moyen d'injections d'essence de trbenthine, semblent devoir leur action heureuse non seulement ce qu'ils fixent une certaine quantit d'lments toxiques, dont ils permettent ainsi l'limination, mais surtout ce qu'ils provoquent une leucocvtose trs active (2).
II.
PHLEGMONS.
I.
GNRALITS SUR LES PHLEGMONS.
DFINITION.
mation du
On
dsigne sous
le
nom
de phlegmon l'ensemble
des phnomnes qui marquent l'inflammation en gnral et l'inflamtissu cellulaire en particulier.
Ce que nous avons dit au chapitre des infections TI0L0GIE. en gnral nous permet d'tre brefs ici sur les causes des inflammations du tissu cellulaire.
Sauf exception, qui peut tre nglige en pratique, l'inflammation tissu cellulaire est d'origine microbienne, et la plupart des microbes sont capables de la provoquer. Il n'y a donc pas un microbe du phlegmon, mais toute une srie de microbes en prsence desquels le tissu cellulaire ragit de faons peu prs analogues c'est cette raction inflammatoire qui constitue les phlegmons. De fait, il est peu de microbes qui, introduits dans le tissu cellulaire, n'y provoquent l'apparition des phnomnes phlegmoneux. Seulement beaucoup de ces microbes donnent au phlegmon dont ils sont cause des allures un peu spciales qui le font dcrire part. C'est ainsi que la bactridie charbonneuse provoque des phleg-
du
et
Nazim, De l'infection en chirurgie R. Petit, Semaine md., 1902, p. 7. son traitement par le srum de Petit, Thse de Paris, 1906. (2) Lemoine, Traitement du catarrhe suffocant par les abcs de fixation {Soc. Arnozan et Carles, Quelques remarques nouvelles md. des hop., 3 mars 1905). sur les abcs de lixation (Province md., 23 dcembre 1905, p. 77).
(1)
Chirurgie. I.
17
258
P.
le
INFECTIONS.
nions suraigus, auxquels on donne
nom
spcial d'oedme malin; et
s'agit-il pas de vritables phlegmons chroniques dans ces inflammations tranantes du tissu conjonctif que l'on dsigne sous le nom de gommes tuberculeuses, ou syphilitiques, ou d'actinomycose? Il est cependant trs naturel de dcrire ces inflammations diverses du tissu cellulaire avec chacune des infections spcifiques qui leur
ne
donnent, naissance.
Mais nous tenons insister sur ce
fait
que ces phlegmons, pour
spcifiques qu'ils soient, n'en sont pas moins des phlegmons dont la nature vritable est souvent en clinique des plus difficiles affir-
mer. Par contre, nous ne nous croyons plus en droit de dcrire absolument part, comme la chose est faite dans tous nos livres classiques, les phlegmons gazeux dsigns habituellement sous le nom
de gangrne gazeuse. La chose tait rationnelle autrefois, lorsqu'on croyait que tout phlegmon gazeux tait caus par le vibrion sepla gangrne gazeuse tait dans ces conditions une infection tique
:
cause par un agent spcifique. Mais le vibrion pathogne exclusif des gangrnes gazeuses, et le phlegmon gazeux mrite d'tre dcrit ct des autres phlegmons; il n'est qu'un mode spcial de raction du tissu cellulaire vis--vis d'une srie de microbes dont le nombre va d'anne en anne
allures spciales
n'est pas l'agent
en croissant. Si donc, au point de vue purement spculatif, il est prfrable de dcrire les phlegmons suivant leur agent causal nous sommes encore, au point de vue clinique, obligs de classer les phlegmons suivant leurs allures symptomatiques et de les diviser en phlegmons aigus circonscrits, de tous les plus frquents, en phlegmons suraigus diffus, parmi lesquels les phlegmons diffus gazeux ou gangrnes gazeuses mritent une place part, et enfin en phleg:
mons chroniques. Agents pathognes.
Si aucune des formes de phlegmons que nous avons dcrire ici n'a son microbe spcifique, il n'en est pas moins vrai qu'elles ont, tout au moins certaines d'entre elles, leur microbe habituel. Les phlegmons suraigus sont essentiellement sous la dpendance du streptocoque, les phlegmons aigus sous celle du streptocoque et du staphylocoque, les phlegmons chroniques sous celle du staphylocoque, tandis que les phlegmons gazeux ressortissent avant tout du
vibrion septique. Mais, nous le rptons, ce ne sont l que les agents habituels de ces diverses ractions inflammatoires du tissu conjonctif: aucune
de ces ractions n'est spcifique, et
il
n'existe pas plus
un microbe
du phlegmon
scrit
qu'il
;
un microbe du phlegmon circonde mme il n'existe pas plus un microbe du phlegmon gazeux n'en existe un spcial au phlegmon chronique.
diffus qu'il n'existe
PHLEGxMOXS.
Dans
les
259
on trouve assez souvent, au lieu du streptocoque, le staphylocoque, le colibacille, etc. La plupart des microbes peuvent.cire agents du phlegmon aigu le bacille d'berth, le pneumocoque, le gonocoque, etc. Dans les phlegmons chroniques, on a trouv du bacille diphtrique, mais aussi du streptocoque, el nous ne parlons pas de tous les phlegmons chroniques bacilles de Koch, champignons du genre Actinomyes ou autres. Quant aux phlegmons gazeux, ce sont ceux dont la spcificit est reste debout le plus longtemps jusqu' ces dernires annes, on admettait que la gangrne gazeuse tait une infection nettement spcifique. Mais il n'est plus possible d'admettre aujourd'hui cette spcificit. A ct du vibrion septique de Pasteur, dont Chauveau et Arloing (1) avaient l'ait l'agent spcifique de la gangrne gazeuse, on a trouv dans les phlegmons gazeux d'autres anarobies, le Bacillus phlegmonis emphysematosus de Frankel, le Bacillus
diffus,
:
phlegmons
perfringens de Veillon et Zuber,

rius, etc.
le
Pseudo-dem Bacillus de Libo-
Bien plus, on a constat que la gangrne gazeuse pouvait sous la dpendance de microbes auxquels on avait jusqu'alors dni la facult de provoquer le dveloppement des gaz dans les tissus, les microbes arobies; tels sont pourtant la bactrie septique arobie de Lecne et Legros (2), le Bacillus dematis acrobicus de Klein, le Bacillus pseudo-demalis maligne de San Felice, etc. Il n'est pas jusqu'aux microbes habituellement pyognes, ceux que nous rencontrons si frquemment dans les phlegmons circonscrits, dans les phlegmons diffus, qui ne puissent provoquer leur heure des phlegmons gazeux le streptocoque (Roger), le staphylocoque (Godwin, Seydel, Buchneri, voire le Proteus. Et nous voyons, en dfinitive, qu'un mme microbe, comme le streptocoque, peut provoquer dans le tissu conjonctif toute cette srie de ractions qui va du phlegmon chronique simulateur de noplasmes jusqu'au phlegmon suraigu essentiellement septicmique, en passant par le phlegmon aigu aux lsions rapidement circonscrites. Nous le retrouvons mme dans les phlegmons gangreneux, abandonnant ses facults essentiellement pyognes pour devenir, comme dit Roger (3), accidentellement ncrophore. Avonsnous besoin d'autres preuves pour affirmer que les diverses espces de phlegmons dpendent moins de la nature mme des microbes en cause que de la virulence de ces microbes tel microbe, virulence
tre
:
(1) Chauveau et Arloing, Etude exprimentale sur la septicmie gangreneuse (Acad. de md., 1SS4, p. 604). (2) Legros. Recherches bactriologiques sur les gangrnes gazeuzes aigus. Thse de Paris, 1902. (3) Roger, Maladies infectieuses, Paris, 1902, t. I, p. 385.
260
P.
DELBET ET
M. CHEVASSU.
INFECTIONS.
trs attnue, ne provoquera qu'un phlegmon chronique (1), alors que plus virulent il sera la cause d'une inflammation aigu alors enfin que, trs virulent, c'est un phlegmon suraigu qu'il dclanchera,
;
parfois
mme un phlegmon gazeux. Nous n'avons pas revenir ici sur

la
les
conditions qui
;
tiennent
nous rappelons seulement que les associations microbiennes sont frquemment en cause en pareil cas, et aussi que la virulence d'un microbe est fonction de deux lments, d'une part de sa vitalit propre, d'autre part de la rsistance du terrain sur lequel il se trouve dpos. Si donc un microbe trs actif par lui-mme peut arriver provoquer une infection suraigu mme sur un terrain rsistant, il n'en est pas moins vrai que, dans la grande majorit des cas, ce sont les surmens et les intoxiqus, alcooliques, diabtiques, albuminuriques, qui font les phlegmons suraigus, voire des phlegmons gangreneux. L'exprience de Odo Budjwid est classique, qui provoque au moyen du staphylocoque dor des gangrnes gazeuzes chez les animaux, condition de les avoir rendus pralablement glycosuriques. En tout cas, cs phlegmons, sur ces terrains dbilits, prennent souvent des allures trs graves, alors qu'ils auraient pu n'tre qu'une inflammation circonscrite, sur
sous leur dpendance
virulence d'un microbe
un
terrain susceptible de se dfendre.
Mode
d'inoculation du tissu cellulaire.

et
On
peut distinguer
une inoculation directe
une inoculation indirecte.
L'inoculation directe se fait par l'intermdiaire d'une perte de substance, d'une plaie parfois imperceptible, sigeant sur les tgu-
ments ou plus rarement sur
les
muqueuses.
Les piqres malpropres, les piqres d'autopsie en particulier, sont frquemment en cause. C'est souvent aussi au niveau de foyers traumatiques largement contus, anfractuenx, souills de terre, tels que les ralisent les fractures ouvertes des membres, que se dveloppent les phlegmons suraigus et les phlegmons gangreneux. Pasteur avait insist ajuste titre sur le rle jou par l'introduction de la terre dans les plaies, en montrant que le vibrion septique, l'agent habituel de l'infection en pareil cas, est un hte de la terre. L'inoculation, mme dans les cas de plaie, est trs souvent indirecte le phlegmon se dveloppe dans le tissu cellulaire, parce que c'est dans le tissu cellulaire que s'talent et que cheminent les lymphatiques, collecteurs de cellules blanches et partant de microbes, et parce que dans le tissu cellulaire sont enfouis les ganglions, lieux d'arrt des microbes enfin le tissu conjonctif ne double-t-il pas la plupart des organes sreux, bourses sreuses et gaines tendineuses, vritables annexes du systme lymphatique? C'est donc le plus souvent l'occasion d'une lymphangite rticulaire ou tronculaire, ou l'occasion d'une adnite, que le tissu cel:
(1)
Quenu, Soc. de
chir., 1896.
PHLEGMONS.
lulaire
261
s'enflamme et que
le
phlegmon
apparat.
Dans
le
cas trs
frquent d'inflammation priganglionnaire, on donne l'inflammation le
nom
d'adno-phlegmon.
Sige. Le phlegmon tant
l'in-
flammation du tissu cellulaire, on peut rencontrer des phlegmons partout o il existe du tissu cellulaire, c'est--dire, sauf quelques exceptions, dans tous les points de l'organisme. On les observe surtout au niveau des membres et du cou, et ils peuvent y tre superficiels, sus-aponvrotiques, ou profonds, sousaponvro tiques les larges lames de tissu cellulaire qui s'talent dans ces rgions suffisent expliquer cette localisation prdominante. Mais on en rencontre ailleurs aussi dans le tissu cellulaire du prine et des bourses (infiltration d'urine), dans le tissu celluloadipeux de la fosse ischio-rectale, dans les espaces conjonclifs du petit bassin et de la fosse iliaque, dans la fosse lombaire, et en
;
:
particulier dans le tissu graisseux
du rein, o ils constituent les phlegmons prinphrtiques. D'autres sigent dans le mdiastin, d'autres encore dans le plancher de la bouche, o ils provoquent le syndrome de l'angine de Ludwig; d'autres enfin, dans le coussinet
graisseux des cavits orbitaires
lisations essentielles.
;
et
nous n'avons
cit
que
les
loca-
Tous ces phlegmons profonds seront dcrits part dans ce trait, suivant les rgions qu'ils intressent, et nous ne reviendrons plus
sur eux.
ici notre description anx phlegmons en gnral; au niveau des membres que nous en pourrons trouver les exemples les plus typiques. Le phlegmon est d'abord une inAnatomie macroscopique. filtration dmateuse du tissu conjonctif. A la coupe, on constate que l'espace conjonctif normal est transform en un bloc de tissu assez ferme, d'un rose jauntre, dont la tranche saigne du fait de la
Nous bornerons
c'est
vaso-dilatation des vaisseaux qui parcourent sa trame.
Le phlegmon diffus est constitu par une infiltration particulirement dmateuse la surface de coupe est glatiniforme, tremblot;
tante,
presque translucide;
l'infiltration s'tend
au
loin,
sans aucune
limite apprciable.
Le phlegmon aigu circonscrit est beaucoup plus ferme il donne coupe la sensation de tissus lardacs, et l'on peut dire d'une faon gnrale que, plus le dveloppement est lent, moins le phlegmon est aigu, plus sa consistance augmente. A la priphrie du phlegmon circonscrit, il y a toujours une limite, non pas absolument prcise, mais enfin une limite grossire, que l'on ne rencontre pas clans les phlegmons diffus. Le phlegmon chronique est de tous le plus ferme il a parfois
;
la
262
la
P.
DELBET ET
nom
:
M. CHEVASSU.
INFECTIONS.
extrme
fait donner par Reclus cette varit de phlegmon ligneux. Quant au phlegmon gazeux, il demande tre rapproch du phlegle
duret du bois, ce qui a
diffus lui aussi, il provoque une infiltration diffuse, mais c'est une infiltration d'un liquide rousstre et ml de gaz, d'odeur infecte, d la dcomposition mme des tissus. Anatomie microscopique. L'exsudat phlegmoneux est constitu par l'infiltration, entre les mailles conjonctives, d'une accumulation de globules blancs, de microbes et de lymphe transsude.
mon
Nous ne revenons pas sur les phnomnes de lutte qui se passent ce moment dans ce tissu, nous les avons suffisamment tudis dans le chapitre que nous avons consacr aux infections en gnral. Deux points seulement mritent d'tre rappels les lsions s'tendent du
:
centre
la
priphrie; c'est la priphrie qu'on trouve
le
plus
grand nombre de microbes et les phagocytoses les plus actives, tandis qu'au centre on peut entrevoir dj les rsultats de la lutte de
l'organisme contre les microbes, aboutissant soit
la suppuration.
la rsolution, soit
D'autre part,
diffus, la
les
il
importe de bien spcifier que, dans
les
phlegmon-
dfense leucocytaire n'a pas l'nergie qu'elle prsente dans

circonscrits, et c'est cette
la
phlegmons
moindre dfense qu'on
peut rattacher
les
diffusion rapide des agents d'infection.
Si l'intoxication est peu considrable, lymphatiques de l'organisme sont rapidement victorieuses de l'agent d'infection; l'exsudat se rsorbe peu peu, entranant avec lui les quelques cellules mortes au moment du premier choc le phlegmon se termine par rsolution.
cellules
;
volution anatomique.
Si l'intoxication est plus accentue, les globules blancs sont tus
en masse
le
phlegmon
l'accumulation des cellules ainsi tues constitue un abcs: se termine par suppuration.
l les
Rsolution, suppuration, ce sont
terminaison dans
conscrits.
les
phlegmons habituels,
les
deux modes opposs de phlegmons aigus cir-
Dans les phlegmons chroniques, la terminaison est bien aussi l'un de ces modes, mais elle est lente la lutte estlente entre les microbes et les cellules de l'organisme il s'installe l comme une sorte de sym;
;
biose qui nanmoins se termine soit par rsolution, soit par suppuration, mais seulement aprs une priode d'induration extrmement longue en gnral.
Dans
1
les
phlegmons
:
diffus suraigus, plusieurs ventualits
peuvent
se produire
L'intoxication est absolument suraigu. La raction locale des
et la mort survient par intoxication gnrale, par avant que les lsions locales aient dpass le stade d'cedme glatineux dont nous parlons plus haut
tissus est
minime,
septicmie,
*
)o
PHLEGMONS AIGUS CIRCONSCRITS.
263
moins rapide, si la dfense des tissus a constate par l'apparition dune suppurale temps de s'organiser, on le se transforme en une vaste nappe glatineuse tion diffuse. La nappe entre l'dme glatineux purulente, et Ion observe tous les stades verdtre. dj infiltr le pus, gris ros, l'dme jauntre ou jaune en beaucoup des foyers purulents francs. Mais,
si l'intoxication est
eu
et la formation de de suppuration franche n est points du tissu cellulaire infect, ce stade
pas atteint;
lambeaux limin en masse sous forme de de larges travers purulents, sphacls. effilochs, imbibs d'lments escarrifis. perte* de substance des tguments moment apparatre Dan- le- phlegmons gazeux, on ne voit aucun avec rapidit, s'tend dcomposition de suppuration framche: la les aponvroses, et muscles les dissquant dcollant les tguments, surface une teinte verdtre. vert tandis que la peau prend la septicmie sans qu il bronz, ou noirtre; la mort survient par phnomne de limitation ou de se soit produit localement aucun incisions multiples, on est dfense C'est seulement lorsque, par des qu'on voit apparatre une parvenu arrter l'extension des accidents, et, mme en opratoires: suppuration progressive autour des plaies constante. pareil cas. elle n'est pas absolument
le
tissu
est
II.
- LES
I.
DIVERSES ESPCES DE PHLEGMONS.
PHLEGMONS AGUS CIRCONSCRITS.
type des Nous avons pris le phlegmon aigu circonscrit comme Infections chapitre au phnomnes inflammatoires dcrits par nous donc ici ni sur lanatomie en gnral . Nous ne reviendrons ni sur les conditions circonscrit, des lsions propres au phlegmon
apparition. tioloffiques qui expliquent son
Avant d'aborder son tude symptomatoloun aperu gnral sur les deux princidonner gique, nous devons circonscrit, le staphylocoque phlegmon du paux agents microbiens
Agents habituels.
et le streptocoque.
dans 1 eau de Le staphylocoque, dcouvert par Pasteur, en 1878, et dcrit l'ostomylite, de Seine, en 1880, dans le pus du furoncle et
de vibrion pyognique, a t particulirement (1884). C'est un Cocbien tudi par Ogston ,1881) et par Rosenbach en amas disposition la par cus morphologiquement caractris Cocci ces autres, les contre uns les de ses divers lments: presss donc mritent ils grappes vritables forment habituellement de petite grappe (oroupuXtov, staphylocoques de nom parfaitement leur colorants habituels, les de raisin Ils se colorent facilement par les gentiane en particulier: couleurs basiques d'aniline, par le violet de
lui
par
sous
le
nom
264
ils
P.
INFECTIONS.
conservent leur coloration aprs lavage au moyen de la solution iodo-iodure de Gram: ils rentrent ainsi dans la catgorie des microbes qui prennent le Gram. Le staphylocoque est facile cultiver sur tous les milieux arobies.
Sur agar, on observe, au bout de vingt-quatre heures, une srie de

petites colonies blanchtres, lisses, qui 35 se rejoignent bientt
Fig.
15.
Staphylocoques (d'aprvs Mac).
en une tache lgrement opaque. En bouillon, on observe, au bout de quelques heures, un trouble qui rapidement augmente, tandis qu'un prcipit blanchtre se dpose au fond du tube. Or dpts ou taches, blanchtres ou incolores, ne resteront pas constamment ainsi dans la plupart des cas, ils prennent une coloration jaune clair, ou jaune fonc. On peut ainsi diffrencier trois catgories de staphylocoques le blanc, le citrin et le dor. Le Staphyloccocus pyogenes aureus (fig. 15) est, des trois espces de staphylocoques, celle qu'on rencontre le plus frquemment au cours des inflammations; il serait des trois le plus pyogne mais, en fait, la distinction des diverses espces de staphylocoques ne repose que sur des nuances, et il est bien difficile d'affirmer que l'une d'elles est incapable de faire ce que sa voisine a fait (1). Le streptocoque est un Coccus dont les divers lments se disposent en chanettes, tantt plus courtes, tantt plus longues
; :
(<7Tps7rTo, tortill).
(1)
Roux, Staphylocoques (Trait de pathologie gnrale de Bouchard,
t.
II,
p. 503).

On
:
265
Coze en avait primitivement dcrit toute une srie de varits Ogston, Fehleisen, Rosenbach, Widal, avaient rend'infeccontr tour de rle le Coccus en chanettes dans une srie ces autres unes des tions diffrentes. On tend rapprocher les
et Feltz, Dolris,
diverses
ticle
arespces de streptocoques, et aboutit en dfinitive rcent de Widal

1
l
leur unification.
Comme
le
staphylocoque,
le
streptocoque
le
est facilement colorable et
prend
Gram.
Les cultures apparaissent sur glatine en trente-six quarante-huit heures elles for:
ment de petites colonies transparentes, trs poussireuses. En bouillon-peptone, fines, l'aspect de petits flocons elles prennent
Fi S- 16
Streptocoques.
muqueux
qui
tombent en une huitaine de jours au fond du tube.
Les staphylocoques et les streptocoques sont extrHabitat. dans la nature, ce qui nous permet de comprendre rpandus mement qu'ils jouent en pathologie. On les a trouvs considrable rle le dans l'air, dans l'eau, dans le sol on les rencontre galement la
:
surface de l'organisme, soit sur la peau, soit sur les muqueuses. A ce point de vue, le staphylocoque est encore plus rpandu que le streptocoque le staphylocoque est vritablement un hte habituel de nos tguments, tandis que le streptocoque ne s'y rencontre que
;
d'une manire exceptionnelle. On a pu les voir tous deux, l'tat de saprophytes, soit dans la cavit buccale, soit dans la cavit intestinale, etc. On comprend qu'il suffit que de pareils microbes, toujours accrochs nous, trouvent sur nos tguments ou nos
muqueuses une porte
d'entre,
si
minime
soit-elle.
pour
qu'il*
deviennent pathognes, surtout lorsqu'un affaiblissement des rsistances organiques vient exalter leur virulence.
SYMPTOMES.
Le dbut est annonc par une sensation de cuis-
son au niveau du point d'inoculation. La zone enflamme gonfle peu peu, la peau devient rose sa surface, et la temprature locale s'lve lgrement. Ce sont l les signes cardinaux de toutes les dolo?\ tumor, rubor et calor, disait-on jadis. Ces inflammations signes existent ds les premires heures; ils iront progressivement
:
en s'accentuant. En mme temps que
marquent
ment,
les
la
les phnomnes habituels l'inflammation dfense locale du tissu conjonctif l'infection qui l'en-
vahit, les dfenses plus lointaines s'organisent.
Presque immdiatela
ganglions lymphatiques, satellites de

(in
zone infecte, se
et
|1| Widal, article Stkeptococcie peutique de Brouardel et Gilbert.
Nouveau Trait de mdecine

X. 1006).
de thra-
2" d., fasc.
266
P.
INFECTIONS.
tumfient et deviennent sensibles, cependant que les ractions sanguines se manifestent par une srie de troubles gnraux, assez peu accentus au dbut d'ailleurs. Le bless prouve une sensation de malaise indfinissable, sa temprature monte 38, 38, 5 ds le premier soir; cphale, insomnie, anorexie, c'est toute la gamme des ractions aux septicmies attnues, telle que nous l'avons dcrite au chapitre traitant de ces dernires. Progressivement, phnomnes locaux et phnomnes gnraux s'accentuent. Le gonflement du dbut s'est tendu dans tous les sens et l'orme maintenant une tumfaction nettement surleve son centre et dont les bords se perdent insensiblement, tout au moins l'il, avec les tissus sains du voisinage. La peau est rouge au centre: sa coloration s'attnue vers la priphrie, o l'on retrouve, mesure qu'on avance, la coloration habituelle aux tguments normaux. Souvent, des bords de la zone rouge qui regardent la racine du membre, partent des tranes roses de lymphangite tronculaire
direction centripte.
surface de la tumfaction pour se temprature est notablement plus leve que dans les rgions voisines ou symtriques. En appuyant avec le doigt, on fait momentanment disparatre la rougeur au niveau du point press, et un lger godet d'dme marque pour un
Il
suffit
d'appliquer les mains
la
rendre compte qu' ce niveau
la
instant la trace de la pression exerce sur le
phlegmon.
souvent franchement
La consistance
dure
si
est
ferme
et
serait
mme
l'oedme superficiel ne capitonnait les parties profondes;
vers la priphrie, la consistance diminue peu peu jusqu'en tissus

sains, sans qu'on puisse tracer entre ce qui est
est dj
encore sain et ce qui malade autre chose qu'une limite approximative. volution. Aprs avoir augment pendant trois, quatre,
cinq, huit jours
mme,
le
aboutisse l'une ou l'autre des

rsolution ou la suppuration.
phlegmon circonscrit s'arrte, soit qu'il deux terminaisons possibles, la
'
La rsolution n'est point exceptionnelle; les phnomnes gnraux s'amendent brusquement; les phnomnes locaux, incapables de diminuer aussi vite, s'attnuent peu peu; il leur faut souvent huit jours, quinze jours pour disparatre; il n'est mme pas rare qu'une induration prolonge marque pendant un mois ou deux la
trace de l'inflammation passe.
La suppuration est la terminaison habituelle elle est souvent annonce par une lgre diminution des phnomnes gnraux et par une attnuation notable de la douleur. Nous aurions pu dcrire ici les divers symptmes de ces abcs ehauds . Nous avons prfr les tudier dans un chapitre spcial, que le lecteur trouvera la suite des chapitres consacrs aux phlegmons il y a un trop grand intrt ne pas morceler l'tude des abcs et prsenter d'un seul bloc
:

leurs formes multiples
:
267
abcs chauds, abcs subaigus, abcs chro-
niques.
qu'un phlegmon, paraissant arrt dans son clan. en rsolution, soit parce qu'il a donne naissoit parce sance un abcs, il se peut que ce phlegmon reprenne brusquement des allures envahissantes, avec recrudescence concomitante des
Il
se peut enfin
qu'il est entr
phnomnes gnraux. C'est diffusion. Son extension n'est

tour,
il
ce qu'on appelle
d'ailleurs
le phlegmon par que de courte dure; son
se circonscrit rapidement.
avec
le
phlegmon
diffus,
dont
il
Il convient de ne pas le confondre ne prsente aucune des allures.
Si nous laissons de ct les phlegmons profonds, DIAGNOSTIC. le phlegmon prinphritique, dont l'tude ne rentre pas dans notre cadre gnral, le diagnostic du phlegmon aigu circonscrit est
comme
trs facile
porter. Toutes les fois qu'on observe au niveau des

les
signes cardinaux des inflammations, on a le droit de mettre en cause un accident phlegmoneux. La seule cause d'erreur est une inflammation plus superficielle ou une inflammation plus
tguments
profonde.
Dans les cas types, l'erreur est difficile entre une inflammation du tissu cellulaire sous-cutan, ou phlegmon, et une inflammation de la peau, ou rysiple. L'inflammation du tissu cellulaire soulve les tguments en une saillie rgulire, et le point culminant du phleg-
mon occupe
le centre de la tumfaction, qui, sur les bords, s'attnue insensiblement, puis enfin disparat. L'inflammation du derme ou
rysiple provoque
une
rsiste l'infiltration
du tgument lui-mme: le derme inflammatoire, il ne laisse pas l'dme diffuser

infiltration
lches du tissu cellulaire.

rysiplateuse
peut faire dans les espaces trs que l'envahissement du derme se marque par un bourrelet dmateux ce bourrelet entoure la zone
dans sa trame serre,
comme
Il
il
le
s'ensuit
du sige intradermique de l'inflammation. Mai- il est beaucoup d'inflammations qui attaquent la fois le derme et Tpiderme l'infiltration dermique repose sur un coussinet
:
il
est lui seul trs caractristique
sous-dermique; il y a l tout la fois rysiple et phlegmon, et ces formes mixtes mritent les deux appellations d'rysiple phlegmoneux ou de phlegmon rysiplateux sous lesquelles on les dsigne ordinairement. Les inflammations plus profondes que la couche du tissu cellulaire
d'infiltration
proprement
sous-cutan sont beaucoup plus difficiles diffrencier du phlegmon dit; le tissu conjonctif entoure en effet plus ou moins la plupart des organes profonds, et, en prsence dune tumfaction
diffuse profonde,
il est en gnral bien difficile de dire si l'inflamla gaine de tissu cellulaire, ou le mation porte sur le contenant muscle, os. etc. D'habitude on dit phlegmon, et l'on a contenu
:
268
P.
DELBET ET
M. CHEVASSU.
INFECTIONS.
si l'inflammation porte sur une zone de tissu cellulaire dans laquelle passent des troncs lymphatiques, et si Ton dcouvre l'origine de ces troncs une porte d entre capable d'expliquer les accidents. Mais, lorsque la tumfaction profonde sige au contact
raison, surtout
d'entourer cet os plus ou moins, lorsque rgion bulbaire de cet os et qu'elle se dveloppe chez un adolescent, on doit souponner l'ostomylite
l'air
d'un os, lorsqu'elle a
surtout elle sige vers
la
ne s'agit plus d'une inflammation du tissu cellulaire, c'est l'os lui-mme qui est en jeu, et, si phlegmon il y a, ce phlegmon est
il
conscutif l'inflammation primitive du squelette.
De mme, il importe de se mfier soigneusement de tous les phlegmons profonds, qui sigent dans une zone vasculaire, au contact d'un tronc artriel ou veineux. En admettant mme qu'il y ait rellement
une certaine inflammation du tissu cellulaire, cette inflammation peut tre conscutive une inflammation veineuse ou une inflammation artrielle. L'inflammation veineuse, ou phlbite, est rarement rrs localise le cordon dur et douloureux qu'on peut suivre assez loin sur le trajet mme du vaisseau enflamm permet de faire assez facilement un diagnostic. Mais, des inflammations artrielles, on ne
t
saurait jamais trop se mfier elles surviennent presque toujours sur des artres anvrysmatiques, et ces anvrysmes enflamms, phlegmoneux, en raison de leur localisation, de leur gonflement assez rgu:
lier,
peuvent tre pris pour des phlegmons vritables. Aussi est-ce une rgle absolue de se mfier de l'inflammation anvrysmale, dans
tout
phlegmon sigeant sur
le trajet
d'un gros vaisseau.
Nous
rap-
pellerons, en tudiant les abcs chauds,
ces rgles gnrales, et
nous aurons l'occasion de citer maints exemples clbres d'anvrvsmes enflamms pris pour des abcs et ouverts malencontreuse-
ment comme
tels.
Rappelons enfin que, dans un grand nombre de cas, l'inflammation phlegmoneuse du tissu cellulaire se dveloppe la suite de l'inflammation d'un ou de plusieurs ganglions lymphatiques. Le sige mme du phlegmon permet en gnral d'affirmer l'existence d'un adnophlegmon, si mme on n'a pas pu observer l'inflammation assez tt pour constater le gonflement ganglionnaire douloureux de l'adnite
originelle.
PRONOSTIC.
grave.
Il
Le pronostic du phlegmon aigu circonscrit n'est pas

dans
les phlegmons trs nombreux qui aboudonn qu'on ne peut jamais affirmer, au dbut, qu'un phlegmon ne suppurera pas, il est sage nanmoins de ne porter un pronostic bnin qu'avec quelques rserves; si l'abcs chaud qui risque de succder au phlegmon n'est pas une chose grave en gnral, il n'en est pas moins un inconvnient, mme quand il n'en aurait pas d'autre que celui d'une cicatrice plus ou moins disgracieuse.
est
mme bnin
tissent la rsolution. tant

TRAITEMENT
269
soienl viter
Dans
aigus ou chroniques, les favoriser l'volution vers l'volution vers la suppuration,

lution.
:
phlegmons circonscrits, qu'ils efforts du chirurgien doivent tendre

1rs
la
rso-
..
l'eau chaude, Plusieurs moyens s'offrent lui passive. la compression, la congestion
les
antiseptiques,
..
brlante, c'est--dire aussi chaude que relief Elle doit tre employe entre 45 et 50. Lorsque les bains locaux le bless peut la supporter, tout mais, dans bien des rgions, .ont possibles, ils sont prfrables applications de compresses chaudes. on doit se contenter de faire des
;
Veauchaude joue un
rle capital,
que Reclus
bien mis en
est que l'eau soit mainBains ou compresses, la chose essentielle renouvele. frquemment tre trs tenue trs chaude; elle doit donc on fera de chaudes, applications Dans l'intervalle des bains ou des que 1 on compresses de moyen grands enveloppements humides au antisepd quantit la Mais pourra tremper dans des antiseptiques. il n y a pas sur le quand peau, la par tique qui peut tre absorbe peut tre, croyons-nous, phlegmon une trs large port, d'entre, C'est par leur humidit ngligeable. prs peu considre comme beaucoup plus que par les antiseptiques qui et par leur temprature, les bains locaux et les peuvent leur tre adjoints, qu'agissent oxygne, sont employs applications humides. Le sublim, l'eau utilit employer des solu/habitude en pareil cas; il n'y a aucune comptons pas sur leur action antitions fortes, puisque nous ne pourront au contraire prsenter des septique; les solutions fortes provoquent facilement des ruptions, des
inconvnients, car elles
qu'il vaut mieux viter quand rythmes, une srie de lsions locales
la
lastique, donne de La compression, surtout au moyen de la bande quand elle peut surtout et applicable, est bon- rsultats quand elle phlegmons franElle est trop douloureuse dans les
tre supporte.
chose est possible.
chement aigus pour

:
qu'il soit
humain de
la conseiller.
souvent la rsolution L'emploi de ces diverses mthodes entrane pansements, se donner 1 illusion cherche mais il ne faut pas, par les doit tre examine dune fausse scurit. Tous les jours le phlegmon de suppura ion. traces moindres de prs et l'on doit tre l'afft des l'action de 1 eau sous rapidement Tout phlegmon qui ne diminue pas plus tard. verrons Nous suppuration. de
chaude est en imminence chercher les premiers indices en tudiant les abcs, comment on doit sur le fait qu il suint insistons l'instant, Pour de cette suppuration. vacuant seulement quelques parfois d'une incision trs minime, rsolution qui jusque-l se faisait gouttes de pus, pour obtenir une
obstinment attendre.
fi)
Recll-s,
De
l'eau
chaude en chirurgie
(Clin. chir.
de l'Htel-Dieu, 188, p. 53,
et Clin. chir. de
la Piti, 1894, p. 49).
270
P.
si
INFECTIONS.
L'eau chaude,
justement prconise pas Reclus, agit apparem-
ment en provoquant une hypermie vritable. Bier a rig cette hypermie en mthode, et la mthode de Bier a trop l'ait parler
dlie dans ces dernires annes pour que nous ne nous y arrtions
pas un instant.
La congestion passive s'obtient dans la mthode de Bier (1 l'aide d'une bande de caoutchouc, ou au moyen de ventouses, de cloches ou de grands appareils succion, dans lesquels on peut enfermer un membre entier. Lorsqu'on se sert de la bande lastique, qui a l'avantage de ne pas ncessiter d'instrumentation spciale, on applique
1
trois ou quatre tours de bande une assez grande distance de la zone enflamme, la partie infrieure du bras, par exemple, pour un phlegmon des gaines de la main. La bande doit tre modrment
, c'est--dire qu'elle doit l'tre assez pour distendre les veines donner aux tguments une coloration violace, et assez peu pour ne pas diminuer l'amplitude des battements artriels; on ne doit voir survenir ni taches marbres sur la peau, ni picotements douloureux dans les doigts. Bier insiste sur ce fait que, tant que la bande lastique est en place, le patient doit tre surveill de trs
serre
et
prs.
Dans
les
phlegmons aigus,
les
sances d'hypermie doivent tre
longues, dix vingt heures suivant les sujets. Elles sont suivies de
six heures, pendant lesquelles le maintenu lev pour favoriser la disparition de l'dme de compression; autant que possible, on n'appliquera pas la bande deux fois de suite la mme place. Les rsultats sont merveilleux, si l'on en croit les discussions du dernier Congrs allemand de chirurgie ('2). Bier, en particulier, a guri eu leur rendant une mobilit parfaite des doigts, dix-sept phlegmons des gaines tendineuses sur vingt-cinq qu'il a eu soigner. Si nous n'avons jamais vu d'accidents imputables la mthode, nous devons dire, en revanche, qu'elle ne nous a pas paru si hroque. Son efficacit nous parat mme fort incertaine. Son innocuit permet certainement de l'employer, maison irait au-devant de grosses dceptions si on lui accordait trop de confiance.
priodes de repos de quatre
membre
sera
II.
PHLEGMONS DIFFUS.
Le phlegmon diffus est caractris par la non-limitation des phnomnes inflammatoires dvelopps dans les espaces cellulaires,
par
la
tendance que prsente cette inflammation provoquer des
Bier, Hyperaiinie als Heilmittel, 3 e dit., Leipzig, 1906. L'hypermie par stase scion la mthode de Bier (XXXVe Congrs de -allem. de chir., avril 1906).
(1)
(2)
la
Soc.
PHLEGMONS DIFFUS.
ncroses
271
plutt qu' former du pus, enfin par la gravit des phnomnes gnraux allure septicmique qui l'accompagnent. Parmi les inflammations diffuses du tissu conjonetif, nous dcri
rons
et
part celles qui
d'o deux chapitres successifs
s'accompagnent de formation de gaz phlegmons diffus proprement dits,

; :
phlegmons
diffus gazeux.
A.
Phlegmons
diffus
proprement
dits.
Les conditions qui favorisent l'apparition des phlegmons diffus

-ont une faible rsistance organique et une virulence microbienne
accentue.
Il
n'est pas de
le
microbe spcifique du phlegmon

streptocoque et
le
diffus.
On
ren-
staphylocoque; mais, dans la plupart des cas, il s'agit d'infections mixtes dans lesquelles la forte virulence s'explique en partie par l'exaltation qui accompagne d'habitude les associations microbiennes. On trouve donc peu
prs constamment, en dehors du streptocoque ou du staphylocoque,
qui sont la base de presque tous les cas de phlegmons diffus, soit
le colibacille, soit le proteus, etc. La qualit et la nature des germeen cause donnent d'ailleurs aux phlegmons diffus des allures Variables certains ont tendance former du pus, d'autres stupfient et tuent les tissus presque sans raction locale, sans suppuration: d'autres
:
contre surtout
enfin prennent des allures gangreneuses, et ces phlegmons diffus gangreneux forment comme une transition entre les phlegmons diffus proprement dits et les phlegmons gazeux qui, eux, prsentent peu prs toujours des allures rellement gangreneuses.
SYMPTOMES. Le plus typique des phlegmons diffus est celui qu'on voit apparatre au membre suprieur, la suite d'une plaie d'un doigt, plaie particulirement septique. comme certaines piqres
d'autopsie en particulier.
Les signes de
l'infection gnrale
Il
suivent de prs les premiers
symptmes de
l'infection locale.
se peut
mme
que
le
malade
soif
pris d'un violent
frisson avant qu'il ait prouv au niveau de son
doigt bless autre chose que quelques lancements. signes locaux et signes gnraux marchent de pair.
D'habitude,
Les signes locaux, ce sont les signes cardinaux de toutes les inflammations superficielles tumeur, rougeur, chaleur et douleur. Le doigt gonfle, puis bientt la main, puis lavant-bras. Le gonflement n'est pas trs accentu la face palmaire des doigts et de la main, car, ce niveau, le tissu cellulaire est tiss de traves fibreuses paisses manes de l'aponvrose et qui amarrent la peau celle-ci. La rougeur, elle non plus, n'est pas trs accuse, surtout sur les mains calleuses, pidmie particulirement pais. Mais la face
:
272
P.
la
INFECTIONS.
diffus s'tale avec
dorsale de
main,
et
l'avant-bras, le
phlegmon
tous ses caractres.
Le gonflement n'est pas norme, il est moins marqu souvent que dans les phlegmons circonscrits; mais il suffit faire disparatre les formes habituelles du membre: les reliefs musculaires s'effacent, le membre est transform en un cylindre rgulier. La peau dmateuse est quelquefois peine rose; d'autres fois, elle est franchement rouge; elle peut mme prendre des teintes violaces, rvsiplateuses; c'est qu'alors le
l'infection et
derme lui-mme participe
qu'un rysiple vritable recouvre l'inflammation du tissu cellulaire sous-cutan. Il n'y a pas de limite absolument nette au gonflement ni la
rougeur: tous les deux s'attnuent insensiblement mesure qu'on remonte vers la racine du membre; il n'y a de bourrelet apprciable que si un rysiple, chose assez frquente, coexiste avec le phlegmon. Mais, dans les zones plus haut situes et qui paraissent
encore saines, on aperoit souvent des tranes roses de lymphangite troneulaire.
enflamme est chaude, et un thertemprature locale permettrait de constater une lvation de 1 parfois par rapporta la temprature des portions symtriques du membre oppos. Le doigt qui appuie sur les zones phlegmoneuses non seulement y fait momentanment disparatre la rougeur, mais y imprime parfois son empreinte, qui reste un certain temps marque. Cette empreinte est d'ailleurs trs variable suivant la consistance mme des phlegmons certains sont assez mous, franchement .dmateux, mais la plupart sont plus fermes leur consistance est, lastique: on sent que les tguments sont tendus au-dessus d'un coussin, dont tous les lments sont eux-mmes l'tat de tension. Cette consistance est d'ailleurs partout la mme, et cette impression de surface lisse, uniformment lastique, est assez caracla
palpation, toute la rgion
momtre
tristique.
Toutes ces constatations demandent tre faites d'une main trs les malades souffrent et souffrent beaucoup chez les pusillanimes, le moindre frlement de la peau arrache des cris de douleur. En dehors mme de tout contact tranger, dans l'immobilit absolue o les blesss maintiennent leur membre pour en viter de pires, les souffrances sont vives, continues; chaque pulsation artrielle marque l'exagration de pression qu'elle provoque dans le membre comprim par un battement douloureux, qui par sa rptition devient rapidement intolrable. Si accuses que soient les manifestations locales du phlegmon diffus, elles sont loin de caractriser elles seules toute sa symptomatologie. Repaire de microbes essentiellement virulents, le phlegdouce, car
;
mon
diffus
est
le
point de
dpart
d'une
intoxication gnrale
PHLEGMONS DIFFUS.
intense,
et
c'est
273
sa
cette intoxication
qui
fait
spciale
gravit.
Les ganglions lymphatiques, qui seuls pourraient tre une barrire la marche envahissante de l'infection, ragissent en gnral au minimum. Si Ton voit encore parfois quelques tranes lymphatiques monter vers la racine du membre, il est rare qu'on rencontre, soit au niveau du ganglion pitrochlen, soit dans la cavit axillaire, des ganglions volumineux, durs, douloureux, indice d'une raction plus ou moins franche. Dans bien des cas, leur indiffrence est peu prs
complte c'est peine s'ils sont un peu plus gros qu' l'tat normal, et cela va bien avec l'insuffisance marque des dfenses organiques, surtout des dfenses locales, qui caractrise le phlegmon diffus et qui rend si facile sa marche envahissante.
;
Donc, trs vite, les produits des scrtions microbiennes arrivent dans le milieu sanguin, et les microbes eux-mmes, dans bien des cas, ne tardent pas venir les rejoindre. Nous nous trouvons ainsi en prsence de toute la srie des phnomnes gnraux qui caractrisent les septicmies franches, et sur lesquels nous ne reviendrons pas fivre leve 40 et plus, pouls rapide, cphale, dlire, tat typhode, inflammations pulmonaires, etc. Il est des phlegmons diffus suraigus qui se tervolution.
:
minent par
diffus.
la
mort en vingt-quatre ou
en tudiant
trente-six heures.
les
Nous
les dcrirons tout l'heure,
formes du phlegmon
Le plus souvent, au milieu de son cortge de phnomnes gnraux graves, le phlegmon diffus poursuit sa marche. Et, dans ces conditions, il ne tarde pas atteindre son deuxime stade, auquel on donne habituellement le nom de stade de mortification et d'limination des escarres.
Cette dnomination est heureuse, en ce sens qu'elle
le
caractre ncrotique de l'inflammation qui domine
diffus;
diffus,
mais
il
il
ne faudrait
met en relief le phlegmon pas en conclure que, dans le phlegmon
que des ncroses et pas de suppuration. Si la chose peut se voir dans certaines formes sur lesquelles nous reviendrons tout l'heure, elle n'est pas vraie pour les phlegmons diffus ordinaires, dans lesquels l'limination des lments septiques et des lsions qu'ils ont provoques se fait la fois sous forme d'escarres et sous forme de pus. Le mot stade d'limination, qui ne prjuge pas de la nature des substances limines, nous semble pour cette raison
n'y a
prfrable.
Stade d'limination. Il commence du quatrime au sixime jour et est souvent annonc par une certaine rmission des phnomnes gnraux et par une notable attnuation des douleurs locales.
Les deux mains, pressante plat le phlegmon y dclent une fluctuation lastique et tendue. Si Ton n'intervient pas, la peau, sur certains points, devient de plus en plus sombre, des phlyctnes se soulvent
,
Chirurgie. I
18
274
P.
DELBET ET
;
M. CHEVASSU.
INFECTIONS.
sa surface elles crvent en niellant nu une plaque bruntre oit d'un brun verdtre, c'est une vritable escarre qui se l'orme. Bientt
cette escarre cde, crant
une perforation par laquelle sortent
les
lambeaux du tissu cellulaire sphael, plus ou moins infiltrs de pus. Le pus est tantt bien li,. jauntre, tantt gistre, sreux et ftide. Les lambeaux de tissu cellulaire sont plus ou moins venllres. suivant qu'ils sont plus ou moins imbibs de pus; ils forment de longues guenilles effiloches, qu'il est classique de comparer depuis Dunran, qui nous devons une des premires descriptions du phlegmon diffus, des morceaux d'toupe ou des fragments de peau de chamois mouille. A une certaine dislance de la premire perforation, d'autres successivement se produisent,
et,
par une srie de chemines, toute
la
couche du
Cette
tissu cellulaire infect s'limine ainsi progressivement.
limination est, en gnral, assez lente, car si le gros est vacu par les perforations spontanes, il reste entre ces perforations des clapiers dont l'vacuation, beaucoup
plus
plus lente,
sation.
est
cependant ncessaire pour que se fasse
la
cicatri-
Ds
il
<pie
se produit
et
baisse
par les premiers orifices l'vacuation du pus commence. dans l'tat gnral une amlioration notable, la fivre la douleur s'attnue singulirement. Mais ce peut n'tre l
qu'une rmission passagre, ei l'on voit souvent, au bout d'un jour ou deux, la fivre monter nouveau, jusqu' ce qu'une nouvelle soupape se soit fore travers les tguments et ait permis l'limination d'une nouvelle dose de toxine-. Stvde de rparation. trs long, surtout si l'on est 11 est intervenu lard et si de grandes tendues de tissu cellulaire ont t dtruites. Il se forme de larges placards de tissu cicatriciel qui, rtractant la peau, la collent aux aponvroses et font du membre si gravement atteint un membre dfinitivement difforme et souvent impotent. MaSCjue de semaines de suppuration, avant que la rparation soit complte Aussi comprend-on que plus d'un bless, abattu par la soudainet de la premire attaque, puis par les efforts d'une rparation dont il est difficilement capable, meure de septi-
cmie chronique avant d'avoir pu

dessus de ses forces.
faire les frais
dune
rparation au-
FORMES.
diffus,
On
peut dcrire une srie de formes du phlegmon

le
variables suivant
loin
:
sige
mme
du phlegmon
cela nous
angines do Litdvvig, cellulites pelviennes, phlegmons milieux, etc.; toutes ces formes locales seront leur place dcrites dans ce trait. Nous ne dcrirons ici que le phlegmon profond des membres, sous-aponvrotiqne. Suivant les al/urcs mmes du phlegmon diffus, il convient de
entranerait trs
PHLEGMONS DIFFUS.
faire
275
une place part aux phlegmons mons gangreneux.

1
diffus suraigus et
aux phleg-
Phlegmon
diffus
profond sous-aponvrotique.
Les
signes gnraux sont les mmes que ceux des phlegmons souscutans, mais les signes locaux de l'inflammation, spars de l'extrieur par toutes les couches superficielles respectes, ne sont percepnettement. Le tibles que plus tard, et toujours beaucoup moins ne sont ni recouvrent gonflement est moindre; les tguments qui le il y a Cependant peine. rouges, ni dmateux, ou ils ne le sont qu' peroit l'on et locale, une exagration lgre de la temprature diffus. et lastique emptement un travers les tguments sains L'impotence est absolue, et le plus souvent les muscles qui baignent dans le pus sont immobiliss en contracture. Les doigts sont flchis en griffe dans les phlegmons de la loge antrieure de lavant-bras: dans cuisse est fixe en flexion, abduction et rotation externe
la
les
phlegmons de la gaine du psoas. Les douleurs sont des plus brident vives dans cette forme profonde, car les aponvroses qui tguments, les les tissus enflamms, beaucoup moins lastiques que imposent ces tissus une tension leve qui exagre encore les
douleurs.
Lorsque la suppuration s'tablit, la fluctuation est difficilement perd'autant ceptible, cache quelle est par la rsistance des aponvroses, de flucl'impression avec confondue facilement tre plus qu'elle peut desquelles milieu au musculaires masses les donnent tuation que cde, se elle s'infiltre. Un moment vient cependant o l'aponvrose le pus se rpand alors laisse perforer en un ou plusieurs points dans le tissu cellulaire sous-cutan. Ces deux poches purulentes,
:
situes l'une sous l'aponvrose, l'autre sous les tguments, et
commu-
niquant l'une avec l'autre par une perforation aponvrotique, constituent un abcs dit en bouton de chemise. Ce phlegmon secon-
dairement superficiel pourra, son tour, diffuser dans

total dcrit par
le
tissu
diffus
sous-cutan; ainsi se trouve Chassaignac.
alors
constitu le
phlegmon
l'extrieur, alors seulement
se sera ouvert, ou aura t ouvert on pourra juger de la gravit des dgts provoqus par lui. Les muscles dissocis s'en vont par lambeaux: eux-mmes les tendons s'effilochent; vaisseaux et nerfs peuvent graves, que tre atteints et devenir la source de complications trs
Quand
le
phlegmon profond
nons tudierons plus loin au chapitre des abcs. Mais, en dehors mme de ces complications, on conoit
la
:
la srie
de troubles fonctionnels qui suivront accentues les muscles, les tendons, les aponvroses, tout finit par se souder en un bloc sclreux, qui entraine une impotence peu prs complte du membre. Les phlegmons suraigus sont 2 Phlegmon diffus suraigu.
1
rparation de lsions aussi
276
P.
:
INFECTIONS.
sont
moins des phlegmons que des septicmies. Les phnomnes locaux

rduits au
minimum gonflementpeu accentu, douleurs modres

:
qui
vont en s'attnuant. Mais, ds les premires heures, les phnomnes gnraux sont graves le malade a eu un grand frisson, son teint est plomb, son pouls petit, sa respiration anxieuse. La temprature est tantt trs leve, atteignant 40, 41, ou relativement basse, dpassant peine 38. Les urines se suppriment, ou les quelques gouttes qu'on obtient sont albumineuses. Tout indique un mini-
mum
fatale.
la
de ractions locales, un
Bientt
minimum de
ractions gnrales, et
tout cela doit faire craindre, ds les premires heures, la terminaison

le dlire s'installe, le
pouls devient incomptable, et
mort survient en trente-six ou quarante-huit heures, avant mme que les lsions locales aient eu le temps de s'tendre au loin. Contre ces formes hyperseptiques, nous nous trouvons peu prs compltement dsarms: elles sont par bonheur assez exceptionnelles. 3 Phlcg-mon dill'us gangreneux. Le phlegmon diffus habituel est, nous l'avons vu, un mlange de ncrose et de suppuessentielleration. Certains phlegmons dill'us ont des allures ment gangreneuses et mritent d'tre dcrits part. Ces phlegmons tablissent une vritable transition entre les phlegmons diffus et les phlegmons gazeux, qui presque toujours sont des phlegmons la fois gazeux et gangreneux. Les phlegmons diffus gangreneux ont t tudis surtout au niveau de la rgion prino-scrotale. o ils sont particulirement
frquents, par Albarran, Halle, Cottet, Veillon, etc.

riss par l'apparition de larges
).
Ils
sont caract-
plaques de sphacle, tantt noires ou brunes, tantt blanches; ces plaques s'tendent, s'unissent les unes aux autres, s'liminent et laissent couler un liquide ftide, qui n'a pas les apparences du pus; la mort peut survenir rapidement par septicmie Guyon et Albarran (2) en rapportrent, en 1891, un des
:
premiers cas tudis bactriologiquement dans le sang de la veine axillaire recueilli deux heures aprs la mort, on retrouva en abondance le colibacille, cause de la gangrne. Les phlegmons gangreneux sont dus au colibacille, au streptocoque,
:
mais, dans bien des cas, aux microbes anarobies, tels que
le
Perfrin-
gens et
le
Proleas,
et,
dans
ces diverses catgories.
plupart des cas, des associations de Nous tudierons ces faits en dtail en
la
dcrivant les phlegmons diffus gazeux, qui se rapprochent beaucoup des phlegmons diffus gangreneux. L'absence possible et frquente
de gaz l'intrieur des phlegmons gangreneux nous a obligs leur

et Halle, Note sur une bactrie pyogne et sur son rle dans l'inAlbarran et Coitut, Note sur le rle des {Acad.de me'd., 1888). microbes anarobies dans les infections urinaircs (Congrs d'urologie, 1898). (2) Guyon et Albarran, Recherches sur la gangrne urinaire d'origine microbienne [Congrs de cliirurgie, 189J).
(1)
Albarran
fection urinaire
PHLEGMONS DIFFUS.
faire
277
dans le- phlegmons diffus. Il est probable que forme- graves, suraigus, de la pourriture d'hpital, dcrites autrefois par les classiques, n'taient pas autre chose que les phlegmons gangreneux dont nous parlons ici.
une place
part
certaines formes, les
phlegmon diffus est, dans la majorit de cas, Rappelons cependant qu'il pourrait tre confondu avec certains rysiples dveloppement rapide l'rvsiple gangreneux, en particulier, rappelle de trs prs certains phlegmons gangreneux. En fait, les deux lsions coexistent frquemment, l'inflammation suraigu diffuse envahissant d'un bloc le derme et le
trs caractristique.
;
DIAGNOSTIC.
Le
tissu cellulaire sous-cutan.
L'dme malin charbonneux,
qui n'est en
somme
qu'un phleg-
mon
et
diffus
d
la
la
bactridie, se reconnatra la profession

vsicule, petite escarre) au niveau
du
bless et
constatation d'une lsion plus ou moins apprciable
trs caractristique
du point
d'inoculation.
est la diffrenciation des phlegmons profonds et des inflammation diffuses d'organes profonds, comme les os. Les ostomylites aigus des adolescents, avec leur gonflement douloureux du membre, leurs signes gnraux immdiatement graves dans bien des cas, donnent tout fait l'impression d'un phlegmon profond; et. en fait, il s'agit bien d'une sorte de phlegmon diffus, seulement il est d'origine osseuse, et la jeunesse du sujet, l'absence de toute porte d'entre superficielle, l'existence d'un point particulirement douloureux au niveau d'une des zones juxta-''piphysaires, permettent de rattacher les accidents leurs
Beaucoup plus importante
diffus
vritables cau-es.
graves: ils sont graves provoquent, mais ils sont graves surtout par leurs manifestations gnrales, par la septicmie intense qui les accompagne. Si l'on n'intervenait pas, la plupart des phlegmons diffus se termineraient par la mort. Il est d'ailleurs des phlegmons suraigus dans lesquels la septicmie atteint d'emble un degr
PRONOSTIC.
Les phlegmons diffus sont
par
les lsions locales qu'ils
tel
que
Mais,
les
malades sont, quoi que nous fassions, immdiatement

lorsque
la
sidrs.
mme
trane pas la mort, les
phlegmons
;
septicmie est arrte temps et n'endiffus sont graves par les lsions
ils
locales qui leur font suite
laissent des
cicatrices horriblement
;
gnantes, dans lesquelles les muscles adhrent

le
la peau et aux os peut tre transform en un moignon informe compltement impotent.
membre
TRAITEMENT.
Le phlegmon diffu- doit tre trait
le
plus vite
278
P.
DELBET ET
M. CHEVASSU.
INFECTIONS.
possible, c'est--dire ds qu'il est diagnostiqu.
l'apparition de la fluctuation,
il
s'agit
Il n'y a pas attendre de limiter tout de suite une
infection rapidement envahissante, et pour cela le bistouri et le ther-
mocautre doivent agir sans aucun retard. Jadis on prconisait, sous le nom de mthode de Dobson, des ries de mouchetures la surface des phlegmons. Celte mthode, qui donne d'excellents rsultats dans les lymphangites superficielles, est insuffisante lorsqu'il s'agit de phlegmons diffus; c'est largement qu'il
faut intervenir.
peut indiffremment employer le bistouri ou le thermocautre. aurait l'avantage d'tre hmostatique. Le bistouri thermocautre Le nous parait cependant prfrable. Il faut en tout cas endormir les malades; seule une anesthsie gnrale permet de pratiquer en
pareil cas des interventions suffisantes. Insistons,
fait J.-L.
On
comme
l'avait dj
premire dition de ce trait, sur l'utilit qu'il y a ne pas tracer de trop longues incisions; des incisions de 10 centimtres sont le maximum de ce (pic l'on doit faire. Les jeunes surtout ont tendance tracer des incisions dmesures, comme si leur valeur chirurgicale se devait mesurer la longueur de leurs entailles. N'oublions jamais (pie, si l'on a le droit de faire presque aussi longues qu'on veut des incisions destines tre immdiatement runies, les incisions (pion ne runit pas se transforment dans les jours qui suivent, grce L'lasticit des tguments, en de vastes plaies dont la cicatrisation est longue et extrmement pnible. Donc des incisions relativement courtes, mais nombreuses. Nous avons l'habitude d'introduire l'index par la premire plaie. de dilacrer avec l'extrmit du doigt les clapiers phlegmoneux et de faire sur le doigt de nouvelles incisions par lesquelles on peut dilacrer des clapiers nouveaux. Il suffit, en somme, de laisser entre les incisions des intervalles de A centimtres, et encore peut-on faire quelques trous dans ces intervalles avec la pointe du bistouri. Les incisions doivent tre faites partout, sur toute la hauteur du phlegmon et avec un soin particulier sa limite suprieure; ce niveau, elles devront se prolonger jusque dans la zone d'apparence saine. Inutile de dire que les incisions seront parallles la direc-
Faure dans
la
tion
la
du membre
assurera
le
et
viteront les vaisseaux
et
surtout les nerfs de
rgion.
On
incision,
une
petite
drainage en introduisant, dans l'angle de chaque mche de gaze; la mche ne draine pas toujours
s'entr'ouvrir et rester bante pour l'coulement,
bien par elle-mme, mais entre elles les deux mches angulaires
obligent
la plaie
du pus. Le pansement
sera un
pansement humide;
qu'ils
les
pansements secs
collent la surface des plaies, forment crote et provoquent finale-
ment
la
rtention
du pus
taient destins viter.
PHLEGMONS DIFFUS GAZEUX.
279
Mais n'oublions pas qu l'individu atteint l'un phlegmon diffus ou moins un septicmtqoe ; non- ferions afeuvre insuffisante en nous proccupant seulement d'un tat local inquitant, chez des gens dont l'tal gnral est si fortement bouch. Les injections le srum, les piqres de cafine, etc., soutiendront l'tat gnral et les forces de l'organisme dans sa lutte contre
est plus
l'infection.
Le phlegmon diffus une t'ois incis doil tre surveill le tes prs, deux fois par jour. Si la premire intervc.lion n'a pas arrt franchement les accidents,, on doit faire de nouvelles incisions plus haut, le faon gagner l'infection de vitesse. C'est dans l-s -as o malgr tout on n'arrive par aucun moyen arrter les accidents qu'on peut tre autoris pratiquer une amputation ou une dsarticulation. Si pnible que soit la chose, la dsarticulation devient une question de vie ou de morL et bien des infects ont succomb pour
n'avoir pas voulu accepter cette dernire chance de salut, pie le chirurgien doit toujours savoir leur proposer temps.
B.
;
Phlegmons
diffus
gazeux.
Non- lt crirons sous ce nom les phlegmons diffus caractriss par un dgagement de gax dans l'intrieur mme les tissus enflammsIls sont classiquement connus sou- les dnominations de gangrne
gazeuse gazeuse,
de septicmie gangreneuse, de septicmie dans ces dernires annes, on a pu s"assurer de plus en plus qu'il peut se dvelopper des gaz dans les tissus sans gangrne apprciable, sans septicmie intense, et les dnominations prcdentes ne s'appliquent plus tous les cas. Mais la dnomination
Poncet),
etc. Mais,
de phlegmon diffus gazeux a surtout nos yeux l'avantage le rapprocher l'ancienne gangrne gazeuse les phlegmons en gnral, lu phlegmon dilTus en particulier. Nous avons dj indiqu plus haut piels rapports intimes unissaient les unes aux autres ces diverses sortes de phlegmons. Les phlegmons gazeux se rapprochent d'autant plus de tous les autres phlegmons pie. pas plus pie ceux-ci. ils ne sont provoqus par un microbe unique. Si la dnomination gangrne gazeuse a caractris la priode pendant laquelle on a cru que seul le vibrion seplique pouvait provoquer l'infection, la seule dnomination de phlegmon diffus gazeux montre qu'on ne peut plus considrer
l'affection
comme une entit morbide. Le vibrion septuple, dont Pasteur avait montr
1-S77
1
.
le
mie dans cer-
taines septicmies animales
de
la
gangrne gazeuse
la
considr comme l'agent suite des travaux le Morand 1877.) (2),

a
et-'-
(1)
(2)
Acnd. de mid., 17 juilet 1877). Pasteiu, Charbon Moi>an, De la septicmie gangreneuse aigu [The de Montpellier,
et septicmie
.
1877).
280
P.'
DELBET ET
M. CHEVASSU.
INFECTIONS,
de Trifaud (1883) (1), do Chameau et Arloing (1885) (2). La thse d'agrgation de Forgue (188G) (3) marque le plein panouissement de la thorie uniciste des gangrnes gazeuses, qui deviennent une entit part, toujours cause par un agent pathogne spcial, le
vibrion septique.
Le
vibrion septique de Pasteur a t

;
nomm
le
seplicus gangrena'
les
auteurs allemands
par Arloing Bacillus dsignent sous le nom
de Bacillus demalis maligni. C'est en effet un bacille, c'est--dire un btonnet assez court, long de 3 u., large de 1 u.. Il se colore facilement par les mthodes habituelles et prend le Gram, mais d'une faon
assez irrgulire.
[*
Le vibrion septique
est le type des
microbes anarobies cultiv

:
Fig. 17.
Sang- de cobaye avec des lments de vibrion

ou en longs filaments (Mac).
septique en courts articles
il y provoque un l'optimum de temprature est 37. Dans les vieilles cultures, les bacilles s'allongent, se dforment, deviennent flexueux, prennent des aspects filamenteux qui les avaient fait dcrire par Pasteur sous le nom de vibrions; c'est sous cette forme qu'on les rencontre d'habitude dans le sang des ani-
l'abri de l'air soit sur glatine, soit en bouillon,
abondant dgagement de gaz
se reproduit par spores: on peut trouver la spore incluse l'intrieur d'un btonnet ou saillante son extr(1)
maux. Le vibrion septique

Trifaud,
(2) (3)
De la gangrne gazeuze foudroyante (Rev. de chir., 1883, Chai vi-.au et Ahi.oing, Acad. de md., 1885. Fougue, Des septicmies gangreneuses, Thse d'agrgation, 1886.
p. 776).
mit, ou bien
PHLEGMONS DIFFUS GAZEUX. libre dans le milieu de culture ou mme
281
dans
le
sang.
La rsistance considrable de ces spores explique qu'on rencontre le vibrion un peu partout, mais il est essentiellementun microbe du sol
:
uneparcelle de terre pour il suffit d'introduire sous la peau d'un cobaye la gangrne gazeuse. dvelopper voir, dans la majorit des cas, se pas dues, comme on sont ne gazeuses Or toutes les gangrnes
un moment pens, au seul vibrion de Pasteur. Sans parler du bacille du charbon symptomatique de Chauveau et Arloing., qui resl'avait
semble singulirement au vibrion septique, mais qui n'aurait t rencontr jusqu'ici que dans l'espce animale, le Bacillus pseudosepticus ou Pseudo-dem Bacillus de Liborius, le Bacillus phlegmonis emphysematos de Framkel (1) ou Bacillus pevfringens de Veillon et Zuber (2), provoquent, eux aussi, des phlegmons avec dgagement de gaz, et on les a observs plusieurs reprises dans
des gangrnes gazeuses de l'homme (3). Tous ces bacilles agissent de la mme faon (Achalme) (4) ils dissolvent, l'aide d'une trypsine, l'albumine, la fibrine, la casine: carbone, ils donnent naissance, par la fermentation des hydrates de
;
la formation d'acides volatils consistant en actique et d'acide butyrique.
un mlange d'acide
Mais, jusqu' ces dernires annes, si l'on reconnaissait que le vibrion septique n'est pas le seul agent possible des gangrnes gazeuses, on considrait nanmoins que seuls les microbes anarobies pouvaient tre producteurs de gaz. Il n'en est rien. Nous savons
aujourd'hui que certains arobies, le Bacterium coli (Chavigny) (5), San Felice, le bacille le Bacillus pseudo-dematis maligni de
(6), et probablement les provoquer la gangrne galement pyognes habituels, d'importance que jadis moins attacher d'ailleurs tend gazeuse. On et anarobies: on arobies en microbes des classification cette
septique arobie de Lecne et Legros
peuvent
peut, par des accoutumances progressives, habituer les anarobies vivre peu peu au contact de l'air: et Rosenthal (7) en a fait rcem-
ment
la
preuve pour
le
vibrion septique lui-mme.
Fr;enkel, Sur la Bakteriologie, Bd. XIII, p. 13. (1) Fr.enkel, Cenlralbl. f. 1369). cause du phlegmon gazeux {Munch. med. Wochenschr., 1899, n. 42, p. Recherches sur quelques microbes anarobies et sur leur (2) Veillon et Zuber, rle en pathologie {Arch. de md. exprim., juillet 1898, p. 517). de gangrne gazeuse due un microbe anarobie diff(3) Guillemot, Sur un cas Regnault, Ganrent du vibrion septique iSoc. debiol 5novembre 1898, p. 1017). 77). grnes et phlegmons gazeux sans vibrion septique {Rev. de chir., juillet 1903, p. anarobies et leurs diffrenciations (Ann. de l'Inst. Pasteur, (4) Achalme, Bacilles
,
septembre 1902, p. 641). Gangrne gazeuse subaigu provoque par un bacille spcial (5) Chavigny, (Ann. de l'Inst. Pasteur, 1897, n 11, p. 860). et Lecne, Un cas de gangrne gazeuse aigu mortelle [Soc. de biol., (6) Legros
22 juin 1901).
(7)
Rosenthal, Culture arobie du vibrion septique
{Soc. de biol.,
19
mai 1906,
p. 874).
282
P.
INFECTIONS.
Enfin une notion tend de plus en plus se faire jour, la suite des travaux de Penzo (1), de Besson (2): c'est que les gaagraes sont causes essentiellement par des associations microbiennes auxquelles
prennent part
le
streptocoque,
{%)
le
staphylocoque,
1889,
le .colibacille, le
Proieus, etc. Roger
avait
montr dj, en
gazeuse
si
que l 'injection du
vibrion septique pouvait rester sans effet, alors (pie la

tion provoquait la gawgrfeoe
mme
du
injec-
on
lui ajoutait
B<tcillus
nu h/ i lis.
la jambe crase par une voiture; on a constat l'existence d'une fracture comminutive, complique d'une plaie anfraclueuse, souille de dbris de terre et de vlements aprs un nettoyage estim suffisant on applique un appareil, et l'on espre que tout ira bien. Or il se peut que le lendemain. et la chose s'observe assez rarement l'heure actuelle, on constate (pie la temprature atteint HS",."> ou 39 le bless a les traits tirs, son pouls est rapide et un peu irrgulier; â respiration est lgrement anxieuse mais, surtout depuis quelques heures, il prouve au niveau de sa blessure des douleurs vives: il se plaint d'tre dans son appareil serr comme dans un lan. L'appareil dfait, la plaie ne prsente i premire vue rien d'anormal: penl-tre est-elle un peu plus livide que la veille? .Mais, en appliquant les doigts tout autour des 1issu< contusionns, on est Frapp par l'existence d'une crpitation tine, emphysmateuse il y a des gaz sous la peau, c'est la gangrne gazeuse qui commence. Rapidement l'infection s'tend; le membre gonfle, et il est bientt distendu par une sorte d'(edme dur, tonnant ce que les Allemands appellent l'oedme malin, peine dpressible sous le doigt, et oui de plus en plus laisse clater, sous la pression, des bouffes de crpitation emphysmateuse, A mesure que le gonllemenl gagne la racine du membre, les parlies envahies les premires changent d'aspect. Les tissus, qui au dbut avaient gard' leur coloration normale, deviennent
SYMPTOMES. Un homme
a
t
eu
il
eonduit
l'hpital,
bientt livides
et
luisants par
le fait
de
la
distension; puis rapide-
ment des marbrures longitudinales,
tantt d'un rose vineux, tantt
verdlres ou bleutres, se dessinent suivant le trajet des veines superficielles. Et, tandis que ces tranes s'avancent progressivement vers le genou (4), puis dans la cuisse, la jambe, elles s'largissent
(l)- Penzo, Contribution l'tude de la biologie du bacille de l'iedmc malin {Arch. ital. de bioi, 1891). (2) Besson, Contribution l'tude du vibrion septique (Ann. de Flnsl. l'rtsleur,
1895, p. 179).
(3) Ror.EH, Quelques effets vier 1S89). (4)
des associations microbiennes [Soc. de biol., 19 jan-
le
Trifaud a vu une de ces tranes s'avancer de 13 centimtres en une heure, long de la S aphlie interne, in Reclus, Gangrne gazeuse [Truite de cliir., de Dui-lay et Reclus, 2 e dit., t. I, p. 206
.
283
et forment par confluence des plaques festonnes, qui prsentent toute une gamme de teintes, depuis le violet sombre jusqu' la teinte
morte, et parmi lesquelles domine un vert bronz qui rappelle bronze florentin. L, plus que dans toutes les autres formes de phlegmons, les lsions du tissu conjonctif s'tendent aux tguments, il existe souvent, avec le phlegmon gazeux, un vritable rysiple gangreneux c'est ces formes que Velpeau donnait le nom d'rysiple bronz, sans qu'il existe pourtant jamais aucune trace du bourrelet caracfeuille
le
:
tristique.
Finalement
le
membre
tout entier est envahi
c'est
un membre
vert, distendu par les gaz. boursoufl de phlyetnes, qui crvent en laissant couler une srosit rousstre et ftide dans les rgions particulirement celluleuses et lches, comme la rgion de l'aine, de
:
vritables poches gazeuses se forment, saillantes et sonores la percussion l'infiltration gazeuse, continuant sa marche, peut gagner l'abdomen, peut s'tendre au thorax: la diffusion peut tre si rapide qu'en approchant l'oreille on parvient saisir comme un sourd bouillonnement. Les douleurs vives du dbut ne tardent pas s'apaiser: la sensibibientt lit disparait dans les tissus mesure qu'ils se mortifient d'ailleurs l'intoxication gnrale provoqueune demi-torpeur, et, aprs quelques heures de souffrances horribles, la douleur s'apaise, le bless ne souffre plus, il devient indiffrent tout ce qui l'entoure,
;
:
c'est la
mort qui commence.
Signes gnraux.
heures:
ils
Ils
apparaissent ds
le
dbut des manifes-
tations locales et pourraient
mme
parfois les prcder de quelques
sont videmment
fonction des toxines scrtes parles
agents infectants.
Roux
et
Chamberland ont montr,
pour ce qui concerne

d'ailleurs
les toxines
tion aprs filtrage tue le
tout au moins du vibrion sep tique, que leur injeccobaye en quelques heures il en faut
;
pour cela des quantits relativement considrables. La temprature s'lve ds les premiers instants et peut prsenter deux types qui varient apparemment suivant la nature de l'agent pathogne tantt la temprature continue monter, atteignant successivement 39, 40, et monte jusqu' la mort tantt, aprs une pousse de fivre, la temprature baisse: elle descend au-dessous de la normale, et la mort survient en hypothermie. Le deuxime type, que ralisent les inoculations exprimentales du vibrion septique Trifaud est de beaucoup le plus rare en clinique. Le pouls est rapide, souvent irrgulier ds le dbut; la respiration est anxieuse, presque dyspnique, et Mollire a insist sur L'apparition prcoce de cette dyspne sine materia. Par ailleurs, la septicmie de^ phlegmons gazeux rappelle les autres septicmies aussi n'en dirons-nous pas davantage.
:
; ,
:
284
P.
DELBET ET
M. CHEVASSU.
INFECTIONS.
Le phlegmon gazeux type tue en vingt-quatre volution. ou trente-six heures: la mort est due l'intoxication gnrale, cependant que les lsions locales s'tendent avec une rapidit extraordinaire. On observait jadis des gangrnes vritablement foudroyantes, ainsi que les appelait Maisonneuve, et Salleron (1) en a rapport des exemples absolument typiques tel ce bless russe dont la gan Distension progressivement grne dbuta six heures du soir croissante des tguments, comme si on et insuffl de l'air par le moignon. Je restai vingt minutes auprs du malade pour suivre la marche de la gangrne le gonflement et la crpitation s'tendaient dj jusqu' la racine du membre. A huit heures, toute la fesse tait dj distendue et noire: dix heures, gonflement norme de la cuisse, de la fesse, du scrotum, de la hanche, de la paroi abdominale jusqu'aux fausses ctes. Bien plus, le malade peut mourir intoxiqu en quelques heures, avant mme que la gangrne ait eu le temps de s'tendre, tel ce grenadier que Salleron ampute du pied deux heures de l'aprs-midi, il est agit, anxieux: dix heures du soir, il (Mail mort empoisonn, alors que la gangrne n'avait point dpass
: :
les malloles
est possible.
pure? La chose Les anciens auteurs insistaient cependant sur la pntration des gaz dans le sang, et Malgaigne voyait des bulles de gaz
La mort
est-elle toujours le fait d'une intoxication
s'couler des vaisseaux au cours de ses amputations.
vahissants qu'ils ne l'taient autrefois; mais,

qu'ils y existaient avant
Peut-tre les phlegmons gazeux sont-ils aujourd'hui moins ensi nous trouvons l'au-
topsie des gaz dans les cavits cardiaques, nous n'en concluons plus
la mort, car nous savons avec quelle rapien pareil cas la putrfaction dans les heures qui suivent le dcs. Cependant, si la prsence des gaz dans le sang est discutable, on y a trouv sans conteste des microbes anarobies, et la chose est dj singulire de voir des anarobies envahissant le
dit se gnralise
richement oxygn qu'est le milieu sanguin. phlegmons gazeux n'voluent pas avec la rapidit foudroyante dont nous parlions plus haut. Nous ne devons pas nous en montrer surpris, la nature variable des microbes en cause, la possibilit d'associations diverses des agents infectieux, nous rendent compte des diverses formes possibles. A n'en pas douter, il existe des phlegmons gazeux allure relativement lente, se dveloppant en quelques jours, une semaine mme aprs l'inoculation, voluant en huit jours, quinze jours, aboutissant d'ailleurs eux aussi, s'ils restent livrs eux-mmes, la mort par septicmie, mais susceptibles plus qu'aucune autre forme de gurir la suite des intervenmilieu
si
Tous
les
tions larges et prcoces.

(1)
Sallero?;, Arch. de
t.
I
:
md.
milit., 1858, p. 390; in

81.
Forgue, Prcis de patholo-
gie externe,
Septicmie gangreneuse, p.

A
ct dos
285
phlegmons gazeux foudroyants ou rapidement mortels, nous devons donc faire une place part des phlegmons gazeux moins graves, auxquels on est all jusqu' donner le nom de phlegmons gazeux bnins (1 ). On croyait autrefois que toute gangrne
gazeuse tait mortelle; or il arriva que des amputations ou des dsarticulations, pratiques en plein foyer gangreneux, amenrent la gurison. Bien plus certains phlegmons gazeux ont non seulement
cd quelques incisions prcoces, mais se sont guris de telle sorte qu'on a pu, quelques jours aprs les incisions, pratiquer leur runion l'infiltration avait disparu, les tissus avaient repris un aspect normal: le professeur Le Dentu en a rapport plusieurs cas (2). On
;
pourrait presque dire de semblables phlegmons gazeux qu'ils se terminent par rsolution. Nous avons peine croire que dans les cas de ce genre les tissus fussent gangrens. L'expression de gangrne
l'expression de
gazeuse s'appliquerait donc fort mal de pareils exemples; seule phlegmon gazeux est suffisamment extensive pour permettre ces cas. dont le nombre va en se multipliant, d'entrer dans le cadre d'une pathologie qui jadis les mconnaissait. Lorsqu'un phlegmon gazeux, aux allures graves habituelles, est arrt dans son volution par des incisions suffisantes et prcoces,
une partie des tissus infiltrs s'limine en suppuration franche s'tablit, apparemment lie aux staphylocoques ou aux streptocoques, qui si frquemment s'associent l'agent producteur de gaz.
sa cicatrisation est lente
:
mme temps qu'une
DIAGNOSTIC. La crpitation de leurs gaz rend les phlegmons gazeux suffisamment caractristiques. Il importe cependant de ne pas confondre les emphysmes de dcomposition et les emphysmes trauma tiques au thorax, o l'emphysme traumatique est frquent et le phlegmon gazeux exceptionnel, on ne risque gure de commettre d'erreur mais, au niveau des plaies des membres, lorsque surtout elles sigent sur des plis de flexion, on peut voir quelquefois des infiltrations gazeuses se produire au-dessous des lambeaux; c 's infiltrations sont d'ailleurs minimes elles vont en diminuant et non en progressant et laissent l'tat gnral absolument intact. Rappelons galement qu'on pourrait se laisser tromper par l'emphysme mcanique qui succde parfois des injections de srum artificiel pousses vide par quelque infirmire distraite. Enfin insistons sur ce fait qu'aujourd'hui on n'a plus tout dit lorsqu'on a port le diagnostic de phlegmon gazeux les phlegmons
:
; ;
:
Thvexot, Gangrne gazeuse bnigne du membre infrieur droit Gaz. des De Kmadox. De la gangrne gazeuse bnigne (forme attnue et nouvelle del septicmie gangreneuse). Thse de Lyon, janvier 1902.
(1)
hop., 6 aot 1901, p. 869).

2)
A. Ricabd, Septicmie gazeuse [Trail de chir. clin, el opratoire, de

t. I,
Le Devtc
cl Dei.uet, l'e dit.,
1896, p. 13o).
286
P.
DELBET ET
M. CHEVASSU.
INFECTIONS.
gazeux ont trop d'allures diverses. Peut-tre saurons-nous plus tard distinguer par leurs agents bactriologiques ls phlegmons gazeux immdiatement gravas et les phlegmons moins malins. Rappelons cependant que de Kmabon, dans sa thse, a trouv, dans plusieurs cas de gangrnes qu'il dit bnignes, le mme vibrion sep tique qu'on rencontre dans les gangrnes les plus graves. Pour l'instant, seul Ttai gnral du malade, qui continue rester assez bon, ce qui nous indique une rsistance organique srieuse, permet de prvoir la faon dont le phlegmon gazeux voluera.
PRONOSTIC.
Il
est terrible en gnral. Jadis
on ne sauvait
pas une gangrne gazeuse.
Nous en gurissons aujourd'hui, mais
apparemment nos gangrnes gazeuses

la
n'ont plus la virulence de septicmie foudroyante d'autrefois. Et encore, quand nous en gurissons, ce n'est souvent qu'au prix de cruels sacrifices. Seul l'espoir d'un phlegmon gazeux bnin vient attnuer un peu les noirs
s'en faut, les
d'un pareil tableau, mais ce ne sont malheureusement pas l, cl tant formes les plus frquentes. Trs rapidement d'ailleurs l'volution des accidents, l'aggravation de l'tat gnral du malade,
viendront dcider du pronostic, Lequel, dans son ensemble, reste toujours extrmement grave.
TRAITEMENT.
priori
s'agit
la
touri
phlegmons gazeux, la conduite est a phlegmons diffus, mme lorsqu'il de diabtiques (Le Denlu incisions immdiates au bisou au thermocautre: autant que possible, exposition
les
Dans
mme
que dans
les
l'air des tissus infects, puis grands lavages l'eau oxyg-ne (1), de manire que le liquide inject par une incision sorte par les incisions voisines. D'heure en heure, on doit suivre la marche de la gan-
grne, toujours prt creuser au fer rouge de nouveaux sillons dans

l'infiltration
envahissante. Si, malgr tout,

la
la
gangrne s'tend, l'am-
putation reste
seule ressource,
et,
quoiqu'en prtendt autrefois
Salleron, bien des blesss lui doivent la vie. coutons plutt la voix de Reclus, qui crie bien haut qu'en pareille matire on ne doit jamais dsesprer: l'amputation en plein foyer a donn elle-mme des gula rtir au thermocautre et l'imbiber convenablement de substances antiseptiques, d'eau oxygne en particulier. La gangrne gazeuse n'en reste pas moins une des plus terribles, sinon la plus terrible des infections chirurgicales les statistiques de Forgue, dj anciennes, donnaient 5 p. 100 de gurisons nous croyons qu'aujourd'hui la mortalit doit tre un peu moins considrable.
:
risons qui sait laisser une plaie compltement ouverte,
(1) DussAtTGE, Traitement des septicmies gazeuses par l'eau oxygne, de Paris, juin 1902.
Thse

PHLEGMONS CHRONIQUES ET LIGNEUX. Qw penser 4e la irfckode deTbmar jui oppose
l
.
287
1
envahis
-iii. -ut
lu
pttegHMH gazens une barrire d'oscygac destine
arrter l'volution des microbes anarobies? Si l'on ta Toit les statJstiaoes de Tlm-iar lui-mme, on obtiendrait par ce moyen dersultats surprenants.
La mthode a'a cependant pas pris ju-qu ' prsenl une esfcaasia bien ccHwiiWrahle. Elle ncessite en tout ras un outillage spcial, qui peut manquer dans certain- cas d'extrme urtrence. comme le sont ceux-ci. tandis qu'on a toujours un bistouri, cm tout au mains
un
mieux rauf prvenir que gurir n'a trouv mieux sa place qu'ici. Sur les piqres Trptwpifa, nous ne pou-
1er rouge sa di -po-ition. Jamais le prcepte mdical
vons pas yrand'diose malheureusement c'est l'ducation de la nasse qu il faudrait faire, et les ignorants nous arriveront toujours aussi
:
cra--. ceux qui non- -ont amens de -uilf.avec de- fractures compliques des membre-. et ce serait galement le a- de- ahoss en temps de guerre, ceux-l mus les voyons temps, non- pouvons les dsinfecter et -inon les. dbarrasse compltement de certains anarobies particutard.
.Mais
les blesss, le-
l'hpital tout
lirement tenace-, du moin- le- protger contre telle- associations microbiennes particulirement virulentes. Nettoyons donc avec soin, c'est--dire sous chloroforme, toutes
les plaies aufrae tueuses et suspectes: inondons-les d'eau ox\ gmet, et
surtout ne runissons rien e ces lissas suspects.

lia instant,
Roux
et
on avait fond quelque espoir sur la srothrapie. Chamberland sont parvenus, en l.ssT. rendre de- cobayes
ont repris
refraetaires la septicmie vibrionnienne. et Leclainche et Morel (2) srrec sacecs ces expriences. Nous ne c r ayons pas que
leur -rum antivibrion septique ait jamais ,q appiafa chez l'homme: peut-tre pourrait-il cependant trouver, l'instar du srum antit-
tanique, des indications prventives. Mais
comment esprer encore
un srum unique de
la srie
si
gangrne gazease, quand nous connaissons variable des urents capables de la provoquer?
la
III.
PHLEGMONS CHRONIQUES ET LIGNEUX.

les phlegmons phlegmons circonscrits chroniques, auxquels
On
peut observer tous les intermdiaires entre
circonscrits aigus et les
Le Dentu
(3)
avait dj consacr quelques pages dans son article
(1) Thiiuar, La technique opratoire et les indications gnrales de la mthode oxygne (Gaz. des hp.. 31 dcembre 190 i. p 1173,. Ann. de [2] Leclainche et Morel, Srothrapie de la septicmie granfrreneuse
l'Inst.
Le Dentt. Phlegmon.
3
Pasteur, janvier 1901. p. 1 .\ ou veau dictionnaire de mdecine

.
et
de chirurgie pratiques, art.
288
P.
DELBET ET
le
M. CHEVASSU.
INFECTIONS.
de 1879: mais
type des phlegmons chroniques, celui qui mrite

(1)
tous les points de vue une description part, c'est celui que Reclus a si heureusement baptis phlegmon ligneux (2).
Le phlegmon ligneux a
et surtout les
le
ses sujets de prdilection, les
gens gs,
hommes. On
l'observe principalement au cou, mais on
ne, de la
la paroi abdominale, du prinuque et du dos, et mme au niveau des membres. Les examens bactriologiques, qui n'ont pas t pratiqus dans
rencontre galement au niveau de
tous les cas connus, tant s'en faut, ont dcel tantt des streptocoques, tantt des staphylocoques, tantt et sur tout des Cocci indtermins.
depuis,
et
il
Reclus y avait
(3) a
Van Stockum
dcel un bacille pseudo-diphtrique retrouv ces bacilles plusieurs reprises,

;
aurait tendance en faire les agents spcifiques

Il est difficile
ligneux.
du phlegmon de quelconque pour une varit d'admettre,
phlegmon, la possibilit d'une infection toujours la mme, spcifique. Il semble que la plupart des agents habituellement pyognes peuvent, s'ils sont peu virulents et s'ils se dveloppent sur un terrain prdispos, provoquer l'apparition du phlegmon chronique. L'inoculation laquelle succde le phlegmon ligneux passe le plus souvent inaperue: il a, dans quelques cas, paru natre autour d'une
adnite, et parfois
mme
autour d'un corps tranger.
ligneux se dveloppe lentement, insidieusement, sans douleurs, sans fivre, et donne autant, sinon plus, l'impression d'une tumeur que d'une inflammation. En trois semaines,
SYMPTOMES. Le phlegmon
un mois, il est dfinitivement constitu. 11 forme alors un bloc d'un rouge sombre, lgrement surlev,
circonscrit par des bords assez nets; sa consistance est trs dure, dure comme du bois, ligneuse c'est une vritable plaque de blin:
dage, absolument immobile, souvent indolente, mme une pression profonde. Le tout volue sans raction gnrale la temprature ne
:
s'lve pas au-dessus de la
normale
il
l'individu, en
somme,
reste en
parfaite sant. Bien plus,
n'y a
mme
pas, l'habitude, de rac-
tion distance apprciable; les ganglions du territoire atteint restent insensibles le plus souvent ils ne sont pas plus volumineux que ceux du ct oppos.
;
volution.
Le phlegmon ligneux
se termine soit par rsolu-
tion, soit par suppuration.
Reclus, Phlegmons ligneux du cou (Clin. chir. de la Piti, 1894, p. 146). Mahsoo, Phlegmons Batscie, Phlegmon ligneux, Thse de Paris, 1895. Marion, Le phlegmon ligneux du cou (Arch. gn. ligneux, Thse de Paris, 1901. Narich, Du phlegmon ligneux, Thse de de md., 27 janvier 1903, p, 217). Lejars, Le phlegmon ligneux (Sem. md., i er fvrier 1905, Montpellier, 1905.
(1) (2)
P- 52 )(3)
'
Van Stockum, Sur
le
phlegmon ligneux
(Rev.
de chir., nov. 1899, p. 562
Congr. de chir., 21 oct. 1899).
PHLEGMONS CHRONIQUES ET LIGNEUX.

:
289
La rsolution est rare, mais a t observe toul s'attnue progressivement, mais avec une lenteur plus considrable encore (fur n'a t lent l'accroissement. Au boul de plusieurs mois, on peut
retrouver des traces de l'induration primitive.
est trs spciale; elle se l'ait insidieusement elle exceptionnellement annonce par une sensibilit lgre ou une minime ascension thermique. C'est un point seulement qui suppure: la consistance son niveau devient moins dure la coloration violace des tguments augmente encore si possible, et, en quelques jours, au point ramolli, fluctuant, s'ouvre un lger pertuis, par lequel s'vacue une quantit minime d'un pus presque sreux, mlang de
:
La suppuration
est
grumeaux.
Aprs
Et,
tion s'tablit,
trois,
pendant qu'une fistule s'installe, ou que la cicatrisaun nouveau point se ramollit et s'vacue son tour. quatre, cinq ouvertures de ce genre, peu peu les tisle
sus indurs s'assouplissent, et pu durer six mois.
phlegmon
finit
par disparatre:
il
DIAGNOSTIC. Le diagnostic du phlegmon chronique est franchement difficile. Ce phlegmon ressemble aux noplasmes: il ressemble surtout d'autres inflammations chroniques, qui, tout prendre, ne sont en somme elles-mmes que des phlegmons chroniques l'actinomycose, la tuberculose et la syphilis. Les noplasmes en plaque, en cuirasse, qu'on peut rencontrer au cou, la nuque, comme la paroi thoracique et la paroi abdominale, voluent, malgr tout, moins vite que le phlegmon chronique. Les ganglions voisins sont touchs, ils sont durs et roulent sou-^ le doigt, tandis que. dans le phlegmon chronique, il se peut que les ganglions restent imperceptibles. Puis, en gnral, les cancers ne suppurent pas, mais il n'y a pas l de rgle absolue, surtout au cou. Si bien que, dans certains cas, la faon vritable et prudente de faire un diagnostic temps, c'est de prlever un fragment de la plaque en cause et d'en examiner des coupes au microscope. Or, mme sous le microscope, l'embarras peut tre grand, non pas qu'il soit difficile, dans la majorit des cas, de diffrencier un pithliome, surtout un pithliome infiltr, un carcinome, d'une inflammation chronique mais que de fcheuses ressemblances prsentent les inflammations chroniques avec les noplasmes dcrits sous le nom de sarcomes! Combien de sarcomes globo-cellulaires ont t dcrits ainsi qui n'taient que des inflammations banales lymphocytes! Que de sarcomes fuso-cellulaires ou de sarcomes grosses cellules rondes qui n'taient que des amas de leucocytes type plus ou moins pithliode Mais nous sortirions du cadre de cet article en en disant davantage sur ce sujet. Lorsque l'ide du noplasme est limine, le diagnostic n'est pas
:
:
!
Chirurgie. I.
19
290
l'ail
P.
les autres
INFECTIONS.
la
pour cela: restent

la
inflammations chroniques,
syphi-
lis,
tuberculose, l'actinomycose.
Uactinomycose, en particulier, mrite d'attirer notre attention. qu'il y ait son sujet d'autre moyen d'avoir une certitude que la recherche attentive des grains jaunes et leur examen microscopique, s'il s'en trouve. A notre avis, cette recherche a t un peu nglige dans la plupart des cas publis de phlegmons ligneux. Si l'on a trouv des streptocoques, des staphylocoques, ou des Cocci indtermins, dans un certain nombre de ces phlegmons, il se pourrait fort bien que ce soient l de simples agents d'infection secondaire, dont nous verrons plus lard l'extrme frquence au cours de
Nous ne croyons pas
l'actinomycose.
Le* gommes syphilitiques et tuberculeuses, qui ne sont, en somme, aussi, que des phlegmons chroniques, et que l'on rencontre bien aux points d'lection du phlegmon ligneux, nous seront toujours dceles, au moins en dernire analyse, par l'influence du traitement spcifique et le rsultai les inoculations.
elles
TRAITEMENT.
Dans
les
plegmons chroniques,
l'inverse de ce
qui doit tre pour toutes les autres espces de phlegmons, on peut
ciable.
user de patience. La septicmie est nulle, ou tout au moins inapprLe phlegmon chronique mriterait pour ce motif d'tre considr comme le plus bnin de tous les phlegmons, s'il n'avait pas
l'inconvnient de son excessive dure.
L'eau chaude, les pansements humides, agissent au minimum sur phlegmons pseudo-noplasiques. Il est sage de savoir porter le bistouri ou le thermocautre dans les points qui de temps en temps
ces
se ramollissent et
donnent du pus. Parfois,

et
la suite d'une seule de

le
ces ouvertures, l'inflammation s'attnue,

disparat.
Le plus souvent, ct du foyer
incis,
phlegmon lentemenl de nouveaux
foyers lentement se reforment, cl c'est toute une srie d'incisions qu'on doit successivement pratiquer. On a rapport des exemples dans lesquels une trs large incision au milieu des tissus indurs
tait seule
parvenue amener la rgression complte. Nous avons vu qu'on a trouv dans plusieurs phlegmons
chro-
niques des bacilles ressemblant ceux de la diphtrie. Gela explique sans doute que le srum antidiphtrique ait pu avoir une action sur
eux. C'est M. Reclus qui a inaugur ce traitement et
,
il
communiqu
un cas o il avait t efficace. L'un de nous a vu un phlegmon ligneux du cou se rsoudre assez rapidement sous l'influence d'injections rptes de srum antidiphtrique.
la Socit de Chirurgie
ABCS.
291
III.
ABCES.
abcs tonte collection liquide constitue par du pus, leucocytes morts, nageant dans un exsudt d'abondance variable; cet abcs occupe une cavit creuse dans les tissus au milieu desquels il se dveloppe.
c'est--dire par des
On nomme
Nous avons expos, au chapitre des infections TIOLOGIE. en gnral, les conditions de la production du pus elles peuvent se rsumer ainsi La suppuration est le rsultat de la mort d'un nombre plus ou moins considrable de leucocytes, qui ont succomb dans la lutte contre un agent tranger introduit dans l'organisme. Elle est un des rsultats de l'inflammation; elle caractrise l'inflammation que l'on dit pyogne. Tous les agents trangers capables de tuer les leucocytes peuvent provoquer des abcs. En pratique, ces agents se rduisent aux microbes et leurs produits de scrtion. Il existe cependant une srie de substances chimiques capables de provoquer des abcs sans aucun secours microbien. La question, longtemps discute, mise en doute par Straus, Recklinghausen, Klemperer, Tuckermann, est aujourd'hui rsolue par l'affirmative, comme Grawitz et de Bary l'ont montr 1). A la suite de Riedel, de Cohnheim, de Gouncilman, de Uskoff, on admet que l'essence de trbenthine, le mercure mtallique, l'huile de croton, l'ammoniaque, l'huile de cdre, l'essence de girofle, voire le sublim, sont capables de provoquer la suppuration sans le secours des microbes. D'autres produits pourraient peut-tre tre ajouts la liste, mais il ne faut pas gnraliser les rsultats exprimentaux, car, comme l'ont montr Grawitz et de Bary, telle substance qui est pyogne pour une espce animale peut ne pas l'tre pour une autre. Tous les microbes sont capables, a priori, de produire des abcs. On n'admet plus aujourd'hui qu'il existe des microbes dont l'action exclusive soit de provoquer l'apparition du pus; il n'y a plus de microbes exclusivement pyognes. La suppuration nous apparat maintenant comme le rsultat d'un certain degr de virulence microbienne oppos un certain degr de rsistance organique. Que l'un des deux facteurs l'emporte, et la suppuration sera remplace, dans un cas, par une inflammation diffuse hypervirulente et sans pus, dans l'autre, par une inflammation localise peu virulente et incapable d'arriver jusqu' la production du pus. Mais, si nous n'avons pas le droit de parler de microbes exclusive; :
(1;
Gkawitz
et de
Bary, Virchoiv's Archiv, Bd. CLXXXVIII, 1888.
292
P.
INFECTIONS.
ment pyognes, nous pouvons parler de microbes habituellement pyognes. Par ordre de frquence, ce sont d'abord les staphylocoques, qui remportent de beaucoup, puis les streptocoques: les pneumocoques sont bien loin derrire enfin
:
le
pyocyanique,
le
ttragne,
le
bacille d'berth, et certains anarobies,
comme
le
perfringens.
Quant
au
provoquent surtout des abcs spnous explique sans doute pas statistique ci-dessous, trouve mentionns dans la les qu'on ne emprunte Roger (1) et base sur l'tude bactriologique de 144 abcs chauds chez l'homme
colibacille et au
gonocoque,
ils
ciaux, pri-i ni est inauxet prignitaux, ce qui
Staphylocoque Dont Staphylocoque dor ou

:
112
citrin
64
blanc dor et blanc
18
30
24
2
Streptocoque Staphylocoque et streptocoque
Pneumocoque
Bacillus pyognes ftal us tenais
2 3
l
On
s'est
demand pendant longtemps
si le
bacille de
le
tre considr
comme pyogne;
aujourd'hui tout
Koch pouvait monde admet sa
du pus, et on revient un peu de l'ide prconue qu'on avait jadis de vouloir expliquer la suppuration de toute une srie d'infections spciales; froides et chroniques, comme la tuberculose, la syphilis, l'actinomycose, etc., par l'intervention de microbes d'infection secondaire. S'il est vrai que cette infection existe souvent,
facult de crer
elle est loin d'tre indispensable.
Nanmoins
il
est frquent de rencontrer
dans
les
abcs des asso-
deux microbes associs agissent en gnral en renforant leur virulence mutuelle (Kbermann) (2). Trombetta a montr, par exemple, que deux espces microbiennes, incapables de provoquer du pus lorsqu'on les injecte sparment, en provoquent lorsqu'on les injecte en mme temps toutes deux. Bien plus, de simples saprophytes suffisent exalter la virulence de microbes incapables sans eux d'aboutir la formation du pus (Grawitz et de Bary). On voit les consquences pratiques que doivent comporter de semblables constatations aucune inoculation nouvelle n'est ngligeable, mme au niveau du plus infect de tous les abcs.
ciations microbiennes. Les
:
microbienne est l'lment capital dans ou non, la question de quantit microbienne joue galement son rle. N'est-elle pas d'ailSi la question de virulence
l'tude des ractions organiques, purulentes
leurs
un des facteurs mmes de la virulence? Et ce rle est particulirement intressant connatre pour le chirurgien. Prenons-en comme type les expriences de Watson-Cheyne; il
(1)
(2)
Roger, La suppuration. Les maladies infectieuses, t. I, p. 280, 1902. Ebermann, Bactriologie des suppurations, Thse de Saint-Plersbourg, 1*93.
ABCS.
injecte
293
au lapin lu Proteus vulyaris. Tant qu'il injecte moins de suppuration. A 8 million- de microbes, il ne voit apparatre aucune millions pro56 former: se commence abcs petit un millions, 8 voquent une suppuration tendue et tuent l'animal en quelques semaines; 225 million- le tuent en vingt-quatre heure-. Donc, chez le lapin, il faut S million- de Proteus pour provoquer
la
au lieu de Proteus, on avait choisi certains Cocci, le mme rsultat. N'y a-t-il il en aurait fallu 259 millions pour obtenir de nos plus beaux l'occasion modestepas l de quoi non- rendre de germes combien savoir Pouvons-nous rsultats opratoires?
suppuration
si,
rpondent sans doute celles de nos oprations que nous supposons les plu- aseptiques? La N'oublions pas enfin que le rle du terrain est toujours capital. humeurs rsistance gnrale de l'organisme est-elle affaiblie, les les abcs offrent-elles aux bactries un milieu de culture favorable, si suppurations apparaissent alors beaucoup plus facilement. Les imporrle du preuve des diabtiques constituent la meilleure
faciles
tant de ces altration- humorales, et 0.
Budjwid en
a fait expri-
mentalement la preuve. tel Bien plus, la rsistance locale propre tel ou tel tissu, ou la suppuration, de l'apparition dans aussi, elle ou tel organe, joue, un rle considrable. Herman. en inoculant des staphylocoques il fallait pus du obtenir pour que exemple, par montr, des lapins, a
injecter
:
Centim. cubes.
Dans Dans Dans Dans Dans
la
chambre antrieure de
plvre
pritoine
l'il
0,00011
> 1 ' 2:>
les veines
la
le tissu cellulaire
le
M
se
le
20
ANAT0MIE PATHOLOGIQUE. L'abcs mme o a pntr l'agent d'inoculation, tel

: :
dveloppe au point panaris qui succde distance du une piqre du doigt ou bien il -e produit une certaine abcs lymlymphatiques des trajet le sur point d'inoculation il peut se dve-uppure adnite gangliondans les phangitique: de l'inoculation prilopper en un point quelconque, trs lointain pntr dans le ont mitive lorsque les agents de la suppuration purulente, infection il s'agit alors d'une vritable milieu sanguin attnue ou non. prsenter de- abcs; car Tu- le- tissus, ton- le- or-anes. peuvent de cellules lymphale moins rencontre points mme- o on
:
dans
le-
dternormal, l'introduction de- agents pathognes en mme migratrices, e,cellules de considrable mine un afflux se mobilisent pour temps que le- cellules fixe- du tissu lui-mme
tiques
l'tat
prendre part la dfense. Si la suppuration tend apparatre,
l'infiltration
des leucocytes
294
P.
les
DELBET ET
M. CHEVASSU.
INFECTIONS.
dmateuse qui
dans
espaces conjonctifs augmente;
la srosit
distendait les mailles conjonctives se trouble et devient de plus en plus louche; bientt se trouve forme une srie de petits foyers
purulents, qui ne tardent pas s'unir les uns aux autres
l'abcs est
dfinitivement constitu
(1).
L'abcs prsente tudier un contenu et une paroi. Le contenu de l'abcs est du pus. Il forme un liquide trouble plus ou moins pais, tantt crmeux, bien li, jauntre, c'tait
et
le
pus louable
et
des anciens auteurs; tantt mal
li,
parsem de grului a
meaux
fait
de dtritus, et moins opaque dans l'ensemble, ce qui

le
donner
nom
de pus sreux: ce dernier pus est en gnral griil
stre et ftide.
A
il
ct de ces aspects habituels du pus,
en est des quantits

:
d'autres; les variations de couleur ne sont, en particulier, pas rares

est des
pus d'un jaune franchement verdtre: il est du pus bleu, celui qui est caus par le bacille pyocyanique les pus dans lesquels se sont produites des hmorragies sont bruns, de teinte chocolat. Le pus comprend une partie liquide, ou srum, et une partie solide les globules du pus sont essentiellement des leucocytes, et en parculier des leucocytes polynuclaires ou microphages. La plupart sont morts: leur noyau prsente des lsions de picnose; leur protoplasma est infiltr de gouttelettes graisseuses et souvent de grains de glycogne. Si l'abcs est rcent, les leucocytes pourront, tre vivants encore, et sur la platine chauffante on observe facilement leurs mouvements amibodes. Morts ou malades, les leucocytes renferment souvent dans leur intrieur des corps microbiens phagocyts. A ct des leucocytes polynuclaires, on observe dans le pus de grosses cellules charges de graisse auxquelles on a donn le nom de corpuscules de Gluge; elles ne sont que des leucocytes dans lesquels l'infiltration graisseuse est au maximum. On peut aussi trouver dans le pus des cellules pithliales, des fibres musculaires, etc., si le pus est dvelopp dans l'un ou l'autre de ces tissus; on y rencontre toujours galement des globules rouges. Surtout dans les pus anciens, on observe une quantit de globules tout petits, ce sont des dbris des cellules plus volumineuses en dsintgration elles finissent, dans les trs vieux abcs, par devenir tout fait mconnaissables. Le srum du pus se rapproche tout fait par sa constitution de la constitution du srum sanguin
;
Eau
Matires organiques Matires inorganiques
Corn'il,
913,7
78,57
7,73
Suppuration {Manuel d'histologie pathologique de Corml et Rahvier, (1) 3e dit., 1901, p. 169). Letulle, Pus et suppuration, Paris, 1896. Chantemessi et Podwyssotsky, Les processus gnraux, t. II, 1905 L'inflammation purulente,
p. 382.
ABCS.
295
Au
tance,
point de vue chimique
le
contient surtout des substances albuminodes
pus a une raction alcaline; il le fait est d'impor:
en
smiologie
rnale
en particulier.
On
dcel des
albumoses et des peptones, qui joueraient peut-tre un grand' rle dans la fivre de suppuration. Il contient galement des matires
grasses, <lu glycogne, etc.
Restent tudier les microbes qu'on rencontre dans
le
pus.
En
gnral, dans les abcs dveloppement rapide, on en rencontre des

quantits, grappes de staphylocoques, longues chanes de strepto-
coques,
etc.
Mais, dans les abcs qui durent depuis longtemps, on

le
constate que
nombre ^c< microbes
a singulirement
diminu,
ils
c'est qu'ils s'intoxiquent
par leurs propres produits de scrtion;
peuvent arriver disparatre tous. \oiis sommes ainsi conduits la notion des abcs sans microbes, du pus amicrobien. On a beaucoup discut sur leur possibilit, mais mis part les abcs exprimentalement on admet aujourd'hui, que les abcs provoqus par injection de substances chimiques,
amicrobiens sont des abcs dans lesquels les microbes ont peu peu disparu. On rencontre de pareils abcs dans des viscres profonds, comme le foie. Quand on opre des appendicites refroidies, on trouve parfois du vritable pus. qui est compltement strile. Mais il faut savoir que la plupart des abcs en apparence amicrobiens quand, en examinant un pus aprs sont des abcs tuberculeux frottis, on n'y trouve pas de microbes, il faut penser la tuberculose. Le pus se trouve enferm dans une poche La paroi de l'abcs. que lui constituent les tissus enflamms au milieu desquels il se dveloppe. Cette poche est irrgulire, toujours plus ou moins an fractueuse; sa paroi interne on a donn le nom de membrane pyog:
nique.
La membrane pyognique n'est pas, comme son nom semblerait le une formation spciale; elle n'est que la portion detissus phlegmoneux qui se trouve au contact direct de l'abcs. On la voit, sous le microscope, constitue par une accumulation de leucofaire croire,
cytes presss entre les libres conjonctives et les lments plus ou moins mconnaissables du tissu dans lequel s'est dvelopp l'abcs.
Au contact mme de l'abcs,

convient bien
la
leucocytes, cellules fixes, fibres conjonc-
tives se dsagrgent, et, ce point
de vue,
le
nom
de
pyognique
paroi de l'abcs, puisque l'abcs s'accrot au moyen d'lments qui tout au moins la traversent, s'ils ne sont pas toujours
forms directement dans son paisseur. Mais, ds que l'abcs es! nettement collect, on voit la membrane pyognique s'infiltrer sa face profonde d'une couche croissante
d'lments lymphodes; ces lments, entre lesquels serpentent de
(lj
Roger, Caractres chimiques du pus. Les maladies infectieuses,
t.
I,
p. 327.
296
P.
DELBET ET
M. CHEVASSU.
INFECTIONS.
une sorte de coque qui
Il
nombreux vaisseaux embryonnaires,

que
la
difient
tend de plus en plus isoler l'abcs des parties voisines.
s'ensuit
membrane pyognique se transforme progressivement en une membrane limitante, en une barrire de dfense. Il se peu! que la membrane limitante ainsi constitue parvienne
enkyster l'abcs qu'elle entoure;
va pouvoir se rsorber
:
elle l'isole
compltement des tissus
adjacents. Alors l'abcs ne s'accrot plus; lentement, au contraire,

il
:
la
partie liquide, le
srum du pus, dispa-
progressivement il ne reste bientt du pus que la partie solide, formant un magma semblable du mastic. Ces parties solides ellesmmes finissent par disparatre l'abcs est dfinitivement rsorb. Parfois cependant la rsorption n'est pas complte des sels calcaires infiltrent la fois la paroi de la poche et le magma form par les globules accumuls, elle tout se transforme en un noyau crtac, qui persiste indfiniment. Il se peut enfin que la poche impermable, cre autour de l'abcs d'autrefois, reste occupe par un liquide
rat
; :
sreux, constituant une varit de kystes tout
fait,
exceptionnelle.
lui-mme s'ouvre spontanment. Il s'ouvre parce (pie la zone phlegmoneuse dont il occupait ds l'abord le centre s'tend concentriquement, mesure (pie la zone d'envahissement priphrique se ramolli! et agrandit l'abcs par sa portion centrale. Il arrive toujours un moment o, dans son extension progressive, l'envahissement phlegmoneux atteint les tguments ou les muqueuses; c'est alors qu'on voit petit petit la peau, par exemple, s'amincir, puis finalement se rompre et livrer passage au contenu de l'abcs, qui tait jusqu'alors all en augmentant. Il est possible d'ailleurs que telles ou telles conditions analomiques favorisent la migration et l'ouverture du pus en un point plutt qu'en un autre. Les aponvroses forment barrire, tandis que les traves de tissu
D'ordinaire l'abcs
livr
cellulaire qui sparent
les
muscles, qui tapissent
les
aponvrose-,
accompagnent les vaisseaux ou les nerfs, constituent des zones de moindre rsistance par lesquelles s'infiltre le pus, toujours prcd de l'infiltration phlegmoneuse qui ne l'abandonne jamais.
qui
Lorsque l'abcs est ouvert, la membrane pyognique peut produire du pus pendent un certain temps encore. .Mais bientt elle se dterge, c'est--dire qu'elle se dbarrasse de la couche de tissus en dsintgration qui se trouvent au contact immdiat de l'abcs: elle n'est plus ds lors forme pie par sa couche profonde essentiellement lymphode: c'est cette couche qui constitue les bourgeons
charnus. Ceux-ci vont s'accrotre, restreindre peu peu
tandis qu' leur partie profonde
ils
la cavit,
difieront
un
tissu cicatriciel
rtractile qui finira par touffer la cavit de l'abcs. L'abcs est alors
guri;
et finit
est remplac par une cicatrice qui s'attnue avec le temps elle-mme par compltement disparatre. Nous avons tenu ne parler jusqu' prsent des abcs que d'une
il
ABCS.
faon tout
variables,
l'ait
297
tous les abcs sont
gnrale,pour bien montrer que, malgr leurs allure* l'aboutissant du mme processus.
et
En
fait,
on doit cliniquement distinguer des abcs aigus
des abcs
chroniques.
Ce qui diffrencie ces abcs les uns des autres, c'est le caractre des phnomnes inflammatoires qui les accompagnent. Les abcs chroniques sont prcds par une longue phase d'inflammation, tandis que les abcs aigus terminent des phnomnes inflammatoires aigus. De l a prvalu la dnomination d'abcs chauds applique aux abcs allure inflammatoire franche, tandis que les abes dans
lesquels les
phnomnes inflammatoires
et
sont attnus
ont
recule
nom
et
d'abcs froids.
Abcs chauds
d'abcs chroniques. Nanmoins,
abcs froids sont donc synonymes d'abcs aigus comme dans la pratique la plupart
fait
des abcs chroniques sont des abcs tuberculeux, l'usage a
du
terme abcs froid le synonyme d'abcs tuberculeux. On distingue donc 1 Des abcs aigus ou chauds: 2 Des ahcs chroniques, dont les plus frquents sont les abcs froids ou tuberculeux.
:
Nous n'insisterons pas sur la srie des phnoSYMPTOMES. mnes inflammatoires qui prcdent l'apparition de l'abcs. Ils constituent les accidents inflammatoires type phlegmoneux plus ou moins accus, dont nous avons parl au prcdent chapitre. Quels que soient les signes qui lui sont adjoints, un symptme domine l'histoire clinique de l'abcs, c'est la constatation de ce fait que l'abcs est une collection liquide. Les liquides sont incompressibles: d'autre part, la poche qui renferme le liquide des abcs prsente toujours une certaine souplesse, qui permet une pression extrieure de dprimer plus ou moins cette poche. Si donc on exerce une pression en un point quelconque
de
la
paroi de l'abcs, celte pression se trouve intgralement transles

si
mise dans tous

pression
autres points de
est le
la poche. Cette transmission de une sur lequel on s'appuie d'habitude pour con-
stater dans les tissus l'existence d'une collection liquide en gnral,

et
d'un abcs en particulier.

les
ce signe on donne
le
Voici comment, pratiquement, on recherche
la
nom de fluctuation. fluctuation. On

la
applique
deux mains en deux points diffrents de
liquide. Si la collection est vaste, on a avantage appliquer les
mains tout entires: si elle est plus restreinte, chaque main, index et mdius, ou mme d'un seul doigt, suffit. Des deux mains ainsi appliques, l'une va tre passive, l'autre va tre active: la main active exercera sur la poche une pression en la dprimant la main passive percevra la transmission
de
:
tumeur deux l'emploi de deux doigts
298
P.
DELBET ET
grce
la
M. CHEVASSU.
INFECTIONS.
-de celle pression
la
vera.
Donc
main
passive, la
les
sensation de soulvement qu'elle proumain gauche par exemple, reposera

la
bien applique sur un

secousse,
points de
tumeur, tandis que
la
main
droite, active, exercera la pression lentement, progressivement, sans

si elle voulait s'enfoncer dans l'abcs. A mesure que main droite s'enfoncent, les doigts de la main gauche sont soulevs. On peut recommencer l'preuve, en faisant cette fois de la main gauche la main active et en laissant passive la main droite: toujours la main passive sera souleve mesure que s'enfoncera la main active.
comme
les doigts de la
Lorsque l'abcs est trs superficiel, le soulvement se transmet aux tguments; sans mme qu'il soit besoin d'appliquer la main leur surface pour s'en rendre compte, on voit, surtout jour Irisant, les tguments se soulever, et cela d'une faon trs nette. Lorsque L'abcs est plus profond, qu'il est spare' de la surface par une paisse couche de tissus capables, par leur lasticit ou leur dme, d'absorber une partie ou la totalit des pressions transmises par la masse
1
Liquide,
il
devient
ncessaire
d'liminer celte
cause d'erreur en
appuyant plus fortement, de manire

L'paisseur des tissusqui spare
la
craser en
main de
L'abcs. C'est
:
quelque sorte dans ces cas
que
la
fluctuation devient difficile chercher

il
il
n'y a plus
demain
deux mains actives, dont l'une doil maintenir sa pression un taux constant, tandis que l'autre L'exagrera pour soulever la premire, ('/est dans ces cas de fluctuation profonde el de recherche difficile que la finesse du lad devient indispensable, et cette finesse spciale ne s'acquiert qu'au moyen d'une longue dupassive,
n'y a plus pie
cation clinique.
La recherche de
la
fluctuation dans les abcs profonds est
une
abcs sont accompagns de lorsque phnomnes inflammatoires aigus, lorsque ces abcs sont de- abcs chauds. D'autre pari, il importe de reconnatre aussi vite que possible (pie le pus est collect mais il est impossible physiquement de reconnatre au milieu d'une paisse couche de tissus infiltrs les signes physiques habituels d'un abcs, lorsque ses dimensions sont
manuvre douloureuse
ces
>
encore trs restreintes. En pareil cas, sans insister sur la recherche: trs douloureuse d'une fluctuation trs localise et trs profonde, on admet que l'existence au point culminant de la tumeur phlegmoneuse d'un dme localis, dans lequel le doigt marque son empreinte, est rvlatrice d'un abcs profond. Dans certains cas, il est impossible de mettre les doigts des deux mains opposes au contact de la mme collection au fond du pha:
rynx, du vagin, du rectum, par exemple.

artifices
On
est rduit alors d'autres
pour reconnatre l'existence du liquide. Avec l'extrmit du imprime sur la collection un choc brusque; l'extrmit du doigt, revenue rapidement sa situation premire, ressent presque
doigt, on
ABCS.
aussitt un choc en sens inverse, r'esl l'onde de retour due
cit
1
299
lasti-
de la poche dans laquelle le liquide se trouve emprisonn. Il peut arriver que la poche de l'abcs soit relativement trop vaste, pour la collection liquide qu'elle renferme; cela se voit en particulier dans certains grands abcs froids. A travers cette poche non tendue, on pourra voir ou sentir se propager les chocs imprims au centre de la tumeur, comme se propage dans l'eau Tonde produite
chute d'une pierre. Cette sensation visuelle ou tactile, tout de flot. Le flot peut tre galement peru par la main il suffit d'appliquer celte main plat sur une des extrmits de la poche et de percuter brusquement l'autre extrmit par une chiquenaude: la main passive constatera la transmission de l'onde sous forme de choc. C'est dans ces mmes conditions de poche trs vaste que l'on peut
par
la
fait caractristique, esl dite sensation

:
obtenir
la
sensation de fuite
elle
se rencontre surtout dans
les
-abcs en bissac
ou en bouton de chemise, dans lesquels le en pressant sur la d'une des poches peut tre rduit dans l'autre tumeur, on la voit s'effacer et disparatre progressivement l'abcs
:
:
contenu
-est
rductible.
Reclus a insist encore sur une autre sensation que Ton observe dans certains abcs profonds, ceux du sein, ceux de la gaine hvpogastrique, et qui est trs caractristique de la prsence du pus. Le doigt qui parcourt la surface du phlegmon, uniformment rsistante, sent au travers des tguments une dpression, ou mieux une vritable trpanation, une sorte de trou. C'est ce que Knig a appel les trous de tissus iGewebslucke). Ils sont le rsultai du travail d'ulcration, par lequel l'abcs tend fuser vers l'extrieur. 1 Signes locaux. Nous Signes particuliers aux abcs chauds. l'avons dj dit, ces signes spciaux sont les signes de l'inflammation aigu qui a produit l'abcs c'est la rougeur, c'est la chaleur, c est
la si
douleur, toutes trois runies,
si
l'abcs est superficiel: tandis que,
l'abcs est profond, la douleur et la

2
fluctuation peuvent exister
seules.
Ils se passent dans le domaine du territoire on peut voir des tranes de lymphangite se dessiner partir de l'abcs: en tout cas, les ganglions lymphatiques ragissent d'une faon constante: ils sont gros, douloureux et deviennent parfois eux-mmes l'origine de nouveaux abcs.
Signes distance.
lymphatique infect
la manifestation de la septicmie insomnie, troubles gastro-intestinaux, cphale, etc. En gnral, ils vont en tliminuant partir du moment o l'abcs est collect ils disparaissent compltement lorsque les
Signes gnraux.
: :
Ils
sont
plus ou moins attnue
fivre,
abcs sont peu peu touffs au milieu d'une coque conjonctive

paisse.
De
tous ces signes,
le
plus important est certainement l'lvation
300
P.
DELBET ET
M. CHEVASSU.
INFECTIONS.
thermique. Certaines courbes thermiques sont ee point caract qu'il y a du pus quelque part : si le pus est situ profondment, elles peuvent tre vritableristiques qu'elles permettent d'affirmer
ment
rvlatrices
Signes particuliers aux abcs froids. Ils sont indolores, ou presque: la peau n'est ni rouge ni chaude leur surface elle a gard peu prs toute sa souplesse, ne gne en rien l'exploration,
:
si
bien que de pareils abcs,
s'ils
sont superficiels, sont idalement
fluctuants.
Le retentissement sur
pris,
les
ganglions
est
moindre
lorsqu'ils sont
ce qui
est.
d'ailleurs plus frquent

:
gros, mais indolores
qu'on ne pense, ils sont l'adnite est chronique comme l'abcs.
Sur l'tal gnral, il n'y a souvent aucun retentissement. En regardant attentivement la feuille de temprature, on peut cependanl constater dans bien des cas une ascension lgrement anormale de la temprature vesprale.
VOLUTION.
On
peut dire, d'une manire trs gnrale, que
tout abcs tend s'ouvrir.

fail au niveau des tguments ou des muqueuses, peau ou dans les organes creux qui plus ou moins directement communiquent avec l'extrieur. Elle peut se faire beaucoup plus rarement dans les cavits sreuses d'habitude, l'approche du pus, ces cavits s'enflamment et se ferment par des adh-
L'ouverture se
c'est--dire la
rences.
Les abcs situs prs des tguments ont tendance s'y ouvrir rapidement il ne faut pas cependant trop s'y fier; la peau rsiste au processus d'ulcration qui conduit l'ouverture, et les abcs mme superficiels peuvent faire, avant de s'ouvrir, de grands dcollements, s'tendre au loin et causer des dgts srieux. Four les abcs profonds, la chose esl de rgle, el ils n'arrivent l'extrieur qu'aprs s'tre tals dans les parties profondes. Lorsqu'un abcs profond arrive sous les tguments, en gnral grce la production d'une perforation aponvrotique, il tend s'taler sous ces tguments, dans le tissu cellulaire si facilement dcollable. Ainsi se forment ces abcs deux poches, en bissac ou en bouton de chemises, dans lesquels on peut faire refluer, en appuyant, le con:
tenu de la poche superficielle dans la poche profonde. De pareils abcs en bissac peuvent s'observer sous certaines muqueuses, lorsparticulirement exemple. Parpar muqueuse ano-rectale. fois l'existence de la poche profonde est mconnue faute d'un examen suffisant, et le mdecin inexpriment est surpris de voir s'couler une quantit de pus tout fait disproportionne avec le volume de
qu'elles
reposent sur
le
des
tuniques celluleuses
lches: c'est
cas de
la
la
poche superficielle
qu'il vient d'inciser.
ABCS.
Ai point o va s'ouvrir l'abcs,
301
la peau, d'abord plus rouge el plus dmatie, s'amincit progressivement et prend une teinte violace, <|ui annonce l'ouverture. Un moment arrive o les tguments ne sont plus (prune pellicule Luisante, qui bombe sous la pression <lu liquide sous-jacent, et qui finit par se rompre. L'orifice ainsi cr est minime, il est insuffisant en gnral assurer le libre coulement du pus: mais, dans d'autres cas, la peau, altre par les lsions profondes qu'elle a longuement subies, se sphacle sur une certaine surface, el une va-le ulcration succde l'ouverture de l'abcs, dont elle gnera singulirement la cicatrisation. Aussi, y a-l-il grand intrt ouvrir toujours les abcs chauds Ar> que le pus est collect. Tous le< abcs chaud- -ouvrent-ils? Certains abcs ganglionnaires peuvent se rsorber sans s'ouvrir. Il est non moins certain que des abcs pri-appendiculaires s'enkystent sans s'ouvrir et finissent par se rsorber lentement les appendicectomies faites froid ne laissent aucun doute ce sujet. Il en est de mme de certains abcs dvelopps autour des trompes; on voit le volume de laines diminuer progressivement. Au bout d'un mois, on ne trouve plus sa place qu'un magna d'aspect caseux. reprsentant les parties solides non encore rsorbes, alors que le srum du pus s'est rsorb plus rapidement. Un mois et demi plus tard, on ne retrouve plus qu'une
;
srie d'adhrences.
N'insistons pas davantage:

il
s'agit
;
de
il y a l des conditions particulires collections dveloppes entre des adhrences pri;
tonales
bien qu'elles mritent
le
nom
gnrique d'abcs,
elles
sont avant tout des pritonites suppures et forment
un peu bande
part.
Quant aux vritables abcs dvelopps dans le tissu conjonctif, on peut poser en rgle gnrale qu ils ne gurissent que par l'vacuation du pus. L'abcs chaud convenablement ouvert se dbarrasse rapidement non seulement du pus qu'il contenait, mais de l'enduit fibrinopurulent qui tapissait sa cavit; ainsi se trouve mise nu la zone
inflammatoire franche qui entourait l'abcs, celle dans laquelle les lments lymphodes. Ceux-ci se mettent ds lors prolifrer de plus en plus ils forment des bourgeons charnus qui accollent bientt l'une l'autre les parois opposes de la cavit, qui
pullulaient
:
btissent les larges poutres conjonctives dont ils ont l'habitude, et qui amnent en quinze trente jours la cicatrisation complte de la poche. Il va sans dire que la production de cette cicatrice au niveau des tguments mmes entrane des dformations plus ou par seconde moins visibles, qui caractrisent les cicatrisations
*<
intention
Les artres,
les veines, les nerfs
prsentent l'infection une rsis-
302
P.
DELBET ET
M. CHEVASSU.
INFECTIONS.
lance remarquable, dont on a droit d'tre tonn, lorsqu'on les voit dissqus par le pus, faisant saillie comme des cordes dans la cavit
de l'abcs sans prsenter d'altrations apprciables. Si rsistants qu'ils soient cependant ils ne baignent pas toujours impunment dans
,
le
pus; les vaisseaux peuvent finir par s'altrer; on voit apparatre des-
phlbites, d'ailleurs exceptionnelles.

;
De mme
les artres finissent
Monod (1) avait pu, en 1882, runir par se fissurer et se rompre trente-sept cas de perforations d'artres places dans de semblables
conditions. Ces accidents sont plus rares encore aujourd'lmi.
On
peu! cependant les observer encore, en particulier lorsque des drains

sont appliqus fortement contre ces vaisseaux plus fragiles; aussi
les drains ne doivent-ils tre placs qu'avec certaines prcautions dans les rgions vasculaires. Les abcs froids ou chroniques tendent aussi s'ouvrir, mais certainement beaucoup moins que les abcs chauds. Leur rsorption
n'est pas exceptionnelle.

Ils
s'talent
s'ouvrir; la
pendant longtemps sous les tguments avant de peau se tend et s'amincit leur surface; elle finit par
rougir et par s'ulcrer.
L'ouverture des abcs chroniques l'extrieur n'est pas, comme celle des abcs aigus, une terminaison heureuse. Les abcs chro-
niques sont, en effet, fonction d'infection trs attnue, et ils risquent, aprs ouverture, de s'inoculer desgermes venus de l'extrieur, plus virulents que ceux-l mmes qu'ils taient chargs d'vacuer.
Si,
sur les petits abcs, l'infection secondaire peut tre de

il
importance,
abcs
n'en csl plus de
mme
dans
Ici
les
minime immenses poches les

est
tuberculeux par congestion.
l'infection secondaire
une complication grave, car il est impossible d'antiseptiser ces immenses poches comme il conviendrait. La septicmie chronique
est alors l'ventualit
redoutable qui attend
la
plupart des individus
en puissance de larges abcs froids ouverts.
Nous renvoyons, Tuberculose .

DIAGNOSTIC.
d'ailleurs,
pour l'tude de ces abcs, au chapitre
Nous avons montr tout l'heureles divers moyens
d'exploration physique qui nous permettent de constater la prsence

les tissus. Lorsque ces signes physiques s'accompagnent de phnomnes inflammatoires et phlegmoneux, le
de liquide collect dans
diagnostic d'abcs aigu s'impose.

sans
Lorsqu'au contraire on observe des signes d'une collection liquide phnomnes phlegmoneux apprciables, il devient beaucoup
froid.
plus difficile d'affirmer que la collection liquide est une collection
purulente, un abcs
(1)
Toutes
les
collections liquides, qu'il
Ch. Mo.nod,
De
la
perforation des artres au contact des foyers purulents
(Soc. de chir., 25 octobre 1882, p. 666).
ABCS.
s'agisse de pus froid,
303:
de sang ou de srosit, donnent en effet les et c'est sur des caractres adjacents la notion du traumatisme, l'accroissement qu'il faudra se guider trs rapide, les ecchymoses, dans le cas de collection sanguine, par exemple. La notion de lsions semblables ailleurs, l'atteinte habituelle des ganglions lymphatiques rgionaux, la possibilit de points douloureux profonds, l'existence d'une lgre ascension de
mmes
sensations physiques,
:
temprature vesprale, seront au contraire les signes adjacents en faveur d'un abcs froid. Mais ce ne sont pas seulement les collections liquides qui prtent erreur. Certaines tumeurs solides donnent, comme les tumeurs liquides, la sensation de fluctuation, les lipomes surtout, puis cerla
tains sarcomes, certains pithliomes

les fongosits
particulirement mous, enfin

les
tuberculeuses.
On
peut observer, dans ces divers cas.
absolument
la
mme
transmission de pression que dans

:
tumeurs
liquides les plus grandes
ces tumeurs sont nettement fluctuantes.
Ghassaignac prtendait jadis qu'avec de l'habitude et du tact on pouvait toujours distinguer la vraie fluctuation, la fluctuation
des liquides,
1
de
la
fausse fluctuation
, la
fluctuation des solides..
>'est lev encore tout rcemment contre cette maReclus nire de concevoir la fluctuation. Il n'y a pas de fausse fluctuation: il y a ou n'y a pas de fluctuation. Mais il est des fluctuations nous savons que nous pouvons rattacher des tumeurs solides reconnatre le lipome, par exemple, sa lobulation et la faon dont il capitonne la peau; si nous disons, par mauvaise habitude, que le lipome est pseudo-fluctuant, cela veut dire simplement qu'une srie de -igns adjacents nous permettent de rattacher une tumeur solide la sensation de fluctuation franche que nous avons cependant perue. D'ailleurs, certains lipomes non lobules, comme ceux, par exemple, que l'on observe la main dans les gaines tendineuses, sont si parfaitement fluctuants que les plus habiles cliniciens les ont pris, pour des collections purulentes. Et l'histoire de Ghassaignac n'est-elle pas typique ce point de vue ? Il s'tait vant de pouvoir distinguer toujours une fluctuation fausse dune fluctuation vraie. On lui prsenta dans une cuvette une tumeur qu'un voile recouvrait; il la palpa et, sans hsiter, diagnostiqua une tumeur liquide c'tait un lipome. Il est donc des cas extrmement embarrassants. Nous avons alors le droit de nous aider, pour le diagnostic, soit de la ponction exploratrice, soit de l'examen du sang. La ponction exploratrice est. en gnral, inoffensive, lorsqu'elle est faite l'aiguille de Pravaz. Elle rend, en particulier, de grands services dans le diagnostic des petits abcs du sein, parois dures., dvelopps dans des mammites chroniques, et les quelques gouttes
:
:
(lj
Reclus,
De
la fluctuation (Gaz.
des hop., 30 mars 1905, p. 433).
304
P.
INFECTIONS,
de pus que la seringue relire ont vit plus d'une amputation intempestive de la mamelle. Mais, lorsque le pus est trs pais, la ponction
l'aiguille de Pravaz peut rester blanche, bien qu'il s agisse cependant d'un abcs vritable. La sensation de la libert de l'aiguille, dont la
pointe peut tre facilement mobilise en tous sens dans une cavit, permet dans une certaine mesure de souponner l'abcs mais on peut avoir une sensation peu prs analogue dans les tumeurs trs molles, certains sarcomes ou certains pithliomes. La ponction au gros trocart parvient toujours retirer du pus, mme dans les cas o il est le plus grumeleux; mais elle n'est pas sans inconvnient, car elle -peut laisser sa suite une fistule, surtout dans les abcs tuberculeux, et nous considrons qu'un pareil
:
moyen d'exploration Uexamen du sang
doit tre rejet.

(1)
permet de constater
l'existence d'une hyper-
leucocytose polynuclaire, dont l'intensit varie suivant que l'abcs est plus ou moins aigu et plus ou moins isol par la coque qui l'en-
toure; elle est

lesquels le
maxima dans les abcs chauds paroi mince, dans nombre des globules blancs atteint, en gnral, 15000
25000, mais peut s'lever jusqu' 40 000,

est
70000 et davantage. Elle niinima dans les cas d'abcs froids poche paisse, dans les abcs chroniques qui ont perdu toute virulence; il arrive mme que cer-
tains de ces abcs, trs bien isols ou devenus striles, ne s'accompagnent d'aucune hyperleucocytose. La quantit des globules blancs est donc insuffisante nous renseigner toujours sur l'existence ou non d'une suppuration dans l'organisme; niais, lorsqu'elle est consi-
drable, elle permet, en gnral, d'affirmer qu'il y a du pus quelque la suppuration est un des processus qui s'accompagnent de la part
:
plus forte leucocvtose.
sur les polynuclaires, dont
L'augmentation du nombre des leucocytes porte principalement la proportion atteint de 70 80 p. 100.
Quand on a diagnostiqu l'existence d'un abcs, il esl souvent important de savoir reconnatre son origine. S'il importe peu au point de vue du traitement de diffrencier l'abcs d'origine ganglionnaire de l'abcs du tissu cellulaire sous-cutan, il doit tre extrmement pnible de plonger le bistouri dans un anvrvsme suppur, comme les annales de l'ancien Htel-Dieu nous en ont conserv des exemples clbres. On devra donc toujours, lorsqu'un abcs sigera sur le trajet d'un gros vaisseau, se mfier de l'anvrysme, en rechercher les symptmes, et le diagnostic peut tre d'autant plus dlicat que les anvrysmes suppures sont fort peu
caractristiques.
L'examen bactriologique du pus,
les
mthodes de culture
et d'inol'in-
culation permettront enfin de reconnatre l'agent microbien de

(1)
F.
Besanon
et
Marcel Labb,
Trait d'hmatologie, Paris, 1904, p. 540.
ABCS.
fection.
305
les
La chose
est
importante dans toutes
suppurations, mais
il
en.
particulier dans les suppurations chroniques, dans lesquelles
n'est
pas indiffrent de constater du bacille de
Koch ou de l'actinomyeose.
On admet
frottis
que, lorsque dans un pus examin directement aprs
culeux.
il s'agit d'un pus tuberabcs anciens, volution lente, franchement chronique, peuvent se trouver dans le mme cas que les abcs tuberculeux. Il est probable que, si Ton examinait systmatiquement, par les procds de culture et d'inoculation, tous les abcs froids
on ne voit pas d'agents microbiens,
En
ralit, tous les
que a priori on dclare tuberculeux, on aurait de temps en temps surprise de constater que le bacille de Koch n'est pour rien dans leur dveloppement et que le bacille d'Eberth, le staphylocoque, etc., doivent plus d'une fois tre seuls mis en cause.
la
PRONOSTIC.
chaud
est
La production du pus et sa collection en un abcs une volution heureuse au cours de certains phlegmons
suraigus; elle concide, en gnral, avec l'arrt d'une septicmie envahissante.
La chose est vraie ce point qu'on a cherch, dans les septicmies graves, provoquer des abcs de fixation (1), abcs critiques, en injectant sous la peau des substances capables de provoquer
la
suppuration
trs graves
telles les injections d'essence
de trbenest,
thine prconises par Fochier.
Ces cas
mis part,
la
production du pus
dans un
phlegmon
aigu, l'ventualit regrettable.
L'apparition d'un abcs
n'est pas, en gnral, chose trs grave en elle-mme,
mais
l'incision
qu'elle ncessite, les cicatrices qui persistent sa suite, sont toujours
au moins dsagrables.
On doit
donc, par tous les moyens possibles, chercher obtenir la
rsolution du phlegmon.
Le pronostic d'un abcs chaud est, en rgle gnrale, d'autant plus favorable que cet abcs est incis plus vite. Les grands dcollements,
sphacle des tguments, les ulcrations vasculaires, les suppuraou au niveau des ganglions, sont autant de complications que l'on voit survenir surtout
le
tions lointaines sur le trajet des lymphatiques
l'occasion des abcs ouverts trs tard.
La
multiplicit des abcs aggrave toujours le pronostic.

si
Il
va sans
dire que,
cette multiplicit est sous la

le
purulente proprement dite,

il
dpendance d'une infection pronostic devient extrmement srieux;
tait autrefois
qu'ils ne sont pas causs par des infections graves par elles-mmes, comme la tuberculose. C'est surtout d'ailleurs dans la tuberculose qu'on les voit
peu prs toujours mortel. Les abcs chroniques ne sont pas graves tant
(1) Arnozan et Carles, Quelques remarques nouvelles sur les abcs de lixation (Province md., 23 dcembre 1905, p. 77).
Chirurgie.
I.
20
306
P.
DEL B ET ET
M.
CHEVASSU.
INFECTIONS.
acqurir ces dimensions considrables qui rendent grave leur niveau toute ouverture l'extrieur, tant donne l'infection secondaire qu'elle peut entraner et la septicmie qui l'accompagne.
Au point de vue du traitement, les abcs froids TRAITEMENT. tuberculeux doivent tre mis absolument part (Voy. l'article Tuberculose ). Tout abcs cbaud doit tre ouvert, et ouvert immdiatement. Attendre, ne ft-ce qu'un jour, c'est laisser les dcollements s'tendre, la peau perdre sa vitalit, c'est vouloir rendre la cicatrisation plus difficile et plus longue.
Mais,
quand nous parlons d'abcs, nous parlons bien entendu
d'abcs nettement collects. L'incision trs prcoce des abcs, alors
pas encore de poche nette, mais seulement une srie de foyers infiltrs de pus, ne donne pas, comme on pourrait le croire, des rsultats meilleurs que si, un jour ou deux plus tard, on peut vacuer d'un coup de bistouri la totalit du pus collect dans ce mme abcs. Entre l'incision tardive et l'incision trop htive, il faut savoir tenir un juste milieu, et la chose n'est pas toujours des plus
qu'il n'existe
faciles.
L'ouverture de l'abcs doit tre entoure des prcautions antisepCe n'est pas une raison, parce que l'abcs est essentiellement septique, pour qu'on risque de lui inoculer de gat de
tiques habituelles.
cur de nouveaux agents microbiens quand on fait une incision sans prcautions, on ne sait jamais ce qu'on peut inoculer.
;
moins que
fait
les
malades
le
rclament expressment, ou que
l'ab-
cs soit vaste et ses dcollements trs tendus, l'incision des abcs
ne se
peut-tre avantage donner

tane,
pas sous l'anesthsie gnrale. Le cas chant, il y aurait un anesthsique action trs momenle
protoxyde d'azote ou le bromure d'thyle. (1), cocane ou stovane, mord peu en tissus phlegmoneux. Si on la veut tenter, il faut en tout cas, suivant les principes de Reclus, ne pas faire la premire piqre en zone malade, mais partir des tissus sains pour pntrer progressivement dans les tissus enflamms, c'est--dire les plus sensibles. Mais, si
L'anesthsie locale
l'abcs sige sur
comme
une bague du doigt la manire de Reclus permettra d'oprer sur un doigt absolument insensible: c'est le triomphe de l'anesthsie rgionale. Le bistouri ne doit pas faire sur un abcs une incision timide la
un
doigt,
s'il
s'agit d'un panaris, alors
d'oedme stovanique place la base
meilleure incision est celle qui traverse l'abcs de bout en bout. Les boutonnires troites que cre juste la pointe du bistouri sont toujours insuffisantes et rendent indispensables des incisions nouvelles.
Reclus, La cocane en chirurgie, Paris, 1903.
(1)
ABCS.
307
L'abcs une fois ouvert, il importe de traumatiser sa paroi au minimum pas de grattages, pas de curettages, comme on l'avait pr:
conis jadis. La membrane pyognique disparatra rapidement toute des seule, et dtruire cette membrane protectrice, c'est s'exposera nouvelles. d'inflammations production la et voisines inoculations
Tout ce que l'on peut se permettre, c'est d'essuyer la poche avec des compresses montes: mais le mieux est encore de se contenter de pratiquer un simple lavage de la cavit de l'abcs. Essuyage et lavage jouent un rle mcanique en entranant avec eux les' dbris accumuls dans la poche. On peut se contenter pour bouillie. Ce traitement les faire de compresses strilises et d'eau violents que antiseptiques aux prfrable aseptique nous parat rendre serpeuvent solutions certaines Mais l'on employait autrefois. la cavit laver pour oxygne l'eau vaut ne rien avis vice et notre
d'un abcs.
vert
L'abcs incis, il convient de le laisser ouvert, compltement ouon a renonc absolument aux tentatives de runion qu'on ouvert qu'en avait essayes jadis. Mais l'abcs ne reste compltement au l'extrieur avec tant qu'on tablit srement sa communication
:
moyen du
drainage.
Le drainage, indication capitale, est destin assurer le libre coulement des liquides que la poche de l'abcs continue scrdrainent assez ter pendant un certain temps. Les mches de gaze en bouchonstransforment se elles car sec, pansement mal sous un si on ne les laisse Mais, s'accumulent. scrtions les lesquels derrire
pas scher, elles font un excellent drainage capillaire, et, bien places,, maintiennent la plaie largement ouverte nous plaons une mche aux deux angles de la plaie les lvres de la plaie billent ds lors forcment, et les liquides peuvent s'couler entre ces lvres entr'ou;
:
vertes.
drainage est assur par des drains. Mais ces drains ne fonctionnent convenablement que s'ils se trouvent au point dclive de aussi a-t-on souvent avantage pratiquer, une des extrmits
Souvent
le
l'abcs,
une contre-ouverture pour assurer cette dclivit. Quand le drain n'est pas au point dclive, il importe d'aider l'vacuation du pus au moyen de l'aspiration. Cette aspiration est assure les recherches de Preobajensky (1) l'ont d'une faon continuelle, par les pansements que Ton applique sur l'incision. bien montr, Thoriquement, les pansements secs assurent le maximum d'aspiration; mais les crotes qui se forment sous eux interrompent trs
rapidement leur action aspiratrice. Pratiquement, nous considrons
les
pansements humides
comme
du traitement antiparasitaire des plaies (1) Preobajensky, Les bases physiques (Ann. de l'insl. Pasteur, septembre 189", p. 699).
308
P.
DELBET ET
M.
CHEVASSU.
:
INFECTIONS.
prfrables, mais cela une condition, c'est qu'ils ne soient pas
recouverts d'un impermable
l'impermable s'oppose trs rapide-
ment
traire
toute aspiration
du pansement sur la plaie: il cre au contout autour de celle-ci une atmosphre humide et lide, en
cavit close, trs favorable la pullult ion des agents pathognes.
Les pansements seront, au dbut, changs deux fois par jour. On enlvera les drains et on les nettoiera; on fera un lavage de L'abcs,
on pourra mme donner des bains locaux: mais ces bains demandent tre changs frquemment beaucoup de chirurgiens les ont d'ailleurs aujourd'hui compltement abandonns. Qu'il s'agisse de pansements, de lavages ou de bains, une question importante se pose: faut-il employer les mthodes aseptiques ou les mthodes antiseptiques, en un mot faut-il compter seulement sur les proprits physiques du pansement qui aspire grce ses
:
proprits absorbantes, sur celles des lavages qui nettoient par
la
force de leur courant, ou sur les qualits chimiques que peut donner
l'adjonction au liquide de telle ou telle substance antiseptique? Jus-
qu' ces dernires annes,,
le
traitement antiseptique runissait
la
majorit, sinon la totalit des suffrages. Mais nous savons aujourd'hui
que
les antiseptiques
dposs
la
surface d'une plaie sont absorbs

s'ils
en quantits relativement minimes, et que,

agissent en
les
parviennent agir,
ils
mme
temps l'aveugle sur
les
agents infectants et sur
lments dfenseurs de l'organisme. On se demande aujourd'hui ne sont pas souvent plus nuisibles qu'utiles, et on tend de plus en plus, dans la majorit des cas, substituer l'ancien pansement antiseptique, qu'on appliquait jadis sur les abcs aprs leur ouverture, un simple pansement aseptique. Petit petit, la cavit de l'abcs diminue: on raccourcit le drain, puis finalement on le supprime: ce moment, la cicatrisation est bien prs d'tre obtenue. c'est--dire ds que la Il faut savoir enlever les drains temps, suppuration diminue franchement. Attendre pour cela que la suppuration s'arrte, ce srail parfois attendre indfiniment, et nous avons vu souvent des abcs qui suppuraient depuis un temps indfini, et dans lesquels on continuait laisser un drain, se fermer ds qu'on avait retir un drainage qui ne servait, plus qu' entretenir une
s'ils
cavit suppurante.
Il n'est pas rare que les derniers stades de la cicatrisation soient gns par l'apparition de bourgeons charnus exubrants, qui viennent empcher l'pidermisation de la plaie on peut les cautriser la teinture d'iode ou au nitrate d'argent, ou les faire disparatre en quelques coups de curette. Les rgles que nous avons donnes pour le traitement des abcs chauds sont trs gnrales, et elles admettent des exceptions devant telle ou telle indication spciale.
:
ABCS.
diculaire. par exemple,
:
309
N'avons-nous pas vu dj qu'en matire d'abcs d'origine appennon- avons appris mettre une sourdine Ubi pus ibi vacua. De mme le principe de la l'adage classique
des cicatrices trop disgracieuses.
contre-indications lorsqu'il s'agit d'viter On peut alors tre autoris cou-
large incision trouve des
rir certains risques au nom de l'esthtique. On peut tenter des incisions minimes, on peut traverser l'abcs de part en part au moyen
d'une aiguille dont

le
le fil restera dans l'abcs et conduira lentement pus l'extrieur. Ce ne sont l, en tout cas, que des mthodes essayer dans des cas d'abcs trs limits, allures subaigus. Car la meilleure esthtique, c'est le plus souvent la classique incision faite temps, un peu raccourcie seulement pour les besoins de la
cause.
Les abcs chroniques peuvent se passer d'incision, non pas qu'il compter sur leur rsorption spontane, mais l'vacuation de leur contenu au moyen d'une ponction, l'injection dans leur cavit de liquides modificateurs, comme l'ther iodoform, peuvent suffire
faille
provoquer leur cicatrisation.
leurs
L'ouverture de ces abcs risque, nous l'avons vu, de rchauffer allures tranantes; la chose n'a qu'un inconvnient minime lorsqu'il s'agit de petits abcs dans lesquels nous pouvons modifier
facilement
la
marche de l'inflammation
il
n'en est plus de
mme
dans les abcs volumineux, profonds, inaccessibles dans leur plus grande tendue, que sont les abcs tuberculeux par congestion. Ceux-ci mritent des thrapeutiques spciales, et nous avons pens qu'il tait prfrable de les exposer l'article Tuberculose .
B.
INFECTIONS SPCIFIQUES
1.
TETANOS.
est
DEFINITION.
Le ttanos
;
l'action
bacille de Nicolaer
ses
symptmes sont provoqus par
sur l'organisme du les poisons
bacillaires, poisons qui se

le bacille
rpandent dans tout l'individu, tandis que
reste localis au point d'inoculation.
L'intoxication ttanique atteint tout spcialement le systme nerveux, et ce sont les ractions le ce systme nerveux, particulirement les ractions du systme moteur, qui caractrisent le ttanos
au point de vue clinique. Cliniquement, en effet, les contractures musculaires du ttanos et leurs redoublements convulsifs en font une affection toute spciale.
HISTORIQUE. Aussi le ttanos est-il connu de longue date. Hippocrate tudie l'pisthotonos et l'orthotonos et insiste sur leur gravit; Celse observe l'emprosthotonos et place dans la moelle l'origine de la maladie. Le Prcis de Heurleloup (1793), les observations nombreuses faites par Larrey pendant les guerres de l'Empire ont achev de faire
connatre l'aspect clinique de l'affection. La thse de Richelot (1875), l'article de Mathieu (1885). rsument d'une faon trs prcise l'tat de nos connaissances cette poque.
Mais
soit
la vraie nature du ttanos une origine musculaire
n'est
(Stutz), soit
pas encore connue on lui supp< >se une origine rflexe ner:
veuse; c'est la thorie des physiologistes, Vulpian, Brown-Squard, qu'adopte Verneuil, cependant que la thorie humorale de Simpson (1854), admettant que le ttanos est une intoxication comparable
l'intoxication par la strychnine, se fait pniblement jour.
Ces vingt-cinq dernires aimes ont vu successivement
la
dcou-
verte de l'inoculabilit du ttanos (Carie et Rattone. 1884), la dcouverte de son agent pathogne, trouv dans la terre par Nicolaer en
1884, et dans la plaie d'un homme mort ttanique par Rosenbach en 1886, la culture pure du bacille obtenue enfin par Kitasato en 1889. Ces dcouvertes ont t suivies des travaux de Knud Faber, sur la
toxine ttanique (1890), de ceux de Behring et Kitasato (1890), de

et Vaillard(l892),surla srothrapie antittanique.
Roux
A l'heure actuelle,
le ttanos est une des infections les mieux connues; elle n'en reste pas moins une des plus redoutables. Aussi tous nos efforts portent-ils
TTANOS.
311
aujourd'hui sur le traitement de l'affection. Ce traitement a fait l'objet d'un rapport de Vallas au Congrs de chirurgie de 1902.
TI0L0GIE.
extrmits
;
L'agent pathogne. Le microbe du ttanos

lui
esi
un
bacille, c'est--dire
sur
un btonnet, grle, long de 3 s'implante une srie de cils
5 u, arrondi ses
extrmement fins, aussi est-il lgrement mobile. Dans les vieilles cultures, il prend la forme filamenteuse. Sanchez Toledo et Veillon ont insist sur son polymorphisme. Il se reproduit par spores, et la forme sponde du bacille (fig. 18), la plus frquemment rencontre, est de beaucoup la plus caractristique. La spore apparat en effet toujours l'extrmit du bacille, o elle constitue un relief sphrique qui donne l'ensemble l'aspeeLd'une baguette de tambour, ou plus exacte-
ment dune pingle avec
sa tte (Nicolaer).
18.
Bacilles
Forme
du ttanos. sporule.
Fig. 19.
Bacille du ttanos. Culture sur glatine fcoloniesisoles^, d'aprs
Fraenkel
et Pfeiffer.
Le
bacille
line et
prend
du ttanos se colore bien'par toutes les couleurs d'anile Gram. Au contraire, la spore ttanique est trs diffi-
cilement colorable; cette spore incolore, largie, situe l'extrmit du bacille fortement color, lui a valu le nom de bacille en raquette. Milieux de culture. Le bacille du ttanos est anarobie il n'est
pas anarobie strict, car il peut, dans certaines circonstances, se contenter d'un air peine rarfi. Il pousse bien dans le vide ou au contact de l'hydrogne, sur la plupart des milieux courants. Le bouillon est troubl dans les vingt-quatre heures, et de fines
bulles de gaz s'en dgagent par l'agitation. Sur glatine
(fig. 19), les
colonies apparaissent du quatrime au sixime jour sous forme de
312
petits
P.
DELBET ET
M.
CHEVASSU.
;
INFECTIONS.
nuages qui rayonnent partir de la piqre; la glatine est liqufie lentement, vers le dixime jour ce moment, les nuages s'elaircissent, les colonies tombent au fond du tube, et le trouble
par disparatre.
n'est jamais trs accentu; il ne se forme pas de grosses bulles, comme dans les cultures du vibrion septique par exemple mais toujours ces gaz ont une odeur trs dsagrable et trs caractristique, rappelant celle de la corne brle ou du fro;
finit
Le dgagement de gaz
mage
trs avanc.
La temprature optima est de de "20 25 pour les cultures sur
38
pour
les cultures
en bouillon,
il
glatine.
Elles rsistent plus de dix heures l'acide phnique 5 p. 100, et
faut plus de trois heures pour les tuer avec
le
sublim au millime.
La sporulation se produit dans les cultures partir du deuxime jour; elle est surtout active 38; 20, elle est exceptionnelle elle cesse a 42.
;
peu rsistant. La spore prsente au conune rsistance extraordinaire elle supporte pendant deuxheures une temprature de 90. et pendant un quart d'heure un chauffage 115; elle n'est tue srement par rbullition qu'au bout de huit minutes (Vaillard et Vincent). Elle est assez sensible la lumire, mais rsiste la dessiccation d'une manire peu prs indfinie. La toxine ttanique. Lorsqu'on filtre le milieu de culture sur lequel a pouss du bacille ttanique, on obtient une substance extrbacille ttanique est
traire
;
Le
mement
toxique, produit de la scrtion microbienne, c'est la toxine ttanique dcouverte par Kniid Faber. Cette toxine prsente la plupart des caractres des diastases
(Vaillard et Vincent); elle est dtruite par
un chauffage
80 et est
le
prcipite par l'alcool.

intressant
Son caractre
est
le
plus remarquable et
plus
;'i
pour
le clinicien
:
doses infinitsimales elle tue le centimtre cube, la souris la dose de un cent-millime de centimtre cube.
son extrme toxicit. Elle agit cobaye la dose de un millime de
La toxine ttanique
venons de
le voir,
est
les
une toxine soluble
elle
diffuse,
nous
milieux de culture; de mme, nous la verrons tout l'heure se rpandre facilement dans tout l'organisme; elle n'appartient pas la catgorie des toxines adhrentes d'Auclair.
dans
Le bacille du ttanos est essentiellement un microbe Habitat. de la terre. C'est en tudiant les microbes de la terre que Nieolaerle dcouvrit en f 884. Mais on ne le rencontre que dans les couches les plus superficielles du sol partir de 30 centimtres, les inoculations de terre ne provoquent plus que rarement le ttanos (Beumer) (1). C'est la surface mme du sol que le bacille ttanique est le plus abondant,
;
(1)
Beumer, Zeilschr.
f.
Hyg., 1888.
TTANOS.
313
et on peut dire que sa prsence y est peu prs constante, qu'il s'agisse de la poussire des rues ou de la terre des jardins ou des champs. Mais la terre et ses microbes peuvent, sous forme de poussire, se rencontrer en bien d'autres points qu' la surface du sol, dans la poussire des habitations, la surface des planchers, dans les salles
d'hpitaux [Chantemesse
el
Widal)
(1).
Donc
la terre et ses
poussires, voici l'habitat essentiel
du
bacille
qu'on ne le rencontre que l. L'eau peut contenir le bacille ttanique c'est d'ailleurs une rgle assez gnrale que les microbes vivant dans la terre se rencontrent en mme temps dans l'eau. Yaillard (2) a pu donner, plusieurs
ttanique.
n'est pas dire
:
Ce
reprises, des cobayes,
un ttanos caractristique par l'inoculation
bougies par le filtrage de l'eau de Seine. dans les eaux bourbeuses, dans la vase et c'est, parat-il, la vase des marais qui sert empoisonner les flches des indignes des Nouvelles-Hbrides (Le Dantee) (3). Les vgtaux, parce qu'ils sortent du sol et se dveloppent son
de
la
boue dpose sur
les
On
rencontre surtout
;
le bacille
voisinage, sont souills par les spores ttaniques d'une manire peu
prs constante. C'est ainsi que

inocul le ttanos dans
la
la
poussire de foin donne au lapin

(4).
moiti des cas (Peyraud)
Les animaux, particulirement les herbivores, qui se nourrissent de vgtaux recouverts souvent de spores ttaniques, introduisent par l'alimentation la spore ttanique dans leur tube digestif. La spore chemine sans tre dtruite au milieu des sucs alimentaires, dans
lesquels elle peut
mme
clore et se multiplier.
Rappelons
cille
pas lieu de s'tonner de l'existence du battanique, voire de ses produits de scrtion, dans l'intrieur
qu'il n'y a
(Carrire)
du tube digestif d'individusabsolument sains (Yaillard et Vincent) (5), (6). Le tube digestif n'est qu'un diverticule des tguments, et ce qui se trouve dans la cavit digestive n'est pas proprement parler dans l'organisme. C'est d'ailleurs une rgle absolument gnrale que les diastases et les venins introduits dans le tube digestif sont absolument inoffensifs. Aprs avoir chemin dans le tube digestif, les bacilles ttaniques sont rejets avec les excrments. Sanchez Toledo et Veillon (1890) (7) constatrent les premiers l'existence du bacille dans les excrments
(1)
Chantemesse
et
Widal, Recherches sur
l'tiologie
et
du ttanos
{Bull, md.,
18 sept. 1S89. p. 1117).

(2)
t.
Vaillard, Ttanos {Nouveau Trait de mdecine
de thrapeutique, 1906,
IV. p. 348).
(3)
Le Dantec, Ann. de l'Inst. Pasteur, 1890 Peyraud, tioloyie du ttanos {Journ. d md. de Bordea ux, 3 et 10 aot 1890). (5) Vaillard et Vincent, Ann. de l'Inst. Pasteur, 1891, n t, p. 9. (6) Carrire, Etude exprimentale sur le sort des toxines et des antitoxines introduites dans le tube digestif des animaux \Ann. de VInst. Pasteur, 25 mai 1899,
(4)
p. 437)
(7)
Sanchez Toledo
et Veillon, ,4rc/i. de
md. exp., nov. 1890,
p. 741.
314
P.
DEL B ET ET
M.
CHEVASSU.
INFECTIONS.
de la vache et du cheval. On Va depuis retrouv dans les excrments humains. Pizzini (1) constate la prsence du bacille dans l'intestin dans la proportion de 5 p. 100; cette proportion monterait 30 p. 100 chez les cavaliers.
Vaillard insiste sur le rle considrable que jouent les herbivores, grce leur excrments, dans la dissmination des bacilles ttaniques. Du sol o il abonde, le microbe s'introduit avec les fourrages dans le tube digestif de l'animal et y pullule de l'animal, il revient au sol,
;
revivifi et
accru de nombre.
Vaillard ajoute
mme:
L'agent patho-
gne du ttanos, si rpandu la surface du sol et des plantes, serait peut-tre rapidement dtruit parles agents cosmiques, s'il ne trouvait dans son passage travers le tube digestif des herbivores des conditions
minemment propices
la
son entretien et sa multiplication.
On
conoit ainsi
nocivit particulire des
fumiers, du sol des
pour prtendre que le ttanos tait d'origine quine; il peut l'tre en effet, puisque le cheval est un des htes habituels du bacille ttanique; mais le cheval est loin d'tre seul dans ce cas; aussi la thorie exclusive de Verneuil est-elle aujourd'hui compltement abandonne.
curies. Verneuil s'appuyait sur ces faits
Mode de pntration dans

ttanique provoque
qu'il
le
l'organisme.
Pour que
le bacille
il
ttanos chez l'homme ou chez l'animal,
faut
pntre dans l'organisme; dpos sa surface, c'est--dire sur 1'piderme ou sur les muqueuses saines, il reste sans aucune action.
Deux conditions sont donc indispensables

fection ttanique
:
la production de l'inla
un
bacille ttanique et
une plaie permettant
pntration du bacille dans l'organisme. Nous verrons tout l'heure que ces deux conditions ncessaires ne sont pas toujours suffisantes.
La plaie peut siger n'importe o, sur la peau ou sur les muqueuses. Mais les blessures ttaniques sont surtout cutanes: elles occupent spcialement les parties dcouvertes, les extrmits des
membres
et la face, c'est--dire les parties plus
exposes d'une part
aux blessures, aux souillures de l'autre. La porte d'entre muqueuse se rencontre beaucoup plus rarement on connat bien cependant la porte d'entre utrine, au niveau de la plaie cre parla chute du placenta au moment de la dlivrance dans plusieurs cas, on a dcouvert galement la porte d'entre sur la muqueuse digestive cavit buccale, intestin (ulcration au cours de la fivre typhode) (2); maison conoit que ces portes d'entre muqueuses, soit digestives, soit peut-tre respiratoires, puissent facilement passer inaperues. Ces ttanos sans plaie apparente taient
; ; :
(1)
Pizzini,
Le
bacille ttanique
1
dans
les
excrments humains (Rivista d'igiene

(Soc.
e sanila publica,
(2)
mars 1898, p. 170). Caussade, Ttanos au cours d'une

er
fivre typhode
md.
des hp.\
24 juin 1904, p. 70").
TTANOS.
ceux que Ton dsignail jadis
sous
le
3*5
nom
de ttanos mdical ou
spontan. Nous insistons sur ce

la plaie
ne diffrent du ttanos banal que parce que nous ne pouvons ou ne savons pas dcouvrir
fait, qu'ils
par laquelle
s'est faite l'inoculation.
Les dimensions de la plaie importent peu; la moindre raillure peut suffire. Les plaies profondes, troites, anfractueuses, qui semblent favoriser le mode <T existence anarobie du bacille, paraissent
de toutes les plus favorables. Les conditions dans lesquelles
celte plaie
s'est
effectue
la plaie la
jouent un
rle capital, suivant qu'elles ont favoris
ou non
pntration par
du microbe pathogne. Les plaies par crasement, qui sont par essence les plaies souilles de terre et de poussire, les fractures compliques, sont de foutes les
plus favorables l'inoculation
du
bacille ttanique.
Les plaies par armes feu, surtout par cartouche blanc, donnent assez souvent le ttanos. On a montr (Muschold, Losener etBischoff), dans ces derniers temps, que le carton servant prparer les cartouches contenait des spores ttaniques d'une faon presque constante
(1).
Les brlures ont servi galement assez souvent de porte d'entre

l'agent infectant; les gelures parfois
(2).
Les plaies chirurgicales ne produisent plus le ttanos, aujourd'hui que les mthodes aseptiques assurent une strilisation absolue de nos instruments. Autrefois, il tait des services dans lesquels la plupart des oprs mouraient du ttanos, comme il tait des vtrinaires entre les mains desquels tous les chevaux castrs devenaient ttaniques le bistouri d'un ct, les casseaux castration de l'autre, taient les agents de ces inoculations. Les oprations sur les organes gnitaux paraissaient jouir, chez l'homme comme chez l'animal, d'un triste privilge. Avec des bistouris et des casseaux convenablement striliss, onne voit plus rien de semblable. Rappelons cependant que, dans ces dernires annes, on a pu observer encore quelques petites pidmies de ttanos chirurgical Thiriar, 10 cas; Reynier (3), 3 cas.
:
Est-on en droit, en pareil cas, d'incriminer les boyaux desschs des herbivores qui servent confectionner le catgut, et qui ne sont pas toujours d'une parfaite asepsie ?La chose est possible, mais
n'a pas t scientifiquement
Il
dmontre.
n'en est pas de
mme
il
de srum glatine
(4);
des ttanos provoqus par les injections est prouv aujourd'hui que ce srum peut
t\) Ba\ter Bain, Ann. of Surr/eri/, mars 190 5, p. 399. Rhum>t, Blessure par plomb de chasse et ttanos (Deutsche med. Wochensch., 1904).
aprs
Babette, Gelure des pieds. Ttanos subaigu dbutant au vingtime jour la gelure lAnn. md. de Caen, 1905, p. 50). juin, 1901, p. 647). (3) Reyxier, Contribution l'tude du ttanos [Soc. de chir., 5 injection de srum glatine (4) Dieulafoy, Un cas de ttanos conscutif une A. Chauffard, Acad. de md., avril 1903. (Acad. de md., 12 mai 1903, p. 630).
(2)
316
P.
DELBET ET
M.
CHEVASSU.
INFECTIONS.
l'employer
contenir des spores ttaniques. Aussi convient-il de ne qu'aprs une strilisation parfaite.
La plaie cre par la section du cordon ombilical et par la chute de ce cordon provoque encore l'heure actuelle de trs nombreux cas de ttanos chez les nouveau-ns, mais, empressons-nous de le dire, seulement dans certains pays, o les instruments qui servent la
section et les pansements fantastiques des matronnes runissent
conditions de l'infection ttanique, comme Miron l'a dans un article tout rcent. Conditions qui favorisent l'action du bacille ttanique introduit dans l'organisme. mais une Ces conditions sont multiples d'entre elles doit tre mise au premier rang c'est l'existence dans la plaie de microbes associs au bacille ttanique. Le rle des associations microlnennes a t mis en lumire par
toutes
les
montr
(1)
les
travaux de Vaillant
le
et
Rouget (1892
Le bacille ttanique, inosi
cul l'tat pur, est le plus souvent incapable lui seul de provo-
quer
sants
ttanos;
il
le
provoque au contraire
on inocule avec
lui
d'autres microbes, certains autres microbes, les microbes
favori-
de Vaillard.
Si la souillure qui introduit les spores ttaniques
dans une plaie n'y dpose pas en mme temps les bactries capables d'aider leur culture, l'infection ne s'effectuera sans doute pas ainsi peut s'expliquer la raret du ttanos malgr l'ubiquit de sa
;
cause.
Le
rle des conditions thermiques tait
puisqu'il
glises
accusait
le
refroidissement
de
invoqu dj par Larrey, ses blesss dans les

la
humides transformes en ambulances. C'est
chaleur qui
parat agir surtout d'une manire nfaste. Vinrent a

(pie le
montr (1904)
culation qu'il supporte d'habitude sans prendre

nait ttanique
cobaye, inocul uniquement avec des spores ttaniques, inole ttanos, deve-
si on levait sa temprature en le plaant dans une Le rle de la chaleur permet sans doute d'expliquer la frquence du ttanos dans les pays chauds (3). Le rle de certaines conditions chimiques a t lucid rcemment par Vincent (4). On avait remarqu la frquence considrable des cas
luve
('2).
de ttanos
la suite
(Segard, Burat, Emery-Desbronssrs.
des injections sous-cutanes de sels de quinine tel point que, pendant la
campagne de Madagascar, ce mode de traitement des accs paludiques avait t formellement proscrit. Or Vincent a montr qu'
un cobaye inocul de spores ttaniques
(1)
et
restant par la suite

1 er
Mikon, Ttanos des nouveau-ns
et
son traitement {Presse md.,
nov.
1905, p. 708).
l'Inst.
Vincent, Contribution l'tude du ttanos dit mdical ou spontan (Ann. de Pasteur, juillet 1904). (3) Kelsch et Vincent, Influence de la chaleur sur le dveloppement du ttanos dit mdical ou spontan (Acad. de md., 2 janvier 1906'. (4) Vincent, Ttanos et quinine (Ann. de ilnst. Pasteur, dcembre 1904, p. 748).
(2)
TTANOS.
317
indemne, comme c'est la rgle, il suffisait d'injecter des sels de quinine pour faire apparatre une infection ttanique suraigu. Les sels de quinine exerceraient sur les leucocytes une chimiolaxie ngative, empchant l'englobement normal des spores par ces leucocytes et permettant, par consquent, la scrtion des toxines. Le surmenage, la fatigue tant physique que morale, laquelle Larrey rattachait les ttanos des armes en droute, jouent probahlement leur rle, sans que cela ait t scientifiquement lucid. Mais nous pouvons admettre que toutes les conditions gnrales qui provoquent l'affaiblissement du terrain favorisent le dveloppement -ur ce terrain de l'infection ttanique comme des autres infections.
Nanmoins
plan lorsque
est plus de
le
ces conditions accessoires restent toujours au second ttanos se dveloppe la suite d'une blessure. Il n'en
mme
lorsque
la
porte d'entre chappe l'examen alors

;
ces conditions prennent la premire place,
bien montr dans son tude rcente sur
le
Vincent l'a fort ttanos spontan (1904).
comme
C'est que, en effet, les bacilles ttaniques inoculs l'organisme
peuvent, sans provoquer l'infection, y vivre un certain temps, nous verrons tout l'heure dans quelles conditions qu'interviennent
;
une maladie intercurrente, une brusque lvation de temprature, une simple contusion, et l'infection jusqu'alors latente pourra se dvelopper. Ces notions toutes nouvelles clairent d'un jour singulier toute une srie de ttanos dont les conditions coloalors
giques restaient jusqu'alors assez troublantes.
Vue d'ensemble sur les conditions tiologiques. Sexe. Les hommes, plus sujets aux traumatismes, sont de beaucoup les plus atteints. Chez les femmes, on voit cependant se dvelopper une forme
particulirement grave,
le
Age.
le
Les adultes fournissent l'infection ttanique
ttanos puerpral.
le
contingent
.
plus lev. Mais, dans certains pays (Islande,
Danemark, Irlande
;
nouveau-ns paient au ttanos un tribut considrable dans ces pays, c'est sur les nouveau-ns que les statistiques accusent les morles
talits les plus fortes.
Professions.
Deux catgories de
travailleurs sont plus souvent

:
frappes
ceux qui vivent au contact de la terre cultivateurs, et ceux qui vivent au contact des herbivores, des chevaux en particulier palfreniers, etc. Dans l'arme, c'est dans la cavalerie qu'on observe
:
la
plupart des cas de ttanos (Verneuil).

Climats.
Races. Les climats chauds sont

les ngres, le ttanos est
les foyers habituels
un des facteurs essentiels de la mortalit. Les recherches rcentes, montrant le rle que joue la chaleur dans le dveloppement, de l'infection ttanique, jettent un certain jour sur cette frquence du ttanos des pavs
chauds.
du ttanos; chez
318
P.
DELBET ET
le
M.
CHEVASSU.
INFECTIONS.
;
En Europe,
ttanos se rencontre peu prs partout
il
est plus
frquent dans les pays moins civiliss, et ce sont surtout les nouveau-ns qui paraissent souffrir de l'incurie populaire. A Paris, la statistique municipale donne une moyenne de 32 cas par an. Le rle du climat semble s'tendre, disons-le en terminant, non seulement sur la frquence du ttanos, mais sur son volution et sur sa gravit. Le ttanos des ngres est particulirement grave. Le ttanos italien, si Ton en juge du moins par les statistiques publies
en
Italie,
parat au contraire d'une bnignit toute spciale.
Introduit dans l'organisme, le une raction phagocyimmdiatement provoque bacille ttanique nuire, et alors de deux de hors d'tat mettre le tend taire qui
choses l'une, ou
fensive,
ou
le
le bacille est phagocyt, et l'inoculation reste inofbacille n'est pas englob par les leucocytes, et le
ttanos se dveloppe.
Premier cas Le
:
tain qu'il en est trs souvent ainsi.
Il est cerbacille ttanique est phagocyt. Il suffit, pour s'en rendre compte,
faon dont est rpandu le bacille duttanoset la raret relative du ttanos confirm Les expriences de Vaillard etRougetont d'ailleurs donn la preuve exprimentait" de cette trs active destruc-
de songer
la
dans l'organisme l'inoculation un lapin ce qui est ttaniques dnus de toxine, spores de bacilles ou de ne proaccidentelle, l'inoculation de moment au l'tat habituel des dans l'intrieur bacilles les retrouve on ttanos le pas voque
tion
du
bacille ttanique
phagocytes (Metchnikoff). peu dtruits dans l'intIl est probable que les bacilles sont peu rieur des phagocytes. Cependant Vincent a montr rcemment qu'ils peuvent rester vivants longtemps dans l'intrieur des cellules blanches ils pourraient tre transports avec ces leucocytes en des points divers de l'organisme, dans les ganglions en particulier. Vienne alors une de ces Causes adjuvantes dont nous parlions tout
;
contusion, affaiblissement de l'tat gnral, etc., et les bacilles pourraient tre remis en libert. Vincent a dmontr le rle que joue en pareil cas une lvation prononce de la temprature il
l'heure
:
:
se produit sous son influence une vritable phagolyse, qui rend la libert les bactries primitivement phagocytes, et l'infection ttanique se dveloppe elle n'avait t qu'ajourne.
:
Deuxime cas Le bacille ttanique n'est pas phagocyt.

:
Il
pas de phagocytose, soit par le fait de la qualit des bacilles, remarquablement virulents, soit par le fait de les les phagocytes n'arriveraient pas alors leur quantit,
est possible qu'il n'y ait
englober tous. Mais la cause habituelle de cette absence de phagocytose, l'existence des associations microbiennes; Vaillard et Rouget
c'est l'ont
TTANOS.
319
dmontr. Les microbes associs au bacille ttanique dtournent, en effet, sur eux les efforts des dfenseurs de l'organisme, et pendant ce temps l'intoxication ttanique peut se dvelopper.
Le
bacille
ttanique,
libr
des
attaques
phagocytaires,
se
multiplie, vit et scrte, et c'est exclusivement par sa scrtion qu'il est nuisible. C'est l un fait capital il ne tend pas envahir l'orga:
nisme tout entier, il ne tend aucunement pntrer dans le sany pour dterminer une septicmie au contraire, introduit dans le sang, il parait incapable de vivre dans ce milieu trop oxvgn pour
;
lui.
Le
bacille ttanique reste absolument localis
au point d'inoculale
tion; les accidents gnraux qu'il provoque sont

ses produits de scrtion.
fait exclusif de
le
Le ttanos
est,
avec
la
diphtrie,
type
des intoxications d'origine microbienne.

Vaillard a montr, par une exprience lgante,
joue
que,
la
le rle exclusif que scrtion de la toxine sur la production du ttanos. On sait lorsque des bacilles filtrs, c'est--dire sans toxine, sont
ils sont rapidement phagocyts et que. ttanos ne se dveloppe pas. Si on prend la prcau-
introduits dans l'organisme,
par consquent,
le
tion d'introduire les bacilles de manire les mettre l'abri de-
phagocytes, dans un sac collodionn par exemple,

dveloppe.
D'ailleurs,
la
ils peuvent tout leur aise scrter leur toxine, et dans ces conditions le ttano> se
microbe,
suffit
simple inoculation des produits microbiens, sans provoquer chez l'animal le dveloppement d'un
accident chez l'homme
ttanos tout fait caractristique. L'exprience en a t faite par l'exemple de Nicolas (1) est classique
: :
piqu par une aiguille qui venait d'inoculer l'animal de la toxine ttanique pure, il prsenta un ttanos typique. 1 le bacille Donc la chose est dmontre l'heure actuelle ttanique reste localis au point d'inoculation, et il ne provoque la
:
maladie gnrale dite ttanos que parce qu'il scrte des produits solubles qui diffusent rapidement dans tous les points de l'organisme: 2 La toxine ttanique pntre dans le sang et. par consquent, elle est transporte grce lui dans l'conomie tout entire. Elle semble cependant avoir une prdilection toute particulire se fixer sur le systme nerveux.
La localisation toute spciale de la toxine ttanique sur le systme nerveux est un fait indniable. C'est elle qui explique la symptomalogie du ttanos, faite tout entire de ractions nerveuses. Mais sur quelle partie du systme nerveux cgit-elle ? D'aprs Courmont et
Doyon,
elle
agirait
essentiellement sur
le
sytme
sensitif, et
le
ttanos serait essentiellement un rflexe produit

Nicolas, Soc. de biologie,
2J
par l'action du
(1)
octobre 1893.
320
P.
DELBET ET
M.
CHEVASSU.
INFECTIONS.
admettre aujourd'hui
poison ttanique sur les extrmits des nerfs priphriques. On tend que c'est directement sur les centres qu'agit la
toxine ttanique.
priphriques serviraient, aussi bien et mme la toxine ttanique de la mieux Morax et centres. aux Marie priphrie (1) ont fait ce sujet des expriences dlicates (1902), qui montrent avec quelle facilit les
Mais
les
nerfs
que les vaisseaux, transporter
nerfs fixent la toxine ttanique
d'aprs
eux,
les
trois types
de
neurones priphriques, le moteur, le sensitif et le sympathique, seraient galement aptes absorber la toxine ttanique (2). A l'autopsie, les centres nerveux prsentent des lsions un peu d'dme, une congestion lgre; quelques cellules ont un tal va:
cuolaire manifeste.
nettement lucides (pie par les techniques rcentes d'histologie du systme nerveux (3). On est arriv ainsi reconnatre que les lsions portaient essentiellement sur la substance chromalophile que la mthode de Nissl met si dlicatement en vidence; cette substance disparatrait au pourtour du
En
fait,
les lsions n'ont t
noyau
et
s'accumulerait
la
priphrie de
la
cellule.
la ralit des lsions du systme nerveux dans l'intoxication ttanique. Mais on ne semble pas autoris faire de ces lsions des manifestations spcifiques. On eu rencontre de semblables dans nombre d'autres intoxications. On cherche aujourd'hui expliquer la symptomatologie spciale du ttanos par une localisation spciale le ces lsions sur tel ou tel centre mdullaire ou bulbaire les rsultats sont assez discordants. Les lsions sont cependant en gnral maxima au niveau des grosses cellules pyramidales des cornes antrieures de la moelle (4), c'est-ndire au niveau des centres moteurs mdullaires, de mme qu'au niveau du bulbe elles semblent se localiser plus volontiers au niveau des noyaux moteurs. Elles respecteraient au contraire les noyaux de la corticalit crbrale et les neurones sensitil's (5). Les examens dtaills des lsions du systme nerveux dans le ttanos sont encore insuffisamment nombreux pour qu'on soit en droit d'en tirer
A l'heure
actuelle, on ne peut plus discuter
des conclusions valables.

(1)
Marie
et
Morax, Recherches sur l'absorption de
la
toxine ttanique {Ann.
del'lnst. Pasteur, 1902, p. 822).
Rappelons que les produits de scrtion du bacille ttanique ne seraient pas, en croit Courmont et Doyon, immdiatement toxiques par eux-mmes. L'intoxication serait due la fermentation de certaines substances de l'organisme
(2)
si
l'on
sous l'influence des produits microbiens. Cette opinion n'a pas t confirme. centres nerveux produites par la toxine ttanique (3) Zinno, Les lsions des Laignel-Lavastine, Cytologie ner{Arch. de md. expr., mai 1903, p. 335). veuse d'un cas de ttanos [Arch. de md. expr., septembre 1903, p. 653). (4) MoscHOWiTz, Traitement spcifique du ttanos (Columhia Univ. Studies from the department of Palhology, vol. VII). (5) Flechter, Ttanos douloureux, relation de la toxine ttanique avec les nerfs sensitif s et les ganglions spinaux {Brain, 1903, p. 38).
TTANOS.
L'examen des muscles avait ds longtemps
attir l'attention
:
321
les
anciens auteurs espraient trouver leur niveau les causes des contractures des ttaniques. Nous savons aujourd'hui que le ttanos n'est pas d'origine musculaire, et nous faisons remonter plus haut, aux centres moteurs, les
lsions que le muscle se borne extrioriser.
Nanmoins, on rencontre des lsions musculaires, des ruptures

souvent, parfois mme des ruptures compltes d'un muscle. Ces lsions sont fonction d'une contraction trop brusque il est possible cependant et seraient ainsi effet plutt que cause propre du muscle par une altration facilites qu'elles soient
fibrillaires assez
;
provoquant sa fragilit. Gaetano (1902) a tudi en dtail les altrations microscopiques de la fibre musculaire des ttaniques (1); il se produirait, d'aprs lui, dans le ttanos, une vritable myosite parenchymateuse une dgnrescence de la substance contractile, qui serait fonction surtout de rigidit musculaire, et une multiplication des noyaux du sarcolemme, qui se rencontrerait particulirement dans les ttanos aigus avec crises convulsives rptes. D'aprs Odier (2), le ttanos dterminerait surtout la dgnrescence, puis la destruction des terminaisons motrices dans les
:
muscles.
minimum
reste du corps des ttaniques, il prsente un en particulier, ne prsente aucune des lsions que l'on rencontre d'habitude chez les individus qui meurent pas de grosse rate, pas de congestions d'infection gnralise
Quant
l'examen
du
de lsions
et,
internes
les lsions
sont essentiellement celles des intoxications.
L'inoculation du bacille ttanique ne provoque SYMPTOMES. aucun symptme immdiat. Aucun phnomne apprciable n'accuse la multiplication locale des agents du ttanos, ni surtout l'envahissement progressif de l'organisme par la toxine ttanique. Il y a l une longue phase insidieuse pendant laquelle l'infection ttanique se dveloppe sans que rien nous permette de la dceler.
L'intoxication gnrale se fait cependant d'une faon trs rapide. Vaillard a pu, dans des expriences devenues classiques, montrer
qu'un rat, inocul l'extrmit de

ttanique
si l'on
la
queue, devenait irrmdiablement
attendait plus d'une demi-heure pour sectionner
la queue sa base. En raisonnant par analogie pour l'homme, on comprend combien peut tre rapide l'envahissement de l'individu
(1)
Gaetano, Altrations des
tissus
dans
le
ttanos exprimental
laire stri (Gaz. degli Osped.,
14
dcembre
de
miques dans
zone de ditFusion des convulsions le ttanos exprimental (A'euroZ. Centr. Blatt, 1 er juin 1904). (2) Odier, Lsions produites par la toxine ttanique dans les nerfs et les terminaisons motrices [reh. de md. expr., juillet 1904, p. 451).
la
Sjovall, Rapports 1902, p. 1494). avec la localisation des lsions anato-
tissu
muscu-
Cliirurg-ie. I.
21
322
P.
DELBET ET
M.
CHEVASSU.
INFECTIONS.
par les toxines scrtes au niveau de la blessure, et quelle quantit de toxine a pu tre dverse dans le sang, ou diffuse dans le systme nerveux, lorsque apparaissent les premiers symptmes. Le dbut clinique est parfois Phnomnes prodromiques. annonc par une srie de modifications qui se produisent du ct de la plaie. Les anciens auteurs insistaient beaucoup sur ces modifica-
tions
scheresse, lividit;
actuellement,
les
plaies ttani gnes,

t
mieux panses, ont

les vingt-quatre
l'aspect de la plupart des plaies, et les modifica-
tions locales de leura&pectne sont plus frappantes. Nanmoins, dans
heures qui prcdent l'apparition du ttanos, les souvent d'lancements douloureux, de brlures cuisantes au niveau mme de leur plaie. S'agit-il l d'une intoxication particulirement prcoce du neurone sensilif corresponblesss se plaignent assez
zone blesse? Il serait difficile de le dire. L'tat gnral moment, pas modifi. Cependant quelques blesss se ils ont en particulier une vive plaignent dj d'un certain malaise de sensation froid et arrivent difficilement se rchauffer. Il apparat un temps trs variable aprs l'inoDbut clinique. culation. Exprimentalement, le ttanos dbute chez les animaux
dant
la
n'est,
ce
le
deux sept jours aprs
l'injection des produits virulents, et,

la
l'ail
capital, la date de l'apparition est d'autant plus prcoce (pie
dose
de produits virulents inoculs a t plus considrable. Chez l'homme, c'est du sixime au douzime jour qu'apparaissent les premiers phnomnes du ttanos dans la majorit des cas. Mais on connat des ttanos plus prcoces, se dveloppant en deux ou trois jours, et la chose est loin d'tre exceptionnelle. On a mme vu le
ttanos apparatre dans les heures qui suivent
est classique, sinon indiscutable,
la blessure, et
l'exemple
du ngre de Bardeleben, qui se blesse au pouce avec un fragment de porcelaine et succombe un quart
d'heure aprs l'infection ttanique. A ct des ttanos prcoces, il est des ttanos tardifs ils apparaissent quinze, vingt et trente jouis aprs la blessure, alors que
;
celle-ci est dj cicatrise.
Le ttanos, rappelons-le, peut
d'ailleurs
apparatre beaucoup plus lard encore, puisque c'est par une inoculation antrieure, datant souvent de plusieurs mois, (mon tend expliquer aujourd'hui bon nombre de ttanos dits jadis spontans.
Le dbut du ttanos
lures musculaires.
est
marqu par
l'apparition de contrac-
Chez
les
animaux,
le
sige de ces premires contractures rpond
toujours la rgion dans laquelle s'est faite l'inoculation. A l'inoculation locale rpond toujours une premire phase deraction localise
musculaires correspondants. n'en est pas ainsi, tant s'en faut. On signale bien Chez l'homme, de temps en temps (1) des soubresauts, des crampes, qui, localiss au
sur
les territoires
il
(1)
Rouget, Arch.de md. militaire,
1902.
TTANOS.
323
l'apparition des contractures dites eu assez souvent l'occasion d'observer de vritables contractures au niveau des membres, prcdant toutes les autres. S'agit-il l de ttanos mieux observs, ou de formes peu frquentes? La chose est difficile dire. On doit admettre que, chez l'homme, les contractures du ttanos commencent peu prs
bless,
membre
prcdent
caractristiques; on a
mme
toujours, quel que soit le niveau de l'inoculation ttanique, par quelques muscles toujours les mmes, les muscles de la mchoire et les muscles de la nuque. Quant la raison de cette localisation, elle chappe jusqu' prsent d'une faon complte il est possible que les centres bulbaires soient plus sensibles la toxine ttanique que les centres mdullaires: mais ce n'est l qu'une hypothse qu'aucune
;
constatation n'a jusqu' prsent confirme.
Donc les premires contractures apparaissent au niveau des mchoires ou de la nuque. Elles sont lgres d'abord c'est au rveil que la plupart des blesss constatent que leur bouche s'ouvre moins facilement qu' l'habitude; la gne est encore minime, elle est lgrement douloureuse. Si l'on cherche lutter contre cette contracture, on voit qu'elle est peu prs invincible: elle s'exagre au contraire mesure qu'on lutte contre elle, et les efforts faits pour
;
vaincre
la
contracture rveillent d'assez vives douleurs.
Le mdecin, appel constater la contracture des mchoires ds ses premires phases, car le malade l'a remarque tout de suite peut ds cet instant observer un certain nombre d'autres contractures, encore lgres, mais trs nettes nanmoins les muscles de la nuque sont enraidis; la tte est moins mobile qu' l'habitude; on prouve une certaine peine l'incliner en avant, et dj une contrac-
ture semblable se dessine plus bas, sur les muscles de la colonne

vertbrale, qui tend devenir rigide.
Peu
de
elles
peu les contractures s'tendent, elles
gagnent
les
muscles
:
la face, elles
envahissent
les
membres
et la
paroi abdominale
peuvent s'tendre au del des muscles du systme volontaire, gagner la musculature digestive, les sphincters, les muscles de la respiration, voire le muscle cardiaque. Quel que soit le muscle atteint par le ttanos, les contractures d'abord peu marques, s'exagrent progressivement le muscle devient absolument rigide, et il s'oppose toute distension. Puis, la contracture uniforme s'ajoutent des secousses convulsives, trs rapproches, trsdouloureuses,qui durent quelques secondes, cessent pour reprendre ensuite. Contractures musculaires plus ou moins gnralises, coupes intervalles plus ou moins lointains par des secousses convulsives, ce sont l les manifestations essentielles de l'infection ttanique. Dans les formes les plus Priode d'tat. Troubles moteurs. typiques, l'aspect extrieur d'un ttanique en priode d'tat est tout
;
324
fait
P.
DELBET ET
M.
CHEVASSU.
est
INFECTIONS.
lit,
caractristique.
Le malheureux
tendu raide sur son
sans
un mouvement: sa tte renverse en arrire creuse l'oreiller; ses yeux expriment l'angoisse, singulirement expressifs au milieu d'un masque facial contracture, immobile, fig dans une grimace qui
accuse tous les traits et accrot toutes les rides: les sourcils froncs, les narines dilates, les massters saillants, les dents serres expriment
la
fureur, tandis
que
les
lvres se relvent
en un vritable rictus
satanique. Rien n'est frappant
comme
l'expression d'angoisse que
prsentent ces facis perptuellement tendus, dans lesquels seuls les
yeux roulent dsesprment, craintifs du moindre bruit

secours.
et
implorant
Mais il faut bien savoir que le masque typique, le rire sardonique ne se voit pas, tant s'en faut, dans tous les cas de ttanos; certains muscles de la face peuvent tre pris, d'autres respects les massters eux-mmes peuvent ne pas former leur relief rigide, le rapprochement des mchoires tant alors d exclusivement la contracture de
;
la
sangle ptrygodienne.
Quant aux contractures des muscles du tronc

s'associent de
et des
membres,
elles
faons diverses, de manire donner au corps un
certain nombre d'attitudes. Le plus souvent, les contractures prdominent au niveau des extenseurs extenseurs de la tte, extenseurs de la colonne, extenseurs de la jambe, extenseurs du pied, fous concourent faire du bless un bloc rigide, une sorte tiare qui ne repose sur le lit que par ses deux extrmits c'est ropistholonos: telle qu'en soulevant les pieds du malade on le la rigidit est soulve tout entier, et il ne repose plus que sur la tte. Il ne faut pas d'ailleurs s'attendre trouver toujours un opislhotonos aussi marqu que l'indiquent les descriptions classiques; il est assez rare d'observer l'opisthotonos type, le pont qui ne repose que sur les talons et l'occiput: en gnral, on constate surtout un renversement trs marqu de la tte et une exagration de la courbure lom: :
baire.
Oppose l'opisthotonos est l'attitude de l'emprostholonos, beaucoup plus rare d'ailleurs; c'est alors au niveau des flchisseurs que les contractures prdominent la paroi abdominale est dure et tendue les cuisses flchies tendent toucher le menton; les jambes flchies
: ;
se rapprochent des fesses
l'attitude
ressemble grossirement
l'at-
du ftus accommod dans la cavit utrine. DansTorlhotonos, les contractures des extenseurs et des flchisseurs s'quilibrent; le bless est rectiligne, comme une planche; c'est une forme assez exceptionnelle. Enfin la contracture peut tre ingale des deux cts du corps il se produit dans ces conditions une inclinaison latrale dcrite par
titude
;
Larrey sous le nom de pleurosthotonos. Les contractures, quelle que soit leur localisation, peuvent tre
TTANOS.
325
absolument continues, -ans rmission, ou prsenter au contraire les priodes de dtente, chose que l'on voit surtout lorsque le ttanos volue vers la gurison. Mais, continues ou non. elles prsentent par moments des exacerbations qui constituent de vritables crises con
vulsives.
Aux
contractures
toniques
s'ajoutent des contractions
cloniques.
Les redoublements convulsifs peuvent apparatre spontanment plus souvent ils sont provoqus, et la moindre excitation priphrique suffit les faire natre. Une lumire vive, une porte qui s'ouvre bruyamment, un choc malencontreux contre le lit, le simple frlement des draps, et voil le ttanique qui se crispe douloureusement tous ses muscles sont agits parune suite de secousses brves, peu tendues, trs rapproches; le lit lui-mme tremble des secousses dont tout le ttanique est agit. La crise convulsive dure quelques secondes, une demi-minute au plus elle peut tre gnralise tous les muscles contractures; elle peut mme s'tendre des groupes musculaires dont la contracture n'tait pas jusqu'alors apprciable. Mais elle n'est pas, mme dans presque les cas o elle est le plus tendue, gnralise d'emble toujours elle commence au niveau d'un groupe de muscles donns, pour de l s'tendre progressivement aux autres muscles. C'est toujours, un cas de ttanos tant observ, par le mme groupe musculaire que commencent les contractures; et souvent c'est au niveau de la blessure, ou tout au moins dans les environs de cette blessure, que se font les premires convulsions. Chez beaucoup, cette premire convulsion est prcde par un aura douloureux qui nat au niveau
;
le
de
la
plaie d'inoculation.
Contractures et convulsions
qu'elles sigent
prsentent un aspect spcial lorsdigestif,
au niveau des muscles annexs aux systmes
respiratoire
ou urinaire.
La contracture constante des muscles lvateurs de la mchoire gne d'emble l'alimentation elle s'accompagne trs souvent de contractures des muscles prposs la dglutition. Si la contracture n'est qu'incomplte, les malades essaient encore d'introduire des aliments
;
dans leur cavit buccale, mais ils y sont peine parvenus qu'une crise convulsive survient, fermant brusquement les mchoires, si brusquement que la langue se trouve souvent cruellement mordue. D'ordinaire, le ttanique ne peut rien avaler, pas mme sa salive. L'ide mme de la dglutition, la vue d'un simple verre d'eau dans certaines formes vritablement hydrophobiques suffit provoquerun spasme pharyngien avec expulsion de la salive hors de la bouche. Certains malades se plaignent de crampes pigastriques trs douloureuses, qui doivent tre sans doute rattaches des contractures de la musculature stomacale. Chez
la
plupart, la constipation est opinitre.

l
La contracture des sphincters joue
en apparence
le
principal rle
>
326
P.
il
DELBET ET
est probable
M.
CHEVASSU.
INFECTIONS.
nale joue
que le spasme de la musculature intestiun grand rle dans la stase des matires fcales. La contracture du sphincter vsical entrane frquemment une rtention d'urine elle se prolonge parfois longtemps et ncessite un
mais
:
sondage prolong, qui n'est pas toujours facile. Les contractures des muscles respiratoires sont parmi les plus redoutables; elles portent sur les muscles respiratoires accessoires, sur le diaphragme ou sur les muscles de la glotte. La contracture des muscles respiratoires accessoires muscles cervicaux, muscles dorsaux, gne la respiration, mais ne l'entrave r\\ somme que lgrement. La contracture du diaphragme estautremenl elle provoque une dyspne trs vive, qui ncessite la redouter mise enjeu volontaire de tous les muscles respiratoires accessoires si ceux-ci sont contractures, on voit s'installer une asphyxie progressive qui finit par entraner la mort. En gnral, il n'y a que (U^ crises de contractures, et, au bout d'un moment, les contractions diamais, mme dans ces phragmatiques reprennent leur rythme
:
:
lormes contractures intermittentes, l'asphyxie survient lentement si les crises sont suffisamment rapproches les unes des autres.
La contracture des muscles de

les
la
glotte
prdomine toujours sur
muscles constricteurs; elle peut ne provoquer qu'une dyspne lgre, lorsqu'elle est peu accentue, mais elle peut aboutir un
spasme glottique intense, qui, s'il se prolonge, est suffisant lui seul pour amener la mort en quelques minutes. syncope brusque dont meurent un est probable que la Il certain nombre de ttaniques est fonction de spasme du muscle cardiaque la chose n'a jamais t cependant compltement lu;
cide.
Tels sont les
phnomnes moteurs, avec

l'on
leurs siges multiples
observe au cours de l'infection et leurs modalits diverses, que en une excitation musculaire somme en rsument ttanique. Ils se seuls ils forment presque eux et intermittents, renforcements
toute
la
symplomatologie du ttanos. La prdominance des lsions
sur les cellules motrices des centres bulbo-mdullaires rend compte de cette symptomatologie troubles essentiellement moteurs.
Mais, ct des troubles moteurs, s'accusant par une excitation musculaire, contractures ou convulsions, il en est d'autres, beaucoup plus rares, qui se traduisent par des phnomnes dpresseurs, par
de vritables paralysies. Nous ne faisons que signaler pour l'instant ces paralysies, qui paraissent dues plutt la lsion des nerfs, des nvrites, qu' la lsion des centres eux-mmes: on ne les observe
gure que dans une forme trs spciale de ttanos, le ttanos localisation faciale, que nous tudierons par la suite dans tous ses dtails. Il est possible cependant que certains phnomnes graves du ttanos, certains troubles respiratoires et certaines syncopes cardiaques,
TTANOS.
soient lis au
327
moins autant dos trouble- paralytiques qu' des phnomnes de contractures. II- s'accusent par une exagration consiTroubles sensitifs.
drable de toutes les sensibilits; toutes les impressions priphrique, sensitives ou sensorielles, sont considrablement accrues, et les impressions perues le sont avec une acuit telle qu'elles deviennent
cependant, rappelons-le. dans la d'habitude les irradiations les se que font blessure direction de la plus pnibles, et cela va bien avec une intoxication spciale des nerfs sensitifs de la rgion par la toxine ttanique, si Ton
trs facilement douloureuses. G'esl
admet que
ducteurs
et
les
nerfs sont susceptibles de transporter aux centres
'^
jouer
le
rle
de
conla
les
poisons scrts
le
priphrie.
Troubles rflexes.
Les rflexes sont, dans
ttanos, consid-
rablement exagrs: il est facile de le prvoir, d'aprs le simple expos des troubles moteurs et sensitifs que nous venons de passer en revue. Cependant cette exagration n'est pas constante, alors mme que les contractures sont dj installes; l'un de nous a pu le
constater plusieurs
fois.
Avons-nous besoin
de
dire
que
cette
recherche des rflexes doit tre faite avec une extrme modration el que. si l'on constate la moindre exagration, il faut s'arrter immdiatement, de peur de dterminer une crise de spasme., gnraliss.
tat psvciuole.
de
leurs
Les ttaniques conservent l'intgrit complte

soufrentde leurs leur
fonctions psychiques; le poison ttanique intoxique essentiellement les centres bulbo-mdullaires. il semble respecter rend les centres plus haut situs. L'intgrit de leur intelligence
d'autant plus pnible
le
martyre, des ttaniques

le
ils
contractures,
ils
en apprhendent
retour,
ils
assistent
asphyxie progressive, et cette simple apprhension suffit provoquer que le le retour de crises nouvelles. Ce sont ces tortures vritables chloral fait disparatre: en procurant au malade le calme dans l'abrutissement, il joue certainement, nous le verrons plus tard, un
du plus salutaire effet. est trs Il Troubles thermiques. Troubles gnraux. temprature la difficile de rsumer en une formule gnrale l'tat de au cours du ttanos, car cette temprature est essentiellement variable. Richelot tait cependant arriv en distinguer trois types: un type dans lequel la temprature reste normale, ou ne s'lve que monte trs lgrement: un deuxime type dans lequel la temprature la lequel dans enfin troisime un mort; la jusqu' progressivement pour 39, de autour maintient se mont, avoir aprs temprature,
rle trs heureux,
redescendre au
convalescence. Tous les auteurs ont. peut insist sur l'lvation considrable de temprature qu'on tempeobserver dans les ttanos mortels 41, 42, voire 44,4; la
moment de
la
328
PJDELBET ET
M. C HE VAS SU.
les
INFECTIONS.
rature monterait encore dans diatement la mort.
quelques heures qui suivent imm-
On a beaucoup discut sur les causes des troubles thermiques au cours du ttanos. Une chose est certaine, c'est que la temprature s'lve au cours des crises convulsives (d'Arsonval et Charrin) (1). Ce fait a t constat trs nettement chez les animaux, et pour qui connat le rle considrable que jouent les contractions musculaires dans la production de la chaleur animale, il paratrait difficile qu'il en soit autrement. Mais les lvations de temprature ainsi produites peuvent tre trs passagres, et Verneuil n'a-l-il pas signal des observations de ttanos contractures subintrantes dans lesquels la temprature avait peine dpass 37 ? Si donc les contractions musculaires jouent un rle dans l'quilibre thermique au cours du ttanos, elles ne sont certainement pas le seul facteur qui entre en
jeu.
naires concomitantes
Il
Verneuil tenait un trs grand compte des inflammations pulmocongestion des bases, broncho pneumonie, etc. est probable que ces inflammations, quand elles existent,
:
contribuent lever
la
temprature des ttaniques, mais
elles sont
trop loin d'tre constantes pour qu'on puisse expliquer par elles les
courbes thermiques habituelles de l'infection ttanique. En somme, nous connaissons mal les raisons pour lesquelles la temprature s'lve au cours du ttanos. Sommes-nous plus avancs, d'ailleurs, pour la fivre de beaucoup d'autres infections? Nous admettrons donc qu'il s'agit d'une intoxication spciale des centres de la rgulation thermique, et. comme ces centres sigent au niveau du bulbe, ces altrations thermiques vont bien avec toute la srie des autres troubles bulbaires qu'on observe dans le ttanos. Trouhles circulatoires. Le pouls des ttaniques est acclr; il est souvent en rapport avec la temprature, mais pas ncessairement mme chez les ttaniques qui n'ont pas de fivre, le pouls
bat volontiers 90
qui
et
mme
100.
Les chiffres
seraient
110, 120 pulsations,
l'indice de formes graves de ttanos, surtout lorsque la temprature se maintient prs de la normale. Vers la fin, le pouls est petit; il peut devenir irrgulier.
sont loin d'tre
exceptionnels,
Nous ne
faisons que rappeler l'arrt subit de la circulation, la syncope mortelle, qui est une des terminaisons frquentes de l'infection ttanique.
Troubles respiratoires.
l'avons tudie, et
altration
Les
contractures
des muscles de
la
respiration provoquent souvent une dyspne toute mcanique.
Nous
apprciable
nous n'y revenons' pas. Mais, en dehors de toute de la musculature respiratoire, on voit
le
(1)
D'Arsonval
et
Charrin, La theimogense dans
ttanos {Arch. de physiol.,
1898, p. 740).
TTANOS.
329
;
souvent, surtout dans les formes graves, la respiration s'acclrer respiratoires s'agit alors d'intoxication probable des centres il par minutes, 40 atteindre peut bulbaires: le chiffre des respirations
et cette
dyspne toxique est toujours d'un pronostic extrmement fcheux il en est de mme des irrgularits respiratoires, qu'on ne voit gure survenir que dans les derniers moments.
;
Troubles urinaires.
Nous
la
n'insistons
:
pas
sur les troubles
mcaniques de l'excrtion urinaire

nence.
Quanta
:
l'tat
de
rtention d'urine ou incontiscrtion urinaire, il est en gnral peu
modifi
sont plus rares en quantit, mais elles gardent en qualit une composition peu prs normale (1).
les urines
FORMES DU TTANOS.
On dcrit un certain
nombre de formes
d'aprs l'tiologie et le sige de l'inoculation: ttanos traumatique. ttanos chirurgical, ttanos puerpral, ttanos des nouveau-ns, ttanos mdical, spontan ou a frigore. Ce ne sont pas des formes entier cliniques, si Ton en excepte le ttanos puerpral qui rentre tout
dans
la
forme clinique que nous dcrirons dans un instant sous
le
nom
Il
de ttanos splanchnique. dans les formes du ttanos, que deux vritables clasles formes qui dpendent de l'intensit et de la cliniques sifications elles permettent de dcrire des ttanos rapidit de l'volution, et les formes qui dpendent de suraigus, aigus et chroniques,
n'y a,
:
certaines
localisations des contractures.

le
elles
comprennent
le
ttanos cphalique et
ttanos splanchnique.
Ttanos suraigu.
Les premiers symptmes
apparaissent dans
sont lesvingt-quatre heures qui suivent l'inoculation; les contractures
temprature d'emble intenses, les crises convulsives subintrantes, la au bout survient mort la filiforme; trs leve, le pouls irrgulier et climats. nos sous surtout rare, forme une de quelques heures. C'est C'est la forme habituelle. Les premiers phnoTtanos aigu. leur apparition de trois sept jours aprs font cliniques mnes La contracture s'tend progressivement des muscle^
l'inoculation.
de
les
la tte
ceuxdu
tronc, puisdes
membres;
;
les
membres
suprieurs
sont vives, sont pris, mais souvent en dernier lieu. Les contractures
s'lve de convulsions frquemment rptes la temprature suffocations de crises 37 38, de 38 39, de 39 40; des dbut, soit surviennent, et la mort arrive de trois six jours aprs le
par asphyxie progressive, soit par brusque syncope. On l'observe dans un quart des cas. Ttanos chronique. partir du dixime, du quinzime, du tardif dbut est
Son
sont vingtime jour. Les contractures s'tablissent lentement; elles en tre peuvent souvent peu intenses; les mchoires elles-mmes
ttanos [Berlin, et les changes organiques au cours du (1) SENAT0u,Lurine Wochenschr., 30 octobre 1905).
klin.
330
P.
DEL B ET ET
il
M.
CHEVASSU.
INFECTIONS.
peu de crises convulsives; les contracy tures sont intermittentes. Le territoire contracture est moins ('tendu que dans les ttanos aigus; les membres suprieurs en particulier sont presque toujours respects. La temprature s'lve peu, elle dpasse rarement 38 et peut mme rester normale. Le
partie cartes;
a fort
pouls n'est pas rapide
il
reste toujours rgulier.
prolonge; elle dure quinze jours, trois que surviennent aucun moment d'accidents redoutables la dysphagie n'est pas absolue, il n'y a pas de menace d'asphyxie. Dans les cas heureux, la gurison survient; les priodes
d'tat se
La priode
semaines, sans
;
la temprature est retombe compltement la normale, il n'y a plus aucune crise convulsive. Peu peu tous les muscles retrouvent leur fonctionnement, mais ils restent pendant longtemps dans un tal de faiblesse accentue, presque dans Un tat de demi-parsie ('L: il n'est pas rare qu'ils restent enraidis encore pendant plusieurs mois. .Malgr ses allures relativement bnignes, le ttanos chronique sl bien loin d'aboutir toujours la gurison. Alors que tout semblait aller bien, on le voit souvent s'aggraver brusquement une crise d'asphyxie survient qui emporte le malade en quelques minutes; ou bien une brusque syncope se produit que rien ne pouvait faire prvoir ou bien enfin les contractures s'exagrent, les convulsions
:
de contractures s'espacent de plus en plus,
redoublent,
et le
ttanos,
;
commenc
sur
le
mode chronique,
aboulil
un ttanos aigu il en a alors toute la gravit. Ttanos cphalique. On a voulu runir sous ce nom toute une srie de manifestations ttaniques trs variables, depuis les ttanos les plus simples, commenant par les muscles de la mchoire et de la nuque, sans tendance la gnralisation, jusqu'aux formes essentiellement dysphagiques et hydrophobiques. Or, dans le premier cas, on ne peut pas dire qu'il s'agisse d'une forme spciale par sa localisation, puisque tous les ttanos humains commencent peu de chose prs par la face; c'est une forme qui n'est spciale que par sa non-extension et qui rentre dans le cadre des ttanos les plus chroniques quant aux formes hydrophobiques, c'est au ttanos splanclmique qu'elles doivent tre rattaches. Le vritable ttanos cphalique est le ttanos provoqu par une plaie de la face et s'accompagnant d'une paralysie faciale qui est absolument caractristique. Dcrit par Rose, en 1872, dans V Encyclopdie de Pith et Billrolh, tudi en France par Schwartz et Terrillon (1887), par
Villar en 1888,
il
a fait
(2).
rcemment
le
sujet de la thse de
Poan de
Sapincourt (1904)
(1)
Dkmonmerot, De
la
forme paraplgique du ttanos chronique, Thse de Paris,

paralysie faciale, Thse de
1904.
(2)
Poan de Sapincourt, Du ttanos cphalique
Paris, 1901.
TTANOS.
Le ttanos cphaliqu
la
331
Nicolaer clans
est conscutif l'inoculation du bacille de sphre d innervation commune au facial et au muqueux cutan d'habitude, territoire territoire trijumeau, prdisposition que la Villar a insist sur parfois (gencives
.
prsentent
pour cette
forme
les
blessures para-orbilaires,
les
blessures du territoire qu'il a appel orbilo-naso-temporo-malaire. est assez rare que la paralysie faciale, qui caractrise cette Il forme, ouvre la scne. Le ttanos cphaliqu s'annonce le plus
le classique trismus,par la contraction des musclesde la nuque: ces contractures commencent en gnral du ct qui rpond la blessure, et mme, lorsqu'elles sont tendues au ct oppos.
souvent par
elles
prdominent du ct bless.
faciale apparat d'ordinaire aprs le trismus et les
:
La paralysie
contractures de
tantt elle prcde les contractures des la nuque muscles de la face, et la contracture ne s'tablit alors que du ct oppos la paralysie ou bien, la contracture s'tant installe d'emble des deux cts, c'est ensuite et trs rapidement que le ct bless se
;
paralyse.
Ce qui caractrise essentiellement cette paralysie faciale, c'est du mme ct que la blessure originelle on ne connat pas d'observation probante de paralysie du ct oppos l'inoculation; bien plus, quand la blessure sige sur la ligne mdiane, on observe une paralysie faciale double le rapport entre le sige de la blessure et la paralysie faciale est remarquablement prcis. 2 presque 1 une paralysie du ct bless Il existe donc la face toujours une contracture du ct oppos l'inoculation, que cette contracture ait prcd la paralysie ou qu'elle ne soit survenue qu sa suite. Le contraste est alors intense entre les deux cts de la face, l'un paralys, l'autre contracture, tous deux immobiles, l'un fig dans sa fureur, l'autre comique par sa placidit. La paralysie du facial peut prsenter diffrents modes ce peut
qu'elle sige
; ; :
tre la paralysie faciale totale,
paralysie priphrique, avec lsions du facial suprieur comme du facial infrieur. L'il reste grand ouvert: toute la face est dvie vers le ct contracle
type de
la
ture,
qui
tire
sur
le
ct
paralys,
lequel
parat notablement
largi. Celte
paralysie
faciale,
fonction
apparemment de
nvrite
ascendante, pourrait rester localise aux branches terminales du facial, ou au contraire atteindre les rameaux nsplus hauts sur le tronc du nerf, provoquant ainsi des troubles de l'oue (hyperacousie) et des
scrtions buccales Troubles de
la
gustation).
:
La
paralysie faciale peut tre partielle
ellepeut tre trs localise,

la
limite aux muscles
mmes
la
qui entourent
blessure,
ou,
plus
la
tendue, prendre
le
type de
paralysie faciale infrieure ou

et scrtoires
de
paralysie faciale suprieure.
Les troubles des phnomnes vaso-moteurs
apparie-
332
P.
DELBET ET
M.
CHEVASSU.
INFECTIONS.
nant au domaine du facial sont constants; l'injection de pilocarpine montre un retard constant dans l'apparition de la sudation (Villar).
les
semble pas avoir t examin: du moins observations sont muettes sur ce point. Il serait cependant intressant de savoir si le trijumeau est capable de se laisserintoxiquer
le
L'tat de la sensibilit ne
par
poison ttanique,
comme
pas
le fait le le
nerf facial.
Le
facial n'est d'ailleurs
seul nerf
moteur qui puisse
tre
paralys.
On
a observ des paralysies de l'hypoglosse (l),et l'aspect

la
des malades rappelle
paralysie labio-glosso-larynge. Les nerfs

(2)
:
teurs del'ilpeuventtre pris
c'est d'habitude le
le
momoteur oculaire
le
commun
ce peuvent tre exceptionnellement
pathtique et
mo-
teur oculaire externe; ce peuvent tre enfin les muscles intrinsques
de l'il, et la dilatation pupillaire a t souvent note. Ces paralysies des muscles oculaires peuvent s'observer concurremment avec la paralysie du nerf facial, mais elles peuvent aussi s'observer seules et constituent alors une forme part du ttanos, le ttanos forme oculaire il est toujours conscutif une plaie du lobe de l'il. L'volution du ttanos cphalique est trs variable hormis ses
:
:
caractres trs spciaux, sur lesquels

insister,
il
nous venons de
longuement
ressemble singulirement au ttanos ordinaire: les contractures peuvent se gnraliser, elles peuvent envahir le systme respiratoire elles peuvent toucher le tube digestif suprieur, ce point que Rose avait dcrit le ttanos cphalique comme un ttanos hydrophobique; il est vrai que ses observations sont restes des
:
exceptions.
La marche
est des plus variables
le
ttanos cphalique peut tre,

:
comme
tout ttanos, soit aigu, soit chronique
dbut prcoce, vo-
lution rapide, terminaison presque toujours mortelle dans le premier
cas: dbut tardif, gurison frquente dans le
deuxime. Il semble cependant que le ttanos cphalique revte plus souvent que le ttanos banal la forme chronique d'une faon trs gnrale, son pronostic serait aussi un peu moins grave que celui du ttanos habituel.
:
La paralysie
dans
faciale peut s'attnuer vers la fin,
les cas qui gurissent, la paralysie
dans les cas mortels; cde assez rapidement elle

;
a toujours disparu au
moment de
la
convalescence.
La pathognie de la paralysie faciale au cours du ttanos n'a pas encore t trs nettement lucide. Nous ne discuterons pas l'opinion des auteurs qui la mettent en doute; il est certain qu'il est parfois difficile, lorsqu'il
natre
si le
y a une contracture unilatrale de la face, de reconct oppos est normal ou paralys mais, dans nombre
; :
de cas,
(1)
le
doute est impossible
la
paralysie faciale existe indiscu-
klin.
(2)
gie),
Blot, Un cas de ttanos cphalique avec parsie de l'hypoglosse (Wien. Wochenschr., 23 avril 1903, p. 500). Worms, Du ttanos bulbo-paralytique (ttanos cphalique avec ophtalmoplThse de Lyon, 1905.
TTANOS.
tablement
333
au
cours
de
certains ttanos
inoculation
la
faciale.
Traumatisme direct du nerf au moment mme de gonflement du nerf dans l'aqueduc de Fallope, ce sont
blessure,
des expli-
cations qui restent possibles: mais n'est-il pas probable qu'ici la paralysie faciale est d'origine toxique. L'intoxication se fait-elle sur
le
trancher:
nerf ou sur les centres bulbaires ? C'est l ce qu'il est difficile de d'aprs les diverses formes de paralysies il semble bien, faciales que nous distinguions tout l'heure, que ces deux modalits
soient possibles. Brieger avait extrait jadis (1887) du bacille de Nicolaer une toxine faiblement convulsi vante, mais trs fortement
paralysante
il
est possible
qu'une toxine de ce genre
soit
en cause
nous occupent. dans Il est conscutif une inoTtanos viscral ou splanchnique. culation viscrale, rpondant aux territoires d'innervation du systme sympathique Borrel) intestin, rectum, urtre, vagin, utrus en particulier: c'est l'inoculation utrine que rpondent la plupart des cas de ttanos puerpral. Binot (1) a reproduit chez le cobaye ce ttales faits qui
de ttanos splanchnique, par mme des viscres (estoniveau l'inoculation de toxine ttanique au
nos spcial, auquel
il
donn
le
nom
mac, poumon, etc.). Le dbut est plutt tardif, huit jours. dix et plus aprs l'inoculation l'volution est cependant des plus aigus et la mort peu prs fatale. Les contractures peuvent commencer, comme dans les autres formes, par du trismus et parfois de la contracture de la nuque; elles par sont souvent prcdes, et en tout cas trs rapidement suivies muscles les des contractures qui portent essentiell ment sur
;
du systme viscral: dglutition, respiration, circulation. La dyssymptmes. phagie prcde parfois d'un certain temps tous les autres Au bout d'abord. tout pense l'on si bien que c'est une angine que spasmes apparaissent, dyspne de de quelques heures, les crises dglutition c'est glottiques provoqus par la moindre tentative de de vriobserve qu'on grave forme cette essentiellement dans convulsions en entre malade le d'hydrophobie tables crises se reprod'touffement crises Les d'eau. verre simple la vue d'un pouls monte 130, duisent, presque subintrantes; la face est cyanose; le rapidement la mort 140, trs irrgulier la temprature s'lve trs
: :
les premiers pharrive de vingt-quatre quarante-huit heures aprs En gnral, les syncope. cliniques, par asphyxie ou par
nomnes
muscles volontaires, sauf ceux de
la
tte et
du cou. sont respects.
DIAGNOSTIC.
Le diagnostic du ttanos est en gnral trs facile.

il
Au dbut seulement
L'attention des
offre
quelques
difficults.
malades
est attire soit
par
la
contracture des
Binot, tude exprimentale sur
le
ttanos,
Thse de Paris, 1899.
334
P.
DELBET ET
M.
CHEVASSU.
INFECTIONS.
mchoires, soit par la contracture des muscles du cou. Or muscles masticateurs et muscles cervicaux peuvent tre centracturs pour des raisons d'ordre local qu'il importe d'liminer: les priostites alvolo-dentaires, l'ruption vicieuse de la dent de sagesse, les angines
peuvent provoquer des contractures des masticateurs, ce que Romberg a dsign sous le nom de crampe masticatoire. De mme, l'inflammation des ganglions du cou, les arthrites de la colonne cervicale, peuvent provoquer des contractures des muscles du cou, celles que Ton dsigne sous le nom de torticolis aigu. Il est certain que de pareils phnomnes, surtout s'ils apparaissent chez des blesss, peuvent tre au dbut embarrassants. Nanmoins, toutes ces contractures musculaires sont l'onction de douleur voisine, ce sont des contractures de protection ; et Ton arrivera toujours veiller une douleur assez vive, soit au niveau de
la
et, si l'on ne peut dent malade, soit dans la rgion amygdalienne la bouche, la simple pression sous-angulo-maxillaire suffit soit au niveau d'un groupe de ganglions cerveiller cette douleur
ouvrir
vicaux.
Dans toutes ces formes, ce
n'est pas la contracture qui est

;
fait la contracture dans le muscle enraidi est sensible, sans qu'il y ait en aucun point de douleur vive, comme dans le cas prcdent. Ajoutons que la coexistence de contractures la mchoire et la nuque doit toujours
douloureuse, c'est l'organe sur lequel se

ttanos, tout le
veiller trs spcialement l'attention. Enfin les contractures ttaniques
ne cdent pas sous l'effort; la lutte provoque au contraire leur niveau des redoublements tout fait caractristiques. Trois affections surtout peuvent simuler le ttanos sa priode les mningites, l'hystrie, l'intoxication par le strychnine. d'tat ou par la brucine L'intoxication par la strychnine augmente le pouvoir excito-moteur de la moelle ce point qu'elle provoque des contractures musculaires comme en donne le ttanos, et que la moindre excitation priphrique s'accompagne de convulsions gnralises. On conoit que l'erreur soit possible. Lors mme qu'on manque de la notion tiologique, l'attention devra tre attire par la brusquerie du dbut, avec gnralisation d'emble des contractures tous les groupes musculaires du tronc et des membres, alors que les muscles du cou et de la face sont au contraire pris les derniers; on admet galement, depuis Tardieu, comme signe caractristique, ce fait que l'intoxiqu voit tout ce qu'il regarde sous une colora:
tion verte uniforme.
L'hystrie convulsive pourrait tromper un instant; elle a ses signes pathognomoniques, que nous croyons inutiles de rappeler ici. voil certainement le diagnostic Les mningites crbro-spinales, le plus difficile. Lesractions de la moelle et du bulbe sous l'influence de l'inflammation mninge peuvent simuler s'y mprendre les ractions provoques par la toxine ttanique. De l dire que le
TTANOS.
335
ttanos n'est qu'un syndrome mning, provoqu tantt par le bacille de Nicolaer, tantl par d'autres microbes, il n'y a qu'un pas ce pas a l franchi par Chaillous en 1899 (1); il prtend que le ttanos a frigore est d non pas au bacille de Nicolaer, mais probablement au pneumocoque. La lecture de ses observations prouve simplement une chose sur laquelle nous insistons, c'est que la mningite crbro:
spinale peut, dans un certain

le
nombre de cas, simuler s'y mprendre dans les mningites crbro-spinales, les Cependant, (2). contractures de la face et du cou sont moins intenses en gnral que celles des muscles des membres. Rien attendre, videmment, du signes de Kernig, chez un individu qui est raide comme une planche; mais la ponction lombaire viendra toujours lever tous les doutes. En cas de mningite, elle montre le trouble du liquide cphalorachidien, et elle permet de le cultiver, s'il est rest clair. Ajoutons que. d'aprs Caussade, certaines fivres typhodes avec contractures ne seraient que des fivres typhodes compliques d'inttanos
fection ttanique
(3).
Les mthodes de laboratoire sont pour la plupart ngatives dans le cas du ttanos; on peut cependant retrouver des bacilles au niveau de la plaie d'inoculation; mais l'examen du sang, l'examen des divers liquides de l'organisme, ne peuvent videmment rien donner au point de vue bacille, puisque le bacille reste localis au point d'inoculation. Il importe, si le bacille est rencontr dans les fces, de le diffrencier d'un bacille trs analogue, que Bienstock (4) a rencontr dans l'intestin normal le bacille de Bienstock n'est pas pathogne pour les animaux. Le sro-diagnostic n'est pas applicable au ttanos le srum ou le sang de l'homme accidentellement ttanique ou des animaux rendus exprimentalement ttaniques n'a jamais agglutin le bacille de
:
Nicolaer Jullien)
(5).
PRONOSTIC.
Il
Le ttanos est une infection essentiellement grave.
de juger de cette gravit par les statistiques d'ensemble, qui runissent en un seul bloc toutes les formes de on arrive ainsi avoir des chiffres dissemblables variant ttanos
est trs
difficile
;
statistique de l'arme allemande pendant la de 90 morts sur 100 statistique des hpitaux italiens 44 p. 100 guerre de 1870 (Sormanni, 1882 1887). Behring admet une mortalit de 80 90 p. 100 Vaillard, de 63 70 p. 100.
a frigore. Thse de Paris, 1899. Bombi s (1) Chaillois, tudes sur le ttanos de Villieks, Ttanos spontan a frigore d'origine pneumococcique (Gaz. des hop., 13 aot 1905, p. 1097i. 1018). (2) Peykot {Soc. de chir., 16 nov. 1898, p. (3) Ahtaud, Forme nerveuse de la fivre typhode avec contractures, Thse de
Paris, 1901.
(4)
Bienstock,
Du
rle des bactries de l'intestin (Ann. Instit. Pasteur, 25 no-
vembre
(5)
1900, p. 750).
Jullien, L'agglutination
du
bacille de Nicolaer, Thse de Lyon, 1898.
336
P.
DELBET ET
M.
CHEVASSV.
INFECTIONS.
peu de choses.
En
ralit,
de pareilles
statistiques signifient
C'est suivant les formes
du ttanos
qu'il faut tudier sa gravit.
Le ttanos aigu est presque toujours mortel. Le ttanos splanchnique est toujours mortel. Lorsque le ttanos dbute par la dysphagie, disait Giralds, la mort n'est pas loin. Chaillous, sur 50 observations de ttanos splanchnique, compte
exactement 50 morts. Le ttanos chronique gurirait dans la moiti des cas environ; or, chez nous, il semble constituer peine le quart des cas de ttanos observs; il est probable que les trs heureuses statistiques italiennes tiennent une prdominance beaucoup plus considrable des formes
chroniques du ttanos. Le ttanos cphalique revt volontiers
la forme de ttanos chrola statistique de nique et en a, semble-t-il, la moindre gravit Poan de Sapincourt donne une mortalit de i7 p. 100.
:
TRAITEMENT. Letrailementduttanosat,pendantlongtemps,
rduit l'amputation lorsqu'elle tait possible; la notion de l'origine nerveuse du ttanos a fait prconiser par la suite tous les sdatifs
du systme nerveux,
le
chloral en particulier. Enfin la dcouverte du
bacille de Nicolaer, puis de ses toxines, a permis d'envisager le problme de lagurisondullanosaumoyend'anlitoxines. Fidles notre mthode d'exposition, c'est par l'lude de ces mthodes de traitement
spcifiques
du ttanos que nous commencerons ce dernier chapitre.
Mais, avant d'aborder les dtails des moyens mis en uvre pour lutter contre le ttanos, avant surtout d'indiquer les rsultats que, grce eux, on croit avoir obtenus, nous tenons insister sur les
valeur de telle ou telle mthode thrapeutique, dans une infection qui, comme le ttanos, prsente, suivant ses formes, des volutions si variables.
difficults qu'il y a
juger de
la
Peut-on aller jusqu' dire que nos moyens ne gurissent que les cas de ttanos qui auraient guri spontanment ? Nous ne le pensons pas. Mais nous n'en devons pas moins tre extrmement rservs sur la valeur d'un bon nombre de nos moyens d'action. Un animal inocul avec la Traitement srothrapique.
toxine ttanique, dans des conditions telles qu'il rsiste cette premire intoxication, devient capable de supporter une dose beau-
coup plus considrable de toxine. Des inoculations successives
et
progressivement croissantes permettent de porter l'immunit ainsi acquise par l'animal un taux tel que des chevaux ainsi prpars supportent impunment l'injection de 300 centimtres cubes d'une culture dont deux gouttes suffiraient tuer un cheval vigoureux non prpar (Vaillard) (1).
(1)
L. Vaillard,
Nouveau Trait de mdecine,
art.
Ttanos.
TTANOS.
('.elle
337
mthode gnrale d'immumisation n'a pu cire applique au ttanos que le jour o Behring et Kitasato 1890) trouvrent, grce au trichlorure d'iode, un moyen d'attnuer la toxine ttanique tout <mi lui conservant ses proprits immunisantes . Depuis. Patte 1
nuation a t obtenue par divers autres procds Yaillard par exemple.
. :
chauffage 60
La vaccination au moyeu de toxines ttaniques attnues demande, avant que l'animal ait acquis une immunit suffisante, toute une
srie d'inoculations successives,
intervalles assez loigns, qui
la
rendent inapplicable au traitement d'une maladie volution aussi rapide que le ttanos. Mais le srum dr< animaux ainsi traits est un srum antitoxique:
Behring
et
Kitasato les premiers oui montr que ce srum rend
inoffensif le poison ttanique avec lequel
on
le
mlange;
c'est
de
cette dcouverte que date la srothrapie antittanique.
Xous n'avons pas entrer ici dan- les dtails de la prparation de ce srum, qui varient d'ailleurs suivant les laboratoires srum de Behring et Kitasato. de Tizzoni et Catani, de Roux efe Yaillard. G'esl ce dernier exclusivement qui est prpar dans nos divers in:
stituts Pasteur.
Calmette
(1)
la
a prconis
rcemment un srum en
poudre qu'on appliquerait

cation:-,
surface de
la plaie.
Behring et Kitasato avaient annonc, lors de leurs premires publique le srum antittanique prsentait des proprits prventives et curatives: il semble, malheureusement, que la valeur curative du srum antittanique ait t singulirement exagre. Quant ses proprits prventives, elles semblent l'heure actuelle
tout fait tablies.
tre autant que possible
La mthode srothrapique doit donc, dans l'infection ttanique, une mthode prventive. Srothrapie prventive antittanique. Plus nous sommes persuads de noire impuissance gurir le ttanos, plus nous devons nous efforcer d'en prvenir l'apparition.
Or,
sion
si
l'on
ne peut prvoir
le
ttanos dans tous les cas,
il
est
des
circonstances dans lesquelles on est en droit de redouter son clo:
toutes les plaies contuses, les plaies souilles de terre, les
fractures
suspectes.
compliques,
etc.,
doivent
tre
considres
comme
l'heure
actuelle,
dans
la
plupart des services de chi-
rurgie des hpitaux de Paris,
et la suite de l'exemple de Schwartz, Bazy. etc. .tout bless suspect reoit, ds son entre, uneinjectionsous-
cutane de 10 centimtres cubes de srum antittanique. L'injection de srum antittanique est absolument inoffensive; de loin en loin (2), on signale quelques ruptions avec arthralgies et
1) (2)
Calmette, Acad. des Se., il mai 1903. Pinatelle et Rivire, Un cas d'intoxication parle srum antittanique Gaz.
Chirurgie.
I.
des hop., 3 mars 1904, p. 245).
22
338
P.
DELBET ET
M.
CHEVASSU.
INFECTIONS.
fivre lgre, comme on en observe parfois la suite
de l'administration des srums en gnral. Quant l'opinion d'aprs laquelle les injections de srum antittanique favoriseraient l'apparition du ttanos,
elle
est
avant tout
paradoxale et ne tient pas contre un examen
mme
superficiel des faits.
Uiniection de srum antittanique a-t-elle une relle rleur prventive? La question, qui en gnral semble franchemenl rsolue,
est
pourtant remise sur

liiez
le
tapis de
temps en temps;
elle
mrite d'tre
discute fond.
dusrum est indiscutable quand un cheval, un lapin, un animal quelconque, une dose convenable de srum antittanique, puis un certain temps aprs une certaine quantit de toxine ttanique, l'animal ne prend jamais le
(
l'animal, la valeur prventive
on injecte
ttanos.
Chez l'homme,
les statistiques
des divers services dans lesquels on
observait autrefois des cas de ttanos, et o l'on n'en observe plus depuis qu'on y pratique rgulirement des injections prventives,
semblent trs dmonstratives. Bien plus, Schwartz d'une part, Bazy et Guinard de l'autre, qui dans ces conditions ont vu natre chacun dans leur service un cas de ttanos, ont pu s'assurer que. dans ces
cas. l'injection antittanique avait t nglige.
Et cependant un certain nombre d'observations sont actuellement publies de ttanos survenuschez des individus auxquels avaient t laites des injections de srum antittanique; ces dix observations
Rmy, Monod, Bougie, Peyrot, Maunoury, Dionis du Lop (1) et Mauclaire. Sans envisager la possibilit d'un dfaut de prparation du srum antittanique, ces checs peuvent fort bien s'expliquer par les deux raisons suivantes l L'immunit confre par le srum antittanique est de
sont celles de
Sjour, Ferry,
courte dure, elle ne dpasse pas une dizaine de jours

la
d'o
la
ncessit de rptera cet intervalle les injections, au moins tant que

plaie n'est pas
compltement
cicatrise, et surtout
si
celte plaie
suppure;
2 Ce que nous appelons le traitement prventif du ttanos chez l'homme n'est en rien comparable au traitement prventif du ttanos chez l'animal. Chez celui-ci, l'inoculation suit l'immunisation; chez l'homme, lorsqu'on pratique une injection de srum antittanique dite prventive, l'inoculation ttanique est dj faite. Or, si nous nous reportons ce que donne le srum antittanique appliqu l'animal dans de pareilles conditions (-2), nous voyons que lorsque
(1) Reynier et Lop, Ttanos subaigu conscutif l'emploi prventif du srum antittanique (Soc. de chir., 14 fvrier 1906, p. 184). (-2) Roux et Vaillard, Contribution l'tude du ttanos [Ann. de VInstilut Pasteur, fvrier 1893, p. 65).
TTANOS.
l'infection es!
339
produite par le bacille ttanique pullulant dans les tissus, la prvention dpend de la quantit de srum inject et du temps coul entre le moment de l'infection et celui de l'intervention . Nanmoins on ne peut pas nier qu'il existe chez l'homme une srothrapie prventive du ttanos. Il importe seulemenl de bien se rendre compte des conditions dans lesquelles
elle
se
produit.
Lorsque, chez un individu inocul avec des produits ttaniques nous pratiquons des injections antitoxiques de srum antittanique, nous ne faisons rien d'autre que de neutraliser
les toxines
du ttanos
car
le
srum
est sans action sur le bacille.
En
gnral, cette neutra-
d une manire suffisante, il continuera comme auparavant scrter ses toxines, mais ne rencontrant plus, cette fois, de
barrire
si
lisation suffit, car, pendant ce temps, les cellules blanches phagocytent les bacilles et les mettent hors d'tat de nuire. Si, au bout lune dizaine de jours, lorsque les proprits antitoxiques de notre injection de srum ont disparu, le bacille n'a pas t phagocyt
antitoxique,
il
rien n'tait, et
viendra intoxiquer les centres nerveux le ttanos apparatra.
comme
de
Srothrapie cl htive antittanique. Si minimes qU e soient thoriquement les chances de gurison du ttanos par le srum
le ttanos est dclar, c'est l un traitement que l'on doit employer toujours. Mais on a cherch suppler l'insuffisance habituelle du srum dans le cas d'un ttanos dclar en cherchant introduire ce srum au niveau des zones sur lesquelles la toxine ttanique
antittanique lorsque
agit tout spcialement, c'est--dire au niveau du systme nerveux. Nous avons ainsi passer en revue toute une srie de voies d'introduction
de
l'antitoxine ttanique; ce sont
La La La La La
fois
voie sous-cutane:
voie veineuse
voie nerveuse
voie rachidienne voie crbrale.
Elles furent pratiques pour la premire par Kitasato. sans succs. Aujourd'hui, elles sont couramment employes; on tend de plus en plus utiliser des doses considrables, injectant d'un coup 40 centimtres cubes et rptant matin
et
In iections sous-cutanes.
soir les
injections:
on a pu arriver
injecter ainsi jusqu'
1 800 centimtres cubes (rapport de Vallas). Mme ces trs hautes doses, les injections sont supportes sans accidents; de loin en loin cependant, on signale quelques intoxications par le srum: elles ne semblent pas avoirjamais t trs srieuses. Quels sont les rsultats donns par ce traitement? Vallas
un
total
(1), sur de 373 cas publis, trouve 145 morts, soit une mortalit de
(1;
Yallas, Traitement du ttanos {Congr. franc, de chir., 1902).
340
P.
p. 100.
il
DELBET ET
obtient
le
M.
CHEVASSU.
il
:
INFECTIONS.
la
39
En tenant compte, comme
convient, de
l'orme
du
ttanos,
pourcentage suivant
:
Ttanos aiû (incubation de moins de dix jours) chronique (incub. de plus de dix jours)
141 cas, morts 80, soit 57 p. 100. 118 cas, morts 21, soit 20 p. 100.
de succs sont
antittanique.
le
compte de ce fail probable que les proportions un peu fortes, tant donn que les succs sont publis plus volontiers, on ne peut mconnatre l'action du srum
Si
mme on
tient
Il
est certain qu'il agit surtout surles Tonnes bnignes:
ttanos des nouveau-ns garde une
mortalit
de 73
p.
100, le
ttanos puerpral de80p.l00.Cliniquement, L'amlioration est souvenl

fort apprciable
:
les
symptmes s'amendent aprs

la le
l'injection (1),
puis reprennent, pour s'attnuer

Si
suite d'une injection nouvelle.
mme
la
nous admettons que
par
voie sous-cutane est
traitement srothtfapique employ incapable d'agir directement sur la
toxine accumule dans les centres nerveux, nous devons reconnatre que ce mode de traitement neutralise le dversement dans l'organisme de nouvelles doses de toxine or ce sont souvent ces dversements qui, venant donner un nouvel essor une intoxication dj existante, provoquent ces accidents brusques qui emportent tant de
;
ttaniques.
Injections intraveineuses. Elles furent employes pour la premire fois par Morax, sans succs (1892). Lemonnier en a publi 32 cas dans sa thse, avec S gurisons, soit 42 p. 100 de mortalit
1
:
Ttanos aiû (incubation de moins de dix jours) chronique (incub. de plus de dix jours)
19 cas,
8 cas,
morts mort
11,
1,
soit 58
p. 100.
soit 12,5 p. 100.
La mthode
est
logique
et parait inoll'ensive.
On
injecte le
srum
antittanique non pas
l'tat
pur, mais dilu dans 500
grammes de
srum
artificiel.
Elles n'ont jamais, que nous sachions, t employes en France. Deux cas en ont t rapports au Congrs de chirurgie allemand de 1905 par Kuster (2) et Ilerlel.avec une guri son et une mort. Kuster fil son malade, celui qui gurit, une dnudation du plexus brachial au niveau de l'aisselle puis il pratiqua une injection antitoxique dans chacun de ses troncs, jusqu' gonflement manifeste, La mthode ne peut tre juge l'heure actuelle. Les trois premires observations Injections sous-arachnodiennes.
Injections nerveuses.
de traitement appartiennent Sicard (3) ce furent trois insuccs. Le tableau de Yallas indique "20 cas avec 13 morts, soit une
de ce
:
mode
Oppeisheim et Loeper, Arch. gn. de md., 1900. Kuster, Un cas de ttanos trait par des injections locales d'antitoxine ttanique. Gurison (XXXIV e Congrs de la Soc. allemande de chirurgie, Berlin,
(1)
(2)
avril 1905).
(3)
Sicard, Thse de Paris, 1899.
TTANOS.
341
mortalit de 65 p. 100. Suivant Vallas, ce mode de traitement est certainement infrieur la srothrapie sous-cutane ou intraveineux', sans qu'il soil mme possible d'admettre en >a laveur la
circonstance attnuante de l'innocuit. Rollin 1 a l'ait au contraire, en faveur de

plaidoyer.
Il
la
mthode, un loquent
vrai
qu'il
arrive
aune
et
statistique de 75 p. 100 de gurisons. Expri-
mentalement, Descos
Barthlmy,
il
est
s'agissait
d'injections sous l'arachnode crnienne,
prtendent avoir obtenu
des rsultats suprieurs
toutes les autres mthodes.

:
L'injection est facilite par l'anesthsie chloroformique
on relire
d'abord de 20 10 centimtres cubes de liquide cphalo-rachidien, qu'on remplace par 5. 10 ou 15 centimtres cubes de srum antittanique.
Injections pidurales.
Elles ne
de
la
sont applicables que dans les cas
de ttanos conscutif une blessure des

creraient
membres
infrieur-: elles
sur
le trajet
toxine diffuse par la voie nerveuse un
vritable barrage antitoxique.
Apert
et
mthode
(1904).
Lhermitte ont rapport un cas de gurison par cette Mornac a publi un nouveau cas en 1905 l'injection
:
fut suivie
de succs
-2
Injections, intracrbrales.
Elles s'appuient
:
sur les constatations

inject sous
suivantes de
la
l
Roux
et
Borrel 3
le
srum antittanique
peau ou dans la circulation n'arrive pas jusqu'aux centres nerveux, justement o la toxine ttanique doit tre dtruite. D'o l'in-
suffisance des injections habituelles et la ncessit d'introduire direc-
tement l'antitoxine dans les centres nerveux. La premire injection fut faite chez l'homme par Roux sur un malade de Chauffard trpan par Ounu. Ce fut un suce-. L'enthousiasme des premiers moments n'a t qu'phmre. Yallas est arriv runir 84 cas. avec 52 morts, soit 61 p. 100 de
mortalit.
Cas aiyus Cas chroniques
:
28; morts, 17; soit 61 p. 100. 17 morts, 9; soit 53 p. 100.

;
Mais surtout la mthode est loin d'tre inoffensive: l'un de nous (4) vu mourir un de ses malades, inject par Borrel. avec une rapiditi telle, et cela dans une forme paraissant lgre, qu'il est permis de se
demander
vation.
si
l'injection n'a pas t
l'autopsie,
pour quelque chose dans l'aggraon a plusieurs fois rencontr de vritables
foyers de ramollissement crbral.

Rollin. Sur le traitement du ttanos par les injections intrarachidiennes de srum antittanique (Bull, md 2 mars 1904. p. 189). les injections pidurales de srum antit(2) Morxac, Traitement du ttanos par
I
i
tanique
(3)
i
Presse md.,
et
11 fvrier 1905, p. 92).
Roux
Bcrrel, Ann. de Vlnst. Pasteur, 1898. Pierre Delbet, Soc. de chir.. j juin 1901.
342
P.
DELBET ET
M.
CHEVASSU.
INFECTIONS.
que
Nanmoins les conclusions du rapport de Vallas, prtendant la mthode tait juge et que les injections intracrbrales
tre
devaient
sans
dfinitivement abandonnes, n'ont pas t admises Maunoury, qui jusqu'alors avait perdu tous ses ttaniques, une trentaine, par les moyens habituellement employs. a guri les deux derniers par les injections intracrbrales. Il
conteste.
si les injections intracrbrales donnent Une sombre statistique, c'est que, dans bien des cas, elles n'ont t employes qu'en dsespoir de cause, c'est--dire beaucoup trop tardisi
est bien certain que,
vement. Barette, Tavel se montrent galement partisans de l'injection

intracrbrale.
La technique n'est pas encore dfinitivement fixe; en tout cas. on ne pratique plus de larges trpanations; mais, avec le perforateur de Borrel, on se contente de crer dans la boite crnienne un orifice
permettant l'injection.
crbrale,
faut-il
la
faire l'injection en plein*' masse dans les ventricules ? L'injection intracrbrale peut provoquer des accidents mais l'injection intrafaire
;
Faut-il
ventriculaire remplit-elle toutes les indications pour lesquelles elle est pratique? Dans leurs injections intracrbrales, Roux et Borrel
emploient en tout cas un srum trs concentr, de faon causer un minimum de lsions mcaniques. Dans l'tat actuel de la question, les injections intracrbrales constituent une mthode qui peut tre dangereuse et (pie nous n'oserions pas conseiller. Les injections sous-cutanes massiveset les
injections intraveineuses nous paraissent l'heure actuelle constituer
la
mthode de choix dans le traitement srothrapique du ttanos. Traitement antitoxique par substances chimiques. Roger etJosu ont montr 1898 (pie 1 centigramme de chlorhydrate de
btane
neutralisait
centigrammes
de
toxine
antittanique.
Jaboulay a appliqu une fois ce traitement (1904), injectant sans inconvnient sous la peau pendant dix jours gramme de chlorhydrate de btane son malade a guri (1). Il est difficile de dire quel
1
:
antitoxique inject a jou dans ce cas jusqu' prsent unique. Gilebert et Feuillade auraient de leur ct observ trois gurisons par le persulfate de soude, qui neutralise in vih-<> la toxine ttanique
1
rle
leurs observations sont restes isoles.
gurison obtenue par le sous-cutanes de formol (3) l'exprience n'a pas, notre connaissance, t renouvele.
collargol
(2),
Enfin on
signal
('-gaiement
une
une autre par
les injections
(1) Pelicanc, Sur un cas de ttanos grave guri par l'association du chlorhydrate de btane au srum antittanique et la mdication calmante [Lyon mdical,
16 juillet 1905, p. 1(>3\ (2) Netter et Salomon, Un cas de ttanos trait par les injections intraveineuses de collargol. Gurison (Soc. md. des hp., 23 avril 1903, p. 421). (3) Szalardi, Le formol en injections sous-cutanes contre le ttanos du nou-
veau-n {Sem. md.,
septembre
190f>,
p. 427).
TTANOS.
343
expriences Il est bas sur les Traitement opothrapique. ttanique toxine la de mlange on Wassermann et Takaki. Quand
de
de
la
suffirait
prolger
est neutralise. 11 pulpe crbrale broye, eette toxine substance crbrale pour d'injecter une mulsion de cinq doses mortelles souris contre les effets de trois
la
prventive elle serait mmecurative, de toxine. L'injection serait premires heures qui suivent condition d'tre faite dans les six
a
;
l'inoculation.
En
les
ralit,
il
lments nerveux, qu' la condition dun montr que la neutralisation n'tait possible ces conditions ne toxine la de et mlange intime de l'mulsion sont gure ralisables en clinique. l'homme fut faite par krokieLa' premire application chez
:
sur neutralisation, fixation del toxine y a seulement a Marie part, d'autre destruction; mais non
wicz (1898).
trangers, avec 8 gurisons soit Vallas a pu en runir 10 eas. tous rsultats seraient donc les 20 p. 100 de mortalit seulement; la signification de mains, en snperbes. Vallas discute, observations insuffisant pour es! l'ensemble que cette brve statistique et conclut plus couvainpreuves des donc entraner la conviction. Attendons
C
..
procde trs traitement d'autrefois. C est un d'un coup le laboratoire au rationnel a priori, puisqu'il supprime scrtent leurs toxines. niveau duquel les bacilles ttaniques est foyer originel est. lorsqu elle Le plus sur moyen d'enlever le a aire Mauc et dfendue en 1892, possible, l'amputation. Berger l'a ces dans guri individu un prsent tout rcemment encore (1904 onneinen l'paule. C'est un de dsarticulation nue par ditions ; de pidmie une dans ^ ttanos semblable qui a conduit Pitha, Ihystrecpratiquei Prague, de puerpral survenue la maternit succombrent. tomie. Toutes ses opres forl bmn autrefois, n a E rabt, l'amputation,qui se comprenait anUttamque non 1-"sa raison d\re depuis que, par le srum an fur et mesure^de eur dtruire .es poisons ttaniques respecte ' J Formation ; el. eomme l'amputation comme produites, nous la considrons lsions centrales auparavant sinon inutile. un sacrifice au moins trop lourd, .beaux que n'ont d-arUeurs de la qui traitements, ces A notre avis, rserv. ou abandonnes, lannarence doivent tre compltement traumadu nature la vu hsite, ... ..,,,- cas dans lesquels on et la aMation entre exemple, par membre tisme un crasement d'un au bornera chirurgma se mHormis ces cas. le traitement
traumatique
est
le
Traitement de
la plaie d'inoculation.
L'ablation du loyer
p_
"'Xmm
"
a tion.
'
.o-e
,
mm-
particulier avec 1 eau antiseptique des plaies, en microbes anaerob.es. connaissons les effets sur les
oxygne,
On
344
P.
DELBET ET
M.
CHEVASSU.
INFECTIONS.
pourra y ajouter dans l'intervalle des applications du srum antittanique en poudre de Calmette.
Traitement par les mdications du systme nerveux.

les
;
Tous
;
calmants ont t employs: on ne se sert plus gure, l'heure actuelle, que du chloral, de la morphine et du bromure on a cependant prconis, dans quelques cas, les inhalations de chloroforme 1). Depuis 1SSS, Baccelli prconise comme le meilleur des modrateurs nerveux l'acide phnique.
Avant
le
tout, les ttaniques doivent tre
maintenus dans
et
le
repos
plus complet, isols dans une

allait
Yerneuil
jusqu' les
sombre; placer dans nue gouttire de Bonnet
chambre silencieuse
tapisse d'ouate.
qu'ils auraient
Mac Gran et Allison (2) se louent des rsultats obtenus dans un cas en plaant leur ttanique dans
une glacire. Traitement par le culoral. Il a t vulgaris surtout par Langenbeck et Yerneuil. Il joue un rle trs salutaire en procurant aux ttaniques un demi-repos, et la plupart des chirurgiens remploient au moins concurremment avec les autres mthodes. Il ne faut pas craindre d'employer de trs fortes doses de chloral. les ttaniques les supportent la perfection: on peut aller facilement jusqu' 10 et 12 grammes par jour. On a mme t jusqu' 20 grammes.
L'administration se
elle n'est
par
ral
Le
fait soit par la bouche (potion 1 20), mais pas toujours possible dans le ttanos, tant s'en faut, soit rectum (lavements 1/50); Mayet prconise l'injection de chlo-
intraveineuse (solution 1/10).

soit le rle sdatif qu'il
le systme nerveux, le hautes doses, que comme un associer au moins les injections de srum anti-
Quel que
adjuvant
joue sur
chloral ne peut tre considr,

;
mme
on doit
lui
ttanique.
Traitement par l'acide phnique. Mthode de Baccelli. L'acide phnique, inject sous la peau, est un calmant du systme nerveux; peut-tre joue-t-il en mme temps un rle anlitoxique.
d'api's
Prconise par Baccelli (1888), l'injection d'acide phnique donnerait, son auteur, des rsultats absolument remarquables.
On emploie
soit
une solution aqueuse
ou
.'i
p.
100,
soit
une
solution d'huile phnique 10 p. 100: on peut en injecter de fortes doses sans inconvnients, surtout si l'on y adjoint une dose journalire
de 20
1
grammes de
sulfate de soude
il
faudrait injecter, d'aprs
Favero,
et
centigramme d'acide phnique par kilogramme d'individu
par jour.
Le premier cas ainsi trait fut celui de Tito Gualdi (1888): le malade gurit. Yallas, dans son rapport, a tudi en dtail les rsulPreobajenski, Mmoires mdicaux, Moscou, 1904. Mac Craun et Allison, Le sjour prolong dans une glacire ment du ttanos (Sem. md., 7 dcembre 1904, p. 400).
(1)
i2)
comme
traite-
CHARBON.
fcats
345
les
<;.-
de
la
si
mthode
Vallas
ils
Italiens,
l'on en croit
sont merveilleux, si l'on en croit aussi 1rs statistiques, puisque les So
runis
lit
par
de 10
il
p. 100.
donnent s morts, soi! seulement une mortaVallas met en doute la valeur .l'une pareille statis-
eneffet.que le ttanos italien soit particulired'autre part, que tous les checs n'ont pas probable, ment bnin; il est considrant que les cas cliniquement ne en Nanmoins, t publis. cas trs srieux, avec S morts seule21 total de au arrive graves, on
tique;
est possible,
ment, soil 27 p. 100 de mortalit. C'est l certainement le chiffre le meilleur que nous aient donn tous les modes de traitement du ttala meilleure .le nos. Cela veut-il .lire que la mthode de Baccelli est par nous-mmes nous ne le pouvons affirmer, n'ayant toutes
:
aucune exprience personnelle de ce mode de traitement. Mais il nous semble qu'en prsence de pareils rsultats il est difficile de lapas l'essayer.
Les dernires statistiques italiennes 1905) sont toujours aussi encourageantes. On aurait, l'heure actuelle, trait en Italie prs de 100 200 cas par la mthode, et la mortalit n'aurait pas dpass 10 p.
(Baccelli) (1).
II.
CHARBO\
est
DFINITION.
Le charbon
une infection due
la
pntration
se manifeste par de la bactridie charbonneuse dans l'organisme. Elle gurissable, ou au locale infection rester peut et locale lsion une contraire dterminer une septicmie gnralement mortelle.
L'expression de charbon provient apparemment c'est une de la teinte noire des escarres de la pustule maligne, plupart la que bien cependant, expression extrmement ancienne; lemot caractristiques, trs fussent des manifestations charbonneuses srie une toute dsigner longtemps charbon a servi pendant
HISTORIQUE.
dsignait aussi d'affections gangreneuses que chez les animaux l'on Chabert 17.sn avec seulement C'est . rate de sang sous le nom de
c.
de pour le charbon des animaux, avec les Mmoires de l'Acadmie l'affection commence que humain, charbon le pour 1709-1785) Dijon similaires (2). a se sparer des affections grossirement Des trois formes de charbon que l'on distingua ds lors, la pustule les maligne, la fivre charbonneuse et le charbon symptomatique,
du ttanos par les injections sous-cutanes d'acide (1) Baccelli, Traitement Gnes, octobre 1903). phnique W'- Congr. de /a Soc. italienne de md. inlern. du charbon ou anthrax dans les animaux, Paris, 17S0. (21 Ch\bert, Trait Enaux charbon malin, Dijon, 1769. Fournie Observations et expriences sur le animaux enrags et de la vipre, Chaissier, Mthode de traiter les morsures des
"
et
suivie
dun
prcis de
la
pustule maligne, Dijon. ITsj.
346
P.
DELBET ET
M.
CHEVASSU.
INFECTIONS.
deux premires seules ont t conserves. Quant au charbon symptomatique, il a t spar du charbon vritable par Arloing, Corneconstitue une infection tout fait part, spciale il aux animaux. En 1861, Bourgeois (d'lampes) (1) a dcrit une nouvelle forme de charbon, l'dme malin. Faire l'historique des dcouvertes, tages de 18-23 1885, qui ont. successivement montr l'inoculabilit du charbon [Barthlmy 3 puis son microbe spcifique [Rayer (18*23) (2), Leuret (1826)
vin et
:
Thomas
d'ailleurs
(1850) (4), Davaine (1864) (5), Koch (1876 (6)], puis les spores de ce microbe, qui ont permis de cultiver la bactridie charbonneuse, de l'attnuer et d'en faire le premier vaccin, 'est parcourir cette priode splendide pendant laquelle s'est labor, prenant le charbon
comme
sujet
d'exprience, tout l'chafaudage de l'difice mdical

difice sur lequel plane bien haut la
moderne, de cet de Pasteur 7).
grande ombre
Les leons de Straus 8 sur le charbon des animaux et de l'homme restent l'heure actuelle l'ouvrage classique sur la question. Mais le
charbon a continu servir, dans les laboratoires, de type d'infection exprimentale; les rsultats de ces recherches rcentes ont t exposs tout dernirement par Mntrier (9) 1906).
i
Il existait dans le sang de double en longueur d'un globule sanguin. C'est en ces termes que Rayer et Davaine, exposant la Socit de biologie, en 1850, le rsultat des inoculations qu'ils avaient faites avec le sang de rate , dcrivirent pour la
TI0L0GIE.
L'agent
pathogne.
petits corps filiformes,
ayant environ
le
premire fois l'agent pathogne du charbon. Nanmoins, s'ils avaient vu nettement le microbe du charbon, ils n'avaient pas reconnu sa valeur pathogne. C'est seulement en 1861 que Davaine admit la spcificit des corps filiformes qu'il avait vus dix ans auparavant; il
leur
le
donna (1864) le nom de bactridie charbonneuse. La bactridie charbonneuse de Davaine est un bacille volumineux, plus volumineux mme de tous les bacilles. Sa longueur varie
Bourgeois, Trait pratique de
la
(1)
pustule maligne
et
de l'dme malin, Paris,
1861.
Barthlmy, C. R de l'cole d'Alforl, 1823. Leuret, Mmoire sur l'altration du sang', Thse de Paris, 1826. (i) Rayer, Inoculation du sang de rate {Soc. de biologie, 1850). connue sous le (5) Davaine, Recherches sur les infusoires du sang dans la maladie nom de sa nie de rate. (C. R. de l'A end. des Se, 863). L'uvre de Davaine, Paris, 1889. Colins Beilriige sur Biologie der P/lanzen, (6) Koch, L'tiologie du charbon
(2j (3)
\
1876
(7)
Pasteur, Acad. des Se, 1877-1883. Straus, Le charbon des animaux el de l'homme, Paris, 1887. Mntrier, art. Charbon [Nouveau Trait de mdecine el de thrapeutique, de Brouardel et Gilbert, 2 d., 1906, fasc. IN', p. 246).
(8)
('.))
CHARBON.
entre 3
et fia:
347
1
sa
largeur oscille aux environs de
a.
11
a la
forme
d'un btonnet rectiligne ou trs lgrement incurv, car il es! assez flexible; ses extrmits sonl toujours trs nettement coupes, et
ce niveau
capsule.
le
bacille est renfl lgrement.
Examin
Il
un
trs forl
grossissement,
il
apparat entour d'une
est
toujours compltement immobile.

les
Dans l'organisme,
unes des autre-:
bactridies charbonneuses sol Isoles les
deux ou trois d'entre elles peuvenl se placer bout bout, en formant une -ourle chane brise. Mais, dans les cultures, on peut voir des quantits de bactridies s'accoler les unes aux autres par leur- extrmits elles forment ainsi de longs filaments c'esl la forme filamenteuse du bacille du charbon.
la rigueur,
:
:
L'accolement bout bout des bactridies est l'indice d'un de leurs (".'est le la reproduction par segmentation, seul mode de reproduction qui s'observe dans l'organisme. En dehors
modes de reproduction,
de l'organisme, et dans des conditions bien dtermines, les bactridies peuvent se reproduire autrement, en donnant naissance des spores. On constate alors que certains bacilles ne prsentent pas partout un aspect homogne; leur centre apparat un petit corps rfringent, qui grandit et finit par tre mis en libert: c'est la spore charbonneuse. Cette spore est destine reproduire une bactridie semblable celle qui lui a donn naissance. La plupart des matires colorantes se fixent d'une faon intense sur
la bactridie,
est
profonde;
le
dcolorer
particulirement les couleurs d'aniline l'imprgnation la solution iodo-iodure de Gram est incapable de bacille, qui rentre ainsi dans la catgorie des microbe:
prenant
le
Gram. Mais autant
il
est
facile
de
colorer
le
Bacillus
anthracs, autan! ses spores sonl au contraire difficiles colorer. Comme tout microbe, la bactridie charbonneuse Les toxines.
dgage autour
activit vitale, qui,
un certain nombre de produits, indices de son pour la plupart nuisibles l'organisme humain, ont reu le nom de toxines. Pasteur a le premier souponn ces toxines en mettant l'hypothse que les altrations du sang-, l'agglutination des globules et leur dformation dans l'infection charbonneuse
d'elle
taient dues des diaslases scrtes par
le bacille.
L'analyse chimique des produits microbiens permis de confirmer l'hypothse de Pasteur. En 1889, Hankin (1) dcouvre dans les cultures une albumose, puis
il
montre avec Wesbrook (1892) (2) que la bactridie scrte unediasdcrit 1890 tase protolytique, cependant que Sydney-Martin
:> li
Hankin,
On Immunity produced by an albumose
isolated from anlhracis Cul-
tures (British. med. Journ., 12 octobre 18S9).

le bacille
Hankin et Wesbrook, Sur le< albumoses et les toxalbumines scrtes par du charbon Ann. de Vlnsl. Pasteur, 1892, p. 633). the growth ot' Bacillus anthracis 13] Sidnb y- Martin, The chemical productes of and theirphysio'.ogical Action (Proceed. of Ihe Royal Soi:, of London, mai 1890
2|
348
P.
DELBET ET
M.
CHEVASSU.
INFECTIONS.
une , tudie galement par Lando-Landi (1891) et de Christmas (1891); celle substance toxique est nouveau tudie par Marmier en 1895 tout rcemment enfin 1903), Tiberti,
anlhrax-.albumose
(
Galeotti et Paladino-Blandini ont
repris
l'tude
des
nuclines,
bactridie
nuclo-albuminee et nuclo-protides charbonneuse.
extraites de
la
Tous
les
les
auteurs
<>nl
insist sur les
difficults
d'extraction des
si l'on en croit Boidin (1906) (2), qui a appliqu la bactridie les mthodes prconises par Auclair pour la recherche des toxines adhrentes. Boidin a bien montr que le milieu de culture dans lequel la bactrie a cultiv pendant plus ou moins
toxines charbonneuses. La chose s'explique facilement
travaux tout rcents de
longtemps
esl 1res
peu toxique. D'aprs

la
lui, la
toxine charbonneuse
ne rentre pas dans
catgorie des toxines solubles; elle est une
toxine adhrente. Combine aux substances grasses qui enduisent le corps microbien, elle peut tre spare du microbe par l'lher ou le chloroforme, dissolvants (\vs substances grasses. L'infection charbonneuse mriterait ds lors de rentrer dans la catgorie des infections
si
bien mises en lumire par les travaux
d' Auclair, les
infections
action prdominante locale.
Milieux de culture. La bactridie charbonneuse esl le type des bacilles arobies Pasteur Mais, la condition d'avoir de l'air, elle pousse bien sur tous les milieux habituels.
.
Pasteur avait
fait ses
premires cultures dans l'urine neutre; on

voit trs
choisi! de prfrence aujourd'hui le bouillon et la glatine.
Dans
dans
le
bouillon,
on
rapidement, au bout de quelques

ne se trouble
(tas; ils finissent
heures, se former des flocons trs lgers d'abord, puis plus opaques,
l'intervalle desquels le bouillon
par
tomber au fond du tube, o ils se dposent en une trs fine poussire. Sur glatine, les cultures charbonneuses prsentent (\rw\ caractres essentiels
;
elles liqufient
celle glatine, bien qu'assez len-
tement 2 leur priphrie se dveloppe en lilamenls arborescents, tages tout le long de la strie d'inoculation s'il s'agit d'un ensemencement par piqre, ramifis en longs lilamenls semblables des
touffes de
cheveux
friss,
s'il
s'agit
d'une culture sur plaques.
La temprature
rsiste
la
plus favorable aux cultures esl de 35. Le microbe

:
(vonFrisch); au contraire,
10 encore cependant remarquablement au froid il vil il est tu par une chaleur humide de 50. Les spores se produisent seulement entre 18 et 40, et particulirement lorsque les bactridies souffrent, dans un milieu deculturequi va en s'appauvrissanl elles reprsentent ainsi une vritable forme
;
de rsistance.
(1) (2)
Marmier, Sur la to.\ine charbonneuse (Ami. de VInst. Pasteur, 1895, p. 533). Boidin, Recherches exprimentales sur les poisons de la bactridie charbon-
neuse, Thse de Paris, 1906.
CHARBON.
!l
349
;
d'aprs Pasteur
en effet, pour tuer les spores, une temprature de 100 Massol et Joubert elles pourraient mme rsister une temprature de I20 130. Elles supportent merveilleusement la dessiccation. Cette rsistance considrable de la spore du charbon nous perfaut
,
met de comprendre quelle est la source habituelle des infections charbonneuses de l'homme. Habitat. Nous savons mal quel est le mode d'existence de la bactridie en dehors de l'organisme de l'homme ou des animaux. D'aprs Koch, elle est capable de vivre l'tat de saprophyte dans le- eaux stagnantes, dans la vase, sur les sols humides ;Buchner 1882 tait mme all jusqu' prtendre que la forme saprophytique de la bactridie charbonneuse n'tait pas autre chose que le vulgaire Bacil/us subtilis. Celle hypothse n'a pas t confirme. En ralit, on a eu rarement l'occasion d'tudier le bacille du charbon sous une forme saprophyte. La bactridie charbonneuse vit essentiellement dans l'organisme des animaux le charbon svit particulirement sur le< espces domestiques moutons, chvres, bufs, et l'infection se transmet habituellement suivant un mcanisme bien lucid par Pasteur et ses lves, Les charognes <\<*- animaux morts Au Chamberland et Roux 1 charbon restent virulentes sous le sol, et. comme le dit Reclus morte la bte, mort le venin, ne fut plus jamais l'adage populaire faux qu'ici. Les charognes restent virulentes, parce qu' leur surface se tonnent des spores, dont la rsistance est presque indfinie. Or, (dles ne restent pas enfouies perptuellement petit petit les parasites du sol, les ver- de terre en particulier, les ramnent
-J
<-
Lt l'on comprend alors l'existence de ces champs qu'on connaissait bien autrefois en Beauce, et sur lesquels les troupeaux ne pouvaient pas patre sans tre dcims par l'infection charbonneuse c'taient les champs dans lesquels avaient t enfouies les carcasses de- btes mortes antrieurement du charla
surface.
maudits
nes
nouveaux troupeaux vinssent absorber les spore- ramele cycle de l'infection recommenait. L'infection des animaux peut d'ailleurs se faire autrement: Diatropoff 1893 a tudi une pidmie de charbon dont il a pu trouver
bon.
Que
la
le
surface, et
la
cause dans l'infection d'un puits o venait boire habituellement troupeau dcim.
le
Mode de pntration dans l'organisme humain.

tion charbonneuse de
L'infec-
l'homme
est
charbon des animaux.
Elle se fait
presque toujours conscutive au par trois voie- essentielles voie

:
cutane, voie respiratoire, voie digestive.

Chambf.r(1) Pasteur, Chambf.ri.and et Roux (C. R. de l'Acad. de* Se, 1881), LANn. Le charbon et la vaccination charbonneuse, Paris, 1883. (2) Reclus, art. Charron [Trait de chirurgie de Duplay et Reclus, 2 e d., 1897.
t.
I.
p. 309).
350
P.
DELBET ET
l'ail
M.
CHEVASSU.
INFECTIONS.
Voie cutane.
quente. Elle se
cou.
L'infection cutane est

:
de beaucoup la plue frsurtout au niveau des parties dcouvertes face,

:
nuque, paules et bras. La porte d'entr* peut tre minime el passer inaperue la moindre rosion suffit. L'infection ne provient gure des bles charbonneuses elles-mmes, soil pendant leur vie,
soit
les
au moment de leur enfouissement; on prend alors en gnral prcautions suffisantes pour viter les inoculations. Mais plus
si les
tard,
dpouilles des bles charbonneuses sont livres l'indus-
deviennent la source d'infections multiples, que l'extrme rsistance des spores charbonneuses explique parfaitement. La cause principale des inoculations rside dans les peaux, peaux
trie, elles
peaux tannes. Le charbon atteint surtout les ouvriers qui peaux mgissiers et tanneurs; car les peaux, mme prpares depuis longtemps, restent dangereuses. Toute l'industrie du cuir, cordonniers, selliers, gantiers, se trouve ainsi prdispose. Aprs les peaux, les laines, les crins, les cornes peuvent conserver
fraches,
travaillent ces
:
leur virulence pendant
dmies chez
a
mme
un temps indfini, et l'on a observ des pieardeurs de laine, les fabricants de brosses, etc. On cit des observations d'inoculations remarquablement tarles
dives par
<les peignes en corne ou par des brosses cheveux. Les piqres d'insectes peuvent-elles transmettre le charbon? C'tait une opinion fort rpandue jadis, et les mouches qui vivent vo-
lontiers sur les charognes taient accuses de nombreux mfaits dans ce sens. Davaine a bien montr la possibilit de ce mode d'infection, mais il ne reprsente certainement qu'un mode tout l'ail
exceptionnel.
L'infection d'homme hommeesl possible on l'a observe surtout au cours des autopsies d'individus morts du charbon. Voie digestive. Elle sert beaucoup plus rarement de porte d'entre l'infection. Celle-ci provient alors de la consommation des produits des bles charbonneuses viande surtout, lait parfois. La viande charbonneuse est-elle rellement dangereuse? On l'a mis longtemps en doute. Il est certain que les viandes cuites arriven
:
tre
strilises,
si
la
cuisson est suffisante;
les
viandes fumes,
au contraire des spores toujours capables d'clore; idles peuvent donc tre des causes d'infection. Cependant l'infection charbonneuse alimentaire est rare sur 80 personnes ayant consomm de la viande charbonneuse, OEmler en trouve une seule qui contracte le charbon. C'est qu'il ne suffit pas que les spores cheminent dans le tube digestif pour que se produise l'infection, il faut qu'elles pntrent travers ses parois. Pasteur, Chamberland el Roux ont dmontr sur les moutons la valeur de cette condition. De deux lots de moulons nourris l'un avec des luzernes imbibes decultures charbonneuses, l'autravec des luzernes semblables, mais auxquelles on avait joint des chardons capables par leurs pines
:
sales, conservent
CHARBON.
de blesser
la
351
muqueuse
digestive,
le
dernier
loi
si
prsenta
les
une
corchures facilitent l'infection, elles ne semblenl pas indispensables Koch). Le lait des btes charbonneuses contient des bactridies et peut
mortalit beaucoup plus considrable. Namoins,
donc tre dangereux.

causs par
lui.
tel
On
n'a
enregistr que bien peu d'accidents
cependant possible dans certaines typhique de Karlinski qui, nourri avec du lait provenant de vaches charbonneuses, contracta le charbon, videmment la faveur des ulcrations qu'il prsentait sur son tube
L'infection
est
conditions,
ce
intestinal.
Voie pulmonaire.
toutes
;
elle
se
spores
c'est la
pulmonaire est la plus rare de par l'inhala lit m de poussires charges de maladie des trieurs de laine on l'observe galement
fait
;
L'infection
chez les chiffonniers. Nous ne croyons pas qu'on ait tudi les conditions d'altration de l'pi thlium respiratoire capables de favoriser sa pntration dans l'organisme.
Voie placentaire.
Straus
et
Enfin l'infection placentaire est
possible.
Chamberland ont dmontr, contrairement
l'opinion de
le placenta ne constituait par rapport la bactridie qu'un filtre assez imparfait. Le charbon ainsi propag de la mre au ftus par la voie utrine a t observ dans l'espce humaine par
Davaine, que
Marchand 1887 Paltauf (1888). Tous les individu- ne sont pa> Conditions prdisposantes. gaux devant l'infection charbonneuse. Telle inoculai ion. capable de provoquer une infection grave chez l'un, provoquera une infection lgre chez l'autre, ou mme restera sans rsultat apprciable. Il y a l une question de rsistance individuelle, dont l'importance est considrable ici, comme dans toutes les infections. C'est elle, apparemment, que l'on doit attribuer des inoculations ngatives comme celles que Bonnet et Basedow pratiqurent volontairement
Sangalli.
.
sur eux.
Chez
les
animaux, on a pu tudier un certain nombre de ces

il
le surmenage (Charrin et Roger;, le froid probable que des conditions semblables peuvent jouer leur rle dans l'espce humaine.
conditions prdisposantes:
;
(Pasteurj
est
Comparativement aux autres espces, l'homme est relativement peu sensible au charbon. Les herbivores et les rongeurs sont beaucoup plus vulnrables les lapins, les souris, les cobayes le
:
sont tout particulirement, aussi constituent-ils les ractifs habituels du laboratoire en pareille matire. Au contraire, les carnassiers sont
extrmement
rsistants.
Conditions tiologioles. Ce que nous avons indiqu des voies de pntration du microbe nous permet de comprendre facilement les conditions principales dans lesquelles s'observe l'infection char-
bonneuse.
352
P.
DELBET ET
M.
CHEVASSU.
INFECTIONS.
Professions.
C'est
la
tiellement une maladie professionnelle.
condition principale. Le charbon est essenIl atteint peu les individus qui
;
vivent au contact des troupeaux
il
atteint
surtout ceux qui mani-
pulent
les
produits rests
Paris, nous n'observons

le
hpitaux qui avoisinenl
animaux charbonneux. charbon que dans les deux quartier des mgisseries. Cochinet la Piti.
virulents
le
des
gure
Mais toutes Age, sexe.

adultes et
les industries
des cuirs,
des crins,
les
fabriquants de
colle forte, paient ('-gaiement leur tribut l'infection.
Le charbon est essentiellement une maladie des une maladie des hommes. Nous n'avons pins besoin <Xv\\
expliquer les raisons.

Elle a diminu considrablement depuis qu'a diminu frquence du charbon des animaux, grce aux vaccinations pasloriennes. Mais l'infection es! loin d'avoir disparu, d'autant plus que le commerce des cuirs manipule non seulement les peaux venues de France ou des pays dans lesquels les vaccinations son! pratiques eu
Frquence.
la
grand, mais encore des peaux venues de pays lointains, dans lesquels seulemenl l'aire pntrer le srum anticharbonneux commence
ses bienfaits.
Introduite dans l'organisme, la charbonneuse une raction qui varie suivant provoque bactridie Trois terrain du inocul. cas doivent tre disde rsistance l'tat
I
ingus
1"
La bactridie
Il
esl
immdiatement dtruite. Dans ce
cas, pas de
lsions apprciables;
2
se
t'ait
au point d'inoculation une lutte vive entre
les
agents
pathognes et l'organisme. Cette lutte se manifeste par une lsion locale, inflammation dmateuse, vacuolisation, suivie le plus souvent par la formation d'une escarre caractristique appele pustule maligne. L'infiltration dmateuse peut tre prdominante el ne pas aboutir l'escarre, c'est alors ce qu'on appelle l'dme
malin:
:i
La dfense
un
dme
c'est
locale esl minime, elle est marque seulement par peu accentu; c'est la forme habituelle chez les animaux, celle que l'on reproduit chez eux constamment par l'exprimen-
tation.
Dans
celle l'orme,
la
raction locale n'est rien;

le
l'infection
passe presque d'emble dans

.
sang
il
se produit
une
septic-
mie charbonneuse Chez l'homme, on n'observe pas la septicmie charbonneuse d'emble, mais elle peut survenir rapidement comme complication, si la dfense organique au niveau de la lsion locale, pustule maligne ou dme malin, se laisse dborder. C'est, la possibilit de celle septicmie qui l'ail la gravit de l'infection charbonneuse.
L'tude anatomique de la pustule maligne s'appuie sur
la
des-
CHARBON.
cription classique de Straus (1887).
a fait
353
(1905). Courtellemont
Rcemment
une description trs complte d'un cas qu'il avait observ. Nous en avons nous-mmes pu tudier microscopiquement deux
cas.
Lorsqu'on extirpe dans sa totalit une pustule maligne, avec sa couronne de vsicules, voici ce que l'on observe en l'examinant au microscope A un faible grossissement, il est possible de distinguer trois zones, en allant du centre la priphrie une escarre centrale, une zone inflammatoire qui entoure l'escarre et une zone dmateuse pri:
:
phrique.
L'escarre apparat avec une teinte
uniforme;
elle est
fortement
;
rose, par exemple, dans les coupes colores l'hmatoxyline-osine
on distingue encore cependant sa surface quelques traves pidermiques plus ou moins conserves.
La zone inflammatoire limite

toujours sur les
escarrifie.
l'escarre
sur toute sa priphrie;

teinte
mmes
coupes colores l'hmatoxyline-osine, elle

violette
tranche par sa coloration
sur
la
rose de la zone
La coloration est maxima la priphrie de la zone inflammatoire; elle forme l une ligne particulirement sombre, que Straus dsignait sous le nom de rempart cellulaire. La zone inflammatoire forme dans son ensemble une sorte de
cupule dans laquelle repose l'escarre. Elle peut ne pas s'tendre dans la profondeur au del de la ligne dermo-pidermique (Courtellemont) (1); elle peut au contraire s'avancer en plein derme (Straus). Cette cupule se relve vers ses bords pour atteindre la surface des tguments. A ce niveau, il existe toujours dans l'pidmie de grosses vacuoles. Visibles l'il nu, elles constituent une couronne de vsicules
tout
fait
caractristique
\J infiltration
toire,
dmateuse s'tend au del de
la
zone inflamma-
sans limites prcises; tantt elle se prolonge trs loin, tantt
au contraire limite au pourtour immdiat de la couronne A sa surface l'pidmie n'est pas encore altr. Au fort grossissement. Si nous examinons maintenant un grossissement plus fort chacune des trois zones que nous venons de signaler, nous voyons qu'elles prsentent des aspects tout fait diffrents les unes des autres. L'escarre est constitue, comme toute escarre, par une nappe de tissus ncross assez difficilement reconnaissables. On peut cependant distinguer des systmes de traves irrgulires, compltement amorphes, qui limitent entre elles des vacuoles de dimensions variables, mais d'autant plus grandes qu'on se rapproche
elle reste
inflammatoire.
(1)
Courtellemont, Examen microscopique d'une

juillet 1905, p.
tumeur maligne {Arch. gn.

23
de md., 25
1*57
Chirurgie. I.
354
P.
DELBET ET
la surface.
M.
CHEVASSU.
INFECTIONS,
davantage de
Ces vacuoles sont occupes par des amas

:
fbrineux, des dbris cellulaires, des globules rouges trs altrs par-ci, par-l, on y aperoit quelques rares polynuclaires encore
colorables.
La zone inflammatoire
uns contre
les autres
;
est
forme par des leucocytes presss
les
il
s'agit essentiellement
de polynuclaires,
"'*V
*A
2is&&
:>*':.:'(:>'.?,
'..j.vv.Vv--;--.'---.-:-.----.;:..
::-:::/,:
.:::f:*;----v-"i
V-^ '>.:".-
;i<
.:-:-.-- :
.:v:-.-.";:>>'-'.
Fig. 20.
Coupe d'une pustule maligne passant par la couronne de vsicules 2, portion pro(prparation de Rivet). 1, portion superficielle de 1'piderme fonde de l'piderme; 3, 4, vsicules dveloppes dans l'paisseur de l'pidmie
5,
papille dermique.
surtout
au contact de l'escarre, car la priphrie un certain nombre de lymphocytes s'infiltrent au milieu des habituels micro-
phages. La formation des vsicules (fig. 20) aux dpens des cellules du corps muqueux de Malpighi est toujours trs facile suivre il se forme d'abord une cavit prinuclaire dans l'intrieur des cellules
:
puis ces cavits s'agrandissent, les cellules dans lesquelles elles sonl nes clatent et disparaissent. Peu peu les cavits se fusionnent et grossissent mesure qu'augmente l'exsudat fibrino-dmateux voluqu'elles contiennent; elles finissent par devenir suffisamment
mineuses pour constituer les grosses vsicules visibles forment autour de l'escarre une couronne si typique.
l'il nu, qui
L'dme
semble
priphrique
tous les
n'a
;
rien
les
de
caractristique
et
res-
dmes
cellules
blanches
de
la
deviennent
d'autant plus rares qu'on s'carte davantage
zone inflam-
CHARBON.
355
matoire; une certaine distance de celle-ci, elles sont peu prs exclusivement reprsentes par .les mononuclaires. A la surface <le cet dme intradermique, l'pithlium estrespect ou commence prsenter des bauches des lsions vacuolaires qui atteignent seulement leur complet dveloppement dans la zone inflammatoire.
Topographie des bactridies. II est intressant d'tudier, sur des coupes traites par la mthode de Gram, quelle est la topogra-
Fig. 21.
Coupe d'une
:
pustule maligne. Zone d'infiltration. Fort grossissement.

;
bactridie charbonneuse; 2, baetridie phagocyte; 3, bactridie phagocyte et vacuolaire 4, cellule pithliale de la couche de Malpighi 5, leucocyte migrant dans l'pi thlium.
1,
phie des bactridies dans les diverses zones de la pustule maligne. On en trouve exceptionnellement dans la zone dmateuse elles
:
presque exclusivement dans la zone inflammatoire fig. 21); on peut en trouver dans les vsicules, mais le t'ait est loin d'tre constant. Au centre, dans l'escarre, on en rencontre encore, mais seulement en petit nombre. A ce niveau, elles sont souvent
1
se rencontrent
irrgulirement, comme vacuoles; elles prennent des formes contournes peu habituelle-; ce seraient, d'aprs Gourtellemont, des bactridies phagocytes mises secondairement en libert par la mort des leucocyte- qui les avaient englobes. Dans la zone inflammatoire, il est frquent de constater des
colores
figures
trs
nettes
de
phagocytose
ri
peUl
trouver
quatre.
356
P.
DEL B ET ET
la
M.
CH E VA S SU.
cellule.
INFECTIONS.
cinq bactridies dans

les
mme
Ce sont
mme
d'habitude
microphages, c'est--dire les polynuclaires, qui sont ici les phagocytes. Donc il ne doil y avoir sur ce point aucun doute, malgr qu'en ait dit autrefois Koch l'anatomie pathologique de la pustule maligne nous montre trs nettement qu'elle rpond un processus de raction organique. La zone inflammatoire marque la dfense leucocytaire priphrique, c'est la zone de lutte, tandis que l'escarre reprsente le rsultat de celte lutte, c'est--dire la mort des tissus au point d'inoculation. dme malin. A la raction de dfense, qui caractrise les lsions de la pustule maligne chez l'homme, il convient d'opposer les lsions toutes diffrentes qu'on rencontre au point d'inoculation chez l'animal qui, lui, ragit au minimum. L, en effet, pas de raction cellulaire, pas de zone inflammatoire, rien qu'un dme diffus, constitu par de grosses boules albuminodes, quelques rares hmaties, mais pas de leucocytes, ou seulement quelques rares leucocytes, et en tout cas jamais de ligures de phago;
cytose.
Ce n'es! pas cependant (pie les bactridies fassent dfaut l'panchement dmateux en contient au contraire un nombre considrable.
:
Mais elles sont victorieuses d'emble, les phagocytes n'affrontent pas la lutte. Il y a l un exemple remarquable de chimiotaxie ngative, qui s'oppose compltement la chimiotaxie positive dont
mme
nous constations tout l'heure

maligne.
Faut-il
l'intensit sur les
bords de
la
pustule
rapprocher
les
lsions de
l'dme malin de l'homme
des lsions dmateuses,
toujours trs limites d'ailleurs, qu'on
observe chez les animaux? Nous ne le pensons pas. Dans l'dme malin de l'homme, il n'y a pas seulement, au point de vue hislologique,
dmateuses, il y a un mlange de lsions de ractions inflammatoires; on observe des phagoeytoses caractristiques; il y a presque toujours dans l'piles
lsions
et
dmateuses
derme formation de vacuoles. La

localise (pie dans
la
lsion est
certainement moins
pustule maligne, mais elle diffre 1res notable-
ment, tout au moins dans la grande majorit des cas, de l'dme lis peu tendu, ractions chimiotaxiques ngatives, qu'on observe chez les animaux particulirement sensibles. Le mode de la raction locale dpend videmment d'un certain nombre de conditions, qui nous chappent dans leurs dtails, et que nous (('unissons dans ce que nous appelons la rsistance du sujet et la virulence du microbe. Chauffard et L;ederich (1) n'ont-ils pas pu
Chauffard
et L.edurich, tude d'un cas de pustule maligne (Soc. 28 octobre et 3 novembre 1904, p. J009).
(1)
md. des
fc/).,
CHARBON.
357
rcemment obtenir une fois, chez le cobaye, qui d'habitude fait un dme local minime et une septicmie immdiate, une pustule maligne rappelant les lsions humaines? Il semble, disent-ils, que nous ayons eu la bonne fortune de trouver justement le degr de
virulence ncessaire
neuse.
et
suffisant
pour reproduire l'escarre charbon-
Extension. Mais revenons au charbon Gnralisation. humain. Qu'il s'agisse de lsions bien limites, comme dans la pustule maligne, ou de lsions moins bien limites, comme dans l'oedme malin, l'infection charbonneuse n'en reste pas moins une infection locale, c'est--dire une infection qui n'envahit pas d'emble le systme sanguin. Les vaisseaux sanguins qui occupent les parties profondes de la pustule maligne sont souvent thromboses d'autres cependant sont rompus, et c'est peut-tre grce ces ruptures que la pntration des bactridies dans la circulation
;
devient possible.
Comme
la
plupart des infections locales, l'infection charbonneuse
voies lymphatiques. Les ganglions affrents sont volumineux, rouge fonc, et on les trouve bourrs de bactridies (Bezanon et Labb). Mais, si le charbon de l'homme estime infection primitivement locale, il peut aboutir une infection gnralise lorsque les bactridies sont dverses dans la circulation sanguine, soit aprs avoir travers le systme lymphatique (canal thoracique, veine cave suprieure, cur droit), soit par invasion directe, et sur les coupes de la lsion locale on voit alors des bactridies dans la lumire des vaisseaux. Une fois que les bactridies sont dverses dans le systme sanguin, on observe les lsions habituelles aux septicmies en gnral sans que la septicmie charbonneuse prsente rien de bien particulier. Le sang est noir et poisseux, les globules rouges perdent leur disposition habituelle en piles d'assiettes pour s'agglomrer en
retentit sur les
amas
irrguliers,
glatiniformes (Pasteur)
les
la
rate est grosse
et
diffluenle; la moelle des os est congestionne: on retrouve des bactridies dans tous
organes.
Au
niveau des muqueuses,

il
de
la
muqueuse
la
digeslive en particulier,
serait
possible de dceler
et
des suffusions hmorragiques avec exulcrations

sreuse pritonale ce niveau.
congestion de
Ne terminons pas
que
les
ce chapitre anatomo-pathologique sans rappeler
ici un point de vue peuvent se dvelopperprimitvement ailleurs qu'au niveau charbon intestinal ou charbon pulmonaire. Les des tguments lsions, microscopiquement comparables, sont macroscopiquement peu caractristiques; nous n'insistons d'ailleurs pas sur elles, ces lsions n'tant aucunement du ressort de la chirurgie.
diverses lsions que nous avons dcrites
trs gnral
358
P.
DELBET ET
donn
:
M.
CHEVASSU.
ils
INFECTIONS.
sur un
Koch
les chiffres
suivants sur les localisations chirurgisont tablis
cales de la pustule
maligne;
ensemble de
1077 cas
Tte
roi cas.
Membre suprieur Membre infrieur

Cou
et
370
61
r
nuque
-45
Les premiers Dbit. phnomnes cliniques apparaissent de douze heurestrois jours aprs l'inoculation: en gnral, on les voit survenir dans les trente-six ou
quarante-huit heures.
L'attention du malade est attire par une douleur cuisante, brusque,
si
SYMPTOMES.
Pustule maligne.
brusque quelle est prise souvent pour une piqre d'insecte l'ex puce maligne , donne jadis la lsion dans ses premires heures, consacre ce mode trs spcial de dbut. La douleur cuisante sige au point d'inoculation. Or, en ce point, commence apparatre un lger gonflement, une sorte d'ampoule c'est le tout premier stade. rose, dmateuse
;
pression de
Trs rapidement, sur celle levure oedmateuse, l'pidmie se soulve en quelques heures une phlyetne est constitue:;'! demi trouble, rose, ou franchement sanguinolente, elle occupe maintenant le centre de la zone dmateuse, qui petit petit s'tend. La phlyetne crve spontanment, ou bien elle est excorie parle
;
malade:
recouvre
il
s'en coule quelques gouttes d'un liquide noirtre. Alors
ses parois s'affaissent; elles forment d'abord une mince pellicule qui
la partie la plus fonce de la zone d'infiltration dmateuse. Puis celte zone fonce de plus en plus elle passe successivement par le rouge sombre, le brun noir: finalement elle devient compltement
:
noire
l'escarre est dfinitivement constitue.
Priode d'tat.
d'infiltration
Or,
mesure que
encerclait
se
dessche
la
vsicule
originelle, d'autres vsicules se forment sa priphrie, sur
dmateuse qui
la
la zone premire vsicule, et
qui, faisant tache d'huile, s'tend progressivement.
leur tour, ces
vsicules s'affaisseront, se scheront et s'uniront l'escarre primitive,, qui se trouvera agrandie d'autant, cependant que le nouvelles phlyc-
lnes
apparatront
la
priphrie
de l'escarre ainsi agrandie.
11
s'ensuit qu' cette
priode, celle que l'on observe d'habitude,
la
pustule maligne, est toujours caractrise par trois zones concentriques une escarre centrale, une couronne de vsicules que
:
Ghaussier dcrivait sous le nom d'arole vsiculaire et une zone priphrique, mi-inflammatoire, mi-dmateuse, l'arole inflammatoire
de Ghaussier.
l'entourent lui forment
L'escarre est arrondie, assez nettement limite. Les vsicules qui comme un collier de perles. Chaque vsicule
CHARBON.
a l'aspect d'une grosse goutte de rose dont
avec
la
359
la
limpidit contraste
teinte
noire de l'escarre.
On compte
huit, dix,
cules; les unes louchent
immdiatement
l'escarre, d'autres
douze vsien sont
spares de quelques millimtres 2 centimtres.
tguments sont d'un rouge des tguments se prolonge sombre, gaufrs, dmateux. La peu peu; elle s'attnuant vsiculaire, en del de la couronne au forme une arole rose large de 1 3 centimtres. Mais, au del de la zone rose, mi-inflammatoire, mi-dmateuse, constant que l'dme, un dme dur, se prolonge sous les il est tguments en apparence intacts. Il peut s'tendre peine au del de l'arole inflammatoire, mais il peut aussi se prolonger trs loin c'est
Dans
l'intervalle des vsicules, les
teinte
surtout son accroissement qui indique l'extension locale des lsions
charbonneuses, car l'escarre, tout en grandissant, ne dpasse jamais des dimensions assez restreintes, et il est rare qu'elle atteigne les dimensions d'une pice de cinq francs. Au contraire l'dme peut devenir considrable dans un cas de pustule maligne du menton par exemple, il peut remonter jusqu'au cuir chevelu, descendre jusqu'au thorax et s'tendre en arrire jusqu' la nuque. Les gan:
glions lymphatiques sont
constamment envahis.
Ajoutons qu' part la douleur cuisante des premiers instants la pustule maligne est une affection peu douloureuse, et souvent mme presque indolente, ce qui rend plus frappant encore le contraste entre les lsions locales, minimes en somme le plus souvent, et les lsions gnrales, lsions trop souvent mortelles. Signes gnraux. Les symptmes gnraux sont extrmement variables. Nuls au dbut, ils sont annoncs souvent par un brusque accs de fivre avec frissons. Plus souvent, l'tat gnral s'altre progressivement malaises, cphale, insomnie, troubles de l'apptit, parfois vomissements et diarrhe. La temprature atteint 39 ou 40
le
pouls est rapide, les urines rares.
les
Nous ne savons pas au juste quelle altration organique rpondent phnomnes gnraux. Ils sont probablement fonction d'une
intoxication gnrale par les produits bactridiens, bien que ces

produits, nous l'avons vu. restent surtout adhrents aux corps microbiens eux-mmes. En tout cas, ils ne relvent pas forcment d'une bactrihmie charbonneuse.
EVOLUTION. C'est que, en effet, avec des signes locaux peu prs semblables, avec des phnomnes gnraux comparables dans leur
ensemble, les infections charbonneuses peuvent voluer de deux faons absolument diffrentes elles gurissent, si elles sont restes
:
infections locales; elles tuent,

rales, si elles passent l'tat
Gurison.
Dans
les
sont devenues infections gnde septicmie charbonneuse. formes heureuses, aprs huit, dix, douze
si elles
360
P.
DELBET ET
M.
CHEVASSU.
INFECTIONS.
jours de raction gnrale franche, les
symptmes gnraux s'attnuent rapidement, en mme temps que les accidents locaux s'arrtent. L'closion des phlyctnes a cess, l'dme et l'arole inflammatoire s'attnuent. Il ne reste plus l'organisme qu' taire un travail de rparation locale, travail facile en gnral, car l'escarre est peu profonde et toujours peu tendue. Un sillon d'limination se dessine petit petit sur ses bords; finalement l'escarre tombe, et une cicatrice lui succde, souvent assez lente se faire et plus disgracieuse que gnante. La phase terminale de l'volution de la pustule maligne peut tre trouble, et la chose est loin d'tre rare, par l'apparition d'accidents dus une infection secondaire. Pour concevoir la possibilit de pareilles infections, il suffit d'examiner la coupe d'une pustule maligne
colore au violet de gentiane
on rencontre presque constamment aux limites de l'escarre des Cocci isols, parfois mme en amas. Ces agents possibles d'infection secondaire peuvent rester silencieux et ne troubler en rien l'volution normale de la pustule charbonneuse. Dans d'autres cas, au contraire, au moment o les accidents s'amendent, quand l'dme diminue et que l'arole s'efface, il n'est pas rare de voir l'dme persister en un point, la rougeur augmenter au lieu de disparatre, cependant que la fivre se rallume et que des douleurs vives surviennent c'est un phlegmon qui se forme. Ouvert d'un coup de bistouri, il ne reprsente en gnral qu'un incident de peu d'importance mais on a vu ces phlegmons prendre des allures graves,
:
:
surtout lorsqu'ils sont mconnus. Leur gravit est d'ailleurs faite surtout par la rsistance trs amoindrie d'individus qui viennent dj de
faire les frais d'une infection srieuse.
Peut-on dire que

gurison
?
la
pustule
maligne tende normalement vers

plupart de
la
nos traits elle nous parait singulirement exagre. Que, dans classiques certains pays, la gurison soit peu prs la terminaison constante, il semble que la chose soil tablie qu'il existe, mme chez nous, un
L'assertion
se rencontre dans la
; ;
bon nombre d'exemples de pustules malignes guries sans intervention, il est impossible de le nier mais de l conclure que cette terminaison heureuse est habituelle, c'est dpasser de beaucoup la mesure et inculquer aux esprits non prvenus des ides dangereuses par les conclusions qu'ils peuvent en tirer. Septicmie. Une pustule maligne tant donne, en effet, il est alors que trs difficile de dire quelle sera son volution ultrieure
:
certaines tournent court et gurissent, d'autres deviennent
le
point
de dpart d'une septicmie charbonneuse, et cette septicmie, on ne la reconnat que lorsqu'il est trop tard.
et c'est en gnral vers le
la septicmie charbonneuse apparaissent, quatrime ou le cinquime jour, la tempra re baisse: elle peut descendre au-dessous de la normale, on l'a vue atteindre
Quand
les
symptmes de
1 1
CHARBON.
33" (Regnard
et
361
Routier)
le
pouls
s'affaiblit
\
progressivement
le
malade se couvre de sueurs glaces; son
isage,
profondment
altr,
est celui des individus intoxiqus fond. Incapable de toute raction, les vomissements, la diarrhe ont le malheureux ne soutire plus
;
cess
sance.
les
mort arrive en pleine connaisLes symptmes de L'intoxication ont volu en quelques

urines se suppriment, et
la
heures.
au cou ou la face, il n'est pas rare que la mort soit prcde par des convulsions pileptiformes. un dlire violent, ou au contraire par des phnomnes comateux. Il est probable que, dans ces cas, les lsions locales se sont tendues
Quand
les accidents sigent
jusqu'au cerveau: plusieurs fois on a observ, dans ces conditions,
une phlbite des sinus.
De mme la localisation la face ou au cou peut provoquer, par elle seule, des accidents d*un autre genre, lis la diffusion de l'dme
dans les parties profondes du cou ce sont des accidents d'dme de la glotte qui peuvent amener l'asphyxie et ncessiter une trachotomie d'urgence.
:
FORMES.
dme malin. Dcrit par Bourgeois

:
d'tampes
l'dme malin est une forme de lsion charbonneuse locale qui prdominance diffre de la pustule maligne par deux caractres considrable des manifestations dmateuses et absence d'escarre.
Chauffard et Boidin il) ont rapporte'- rcemment un exempleremarquable d'dme malin qui peut tre pris comme type il sigeait aux
;
paupires, qui taient extrmement tumfies, surtout la suprieure, et qui prsentaient une teinte rouge violac et unaspect glatiniforme. Sur la paupire suprieure, on distinguait une sorte de petite vsicule
pique son centre par un point gristre. Il existait, dans la rgion sous-maxillaire, de gros paquets ganglionnaires. L'dme alla en s'accentuant, formant un plastron
blanchtre affaisse,
comme
dur
qui remonta jusqu'au cuir chevelu, descendit sur les lvres, infiltra le cou et gagna la paroi thoracique. La mort survint au huitime jour, au milieu des phnomnes habituels de la
et violac
septicmie charbonneuse.
de ces cas trs caractristiques, avec leur dme rapidecroissant, sur lequel se dtachent quelques rares vsicules, il pusest certain qu'on a dcrit comme dme malin bien des cas de simpletules malignes vritables, dans lesquelles l'oedme tait tout
A ct
ment
ment prdominant:
pas en
effet
les descriptions classiques
qu'aprs un
la
dme
trs
ne nous disent-elles considrable au dbut la lsion

et
peut aboutir
1
formation de vsicules
tude
d'uSi
d'escarres.
En
ralit,
il
Chauffard
et Boidin,
cas d'infection charbonneuse
{Soc.
md
des hop.), 23 juillet 1903,
p. 882).
362
existe
P.
DELBET ET
les
M.
CHEVASSU.
la
INFECTIONS.
maligne type
et
Ions
intermdiaires entre
type.
Kl
pustule
l'dme malin
dans
la
celle l'orme intermdiaire est caractrise
la lsion primordiale que nous avons dcrite pustule maligne, l'infiltration dmateuse du dbut, s'tend considrablement avanl qu'apparaissent sur elle et vsicules et
surtout par ee fait que
escarres. On conoit que ces formes aient t observes surtout au niveau des paupires; l o le tissu cellulaire est particulirement
dmateuse est particulirement facile. Nanmoins la diffusion plus rapide des lsions, leur tendance moindre la localisation, manifestent souvent une forme plus grave
lche, l'infiltration
de l'infection charbonneuse, une faiblesse particulire de la dfense organique. Tous les auteurs sont d'accord pour admettre la gravit spciale de l'dme malin. La mort survient par septicmie et peut
tre acclre par les troubles locaux, asphyxiques en particulier,
que
l'dme
leurs
est
capable d'entraner par sa seule prsence.

quelle que soit
la
Infections charbonneuses viscrales.
Nous n'insisterons par sur

symptmes
symptmes
porte d'entre, les
gnraux de l'intoxication charbonneuse restent les mmes. Quant aux symptmes spciaux provoqus par telle localisation, soit sur
le poumon, soit sur l'intestin, ils sont assez peu caractristiques en eux-mmes. La douleur Ihoracique et les phnomnes d'asphyxie dominent dans les formes pulmonaires, les signes physiques sont ceux d'une bronchopneumonie dissmine ou d'un dme diffus, les crachats, rouilles, contiennent des baetridies. Dans les formes intestinales, vomissements el diarrhe sont au maximum. Il peul se l'aire que les signes gnraux existent seuls, sans aucun signe de localisation ce srail alors une vritable fivre charbonneuse, analogue l'intoxication que l'on provoque par l'inoculation
:
chez
cette
les
espces animales 1res sensibles. Mntrier met en doute forme d'infection charbonneuse sans localisation.
DIAGNOSTIC.
cile,
tout
facilit
Le diagnostic du charbon est un diagnostic faau moins dans ses formes chirurgicales. Il est encore par ce l'ail que beaucoup des individus infects sont prdiset
poss par leur profession
savent souvent eux-mmes se mtier

et qu'ils
redoutent. formation de l'escarre. L'ampoule, premire lsion, n'a elle-mme, en effet, rien de trs caractristique. L'erreur habituellement commise est de l'attribuera une piqre d'insecte, ce qu'on l'ail d'autant plus facilement que la douleur
d'une infection qu'ils connaissent
On
peut hsiter au dbut, avanl
la
cuisante qui attire l'attention apparat trs brusquement. L'closion des vsicules vient en gnral lever les doutes.
Dans l'dme malin, o

le
les vsicules peuvent larder apparatre, diagnostic devient plus dlicat. D'aprs Giroud, on pourrait le
faire
en talant sur l'dme une lgre couche d'ammoniaque
s'il
CHARBON.
S'agit d'une piqre d'insecte,
la
363
la forint'
piqre apparatra sons
d'une
petite tache brune.
Le furoncle est acumin, et son sommet tend ta suppuration. Cependant il peut prendre une allure gangreneuse capable de simuler l'escarre du charbon; mais il lui manque toujours la couronne
de vsicules
cule
si
typique.
la
Inutile d'insister sur les diffrences qui sparent
premire vsi-
simple vsicule d'herps, qni est transparente et ne repose pas sur une base inflammatoire. Quant aux pustules vritables, pustules d'echtyma par exemple, elles ne ressemblent en rien, avec leur contenu purulent, la pustule maligne, qui n'a de la pus-
du charbon de
la
tule
que le nom. Lorsque la pustule maligne a atteint son stade caratristique d'escarre centrale et de couronne vsiculaire, aucune erreur n'est possible: c'est d'ailleurs ce stade qu'on l'observe le plus souvent.
.Mthodes de laboratoire. A une priode plus prcoce, il importe d'avoir aussi rapidement que possible un diagnostic certain; c'est alors aux mthodes de laboratoire qu'on doit s'adresser.
Rien attendre des mthodes de sro-diagnostic, car dj, tat normal, le srum humain agglutine la bactridie charbonneuse, mme en dilutions tendues. L'examen sur lame du liquide des vsicules donne des rsultats trs inconstants. Il ne faut pas du tout s'attendre y rencontrer des bactridies elles manquent frquemment. Si l'examen extemporain n'a rien donn, il faut se rabattre sur les mthodes de culture. On peut essayer de cultiver soit la srosit de l'dme, prise le plus prs possible de la pustule, soit le sang mme du malade, parla
1
:
mthode de culture en ballon. Laculture du sang donne des rsultats prcieux dans les cas de septicmie charbonneuse mais, comme Lemierre l'a montr, la culture du sang est ngative dans les formes de charbon localis. Quant la culture du liquide de
;
l'dme,
elle
est
le
plus souvent positive

h*
c'est
(die
qui,
dans
la
majorit des cas. assurera
diagnostic, qui peut tre ainsi confirm

positif vient toujours
dans
les douze heures. Nanmoins, si un rsultat

il
lever tous
les
mfier des rsultats ngatifs. Chauffard et Laederich ont insist rcemment sur les difficults qu'ils avaient eues a dceler des bactridies dans un cas de pustule maligne des plus caractristiques cependant au point de vue clinique. Corail et Babes
doutes,
faut
savoir se
avaient dj bien indiqu ces faits. Aussi est-il probable que les affections, allure de pustule maligne, dcrites par Nicaise et
Coulons, Tuilier et Gallois, comme pseudo-pustules malignes, parce qu'ils n'y rencontrrent pas de bactridies, n'avaient de spcial que
cette non-constatation.
364
P.
DELBET ET
comme
M.
CHEVASSU.
INFECTIONS.
Il est bien entendu que, s'il existe quelque doute sur le diagnostic de charbon, ce qui se voit assez rarement en somme, il est prudent
de toujours agir
s'il
s'agissait
de charbon vritable
et
de
des
commencer un traitement nergique sans attendre

investigations d'un autre ordre.
les rsultats
PRONOSTIC.
parce que
gnrale,
mortelle.
la
L'infection charbonneuse est grave. Elle est grave
lsion locale gurissable peut aboutir l'infection
la
septicmie charbonneuse, qui
est
une septicmie
extension,
nous laissons de ct les cas dans lesquels l'dme, par son devient dangereux par lui-mme, par les troubles mcaniques qu'il provoque, nous voyons que c'est en effet l'existence ou l'absence de la septicmie <|ui commande le pronostic de l'infection charbonneuse.
Si
Or, autant
est
il
est facile
de diagnostiquer cette septicmie lorsqu'elle
franchement installe, el lorsque ses signes cliniques ne laissent aucun doute sur une volution rapidement fatale, autant il est difficile, une pustule maligne tant donne, de dire si elle gurira ou si elle aboutira une infection gnralise.
C'est qu'en effet les signes cliniques de la septicmie n'apparaissent que lorsque cette septicmie est dj installe depuis un certain temps. Il existe une priode de <\c\\\ jours, voire de trois, pendant laquelle rien, cliniquement, n'indique une volution spciale, alors que cependant l'infection esl dj sur la pente fatale o rien ne
l'arrtera.
Or,
le
diagnostic de celle septicmie, diagnostic dont on conoit
moyen de la culture du sang. Chauffard et Lemierre ont pu ainsi, dans un cas, dceler la septicmie, alors que l'tat gnral du malade paraissait trs hou, pouls rgulier, temprature normale, aucun signe apprciable d'intoxication; et pourtant la mort arrivait, malgr tout, quatre jours plus tard; les signes cliniques d'intoxication avaient tard deux jours
toute l'importance, on peut l'tablir au
encore.
On voit donc les grands services que peut rendre la culture du sang au point de vue du pronostic En dehors d'elle, on devra toujours se mfier des formes dans lesquelles la raction gnrale parait minime on devra tenir en particulier trs grand compte de l'tat du cur; c'est lui qui semble flchir le premier quand la
;
septicmie
s'installe.
TRAITEMENT. Il existe un traitement spcifique de l'infection charbonneuse. La vaccination anti charbonneuse a fait, en effet, ses preuves, et la srothrapie anticharbonneuse semble avoir donn quelques rsultats.
CHARBON.
Vaccination anticharbonneuse.
Pasteur
lain 1.
et
365
est
Elle
due
tout entire
a t particulirement tudie par son disciple
Chamber-
Les animaux qui ont eu le charbon sans en mourir sont prservs de toute infection charbonneuse nouvelle. C'est en partant de cette
constatation que Pasteur, qui avait obtenu dj
le
vaccin du cholra
ds poules, rechercha dans quelles conditions
il
pourrait donner aux
animaux une infection attnue, peu grave en elle-mme, mais nanmoins suffisante pour les immuniser l'avenir.
fut obtenue par la pour viter la formation des spores, la culture (Mail expose l'air dans une tuve 42, temprature laquelle les spores ne se dveloppent plus. Aprs Pasteur, on a obtenu l'attnuation par des procds divers action des antiseptiques acide phnique Roux et Chamberlandi, de
L'attnuation des bactridies charbonneuses

l'air
;
simple exposition des cultures
l'oxygne sous pression
Ghauveau
de
la
lumire (Arloing
La vaccination
cins
:
s'obtient par l'inoculation successive de
le
premier, faible, a
le
deux vacsubi vingt jours d'tuve dans le procd

actif
iil
Pasteur;
deuxime vaccin, plus
tue
le
cobaye;, a subi seu
lement dix jours d'tuve. Les deux vaccins sont inoculs

jours d'intervalle.
quinze
Le fait seul de la ncessit de deux vaccins anticharbonneux employs dislance l'un de l'autre nous montre que la vaccination anticharbonneuse n'agit pas assez vite pour tre utilisable comme moyen curatif. Elle ne peut tre employe que prventivement aussi, vu la raret du charbon chez l'homme, elle ne trouve vraiment pas d'application pratique dansl'espce humaine. Au contraire, applique l'agriculture, elle lui a rendu des services immenses, et, malgr les attaques que Koch ne lui a pas mnages, elle suffirait immorta:
liser elle seule le
nom
de Pasteur.
la vaccination anticharbonneuse sans signaler les essais de vaccination, non plus antimicrobienne cette fois, mais antitoxique, qui ont t tents par Roux et Chamberland 1888) (1); ils injectaient du sang charbonneux dans lequel les bactridies avaient t tues par des chauffages rpts 8 u On n'obtient ainsi qu'une immunit trs passagre. Cependant Galeotti (1903) aurait rcemment extrait des bactridies une nuclo-prolide qui. injecte l'animal, provoquerait chez lui l'immunit contre le charbon. Les seuls traitements spSrothrapie anticharbonneuse. cifiques du charbon semblent devoir appartenir non pas aux mthodes de vaccination. leur action est trop lente dans une infection
.
Ne
quittons
pas cette question de
(1)
Roux
et Ciia.mbirlant>,
Sur L'immunit contre

l'Inst.
le
charbon confre par des
substances chimiques Ann. de
Pasteur, 1S88).
366
P.
DELBET ET
M.
CHEVASSU.
aussi rapide que l'infection bactridienne,
INFECTIONS. mois aux mthodes
srothrapiques.
On a cherch utiliser Y immunit naturelle que certaines espces animales possdent l'gard du charbon. Behring, Ogata et Jsuhara seraient parvenus immuniser des animaux trs sensibles, comme le cobaye, en leur injectant du srum d'animaux naturellement rfractaires, comme les chiens ou les rats. Les rsultats ainsi obtenus ont t fort discuts; Metchnikoffet Roux ont montr qu'ils signifiaient toute autre chose que ce qu'on avait voulu leur taire signifier; nous ne pouvons pas nous tendre ici sur celte discussion. L'imniiinile acquise par un animal auquel on inocule les deux vaccins pastoriens, puis auquel on injecte ensuite des doses progressivement croissantes de bactridies charbonneuses trs
virulentes, peut tre transporte d'autres individus,
le si
l'on prlve
srum des animaux ainsi immuniss, dette mthode a permis le srum esl pris sur In d'obtenir un srum anticharbonneux chvre (Sclavo, 1895), le moulon (Marchoux 1895), le chien (San
:
Flice, 1903).
Le srum le mieux connu, tout au moins dans ses rsultats, est le srum de Sclavo. Employ sur les animaux, il possde des proprits curatives, mais condition d'tre injecte'" dans les douze heures qui
suivent l'inoculation.
11 semblerait donc qu'un pareil srum lut inutilisable chez l'homme; thoriquement, il devrait arriver toujours trop tard, car les premiers symptmes du charbon dans l'espce humaine apparaissent beaucoup plus de douze heures aprs l'inoculation.
Il
n'en serait rien cependant,
si
l'on
en croit
1
les
.
rsultats publis
par Sclavo lui-mme (1903) el Pagliani (1903 D'aprs ce dernier auteur, la mortalit par charbon en Italie, qui atteignait avant le srum le chiffre de 26 p. 100, aurait t depuis l'emploi du srum
rduite
6,25 p. 100.
les
Lu France,
srums
n'onl
employs que
rarement
cl,
seinble-l-il, toujours trop lard.
En
tout cas, on ne semble pas autoris
du seul traitement srothrapique charbonneuse, quels qu'ils soient. La bactridie charbonneuse est tue Mthodes antiseptiques. par la plupart des antiseptiques, auxquels seuls les spores rsistent un certain temps. Comme il ne se produit pas de spores dans
l'heure actuelle se contenter
les cas d'infection
dans
l'organisme, l'action des antiseptiques est thoriquement suffisante pour arrter l'infection el dtruire les bactridies.
Malheureusement la quanlild'antisepliques ncessaires est relativement considrable. Administr parla voie interne, celte quantit
1
(1)
(in
Pagliam, Les rsultats du traitement u charbon par Presse mec?., 10 fvrier 100 1, p. 96
.
le
srum de Sclavo
CHARBON".
mort
367
serait telle qu'elle entranerait, avant la destruction de la bactridie

la
mme
de l'organisme.
certains antiseptiques employs de celle faon mais doses relativement faillies, peuvent tre au moins d'utiles adjuvants.
Nanmoins
Colley a prconis lapoudre d'ipca, absorbe par voie digestive. n'emploie plus gure aujourd'hui que l'iode.
L'iode est
le
On
grand antiseptique du charbon. C'est Davaine qui en a il donnait en boisson un demi-verre d'une solution trs tendue de teinture d'iode, auquel il associait d'ailleurs des injections interstitielles. Toupet et Lebret auraient obtenu de bons rsultats en injectant chaque jour, en pleine fesse, .3 10 centimtres cubes de lipiodol. Les rsultats de ce traitement antiseptique gnral semblent bons; il a cependant t trs peu appliqu jusqu' prsent, et c'est surtout en applications locales qu'on emploie les antiseptiques. Ici encore, c'est l'iode qui l'ait presque tous les irais de la thraprconis l'emploi;
1
peutique. Onremploieen/n/'ec/i"ons//i/ersfo7/e//^,soitdeteintured'iode assez tendue (1 2 p. 100 d'iode dans l'eau iodure. Verneuil '. soit de teinture d'iode pure Th. Anger), soit de solution iodo-ioduredeGram. On fait les injections au del des vsicules, <'ii plein dme, aux
quatre points cardinaux de lapustule.ou.ee qui parait prfrable, en drs piqres trs rapproches qui forment une vritable couronne. La dose totale injecte peut atteindre 4 centimtres cubes. Les injections doivent tre rptes matin et soir jusqu' rgression des accidents. Les injections d'iode, surtout en solutions concentres, sont douloureuses. Aussi certains auteurs leur prfrent-ils les injections de solution d'acide phnique
ait
1
p. 100.
Nous n'avons pas vu qu'on
employ les injections interstitielles d'eau oxygne: l'eau oxygne parait cependant in vitro un des antiseptiques les plus
puissants contre
la
bactridie charbonneuse.
Le traitement par les injections dan- de trs nombreux cas. Nous croyons cependant qu'il est plus prudent de dtruire d'emble la lsion que de lutter petit petit contre elle. Le traitement de la pustule maligne
interstitielles est suffisant
Traitement chirurgical.
nous semble l'heure actuelle essentiellement chirurgical.

L'idal
bistouri
sains.
la
parait
tre Vecision de la pustule. On circonscrit au zone malade, qu'on enlve d'un bloc en passant en tissus
Ce. traitement, trs ancien, fut abandonn

il
comme
donnant
de mauvais rsultats;
1905
(H prconis
-2
par Courtellemont et Weill-Hall

lui
nouveau tout rcemment nanmoins ces auteurs

:
eux-mmes
associent les cautrisations
et
les
injection- intersti-
Toupet et Lehret, Gurison d'un cas de charbon par les injections de lipiodol 1 {Gaz. des hop., 7 mars 1005. p. 316). i2i Cocrtei.lem(i>t et Weill-IIali., Deux cas de pirotule maligne guris par exrse iSoc. md. des hnp.. 19 janvier 1905, p. 11).
368
lielles.
;
P.
DELBET ET
a en effet
M.
CHEVASSU.
INFECTIONS.
rarement l' occasion de passer en pleins tissus en zone dmateuse, et des inoculations sont de ce fait possibles. La destruction par cautrisation semble prfrable. Il ne faut d'ailleurs pas se faire d'illusion sur l'extirpation totale des tissus infectes: mme dans les cas paraissant trs circonscrits, il est probable que les ganglions lymphatiques sont pris. Nous croyons cependant excessif d'aller enlever ces ganglions, comme on l'a prconis en Allemagne; la gurison peut tre en gnral obtenue
On
sains
l'incision polie
moins de frais. Les cautrisations onl t employes de tout temps contre le charbon fer rouge, caustiques chimiques. La destruction de l'escarre <m thermocautre parait tre aujourd'hui le traitement de choix. On lui adjoint d'ordinaire tout autour de l'escarre, en zone dmateuse, une srie de pointes de feu
profondes.
charbonneuse soit dtruite hirurgicalement par le traitement (pie comme il ne faut concevoir pareil il sera toujours indiqu de faire autour nue ablation du plus gros de la zone dtruite des injections interstitielles d'iode; elles pourront agir efficacement contre la quantit minime de microbes restants,
Que
la lsion
le
fer
ou par
feu.
>;
alors qu'elles auraient peut-tre t insuffisantes elles seules contre

la
masse des bactridies. Dans les cas d'oedme malin, sans lsion principale au point
il
d'inoculation,
faites
scia indiqu d'associer les injections interstitielles
un peu partout en zone dmateuse

le
des cautrisations
multiples par des pointes
feu profondes.
11 ne devra jamais tre nglig. Traitement de l'tat gnral. Les malades seront mis au rgime lact exclusif; on pratiquera sur eux de larges injections de srum, et Ton soutiendra le cur, si besoin est, par les moyens habituels.
III.
POURRITURE D'HOPITAL.
dsigne ainsi une infection caractrise par la formation d'ulenvahiscrations diphtrodes, gangreneuses, progressivement Vincent 1896. dcrit par en fusi l'orme bacille santes et due au Nous sommes aujourd'hui incapables de donner de cette infection
On
une description base sur nos observations propres, car elle a pour ainsi dire compltement disparu. Nos descriptions ne seront donc forcment que la reproduction, d'ailleurs brve, des descriptions classiques de ceux qui l'ont connue Delpech (1815), Percy(1820), Ollivier (1822), Salleron (1859), Legouest (1873) (1), Heine (1874), Berger (1875), Terrier L884), Reclus (1890). Nous donnerons en plus
:
(1)
LeguliiST, Chirurgie d'arme, Paris.
;
369
une large place aux travaux de Vinrent (1896) (i il a pu tudier l'aide des mthodes modernes i7 ras <le pourriture d'hpital dvelopps sur des convoyeurs kabyles rapatris en Algrie la suite de la campagne de Madagascar, et il a, du mme coup, rajeuni eette infection un peu vieillotte en lui donnant, aux lumires de la bactriologie, l'tat civil qui lui manquait jusqu'alors.
ETIOLOGIE. Lacent pathogne. Le bacille de Vincent est. un btonnet de 4 8 a de long sur u de large en moyenne, lgrement incurv dans la plupart des cas; ses extrmits amincies lui donnent un aspect fusiforme assez caractristique. Beaucoup de bacilles sont en voie de segmentation ou articuls deux par deux; c'est l leur mode dmultiplication. Le bacille prsente souvent, dans son intrieur, des vacuoles qu'il importe de na pas prendre pour des
1
spores qui n'existent pas.
Facilement teint par
les colorants
base d'aniline,
le
le
baril
li-
se dcolore aprs l'application de la
mthode de Gram.
bacille de Vin-
On
cent.
n'est pas arriv, jusqu' prsent, cultiver
Les inoculations aux animaux sont restes de mme ngatives, si l'on en excepte un seul cas positif obtenu par Coyon (2) en 1896. Le bacille de la pourriture d'hpital n'a donc pas encore fait ses preuves d'une manire absolument concluante. Mais, et c'est ici que la chose devient particulirement intressante. Vincent a retrouv son microbe dans des ulcrations tendances diphtrodes et gangreneuses paraissant a priori trs indpendantes de la pourriture d'hpital ulcrations amygdaliennes auxquelles on donne depuis le nom d'angines de Vincent; ce mme bacille a t retrouv dans certaines stomatites ulcro-membraneuses, et il semble bien que le bacille dcrit par Babs (3i en 1893 dans les ulcrations du scorbut soit semblable au bacille de Vincent. Plus rcemment, Queyral a observ des balanites ulcro-membraneuses bacille de Vincent: si bien qu'on en arrive forcment se demander si la pourriture d'hpital n'est pas un cas particulier de l'infection par le bacille fusiforme. A l'tat normal, le bacille fusiforme est un vulgaire saprophyte: Vincent l'a trouv dans la bouche des individus sains vingt-deux fois sur vingt-sept; on le rencontre souvent aussi dans l'intestin. C'est seulement lorsque s'exalterait sa virulence qu'il serait capable de provoque] des ulcrations diphtrodes et gangreneuses caractristiques,
. -
lsions anatomo-pathologiques de la pourriture (1) Vincent, Sur l'tiologie et les d'hpital (Ann. de Vlnst. Pasteur, aot 1896, p. 488). pourriture d'hpital (Ann. de Vlnst. Pasteur, (2) Coyon, Note sur un cas de
novembre
3
1896, p. 660).
les
Babs. Sur un bacille produisant la gingivite et scorbut (Arch. de md. exprim., 1S93, p. 607].
Chirurgie.
I.
hmorragies dans
le
2*
370
P.
t
INFECTIONS,
soitau niveau do certaines muqueuses (bouche, prpuce, etc.), soit au niveau des tguments, et en particulier des vieilles plaies; c'est alors la pourriture d'hpital proprement dite. Pour que s'exalte sa virulence, il faut au bacille fusiforme deux
conditions.
La premire
est
une association microbienne.

:
Si,
dans quelques
cas, le bacille de Vincent parat agir tout seul, il semble le plus souvent n'agir qu'associ avec d'autres microbes staphylocoque, streptocoque, pyoycanique (Rappin avait dcrit le pyocyanique comme l'agent de la pourriture d'hpital) (1), mais surtout avec un spirille que Vincent a rencontr dans la plupart des cas ils semblent eux
;
deux constituer une vritable symbiose fuso-spirillaire . Le rle de ces associations nous explique que la pourriture d'hpital n'apparaisse gure en dehors des vieilles plaies suppurantes. La deuxime condition est l'affaiblissement du terrain sur lequel
doit voluer l'infection. L'inoculation de pulpe de pourriture d'het Vincent n'a pas craint d'en tenter l'expital des sujets sains,
prience sur lui-mme, Conditions tiologiques.
reste en gnral sans
effet.
Les mauvaises conditions hyginiques taient mises jadis au premier rang: son apparition au milieu de l'encombrement des hpitaux paraissait une raison suffisante pour dnommer l'affection pourriture d'hpital. De fait, c'est avec l'entassement des blesss la suite des grandes guerres que la
pourriture s'installe, et les dates qui marquent ces sombres pidmies sont les mmes qui jalonnent de gloire notre histoire mili-
guerres du premier Empire, campagne de Crime, guerre de 1870. Mais il est bien certain que l'encombrement n'tait pas tout; il agissait surtout en rendant plus intimes les contacts mutuels des blesss, en rendant plus difficiles les nettoyages; mais il n'y avait malgr tout de pourriture dans ces hpitaux que parce que les mains et les instruments des chirurgiens, les infirmiers et le matriel de pansement, peut-tre mme l'air infect des salles (Delorme), transmettaient en sries une infection qui trouvait, sur des blesss
taire
:
le
dprims, et placs dans les plus dplorables eonditions d'hygine, meilleur des terrains de culture. Depuis l'antisepsie, l'encombrement ne fait plus apparatre de
.pourriture d'hpital.
de mme dans les encombrements horreurs d'une guerre future? On fantastiques qui suivraient les observs par Vincent la suite cas de srie n'oserait l'affirmer. La
En
serait-il
de la campagne de Madagascar nous montrent nanmoins qu'il serait imprudent de proclamer que la pourriture d'hpital a disparu pour
toujours.
(1)
RAPriN, Sur l'tiologie de
la
pourriture d'hpital
(Gaz.
md. de Nantes,
12 aot 1895).
371
Les quelques cas trs isols qu'on signale encore de temps en temps (1) s'observent toujours sur des individus particulirement malpropres, ne prenant aucun soin de leur personne, laissant sans pansement des corchures, des escarres, des ulcres de jambe-, au
niveau desquels
la
pourriture d'hpital
finit
par clore.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE. La pourriture d'hpital est un processus ncrogne et hmorragique Vincent elle dtruit progressivement les tissus par sphacle ; elle creuse, laissant derrire elle de vastes ulcrations; rien ne l'arrte elle finit par ouvrir les articulations, user les vaisseaux, causant ainsi dans les cas graves des dgts considrables.
;
Les lsions de la pourriture d'hpital comprennent en gnral deux couches, une couche superficielle forme par un exsudt diphtrode, une couche profonde constitue par les tissus mortifis.
L'exsudat diphtrode, pais de
partie profonde par
1
3 millimtres, est infiltr sa
thognes; c'est dans l'intrieur

plaies.
une couche extrmement dense des bacilles pal qu'ils se multiplient ils tendent peu pntrer mme des tissus, rappelant en cela les habitudes du
;
bacille diphtrique, qui reste, lui aussi,
localis la surface des
La couche des tissus mortifis est forme par un mlange de leucocytes dgnrs, de restes de -tissus ncross et mconnaissables et de globules sanguins chapps des vaisseaux dtruits. La partie
profonde de cette couche, celle qui se continue avec les tissus sains, montre une infiltration massive de leucocytes, au'milieu de laquelle on distingue des vaisseaux en voie de ncrose, thromboses ou prts se rompre. Le bacille fusiforme semble, nous l'avons vu, se cantonner la surface des plaies; on ne le voit pas franchement pntrer dans l'intrieur mme de l'organisme; c'est peine s'il forme quelques brves tranes partir de l'ulcration. Il n'envahit pas le systme lymphatique et respecte les ganglions il ne semble pas davantage pntrer dans le systme sanguin; du moins les recherches de Vincent ont t sur ce sujet absolument ngatives. C'est surtout, semble-t-il, en ouvrant largement et longtemps la voie aux germes
;
capables de crer des septicmies secondaires qu'il devient parfois terriblement dangereux .
SYMPTOMES. Les exprimentations d'Ollivier, de Wolff, de Bonnard, nous ont montr que les premiers accidents apparaissent de
trois huit jours aprs l'inoculation.
Quand
la
pourriture d'hpital se greffe,

p. 943.
li Pollak, W'ien. klin. \Yochenschr.,l90i, Wochensehr., 1903, p. 1230.
comme c'est l'habitude, Lichttexsterx, Wien.khn.
372
P.
DELBET ET
M. CHEVASSU.
INFECTIONS.
sur une plaie dj existante, cette plaie devient douloureuse; elle est le sige d'lancements qui retentissent dans tout le membre. Bientt la plaie se dessche, sa surface se ternit; les bourgeons charnus qui la recouvraient prennent une teinte gristre. Puis un vernis opalin s'tale sa surface; d'abord imperceptible, bientt plus
opaque, ce vernis s'tend du centre vers les bords, qui prennent une teinte livide. Finalement la plaie tout entire est recouverte par une fausse membrane, que l'on a compare aux fausses membranes de la diphtrie, en donnant la pourriture d'hpital le nom, mauvais, -de diphtrie des plaies. Le dbut des accidents est marqu par une altration lgre de l'tat gnral malaises, insomnie, perte d'apptit, livre 38. Ces prodromes prcdent parfois de vingt-quatre quarante-huit heures les premires manifestations locales. Les phnomnes locaux, en s'aceenluant, vont ds lors revtir deux types la forme pulpeuse, la plus frquente le beaucoup, et la forme
: :
ulcreuse.
la forme pulpeuse, la fausse membrane s'paissit elle s'inde taches ecchymotiques qui bientt se fusionnent et la transforment en une sorte de grand caillot noirtre. Les scrtions
;.
Dans
tillre
s'accumulent sous cette carapace
d'aspect mi-hmorragique
mi-
gangreneux;
et
elles la soulvent, finissent
par
la
dchirer en un point,
s'chappent, bruntres, horriblement ftides. Pendant ce temps, les bords se laissent infiltrer, ils se ramollissent, des phlyctnes se forment leur surface, elles crvent, e! leur niveau apparaissent de nouvelles fausses membranes, qui viennent bientt se joindre la
fausse
membrane
centrale.
Ainsi s'accrot
la
lsion, s'tendanl
en
surface en
mme temps
qu'elle creuse en profondeur.
Dans la forme ulcreuse, la pellicule opaline du dbut se ponctue de petites granulations ecchymotiques ces granulations, en se dsagrgeant, laissent bientt leur place des godets ulcreux qui finissent par se fusionner en une large ulcration gristre, suintante et ftide. Les bords de l'ulcration, creuss d'chancrures semicirculaires tonnes par les bords accols des godets priphriques, -('tendent petit petit, rongeant les tissus voisins, pendant que se creusent les godets centraux; le tout aboutit finalement, comme le fait la forme pulpeuse, une large ulcration progressivement
;
^xtensive.
partir de cet instant, quel qu'ait
leur
mode de
dbut, les
lsions s'tendent rapidement. Elles s'infiltrent au loin en suivant les
nappes du tissu cellulaire elles envahissent les muscles, elles atteignent les vaisseaux, elles ouvrent les articulations. Quels sont exactement alors, dans ces lsions envahissantes, le rle du microbe
;
propre de la pourriture d'hpital et le rle des infections secondaires? La chose est difficile dire. Il n'en est pas moins vrai que
POURRITURE D'HPITAL.
des
373
membres
entiers arrivent tre transforms, suivant l'expression
d'Ollier,
en une sorte d'pong noire <jui suinte du sang et pue. Les ractions locales sont minimes; les ganglions lymphatiques
Mais
les
sont d'habitude respects.

vives.
ractions gnrales sont plus

l'tat
A mesure que
;
s'accentuent les lsions,

3 (.), dpassant
gnral s'aggrave
amaigrissement rapide c'est une vritable septicmie qui s'installe, dans laquelle les agents d'infection secondaire ont sans doute la part
40, diarrhe,
fivre leve, al teignant
mme
principale.
volution.
pital
Terminaison. Pronostic. La
pourriture d'h-
parla mort. Les statistiques donnent d'ailleurs des chiffres trs variables suivant les pidmies, la mortalit ayant atteint 80 p. 100 en Crime et tant tombe 6 p. 100 dans les hpitaux de Berlin au cours del guerre de 1870. Il semble bien que, si la pourriture d'hpital a t trs grave jadis,.elle le doive surtout des infections secondaires des septicmies finissaient souvent par se dvelopper chez ces individus aux ulcrations largement ouvertes tous les germes.
se
terminait jadis trs souvent
Pareilles septicmies seraient apparemment vi tables aujourd'hui; des quarante-sept malades observs par Vincent, un seul mourut d'hmorragie, par ulcration d'un gros vaisseau.
des formes foudroyantes dcrites par Delpech, qui en quarante-huit heures gangrenaient un membre entier? taient-elles vritablement sous la dpendance de la pourriture d'hpital; n'taient-elles pas plutt des phlegmons gangreneux, dpendant d'infections secondaires particulirement virulentes? Cette dernire hypothse nous parait plus que vraisemOllivier,
Que devons-nous penser
blable.
Les antiseptiques aidant, nous verrons plutt dsormais des pourforme chronique, telles que les a dcrites Delpech l'ulcration volue en plusieurs mois et aboutit la gurison, si l'on sait se prserver des hmorragies graves toujours possibles. Lorsque la pourriture d'hpital volue vers la gurison, l'ulcration cesse de s'tendre, les fausses membranes tombent dfinitivement. Les bourgeons livides cdent la place des bourgeons plus vivaces, qui bientt tapissent tout le fond de la plaie. L'odeur ftide
ritures d'hpital
;
disparait, et lentement, partir des bords,
la
cicatrisation
com-
en gnral extrmement lente et entraine sa suite des cicatrices difformes, trs tendues, horriblement gnantes la plupart du temps.
;
mence
elle est
DIAGNOSTIC.
La pourriture d'hpital semble, dans

;
ses formes
types, assez caractristique
tout au plus la pourrait-on confondre
avec un ulcre scorbutique, plus hmorragique et beaucoup moins douloureux, parait-il. mais capable d'apparatre dans des conditions
374
P.
DELBET ET
M. CHEVASSU.
INFECTIONS.
comparables de mauvaise hygine et d'encombrement. Rappelons d'ailleurs que les ulcrations du scorbut seraient, d'aprs Babs, sous la dpendance d'un microbe qui parait singulirement se rapprocher du bacille fusiforme de Vincent; un jour viendra peut-tre o l'on cherchera entre le scorbut et la pourriture d'hpital moins des diffrences que des ressemblances. Nous pensons qu' l'heure actuelle aucun cas de pourriture d'hpital ne doit tre diagnostiqu sans qu'on eu ait eu la confirmation
bactriologique.
Il est possible que certains ulcres de jambe particulirement atones et mal soigns, que certaines escarres laisses sans surveillance, puissent prsenter la teinte livide et le vernis opa-
qu'on donne comme caractristique. Encore importerait-il de par le microscope la preuve de la nature vritable de pareilles complications.
lin
l'aire
TRAITEMENT.
armes par
d'hui
la
Il
est
probable qu'entre
nos mains mieux
l'antisepsie la pourriture d'hpital n'aurait plus aujour-
qu'elle a prsente jadis. Devrions-nous nous en aux applications de jus de citron, de perchlorure de fer? Il est permis d'en douter. Teinture d'iode, nitrate d'argent, chlorure de zinc, 1er rouge surtout, ont donn de bons rsultats. Vincent a pu constater que l'iodoforme cl le sublim paraissaient n'entraver en rien le dveloppement du microbe la surface des plaies. Il aurait obtenu de bons rsultats par le eurellage des plaies ulcreuses, suivi d'un large pansement la poudre de chlorure de chaux 1 p. 10. Ricard prconise le pansement l'lher camphr et la poudre de camphre. Il va sans dire que toutes les fuses lointaines apparence phlegmoneuse devront tre traites la manire habituelle; et l'on conoit (pie, dans certains cas, l'amputation soit la dernire res-
gravit
tenir encore
source.
L'tat gnral sera vigoureusement soutenu. On cherchera, autant que possible, mettre les blesss l'air, ou tout au moins viter l'encombrement. Les injections de srum artificiel trouveraient l sans doute, une fois de plus, l'application de leurs prcieuses proprits.
L'infection termine,
il
restera toujours
combler une large perte
de substance; le chirurgien, en pratiquant des greffes, abrgera de beaucoup la dure d'une cicatrisation sans lui interminable.
IV.
MORVE
morve
est
ET FARCUV.
une maladie infectieuse due
la
DFINITION.
La
pntration dans l'organisme d'un bacille spcial dcouvert simulta-
MORVE ET FARCIN.
cment en France par Bouchard, Capitan
et
375
Charrin
(1), et
en Alle-
magne par
ment
Lffler et Schtz
(2).
Cette infection atteint assez rare-
l'espce
humaine
elle est
presque spciale aux animaux, aux
solipdes en particulier.
On
dite
et
rserve un peu artificiellement le nom de morve proprement aux manifestations internes de la maladie, coryza, ruptions, etc., on donne celui de farcin ses localisations plus spcialement
:
lymphangites, adnites, abcs. C'est donc le farcin que nous dcrirons surtout, sans nous appesantir d'ailleurs sur cette infection, vu sa raret. Nous renvoyons pour de plus complets dtails l'article trs approfondi que Mntrier (3) a crit tout
chirurgicales
rcemment sur
ETIOLOGIE.
ce sujet.
L'agent pathogne. Le microbe delamorve
(lig.
'2:2
Fig.
22.
et
culture sur pomme de terre glycrine Bacille de la morve lgrement calcine, ge de six jours. 1 000/1 (Rudenko).
;
est
un bacille long de 2 5 jx, plus court et plus pais que le bacille de Koch; il se colore facilement par les mthodes habituelles et se dcolore avec rapidit sous l'action du liquide de Grain. Il pousse bien sur la plupart des milieux usuels, surtout en arobie. On emploie de prfrence la culture sur pomme de terre elle
:
(i)
Bouchard, Capitan et Charrin, Sur

transmission de cette maladie
1882).
la
de
la
l'aide
culture du microbe de la morve et des liquides de culture (Acad. de
md.
(2)
(3)
Lffler et Schl'tz (Deutsch. med. Wochenschr., 1882). Mntrier, art. Morve (Nouveau Trait de md. et de thrap., de Brouardel
et Gilbert, fasc. IV, 1906, p. ilo. Paris).
376
P.
DELBET ET
M. CHEVASSU.
INFECTIONS.
donne en quarante-huit heures un enduit jaune et transparent, qui rapidement se fonce et s'opacifie pour devenir bruntre aux environs du huitime jour. Le bacille abandonne, dans les milieux de culture, Ses toxines. une srie de substances solubles, ferments et ptomanes, qui ont t isoles par Kalning et runies sous le nom de malline. Le bacille de la morve n'est pas trs Habitat. Rsistance. rsistant; il est tu aprs dix minutes de chauffage humide 5.V; supporter la dessiccation pendant quinze jours il peut cependant
trois semaines, bien
qu'on ne
lui
connaisse pas de spores. par

les
On conoit
ainsi qu'il puisse se rencontrer l'tat virulent dans les poussires.
ou
la surface des objets souills
cette faon que s'expliquent les cas de
animaux malades. C'est de morve humaine indpendants
en apparence de toute infection animale. .Mais l'habitat essentiel du bacille de la morve est l'organisme des animaux morveux chevaux, nes et mulets. Le bacille se transmet
:
l'animal animal, et
le
pus qui s'coule des abcs sont

mission.
jetage nasal, les ulcrations cutanes, le les agents essentiels de la transVoie cutane.
Mode
d'inoculation.
La
;
voie cutane est le
une corchure imperceptible souille de matire virulente suffit provoquer l'infection l'rosion pratique par l'introduction sous la peau d'un des brins de paille que les palfreniers utilisent pour bouchonner leurs chevaux est largement suffisante, si le cheval est infect. Peut-tre mme une rosion n'eslelle pas indispensable. Babs (1894) a montr que le bacille peut pntrer dans l'organisme en suivant la gaine des poils; il semble
plus souvent incrimine
de
mme
pouvoir pntrer travers
la
conjonctive sans causer

et
sa
surface aucune lsion apprciable (Nicolle
Dubos)
(t).
Lxiste-l-il une infection par la voie respiVoie respiratoire. ratoire? Si Cadac et Mallet sont parvenus infecter des animaux par cette voie, ils ne l'ont fait qu'en injectant les substances viru-
lentes directement dans la trache, ce qui ne rpond gure aux conditions habituelles. Il est possible que les bacilles inspirs avec les poussires s'arrtent directement sur la paroi des fosses nasales et du pharynx, ou soient entrans avec la salive par les mouve-
ments de dglutition.
pas avec
l'air
Il
est
probable, en tout cas, qu'ils n'arrivent
poumons; mais nous n'en avons pas l'heure actuelle de preuve suffisante pour pouvoir nier l'infection respiratoire.
inspir jusqu'aux bronches et aux
Voie digestive.
L'infection
digestive peut
provenir des pous-
sires inspires, secondairement dgluties, ou d'une infection fran-
-chement alimentaire. Cette dernire, dont

Nicolle
et D'jbos,
la
ralit a t constate
(1)
Presse mJ., octobre- 1902.
MORVE ET FARCIX.
377
sur des animaux nourris avec des viande- contamines, doit tre exceptionnelle chez l'homme. la moindre cuisson suffisant tuer le
bacille, qui est particulirement sensible la chaleur.
par
Enfin on aurait signal quelques exemples d'infection morveuse la voie gnitale.
Conditions tiologiques. est facile de prvoir que les Il individus susceptibles de prendre la morve sont essentiellement ceux que leurs profession- exposent des contacts plus ou moins incessants avec des animaux morveux cochers, palefreniers,
:
cavaliers,
atteintes.
vtrinaires, etc.
Les femmes sont
exceptionnellement
la
D'ailleurs
il
faut
ici,
comme
toujours, pour que
maladie infec-
tieuse se dveloppe, que le bacille inocul rencontre

rable, prpar par des fatigues excessives,
un terrain favo-
sante, etc.
une alimentation insuffiprobable que ces diverses conditions sont rarement toutes remplies, car la morve humaine peut tre considre l'heure
Il
est
actuelle
comme une
infection trs exceptionnelle.
est tout
L'infection par
le bacille
morveux
fait comparable, au point de vue anatomique,
aux autres
chroniques. Lsion primitive. Au point <l'iw)eulation,\e fait est trs net dans les inoculations exprimentales et s'observe souvent dans les inoculations accidentelles au niveau des tguments: il se dveloppe un nodule inflammatoire, une sorte de chancre, qui rappelle de trs prs les noyaux inflammatoires provoqus par le bacille de Koch. Au microscope (fig. 23;, on le voit en effet constitu par des accumulations de microphages, qui, vers le centre des vieux nodules, finissent par prendre l'aspect de cellules pilhliodes pour se conglomrer au centre mme en vritables cellules gantes. Ces ractions cellulaires marquent la dfense de l'organisme au bacille de la morve, qu'on rencontre dans les cellules gantes, mais surtout la priphrie de la couronne des cellules pilhliodes. Etape lymphatique. L'extension se fait trs rapidement, del lsion locale aux rseaux, puis aux troncs lymphatiques jusqu'aux ganglions rgionaux. Les ganglions peuvent tre atteints seuls; ils prsentent dans leur intrieur des nodules morveux tout fait semblables au nodule type que nous avons dcrit au point d'inoculation. Mais souvent il existe une vritable lymphangite, distendant les troncs lymphatiques et aboutissant la production de noyaux morveux sur le trajet mme de ces troncs. tape sanguine. Gnralisation. A partir des premiers ganglions lymphatiques, il est probable que l'infection s'tend de ganglion ganglion jusqu'aux derniers collecteurs de la lymphe, puis de l aux gros troncs veineux, pour parvenir ainsi, aprs avoir travers le cur
infections, soit aigus, soit
378
P.
INFECTIONS.
droit et la circulation pulmonaire, au

riel.
Ds
:
lors le bacille va
cur gauche et au sang artpouvoir tre lanc dans toutes les direc-
tions
la
Comme
septicmie morveuse est ralise. toute septicmie, la morve va provoquer des lsions dans
1^1
,'...--"1j
tf.
^^
.s?
gf&**50'
65
'S?
m
Va'
Nodule Fig. 2.5. h,b', bacilles de la
>
morveux
morve;
c,
(Mntrier).
,i,
a',
microphages
hpatiques
leucocytes; (d'aprs une prparation de Leredde).
d, cellules
(foie
agglomrs; de cobaye)
le
poumon,
le
foie,
les
reins, etc.
Une
localisation cependant est
et le pharynx; nodules morveux y donnent naissance des ulcrations, des perforations et surtout des hyperscrtions trs caractristiques.
spciale, c'est la localisation sur

les
les fosses nasales
Celte localisation mise part,
la
morve
se
:
comporte comme
la
plupart des septicmies ou septicopyohmies

:
lsions viscrales et
profondes sur les poumons, le foie, les reins lsions superficielles sous forme d'ruptions cutanes: lsions dans le tissu cellulaire,
fluxions articulaires, etc.
Quelle que soit leur localisation, les nodules morveux sont capables d'volutions diverses, trs comparables aux diverses volutions du
tubercule.
La noplasie morveuse,
le
farcinome, pourrait-on dire,
tend
la
comme
casification; tantt elle y aboutit lentement, se ramollit le fait un tuberculome et se transforme en abcs froid;
tantt le ramollissement est plus rapide, et l'abcs qui lui succde
a des allures d'abcs subaigu ou
mme
d'abcs chaud. Mais le farci-
nome peut galement
gurir, ou tout au
moins
se
sclroser; les
MORVE ET FARCIN.
par
elle.
il
379
nodules, entours par un anneau de sclrose, disparaissent, touffs
pas jusqu' la granulie tuberculeuse que la morve simuler dissmin partout, le bacille de la morve, l'orme partout des granulations morveuses, et la mort survient par septicmie aigu.
Enfin
n'est
ne puisse
SYMPTOMES. La morve peut prsenter des allures cliniques extrmement variables suivant que sa porte d'entre est visible ou passe inaperue, suivant que l'infection reste localise se- premires tapes ou se gnralise, suivant enfin que l'infection est aigu ou chronique. 1 Chancre, lymphangite et adnite farcineuses. A la suite d'une inoculation souvent trs minime, on voit apparatre, au point d'inoculation, du troisime au trentime jour, une induration qui s'ulcre rapidement et suppure; des tranes lymphangitiques partent
rouges, bosseles, dures et irrgulires, elles de cette ulcration forment des cordons noueux qu'on peut suivre jusqu'aux ganglions, gros eux-mmes et douloureux. Les choses peuvent voluer avec un
:
retentissement minime sur

tifs lgers, fivre
l'tat
gnral
cphale, troubles diges-
peu accentue.
L'volution locale est assez variable. Au niveau des tranes de lymphangite ou des adnites farcineuses. des abcs peuvent se dvelopper; ils apparaissent lentement ou s'accompagnent au contraire de phnomnes phlegmoneux. de pousses rysiplateuses ou
mme
de manifestations phlbitiques.
:
cicatriser,
les abcs finissent par se gurison s'obtient sans autre retentissement sur l'tat gnral. Mais il n'en est pas ainsi d'habitude; les ractions lymphatiques ne marquent que la premire tape d'une infection qui bientt sera gnralise. Elle peut alors se gnraliser sous deux formes
L'infection peut d'ailleurs s'en tenir l

et
la
farcin
ou morve: nanmoins, obissant en cela

les ractions locales
l'infection a
une rgle gnrale, des chances d'arriver d'autant plus affaiblie au milieu
sanguin que
2
Farcin chronique.
Beaucoup de cas de farcin chronique
auront t plus accentues.
se
dveloppent sans qu'il y ait eu aucune raction apprciable au niveau de la porte d'entre. L'infection s'annonce par une srie de phno-
mnes gnraux vagues, malaises progressifs avec
fivre lgre; puis,
au bout de quelques jours, une douleur sourde fait son apparition, localise en un point quelconque de l'organisme: petit petit cette douleur se prcise, et son niveau apparat un abcs. Dans les formes trs chroniques, il s'agit plutt Farcinome. d'une tumeur farcirieuse, d'un vritable farcinome, que d'un abcs proprement dit; la tumeur s'accrot et perd peu peu sa consistance dure du dbut; elle peut se ramollir et aboutir secondairement la
380
P.
formation peut, par sa transformation caseuse, se terminer par un abcs froid. Mais le ramollissement et la suppuration du farcinome ne sont pas terminaisons indispensables au bout d'un temps plus ou moins
;
DELBET ET M. CHEVASSU. INFECTIONS. d'un abcs, de la mme faon qu'une gomme tuberculeuse
long, une anne parfois, le farcinome peut diminuer, disparatre;
ajoutons d'ailleurs que vement exceptionnelle.
cette terminaison par rsolution est relati-
D'habitude, le farcinome aboutit l'abcs. transformation est lente, et l'on peut en suivre progressivement tous les stades; tantt la transformation se fait rapidemenl
froid farcineux.
A bcs
Tantt
la
un abcs qui s'offre aux yeux du clinicien. Par lui-mme, l'abcs du farcin n'a rien de caractristique, il ressemble tous les abcs froids ou subaigus. 11 finit par distendre la peau, qui devient violace. Livide, et livre enfin passage un pus sanieux, grumeleux, parfois cependant bien li. La cicatrisation est lente, il persiste une large perle de substance. Certains abcs arrivent se fermer pourtant; on en voit mme qui se ferment comme de vulgaires abcs chauds; mais beaucoup restent indfiniment fistuleux, et par la iislule s'coule un liquide gommeux, puriforme, l'huile de farcin des vtrinaires; ou bien mme un ulcre" persistant s'installe, sur lequel se dtachent les boutons farcineux, gros comme un grain de millet, qui rapidement se casifient et accroissent progressivement l'ulcration en en dentelant les bords. Mais, si l'aspect mme de l'abcs farcineux esl peu caractristique, la multiplicit de ces abcs, leur apparition un peu partout, sans grandes douleurs, sans raction vive, finissent par donner la maladie une allure spciale; il s'agit d'une vritable infection purulente, qui n'a gure de particulier, parmi les autres infections purulentes, que la spcificit'' de son microbe infectant.
et d'emble, c'est
Troubles gnraux. L'apparition successive de ces abcs ne va pas sans produire une atteinte progressive de l'tal gnra] accs de fivre lgers d'ordinaire, amaigrissement, diarrhe, perte d'apl'tal gnral n'est pas atteint seulement ptit, etc. Mais il y a plus parce qu'il se dveloppe des abcs par-ci, par-l; ces abcs ne sont
:
eux-mmes qu'un des tmoignages palpables de

de l'organisme,
et cette infection se
l'infection profonde manifeste par d'autres troubles
gnraux.
On
observe
des ruptions, soit simples r\ thmes,

la
soit
vri-
tables pustules rappelant celles de
variole;
il
se produit des dou-
leurs arliculaires, puis des gonflements,
provoquant un syndrome
toujours bauch pour
le
rhumatismal parfois
moins. Enfin
les
trs caractris et
manifestations pulmonaires et nasales peuvent venir se greffer sur le tout, celles qui caractrisent essentiellement la
forme dite
<c
farcineuse
morveuse de l'infection par opposition la forme que nous avons jusqu'alors dcrite. L'apparition des
MORVE ET FARGIN.
381
accidents morveux proprement dits est d'ailleurs toujours d'un pronostic fcheux, car ils ne sont bien souvent qu'un mode de terminaison rapide et fatale d'une infection tranante sur un organisme prl
succomber au premier choc un peu rude.
Morve
aigu.
Elle
esl
caractrise surtout
par ses manifes-
un coryza intense, un coulement incessant de liquide visqueux, blanchtre. L'examen de la muqueuse nasale montre non seulement une congestion des plus vives avec enduit mucopurulent, mais de vritables ulcrations. Ces lsions s'tendent au pharynx, la bouche, au larynx, l'amygdale, provoquant des troubles del dglutition, de la phonation, voire de la respiration.
tations nasales. C'est
Pustules et ulcrations apparaissent d'ailleurs l'extrieur; il est frquent de les voir devenir le point de dpart d'un rysiple qui occupe presque toujours la face et qui vient rendre plus horrible
encore
le
l'individu
masque, dj dfigur par les ruptions que frappe la morve aigu.
et les
ulcrations, de
Arrive celle priode, la morve aigu s'accompagne des signes d'une infection gnrale grave; la fivre est intense, dpassant 40 le soir le pouls est rapide, la rate devient grosse, les urines sont albumineuses, des rles dissmins envahissent la poitrine, en mme
:
temps que
aboutit
la
s'installe
l'tat
une adynamie progressive avec torpeur, qui typhode. Sueurs froides et nausabondes, diarrhe
l
ftide, dlire, ce sont
les
phnomnes qui prcdent d'habitude
mort.
Formes. Nous avons distingu la morve du larcin. La morve peut tre aigu ou chronique; sa forme aigu tue en quinze vingt joui-: sa forme chronique peut durer plusieurs annes, et, bien qu'on connaisse quelques cas de gurison, elle aboutit normalement la
mort Le
soit
farcin peut tre, lui aussi, aigu ou chronique. varit trs spciale, on a vu qu'elle est moins grave
par cachexie, soit par une pousse de morve aigu. Il prsente une
que toute autre. lymphangite farcineuse, dans laquelle la lsion se cantonne au territoire lymphatique inocul, sans aboutira une infection gnrale.
la
se terminent par la mort, les cas aigus en semaines; les cas chroniques peuvent durer plus d'un an. La gurison du farcin chronique est possible, bien qu'exceptionnelle; souvent elle n'est qu'apparente et est suivie bientt d'une pousse infectieuse nouvelle, L'habitude est que le farcin chronique se termine soit par cachexie, soit par une atteinte mortelle de morve
trois quatre
La plupart des autres cas
aigu.
DIAGNOSTIC.
La plupart des manifestations de
la
morve
et
du
farcin, surtout ces dernires, ne sont pas par elles-mmes tellement
caractristiques que leur diagnostic s'impose. Ajout leur raret, ce fait explique que leur vritable nature puisse passer inaperue
382
P.
INFECTIONS.
pendant longtemps. Quand l'ide de la morve aura travers l'esprit, l'hypothse sera rapidement confirme par une enqute tiologique serre, montrant que l'individu a t en rapport avec des animaux morveux, et surtout par les mthodes de lahoratoire sro-diagnostic,
:
recherche des microbes, etc. Lorsque le farcin dbute par des accidents locaux de lymphangite et d'adnite, il est le plus souvent pris pour un accident banal piqre anatomique, tubercule anatomique, etc. La faon dont volueront les adnites et les cordons lymphangi tiques, leur ouverture
prcieux indices avant tout examen microscopique. Les accidents gnraux du larcin, pouvant prcder les manifestations priphriques, laisseront place toutes les hypothses que suscitent en pareil cas les diverses septicmies. Les manifestations articulaires font penser au rhumatisme; l'adynamie, la torpeur crbrale, la diarrhe, peuvent faire croire un moment la fivre typhode; mais l'apparition d'abcs multiples vient rapidement montrer le mal fond des hypothses primitives. Quel qu'ait t son dbut, le farcin prsente souvent, sa priode d'tat, le syndrome classique de l'infection purulente; et, en fait, il s'agit d'une vritable pyohmie farcineuse. tant donne la raret, l'heure prsente, de l'infection purulente, surtout en dehors de la puerpralit, il est sage de souponner le farcin dans tous les cas de pyohmie dont, la cause immdiate chappe. Enfin le farcin se manifeste dans bien des cas par dc^ accidents larvs, tels que farcinomes durs ou ramollis, ferms encore ou bien ouverts, ulcres fistuleux, le tout voluant lentement sur un sujet tat gnral bien conserv. On pensera alors immdiatement aux gommes tuberculeuses ou syphilitiques multiples, aux abcs froids, aux ulcres de mme nature; et de fait, avant l'ouverture, si la multiplicit anormale des accidents ne vient pas donner l'veil, le farcin sera le plus souvent mconnu. Mais qu'un (\c^ abcs s'ouvre ou soit ponctionn, qu'un ulcre se forme, et l'on constatera bientt que pus et ulcration n'ont pas les mmes caractres que dans la tuberculose et dans la syphilis. Ajoutons que l'preuve du traitelente, seront de
ment syphilitique
reste sans action sur les lsions farcineuses.
Les mthodes de laboratoire permettent de trancher rapidement tous les doutes. La recherche directe des microbes dans le pus, la culture sur pomme de terre, l'inoculation au cobaye sont les procds habituellement employs. Pour l'inoculation (1), les cobayes employs doivent tre des cobayes mles. L'injection se fait dans le pritoine. Ds le deuxime oue troisime jour, on voit les testicules, jusque-l cachs, faire saillie en dehors de l'abdomen, et
(1)
Nicolle, Morve exprimentale du cobaye [Ann. de VInst, Pasteur, aot

.
1P0(>,
p.
625
MORVE ET FARCIN.
leur gonflement
jour. Straus a
383
le
augmente jusqu' la mort, qui survient vers

qu'il s'agissait l
sixime
montr
dune
vaginalite spcifique
trs caractristique.
de Straus,
:
cutane il de la morve se rencontrent en culture pure. Le sro-diagnostic de la morve (Bourges et Mry, 1898) a t rarement essay chez l'homme Gabrielids et Remlinger ont signal un
;
Au lieu d'employer la mthode intrapritonale on peut se contenter de faire une inoculation souse dveloppe alors une adnite dans laquelle les bacille-
cas d'agglutination
p. 50;
chez
les
chevaux,
ici
la
raction est extr-
mement
sensible.
Enfin nous ne pouvons pas passer diagnostic prcieux, bien qu'on

diagnostic par
la le
sous silence un procd de

le
rserve l'espce animale,

(1),
malline.
Dcouverte par Kalning (1891)
la
malline est un extrait aqueux strilis et filtr des cultures du bacille morveux; un quart de centimtre cube inject sous la peau des chevaux morveux provoque, au bout de quelques heures, une forte ascension thermique, qu'on peut considrer comme caractristique, car elle ne se produit pas chez les animaux sains.
PRONOSTIC.
l'organisme
et
Ds que
le bacille
de
la
morve
s'est
rpandu dans
y a provoqu une infection gnrale, les chances de gurison sont extrmement minimes. Les formes aigus sont toujours mortelles: les formes chroniques, et en particulier le farcin chronique, sont le plus souvent mortelles, bien qu' lointaine chance.
On
en voit cependant aboutir rapport vingt-neuf cas.
la
gurison. Xicolle et
Dubos en
ont
Avant que l'infection soit gnralise, quand il ne s'agit encore que de la lymphangite et des adnites primitives, la gurison peut survenir et survient souvent ce sont les cas heureux. Il est probable qu'un certain nombre de ceux-ci chappent l'observation, et que leur nature vritable reste indfiniment mconnue.
:
TRAITEMENT.
Lorqu'on souponne une inoculation morveuse,

nergiquement
l'inoculation,
il
la plaie doit tre cautrise
et
immdiatement au
dj
fer
rouge; une heure

'Renault).
Il
aprs
serait
trop
tard
vaut mieux ponctionner les abcs que les ouvrir.
On
injectera
leur intrieur de l'ther iodoform.
L'iode
paraissent un des moins inefficaces parmi les
composs moyens d'action que

et
ses
nous
vraiment peu prs dsarme. le grand air. la suralimentation sont autant de prcieux adjuvants. Mais combien faible est leur pouvoir dans la plupart des cas
offre la thrapeutique, ici
L'iode l'intrieur, l'arsenic,
(1)
Kalmxg, Arch.
f.
Vet.Med., Saint-Ptersbourg, 1891.
384
P.
DELBET ET
M. CHEVASSU.
INFECTIONS.
Nicolle et
d'injections sous-cutanes de
Dubos auraient obtenu un cas de gurison au moyen srum de gnisse, nettement bactrila
cide vis--vis du bacille de
morve,
comme
l'ont
montr Chnot
et
Picq(1892).
Nanmoins on a le droit de dire qu' l'heure actuelle, en prsence d'une morve dclare, notre impuissance est peu prs complte. Aussi conoit-on l'importance des moyens prophylactiques en pareille occurrence. On a cherch prvenir l'extension de la morve chez les animaux au moyen de vaccinations; Straus (1) aurait vaccin' des chiens en leur injectant des doses minimes et successives deculturesdu bacille morveux. Lamorvine, extraite des cultures par Babs (2), lui aurait donn de bons rsultats. Nicolleavaccin. de son
ct, des cobayes.
On
ne peut cependant pas dire que nous ayons en
notre possession un procd dfinitif de vaccination contre la morve. A l'heure actuelle, les injections de malline restent le moyen pro-
phylactique essentiel, en permettant de diagnostiquer les morves les plus larves et d'abattre les animaux dangereux. Celte mthode
doit
conduire peu peu la disparition par extinction d'une redoutables des maladies infectieuses.
<les
pins
V.
SYPHILIS.
une maladie infectieuse,
allures
DFINITION.
La
syphilis est
chroniques, apparemment due la pntration dans l'organisme du Treponema pallidum de Schaudinn et Hoffmann. Elle est essentiel-
lement caractrise par l'apparition d'un chancre au point d'inoculation; ce chancre constitue la lsion primitive: il est suivi par une
srie de manifestations
:
les
unes; prcoces, dites secondaires; les
autres tardives, dites tertiaires, trs variables dans leurs allures et dans leurs localisations, et pour la plupart minemment curables.
La connaissance approfondie de l'infection syphilitique s'impose au chirurgien qui tient n'oprer qu' bon escient. Aussi avons-nous tenu en donner ici au moins une bauche, rompant avec la tradition, qui rserve l'tude de la syphilis en gnral aux seuls Traits de pure mdecine.
HISTORIQUE.
La syphilis
fut jadis
confondue avec toute une

particulier avec les
srie de manifestations d'un autre ordre, en
autres maladies vnriennes, blennoragie et chancre

1767). Elle a t spare de
(1)
mou
(Hunier,
la
blennoragie par Ricord
(3) (1838).
La
(2) (3)
Straus, Essais de vaccination contre la morve (Arch. de md. expr., 1889). Babs, Arch. de md. expr., 1892. Ricord, Trait des inoculations appliques l'tude des maladies vnriennes,
Paris, 1838.
SYPHILIS.
385
distinction entre le chancre simple et le chancre syphilitique date de plus tard elle a t tablie par Bassereau (1) en 1852. Depuis, le domaine de la syphilis s'est prcis de plus en plus, et, aprs celui de Ricord, l'enseignement du professeur Fournier a singulirement contribu tendre nos connaissances son sujet.
:
Nanmoins
la syphilis,
bien tudie dans ses manifestations

:
cli-
son tude mthodique nous chappait elle se drobait aux avantages de la mthode exprimentale, vu notre impuissance trouver un terrain favorable d'inoculation animale. Ces lacunes sont aujourd'hui combles. Nous savons maintenant, depuis les expriences de Roux et Metchnikoff (2) (1903), inoculer la
niques, continuait nous cacher sa cause

:
de
mme
verte de Schaudinn et
une espce animale, au singe anthropode, et la dcouHoffmann (3) (1905) semble bien nous avoir fait connatre l'agent pathogne depuis si longtemps cherch. Mais ce sont l des questions tout fait rcentes, brlantes d'actualit, et bien des points restent, malgr tout, lucider encore, avant que la syphilis nous ait dvoil tous ses secrets.
syphilis
l'an dernier, on a microbe de la syphilis, et pourtant la syphilis reprsentait trop un type de maladie transmissible pour que l'on pt douter de sa nature infectieuse. Un certain nombre d'agents pathognes avaient bien t dcrits "Lustgarten (4j, Horand. etc. mais ils taient trop inconstants dans les lsions syphilitiques, et trop frquents dans des manifestations d'un autre ordre, pour qu'on
TI0L0GIE.
L'agent pathogne. Jusqu'

le
cherch en vain
et
le
droit d'admettre leur spcificit.

et
Au
contraire,
le
microor-
ganisme dcrit par Schaudinn

plus faire ses preuves,
fournir encore,
il
Hoffmann semble de plus en
et, bien qu'il lui en reste plus dune semble qu'on puisse voir en lui l'agent pathogne
de
la syphilis.
Le Spirochsete pullula ou Treponema pallidum

fig 24) trs fin, trs
allong
10
[i.
de longueur en
est un microbe moyenne sur un
quart de p. de largeur. Son corps est contourn en spirales rapproches il se termine ses deux extrmits par un grand cil: partout rgulirement cylindrique, il ne prsente aucune membrane d'enveloppe jusqu' prsent perceptible. Examin en goutte pendante, il
:
est
dou d'une grande mobilit.

Basseiieau, Trait des affections de la peau symptomatiques de la syphilis,
(1)
Paris, 1852.
Roux et Metchnikoff, (2) Roux et Metchnikoff, Acad. de md., 28 juillet 1903. tudes exprimentales sur la syphilis (.4 un. de l'Inst. Pasteur, novembre 1905). (3) Schaudinn et Hoffmann, Ueber Spirochaeten befunde in Lymphendrusenschal't syphilitischer Deutsche med. Woctiensch., 4 mai 1905, p. 711). Wien. med. Jahrb., 1885, p. n9 (4) Lustgakten, Die Syphilis Bacillen
( .
Chirurgie. I.
25
386
P.
DELBET ET
M.
CHEVASSU.
encore
son
INFECTIONS.
Nous connaissons
mal
Krzysztalowicz et asexue, par division longitudinale, et
Siedlecki ont dcrit un
mode de reproduction. mode de reproduction un mode de reproduction

:
sexue, par microgamtes et macrogamtes
le
fait n'est
pas encore
Fig.
24.
(prparation de Fouquet). 4, cellule hpatique.
Treponema pallidam dans le foie d'un ftus syphilitique macr 1, Treponema; 2, globule rouge: 3, paroi veineuse;
nettement
tabli,
non plus que

Favre
et
la
reproduction par spores,

les
telle
que
l'ont dcrite Nicolas,
Andr (1). Le Treponema de Schaudinn peut tre color par

mais
il
mthodes
habituelles, le violet de gentiane par exemple:
reste extrme-
Les plus jolies colorations sont (bleu azur), de Levaditi (nimthodes Giemsa de donnes par les trate d'argent), sur lesquelles il nous est impossible de nous tendre toutes ces colorations sont lentes et demandent plusieurs ici;
ment ple
et est difficilement visible.
heures.
On
(1)
n'a pu, jusqu' prsent, ni isoler le
Treponema,
ni le cultiver,
Nicolas, Favre et Andr, Syphilis etSpirochte pallida de Schaudinn et HoffNicolas, La syphilis. tat actuel de son mdical, 1 er octobre 190). tudeexprimentale Association franc, pour l'avancement des sciences. Congrs de Lyon. 2 aot 1906. Ilapports, p. 1.
mann (Lyon
SYPHILIS.
ni par
387
consquenl reproduire
droit d'affirmer
l'aide
tion syphilitique. Tant qu'on n'aura pas
de ses cultures pures l'infeccombl ces Lacunes, on n'aura
pas
le
Toxines.
Nous ne
les
absolument son pouvoir pathogne. connaissons pas encore mais nous savons
:
que
le
virus syphilitique
filtr
sur bougie, est incapable de don-
ner aux anthropodes la syphilis exprimentale qu'on obtient lorsqu'on ne filtre pas: les animaux ainsi inoculs ne semblent prsenter aucune espre d'accident. prsent rencontr Il ne semble pas qu'on ait jusqu' Habitat. lsions syphilitiques. Il serait dans les que le Treponoma ailleurs syphilis: de la Schaudinn prcoces manifestations dans les constant
l'aurait rencontr soixante-dix fois sur soixante-dix cas d'accidents
on le rencontre aussi trs frquemment primitifs ou secondaires dans les manifestations syphilitiques hrditaires, et c'est mme l qu'on l'observe le plus facilement on ne le rencontre, au contraire, que d'une manire inconstante, et plutt rarement (deux fois sur quatre gommes, Spitzer) dans les accidents tertiaires. Enfin il peut exister dans le sang, soit la priode secondaire (Nattan-Larrier et Bergeron), soit chez le syphilitique hrditaire (Queyrat et
:
peut tre mme gnralis tout l'organisme syphilitique, puisque Levaditi a pu l'isoler dans la srosit de vsicatoires placs en peau d'apparence saine. Toutes les lsions syphilitiques peuvent Modes d'infection. donc tre agents d'infection, mais spcialement les lsions prcoces, les plaques mules accidents primaires et surtout secondaires
Levaditi)
;
il
queuses sont
source principale o s'alimente la vrole (Fournier). On admet couramment que les manifestations tertiaires sont peu contagieuses; elles peuvent l'tre cependant Feulard a observ un cas de
la
:
contagion manifeste par un syphilitique infect depuis dix-huit ans. Mais les syphilitiques ne sont pas seulement dangereux par leurs lsions mmes. Surtout la priode secondaire, on peut admettre que la plupart de leurs tissus sont virulents une rosion qui saigne, ou mme qui suinte lgrement, peut suffire provoquer la conta:
gion.
Le contact direct du syphilitique virulent et de l'organisme que nous ne connaissions encore ni les modes ni la puissance de rsistance du Treponema la la dessiccachaleur, le virus perd cependant son action 48, tion, etc., nous savons depuis longtemps que le virus syphilitique peut tre dpos sur des objets divers et provoquer ainsi une containfecter n'est pas indispensable. Bien
gion indirecte.
contagion directe, contagion deux grands centres la zone gnitale et la rgion buccale ce qui s'explique par la prdominance des accidents contagieux dans ces deux zones et par les contacts
:
Donc deux modes de contagion

:
indirecte. Cette contagion provient de
388
P.
DELBET ET
M.
CHEVASSU.
INFECTIONS.
particulirement intimes qu'elles subissent. Les lsions buccales la cause de la plupart des inoculations indirectes, grce au virus qu'elles dposent sur les verres, les cuillers, les fourchettes,
sont
les pipes;
on
sait le rle qu'elles jouaient jadis
dans
la
syphilisation
des souffleurs de verre.
Le
virus dpos
la
surface de
qu'elle soit.
l'organisme
la
peau
il
ou mud'une
passe
la
queuses, ne semblent pouvoir pntrer qu'
faveur d'une perle

s'agit
elle
de substance,
inaperue.
si
minime
En gnral,
simple rosion:
elle est tellement lgre
que bien souvent
Portes d'entre.
Les
:
portes d'entre sigent surtout
dans
sphre gnitale: muqueuse banalo-prputiale, fourreau de la verge, mat urtral, scrotum, rgion pubienne, face interne des cuisses,
vulve
1
et col de l'utrus ce sont Les syphilis exlragnitales(8
les syphilis
p.
que
l'on
nomme gnitales.
(1)
:
lOOd'aprs Fournier) occupent

(5 p.
L'extrmit suprieure des voies digestives

:
100)
lvres,
bouche, langue, amygdale

2 3
L'extrmit infrieure de ces mmes voies Le sein, chancre des nourrices

:
anus
et
rectum
4
5
Les doigts, chancre des mdecins el les sages-femmes D'autres siges beaucoup plus rares: menton, paupires, om;
bilic, etc.
On
ne connat pas d'exemples d'inoculations lointaines
sur
les
muqueuses au del du point o l'agent pathogne peut tre plus ou moins directement transport. Cependant il serait possible que le
Treponema, dpos dans la cavit buccale, par exemple, ne pntre dans l'organisme que plus bas: sophage, estomac, voire intestin. Le fait est difficile dmontrer, mais sa possibilit doit tre envisage, vu le nombre considrable des syphilis ignores, dont la porte d'entre passe encore inaperue. Voici pour les syphilis dites acquises. Mais l'infection syphilitique peut atteindre l'individu avant sa naissance, c'est la syphilis hrdiaire. Elle peut s'expliquer par deux modes d'inoculation: inoculation ovulaire, inoculation placentaire.
L'inoculation ovulaire raliserait une syphilis hrditaire au sens

qu'ils transmettent la vie par leur spermatozode transmettraient la syphilis. La chose n'est videmment possible que si l'un des deux germes contient un agent pathogne: or en contiennent-ils? Jusqu' ces derniers temps, nous en tions rduits baser nos suppositions sur les quelques constatations anciennes qui permettent de souponner la virulence du sperme des syphilitiques. Levadili et Sauvage (2)
:
propre du terme
en
mme temps
le
conjonction, l'ovule et
Jeanselme, Des chancres extragnitaux [Gaz. des hp., 8 mai 1906. p. 627). Levaditi et Sauvage, Pntration du Treponema pallidum dans l'ovule {Acad. des Se, 15 octobre 1906).
(1)
(2)
SYPHILIS.
viennent, semble-t-il, d'observer
l'intrieur
la
389
pntration du Treponema daus
de l'ovule. En fait, ce mode d'inoculation est seul admissible lorsqu'une mre non infecte met au jour un enfant syphilitique. Mais combien sont rares de semblables exemples! Le plus souvent, la syphilis du ftus est une syphilis acquise au
cours
<lc la
mme
vie intra-utrine: le
sang infect de
la
mre transmet au
niveau du placenta. Le Treponema, ainsi dvers dans la circulation ftale, produit immdiatement une vritable septicmie spcifique, dont la gravit est extrme, puisqu'elle entrane la mort du ftus dans 60 77 p. 100 des cas (Fournier).
foetus l'infection au
La ralit de cette transmission placentaire n'est plus aujourd'hui une simple vue de l'esprit: Paaschen, Mntrier et R. Duval, Wallich et Levaditi (1) ont constat l'existence du Treponema pallidwn au niveau du placenta. Il est possible cependant que le placenta ne se laisse pas envahir par les spirilles et constitue leur gard une vritable barrire travers laquelle filtreraient seules les toxines syphilitiques. C'est ainsi qu'on pourrait expliquer ces cas dans lesquels des
enfants ns d'une
mre syphilitique restent indemnes ou

si,
mme
sont
chose est probable a priori, ce sont les placentas volumineux et friables, dits macroscopiquenient placentas syphilitiques, qui sont les plus dangereux. Conditions tiologioues. ^ge- sexe. L'inoculation de la syphilis peut se produire tout ge. Elle a nanmoins deux moments essentiels: la vie intra-utrine, puis la jeunesse partir de la pubert. Des statistiques de Fournier, bases sur 17406 cas de syphilis acquise, il rsulte que l'infection se produit surtout chez l'homme, de vingt vingt-sept ans, avec maximum vingt-trois: chez les femmes, de seize vingt-deux ans, avec maximum dix-huit. Concluions sociales. La contamination est en gnral plus prcoce chez les malades d'hpital que chez les malades de ville on ne l'en rencontre pas moins dans toutes les conditions, sur les marches des trnes comme au fond des plus humbles masures aucune considration ne permet au clinicien d'en carter a priori la
la
vaccins. L'avenir nous apprendra
comme
possibilit
(2).
Une
p. 100
classe est
videmment prdispose
la syphilis, c'est celle
des prostitues. Les statistiques de 1905 donnent pour Paris 3,90
de syphilis chez les filles soumises et 14,93 p. 100 chez les insoumises (3), alors que pour l'ensemble de la population le rapport serait de 1,3 p. 100 (Fournier).
1
Ds
que l'agent pathogne de
la
Wallich
et Levaditi,
Recherches sur
la syphilis
du placenta Ann. de gyncol.

9 octobre
et d'obst., fvrier 1906, p. 65).

(2)
A. Fournier, La syphilis des honntes femmes (Acad. de md.,
1906).
3
1
Manqut, Prophylaxie de
la syphilis
[Congrs de Lyon.
aot 1906).
390
P.
DELBET ET
M.
CHEVASSU.
INFECTIONS.
il provoque au point d'inoculamais une raction si minime qu'elle reste pendant longtemps l'tat microscopique. Cette raction a pu tre tudie ds ses premiers stades sur les chancres syphilitiques exprimentaux des anthropodes. Il se produit tout autour de l'agent infectant un appel de leucocytes^
syphilis a pntr clans l'organisme,

tion une raction,
Fig. 25.
gression.
Coupe passant par la base indure d'un chancre syphilitique en r1, artre; 2,3, amas de leucocytes, du type lymphoden 3, du type
2.
pithlioden
et tout spcialement de lymphocytes, auxquels se joignent, d'aprs
Unna, toute une srie de cellules
fixes
mobilises pour
la
circon-
stance. Ces lymphocytes sont tellement abondants qu'ils paraissent
souvent constituer la lsion par leur seule accumulation il est cependant possible, sur des coupes (fig. 25) passant par le centre mme du nodule ainsi constitu, d'y constater l'existence de leucocytes plus volumineux, les uns dforms, comprims, tasss en cellules d'aspect pithliode, les autres agglomrs en plasmodes,
;
en vritables cellules gantes.

considrable elle des lymphocytes est sparant les divers lments du tissu conjonctif, cartant les traves et les fibres, encerclant les vaisseaux sanguins et
;
L'accumulation
s'infiltre partout,
SYPHILIS.
les nerfs,
391
bourrant
les
lymphatiques. Trs souvent, les lsions pa-
apparemque les vaisseaux lymphatiques cheminent accols ces derniers. Les artres sont d'autant plus apparentes et frappent d'autant plus l'observateur qu'elles sont trs rapidement altres leur paroi
raissent orientes autour des vaisseaux sanguins: cela tient
ment
ce
s'paissit,
tunique externe surtout, tunique interne trs vite aussi. Ds cette poque, le poison syphilitique marque sa prdilection pour le systme vasculaire; nous la retrouverons constamment par la
suite.
elles constituent
Les lsions sont en gnral dveloppes dans l'paisseur du derme; dans ce derme une sorte d'infiltration dmateuse, trs marque surtout la priphrie de la zone malade; l, les fibres
conjonctives
s'hvpertrophient
et plus
;
les
cellules
conjonctives irrites
semblent btir plus

lation.
vite.
Ce sont ces lsions qui expliquent
l'induration toute spciale de la lsion syphilitique au point d'inocu-
Cependant
l'infection s'tend
d'une part, elle s'accrot sur place;
d'autre part, elle se propage distance.
La
qui
la
lsion
Elle finit par acqurir un volume augmente sur place. rend cliniquement apprciable, constituant une papule lgre-
ment
saillante, surtout indure, le chancre. Mais,
mesure que ce
chancre augmente, il soulve l'pidmie et l'infiltr; des vacuoles peuvent se former dans l'intrieur du corps muqueux, le chancre prend alors l'aspect vsiculeux; le plus souvent, l'infiltration de l'pidmie aboutit la chute de ses couches les plus superficielles, donnant au
chancre sa surface exulcre si caractristique. Quelquefois cependant l'piderme peut tomber tout entier il se produit alors une ulcration vritable; cela se voit surtout lorque f exulcration a servi de porte d'entre d'autres agents pathognes ils s'agit alors d'un chancre infect, qui peut suppurer; ce sont ces
;
chancres-l qui laissent des cicatrices indlbiles. D'habitude, au bout de deux ou trois semaines, le chancre d'inoculation rgresse; les nodules inflammatoires diminuent de volume; il semble que, sur ce point du moins, l'organisme soit rest victorieux. Pendant longtemps cependant le microscope pourrait montrer que de petits noyaux inflammatoires persistent, spars par des zones conjonctives fibro-dmateuses, et l'on s'explique que longtemps aprs la cicatrisation de l'exulcration, longtemps aprs l'affaissement de la papule, alors que plus rien ne marque aux yeux la porte d'entre
du
virus,
une induration persiste, perceptible
la
palpation.
fait
L'infection s tend distance.
Cette extension se
par
la
voie
lymphatique. On a prtendu jadis que, partir du chancre, l'infection passait immdiatement dans le systme sanguin. La chose n'est plus admise. Nous savons au contraire fort bien aujourd'hui que l'infection du
392
P.
DELBET ET
dans
le
M.
CHEVASSU.
INFECTIONS.
tardive. L'agent de la syphilis systme sanguin qu'aprs avoir travers tonte une srie de barrires ganglionnaires chelonnes sur la voie lymphatique. La thse de Sabaranu (1) est sur ce sujet tout fait explin'est dvers
cite.
sang- n'apparat qu'
une priode plus
A
dans
partir
les
du point d'inoculation,
Il
il
voies lymphatiques.
tiques dans lesquels

spcifique
;
Treponma va donc cheminer mme souvent les lymphachemine, formant une vritable lymphangite
le
altre
rend perceptibles, sur le trajet de ces lymphatiques, de petits ganglions interrupteurs, trop petits l'tat normal pour tre dcels mme par nos dissections. Le Treponma arrive aux ganglions, dans lesquels il s'arrte (Schaudinn et Hoffmann) l une nouvelle lutte commence, le ganil
;
glion s'hypertrophie. Souvent d'ailleurs on retrouve dans ce premier
ganglion non seulement l'agent pathogne de la syphilis, mais des microbes associs, qui ont (Nicolas, Le Sourd) pntr dans l'organisme avec lui, ou qui, plus souvent sans doute, ont profit de l'rosion du chancre pour infecter l'organisme leur tour. Mais le ganglion constitue une barrire insuffisante: trs vite
malgr lui sa marche. Suivant le cours de la lymphe, elle gagne de nouveaux ganglions, les infecte, les traverse et reprend sa course vers de nouvelles barrires. Fournier, qui a eu l'occasion de pratiquer quatre autopsies de malades morts la priode du chancre, avant l'apparition des accidents secondaires, a pu prendre
l'infection continue
le fait cet envahissement progressif du systme lymphatique; dans un cas, en particulier, on pouvait observer toute une chane de ganglions inguinaux, iliaques et aortiques. Continuant sa marche, l'infection finit par arriver aux troncs lymphatiques terminaux, d'o elle est dverse dans le systme
sur
veineux.
Ds lors le virus gagne en un instant le cur droit, le poumon, au niveau duquel il ne semble pas s'arrter, puis le cur gauche qui le lance dans la circulation l'infection est sanguine, c'est--dire gn:
rale
on peut ds lors trouver du Treponma dans
le
sang(Noeggerath
:
et Strhlin).
Par les artres, l'agent de la syphilis est en effei lanc partout dans les tguments, dans les muqueuses, dans les viscres; l'ensemble des ganglions, la rate, s'hypertrophient, et, bien que les recherches sur ce sujet en soient encore leur dbut, on a pu retrouver celle priode le Treponma dans la rate (Schaudinn), dans les capsules surrnales (Jacquel et Sezarv Mais ce sont les lsions de la peau et des muqueuses qui nous sont surtout connues: elles y constituent ce que l'on appelle des
.
(1)
Sabaranu, Chancres syphilitiques successifs. Thse de Paris, 1905.
SYPHILIS.
393
syphilides. Ces syphilides, qui prsentent des aspects macroscopi-
ques varis, suivant leur sige, suivant leurs dimensions, suivant leur extension en superficie et en profondeur, sont toujours essentiellement formes au point de vue microscopique par une accumulation de lymphocytes. Cette fois le nodule lymphocytaire est
franchement privasculaire. car

arriv l'agent pathogne.
c'est
par
la
voie vasculaire qu'es!
y peut rencontrer, comme au niveau du chancre, des cellules pithliodes et des lments gants. On y constate enfin facilement l'existence du Treponema pallidum
On
Bertarelli,
Volpino
et
Rovero, Bodin, Veillon et Girard).

la
Or chaque
lsion ainsi cause par l'embolie priphrique de l'agent
syphilitique a
une tendance naturelle
gurison spontane. En
gnral, les accidents disparaissent d'autant plus vite qu'ils sont
apparus une priode plus prcoce de

dives sont au contraire beaucoup plus
l'infection.
Les lsions
tar-
intenses, beaucoup
plus
tenaces. Mais, tandis que les lsions prcoces, passagres, sont plus ou moins gnralises, les lsions tardives tendent se localiser au
contraire de plus en plus.
Les lsions tardives se prsentent au microscope, comme les forme d'infiltrations lymphoeytaires, avec quelques cellules pithliodes et mme des cellules gantes; on y rencontre, quoique d'une faon inconstante, le Treponema pallidum. Les infiltrations ainsi constitues sont beaucoup plus mas-ives que les infiltrations prcoces, et elles se compliquent de lsions surajoutes, souvent fort tendues, aboutissant soit la dgnrescence et au ramollissement, soit de larges sclroses. Ces lsions, tout particulirement intressantes pour les chirurgiens, constituent ce qu'on appelle les gommes. En fait, les manifestations syphilitiques, parvenues cette priode, ressemblent singulirement aux manifestations tuberculeuses du mme ordre; il y a l de vritables syphilomes, constituant des tumeurs solides, qui sur la coupe apparaissent sous la forme d'une infiltration diffuse, jaune ros, aspect lgrement translucide, un peu glatiniforme. Le syphilome peut prsenter partout le mme aspect: mais il est frquent qu'il renferme un, deux, trois noyaux d'un jaune verdtre, lisr sinueux, forms par un tissu sec et friable :ce sont des zones de dgnrescence, rappelant tout fait le
lsions plus prcoces, sous la
tubercule cru.
Comme
le
tuberculome,
le
syphilome peut voluer vers
le
ramol-
lissement ou vers
la sclrose.
Le ramollissement du syphilome n'est que l'exagration de la forme de dgnrescence que nous venons de signaler il provoque
;
l'apparition d'un vritable abcs froid. Cet abcs tend s'ouvrir,
lentement d'habitude, parfois beaucoup plus vite; il est possible que des infections secondaires amenes par la voie sanguine ou par toute
394
P.
DELBET ET
M.
CHEVASSU.
nous
est
fort
INFECTIONS.
la cause mme de imparfaitement connue, hormis les cas o elle est sous la dpendance d'une infection secondaire. Nous admettions volontiers, jusqu' ces derniers temps, qu'elle s'expliquait par une lsion des vaisseaux, une oblitration des artres en particulier, qui produisait une ncrose par dfaut de vascularisation. Nous connaissons trop la prdominance des lsions vasculaires dans la syphilis pour taxer de hardiesse cette interprtation; mais, depuis qu'Auclair a su nous expliquer autrement, par l'action de certains poisons casifiants du bacille de Koch, la casification des tuberculomes, depuis qu'il nous a montr l'existence d'un processus analogue dans le ramollissement des lsions actionomycosiques, il est prudent de se tenir sur la rserve; un jour viendra sans doute o la dissociation des poisons du Treponema pallidum nous permettra d'tre plus explicites. L'volution vers la sclrose provoque l'apparition de blocs cicatriciels, rtractiles, qui atrophient les organes sur lesquels ils se dveloppent. Les sclroses sont-elles fonction de dfense organique,
autre expliquent cette marche rapide.

cette dgnrescence,
elle
Quant
sont-elles sous la
dpendance d'un poison sclrosant spcial? Nous
n'en savons jusqu' nouvel ordre absolument rien.

des
forcment mise en doute par Fournier et son cole. Toute une srie d'affections exclusivement caractrises par des sclroses plus ou moins tendues seraient d'origine syphilitique sclroses mdullaires provoquant le tabs, sclroses vasculaires prdisposant aux anvrysmes, sclroses muqueuses conduisant aux leucoplasies, etc. C'est toute cette srie de manifestations que Fournier a dsignes du nom de lsions parasyphilitiqu.es. Les lsions syphilitiques ont sur les lsions tuberculeuses une supriorit marque elles sont susceptibles de gurir la fois beaucoup plus facilement et beaucoup mieux qu'elles et cette gurison n'est pas, semble-t-il, une gurison par sclrose, mais une vritable reslitutio ad integrum. Nous avons, dans le traitement spcifique, un remde merveilleux, qui parat capable non seulement de faire disparatre toute une srie de syphilomes l'tat cru, mais d'arrter dans leur ramollissement des syphilomes prts s'ouvrir. Seules les lsions sclreuses sont au-dessus de nos ressources.
Mais toutes
les sclroses syphilitiques succdent-elles
gommes? La chose
est
SYMPTOMES.
tion
11
est classique, depuis Ricord, de diviser l'infec:
syphilitique en trois priodes
l'accident primitif, le chancre

;
d'inoculation, est dit priode primaire
les
;
manifestations qui sui-
enfin les accidents tardifs vent constituent la priode secondaire forment la priode tertiaire. En fait, s'il est trs juste de sparer les accidents trs prcoces des accidents trs tardifs, il est trs difficilede dire o finit la priode secondaire et o la priode tertiaire
SYPHILIS.
395
commence; on en
tardifs,
est
rduit
dcrire des accidents
secondaire,
tertiaires
prcoces,
voire secondo- tertiaires.
Ou
importe
,
d'ailleurs?
L'apparition du chancre est prcde varie de vingt trente jours. 1 enpar une priode d'incubation qui qui a permis la pntration minime dant cette priode, l'excoriation
Chancre syphilitique.
,.
disparait. de l'agent pathogne se cicatrise et par une tache congestive; puis d'abord Le chancre se manifeste s'exulcre 1 accident pritache se surlve en une papule qui
:
cette
mitif est constitu.
mais fait d'inoculations successives, lations simultanes, soit par le vue la A caractristique. est en gnral trs
quelquefois, Unique en gnral multiple
soit
par
le fait
d inocu-
rapproches, le chancre lgrement circulaire ou presque, d'aspect c'est une simple rosion couleur de rouge, franchement humide, de couleur gris ros ou lgrement disque de sorte une sur chair Lexulcration repose entre les doigts, on apprcie .eausurlev En prenant ce disque l'exulcraet Ion constate qu'il existe sous
coup mieux
tion,
:
ses limites,
cartonne, lastique, presque cartien plein derme, une base lagineuse le chancre est indur. chancre, il en est d autres Mais ct de cet aspect typique du nains, chancres fissuraires, beaucoup plus embarrassants chancres passer inaperus; chancres chancres peine indurs, risquant de couverts de profondment, creuss
:
suppurants, les noplasmes: chancres crotes et capables de simuler mlange de souvent associes, diphtrodes. rsultats d'infections lsions plus les lesquels dans Treponema, bacille de Ducray et de de voiler les allures beaucoup bruyantes du chancre mou risquent chancre mixte de syphilitique l'inoculation plus insidieuses de
:
gants, franchement ulcrs,
chancre gangreneux, etc. Rollet allures phagdniques est absolument indolent spcifique chancre le Sauf complication, parce remarquent, c'est en gnral exclusivement si les malades le inaperus, passent-ils chancres voient. Aussi beaucoup de
;
qu'ils le
la
chez
par une adnopathie presque Le chancre est accompagn qui sige dans les ganadnopathie, caractristique que lui. Cette en mme temps apparat infect, glions du territoire lymphatique ganglions assez durs, de srie une comprend que le chancre. Elle indpendants les uns des autres et inassez volumineux, mobiles, de Ricord. Parmi ces ganc'est la pliade ganglionnaire dolents plus volumineux, celui qui a reu le sions, il en est en gnral un celui que Ricord appelait le ganglion premier choc de l'infection, de plusieurs cordons durs et moniliiormes
:
femme
particulirement.
aussi
direct
Parfois un ou s'tendent du cnancre son adnopathie. Ivmnhangite syphilitique les es. trs variable: certains chancres, La dure du chancre
396
petits,
P.
DELBET ET
M.
CHEVASSU.
INFECTIONS.
certains autres, les chan^ chancres infects surtout, existent encore au boul de cinq semaines ils peuvent durer jusqu' trois mois, mais la dure habituelle est de trois semaines environ. Un lisr pidermique recouvre alors petit petit la surface de l'exulcration biencres volumineux, les
:
disparaissent en quelques jours:
Mais longtemps, fait capital, pendant des semaines et mme des mois aprs la cicatrisation, il est possible de constater encore l'induration qui persiste: elle ne s'efface que trs lentement et peut servir dans bien des cas tablir un diatt la cicatrisation
est complte.
Il en est de mme de l'adnopathie elle survit au chancre, et, pendant longtemps, une pliade de ganglions de plus en plus durs et rtracts permet de souponner le lieu de l'infection
gnostic rtrospectif.
syphilitique.
Le chancre laisse-t-il localement des stigmates? L a chose est d'importance pour nous, chirurgiens, qui voyons surtout les malades l'occasion des accidents plus tardifs. Or il ne faut pas s'attendre
rencontrer toujours une cicatrice accusatrice. Beaucoup de chancres se cicatrisent sans laisser aucune trace locale de leur passage, les
chancres les muqueuses surtout. Ne laissent de cicatrices vritables que les chancres dans lesquels il y a eu destruction de la couche de Malpighi, c'est--dire ulcration proprement dite. Nanmoins on rencontre souvent, l'ancienne place des chancres qui n'ont pas laiss de cicatrice proprement dite, une pigmentation bruntre: elle
est
un prcieux indice. Accidents secondaires.

le
Ils
apparaissent au
moment o
le
virus
syphilitique, ayant franchi les diverses barrires lymphatiques, est
dvers dans
sang
c'est
en moyenne une soixantaine de jours
aprs l'inoculation, trente quarante jours aprs l'apparition du chancre. Mais cette deuxime incubation, comme on l'appelle sou-
dans des proportions assez notables, suivant que. pour du point d'inoculation l'embouchure des conduits lymphatiques dans le systme veineux, elle doit suivre un trajet soit plulong soit plus court: c'est ainsi que Gaucher et Milian ont at tir
vent, varie
aller
l'attention
sur l'chance avance de
la
rosole aprs
le
chancre
buccal.
Localisation tgumentaire.
prcoces de
la
Le plus manifeste des accidents priode secondaire est l'ruption cutane, dite ordi-
nairement rosole. ruption absolument indolente, elle passe souvent compltement inaperue des malades, s'ils ne se surveillent pas. La rosole est, proprement parler, une ruption de syphilides maculeuses, forme par de simples taches de dimensions variables, en
gnral arrondies, couleur fleur de pcher, quelquefois trs lgrement saillantes. L'ruption est gnralise, tantt discrte, tantt confluente on la voit surtout bien dans les points o la peau est plus fine elle existe galement sur les muqueuses. Rien de plus
:
:
SYPHILIS.
variable que
sa dure; tantt tranante, elle dure deux mois
397
jour-
tantt trs fugace, elle a disparu en trois le plus souvent et plus

:
s'efface en gnral sans laisser elle dure quatre cinq semaines; elle trace. la moindre A la rosole, svphilide maeuleuse, vont ds lors succder toute une sont de moins en moins srie d'accidents ruptifs, dont les lments syphilides papuleuses, gnraliss, mais de plus en plus profonds
:
puspapulo-squameuses, papulo-rosives, papulo-ulcreuses, voire

tulo-ulcreuses.
mois. Les syphilides populeuses apparaissent vers le troisime caractristrs jambonne, cuivre, teinte une Sur la peau, elles ont cercle desquamatif nomm tique, et sont souvent entoures par un elles constituent les muqueuses, des niveau Au Biett. collerette de
plaques muqueuses. les renLes plaques muqueuses doivent tre bien connues on sur langue, sur la contre dans la bouche, la face interne des joues, anal, l'orifice de niveau on les rencontre galement au le pharynx; parfois dans des sur la muqueuse vulvaire, sur les parois vaginales, leurs contours opaline; teinte plis cutans. Elles sont indolentes, de appartiennent des segou circulaires, marqus sont
: :
nettement saillantes. ments de cercle juxtaposs elles sont trs lgrement d'autres rougetres; et plates sont papuleuses D'autres syphilides vritables tumeurs de forment hypertrophiques, surleves, enfin, trs condylomes. papillomateuses auxquelles on donne souvent le nom de
sont situes Ajoutons que certaines plaques muqueuses celles qui se tiraillements, au niveau des commissures et qui subissent des douloureuses. fendillent, se fissurent de rhagades qui deviennent cicatrices La plupart des syphilides papuleuses ne laissent pas de vergeture. de sorte une place leur quelquefois cependant il persiste c'est derme, du lastiques fibres les lie aux altrations subies par aboutir aussi la peuvent elles Balzer (1) la macule atrophique de lots de peau des circonscrivant pigments, formation de rseaux syphilides piglgrement dcolors, auxquels on donne le nom de
,
:
mentaires
(2):
qu' la nulle part ces reliquats ne sont aussi visibles
Vnus: ils peuvent rgion cervicale, o ils constituent le collier de persister jusqu' trois et quatre ans. surtout lorsLes syphilides squameuses sont caractristiques le psoriasis constituent elles qu'elles se localisent aux extrmits est diagnostique valeur la palmaire et plantaire, dont
;
syphilitique
tardive: grande: ces syphilides sont toujours d'apparition peuvent durer plus d'un an.
1
elles
mdecine et de thrapeutique, de VII. p. 143 fascicule 2* 1906, dit., Gilhert, Brocardel et syphilis bas. des Gaucher, Pathognie des pigmentations du cou dans la 2
Balzer, Syphilis [Nouveau Trait de
hp.,
5
juin 1906, p. 759
398
P.
DELBET ET
;
M.
CHEVASSV.
INFECTIONS.
Les syphilides pustuleuses^ pustulo-ulcreuses, sont ('gaiement des formes tardives on les dsigne souvent sous le nom d'echtyma. rapidement se troublent, s'ouvrent, Il s'agit de larges vsicules qui et laissent leur place une ulcration profonde, surplombe par un bord rougealre, et plus ou moins comble par des crotes de couleur fonce, formes par un mlange de pus et de sang dessch. La crote ainsi constitue peut acqurir des dimensions considrables, accrue par l'apposition de couches successives qui lui donnent
l'aspect d'une caille
tristiques qu'on a
donn
d'hutre; c'est ces syphilides trs caracle nom de rupia. Ces diverses syphilides
pustuleuses, sujettes de longues suppurations, susceptibles mme de gangrne, et dites alors phagdniques, laissent toujours aprs
elles
des stigmates indlbiles, sous forme de cicatrices dprimes, gaufres et blanchtres au centre, entoures d'un cercle plus ou
moins pigment. Autres localisations.
Il
importe que
le clinicien
connaisse les
diverses localisations cutanes de la syphilis secondaire, les unes plus prcoces, les autres plus lointaines, et nous avons insist sur les formes les plus caractristiques de ces ruptions multiples. Mais
ces manifestations cutanes ne
sont pas
tout; elles sont la
marque
du Treponema pallidum et visible de la localisation importance leur contagiosit leur part de bonne une elles doivent temps que le mme en facile. Or, observation leur et considrable
superficielle
est
Treponema, parvenu dans le sang, embolis un peu partout, et il
est
est
embolis la priphrie, il peu d'organes qui, au cours
la priode secondaire, ne puissent subir ses atteintes. Les annexes de la peau sont touches comme la peau elle-mme ainsi se constitue l'alopcie les poils tombent, surtout les cheveux en clairire: elle dure un mois, deux mois: puis les cheveux repoussent petit petit, La valeur diagnostique de cette chute momentane des cheveux est grande aussi a-t-on l un renseignement
de
que l'on doit toujours rechercher. Les ongles, de leur ct, sont assez frquemment atteints ils se fendillent, s'paississent, se dcollent et tombent, puis repoussent
:
plus ou
moins dforms
c'est l'onyxis syphilitique.
squelette, les accidents secondaires se manifestent soit par de simples douleurs, vives surtout la nuit, et dites ostocopes, soit par des gonflements priostiques, faciles sentir au niveau du crne,
Sur
le
du tibia, du sternum, etc. Les articulations traduisent leurs atteintes soit par de simples arthralgies, soit par une arthrite sche avec craquements, soit par une hydarthrose indolente et passagre; plusieurs articulations
peuvent tre prises en mme temps, et l'infection syphilitique secondaire peut prendre leur niveau les allures d'une fivre rhumatismale polyarticulaire subaigu.
SYPHILIS.
Los gaines synoviales,
fournir des ractions du
les
399
bourses sreuses, son! susceptibles de

ordre.
mme
relativement respect, si l'on en excepte certaines laryngites contemporaines de la rosole, et les pleursies syphilitiques, dont on a signal quelques exemples.
respiratoire est
Le systme
Le systme digestif ragit
sa
faon
troubles d'apptit, diarrhe
surtout, ictre parfois: rien de trs accentu.
Les glandes gnitales semblent le plus souvent respectes nous ne connaissons rien de prcis sur l'tat des ovaires et de leurs annexes pendant la priode secondaire. Quant au testicule, il semble ne pas souffrir, mais l'pididyme peut tre atteint, bien que rarement. Cette lsion constitue l'pididymite secondaire dcrite par Dron
:
en 1863.
La
syphilis affectionne l'appareil oculaire, et cela ds ses preL'iritis
mires priodes.
l'infection, et
sa
peut apparatre ds le troisime mois de valeur diagnostique est considrable: les irido-
ehorodites sont galement manifestations frquente-.
Mais de toutes les plus frquentes sont peut-tre les localisations nerveuses cphale intense, migraineuse, pouvant aller jusqu'au
:
nvrites multiples, sur le trajet du trijumeau, des nerfs intercostaux, du sciai ique: paralysies du facial, du nerf optique, des nerfs moteurs de l'il troubles possibles des rflexes,
dlire: nvralgies et
:
en particulier, abolition du rflexe pupillaire la lumire, signe dont Babinski a montr la valeur, etc. Toutes ces manifestations s'accompagnent de lymphocvtose du
et,
liquide cphalo-rachidien, mais on n'est pas parvenu jusqu' prsent dceler dans ce liquide l'existence du Treponema pallidum
(Widal
et
Ravaut
les
Tous
fection
les appareils
:
lymphodes ragissent pour lutter contre l'inamygdales, les ganglions lymphatiques, la rate et la
moelle des os. Il est possible que la raction de la moelle des os explique les douleurs ostocopes, que nous signalions tout l'heure. Quant aux organes lymphodes, ils s'hypertrophient nettement. L'hypertrophie des amygdales provoque des angines tenaces et rebelles l'hypertrophie des ganglions se caractrise par une hypertrophie de tous les ganglions de l'conomie, et l'envahissement de certains ganglions, assez ordinairement respects dans les infections de cause locale (ganglions pitrochlens, sous-occipitaux, mastodien) rend cette raction ganglionnaire des plus caractristiques il est vrai qu'on a mis ces adnopathies gnralises sur le compte d'autant de ractions locales des accidents cutans galement
:
:
gnraliss. Enfin
elle
la
mgalosplnie est remarquablement prcoce;
prcde
mme
parfois l'apparition de la rosole (Colombini), et
pourrait ainsi devenir un bon
moyen de
l'on aurait hsit sur la vritable
diagnostic dans le cas o nature d'une lsion chancriforme.
400
P.
DELBET ET
M.
CHEVASSU. INFECTIONS.
et
L'hyperponctionnement des divers systmes hmo-
lympho-
poitiques, joint aux modifications directes que la prsence du Tre-
ponema dans
rouges que du diminution des hmaties et polynusang la priode secondaire close. Cliniquement, ces altrations du sang se traduisent par une anmie constante, parfois peu marque, d'autres fois intense et capable de prendre les allures d'une anmie pernicieuse elle apparat souvent avant la rosole et peut durer plusieurs mois.
le
sang peut exercer sur

:
les globules, tant
blancs, nous explique les modifications qu'on observe dans l'tat
Enfin l'amaigrissement, la perte des forces,
la fivre,
tmoignent,
de l'atteinte profonde de l'organisme. La fivre mrite d'attirer l'attention elle peut prcder la rosole, et souvent chaque ruption
;
est
annonce par un accs de fivre; mais elle est aussi parfois continue, intense, avec adynamie et tat typhode tels qu'elle peut alors prendre tout fait les allures d'une fivre berthiene ajoutons qu'elle peut aussi manquer compltement. Insistons, avant de terminer cette numration des multiples localisations de la syphilis secondaire, sur ce l'ail que les localisalions cutanes, nerveuses, articulaires ou autres, sont facilites par
;
toutes les altrations et
les
prdispositions antrieures
ce
sont
surtout les nerveux,
les intellectuels, qui font
des manifestations
nerveuses, et que de localisations tuberculeuses deviennent ainsi des

foyers scrofulo-syphilitiques
!
Accidents tertiaires.
Ils
diffrent surtout des accidents secon-
le caractre passager, ruptif, des accidents qui suivent le chancre. Nous avons vu d'ailleurs (pie ces derniers acquirent progressivement cette tendance la persistance
daires par ce fait qu'ils n'ont plus
mesure que
la
Comme
Ils
les
date de leur apparition est plus tardive. accidents secondaires, les accidents tertiaires sont soif
superficiels, soit profonds.
constituent de vritables tumeurs qui attirent l'attention,
et. si
les accidents superficiels sont, en gnral, assez facilement reeonnais-
sables, les accidents profonds, d'ailleurs frquents, sont d'un dia-
gnostic beaucoup plus difficile et mritent d'exciter

chirurgiens.
la
sagacit des
Les accidents cutans sont constitus par les syphilides tertiaires. on les forment soit des infiltrations rappelant le lupus, dsigne alors sous le nom de syphilides tuberculeuses; soit des tumeurs assez nettement limites ce sont des gommes cutane-, comparables aux autres gommes que l'on rencontre plus profonCelles-ci
dment. Les syphilides tuberculeuses, ou mieux tuberculo-ulcreuses, commencent par des papules trs semblables celles de la priode
secondaire; puis ces nosodits se ramollissent, des ulcrations se forment, qui, s'unissant aux ulcrations des nodules voisins, consti-
SYPHILIS.
401
tuent de grands placards aux limites irrgulires, areiformes; leurs
bords sont rouges, saillant-, taills pic: leur fond est souvent incrust de crotes paisses, jaunes ou vertes sous elles, il apparat jauntre et anfraetueux. Ainsi sont constitus de vastes ulcres syphilitiques, indolents, atones, se cicatrisant en un point, tandis qu'ils s'tendent en un autre, et capables de persister plusieurs annes. La cicatrisation entrane toujours des stigmates indlbiles, cicatrices blanches et pigmentes leur priphrie, souvent d;
primes, parfois chlodienns.
Les gommes,
cription
soit superficielles, soit
profondes, mritent une des-
commune. Tant
elles se
qu'elles restent
dans
la
profondeur, elles
l'or-
apparaissent sous forme de tumeurs dures faisant corps avec
gane sur lequel

peuvent
dveloppent, os, muscle, etc., tantt limites,

toujours
indolentes ou presque. Puis elles perdent peu peu leur consistance premire, deviennent molles, fluctuantes; elles simulent ainsi une tumeur liquide. Le syphilome ramolli tend se rapprocher des tguments pour s'y ouvrir puis il finit par s'ulcrer. La gomme s est creuse travers les guments un cratre anfraetueux, profond, bords durs, rouges et irrguliers; au fond du cratre, on retrouve ce qui reste des tissus dgnrs, un magma caseux, jauntre, dchiquet, vritable bourbillon gommeux. Par l'orifice suinte un liquide
tantt plus diffuses,
se ramollir; elles
;
:
sirupeux,
filant,
jauntre, assez caractristique.

la
La gomme tend s'vacuer lentement: progressivement,
pro-
fondeur de l'excavation diminue, des bourgeons charnus finissent par affleurer l'orifice: finalement une cicatrice rayonne, dprime, pigmente sa priphrie, marque pour toujours la place mme de
l'accident.
Les gommes types sont celles du tissu sous-cutan les gommes et musculaires sont, elles aussi, facilement reconnaissabls au niveau des articulations, la production des gommes peut aboutira une vritable tumeur blanche. Dans les viscres profonds, testicule, foie, cerveau, etc. les gommes sont souvent confondues, soit avec d'autres tumeurs solides, soit avec d'autres tumeurs liquides; mais, si elles viennent s'ouvrir l'extrieur, elles reprennent le mme aspect, sur lequel nous ne reviendrons plus. Au lieu de tendre au ramollissement et d'aboutir la suppuration, les syphilomes peuvent voluer vers la sclrose. Les organes atteints se rtractent, parcourus qu'ils sont par des tranes fibreuses irrgulires; ils prsentent de profonds sillons (langue de Clarke, foie ficel), des plaques de blindage (sclrose testiculaire); leur parenchyme finit par tre compltement submerg par la noproduction fibreuse. Ces productions sont, au cours de l'infection syphilitique, celles sur lesquelles nous avons le moins de pouvoir; il n'y a plus l que des cicatrices, et ces cicatrices sont indlbiles.
;
priostiques
;
Chirurgie. I.
26
402
P.
DELBET ET
M.
CHEVASSU.
INFECTIONS.
:
Dans bien des cas, il est vrai, la sclrose n'est pas absolue il n'y a; sur toute l'tendue du syphilome, que quelques territoires sclross, c'est ce mlange qui constitue les lsions dites sclro-gommeuses, ici
dures et rtractes, l beaucoup plus molles et saillantes. Syphilis hrditaire. Que la syphilis ait atteint l'embryon ds son origine, dans l'ovule, ou une priode plus tardive, par l'intermdiaire du placenta, on admet qu'il n'existe pas ici d'accident primitif l'infection est sanguine et gnrale d'emble. C'est peut-tre
trs
ce qui explique sa gravit particulire.
Au moment o
sept, huit et
l'infection
doit natre l'enfant,

;
il
est en gnral infect depuis

il
meurt dans l'utrus le plus souvent alors il est expuls par avortement d'autres fois, il est expuls terme, mais macr el mort depuis longtemps dj. La syphilis apparat ainsi comme la grande cause des dcs intra-utrins et comme la cause des avortements de beaucoup la plus frquente. Mais, parmi les enfants infects in utero, tous ne sont pas infects au mme degr, tous n'ont pas mie infection galement, virulente. Les plus touchs, nous venons de le voir, meurent avant leur naissance. Les autres arrivent terme, mais avec des syphilis plus ou moins graves, sur l'volution desquelles Gaucher a rcemment mis d'ingnieuses hypothses, que l'on trouvera exposes en dtail dans
l'assaille,
el
il
; ;
neuf mois massive qui
trs souvent,
est incapable de rsistera
l'excellente thse de Rostaine

1
(1).
Hrdo-syphilis secoxdaire. Au moment o ils naissent, les enfants sont en pleine priode secondaire et plutt la phase tardive de la priode secondaire. Donc pas de rosole proprement dite, ou, si elle existe, elle doit tre explique par une infection tardive de l'enfant, longtemps aprs la conception.
Nous ne pouvons pas revenir

vs au cours des premiers
ici
sur les divers
symptmes obser:
mois de
l'infection syphilitique
c'est la
anmie, l'amaigrissement, les troubles digestifs qu'on rencontre dans la syphilis acquise sa priode secondaire les ruptions sont comparables, avec une tendance remarquable, cependant, la formation d'ruptions huileuses (pemphigus syphili;
mme
tique)
c'est la
mme
mme
altration
le
du sang.
spciaux:
l'adulte
les
foie volumineux, bronchopneumonies

et
poumon
hypertrophie de la rate, des ganglions, la Il existe cependant quelques accidents et le foie semblent pris plus volontiers que chez
souvent mortelles;
plaques muqueuses sont moins abondantes chez l'enfant, et les lsions muqueuses se localisent surtout au niveau des fosses nasales
coryza persistant
De
la
au niveau des lvres, o
elles
donnent
de- lsions fissuraires trs typiques.

2
1
Hrdo-syphilis tertiaire.
Rostaine,
Elle
succde
la
phase des acci-
syphilis acquise chez les hrdo-syplulitiques, Thse de l'aris,
1905.
SYPHILIS.
dents secondaires
tation-
403
et, par beaucoup de points, rappelle les manifesdu tertiarisme acquis. Elle prsente nanmoins une srie de
localisations spciales, dont les plus caractristiques sont les altra-
tions osseuses.
Chez l'adulte, squelette dfinitivement constitu, les os donnent peu de prise L'infection syphilitique; chez le tout jeune enfant, au contraire, la moindre atteinte du squelette va se caractriser par des dformations, et non seulement ces dformations persistent, mais elles vont en s'accentuant avec l'ge et peuvent, trs
lointaine chance, permettre de reconnatre l'infection hrditaire.
D'o l'importance qu'il convient d'attacher ces manifestations. Signalons donc les dformations du crne, sur lesquelles insisl'incurvation du tibia en lame de sabre, les ostotait Parrot phytes qui, par leur gnralisation, peuvent aboutir au syndrome morbide de Paget (Lannelongue), les dcollements diaphyso-piphyr-aires spontans (pseudo-paralysie infantile de Parrot), les alt:
rations
du squelette
la
nasal, qui aboutissent l'effondrement de
la
base du nez ou
enfin, avec se
constitution du nez dit en lorgnette. Insistons
Hutchinson, sur les altrations dentaires. Ces altrations rsument en deux mots dveloppement plus tardif et dveloppement moins parfait. Le dveloppement est moins parfait la fois comme dimensions (microdontisme), comme forme (amorphisme dentaire;, comme rsistance (usure plus facile, rosions, chancrure semilunaire, etc.). Joignons aux troubles dentaires les troubles oculaires kratites parenehymateuses, irido-chorodites) et les troubles auditifs otites, surdit), et nous aurons cette triade d'Hutchinson, dont la valeur diagnostique est considrable et dont la valeur pronostique est grande, puisqu'elle fait de bon nombre d'hrdo-syphilitiques
:
des borgnes, des aveugles, des sourds et des sourds-muets. Les manifestations tertiaires peuvent, dans la syphilis hrditaire comme dans la syphilis acquise, apparatre des poques trs variables aprs l'infection. Les accidents prcoces font partie de la
syphilis hrditaire prcoce

<
de Fournier; les accidents lointains

(1).
reprsentent la
syphilis hrditaire tardive
peuvent apparatre chez des enfants qui n'ont prsent aucune manifestation secondaire ils peuvent apparatre trs tard, dans la deuxime enfance, puis dans l'adolescence,
les accidents tertiaires
;
Or
et
,
mme
chez l'adulte, sur des sujets qui paraissaient jusqu'alors

gniteurs.
Il
avoir compltement chapp la syphilis des
s'agit
apparemment de
peu virulentes/dont la virnlenee a t trop faible pour donner naissance aux accidents plus aigus le la priode secondaire ou du tertiarisme prcoce. Il est donc difficile d'affirmer qu'un enfant n de parents syphilisyphilis
1
A. Fourniek, La syphilis hrditaire tardive, Paris, 1886.
404
P.
DELBET ET
de la tiques ne prsentera pas, naissance, des accidents de syphilis plus ou moins tardive. Cependant
cet enfant est-il toujours syphilitique ? Il est classique de le croire, en s'appuyant sur les constatations absolument nettes, d'aprs lesquelles un enfant n d'une mre syphilitique ne sera jamais infect
CHEVASSU. INFECTIONS. mme s'il parait indemne au moment

M.
par sa mre,
syphilis.
mme
le
s'il
parait lui-mme
absolument indemne de
La constatation
est telle qu'elle est passe l'tat de loi pa-
thologique sous
nom
de
loi
de Profeta.
prsenteront, aucun
il en est qui ne de leur volution, d'accidents syphilitiques. Si bien qu'on en arrive se demander s'ils sont vritable-
Or, parmi ces enfants immuniss contre la syphilis,
moment
ment syphilitiques, ou s'ils ne sont pas simplement syphiliss . Le passage des toxines syphilitiques de la mre travers le placenta
confrerait ces enfants une vritable
les
immunit passive,
suffisante
protger contre l'infection maternelle ultrieure, mais destine sans doute disparatre avec le temps, comme toute immunit passive. C'est par une immunisation passive du mme ordre qu'on arrive
expliquer ces cas
syphilitique, alors
dans lesquels un ftus syphilitique, n d'un pre que la mre est saine, est incapable d'infecter sa
c'est la
mre, bien qu'elle ne soit pas syphilitique (loi de Colles-Baumes); mre cette fois qui se trouve syphilise par les toxines
d'origine ftale.
N'abandonnons pas le chapitre de la syphilis hrditaire sans mentionner qu'on tend aujourd'hui en dtacher certaines manifestations qui ne seraient pas vritablement de nature syphilitique,
mais qui reprsenteraient seulement des dystrophies, des vices de dveloppement comparables ceux que l'on peut observer dans beaucoup d'autres maladies infectieuses agissant hrditairement (1); elles sont la marque d'une hrdo-dystrophie qui n'est pas forcment de nature syphilitique. Les dents d'Hutchinson et le crne natiforme, puis beaucoup moins nettement la vote palatine ogivale, le
strabisme,
etc.,
sont les dystrophies qui paraissent les plus caract-
ristiques en matire de syphilis.
Parasyphilis
(2).
Nous ne ferons que

le
la
signaler.
adultes, elle se caractrise surtout par des sclroses dont les
Chez les mieux
connues sont localises sur
systme nerveux
tabs, paralysie
gnrale, etc. Chez les enfants, elle est sans doute la base de toute
une
srie d'altrations et de
:
malformations
lies l'adultration
du
terrain
spina bifida, hydrocphalie, amputations congnitales, etc.
L'infection syphilitique, sans tre directement en cause en pareil

cas, agit
comme
cause prdisposante;
elle
nous apparat
ainsi,
une
(1)
Edm. Fourisier, Les stigmates dystrophique= de l'hrdc-syphilis, Thse de PaAlf. Fourrier, Les affections parasyphilitiques, Paris, J894.
ris.
(2)
SYPHILIS.
Ibis
et
405
de plus,
comme un
des plus puissants modificateurs de l'espce
comme un
des flaux de l'humanit.
Toutes les syphilis ne sont pas comparables il est des infections malignes, marche rapide, qui brlent les tapes et tuent les malades par intoxication chronique; il est au contraire des syphilis peu graves, dont les accidents sont rduits au minimum, et qui peuvent n'atteindre jamais la priode des manifestations tertiaires la plupart des syphilis soignes convenablement ds le dbut appartiennent
:
cette catgorie.
L'infection syphilitique confre l'immunit. Cette

blit
,
immunit
s'ta-
assez lentement et n'est en gnral absolue qu'au moment o apparaissent les plus prcoces des accidents secondaires: d'o la possi-
de chancres successifs, mais intervalles rapprochs. Une fois acquise, l'immunit parait indfinie: c'est peine si, de loin en et encore s'agit-il presque loin, on signale un cas de rinfection,
bilit
toujours de syphilitiques hrditaires. L'existence de cette
immunit
spontane nous
laisse esprer
qu'on pourra parvenir, parles mthodes
de srothrapie, reproduire artificiellement cette immunit naturellement acquise.
lis
DIAGNOSTIC. Le chirurgien peut avoir diagnostiquer la syphilors de l'accident primitif dans deux circonstances diffrentes
:
ou lors des manifestations ultrieures de l'infection confirme. Le chancre syphilitique est, dans la Diagnostic du chancre. plupart des cas, trs facile reconnatre on n'a gure le diffrencier que de l'herps, du chancre mou et de certains cancers. L'herps gnital, trs diffrent du chancre dans les cas typiques,
peut s'en rapprocher beaucoup et devenir d'un diagnostic tout fait pineux: le chancre peut tre, en effet, petit il peut exister plusieurs chancres simultans, et, de son ct, l'herps peut prsenter une base
;
s'il a t trait maladroitement et irrit: d'autre provoque frquemment une lgre adnopathie inguinale. C'est alors sur une srie de phnomnes, bien mis en lumire par mme lorsFournier, qu'on doit s'appuyer pour faire le diagnostic
assez ferme, surtout

part,
il
que l'herps n'a pas sa base souple habituelle, il ne prsente jamais une induration semblable celle du chancre les ganglions, lorsqu'ils existent, sont moins volumineux et moins durs enfin les contours de l'herps sont polycyeliques, ce qu'on n'observe pas dans le chancre
: :
spcifique. Ajoutons
que
les individus atteints
d'herps gnital n'en
sont pas, bien souvent, leur premire ruption, et que le fond de lexulcration herptique, moins profond encore que celui du chancre,
scrte encore
moins que lui. Le chancre mou est une ulcration,

;
il
suppure franchement
et non pas une exulcration sont plus ou moins taills pic ses bords
:
406
et
P.
DELBET ET
M.
CHEVASSU.
INFECTIONS.
qu'il
la
il est souvent multiple, et ses ganglions satellites, lorsen provoque, sont gros, douloureux, et aboutissent souvent suppuration. D'ailleurs nous avons, dans la rinocula lion au por-
dcolls;
teur, qui fait apparatre

et
un nouveau chancre mou en quelques jours, dans l'examen microscopique du pus, qui contient le bacille de Dueray, des moyens certains d'arriver au diagnostic. D'ailleurs il est toujours prudent de se mfier: un individu qui prsente de l'herps ou un chancre mou peut avoir contract, soit en mme temps, soit grce cette porte d'entre, une syphilis qui les malades devront n'apparatra qu' son chance plus tardive
;
donc
tre surveills attentivement jusqu' ce
que
soit
passe l'poque
possible des premiers accidents.
Leeaneer.-
Le plus important
jamais
le
de tons
les
diagnostics
du chancre,
du
et celui qui n'a
temps d'attendre
sa confirmation par rvo-
lution de la syphilis et l'apparition de la rosole, est le diagnostic
chancre et du cancer. Si en gnral le cancer volue plus lentement, envahit plus tardivement les ganglions, apparat chez des individus plus gs, il n'en est pas moins vrai que certains chancres, les chancres extragnitaux en particulier, peuvent tre d'un diagnostic extrmement difficile, tels que les chancres croleux de la lvre, les chancres fissuraires de la langue, par exemple. En pareil cas, clic rapidement port; on il ne faut pas attendre, le diagnostic doit pourra rechercher par frottis le Treponema la surface de l'ulcration souponne mais surtout il faudra pratiquer une biopsie qui permettra toujours, et immdiatement, de faire microscopiquement le diagnostic de l'pithlioma, s'il existe. Diagnostic des autres accidents. A une priode plus tardive, lorsqu'un malade prsente une manifestai ion capable d'tre rai lche la syphilis, celle-ci doit toujours tre souponne et recher:
che.
Or beaucoup des accidents
syphilitiques d'ordre chirurgical .-ont
par eux-mmes fort peu caractristiques; les infiltrations gommeuses, les syphilomes solides, pourront tre pris pour une tumeur maligne, pour une tuberculose, pour une infiltration actinomycosique la priode de ramollissement, on peut les confondre avec toute une
;
srie de
tumeurs
liquides, kystes et surtout abcs froids: seules les
ulcrations
gommeuses
les cas
parlent suffisamment d'elles-mmes.

il
y a doute, notre diagnostic peut s'appuyer sur quatre ordres de preuves l'interrogatoire du malade, la recherche
Dans tous
directe des stigmates spcifiques, l'preuve du traitement, l'examen
histo-bactriologique.
1
Interrogatoire.
il
Beaucoup de malades savent
qu'ils ont
eu un
chancres inavous; il en est aussi d'ignors, chez la femme surtout. En outre, la plupart des malades sont incapables de dire s'ils ont eu un chancre mou ou un chancre indur si
est des
:
chancre, mais
SYPHILIS.
407
bien que ce renseignement essentiel, qui lui seul pourrait trancher tous les cloutes, nous manque dans bien les cas. Sachons alors dpister les accidents secondaires. Les ruptions
la chute des cheveux, les cphales rebelles, les maux de gorge rpts, ont pu frapper les malades et nous servent de rutiles indices: chez les femmes, les avorlements successifs, la naissance dniants morts et macrs, sont des indices plus prcieux
cutanes,
encore.
2
Beaucoup de chancres des stigmates. une cicatrice indlbile, ou tout au moins une pigmentation anormale: mais d'autres se rparent sans rien laisser derrire eux. Il en est de mme des ruptions ultrieures, et nous nous sommes efforcs, dans le cours de notre description, propos de chacune de ces ruptions, de montrer comment se Taisait la rparation son niveau certaines cicatrices blafardes, rayonnes, pigmentes sur leurs bords, peuvent suffire elles seules pour emporter un diagnostic. Parmi les accidents les plus caractristiques, nous nous contenteRecherche directe
laissent
:
rons de citer
les
ici
les accidents oculaires (irido-ehorodites,
para-
lysies oculaires), les perforations
du
palais, les difformits nasales,

les scl-
gonflements priostiques,
les
adnopathies gnralises,
si
roses testiculaires, les plaques muqueuses,

et les leucoplasies qu'elles
elles existent encore,
peuvent laisser leur suite. de ce qu'un individu est syphilitique, il ne s'ensuit pas ncessairement que ses accidents actuels soient de nature spcifique; il n'y a l, en somme, qu'une probabilit clinique, se rapprochant
Mais,
plus ou moins de la certitude, suivant que les accidents incrimins
ressemblent davantage aux manifestations syphilitiques habituelles. La certitude peut nous tre donne par les deux mthodes qui suivent. 3 preuve du traitement. Les accidents syphilitiques prsentent ce curieux privilge d'tre modifis par le traitement sp-
cifique de la syphilis avec
tement
a.
constitue
il
position,
une rapidit telle que l'preuve du traiun moyen excellent de diagnostic. A cette proy a cependant deux correctifs
:
Le traitement
dit
spcifique n'est pas aussi rigoureusement spci-
fique qu'on le dit des accidents syphilitiques;

ici
nous laissons de ct
Tiodure de potassium, qui est capable de modifier favorablement, ne ft-ce que d'une faon passagre, certains noplasmes et qui amliore singulirement les lsions actinomycosiques; il n'est pas
,
proprement parler un spcifique de la syphilis. Mais, si nous nous en tenons au vrai spcifique, au mercure, nous voyons qu'il reste -ans action sur toute une catgorie de manifestations syphilitiques, les sclroses syphilitiques; il y a donc l une cause d'erreur
capitale
b.
Le traitement spcifique est dangereux, dans tous les cas o le diagnostic hsite entre un noplasme et un syphilome. Il est dan-
408
P.
DELBET ET
tout
le
M.
CHEVASSU.
ses
INFECTIONS.
gereux, d'abord, parce qu'il acclre la
marche de quelques no-
fcheux effets sur les noplasmes buccaux; mais il s'agit l d'un cas particulier, et le danger est bien autre. Le traitement spcifique est un moyen de diagnostic dangereux, parce que, sous son couvert, on laisse trop de cancers continuer leur marche, c'est--dire s'aggraver parce que, en matire de cancer, on n'a pas le droit de perdre du temps, un temps toujours prcieux. Aussi, lorsqu'on veut diffrencier un syphilome et un cancer par l'preuve du traitement spcifique, on ne doit employer qu'un traitement rapide, c'est--dire intensif. Si, au bout de huit jours d'injections de sels mercuriels solubles, aucune modification trs apprciable n'est survenue, il ne s'agit pas de syphilis, et il deviendrait imprudent de prolonger plus longtemps
plasmes, et
;
monde connat
l'preuve.
4
Recherches hi&to-baclrio logiques.
La constatation du Trepo-
nema pallidum semble devoir
lever tous les doutes, condition de dif-
frencier cet agent de toute une srie d'autres spirochtes (1): spirochtes du cancer ulcr, S. dentium, S. refringens, S.plicatilis (fig. 26).
Fig\ 26.
cancer
Spiroclite pallida avec flagella aux extrmits 2, Spirochte d'un Spirochte dentium; 5, Spirochte refringens; 3, Spirochte avecmembrane ondulante (condylome agmin) 6, Spirochte plicatilis.
1,
: ;
3,
Elle
n'est en
tout cas directement
possible quedans les manifes-
tations syphilitiques ulcres, ouvertes: or ce sont justement cellesl qui sont en gnral premire vue les plus caractristiques. Pour
toutes les autres manifestations, une biopsie serait ncessaire,
et.
nous
croyons utile toutes les fois que les rsultats du traitement spcifique ne seront pas absolument dcisifs.
la
L'examen du sang,
celui de la srosit d'un vsicatoire, ont
montr
plusieurs reprises le
microbe pathogne nous ne pouvons,

;
l'heure
actuelle, rien dire encore sur la constance de pareils rsultats; en
tout cas,
daires
les
(1)
:
ils
paraissent limits
la
priode des accidents secontertiaire, celle
manqueraient d'habitude la priode manifestations nous intressent surtout.

ils
dont
ScHAuniNN, Deutsche med. Wochenschr., 19 octobre 1905.
SYPHILIS.
409
Lorsqu'on a les pices en mains, qu'elles proviennent d'une biopsie ou d'une opration intempestive, on a souvent quelque difficult
la syphilis: les coupes prsentent souvent l'aspect d'un tissu inflammatoire banal, avec zones ncroses. L'altration des vaisseaux,
dceler
la
localisation maxima de l'inflammation leur pourtour, sont souvent des signes aussi utiles au diagnostic que la constatation des
microscopiques. Celles-ci peuvent tre en effet difficiles noyaux tuberculeux ou mme actinomycosiques. Il est certain que la constatation, sur les coupes, des microbes pathognes viendra seule lever tous les doutes.
diffrencier des
gommes
PRONOSTIC. Il est impossible de donner de l'infection syphiliun pronostic d'ensemble. Elle est grave pour la race avant tout, car c'est par hcatombes que tue l'hrdo-syphilis, moins
tique
qu'elle ne se contente de crer des avortons. Elle est grave
pour
l'individu, et tout particulirement par ses manifestations et prcoces

et
tardives sur le systme nerveux. Mais nous possdons dans le traitement spcifique de quoi attnuer singulirement la gravit d'un pareil pronostic. Les syphilis graves,
ce sont surtout les syphilis non traites. Beaucoup de syphilitiques convenablement soigns n'atteignent jamais l'chance des accidents
tertiaires.
syphilitiques qu'observe le chirurgien ne en gnral graves par eux-mmes; la faon dont ils simulent souvent les noplasmes, les cancers qui ne pardonnent gure, ils nous apparaissent comme la plus heureuse des ventualits
La plupart des accidents
sont pas
possibles. C'est le cas de rpter
ici
la le
on
lui
dcouvre une tumeur, heureux
phrase classique: Quand malade qui a eu la vrole.

syphilis n'est jamais chirur-
TRAITEMENT.
gical.
Le traitement de
la
propos diverses reprises d'extirper au bistouri le chancre mais ce sont l manuvres absolument illusoires. Au moment o le chancre apparat, l'infection a gagn dj les ganglions; l'ablation du chancre seul est donc incapable d'arrter les lsions dans l'uf. Si l'on voulait agir efficacement,
a
On
d'inoculation (Auspitz),
c'est
beaucoup plus
tt,
qu'il
faudrait
intervenir.
Metchnikoff
et
ont montr, par exemple, que l'ablation de la partie inocule de l'oreille d'un macaque, faite vingt-quatre heures aprs l'inoculation, supprimait l'infection dans sa totalit. Rien de cela n'est
Roux nous
applicable l'homme; dans les conditions ordinaires, rien ne permet de prvoir la syphilis humaine avant l'apparition du chancre: la chi-
rurgie est donc en pareil cas dsarme.
Pour
arrter l'infection,
et
lymphatiques
les
il faudrait enlever le chancre, ses voies ganglions pris. Thoriquement, la chose est
410
P.
DEL B ET ET
qu'il
soit
M.
CHEVASSU.
loin
;
INFECTIONS.
que l'infection ganglionnaire pratiquement la chose est en gnra] impossible les lymphatiques des organes gnitaux externes ont trop d'anastomoses pour qu'une ablation complte n'entrane pas d'normes dgts; mais il ne semble mme pas que les dgts moins considrables que pourrait entraner un curage de L'aisslle au cours d'un chancre du doigt ou du mamelon vaillent la peine d'tre
craindre
faisable, bien
s'tende trs vite
extrmement
:
tents.
Balzer prconise l'ablation du chancre, dans l'intention d'viter les accidents d'infections secondaires possibles. Il est certain (pie rien n'est plus simple qu'une pareille ablation pratique sous l'anesthsie
mais nous ne voyons gure son utilit. notre premire foi-mule pas de bistouri dans le traitement de la syphilis. Les rgles du traitement spcifique. Nous ne possdons pas encore, l'gard de l'infection syphilitique, un traitement rigoureusement spcifique, obtenu en partant de 1'agcnl pathogne lui-mme. Nanmoins, depuis que Roux et Metchnikoff sont parvenus inoculer la syphilis au singe, la voie esl ouverte. Les mthodes de vaccination n'ont jusqu' prsent rien donn. Les procds srothrapiques ont fourni quelques rsultats, trs inconstants, sur le singe (Metchnikoff
locale
;
Nous nous en tenons donc
Roux), sur l'homme (Cippolina et Risso). certains antiseptiques ont sur l'infection syphilitique une action lective remarquable, et telle qu' aucune au Ire infection nous ne pouvons opposer un traitement d'une efficacit comparable.
et
.Mais
De ces deux antiseptiques,

spcifique, c'est
agit
le
l'un peut tre

l'autre,
considr
commeun
vritable
mercure;
comme un
trs utile
moins nettement spcifique, adjuvant, c'est l'iode. Tous deux agissent
en tant qu'antiseptiques gnraux, destins qu'ils sont lutter contre nue infection gnrale.
On emploie le mercure soit sous la forme pure, soit sous forme de sels mercuriels, solubles ou insolubles. L'iode est presque toujours administr en sels, iodure de potassium en particulier. Suivant les cas et suivant les priodes, on administre le mercure des doses plus ou moins considrables el sous des formes qui
rendent son absorption plus ou moins rapide. Quand rien ne presse, on peut se contenter de faire absorber le mercure par la voie digestive pilules de Dupuytren (1 centigramme de sublim), pilules de Ricord 5 centigrammes de proto-iodure de
:
mercure).
Ds que
introduire
les
le
accidents demandent un traitement rapide, on prfre
mercure
par
la
dans l'organisme
soit
par
la
voie
cutane
les injec-
(frictions), soit
voie sous-cutane (injections).
Pour
tions,
les frictions,
sert
on se
on emploie l'onguent napolitain; pour de prparations solubles ou insolubles.
TUBERCULOSE.
:
411
comprennent l'huile grise mercure Les prparations insolubles Lrs Mb cl le csJomel l'huile mtallique en suspension dans 1. bichlorure, le le biiodure surtout, solubles les plus employs sont pleine en faites tre Lesinjections doivent
benzoate,
le cyanure, etc. Baccelli prmusels le la fesse). Ajoutons que musculaire masse intraveineuses. injections conise dans les cas trs urgents les car certains sont trs On doit surveiller les malades de trs prs, en eas dmjec ions surtout faire, sensibles au mercure et peuvent mortelles. Il convient d ailleurs de sels insolubles, des intoxications la stomatite les plus bnins, tels que d'viter mme les accidents aux malades un soin attentai de leur mercurielle, et de recommander
cavit buccale.
des frictions .4 a traitement d'preuve, on emploie soit les injections surtout par .jour, soit 6 grammes d'onguent napolitain lesmodfflparjour) >es d'huile biiodure de biiodure (2 centimtres cul de huit bout au visibles nettement eations attendues sont en gnral
Pour
le
son indieation l'occasion L-iodure de potassium trouve surtout on ne l'emploie gure que alors, mme des accidents tardifs mais, traitement mixte comme adjuvant du mercure et sous forme de protobiodure de mercure, pilules de sirop de Gibert, injections de
;
:
lodure.
Il
e nous de ^_ d'administration du mercure et de tendre sur les diffrents modes spciaux le lecteur aux traits liodure. Force nous est de renvoyer pas toul est n antiseptique Rappelons cependant que le traitement des gnral l'tat soutenir de
.
. .
nous
est impossible,
dans un
article
comme
celui-ci,
dans
l'infection syphilitique. Il importe syphilitiques par une hygine approprie
grand
air. fortifiants,
eaux
sulfureuses
et chlorures sodiques. prventives contre 1 inoculation Enfin faut-il parler des vertus calomel vante par Metchmkoft. syphilitique de la pommade au dans le eas personnel de Maidire qu'elle ait fait sa preuve
Peut-on
Aussi nous bornons-nous a ionneuve (1)? Rien n'est moins certain.
la signaler
VI.
TUBERCULOSE.
est
DFINITION
La tuberculose
une maladie infectieuse cause
par ractionsurl'organisme du
au dbul sur un point de l'conomie, provoque gnraliser. Les lsions que

(1,
localise bacille de Koch. Cette action se d'o elle peut s tendre el se

le bacille,
surtout
cassantes
ThsedeParts,
de Malonsecve, Exprimentation sur l prophylaxie
la syphilis,
1906.
412
P.
DELBET ET
M.
CHEYASSU.
INFECTIONS.
:
en gnral une volution chronique susceptibles d'arrt et de cicatrisation.

etdestructiv.es, ont
elles
sont
HISTORIQUE. Pendant longtemps, la tuberculose n'a t connue que sous une de ses formes, celle qui se caractrise par l'existence de petits nodules saillants, blanc gristre, de tubercules en un mot. Laennec (1) sut reconnatre que beaucoup de lsions chroniques, d'altrations caseuses, n'taient tonnes que par une agglomration de tubercules. Celle dcouverte gniale rattachait la tuberculose toute une srie d'affections qui jusqu'alors en taient restes compltement indpendantes phtisies pulmonaires, orchites chroniques, caries osseuses, elc. La conception moderne de la tuberculose tait ds lors tablie, avec ses deux modalits les tubercules isols constituant la tuberculose miliaire, et les tubercules agmins constituant la tuberculose infiltre, avec ses t'ongosits et ses masses caseuses. Ce n'est pas sans lutte que furent admises les ides de Laennec. lroussais les combattit jusqu' sa mort, se refusant voir une analogie quelconque entre le tubercule isol et les infiltrations caseuses et Virchow(2), fort de son autorit, prit en mains la rhabi:
de la tuberculose d'autrefois, rejetant de son cadre toutes les productions caseuses que le gnie de Laennec y avait su faire
litation
rentrer.
Laennec
pour que
tait
en avance sur son temps.

la
Il
fallut
attendre soixante ans

la
le microscope et l'exprimentation
donnassent enfin
preuve
indiscutable de
vracit de ses conceptions.
Le microscope, entre les mains de Kster(3), fait dcouvrir le follicule tuberculeux. Grancher (4) et Thaon (5) trouvent ce mme follicule
dans
les
infiltrations
caseuses. Tubercules
et
masses caseuses,
diffrents une inspection grossire, se rattachent doncl'un l'autre
par leur constitution microscopique. Ds lois personne ne peut plus mettre en doute que la tuberculose est une, malgr la diversit de
ses manifestations.
Les expriences de Villemin (6) apportrentla deuxime preuve, en montrant que l'inoculation (\t^ masses caseuses, comme celle des
tubercules,
ce
u'tait
l
reproduisait
les
mmes
lsions tuberculeuses.
Mais
moindre intrt des travaux de Villemin. La science se trouvait en prsence d'une notion absolument nouvelle,
que
le
(1) (2) (3)
Laennec,
De
l'auscultation mdiate,
re
d., Paris, 1S19.
(4)
Virchow, Pathologie cellulaire (Traduction Picard, 1861). Kstek, L'arthrite fongueuse Virchow's Archiv, 1869, vol. XLVIII, p. 114). Grancher, Etude sur le tubercule et la pneumonie caseuse (Arch. de phys.
(
norm
(5)
et pnth., 1872, p. 624).
Thaon, Recherche sur l'anatomie pathologique de
la
tuberculose,
Thse de
Paris, 1873. (6) Villemin, Cause et nature de la tuberculose (Bull, 'de l'Acnd. de md., 5 dcembre 1865). tudes sur la tuberculose, 1868.
TUBERCULOSE.
la
413
lors, maigri
contagion de
la
tuberculose
la
la
tuberculose rentrait ds
ses allures spciales, dans
catgorie des maladies virulentes.
De
cette poque, dit Cohnheim.date non seulement un incomparable progrs, mais encore une transformation complte dans notre faon de concevoir la tuberculose. Restait dcouvrir l'agent microbien
de cette nouvelle maladie virulente. Il fut dcouvert par Koch (1), en 188*2. D'un seul coup. Koch nous apportait non seulement le bacille nouveau, mais les cultures du
bacille et la reproduction des lsions tuberculeuses par son inoculation.
La tuberculose-infection
tait
ds ce
moment connue dans

la
ses
grandes lignes. Depuis, que d'tudes ont vu gnral de Grancher et de son

cole, tudes sur telles ou telles
le
jour
tudes sur
tuberculose en
^ ^ -^
^fe*
-
V
-
-^
-.
manifestations
locales
la
tra-
^^^
^
^M
/
vaux de Reclus sur
tuber-
culose testiculaire, travaux de Lannelongue sur les tuberculoses des

articulations,
etc.
|J
i^
^
V
"^
~~"
^
-*
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~^
'
c# V
--*
"
Insistons seulement sur deux
% ^\
%
-<gj
-'
;/f
des notions les plus nouvelle-
\
/
>l
'
"f
ment acquises en matire

fection tuberculeuse
:
d'in-
E ^
~*
^
*-,
la
no-
An Y
tion des poisons adhrents

bacille de
du M'~^ * ^
Koch. que nous de-
"
~~J-Su*=
fcp
et la notion Fig. 27. Bacilles tuberculeux dans les crachats (Mosny et L. Bernard), atypiques, tuberculoses des dites tuberculoses inflammatoires, dont Poncet et l'cole de Lyon se sont faits les champions depuis quelques annes.
vons Auclair,
Et.tandisque nos connaissances sur l'infection tuberculeuse chaque jour tendent leur champ, la tuberculose continue exercer ses ravages, et le remde, le spcifique qui doit tuer le bacille de Koch. bien que mille fois annonc, nous reste cach encore.
ilTIOLOGIE.
L'agent pathogne
un
bacille,
(2).
Le microbe dcouvert par

un btonnet,
Il
Koch en
prs
188*2 est
[jl.
c'est--dire
trs
grle.
long de 2 6
fig. 27).
large de 1/2
a peine.
est
rectiligne.
ou peu
En
l'observant
n'est
un
trs fort grossissement,

;
que sa structure
pas toujours homogne
zones plus claires, dont il parait ponctu. Il de capsule, constitue par des substances grasses.
on constate prsente souvent des est entour parune sorte

il
La coloration du
1
bacille de
Koch
est lente
lilin.
par contre, une fois
B. Koch, L'tiologie de la tuberculose ^Berlin,
Wochenschr., 10 avril 1S82,
p. 221),
(2)
Straus, La tuberculose et son bacille, Paris, 1X95.
414
P.
il
DELBET. ET
est
M.
CHEVASSU.
Il
INFECTIONS.
se laisse
color,
trs difficilement dcolorable.
imprgner
par toutes les couleurs d'aniline et reste color aprs Faction de la teinture de Grain. Mais ses proprits permettent d'employer pour lui dp. colorations spciales, en quelque sorte spcifiques, sur lesquelles, est base la mthode d'Erhlich, habituellement employe:
une
fois qu'il a t
ment
froid,
soit
imprgn par la fuchsine phnique, rapidement chaud, il devient trs

nergiques
s'il
;
soit
lente
difficile
dcolorer,
mme
par les acides

la
c'est
:
l'acide
azotique
auliersqu'on emploiedans
tion, sont
mthode d'Erhlich
bacille
11
il
resteainsi color
en rouge, alors que les autres bactries,

ainsi
le
en existe sur
compltement dcolores. Le
:
la prparade Koch constitue
type des bacilles aeido-rsistants.

c'est
doit cette rsistance a
son enveloppe cireuse

les colorants.
elle
qui semble retenir nergiquement
Le bacille de Koch n'est pas toujours absolument semblable la nous en donnons ici on en connat des formes courtes, et, dans les vieilles cultures, la forme longue est habituelle les bacilles peuvent prendre mme une forme trs allonge, filamenteuse, el on esl all jusqu' leur reconnatre une forme myclienne, d'ailleurs exceptionnelle, dans laquelle le bacille de Koch se rapproche singulirement de VActinomyces. Si la forme du bacille de Koch n'est pas immuable, ses proprits tinctoriales, bien que beaucoup plus constantes, ne le sont pourdescription que
:
tant pas d'une faon
absolue
Il
il
existe des bacilles de
Koch
qui ne
sont plus acido-rsislants.
est
vrai qu'avec leur acido-rsistance

;
ces bacilles perdent leurs proprits pathognes
bien que drivs
du
bacille de. Koch, ils doivent aujourd'hui tre
classs
part:
ils
forment la catgorie des bacilles dits tuberculeux homognes . Si nous insistons sur ces variations des caractres habituels au bacille de la tuberculose, c'est moins pour appeler l'attention sur des faits d'ailleurs rares (pie pour montrer les difficults d'interprtation que prsentent parfois les mieux tablies des spcificits microbiennes.
immobile; il se reproduit apparemment par connat pas de spores. Les toxines. On connat, parmi les produits de scrtion du bacille de Koch, deux grandes catgories de toxines les unes n'adhrent. pas au microbe et diffusent dans les milieux organiques ou dans les milieux de culture; les autres sont adhrentes au corps microbien et restent localises au point mme o se trouve le
bacille de
est
Le
Koch
sisciparit, car
on ne
lui
bacille.
A. Toxines solubles. Lorsqu'on filtre une culture de bacilles de Koch, le liquide filtr confient les poisons solubles du bacille. Suivant les conditions dans lesquelles ont l faites la culture puis la filtration, on obtient des poisons assez variables el comme composi-
TUBERCULOSE.
tkm chimique
(>Illl
,.,.
4l5
et
comme
dtails
Hammerschlag tuberculine L890 par Koch Koch (1897), Nous renvoyons de TR tuberculine msqu'la (1891 L,, toit-tude la thse de Weigerl 2). Le fail essentiel est que toxiques etincapables de reproduire les ces tuberculines sont peu plus tard que du bacille de Koch. Nous verrons
celles
dans
les
action physiologique. Non, Qe pouvons ces diverses toxines solubles, depuis de

I
.
tudies
lsions habituelles leurs effets varient
Ce son! orgaque provoquent les tuberculines sur les rhvperthermie Ji clinique. en pnl'utilise nismes dj tuberculeux En 1891, Straus et Gamaleia (3) constaB Toxine adhrente*. tuberculeux tus pouvait reprobacilles des trent que l'inoculation tuberculose ; il s'agissait d une del habituelles duire les lsions conclure ncro-tuberculose 4 On en devait forcment vritable avait enlev leur mme que la mort que le corps des bacilles, alors nocives. substances imprgn de toute possibilit de scTtion, restait taient rendues adhrentes Vud-.ir 5 a suppos que m- toxines grasses qui forment au substances parleur combinaisou avec leeu dissolvant ces subenveloppe bacille tuberculeux une paisse et en particulier par habituels, dissolvants leurs
agir
:
fail beaucoup suivant le terrain sur lequel on es tous de connu mieux le gnraux; des effets surtout
stances grasses par le chloroforme et lYther.
il
pu sparer de ces substances grasses
reproduire les lsion- spcifiques Je- extraits toxiques capables de produits dissous par L'ther ne les plus, Bien del tuberculose. chloroforme le pas les mme- que ceux qu'entrane
seraient
:
de la casification la chlol'thro-bacilline reproduirait les lsions de sclrose. roformo-bacilline provoquerait des lsions d injections trasurtout conclusions d'Auclair (6), tires
;
Les
chales ou
pritonales, ont
[7
.
t tendues
et
aux centres nerveux par

8),
la
Armand
1
Delille
par
Oppenheim
1890
Lper
aux capsule- surDeutsche

|
Ivo,:h,
Nouvelles recherches sur un remde contre
tuberculose
med. Woc'henschr., 13 novembre tuberculines, Thse de Lyon, 1902 [2} Wbigbrt. Les {Arch. de Contribution ltude du po.son tuberculeux Gamaleia, et \i) Straus
et l'eno cxIbabo, Tuberculose des bacilles tuberculeux chaleur sur la fertilit et la virulence
ol
-cWin
mammaire
et aviaire.
K
Action de ha Arck. de med.
poisons du sur XSc.Ctu^ exprimentale traitement. Thse de Pans, mai

les
bacille tuberculeux
humain.
Essai de vaccination et de
fi
1897.
La dgnrescence poisons du bacille tuberculeux humain. Les poisous du bacille tuberjuillet 1898 rZerculose, >d\ JL2.* pneumonie tuberculeuse (Arch de med.e.rperun., cu leur umain. Recherches sur la pulmonaire bacille tuberculeux humain. La sclrose du poisons Les ^fl899 mars exprim 1900 md. de (Arch. d'origine tuberculeuse de Koch dans la mningite Vkmou-D.uli-e. Rle des poisons du bacille (7)
Les
nerveux. Thse de Paris,4903. tuberculeuse et la tuberculose des centres chronique exprimental (Arch. et Lospbb, Syndrome surrnal (s) Oppbkhbiii gn. de md., mai 1003.
p. Vl^l
.
416
P.
DELBET ET
M.
CHEVASSU.
INFECTIONS.
Bernard et Salomon (1) au rein, au foie par Courcoux la thse Ribadeau-Dumas (2), la peau par Daner et Roussy (3) et rcente de Radiguer (4) rsume l'tat de nos connaissances acrnales, par L.
:
tuelles sur le sujet.
Le bacille de Koch ne se dvelope qu'entre 30 et Cultures. Strictement arobie, il se cultive assez difficilement sur les milieux ordinaires. Les milieux les plus favorables sont le srum glatine (Koch), la pomme de terre glycrine et la glose au sang
i2.
(Bezanon
et Griffon).
La culture
se fait lentement.
C'est aprs deux semaines environ de sjour l'tuve, la temprature de 38, que commencent apparatre la surface de la glose de petites granulations blanches;
peu peu ces granulations se rejoignent, si bien qu' la sixime semaine il n'y a plus qu'un large enduit blanc jauntre surface irrgulire, sche, cailleuse
(fig.
28).
Les caractres sont

Fig. 28.
peu prs
les
Tuberculose. Culture en piqre sur glose, d'aprs Nocard

et
mmes
,|
ans
les
rull lires sur
pomme
de terre glyc-
rince.
Roux.
La culture en bouillon ne russit que

bouillon rsl
si
le
glycrine
et
si
la
culture est
faite
mme du bouillon: il se forme dans ces condidu dixime au quinzime jour, un voile trs pais, toujours irrgulier et sec; il finit par se fragmenter et tomber au fond du tube, sans troubler d'ailleurs le bouillon sur lequel il a
la
surface
partir
tions, et
cultiv.
Dans certaines conditions, la culture en bouillon du bacille de Koch se fait d'une autre manire; elle ne se fait plus la surface du
bouillon, mais dans
le
bouillon
lui-mme
et le bouillon,
au lieu de
l les
(5)
rester transparent, se
trouble d'une faon uniforme; ce sont
cultures qu'on appelle homognes. Obtenues d'abord par Ferran
(de Barcelone), elles ont t tudies surtout par Arloing(6), qui s'est
(1) L. Bernard et Salomon, Etude exprimentale des lsions rnales provoques parles poisons locaux du bacille tuberculeux (Journ. de j)/iysiol. et de palhol.
/nr.,
(2)
septembre 1904). Courcoux et Ribadeau-Dumas, Note

le foie
;
dans
(3)
sur les cellules gantes dveloppes la suite de l'injection par la veine porte de chloroformo-bacilline
24 dcembre 1904, p. 633). Darier et Roussy, Des sarcodes sous-cutanes. derme (Arch. de md. exprim., janvier 1906, p. 1).
(Soc. de biologie
(4)
Tuberculides de l'hypo-
Radiguer, Rle des toxines tuberculeuses locales dans le processus tubercuThse de Paris, 1905. (5) Ferran, Aptitudes saprophytes du bacille de la tuberculose, etc. (Acadmie des Sciences, 11 octobre 1897). (6) Arloing, Sur l'obtention de cultures et d'mulsions homognes du bacille de la tuberculose homogne, en milieu liquide, etc. (Acadmie des Sciences, 9 mai 1899).
leux.
TUBERCULOSE.
servi
d'elles
I
417
la
pour son sro-diagnostic de
tuberculose,
el
par
Auclair
En
cultures
homognes
:
le
il
bacille de
cations trs importantes
Koch prsente des modifiperd ses proprits acido-rsistantes

il
(Ferran. Auclair)
il
ne possde plus aucune virulence;
se coin-
porte
comme un
vritable saprophyte.
Le bacille de Koch. bien (pion ne lui connaisse pas <lr spores, est un bacille rsistant il supporte remarquablement bien la dessiccation, rsiste une chaleur sche de 100" pendant plusieurs heures; en tuve humide, il est au contraire dtruit par une minute Le bacille tuberculeux n'aime pas la lud'exposition 70.
:
mire: ses cultures s'arrtent
aprs quelques heures d'exposition

est trs
au
la
Soleil.
Habitat.
lier
Le bacille de Koch
sol,
rpandu; on
le
rencontre
surface du
en particuo les individus atteints de tuberculose pulmonaire le rpandent
dans
les
poussires solaires, partout
par leurs crachats.
Le ment
bacille de
infects,
Koch
provient-il toujours d'organismes antrieure-
ou bien e^t-il capable de vivre longtemps endehors A>saprophytique,comme le bacille duttanosvit dans la terre, par exemple ? C'est l une question trs difficile rsoudre. En effet, quand on rencontre le bacille de Koch en dehors de l'organisme, il est rare que l'on puisse affirmer qu'il n'a pas d abanl'organisme.
l'tat
donn
Aussi, pose sous cette forme,
luble. On lent se perptue par passages successifs d'individu individu;
par quelque tuberculeux. la question est-elle peu prs insotend admettre cependant que le bacille tuberculeux viruses
lui
tapes en dehors de l'organisme sont pour

il
autant d'preuves dont
ou moins affaibli. Mais n'existerait-il pas. en dehors de l'individu, parmi les saprophytes connus, des bacilles se rapprochant du bacille de Koch, et qui seraient capables, une fois arrivsdansl'organisme. de s'y transformer et d'y devenir virulents? La question est d'importance; elle
sort toujours plus
nous oblige envisager rapidement

acido-rsistants.
la
signification des bacilles dits
Il existe dans la nature toute une srie de bacilles qui. jusqu'en ces dernires annes, ont t confondus avec le baeille de Koch. âr ils prsentent les mmes ractions colorantes, c'est--dire sontacidorsistants, et se dveloppent peu prs sur les mmes milieux de
culture et de
bacille de
la
mme
faon.
En
ralit,
ces bacilles diffrent
du
s'ils
Koch par
les rsultats diffrents
de leur inoculation;
peuvent,
(1)
la rigueur,,
reproduire parfois des tubercules, ces tuber-
cille
Auclair, Les modifications du bacille tuberculeux humain. Aptitude du bade Koch se transformer en saprophyte [Arch. de md. exprim., juillet 19o3,
Chirurgie. I.
-'
p. 469-488).
418
P.
DELBET ET
M.
CHEVASSU.
INFECTIONS.
culos
inoculables en srie, Lubercules vrais lus au seul bacille de Koch.
eux-mmes ne
sont jamais
comme
les
Ces bacilles se rencontrent dans

beurre,
et
la terre,
sur certaines graminestels
(Grasbacillus), dans les produits organiques,

enfin
que
le lait et le
au niveau
mme
de l'organisme: bacille du
smegma
Al vars et Tavel), bacille du crumen (Gottstein), bacille de Kar{ linski dans le mucus nasal, bacilles de la langue, des dents, de l'amygdale, de, bacille des excrments (Misthacillus de Mller Certains auteurs ont tendance voir dans ces bacilles aeido-rsistanfs des formes saprophytiques du bacille de Kocb, toujours ca-> pables de rcuprer leur virulence et de se transformer en bacilles s'lvent avec force contre cette de Koch vrais. Mosny et Bernard hypothse, faisant remarqueravec juste raison qu'on n'a jainais.jusqu prsent, pu transformer en vritable bacille tuberculeux virulent l'un
.
quelconque des chantillons des bacilles acido-rsislants. Avouons cependant que celte preuve ngative ne satisfait pas l'esprit autant. qu'il conviendrait. Elle prouve que nous ne savons pas exalter la virulence i\t^ bacilles acido-rsislants, mais elle ne prouve rien de viruplus. N'est-on pus arriv, en sens inverse, attnuer la lence du bacille de Koch jusqu' lui donner les caractres d'un vritable saprophyte
?
une forme saprophytique du artificiellement obtenue, en parlant du bacille de Koch. Ferran, Arloing et Auclair. En crasant un fragment d'une culture pure de bacille de Koch dans <lu bouillon glycrine, de manire mlanger d'une faon aussi intime que possible bouillon et bacilles, et en prenant soin d'agiter une ou deux fois par jour la culture, on voit, vers le vingtime jour, le bouillon se s'agit de la culture homogne dont il troubler dans certains tubes nous parlions tout l'heure; les bacilles contenus dans celte culture ont perdu toute virulence. Ainsi se trouve cre une nouvelle race de bacilles, franchement saprophytes cl capables de rester indfiniconnat en
effet l'heure actuelle,
On
bacille tuberculeux, c'est
celle
qu'ont
ment saprophytes.
homognes, drivs certainement Koch. n'ont jamais pu, par la suite, tre du retransforms en bacilles de Koch virulents. Si nous ne connaissions pas leur origine, nous aurions donc le droit de dire, comme beau-
Or
pareils bacilles tuberculeux

bacille
vritable
de
coup
le
disent des bacilles
acido-rsistants, qu'ils n'ont
aucun rap-
port avec le bacille de Koch.

Et pourtant le bacille tuberculeux
homogne
diffre
beaucoup plus
il
du
bacille de
il
Koch
vritable (pie n'en diffrent les bacilles acido-rlui,
sistants;
ne rsiste pas,
aux dcolorants acides;
est plus long
(1) Mosny et L. Bernard, Les Nouveau Trait de mdecine
bacilles acido-rsistants, in art.

et
T ubercilose du
1906,
l'asc.
de
thrapeutique,
'2
d.,
IV,
p.
35.
TUBERCULOSE.
ci
419
plus gros que le bacille dont
virulence.
est
il drive et ne possde plus aucune Ce changement complet dans les proprits d'un bacille singulirement troublant pour qui veut tenter d'approfondir la
question des spcificits microbiennes.

Si l'on
rait
en croit Ferran.
le bacille
tuberculeux homogne se pouril
rencontrer dans l'intrieur
mme du poumon humain;
consti-
tuerait l
une vritable prtuberculose. Mais peut-on le rencontrer ailleurs? Nous n'en savons rien jusqu' prsent. La question d'un saprophytisme naturel du bacille de Koch reste donc, l'heure actuelle, en suspens. Malgr tout l'intrt de cette question, nous ne pouvons, dans un ouvrage de ce genre, insister davantage sur elle Dans cet ordre d'ides, ce ne sont pas d'ailleurs les faits intressants qui manquent. Le bacille de Koch se trouve dans la nature essentiellement au niveau des organismes tuberculeux, et partout o ces organismes auront pu autour d'eux le rpandre. Et si nous employons pour l'instant le terme vague d' organismes tuberculeux , c'est qu'on a jusqu' ces tout derniers temps discut pour savoir si la tuberculose des organismes humains tait comparable aux tuberculoses animales
:
bovine, aviaire. etc.
La plupart des espces animales sont, comme l'espce humaine. sujettes une infection chronique caractrise par des tubercules ou
de- infiltrations caseuses
bacille
n'est l
:
ces lsions sont causes par des bacilles
qui diffrent par certains cts
du
bacille de Koch, c'est--dire
du
humain,
et qui d'autre part diffrent

le
d'une espce l'autre. Ce
cependant, on
sait
aujourd'hui, qu'une
mme
infection,
l'infection tuberculeuse: les variations
sparent les bacilles de

diversit
la
morphologiques lgres qui tuberculose humaine des bacilles de la

la
tuberculose bovine ou aviaire ne tiennent apparemment qu'

des
terrains.
Si
nous laissons de ct les races tuberculeuses saprophytes possibles, nous voyons queles races virulentes sont elles seules dj nombreuses, et que la diversit dans les aspects est en somme une des caractristiques du bacille tubercudonc
leux.
Voie ovulo-placentaire.
Voies de pntration d microbe dans l'organisme. La La tuberculose congnitale.
notion vulgaire de l'hrdit de
la
tuberculose rsiste peu l'exale
men
le
des
faits.
L'hrdit vraie, celle qui transmettrait avec
germe de
la
vie
germe tuberculeux lui-mme

la
est difficilement acceptable,
du moins
se puisse
dans
Il
majorit des cas.
faudrait admettre qu'un bacille de

soit
Koch au moins
rencontrer
dans
les
conjugaison.
Or
spermatozode, soit dans l'ovule, destins la tuberculoses de l'ovaire sont rares, et. au niveau
le
mme
des lsions, les ovules ne semblent pas capables d'atteindre leur maturation habituelle. Si, d'autre part, on a pu rencontrer, bien
420
P.
DELBET ET
M.
CHEVASSU.
INFECTIONS.
que rarement, des bacilles dans le sperme d'individus atteints de tuberculose gnitale, on n'en a jamais rencontr dans l'intrieur mme des spermatozodes. Donc si la contamination est la rigueur
possible, elle doit tre, a priori, bien exceptionnelle.
c'est
Aussi ce qu'on dsigne habituellement par hrdit tuberculeuse, simplement l'infection du ftus par sa mre tuberculeuse,
infection possible par la seule voie placentaire.
La tuberculose du placenta n'est pas pour cela ncessaire il suffit que des bacilles tuberculeux circulent dans le sang de la mre pour que ces bacilles puissent traverser le filtre placentaire, filtre assez imparfait, nous le savons. A plusieurs reprises, on a pu trouver, en ftus ports par des effet, des bacilles de Koch dans le sang de
;
inres tuberculeuses plusieurs reprises mme, on a observ sur de pareils ftus des lsions tuberculeuses manifestes. Mais htonsnous de dire que ces constatations sont absolument exceptionnelles; la rgle gnrale est que. dans ces conditions, aucune lsion
:
ne soit apprciable. Faut-il admettre alors, avec Baumgarten, qu'il ne
s'est fait dans ces
conditions qu'une inocult ion extrmement restreinte, dont l'existence demeurera latente pendant des annes, enfoui qu'est le bacille dans
ganglions lymphatiques ou dans la moelle des os? La chose est Mais c'est exagrer que de vouloir expliquer ainsi la possible. plupart des tuberculoses. Il est possible que certaines tuberculoses puissent tre dites congnitales, mais nous croyons que, dans la trs grande majorit des cas, la tuberculose est une infection acquise aprs
les la naissance.
au niveau des tguments et le point de dpart d'une tuberculose cette tuberculose, dveloppe au point mme de l'inoculation, est le type des tuberculoses locales. Nanmoins l'infection peut s'tendre distance: par les voies lymphatiques, elle
Voie cutane.
Toute plaie
faite
souille par des bacilles de
Koch peut devenir
gagne
les
ganglions. Beaucoup d'adnopathies tuberculeuses n'ont
pas d'autre origine, et l'adnopathie tuberculeuse, nous le verrons par la suite, n'est souvent que le premier stade d'une tuberculose
plus envahissante.
Comment
se fait cette inoculation cutane?
De
mille manires. Les
tubercules anatomiques de ceux qui font des autopsies de tuberculeux pulmonaires et qui s'corchent les mains aux esquilles irrgulires du plastron thoracique sectionn sont l'exemple le plus typique de ce
mode
d'inoculation.
Voies muqueuses.
1
On en
doit distinguer trois
la
voie respielle parait
ratoire, la voie digestive, la voie gnitale.
Voie gnitale.
Passons rapidement sur
celle-ci
tout fait exceptionnelle.
Thoriquement, on peut concevoir que tout bacille de Koch dpos
TUBERCULOSE.
421
la vulve ou du vagin au niveau du mat chez l'homme, au niveau de provoquer l excoriation, lune chez la femme, puisse, la faveur tuberculoses aux comparable une tuberculose locale tout fait de ces l'ascension Maiinstant. cutanes dont nous parlions il y a un jamais t n'a trompeles vers la prostate ou
mme-
bacilles vers
parCohnheim, dmontre, bien qu'elleaitt soutenue successivement gnitale tuberculose la de hypothse Leur Verneuil, Verchre, Fernet. abandonne compltement prs peu est maladie vnrienne lorsque le bacille arrive au on tend de plu- en plus admettre que. par les voies gnitales qu il systme gnital. ce n'est pas directement
;
a pntr. 9 Voie respiratoire.
Etant donne lafrquence del tuberculose
tre de beaucoup pumonaire. il semble que la voie respiratoire doit envahir 1 orgapour bacille de Koch la plus souvent suivie par le c'tait par ce que pens a on nisme De t'ait, pendant longtemps, 11 tuberculeuses. inoculations des plupart moyen que se faisaient la nasales, les fosses les par l'air avec Entrs n'en est rien cependant. se dposeraient sur les pabacilles, au lieu de gagner le poumon, du palais, et c est par voile le ou amygdales les rois du pharynx, digestif, que s'tablirait dfinitivela. c'est--dire par le systme
ment L'infection. Ces notions, d'acquisition rcente, ont pidement gnralises, au point qu'on met actuellement
la
trs ra-
en doute
re-piratoires. d'infections tuberculeuses exclusivement comment voyons et arrire, Mais revenons quelques annes en s'est tablie cette conception nouvelle.
possibilit
que l'introLes expriences de Villemin avaient dmontr 1869 pouvait ariennes voies les dans duction d'lments tuberculeux introduire consistaient expriences ces provoquer la tuberculose desschs. dans des traches pralablement ouvertes des crachats poussires virulentes de l'inhalation que montra Tappeiner Dans un box o taient ralisait spontanment ce mode d'inoculation. avec des pulvrisations enferms douze chiens, on fit une srie de en trois l'eau: de dans crachats tuberculeux desschs, puis dlays granube. de morts semaines, onze chiens sur douze taient possible. Dans quelles L'inhalation des bacilles tuberculeux est donc
:
conditions se produit-elle d'habitude? Pendant longtemps, on a pens,
la suite de Villemin. que ces des crachat- desschs des surtout provenaient produits virulents occups par les phtideslocaux poussires les fait, phtisiques, et, de l'inoculation de siques sont trs souvent tuberculognes. Cornet, par
trois 1*88 ces poussires, tuberculise le cobaye une fois sur tuberculeux Or Cadac et Mallet ont dmontr que les -rachats crachats les (pie desschs taient beaucoup moins redoutables
Sur une nouvelle mthode (1) Tappeiner. Virchow's Archiv, 1878).
pour provoquer
la
tuberculose
422
P.
DEL B ET ET
M.
CHEVASSU.
INFECTIONS.
humides. C'est surtout lorsqu'ils parlent, lorsqu'ils toussent, que les phtisiques sont, le plus dangereux, pare qu'ils pulvrisent autour d'eux des particules de salive imprgnes de bacille (Fliggei le phtisique entretient ainsi autour de lui une atmosphre de particules impalpables de salive bacillifre; cette atmosphre s'tend en gnral dans un cercle de mtre m ,50, mais peut s'tendre jusqu' 9 mtres (Laschtschenko). Au contraire, l'expiration normale d'un phtisique est absolument aseptique (Straus). Voici donc scientifiquement dmontrs les dangers que prsente pour son entourage l'individu atteint d'une tuberculose pulmonaire ouverte. Les tuberculoses ouvertes autres que les tuberculoses pulmonaires ne prsentent que des dangers 1res minimes de contagion. Donc des bacilles peuvent flotter dans l'air et les poussires, donc ils peuvent tre entrans dans les fosses nasales avec le courant d'air d'inspiration. Mais continuent-ils leur chemin avec l'air inspir et, atteignent-ils le poumon? C'est ce qu'on admettait jadis, et ce qu' la suite de Behring il), Valle (2), Calme tte et Gurin (3), on tend ne plus admettre aujourd'hui. A l'tat normal, en effet, le courant d'air inspir vient se briser sur
;
du pharynx et y dpose les particules solides qu'il tient en suspension. Arrive-t-il les eut rainer plus loin, les cils vibratiles rpandus sur toute la hauteur de la trache et des bronches les ramnent l'orifice larynge! les expulsent dans le pharynx. Vansteenberghe et Grysez (4) ont donn indirectement la preuve d'un pareil mcanisme par leurs ingnieuses recherches sur l'anthracose pulmonaire, qui est bien le type des infections pulmonaires par inhalation. Chez des animaux sacrifis aprs une sance d'inhalation de noir de fume, on trouve des particules de charbon dans le nez, le pharynx et l'sophage, mais on n'en trouve ni dans le larynx, ni dans la trache, ni dans les bronches. C'est par la voie intestinale que les poussires sont absorbes, ce point que, si on lie une des deux grosses bronches, le poumon bronche lie deviendra anthracosique comme
les parois
le
poumon
oppos.
ainsi conduit conclure que, sauf exceptions rigueur possibles il n'y a pas de tuberculoses primitivement respiratoires il que des tuberculoses par n'y a
On
la
serait
inhalation
qui,
ds
et
le
carrefour
pharyng,
la
empruntent
les
voies
(1)
digestives,
qui,
entranes avec
salive,
font en ra-
Behring, Deutsche med. Wochenschr., 4 fvrier 1904. Valle, De la gense des lsions pulmonaires dans la tuberculose (Ann. de Vlnst. Pasteur, octobre 1905, p. t>19). (3) Calmette et Gurin, Origine intestinale de la tuberculose pulmonaire et mcanisme de l'infection tuberculeuse (Ann. de Vlnst. Pasteur, octobre 1905, p. 601; mai 1906, p. 353; aot 1906, p. 609). (4) Vansteenberghe et Grysez, Sur l'origine intestinale de l'anthracose pulmonaire (Ann. de Vlnst. Pasteur, dcembre 1905, p. 787).
(2)
TUBERCULOSE.
lit
423
des tuberculoses digestives <|ifil nous reste tudier. Voie digestive. Laissant de ct les tuberculoses digestives par inhalation que nous venons de signaler, nous ne nous occuperons ici que des tuberculoses franchement digestives, les tuberculoses
partie
3
alimentaires.
Il
est
aujourd'hui
1
bien tabli
esl
que l'alimentation auxdpensde

l'in-
produits tuberculeux
capable de provoquer chez l'homme
fection tuberculeuse par inoculation digestive.
Les produits nocifs peuvent tre soit les viandes animales, soit le sujets qui les ont tournis taient atteints de tuberculose. Mais ils ne peuvent videmment tre nocifs que si la tuberculose don! sont atteints les animaux est capable d'tre inocule l'homme. Nous avons vu que les microbes de la tuberculose bovine, de la
lait, si les
tuberculose aviaire. taient diffrents par certains points des bacilles
de la tuberculose humaine. L'on a pendant longtemps conclu de la non- identit des deux bacilles leur non-inoculahilit dune espce l'autre. Malgr les dclarations bruyantes de Koch au Congrs de Londres f 1 90 1 ) l'identit des tuberculoses bovine et humaine es| aujourd'hui admise sans conteste, et le Congrs de Paris de 1905 (1 Ta unanimement proclam- A priori la contamination par les viandes ou parle lait est donc chose possible. Pour les viandes, il semble que seules les parties manifestement
,
tuberculeuses, c'est--dire les viscres, soient redouter
ce sont juste-
ment
moins comestibles. La chair musculaire d'animaux prsentant des tuberculoses plus ou moins gnralises est au contraire exceptionnellement nocive Nocard n'obtient, dans ces condiles parties les
:
tions,
qu'un rsultat positif sur 84 inoculations. Ajoutons que la cuisson suffit, si elle est suffisante, faire disparatre les quelques inconvnients qui pourraient rsulter de l'emploi des viandes d'animaux tuberculeux. Le lait est. en fait, beaucoup plus dangereux, car l'alimentation l'utilise souvent l'tat cru. C'est par lui que se font la plupart des inoculations de la tuberculose digestive. Le lait est surtout dangereux lorsqu'il existe, chez l'animal qui le secrte, une tuberculose mammaire: cette tuberculose mammaire est frquente chez les vaches tuberculeuses, et d'autant plus nuisible que la mammitepeut longtemps passer inaperue. Sans qu'il existe de lsions tuberculeuses localises la mamelle, le lait peut tre virulent chez tout animal qui prsente des lsions tuberculeuses en voie de gnralisation; Bang aurait pu tuer le cobaye 1 fois sur 10 en lui inoculant du lait de vaches prsentant des lsions tuberculeuses avances, sans localisation mammaire.
(1) Arloing, tude comparative des diverses tuberculoses (Rapport au Conijrn internai, de la tuberculose, octobre 1905, p. 97).
424
P.
lait
DELBET ET
de
M.
CHEVASSU.
INFECTIONS.
le lail
Le
femme
esl-il
virulent dans des conditions analogues?
Bang, sur huit tuberculeuses avances, n'a jamais trouve dans
de bacille de Koch. Roger et Garnier l'auraient cependant rencontr une fois. Moussu (1), en inoculant au cobaye les produits de centrifugation de
laits appartenant des tuberculeuses avres, n'a obtenu de rsultats positifs que dans un dixime des cas. Nanmoins, il est bien eertain que l'allaitement est contre-indiqu chez les femmes tu-
berculeuse
s.
dangers du lait de provenance animale, nous possdons un remde souverain dans l'emploi de l'bullition. Le lail bouilli est inoffensif, tandis que le lait cru peut cire dangereux.
Contre
les
Si
l'on
en croit de
lail
les
l'ingestion
tuberculeux
expriences toutes rcentes de Calmette, bouilli, c'est--dire contenant des

la
cadavres de bacilles, serait mme capable de confrer contre tuberculose une certaine immunit.
Qu'il soit introduit dans le tube digestif par l'alimentation lacte ou l'alimenlation carne, ou mme par inhalai ion. cela ne suffit pas pour que le bacille de Koch devienne agent d'infection tuberculeuse; il peut d'un boni l'autre parcourir les voies digestives sans traverser
leur paroi.
Les rosions des muqueuses favorisent certainement sa pntration, nous savons combien les rosions gingivo-buccales, lesulcrations amygdaliennes les plus minimes, expliquent facilement les tuberculoses des ganglions cervicaux, par exemple. Cependant ces rosions
et
ne sont
p.ts
indispensables
grer
probablement
pareil trajet
;
(2); le bacille
de Koch
est
capable d'mi-
la cavit digestive dans l'paisseur mme preuve en avait t faite autrefois dj par Valude, qui, en frottant la conjonctiveavec des produits tuberculeux, provoquait l'apparition de ganglions tuberculeux sans lsion apprciable de la muqueuse conjonctivale. Nous verrons par la suite ce que devient le bacille de Koch une
ment un
de
la
de
transport par les leucocytes qui font constam-
muqueuse
la
fois qu'il a
pntr dans
les
parois intestinales.
Conditions tiolog-iques.
est exceptionnelle. Elle
Age. La tuberculose est frquente

la vie,
d\\
Ions les ges, sauf dans les premires semaines de
elle
apparat franchement au
moment
troisime
mois et est frquente jusqu' la fin de la deuxime anne; puis elle diminue progressivement jusqu'aux environs de la quinzime. Elle est donc exceptionnelle chez les nouveau-ns, frquente chez les nourrissons et dans les premires annes, puis plus rare mesure
(1)
1
dcembre
(2)
Moussu, Sur l'volution des mammites tuberculeuses {Rec. md. vlrin., 1905, p. 777). Le lait des femmes tuberculeuses (Soc. de biologie,
28 juillet 1906, p. 171
l'infection {Berlin, klin,
Uffenheimer, Des bacilles tuberculeux au niveau de \Yochenschr.,H avril 1906, p. 421).
la
porte d'entre
de.
TUBERCULOSE.
425
que l'enfant grandit. Avec l'adolescence, sa frquence reparat, et elle augmente avec l'ge jusqu' un maximum qui rpond quarante ans
environ: son importance dcrot ensuite, mais, tout en faiblissant.
elle
poursuit cependant ses effets jusqu' l'extrme vieillesse.
Sexe.
les
Les
deux sexes sont galement frapps. La tuberculose

plus frquente chez les hommes. L'tat de
lui seul L'apparition
membres est cependant

il
grossesse ne provoque pas

a
des tuberculoses chez
femme, mais
acclre souvent les allures de leurs manifestations.
11 Causes prdisposantes. ne suffit pas. nous le verrons par la suite, que le bacille tuberculeux ait pntr dans l'organisme pour t[ue la tuberculose se dveloppe; il faut que le bacille trouve dans l'organisme des conditions favorables son dveloppement. Ces conditions peuvent tre d'ordre gnral ou d'ordre local. Conditions gnrales. Tout affaiblissement, quel qu'il soit, de la rsistance organique gnrale favorise l'closion le l'infection tuberculeuse les fatigues, le surmenage, les autres maladies
infectieuses
il).
Dplus, certains tempraments, les tempraments dits lymphatiques,

constituent de vritables terrains prdisposs.
De mme
ces individus,
descendants de tuberculeux, ceux pie Mosny appelle les hrdodystrophiques paratuberculeux, semblent offrir l'volution du bacille un terrain particulirement favorable; c'est probablement cette seule prdisposition du terrain que se rduit en gnral l'hrdit
tuberculeuse.
Conditions /orales.
la localisation
Toute
cause d'affaiblissement local
facilite
sur
le
point affaibli de l'infection tuberculeuse. Les
causes d'affaiblissement gravitent autour de deux grands processus, les inflammations et les traumatismes. Les inflammations antrieures autres que la tuberculose font de
l'organe qu'elles atteignent
un point de moindre
s'il
rsistance, tout prt
se laisser envahir parles bacilles de Koch,
en
est
quelques-uns
en circulation dans l'organisme en cause. Les preuves de ce fait abondent en clinique; il nous suffit de rappeler la frquence des tuberculoses pididymaires conscutives aux pididymites blennorragiques. Les traumatismes (2) paraissent galement capables de localiser au niveau du point contus les bacilles de Koch en circulation. Dans bien
des cas. les malades rapportent des traumatismes antrieurs les tuberculoses dont ils souffrent Ollier leur faisait jouer un grand
;
traumatismes violents ou simples microtraumas. Max Schller a dmontr ce rle dans des expriences devenues classiques on inocule un animal, dans les veines de l'oreille, decrachats tuberculeux, puis on traumatise violemment une de ses
rle, qu'ils fussent
:
G. Bourgeois, Exode rural et tuberculose, Thse de Paris, 1905. Tuberculose et traumatisme Rapport au Congrs de la tuberculose, octobre 1905, p. 223
(1) (2)
Vii.lfmin,
426
P.
DELBET ET
:
M.
CHEVASSU.
INFECTIONS.
une tumeur blanche
articulations
il
se dveloppe au point traumatis
caractristique.
Cependant les expriences de Max Schiiller n'ont peut-tre pas t avec toute la rigueur dsirable. En tout cas, Lannelongue et chard, inoculant de la mme faon, non plus des crachats, mais des cultures pures de bacilles tuberculeux, ne sont jamais parvenus obtenir une manifestation tuberculeuse au niveau du point traumafaites
tis.
tout, d'aprs
le
pas aussi facile qu'on le croirait et qu'on l'a rpt parSchiiller, de localiser dans un foyer trau ma tique processus tuberculeux (1). La question des relations de la tuberculose et des Iraumalismes
Il
n'est
Max
est de toute premire importance, aujourd'hui surtout

si
o nous avons
souvent dcider, en matire d'accident du travail, si telle ou telle atteinte tuberculeuse est, oui ou non, la consquence de l'accident
incrimin. Or, quelles que soient les apparences,
le
il
est
probable (pie
traumatisme ne
l'ait
le
plus souvent (pie rvler une tuberculose
dj existante:
ne peut en tout cas provoquer une localisation il tuberculeuse (pie chez un individu dj en puissance de tuberculose.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE. Le bacille de Koch, en pntrant dans l'organisme, y provoque rapidement une raction phagocytaire. Cette raction peut aboutira l'enrobement et la destruction rapide de l'agent pathogne.
En
gnral,
il
n'en est
pas ainsi;
le
bacille
de Koch rsiste;
la
l'organisme difie tout autour de lui des barrires qu'il renouvelle mesure que le bacille dtruit celles qui l'enserrent de trop prs
;
longtemps indcise de part et d'autre. Cette dification de tissus autour du bacille de Koch, cette sorte de symbiose de
lutte se poursuit,
l'agent pathogne et des lments qui lui rsistent, telle est l'essence
mme
des phnomnes qui aboutissent l'dification de ce qu'on

le
appelle
tubercule.
ses dtails s'difie le tubercule?
(2)
Aprs bien des semblent se mettre peu prs d'accord sur le rle des cellules organiques fixes comme sur celui des cellules mobiles; elles ne semblent jouer un rle exclusif ni les unes ni les autres, et, une fois de plus, lesopinions extrmes faites de la gnralisation htive de certains points bien observs se fusionnent en une opinion moyenne, que nous allons exposer brivement. Lorsque les bacilles de Koch sont dous d'une virulence suffisante,
discussions, les auteurs
Comment dans
(1)
Lax.nelongue, Tuberculose et traumatisme
in
Leons de clinique chirurfficale,
1905, p. 186).
(2)
de Paris, 189s. Thse de Lyon,
Josu, La moelle osseuse des tuberculeux. Histogense du tubercule, Thse X. Henuy, Le tubercule chez l'homme et dans la rie animale,
1903.
TUBERCULOSE.
427
les polynuclaires microphages, qui, ds l'abord, <>nl cherch les englober, sont dtruits et meurenl sur place. Ils sont trs rapidement remplacs par toute la gamme des macrophages: les uns, depuis longtemps mobile-, les autre- mobiliss pour la circonstance dans les diverses trames conjonctives dont ils constituaient des lments,
provisoirement
tixs.
Les macrophages
se pressent
donc autour des bacilles de Koch. G

assez
est
alors qu'apparaissent des phnomnes
spciaux l'infection tuberculeuse. ou plutt toute la srie des infections chroniques. Les macrophages ne sont pas dtruits par les bacilles de Koch, ils sont seulement modifis par eux. nous pourrionsdire qu'ils sont seulement
:
malades. Cette maladie es! apprciable pour nous, grce la transleur protoformation objective que prsentent ces macrophages plasma devient granuleux et trouble, leur corps cellulaire tout entier se gonfle, si bien que les cellules gonfles, fortement presses les unes contres les autres, prennent grossirement l'aspect de cellules
pithliales
:
on leur donne
le
nom
de cellules e'pilhliodes.
les
restent pas
Pour modifies moins des
quelles soient,
cellules
pithliodes n'en
cellules vivantes, actives; leur

;
noyau conserve
dans de petites vacuoles protoplasmiques. on aperoit des bacilles englobs, vivants eux aussi, bien que lgrement modifis (Metchnikoff Et pendant longtemps ces deux lments, en contact intime, la cellule et le bacille, vivants tous deux, tous deux modifis, prolongeront leur symbiose, qui ne prendra fin
-es caractres d'autrefois
.
qu'avec la mort soit de l'un soit de l'autre lment. La modification cellulaire qui aboutit la formation des cellules pithliodes est la consquence des poisons scrts par le bacille de Koch. Auclair et ses lves ont pu. par le moyen du poison casifiant de
l'thro-bacilline, reproduire cette
transformation trs spciale. Us
nous ont montr de plus que cette transformation n'atteignait pas seulement les macrophages mobiliss tout autour des bacilles pathognes, mais qu'elle atteignait indistinctement toutes les cellules qui se trouvaient dans la zone de diffusion, restreinte d'ailleurs, du poison casifiant. Ainsi les cellules pithliales du rein. celles du foie, peuvent devenir, au mme titre que les macrophages. At>< cellules pithliodes, et concourir comme elles l'dification du tubercule dvelopp au niveau du rein ou dans l'intrieur du foie. Nous voyons en dfinitive que, dans la formation du tubercule,
interviennent les cellules mobiles, les leucocytes,
comme
le
veut.
Metchnikoff, sans que ces cellules mobiles jouent pour cela un rle exclusif, puisque les cellules fixes. Cellules conjonctives, cellules
pithliales, peuvent,
comme
et
le
soutenait Straus, prendre leur part
l'dification du tubercule
devenir cellules pithliodes.
Mais nous n'avons pas achev d'tudier l'volution du tubercule. Les cellules pithliodes les plus rapproches du centre, presses au
428
P.
DEL B ET ET
les
M.
CHEVASSU.
INFECTIONS.
par fusionner leurs
maximum
unes contre
les autres, finissent
corps protoplasmiques. Ainsi se trouve constitu un vritable plasmode, large plaque prol-oplasmique dans laquelle les noyaux seuls
tmoignent de
la
multiplicit des cellules originelles; c'est
ce qu'on
appelle la cellule gante.
La
cellule gante prsente des

le
galer
volume de
20. 40,
dimensions trs variables; elle peut 60 cellules pithliodes runies. Ses
bords sont toujours trs dcoups, hrisss de saillies et creuss d'encoches dans lesquelles s'enclavent les plus rapproches des cellules pithliodes. prtes se fusionner au plasmode central. Son protoplasma est trouble, homogne surtout au centre, car sa
priphrie rappelle l'aspecl granuleux des cellules pithliodes.
contraire,
le
Au
centre
est
comme
laqu
cellulaires sont
au maximum, c'est l dgnrescence caseuse. Les noyaux, qui ont appartenu aux diverses cellules pithliodes actuellement fusionnes, peuvent tre pars dans le corps mme de la cellulegante le [dus souvent ils sont repousss, par la dgnrescence caseuse du centre, vers la priphrie de la cellule, o ils forment une sorte de couronne, qui peut tre compose de 40, 100 noyaux et
;
que les lsions que commence franchement la

;
c'est
plus.
nous ajoutons qu' la priphriedes cellules pithliodes, c'est-la priphrie du tubercule, on trouve un manchon pais de cellules embryonnaires, de lymphocytes, comme on en rencontre au niveau de toutes les inflammations, quelles qu'elles soient, nous aurons achev, tout en en donnant l'histognie, la description du tubercule classique (fig. 29) avec sa [cellule gante centrale entoure de cellules pithliodes qu'enserre elle-mme une couche priphrique de cellules embryonnaires. Il ne faut pas s'attendre toujours trouver sur les coupes le tuberbien souvent, on ne rencontre cule tel que nous le dcrivons ici ipie des amas de cellules embryonnaires renfermant en leur centre quelques cellules pithliodes. En dehors mme des cas o la chose
Si
dire
se peut expliquer par
une coupe passant dans

la
le
tubercule vers sa
que nous venons d'expliquer plus haut sur l'histognie du tubercule nous permet de comprendre que la cellule gante est, bien souvent une formation relativement tardive: son absence n'implique pas le moins du monde l'absence de tuberculose. Inversement, nous savons aujourd'hui que la constatt ion du tubercule type, avec ses trois zones classiques, n'es! pas rigoureusement suffisante pour affirmer la tuberculose. Toute une srie d'infections chroniques, autres que les infections bacille de Koch, sont capables de donner une pareille raction histologique. Mais, si l'on vient colorer les bacilles de Koch, on en rencontre
priphrie, c'est--dire en dehors de
cellule gante, ce
TUBERCULOSE.
:
;
429
dans la zone en gnral, et voici alors qu'elle est leur topographie dans la beaucoup pithliode, zone embryonnaire, peu dans la centre. au surtout cellule gante, moins, petit petit de Le tubercule a une tendance gnrale s'tendre
; :
Tubercules (tuberculose Fie 29 phlioiMes 4. cellules dites embryonnaires voit pas de cellule gante.
:
intestinale).
1, 2,
;
cellules
o,
gantes 3, cellules tubercule dans lequel on ne

;
nouveaux fovers tuberculeux
se
forment autour du foyer primitif,
franchir la predvelopps autour de bacilles qui sont parvenus ils se fusionnent, et ainsi mire barrire: ces tubercules grandissent, du dbut devient le tubercule macroscole tubercule microscopique
pique.
volutions tubercule ainsi constitu peut prsenter deux en disant: schmatises diffrentes, que Grancher a parfaitement
..
Or
le
le
tubercule est une noplasie fibro-caseuse. caseuse est celle qui est une noplasie caseuse. dvolution et la victoire du attaqus lments des marque la mort progressive du centre de dgnrescence la par commence bacille de Koch. Elle ceux-ci noyaux de couronne la atteint elle la cellule gante, puis -.finalement ils dgnrent: pienose de lsions des prsentenUl'abord reste n'arrive plus les colorer, et bientt il n'en
Il
:
aucune mthode
430
P.
DELBET ET
M.
CHEVASSU.
;
INFECTIONS.
;
les plus que d'informes dbris. La casificatipn continue et s'tend si bien que le tubercule cellules pithliodes meurent leur tour
de compte, occup son centre par un magma informe, la priphrie un manchon plus ou moins qu'entour caseux, compact de cellules embryonnaires. Puis la dgnrescence s'tend de tubercule en tubercule. L'amas de tubercules ainsi casifis conest,
eu
fin
que Lannelongue appelle un tuberculome le centre du tuberculome est occup exclusivement par un magma dgnr, caseux, tandis que sa priphrie est forme par une sorte de coque de tubercules non encore casifis, mais qui, se casifiant leurtour, augmenteront d'autant la masse caseuse. Ainsi les lsions du tubercule aboutissent la casification centrale, cependant que l'extension priphrique du tubercule joint e l'extension progressive des dgnrescences caseuses centrales aboutit l'augmentation progressive du volume
stitue ce
:
du tubercule
casifi.
L'volution fibreuse s'oppose l'volution caseuse. Elle est caractrise, par l'apparition de traves fibreuses, d'abord peine perceptibles, au milieu des amas embryonnaires qui encerclentle tubercule. Puisces traves fibreuses s'paississent, elles forment une gangue de sclrose, une vritable barrire qui limite l'volution du tubercule et qui, augmentant progressivement, l'enserre de plus en plus et tend l'touffer. Rarement cependant elle parvient le l'aire compltement disparatre, et presque toujours son centre on retrouve les bacilles encore virulents, d'o pourront toujours partir par la suite des
infections tuberculeuses nouvelles.
En somme,
la
sclrose du tubercule est une volution qui aboutit,
ou tend aboutir, la gurison de ce tubercule, comme la casification tend au contraire son extension. La sclrose apparat ainsi comme une vritable dfense organique. Auclair nous a l'ait connatre la nature intime de ces deux processus de casification
scrts par
desclrose ils sont la rsultante de poisons adhrents son enveloppe caseuse l'throbacilline ou poison casifiant; et la chloroformo-bacilline ou poison sclrosant. Si la valeur de la sclrose est, l'heure actuelle, encore
et
:
le bacille et
discute, et
si la
pathognie qu'en donne Auclair n'est pas admise par
tous, sa thorie del casification parat au contraire indiscutable, et
personne ne soutient plus l'hypothse d'aprs laquelle lamorl survient au centre du tubercule par suite de la thrombose des vaisseaux du voisinage. A n'en pas douter, il y a l une intoxication spcifique, et Aufrecht, qui a cherch rcemment revenir sur la thorie de la mort du tubercule par thrombose des vaisseaux voisins, n'a pas rencontr
d'cho.
Tubercules crus, tubercules sclross, ou tubercules caseux, tel est l'ensemble des manifestations habituelles du bacille de Koch. Jusqu' ces dernires annes, il ne semblait pas que le bacille
TUBERCULOSE.
jil
431
provoquer dans les tissus d'autres ractions, qui ae diffraienl d'ailleurs les unes des autres que par le stade plus ou moins avanc (h leur volution ou par leur confluence plus ou moins accentue. Or aujourd'hui il semble que le bacille de Koch soit responsable d'une srie d'altrations banales, non spcifiques, dont la nature tuberculeuse n'es! reconnue que par la constatation du bacille de Koch. et de lui seul, leur niveau. C'est l une notion absolument nouvelle. On pensait jadis que les toxines du baeille tuberculeux pouvaient agir distance et provoquer des lsions d'intoxication sur le foie, sur le rein, etc. Or certainement cette tuberculinose existe, mais nous connaissons maintenant le peu de virulence des poisons solubles du bacille de Koch, et nous avons grande tendance admettre que la plupart de ces lsions inflammatoires banales sont dveloppes immdiatement autour des bacilles, sans doute peu nombreux, peut-tre peu virulents, mais nanmoins prsents par eux-mmes. Ainsi, ct de la tuberculose
1
se placer
ractions histologiques spcifiques, la tuberculose tubercules vient une tuberculose sans tubercules, ractions histologiques
banales, c'est ce qu'on appelle aujourd'hui la tuberculose inflam-
matoire.
Cette tuberculose inflammatoire. Dieulafoy nous
l'a fait
connatre,
en nous montrant que l'hypertrophie des amygdales sans aucune lsion spcifique n'tait souvent qu'une tuberculose larve; Berger et Bezanon ont fait des constatations analogues dans l'hypertrophie dite simple des ganglions lymphatiques. Pron a dmontr que les
pleursies sro-fibrineuses appartenaient cette forme nouvelle de
ractions tuberculeuses. Braillon(l) en a

srie d'endocardites dites simples. L.
fait
autant pour toute une

et Salomon (2) ont pu du rein que de l'endo-
Bernard
rcemment
Poucet
enfin reproduire, tant au niveau

bacille
carde, ces lsions banales

3) et ses
(dves se sont
fait,
chirurgicales, les dfenseurs de la
de Koch. dans la classe des tuberculoses tuberculose inflammatoire.
Ils semblent cependant avoir conu leur rhumatisme tuberculeux dans un esprit un peu diffrent et les toxines du bacille de Koch sembleraient d'aprs eux jouer le rle capital. C'est d'ailleurs l'ide qu'exprime apparemment l'expression de para tuberculose par laquelle Poncet cherche en ce moment dsigner ces lsions; elles ne mri.
tuberculeuse simple, Thse de Paris, 1904. Sur les lsions non folliculaires exprimentales dues md. exprim.. novembre 1903, p. 708;. (3; Poncet, Brari et Destot, De la polyarthrite tuberculeuse dformante ou pseudo-rhumatisme chronique tuberculeux [Congrs franais de chirurgie, 1897 Poncet, Rhumatisme tuberculeux ou pseudo-rhumatisme d'origine bacillaire Poncet et Leriche, Anatomie pathologique du [Acad. de md., 23 juillet 1901). rhumatisme tuberculeux. Tuberculose inflammatoire et ses localisations ostoarticulaires {Acad. de md., IN mars 1906).
(li (2)
Braillon,
De lendocardite
L. Bernard et Salomon, au bacille de Koch (Arch. de
432
P.
DELBET ET
M.
CHEVASSU.
INFECTIONS.
arrivait
teraientpas une appellation semblable, si, comme il est probable, on dmontrer qu'il n'y a de tuberculose inflammatoire que l
Anatomie pathologique macroscopique.
s'esl tix le bacille
de Koch.
Il
existe macroscopi
isol, l'in-
quement trois grands aspects de la tuberculose: letubercule

filtration
tuberculeuse elle tuberculome; quant aux aspects macroscopiques de la tuberculose inflammatoire, ils chappent, du moins
l'heure actuelle, toute tentative de description;
ils
n'ont rien de
caractristique
ractions banales, hypertrophies simples, sclroses
atypiques.
a.
Le
tubercule.
G'esl
il
la
lsion
du dbut
granulation grise,
la
la
blanche, jaune, ou rose;
varie des dimensions d'un pois
grasur-
nulation peine visible l'il nu.

face les sreuses, et le type
Nous l'observons
est fourni
surtout
nous en
la
par les granulations
plus ou
moins continentes de
tuberculose pritonale.
Au
voisinage
des altrations
tuberculeuses plus avances, <lu type caseux par frquent il est de trouver des granulations trs reconnaisexemple, sabls; elles sont la marque de l'extension progressive, priphrique,
des lsions.
b. L'infiltration tuberculeuse.
les
contre
Les tubercules, presss les uns augmentant progressivement de volume, finissent par s'agglomrer demanire constituer une infiltration compacte, dans laquelle on ne distingue plus que difficilement les tubercules originels. Ces agglomrations de tubercules tonnent souvent des masses demi translucides, mollasses, villeuses, roses on les dsigne alors sous le nom de fongosite's. Lorsqu'elles sont, soumises
autres
et
;
;'i
des
mouvements
rpts, ces fongosits s'agglutinent parfois en petits
grains allongs, qui doivent leur ressemblance avec des grains de

riz le
c.
nom
de grains riziformes.
Lannelongue a dsign sons ce nom les masses formes par l'agglomration des tubercules en une tumeur vritable. Presque toujours il s'agit de masses en voie de casifica-
Le tuberculome.
tion, qui aboutissent la
formation d'un abcs froid tuberculeux. La transformation caseuse du centre des volution caseuse. tubercules se peut voir dj dans certaines granulations tuberculeuses, les granulations qui prennent une coloration jaune. Ouand plusieurs granulations de ce genre s'accroissent et s'agglomrent, elles finissent, par constituer une masse caseuse dont l'aspect est trs caractristique cette masse esthomogne, d'un blanc jauntre tirant parfois surle vert; ses limites sont nettes, marques par un lisr lgrement
il s'agit alors d'un sinueux; sa consistance est tantt dure, friable, plus molle lorsque le tuberculome est en voie de tuberculome cru, ramollissement l'expression de caseuses applique des formations qui rappellent en effet singulirement l'aspect de certains
fromages rsume trs heureusement leurs caractres macroscopiques
TUBERCULOSE.
essentiels.
433
le
Ajoutons qu' ces tuberculomes on donne souvent

tuberculeuses, surtout
les
nom
de
gommes
~<'ii-
lorsqu'ils
sont
superficiels et
sigent
tguments.
En
se ramollissant, les
masses caseuses forment leur centre une
collection liquide, l'abcs tuberculeux: ce sont ces abcs tuberculeux
qu'on appelle vulgairement de- abcs froids. Le mot peut treconserv, condition d'en connatre exactement la signification, car l'autre- infections chroniques d'ordre divers peuvent provoquer des abcs cliniquement aussi froids que le< abcs tuberculeux. abcs froid tuberculeux peut acqurir des dimensions considrable-: il est toujours entour par une coque d'infiltration tubercu-
leuse qui constitue ce que Lannelongue appelle
la
membrane tuber-
eulogne.
Vue par
sa face interne, cette paroi est irrgulire, villeuse,
et rappelle souvent l'aspect velout de la muqueuse intestinale. Vue par sa face externe, la poche de l'abcs froid s'infiltre partout, s'insinuant de prfrence dans les espaces cellulaires lches elle prsente ainsi des diverticules trs irrguliers, qui rendent parfois des plus difficiles l'extirpation complte de la poche au cours de nos inter:
vention- hirurgicales.
Comme
mais,
tous les abcs, les abcs tuberculeux tendent s'ouvrir:
tous les abcs froids, ils ne manifestent que trs lentement leur tendance l'ouverture. Ils peuvent s'ouvrir partout, dans les organes creux comme au niveau des tguments. Ils ne s'ouvrent qu'aprs avoir infiltr de leur coque priphrique tuberculogne les tguments ou les muqueuses, qui, envahis d'abord, finissent par tr&
dtruit-.
comme
Le pus tuberculeux qui s'coule

nuleux
:
alors de l'abcs froid est
un pus gra-
il
contient des flocons pais, qui nagent dans un liquide,
trouble, mais
chauds:
beaucoup moins crmeux que le pus habituel des abcs un pus gristre, sreux, relativement pauvre en dbris leucocytaires reconnaissables. trs riche en mucine et contenant toujours des bacilles de Koch, mais en petit nombre seulement. L'ouverture de l'abcs donne lieuuneii-tule.quisouvent s'agrandit de manire constituer une vritable ulcration tuberculeuse. Rien de plus important que de connatre les caractres habituels de ces
c'est
ulcrations.
Leurs formes
et leurs
dimensions importent peu: mais leurs bords

le
amincis, livides, dcolls, sont trs caractristiques:
fond
l'ulcration est gristre, atone, et souvent, point essentiel,
mme de on peut y
distinguer des tubercules reconnaissables. tantt blancs, tantt jauntres, de

tion
:
ils
mme qu'on en peut reconnatre au pourtour de l'ulcratmoignent alors de l'envahissement tuberculeux des bords
une certaine distance.
L'ouverture des tuberculomes marque une tape nouvelle dans la
marche de toute tuberculose.

Chirurgie. I.
Jusqu'alors, sauf exception, les lsions

28
434
P.
DELBET ET
M.
CHEVASSV.
INFECTIONS.
taient exclusivement le fait du bacille de Koeh; lorsque la tuberculose est ouverte, des infections secondaires se produisent, et les sta-
phylocoques, les colibacilles, etc., qui viennent cultiver dans ces vastes poches les tranforment d'abcs froids qu'ils taient, en abcs subaigus d'autant plus graves que les toxines solubles de ces microbes surajouts ont sur les divers viscres des actions certainement plus nocives que celles du bacille de Koch. a cependant insist, dans sa thse toute rcente, sur l'inHalbron nocuit relative des associations microbiennes au cours de l'infection tuberculeuse. 11 est possible que ces conclusions soient exactes par rapport aux infections tuberculeuses pulmonaires, qu'Halbron a eu surtout en vue; mais il nous parait trs difficile d'admettre jusqu' nouvel ordre une pareille thorie pour la plupart des suppurations
( 1 )
tuberculeuses chirurgicales. volution sclreusk.

verture ne sont pas
la
Le ramollissement caseux
les
et
l'ou-
terminaison fatale de toutes
tuberculoses.
Toute tuberculose peut tre arrte dans sa marche par une srie de transformations qui appartiennent pour la plupart aux processus de la tuberculose fibreuse. La granulation tuberculeuse peut tre touffe rapidement sous une prolifration du tissu conjonctif qui aboutit une cicatrice peine visible sa disparition peu prs complte marque alors la trace de la lsion d'autrefois. Les masses d'infiltration tuberculeuse peuvent aboutir de mme la formation de blocs conjonctivo-fibreux, qui sont en somme un mode d'arrt, sinon de
;
gurison, de
la tuberculose en volution jusque-l. L'abcs froid luipeut se rsorber il n'existe plus sa place qu'un magma de pus solide rappelant la consistance et l'aspect du mastic; il se rtracte peu peu et finit dans bien des cas par s'infiltrer de substances cal-
mme
caires. L'infiltration calcaire des vieilles sclroses tuberculeuses
est,
un phnomne banal, d'observation tout

formation des tuberculomes en
kyste.-,
fait courante.
La transet
kystes contenu sreux
parois lisses, est au contraire assez exceptionnelle.
Les localisations de l'infection tuberculeuse. L'infection tuberculeuse est toujours primitivement locale, et la localisation premire semble devoir se
faire toujours
au niveau d'une des zones

soit
d'inoculation possible, c'est--dire au niveau des tguments ou de
muqueuses.
la
Il
peut donc exister toute une srie de tuberculoses,

:
de
peau, soit des diverses muqueuses

digestive souvent,
muqueuse
le
gnitale parfois
muqueuse
primitives.
muqueuse
respiratoire peut-tre, tuber-
culoses qui mritent tous les points de vue
nom
de tuberculose
Pendant longtemps, on
n'a pas cru la possibilit de tuberculoses

:
commenant
(1)
ailleurs^qu'au niveau de l'appareil respiratoire

et infections associes,
la loi
de
Halbron, Tuberculose
Thse de Paris, 1906.
TUBERCULOSE.
:
435
Louis Taisait autorit Toutes les fois qu'il existe des tubercules dans un organe quelconque, il en existe gnralement dans le poumon. Cette loi tait vraie pour les anatomo-pathologistes de jadis; \ ne
que ces
<lc
connaissaient des lsions que ce qu'ils en voyaient l'autopsie, alors lsions s'taient propages au loin cl avaient fourni leur
volution complte. La chirurgie nous a prouv depuis
la
possibilit
Luberculoses non pulmonaires, accompagnes d'une complte in-
tgrit de l'appareil respiratoire. Ce sont ces tuberculoses que nous avons pris l'habitude de dsigner sous le nom de tuberculoses locales] l'expression est heureuse, condition de bien saisir sa signification vade, car, vrai dire, la tuberculose pulmonaire pourrait tre proprement parler une tuberculose locale, c'est--dire la premire manifestation tuberculeuse visible de l'organisme, aussi bien qu'une tuberculose intestinale, par exemple. Nous conserverons
donc cette expression comme synonyme de lsion tuberculeuse dveloppe indpendamment de toute tuberculose pulmonaire. Ceci dit. revenons-en aux tuberculoses primitives dveloppes au niveau mme du point d'inoculation. Elles comprennent 1 Tuberculoses cutanes ou sous-cutanes. Les tubercules ana:
les lupus, les gommes tuberculeuses superficielles, etc. Tuberculoses digestives. Elles peuvent siger en un point quelconque du tube digestif. Rares dans les parties suprieures du tube, o les lments virulents ne font que passer et passent langue, pharynx et sophage, elles sont plus frrapidement
lomiques.
2
quentes dans les voies digestives infrieures, o les agents d'infection progressent d'une faon beaucoup plus lente. C'est surtout aux points o stagne le contenu intestinal que l'on rencontre les localisations les plus habituelles; l'estomac fait exception, bien que les conditions d'un sjour prolong soient ralises son niveau: mais
la valeur antiseptique du suc gastrique suffit apparemment expliquer cette exception: dans l'intestin, les deux zones les [dus atteintes sont les deux zones de stagnation, le csecum et l'appendice dune part, le rectum de l'autre.
Celles-ci sont en fait exceptionnellequelques localisations vulvaires, vaginales et utrines peut-tre. La plupart des autres localisations m peuvent tre suffisamment expliques par une inoculation porte d'entre gni-
Tuberculoses gnitales.
:
ment primitives
tale.
elles sont
Elles peuvent tre primitives. Mais cependant beaucoup moins souvent primitives qu'elles ne le paraissent en clinique nous verrons tout l'heure comment s'explique malgr tout leur frquence. Les tapes de infection tuberculeuse. Premire ktxpe: lymphatique et ganglionnaire. A partir du point d'inoculation, la tuberculose se propage par le systme lymphatique. Les bacilles sont ainsi
4
Tuberculoses respiratoires.
436
P.
DELBET ET
M.
CHEVASSU.
INFECTIONS.
conduits jusqu'au niveau des ganglions, o

l'infection,
ils colonisent. Le systme du ganglion lymphatique constitue donc une vritable barrire
temps,
soit
capable d'arrter l'envahissement microbien, mme d'une faon dfinitive.
soit
un certain
Mais, pour que le bacille de Koch emprunte la voie des lymphatiques et vienne coloniser au niveau des ganglions, il n'est pas ncessaire que la lsion tuberculeuse ail t considrable la porte d'entre. La lsion peut-tre imperceptible. Peut-tre mme
la
lsion peut-elle tre nulle
certaines
muqueuses
se laisseraient
traverser tout en restant indemnes: Valude, rappelons-le, en a donn la
preuve au niveau de la conjonctive. Nous nous trouvons alors en prsence de tuberculoses ganglionnaires primitives en apparence et en apparence paradoxales. La chose s'explique cependant facilepar
ment par une rosion cutane ou muqueuse trs minime, ou mme la simple migration travers une muqueuse de microbes introduits, qui, sur la muqueuse gnitale, qui dans la cavit d^gestive, etc.
Parot avait tabli depuis longtemps l'existence de la tuberculose des ganglions tracho-bronchiques sans tuberculose apprciable du poumon: la mme constatation] a t souvent l'aile en matire de tuberculose des ganglions msentriques. avec intgrit absolue du
tractus intestinal. Exprimentalement, on a pu reproduire ces tuber-
culoses msentriques en nourrissant des porcs avec
des produits
tuberculeux
sans qu'on retrouve aucune lsion
intestinale ap-
prciable, il existe dans le msentre d'normes adnopathies. Les. tuberculoses ganglionnaires mritent donc bien, dans des conditions semblables, de rentrer dans le cadre des tuberculoses primitives. Les
adnopathies tuberculeuses de l'aine (Marion et Gandy), du cou, etc., s'expliquent de la mme faon. Tous les lymphatiques ne conduisent pas le bacille de Koch des
le professeur Guyon, certains lymphatiques de l'ampoule rectale seraient capables de conduire directement la prostate le bacille de Koch, qui stagne si facilement dans l'ampoule. La tuberculose prostatique serait ainsi la localisation primitive d'une inoculation tuberculeuse par le tube digestif.
ganglions. Si l'on en croit
sreux.
Beaucoup de lymphatiques ont des rapports intimes avec le systme Guno et Marc Andr nous ont fait rcemment connatre la possibilit d'inoculations directes des mninges par des microbes
cheminant dans les lymphatiques des fosses nasales, et la tuberculose des mninges semble rsulter souvent d'un semblable processus, sans qu'il soit besoin d'invoquer pour l'expliquer une tuberculose apprciable de la muqueuse des fosses nasales. Peut-tre toute une srie de
tuberculoses synoviales, synoviales articulaires et synoviales tendineuses, se peuvent-elles expliquer par une localisation dpendant du systme lymphatique conscutive une localisation priphrique
dont
la
porte d'entre passe inaperue
nous connaissons, en
effet,
TUBERCULOSE.
les
43?
aux systmes relations intimes qui unissent les lymphatiques
sreux.
propager les bacilles La voie veineuse peut-elle rire employe pour La chose est possible, la rigueur, partir du point d'inoculation? s'accompagnent .1 ulcratoutes les fois que les lsion- tuberculeuses Nous la croyons possible tions vasculaires, c'est--dire d'hmorragies. dans les grattages au cours des interventions chirurgicales,
surtout
la
foyertuberculeux; curette tranchante et offensive en plein la suite des intergnralisation redoutait ces causes possibles de Ce sont la cepentuberculeuses. ventions contre les manifestations qu'exprimait craintes elles exceptionnels, dant des accidents fort exagres. apparemment taient leur sujet
Verneuil
Verneuil
Deuxime tape
veineuse et pulmonaire.
phatiques constituent une barrire qui cependant souvent par la fransuffisante. Le bacille de Koch finit ganglionnaires. De proche en chir; il gagne de nouveaux groupes le courant lymphatique proche, l'infection s'tend ainsi, descendant des voies rym l'embouchure jour arrive o les bacilles atteignent
Les ganglions lympeut rester longtemps
Un
tape phatiques dans le systme veineux. La deuxime le bacille au transportent Les troncs veineux brachio-cphaliques dans pulmonaires artres les par lance cur droit, qui son tour le dire pic de droit le donc avons Nous le parenchvme du poumon.
le
commence.
filtre
pulmonaire constitue
se trouve tuberculeuse. Et le sige soit quel que sur le chemin de toute infection tuberculeuse, celle tape, premire de linoculation. ds (pie l'infection a franchi la
la deuxime barrire nousvovons en somme que le poumon
l'infection
du systme lymphatique.
Troisime tape
:
artrielle.
est
Les bacilles
de Koch peuvent tre
un
certain
temps
Mais la arrts dans les capillaires pulmonaires.
loin de valoir la barrire .les ganglions forcer. lymphatiques, et trs rapidement elle peut se laisser qui se produit alors. Le bacille est
barrire du
poumon
Il
est facile d-
prvoir ce
ramen au cur gauche par

lanc par
le
les
veines pulmonaires; puis de

la
il
est
systme artriel dans toute
circulation;
il
s'agit
d'une
vritable septicmie tuberculeuse. est considrable, la Si la quantit des bacilles ainsi essaimes tuberculeuses septicmie est intense: on voit alors des granulations Tantt il appellelagranulie. clore sur tous les organes, c'est ce qu'on caractrise se ne qui s'agit au contraire d'une septicmie trs attnue, points seulement par l'atteinte, partir du poumon.de quelques
que
preuve esl difficile de loryanisme. voire d'un seul organe, et dont la Pourquoi la locasang(l). du culture de faire, mme par les mthodes
14 septembre 1904. A. Jodsset, La bacillmie tuberculeuse (Semaine md.,
(1)
p. 289).
438
P.
DELBET ET
M.
CHEVASSU.
sur
Certains
INFECTIONS.
lisalion
du bacille se
chose
est difficile prciser.
le filtre rnal, la
tel ou tel de ces organes? La organes paraissent prdisposes moelle osseuse, etc., les organes les plus richement
fait-elle alors
<
vasculariss, en
soient grens de
somme. Il est possible aussi que quelques bacilles temps en temps, mais en quantit si faible que
leur prsence dans
le sang passe inaperue et qu'elle ne se manifeste par aucune localisation apprciable. On conoit dans ces conditions qu'un traumatisme, surtout s'il s'accompagne d'un certain panchemenl sanguin, sera capable de localiser sur le point traumatis
les
quelques bacilles circulants.
Enfin certaines tuberculoses s'accompagnent d'inoculations plus ou

le
lointaines, dont le mcanisme varie avec chaque inoculation tuberculeux du poumon inocule par ses ci-achats son larynx, sa langue, son pharynx, tout son tube digestif; de mme la tuberculose rnale est souvent suivie de tuberculose de l'uretre et de la vessie.
moins
Nous voyons donc combien sont multiples

la
les
manifestations
de-
tuberculose
et
de quelles faons diverses
le
tel ou tel organe. Aussi, en clinique, embarrasss pour suivre la marche de l'infection comme notre description vient schmatiquement de la suivre, el en prsence de plusieurs tuberculoses, il est souvent bien difficile ddire quelle est la tuberculose qui a succd l'autre. C'est une raison de plus pour (pie nous conservions l'expression de tuberculose locale, et (pie nous toutes les localisations tuberculeuses nous paraissant l'appliquions indpendantes, cliniquement tout au moins, de toute manifestation pulmonaire, caria tuberculose pulmonaire est toujours un lment d'aggravation dans les tuberculoses chirurgicales.
atteindre
Koch peut sommes-nous souvent

bacille de
;'i
SYMPTOMES.
dieuse
;
La tuberculose s'installe d'une faon

pas douloureuse en elle-mme
et
l'orl
insi-
elle n'est
peut, pendant
longtemps, rester compltement latente. Quelques tuberculoses l'ont exception cependant, ce sont des tuberculoses dbut aigu, douloureux, fbrile. Mais peut-tre l'exception est-elle, en pareil cas, beaucoup plus apparente que relle; ces dbuts soi-disant aigus semblent, dans bien des cas. n'tre que des pousses aigus au cours d'une tuberculose reste jusqu'alors latente. Il est possible d'ailleurs que ces pousses soient influences par la prsence d'agents d'infections
secondaires.
Les pididymites tuberculeuses aigus, les arthrites tuberculeuses grand fracas, rentrent dans cette catgorie. Au bout de quelques
jours,
les phnomnes douloureux s'attnuent, et la tuberculose reprend son allure chronique habituelle. banni les tuberculoses volution lente, toutes cependant ne passent pas galement inaperues: il en est qui attirent l'attention
TUBERCULOSE.
439
parce qu'elles troublent rapidement la fonction de l'organe sur lequel se t'ait l'closion des tubercules. La tuberculose de certaines sreuses,
est ainsi reconnue d'une faon relativement prcoce, grce aux panchements qui les dforment et qui gnent leur fonctionnement Trois grands signes attirent en gnral l'attention hmorragie, tumeur et douleur. La constatation d'une hmorragie ne s'applique qu'aux viscres communiquant avec l'extrieur l'tal normal: ce sont les hmoptysics des tuberculoses pulmonaires, ce sont les hmaturies des tuber-
des articulations en particulier,
culoses rnales. Si les autres localisations tuberculeuses sont capables
de faire des hmorragies interstitielles, rien du moins ne nous

rvle l'extrieur.
les
L'apparition d'une tumeur est au contraire un signe beaucoup plus
gnral dans nos tuberculoses chirurgicales. L'agglomration des
tubercules qui constitue
le le
tuberculome peut
hasard seul
fait
s'tre
faite
la
d'une
manire
si
insidieuse que
dcouvrir
tumeur:
tuberculoses ganglionnaires, tuberculoses pididymaires, certaines tuberculoses rnales, etc. Quant la douleur, nous la plaons en dernire ligne, car elle est
en matire de tuberculose extraordinairement variable. Elle varie

surtout
suivant
l'organe
il
ls.
Le
plus
souvent, l'indolence est
gne extrmement lgre. Les douleurs s'observent surtout au niveau des organes mobiles: sreuses articulaires, sreuse pleurale elles sont rarement trs intenses. Mme au moment o il se ramollit, le tuberculome peut voluer de faon trs insidieuse, et dans plus d'un cas c'est l'apparition du pus tuberculeux qui vient donner l'veil. Il en est ainsi dans certaines tuberculoses rnales, dans lesquelles la constatation d'urines purulentes est le premier de tous les symptmes de mme, dans la tuberculose pulmonaire, on peut trouver des crachats bourrs de bacilles de Koch avant qu'aucun autre phnomne ait attir l'attention. Mais, de mme que les hmorragies, les suppurations tuberculeuses n'arrivent immdiatement au dehors que si la tuberculose sige sur un organe communiquant dj normalement avec l'extrieur. Or, le plus souvent, il n'en est pas ainsi. L'apparition du pus nous est alors annonce par la format ion d'abcs tuberculeux, abcs lents, chroniques,
complte, ou bien
n'existe qu'une
:
>;uis
phnomnes inflammatoires dignes
d'attirer l'attention, ce qui
leur a valu le
lude.
nom
d'abcs froids sous lesquels on les dsigne d'habi-
Les abcs froids voluent de faon insidieuse ils ne provoquent pas de douleurs, s'accompagnent tout au plus dune gne lgre, au point (pie souvent c'est leur volume seul qui les fait reconnatre. S'ils sont profonds, ils forment des masses empales, diffuses, dans lesquelles on arrive reconnatre la fluctuation lointaine de la
:
440
P.
DELBET ET
les
M.
CHEVASSU.
S'ils
INFECTIONS.
ils
nappe liquide qui

les
la
forme.
sont superficiels,
bombent sous
tguments,
paroi
les soulvent, les
distendent sans les altrer d'abord;
mince
et
souple qui les
facilement leur fluctuation:
comme
recouvre permet de constater ils ne sont pas en gnral trs
tendus, nulle part la sensation de fluctuation n'est aussi nette que <lanscesabcs idalement fluctuants. Parfois, vers les bords, on trouve
des points moins souples, pteux, ou franchement fermes ils indiquent qu' cette place le tuberculome n'est pas ramolli encore.
:
affleurent les
Beaucoup de ces abcs s'tendent au loin, dans des poches qui tguments par un ple cl s'enfoncent par l'autre, le ple
:
d'origine, en des profondeurs tout fait inaccessibles. Souvent des pochesaussi vastes sont irrgulirs, demi cloisonnes en pressant sur la poche superficielle, on arrive rduire le liquide en partie <lans la poche profonde c'est souvent la seule manire d'apprcier peu prs les limites de celle deuxime poche. On peut aussi se renvoyer le liquide dune poche dans l'autre par des pressions
;
alternatives, et
il
n'est pas exceptionnel

le
d'observer pendant cette
manuvre un
mains
le
bruit spcial,
bruit
de
comme une
si
sorte de frmissement, et
chanon, peru par les d au passage travers
contient
spare les deux poches des grumeaux irrguliers que souvent le pus tuberculeux. Insistons enfin sur un signe qui n'appartient pas l'abcs froid lui-mme, mais qui n'en a pas moins une importance symptomatique capitale, c'est l'existence d'un point douloureux osseux. On peut le ren contrer dans tous lesabcs froids d'origine osseuse, les abcs dits par congestion ou ossifluents; et comme, lesabcs ganglionnaires mis part, ces abcs froids ossifluents sont de beaucoup les plus frquents, l'existence d'un point douloureux sur l'os permet souvent seul de les
dtroil qui
rattacher leur vritable cause.
Tant que la tuberculose reste une tuberculose ferme, elle se manifeste essentiellement par des accidents locaux et retentit au
minimum
soir,
sur l'tat gnral. Pas de fivre, ou de temps en temps, le une lgre ascension thermique; un peu de diminution de l'apptit, un 1res lger amaigrissement ce sont l des phnomnes que l'on ne peut pas dire constants; ils sont mettre souvent sur le compte d'une tuberculose pulmonaire concomitante, et nous ne devons pas insister ici sur eux. Aussi l'ouverture des tuberculomes ramollis, soit dans un viscre creux, soit l'extrieur, marque-t-elle un stade nouveau dans l'volution de l'infection tuberculeuse. La tuberculose ferme est devenue tuberculose ouverte; ds lors le malade n'est plus seulement un tuberculeux, il est un infect banal, et c'est partir de ce moment que l'tat gnral s'aggrave et que les symptmes de septicmie
;
apparaissent.
La
fivre survient, livre
grandes oscillations
l'macialion s'ac-
TUBERCULOSE.
441
centue; on trouve de l'albumine dans 1rs urines, la diarrhe apparat. Et c'est souvent comme septicmiques que meurent les tuberculeux, au milieu des signes d'une intoxication gnrale et de la dgn-
rescence progressive de leurs viscres essentiels. .Mais souvent aussi ils meurent en tuberculeux, d'autant plus facilement que la suppuration prolonge les affaiblit et fait deux pour la gnralisation du bacille de Koch de merveilleux terrains de culture. La mort par tuberculose est le fait de l'intoxication tuberculeuse,
mais elle survient aussi. Auclair l'a montr, par une vritable action mcanique. Elle dtruit les organes qu'elle envahit; elle devient grave quand elle envahit des organes indispensables l'existence elle est mortelle lorsqu'elle a dtruit de ces organes une quantit telle qu'ils restent insuffisants assurer l'existence de l'individu. La mort par tuberculose survient, sauf exception, aprs envahissement suffi;
sant d'un de ces organes indispensables

capsules surrnales, le foie. etc.
le
poumon,
les reins, les
Mais l'infection tuberculeuse n'entrane pas fatalement la mort. A tous ses stades, la tuberculose est susceptible de gurison. Prise son premier stade, la gurison de la tuberculose est chose
frquente
trices:
:
les
eliniquement.
tubercules isols gurissent en faisant de petites cicala gurison peut tre absolument complte,
c'est la restitutio
ad integrum. Mais, dans ces cas mmes qui semblent les plus heureux, nous devons nous rappeler toujours que les
tuberculoses paraissant cicatrises ne sont souvent que des tuberculoses somnolentes, prtes se rveiller sous l'influence des motits
parfois les plus futiles.
tuberculose gurira d'autant plus facilement que l'infiltration sera moins accentue, et l encore la restitutio ad integrum est possible. Mais, ds que l'infiltration est suffisamment tendue, la gurison aboutit une large nappe de sclrose qui, tout en arrtant l'volution de l'infection, constitue par elle-
son stade
d'infiltration, la
mme une cicatrice regrettable, d'autant plus regrettable que la fonction de l'organe en cause est une fonction plus essentielle. Ce sont ces cicatrices qui, dans le poumon, donnent ces phtisies
fibreuses qui tuent en tant que cicatrices, alors qu'elles ne sont plus
lsions
articulaires
c'est ainsi que beaucoup de tuberculoses ne gurissent que par ankylose: la tuberculose est gurie, mais la fonction de l'articulation est perdue. Nous sommes loin par consquent de la restitutio ad integrum. Quant aux tuberculoses ouvertes, fistuleuses. suppurantes, elles ont bien peu de tendance la gurison spontane. Nous verrons par la
tuberculeuses:
suite qu'elles ncessitent presque toujours gicale. La gurison peut survenir pourtant,
une intervention chirursi l'tat
gnral est
suffi-
samment
rsistant encore, et se trouve capable dfaire les frais

il
dune
longue cicatrisation. Mais
faudra se montrer fort heureux d'avoir
442
P.
DELBET ET
M.
CHEVASSU.
et
INFECTIONS.
pu obtenir une cicatrisation complte
ne pas trop se plaindre

la cicatrice.
des inconvnients ultrieurs provoqus par
Enfin une notion capitale domine rvolution de toutes nos tuberculoses chirurgicales, c'est la notion de la tuberculose locale
;
l'tat
du pou-
mon domine
en
fait la
question.
Dans
la
grande majorit des
cas, tant
que le poumon est indemne, la tuberculose reste un accident local presque toujours gurissable. Ds que le poumon est srieusement pris, la lsion externe, d'ordre chirurgical, passe au deuxime plan: il ne s'agit plus de la conservation plus ou moins intgrale de telle poil ion d'un membre ou d'un viscre, c'est la vie mme qui est en
jeu.
les fois que nous voyons apparatre tumfaction indolore ou peu douloureuse, augmentant lentement, nous devons souponner la tuberculose. Mais la plupart des infections chroniques peuvent donner des
DIAGNOSTIC.
Toutes
insidieusement
une
inflammations d'allure analogue,

particulier
;
la
syphilis et
l'actinomveose
parfois
en
s'y
les
noplasmes
eux-mmes simulent
mprendre certaines localisations tuberculeuses.

11 est toute une srie d'indices qui permettent au diagnostic de pencher du ct de la tuberculose 1 Inexistence d'une altration des ganglions du territoire lymphatique envahi: ces ganglions sont gros, indolents, parfois agglomrs; ce ne sont pas seulement des ganglions enflamms, ce sont des ganglions franchement tuberculeux *2 L'existence d'une tuberculose en un nuire point de l'conomie est une constatation importante; il convient cependant de ne pas lui
:
attribuer plus de valeur qu'elle n'en

esl
:
a.
Positive, cette constatation
un indice prcieux ngative, au contraire, elle n'a pas grande signification, car nous admettons aujourd'hui l'existence des tuberculoses chirurgicales primitives. Mais il esl certaines manifestations tuberculeuses plus ou moins lointaines qu'il faut savoir rechercher les pleursies antrieures, les coulements d'oreille et les engorgements ganglionnaires de l'enfance sont autant d'indices qui peuvent mettre sur la voie d'une tuberculose de date plus ou moins
;
ancienne
3
Le temprament des malades doit tre pris en considration les arthritiques font moins facilement de la tuberculose que les tempraments lymphatiques et strumeux. L encore, cependant, il n'y a qu'une loi trs gnrale, cl les tempraments les plus robustes ne sont pas l'abri des tuberculoses les mieux caractrises;
:
4" Les antcdents hrditaires pour intressants qu'ils sont connatre, ne mritent pas eux seuls d'emporter une opinion; nous avons vu que l'hrdit de la tuberculose ne pouvait plus tre
,
admise
l'heure actuelle qu'avec les plus
grandes rserves. Des ant-
TUBERCULOSE.
cdents collatraux
surtout
i
443
plus
significatifs,
tuberculeux sont
le
souvent
si
frres et
surs vivent dans
mme
milieu que le malade
ne ri mi ut'-:
5
J
La frquence des lsions tuberculeuses est certainement l'un des arguments qui parlent le plus en leur laveur. En prsence de
chroniques, allures plus ou moins inflammatoires, le le plus probable est celui de tuberculose, el c'est le diagnostic qu'on doit porter jusqu' preuve du contraire. Mais il n'y a l qu'une srie d'lments de probabilits: runis en
lsions
diagnostic
ils donnent souvent, il est vrai, une quasi-certitude clinique. nous devons chercher prciser davantage, et. autant que possible, nous devons demander aux lsions chroniques supposes tuberculeuses de nous donner la preuve de leur vritable nature. Les mthodes de laboratoire seules peuvent nous permettre d'obtenir
faisceau,
.Mais
celte certitude.
Mthous de laboratoire
(1).
est
il
La constatation du bacille de
Koch dans
les lsions
il
incrimines
videmment
il
le
moyen
le
plus
simple quand
est possible.
Or
n'est applicable
loses ouvertes, c'est--dire celles dans lesquelles

recueillir des produits tuberculeux.
qu'aux tubercuest possible de

il
Pour
les autres,
n'est appli-
cable que d'une faon rtrospective pour ainsi dire,

lorsqu'aprs intervention nous tenons entre les
c'est--dire
les lsions
mains
chroniques dont la nature nous parat douteuse. Mme dans ces conditions, la dcouverte du bacille de Koch n est pas toujours trs facile. La recherche directe du bacille soit dans les exsudats; soit sur les coupes microscopiques, n'est pas toujours, tant s'en faut, couronne de succs elle ne donne gure des rsultats constants ou peu prs que dans l'examen des crachats tuberculeux, dans lesquels le bacille de Koch se rencontre facilement. Dans la plupart des autres cas, les
:
bacilles sont trs
peu nombreux,
et,
alors
mme
qu'ils existent,
on
risque de les chercher longtemps sans les rencontrer.

Lorsqu'il s'agit de milieux liquides, on peut faciliter la dcouverte
du
caillot
cent rifugat ion (urines), c'est donc dans le de centrifugation que se trouveront les microbes, soit par l'inoscopie de Jousset (2), ou l'homognisation du caillot de Bezanbacille soit par la
on
(3), Griffon et Philibert, bases toutes deux sur ce fait que lorsqu'un liquide se coagule, tous les lments trangers sont
(1) Ach.vbd, Diagnostic prcoce de la tuberculose par les nouvelles mthodes (Rapport au Congrs intern. de la tuberculose, octobre 1905, p. 37). NattanLarrier, Diagnostic de la tuberculose par les nouveaux procds de laboratoire. [L'uvre mdico-chirurgical, 1906.) (2) A. Jousset, Sur une nouvelle mthode de recherche du bacille tuberculeux (Soc. md. des hop., 9 janvier 1903, p. 23). (3) Besanon, Griffon et Philibert, Recherche du bacille tuberculeux dans le sang par homognisation du caillot (Soc. de biologie, 10 janvier 1903, p. 33).
444
P.
DELBET ET
caillot,
M.
CHEVASSU.
INFECTIONS.
qu'on effectuera la coagula-
englobs avec le les recherches:

tion,
soit encore en empchant au contraire
c'est donc dans
le caillot
mthode de
la
Mais
la sangsue (Lesieur) (1). constatation visuelle d un bacille rappelant sur nos prpa-
Koch est insuffisante affirmer la tuberculose, depuis surtout que nous connaissons les bacilles acido-rsistants, dont .l'aspect morphologique etles ractions tinctoriales se rapprochent de si prs des proprits du bacille tuberculeux.
rations le bacille de
La mthode des cultures, si utile dans la plupart des infections communes, est peu pratique dans le cas de la tuberculose. Si nous
savons faire pousser
glose,
difficile,
la
gure
le
ou sur sang premier reproche. De plus, elle est difficile au point qu'en cas de rsultat ngatif on n'a droit de conclure une absence absolue d'infection tuberle
bacille sur bouillon glycrine
culture est lente,
culeuse.
La
mthode des
inoculations
est
beaucoup
moins
infidle.
L'animal de choix est le cobaye. On inocule, dans le pritoine ou le tissu cellulaire sous-cutan, une parcelle del'lmenl incrimin, lise forme, ou point d'inoculation, une induration, un vritable tubercu-
lome qui s'ulcre et s'accompagne d'adnopathies de voisinage rapidement la tuberculose se gnralise, l'animal maigrit, il meurt de six semaines deux mois environ aprs l'inoculation. A l'autopsie, on trouve des tubercules un peu partout, souvent 1res tins, trans;
parents, peine visibles. Inoculs
provoqueront leur tour chez
le
un autre cobaye, ces tubercules deuxime cobaye la mort par
gnralisation tuberculeuse. Cette dernire raction est importante connatre, elle diffrencie dfinitivement le bacille de Koch des autres bacilles acido-rsistants, qui ne sont pas capables d'tre indfiniment rinoculs en
srie.
La mthode des inoculations est. en matire de diagnostic de la mthode de choix. Elle n'est pus ('pendant exemple de tout reproche le cobaye est facilement tuberculi sable, et les cobayes d'hpital deviennent facilement spontanment tuberculeux; il est vrai que ces tuberculoses spontanes ne sont pas en gnral
tuberculose,
;
des tuberculoses bacille de Koch, ce sont surtout des pseudotuberculoses dues au cocco-bacille de Malassez et Vignal elles sont donc reconnaissables. De plus cette mthode demande un temps relativement considrable nous verrons dans un instant qu'il y
; ;
a peut-tre
moyen de remdier en
partie cet inconvnient. Enfin
peut quelquefois ne donner que des rsultats incertains, soit que le cobaye meure en quelques jours d'une vritable septicmie, soit qu'au contraire les produits inoculs, peu virulents, laissent le
elle
(1)
(.Soc.
Lesieur, Recherche directe des microbes dans md. des hop., J juillet 19<) 1, p. 82-7).
le
san-. Procd de
la
sangsue
TUBERCULOSE.
,. |i;m .
445
affrent
et
ne
le
malgr sa trs rendent pas tuberculeux,
Tot^tns'pas
des mthode, parl jusqu' prsent
purement
et ,, Fort employes en pratique, une ngoureuse certitude, cependant jamais e adonnent mai, gantes et un excellent indice;a constatation des cellules mfecUous d'autres trop dans gantes on re"contr des cellules t,rer etc., pour qu on on puisse actinomycose, syphilis, chromoues noplasmes pas jusqu aux .,.' des prsomptions. Il n'y a ,,u cas erreur les amas dos pareil on .s u no puissent prter sarcomes tuberculeuses ressemblent certains c ueTp hlio ides embryonna,res et les amas des cellules uns pithliomes, .. pour des sarcomes ombrvonnan-os pris tre j ,ercueuse S peuvent dans encore classe actueUe on ftusTommes persuads qu l'heure mconnues. tuberculoses des les saroomes bien passer on revue sont h", es mthodes que nous venons le en ce sens qu e os n L spcial, tout dos mthodes d'ordre un pou mains o nous avons entre les .ont applicables qu'aux cas discussion. on est exacte Lents tuberculeux dont la nature el on mthodes s'offrent encore nous E d'hors do vos vas. deux
,iZ,
on
fait fort
uUles eUes
va,
,
"
tehlir un
diagnostic de tuberculose
une, tout
a tait gnrale,
Se
l'autre, d'application SU r l'examen du sang; sreuses. des liquide hase sur l'examen du dans la plupart, des cas, pou. facile sreuses, .les de nous rendre compte umoUro dans une certaine mesure ou. possime de seulement d'une tuberculose sous-jacents. Widal et Ravaut dune tuberculose d'un des organes mthode de ,", sur l'importance que pont prsenter cette a retirede on ponction diagnostic lorsque par la taûre en pourraitconclure ,;,,, ri che on lymphocytes, on la provoqu tuberculeuse des lsions qui ont moms affinnabis. beaucoup sommes sreux Or, aujourd'hui, nous est vra., fonct on d Tanchements lymphocytes, souvent, il ks sinon âns toute ralit dans la plupart ,u. U,, so v iont en donc pas la trouvons chronique. Nous no les infections a marche cherchons. encore la certitude que nous c est dire ordre absolument gnral, d'un mthodes Les seules rose on une tuberculose pestant d'obtenir dans Ions les cas de examen du san soit a
plus restremte,
vJlZion
^*^J^
j
:'
^^^^fs
1 s'adressent caractristique, sont celles qu. systme crculadu intermdiaire par sol. a dos ractions obtenues
rsultais que dans sang no donne, on fait des tubercusepticmies gnralises, les les tuberculoses franchement .es Mais ce -ntiustemen ,.J:. les granulies on un mot. D aprs le moins d intrt,
'", direct du
qui,
ta-
pour nous chirurgiens, prsentent
446
P.
DELBET ET
M.
CHEVASSU.
INFECTIONS.
ce que nous savons de la pathognie les infections tuberculeuses, il est cependant certain que, dans beaucoup de tuberculoses chirurgicales, il existe dans le sany; du bacille de Koch au moins un moment donn. Mais la quantit des bacilles en circulation est tellerisquent fort d'tre toujours ne semblent gure donner des rsultats qu'au cours des pousses fbriles, ces pousses que Gary (1) a dsignes sous le nom de livre bacillmique tuberculeuse transitoire.
infructueuses
:
ment minime que nos recherches

elles
Le sro-diagnostic de la tuberculose a t prconis par rioing et Gourmont (2), aprs qu'ils eurent obtenu des cultures homognes
du
bacille de
Koch.
effet que, sur les milieux liquides habituels, le en particulier, le bacille de Koch cultive sous forme d'normes amas qui rendent impossible toute tentative d'application
Nous savons en
bouillon
la mthode de Widal et Sicard. Dans les culhomognes, au contraire, le bacille de Koch est rpandu uniformment dans toute l'paisseur du bouillon. Vne goutte du srum d'un individu tuberculeux place dans un tube de culture homogne y provoque en trois cinq heures le phnomne de l'agglutinai lion dans la proportion de I goutte de srum pour Y, X, XV gouttes de culture homogne. Au-dessous de 1/5, l'agglutination n'est plus
la
tuberculose de
tures
valable chez l'adulte; chez les enfants, au contraire,
l'agglutination
les
3 est encore
caractristique,
et,
mme
chez
tout jeunes,
l'agglutination 1/1 doit tre considre
comme
positive.
cuts, ont t
et Courmont, bien (pie trs disrcemment confirms par deux lves du professeur Landouzy, Sabaranu et Salomon (3). Ces jours-ci, la question a t discute au Congrs de Lyon.
Les rsultais obtenus par Arloing
Ferr (4), dans son rapport, a confirm son tour les constatations des savants lyonnais, cl ceux-ci ont expos l'ensemble de leurs rsultats (5).
Sur
200 sro-ractions, les ractions oui t positives

su 90 p. 100 des cas. 3o 40 30
Chez Chez
tuberculeux avrs dans les malades d'hpital non cliniquement tuberculeux Chez les sujets sains en apparence
les
La raction
fait
dfaut dans certains cas trs avancs de septi-
cmies tuberculeuses,
(1)
comme
si
la
raction agglutinante voluait
Gary, Bacilles de Koch dans le sang, Thse de Lyon, 1904. Arloing, Congrs de Montpellier, 13 avril 1898. Arloing et Courmont, Acnd. des sciences, 8 aot 1898. de la sro-raction de la (3) Sabaranu et Salomon, Contribution l'tude bacillo-tuberculose (Revue de md., juillet 1905, p. 524). (1) Ferr, Contribution l'tude du sro-diagnostic de la tuberculose (Congrs de Lyon, 4 aot 1906). (5) Courmont, Valeur smiologique de la raction agglutinante chez les tuberculeux. Sro-diagnostic, sro-pronostic (Congrs de Lyon, 4 aot 1906).
(2)
TUBERCULOSE.
2.")
447
paralllement la dfense organique. Elle peut manquer aussi comme la p. 100 des cas) dans les tuberculoses trs localises, n'est pas elle El surtout chirurgicales. plupart les tuberculoses et en infections, d'autres une srie car rigoureusement spcifique,
mme particulier les infections fbriles, sont capables de provoquer la agglutination. Nanmoins, dans certains cas trs limits, chez les individus suspects, une sro-raction positive doit tre considre comme un signe de grande valeur en faveur de la tuberculose.
La tuberculine dcouverte par Koch en 1890
n'a
rpondu aucun
des espoirs thrapeutiques qu'on avait fonds sur elle. Mais on a constat que chez tous les individus en traitement elle provoquait, toujours de fortes ascensions thermiques. Koch a propos d'utiliser
un but diagnostic. Les injections de tuberculine TR sont aujourd'hui couramment employes en mdecine vtrinaire, et elles donnent des renseignements prcieux. Chez l'homme, nous hsitons encore les utiliser d'une faon courante, car sa sensibilit est telle que nous ne sommes jamais absolument matres de maintenir la raction dans des limites inoffensives. Nanmoins, en agissant avec une grande prudence et lorsqu'il y a un intrt prononc faire un diagnostic rapide, nous sommes d'avis de les employer. Peut-tre cependant, conciliant les deux mthodes des inoculacette raction dans
tions trop lentes et de
la
contenter d'employer
le
tuberculine trop dangereuse, peut-on se procd ingnieux prconis rcemment par
Mrieux
Il
(1).
consiste faire d'abord
un cobaye une inoculation de
la
sub-
stance souponne tuberculeuse. Mais, au lieu d'attendre des semaines l'closion des tubercules, on pratique ds le quatrime ou le cinquime jour, ce cobaye en puis sance possible de tuberculose, une
injection de
la
tuberculine. Si le cobaye est franchement tuberculis, raction thermique habituelle la tuberculine se produit, et il y
a peu de causes d'erreur.
Le pronostic de la tuberculose varie suivant toute PRONOSTIC. une srie de conditions dont le clinicien doit toujours tenir compte.
Mais, a priorits manifestations tuberculeuses. pour srieuses qu'elles soient, n'ont pas le caractre de gravit qu'on se plat d'habitude
leur attribuer.
La
tuberculose est une infection curable. C'est
un
fait,
sur lequel
on ne saurait trop insister, et elle est d'autant plus curable qu'elle est prise une phase plus prcoce de son volution. Le pronostic dpend de l'allure de la tuberculose il est des tuber:
Nouvelle mthode base sur la (1) Mrieux, Diagnostic de la tuberculose. raction obtenue en injectant des cobayes tuberculeux certains liquides de l'organisme (Revue de md., fvrier 1906, p. 155).
448
P.
DELBET ET
M.
CHEVASSU.
INFECTIONS.
culoses aigus rapidement gnralises, qui sont mortelles brve chance, ce sont les seules contre lesquelles nous soyons complte-
ment dsarms.
tanment.
Il
est,
lution trs lente, qui ont
au contraire, des tuberculoses torpides, voune tendance toute naturelle a gurir spon-
Le pronostic dpend de l'ge du sujet les jeunes cicatrisent vite y beaucoup moins vite; les vieillards seraient ce point de vue les plus mal partags si leurs tuberculoses ne prsentaient souvent des allures trs lentes, qui de ce fait les rendent moins dan;
les adultes
gereuses.
Le temprament individuel joue un
rle capital
dans rvolution des
tuberculoses. Les arthritiques gurissent facilement; les lymphatiques, lesstrumeux, vritables prdisposs la tuberculose, rsistent
moins ds qu'ils sont frapps. La multiplication des atteintes est toujours d'un fcheux indice; l'envahissement franc du poumon augmente toujours singulirement la gravit du pronostic. L'ouverture du foyer tuberculeux est un accident extrmement, regrettable, non seulement parce qu'elle nous rvle une tuberculose avance, mais parce qu'elle fait du tuberculeux un septicmique dont la gurison devient beaucoup plus problmatique.
Toutes choses gales
d'ailleurs, le sige
de
la
localisation tubercu-
leuse constitue l'un des lments essentiels du pronostic. L'infection tuberculeuse agit, en dfinitive, en dtruisant plus ou moins
l'organe sur lequel elle se cantonne; or,

taine tendue des
si la
destruction d'une cer-
tguments ou de quelques ganglions lymphatiques, importe peu en dfinitive, la destruction d'organes importants au point de vue vital comme le rein, la capsule surrnale, et mme simplement au point de vue fonctionnel, comme telle ou telle articulation, constitue toujours une aggravation proportionnelle du pronosbanal de la tuberculose en gnral. Cette question de sige est d'autant plus importante que, en mettant les choses au mieux et en escomptant la gurison de ces localitic
la
sations diverses, nous n'avons souvent pas autre chose esprer que formation de larges cicatrices, qui arrtent bien l'volution du
processus tuberculeux, mais ne rtablissent pas pour cela le fonctionnement des lments dtruits. Il y a donc l des conditions multiples qui doivent singulirement mitiger, suivant les cas, le pronostic de telle ou telle forme d'infection tuberculeuse. En rsum, le pronostic dpend d'une srie de facteurs qui doivent
tous tre pris en considration au
moment o
il
s'agit d'installer
une
:
thrapeutique. Trois notions dominent ce sujet toutes les autres l'ouverture ou la non-ouverture du foyer tuberculeux, la fivre et l'tat de septicmie du malade, l'envahissement possible du
poumon.
'
TUBERCULOSE.
TRAITEMENT.
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Rich,
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premire employe, en 1888 par
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189o dans le sang des animaux imprgns de tuberculine mnerouune existence d'une anti-tuberculine
Trois srum, surtoul ni
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La mthode consiste
inoculer des
animaux
le bacille
de Koch
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pratique, il semble bien qu'on sent des srums antituberculineu*;
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Chirurgie.
I.
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29
450
P.
DELBET ET
M.
CHEVASSU.
les
la
INFECTIONS.
et
;
Los rsultats fournis par
srums de Maragliano
conviction
de Marle
morek
n'ont pas, jusqu' prsent, entran
srum
de Lannelongue est trop rcent pour qu'on puisse, l'heure actuelle, e juger sur ses rsultats.
Mais
il
faut bien dire que, a priori, les
mthodes d'immunisation
dans l'infection chronique qu'est la tuberculose. L'action des srums est peu durable il faut une longue srie d'injections pour obtenir un rsultat, et il est
tre insuffisantes
:
passive semblent devoir
craindre qu'au cours de celle longue srie d'injections un antisrum, ne se dveloppe qui en restreigne singulirement l'action. Nanmoins, ce sont l, ou peu prs, les seules mthodes qu'on ait os jusqu' prsent appliquer l'espce humaine. Vaccination. Les premiers essais de vaccination antituberculeuse furent pratiqus par Grancher et H. Martin (1889), puis par
Richel et Hricourl (1890). 1 Vaccination par bacilles tuberculeux humains rivants.
Le
principe des vaccinations pastoriennos repose sur l'attnuation des
microbes. Or nous ne savons gure attnuer le bacille de Koch, et il ne semble pas que les races attnues connues, les bacilles homognes de Ferran, Arloing, Auclair, aient jusqu' prsent fourni des
vaccinations utilisables.
Rappin
(1) a
immunis (1904-1906) des chiens en

el
leur injectant
des doses successives
d'abord infinitsimales
(0* ,0004)
de bacilles
humains desschs dans le vide. Ces bacilles sont-ils attnus? C'est peu probable la question de dose seule est s;ms doute en
;
cause
tout
le
ici.
mthode est malheureusement prilleuse, et son auteur premier se refuse jusqu' nouvel ordre en faire l'essai sur l'homme. 2 Vaccination par bacilles tuberculeux humains morts. En 1890, Koch faisait connatre les rsultats qu'il avait obtenus par l'injection des produits solubles scrts par des bacilles, dont les cultures avaient t rduites au bain-marie et filtres. Ce fut la fameuse luberculine . On dut rapidement abandonner son emploi thrapeutique elle ne procurait pas l'immunit, mais provoquait souvent des pousses tuberculeuses aigus. Koch modifia sa technique, et, en 1897, il faisait connatre une nouvelle tuberculine, la TR, obtenue par lavage et centrifugation de cultures tuberculeuses dessches et tritures. Behring, de son ct, lanait une tuberculine TDR, particulirement active ni l'une ni l'autre n'ont fait la preuve de leurs proprits vaccinantes. 3 Vaccination par bacilles tuberculeux d'une autre espce.
Pareille
(1)
Uai-pin,
1906).
L'immunisation contre
la
tuberculose [Rapport au Congrs de Lyon,
aot
TUBERCULOSE.
Jennerisation.
451
du bacille humain,
pas obtenir un vaccin par attnuation exprimentateurs ont cherch employer comme vaccins des bacilles tuberculeux voisins du bacille humain, mais moins virulents que celui-ci pour l'homme. C'est cette mthode, renouvele eu quelque sorte de L'action de la vaccine sur la
les
N'arrivant
que Behring' a donn le nom de jennerisation. Grancher et H. Martin avaient dj, autrefois, essay de vacciner le lapin contre la tuberculose aviaire au moyen d'un autre bacille tuberculeux, le bacille humain. Richet et Hricourt avaient, de mme, cherch vacciner le chien contre la tuberculose humaine au
variole,
moyen du
bacille aviaire. Moeller (1903) n'a pas craint de tenter sur
lui-mme des expriences de vaccination contre le bacille- humain au moyen du bacille tuberculeux d'un orvet. .Mais la valeur de cette mthode a t surtout mise en lumire par le bovo-vaccin de Behring (1901-1903). Behring est arriv vacciner les bovids en leur inoculant le bacille humain, auquel ils sont peu sensibles. Il pratique une premire injection d'une culture dessche et dilue, puis, un moisaprs, une deuxime injection d'une culture broye et dilue, mais frache cette fois. Les heureux rsultats de Behring ont t
-
continus par Arloing (1902), par Valle et Rossignol (1905) (1). Nous possdons donc l'heure actuelle un vaccin efficace contre la tuberculose des bovids. Malheureusement l'immunisation confre par ce vaccin parat d'assez courte dure; les animaux, prservs pendant une anne,
deviennent tuberculeux au bout de deux ou trois ans s'ils continuent tre exposs l'infection. La communication toute rcente de Valle (2) vient donc sur ce point refroidir un peu nos- premiers enthousiasmes, et la question n'est pas, comme on l'avait espr, dfinitivement rsolue. Nanmoins, si l'immunisation par le bovovaccin n'a pas une dure
fait est
i::
dfinie,
elle
existe
certainement;
le
d'importance, puisqu'il nous permet de conclure qu'il existe

bacille de
dans
la
Arrivera-t-on, en suivant une
Koch des substances immunisantes. mthode analogue, vacciner contre tuberculose humaine au moyen du bacille bovin? Un avenir prole
chain nous le dira sans doute. Aujourd'hui, c'est surtout du ct des tuberculines de Behring, que sont tourns tous les espoirs.
Les remdes de Behring

tulose.
TC, TX, lubereulase,

la
tidase,
tidon,
Au
dernier Congrs de
tuberculose,
Il
Behring: nous a
laiss entrevoir
une nouvelle tuberculine.
serait arriv modifier
(1) Valle et Rossignol, Expriences sur la vaccination antituberculeuse [Bull.de la Soc. de md. vtr. pratique, mars 1906, p. 99\ (2j Valle, La vaccination antituberculeuse des bovids selon le procd de von Behring (Presse md., 21 novembre 1906, p. 753).
452
P.
DELBET ET
;
M.
CHEVASSU.
les
INFECTIONS.
les cel-
les bacilles lules
de Koch au point de
rendre rsorbables par
de l'organisme
les bacilles ainsi modifis constitueraient
un
vritable
vaccin, dit
TC mais
; ;
la
TC
ne serait pas
la
rsorbe par l'organisme, elle seulement la scrtion par les cellules organiques de la substance immunisante, ou TX. Les rsultats de Behring ne nous sont pas encore connus; nous savons seulement que son vaccin a subi une srie de modifications successives l'an dernier, on parlai! de tuberculase et de tulase; on parle aujourd'hui de tulose et de tulon. Puissent, ces variations tre autant de progrs dans la voie de l'immuni:
immunisante elle-mme
substance provoquerait
sation antituberculeuse.
Traitement hyginique.
rsumer en
L'a/'/'
Jusqu' nouvel ordre,
le
:
traitement
essentiel de la tuberculose est

trois
un traitement hyginique
air,
on peu!
le
mots
grand
repos, suralimentation.
pur, la lumire,
le soleil,
ont eux seuls guri bien des mani-
festations tuberculeuses. Inutile de dire que ces conditions
manquent
toutes trois dans l'agglomration de nos milieux hospitaliers. Aussi
efforons-nous d'y
possible;
conserver nos malades

villes,
soil
:
le
envoyons-les loin des prfrence dans les pays boiss,

sur l'action bienfaisante du soleil
soi!
moins longtemps la campagne, et de

la
au bord de
mer. Insistons
est possible
effets,
l'hliothrapie a modifi heureuet

les
il
sement bien des formes graves de tuberculoses, que la radiothrapie, dont on vante aujourd'hui d'une faon analogue aux simples rayons solaires.
agisse
Le repos est un facteur capital, repos moral, repos physique. Et qui dit repos ne dit pas seulement absence de fatigue dans bien des cas, le vrai repos ne va pas sans l'immobilisation dans les tuberculoses articulaires en particulier, l'immobilisation complte,
;
:
au moyen d'une gouttire pltre, rend

inapprciables.
elle seule
do^ services
La suralimentation n'est pas l'excs d'alimentation. La chose n'a pas toujours t trs nettement comprise, et bien des tuberculeux
le poids d'une application intempesimporte avant tout que les tuberculeux ne fatiguent pas leur estomac, car il est pour eux la plus solide peut-tre de leurs armes dfensives. Donc pas de suralimentation outrance, mais une alimentation rationnelle rappelons-nous que ce qui importe en matire de nutrition, ce n'est pas le volume des aliments ingrs, mais la quantit et la qualit des aliments digrs. Aussi l'alimen-
ont vu leur estomac faiblir sous
tive de la mthode.
Or
il
tation des tuberculeux, abondante sans excs, sera-t-elle riche en principes nutritifs, et sous le plus petit volume possible la viande crue hache, le suc musculaire (zimothrapie de Richet et Hri:
en constitueront la base. aliments nous pouvons ajouter un certain nombre de mdicaments, qui jouent un peu le mme rle l'huile de foie de morue
court), le lait bouilli, les ufs, le sucre,
Aux
TUBERCULOSE.
pendant l'hiver
el L'arsenic
453
en tout temps, sou- forme de liqueur de
F envier ou
d'injections sous-cutanes de cacodylate de soude.
Enfin l'usage des eaux thermales, des eaux chlorures sodiques en particulier, produit une stimulation gnrale trs prcieuse dans
bien des cas.
Les traitements gnraux essentiellement hyginiques dont nous venons de donner un rapide aperu sont applicables toutes les formes de tuberculose, et les tuberculoses chirurgicales en ressentent les heureux effets, aussi bien sinon mieux que toutes les autres. On doit toujours commencer par traiter de cite manire les manifestations qui nous intressent, et, mme lorsque d'autres modes de traitements deviennent indispensables, les mthodes hyginiques restent un adjuvant absolument ncessaire. Traitement chirurgical. Il est des tuberculoses devant lesquelles la chirurgie reste absolument dsarme, ce sont celles qui atteignent des organes dont l'ablation ne nous est pas jusqu' prsent permise. Nous placerons dans cette catgorie toutes les localisations pulmonaires, bien que l'extirpation de pareilles lsions
ait
plusieurs reprises t pratique.

les fois
Toutes
l'heure actuelle
toutes ces fois la tuberculose doit-elle tre extirpe? La moyens. chose a t dfendue jadis l'poque o l'on commenait seulement connatre les tuberculoses locales. On invoquait en faveur du traitement radical la possibilit d'extirper d'un bloc tout ce qu'il y avait d'infection tuberculeuse dans l'organisme, et. si grand que ft le sacrifice, on ne pensait pas qu'il ft la hauteur des dangers prsents par une lsion dont on redoutait l'extension rapide. Or, aujourd'hui, nous savons que la tuberculose n'est pas cette infection irrmdiablement progressive qu'on redoutait autrefois elle peut tre spontanment curable la tuberculose, en un mot, ne s'enlve pas comme du cancer, elle peut gurir sans bistouri, et, lorsque le bistouri intervient, il suffit souvent qu'il enlve le plus gros pour que la nature se charge de faire le reste. En fait nous devenons de moins en moins interventionnistes en matire de tuberculose. Nous avons appris peser les lsions, connatre davantage la valeur de ce que nous supprimions plus facilement il n'y a pas longtemps encore, et pour que nous nous dcidions intervenir, il faut aujourd'hui que nous ayons des indications
;
que la tuberculose est extirpable, et il est peu de localisations qui soient au-dessus de nos
srieuses.
Ces indications sont tires avant tout de
la localisation
de
la
Il
tuberculose.
est
les
localisations tuberculeuses qui peuvent tre

:
enleves
sans aucun inconvnient
une
gomme
sous-cutane, un ganglion
tuberculeux, un pididyme bacillaire.
Nous devons au
contraire y regarder deux fois lorsqu'il s'agit de
454
P.
DELBET ET
M.
CHEVASSU.
INFECTIONS.
supprimer un organe important, un rein par exemple, de rsquer une articulation, ou d'amputer l'extrmit d'un membre. Avant de se rsoudre de pareils sacrifices, il faut s'tre assur que la gurison ne pourrait pas tre obtenue moins de frais etc'est l que se placent, ct du traitement gnral, toutes les pratiques conservatrices, toutes les interventions conomiques, qui sont dans la majorit des cas la mthode de choix en matire de tuberculose. La chirurgie conservatrice emploie une srie de procds qui
;
sont
1
L'immobilisation.
c'est l
Mettre les organes enflamms au repos, un grand principe de chirurgie gnrale. Il n'est malheureules cas.
semenl pas applicable dans tous
Autant que possible,

;
l'im-
mobilisation doit tre absolument complte
les appareils
pltrs
donnent ce point de vue les meilleurs rsultats. La compression est un adjuvant utile de l'immobilisation. 2 La mthode hyperhmique de Bier (1 Elle consiste provoquer une hvperhmie active ou passive au niveau du foyer malade. En matire de tuberculose, Bier n'emploie gure que l'hyperhmie passive obtenue par le moyen d'une bande lastique applique entre le foyer tuberculeux et le cur: il importe que la bande soit surveille de prs et modrment serre, de manire n'influencer en rien l'intensit des battements artriels'. Les sances courtes donnent les meilleurs rsultats, et une heure de compression chaque jour suffit. Quant aux rsultats eux-mmes, ils paraissent merveilleux sur 17 tuberculoses du poignet, par exemple, Bier en aurait guri 15, et sans ankylose En France, la mthode est peu applique encore en tout cas, les rsultats prsents jusqu'ici sont loin, beaucoup prs,
).
d'tre aussi encourageants.

3
Elles rpondent des indicaLes injections modificatrices. tions multiples. On emploie soit des injections priphriques scl-
rosantes, soit des injections en plein foyer, antiseptiques.
Le injections sclrosantes
('2)
ont t prconises par Lannelongue.
La mthode sclrogne donne de bons rsultats dans certaines formes de tuberculoses articulaires, et Walther en a rapport toute une
dans ces derniers temps. emploie le chlorure de zinc en solution 1/10, sous une demianesthsie, car l'opration est trs douloureuse. On injecte tout autour de l'articulation malade une couronne de gouttes sclrosantes III IV gouttes en chaque point, XL L gouttes en tout. L'injection doit tre pousse fond, au contact de l'os et du prioste; elle peut tre renouvele tous les deux ou trois mois. Les substances antiseptiques que l'on injecte avec succs dans les
srie
On
(1)
(2)
Bier, Hyperhmie als Heilmittel, 1903. La>ni;longue, Tuberculose chirurgicale [Aide-mmoire Laul, 1894).
TUBERCULOSE.
foyers tuberculeux
l'iode,
455
sont extrmement varies. On emploie surtout sous forme de teinture d'iode, soit surtout sous forme (1 ther iodoform, ou d'huile glycrine iodoforme. Ce traitement <lonne de bons rsultats dans les tumeurs blanches, il est le traisoit
tement habituel des abcs tuberculeux. Les abcs tuberculeux mritent en effet, dans la classe des abcs, un traitement tout fait part; la chose est rationnelle, puisque nous savons que le pus tuberculeux, fonction de tuberculome
ramolli, est
lui-mme tout
fait spcial.
Autant que possible, on n'ouvre pas les abcs froids, on se contente de les vider par ponction et d'injecter ensuite dans leur cavit des substance- modificatrices destines dtruire la membrane
tuberculgne et provoquer sa rtraction progressive. La ponction se fait avec les prcautions aseptiques d'une opration vritableiil esten effet d'une importance capitale de ne pasinoculerpar des germes secondaires une cavit jusque-l exclusivement tuberculeuse. On pratique la ponction l'aide du gros trocart de l'appareil Potain. dont le diamtre est souvent peine suffisant laisser chapper les grumeaux irrguliers qui s'accumulent dans les grands abcs froids. L'vacuation ne doit pas tre mene fond, car il importe de ne pas provoquer de saignements: ceux-ci contre-indiquent, vu les dangers d'une absorption vasculaire du toxique, toute injection
immdiatement conscutive.
L' injection se faisait jadis indiffremment avec l'ther iodoform ou avec le naphtol camphr. Depuis que Guinard (1) nous a fait connatre une srie d'accidents mortels conscutifs l'emploi de ce dernier antiseptique, son usage a t compltement abandonn. On emploie aujourd'hui surtout l'ther iodoform. bien qu'il ne soit pas sans danger lui-mme on en injecte 50 80 grammes d'une solution faible 5 p. 100. L'ther se volatilise dans la poche et a le gros avantage de dposer un enduit d'iodoforme sur tous les points d'une paroi trs anfractueuse en gnral. On peut, avec le doigt, obturer le trocart pour empcher l'vacuation de l'ther pendant un instant et accrotre de ce fait la distance de la poche; mais il faut tre trs
;
sobre de cette manuvre.
pendant qu'on Ton a fait imprudemment la ponction au niveau d'un point de l'abcs o la peau tait amincie et dj en voie d'altration.
le trajet
Autant que possible, on vitera d'inoculer
retire le trocart.
Le
trajet restera tistuleux, surtout si
Grattages
et
curettages.
La chirurgie, tout en restant conser-
c'est lorsqu'elle s'applique des interventions limites, qui se contentent d'enlever les lsions tuber-
vatrice, peut
tre
plus active;
(1)
Guimard, Des intoxications par
le
naphtol camphr {Soc. de chir., 11 mai 1904,
p. 498).
456
P.
DELBET ET M.\CHEVASSV.
:
INFECTIONS.
culeuses sans enlever les organes sur lesquels la tuberculose s'est dveloppe c'est la mthode des grattages et des curettages. Cette mthode est frquemment employe dans les tuberculoses
des gaines synoviales, dans le nettoyage des abcs froids Ihoraciques, etc. L'ablation des fongosits se l'ail au bistouri ou la curette tranchante, cette curette de Volkmann que Verneuil rendait
responsable de tant d'inoculations vasculaires cratrices de gnralisation. Celait pour empcher ces gnralisations qu'il prconisait,
de la bande d'Esmarch. En dehors de cette indication discutable, l'application de la bande rendra toujours des services; elle permet d'y voir beaucoup plus clair et facilorsqu'il tait possible, l'emploi
a prconis
singulirement l'ablation des lsions tuberculeuses. L'un de nous rcemment l'application de cette mthode de nettoyage aux articulations, en pratiquant des dsarticulations temporaires
lite
qui permettent de voir beaucoup
mieux
et d'enlever
beaucoup
plus.
Est-ce dire que nos eurellages ou que nos
dissections de fon-
gosits constituent des interventions radicales. Certainement non.
Lors mme que nous croyons avoir obtenu un nettoyage total, trop de souillures microscopiques persistent encore pour (pie nous puissions esprer avoir enlev les lsions en totalit. La plupart des auteurs achvent leur opration en badigeonnant les rgions dissques la teinture d'iode ou au chlorure de zinc, puis en laissant le tout plus ou moins ouvert. Personnellement nous prfrons, dans les cas d'abcs froids pas trop ('tendus, tenterai! bistouri une ablation complte, suivie d'une runion sans drainage. Cette runion ne russit pas toujours, tant s'en faut mais il suffit qu'elle russisse de temps en temps pour qu'elle vaille la peine, nous semble-t-il, d'tre tente. La chirurgie conservatrice donne en matire de tuberculose des
:
rsultats qui varient

lades, l'ouverture
surtout suivant trois facteurs

la
l'ge
des
ma-
non-ouverture de leur foyer tuberculeux, l'existence d'autres tuberculoses, et de tuberculose pulmonaire en

particulier.
ou
Uge
des malades est un lment capital dans les indications op(pi

i
ratoires des tuberculoses chirurgicales. Les enfant s
luttent vigou-
reusement contre l'infection ne sont jamais justiciables que de la chirurgie conservatrice. Ce n'est que dans des cas absolument exceptionnels que peuvent tre permises chez eux des interventions
plus
tions
radicales,
d'autant
plus qu'ici
la
plupart de ces interven-
radicales sont
fonctionnel, puisqu'elles viennent troubler
singulirement plus graves au point de vue la croissance d'organes en
voie de dveloppement. Donc, chez l'enfant, c'est une rgle absohu\

la
oprations,
chirurgie antituberculeuse sera avant tout conservatrice, et les si on se dcide les faire, devront tre des oprations
atypiques, c'est--dire rduites au
minimum.
L'ouverture des tuberculoses est un lment important consid-
AGTINOMYCOSB.
457
rer; elle fait de ces tuberculoses des tuberculoses infectes, et trs
souvent une intervention s'impose, moins contre la tuberculose que contre la suppuration <]iii s'est surajoute elle. C'est l que la chirurgie plus active retrouve en gnral ses droits, el les fistules intarissables
qui puisent les malades sont

:
les
indications des abla-
tions relativement tendues

et
ce sont elles qui ncessitent les sacrifices
les interventions larges.
Il
ne
s'agit plus
de conserver
tel
organe
brve
plus ou moins important, ou telle ou telle portion de cet organe,

c'est
la
vie
mme,
cette ibis,
qui se trouve en jeu. et

multiples est
chance.
L'existence de
tuberculoses
une contre-indication
gnrale toute intervention radicale, surtout s'il existe une tuberculose pulmonaire avance. Nanmoins, lorsque, parmi ces tubercu-
une qui, largement ouverte, aggrave l'tat gnral par on a souvent avantage faire disparatre ce foyer d'infection, pour remonter, provisoirement du moins, l'tat gnral du malade.
loses, ilen est
sa seule suppuration,
Si
nous jetons un coup

le
d'oeil
visager
traitement
des
tuberculoses,
d'ensemble sur notre faon d'enil semblera peut-tre
que nous abusons un peu des mthodes conservatrices. Nous ne sommes pas cependant conservateurs outrance. Nous cherchons simplement tablir un bilan serr dc> risques que court le malade et des inconvnients que peuvent prsenter telles ou
telles interventions
prcocement radicale-.
il
Mais, dans ce bilan,

aussi prcise
est
un facteur
capital, c'est la connaissance
que possible, une tuberculose tant donne, de ce que pourra donner, en mettant les choses au mieux, la gurison spontane de cette tuberculose. Rappelons-nous que dans bien des cas la reslilutio ad integrum ne peut tre espre, qu'on ne peut attendre de la gurison que des cicatrices qui dtruiront l'organe ou tout au moins sa fonction, qui nous donneront une ankylose articulaire, une sclrose rnale, un noyau pididymaire impermable, etc. Dans ces conditions, si deux moyens s'offrent nous pour arriver au mme rsultat, la destruction de l'organe, nous prfrons de beaucoup le moyen rapide, chirurgical, qui gurit d'un coup la lsion en enlevant l'organe, au moyen mdical qui amliore petit petit la tuberculose pour la transformer finalement en une cicatrice inutilisable.
VII.
AC1NOMYCOSE.
DEFINITION. L'actinomycose est une infection cause par la pntration dans l'organisme d'un champignon spcial, YActinomyces.
HISTORIQUE.
L'Actinomyces a t observ pour
la
premire
458
fois
P.
DELBET ET
M.
CHEVASSU.
INFECTIONS,
par Lebert, qui a figur dans son allas (1) des corps particu rencontrs dans le pus d*un abcs avec vaste tumfaction de la rgion thoracique. .Mais l'actinomycose ne naquit pas de cette observation isole: elle continua rester englobe dans les sarcomes et les phlegmons chroniques, et il n'y a pas vingt ans qu'elle est connue en France. L*tude de l'actinomycose a t faite tout entire sur la tumeur des mchoires des bovids d'abord en Italie par Bivolta (1863) et Perroncito (1875), puis en Allemagne par Bllinger et Harz (1877);
liers
:
c'est Harz qui caractrisa surtout le champignon rayonn et lui donna le nom d'Actinomyces bovis. L'actinomycose des bovids tait
ds lors bien connue. L'actinomycose est entre dans la pathologie humaine avec les deux observations d'Isral (1878): en 1879, Ponlick tablit l'identit de l'actinomycose humaine et de l'actinomycose bovine. Parmi les
d'Isral (1885), de
nombreux travaux parus ensuite l'tranger, signalons surtout ceux Bostrm (1890) et d'Illich (1892), En France, comme l'tranger, l'actinomycose a t tudie
d'abord sur
C'est
les animaux. Le premier cas appartient Nocard 11884). galement Nocard qui a fait connatre avec Lucet (1888) le premier cas franais d'actinomycose chez l'homme.
En fait, c'esl essentiellement l'cole de Lyon qui s'est, en France, attache l'tude de l'actinomycose. Depuis 1892, poque laquelle
Poncet et Dor ont publi leur premire observation, il ne s'est pas pass d'anne sans que Poncet et ses ('-lves n'aient rappel l'attention sur la maladie cause par le champignon rayonn. Leurs tudes ont abouti la publication du Trait de l actinomycose humaine, par Poncet
et
classique en
Brard 1S9S la matire
qui
reste
lui
l'heure
actuelle
l'ouvrage
nous
ferons de constants
emprunts.
i'axTt,
ETI0L0GIE.
toile:
[/.uxtj,
L'agent
infectant.
luActinomyces
champignon) est un champignon essentiellement constitu par un enchevtrement de filaments mycliens. Ces filaments sont minces, 1 2 u., de calibre en gnral uniforme: ils se ramifient dichotomiquement. Les parties priphriques de l'amas myclien tendent se disposer radiairement, d'o le nom de champignon rayonn donn VActinomyces. L'extrmit des rayons se termine en gnral par un renflement lger, peine apprciable. Avecl'age, les boutons terminaux tendent se renfler ils forment alors des massues allonges ou des crosses lgrement recourbes, tout fait caractristiques. Mais il importe de savoir que massues ou crosses n'existent pas toujours: elles ne sont pas des
:
spores ou
(1)
des gonidies,
comme on
l'avait
cru d'abord, elles sont
Lebert, Anatomie pathologique, Paris,
LR57,.t.l, p. 53, et Atlas, pi. II, g. 1.
ACTINOMYGOSE.
459
dgnrescence des fonnesde dfense Bostrom .-I proviennenl de La les bords du filament sur condens l'exoplasme de gonflement et du manquent rarement myclien. Ceci nous explique que les crosses sont exceptionqu'elles dans l'actinomycose extraite .les tissus,alors nelles dans la plupart des cultures. reprsentes parla Les vritables spores de VActinomyces sont qui s'trangfent sporignes , segmentation de certains fdaments mis ensuite grains, les dont d'abord et donnent un chapelet primitif. A ct de myclium le reproduire libert, sont capables de Neukirch une spocette sporulation par segmentation, il existerait appelant un peu les rulation au moyen d'odies, formes renfles, champignon, massues: ce sont ces odies, capables de reproduire le les masavec que la plupart des observateurs auraient confondues sues, simples formes de dgnrescence. myclium, VActinomyces se prsente-t-il toujours sous la forme recherches les croit en l'on massues ou spores ? Il semble que non. si une forme bade Wolf et Isral (1). Ces auteurs ont en effet dcrit certaines dans apparatre peut qui cillaire de VActinomyces, forme parce intressante, est chose La spciale. conditions de culture bactriologique, vue de point au mme quelle permet d'tablir, rapprochement- entre l'actinomycose et la tuberculose.
certains
que cette dernire peut, dans des conditions bacillaire pour prendre la trs dtermines, abandonner sa forme forme d'un vritable myclium Babes de le Les caractres de VActinomyces on\ permis aux botanistes lavait Doria laquelle dtacher de la classe des bactriaces, dans que Dor (2) ait, plac sous le nom de Stfeptothrix actinomyces. Bien lichens, on .les catgorie la en 1903. cherch le rattacher un VActinomyces de faire pour semble tre aujourd'hui d'accord mycose. une bien donc est provoque qu'il champignon: l'infection dans la Le champignon appartient-il au genre Ospora, on rentre-t-il nettement dcide classe des Hyphomyctes ?La chose ne semble pas
Nous savons en
effet
l'heure actuelle. quesToxines. L'tude des toxines de VActinomyces est une aurait qui tion toute d'actualit. Elle a t aborde par Delarde, glycrine, la obtenu avec VActinomyces une toxine soluble dans la
streptothricine. laquelle
les
animaux
se sont
le
(3)
d'ailleurs toujours
montrs absolument rfractaires, sauf dans intrapritonales. Elle a t reprise par Auclair
qu
(l;
cas d'inoculations 1903 qui a appli.
VActinomyces
sa
mthode gnrale de recherche des toxines
et Isral, Berlin, klin. Wochenschr, 1890. morDor, Actinomycose, Recherche du champignon rayonn: ses caractres p.6o4 phologiques et ractionnels dans les tissus Presse md., 16 septembre 1903, 1903. et Peyre, Svmbiose actinomycosique Thse de Lyon, dcembre a sur les poisons microbiens. Les poisons microbiens (3) Auclair, Recherches dtermination locale prdominante Arch. de md. experim., novembre 1903; p. 725
Wolf
(2)
460
P.
DELBET ET
M.
CHEVASSU.
INFECTIONS.
adhrentes: les rsultats de ees recherches viennent d'tre exposs par Verliac, qui a bien voulu mettre notre disposition son m-
moire encore indit. Verliac conclut que YActinomyces ne secrte pas de toxines solubles, capables de diffuser dans l'organisme, mais seulement des toxines adhrentes, fixes dans la graisse qui entoure le myclium, et isolables au moyen des dissolvants de la graisse, ther ou chloroforme. Ces constatations concordent entirement avec les allures de l'infection actinomycosique, qui rentre ainsi dans le cadre des infections action prdominante locale. Milieux de culture. UActinomyces est un anarobie facultatif. sur la plupart les milieux, en particulier sur agar et Il pousse bien
sur bouillon peptonis.
Sur agar glycrine, on obtient au bout de huit

des
quinze jours
granulations jauntres, qui

et se
deviennent
irrgulires,
se
fen-
recouvrent d'un fin duvet. En bouillon peptonis, les granulations deviennent plus volumineuses elles ne troublent pas le liquide, mais se recouvrent galement d'un duvet, cotonneux. La temprature optima est de 3<i mais les cultures sont posdillent
: :
sibles
basses tempratures (0 Neukirch) 45 et sont tues aprs quelques minutes de
de
elles
s'arrtent
chauffage 62
Wright).
Reproduction exriument.yle.
l'animal (Isral,
Obtenue d'abord par inoculation
des grains jaunes d'animal animal (Johnes, 1880), puis de l'homme 1883), elle a depuis t reproduite souvent et russit particulirement sur le lapin. Mais l'inoculation directe des
le gros inconvnient de tuer souvent les animaux par septicmie, beaucoup d'actinomycoses tant secondairement in-
grains jaunes a
fectes par les microbes ordinaires des suppurations.
L'inoculation des cultures a russi entre les mains de Mandereau (1887), Wolf et Isral 1890), Dor et Brard( 1893), Delarde(1895). Verliac 1906) a reproduit les lsions de l'actinomycose par la simple injection des extraits thrs de YActinomyces, Habitat. UActinomyces ne se rencontre pas dans l'organisme
1
1
un saprophyte. On connat mal son mode habison habitat, naturel. Vit-il dans la terre? C'est probable, il y a t rencontr par Neukirch en tout cas, c'est en particulier dans les vgtaux qu'on le rencontre: il habite tout spcialement les crales, pas exclusivement cependant, car
normal,
il
n'est pas
tuel d'existence et
plusieurs reprises on
l'a
face de vieilles planches
pu constater (Millier, Choux, Dor) humides et moiti moisies.

les
la sur-
Nanmoins,
c'est
dans
graines
et les
il
pis d'orge et d'avoine
semble trouver l un milieu trs favorable sa culture Brard et Dor ont pu cultiver facilement YActinomyces sur des grains humides de bl, d'orge ou
surtout que se rencontre le parasite, et
:
ACTINOMYCOSE.
461
gramid'avoine (1894), et Liebman (1) est parvenu inoculer des triavait il laquelle nes en semant des graines sur une terre dans
tur des cultures d'Actinomyces.
La vitalit de VA ctinomyces est considrable. Brard et Nicolas ans on pouont montr que sur des graines sches depuis quatre
vait rencontrer des spores
'Actinomyces encore virulente-.
Mode de pntration dans l'organisme.
Deux modes
d'ino-
culation: l'infection vgtale et l'infection animale.

C'est de beaucoup la plus frquente. Infection vgtale. VActinomyces pntre dans l'organisme avec les fragments vgprouve bien taux sur lesquels vit le champignon. La chose a t actitumeurs des plupart des fois, et Bostrm prtend que, dans la
nomycosiques, on doit arriver retrouver les dbris vgtaux vhien srie, cules de l'infection cinq fois sur cinq, au moyen de coupes dcouvrir. il serait parvenu les La pntration peut se faire par trois voies: voie cutane, voie res:
piratoire, voie digestive.
ou bien une graine, L'infection cutane est ralise dans deux cas les tguments et directement blesse infect vgtal de charde une
:
les infecte:
sert
ou bien une plaie banale, une corchure dj existante de porte d'entre VActinomyces. L'infection respiratoire se fait au moyen des poussires que dgagent les manipulations des crales pendant la rentre des moissons, et surtout
pendant
le
battage. Bostrm a insist sur ce
mode
d'inoculation.
certainement la plus frquente, mme se nourrisse pas, comme les animaux, ne chez L'homme, bien Chez les animaux, l'infection par naturel. l'tat des gramines cela explique la frquence beauet facile, est bl, le l'orge, l'avoine, l'homme de l'actinomycose dans chez que considrable plus coup
L'infection digestive
est
qu'il
l'espce animale.
Chez l'homme, l'infection n'est pas alimentaire, bien que l'alimensouvent peu tation au moyen de pain de seigle, de galettes de mas, d'inocusource grande La cuites et mal leves, la rende possible. porter de beaucoup ont que fcheuse lation parait tre l'habitude
bouche des pis, de mchonner des tiges vgtales c'est ainsi que, dans la plupart des cas, s'installerait l'infection digestive. tant donne la frquence relative de Infection animale. l'actinomycose chez les animaux, il est rationnel de se demander si l'actinomycose animale n'est pas une cause d'inoculation pour
la
:
l'homme. Or la chose est certainement possible, et, dans plusieurs observations (Hartmann, OEschler, Stelzner et Hacker. Vallas), le
Liebman, L'attinomice n18, 1890
]
.
dell'
uomo Archivio per
le
scienze mediche, vol.
XIV,
462
P.
DELBET ET
M.
CHEVASSU.
INFECTIONS.
malade infect soignait depuis longtemps des btes actinomycosiques. Quant l'infection par les viandes de boucherie, elle semble peu probable l'actinomycose ne se localise gure sur les parties:
livres d'habitude
l'alimentation;
et d'autre part la
cuisson des
viandes est suffisante pour les striliser.

L'infection d'homme homme aurait t observe une seule fois. L'actinomycose s'observe Aye. Conditions tiologiques tous les ges; elle est cependant plus rare chez les enfants. Son maximum de frquence est trs nettement entre vingt et trente ans.
.
Hutyra donne
De De De De De
Sexe.
la
5
statistique suivante, base sur 357 cas

9
ans
cas
10
10
20 29
30 39 40 49
44
IIS
78
Au-dessus de 50 ans.
54 56
Les hommes, prdisposs par leurs mtiers, sont plus souvent infects que les femmes. Dans la statistique de Hutyra, les
reprsentent 248 cas et les femmes 109; les hommes sont donc infects dans plus des deux tiers des cas. Les habitants des campagnes fournissent les quatre Professions.
hommes
cinquimes des cas d'actinomycose, [tare qu'ils sont exposs davantage l'infection les moissonneurs sont les plus volontiers atteints.
:
D'aprs Ullmann (1897), les cordonniers, qui portent constamment leurs aiguilles la bouche, seraient pour cette raison plus fr-
quemment
Climats.
les
infects.
L'actinomycose
est
de tous
les pays,
au moins de tous
pays dans lesquels on a su la chercher. En France, elle a sembl pendant longtemps localise peu prs exclusivement la rgion lyonnaise il n'y avait cependant l qu'une apparence, lie la recherche plus systmatique du champignon rayonn dans les hpitaux de Lyon. Poucet et Brard (1) ont bien montr (pie l'apparente rpartition gographique de l'actinomycose
;
en Fiance n'avait pas d'autre raison d'tre. Le rle des traumatismes se rduit Traumatismes.
crer une
porte d'entre possible. Par comparaison avec lerle qu'ils semblent jouer dans la localisation del tuberculose, onapensqu'ilspouvaient
champignons errant au hasard dans l'organisme. Ce que nous connaissons de la biologie de YActinomyces, qui se fixe dans l'organisme l o il a pntr, qui n'est jamais primitivement un hte du systme vasculaire, va l'encontre d'une semblable hypothse.
crer un centre d'appel pour des
(1)
Ds
1902).
qu'il a
pntr dans l'co-
Poncet
et
Brard, De
l'a
tinomycose humaine en France. Sa frquence. Son

l r avril
pronostic loign (Acad. de md.,
ACTIXOMYCOSE.
463
nomie, soit par effraction des tguments, soit par effraction des muqueuses, VActinomyces provoque une raction organique, et cette raction peut aboutir sa destruction rapide mais le l'ait est rare,
:
lui
gnral,
la
il
se passe
le
mme phnomne
que
l'on
rencontre
dan-
des infection- chroniques: l'agent infectant et les cellules organiques prposes la dfense se trouvent placs cte un des deux adversaires prenne nettement le pas sur cte, sans que
plupart
1
son antagoniste. Ainsi s'expliquent ces cas d'infection marche trs Millier en lente, dans lesquels rincul>ation dure plusieurs annes le corps tranger infectant avait t introa rapport un exemple duit deux ans avant l'apparition des premiers phnomnes cliniques. En gnral, la marche est moins lente, bien que chronique, el
;
:
c'est dans les mois qui suivent l'inoculation que s'installent progressivement les signes cliniques de l'actinomycose, tmoignant de la victoire progressive de VActinomyces sur l'organisme infect.
du
Avant d'tudier les lsions macroscopiques qui marquent aux yeux clinicien l'extension de l'actinomycose. tudions dans leur essence, au microscope, les phnomnes de l'infection actinomycosique.
die par
tutude microscopique de l'infection actinomycosique. Bostrom (1), Pawlowski et Maksoutow 2 Delarde (3),
,
a t tudie
remarquablement expose dans l'ouvrage de Poncet et Brard, elle nouveau par Hoche 4 en 1899. et tout rcemment
par Cranwell
(5) et
Mntrier
(6).
Les filaments mycliens de VActinomyces provoquent un appel de cellules de dfense qui cherchent les englober. Ces cellules sont des macrophages qui proviennent la fois des lments mobiles et des lments fixes de la rgion 7 Elles se disposent autour de l'amas myclien de faon lui constituer une vritable couronne: mais surtout, sous l'action des toxines scrtes par le champignon, elles se modifient, se gonflent, et prennent l'aspect pithliode. Autour de cette premire couronne de cellules pithliodes, toujours trs abondantes, se pressent des amas de lymphocytes qui forment une deuxime couronne, et ainsi se trouve constitu le
.
nodule actinomycosique.
I
Bostrom, Untersuehungen uber Aktinomykose des Menschen Zieglers Arch.,

.
1891
(2)
Pawlowski et Maksoutow. Phagocytose dans l'actinomycose (Ann. de l'Inst. Pasteur, juillet 1893, p. 544 Delarde, Contribution a l'tude de l'actinomycose. Thse de Lille, 1895. (3 Hoche, Histogense du nodule actinomycosique Arch. de md. exprim., 4 septembre 1*99, p. 399 D.-J. Cranwell, Contribution l'tude de l'actinomycose humaine; sa (5) f frquence dans la Rpublique Argentine, Bunos-Ayres, 1904. (6) Mntrier, Actinomycose .Xouveau Trait de mdecine et de thrapeutique
. .
2 e dit., 1906. fascicule

T
IV p. 213 Un.va, Histopathologie der Hautkrankheiten, p. 464.

, .
464
P.
DELBET ET
:
M.
CHEVASSU.
INFECTIONS.
Mais l'amas myclien ne reste pas indiffrent l'attaque des phal'extrmit des filaments dgnre, se renfle et forme ce gocytes qu'on appelle des crosses, pendant que d'autres filaments s'insinuent
entre les cellules pithliodes ou
mme
;
pntrent leur intrieur.
Beaucoup des
lise:
cellules pithliodes, les plus voisines de l'agent
infectant, dgnrent
finalement
hyalins, et
clien et la
protoplasma se vacuofragmente en dbris tous ces dtritus viennent s'accumuler entre l'amas mycouronne des cellules pithliodes. Mais, d'autres fois, les
leur tour
leur
la cellule se
dsagrge,
elle se
Fig. 30.
Un nodule d'actinomycose dans le tissu sous-cutan de l'homme (d'aprs une prparation de J. Dariei a, colonie d'Actinomyces avec crosses priph)
riques
c/,
h,
b\
b", cellules
gantes
;'i
noyaux multiples;
.
c,
cellules pithliodes;
tissu conjonctif
dense Mntrier
cellules pithliodes, plus rsistantes, se fusionnent; elles l'aspect d'un large
prennent
plasmode polynucl
ce sont de vritables cel-
lules gantes.
organiques se rapprochent singulireque l'on observe dans la tuberculose. Poncet et Brard insistent cependant sur l'intgrit remarquable du systme vasculaire on n'observerait ni endo-ni pri-artrite, on n'observerait pas davantage de thrombose. La dgnrescence des cellules voisines de l'amas myclien peut arriver former du pus cliniquement apprciable c'est un type d'abcs froid. En gnral, la suppuration dans l'actinomycose est
les ractions
En somme,
ment de
celles
CTNMYCOS.
lie l'apparition
465
pus
d agents d'infection secondaire, qui font alors du en peuvent faire ailleurs. La dfense organique peut tre suffisante pourdtruire VActinmyce& une barrire conjonctive s'installe au del de la couronne des cellules embryonnaires le myclium dgnre, on peut arriver ne plus en trouver de traces il ne reste plus qu'un noyau fibreux, qui peut lui-mme disparatre. A l'oppos de ce processus de gurison spontane se place le processus inverse, celui dans lequel les filaments mycliens pntrent,
l
comme
:
ils
emportant leur proie; mais bientt
vigoureux, dans les cellules voisines: ces cellules s'isolent, s'cartent, elles dgnrent, et le myclium,
avant recouvr sa libert, devient le point de dpart d'un nouveau nodule actinomycosique. Souvent enfin les deux processus de gurison et d'extension
coexistent
:
les lsions
paraissent dans
un
autre. Et
progressent en un point, pendant qu'elles disainsi l'actinomycose, de proche en

:
proche, chemine dans les tissus
c'est
de cette faon qu'elle arrive
s'tendre souvent assez loin de son point de dpart.
cest
Mais cette extension n'en reste pas moins une extension locale, et l le mode habituel de progression des lsions actinomycosiques. Fait tout fait anormal, l'actinomycose n'envahit pas le systme lymphatique, ou du moins n'arrive jamais jusqu'aux ganglions: L'explication qu'on a donne de cette absence d'envahissement VAcfinomyces serait trop volumineux semble difficile admettre pour cheminer son aise dans les voies du systme blanc. Aujourd'hui que nous connaissons les phnomnes phagocytaires et que nous voyons des leucocytes emporter dans les tissus des fragments vivants encore du myclium, nous concevons mal que de semblables leucocytes soient arrts dans leur migration par des raisons simplement mcaniques. En tout cas, la chose est certaine, YActinomyces n'envahit pas le systme lymphatique; il ne pntre pas davantage dans les vaisseaux sanguins il est une infection dveloppement exclusivement local. Mais il est bien entendu que nous n'avons jusqu'ici parl que de l'infection actinomycosique pure, vierge de toute infection secondaire. Les choses changent lorsqu' l'infection par le seul Actinomyces viennent s'adjoindre d'autres lments d'infection, staphylocoques, streptocoques ou colibacilles. Ces infections secondaires sont remarquablement frquentes, et il importe de mettre en relief les modifications qu'elles apportent l'volution habituelle de l'actinomycose. Dans l'actinomycose infecte se forment alors des abcs, abcs <ubaigus, voire abcs chauds les lymphatiques sont envahis, et les ganglions tributaires s'enflamment. Mais l'envahissement lymphatique reste le fait de l'infection secondaire, et l'actinomycose n'y
: : :
Chirurgie. I.
30
466
P.
DELBET ET
part.
M.
CHEVASSU.
INFECTIONS.
Maeaigne et Raingeard auraient cependant prend aucune bronchiques envahis la suite d'une ganglions deux trouv, dans infecte, quelques dbris de filaments au thoracique actinomycose microcoques nombreux (1). de milieu Les foyers actinomycosiques, une fois envahis par les infections secondaires, peuvent devenir le point de dpart d'une vritable
ils arrivent dtruire des vaisseaux sanguins volumineux; et dans ces vaisseaux cheminent alors, pour se rendre au loin, non seulement les germes d'infection secondaire, mais les mycliums eux-mmes. C'est dans ces conditions seulement que l'actinomycose semble capable de se gnraliser: elle est alors avant tout une pyohmie, dont la nature actinomycosique passe un peu au
pyohmie
deuxime plan. On voit donc l'importance considrable qui s'attache la connaissance des infections secondaires au cours de l'infection actinomycosique. Les agents de ces infections secondaires pntrent en gnral par la mme voie que l'infection primitive, soit aprs la premire infection, soit en mme temps qu'elle. Si elle ne s'est pas produite
auparavant, l'infection secondaire se produit en tout cas toujours, quoi qu'on fasse, aprs l'ouverture des abcs froids actinomycosiques. L'lment caractAnatomie pathologique macroscopique.
ristique ce point de vue est le grain jaune.
Lorsqu'on recueille dans un tube essai le sro-pus qui s'coule des fistules actinomycosiques, on voit rapidement se dposer sur les parois et au fond du tube des grains du volume d'une tte d'pingle, de coloration jaune d'or surtout, mais souvent d'un jaune trs ple ou d'un jaune gris; ces grains sont forms par la runion d'un cer-
nombre de champignons rayonnes. Port sous le microscope, le grain jaune se montre en effet constitu par une srie d'amas mycliens, fortement enchevtrs, la priphrie desquels se dtachent les massues. Les massues sont l'lment primordial du diagnostic clinique, pour la raison qu'on les rencontre d'une faon peu prs constante dans les grains jaunes: mais nous rappelons qu'elles sont essentiellement fonction d'un protain
cessus de dfense; elles reprsentent des parties dgnres du myclium et n'existent pas dans les cultures bien vivantes. Mais, si le grain jaune est l'lment le plus caractristique des
lsions actinomycosiques,
lsion
ne constitue pas lui seul toute la devant la prolifration mycosique, et ainsi se forment des zones d'infiltration diffuse, dures en gnral, d'aspect lardac. Au centre de cette infiltration, qui marque les ractions priphriques, on rencontre des diverticules irrguliers, les
il
:
les tissus ragissent
(1)
Macaigne
et
Raingeard,
Actinomycose
thoracique.
tude
anatomique
(Presse mdicale, Tl juin 1898, p. 331).
ACTIXOMYCOSE.
:
467
mandres sinueux des clapiers aetinomycosiques et c'est surtout aux parois de ces clapiers que sont appendus les grains jaunes. L'ensemble des ractions organiques autour du champignon envahissant constitue ainsi un vritable actinomycome . Uactinomy corne se dveloppe d'une faon absolument capricieuse, il laquelle il est difficile de reconnatre une rgle quelconque les s'infiltre plus facilement dans les tissus moins rsistants, et espaces lches du tissu conjonclif dirigent volontiers ses colonisations progressives. Mais il est peu d'organes que l'actinomycose res:
pecte.
Les muscles finissent par se laisser infiltrer, les os eux-mmes se moins dans leurs couches priphriques, et. dans les actinomycoses faciales, l'envahissement priphrique du
laissent envahir, tout au
squelette maxillaire provoque
un aspect clinique relativement
fr:
quent. Les vaisseaux et les nerfs seraient plus rarement atteints
ils
cependant. Poncet a insist rcemment (1) sur les nvrites aetinomycosiques. et l'envahissement des vaisseaux parait tre un stade ncessaire la gnralisation du champignon rayonn.
peuvent
l'tre
Rappelons
le fait
le fait
d'ailleurs
que cet envahissement des vaisseaux parat tre
des infections secondaires, associes l'actinomycose, et non de l'infection mycosique elle-mme, qui, l'tat pur. respecte
au contraire les vaisseaux d'une faon toute spciale. Quant aux tguments et aux muqueuses, ils se laissent trs facilement envahir, et c'est leur niveau que s'ouvrent les fistules; nous
retrouvons en somme ici le processus toujours le mme qui tend vacuer soit l'extrieur, soit dans les organes creux, les produits de dchets de la lutte phagocytaire, si lente que soient les diverses phases de cette lutte. Il n'est, en somme, aucun organe qui oppose l'actinomycose une barrire infranchissable le propre des lsions aetinomycosiques est donc d'tre mal limites elles ont l'allure des inflammations trs chroniques, et l'absence presque complte de suppuration leur intrieur leur donne un aspect pseudo-noplasique. Ceci nous explique comment il se fait qu'autrefois l'actinomycose tait confondue dans
: :
le
groupe si confus des sarcomes dont elle a commenc le dmembrement. Ceci dit sur l'aspect gnral et le mode d'volution habituel aux infiltrations aetinomycosiques. il nous faut maintenant localiser ces lsions et voir en quelles rgions elles se rencontrent d'habitude. Or. sur ce chapitre, une grande division prime toutes les autres il est des actinomycoses primitives, il est des actinomycoses secondaires. Les premires sont les formes frquentes; les deuximes sont
:
1 Poncet, Actinomycose cervico-faciale de forme actinomycosique Lyon md., 25 juin 1905, p. 1398
.
trs
douloureuse: nvrite
468
les
P.
DELBET ET
M.
CHEVASSU.
:
INFECTIONS.
formes plus rares, qui n'apparaissent que
comme
localisation
tardive d'une infection existant ailleurs dj

distance, par
l'envahissement secon-
daire des organes peut alors se faire, soit de proche en proche, soit
un vritable processus septicmique. Actinomycoses primitives. Les localisations primitives de l'infection actinomycosique se font 1 Au niveau du tube digestif; 2 Au niveau de l'arbre respiratoire; 3 Au niveau des tguments. On connat en outre quelques cas d'actinomycoses, primitives au moins en apparence, du foie (3, d'aprs Auvray), du cerveau (Enriquez
et Sicard).
1 Actinomycoses digestives. Tout le tube digestif n'est pas pris uniformment. Les premires voies sont plus volontiers atteintes, la bouche surtout, puis le pharynx. L'sophage est assez rarement l'estomac exceptionnellement en cause (7 cas, Poncet et Brard) (1 fois sur 40 cas d'actinomycoses digestives sous-diaphragmatiques
; ;
de prdilection le cul-desac cseco-appendiculaire (18 cas sur 40), le clon (8 sur 40), le rectum (7 sur 40), c'est--dire peu prs toujours le gros intestin. La fcheuse prdisposition que prsentent les voies digestives suprieures, la bouche en particulier, s'explique par ce fait que la plupart des corps offensants, vecteurs 'Actinomyces, ne s'avancent pas au del de la cavit buccale: la paille que l'on porte la bouche, cure-dent, provoquent facilela tige vgtale qui fait office de ment une raillure de la muqueuse par laquelle s'insinue le parasite (Bostrm), moins que celui-ci ne trouve dj dans la bouche une raillure toute prte, et il en trouve trs facilement, autour des dents
Grill, 1895) (1).
l'intestin, trois points
:
Dans
en particulier. Tous les auteurs ont insist sur le rle que joue la carie dentaire dans l'apparition des actinomycoses cervico-faciales. Poncet et Brard se sont levs contre cette manire de voir \\ ctinomyces est mal son
:
depuis longtemps infects, et en particulier dans que reprsente la dent carie. C'est plutt aumicrobien le creuset tour des dents, dans les rosions gengivales, et particulirement au moment de l'ruption dentaire, que se trouve le point de dpart de
aise
dans
les tissus
l'infection
mycosique
l'ruption de la dent de sagesse mrite ce
point de vue une mention toute spciale. Quant l'infection par la voie amygdalienne, elle semble exceptionnelle, l'inverse de ce qu'on observe pour l'infection tuberculeuse.
On
a cependant signal plusieurs cas d'actinomycose primitive

(2).
de l'amygdale
(1)
(2)
Grill, Actinomycose des Magens und Darms, Thse de Tbingen, 1895. Clerc, Actinomycose de l'amygdale, Thse de Lyon, 1905.
ACTIXOMYCOSE.
Que, dans
l'intestin, les lsions se
la
469
vement dans
ficile
rgion cteco-appendiculaire d'une part, dans

le
rencontrent presque exclusila rgion

il
ano-rectale de l'autre, dans
gros intestin en dfinitive,
est dif-
d'en trouver une raison meilleure que la stagnation ce niveau
des matires fcales, vhicules possibles des germes morbides. Avant de quitter le chapitre des localisations digestives de l'actino-
mycose. insistons encore sur ce fait que, si la lsion a son point de dpart au niveau de la muqueuse digestive, il est exceptionnel qu'au moment o on l'observe elle prsente ce niveau son maximum de dveloppement (1 cas d'actinomycose de la muqueuse intestinale L'actinomycose est essentiellement sous-muqueuse; bien qu'ayant dbut par la muqueuse, les lsions peuvent s'y tre cicatrises, si bien que, dans la majorit des cas, on ne retrouve plus sur
.
elle la trace
2
de
la localisation
premire.
Actinomycoses respiratoires. Il est souvent difficile d'affirmer que les actinomycoses respiratoires sont primitivement respiratoires elles semblent dans bien des cas secondaires une infection digestive du voisinage (voie pharynge ou sophagienne), et sur la table d'autopsie, au milieu de l'infiltration tendue aux mdiastins, aux plvres et aux poumons, il peut tre bien dlicat de dire que les lsions ont commenc par tel ou tel organe. Il existe cependant une forme pulmonaire primitive, au moins cliniquement, avec prdominance des lsions, soit au niveau du parenchyme pulmonaire luimme, soit au niveau de la cavit pleurale. Sur 485 cas d'actinomycose, Thvenot (1) a compt 69 cas de lsions pleuro-pulmonaires primitives. N'taient les grains jaunes, ces lsions ressemblent beauinfiltrations, cavernes. Elles en coup aux lsions tuberculeuses
;
:
diffrent par leur localisation, car elles occupent les bases
beaucoup
plus que les sommets.

3
fait
Actinomycoses priphriques. Elles se localisent dans la peau, ou dans le tissu cellulaire sous-cutan, fait beaucoup plus frquent. On les rencontre surtout au niveau des parties dcouvertes, face et cou, mains et pieds. Rappelons qu'un certain nombre d'actinomycoses priphriques ont un point de dpart muqueux la plupart des actinomycoses cervico-faciales rentrent dans cette catgorie, de mme que la plupart des lsions de la paroi abdominale ou de la paroi thoracique parmi ces dernires, il convient cependant de
rare,
:
faire
une place part
l'actinomycose
du
sein, qui pourrait tre
primitive.
Actinomycoses secondaires. Elles sont lies la propagation c'est des lsions primitives, soit par extension de proche en proche, ainsi que l'actinomycose pulmonaire s'infiltre dans le mdiastin, en-
poumon et ses manifestations primordiales (l Thvenot, L'actinomycose du Arch. gn. de md., 15 dcembre 1903, p. 3137).
470
P.
le
DELBET ET
M.
CHEVASSU.
la
INFECTIONS.
vahit
pricarde, se coule dans toute
cage thoracique,
soit
par
extension distance.
Les actinomycoses osseuses sont presque toujours secondaires actinomycoses des maxillaires conscutives aux actinomycoses buccales; telles sont les actinomycoses vertbrales, qui font suite aux localisations thoraciques primitives prisophagennes, telles sont les lsions des phalanges, qui apparaissent la suite des
:
telles sont les
panaris actinomycosiques, etc.
Les viscres abdominaux peuvent tre pris par raison de contiguit au cours des actinomycoses intestinales nous ne parlons pas de l'piploon, qui participe toujours plus ou moins l'infiltration primais l'ovaire (Bostrm), la vessie, le foie (t), la rate. intestinale peuvent tre pris pour la mme raison. Plus souvent, des foyers se dveloppent distance dans le foie, transporte qu'est Tactinomycose par la veine porte; il se dveloppe ainsi dans le foie des abcs arolaires actinomycosiques. Certaines actinomycoses secondaires du poumon ne reconnaissent pas d'autre raison d'tre qu'une propagation analogue au filtre pulmonaire par
:
la
voie veineuse gnrale.
Les centres nerveux, quand ils sont envahis, et ils le sont assez rarement, ne le sont presque jamais (2) d'une faon primitive. Ce sont des foyers lis une propagation directe l'infiltration pribuccale peut gagner le cerveau par les divers trous de la base du crne, et l'on peut retrouver toute une trane de lsions qui permettent de reconnatre la filiation des accidents. D'autre part, les centres nerveux peuvent tre infects distance c'est une vritable embolie actinomycosique qui vient se fixer en plein cerveau, la suite d'une actinomycose lointaine, aclinomycose infecte toujours nous n'y revenons plus. Le trait de Poucet et Brard nous renseigne sur la frquence compare de chacune des localisations primitives. Nous reprodui:
:
sons
ici trois
des statistiques qui

Statistique de
s'y
trouvent
(1887)
:
Moosbrugger
73 cas.
cas.
Tte et cou.
Mchoire infrieure, bouche, gorge. 29 Mchoire suprieure, joue 9
Langue
V
;
39
sophage Tube digestif. \ D

/Intestin
11
Bronches et poumons Porte d'entre inconnue

Statistique de lllich (1892)
:
14
7
cas.
421 cas.
Tteetcou...
Abdomen Poumon
Peau
Localisation primitive inconnue
(1)
234 cas. 89 58
11
29
Auvray, Actinomycose du
foie (Rev.
de chir.,
juillet 1903, p.
1).
(2)
Dufils, Actinomycose primitive des centres nerveux, Thse de Lyon, 1905.
ACTINOMYCOSE.
Statistique de Poncet et Brard (1896)
:
471
67 observations franaises.
Face et cou Thorax et poumon

Intestin et
s*
8
cas
abdomen
-
Membres
L'actinomycose cervico-faciale
frquente.
est
donc de beaucoup
la
plus
SYMPTOMES.
Nous
ne connaissons pas
la
dure de
la
priode
d'incubation de depuis huit jours jusqu' deux ans dans la plupart des cas inocuau bout lation nettement dfinie, les premiers symptmes ont apparu semaines. premires trois ou deux des Le dbut est annonc souvent par des douleurs, quelquefois par un des phnomnes gnraux fivre lgre, insomnie. Puis apparat
; :
l'actinomycose. Elle parait
extrmement
variable:
gonflement, un emptement dur qui diffuse, sans limites prcises; justoute la rgion envahie constitue un bloc massif qui arrive profonde, tumfaction la qu'aux tguments ceux-ci font corps avec peuvent rester trs ils deviennent rouges, puis violacs. Les choses
:
longtemps en cet tat, et l'aspect est celui d'un phlegmon ligneux. Puis dans les zones plus fonces apparat une fluctuation, lointaine d'abord, bientt manifeste; enfin un abcs s'ouvre, livrant passage jaunes. grains des discerner pourra on lequel dans li, mal pus du elle est peu La fistule actinomycosique est ds lors constitue
:
elle-mme; ses bords sont parfois dcolls. Puis certaines fistules se cicatriseront pendant que d'autres foyers viendront s'ouvrir au pourtour du premier foyer et que elles peules lsions continueront s'tendre dans la profondeur font les le comme absolument vent ainsi fuser de grandes distances,
caractristique
par
abcs froids d'origine tuberculeuse. En somme, l'actinomycose a les allures d'un phlegmon chronique, mais d'un phlegmon particulirement dur, ligneux est le mot, si bien que l'on ne peut pas s'empcher de penser un noplasme. qui, C'est ce mlange de caractres mi-phlegmoneux,mi-noplasiques, actinopour Poncet, rsume les allures de la plus grande partie des mycoses on a l'impression de quelque chose de spcial, de quelque
;
chose qui ne rentre pas dans le cadre des lsions habituelles, de quelque chose qu'on n'a pas l'habitude de voir. formes si diverses de Il est difficile de runir en un seul cadre les unes des autres par les diffrent elles l'infection actinomycosique rapidement, d'voluer susceptibles sont certaines leurs allures, car diffrent par elles aigus mme ou subaigus formes vritables terminaisons certaines aboutissent la gurison, alors que
;
;
leurs
d'autres se terminent,
comme toute suppuration indfinie, par la dgnrescence amylode des viscres, alors que d'autres enfin constituent
472
P.
DELBET ET
M.
CHEVASSU.
INFECTIONS.
pyohmies par les embolies qu'elles dissminent au hasard dans l'organisme tout entier. Une chose surtout mrite d'tre mise en relief, c'est la diffrence qui existe entre les actinomycoses pures et les actinomycoses infectes. Aux premires appartiennent les infiltrations marche lente, les abcs froids dveloppement insidieux, les lsions sans retentissement ganglionnaire fait important pour le diagnostic et sans
de
vritables
comme
Des deuximes rassortissent les actinomycoses allures franchement phlegmoneuses et dveloppement rapide les agents d'infection secondaire reprennent pour leur propre compte les lsions diverticulaires, les foyers aux mille mandres que s'tait creuss le champignon rayonn, et ce sont eux, semble-t-il, qui toujours sont responsables des engorgements ganretentissement sur
l'tat
gnral.
glionnaires, des infections vasculaires et des
embolies qui transportent distance et l'agent de l'infection primitive et les agents de

la
deuxime
infection.
L'aspect gnral des manifestations actinomycosiques, la marche habituelle de ces manifestations dans ses grandes lignes, c'est l,
avant tout, ce que doit connatre
le clinicien. L'aclinomyeose, o conserve toujours ses mmes allures, et ce sont ces allures qui la rendent reconnaissable. Nanmoins, nous ne pouvons pas nous dispenser d'indiquer, ne ft-ce qu'en quelques mots,
qu
elle soit localise,
un peu spcial que prsentent les diverses localisations de l'actinomycose, et en particulier l'aspect des plus frquentes de ces manifestations.
l'aspect
cliniques suivant la localisation. a. ActinomyCette forme, de beaucoup la plus frquente, est dcomposable elle-mme en une srie d'autres. La plus frquente de toutes est la forme temporo-maxillaire.
coses cervico-faciales.
Formes
Forme temporo-maxillaire.
Elle est caractrise

et
surtout par
un trismus
la
qui s'installe d'emble
des douleurs parfois trs
vives, paroxystiques, sigeant vers la dernire molaire
mchoire. Mais, tandis que

la
les
ou l'angle de douleurs sont trs variables dans leur

l'infection, la
intensit suivant
marche plus ou moins aigu de
contracture des mchoires

tation presque
(1) reste semblable elle-mme, quel
que
soit l'tat des douleurs, et elle constitue,
par son acuit, une manifes-
pathognomonique.
douleurs et le trismus, rarement en mme temps qu'eux, apparat la tumfaction elle nat, en gnral, au niveau de l'angle de la mchoire, puis partir de l s'tend en arrire sur la rgion parotidienne qu'elle infiltre, en bas sur le cou qu'elle capitonne en
Aprs
les
avant, elle se prolonge vers la joue

se
dveloppe de prfrence
l,
mais c'est surtout en haut qu'elle elle forme une masse diffuse qui
(1)
Rapp, Le trismus actinomycosique, Thse de Lyon, 1901.
ACTIXOMYCOSE.
473
dborde l'arcade zygomatique, qui s'tale dans la fosse temporoniaxillaire. Nous n'insistons pas sur les caractres de cet infiltration, sur sa diffusion lardace devant laquelle tous les reliefs s'effales diverses particularits que nous cent, sur sa duret spciale
;
indiquions tout l'heure ne sont nulle part aussi facilement perceptibles
que dans cette forme, de toutes

temps,
la la
En mme
la plus classique. tumfaction s'tend dans la profondeur;

la
elle
muqueuse, qu'elle n'infiltre pas d'habitude comme elle infiltre les tguments; elle glisse le long du maxillaire, elle le capitonne, mais ne le capitonne que partiellement on peut, au dbut, sentir que la tumfaction est indpendante de l'os. .Mais, mme beaucoup plus tard, il est rare qu'on ne puisse pas reconnatre en quelques points que l'os sous-jacent est respect,
bombe du
ct de
bouche, soulevant
seulement d'une infiltration primaxillaire. Quand des le stylet n'arrive pas jusqu'au contact de Fos. 2 Forme maxillaire Dans la forme temporo-maxillaire, nous venons de le voir, les lsions sont primaxillaires sous sa gangue,
qu'il
s'agit
fistules
ont apparu,
aprs avoir t respect pendant longtemps, l'os peut finir par se laisser toucher. Ainsi peuvent tre crs de petits squestres superficiels forme priphrique
l'os est
:
respect. N'exagrons rien cependant
ulcreuse). Mais presque toujours le prioste ragit, au contraire,
en difiant des couches d'ostite rarfiante, qui s'apposent au maxillaire et semblent le boursoufler; sous elles cependant l'os ancien
persiste
:
c'est la
forme priphrique rarfiante de Poncet

:
et
Brard.
A
et
et la
ces formes priphriques s'opposent les formes centrales. Poncet
Brard en distinguent deux types la forme centrale trbrante forme centrale d'apparence noplasique. La forme trbrante centrale est caractrise par une fistulisation de l'os les fistules priphriques conduisent au centre mme du maxillaire, qui se trouve for par les galeries habituelles de YActinomyees l'os peut tre min un point tel qu'on arrive par la presl'existence de sion du doigt craser ses lamelles priphriques
: :
squestres est exceptionnelle.
La forme centrale d'apparence no/jlasique, trs frquente chez le buf, chez lequel elle constitue la tumeur des mchoires , est tout fait rare chez l'homme Thollon (1) en a runi 5 cas dans sa thse (1896); Legrain (2j, Poncet (3) en ont publi 3 autres depuis. L'os est souffl comme un vritable noplasme il a trois, quatre fois le volume de l'os normal il peut tre creus de cavits qui lui donnent
:
:
l'aspect d'une
tumeur polykystique.
et
des fistules aboutissent
l'in-
(1) Thollon, Du sarcome actinomycosique âctinomj'come noplasique), Thse de Lyon, 10 dcembre 1896. (2) Legrain, Contribution l'tude de l'actinomycose en Kabylie. Sur un cas d'actinomycose polykystique du maxillaire infrieur (Arch. de parasitologie, 1901}. (3) Poncet, Actinomycose d'apparence noplasique du maxillaire infrieur [Rev. de chir., juillet 1902).
474
P.
DELBET ET
fait
M.
CHEVASSU.
INFECTIONS.
trieur de ces cavits:
masse brne, tout
ou bien le centre de l'os est rempli par une compacte. 3 Forme gingivo-jugale (fig. 31). Les accidents sont localiss la face externe de Tare maxillaire l'actinomycome adhre encore
Fig. 31.
Aclinomycose
de
la l'ace
(Darier et Gautier).
hauteur d'une dent carie dans la plupart des cas; ou bien tendent voluer vers la superficie, sont dj indpendantes de l'os, extragingivales; elles tendent surtout envahir la joue. Il n'y a pas de trismus, ou il n'y a qu'un trismus lger. 4 Forme sous-maxillaire. Elle est frquente dans la rgion sus-hyodienne latrale et simule un adno-phlegmon subaigu des ganglions sous-maxillaires. Elle est beaucoup plus rare au niveau de la zone mdiane sus-hyodienne elle aurait pu, dans quelque cas aigus, provoquer le syndrome de l'angine de Ludwig (Roser, Kapper, Doyen). 5 Forme cervicale. Tantt l'infiltration reste localise autour du larynx (forme prilarynge), ou autour du pharynx (forme pripharynge) tantt elle s'tale sur la plus grande partie du cou
l'os, la
les lsions, qui
ACTIXOMYCOSE.
(forme cervicale large)
ifig. 32),
475
formant une tumfaction dure, ligneuse, limites imprcises, qui peut descendre jusque la clavicule elle constitue un bloc immobile dans lequel sont enfouis, enserrs, les organes du cou; la peau envahie, ds le dbut, prend une teinta vi;
neuse;
tition,
la
la
mastication, la dglurespiration
mme
peu-
vent tre gnes.

6
Relativement rare (Poncet et Brard en signalent seulement 20 cas

linguale.
.
Forme
forme d'une tumeur, grosse comme un pois ou une noisette, dure, arrondie, nettement limite, et enfouie dans cette l'paisseur de la langue tumeur indolente grossit, soulve la muqueuse, devient fluctuante au point culminant et s'ouvre, en laissant une ulcration qui n'a pas
elle
apparat sous
la
de caractres spcifiques, et qui se cicatrise en gnral rapidement. On ne rencontre pas chez
Fig. 32.
la forme d'infiltration massive de la langue, si frquente chez les bovids, laquelle on a donn le nom de langue de bois. Quel que soit son point de dpart, 6. Actinomycose thoracique. sophage, poumon, etc., l'actinomycose thoracique prsente peu prs toujours les mmes modalits cliniques. Si considrables que soient les envahissements des organes, les signes fonctionnels sont minimes, et on s'tonne que le cur (1), l'sophage, puissent tre enfouis au milieu d'un tissu d'adhrences inflammatoires sans que
l'homme
Actinomycose cervicale de forme courante, d'aprs Poncet et Thvenot.
malades s'en soient presque jamais plaints. ne connat, comme aetinomycoses sophagiennes, que quelques cas exceptionnels; mais toujours, mme dans les cas les plus typiques, les lsions sophagiennes, quoique primitives, taient minimes et passaient au second plan devant l'infiltration mdiastinale et l'envahissement de la plvre ou du poumon. En fait, les individus atteints d'actinomycose thoracique ont toujours jusqu' prsent t pris, au moins pendant longtemps, pour des tuberculeux pulmonaires (2) peut-tre les douleurs sont-elles plus vives; les hmoptysies sont en tout cas beaucoup plus rares. Quant aux signes physiques, ils sont ceux d'une infiltration pulmoles
On
Autour, Actinomycose du cur et du pricarde, Thse de Lyon, 1903. Thvbhot, L'actinomycose du poumon et ses manifestations primordiales [Arch. yen. de md., 15 dcembre 1903, p. 313").
(1)
(2)
476
naire,
P.
DELBET ET
M.
CHEVASSU.
INFECTIONS.
ou plus tard ceux d'une caverne. Ils ont cependant une grande tendance siger ailleurs qu'au sommet du poumon. Les crachats sont particulirement ftides, et c'est en y dcouvrant le champignon rayonn qu'on a pu quelquefois, quoique bien tard,
arriver au diagnostic.
A ct de ces formes essentiellement pulmonaires ou bronchopulmonaires, il en est d'autres, les plus frquentes, dans lesquelles la plvre participe l'envahissement ce sont les symptmes des pleursies tuberculeuses, souvent enkystes, parfois purulentes; elles finissent par s'ouvrir l'extrieur par des fistules qui, dans quelques
:
cas. criblaient la paroi thoracique.
Nous rptons que

de
la ralit
;
les
les lsions sont
symptmes sont toujours bien au-dessous remarquablement torpides. Le squelette
est souvent envahi; on a signal diverses reprises des lsions tendues de la colonne vertbrale, rpondant un vritable mal de Pott aclinomycosique. Les foyers thoraciques peuvent s'tendre en
bas, fusent vers l'abdomen, infiltrent le foie, s'ouvrent dans l'intes-
remontent exceptionnellement vers la rgion cervicale. Actinomycose abdominale. L 'actinomycose abdominale primitive est toujours une actinomycose intestinale. Elle peut envahir les points les plus divers de l'intestin, mais les lsions ca*co-appendiculaires(l), de beaucoup les plus frquentes, mritent d'tre prises
tin; ils
c.
comme
Il
type.
y a souvent une priode prodromique, caractrise par une diarrhe tenace, et parfois des symptmes d'entrite muco-membraneuse. Puis apparaissent, parfois assez brusquement, des douleurs,
en
mme temps
;
qu'une tumfaction devient perceptible. Cette tum-
faction est particulirement dure, c'est son signe le plus caractris-
tique elle est immobile, mal limite; elle tend adhrer partout. Assez rapidement elle adhre la paroi abdominale, elle l'infiltr sur une surface souvent considrable, puisqu'on a vu des infiltrations s'tendant de l'aine jusqu'au-dessus de l'ombilic(2). La peau finit par changer de couleur, et la fistule aclinomycosique apparat souvent assez loin du sige primitif des accidents. Le tout se peut terminer d'ailleurs par la cicatrisation des fistules et une vritable gurison. D'autres fois, au contraire, c'est ailleurs qu' la peau que se fait l'ouverture dans la vessie (3), dans une autre anse intestinale, dans le pritoine mme, cloisonn par des adhrences. Que dire des localisations multiples del'actinomycose abdominale ? Elle est capable de prendre les allures d'un phlegmon prinphri:
(1)
Thvenot, Appendicite actinomvcosique (Gaz. des hp., 18 novembre
1902.
p. 1277).
Actinomycose forme noplasique des parois abdominales, (2) Maratuech, Thse de Lyon, 1903-1904. urinaires, Thse de Lyon, 1899-1900. (3) Michoillot, Actinomycose des voies
ACTINOMYCOSE.
tique,
^" 7
dune
psotis
d'un abcs de
la fosse ischio-rectale, etc.,
sans
phnomnes dans leurs qu'il nous soit possible de dcrire ici ces des lsions actihabituelle dtails. Ce que nous savons de la marche
nomycosiques
lions.
d.
.
suffit
expliquer l'aspect ordinaire de ces localisa-
Elles sont rares et apparaissent Actinomycoses cotanes 2 qui tendent se intradermiques, grains soit sous forme de petits nodulaire: ou forme la c'est les tguments ulcrer fusionner sans superficielle du ulcration s'ulcre cutane bien lactinomycose type ulcro-gommeux. type vsiculeux,ou ulcration plus profonde du caractristique en ellestrs de rien n'auraient qui ulcrations, Ces
:
:
prcieux grains jaunes, sont par l'altration caractrises davantage, les grains jaunes misa part, diffuse, dure, infiltration une des tguments voisins, qui forment surlevant l'ulcration. Un mot encore sur certaines e. Actinomycoses priphriques. la main, avec ses panaris l'actynomycose de rares assez
mmes
si
l'on n'y pouvait dceler les
localisations
dans lequel la lsion, actinomycosiques simule la tubermycosiques, localisations d'autres tant dans comme primitive, mais culose. L'actinomycose de l'oreille (5) peut tre conscul'envahissement de l'oreille moyenne est presque toujours cutane (voie cervicale une infiltration profonde d'origine tif des cavits orbitaires 6;. Quant Il en est de mme de l'actinomycose encore l'heure ac l'actinomycose des voies lacrymales, elle est
3
;
le
pied, le
sein
(4),
dans sa nature mme. Quel que soit leur volution des lsions actinomycosiques. rayonn champignon le par provoques lsions point d'origine, les tard plus verrons nous gurir, et rgression peuvent entrer en l'actinomyque tant surtout vrai, est cela conditions dans quelles
tuelle discute
cose reste une actinomycose ferme. Parmi les actinomycoses ouvertes, un certain nombre peuvent gurir encore. Mais d'autres, envahies par les infections secondaires, divertis'tendent au loin, formant des foyers sinueux dont tous les importants organes des envahir cules suppurent, et qui peuvent
:
plul'envahissement du cerveau par ce mcanisme a t signal plus beaucoup Mais faciales. actinomycoses sieurs reprises dans les
(1)
(2)
Donms, Psotis actinomvcosique, Thse de Lyon, 1905. de Lyon. Pourpre, De lactinomycose cutane primitive del face. Thse
Malard, Le panaris actinomycocique, Thse de Lyon, 1903. Thse de Poiteac, Actinomycose de la rgion mammaire et du sein,
Rivire et Thvenot, L'actinomycose de
l'oreille
(fier,
1900-1901.
(3)
i
Lille,
de chir.,
10 jan-
15)
vier 1904, p. 42).

6
, ophtalmologie, Goppez, Un cas d'actinomycose orbitaire (Bull, de laSoc. belge d ianvrer 1904).
478
P.
DELBET ET
M.
CHEVASSU.
INFECTIONS.
graves en gnral sont les formes dans lesquelles l'actinomycose infecte dissmine des embolies distance.
Alors c'est une vritable pyohmie. Des foyers se dveloppent un peu partout, facilement perceptibles lorsqu'ils sigent la priphrie, passant souvent inaperus lorsqu'ils sigent dans des organes
profonds
cerveau, foie, rate, etc. Cette

:
fois, c'est l'tat
gnral qui
domine la scne il est grave parce que les lsions locales de l'aetinomycose dtruisent petit petit des organes indispensables l'existence; il est grave parce que les microbes associs l'actinomvcose provoquent une intoxication gnrale. C'est alors la fivre grandes oscillations, la cachexie, qui s'installent. La fin est parfois
acclre par des accidents hpatiques, rnaux ou crbraux.
DIAGNOSTIC.
Le diagnostic d'actinomycose
11
n'est pas de ces
diagnostics qui s'imposent premire vue.

que, dans la majorit des cas,
le
faut
mme
reconnatre
:
diagnostic est seulement souponn

et la
c'est la constatation des grains
vue du champignon caractristique dans ces grains qui seules permettent d'tre affirmt if. C'est dire que, dans les actinomycoses fermes, le diagnostic reste presque toujours hsitant; et comme lactinomycose est relativement rare, on aura tendance diagnostiquer plutt soit un vritable noplasme, un sarcome surtout, soit une inflammation, mais une inflammation d'ordre plus banal, et volontiers on prononce la rgion cervico-faciale les noms de phlegmon d'origine dentaire ou de phlegmon ligneux. S'il s'agit d'un processus franchement chronique, on penchera plutt vers le mode habituel de ces inflammajaunes
tions chroniques, vers la tuberculose
ou vers
la syphilis.
Nous ne nous appesantirons pas sur

sibles
;
toutes les causes d'erreur pos-
tant donnes les localisations multiples de l'actinomycose, cela nous entranerait bien loin. A vrai dire, il est peu de signes cliniques propres l'actinomycose. Dire qu'elle est moins dure que les tumeurs et plus dure que les inflammations, qu'elle se dveloppe moins vite que celles-ci et plus vite que celles-l, c'est insister juste titre sur
ce caractre mi-inflammatoire,
attirer l'attention (1)
:
mi-noplasique, qui doit en effet

l
mais ce sont
des nuances qui varient un peu
suivant chaque cas, et qu'il est difficile d'riger en rgle gnrale.
L'absence de retentissement sur l'tat gnral cadrerait mieux avec ce que nous commenons connatre des poisons du champignon rayonn, action exclusivement locale, mais encore convient-il de se mfier des infections secondaires si frquentes. L'absence d'engorgement ganglionnaire, ne cadrant ni avec l'ide d'un noplasme tant soit peu tendu, ni avec celle d'une inflammation ordinaire, mrite
(1)
Poncet
et
Brarp, Diagnostic clinique de l'actinomycose humaine (Acad.de
md., 24 mars 1904).
ACTINOMYCOSE.
peut-tre,
479
que tout autre signe, d'attirer l'attention et de mycosique. faire pencher les hsitations du ct d'une infection En ralit, si nous manquons de moyens absolus de porter cliniquement le diagnostic d'actinomycose dans les actinomycoses ferl'actinomes, une seule chose es! essentielle, c'est que le soupon de
plus
mycose nous
effleure.
Beaucoup d'actinomycoses passent inaperues,
dures, parce qu'on n'y pense pas. Or, en prsence de lsions infiltres, thoraciques parois les cou. le ou face volution lente, occupant la l'actinomyou abdominales, l'esprit doit tre en veil et souponner ligneux d'aspect phlegmons des particulier en mfiera cose. On se l'actinomycose est soupet des noplasmes qui suppurent. Ds que toujours au onne, les procds de laboratoire permettent presque
clinicien de vrifier ses doutes (1). diagnostique Et nous sommes amens ainsi parler de la valeur
rencontrer touIl ne faut pas s'attendre grains caracdes amas des actinomycosiques jours dans les lsions fort bien peut on ouvre, qu'on abcs d'un pus tristiques. Dans le
des grains jaunes. Les grains jaunes.
ne pas en apercevoir.
portions du pus, Il faut prendre les dernires sang: il faut les de filets des parfois mles s'coulent celles qui au bout de recueillir dans un tube essai et savoir attendre. Or,
quelques minutes, on voit

grains, parfois
sur la
paroi
l'il
peine visibles
du tube se dposer des nu, beaucoup plus gros
peuvent d'autres fois. Ce ne sont pas forcment des grains jaunes, ils noir. gris d'un foncs, trs mme tre presque blancs, ou gristres, ou
La dcouverte des grains actinomycosiques

patience
:
ncessite une grande
ce n'est parfois qu'aprs bien des recherches infructueuses
qu'on
par dceler le champignon caractristique. Il faut recueillir ces fisle pus qui sort par les fistules, condition que soin avec rcemment tules soient rcentes, car c'est dans les tissus les plus
finit
envahis qu'on a le plus de chance de rencontrer le parasite; on le poursuivra au contraire en vain dans les fistules anciennes et dans des foyers phlegmoneux aigus. Il faut rpter les examens
les
crachats ou les examens des selles, s'il s'agit de formes thoraciques ou intestinales. Ajoutons que, dans un cas, Enriquez et Sicard ont pu diagnostiquer une actinomycose crbrale parla constatation de maslomsues dans le liquide cphalo-rachidien extrait par ponction condia toujours le droit de pratiquer une biopsie,
baire
2).
On
tion de la faire assez profonde (3
et
surtout de la faire absolument
aseptique
1)
Le Dentl, Remarques
relatives au diagnostic de
l'actinomycose [Aead. de
.
md., 9 fvrier 1904, p. 111). primitive. Ponction lombaire. {2) Ekriqubz et Sicard, Actinomycose crbrale des hop.. Prsence de massues dans le liquide cphalo-rachidien (Soc. med.
13 mai 1904, p. 491).
(3)
Milian,
De
la
190a, p. .3). biopsie dans l'actinomycose {Presse md., 12 anvier
480
P.
DELBET ET
M.
CHEVASSU.
INFECTIONS.
Le grain jaune trouv, tout n'est pas dit encore. Bien des dbris organiques peuvent prendre l'aspect d'un grain jaune un examen microscopique s'impose donc toujours.
:
Pour pratiquer cet examen, il suffit d'craser lgrement le grain jaune et de colorer soit au picro-carmin, soit au Gram-osine. Dans le premier cas, les massues sont colores lectivement en jaune par l'acide picrique; dans le deuxime, le myclium, qui prend le Gram, tranche en violet fonc sur la teinte rose qui imprgne les massues. La constatation d'un myclium qui prend le Gram et de massues acidophiles permet d'affirmer l'actinomycose.La constatation simple d'un myclium ne suffit pas au diagnostic, elle peut donner lieu des erreurs qu'il importe de signaler. VAspergillus niger, les Leptothrx, les Cladothrix, htes habituels de la bouche, se peuvent rencontrer en amas dans les crachats: ils peuvent d'ailleurs provoquer de vritables lsions pulmonaires: mais des dissociations permettront, toujours de constater que le myclium ne prsente pas dans ces cas de vritables ramifications dichotomiques, comme le myclium de l'actinomycose de plus, on n'y ren;
contre pas de massues.
Le
bacille
tuberculeux
peut
prsenter une
forme mycosique
(Babes), qui se diffrencie de nos grains par ses caractres acidorsistanls

l'acide azotique, lorsqu'on le traite par la
myclium de l'actinomycose esl eu effet dcolor par mthode d'Ehrlich. Restent un certain nombre d'infections qui se rapprochent singu:
le
lirement, au point de vue clinique, des allures de l'actinomycose; qui

s'en rapprochent de plus
l'aspect et les ractions de mritent peine d'tre spares de J'a<etinomycose car elles sont dues galement des champignons. Elles forment le groupe, sans cesse grandissant, des pseudo-actinomycoscs. le Il existe deux grandes varits de ces pseudo-actinomycoses
beaucoup par
leur agent infectant

,
elles
pied deMaduraet la pseudo-actinoinycose de Mosetig, PoncetetDor. Le pied de Madura, ou myciome (Carter, 1862), est une affection
exotique. Elle sige presque toujours au pied (80 fois sur 100) et se
caractrise par
un gonflement de
la
plante souvent indolore, sur lequel dures,

ramollissent,
apparaissent de petites tumeurs sous-pidermiques du volume d'un

pois
environ
ces tumeurs, d'abord
se
pujs.
t
s'ouvrent; dans le liquide puriforme et trs ftide qui s'en coule, on
distingue de petits corpuscules granuleux, jauntres
ou
noiratj-.es.
Les fistules se multiplient pendant que le gonflement du pied, augmente; il peut acqurir trois ou quatre fois son volume normal; tous les tissus du pied finissent par tre envahis c'est la carie des os du pied de Collas et W. Moore. A l'inverse de l'actinomycose, le myctome ne donne jajnais de foyers de gnralisation et s'accompagne au contraire voloiîers de
:
gonflement des ganglions lymphatiques tributaires.
ACTINOMYCOSE.
481
le myclium serait beaucoup plus touffu que le actinomycosique ses filaments ne se ramifient jamais; leur extrmit se termine par un boulon lgrement renfl, mais exceptionnellement par une massue. Ed fait, il existe deux formes diffrentes de la maladie de Madura(l) une forme commune, due un Streptothrix dcrit par Vincent en 189 i sous le nom de Oospora Madurse, c'est celle qui se rapprocherai davantage de l'actinomycose, et une forme plus rare, grains noirs, tudie par Laveran et Brumpt (2), et due une mucdine
Au microscope,
myclium
elle seule mriterait le nom de myctome. La psendo-actinomycose grains jaunes de Mosetig-Moorhof Poucet et Dor (1896), a t tudie dans la thse de Cui1895 gnot 1896 3 elle ne diffre de l'actinomycose vritable que par la si inclure des grains jaunes; ils sont plus volumineux: le myclium n a pas un calibre uniforme, ses extrmits ne portent pas de massues. Nous ne pouvons nous tendre ici sur les moyens bactriologiques qui permettent de diffrencier ces diverses pseudo-actinomycoses, et nous renvoyons le lecteur aux articles spciaux crits
spciale
sur ce sujet.
Nous n'abandonnerons pas cependant le chapitre des pseudoactinomycoses sans parlerait moins d'une srie d'autres infections galement mycosiques, capables de provoquer des inflammations chroniques ou des suppurations froides, et qui se diffrencient facilement des autres inflammations chroniques ds qu'on en fait l'examen microscopique: ce sont les blastomycoses. Les blastomycoses (4) sont dues des blastomyctes levures rondes ou lgrement allonges, elles provoquent dans les tissus des
:
ractions tout fait comparables celles que provoquent
le bacille
de Koch, le Treponoma de Schaudinn, ou YActinomyces. Microscopiquement, c'est la mme accumulation de leucocytes autour de l'agent pathogne, la mme tendance l'aspect pithliode de ces leucocytes,
les cellules
formation de cellules gantes peut-tre mme gantes seraient-elles ici particulirement abondantes. L'aspect des levures, soit enkyste? dans les tissus, soit incluses dans
la
;
mme
les cellules
gantes elles-mmes, est trs caractristique. Elles tre cultives sur la plupart des milieux, mais surtout sur
peuvent milieux sucrs, sur lesquels elles poussent au bout de quatre cinq jours. D'autres mycoses encore ont t isoles en ces derniers temps (sporoVincent, Sur l'unicit du parasite de
trichoses) (5).
(])
la
maladie de Madura {Soc. de bioloqie
'
28 juillet 1906, p. 153).
Bbumpt, Les myctomes, Thse de Paris. 1906. (2 (3) Cuignot, Des pseudo-actinomycoses, Thse de Lyon, 1896. et Lei.erich, tude d'un cas de blastomycose (4) Hidelo, Rubexs-Dlval foyers multiples [Soc. md. des hop., 6 juillet 1906). Matruchot et Ramond, Un type nouveau de champignon pathogne chez 15 l'homme {Soc. de biol., 4 novembre 1905, p. 379).
Chirurgie.
I.
31
482
P.
DELBET ET
M.
CHEVASSU.
INFECTIONS.
Il y a l tout un groupe en formation sur lequel nous ne pouvons nous tendre davantage dans ce trait, mais qui mritera probable-
ment
l'avenir d'tre dcrit tout fait part.
L'actnomycose est une infection locale, ou tout localise. Tant qu'elle reste localise, elle n'agit longtemps au moins dtruisant plus ou moins les tissus dans les locale, lsion que comme sans provoquer d'intoxication gnrale. mais dveloppe, se elle quels Sa gravit dpendra donc cette priode essentiellement de sa loca-
PRONOSTIC.
lisation, les localisations
profondes tant toujours plus graves, parce
qu'elles se font sur des organes plus importants d'abord, et aussi
parce qu'elles sont en gnral reconnues des priodes beaucoup plus tardives. Nanmoins l'actnomycose ferme, traite une priode prcoce, doit gurir elle peul mme gurir en ne laissant
:
que des cicatrices presque inapprciables (1). L'aelinomycose ouverte est a priori plus grave, et c'est de l'infection secondaire que dpend surtout le pronostic. Ces! L'infection secondaire qui finit par conduire la dgnrescence des viscres
:
c'est elle surtout qui facilite
la
gnralisation de l'infection actino-
mycosique,
Il
la
pyohmie actinomycosique.
est inutile d'insister sur la gravit de celte dernire l'orme. Bien qu'elle soit souvent une pyohmie trs attnue, dont les lsions
peuvent rtrocder, elle entraine habituellement la mort. Certaines Job (2) a montr que, localisations semblent toujours mortelles sur 15 cas de localisation sur les centres nerveux, on avait compt
:
15 morts.
les formes ouvertes sont plus graves que pie si certaines formes mveofermes, encore les actinomycoses toutes autres conditions considres, tre mme peuvent siques virulentes que d'autres, c'esl la question plus comme ct, mises de pronostic. le tout avant La statistique de domine qui localisation de Duvau est trs explicite cet gard elle repose sur 257 cas
Nous voyons donc que, si
40 gurisons.
14 amliorations.
Actinomycoses cervico-faciales
thoraco-pulmonaires..
"0 cas. 65
"
,
_ _
(1)
sophagiennes
des centres nerveux.
16 morts.
57 morts.
6
19
19
(
des organes gnitaux.
15
2 gurisons.
5
8
5
(
du
foie
58
(
40
abdominales
84
j
f
23 10
51
amliorations. morts. morts. gurisons. amliorations. morts.
de l'actinomycose Duvau, Pronostic loign des diffrentes formes cliniques
humaine, Thse de Lyon, 1902.

(2)
Lyon, 1896. Job, Actinomycose des centres nerveux, Thse de
ACTIXOMYCOSE.
TRAITEMENT.
483
On
ne connat l'heure actuelle ni vaccin ni
srum contre l'actinomycose. Traitement srothrapique.

Wolff;
st-s
Un
seul essai a t pratiqu par
injections d'extrait glycrine d'Actinomyces ne lui oui

rsultat.
donn aucun
Billrolh
line
:
a expriment l'action des injections de tubercuil tait guid dans cette voie par ce fait que les deux de Koch infections sont remarquablement voisines l'une de l'autre, ce point
L891
que
les
animaux actinomycosiques ragissent aussi bien que des
tuberculeux l'injection de tuberculine. Il ne semble pas cependant qu'on ait obtenu par ces mlbodes des amliorations plus durables que celles que l'on peut. obtenir dans toute inflammation chronique au moyen de n'importe quel srum.
cique
Les srothrapies antistaphylococcique Ziegler et antistreptococNocard) ont t tentes plusieurs fois, dans l'espoir d'agir
:
contre les infections associes Traitement antiseptique.
ce fut toujours sans succs.

Il
n'existe pas d'antiseptique sp-
cifique contre l'actinomycose. Certains antiseptiques agissent cepen-
dant d'une manire efficace, l'iode en particulier il a t employ surtout sous la forme diodure de potassium. Le traitement de l'actinomycose par Yiodure 'le pohissium a t lanc par les vtrinaires, auxquels il donnait des succs presque constants dans le traitement de la langue de bois des bovids (Thomassen, 1885 Il a t appliqu l'homme la suite des travaux de Nocard(l) (1893). On l'emploie comme pour le traitement de la
;
.
mme voie et aux mmes doses intensives. ne sait pas exactement comment agit l'iodure de potassium. Une chose certaine, c'est qu'il n'a pas d'action directe sur YAciinomyces, puisque, mis au contact du champignon dans les cultures, il ne modifie en rien son dveloppement (Nocard Nanmoins l'iodure agit, mais il ne faut pas exagrer sa valeur il n'est pas plus spcifique de l'actinomycose qu'il ne l'est de la syphilis, et il agit certainement beaucoup moins sur l'actinomycose que sur cette dernire. Brard (2) a insist sur les rsultats inconstants
syphilis, par la
On
du traitement iodur, et il a bien montr, chose d'ailleurs prvue, que l'iodure agissait surtout sur les actinomycomes purs, sans infection secondaire sur les actinomycomes ouverts et secondairement
:
infects,
il
reste presque sans action, car ce
moment
l'envahissel'iodure
ment mycosique n'est plus demeure sans effet.
tout, et sur les autres lsions
Malgr son chec possible,

(1)
le
traitement iodur doit nanmoins
Nocard, Traitement de l'actinomycose par l'iodure de potassium. Paris, 1893. Brard, De la valeur de l'iodure de potassium dans le traitement de l'actinomycose (Congrs de l'Assoc. franaise pour l'avancement des sciences, Saint(2)
tienne, aot 1897 ;.
484
P.
DELBET ET
M.
CHEVASSU.
INFECTIONS.
toujours tre appliqu: il est lui seul capable de gurir beaucoup d'actinomycoses fermes, et il est toujours un adjuvant prcieux des autres modes de traitement. Exprimentalement, il semble que l'lment actif de liodure de
potassium
effet
soit l'iode
[Thomassen, Darier
s'est
et
Gautier
(1)];
il
agit en
comme un
antiseptique vis--vis des cultures du

servi de l'iode pur, n'a
champignon
rayonn. Heim(2t, qui
cependant pas
traitement par
trouv que son action ft suprieure celle de liodure de potasla
sium. Ajoutons que Cousin a rcemment prconis levure de bire et l'arsenic associs.
le
A
par
l'action gnrale d'un

la
mdicament
introduit
dans l'conomie
voie digestive, on a oppos l'action locale de
mdicaments
in-
troduits directement au contact des lsions.
d'iodure
Rydygier aurait obtenu une gurison en injectant une solution de potassium 1 p. 100 dans un foyer d'actinomycose cervico-faciale. Poucet et Brard, qui ont essay ce traitement, n'en ont obtenu aucun bon rsultat. Isral n'a pas t plus heureux
avec
les
injections interstitielles de teinture d'iode.

;
Le sublim parat trs suprieur Hocheneg-g et Ellich l'emploient couramment injection quotidienne de i 5 centimtres cubes d'une
:
solution
p. 400.
D'aprs eux.ee traitement trouverait des indica-
tions surtout dans les formes trs infiltres, sans ulcration et sans
abcs. Aprs une priodede raction trs vive, l'infiltration diminue;
mais souvent
la peau s'ulcre alors. En tout cas, il ne semble pas mthode des injections interstitielles donne des rsultats suprieurs ceux (pie donne l'administration par voie digestive de
que
la
l'iodure de potassium.
Nous ne savons pas encore ce que valent en

tance
les
pareille circons-
peu dans les inflammations chroniques, la radiothrapie, la mthode de Bier, etc. On vient cependant de publier un cas d'actinomycose du lobule de
nouvelles mthodes
employes
depuis
l'oreille
radium Pochon Reste Traitement chirurgical.

guri par
1
le
).
le
traitement chirurgical;
On
peut, chirurgicalement,
enlever l'actinomycome comme une tumeur, soit se contenter de modifier les foyers actinomycosiques au moyen d'incisions, de cautrisations et de curettages. L'ablation de l'actinomycome n'est possible (pie dans des cas assez
soit
restreints, car l'affection a
pour caractristique d'tre essentiellement diffuse. Cependant certaines formes sont bien limites certaines formes cervicales sous-cutanes, certaines formes mammaires ou intestinales, les actinomycomes noplasiques de la
:
et de syphiligraphie, 1891. (1) Darier et Gautier, Socit de dermatologie Cousin, Thse de Lyon, 1005. l'Assoc. fran(2) Heim, Faits relatifs l'histoire de l'actinomycose [Congrs de aise pour l'avancement des sciences, Saint-Etienne, 1897).
BOTRYOMYCOSE.
mchoire.
Il
485
est certain que. dans ces cas, l'ablation

et
comme une
tu-
meur
peul donner
donne une gurison radicale,
condition qu'on
largement en dehors du mal. Mais un pareil traitemenl n'est autoris qu' une condition, c'est moins de frais, par que ses rsultats ne puissent pas tre obtenus l'iodure par exemple. C'est donc toujours, dans ces tonnes limites, par l'iodure qu'on doit commencer. D'ailleurs le traitement par l'iodure permettrai! souvent de rduire les lsions, de diminuer l'infiltration et de rendre oprable une lsion actinomycosique qui n'aurait pas t extirpable auparavant.
n'incise pas eu plein foyer et qu'on passe
;'i
possible
Devra-t-on pratiquer l'extirpation toutes les fois qu'elle paratra ? Nous ne le croyons pas. L'extirpation ne doit s'appliquer
qu'aux formes trs nettement limites, celles qui ne s'accompagnent pas de grands dgts. Hormis ces cas. le chirurgien devra se contenter de faire des oprations partielles. L'aetinomycose ne doit pas forcment tre enleve comme un noplasme il suffit souvent que le chirurgien aide l'organisme, pour (pie celui-oi arrive se dbarrasser de l-ions dont on s'est content d'enlever l'excdent. Donc, dans la plupart des cas, on devra se borner inciser les
:
foyers, dsinfecter leurs mandres, soit par la curette, qui risque
peut-tre de provoquer des inoculations lointaines par les
nombreux
la
vaisseaux qu'elle ouvre, soit par

d'iode, soit
le
chlorure de zinc ou
Il
teinture
par
le
thermocautre.
ne faudra pas craindre de

verra ainsi disparatre
recommencer
fait
plusieurs reprises, et l'on
beaucoup de lsions
trs (''tendues, trs infiltres, paraissant tout

et Brard une formule gnrale de
.
au-dessus de- ressources chirurgicales (Poncet

ici
Nous nous contentons de donner
trai-
tement, sans insister sur tel ou tel cas particulier. L'incision est de mise pour la plupart des foyers purulents, qu'ils soient superficiels,
le poumon ou dans le foie. Cependant les formes pyohmiques, foyers multiples, semblent au-dessus (\c> ressources de la chirurgie. Il va sans dire que le traitement chirurgical, surtout le traitement incomplet par incisions et nettoyages, sera toujours accompagn du traitement iodur. On soutiendra en mme temps les forces des malades par les mthodes habituelles, et, si la cure d'altitude ne semble pas avoir donn ici les bons rsultats qu'elle procure dans beaucoup de tuberculoses, il n'en est pas moins vrai que le sjour dans un air victoire de pur. la suralimentation, favoriseront toujours la
intrathoraciques ou abdominaux, qu'ils sigent dans
l'organisme.
VIII.
BOTRYOAIYCOSE.
moment
d'crire ce dernier cha.
Nous
hsitons quelque peu, au
pitre des infections, l'intituler
botryomycose
Le mot
est
mal
486
fait et
P.
la
DELBET ET
M.
CHEVASSU.
coup
sr,
il
INFECTIONS.
peut-tre
chose discutable.
n'est pas prouv, tant s'en

:
faut,
qu'il
s'agisse ici d'une infection spcifique

qu'il s'agisse
mme
n'est-il
pas absolument prouve

est
si
d'une infection. Et pour-
si semblable elle-mme, le nettement tabli, qu'il est impossible l'heure actuelle de ne pas faire en pathologie une place part, sinon la botryomycose, du moins au botryomycome. L'avenir dira s'il mrite de conserver sa place au milieu des infections dans lesquels nous sommes obligs de le placer provisoirement.
tant la raction organique est toujours
syndrome clinique
DFINITION. A rencontre des infections nettement tablies, nous ne pouvons pas dfinir la botrvomycose par son agent pathogne, car sa spcificit parait de plus en plus improbable, et le botryocoque semble se rduire, en fin de compte, au banal staphylocoque. Nous ne pouvons pas davantage la dfinir par ses caractres analomopathologiques elle est la fois bourgeon charnu el angiome, tantt plus prs de l'un, tantt tout prs de l'autre. Seuls en somme ses caractres macroscopiques, son aspect clinique, en font une affection spciale, tellement spciale qu'ils en imposent premire vue le diagnostic. Seuls donc les caractres cliniques nous permettent aujourd'hui de dfinir le botryomycome un bourgeonnement de tissus sous-pidermiques, essentiellement vasculaires, qui crvent les tguments et s'panouissent leur surface en une tumeur pdicule, suintante, framboisiforme.
:
:
DESCRIPTION CLINIQUE. Le botryomycome se dveSige. loppe surtout au niveau des tguments cutans, plus rarement au niveau des muqueuses, et alors il s'agit toujours de muqueuses
pithlium pavimenteux stratifi. En ajoutant la statistique de
les
la thse de Legroux (1) (52 cas), observations publies cette anne la Socit de chirurgie par Poncet(2) (6 cas) et Hartmann (3) (27 cas), nous arrivons aux locali-
sations suivantes
Main Lvre infrieure

Pied Paupires et sourcils Rgion sus-hyodienne
63
Langue Vote palatine

Avant-bras Bras paule
(1)
1
1
1
1
Legroux, La botrvomycose, Thse de Paris, 190 . (2) Poncet, Botryomycose humaine {Soc. de chir., 14 mars 1906, p. 305). 3) Hartmann, Rapports sur 27 observations de botryomycose prsentes par MM. Thierry, Lenormant, Dujarrier, Lecne, Silhol. Discussion Poncet {Soc. de chir., 2S mars J906, p. 371.
BOTRYOMYCOSE.
.ambe
I
487
Joue
Oieille
1
1
La botryomycose est donc essentiellemenl une affection des mains surtout des doigts: rare la face dorsale, c'est presque constamment la l'ace palmaire qu'on la rencontre. Si l'on en excepte quelques localisations rares, dont il n'existe que des observations isoles, on peut dire que la botryomycose ne s'observe ure qu' la l'ace el ;uix extrmits. On a expliqu cette prdominance par la prdisposition de ces rgions aux traumatismes nous rappelons de plus que ces rgions sont, peu de choses prs, les siges de prdicl
;
lection des
angiomes
la
Age. Sexe. Professions.
quatre-vingts;
chose mrite d'tre signale. L'Age des malades a vari de quinze ans botryomycose est doue une affection des adultes.
:
la
Les professions manuelles sont le plus souvent atteintes, c'est que la botryomycose est surtout l'apanage des hommes. L'apparition du botryomycome est, dans un Traumatisme*. grand nombre de cas. prcde par un traumatisme local. Rarement il s'agit de grandes plaies; ce sont de simples corchures, et des
dire
piqres tout particulirement: ces piqres ont plus d'une l'ois saign avec une abondance tout t'ait anormale. Cependant nous n'avons pas actuellement la preuve que tous les
botryomycomes
soient conscutifs
un traumatisme. Malgr
le
soin
avec lequel toujours elle a t recherche, cette tiologie manque dans de nombreux cas. Peut-tre exagre-t-on un peu en admettant que. dans les cas semblables, la porte d'entre d'un agent hypothtique a pass inaperue.
Dbut clinique.
Dans
les
formes
les plus typiques, le
botryo-
apparat de huit jours six semaines aprs le traumatisme. Quel est l'aspect du botryomycome cette priode? Voil un point sur lequel on ne nous parait pas avoir jusqu' prsent suffisamment
mycome
insist.
Nous reconnaissons qu'on
est oblig de s'en remettre d'ordi-
naire pour cela aux souvenirs des blesss, mais cependant, assez souvent, les observations indiquent d'une faon trs nette que la
botryomycose
surleve
el
une tache rouge ou rose, lgrement peut ne pas dpasser les dimensions d'une tte d'pingle. Elle s'accrot peu peu, se surlve, donne un bouton saillant, qui progressivement se pdiculise. La tumeur peut ainsi acqurir, sans ulcration, les dimensions d'un pois, et c'est dans
a dbut par
;
assez sensible
elle
ces conditions qu'elle mrite
le
mieux
et
le
qualificatif de lambroi-
Dor. Elle est d'un rouge violac, siforme que lui mainmelonne. lgrement rductible; elle est essentiellement une
ont appliqu Poncet
tumeur vasculaire.
Elle finira par s'ulcrer. D'ailleurs la plupart
longtemps pour
le
faire
n'attendent pas si exposes aux heurts de toutes sortes, il se
488
P.
DELBET ET
M.
CHEVASSU.
INFECTIONS.
rencontre toujours un traumatisme suffisant pour les corcher, les malades ne les corchent volontairement eux-mmes, et, dans bien des cas, nous voyons qu'ils ont crev la tumeur
moins que
sanguinolente
laquelle
ils
du
dbut,
n'attachaient pas
d'autre importance.
est constitue.
partir
de cette poque, l'ulcration

Mais, ct de ce mode de dveloppement, qui ressemble
tout fait celui d'une

vasculaire,
il
tumeur
est cer-
dans d'autres cas, le botryomycome a d'emble

tain que,
l'aspect d'un
nu
il
se dveloppe
bourgeon charsur une
plaie non encore cicatrise, au niveau de l'incision d'un
panaris,
etc.;
l
ce sont
les
cerles
tainement
formes
moins caractristiques de botryomycose et les plus discutables.
Aspect habituel.
ait
Qu'il
ulcr
d'emble ou
qu'il
ne se soit ulcr que plus
lard, le
est
botryomycome type
Fig. 33.
Botr
l'index
(Poncet\
une tumeur ulcre. Il forme un bourgeon (fig. 33) dont les dimensions varient des dimensions d'un pois celles d'une noisette et
mme
d'une petite noix. La forme est arrondie; sa surface, hrisse d'une srie de petits mamelons, rappelle en miniature la surface d'un chou-fleur; celte surface est suintante, souvent recouverte d'un
enduit purulent, qui se concrte en crotes jauntres et qui dgage
une odeur fade caractristique,
dit Poncet. ne distingue pas toujours premire vue le pdicule de la tumeur, car elle a des tendances s'taler et parait souvent sessile. Mais il sufft de soulever ses bords pour constater
On
n'adhre aux tguments sur lesquels elle s'est dvelopque dans une zone restreinte seulement le pdicule est trs court, et, si la comparaison habituelle avec un champignon est une comparaison juste, elle est juste surtout si on compare le botryomycome un champignon dont le chapeau n'est pas
qu'elle
pe
BOTRYOMYCOSE.
panoui encore
et
489
sortir dterre.
dont
le
pied
commence seulement
Le pdicule ne s'insre pas sur l'piderme, il s'insre dans le derme. Tout autour de lui, il reste des dbris pidermiques souvent dcolls, une surir de collerette sous laquelle on peut passer un
stylet; ees dbris se sont carts, ont clat
en quelque sorte pour

celui-ci,
il
laisser
sortir le
botryomycome. A
vient
la
surface de
peut,
rester d'ailleurs par points des

le
champignon qui
que dclore entraine souvent sa surface des
lambeaux pidermiques, de
mme
dbris de
la terre qui le recouvrait tout l'heure. Violac par points, jauntre, suintant, croteux en d'autres, le botryomycome rappelle d'assez prs le vulgaire bourgeon charnu.
pdicule, il est surtout un il est un bourgeon charnu finement bourgeon charnu remarquablement vasculaire. Il peut tre lgrement rductible, mais surtout il saigne abondamment au moindre contact, et ce sont ces hmorragies continuellement rptes qui d'ordinaire amnent les malades au chirurgien. Le botryomycome n'entrane en effet pas d'autre inconvnient. Il n'est pas douloureux; le prurit qu'il avait pu provoquer au dbut disparait en gnral la phase d'ulcration; il est mme la pression remarquablement indolent. Il ne retentit en aucune faon sur l'tat gnral: il retentit mme assez rarement sur le systme on n'a signal que dans quelques cas une hyperlymphatique
.Mais
:
trophie lgrement douloureuse des ganglions affrents au territoire

infect.
L'volution de la grande majorit des botryomycomes observs

a t interrompue par l'intervention chirurgicale.
Nous ne savons
ils
pas
s'ils
sont capables d'une croissance indfinie. Plusieurs fois
tomber, mais presque toujours le pdicule rompu s'est mis bourgeonner de nouveau. Il existe cependant au moins un cas de gurison spontane dfinitive (Delore). Hormis ces cas, le botryomycome compltement enlev n'a aucune tendance la rcidive. Vne seule fois la gurison d'un botryomycome a t suivie de l'apparition d'un botryomycome en un point voisin il s'agissait apparemment l d'une simple concidence.
ont
fini
par
ANATOMIE PATHOLOGIQUE. Lorsqu'on a enlev un botryomycome avec sa zone d'implantation et qu'on pratique une coupe passantpar le pdicule, on constate l'il nu que le botryomycome merge nettement du derme et qu'il est form par un tissu lgrement verniss,
plus
mou
la priphrie, plus dur, fibreux vers
le
centre: souvent,
de plus, dans les deux zones, on observe de petites cavits remplies ou non par du sang. La tumeur est en effet essentiellement constitue par du tissu cononctif et par des vaisseaux.
Le
tissu conjonctif est reprsent par des traves fibreuses qui se
490
P.
DELBET ET
M.
CHEVASSU.
INFECTIONS.
continuent insensiblement avec les faisceaux conjonctifs du derme normal elles se condensent au niveau du pdicule, et de l rayonnent plus ou moins irrgulirement vers la surface du chapeau botryomycosique. Les fibres conjonctives sont agglomres par points en de
:
vritables
noyaux fibreux qui rpondent aux zones maeroscopique-
Pig.
revtement pidermique; 2 et 3, pdicule du lymphodes 5, cavits vasculaires; 6, tissu cellulo-adipeux normal sur lequel repose le botryomycome. (Prparation de Faible grossissement.) Lecne.
1,
Botryomycome. ;j[. botryomycome; 4, amas de
celulles
ment dures: l'tat des fibres lastiques n'a pas, que nous sachions, jamais t signal. Quant aux cellules elles-mmes, elles sont remarquablement abondantes, et c'est sur leur abondance extrme qu'on s'est toujours hase'' pour dire que le botryomycome n'est qu'un vulgaire bourgeon charnu. Ces cellules sont de petites cellules rondes, des lymphocytes, entremls de leucocytes plus volumineux. Cepenelle dant on ne rencontre pas partout celle infiltration cellulaire est surtout marque la priphrie, c'est--dire au niveau des ulcrations, et tout le long des vaisseaux, c'est--dire peut-tre dans des
:
gaines lymphatiques privasculaires. Quant aux vaisseaux, ils sont abondants surtout au centre de
la
tumeur, si abondants parfois qu'ils y peuvent former un vritable tissu caverneux. Ce sont des cavits irrgulires, paroi tapisse par une couche cellulaire endothliale elles peuvent ne pas contenir de globules sanguins, et c'est sans doute pour cette raison que Dor les a pu confondre avec des glandes sudoripares. Aujourd'hui l'accord est fait sur leur signification; personne ne soutient plus la thorie du fibro-adnome sudoripare botryomycosique ces cavits
:
BOTRYOMYCOSE.
sont des vaisseaux.
Ils
491
structure de capillaires; on ne rencontre gure de petites artres ou de petites veines qu'au niveau mme du pdicule, par lequel ils se prolongent dans la base d'implanla
onl
tation de
la
tumeur;
et,
en somme,
il
es!
absolument impossible de
diffrencier ces capillaires dilats des cavits angiomateuses habituelles.
Nous considrons
cette structure angiomateuse, ou fibro-angioma-
fi
Ml
.sS^&SsMft'
Hg.
7,
3o.
Botryomycome.
3,
1,
epidernuque respecte;
amas de
couche corne en voie de dsintgration 2 papille cellules Jymphodes 4 et 5, vaisseaux; 6 et
capdlaires. [Prparation de Lecne.
Fort grossissement.)
teuse, comme la caractristique du botryomycome. Bodin (1), Savariaud et Deguy(2), Picqu 3) et Beauvy, ont successivement attir
attention sur elle. Kuttner(4) tout rcemment, puis Hartmann (5) et Lecne, viennent de la mettre davantage en relief encore en proposant de remplacer le nom de botryomycome par celui de granu1
celle appellation nous semble ne pas mettre encore suffisamment en relief les caractres vasculaires de la tumeur, qui nous semblent tre les caractres essentiels la tumeur serait avant tout tlangiectasique elle ne serait en somme
:
:
lome tlangiectasique. Or
(1)
(2)
Bodin, Sur la botryomycose humaine (Ann. de derm., avril 1902, p. 289). Savariaud et Df.guy, La botrvomvcose {Gaz. des hop., 11 octobre
190*>
p. 1129}.
Picqv, Note sur deux tumeurs prsentant l'apparence de la botryomycose humaine (Sot-, de cliir.. ls fvrier 1903, p. 234].
(3)
(4)
(5)
Kttner, Le granulome tlangiectasique Hartmann, loc. cil.
[Beitr.
z.
klin. Chir., 1905.
t.
XLII, p.
1).
492
P.
DELBET ET
;
M.
CHEVASSU.
INFECTIONS.
qu'une varit d'angiome, un angiome pdicule, d'origine traumaelle ne deviendrait granulome qu' sa phase tique apparemment l'infiltration par les cellules rondes serait essentielled'ulcration ment la marque d'une infection surajoute. Rappelons, en terminant, que la couche pidermique a en partie clate sous la pousse de la tumeur dermique d'origine et (pion n'en retrouve souvent aucune trace la surface mme du botrvomvcome.
:
en apercevoir cependant par-ci, par-l, quelques lots. Rien mme ce que la noformation, dveloppe en plein derme, ait respect par-ci, par-l, quelques glandes sudoripares; mais,
d'impossible de
lorsqu'il
On peut
on ne
les
en persiste, elles sont toujours trs rares, et retrouve qu'autour du pdicule, l o
le
plus souvent
les
tguments
reprennent leurs caractres normaux. Ajoutons enfin que, vers la superficie du botrvomvcome, dans les zones ulcres, au niveau des points infiltrs de cellules au maximum, on rencontre souvent des dgnrescences cellulaires :1e noyau
disparat, la cellule
se gonfle,
ce sont des lsions de pienose elles

;
n'ont lien de particulirement spcial

el
la
tumeur qui nous

si
intresse,
nous ne
les
signalerions
ces
mme
pas
l'on
n'avait voulu voir
autrefois, dans
cellules volumineuses,
l'infection
l'agent spcifique de
agglomres en amas, botryomycosique, le Bolryomyces.
ETIOLOGIE.
P&tu;, grappe,
et
Si l'on en croit, en effet, son
de
[auxt|,
une mycose, c'est--dire l'ordre des champignons.

C'est Bollinger
il
nom, il vient de champignon, la botryomycose serait une infection cause par un vgtal de
qui, en
1887, dsigna sous le
nom
de Botrgo-
mijces
champignon qu'il avait, plusieurs reprises, rencontr dans certaines lu meurs inflammatoires des chevaux, en parsoi-disant
un
ticulier au niveau des bourgeons conscutifs l'infection des plaies de castration.
Lorsque Poncet et D or (2) dcrivirent, au Congrs de chirurgie de 1897, la botryomycose humaine, ils ne firent que transporter la pathologie humaine une appellation connue depuis Bollinger en mdecine vtrinaire, mais depuis
effet
lui discute beaucoup d'auteurs en n'admettaient dj plus alors que la botryomycose ft une my:
cose vritable.'
que
Et cependant Poncet et Dor n'osrent pas, ds l'abord, affirmer la botryomycose n'tait pas une vraie mycose; et, s'ils hsitaient, c'est parce qu'ils avaient rencontr dans le pus botryomycosique des grains jaunes qu'il tait sduisant de comparer aux grains jaunes de la mycose indiscutable qu'est l'actinomycose.
(1)
Bollinger, La botryomycose du cheval (Deutsrh.

t.
Zei7.se/ir. f.
Thiermedicin.,
p. 38).
1887,
(2)
Chamuon,
XIII, p. 176). Poncet et Dor, Botryomycose
De
la
humaine (Congr 's franais de chir., 1X97, botryomycose humaine. Thse de Lyon, dcembre 1897.
BOTRYOMYCOSE.
stants dans
493
Disons immdiatement que ces grains jaunes sont loin d'tre conla botryomycose, qu'ils sont mme relativement rares, ce point que nous avons tenu n'en pas prononcer le nom dans noire tude anatomo-pathologique on peut les rencontrer cependant, et, lorsqu'ils existent, ils sont microscopiquement constitus par une agglomration considrable de corps arrondis, sans structure apprciable; ce sont ces corps disposs en grappes que Bollin:
ger avait pris pour les spores du Botryomyces. Aujourd'hui nous savons, et ce sontPoncet etDor eux-mmes qui nous l'ont montr depuis, que ces soi-disant s pores ne sont que des
en picnose, qu'elles appartiennent par consquent en propre l'organisme infect, et qu'elles ne sont en rien l'agent infectant lui-mme. S'il existe un agent infectant, ce n'est pas un champignon, c'est un microbe, un Coccus, c'est le
cellules dgnres, des cellules
botryocoque . Lorsqu'on examine, en effet, un fort grossissement la coupe d'un botryomycome trait par la mthode de Gram, on constate qu'il
existe sur cette coupe, et particulirement la priphrie, des Cocci,
prsentant l'aspect et la taille d'un Coccus banal, mais en gnral agglomrs en grappes volumineuses; on obtient ces Cocci galement lorsqu'on pratique une culture de botryomycome en bouillon, sur glatine ou sur agar. Ces Cocci, Bllinger lui-mme les avait dj vus, mais il pensait que c'tait l une des formes dvolution du champignon, du botryomycte, et que ces Cocci taient destins donner les spores, les spores dont l'agglomration constituait macroscopiquement les grains jaunes. Rabe (1) exprima cette ide en dsignant notre Coccus sous le nom de Micrococcus botryogenes (1886). Aujourd'hui nous savons que les soi-disant spores n'en sont pas, nous n'y revenons plus. Mais c'est Kitt (2) que nous devons d'avoir bauch cette sparation entre le Microcoecus et les botrvomyctes, car c'est lui qui, en 1888, montra que ce Micrococcus ressemblait singulirement un staphylocoque, c'est lui qui lui donna le nom de
botryocoque.
A l'heure actuelle, toute la discussion repose sur un point le Botryococcus est-il vritablement un Coccus spcial, capable de donner une infection spciale, la botryomycose, ou n'est-il pas tout simplement un staphylocoque banal, auquel cas l'infection botryomycosique n'aurait rien de spcifique ? Or, il faut bien l'avouer, la plupart de ceux qui ont tudi la botryomycose (Julliard, Bodin, Sabrazs et Laubie, Carrire et Potel)
:
f.
Rabe, Les prolifrations conjonctives mycosiques du cheval (Deulseh. Zeitschr. Thiermedicin., 1886, t. XII, p. 137). (2) Kitt, Le Micrococcus ascoformans et le mycofibrome du cheval (Cenlralbl. f.
(1)
Bakteriol.
und
Parasitol., 1888, ld. III, p. 177, 207,246).
494
P.
DELBET ET
M.
CHEVASSU.
INFECTIONS.
ne trouvent pas au botryocoque de caractres permettant de le sparer nettement du Staphyococcus pyogenea aurais. L'aspect objectif des deux microbes est le mme; ils affectionnent les mmes coloGram tons deux. Les cultures sont semrants et prennent le blables dans les deux cas; elles se t'ont sur les mmes milieux, dans le mme temps elles prennent la mme teinte dore. S'il existe des diffrences, elles reposent sur des nuances dont la constance mme le Botryococcus donnerait en piqre sur est loin d'tre prouve
; :
glatine une trane gris blanchtre, la partie suprieure de laquelle apparatrait une bulle en l'orme de tulipe (Rabe); la liqufaction
glatine serait moins constante pour le botryocoque, et toules cultures du botryotout cas moins trouble (Spick) en jours coque dgageraient une odeur aromatique spciale, rappelant celle
de
la
de
la fraise.
tions
n'a pas davantage fait ses preuves par les inoculajamais reproduit que des suppurations banales, du genre staphylococcique jamais, mme par des inoculations sur le cheval, on n'a pu reproduire une tumeur du type botryoniyconie. Aussi les derniers partisans de la spcificit du botryocoque se
Le botryocoque
:
il
n'a
quelques derniers arguments d'un autre genre. Bail prtend (1904) que les cobayes immuniss contre le staphylocoque ne le sont pas contre le botryocoque, que le srum des ani mauxinfects de staphylocoque n'est pas capable d'agglutiner les cultures de botryocoque. Kn loul cas, il est bien certain, cl en metrabattent-ils sur
tant les choses an mieux, (pie. si le botryocoque n'est pas le staphylocoque lui-mme, il s'en rapproche tellement qu'on ne peut pas l'aire autrement (pie de le considrer comme une simple varit du Staphyococcus pyogenes aurais. Mais il nous semble que, dans toutes les discussions microbiologiques souleves par la bot ryoniycose, un point n'a pas t suffisamles botryomyeomes examins parait difficile, dans ces connous taient des tumeurs ulcres. lment d'infection primitive et ce ce est qui ditions, de distinguer mme que, apriori, dirons nous secondaire: est d'infection cause qui qu'on ne rencontre pas dans les botryomyil serait extraordinaire
ment mis en
relief
c'est
(pie
tous
Il
eomes
Ce
infects le banal staphylocoque, qu'on rencontre
si
facilement
partout.
qu'il
faudrait connatre, c'est
la
bactriologie du
botryomy-
come avant son ulcration. Malheureusement ces
cas-l sont rares.
Nanmoins, on ne peut pas ne pas tre frapp parce l'ait que, dans les botryomyeomes ulcrs, les Cocci sont trs abondants la priphrie des tumeurs et qu'ils deviennent beaucoup plus rares mesure
qu'on s'avance vers le centre. Savariaud et Deguy en ont mme prsent un cas dans lequel les cultures faites au centre restrent absolument striles. Si de pareilles recherches taient, confirmes, le
BOTRYOMYCOSE.
botryomycome ne
serait
<">
plus qu'un
angiome ou un angiofibrorae
superficie] pdicule, peut-tre d'origine traumatique, secondairemenl
infect par le plus banal
lt--
staphylocoques.
DIAGNOSTIC.
par lui-mme,
et l'on n'a
Le botryomycome est tout l'ail caractristique gure l'occasion de le confondre avec quoi
que ce
C'est
soit l'autre.
certains bourgeons charnus qu'il ressemble davantage; bourgeons charnus se dveloppent toujours sur une surface depuis longtemps suppurante il- sont moins vasculaires, moins licitement pdicules, et surtout ils sont ulcrs d'emble; nanmoins nous ne serions pas surpris que. parmi les tumeurs dcrites comme botryomycoses, certains botryomycomes ulcrs d'emble et dvelopps sur des plaies plus ou moins anciennes ne soient que des bour
mais
les
geons charnus de la varit la plus vulgaire. Quant aux tumeurs pdicules de la peau, fibromes, lipome-, papillomes, naevi, elles ne ressemblent pas au botryomycome typique; mais, si l'une de ees tumeurs, un naevus vasculaire surtout, venait, pour une cause ou pour une autre, s'ulcrer, nous ne voyons pas trop sur quelles raisons autres que la lenteur du dveloppement on pourrait s'appuyer pour formuler un diagnostic. Certaines tumeurs maligne- peuvent s'ulcrer, prendre la form d'un champignon et tre confondues avec un botryomycome; elles sont en gnral beaucoup plus volumineuses que lui. Enfin la maladie des pays chauds dite pian ou frambsia se caractriserait, si l'on en croit (iahinet (1) et Le Berre. par une ruption de vgtations papillomateuses rappelant la botryomycose mais il s'agit ici d'une ruption plus ou moins tendue, au cours d'une maladie fbrile: la gurison se l'ait spontanment; les analogies sont en
:
somme
trs lointaines.
PRONOSTIC.
hmorragies
Le botryomycome provoque une simple gne:
le*
occasionne ne sont jamais inquitantes: il ne rcidive pas aprs une ablation complte: son pronostic est donc essenqu'il
tiellement bnin.
TRAITEMENT.
elle doit se faire
la
Les cautrisations,
les applications
de teinture
d'iode ne donnent aucun rsultat.
Le seul traitement est l'ablation: car sous Lanesthsie locale (mthode de Reclus
.
section
du pdicule
la
est tout particulirement douloureuse.
Poncet
et
se contente de sectionner le pdicule d'un
de curetter
zone pdiculaire;
il
est essentiel
coup de ciseau pour la gurison
chez (1) Gahinet, Des tumeurs botryomvcosiques Thse de Paris, juin 1902.
le
cheval et chez l'homme.
496
P.
DELBET ET
la
M.
:
CHEVASSU.
INFECTIONS.
S(>
que cette zone disparaisse

produirai!
rosi, l qu8j sails cette prcauti
rcidive, et avec
une rapidit tonnante
Il parait plus simple de circonscrire au bistouri l'insertion du pdicule par une incision elliptique, qui emporte d'un seul bloc la tumeur et^sa base d implantation. On peut, dans ces conditions, obtedODt la SUpri0rit Q,est as discut ^le P mu la mthode de Poncet, qui se contente de panser
ZTJZZVT^T
'
plat.
III.
LES
TROUBLES YASCLL4IRES ET TROPHIQLES

et
PIERRE DELBET,
Professeur agrg la Facult de mdecine de Paris.
Chirurgien de l'hpital Laennec.
ANSELME SCHWARTZ.
Ancien Projecteur, Chef de clinique chirurgicale la Facult de mdecine de Paris.
GANGRENES.
appelle gangrne la mortification des tissus chez le vivant. Galien avait distingu la gangrne du sphacle. La premire dsignait les phnomnes prparatoires de la mortifica.
DFINITION.
On
tion. tandis
que
le
mot sphacle
s'appliquait au fait accompli. Les
deux
expressions, tort ou raison, sont devenues synonymes. La partie des tissus qui est frappe de mort s'appelle Yescarre. Le mme processus, s'appliqnant au squelette, prend le
nom
de ncrose,
et la partie
ncrose s'appelle
le squestre.
Cette dfinition de la gangrne, de comprhension simple au premier abord, demande cependant tre prcise. La mortification partielle des tissus est. en effet, un des phnomnes les plus gn-
raux de l'volution normale et pathologique. La vie de nos tissus est essentiellement caractrise par un mouvement constant de destruction et de rnovation. L'inflammation bancale, les inflammations spcifiques tuberculose, syphilis les noplasme- arrivent, par des processus divers, la destruction, la mortification des lments anatomiques. D'o la ncessit de restreindre le champ de la gangrne. Les phnomnes physiologiques et pathologiques dont nous venons de parler n'ont rien de ce qui caractrise la gangrne; cette dernire est la mort des lments cellulaires par suppression des changes nutritifs dans leur intimit; et ce qui semble la caractriser, c'est la conservation plus ou moins
.
grossire, dans les parties mortifies, de leur forme primitive. Nous liminons de cette tude l'inflammation sous toutes ses
formes. Inflammation
et gangrne sont souvent associes. Frqueme ment, sinon toujours, l'infection vient modifier le tableau clinique mais il existe et mme les lsions anatomiques de la gangrne d'autre part des agents microbiens qui ont pour caractristique de produire la mortification des tissus o ils se dveloppent. Ces processus septiques aboutissant la gangrne sont trs diffrents
;
Chirurgie.
I.
32
498
P.
DELBET ET SCHWRTZ.
et
TROUBLES VASCULAIRBS.
de la mortification spontane nous tudierons seule ici.
primitivement amicrobienne que
HISTORIQUE.
La premire
description spciale de la gangrne
date de Fabrice de Hilden, qui a crit un Trait de la gangrne et du sphacle (1553), dans lequel, d'ailleurs, la gangrne et l'inflammation sont encore confondues. C'est
au milieu du
la
xvm
sicle
que Ton
commence
distinguer ces processus.
Ouesnay, en 1763, crit un Trait de

de l'oblitration artrielle
gangrne, et l'auteurparle
comme
tant la cause probable de la gan-
grne sche.
Dans notre
sicle,
de nombreux travaux tablissent et font ressortir
l'importance de cette oblitration artrielle sous toutes ses formes. Au premier rang se placent les travaux de Cruveilhier, de Lance-
Virchow (1853) mcanisme de la thrombose. A la mme poque, on reconnat l'influence du systme nerveux clans la production des gangrnes, et, en 1862, Maurice Raynaud dcrit la gangrne symtrique des extr
sur
le
reaux, la thse de Legroux (1827), les publications de
mits.
Enfin
si
la
bactriologie vient expliquer les aspeels morphologiques

la
varis que peut prendre
microbiens. En
mme
temps,
elle a
gangrne par l'intervention des agents permis de sparer de la gangrne

charbon,
la
proprement
dite les infections spcifiques, telles (pie le
septicmie gazeuse, dans lesquelles le processus gangreneux n'est que la manifestation de l'activit d'un microbe spcial.
TIOLOGIE ET PATHOGNIE.
D'aprs ce que nous venons de
dire, il nous est permis, avant d'envisager les causes de la gangrne, d'liminer les infections sous toutes ses formes, et en particulier celles
dans lesquelles
l'activit vitale
la
mortification des
:
tissus est
la
le
rsultat direct de
le
du microbe
tels
sont
septicmie gazeuse et
charbon, affections qui sont tudies ailleurs. Pour se faire une ide de la gangrne, il faut se rendre compte des conditions normales de la vie cellulaire. Elle est sous la dpendance directe de plusieurs facteurs, dont l'influence est galement
ncessaire, influence dont la suppression peut dterminer la
la cellule
mort de
ou du tissu. Or deux conditions essentielles prsident aux changes vitaux qui 1 l'apport du liquide nourrise passent dans l'intimit de la cellule cier, le sang qui vient par les artres et s'en retourne au cur par les veines; 2 l'influx nerveux dont l'action incontestable se manifeste dans des conditions difficiles analyser. D'autre part, l'lment cellulaire lui-mme peut tre mcaniquement dtruit et subir la mortification, alors mme que l'apport sanguin et l'influence ner:
veuse subsistent.
GANGRNES.
:
499
Nous pouvons donc tudier, au point de vue pathognique, trois orandcs classes de gangrnes I. Gangrne par /roubles de la circulation; II. Gangrnes par troubles d'origine nerveuse y III. Gangrnes
par dsorganisation
directe des tissus.
est
Celte classification
fatalement un
peu
schmatique, car,
comme nous
I.
le
verrons, les diffrentes causes del mortification sont

la circulation.
souvent associes.
Gangrnes par troubles de

la
C'est l
de
beaucoup
cause
la
plus frquente, et la majorit des gangrnes
rentrent dans cette catgorie.
Le liquide nourricier arrive aux tissus par les artres, lanc par le cur; ayant travers les capillaires et donn la cellule l'aliment utile, il retourne au cur par les veines. Les troubles circulatoires peuvent donc atteindre l'un quelconque des segments de ce cycle, et le sang lui-mme peut tre altr, d'o
les varitts
1
suivantes
Gangrnes par obstacle au cours du sang dans les artres.
Le
C'est la condition tiologique qui se ralise le plus souvent.
sang
aux cellules les albumines, les hydrates de cardont elles peuvent supporter la privation pendant un certain temps il leur apporte aussi un lment dont la prsence est indispensable chaque instant, l'oxygne, l'excitant par excellence de la vie du protoplasme, l'oxygne sans lequel s'effondre immdiatement la charpente d'atomes qui constitue la molcule albuminode vivante (1). Les obstacles pouvant effacer la lumire artrielle et arrter le cours du sang sont multiples, et l, comme pour les autres conduits, on peut les diviser en trois groupes compression extrieure large ou troite, obstruction de la lumire par un corps tranger, lsion vasculaire proprement dite. La compression extrieure peut tre ralise de plusieurs faons": par des bandages trop serrs, par une esquille osseuse, par une tumeur elle l'est de la manire la plus complte par la ligature du vaisseau. Il ne faut pas croire que cette compression entraine fatalement la gangrne. Si cette ligature est faite dans des conditions
artriel apporte
les
bone,
graisses, substances
d'asepsie
parfaites,
la
circulation
collatrale
se
rtablit le plus
souvent et prvient les phnomnes de mortification. Lorsque, aprs la ligature d'un gros tronc artriel, les phnomnes gangreneux surviennent, il est plus que probable, sinon certain, que d'autres
facteurs interviennent, soit la dchirure de l'artre avec infiltration
sanguine pri vasculaire, migration de caillots.
soit
l'infection et
la
thrombose,
soit
la
L'obstruction intrieure peut tre ralise par un corps tranger
ou par une maladie de

Chantemesse
et
l'artre
elle-mme.
(1)
Podwyssotsky, Les processus gnraux,
1901,
t.
p. 371.
500
P.
DELBET ET SCHWARTZ.
TROUBLES VASCULAIRES.
Le corps tranger peut tre exceptionnellement une balle, et Ton connat un cas de plaie du cur dans lequel le projectile fut lanc par le ventricule gauche dans la sous-clavire droite, dont il put
temps pour arrter la gangrne, dont les troubles prmonitoires s'taient montrs. Dans l'immense majorit des cas, il s'agit d'un caillot parti du cur et qui vient s'arrter dans une artre. Mais l'embolie peut venir aussi d'une artre (plaque d'athrome),
tre extrait
Fig. 36. Coupe de l'artre radiale sa partie suprieure dans un cas d'endartrite avec gangrne sche de l'avant-bras chez une femme de vingt-cinq ans.
d'un anvrysme sus-jacent. La gangrne par embolie constitue aujourd'hui une varit bien dfinie. Enfin l'obstruction intrieure peut tre le fait d'un caillot form sur place, d'une thrombose; mais celte dernire ne se forme qu' la
faveur d'une lsion paritale, ou autour d'un embolus.
La lsion paritale, c'est--dire Vartrite, est une cause frquente de gangrne. Sous l'influence de nombreuses maladies infectieuses, aigus ou chroniques fivre typhode, variole, syphilis) ou des intoxications (plomb), il se produit une inflammation de la paroi vasculaire qui aboutit plus ou moins rapidement la suppression de la lumire centrale, c'est V endartrite oblitrante (fig. 36). L'endarfrite chronique, Vathrome, est une cause de gangrne plus frquente encore. Dans tous ces cas, l'artrite rtrcit le vaisseau, altre Fendothlium et
amne
la
thrombose. Sous l'influence de
la
cause
la
plus lgre, les
GANGRNES.
asprits (Hayem); de
501
hmaioblastes se prcipitenl au niveau des points rtrcis, des l le caillot s'tend plus ou moins rapidement
les
dans
segments voisins de
la rapidit
l'artre, et l'apparition
de
la
gangrne
dpend de
avec
laquelle s'tablit la circulation collatrale.
L'artrite peut raliser l'oblitration de la lumire vasculaire par d'autres processus, par exemple en rtrcissant simplement cette
lumire, constituant ce qu'on a appel l'artrite annulaire, noueuse. la mme catgorie appartient celte varit qui s'attaque un grand nombre de troncs artriels, rduisant leur calibre tel point
qu'ils sont difficiles ou impossibles retrouver la dissection, varit que Le Denlu a nomme le rtrcissement gnralis des artres, et que Friedlnder, Heydenreich, Dutilet Lamy (1) ont nomme artrite oblitrante progressive. En somme, l'artrite agit soit, en diminuant
le calibre
lumire centrale jusqu' l'effacer par l'paississement des parois, soit en obstruant le vaisseau parla thrombose, soit enfin par la runion des deux processus. Aux lsions paritales suscesptibles d'interrompre le cours du
de
la
sang
il
faut ajouter les traumastismes des artres, en particulier les

lsions vasculaires,
la
contusions. Dans ces
gangrne se produit
par un des mcanismes prcdemment tudis, soit par la compression extrieure, non seulement de l'artre, mais de toute une rgion, lorsqu'il y a rupture artrielle sous-cutane, soit par la formation d'un caillot dans l'artre, caillot dont pourra se dtacher d'autre part
une embolie. Souvent les diffrents facteurs que nous venons d'tudier interviennent dans les gangrnes conscutives aux anvrysmes. On peut incriminer la fois la compression du vaisseau par la poche, l'oblitration du vaisseau par un caillot ou la formation de caillots
migrateurs qui sont entrans vers
Enfin
tait
le
la priphrie.
spasme vasculaire, d'origine vaso-motrice, pourrait, s'il durable, amener la gangrne. Nous reviendrons plus loin sur
ce point.
2
Gangrnes par obstacle au cours du sang dans les veines. Si l'oblitration artrielle, sous toutes ses formes, a une influence incontestable et trs marque sur la production de la gangrne, il
mme de l'oblitration veineuse. On connat la richesse extrme des collatrales, des voies de supplance, et. l'on sait aujourd'hui qu'on peut lier mme la veine cave infrieure sans qu'il se produise des phnomnes gangreneux. On cite souvent l'observation de Despaignet (2) concernant une malade atteinte de gangrne des orteils et chez laquelle l'autopsie permit de constater une oblitran'en est pas de
(1) (2)
Dltil et Lamy, Arch. de md. exp., janvier 1895. Despaignet, quelques considrations sur la gangrne symtrique, Thse de
Paris, 1859.
502
P.
DELBET ET SCHWARTZ.
tion do la veine iliaque externe, de la veine fmorale et de la saphne,
avec intgrit parfaite du systme artriel. La crainte del gangrne par oblitration veineuse a rgn longtemps en matresse. Ou l'attribuait la distension produite par le sang, qui ne trouvait plus de voie de retour, et Ton a t jusqu'
conseiller dans les cas de plaies de la veine fmorale la ligature de
l'artre
fmorale pour empcher
le
sang d'arriver dans
le
membre.
(1)
:
Celte question a t dfinitivement juge par Gruveilhier

seul fait positif de
Je
puis affirmer, dit l'illustre anatomo-palhologiste, qu'il n'existe pas
un
gangrne par oblitration veineuse; que, si l'on a rencontr des oblitrations veineuses dans les ras de gangrne, c'est
qu'il y
avait en
mme
temps oblitration
artrielle; l'oblitration
veineuse explique l'dme, l'oblitration artrielle explique la gangrne; l'oblitration veineuse concidant avec l'oblitration artrielle
a
pour consquence la gangrne humide L'arrt du sang dans les veines ne pourrait donc que favoriser la production de la gangrne ou en modifier l'aspect, mais non l'engendrer. Cependant on cite des cas de gangrne par compression circulaire d'un membre, permettant au sang d'arriver mais non de partir, et Barreau (2) rapporte une observation de Winckel concernant une femme de trente-trois ans qui fit deux jours aprs l'accouchement, une phlegmatia et, sept jours aprs. une gangrne; comme elle succomba, l'autopsie permit de constater une vacuit absolue des artres et la prsence d'un thrombus dans les veines fmorale et poplile. 3 Gangrnes par obstacle au cours sang dans les capillaires. Cette forme, dont il est classique de parler, n'existe pas. La stase du sang dans le systme capillaire entranerait videmment la gangrne si elle tait durable, mais celte stase ne peut tre que secon.
.
daire d'autres causes.
le
Gangrnes par maladies du coeur. Nous avons dj vu que cur peut intervenir indirectement dans la production del gangrne, en lanant vers la priphrie un caillot ou un dbris de
4
valvule.
C'est la seule influence
la
que possde cet organe dans

.
la
gense de
catgo-
gangrne.
5
Gangrnes par altration du sang
C'est dans cette
rie qu'il est
classique de rangeret d'tudier les gangrnes sepliques,
males;
dans lesquelles, en effet, la circulation el l'innervation sont norle sang charrie des agents microbiens qui ont pour proprit spciale ou mme spcifique d'engendrer la mortification des tissus. Mais nous avons dj dit (pie nous n'avons pas nous occuper de ces infections, que la bactriologie a limines du cadre nosologique des gangrnes proprement dites.
(1)
Cruveilhier, Anat.
p.ith. gn.,
t.
II, p.
358, 1852.
(2)
Barreau, Deutsche Zeitschrift
f.
Chir.,
Band. LXVIV,
p. 237, 1904.
GANGRNES.
Il
503
qui paraissent existe cependant certaines altrations sanguines condition autre pouvoir dterminer la gangrne, en dehors de toute
anormale.
Ainsi
est
il
existe des altrations d'ordre
chimique dans lesquelles
il
ce soit l'excs de sucre dans gangrne. Les injection- e de la principale le sang qui soit la cause tel pointla vitalit des tissas animauxaltrent glucose dans le sang des
part, la prsence du cristallin qu'il se dveloppe une cataracte. D'autre un milieu de culmicrobes, les pour constitue. tissus les du glucose dans d'OdoBudjwid. ture remarquable, faitbien prouv par les expriences cause Cependant, si la prsence du sucre dans le sang est une interfacteurs essentielle, il n'en est pas moins vrai que d'autres systme du celles et comme les altrations artrielles
coutume de ranger la glycmie. ettVl.il semble que Dans le diabte,
viennent, parce nerveux, et parmi les gangrnes qu'on appelle diabtiques, 00 beaucoup est qu'elles se dveloppent chez des diabtiques, il en
les altrations artrielles
jouent un grand rle. prsence Dans le mme groupe rentrent les gangrnes dues la albuminules que sait l'on et sang, de Valbumine en excs dans le prdisposs. riques, comme les diabtique-, sont des sujets contenues dans le toxiques, substances des D'autres fois ce sont ainsi dans Yergoest il en mortification; la de cause sang, qui sont la elle-mme qu'il en l'intoxication soit ce que bien semble tisme. et il seigle incriminer; on a cru pendant longtemps que l'ergot de
faille
agissait en dterminant
un spasme vasculaire prolong; mais les qu'il y avait recherches de Holmes et de Wernich ont dmontr
la
abaissement de
tension artrielle.
En somme, les gangrnes par altrations du sang constituent cette altraencore un chapitre bien obscur, et l'on ne peut dire si
tion sanguine est suffisante par elle-mme, ou nous chappent, n'interviennent pas.
II.
si
d'autres causes, qui
En dehors des cas dans en dterminant directement, intervient nerveux lesquels le systme des gangrnes classe la dans rentrent qui cas un spasme vasculaire. est-il susnerveux systme le artres. les dans sang par arrt du la dterminer de ceptible, sans qu'une autre influence intervienne, obscur pour tissus. Le rle du systme nerveux,
Gangrnes d'origine nerveuse.
mortification des
qu'il soit
faon dans sa nature intime, n'en existe pas moins d'une malades les chez en-laine. On sait avec quelle rapidit se dveloppent, escarres dusacrum; et atteints d'une lsion encphalo-mdullaire. les se dveloppent escarres ces que Charcot a bien mis en lumire ce fait certaines Danparalys. ct du surface, plus vite, sur une plus large uniqueproduire se vues a les Joffroy moelle, unilatrale- del
lsions
ment du ct oppos
la lsion mdullaire,
est
comme
l'anesthsie.
est-
L'influence du systme nerveux
donc incontestable. Mais
504
P.
DELBET ET SCHWARTZ.
y
a-t-il
la
elle directe,
des nerfs agissant directement sur
nutrition des
a-t-il,
tissus et dont la suppression puisse
amener
la
gangrne; y
en
un mot, des nerfs trophiques? Cette question
a t souleve surtout
:
propos des lsions oculaires conscutives la section du trijumeau la corne devient opaque, s'ulcre, se perfore, et il s'ensuit une ophtalmie purulente. Mais Snellen attribue ces lsions aux traumatismes, dont l'animal, devenu insensible, ne sait plus se prserver; et l'auteur a montr que, si l'on protge l'il contre les violences extrieures, avec l'oreille correspondante maintenue par des points de suture, l'ophtalmie ne se produit pas. Il en est de mme des lsions trophiques et mme gangreneuses, que l'on obtient chez le lapin par la section du sciatique; il suffit, comme l'a montr Brown-Squard, de [rserver le membre anesthsi de toute violence par une enveloppe matelasse pour viter tout trouble de nutrition. Il est donc permis de penser (pie l'influence du systme nerveux n'est qu'indirecte, qu'une lsion pathologique de ce systme prdispose puissamment la gangrne, sans pouvoir, par elle-mme, la produire; et, dans les escarres du dcubitus, la compression joue un rle primordial. D'autre part, il s'agit souvent de malades, dont
les
rgions comprimes sont continuellement irrites par les urines

matires.
et les
III.
Gangrnes causes par lsions directes des

cette
tissus.
Dans
la lsion
Une
classe rentrent les gangrnes directes, qui sont dues primitive des lments anatomiques par un traumatisme. les lments sont violence extrieure frappe une rgion
;
contus, broys, crass, incapables de reprendre

a
la
vie active, ('"est
pu voir, autrefois ainsi qu' la suite de violents traumatismes on tout un membre. Mais frappant surtout, des gangrnes foudroyantes n'a pas violent causes ce traumatisme des d'erreur il y a l encore dsorganis l'lment cellulaire, sans atteindre en mme temps les
:
lments vasculaires
et
nerveux de
la
que
la
gangrne
n'est dj
plus sous
rgion correspondante, si bien la dpendance d'une cause
unique. D'autre part, aux effets du trauma s'ajoutent rapidement ceux de l'infection, qui viennent modifier compltement les allures
cliniques de la lsion.
Dans d'autres circonstances,

en est ainsi
la suite
c'est la
compres-
sion qui est en cause;

le squelette,
il
d'appareils, au niveau des points
la
de mauvaises applications peau repose directement sur
comme aux
malloles. C'est encore la compression vio-
lente etprolonge exerce par la tte du ftus qui

les
accouchements laborieux
la
mortification de
Au mme groupe
appartiennent les
provoque parfois dans la vulve ou du vagin. brlures sous toutes les formes
(caustiques, chaleur, lectricit, etc.) et les froidures qui agissent encore par destruction directe des tissus. Ce sont l de vritables
gangrnes, mais nous

ailleurs.
les
laisserons de ct, leur tude tant laite
GANGRNES.
De
sible
505
il
celte tude de pathogni gnrale des gangrnes,

tirer
est
fait
pos-
a frapp,
maintenant de c'est que la cause mortification des tissus est

suppression ralise
Et cet arrl de
la
quelques conclu-ion-.
la
Un premier
plus vidente
la
et la
nous plus certaine del

l'afflux
la
suppression totale de
sanguin,
-ans
l'in-
le
plus souvent par
thrombose ou l'embolie.
et
circulation artrielle suffit, lui seul,
tervention d'aucun autre l'acteur, produire la gangrne. Il n'en si plus de mme des autres influences; notre tude nous montre que
unes sont nulles ou problmatiques, les autres n'agissent qu' titre de cause prdisposante ou adjuvante. Un deuxime fait est que trs souvent la mortification reconnat des facteurs multiple- qu'il est difficile en pratique de dissocier. la gangrne l'ait enfin est l'association frquente de
les
Vn troisime simplement et de l'infection, soit que cette dernire vienne modifier partitableau clinique de la gangrne et lui imprimer une allure
le
culire, soit
que le processus gangreneux devienne la manifestation ganextrieure de l'activit vitale d'un agent spcifique septicmie greneuse, charboo Notons enfin que certaines conditions peuvent favoriser la gan.
grne, tels sont
pour une cause donne,
font, l'ge et l'tat gnral. L'enfant et le vieillard l'adulte. que gangrne la de facilement plus
ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUES.

les tissu-
Lorsque, dan-
il se une rgion quelconque, consisde volume, de couleur, de modifications de srie une produit
subissent
la
mortification,
qui ont permis tance, de temprature, qui varient suivant les cas et diffdequis bien longtemps d'tudier, au point de vue anatomique, rpond qui celle rentes varits de gangrnes. La forme principale, processus de mortification, sans intervention
vraiment au simple d'aucun autre facteur,
est celle
que
l'on appelle la
gangrne sche.
peuvent modila momification des tissus. Difi'rcntes circonstances la gangrne sont qui varits, d'autres fier cet aspect et produire
humide,
1
caractristique de la gangrne rapide de la partie malade, moins ou plus dessiccation sche, c'est la que l'vaporation qui continue se faire, tandis
fait la
Gangrne sche. Ce qui
la
gangrne par cadavrisation
et
la
gangren blanche.
sous l'influence de que c'est le type de l'afflux du sang artriel est supprim; c'est dire dan- son mcala gangrne par oblitration artrielle. Considre par ni-me intime, la gangrne sche e-t essentiellement caractrise
la
coagulation du protoplasma cellulaire. car c'e-t aux membres qu'elle sige en gnral, Le membre. avoir pass prend un aspect vraiment particulier. La coloration, aprs
plus fonce. par une teinte violace, vire au noir et devient de plus en rtracte, se se atteinte partie la temps mme en d'un noir d'encre, les doigts, considrable; volume de diminution une subissant ratatine,
506
P.
DELBET ET SCHWARTZ.
ne forment plus que de
les orteils
se flchissent, se desschent et
petits
moignons immobiles. Les

et,
tissus deviennent durs, d'une duret
de corne
cussion.
comme
cette dernire, translucides et sonores la per-
de viande fume, ou
t
et ratatin ressemble un morceau correspondante d'une momie gypienne, c'est donc une vritable momification des tissus. Cette mortification est souvent prcde de douleurs, mais elle n'est pas douloureuse
Ce moignon noir, dur, sec

la partie
par elle-mme, ce qui est d ce fait qu'il n'y a aucune putrfaction. On peut voir une varit de gangrne sans putrfaction, en examinant des ftus morts, provenant d'une grossesse extra-utrine non infecte. Certains de ces ftus [ftus papyraceus) sont com-
pltement secs et rsistent mieux que tout autre tissu la putrfaction, lorsqu'ils sont abandonns l'air aprs leur expulsion. Les parties mortifies conservent peu prs leur forme primitive et peuvent la conserver indfiniment; et celte persistance de la configuration extrieure peul exister jusque dans les moindres dtails. C'est ainsi que l'on reconnat aisment, travers l'pidmie aminci,
les
ranges des papilles de

fait
la
peau.
Si l'on
varie
une coupe de la partie malade, l'aspect des lsions du processus. Si la gangrne est rcente, l'anciennet suivant
sous-cutans, en particulier les muscles, ont
la
les tissus
tout
fait
adipeux persiste encore; plus tard, mesure que se fait la dessiccation complte, la graisse disparat, infiltre les muscles et les tendons, qui prennent l'aspect d'une inclusion dans la paraffine. Le microscope montre la mme particularit curieuse sur laquelle nous avons dj insist, savoir la conservation remarquable des lments anatomiques qui ont gard leur forme et sont facilement reconnaissables. Ce fait, dans la mortification, est bien connu; Czermak, qui a tudi les tissus d'une momie datant de plus de trois mille ans, les a trouvs si parfaitement
l'aspect de
viande fume; mais
le tissu
conservs qu'on aurait pu les attribuer un corps vivant. Dans les muscles, il y a une tendance la disparition de la strialion <les faisceaux primitifs; parfois les deux substances constitutives de la fibre
musculaire se sparent, et les faisceaux primitifs prennent l'apparence de piles de disques. Les vaisseaux capillaires disparaissent peu peu par dgnrescence granuleuse, et il se l'ail une infiltration hmatique du tissu ambiant qui contribue produire la coloration noire
des points affects de gangrne. Les hmaties abandonnent leur matire colorante, se dtruisent, et leur place on trouve des dbris irrguliers de coloration jaune, brun rouge, et des cristaux d'hmatodine. Les leucocytes se desschent, leur noyau dissoci se fond avec
le
protoplasma.
cellulaires est
La disparition des noyaux

la
un signe microscopique
se fait
soit
gangrne sche , disparition qui dsagrgation en fragments irrguliers si la mort

constant de
par
est rapide, soit
GANGRENES.
par fonte progressive de
matolyse,
line se
si la
507
la
substance nuclo-chromatique, par chro-
mort
est lente.
Les nerfs Cornil e1 Ranvier) paraissent bien conservs: leur myrassemble sous l'orme de granulations graisseuses. Cet aspect si particulier de la gangrne sche est d, comme nous l'avons dit, la dessiccation lente et progressive de la partie malade. L'afflux artriel est supprim; d'autre part, cette dessiccation est favorise et hte par la chute de l'pidmie; gnralement, en effet, la gangrne est prcde de phlyetnes qui soulvent l'pidmie et le dtachent. On peut prouver exprimentalement cette influence de la chute de l'pidmie: il suffit de plonger une oreille de lapin dans de l'eau chaude on produira ainsi une inflammation plus ou moins grave avec production de vsicules: chaque point au niveau duquel on aura soulev l'pidmie en perant une vsicule se momifie, tandis que les autres parties gurissent ou subissent la gangrne humide Cohnheim D'autre part. Kussmaul a bien prouv la persistance des phnomnes de rsorption. Dans un cas de gangrne snile remontant jusqu' la partie moyenne de la jambe, il injecta dans la plante du pied une solution concentre d'iodure de potassium. Au bout de quatre heures, on constatait la prsence de ce sel dans l'urine, o on put le trouver pendant vingt-quatre heures. "2 Gangrne iilmide. La diffrence essentielle entre la gangrne sche et la gangrne humide consiste en ce fait que dans celte dernire, pour des raisons variables, les phnomnes de rsorption ou d'vaporation sont diminus ou supprims, d'o l'impossibilit de la dessiccation; il se produit une infiltration dmateuse qui en modifie profondment l'aspect. La diffrence essentielle est donc, si
;
.
frapp
Au lieu d'tre rtract, ratatin, le segment gangrne augmente de volume, se tumfie par suite de l'infiltration dmateuse dont nous venons de parler; pour la mme raison, la consistance diffre; la partie gangrene est molle, sponTon peut
dire, l'humidit.
le
gieuse; l'pidmie est soulev par des phlyetnes qui contiennent
un
liquide rousstre.
leurs,
comme
dans
mise en libert. par l'infiltration dmateuse de tous les tissus. Les muscles sont mous, rouges ou violacs, semblables de la pulpe splnique le tissu conjonclif prsente l'apparence d'une vritable macration, et il s'en coule une sanie brune ou rousstre,
:
La coloration est grise ou noirtre, due d'ailgangrne sche, la matire. colorante du sang Si l'on fait une coupe, on est frapp immdiatement
la
parfois mlange de gaz ftides. Au microscope, contrairement ce que nous avons constat dans la gangrne sche, les lments anatomiques sont dissocis, rapidement mconnaissables. Les cellules graisseuses, qui sont remarquables parla rapidit avec laquelle elles se dtruisent laissent chapper leur contenu, qui se rpand dans les tissus.
508
P.
DELBET ET SCHWARTZ.
la
Ce qui caractrise encore

microscopique, c'est
l'objet d'une
ls
gangrne humide, au point de vue l'apparition d'lments nouveaux qui ont t
tude particulire de la part de Demme et qu'il a appeavec Valentin les corpuscules gangreneux ce sont des corps irrguliers insolubles dans
;
l'alcool et l'ther, ce qui les
de la graisse. Maurice Raynaud les considre comme forms par des lments anatomiques matire coloinfiltrs de rante. On y trouve encore des pigments d'hmatosine, des cristaux d'hmatodine et enfin du sulfure de fer d l'action du sulfhydrale
distingue
d'ammoniaque sur
bules sanguins.
Fig. 37.
les glo-
Produits de la dissolution gangreneuse. a ieucine; b, tyrosine c, cristaux gras; a, phosphate ammoniaco-maensien
A
'
Ct de CCS formations
il
.
pigmentaires,
.
existe
une
se
corpuscules gangreneux (pigment noir), foule d(> CHStaux qui grossissement 0m, 30; /".vibrionslRindfleisch). forment la faveur
e,
:
du
liquide alcalin, qui infiltre les tissus cholestrine, sels acides gras, sulfates el carbonates de chaux, du phosphate ammoniaco-magnsien, etc. (fig. 37).
Enfin il se forme une quantit de produits volatils ammoniaque, hydrogne sulfur et phosphore-, etc. Tous ces lments sont la signature du processus qui caractrise essentiellement la gangrne humide, nous voulons parler de la putrfaction, qui se produit rapidement et constamment dans ces tissus imbibs, avec leconcours d'une quantit de microbes saprognes. Enfin aux phnomnes de putrfaction simple s'ajoute rapidement l'infection. La gangrne humide devient septique. Gangrne humide et infection sont gnralement associes.
:
Un
qu
fait
elle soit
curieux dans l'anatomie pathologique de la gangrne, sche ou humide, c'est l'abondance de la matire grasse
tissus,
est impossible de la telle qu'il mise en libert de la graisse noren 1847 parVogel et Micha, ce fait a t partipar Maurice Raynaud; il rsulte des expriences ces matires grasses se forment sur place aux dpens des matires azotes; c'est l'opinion admise aussi par Boussingault, par Wurtz, par Wagner et Husson. 3 Gangrne par c.vd.vvrisation. Ainsi appele par Cruveilhier, celle gangrne est caractrise par un aspect des tguments
qui infiltre les
abondance
la
considrer comme male. Dj signal culirement tudi de cet auteur que
rsultant de
GANGRNES.
tel
509
gangrenes ressemblent celles d'un cadavre frais l'on vient d'amputer. Parle simple frottement, ou d'un d'pidmie. Les caractres de cette lambeaux des dtacher onpe:il gangrne seraient dus ce fait que la mortification est le rsultat d'une interruption brusque et totale de la circulation artrielle, et d'ailleurs, par la suite. l'vaporation se produirait, transformant celle
que
Les parties
membre que
gangrne par cadavrisation en gangrne sche. Dcrite par Quesnay, observe depuis, 4 Gangrne blanche. par Nlaton, Billroth, Fournier, Jalaguier, Reclus, cette forme
serait
pour Maurice Ravnaud l'analogue de
la
prcdente.
mat. Elle se caractrise parla coloration de l'escarre, qui est d'un blanc
l'volution gnrale est la
VOLUTION GNRALE. Quelle que soit laformede lagangrne, mme, et il est classique de dcrire cette
trois priodes successives
:
marche
la
mortification, l'limination, la
rparation.
La priode de mortification est essentiellement variable avec la procause et la forme analomique de la gangrne ainsi la gangrne un par cause celle rien en ressemble duite par une brlure ne directe violence une par cause gangrne La violent traumatisme. artrielle. est bien diffrente de la gangrne d'origine tout comme un corps d'elle, autour dtermine morte La partie rouge qui s'arrte cercle un d'o inflammatoire, travail un tranger, brusquement au niveau de l'escarre, tandis qu'il meurt insensible:
ment du ct des parties saines. Au niveau du cercle rouge se forment

qui se creusent
et.
alors de petites crevasses
en s'unissant, donnent naissance au sillon d'limination. Taill pic du ct malade, ce sillon est limit du ct sain par des bourgeons charnu-. Sa profondeur s'accrot de plus en plus, en mme temps qu'il
s'laruil
par suite de la rtraction de la peau saine. Il donne naisnesance un coulement de pus mlang aux parties mortifies. A dtruits, encore non tissus les fond au aperoit on secreuse, surequ'il enfin l'os ncros. Mais les aponvroses, les tendons, les muscle- et ncrose de l'os, si l'on n'intervient pas, est infiniment plus
cette
longue
et
De mme
peut durer plusieurs mois. les tissus fibreux, les tendons,

et
les
longtemps au travail de mortification, hter cette lente limination par une exrse chirurgicale. vivant Cette limination est le rsultat de la raction du tissu morte. substance vis--vis de la Dans la zone de sparation, il se produit une multiplication de ces derniers, tous les lments du tissu conjonctif, et, aux dpens de forme, dans quelques cas, de vritables cellules gantes doues
il
souvent
aponvroses rsistent il est indiqu de
se
d'un pouvoir phagocytaire et dtruisant peu peu
le
protoplasma
510
P.
DELBET ET SCHW ARTZ.
des cellules mortes, grce un ferment prostolytique analogue la trypsine, qui est scrt dans leur intrieur. Pendant que se t'ait celle limination, et en mme temps qu'elle,
le travail de rparation commence. Quelquefois, surtout dans la gangrne sche, la cicatrice s'est constitue au-dessous de l'escarre et s'est acheve avant la chute de la partie mortifie. Celte dernire phase est exl reniement variable suivant la forme de la gangrne, suivant l'ge et les conditions individuelles du malade. D'autre part la chute de l'escarre peut entraner des consquences d'une gravit particulire. Ainsi de gros vaisseaux, des cavits articulaires ou viscrales peuvent tre ouverts. Ou encore des suppurations interminables amnent le malade une septicmie avant
qu'il ait
pu fournir
les frais
de
la
rparation.
Toutes ces complications sont le l'ail de l'infection. Lors, au contraire, que le processus gangreneux est rest aseptique, des adhrences protectrices ont ferm les cavits viscrales et obtur les
vaisseaux.
nous reste dire un moi d'un processus particulier qui a des la gangrne, nous voulons parler de l'infarctus. On dsigne sous ce nom la lsion <|iii se produit dans les viscres pleins, o les artres sont terminales rein, rate, cerveau), lorsqu'une de ces artres vient tre oblitre. Le territoire correspondant subit des
Il
rapports avec
modifications qui constituent l'infarctus. .Mais la portion ainsi frappe de mort, aprs avoir passe'- par une phase d'anmie, puis de congestion, se rsorbe et disparat
;
la place de
la
partie mortifie,
rtracte,
on
trouve un tissu de nouvelle formation qui
se
ne
laissant
qu'une dpression dure, un noyau
cicatriciel.
la gangrne des membres est due ce fait (pie. dans le premier cas, la lsion reste l'abri de l'air et le l'infection, ('.elle infection d'ailainsi, par leurs existe frquemment dans les gangrnes profondes exemple, dans toutes celles qui portent sur le tube digestif.
Celte diffrence d'volution entre l'infarctus des viscres et
Il est impossible de donner un tableau clinique gangrne en gnral, car il existe, comme nous le verrons, des varits nombreuses que nous aurons dcrire dans autant de cha-
SYMPTOMES.
la
de
pitres distincts.
Quelle que soit la forme de la gangrne, on peut lui dcrire d'une faon gnrale des signes physiques, fonctionnels et gnraux. Les signes physiques, locaux, nous sont dj connus. Ce sont en
somme
les caractres prsents par les parties malades pendant les priodes trois du processus gangreneux, mortification, limination,
rparation.
Nous avons vu que
les
caractres
atteints sont variables suivant
que
la
physiques des tguments gangrne est sche ou humide,
GANGRNES.
511
et nous avons suffisamment insist sur ces caractres pour ne plus y revenir. Dans les formes humides ou infectes, la partie mortifie
exhale une odeur nausabonde. Les symptmes fonctionnels sont
reprsents par la douleur. Le phnomne douleur est extrmement variable. Nulle dans certains cas, la douleur est, dans d'autres, particulirement intense, donnant une sensation de brlure, de broiement, d'arrachement, ('.es sensations douloureuses sont persistantes
:
dues aux altrations nerveuses
que dtermine la gangrne, elles ne disparaissent qu'avec la destruction complte des nerfs eux-mmes. Mais ce qui donne souvent ce symptme, dans la gangrne, un aspect tout particulier et vraiment caractristique, c'est ce fait que la rgion, tout en tant le sige d'une douleur extrmement violente qui arrache des cris au malade. est, d'autre part, absolument insensible au contact et la douleur
provoque. On pique superficiellement et mme profondment la rgion malade, et l'on constate une absence totale de sensibilit, une aneslhsie absolue, et cependant la douleur spontane est atroce. La nature intime de ce phnomne n'est pas encore parfaitement
lucide;
il
est
d probablement l'ischmie, au dfaut de nutrition
des lments nerveux et la nvrite concomitante. A la douleur et aux altrations de la sensibilit s'ajoutent des troubles de la motilit, qui s'accentuent de plus en plus mesure qu'volue la gangrne, mais qui sont minemment variables avec le sige de cette dernire. L o des groupes musculaires sont atteints,
la
paralysie devient peu peu complte. Parfois, dans

il
un membre
dj gangren, plique par ce fait que les tendons ont rsist la gangrne et sont mis en mouvement par des muscles placs au-dessus. Dans ces parase
produit encore des mouvements, ce qui s'ex-
on constate parfois une contracture douloureuse. que Pitres, Charcot, rattachent la rigidit cadavrique; si l'on essaie de redresser le membre, on prouve une trs grande rsistance, mais une fois vaincue la contracture ne se reproduit pas. De plus, quaml la mort survient, la rigidit ne se montre plus dans les membres contractures. Ces phnomnes se produisent surtout aux
lysies incompltes,
membres
suprieurs.
Symptmes gnraux.
gnrale.
tification
Lorsque
te, trs superficielle, elle peut voluer sans
Mais
souvent,
alors
mme
gangrne est trs limidonner aucune raction que le processus de morla

il
reste parfaitement
aseptique,
existe
une intoxication
plus ou moins profonde de l'organisme. La temprature s'lve 39 e t 40, le pouls est rapide, il y a de l'anorexie, de la diarrhe, bien connu le facis est terreux, subictrique, prsentant cet aspect en effet, que, C'est que donne l'intoxication gnrale de l'conomie.
au niveau de l'escarre, des toxines sont constamment dverses dans
512
le
P.
DELBET ET SCHWARTZ.
Gangolphe et Courmont nous ont donn, de une dmonstration exprimentale. Le bistournage du blier, c'est--dire la torsion totale du cordon, est suivi de nerobidse aseptique avec rsorption des lments ncrobioss; or, constamment, cette opration est suivie dune lvation thermique sensible (40). Mais, si on fait une ligature comprenant le cordon et les bourses et supprimant ainsi la possibilit de la rsorption, il ne se produit plus d'lvation de temprature. Ces mmes auteurs ont pu extraire des parties mortifies, mais aseptiques, des produits
torrent circulatoire.
faits,
ces
Vig. 38.
Gangrne sche par artrite de la main et de l'avant bras chez une vingt-cinq ans la coupe de l'artre est figure page 500 on peut constater les dentelures du sillon d'limination, l'altitude en grilles de la main et la momification commenante.
femme de
prcipitables par l'alcool et dous de
proprits fortement
pyr-
tognes.
Nous avons vu,

la
d'autre part, l'exprience de Kussmul montrant
persistance de la rsorption dans les tissus gangrens.
nomnes gnraux plus ou moins graves

stances toxiques au niveau de
la
Ainsi une gangrne parfaitement aseptique s'accompagne de phlis la rsorption de subpartie malade.
si la
Bien plus atteint sera

la
l'tat
gnral
gangrne
est
infecte, et
gravit de l'tat gnral dpend de

Enfin, aprs la chute de l'escarre,
la gravite-
de l'infection.
ration, et le
malade
est
il reste un vaste foyer de suppuencore expos aux accidents infectieux.
FORMES CLINIQUES. De
toutes ces gangrnes, qui sont
le
celle tude,
il
faut d'abord
liminer
rsultat d'une dsorganisation directe,,
immdiate,
i\>><
tissus
grnes par aclion
qu'on appelle pour celle raison les gandirecte. Elles sont tudies dans les contusions,
et
I, pages 3. 76, 95). gangrnes de cause indirecte, nous avons vu que Ton peut reconnatre trois classes principales: celles qui rsultent d'un trouble circulatoire, et ce sont de beaucoup les plus nombreuses cl les mieux connues; celles qui sont sous la dpendance d'une altration du systme nerveux; celles enfin qui paraissent dues une altration i\\\ sang. Nous avons vu ce que cette classification a de schmatique, cause de ce fait que souvent la mortification reconnat
les brlures, les froidures. (Vov. fasc.
Parmi
les
GANGRNES.
plusieurs
el
513
facteurs la
fois.
Cependant, pour mettre plus d'ordre
plu- de clart dans notre description, nous conserverons ce groupement dans notre tude clinique des gangrnes.
I. Gangrnes dues un trouble de l'appareil circulatoire. Deux formes cliniques importantes, celles qui d'ailleurs se montrent
nousle plus frquemmenl parmi toutes les gangrnes, rentrent dans la gangrne par artrite; d'autre part, la gangrne par embolie.
ce groupe, ce sont, d'une part
1
Syn. gangrne athromateuse, gangangrne sche, gangrne spontane). Il existe deux varits d'artrite l'une chronique, qui n'est autre que l'athrome; l'autre aigu, conscutive aune maladie infectieuse galement aigu. Les deux varits peuvent donner naissance la gangrne, mais l'action de l'endartrite chronique est plus frquente, d"o le nom de gangrne athromateuse. Nous prendrons pour type la gangrne due l'endartrite chronique, l'athrome, dont la frquence chez le vieillard justifie la dnomination de gangrne snile. tiologie et pathognie. L'ge est une condition tiologique de premire importance, et la gangrne par artrite chronique se voit surtout, mais non exclusivement, chez le vieillard: elle est exceptionnelle avant quarante ans, rare encore avant soixante ans. Elle est beaucoup plus frquente chez l'homme, elle se voit dans toutes les classes de la socit, contrairement ce que croyaient Percival Pott
:
Gangrne par artrite

snile,
grne
comme un privilge des riches. Celte gangrne frappe les extrmits, les mains et les pieds, les oreilles, le nez. la verge; mais ce sont les membres infrieurs qui en
et Jeanroy. qui la considraient
sont surtout affects, parce que l l'impulsion cardiaque se fait moins bien sentir et surtout parce que les artres des membres infrieurs et particulirement le tronc tibio-pronnier sont le sige de prdilection de l'artrite chronique.
La mortification peut atteindre les deux membres, soit qu'elle y dbute successivement, soit qu'elle les frappe simultanment. Au point de vue pathognique, cette gangrne est due, comme nous l'avons vu, l'oblitration de l'artre par l'endartrite. Aussi toutes les maladies infectieuses aigus et chroniques et les intoxications qui peuvent aboutir cette lsion vasculaire deviennent, par ce fait, des causes plus ou moins lointaines de la gangrne.
Parmi
les infections aigus,
la
il
faut signaler la fivre typhode, puis
la variole,
scarlatine, la diphtrie; toutes
ces maladies infec-
tieuses gnrales peuvent dterminer la gangrne par le processus
de
et
agissent aussi parle mcanisme de l'embolie, nous les retrouverons dans la varit clinique suivante. Les infections chroniques interviennent par le mme processus d'endartrite, et il faut placer au premier rang la syphilis. Enfin, parmi les intoxications et les diathses qui prdisposent
l'artrite. .Mais elles
Chirurgie.
I.
33
514
la
P.
DELBET ET SCHWARTZ.
gangrne par leur action nocive sur le systme artriel, il faut citer goutte, le rhumatisme, le saturnisme, mais surtout l'alcoolisme En somme, quelle que soit la cause lointaine, le facteur immdiat de la gangrne rside dans la lsion artrielle, dans l'endarlrite. Le dbut de la gangrne par artrite est souvent Symptmes. annonc par des signes prcurseurs qui permettent d'en faire le diagnostic prcoce, lorsqu'on sait y penser et les rechercher. On peut observer des phnomnes sensitifs, en particulier des fourmillements, des engourdissements; la sensibilit tactile s'mousse, et le contact des objets donne une sensation peu prcise, comme si une toffe tait interpose entre l'objet et les tguments. Mais le
la
symptme le plus curieux est la douleur, dont l'intensit contraste avec l'anesthsie de l'extrmit des doigts; c'est le phnomne de y anesthsie douloureuse, qui prcde parfois de beaucoup l'apparition
de
l'insuffisance de la observe parfois chez ces malades un symptme non moins important que l'anesthsie douloureuse, c'est ce trouble de la motilit que l'on a appel la claudication intermitla gangrne et permet de la prvoir. Ce sont ensuite des phnomnes moteurs, dus
circulation dans les muscles.
On
Le sujet est tout fait normal et marche comme tout le monde. Mais fait-il une marche un peu longue, il est pris de crampes douloureuses ses muscles sont parsis, il boite ou mme est oblig
tente.
;
de s'arrter.
Voici ce qui
s'esl
pass.
L'artre de ce
membre
esl atteinte d'en-
mais non encore oblitr; l'tat de repos et dans les exercices modrs, le dbit artriel est suffisant. Mais un muscle qui travaille demande trois ou quatre fois plus de sang qu'un muscle au repos. Vienne une marche force, le sang n'arrive plus en quantit suffisante, les muscles ne sont plus suffisamment vasculariss, d'o les phnomnes que nous avons dcrits et qui, au repos, disparaissent compltement. Ces accidents ont t dcrits par Bouley, en 1831, chez le cheval. Franois (1) rapporte le cas d'un malade qui, deux ans avant une gangrne spontane des orteils, avait remarqu que, lorsqu'il faisait une marche force, sa jambe gauche tranait et refusait le service . La claudication intermittente a t bien dcrite par Charcot, et le professeur Potain a caractris son mcanisme en disant qu'il y a
dartrite; son calibre est diminu,
miopragie.
A ct de la miopragie, de la claudication intermittente, on observe frquemment des crampes douloureuses. On trouve enfin, lorsqu'on pense les rechercher, des troubles circulatoires. Si on explore minutieusement le systme artriel priphrique, on peut constater, ds le dbut et avant l'apparition de la gangrne, un affaiblissement ou mme une suppression de la pulsa(1)
Sur
les
gangrnes spontanes, Paris, 1832.
GANGRNES.
tion artrielle. Parfois
le
515
vaisseau forme un cordon dur. plus ou
moins rigide. Aprs ces symptmes prmonitoires, parfois sans aucun indice qui permette de la prvoir, la gangrne fait son apparition. Gnralement elle dbute sur le dos de l'orteil, plus ou moins prs de l'ongle ou sur le bout de l'orteil. Tantt c'est, ds le dbut, une petite tache qui par sa coloration fonce tranche sur les tguments voisins; la coloration devient peu peu violette, brune, puis noire; tantt au contraire, et plus souvent peut-tre, la gangrne s'annonce par l'apparition d'une phlyetne gonfle par un liquide rousstre; la bulle crve, le liquide est vacu, l'pidmie tombe et montre le derme sous-jacent rouge ou brun. Quel que soit le dbut, il se forme bientt une plaque qui devient de plus en plus
noire, s'agrandit progressivement
ds ce moment, on peut constater que
par extension priphrique, et, les parties avoisinantes des
tguments, par suite d'une circulation dfectueuse, sont marbres ou violaces; la temprature de toute la rgion est abaisse. Peu peu l'orteil est pris en totalit, ou plusieurs orteils ou une partie du pied,
et le
segment de membre
atteint prsente les
symptmes
caractris-
tiques de la gangrne confirme. La peau est, comme nous l'avons vu, compltement noire, lg-
rement translucide; au palper, elle est dure comme du bois, de la corne, et absolument sche, sonore la percussion. Le segment de membre est dform; les doigts, les orteils, sont flchis, immobiles, rtracts. La partie malade se continue insensiblement avec la peau saine, en passant par une teinte violace intermdiaire. Toute la rgion atteinte a perdu sa sensibilit, et le contact, la piqre ne provoquent aucune sensation, tandis que souvent les parties sus-jacentes sont le sige d'une hyperesthsie la temprature locale est manifestement abaisse; la motilit est diminue ou supprime. Si enfin on explore le systme artriel au-dessus, on remarque une absence complte de la pulsation parfois trs haut, jusque dans la fmorale, dur, rigide. et souvent le vaisseau donne l'apparence d'un cordon
;
Parfois au-dessus du sige de l'artrite la pulsation artrielle est renforce. Ce coup de blier est important, parce qu'il permet
de localiser La forme
Tantt
sante
;
il
sige de la lsion oblitrante. l'tendue de la plaque de gangrne sont trs variables. s'agit d'une tache lentement et progressivement envahisle et
il
tantt
se
forme plusieurs plaques spares qui s'unissent
plus tard.
Tant que la gangrne est envahissante, les symptmes fonctionnels, en particulier les douleurs du dbut, persistent, et parfois ces dernires restent trs longtemps intenses. 11 existe enfin des symptmes gnraux plus ou moins marqus,
fivre allant jusqu' 40, facis blafard, terreux, teint subictrique,
516
P.
DELBET ET SCHW ARTZ.
le
tableau clinique de
volution.
sous symptmes dont nous avons vu la pathognie en tudiant la gangrne en gnral.
Complications.
L'volution de
la
gangrne par
:
artrite est variable, et plusieurs ventualits sont possibles

a.
La gangrne
se localise rapidement; le sillon d'limination se
forme suivant le processus que nous avons tudi, et en quelques mois la cicatrisation se fait; b. La gangrne est lentement et progressivement envahissante; quand on la croit arrte, quand un cercle rougetre, prcurseur du
sillon d'limination,
commence
se dessiner, de nouvelles plaques
gangrne peut ainsi s'tendre lentement jusqu' la jambe, jusqu' la cuisse, emportant le plus souvent le malade par septicmie, si on n'intervient pas; c. La gangrne s'infecte, devient humide, moins qu'elle n'ait l humide d'emble. On voit alors les tissus se gonfler; les tguments sont soulevs par une srosit rousstre et ftide. Le membre prend une teinte violace avec arborisations veineuses. L'tat gnral est mauvais, indice d'une infection profonde de l'organisme. La marche est rapide, et le malade meurt de septicmie aigu; cl. Enfin la gangrne paraissait compltement arrte; la cicatrisation s'tait faite; mais quelques mois ou mme quelques annes plus tard survient une rcidive volution variable. Nous venons d'tudier la gangrne par artrite chronique, qu'il est classique d'appeler gangrne snile. .Mais nous avons dit, au dbut de ce chapitre, que l'oblitration artrielle peut aussi se faire par artrite aigu, qui aura encore pour rsultat une gangrne par le mme mcanisme que prcdemment. Cette artrite aigu et la gangrne qui en est la consquence sont engendres par les maladies infectieuses aigus, et c'est M. Hayem qui a montr, en 1869, que ces infections agissent par l'endartrite aigu qu'elles dterminent. Il faut placer au premier plan la fivre typhode, dont l'influence est aujourd'hui admise sans conteste, depuis les travaux de Potain, Heubner, Vulpian, Bernheim (1), Legendre (2). Viennent ensuite le typhus, les fivres ruptives, rougeole, scarlatine, variole. Tout rcemment Eichshorst (3) a rapport une observation de gangrne conscutive la scarlatine, dans laquelle l'amputation du membre et l'examen de la pice permirent de saisir sur le fait l'existence de l'endartrite avec thrombose. Mais toutes les maladies infectieuses aigus peuvent, soit par l'action directe du microbe, soit par l'action de sa toxine, dterminer
se forment, et
la
(1)
Bernheim, Gangrne et artrite dans
la
fivre
typhode (Congrs de Gre-
noble, 1885).
(2)
(3)
Lecendre, Thse de Paris, 1887. Eichshorst, Dent. Arch. f. klin. Med., Bd.
LXX,
5, 6,
1902.
GANGRNES.
517
une artrite cause de gangrne. Dans un travail trs document, Barraud (1) a rapport des cas extrmement nombreux rentrant dans ce groupe pathognique. Toutes ces maladies infectieuses aigus peuvent dterminer de l'endartrite aigu et engendrer la gangrne, mais elles ont presque toutes leur sige de prdilection. Dans la rougeole, on observe surtout la gangrne de la bouche, de la vulve; la scarlatine aime les ganglions du cou, les parotides; la variole atteint plus volontiers le pharynx. Toutes cependant peuvent dterminer la gangrne des extrmits, et Barraud, dans le travail dj cit, rapporte 103 cas de gangrne des membres. Le plus souvent la gangrne par artrite aigu revt plus rarement elle est d'emble les allures de la forme sche humide, par suite d'oblitration simultane des artres et des veines. On a enfin publi des cas de gangrne spontane des extrmits (2), la suite d'oprations, en particulier d'oprations abdominales et gnralement pour des lsions cancreuses. Il s'agit l encore d'oblitration artrielle, de thrombose, se faisant la faveur de
;
l'athrome d'une part, de

2
la
cachexie d'autre part.
Gangrne par embolie.

le
C'est,
comme nous
il
l'avons vu, l'obs-
truction de la lumire artrielle par l'arrive subite d'un corps tranger
amen par
la
sang.
Dans
la
majorit des cas,
s'agit
d'un caillot
et lanc par
(endocardite! ou d'un dbris de valvule parti du

systole dans le torrent circulatoire.
cur
Mais Yembolus peut avoir

l'un de nous causes des gangrnes
d'autres origines. D'un anvrysme sus-jacent peuvent se dtacher des

caillots qui sont entrans vers la priphrie, et c'est l,
a insist sur ce point,
une des principales
qui se produisent au cours des anvrysmes et surtout aprs les ligatures par les mthodes d'Anel ou de Hunter.
Une
artre athromale
teuse peut mettre en libert une plaque calcaire, qui de l ira dans
segment sous-jacent du vaisseau. Enfin nous avons vu qu'une balle projete dans les cavits cardiaques la faveur d'une plaie du cur peut tre lance dans une artre et former embole. L'embole peut obturer immdiatement la lumire du vaisseau; si, au contraire, il laisse une place entre lui et les parois, cette place est bientt comble par la coagulation du sang, le caillot pouvant remonter trs loin dans l'artre principale. Une embolie ne dtermine pas fatalement la gangrne; la circulation peut se rtablir grce aux nombreuses anastomoses entre les diffrents dpartements artriels d'un membre. Mais certaines circonstances adjuvantes peuvent intervenir pour favoriser la mortification, telle l'artriosclrose, qui gne la dilatation compensatrice des petits vaisseaux, ou encore un traumatisme ou l'infection. La gangrne par embolie est quelquefois prcde de prodromes
:
(1)
(2)
Barraud, Deutsche Zeitschrift

Chatel, Thse de Paris, 1904.
f.
Chir.,
t.
LXXIV,
3-4, p. 237, 1904.
DELBET ET SCHWARTZ. TROUBLES VASCULAIRES. angoisse prcordiale, palpitations, ou mme syncope. Gnralement
518
P.
dbut est brusque, instantan; le malade ressent une douleur violente sur le trajet d'une artre, habituellement prs d'une division, pli de l'aine, creux poplit, car le caillot s'arrte volontiers au niveau d'un peron de bifurcation. Rapidement le membre plit, devient livide, se refroidit, et, si l'on explore l'artre, on ne trouve pas de battements. Un peu plus tard la temprature remonte et devient mme suprieure celle du ct oppos, comme l'a montr Paul
le
Broca
(1),
ce qui serait d pour cet auteur une dilatation
compen-
M. Reclus a vu persister ce phnomne pendant plusieurs jours. Au bout de peu de temps aussi, on peut sentir l'artre sous forme d'un cordon rsistant, dur, roulant
satrice des vaisseaux sous-cutans.
sous
le
doigt.
Si la circulation collatrale s'tablit, tout rentre
dans
l'ordre, et
cette circulation de supplance peut soit

la
empcher compltement
gangrne, soit la limiter. au contraire, elle ne se fait pas, la mortification survient soit sous la forme sche, soit sous la forme humide, variable aussi dans son extension et sa gravit suivant les diffrents facteurs qui nous sont connus. Si le malade gurit, l'artre se transforme, par le processus de la vascularit prolifrante (pie dtermine autour de lui le caillot, en un
Si,
cordon fibreux. .Mais le malade reste expos de nouveaux accidents du mme genre. 3 Gangrnes dans les traumatisme* des artres. Exceptionnelle dans les plaies des artres, la gangrne est au contraire extrmement
frquente
la suite
des contusions
et
artres, et c'est ce qui fait la gravit de ces traumatismes.
des ruptures sous-cutanes des Au point
contus se forme un
caillot qui oblitre l'artre.
Mais cette oblitra-
Dans bien des cas, des fragments se dtachent du caillot mme, avant qu'il soit devenu oblitrant, et vont emboliser des artres dplus petit calibre. En outre, au point o a port le traumatisme, les petites et moyennes artres
tion n'est pas le seul facteur de mortification.
peuvent tre altres aussi bien que l'artre principale, de telle sorte que la circulation collatrale ne peut s'tablir. Enfin il existe souvent de volumineux panchements sanguins qui compriment les vaisseaux et mettent obstacle eux aussi la circulation. Aussi observe-t-on deux varits principales de gangrnes 1 Les gangrnes priphriques sches, circonscrites, dont la cause la plus frquente est l'embolie 2 Les gangrnes en masse, humides, prcoces, gnralement
:
;
envahissante et rapidement septiques; dans cette varit interviennent simultanment les diffrents mcanismes prcdemd'allure
ment
(1)
tudis.
P.
Broca, Bull, de
la
Soc. de Chir.,
!<=
srie,
t. II,
p.
364 et 632, 1861.
GANGRNES.
4
519
Gangrnes dans les infections
aigus.
Dans
les
formes pr-
cdentes, nous avons suffisamment insist sur le rle de l'infection aigu dans la gense les gangrnes. Aussi ne revenons-nous sur ce
que pour dire que les maladies infectieuses aigus peuvent 1 par endartrite oblitrante, mcanismes c'est la cause la plus frquente; -2 par embolie venue du cur, o l'infection avait dtermin une endocardite; 3 par thrombose veineuse: ce dernier mcanisme est discut, et nous avons rapport le cas de Winckel, qui pour cet auteur est absolument dmonstratif. Il faut noter enfin que le fait mme de l'infection affaiblissant l'organisme constitue une cause prdisposante importante. Avec les IL Gangrnes par troubles du systme nerveux. gangrnes d'origine nerveuse, nous entrons dans le groupe <\t'< gangrnes mal connues. Nous avons vu, en effet, que le systme
point
intervenir par trois
nerveux peut intervenir

vaso-moteurs.
et
soit en agissant par l'intermdiaire des ces cas. en ralit, font partie des formes pr-
par l'action des nerfs trophiques. dont dmontre. Nous avons vu aussi que l'influence du systme nerveux doit tre considre surtout comme adjuvante, incapable par elle-mme d'engendrer la gangrne. Os restrictions faites, nous allons passer en revue les gangrnes que l'on observe dans les lsions des nerfs priphriques, de la moelle
cdemment
tudies.
soit
l'existence
mme
n'est pas
ou de l'encphale, pour nous appesantir surtout sur une forme mieux connue, du moins dans ses allures cliniques, nous voulons parler
de
la
gangrne symtrique des
exlrmile's.
de
la
maladie de
il
.Maurice Raynaud.
1
Lsions des nerfs.
Parmi
les lsions
des nerfs,
y
et.
a.
d'une
part, les lsions traumatiques, section
ou compression,
d'autre
part, la nvrite.
on peut observer la gangrne le fait est traumatisme du nerf n'agit qu' titre de cause adjuvante, par les troubles tropbiques qu'il dtermine il est incapable, par lui-mme, d'engendrer la mortification. Au contraire, l'influence de la nvrite parat plus nette, et elle intervient d'une faon plus ou moins directe dans diffrentes varits de gangrnes. Bien plus. Pitres et Vaillard ont publi des cas de gangrne des extrmits, dans lesquels les lsions nerveuses paraisles plaies des nerfs,
;
Dans
certain,
mais
le
saient devoir tre seules incrimines.
Nombreuses
sont les cause- de
maladies infectieuses aigus et chroniques, intoxications. C'est peut tre dans ce groupe qu'il faut ranger le panaris analgsique ou maladie de Marvin, et Yainhum, cette curieuse affection des
nvrite
:
Ngres du
dans
le
Brsil.
D'autre part, l'influence del nvrite intervient trs probablement
mal perforant,
la seul* 1
et
on
sait
que Duplay
et
Morat font de
la
lsion nerveuse
cause de l'affection.
520
P.
DELBET ET SCHWARTZ. TROUBLES VASCULAIRES.
2 Lsions centrales. Nous avons dj vu combien les lsions trauma tiques, inflammatoires el simplement dgnratives des centres nerveux encphalo-mdullaires prdisposent la gangrne, du moins cette varit spciale qui sige au sacrum, aux trochanters, aux talons, et que l'on appelle depuis Charcot, en raison de sa rapide production, le decubtus acutus. L'influence du systme nerveux est mieux marque dans la formation de cette escarre que dans celle qui se produit lentement, la suite d'une compression prolonge, le decubitus chronicus, o la compression joue un rle
certainement trs important, aide encore de l'irritation des rgions comprimes par les urines ou mme les matires.
Ainsi faut-il expliquer ces escarres que des hystrectomies vaginales.
Enfin, dans les nvroses
l'on voit parfois la suite
mmes, dans
l'hystrie
en particulier, on a pathognie encore

le
signal
Il
la
gangrne.
tudier clic affection bizarre,
nous reste
discule, mais dont les allures cliniques mritent de lui faire conser-
ver son autonomie,
nom
3
et que Maurice Raynaud a dcrite, en 1862, sous de gangrne symtrique des extrmits.
Cette lsion est ainsi parce qu'elle affecte, en gnral, les extrmits, et qu'elle prend simultanment les deux ctes la fois, ou mme les quatre membres. On a publi quelques observations de gangrne de
Gangrne symtrique des extrmits.
nomme
l'oreille.
lire,
Cette affection prsente habituellement une volution particubien dcrite par Raynaud. Avant l'apparition de la gangrne
le
le
qui est
duire,
dernier terme de
la
maladie
et
qui peut
mme ne
pas se propr-
segment qui sera

et
atteint est le sige de
phnomnes
curseurs dus l'ischmie classique, sous la forme de

accidents qui se succdent
qui se prsentent, suivant l'expression
la
et
syncope locale el de Vasphyxie locale, se mlent et qui ne diffrent entre eux
que par
Il
la
coloration des tissus.
y a donc, d'une faon un peu schmatique, trois phases dans
celte affection.
La synGope locale est caractrise par ce fait que, pour une cause le froid 1res souvent, ou une motion, un ou plusieurs doigts deviennent ples, exsangues, immobiles, donnent en un mot la sensation du doigt mort . La sensibilit disparat, et on peut impunment les piquer. Presque toujours l'accs commence par le mme doigt, puis les autres meurent successivement et dans le
1
variable,
mme
ordre. Cette petite crise dure quelques minutes ou quelques

la
heures, puis
circulation revient dans

celle
une violente douleur, semblable

l'accs, les pulsations sont
2
le doigt, se manifestant par de l'ongle. Souvent, pendant
diminues, affaiblies. L'asphyxie locale, phnomne {dus tardif de
l'affection, n'est
GANGRNES.
que l'exagration du symptme prcdent
blir d'emble.
;
521
cependant
elle
peut s'ta-
La pleur qui caractrisait la syncope locale est ici remplace par une teinte cyanique, violace, plus ou moins fonce, pouvant mme tre tout fait noire, comme une tache d'encre. Si l'on exerce une pression avec le doigt, on chasse le sang comme sur les tguments sains mais, tandis que sur ces derniers le retour du sang est instantan, il est au contraire trs lent dans l'affection qui nous occupe. Ce qui caractrise enfin celle priode, c'est l'existence d'une douleur gnralement intense, alors que la sensibilit
;
au contact
et la
piqre superficielle
est
totalement abolie. L'accs
d'asphyxie locale dure plus ou moins longtemps: lorsqu'il disparait, les tguments reprennent peu peu leur couleur normale en passant par une teinte vermeille. D'autres t'ois, l'affection passe la troi-
sime priode,
3
la
gangrne.
l'affection, se caractrise
La gangrne, troisime phase de

que
la teinte
par
ce
cyanique persiste, devient compltement noire; les douleurs s'accentuent, des phlyctnes se montrent, remplies d'un liquide rousstre et qui, en se vidant, laissent nu le derme; cette excoriation se cicatrise plus ou moins rapidement, ne laissant comme trace qu'une cicatrice quelquefois puncliforme. ou un petit tuberfait
cule.
une phalange ou un doigt entier qui se prenun sillon d'limination se forme, et, alors qu'on croyait le doigt perdu tout entier, la lsion tait superficielle et ne laisse sa place qu'une petite cicatrice blanche. Mais l'extrmit du doigt peut compltement se desscher et tomber,
D'autres
fois,
c'est
nent, deviennent livides, puis noirs
laissant
un moignon effil. Ce qui caractrise toute
leurs, qui arrachent
des quelquefois de sommeil. ne savent quelle position prendre pour soulager leurs souffrances: ils prennent alternativement leurs mains l'une dans l'autre, les frictionnant et les rchauffant, croyant ainsi
cris
cette volution, c'est l'intensit des douau malade. Ces malheureux, privs
diminuer
les crises de syncope et d'asphyxie locales peuvent se produire pendant des annes sans jamais aboutira la gangrne. D'autres fois, cet te dernire s installe rapidement, le sillon d'limination se forme, et en 'quelques semaines ou en quelques mois l'escarre est limine.
les phnomnes douloureux. La marche de l'affection est fort irrgulire. D'abord
La caractristique de
l'affection, c'est
de rester toujours limite
aux extrmits et de ne jamais envahir les parties sus-jacentes. L'affection est donc en gnral, d'un pronostic bnin, mais elle peut durer des annes, et des recrudescences peuvent se produire
plusieurs mois
et
plusieurs annes d'intervalle.

est surtout
La gangrne symtrique des extrmits
frquente chez.
522
P.
DELBET ET SCHWARTZ.
le sexe fminin et parL'action du froid parat trs nette, du moins dans la production des accs de syncope et d asphyxie locales, qu'ils aboutissent ou non la gangrne; et
l'enfant,
beaucoup plus frquente aussi dans
ticulirement chez les nvropathes.
A. Broca
(1) fait
qui, toutes les
remarquer que Ton a affaire surtout des malades poques de leur vie, ont t particulirement sujets
aux engelures. La pathognie de
l'affection est fort obscure. Maurice Raynaud attribue la lsion un spasme des petits vaisseaux sous l'influence des vaso-moteurs. Suivant que ce spasme sera plus ou moins mar-
qu, plus ou moins durable, il y aura syncope locale, asphyxie locale ou gangrne. D'ailleurs, pour produire cette dernire, le spasme est le plus souvent favoris par quelque cause adjuvante, en particulier
le froid.
pour point de dpart une de plus il s'agit gnralement de jeunes femmes nvropathes, chez lesquelles les centres vasopartie quelconque de l'organisme,
et
Le
rflexe vaso-constricteur peut avoir
moteurs ont une excitabilit particulire.
On
a object cette thorie ce
l'ail
spasme vasculaire assez durable
et assez
qu'on ne peut concevoir un marqu pour dterminer la
gangrne, et Pitres et Vaillard (2) pensent qu'il faut rapporter la gangrne symtrique des extrmits des nvrites priphriques primitives. Cela
est
possible dans certains cas,

l'ait
et
R.
de Bovis
(3)
constat dans un
que
les nerfs
mdian
et
cubital taient un peu
augments de volume
et lgrement rougelres. On pense aujourd hui volontiers (pie la maladie de Raynaud n'est qu'un syndrome pouvant se rencontrer dans plusieurs affections nerveuses organiques ou
On a trouv, en effet son origine, les affections les plus syringomylie, lpre, sclrodermie, des maladies infectieuses telles que la livre typhode, la pneumonie, la grippe, le paludisme, des intoxications comme le saturnisme, l'alcoolisme, le
infectieuses.
:
diverses
diabte.
On
a incrimin aussi la tuberculose

(6),
[Rnon
(4),
Barr
5),
Bonnenfant
111.
Guillain
cl
Thaon
.7
Ce groupe de gannous avons vu. en prcdent effet, que l'altration du sang, par elle-mme, ne saurait produire une gangrne. Lu tenant compte de cette restriction, nous tudierons au point' de vue clinique les gangrnes qui se produisent dans le
grnes
est
Gangrnes par altration du sang.

encore plus vague (pie
le
\i)
(2) (3) (4)
Bnoc.v, Bull, mec?.,
mai 1902.
t.
(5) (6)
(7)
Pitres et Vaillard, Arch. dephys., 1885, 3 e srie, R. de Bovis, Sem. mcl., 17 janvier 1904, n 7. Rnon, Congrs de mdecine, 1900. Barr, Thse de Paris, 1903. Bonnenfant, Thse de Paris, 1904. Guillain et Thaon. Presse md., 1906.
I,
p. 105.
GANGRNES.
diabte, chez les albuminuriques, dans le paludisme, chez
les
523
cachec-
tiques
1
et
enfin la
Gangrne diabtique.
gangrne de Vergotisme. C'est Marchai de Calvi qui montra
le
1852(1), les rapports qui unissent la glycosurie et la gangrne. Aprs lui les travaux se sont multiplis; citons les publi-
premier, en
cations
de Musset
(2),
de Chareot
(3),
de Palle
(4),
de Yerneuil
(5).
La pathognie de la gangrne diabtique est des plus obscures, thorie de Vartrite Muset de nombreuses thories ont t mises set. Potain), qui range l'affection dans le groupe des gangrnes par troubles circulatoires que nous avons prcdemment tudies. Il est certain que celte artrite existe dans certains cas, et Musset en rapporte un ainsi que Potain; mais, parfois les artres sont per:
mables
Thorie de la vitalit prcaire des tissus par suite de

.
la
prsence du
sucre Marchai de Calvi, Demarquav, Ladevze Nous avons vu que ce fait a t dmontr exprimentalement, et il est permis d'admettre qu'un lger traumatisme peut dterminer le sphacle sur des tissus
mal nourris;
Thorie nvritique (Jeannel, Kirmisson, Duneau. Buzard, Aueh), qui explique la gangrne par l'existence de nvrites priphriques. Il est probable que la pathognie de la gangrne diabtique n'est
pas
une, que les lsions vasculaires et nerveuses

;
et
la
nutrition
prcaire des tissus interviennent simultanment
d'autre part. nous
avons vu que. d'aprs Odo Budjwid,

sont un milieu de
culture
le
les tissus
imprgns de glucose
la
minemment
premier pas de
favorable
la
pullulation
se
microbienne,
fait
et
souvent
gangrne diabtique
par l'intermdiaire de phnomnes inflammatoires. Ainsi donc plusieurs facteurs interviennent dans la gense de la gangrne; d'autre part, l'inflammation, l'infection, jouent un rle
la
les deux proque l'on peut se demander avec Reclus si les cas de gangrne sche que l'on a dcrits chez les diabtiques (Dupuy, Musset) ne sont pas des gangrnes
considrable dans
cessus sont
le
gangrne diabtique,
si
bien que
et
plus souvent associs d'emble
simples, par endartrite, se produisant chez un diabtique, et qui sont restes aseptiques, par suite de l'absence de toute corchure per-
mettant aux germes de pntrer dans les tissus. Le plus souvent la gangrne est humide et septique. Les deux lments, gangrne et infection, sont ici intimement associs l'un ou l'autre peut prdominer, donnant l'affection des allures cliniques
;
Marchai, de Calvi, (l des hp., p. 178, 1852).

(2)
Des rapports de
la
gangrne
et
de
la
glycosurie (Gaz.
Musset, Sur la gangrne diabtique [Union md., 1S56, 1837, 1839 et 1861). Charcot, Gaz. hebd.. p. 338, 1861. (4) Palle, Thse de Paris, 1864. Bull. Gaz. hebd., p. 664, 1877. (5) Verneuil./JhM. de la Soc. de Chir., 1867. de VAcad. de md.. p. 1461. 1881.
(3)
524
P.
DELBET ET SCHWARTZ.
se
diffus, les
particulires. Ainsi, dans
un phlegmon
phnomnes gan;
greneux
limitent d'habitude au tissu cellulaire sous-cutan
au
contraire, chez le diabtique, on peut voir la gangrne envahir les

tissus en largeur et en profondeur et les tguments se sphacler sur une grande tendue. De mme un anthrax peut prendre chez le diabtique une extension considrable, et l encore on voit dominer le sphacle des tguments, d'o le nom d'anthrax gangreneux donn celle varit. Dans d'autres circonstances, les phnomnes sont plus
graves encore et, l'occasion d'une solution de continuit minime qui aurait pass inaperue chez un sujet sain, on voit se drouler
tout le tableau de
la
gangrne humide:
le
membre
devient norme,
dmateux,
dessinent
se couvrant de marbrures;
les
des veines distendues se
sous
liquide rousstre et ftide,
tguments, qui sont bientt soulevs par un el souvent cette extension du processus
gangreneux
se forment
mauvais.
11
parai! n'avoir aucune tendance la limitation. Des gaz dans l'intimit des tissus, el l'tal gnral est des plus esl rare que le malade chappe cette forme, qui est
d'une gravit considrable.

Parfois enfin
les
la
la
allures de
gangrne peut tre parfaitement sche et prendre gangrne snile. Ces cas sont sujets caution,
l'avons vu. el l'on peut admettre qu'il s'agit tout simplement d'une gangrne par endartrite chez un diabtique. En somme, la gravit est assez variable; mais, d'une faon gnrale, il faut savoir que le diabte prdispose singulirement la gangrne et que, le plus souvent, celte dernire est humide el seplique. Ceci n'a rien pour nous tonner, tant donn ce que nous savons de l'influence du glucose sur la vitalit des tissus. :2 Gangrne de l'ergotisme. Autrefois frquentes, les gangrnes produites par l'ergot de seigle sont devenues aujourd'hui exception-
comme nous
nelles, le seigle tant
peu prs universellement abandonn

par
le
et
rem-
plac, dans l'alimentation,
Aussi n'y a-l-il rien ajouter aux articles dj anciens que nous possdons sur ce sujet. L'affection a t dcrite, en particulier, par Courhaut(l) et par les auteurs du Compendium de chirurgie.
froment.
L'affection dbute en gnral par une sensation d'ivresse, par des bourdonnements d'oreille, de la photophobie; puis apparaissent des symptmes locaux hyperesthsie, contractures, crampes, fourmillements; c'est la sensation de brlure qui parait avoir t un des symptmes dominants et qui justifie l'appellation, de mal ardent .
:
Puis apparaissent les signes de la mortification, presque toujours aux membres infrieurs et prenant dans l'immense majorit des cas les allures de la gangrne snile. La momification se produit lentement, sans raction locale ni gnrale, et Ton assiste L'amputation
(1)
CouRHAiT. Trait de
l'ergot de seigle, 1827.
GANGRNES.
525
spontane d'un segment de membre, un ou plusieurs orteils, une jambe ou le membre infrieur loul entier. La mortification s'arrte d'habitude une articulation, souvent au genou, et la chute <le la partie mortifie se t'ait sans fracas, sans hmorragie. C'est lin- iuc les artres sont oblitres el que,' depuis longtemps, les pulsations y avaient disparu. On a rapport quelques cas de gangrne humide avec phno-
mnes septiques graves. Au moyen ge. cette gangrne

tables pidmies,
et
se manifestait sous l'orme de vri-
la tin du xvi e sicle que les mdecins de Hambourg reconnurent la cause de ces lsions. On sait que la cause des accidents est non pas le seigle lui-mme, mais un cryptogame (Claviceps purpurea parasite du seigle. Ce
.
ce n'est que tout
des accidents. d'un simple spasme des vaisseaux, assez intense et assez durable pour amener la mort des tissus?
la
qui est infiniment plus obscur, c'est

S'agit-il
pathognie
Est-ce, au contraire,
rite
une altration de
la
paroi vasculaire, une art-
produite sous l'influence de l'ergot de seigle qu'il faut incriminer? Pourquoi, d'autre part, l'affection est-elle infiniment plus frquente chez l'homme que chez la femme et pourquoi, chez l'enfant,
l'ergotisme produit-il plutt des accidents convulsifs que des accidents gangreneux? .e sont l autant de questions qui recevront diffi<
cilement une solution, tant donne l'exceptionnelle raret, de nos jours, de la gangrne de l'ergotisme.
3" Gangrne chez les albumini rioles. On sait que les albuminuriques sont, comme les diabtiques, quoique un degr moindre, prdisposs aux accidents gangreneux. Mais il ne s'agit pas l d'une prdisposition cre de toutes pices parla prsence de l'albumine
et
si',
chez ces sujets,
les lsions infectieuses
allures gangreneuses, c'est parce
prennent volontiers des que l'infection agit sur des ter-
rains plus
4
ou moins
dbilits, sur des artrisclreux, des brigh-
tiques, des cardiaques.
par Calmette, Danzig, Mourgangrne paludique est sujette aux mmes restrictions que la prcdente. Ce n'est point une varit part, mais une complication due l'athrome chez les paludiques, ou encore la nphrite, au diabte, la cachexie palustre. 5 Gangrnes dans les cachexies. Ces gangrnes s'expliquent par la dchance de tous les tissus qui ont une vitalit insuffisante et pour lesquels le moindre traumatisme est prtexte gangrne. C'est ainsi que chez les cachectiques l'escarre du dcubitus se proson,
Gangrne paludique.
Verneuil
et
Dcrite
Petit,
la
duit plus facilement.
DIAGNOSTIC.
suffit
Le
diagnostic de
les
la
mortification est facile;
il
d'examiner attentivement
tguments au point de vue de
526
P.
DELBET ET SCHWARTZ.
leur couleur, de leur sensibilit, pour pouvoir dire si ces tguments sont mortifis. Et cependant il est des cas o ce diagnostic peut tre
exposer des erreurs. Chez l'enfant en particulier, il est la gangrne symtrique des extrmits, la priode d'asphyxie locale, avec les engelures graves, et A. Broca(l) rapporte un cas o la similitude tait telle que lui-mme fit le diagnostic d'engelures, et c'est l'volution qui lui donna un dmenti. C'est l'examen minutieux des lsions, et surtout du derme sousjacenl aux phlyctnes, l'examen de l'appareil circulatoire qui metdifficile et
possible de confondre
tront sur la voie.
C'est peut-tre aller

les
un peu
loin
engelures peuvent tre considres

seule
que de dire avec Boucher ('2) que comme le premier degr de
la
maladie de Raynaud.
prsenter le diagnotic, gangrne. Nous avons suffisamment insist sur la pathognie des gangrnes pour ne plus y revenir. Il faut tudier avec soin l'appareil circulatoire, le systme nerveux du malade. Nous avons vu les troubles prmonitoires de la gangrne parartrile oblitrante, l'aneslhsie douloureuse, la claudication intermittente, la suppression du pouls. Nous connaissons le dbut dramatique de la gangrne par embolie, les rapides modic'est
La
difficult srieuse (pie puisse

la vraie
de trouver
cause de
la
de couleur, de temprature et de sensibilit du membre. aussi que l'on peut parfois, par les caractres du pouls, prciser le sige de l'artrite oblitrante. Il faut examiner toujours les urines du malade, et, le plus souvent, de ce! examen rsulteront certains faits prcis en faveur de telle ou telle pathognie. II faut enfin reconnatre la \;ii'il anntomique de la gangrne et surtout voir si elle est aseptique ou infecte, en examinant la coufications
Nous avons vu
leur des tguments, l'tat des ganglions, les phnomnes fbriles. Ces deux varits ont en effet un pronostic diffrent et des indications opratoires diffrentes.
avons vu qu'il existe, au point de vue au point de vue clinique, deux varits principales de gangrne, la gangrne sche aseptique et la gangrne humide, rapidement septique. Ces deux formes comportent une thrapeutique absolument diffrente. Nous allons envisager d'abord le traitement de ces deux varits, quelle que soit d'ailleurs leur cause, et nous verrons ensuite les indications particulires se rapportant quelques types particuliers. La gangrne sche se prsente au point de vue thrapeutique sous des aspects multiples que Ton peut ramener deux formes principales, suivant que la mortification est nettement limite et peu ten-
TRAITEMENT.
Nous
analomique
comme
(1)
(2)
Broca, Gangrne symtrique des extrmits (Bull, md., Boucher, Thse de Paris, 1891-1892.
1902, n 37, p. 429).
GANGRNES.
527
due ou qu'elle prsente au contraire des tendances envahissantes. 1 Dans le premier cas. la lsion se prsente le plus souvent sous la forme de taches, de plaques limites, ou bien c'est un ou plusieurs orteils qui sont atteints mais la mortification ne parat pas devoir s'tendre au del. Dans ces cas, il faut attendre la limitation du processus gangre neux, le favoriser si on peut par l'immobilisation du membre lev lgrement sur un coussin, et par un enveloppement ouat. Avec des pansements aseptiques, on vitera l'infection et parfois grce la mdication iodure (iodure de potassium ou de sodium), on pourra agir d'une faon heureuse sur l'tal les artres. Durant ce temps, il faut lutter contre les douleurs, parfois atroces, et souvent on est oblig de recourir la morphine. C'est pour les cas de ce genre (pie Lancereaux a prconis une opration sur les troncs nerveux, et Ounu dans un cas de gangrne douloureuse, fit. dans le creux poplit. la nvrotomie avec rsection d'un segment des nerfs sciatiques poplit interne et externe et du saphne externe. La douleur disparut sans que l'intervention et aucune influence sur
;
le
membre gangren.
Une
'2
fois la limitation faite,
on peut hter
la
gurison par une petite
opration insignifiante.
.Mais, s'il s'agit
d'une gangrne plus tendue, remontant,
comme
cela est le cas souvent, jusqu'au cou-de-pied et

la
mme
le
dpassant,
thrapeutique doit tre plus active. Jusqu' ces dernires aimes,
on appliquait volontiers ces cas les mmes tendances conservatrices que celles dont nous venons de parler, et on attendait la limitation du processus pour rgulariser le moignon. Aucune bonne raison ne justifie une pareille conduite. Et tout d'abord cette limitation du processus gangreneux est toujours fort longue, comme nous l'avons vu. et pendant ce temps le malade s'empoisonne et s'affaiblit. D'autre
part, cette attente ne modifie pas la thrapeutique ultrieure, puisque
de toutes faons
traitement a t
il
faut amputer.
servi de base cette
il
Le principal argument qui a

le
mthode de
suivant. Si l'on opre,
faut remonter trs haut
naturelle de la gangrne, on peut conserver
pour amputer en tissus sains, tandis que souvent, aprs la limitation un segment de membre
qu'on aurait enlev. Cet argument n'a point la valeur qu'on lui accordait. L'amputation, en effet, pour tre bonne, tant donne la localisation frquente de l'athrome dans le tronc tibio-pronier, devra porter soit au niveau du genou, soit au tiers infrieur de la cuisse. Il vaut donc infiniment mieux, dans ces gangrnes envahissantes, au lieu d'attendre pendant des mois la limitation de la gangrne,
amputer de
(1)
suite en
la
bon
lieu.
les
Qunu, De
nvrotomie dans
gangrnes douloureuses Bull, de VAcadn
de Md., 1894).
528
P.

la
On
a le choix entre
dsarticulation
la
<lu
genou, qui donne d'excel-
lents rsultats et l'amputation de
cuisse au tiers infrieur.
La pre-
mire nous Souvent cette amputation ne s'accompagne d'aucun coulement sanguin, en raison de l'oblitration des artres par l'athrome. C'est dans ces circonstances que Svreanu a eu l'ide de pratiquer fine sonde urtrale en le cathtrisme des artres. Il introduisit une gomme dans le vaisseau et excuta des mouvements de va-el-vient
jusqu' ce que
le
parait prfrable.
sang comment couler. Lorsqu'il

a t rpte
retira la sonde,
Tonde sanguine
fit
sortir des caillots cylindriques, et le cours
se rtablit. Celte manuvre par Guinard, par Martin d'Angers et par l'un de nous. pratique du cathtrisme Il est fort difficile de juger de l'efficacit intention ne prouve rien en premire par runion La des artres.
du sang un certain nombre de fois
en apparence exsangues, peuvent avoir une vitalit suffisante. Schwartz l'a constat ainsi que l'un de nous. Mais il semble bien que le cathtrisme soigneusement fait avec une sonde en gomme ne peut pas tre dangereux. Comme il est peuttre capable de rendre des services dans quelques cas, je crois qu'on est autoris l'employer, sans lui accorder trop de confiance (1). San Martin ci Jaboulay ont tent d'arrter la gangrne en faisant
sa faveur, car des lambeaux,
une anastomose artrio-veineuse. L'opration consiste tablir une anastomose latrale entre l'artre el la veine principale du membre menac, c'est--dire faire un anvrysme arlrio-veineux. Le but est de faire passer le sang artriel par les veine-. Les quelques oprations de ce genre qui ont l laites par ces deux chirurgiens n'ont donn aucun rsultat, et elles n'en pouvaient pas donner. Lesvalvules desveines opposentun obstacle absolu la circulation excentrique. Tout rcemment, Carrel a montr par des expriences sur les animaux que, lorsqu'on anastomose bout bout une artre dans une veine, la pression du sang devient sutlisante pour Malgr cela, triompher assez vite de la rsistance des valvules. gangrne par une la arrter puisse nous ne croyons pas que l'on
anastomose artrio-veineuse (2). La gangrne humide septique rclame un traitement nergique. On peut distinguer l deux degrs. Dans un premier cas, l'infection parat modre, et l'on peut essayer la conservation en faisant de grandes incisions libratrices permettant l'coulement facile des de grands bains locaux, des enveloppements liquides septiques humides pourront arrter la marche de l'infection et de la gangrne mais souvent la gangrne est massive, rapidement envahissante, trs
; ;
septique.
Dans ces
cas, c'est l'amputation
haute
qu'il faut s'adres-
Pierre Delbet, Chir. artrielle et (1) Voir, pour plus de dtails sur ce sujet, veineuse, Paris, 1906. l'ouvrage prcdemment cit. (2) Voir, pour l'histoire complte de cette question,
GANGRNES.
ser; c'est la vie
sacrifier le
529
du malade
membre
temps.
souvent que hter la fin btiques minemment septiques, elle est d'une effroyable gravit. Dans la gangrne symtrique des extrmits, on a fait des tentatives thrapeutiques d'un autre ordre. Lorsque la gangrne est confirme,
pour cela, il faut savoir Malheureusement l'intervention ne l'ait du malade, et, dans certaines gangrnes diaqu'il faut sauver, et,
gangrne sche, amputer en tissus sains. Mais, gangrne et mme alors que cette dernire existe dj, on pourrait, d'aprs R. de Bovis (1), obtenir une amlioration apprciable par Ylongation nerveuse. Dans deux cas, ce chirurgien a pratiqu l'longation des nerfs mdian et cubital, et il a constat une rtrocession des troubles trophiques. Dans les diffrentes varits de gangrne, il faut enfin s'adresser l'tat gnral, la diathse, l'intoxication, qui ont pu avoir quelque
il
faut,
comme dans
la
avant l'apparition de
la
influence sur
la
production de
la
gangrne.
Franois, Essai sur les gangrnes spontanes, Paris, 1832, p. 11. Paul Bboca, Remarques sur la temprature des membres dans les gangrnes (Bull, de e srie, t. II, p. 344 et 637, 1861). la Soc. de chir., 2 M. Raynaud, De la gangrne symtrique des extrmits, Thse de Paris, 1862. Pitres, Note sur l'anatomie pathologique et la pathognie de certaines gangrnes spontanes (Bull.
Soc. anat., 1874, p. 653). Friedl.ender, De l'artrite oblitrante (Centralhl. Peyrot, Pronostic des accidents ganfur die med. Wochensch., 1876, p. 65). greneux des diabtiques, Thse de Paris, 1878. Rondot, Des gangrnes spontanes, Thse d'agryation, Paris, 1880. Verneuil, Gangrne paludique (Rev. de chir., Pitres et Vaillard, Gangrnes massives des membres (Arch. de 1883, p. 718). physiol., 1885, p. 186). Rapp. de Chauvel sur une observation de Demmler gangrne des deux pieds chez un cachectique, paludisme, glycosurie intermittente, double amputation, gurison (Bull, de la Soc. de chir., 1883, p. 504). Rapp. de Le Dentu sur plusieurs observations de Bruch ^Gangr. diabtique) (Bull, de la Soc. de chir., 1885, p. 642 . Prioleau, Du rtrcissement gnralis des artres, Thse Bernheim, Gangrne et artrite dans la fivre typhode (Congrs de Paris, 1887.
Joffroy et Achard, Nvrites dorigine vasculaire (Arch. de de Grenoble, 1888. md. exp., 1X89, p. 229). Gangolphe et Courmoxt, tude exprimentale des produits solubles pyrtognes scrts par les tissus en voie de ncrobiose sans intervention microbienne (V e Congr. fr. de chir., 1891). A. Laverax, Observation d'endartrite oblitrante avec gangrne des extrmits infrieures (Bull, de VAcad. Heydenreich, Gangrne par endartrite oblitrante (Sem. de md., 1892, p. 191). VI e Congrs fr. de chir., 1892, p. 3. Rapport de Jeannel : md., 1892, p. 273). Pathognie et traitement des gangrnes. DuriL et Lamy, Arch. de md. expriLecuvre, Contribution l'tude de la gangrne phnimentale, janvier 1893. Panas, Sur un cas de gangrne sche spontane du que, Thse de Lille, 1893-94. pied gauche Bull, de VAcad. de md., 1894, p. 582). Verneuil et Qunu, Del nvrotomie dans les gangrnes douloureuses (Bull, de VAcad. de md., 1894, I.ancereaux, Trophonvroses ncrosiques des extrmits (Sem. md. y p. 582). Boucher, De la gangrne symtrique des extrmits, Thse de 1894, p. 261). Paris, 1891-92), Chantemesse et Podwyssotsky, Des processus gnraux, Paris, 1901. A. Broca, Gangrne symtrique des extrmits (Bull, md., n 37, p. 429 1902 Eichhorst, Gangrne dans les maladies infectieuses aigus (Deulsches Arch. f. klin. Chir., Bd. LXX, 5-6, 1902). Barrau, Gangrne dans les maladies infectieuses aigus [Deutsche Zeitschrift. f. Chir, Bd. LXXIV, 3-4, p. 237, 1904) R. de Bovis, Gangrne symtrique des extrmits (Sem. md. ,11 janv. 1904, n 7).
(1)
Semaine md.,
Chirurgie.
Il
janvier 1904, n
7,
p. 49
I.
34
530
P.

11.
ULCERES.
DEFINITION. On dsigne sous le nom d'ulcre une plaie qui aucune tendance la cicatrisation. Dans les plaies, en effet, il se passe au niveau de la surface cruente, une srie de phnomnes
n'a
histologiques
prolifration
cellulaire,
noformation
vasculaire,
aboutissant la formation de bourgeons charnus qui nivellent la perle de substance permettent l'pidmie voisin de recouvrir sa surface.
La rparation d'une
plaie est
donc un phnomne
vital,
un processus
d'organisation dans lequel interviennent les lments cellulaires et vasculaires de la rgion atteinte. Que pour une raison ou une autre ee processus vital d'organisation et de rparation soit empch, la
plaie restera stationnaire, la cicatrisation
ne se produira pas, l'ulcre
sera constitu.
Non seulement
les
ne pas se produire, mais il processus nouveau, celle fois destructeur, grce auquel l'ulcre s'agrandit et que Cornil et Ranvier ont appel la ncrose mollculaire progressive. L'arrt, l'empchement de la rparation constitue Yulere',\e processus destructeur rpond ce qu'on appelle l'ulcration, terme qu'on a improprement appliqu aux petits ulcres. Les deux processus d'organisation et de dsorganisation peuvent coexister dans un ulcre, et l'un ou l'autre peut prdominer, d'o l'volution variable de l'ulcre, qui peut gurir, rester stationnaire ou s'tendre. A ce double processus se joint toujours un degr plus ou moins marqu d'infection chronique.
phnomnes rparateurs peuvent intervient le plus souvent un
HISTORIQUE. La connaissance des ulcres date de l'antiquit. Leur tude scientifique ne commence vraiment qu'avec les travaux de Hunter, de Cooper, de Benjamin Bell et enfin de Baynton, dont, le pansement au diachylon, import en France par Roux en 1816, est rest clbre. Mais, comme nous le verrons, l'ulcre n'tait encore
tudi qu'au point de vue clinique, et des recherches plus prcises,
concernant en particulier sa pathognie, sont faites en France par Terrier et ses lves Schieider et Gilson (1), par Qunu, par Lancereaux, par A. Broca.
TI0L0GIE ET PATHOGNIE. - Les ulcres sont extrmement nombreux et variables, et, avant d'aborder une tude tiologique et
palhognique de celle affection, il est indispensable de prciser cl. de limiter notre sujet. Benjamin Bell, et avec lui de nombreux auteurs, oui divis les ulcres en ulcres locaux etulcres diathsiques. Ces derniers sont directement lis quelque maladie gnrale ou
(1)
Gilson,
Nouveau Dictionnaire de Mdecine
et
de Chirurgie pratiques.
ULCRES.
une dia thse,
et
531
les ulcres
dans cette catgorie rentrent
dtermins
par la tuberculose, la syphilis, le cancer, le diabte, etc. Les ulcres locaux tonnent encore deux groupes les uns sont symptomatiques,
:
lis une cause locale qui
l'ulcre n'est
empche la cicatrisation <le la plaie, et qu'un piphnomne disparaissant avec celle cause;
les autres constituent toute l'affection, ils sont, suivant l'expression classique, simples ou idiopathiques, terme bien impropre, car il n'es! plus permis aujourd'hui de considrer un ulcre comme ne dpena dit jusdant d'aucune lsion locale ou gnrale; et M. Terrier
1
tement ipie les ulcres simples ne sont que <\c> ulcres de causes inconnues . Comme toujours, le terme d'idiopathique ne sert qu'
masquer notre ignorance. Ce n'est pas de cette faon, nous semble-t-il, qu'il tant envisager cette question. Nous avons vu que la production d'un ulcre est intimement lie l'absence des phnomnes vitaux, qui normalement aboutissent la rparation d'une plaie, ou mme l'existence d'un processus de dsorganisation, vritable gangrne ou ncrose molculaire progressive.
Or
ces
phnomnes de rparation sont troitement
lis la vie
cellulaire
elle-mme et sont, comme elle, sous la diate de la circulation et de l'innervation de la rgion correspondante.
dpendance imm-
donc liminer de cette question les ulcres qui ne sont que l'expression de l'activit spciale d'un microbe spcifique, en un mot que dteril faut carter ce que l'on appelle les ulcres spcifiques, minent la tuberculose, la syphilis; il faut laisser de ct encore
Il
faut
l'ulcre noplasique, l'ulcre
phagdnique des pays chauds. Notre champ tant ainsi restreint, nous restons en prsence des ulcres que l'on a appels locaux, des ulcres qui sont vraiment On peut lis un trouble de la circulation ou de l'innervation. groupes reconnatre dans ces ulcres deux 1 Les uns sont des ulcres directs, lis une destruction directe d incessante des lments rparateurs, par une cause en rapporl immdiat avec eux; ce sont l les ulcres symptomatiques. produits et entretenus par un corps tranger, par un cal exubrant, une
saillie
osseuse,
et
disparaissant, en gnral, avec la cause
Les ulcres indirects, qui sont sous la dpendance d'un trouble de la circulation ou de l'innervation de la rgion correspondante. Ce sont l les vrais ulcres simples, dont nous allons maintenant tudier la pathognie en examinant successivement l'influence des artres, des veines, du sang lui-mme et des nerfs.
2
Un fait parait incontesInfluence de l'altration des artres. pour ainsi dire consont artres des <pie les altrations c'est table,
(1)
Tf.riuer, lments de pathologie irnrale, p. 652.
532
P.
DELBET ET SCHWARTZ.
stantes dans les ulcres. Elles ont t constates par Schreider, par
Rienzi,parQunu. D'autre part, on a vu parfois les ulcres de jambe coexister avec la gangrne snile, laquelle est due, comme on sait,
l'oblitration des artres par l'athrome. Donc les altrations artrielles existent presque toujours dans les ulcres; leur influence est certaine et incontestable, mais
elles
le
ne paraissent pas
plus souvent,
suffir
pour
le
engendrer un ulcre; elles ne sont verrons, qu'une cause adjuvante.

Influence de l'altration des reines.
jes varices tait considre
comme nous
La relation des
si
ulcres avec
comme
vidente que les ulcres de
jambe
permet
sont
communment
appels ulcres variqueux.
la saphne et de ses branches, qui colonne sanguine de peser de tout son poids sur les capillaires de la jambe, entrave certainement la nutrition, et, dans la majorit des cas, les ulcres de jambe sigent la l'ace interne, dans le territoire de la saphne interne, sige des varices.
L'insuffisance valvulaire de
la
Mais, d'autre part, on rencontre assez souvent des ulcres ayant toutes les apparences des ulcres dits variqueux sur des membres qui ne sont pas atteints de varices. Et, d'autre part, il est bien des va-
riqueux qui n'ont jamais d'ulcres. C'est l ce qui porte penser que l'altration veineuse ne suffit pas engendrer l'ulcre et qu'il existe
quelque autre condition qui

peut exister
et
lui est
frquemment associe, mais qui
agir sans
elle.
Influence d'ordre nerveux. Nous avons vu, dans les gangrnes (Vov. cette question) ce qu'il faut penser des nerfs trophiques; mais
nous avons insist aussi sur ce l'ail que l'influence du systme nerveux, dans la production des gangrnes, est incontestable; nous pouvons en dire autant pour les ulcres. Les ulcres qui se produisent dans les lsions Iraumaliques des
nerfs priphriques
(contusions, plaies) sont connus depuis long-
temps.
tre
Il
en
est
de
mme
de vûx qui accompagnent
les nvrites
priphriques. L'existence de ces

:
lsions nerveuses a t
dmon-
cliniquement par le professeur Terrier, qui a constat les troubles de la sensibilit dans la rgion malade; anatomiquement
les
par
recherches de
Ounu, qui
et
frquemment
insist
sur
la
nvrite des variqueux
soutenu l'origine nerveuse des ulcres
variqueux.
Ce sont les dsordres nerveux produits dislance qui nous expliquent le peu de vitalit des bourgeons charnus dans les gelures et le peu de tendance la cicatrisation de ces dernires.
C'est encore l'influence du systme nerveux qui intervient dans les ulcres qui accompagnent les lsions encphalo-mdulkures (paraplgie, spina bifida).
Nepveu
(1),
dans un travail spcial, a dcrit

la
les
(1) Nepveu, De certains ulcres des tguments dans l'enfance [Mm de chir., p. 23J, 1880).
paralysie atrophique de
ULCRES.
l)
533
l'ait
Reclus Ulcres qui se produisent dans la paralysie infantile. remarquer que, aprs tnotomie pour pied bot paralytique, il faut multiplier les prcautions si l'on veut viter des accidents. Celte dernire influence est Influence de l'altration du sang. les ulcres scorbucatgorie peu importante; on range dans cette
tiques, aujourd'hui disparus, et les ulcres cachectiques, dans les-
quels d'autres causes interviennent. Le plus souvent, il faut bien le dire, plusieurs facteurs interviennent la fois, et nous ne saurions mieux faire, pour prouver cette assertion, que de prendre pour type Vulcre variqueux, qui constiOr tue, nous l'avons vu, la grande majorit des ulcres simples.
dan- cet ulcre tous

atteints.
les
lments constituants du membre sont

et
Les tguments sont mal nourris, paissis, indurs,

le
souvent sont
sige d'eczma.
Le
tissu cellulaire
est
infiltr,
dmateux, donnant au membre
variqueux cet aspect lphantiasique bien connu. Les inuscles sont atteints de myosite interstitielle chronique avec granulo-graisseuse des infiltration graisseuse et dgnrescence
faisceaux primitifs. Leurs gaines sont indures, quelquefois ossifies. Les artres sont, dans la majorit des cas, athromateuses, artriosc l reuses.
Les veines prsentent

atteints
les
lsions
variqueuses; les nerfs sont

celle-ci
de
nvrite.
Signale
par
Reclus et Gombault,
part de
a fait l'objet a montr que la nvrite peut tre
d'une tude particulire de la
Ounu, qui
due aux lsions des veinules
des nerfs.
Les os eux-mmes sont frapps, et Reclus, dans un mmoire spcial publi en 1875, a rapport plusieurs faits d'hyperostoses ou d'ostophytes au voisinage des ulcres. Ainsi, comme nous le disions prcdemment, plusieurs facteurs
dans la production de l'ulcre et, suivant l'expression pittoresque d'Auguste Rroca, d'un tissu l'autre, il y a change rciproque de mauvais procds, et le tout concourt faire, des jambes ainsi atteintes, un lieu de moindre rsistance, y rendre inflamles tissus infirmes . Le moindre traumatisme, la moindre
interviennent
la fois
mation, la plus minime lsion de la peau servira de prtexte l'ulcration. Cependant, pour Ounu, la cause prdominante est le trouble de l'innervation. Ce trouble consiste vraisemblablement dans une paralysie vaso-motrice; il reconnat pour cause, le plus ordinairement, une nvrite sciatique engendre par les varices elles-mmes, mais il peut rsulter de toute autre cause locale, voire mme d'une
affection nerveuse gnrale telle que l'hystrie
(1) (2)
(2).
Duplay
et Reus. Trait de chir.. t. I, p. 46. Bull, de la Soc. de chir., 1892, p. 703.
584
P.
DELBET ET SCHWARTZ.
il y a, dans la production de l'ulcre, de^ conditions tiologiques qu'il nous faut maintenant tudier, et l encore c'est l'ulcre variqueux qu'il tant prendre pour
ct de ces conditions pathogniques,
type.
Ce sont d'abord des causes prdisposantes gnrales,

la
le
sexe, l'ge,
profession, le terrain.
Le sexe a une grosse importance, et les ulcres sont surtout frquents chez les hommes qui exercent des mtiers plus pnibles. Toutes les statistiques s'accordent sur ce point. Pli. Rover, sur 243 ulcres, en trouve 187 chez l'homme et 56 seulement chez la femme. Parent-Duchlelel (1) arrive des conclusions peu pics
semblables.
L'ge n'a pas moins d'importance. Schreider, dans le travail dont nous avons dj parl, rapporte une statistique des cas observs la Piti de 1878 1882; on y voit que les ulcres se montrent surtout entre quarante et cinquante ans. La profession joue un grand rle, et l'on voit les ulcres, comme les varices, surtout dans les mtiers qui exigent une station debout prolonge, chez les laquais, les boulangers, les blanchisseuses. La physiologie nous apprend, en effet, que les contractions musculaires de la marche favorisent singulirement la circulation veineuse au contraire, la station debout favorise la stase et n'est pus un des moindres facteurs dans la gense des varices. Ce sont ensuite des causes prdisposantes locales. Les ulcres simples variqueux en particulier sigent d'une faon presque exclusive aux membres infrieurs. On a incrimin, pour expliquer ce fait, la difficult plus grande de la circulation veineuse de retour, le sang ne subissant plus l'influence de l'aspiration thoracique et devant lutter contre la pesanteur. Gerdy est all jusqu' considrer les varices et les ulcres comme plus frquents chez les individus trs grands cause du trajet plus long que le sang doit
;
parcourir.
Mais, bien plus,

d'tre plus atteint
le
membre
le
infrieur
gauche
a le triste privilge
(pie
droit. Pli. Rover, sur '227 cas,
en trouve
gauche et 94 droite. Parent-Duchtelet, sur 510 cas, en trouve 270 gauche et 240 droite. Pourquoi celle diffrence? On une faiblesse a invoqu la compression par l'S iliaque (Pouleau congnitale de tout le Ct gauche du corps (Richerand). Pour Boyer, cela lient ce fait que les ouvriers, pour agrandir la base de sustentation du corps, mettent la jambe gauche en avant, instinctivement, l'exposant ainsi plus que la droite aux traumafismes. Enfin, dans la jambe, c'est surtoutla face interne qui est le sige de prdilection des ulcres, c'est--dire la rgion de la saphne interne,
193
.
sige habituel des varices.

(1)
Annales iVhygine publique,
t.
IV, p. 280, 1830.
ULCRES.
535
Los lsions anatomiques doivent au vosinagede l'ulcre Bg. 39 del'ulcreel niveau tre tudies au des bourgeons charnus, couche la est L'ulcre, niveau de Au
&.
NivoLt
p-jo-
39.
Ancien ulcre
calleux avec tat lphantiasique.

.
prparation a l sectionn pour la ncessit de l'impression Dans la pregauche de la figure (A), mire figure, on voit un fragment de peau pris autour d'un ulcre. A peau dans un point qui se on voit la peau normale. A droite de la figure (Bi. on voit la volumineuses que prrapproche un peu plus de l'ulcre. Dj les papilles [a] sont plus lsions sont cdemment les vaisseaux (v) prsentent un calibre plus considrable les considrable des encore plus prononces dans la seconde figure (B o Ion voit le calibre voit immdiatement aupapilles (6) coupes en travers. En outre, dans celte rgion, on du derme. De dessous de la couche muqueuse de Malpighi une sclrose trs prononce C D. on voit la surface de lulcre forme par un tissu embryonnaire au-dessous corne (c) duquel se rencontre un tissu fibreux trs dense. On peut voir combien ta couche acquiert d paisseur mesure qu'on se rapproche de l'ulcre (Gilson;.
Le dessin de
la
extrmement variable
brants, tantt
ils
tantt ces bourgeons sont abondants et exusont au contraire trs rares. Au-dessous d'eux, on
:
une masse d'lments embryonnaires parcourus par des anses vasculaires, et au-dessous enfin un tissu fibreux plus ou
trouve
536
P.
DELBET ET SCHWARTZ.
rsistant.
moins dense suivant l'anciennet de l'ulcre, mais qui devient vite La couche de bourgeons charnus, bien que souvent trs vasculaire, n'a aucune vitalit de plus elle est envahie par une masse de microorganismes. Aussi, lorsque Ton veut l'aire des greffes, faut-il d'abord l'enlever par un grattage la curette. Ces greffes, quelles qu'elles soient, doivent reposer sur la couche fibreuse sous;
jacente.
Aux
environs de Vulcre existent de profondes modifications.

;
La
couche corne de l'pidmie est considrablement paissie les papilles sont devenues plus volumineuses; le rseau capillaire est dilat, et, dans ses mailles, il y a une accumulation de cellules embryonnaires qui sont la marque de l'inflammation. Le derme tout entier prsente une sclrose prononce; les glandes de la peau sont
atrophies.
Au-dessous et dislance de l'ulcre, on trouve les diffrentes lsions que noifs avons en grande partie dcrites; des artres athromateuses, des veines atteintes de varices, des nerfs prsentant
une sclrose
pri
et
intrafa'sciculaire, parfois
les
qu'elle touffe
compltement
tellement marque tubes nerveux. Dans les formes
graves et trs anciennes, les muscles eux-mmes sont frapps de dgnrescence et envelopps de gaines rigides et mme ossifies. Les os enfin prsentent parfois des altrations importantes. Nues
par Le Petit et par Marjolin, dcrites par les auteurs du Compendium, par Follin et Duplay, ces lsions ont t surtout tudies par Reclus (1), qui nous empruntons ces quelques dtails. L'ostite destructive est rare; sur vingt et une pices, nous n'en trouvons que trois o l'ulcre ait provoqu une perle de substance de l'os. Dans un cas, les deux tiers de la circonfrence diaphysaire taient rsorbs le canal central tait ouvert. Dans les dix-huit autres pices, l'ostite tait productive. Mais tan;
tt, et le
plus souvent, les parties noformes de l'os sont spongieuses

il
et d'un tissu rarfi, tantt
s'agit d'une vritable ostite

l'ulcre,
sante.
lie
Le plus souvent on trouve, au-dessous de

;
condenune sail-
oblongue qui dessine en les exagrant les contours de la perte elle forme un plateau irrgulier, dont le tissu est arosur d'autres pices, le tibia est spongieux et laire, un peu rarfi comme souffl les diamtres sont agrandis par les assises rgulires que la priostite chronique a dposes; il est alors fusiforme, souvent tripl de volume, et, sur les points renfls, la surface est tantt recouverte d'ostophytes semblables des aiguilles, des gouttes de cire, des lamelles bords aigus, des massues ou des gourdes, et qui hrissent le tibia et le pron comme si ces os, enduits d'une substance visqueuse, avaient t plongs dans un amas de ces noforde substance
; ;
(1)
Duplay
et Reclus,
t.
I,
p. 42.
ULCERES.
malions: tantt plane, crible de trous,
il
537
rappelle
un madrpore ou
une
fine
ponge
(Gg.
10
Ces lsions d'hyperostose sont

se demander s'il ne s'agissait pas noplasiques propags l'os.
faciles
destructives au contraire s'expliquent plus difficilement,

l
comprendre. Les lsions et Ton doit
d'ulcres
Le dbut d'un ulcre est reniement variable tantt c'est une lsion traumatique, contusion ou plaie, qui est suivie du processus ulcreux tantt au contraire ce dernier est prcd de quelque lsion inflamexl
:
SYMPTOMES.
matoire. Chez
c'est
le
variqueux en particulier,
une ruption d'eczma, une pousse d'acn ou d'ecthyma, parfois la rupture d'une varice superficielle, qui donnent le signal. Astley Coopra constate, chez les indigents de Londres, un mode de dbut frquent. Ce sont
plusieurs petites taches violaces, spares
unes des autres par de la peau saine. Ces tachs prennent peu peu tous les caractres de plaques gangreneuses se il forme des escarres qui se runissent pour
les
petites
Fie:.
10.
Ilyperoslose
constituer l'ulcre.
l'ulcre
Quel que une

sige
soit d'ailleurs le
fois constitu
mode de dbut, prsente des caracl'avons
du tibia et ostophyles du pron dvelopps sous un ulcre de la jambe. a. /j, >s sains;
<
c.
d,
tres assez particuliers.

Il
tive
ostite IlecliH
produc.
en gnral,
la
comme nous
dj vu,
tical.
face interne de la jambe, surtout la gauche.
Sa forme est habituellement elliptique, allonge dans le sens verBien souvent les ulcres sont polycycliques dans leurs premiers stades. Cette forme tient ce que l'ulcre s'est form par la runion de petites ulcrations circulaires, sans qu'il y ait lieu d'incriminer la syphilis. Certains ulcres, en s'tendant progressivement, arrivent faire tout le tour de la jambe, ils deviennent annulaires. C'est l une varit d'une grande gravit, ainsi que nous le verrons plus
loin.
Le fond des ulcres est caractris par la prsence d'une couche de bourgeons charnus, et la grande variabilit de ces lments explique les diffrences d'aspect qu'ils peuvent prsenter. Habituellement un peu excav. l'ulcre peut tre au mme niveau que les tguments voisins ou mme un peu surlev au-dessus d'eux. En tout cas, les ulcres simples du membre infrieur ne sont jamais profonds. Dans quelques cas, ils semblent l'tre, mais c'est l une apparence trompeuse, due l'paississement et la surlvation des bords. Ceux-ci
538
ne nuent avec
DELBET ET SCHWARTZ. TROUBLES VASCULAIRES. sont jamais dcolls ni mme taills pic. Los bords se contiP.
le
fond par un plan inclin. Les bourgeons charnus se prsentant tantt sous la forme de quelques mamelons pais, ils forment dans d'autres circonstances une paisse masse de vgtations, de saillies laissant entre elles de petites cavits remplies de liquide ou d'une matire pullace. Leur couleur
sont variables;
encore varier l'aspect gnral del lsion; ils sont tantt d'un rouge sombre qui touche au violet, ecchymotiques tantt et plus
fait
;
souvent
lit
ils
sont ples, blafards,
mal nourris. On conoit
la variabi-
que peut prsenter la surface de l'ulcre d'autant plus qu'une foule de circonstances peuvent la modifier, comme la marche, l'tal gnral du sujet, les phnomnes inflammatoires qui toujours guettent la lsion. .Mais il faut noter qu'ils ne deviennent presque jamais l'origine d'infections graves. Il semble que les ulcres soient un mauvais terrain de culture pour les microbes pathognes. Le fond scrte habituellement un liquide sreux, sale, ftide, appel autrefois ichor ou sanie; il est form de pus, de sang.de matires organiques mlanges, et parfois celle scrtion a une odeur vritablement nausabonde. Les bords de l'ulcre sont irrguliers, sinueux et taills en pente douce. Nous axons vu que l'paississemenl des bords s'explique par les phnomnes d'inflammation chronique du derme. Ils peuvent
cependant, en l'absence de tout phnomn inflammatoire rcent, cl si l'ulcre lui-mme n'est pas ancien, tre assez minces, si bien (pie le plan de l'ulcre peut tre presque Heur de peau. Les rgions environnantes prsentent galement des modifications.
La peau
touff
est
lisse et glabre, ce
qui est d ce
et
fait
que
la
sclrose a
Elle
est
les
glandes de
la
peau
les follicules
pileux.
paissie et adhrente aux plans sous-jacents,
ce
dont on
se
rend
la faire glisser. Parfois il semble au maenvelopp d'une gaine de cuir . Les tguments voisins prsentent des troubles trophiques plus ou moins accentus, en particulier des ruptions eczmateuses; de phis ils sont
bien compte en essayant de

lade (pie
le
membre
est
><
pigments, bruns, violacs, rougetres. Enfin il existe toute une srie de troubles loigns dont nous avons vu l'importance l'anatomie pathologique el la pathognie
et
sur lesquels nous ne reviendrons pas.
il faut en ajouter d'autres qui ont une voulons parler des modifications de la certaine importance, nous la sensibilit. de locale des troubles et temprature Les modifications de la temprature locale ont fait l'objet d'une lude particulire de la part de Auzillon (1). A la premire priode
ces
symptmes physiques,
de l'ulcre, on trouverait une lvation de

(1)
la
temprature de0,3
1,
Auzillon, Introduction l'tude de l'ulcre simple,
Paris et Montpellier,
1868.
ULCRES.
quelquefois
de
est
2,
539
ce qui s'expliquerait par l'existence, cette priode,
contraire, lorsque la lsion confirme et devenue chronique, il y a un abaissemenl de la et 2 au-dessous de la normale temprature jusqu' ces constata lions n'ont pu tre absolument confirmes.
1
:
phnomnes inflammatoires. Au
de la sensibilit, particudeux de ses lves. Sjourne! 2 et Schreider 3 La sensibilit est mousse, pervertie; il y a parfois un relard dans la perception des sensations. Par l'analyse prcise des laits, les auteurs prcdents sont arrivs aux conclusions suivantes la sensibilit thermique parat modifie de la faon la plus constante et la plus marque. Les corps froids paraissent chaud-, les corps chauds donnent habituellement une sensation de chaleur, mais avec un relard dans la perception. La sensibilit la douleur est galement modifie, mais moins que la prcdente et sur une tendue moindre. Enfin la sensibilit tactile est rarement modifie. Il y aurait l une vritable gradation, marquant la profondeur de l'altration nerveuse. Sur un mme ulcre, on peut quelquefois observer trois zones, dont lune, centrale, ne dpassant gure le voisinage des bords, a perdu sa sensibilit tactile: une autre, place immdiatement en dehors, mais dj moins profondment altre, prsente de l'analgsie enfin une troisime, plus extrieure et plus tendue. n'offre que des troubles de la sensibilit thermique. Ces troubles sensitifs sont dusaux lsions nerveuses voisines; c'est ce qui explique qu'ils prcdent la formation de l'ulcre et qu'ils persistent dans la cicatrice. Une fois constitu, l'ulcre n'a aucune tendance la cicatrisation, si le malade continue vaquer ses occupations; au contraire, il tend s'agrandir. Mais, s'il est soign, on peut voir sa surface se dlerger, prendre peu peu l'aspect d'une plaie simple et marcher vers la cicatrisation. Mais parfois, alors que cette cicatrisation paraissait s'effectuer et que la gurison semblait prochaine, on voit, sous l'influence du moindre traumatisme ou d'un cart de rgime, les bords s'ulcrer nouveau. Parfois mme la cicatrisation est acheve lorsque, l'occasion d'un prtexte minime, la plaie se rouvre. Lorsque la rparation se fait, on obtient une cicatrice blanche, lisse, glabre, adhrente l'os sous-jacenl. Les complications qui peuvent modifier la marche dj bien irrles altrations
1
Bien plus prcises sont
lirement tudies par Terrier

.
et
gulire de l'ulcre sont surtout des complications inflammatoires.
L'inflammation simple imprime l'ulcre des modifications qui

lui ont valu autrefois le
(1)
nom
d'ulcre inflammatoire.
Les bourgeons
(2)
(;<)
Terrier, lments de pathologie chirurgicale gnrale, p. 656. Sjournet, Thse de Paris, 1877. Schreider, Thse de Paris, 1883.
540
P.
DELBET ET SCHWARTZ.
le
qui couvrent
cs,
fond deviennent
TROUBLES VASCULAIRES. exubrants, rouges et mme viola-
eccbymotiques et saignant au moindre contact. Les bords sont rouges et tendus. Les tguments voisins sont tumfis, rouges, parcourus de tranes lymphatiques et douloureux. Ce processus inflammatoire a habituellement pour rsultat d'agrandir l'ulcre. On cite cependant des cas dans lesquels un rysiple, un phleg-
mon
diffus, ont amen la gurison d'un ulcre. Une autre complication de l'ulcre est la gangrne, habituellement
favorise par quelque tat gnral,

la
comme
le
diabte, l'albuminurie ou
misre physiologique. On voit alors des plaques de sphacle se former aux limites de l'ulcre; les tguments sont soulevs par des liquides sanieux et ftides. Cette complication est trs rare. Il en
est
de
mme du
phagdnisme, qui appartient surtout aux ulcres
syphilitiques.
Nous avons eu en vue, dans la description FORMES CLINIQUES. de ces symptmes, l'ulcre simple et en particulier Y ulcre variqueux dans sa forme habituelle. Mais il existe d'autres modalits de ces
ulcres, suivant
ment
pie l'ulcre a
que la cause provocatrice un aspect diffrent.

varit
est
est
diffrente
ou simple-
Une premire
constitue par les ulcres trophiques,
uniquement sous la dpendance du systme nerveux et qui ont t dcrits particulirement par Nepveu, en ce qui concerne la paralysie infantile.
c'est--dire parles ulcres qui sont
ils frappent aussi bien le pied peuvent tre multiples, et enfin comme mode de dbut c'est gnralement une vsicule remplie d'un liquide rousstre qui crve, laissant nu une perle de substance rouge, et qui peu peu s'agrandit.
(".es
;
ulcres diffrent
comme
;
sige
(pie la
jambe; comme nombre, car
ils
L'ulcre trophonvrotique est gnralement atone
et
superficiel.
Habituellement l'ulcre est indolent. L'existence de phnomnes douleureux intenses donne naissance la varit qu'on appelle
ulcre irritable.
On
le
rencontre surtout chez,
les
femmes nerveuses.
Le moindre contact produit des douleurs intolrables. Il est probable qu'il faut faire une large part, dans ces phnomnes douloureux, la nervosit du sujet. Cependant on voit des ulcres devenir trs sensibles chez des
malades trs nergiques.
L'existence de certains caractres physiques particuliers donne encore naissance plusieurs varits.
Lorsque
teinte livide
l'ulcre
est absolument stationnaire, prsentant une ou blafarde, avec des bords minces, en somme sans au-
cun phnomne ractionnel, l'ulcre est dit atone. Il se rencontre surtout chez les sujets atteints de misre physiologique. Dans d'autres circonstances, la perle de substance est couverte de bourgeons charnus exubrants, formant une masse mamelonne
ULCRES.
volumineuse, qui dborde les bonis de l'ulcre
;
541
il
est alors dit fon-
gueux. Ces bourgeons charnus sont plus ou moins ples, quelquefois demi-transparents, llasques et mous, constituant l'ulcre dmateux. Enfin ees
bourgeons charnus peuvent tre

et l'on
violets, livides,
sai-
gnant au moindre contact,
aura l'ulcre hmorragique. D'autres l'ois, c'est l'aspect des bords qui modifie les caractres de l'ulcre. Dans les ulcres anciens, rebelles, par suite de l'inflamma-
tion chronique, les bords sont
devenus blanchtres, pais et prominents, lisses et d'une duret particulire. Les bourgeons charnus du
fond sont ratatins, serrs les uns contre les autres, formant
comme
une surface vernisse, avec, un peu de liquide sreux. C'est
et l,
l
de petites fissures, et scrtant
Vulcre calleux (fig.41).
Fig. 41.
Ancien
ulcre calleux avec tat lphantiasique.
Signalons, pour tre complet, ces ulcres qui sont devenus aujourd'hui dune raret exceptionnelle et qu'on a appels les ulcres
vermineux parce qu'on trouvait leur surface des vers ns de larves dposes par des insectes.
,
DIAGNOSTIC. mense majorit
Le diagnostic
positif d'un ulcre est,
dans l'im-
La seule difficult consiste, quelquefois, diffrencier l'ulcre simple que nous avons dcrit des autres varits, ulcres symptomatiques et ulcres spcifiques, que
<\c> cas. trs facile.
nous avons limines de notre tude.
542
P.
DELBET ET SCHWRTZ.
L'ulcre
Un examen
premire
squestre.
symptomatique ne prsente, en gnral, aucune difficult. srieux par le palper ou avec le stylet montrera la cause
la
<le
lsion,
le
corps tranger,
le
cal
exubrant,
le
cile, et
Les ulcres spcifiques sont quelquefois d'un diagnostic plus diffien particulier les ulcres syphilitiques et tuberculeux. Les ulcres syphilitiques prsentent une srie de caractres diffrentiels, (|iii, surtout lorsqu'ils sont runis, permettent d'affirmer le
diagnostic.
Leur sige
externe ou
n'est point localis,
comme
celui des ulcres variqueux,
la face interne
la
de
la jambe; on peut
les
face antrieure de la jambe, sur

:
trouver partout, la face le dos du pied.
Leur mode de dbut est particulier tantt c'est une tumeur, d'abord dure, qui se ramollit, s'ouvre et donne issue au bourbillon caractristique; tantt le dbut se l'ait par de l'ecthyma syphilitique, qui laisse un ulcre bords polycycliques. Les caractresde l'ulcre constitu sont encore trs diffrents. I)e forme arrondie, ou contours polycycliques, ses hords son taills pic, parfois comme remporte-pice, de couleur cuivre;
;'i
le
fond
esl
jauntre, sec bourbillonneux. Souvent

la
il
existe plusieurs
ou en d'autres rgions. Cet ulcre a de grandes tendances creuser en profondeur, dissquant les tissus profonds, tendons et muscles. Le l'ait de voir, dans un ulcre, ces tissus profonds mis mi constitue un lment de premier ordre pour le diagnostic.
ulcres sur
mme jambe
Souvent enfin il s'agit d'un sujet jeune, el l'examen complet du malade montre d'autres stigmates de la syphilis. Cependant ce diagnostic peut prsenter de grandes difficults, quand il s'agit de ces sujets la fois variqueux el syphilitiques et de ces ulcres hybrides sur lesquels Verneuil a beaucoup insist. Dans cescas difficiles, c'est le traitement qui constitue la pierre de
ton (die.
Verneuil a dcrit -mis

spcifique sigeant
le
nom
d'ulcus elevatum tertiaire

el
un ulcre
s'le-
surtout sur la tte du pron

<\u
caractris par
un bourgeonnement
vant au-dessus de
la
fond de l'ulcre sous forme d'un fongus
peau.
la
L'ulcre tuberculeux, rare
jambe,
esl
d'habitude 1res facile
reconnatre. Les bords sont minces, bleutres ou violacs, dcolls.
Le fond est jauntre, scrtant continuellement un liquide sro-purulent. Le sujet, gnralement assez jeune, prsente le plus souvent
d'autres manifestations tuberculeuses.
L'ulcre ne'oplasique, l'pithlioma ulcr de la peau, prsente des bords indurs, renverss en dehors. Sa surface saigne comme les pithliomas en gnral el scrte un liquide sanieux. L'ulcre scorbutique est <>x<e tionnel aujourd'hui comme le scor-
ULCRES.
lire
543
but lui-mme. Les hmorragies frquentes, la configuration particudes bords qui sont dentels, dcolls sur une grande tendue et entours d'une aurole d'un rouge livide, l'aspect lu fond recouvert
de bourgeons charnus bruns ou noirs, qui fournissent une matire sanieuse ftide, sanguinolente, colle la surface de l'ulcre; enfin les .autres symptmes du scorbut, particulirement les hmorragies
diverses, ne permettent pas de
commettre une erreur.
L'ulcre phagdnique des pays chauds n'existe que dans les rgions tropicales, et ses caractres ne ressemblent pas ceux de
l'ulcre simple.
Ainsi donc
le
diagnostic
& ulcre simple

il
est
habituellement
facile.
Mais
l n'est
point toute la question,
faut encore chercher la vraie
.cause de
l'ulcre. Est-ce,
est-il
purement
et
simplement, un ulcre vari-
sous l'unique dpendance d'une altration du systme nerveux priphrique ou central? C'est l'examen approfondi .de la lsion locale et de tout l'organisme du malade qui permettra ce
queux? Ou bien
.diagnostic.
l'ulcre dpend de l'ge du masubstance les ulcres annulaires mais surtout de l'tendue des lsions qui l'ont prosont trs graves et on y arrive presque touvoqu. Lorsqu'on arrive la gurison jours le malade reste expos des rcidives. Parfois mme, comme nous le verrons, le membre sur lequel s'est dvelopp l'ulcre est tellement infirme qu'il faut poserla question de l'amputation.
PRONOSTIC.
Le pronostic de
lade, de l'tendue de la perte de
TRAITEMENT.
ulcres de
L'indication premire de
Il
la
thrapeutique des
interdire au
jambe
est le repos.
faut
non seulement
ma-
lade de marcher, mais il faut exiger qu'il soit couch. La jambe sera lgrement leve au-dessus du plan du lit par un coussin, position qui favorise la circulation en ce sens qu'elle gne lgrement l'arrive du sang artriel et qu'elle aide puissamment au retour du sangveineux. Par cette simple pratique, l'dme disparat, et, avec des pansements trs simples, on arrive gurir la plupart des ulcres. Mais, au moment o le malade se prsente nous, l'ulcre n'est pas toujours simple, nous voulons dire qu'il peut prsenter des aspects .divers qui exigent, en mme temps que le repos horizontal, des traite-
ments particuliers. Le plus gnralement,

le
l'ulcre est
enflamm, et
il
faut le dsinfecter;
repos seul peut encore tre suffisant, mais il est prfrable de hter et de favoriser la disparition des phnomnes inflammatoires
en appliquant pendant quelques jours des enveloppements humides

.
l'eau bouillie.
D'autres
.de ses
fois, l'ulcre se
caractrise surtout par

il
bourgeons charnus;
est atone, et
il
faut
le peu de vitalit absolument modifier
544
P.
DELBET ET SCHWARTZ.
Les topiques employs dans ce but sont innombrables. Parmi les meilleurs, citons le permanganate de potasse, la liqueur de Labarraque ou hypochlorite de soude, employe en solution de 5 10 p. 100, l'eau chlore, l'eau oxygne ou encore des pansements secs avec les poudres de sous-carbonate de fer, d'oxyde de zinc ou enfui des onguents dont un des plus efficaces, qui mrite de rester, est
sa vitalit.
;
:
On peut encore toucher la surface de l'ulcre avec crayon de nitrate d'argent, qui dtruit les bourgeons exubrants et a une grande puissance antiseptique. M. Reclus prconise les cautrisations avec le thermocautre lgrement appliqu sur les points
l'onguent styrax.
le
les plus saillants;
il
se
bout de vingt-quatre ou de quarante-huit heures,

sous, une
forme une escarre superficielle qui tombe au et montre, au-des.
membrane
plus vivante
Dans
certains cas enfin, l'ulcre est fongueux, prsente des bour-
geons charnus exubrants qui empchent toute cicatrisation. Il faut, avant tout, dtacher ces bourgeons charnus. On peut encore employer le fer rouge mais n'est-il pas possible que le rayonnement du calorique dtermine des lsions profondes qu'il vaut mieux viter dans une rgion dj si profondment altre? Aussi nous parait-il prfrable de recourir au crayon de nitrate d'argent fortement appliqu. M. Reclus recommande les lotions d'eau chaude; deux ou trois fois par jour, le membre est plong dans un bain chaud la temprature de 50 55", ou, si les bains sont impossibles, la surface fongueuse sera recouverte de compresses trs chaudes, galement la temprature de 50 55", pendant des sances de dix minutes
;
environ.
Parfois enfin les bords de l'ulcre prsentent une pellicule pider-
mique non adhrente, qui

en dehors.
sation.
Il
mme
des tendances se recroqueviller

la cicatri-
esl
indispensable de l'abraser pour obtenir
Ainsi donc modification de l'ulcre par des manuvres et des pansements variables suivant qu'il est enflamm, atonique ou exu-
brant et traitement par le repos horizontal. Mais celte thrapeutique s'adresse aux malades qui, par leur situation sociale, peuvent rester longtemps couchs. Il en esl d'autres qui
n'ont pas
la ressource de s'aliter si longtemps, qui sont obligs de vaquer leurs occupations, et, dans cette thrapeutique des ulcres,, plus que partout ailleurs, on peut dire qu'il y a la chirurgie des riches
et la chirurgie des pauvres.
C'est ce qui explique l'enthousiasme dont a joui et dont jouit enle pansement de Baynton, import d'Angleterre par Roux en 1814. Des bandelettes de diachylon, larges de '2 3 centimtres et assez longues pour faire une fois et demie le tour du membre, sont appliques de bas en haut de telle faon qu'elles se recouvrent
core
moiti et s'imbriquent.
On commence
appliquer
les
bandelettes
ULCRES.
545
au-dessous de l'ulcre, et on finit au-dessus de lui. On obtient ainsi une vritable cuirasse qui comprime toute la rgion malade, J'immobilise et l'isole, en mme temps qu'elle supprime l'inflammation et la douleur par l'humidit qu'elle entretient au-dessous d'elle Ce
pansement demande tre renouvel tous les trois ou quatre jours. Ce mode de compression peut tre remplac par le procd de la bande lastique propos par Henry-A. Martin de Massachusetts par le bas lastique ou une compression avec une bande Velpeau. M. Rlus complte ce traitement parmi bain chaud local, pris matin et soir, la temprature de 50 55. Tous les ulcres ne gurissent pas par ces mthodes, et c'est alors que l'on peut chercher mieux dans une intervention sanglante.
.
Une opration dj ancienne, puisqu'elle a t propose par Fabre en 1855 et prconise surtout par Dolbeau, consiste , dans l'incision circonfrencielle autour de l'ulcre. --T A 2 ou 3 centimtres des bords de l'ulcre, on pratique autour de la perte de substance des incisions intressant la peau et les couches sous-cutane,
(fia:.
42
On
interpose entre les bords de la plaie
:) (C >
^M
de la gaze aseptique de faon empcher la runion immdiate. Cette intervention agit pour les uns o l en permettant aux lvres de l'ulcre de se rapprocher du centre, pour les autres en supprimant
l'action nfaste de la pression veineuse.
les nerfs,
Fs-.*2.
Schma
ês incisions circonlerenoelles autour de l'ulcre.
On
ment.
Il
Pour Qunu, elle sectionne cause premire de l'ulcre. a obtenu quelques bons rsultats de cette mthode de traitedont
les altrations
sont
la
jarretire propose par
jambe, l'incision en un chirurgien italien. Moreschi. Elle consiste sectionner circulairement la peau et le tissu cellulaire sous-cutan
Elle intresse par
faut en rapprocher l'incision circulaire de la
jusqu' l'aponvrose.
veines cutanes
et
consquent
les nerfs et les
sous-cutanes. C'est sans doute cela qu'elle doil son efficacit incontestable.
Dans les ulcres variqueux en particulier, on s'est adress aux veines elles-mmes. Les diffrentes oprations pratiques sur la
saphne ont donn d'excellents rsultats. Il existe une srie de cas dans lesquels toutes ces mthodes ont chou. Le repos au lit. l'application de topiques varis, les procds de compression n'ont rien donn ou ont donn des rsultats insignifiants. A ces cas s'adresse une mthode dont les succs ne se comptent plus, nous voulons parler de la mthode des greffes. Ce seront soit
des greffes de Reverdin, lentilles dermo-pidermiques, qui sont directement appliques sur la surface bourgeonnante, soit des greffes d Ollier-Thiersch, dermo-pidermiques encore, mais sous forme de
lambeaux qui couvrent toute

Chirurgie.
I.
la
surface de l'ulcre pralablement

%r>
546
P.

mthode
italienne. (Voy. p. 570
curette, soit enfin des greffes parla

et suiv.)
Pour les ulcres peu tendus, placs sur des membres bien nourris, on peut se contenter des greffes dermo-pidermiques d'OllierThiersch.
Les lambeaux dont on se sert dans celte mthode sont en effet peu ils n'ont point de vaisseaux propres et doivent tre nourris rapidement par la surface sur laquelle ils sont appliqus. Aussi, dans les vieux ulcres de jambe, alors que tous les tissus, comme nous l'avons vu, sont trs mal nourris, ces greffes ont peu de chances de russir. Et souvent, quand la greffe prend, le tgument obtenu est mince, peu rsistant et bientt s*ulcre son tour. Il est donc prfrable d'avoir recours, dans ces cas, l'auloplastie par la mthode italienne. Cette mthode trouve une indication formelle dans les ulcres annulaires. Ceux-ci ont une gravit particulire. Il est trs difficile d'en obtenir la cicatrisation, et, quand on l'obtient, la gurison peut tre pire que le mal. En effet, la cicatrice annulaire rtraelile enserre le membre au point de troubler gravement la nutrition des parties sous-jacentes. Celles-ci peuvent alors s'atrophier ou mme se gangrener. Aussi faut-il toujours commencer par une greffe italienne plus ou moins large, qui s'tend dans le -eus vertical d'un bord l'autre de l'ulcre. Ce dernier, lorsque la greffe a bien pris, n'est plus circulaire: il n'y a plus craindre les accidents provenant de la rtraction, et on peut le traiter comme un ulcre ordinaire. Nous ne saurions insister davantage sur toutes ces mthodes, qui
vivaces;
sont dcrites l'article
Il
cicatrices
existe enfin des cas dans lesquels la rparation est impossible,
mme
par
la
mthode des
greffes; ce sont ces ulcres anciens, trs
tendus, avec d'normes paississements du derme, du tissu cellulaire

sous-cutan, avec des infiltrations des muscles, des altrations des
os.
Ces cas, heureusement rares, ressort

De
on
isscnl l'amputation.
Sappey,
treatise
Paris, 1803.
Parent-Duchatelet, Annales d'hygine publique, t.IV,p. 239, 1830. Ph. Boyer, Bapport au Conseil des hpitaux sur le traitement des ulcres au Bureau central, Paris, 1831. Sjournet, Modifications de la sensibilit therPaul Reclus, Des hyperostoses mique dans les ulcres, Thse de Paris, 1877. conscutives aux ulcres rebelles de jambe Progr. md p. 953, 975, 995, 1879j. Nepveit, De certains ulcres des tguments dans la paralysie atrophique de l'enfance {Mm. de chir., p. 231, 1880 Qunu, Etude sur la pathognie des ulcres variqueux (Revue de chir., t. II, p. 877, 897, 1882). Qunu, tude sur la pathognie des ulcres variqueux Revue de chir., 1882, p. 177). Lancereaux, Trait de l'herptisme. Paris, 1883. Schreider, Pathognie des ulcres idiopathiques de la jambe Thse de Paris, 18s3). Gilson, Dict. de md. et de chir. prat., art. Ulcres, t. XXXVII, 1885. Gilles de La Tourette, De la gurison des grands ulcres de jambe par la pulvrisation phnique (Revue de
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ULCRES.
ehir., 1886, p. 568).
547
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.
A.
CICATRICES
PIERRE DELBET,
Professeur agrg la Facult, Chirurgien de l'hpital Laennec.
et
VICTOR VEAU,
Chirurgien des hpitaux de Paris.
Une
les
cicatrice est
un
tissu de nouvelle formation qui runit les
un traumatisme, ou remplace dans leur vitalit par un processus pathologique. La cicatrice est le terme ultime du processus de rparation
solutions de continuit produites par
rgions atteintes
inhrent l'espce.
y a des cicatrices physiologiques comme la cicatrice omhilicale et mme le raph prinal d'un autre ct, il y a des rgnrations
Il
;
compltes sans cicatrice, comme Ranvier l'a montr au niveau de la corne. Aprs gurison, l'examen histologique ne montre aucune modification de structure. Dans ce chapitre, nous n'tudions que les cicatrices de la peau et du
tissu cellulaire sous-cutanees. Il est vident qu'il y a des cicatrices des muscles, des os, des tendons, des nerfs, des artres... Les cicatrices de ces tissus seront tudies avec leurs lsions Nous tudierons d'abord le processus de la cicatrisation, nous
arrtant trs peu sur les cicatrices normales. Mais dj nous pourrons connatre quelle est la physiologie des cicatrices, ce qui nous per-
mettra de prvoir
les
moyens d'empcher
les accidents.
Nous
ver-
rons ensuite les cicatrices vicieuses par elles-mmes, soit au point de vue esthtique, soitau point de vue fonctionnel. Nous tudierons enfin
rapidement
devenir
le
les
maladies de ces cicatrices, qui peuvent s'infecter ou
sige de tumeur.
I.
CICATRISATION.
la
LES CICATRISATIONS NORMALES.
mdecine taient dans le vrai, quand ils regarcomme une vritable rgnration. Mais Fabre 1772), puis Brhaane, Garengot soutinrent l'hypothse de la runion l'aide des sucs nourriciers qui serviraient de soudure sans
Les primitifs de
daient la
cicatrisation
se transformer.
Hunter a attach son nom la thorie de l'organisation du sang. Pour Charles Robin, ce qui s'organise, c'est le blastme, produit des
scrtions des lments conjonctifs de la rgion. Ainsi donc, pour
tous ces auteurs, les lvres de
la plaie
n'avaient qu'un rle indirect dans
550
P.
DELBET ET
V.
VEAU.
CICATRICES.
une erreur; les recherches modernes ont montr que ces lvres sont essentiellement actives, car elles produisent un
la cicalrice. C'tait
tissu qui est le vritable
moyen
d'union.
FORMATION ET STRUCTURE DES CICATRICES.

de
la cicatrisation est diffrent
Le mcanisme
suivant que la runion est immdiate
(cicatrisation par premire intention) ou tardive (cicatrisation par seconde intention). Aprs avoir tudi chacun de ces modes, nous verrons comment la cicatrice se transforme pour devenir dfinitive. 1 Cicatrisation par premire intention. Quand une plaie aseptique a t bien suture, les deux lvres sont accoles par une srosit qui s'paissit peu peu et renferme bientt d'abondantes cellules embryonnaires. Nous ne savons encore pas si ces cellules sont produites par les cellules conjonctives avoisinantes, ou si elles sont des globules blancs transforms. Puis ce tissu embryonnaire est envahi par les vaisseaux de nouvelle formation. Lebert a montr que ceux-ci sont forms par bourgeonnement des vaisseaux des bords de la plaie. Telles taient les donnes classiques, jusqu' ce que Ramier ait tudi plus minutieusement la cicatrisation des plaies de la corne. Il admet deux varits de runion par premire intention. Les cellules conjonctives qui a. La runion immdiate vraie. bordent les lvres de la plaie cornenne s'hyperlrophient et mettent des prolongements de nouvelle formation qui s'insinuent dans la solution de continuit, marchent la rencontre des prolongements similaires des cellules de la lvre oppose et. s'anastoinosantaveceux, forment une cicalrice protoplasmique. Pendant ce temps, Lpithlium de la corne ne reste pas inactif. Ds les premires heures qui suivent l'incision, on voit se produire un vritable boulement ces cellules comblent des cellules pithliales qui bordent la plaie rapidement tout l'espace laiss libre par l'cartement des lvres de l'incision, et, au bout de vingt-quatre heures, il s'est dj form un nouveau revtement pithlial sans que la corne ait rien perdu de
sa transparence.
b.
La
runion immdiate synoptique.
Quand
les lvres
de
la
exactement en contact, l'union des deux bords se fait l'aide de fibres spciales, que Ranvier (1) a appeles synaptiques ((>uva7:Tw, je runis). L'origine exacte de ces fibres est complexe elles sont de nature conjonctive, et il semble que trois lments
plaie ne sont pas
:
ou endolhliales,
organiques concourent leur formation les cellules conjonctives les globules blancs, la fibrine. Vers le sixime jour, ces fibres se sont transformes en fibres conjonctives adultes. Ranvier a assist l'enclavement de l'pithlium tgumentaire dans
:
(1)
Ranvier, Arch. d'anat. microscop.,
t.
II,
1898.

le tissu
551
conjonctif sous-jacent. Les parties de l'pit hlium spares forment des lobules arrondi- semblables ceux de l'pilhliom lobule. Par la suite, ces lobules sont emprisonns dans le tissu conjonctif. L'volution pithliale s'y poursuivant, il se forme leur centre des globes pithliaux, tout comme dans les cancrodes. A la longue, ils disparaissent entirement par rgression. Ce sont ces petits fragments d'pidmie emprisonns qui deviennent parfois, dans certaines rgions, la face palmaire de la main et des
doigts, par exemple, l'origine des k;/sles pidermiques.
'2"
Cicatrisation par seconde intention.
Quand
les
bords d'une
ou lorsqu'il y a infection d'une plaie suture, la cicatrisation se fait lentement par envahissement progressif des la membords de la plaie. Le fond se recouvre d'une membrane brane granuleuse. Celle-ci est forme d'une srie de petites levures. qui sont les bourgeons charnus. La membrane granuleuse normale a une couleur rouge vif: sa
plaie restent carts,
:
scrtion est peu abondante

Elle prsente de
elle
saigne facilement.
grandes varits de couleur, d'paisseur, suivant ltal trophique de la rgion et le degr d'infection de la plaie. Ces modifications ont t tudies dans le chapitre des ulcres. Nous tudierons d'abord la membrane granuHistologie. leuse, qui aboutit au tissu modulaire, puis l'pidmie et le mca-
nisme de sa formation.
Zigler a bien dcrit la structure du form presque exclusivement par des cellules rondes, entre lesquelles il y a une trs petite quantit de substance fondamentale et des vaisseaux de nouvelle formation. Parmi les cellules rondes, il en est qui sont des globules de pus et seront limines; elles sont multinucles. Les cellules uninucles
Membrane granuleuse.
bourgeon charnu, qui
est
sont de deux ordres

liodes.
les cellules petites, les
grosses cellules pith
Les petites cellules uninucles ne sont pour Ranvier que des cellules lymphatiques migratrices qui se fixent ce sont les clasmatocijtes. Les grosses cellules pithliodes, d'aprs Zigler, sont les cellules formatrices du tissu de granulation c'est ces lments seuls qu'appartient la proprit de former le tissu conjonctif: on les appelle fibroblastes. Au dbut, ces cellules sont rondes: mais trs rapidement elles mettent des prolongements qui s'allongent de plus en plus; c'est ainsi que prennent naissance des cellules en massue, fusiformes, ramifies et unies entre elles par leurs prolongements. Le nombre de
;
:
les petites cellules rondes.
ces cellules s'accrot de telle sorte qu'elles l'emportent bientt sur Quand elles sont devenues trs nombreuses,
elles se
transforment en
Tisse inodulaire.
Delpecli a donn
fibrille
conjonctive.
ce
nom
la partie fibreuse
conjonctive des cicatrices. Sa structure rappelle celle du derme cutan, mais sa trame est beaucoup plus serre: on n'y trouve pas ces
552
P.
DELBET ET
Le
Y.
VEAU.
CICATRICES.
lments fon-
amas de nodules, de
les cicatrices jeunes.
cellules rondes qu'on rencontre toujours dans

tissu inodulaire
:
renferme
les
damentaux du
cellules fixes.
tissu fibreux
fibres conjonctives, libres lastiques,
de
la
Mais on n'y trouve pas les imaginations pithliales peau normale glandes sudoripares, sbaces, follicules pileux.
:
Voici
comment Ramier
la
dcrit le tissu inodulaire:
peau, une cicatrice est constitue par du tissu fibreux, o des vsicules adipeuses se montrent bientt dans les couches profondes: mais jamais il n'y a autant de cellules adipeuses qu'
l'tal
Dans
normal, et
le tissu
fibreux y est toujours trs dense. Le

se
derme
se reproduit dans son tissu fibreux et lastique, mais les glandes ne

se reproduisent pas.
Les papilles
ce cas,
avaient, par leur hypertrophie, constitu les

tissu cicatriciel.
Dans
les cas o elles bourgeons charnus du ces papilles normales de la peau, trans-
reforment dans
formes
en bourgeons charnus, reviennent leur tat primitif, lorsque des bourgeons s'afissent et (pie le tissu embryonnaire redevient tissu conjonctif. .Mais, quand les bourgeons charnus
vgtent des parties profondes et que les papilles ont t dtruites dans une tendue notable, elles ne se reforment plus compltement, et la cicatrice cutane qui en rsulte reste plate et dprime, ou au contraire saillante si les bourgeons exubrants n'ont pu tre
rprims.
Martin
(1)
a tudi tout
spcialement
le
tissu
lastique des cica-
mthode de traitement se base sur l'lasticit. Dans le tissu jeune, quand les cellules rondes sont trs nombreuses, les fibres lastiques et les grains lastiques sont trs rares. Par contre, quand le nombre des cellules diminue, quand les libres conjonctives deviennent plus nombreuses, les fibres et les grains lastiques subissent un
trices, car sa
accroissement parallle. Mais nous sommes encore rduits des hypothses au sujet de leur origine. Les vaisseaux sont trs peu nombreux: sur une coupe, on trouve peine un ou deux capillaires. Les lymphatiques ne son! pas dcrits dans le tissu inodulaire: ('tant donn la faible vascularisation de ces couches, il est probable
(pie les
exister,
lymphatiques sont trs peu nombreux. Cependant ils doivent puisque Cuno et Manille ont pu injecter le rseau du noyau fibreux de l'ombilic. Les nerfs ont t trouvs par Ramier. Les fibres nerveuses de la corne, qui ont t divises par section et se trouvent encore en rapport de continuit avec leurs cellules d'origine, vgtent avec une rapidit et une activit que rien ne pouvait faire prvoir. L'pidermisafion est l'acte terminal del cicatrisation. piderme. quand elle est recouverte d'pithlium. On ne est cicatrise Une plaie
(1) Francisque Mahtin, Traitement non sanglant des cicatrices vicieuses, Thse de Lyon, 1901, p. 53.

saurait penser,
553
que la couche pithliale est forme conjonctive. Depuis que la spnature de charnus par les bourgeons tablie, on doit admettre cificit cellulaire semble dfinitivement des cellules pidermiques que le nouvel pithlium provient toujours
comme autrefois,
voisines.
La cicatrisation
glissement
:
pithliale
se
fait
suivant
trois
la
modes
I
:
Le
les
cellules pithliales du bord de
solution de con-
centre de la plaie. Ce glissetinuit se dplacent et -lissent vers le des lvres de la l'cartement quand ment joue un grand rle
plaie
dans quelques cas peu considrable:-- 2" la greffe de In plaie. Gela peut de- lots pidermiques se forment nu centre Malpighi ou des culs-de-sac tenir a ce que les cellules du corps de bien des cas, ce sont glandulaires sont restes intactes. Mais, dans qui se sont -relies en des cellules dtaches des bords .le la plaie d'aprs Ranner, ce son milieu; 3" la prolifration cellulaire sections sans simples les mode dpidermisalion n'existe pas dans dans les rle grand un cartement. Mais elle joue naturellement division le de mode le que montr perles de substances. Branca a
est
:
plus frquent est
In
mitose.
il constitue L'piderme rgnr se prsente sous deux types, tantt tend revenir au un tgument planiforme assez mince: tantt il interpapillaires remartype normal et prsenter des bourgeons taille, la forme la quables parleur irrgularit au point de vue de la ils sont cylindistribution ils sont haut de 50 p. 175 [x (Branca) obliques ou verticaux, driques ou effils, simples ou ramifis, incurvs, quelquefois anastomoss. de cellules dont La couche basilaire est forme d'une seule range variable, tantt est forme leur le protoplasme est trs chromophile compltemme ou cubique, et haute et cylindrique, tantt basse mitose. Dans en souvent est ovale ou rond ment aplatie. Le noyau basale. Lue formes hautes, il tend se rfugier loin de la
1
;
:
toutes les
membrane
tissu conjonct.t basale spare cette couche basilaire du ces cellules aux suivantes. sous-jacent. Des filaments d'union unissent manquer: alors la couche basi-
Les cellules polydriques peuvent corne. Les cellules polydriques laire est au contact de la couche partie convexe tourne êrs sont quelquefois aplaties en ombrelle, la Branca a montre que unique. le derme. Le noyau est gnralement fixe dans leur d'orientation pas les cellules de Jette couche n'ont
disposent tantt a cote plan de segmentation. Les cellules-filles se de l'autre, et parfois mme l'une de l'autre, tantt au-dessus l'une dans une situation oblique, intermdiaire. Quand le tguLe stratum granulosum varie beaucoup d'paisseur. assise celluseule une ment est planiforme, cette couche se rduit s paissit granulosum le stratum laire ( fuand il est pourvu de papille, volumisont cellules Les en regard des bourgeons interpapillaires.
554
P.
DELBET ET
V.
VEAU.
CICATRICES.
neuses, leur noyau est ratatin et pauvre en chromatine. Elles sont spares par des espaces clairs que traversent des filaments d'union ou ponts de Schultze. A mesure qu'on s'lve vers la surface de la peau, les cellules de la couche granuleuse perdent leurs filaments d'union, se chargent d'lidine leur noyau s'atrophie, l'espace clair
;
qui spare les cellules se rtrcit. Les couches cornes sont d'ordinaire trs rduites: il est impossible d'y trouver les couches qu'on dcrit en histologie normale.
TUDE CLINIQUE ET PHYSIOLOGIQUE.
La
cicatrice
dune
plaie
runie par premire intention est tout d'abord une ligne dure de couleur rougetre. Rapidement clic s'assouplit, plit et devient d'un blanc mat. Les adhrences qui les rattachent aux plans profonds
se relchent,
et,
quelques mois aprs,

il
alors presque invisible. .Mais
est facile
en provoquant par flagellation la blanche. La cicatrice d'une plaie qui a dj suppur n'a jamais celle perfection. Son aspect varie suivant la forme de la plaie, la profondeur de la lsion et la dure de la suppuration. Sa surface est de niveau avec la peau voisine: d'autres fois, elle dessine un relief plus ou moins
la cicatrice reste
mobile; elle est de la mettre en vidence, rougeur des parties avoisinantes;

la cicatrice est
prononc, ou est au contraire en retrait. L'exagration de ces dispositions peut constituer une vraie difformit (Voy. plus loin). Sa couleur est toujours rouge au dbut; gnralement elle bleuit puis plit. Il esl des cicatrices qui restent indfiniment rouges.
Les cicatrices sont glabres, les follicules pileux ne se reproduisant pas plus que les glandes, il arrive souvent que les bords des cicatrices prsentent un dveloppement exagr de poils, comme si
activit du follicule avait t exagre par la congestion dveloppe au voisinage de la plaie. Les caractres des cicatrices dpendent baucoup de la profondeur des plaies qui leur ont donn naissance. Quand les couches superficielles du derme ont t seules dtruites comme cela arrive dans les brlures au second degr, la cicatrice est lisse, plus ou moins gau1
fre, toujours trs mince elle repose sur un derme sain. Il n'y a pas de rtraction la cicatrice n'est disgracieuse que par sa teinte ple et son aspect luisant. Les cicatrices plus profondes sont adhrentes; enfin les cicatrices
: :
qui succdent
la suppuration d'un organe profond sont reprsentes par un cordon fibreux qui fixe la peau aux tissus sous-jacents. Ainsi il est toujours 1res facile de reconnatre une cicatrice d'origine
osseuse.
Il importe d'attirer l'attention sur une varit spciale de cicatrices, dans laquelle les tguments ont peu de part la lsion a port sur
;
les
couches conjonctives sous-jacentes.
Un phlegmon,
par exemple,

a
dtruit
555
une grande tendue de tissu cellulaire sous-cutan; la peau n'a t altre que par les ouvertures cres spontanment ou au bistouri. Quand le malade esl guri, la peau, mme dans la
partie o elle n'a pas t dtruite, contracte avec les plans profond-, muscles, tendons, aponvroses, des adhrences intimes qui ont de
-graves
consquences au point de vue fonctionnel.

proprits fondamentales des cicatrices doivent tre mises
Deux
en vidence, ce sont
Rtractilit.
Cette rtractilit
la rtractilit et l'lasticit.
consiste essentiellement dans la
tendance au rapprochement des bords de l'ancienne plaie. La cicatrice tend diminuer son tendue en rapprochant ses bonis et en attirant les parties voisines saines. Tous les auteurs ont t frapps de cette rtractilit. Le tissu modulaire, dit Delpeeh.est dou d'une proprit de crispation indfinissable... Cette coarclation a lieu dans
tous les sens... Elle dure
tant
pie
dure
la
suppuration, et
le
mme
rtrcissement cicatriciel des conduits organiques, quand la lsion sige sur l'sophage, l'urtre, le rectum, etc., qui flchit les membres et les im-
longtemps aprs.
C'est cette
proprit qui cre
mobilise quand
la
cicatrice sige
comprime
les
vaisseaux au point
au niveau des articulations, qui d'amener la gangrne quand la
cicatrice enserre toute la circonfrence d'un
membre. Nous
propos des
revien-
drons longuement sur ses consquences

vicieuses.
cicatrices
La dure de la rtractilit dpasse celle de la cicatrisation proprement dite. Elle se continue aprs que l'pidermisation est complte. Elle n'est cependant pas indfinie. La rtractilit s'arrte quand la cicatrice est
la vie.
devenue blanche, solide, telle qu'elle restera pendant toute Dupuytren portait jusqu' dix-huit mois ou deux ans la dure
du travail de rtraction. .Mais il est impossible de formuler ce sujet une rgle fixe. Si on ne peut marquer par un chiffre la dure de la priode de rtractilit d'une cicatrice, on sait quelles modifications histologiques correspond la cessation de la rtractilit. Le tissu
cicatricielle cesse d'tre rtractile lorsqu'il devient
modulaire, c'est--
dire
lorsque disparaissent les
amas de
cellules rondes et lorsque

.
apparaissent les fibres lastiques

L'intensit de la rtractilit
la cicatrisation.
Parisot
On disait
dpend essentiellement de la dure de autrefois que les cicatrices taient d'autant
plus rtractiles qu'elles taient plus profondes. Cette formule ne contient qu'une part de vrit. Quand la lsion n'a pas dtruit le
derme,
de
la
la
rtractilit
est
insignifiante
le
ou
la
nulle.
Mais,
quand
la
lsion a dpass le derme,
degr de
rtractilit n'est
pas fonction
profondeur.
Il
dpend surtout de
dure de
la cicatrisation,
et, si les
plaies profondes laissent souvent des cicatrices plus rtrac-
tiles, s'est
parce que leur cicatrisation se
fait
plus lentement. Boyer
556
P.
DELBET ET
:
V.
VEAU.
la
CICATRICES.
l'avait dj dit
Les
effets
de
la
sont d'autant plus forts que
force de contraction des cicatrices suppuration est plus prolonge, cir-
constance bien importante savoir, puisque, par sa connaissance, on le traitement de certaines maladies. Si, en effet, un tissu de cicatrice trs dense est ncessaire, il n'y a qu' faire durer 1res longtemps la suppuration. Si, au contraire, il faut
peut, selon les lsions, diriger
une cicatrice souple, le chirurgien doit tacher de favoriser sa formation prompte. La cause de la force de contraction du tissu de cicatrice rside dans la lenteur de sa formation. Les considrations que tire Boyer de son observation, d'ailleurs exacte, n'ont plus d'intrt aujourd'hui. Quand nous voulons une cicatrice solide, nous nous efforons de l'obtenir par une runion directe par premire intention et non par une longue suppuration. Mais, pour les vastes ulcrations, qui ncessitent des greffes, la notion
de relation entre
cicatrice
a
la
dure de
la
suppuration
et la rtractilit
de
la
une importance considrable. Il faut en tenir grand compte pour fixer l'poque et la nature de la greffe. Les causes de la rtractilit vont nous donner l'explication de ces
faits.
rsultat
Delpech, Brard, Denonvilliers taisaient de d'une contractilit spciale comparable
la rtractilit
le
la
contractilif
os.
musculaire. Courtes compare la cicatrisation de la peau celle des La cicatrice ne serait qu'un cal provisoire destin la rsorption.
Berne
considre
la
rtractilit
comme une
dshydratation pro-
gressive.
Minervini
le
(1), en 1900, a rapport de nombreuses expriences chez chien et des examens histologigues chez l'homme. Tout en recon-
le dernier mol sur la cause de la pense que la rtraction est due la diminution progressive du nombre des cellules rondes qui infiltrent le tissu de granulation. Cette rtractilit est donc une fonction du travail inflammatoire (.Martin) qui accompagne la cicatrice. Elle est lie d'une faon (droite la quantit du lissn inodulaire. Pour viter cette rtraction, il faut
naissant qu'on ne peut pas dire

rtractilit
du
tissu cicatriciel,
il
donc arrter
le travail
Inflammatoire par tous
les
moyens
possibles,
;
et le plus efficace est d'obtenir
rapidement
la
cicatrisation
il
faut,
d'autre part, supprimer
le tissu
inodulaire. Les greffes de Thiersch
rpondent ces deux indications, et nous sommes persuads que cette mthode bien applique et d'une faon prcoce doit supprimer la
rtraction.
Extensibilit.
Les
cicatrices
ne sont pas du tout lastiques.
Les
tractions brusques ne changent ni leur forme ni leur volume,
moins qu'elles ne soient assez violentes pour les rompre. Par contre, les cicatrices sont extensibles. Les cicatrices conscuretlrattile dlie cicatrici
(1) Minekvim, Sal poncre de md., Paris, 1900;.
cutane [XIII e Cont/r. iniern.
CICATRICES VICIEUSES.
tives
557
trs solides.
aux runions par premire intention son!
Mais
les
les
se laissent distendre par cicatrices conscutives aux suppurations
rsister des prestractions prolonges. Elles sont incapables de la paroi abdominale cdent peu de cicatrices Les continues. sions les venpeu sous la pression des viscres, et ainsi se constituent de insuffisance qu'une Au fond, cette extensibilit n'est
trations.
rsistance. Si elle est
des plus fcheuses pour les cicatrices del
remdier aux dforparoi abdominale, elle peut tre utilise pour exemple" dans la par vicieuses, cicatrices mations qu'entranent les a montr Martin articulations. des voisinage rgion du cou et au continues. et lentes tractions les par obtenir tout ce qu'on peut
H.
il
fonctionnelle. Mais Les bonnes cicatrices n'entranent aucune gne troubles tels que le de cause une deviennent en est d'autres qui
chirurgien est appel intervenir. il Depuis l'article de Brard et Denonvilliers dans le Compendium, et les difformits par cicatrices difformes les d'tudier est d'usage
cicatrices.
Cicatrices difformes.
seule cre la difformit;
sible,
1
il
Dansuffit
certains cas. la cicatrice par elle

si elle
d'en faire l'ablation,
est pos-
pour supprimer
la
maladie.
une cause de difformit, car il est des cicavin, ou bruntres ou trices qui restent indfiniment d'un rouge lie de devient trs dsadifformit la visage, sige au roses. Si la cicatrice jaune noirtre, en colore reste cicatrice la fois, grable. D'autres Les cicatrices jambe. de ulcres des suite la voit comme on le souconservent poudre de explosion par brlures aux conscutives vritable C'est un vent un piquet noirtre des plus disgracieux. tissus. tatouage d la prsence de grain de poudre dans les de cas assez ordres deux s'observe dans 2 La saillie exagre
L-Acouleiir peut tre
diffrents iViannay) (1).

t bien conduite,
Quand
la
cicatrisation de la plaie n'a pas
quand on
a laiss
spidermiser des bourgeons
des crtes irrcharnus exubrants, la cicatrice dfinitive prsente

gulires, des replis,
des culs-de-sac, des cordons fibreux indurs. dvelopper secondairement, la surface dune se voit on D'autres fois, des masses vgtantes, multilobes, normalementconstitue, cicatrice dsigne sous le nom de fausses l'on que fibreuse consistance de se caractrisent par le chlodes (2). Ces cicatrices chlodiennes lui-mme par des soulev dveloppement d'un bourrelet irrgulier en gnral peu vasmous, ou durs mamelons coniques ou aplatis,
(l) (2'
loin!
234). Vianhay, Des cicatrices vicieuses (Ga=. des hp., 1902, p. nous y reviendrons plus Les vrais chlodes sont des maladies des cicatrices de la peau. Elles seront tudies en dtail avec les affections
;
558
culaires,
P.
DELBET ET
V.
VEAU.
CICATRICES.
mais qui parcourent parfois des rseaux veineux dilats. le scalpel, et la trame en est forme de fibrilles conjonctives et lastiques. 3 La dpression des cicatrices est due leur adhrence directe aux plans sous-jacents. On l'observe la suite des plaies profondes ayant longuement suppur et surtout la suites des abcs ossifluents. Les cicatrices restent adhrentes aux os. Celles des abcs et fistules dentaires dforment la face d'une manire particulirement disgracieuse. Les abcs froids de l'orbite, de l'pididyme, laissent des cicatrices dprimes dites en cul de poule. Les cicatrices laisses par .les empymes peuvent limiter les mouvements de l'omoplate. Ces cas rentrent plutt dans les difformits qu'il nous reste a tudier. Difformits causes par les cicatrices. - - Toutes ces difformits sont causes par la rtraction cicatricielle. On les range sous les brides, les adhrences, les dformations des trois catgories orifices avec rtrcissement et oblitration ou ectropion et dvia-
Le
tissu,
d'un blanc terne, crie sous
tion.
Les brides s'observent au aiveau du point de flexion des membres de fane, creux poplit, aisselle, coude, paume de la main). Au cou, elles peuvent s'tendre du bord infrieur de la mchoire la clavicule ou l'omoplate. Les adhrences ne sont pie des brides exagres; elles unissent un membre (bras, cuisse, verge) au tronc. L'oreille peut tre soude la rgion temporale. Les doigts, les orteils, peuvent tre fusionns.
(pli
y a alors syndactilie accidentelle. Les orifices peuvent tre dforms soil par stnose, soit par version (ectropion). La description de Dupuvlren montre bien la complexit de ces difformits par cicatrices: Chez des malades, nous avons vu tons les tguments de la base du crne et avec eux les oreilles et les sourcils fortement tirs en haut par une cicatrice qui s'tait faite par rapprochement du sommet
Il
de
la tte.
Chez d'autres, le sourcil et la paupire suprieurs tenus levs, immobiles, par une cicatrice place sur le front. Chez celui-ci, les paupires brides, rtrcies et renverses en
dehors par des cicatrices situes
antrieure.
la
base de l'orbite et sur leur face
Chez celui-l, des commissures palpbrales tires en dehors ou en dedans par des cicatrices occupant la tempe ou la racine du nez, ou bien l'aile du nez releve par une cicatrice situe au-dessus de l'orifice
antrieure des narines oblitres.
Chez d'autres encore, les commissures des lvres attires en haut, en bas, ou en dehors, par des cicatrices qui avaient leur sige sur
divers points de la joue.
La
lvre suprieure unie la cloison
du nez, ou
la
paupire inf-
559
la
rieure unie au menton, incapable de s'opposer l'coulement de salive au dehors.
Les oreilles adhrentes aux tempes, leur ouverture rtrcie par la runion de quelques-unes de leurs minences. La tte flchie sur la poitrine par une cicatrice place la lace
antrieure du cou: la saillie du menton efface, cl celui-ci adhrant au cou ou au sommet du thorax. La peau du cou adhrant au cartilage thyrode ou l'os hyode, d"o une gne plus ou moins grande dans la dglutition et un
enrouement incurable. La tte incline et l'paule leve par une cicatrice ayant son sige sur le ct du cou. Des seins horriblement dforms de quelques jeunes fdles n'ayant pu se dvelopper l'poque de la pubert, ni par consquent servir
l'allaitement.
Le tronc
inclin en avant par des brides qui s'tendaient
du thorax
la partie antrieure de l'abdomen.
en haut par une du corps. Le coude appliqu au tronc par une cicatrice du creux de l'aisselle, laquelle se transformait en une bride reprsentant une sorte de
la
L'paule abaisse vers
hanche
et celle-ci attire
cicatrice occupant la partie latrale
nageoire, lorsqu'on essayait de porter
le
bras en abduction.
la partie
L'avant-bras flchi sur
le
bras par une cicatrice soit de la partie
antrieure et infrieure du bras, soit de rieure de lavant-bras.
suprieure et ant-
Le poignet
ces
la
flchi
partie infrieure de celui-ci,
ou tendu sur l'avant-bras par des cicatrices plaou sur la partie la plus voisine ou tendus
sur
le
de
situes la
et unis entre eux par des cicatrices dos de la main, qui semblaient envelopper toutes les parties comme une espce de gant. Le pnis appliqu la ligne blanche par une cicatrice qui formait en l'enveloppant une sorte de fourreau analogue celui des quadrupdes, ou inclin latralement et uni aux bourses par une adhrence
la main. Les doigts
flchis
paume ou
anormale, celles-l appliques aux cuisses. La cuisse retenue dans la flexion par une cicatrice de l'aine qui, peu apparente lorsque le malade restait au repos, se transformait en
une bride trs saillante au moindre mouvement d'extension. L'anneau inguinal affaibli par une cicatrice fixe au-devant de lui et une hernie produite par cette cause, avec cette circonstance remarquable qu'une cicatrice place ct, et qui paraissait peine quand la cuisse ('-tait flchie, devenait tellement saillante par l'extension du membre qu'elle s'opposait l'action du bandage et qu'on fut oblig de la couper pour pouvoir contenir la hernie. Il existe de vritables pieds bots cicatriciels causs par cette rtraction des tguments.
560
P.
DELBET ET
III.
V.
VEAU.
CICATRICES.
MALADIES DES CICATRICES.

les
Nous avons vu que
cicatrices
sont des tissus o
la
vie est
ralentie: aussi sont-elles
souvent
le
sige d'altrations primitives
dont les plus importantes sont les chlodes. Nous ne nous occuperons pas ici de celte affection. Son tude sera faite avec l'appareil
tgumentaire
ne parlerons
de
la
car souvent
la
chlode se dveloppe sur des cicainaperues.
trices tellement insignifiantes qu'elles ont pass

ici
Nous
que des troubles dystrophiqu.es, des inflammations,

et
tuberculose
du cancer.
Les troubles dystrophiques des cicatrices consistent, dans certains cas, en des douleurs vives survenant sous forme de crises l'occasion du moindre contact privant le malade d'apptit, de sommeil et pouvant aller jusqu' provoquer de vritables crises pileptifprmes (Lyot). D'autres lois, la cicatrice esl le sige d'ulcrations dont l'aspect, l'volution, rappelle les maux perforants. '.es accidents sont sous la dpendance de lsions nerveuses ou de la mauvaise nutrition des parties cicatrises. Nous avons parl (art. Gelure) des maux perforants qu'on
(
la suite des lsions produites par le froid. L'inflammation des cicatrices n'est pas toujours une complication propre celle-ci, mais vient plutt des parties profondes. En effet, on n'observe cette inflammation que dans les cicatrices des membres
observe souvent
correspondant un foyer d'ancienne ostite. La cicatrice devient sensible, rougit, s'dmalic; puis se forment des vsicules qui aboutissent une ulcration. Presque toujours celle infection cutane marque une pousse d'ostite, et bientt se forme un abcs venu de l'os. 11 semble donc que ce n'est pas la cicatrice qui sdi flamme spontanment, celte infection cutane n'est que la manifestation extrieure d'une infection plus profonde. D'autre part, les
cicatrices qui sigent sur des rgions atteintes de troubles trophiques
sont sujettes, sans prsenter de phnomnes inflammatoires bien manifestes, se rulcrer sans cesse.
Les anciens auteurs ont dcrit des productions cornes qui, par leur forme et leur aspect, ressemblent un peu aux cornes canneles de certains ruminants. De ces productions diverses, les unes tombent spontanment ou se dtachent avec facilit d'autres exigent, pour tre dtaches, d'tre pralablement ramollies; d'autres encore ncessitent une vritable extirpation intressant le tissu cicatriciel lui-mme dans une certaine ('tendue en largeur et en profondeur. Elles repa:
raissent ou rcidivent
les ont
frquemment sous
l'influence des causes qui
dtermines (Guyon).
la tuberculose du groupe des maladies propres Les quelques cas qui ont t publis ont trait des cicatrices de lupus ou de tuberculose cutane, dans lesquelles la
On
pourrait rejeter
aux
cicatrices.

Lsion a simplement
rcidiv.
561
D'autres fois,
la
tuberculose dve-
loppeau voisinage d'une
cicatrice envahit celle-ci.
Epithliome des cicatrices. Il arrive parfois que les cicatrices deviennent le siij-e de cancers pithliaux. Ces! sur les cicatrices dystrophiques qu'on les observe le plus souvent. Tantt il s'agit
d'une cicatrice sujette se rulcrer, et alors c'est au niveau de L'ulcration que prend naissance le noplasme: tantt et plus rarement c'est une fissure, une induration, une production papillomateuse, qui se forme en un point de la cicatrice ou sur un de ses bords et peu
peu prend
n'est
l'allure d'une tumeur maligne. Une pareille complication pas trs rare sur les cicatrices de brlures. Mais il semble
qu'un l'observe surtout sur les cicatrices d'ostomylites. Son apparition est toujours tardive. Si on l'a vue se dvelopper sur des cautres peine cicatriss, il faut dire qu'ils suppuraient depuis
un grand nombre d'annes.

et
l'est sur d-~ cicatrices vieilles de dix ans de soixante ans qu'elle se montre. La marche de ce- cancers est souvent trs lente: l'envahissement ganglionnaire cl la gnralisation sont trs tardifs.
I
mme
L'pithlioma pavimenteux lobule est

tuelle.
la
forme histologique habi-
sous d'apparence villeuse. et souvent sans ulcrration. La pression en ferait sourdre un liquide crmeux ou des tilaments semblables du vermicelle, produits de la desL'aspect
On
a dcrit un pithlioma papillomateux qui se prsente
de gteaux
quamation pithliale interpapillaire

Follin
.
Hawkins,
Marjolin,
Broca,
Le sarcome a
observ par Guermonprez.
Y
fut
a-t-il
des fibromes, des cicatrices?

la
Une
intressante discussion
souleve
Socit de chirurgie en 1896 par un rapport de Pic.
qu sur des observations de Audain d'Hati La plupart des membres soutinrent que ce< fibromes taient des chlodes. Mais Pilliet montra que ce qui constituait l'entit des fibromes c'tait, d'une part, une consistance trs dure et une indpendance relative de la peau qui serait normale. Il semble indiscutable que des observations
de fibromes vrais ont t notes sur le- cicatrices de laparotomie (Le Dentu Le traitement de ces complications varie ncessairement suivant chacune d'elles. Les cicatrices dystrophiques seront d'abord panses aseptiquement, et un repos rigoureux sera impos au malade. Si l'tat local ne s'amliore pas, on traitera la cause des troubles trophiques varices, nvrite... Le- greffes italiennes peuvent tre indique-, mai- souvent les tissus sont trop malades pour qu'elles
.
.
prennent.
Le cancer
trs large, et
sera trait par l'ablation. Mais cette exrse doit tre
on devra toujours enlever
les
ganglions atteints. Si
36
la
Chirurgie, I.
562
P.
DELBET ET
V.
VEAU.
CICATRICES.
on pourra l'aire l'ablation simple de la cicatrice suivie de greffe. Mais, si le cancer est volumineux et sige sur un membre, on peut tre oblig de recourir l'amputation.
lsion est trs petite,
Innombrables sont les mthodes employes ou proposes pour prvenir ou supprimer les effets nuisibles des cicatrices: nous les passerons d'abord en revue en notant leurs avantages et leurs inconvnients puis nous dcrirons brivement les diverses m:
TRAITEMENT DES CICATRICES.
GREFFES. AUTOPLASTIES.
thodes de greffe.
I. Traitement prophylactique. Far des soins trs vigilants pendant la cicatrisation, le mdecin peut souvent empcher les graves complications des cicatrices.
Si la plaie sige an voisinage
d'une jointure du ct de
la flexion,
membre en extension. Il faudra s'opposer par tous les moyens ce que le membre se mette en flexion, attitude vers laquelle tend spontanment. On arrivera ce rsultat l'aide d'attelles rigides ou de l'extension continue. Quand la cicatrice occupe
on devra maintenir
il
le
l'espace interdigital, on fixe solidement des mches dans l'angle des deux surfaces suppurantes. Mais la puissance de rtraction est telle que les mches sont souvent impuissantes empcher le rapprochement et la soudure des doigts. On a propos de placer dans la commissure un lien lastique, fix au poignet. Celle mthode, plus effi-
cace peut-tre, est d'une application

tre complte.
difficile
l'asepsie ne saurait
Amussat allait jusqu' inciser chaque jour d'union des surfaces. Tous ces moyens sont peu efficaces; manire d'empcher la rtraction est d'intervenir avant la
sation (Voy. plus bas).
Si la plaie sige
l'angle
la
seule
cicatri-
au voisinage d'un
orifice naturel,
on vitera
qu'il
se rtrcisse en introduisant dans cette ouverture

i.
un corps tranger
l'orifice,
(mche, drain, tige de laminaire Si la cicatrisation tend agrandir on en rapprochera les bords au besoin mme par la suture
(paupire).
II. Ce traitement consiste en Traitement orthopdique. massages, douches, gymnastique sudoise. Avec beaucoup depatience, on peut de la sorte assouplir un peu une cicatrice jeune mais il ne faut pas compter modifier une cicatrice trs rtracte. Martin a attach son nom une mthode qui consiste exercer une pression continue sur la cicatrice modifier. Il appliqua d'abord cette mthode aux cicatrices cres par la rsection de l'os maxillaire suprieur, puis il en lit une mthode plus gnrale, dont sont justiciables toutes les difformits d'origine cicatricielle. Ses bases essentielles sont le massage frquent et la pression continue exerce sur le tissu inodulair. Cette action lente et continue sollicite la cicatrice dans un sens exactement oppos celui
:

dans Lequel agit
563
fait
la
rtraction et est capable de dfaire ce qu'a
cette force rtractile.
une bride cicatricielle tend rapprocher l'un de l'autre deux points du squelette sur lesquels s'insrent ses deux extrmits, nous ferons agir une force qui tendra loigner l'une de l'autre ces deux extrmits, de faon exercer une traction continue
Si
sur
le tissu cicatriciel.
Cette action continue peut tre obtenue avec des poids

lourds, des ressorts,
du caoutchouc. Cl. Martin 1 dans sa thse de Lyon, 1901, a dcrit

.
une srie d'appareils. Nous en reproduirons deux titre de document.

L'appareil de la figure 43 produit une traction en pres-
sant sur
la
au contraire
(fig.
corde elle-mme: l'appareil suivant
produit une traction
indirecte.
L'avantage de ce procd,
ce serait d'obtenir la gurison sans intervention sanglante.
tiples: sa lenteur,
Ses inconvnients sont mulil faut bien
des mois pour assouplir une cicatrice par celte mthode: la contracses difficults
tion de ces appareils est

dlicate,
trs
Fig. 43.
leur
surveillance
:
doit
tre
vigilante
son
Cer-
Appareil de Cl. Martin pour provoquer par pression directe l'allongement de brides cicatricielles du poignet.
inefficacit
frquente.
tainement on peut allonger des cicatrices par ce moyen, mais on n'allonge gure que des cicatrices peu rtractiles et souvent la mthode de Cl. Martin a t inefficace, mme entre les main- de son
auteur
III.
(2).
Incision.
Excision
(3 ).
L'incision simple
combine
de corriger les dformations dues aux cicatrices (1) Cl. Martin, Des moyens vicieuses par les appareils lourds ou pression continue iCongr. de chir., Paris,
1900).
Cl. Martin, Thse de Lyon, 1901, p. 96. t Il est bien inutile de parler des applications mdicamenteuses, qui ont proposes de tout temps sous forme de |pommades varies. Leur inefficacit est
(2)
(3)
564
P.
DELBET ET
V.
VEAU.
CICATRICES.
la suture immdiate peut donner de trs bons rsultais. Cette mthode est applicable dans certains cas de brides qu'on sectionne perpendiculairement leur direction de la bride, tandis que la suture
doit se faire paralllement cette direction. Elle n'est possible
si la
cicatrice n'est pas trs adhrente.
Le procd de Warthon Jone

:
que
n'est
une incision en V. Quand
qu'une application diffrente de celte mthode il consiste faire la correction esl obtenue, ce Y est trs
la
allong et la suture dfinitive prend
forme d'un Y.
L'excision fut pratique par Delpech, qui voulait supprimer
com-
Fig. 44.
Appareil de Cl. Martin, qui agit indirectement pour tendre
le
coude.
pltement l'inodule, cause premire

vicieuse.
cl
permanente de
l'attitude
la
Pour enlever
le lissu
de cicatrice, on circonscrit
brid
deux incisions courbes se regardant par leur concavit (Delpech), ou entre deux incisions en ligne brise enfermant la cicaque l'on extirpe; puis on rapproche et trice dans un losange Sedillot
entre
i,
suture les bords.
On
peut, dans certains cas, se borner

faire porter les sutures
aune
excision partielle des
en des points nettement cic triciels ou du moins des points moins rtracts que ceux qu'on enlve. Mais cette pratique n'est qu'un pis aller, et on doit se rapcicatrices et
si on veut utiliser du tissu cicatriciel, il faut qu'il soit en bonne condition de vitalit, que les couches superficielles du derme aient seules t dtruites, que la cicatrice soit double d'un pannicule adipeux, bien vivant, sans adhrence sous-jacente. Si le tgument cicatriciel est au contaire mince, luisant, trs sec, peu vascu-
peler que,
complte. Rappelons cependant qu'Hbra a propos, il y a quelques annes, de les cicatrices au moyen d'injections sous-cutanes de thiosinamine employe en solution alcoolique 13 p. 100 il prtendit obtenir par cette mthode l'assouplissement du tissu cicatriciel.
traiter
;

laire,
565
le
adhrent
aux couches sous-jacentes
il
uo faut pas
con-
server.
simple, de Cette mthode de l'excision a L'avantage d'tre 1res simplemenl gnrale, la anesthsie pouvoir tre excute sans troites. cicatricielles brides des qu' convient cocane: mais elle ne
Elle est
surtout indique
dans
les
maladies des cicatricele
telles
que certaines chlodes.

IV. Greffes.
La mthode des
greffes constitue
vritable trai-
tement des cicatrices difformes. Et
mme, dans
un traitement prventif. On fait les greffes sur la qui aurait des inconvnients, trisation, soit pour viter une cicatrice tendue qui ne pourrait pas se cicasoit pour fermer une plaie trop hter la rparation. triser, soit mme simplement pour dtacher partiellement ou essentiellement La mthode consiste greffon, lambeau ou -Telle, tissu de compltement un lambeau ou loign, de voisin point en un transplanter transplant et la vasculaires comconnexions nouvelles de contracte manire qu'il y
pltes ou partielles.
bien des cas, c'est plaie avant la cica-
On comprend
v a de
il
et qu il qu'elle peut porter sur des tissu- trs varis comprendre, faire oombreuses manires de la raliser. Pour se
est ncessaire de le- classer d*abord. On peut en distinguer trois grands groupe1
:
Les greffes pdicule permanent Les greffes pdicule transitoire 3 Les greffes -an- pdicule. compltement 1 La greffe a pdicule permanent n'est point partie de ses conune conserve elle primitif sige dtache de son parties voisines que nexions vasculaires. Le lambeau n'est spar desa circonfrence. La partie sur le- deux tiers ou les trois quarts de qui reste adhrente constitue le pdicule. suivant On distingue dans cette classe deux mthodes secondaires point au d'origine lieu son de amen la manire dont le lambeau est exeren glissement, par amener l'y o il doit se greffer. On peut ainsi. tordre: le sans pdicule le sur ant simplement une traction lambeau taill sur la joue lorsqu'on refait une aile de nez avec un franaise. ou ancienne c'est la mthode amener le lambeau de son point d'origine son
2
: :
On
peut encore
un point terminal, en lui faisant excuter pendant lequel son pdicule se tord ainsi,
:
mouvement de
rotation
le
lorsqu'on refait
nez
mthode indienne. avec un lambeau emprunt au front ne permettent pas de indiennes 2 Les mthodes franaises ou de celles que l'on loignes rgions prmire les lambeaux dans des et c est permettent, le transitoire le pdici veut rparer. Les greffes a le lambeau, taille on temps, premier xm leur grand avantage. Dans la plaie combler puis, ou le mobilise, on le fixe par des sutures sur
:
c'est la
566
P.
DELBET ET
V.
VEAU.
CICATRICES.
au
bout d'un certain nombre de jours, lorsque des connexions vasculaires nouvelles se sont tablies entre le point rparer et le lambeau, on sectionne le pdicule. Ainsi, par exemple, on peut.
reCaire le nez avec
italienne.
un lambeau emprunt au bras
c'est
la
mthode
W La greffe sans pdicule est dtache compltement et d'un seul coup de la rgion o on l'emprunte pour tre transporte dans une autre rgion. On l'ait des greffes de ce genre avec les tissus les plus varis, piderme,peau, tendon, prioste, os, cartilage, vaisseaux. On a tent, dans ces derniers temps, de faire des greffes d'organes trs
complexes, corps thyrode, ovaires. On a mme essay exprimentalement de greffer un rein tout entier. Mais, dans ce dernier cas, il faut suturer bout bout les vaisseaux. Nous dirons quelques mots de ces tentatives intressantes dans le fascicule consacr aux artres. Avec la mthode indienne ou franaise, la greffe tait forcment
prise sur le sujet porteur de
la
lsion rparer.
La mthode
italienne
rigueur de l'emprunter un autre individu, el cela devient 1res ais avec les greffes sans pdicule. De l une classification base sur l'origine d\\ transplant. Les greffes prises sur le malade lui-
permet
la
mme
sont dites autoplastiques. Celles qui sont empruntes

la
un
autre individu de Enfin les

reoivent
appeles homoplastiques; greffes empruntes un individu d'une espce diffrente
mme
espce sont
le
nom
htroplastiques.
Disons immdiatement que ces dernires chouent presque Ionjours.
perles de substances au
Le premier auteur qui parle de la rparation i\e^ moyen de lambeaux pris sur le vivant est Celse. Vautoplastie par glissement se trouve nettement indique dans son livre De re malien. Gelse est donc le vrai pre de la m-
HISTORIQUE.
thode franaise. Vers le milieu du xv" sicle vivait en Sicile un barbier du nom de Branca, qui aurait trouv le moyen de rparer la perle du nez l'aide d'un lambeau pris sur la face. Son fds Antoine perfectionna la
bras.
cicatrice faciale, aurait utilis la peau du employe avec beaucoup de talent par Tag-liaeozzi (de Bologne), qui, en 1599, fit paratre un ouvrage sur la isolement d'un lamquestion. Il faisait l'opration en trois temps au nez, puis lambeau jours aprs suture du beau du bras, quinze section de pdicule brachial. Branca el Tagliacozzi sont donc les
mthode
el,
pour viter
la
Cette mthode
fui
vrais pres de la
mthode
italienne.
Celle mthode eut d'abord peu de succs, limiter, Bichter, A. Par la condamnent: on tourne la rhinoplastie en ridicule. Un Belge rap-
porte
le fait
mme
d'un bourgeois de Bruxelles dont le nez tomba le jour o mourut celui qui on avait emprunt*' les tguments greffs.

Thme burlesque qu'About
spirituelle
567
Le nez d'un notaire

l'ait
devait reprendre plus tard d'une faon si C'tait aussi une satire injuste, car
.
on n'avait pas
de greffe homoplastique.
L'hostilit contre l'autoplastie italienne s'accrut d'autant
mieux en
France qu'on y pratiquait couramment
la
rhinoplastie par glissement
de Celse. Franco, le clbre inventeur de la taille hypogastriqua, pratiqua une opration pour fermer un grand dlabrement de la joue produit par du sphacle. Il ne se contenta pas. comme Celse. de mobiliser les tguments voisins l'aide de -impies incisions, mais d y ajouta le dcollement, la dissection de ces tguments, de faon en
former de vritables lambeaux attirs devant la plaie. L'opration de Franco eut un grand retentissement. Chopart, Larrey l'imitrent la mthode de Celse devint la mthode franaise. A la tin du xvm e sicle, on ne connaissait encore rien de la mthode indienne. En 1794, parut, dans un journal imprim Madras, la relation d'une opration autoplastique d'aprs une mthode inconnue en Europe. On disait qu'un indigne avait taill un nouveau nez dans la
:
peau du front d'un malheureux mutil par ordre du sultan. TipoSad. En 1798, des magazines de Londres rapportent l'opration avec plus de dtail. D'aprs les voyageurs de celte poque, l'art de rparer o. les nez tait connu depuis un temps immmorial dans l'Inde,
dans certains centres, on se le transmettait de pre en fils. Dans ce pays, en effet, l'amputation du nez tait une punition couramment de succs fut inflige. En Europe, la premire opration couronne eut ds indienne pratique Londres en 1814 par Carpie. La mthode
lors droit de cit.
mthodes jouirent d'une faveur presque gale et se perfectionnrent tour tour. Grade 1816 reprit d'eml'autoplastie italienne et supprima le premier temps: il sutura en procd son riger voulut il brachial ble au nez le lambeau prvalu. pas nom n'a ce mais allemande, mthode l'appela mthode et Benedic (1828), Offenbaeh imitrent Graefe, et Fabrizzi (de Mo-
partir de cette poque, les trois
gnral dne) (1844) conseilla la nouvelle mthode comme procd d'autoplastie. Delpech, en France, employa les trois mthodes. Mais la mthode italienne tait trop complique pour les chirurgiens du milieu du xix' sicle. Devant les insuccs dus la septi-
cmie, elle fut abandonne jusqu' ce que l'antisepsie ait permis de la reprendre. Les chirurgiens franais firent de prfrence l'autoplastie par glissement. En Angleterre, la mthode indienne tait la plus employe.
On en
de
la
tait l vers 1865, l'poque
o l'infection
tait matresse
chirurgie.
Alors on eut recours aux procds moins dangereux des greffes sans pdicule. Paul Bert, dans sa thse (1863), avait montr que les
568
P.
DELBET ET
V.
VEAU.
CICATRICES.
tissus peuvent continuer vivre lorsqu'ils sont transplants sur des surfaces avives. C'est Jacques Reverdin qui le premier utilisa cette
proprit en 1869;
il cra la greffe pidermique. Ayant observ que sur certaines plaies granuleuses il se formait, en quelques points, de petits lots pidermiques qui devenaient des centres de cicatrisation,
il
pensa que, en dposant sur

il
la
surface des plaies de petites parcelles

fait
d'piderme,
se produisait
un
analogue
et que, le travail rpara-
teur se faisant autour de ces petites greffes, on pourrait obtenir ainsi la gurison des plaies dont la cicatrisation tait arrte ou se faisait trop attendre.
Il taillait avec la lancette de petits lambeaux de 3 4 millimtres, qu'il dposait sur les bourgeons charnus (Voy. plus loin). Cette mthode eut un trs grand succs, d'autant plus qu'elle permettait de faire des greffes homoplastiques, et souvent on les pr-
leva sur des
membres amputs. succs de cette greffe pidermique, i\eux auteurs anglais, Fides(l) et Nacy-Ash (2), imaginrenl la greffe corne. Ils se proposaient de hter la cicatrisation en semant la plaie d'caills pidermiques obtenues par raclage de la peau et dtaches sans qu'on et de suintement sanguin. Celte mthode ne pouvait rien donner. Les
Voyant
le
cailles
pidermiques superficielles sont formes de cellules mortes

Ollier faisait
qui ne sauraient se greffer.
En
1872,
connatre
la
greffe
dermo-pidermique.
:
Reverdin n'accordait d'importance qu' l'pidmie et disait 11 est presque prouv que, si on pouvait transplanter l'pidmie seul, cela n'empcherai! pas d'obtenir le mme rsultat. Ollier au contraire greffe des lambeaux, comprenant non seulement les couches superficielles de la peau, mais la totalit du derme . De plus, tandis que Reverdin ne crait que des lots dissmins, Ollier se propose de
de la plaie. Ollier appliquait ses greffons sur charnus. les bourgeons Thiersch, en 1874, apporte cette mthode des modifications trs
recouvrir
la totalit
importantes;
il mrite de partageravec Ollier la paternit des greffes dermb-pidermiques que nous employons actuellement. Pour que les greffes prennent mieux et aussi pour remdier en partie la rtraction, Thiersch enlve les bourgeons charnus avec une curette tranchante (fig. 34). Le greffon, qui ne comprend qu'une partie du derme, est appliqu sur la plaie avive. La greffe dermo-pidermique fut rapidement adopte En Allemagne, en France, en Italie,
tout
le
monde
la pratiqua.
Pendant ce temps, Le Fort employait la greffe totale sans pdicule, comprenant toute l'paisseur de la peau et mme un peu de tissu cellulaire sous-cutan. En 1870, s'inspirant de la pratique des Indiens qui auraient rpar le nez l'aide des lambeaux fessiers complte(1)
(2)
Fides, Lancet, 17 dc. 1870. Nacy-Ash, Lancet, 21 dc. 1870.
569
ment dtach, Le Fort essaya de gurir un ectropion de la paupire en greffant un lambeau brachial sur la plaie laisse par l'excision
<le la cicatrice.
<-l
Deux ans plus
tard,
il
russit.
le
Il
avait eu soin alors,

le
c'est celle
prcaution qu'il attribua
succs, d'enlever tout
tissu adipeux qui doublait la l'ace profonde <lu
lambeau.
Deux ans plus tard, un chirurgien cossais lit connatre plusieurs succs de greffes totales et, injustement, celte mthode fut dsigne en Angleterre sous le nom de mthode de Wolff. Malgr i\r< succs incontestables, la greffe totale est trs peu employe, car (die russit
rarement.
Les greffes /minuties ou htroplastiques naquirent elles aussi vers 1872. Letievant employa la peau du cobaye Redand, la peau de la face interne de l'aile du poulet: Houz de l'Aulnois, la muqueuses buccale du chien et du lapin: Kiriac, l'piploon du mouton. Mais, avant l're
:
de
l'antisepsie, les rsultats furent
presque toujours ngatifs,

l're
lit
et celte
mthode tomba vite dans l'oubli. Depuis a donn quelques succs. En 1884, Allen
antiseptique, elle
connatre les
petits
rsultats qu'il avait obtenus en transplantant de
de peau de grenouille. En 1892, Auguste Reverdin a succs de la mme mthode. Nous n'avons parl que des greffes cutanes, et c'est d'elles seulement qu'il sera question dans ce chapitre, puisqu'il est consacr aux
cicatrice-.
beaux lambeaux publi un beau
TECHNIQUE. Les greffes sans pdicule Reverdin. OllierNous croyons que les greffes d'Ollier-Thiersch ne sont Thiersch pas suffisamment entres dans la pratique journalire de la chirurgie. Leurs indications sont innombrables, et elles peuvent rendre des
.
services quotidiens.
Elles ne doivent pas seulement tre utilises
pour
la
rparation de
cicatrices vicieuses. Elles permettent d'abrger notablement la cicatrisation des plaies. Elles permettent de gurir des ulcres incurable-.
il y a un rel avantage les faire suimanire en quelque sorte prventive. Elles peuvent tre utilises pour rparer immdiatement la plaie d'emprunt laisse au point o l'on a dtach un lambeau pour une greffe franaise, indienne ou italienne. Elles deviennent alors en quelque sorte le complment des autres mthodes. Et.vt de lvpl.vie. La plaie qui doit recevoir les greffes doit prsenter un certain nombre de conditions. Les greffes prennent admirablement sur les plaies chirurgicales fraches qui sont aseptiques. Quand il s'agit de plaies anciennes ou de vieux ulcres, il faut les aseptiser autant que faire se peut. Trs souvent les plaies de ce genre sont envahies par le bacille pyocyanique. Il est lie- facile de se dbarrasser de ce microbe: il suffit de laver la plaie avec de l'alcool
Dans un grand nombre de

fraches,
cas,
des plaies
d'une
570
et
P.
DELBET ET
V.
VEAU.
CICATRICES.
de la panser pendant vingt-quatre heures l'eau alcoolise. Les greffes de Reverdin s'appliquent directement sur les bourgeons charnus. L'tatde ces bourgensa une grande importance. Il faut qu'ils soient vivacesel ross. Les bourgeons exubrants ne valent rien. Ceux qui sont pales et mous sont plus mauvais encore. Il faut les modifier par des pansements appropris. Les cautrisations nergiques au nitrate d'argent donnent souvent d'excellents rsultats. Le styrax est un excellent mdicament trop dlaiss l'heure actuelle. Le lavage l'eau oxygne, les pommades au peroxyde de zinc (I p. 10) ont aussi les plus heureux effets. Parfois il faut recourir aux carapaces de diachylon ou mieux d'empltre de Vigo. Tout ce traitement de prparation est un peu affaire de ttonnement, car chaque plaie, chaque individu a sa manire de ragir.
1" Greffes i>k Reverdin. Les greffes petits Lambeaux de Reverdin sont plus simples que les greffes de Thiersch. L'anes-
thsie
gnrale n'est pas ncessaire;

plus facilement. Mais
la
elles russissent elles
ne
:
font
qu'activer
cicatrisala
tion
elles
n'amnent
pas
gu-
Fig.
\j
et
-i(i.
Pi'ise
des lambeaux
Fig.
57.
Une
plaie d'ulcre
jrrefles
de Reverdin.
jambe recouverte de
Reverdin.
de de
rison immdiate,
sies.
comme
les greffes
d'Ollier-Thiersch, bien
rus-
La plaie greffer doit tre recouverte d'un pansement sec strilis pendant un jour ou deux. Au moment des greffes, elle sera lave au srum. Les greffes sont prises en un point quelconque (cuisse, abdomen). La rgion est rase, bien lave au savon, brosse trs modrment.
Il
est
vitalit
important de n'employer aucun antiseptique, qui altrerait des tissus.

fait
.
la
Avec une pince, on

mtres de haut
(fig. L">
la peau
un
petit pli
de
ra
,50 2 milli-

J.
571
Reverdin dtachait d'un coup de lancette
le petit
lambeau
ainsi
soulev. A. Reverdin a l'ait construire une sorte de cuillre tranchante qui facilite la chose. Mais il n'est pas besoin d'instruments spciaux.
Un coup
de
sauL;'
de ciseaux
suffit
trancher
la
le pli (fig.46).
Une
large goutte
masque immdiatement
tranche.
Le greffon est port de suite sur la plaie bourgeonnante. Une pression douce ltale. On doit veiller ce que les bords de ce petit lambeau ne soient pas recroquevills en dessous, car le greffon
ne peut prendre que si sa surface cruenle entire est au contact des bourgeons charnus. Les greffes qui mesurent peine 1 centimtre carr sont places mais on ne 15 millimtres environ les unes des autres fig. 47
:
dpasse gure le nombre de vingt greffons. Si la plaie est trop tendue pour tre recouverte par des lambeaux distants de 15 millimtres, on laisse le centre dcouvert, et on le traite dans une
sance ultrieure.
Le pansement
strilise
doit tre sec et aseptique.
Une compresse de gaze
sche est modrment serre autour de la plaie. Le est immobilis avec soin. Le pansement est renouvel le plus lard possible. Si
membre
le
suin-
tement est peu abondant et que le pansement reste sec et propre, on attendra une semaine environ. Mais, ds que le pansement est souill, il faut le renouveler. On le fera avec grande prcaution, en vitant de dcoller les greffons. Il est bon souvent de mettre le membre dans un bain pour dcoller les compresses avec moins de
danger.
Les
lots
cutans transplants sont
le
centre
dune
prolifration
pithliale active. L'pidermisation qui progresse autour de
deux forme, au bout dune quinzaine de

Il
jours,
chacun une nappe confluente.
qu'il est
semble qu'en un mois les greffons perdent leur activit. C'est alors bon de recommencer si la plaie n'est pas recouverte presque
entirement.
2
Creefes n'OLi.iEK-TniEusc.n.
de
l'avantage
permettre
de
recouvrir
La greffe grands lambeaux compltement en une

elle russit, la
la
seule sance
d'tre d'une
une large surface. Quand
gurison
est
obtenue d'emble. Elle a l'inconvnient sur

excution plus dlicate, plus
l'anesthsie gnrale.
greffe de Reverdin
:
difficile
elle
ncessite
Pour ces sortes de greffes, il est encore plus utile que pour les prcdentes de n'employer aucun antiseptique. On n'emploiera mme pas de l'eau bouillie, mais la solution sale physiologique
(7 p.
1000).
la plaie a
la
La prparation de
une curette, on enlve
trs grosse importance. Avec bouro-eons charnus. Ceux-ci des totalit
une
572
P.
DELBET ET
V.
VEAU.
CICATRICES.
1
forment une couche paisse quelquefois de centimtre (fig. 48). On ne doit s'arrter que sur la couche fibreuse, qui est dure, rsistante et blanchtre. Les bords doivent tre gratts avec un soin tout
particulier.
Ce grattage amne une hmorragie toujours notable

considrable.
Lorsqu'il
s'agit
et parfois
la
de plaies
trs
tendues,
perte
de sang peu! devenir un danger et affaiblir notablement les malades. Aussi ne saurions-nous trop recommander, lorsqu'il s'agit de vastes plaies des membres, de placer la bande d'Esmarch pour faire ce premier temps. Le grattage excut, on recouvre toute la surface de compresse- strilises, et on tablit une bonne compression. Naturellement on enlve la bande d'Esmarch, si on s'en est servi. La compression est maintenue jusqu' ce que l'hmostase soit
complte.
On
les
soulve de temps
en
le
temps
compresses:
si
suintement continue, on les remet en place et on attend de

tient.
nouveau. Il l'an! savoir tre paLes greffes ne doivent tre
Fig.
48. Grattage des bourgeons charnus avant l'application des greffes de Thiersch.
appliques que sur une surface bien hmostasi, car il suffi!

de
quelques gouttes de sang rpandues sons elles pour les d-
collerel les
empcherde prendre.
la rgion antroexterne des cuisses. Mais, en cas de ncessit, on peut en prendre sur presque toutes les rgions du corps. Les greffes se la illent avec un rasoir; les meilleurs rasoirs sont ceux qui ont une face perpendiculaire au dos, de telle sorte que la coupe
La meilleure rgion pour prendre
les greffes est
de la lame donne la figure d'un triangle-rectangle. C'est la face perpendiculaire au dos qui doit tre applique sur la peau. Il est indispensable que celle-ci soit bien tendue par un aide. Le rle de
de beaux lambeaux si prendre la face antroexterne de la cuisse, l'aide saisit le membre avec une main en dehors et l'autre en dedans (fig. 49 et 50). Il fait saillir les muscles de la rgion ainsi saisie en tendant fortement la peau dans le sens
l'aide est capital.
Il
est
impossible de
doit
tailler
l'on est
mal
aid.
Quand on
les
573
sens vertical en transversal. L'oprateur l'empche de glisser dans le il applique le plac, ainsi Tout tant gauche. main la fixant avec la
rasoir lgrement huil;
il
l'applique plat sur la peau tendue en

Il
ne faut pas s'imaginer que les minces au vol. Le rasoir est donc fortement cueillent se Thiersch de trfles appliqu par sa l'ace plate sur la peau bien tendue On taille le lambeau en excutant de petits mouvement- de scie, le rasoir tant
appuyant assez fortement.
toujours bien appuy et bien plat. Le lambeau,
mesure qu'on
Pendant
doit
la
le
taille,
se
plisse et reste sur le rasoir.

taille,
l'aide
rester
parfaitement
immobile.
dtachent
Beaucoup de chirurgiens le lambeau ds

la le
que
sous
peau
se
rasoir.
mobilise Les lam-
beaux
ainsi
obtiennent qu'ils ne dpassent gure
Fig. 49-50.
ont
la
Les mains de l'aide gauche du lambeau cTOllier-Thiersch. postrieure de la cuisse. La main gauche de l'oprateur tend peau en regard du rasoir (fig. 50). Le lambeau sur le rasoir qui le taille (fitr. 49).
saisi la partie
Taille
6 10 centimtres. On peut faire beaucoup mieux. Ds qu'on sent que la peau se mobilise sous le rasoir, on s'arrte en maintenant
ce dernier bien en place. Puis l'aide, abandonnant sa premire prise, dplace ses mains et vient tendre la peau dans la direction o l'on a progress. Ds qu'elle est bien tendue, l'oprateur continue la taille en imprimant au rasoir de nouveaux mouvements de va-et-vient. On
peut ainsi s'arrter
et
par cet
mtres.
artifice,
tailler
reprendre plusieurs fois. L'un de nous a pu, des lambeaux longs de plus de 40 centi-
ne faut pas croire que c'est l seulement un sport de virtuosit. Les grands lambeaux ont beaucoup d'avantages. Ils s'appliquent mieux que les petits, partant ils prennent mieux. En outre, comme les lambeaux doivent chevaucher par leurs bords les uns sur les
Il
autres, on perd d'autant
moins de leur surface
utile
que chacun
d'eux est plus grand.
574
P.
DELBET ET
V.
VEAU.
CICATRICES.
Le lambeau, comme nous l'avons dit, se plisse grce son extrme minceur et reste sur le dos de la lame, les parties tailles en premier lieu ctant du cote du dos, celles dtaches la fin tant du ct du tranchant. Il reste l'appliquer sur la plaie. Pour cela, il faut
bien se garder de le mettre, comme l'ont quelques chirurgiens, dans un bassin rempli de srum tide. Si Ton procde ainsi, le lambeau se recroqueville, ses bords se retournent, et l'application
devient extrmement difficile. Le lambeau doit passer directement du rasoir sur la plaie (fig. 51). On place le rasoir sur la plaie elle-mme, le tranchant au ras de son
bord gauche. Avec une aiguille, on attire l'extrmit du lambeau sur la surface cruente cl, le maintenant fix, on entraine le rasoir en sens oppos, de layon que le lambeau se droule et s'applique directement l o il doit rester. L'application se l'ait d'autant mieux que le tranchant du rasoir est
tenu plus prs de
oblig de
dislance,
tenir
la
surface recouvrir. Si
rasoir
la
disposition des parties est telle que l'on soit

le
une certaine
est
mme
petite,
les
l'application
moins
bords du lambeau se recroquevillent en dedans. Il faut alors les retourner minutieusement de faon (pie leur l'ace corne ne repose jamais sur la plaie.
parfaite;
- Application du premier lambeau sur la zone bien curette et

exsangue.
un travail de patience, minutieux et Pour ne pas perdre de temps, nous avons coutume de confier ce travail un
C'est l
long.
aide, l'aide ajusteur, qui l'excute
pendant
sous les lambeaux
ni
un autre lambeau. L'ajusteur doit prendre grand soin de ne laisser sang, ni srosit, ni air. Tous les lambeaux
que nous
taillons
doivent chevaucher lgrement les uns sur les autres (fig. 52), de faon qu'il ne reste entre eux aucune surface non pidermise. Lorsqu'on laisse des points cruents, ils deviennent le sige de
scrtions qui compromettent
le
rsultat
Pour la plaie d'emprunt, rien n'est plus simple. On Pansement. fait un pansement sec la gaze strilise. La grosse affaire est qu'il
soit bien
fix.
le S'il
(fig. 52).
se produit des glissements entre la plaie et le
pansement,
malade souffre, et la rparation se fait moins vite. Elle est rapide et compltement indolente quand le pansement est bien fix. Il ne faut pas oublier qu'il n'y a pas de plaie proprement parler. C'est une simple raflure. Il reste des cellules du corps
muqueux
l ce qui
de Malpighi dans
explique
la
les
dpressions interpapillaires
c'est
rapidit de l'pidermisation.

Le pansement de
11
575
la plaie greffe est
beaucoup pins embarrassant.
de trois genres. Le pins simple est le pansement sec aseptique. Il a un inconvnient, c'est <[ne la gaze adhre fortement aux greffes. S'il ne se produit aucune scrtion, on peut le laisser huit jours en place: an
en
esl
bout de ce temps,
les greffes
s'il
sont prises
et
ne se
dcollent plus. Mais,
se produit quelque- s-
crtions, on est fort embarrass. Laissercepansementen place, c'est s'exposer taire macrer toutes les greffes et compromettre le rsultat
:
l'enlever. c'est s'exposer arracher les lambeaux.
un autre pansement dont nous ignorons mais que nous avons frquemment employ. Il consiste recouvrir toute la partie greffe de feuilles de papier d'tain imbibes d'huile. Elles ne contractent aucune adhrence avec les greffes, mais, quelques prcautions que l'on prenne de les dcouper en minces laIl
esl
l'auteur,
imbriquer, elles empchent toute vaporation, et il arrive que, sons elles, les greffes macrent. Aussi ne faut-il pas les
nires et de
les
Fit
La
plaie re-
couverte de -relies de Thiersch. En haut gauche, en bas droite,

restent deux points nu qui seraient recouverts par deux lambeaux la Reverdin.
laisser plus de
deux jours en
place.
les
Au bout de
remplacer
quarante-huit heures, on peut
par un pansement sec.
Nous nous sommes bien trouvs de supprimer toute espce de pansement direct sur les greffes et de placer le membre opr dans une boite o l'air arrive filtr par du coton. Xous mettons au fond de la boite un peu de trioxymthilne. qui, en
l'air aseptique, et du pour absorber l'humidit. Malgr cela, l'atmosphre de ces boites devient souvent trop humide. Pour remdier cet inconvnient, nous y faisons passer de temps en temps un courant
< 1
('gageant des vapeurs de formol, maintient
<dilorure de calcium
d'oxygne. Rsultats.
Le mcanisme de la soudure des greffes d'OllierThiersch a suscit de nombreux travaux. Garr 1889^ a constat, ds la premire heure, entre les deux surfaces, une couche fibrineuse rticulaire dans les mailles de laquelle sont des globules rouges. Ds
la neuvime heure, des cellules noyaux multiples pntrent dans le lambeau en suivant le trajet des vaisseaux. Puis la couche corne du lambeau se soulve et est dtache parla pousse d'un liquide sreux
produit par la dsintgration cellulaire. Vers le troisime jour, des jetes vasculaires relient le greffon la plaie, mais les vaisseaux de ce greffon ne semblent pas tre utiliss.
Enjalbert, examinant une greffe ancienne, trouva un derme pais prsentant de longs prolongements pidermiques rappelant ceux
576
P.
la
DELBET ET
V.
VEAU.
CICATRICES.
de
peau normale. La circulation
capillaire y tait 1res active.
On
trouvait des faisceaux fibreux au milieu desquels taient interposes de grosses cellules fibrojplastiques il n'y avait ni lymphatique ni
:
glande.
Le soulvement et la desquamation de la couche corne constats par Garr ne sont pas des phnomnes constants. Ainsi que nous allons le voir en tudiant les rsultats cliniques, trois cas peuvent se
prsenter
a.
:
Les greffes prennent, entirement toute la plaie est pidermise d'un seul coup. On gurit en quelques jours des lsions qui ne se seraient peut-tre pas cicatrises en quelques mois, (le sont de magnifiques succs, qui ne sont pas rares. Il en est peu qui donnent plus de satisfaction au chirurgien. Il faut noter que, dans les plaies trs douloureuses, comme certaines brlures, les douleurs disparaissent compltement ds que la greffe est faite. Ce vernis pidermique donne aux filets nerveux la protection qui leur convient, et l'irritation
:
cesse.
Certains lambeaux se dtachent, tandis que les autres prennent. n'est que partiel, mais le service rendu est encore considsuccs Le rable, d'autant plus que les greffes qui persistent deviennent des foyers
I).
d'pidermisation.
Dans certains
cas, les greffes, qui semblaient d'abord avoir parfai-
ltement pris, se ramollissent vers le troisime ou le quatrime jour. tombe au bout de Il se forme une espce de pulpe blanchtre, qui
cinq ou six jours; toute la plaie est redevenue rose, et il semble que l'chec soit complet. Mais bientt toute la surface se recouvre d'une
lagurison se l'ait avec une extrme rapidit. Dans ces cas, la greffe ne s'est pas limine en totalit: ce sont seulemenl les couclies cornes qui oui desquam. Les cellules vivaces du
couche corne,
et
corps
muqueux de Malpighi
se sont greffes, et, par leur volution
rgulire, elles ont achve'- la cicatrisation.
L'chec n'est vraiment complet que lorsque les greffes se c. dtachent dans les premiers jours sous forme de lambeaux. On peut affirmer que, lorsque l'opration est bien faite, suivant la technique que nous avons indique, l'chec complet est extrmement
rare.
La mthode d'Ollier-Thiersch rend donc d'normes services. C'est une des plus belles conqutes de la chirurgie moderne. Elle permet d'obtenir la cicatrisation des plaies, qui taient peu prs incurables; l'on ne elle permet de l'obtenir rapidement et peu de frais. Car, elle ne fait pas proprement parler saurait trop insister sur ce point, de plaies d'emprunt. A l'endroit o on a pris les greffes, il y a une simple raflure qui gurit aisment. Le tgument reste mme si peu altr que l'un de nous a pu, dans un cas, reprendre des greffes en un point o il en avait dj pris six semaines auparavant.

Le point important
les greffes
577
par
est de savoir la valeur des cicatrices obtenues de Thiersch. Et d'abord sont-elles rtractiles? Les uns disent oui, les antres disent non. Anolre avis, tonl dpend de l'poque laquelle on les l'ail. Si l'on attend que la plaie ait longtemps sup-
couche fibreuse sous-jacente aux bourgeons charnus se soit paissie, on n'vite pas compltement la rtraction. Mais, si l'on l'ail des greffes prcoces, on obtient des cicatrices parfaitement
pur, que
la
souples.
Sont-elles solides? Tonl
les
dpend de
la
nutrition de la rgion. Sur
membres variqueux, on
voit quelquefois les ulcres
guris par
les greffes
de Thiersch se rulcrer: mais on voit aussi l'ulcration attaquer les parties non greffes et respecter les greffes. Quand nous a la trophicit est bonne, les cicatrices sont solides. L'un de
dos tout entier d'une brle qui a l prsente l'Acadmie de mdecine, une partie des avant-bras et les mains d'un malade qui a t prsent la Socit de chirurgie. Ces deux malades ont t suivis pendant plusieurs annes. Ils ont des cicatrices souples cl solides, qui ne se sont jamais rulcres. Nous avons vu que, Mthodes franaise, indienne, italienne. dans la mthode franaise ou ancienne, le lambeau est amen sur la plaie qu'il doit recouvrir par simple glissement. Le pdicule n'est pas tordu, il peut tre trs large: les conditions de vitalit du lamrefait le
beau sont donc excellentes.
Dans la mthode indienne, le lambeau doit excuter un mouvement de rotation de plus d'un quart de cercle son pdicule ne peut tre trs large, et il est tordu. Les conditions de vitalit du lambeau sont mdiocres. Cette mthode ne doit donc tre employe que dans les rgions o les tguments sont largement irrigus et trs
:
vivaces, la
face, par
exemple.
On
l'utilise
principalement pour
refaire le nez avec
un lambeau
frontal.
Dans la mthode italienne, le lambeau est pris dans une rgion du corps loigne de la plaie, et son pdicule est sectionn au bout de quinze vingt jours. On peut tailler un pdicule large, et le chirurgien doit s'y appliquer ainsi qu' viter au lambeau toute torsion ?t
toute coudure. Nous dirons, en terminant, quelques mots d'un procd driv de la mthode italienne, qui consiste faire des lambeaux en pont ou
deux pdicules. Quelle que soit
la
mthode employe,
il
est
conditions remplir tant du ct de la plaie
mme
un certain nombre de que du ct du

donner la non infecte.
:
lambeau d'emprunt.
A.
La
plaie combler.
La
plaie doit tre capable de
vitalit
au lambeau: pour Les conditions dans lesquelles

a.
cela, elle doit tre vivace et
Une
elle se prsente sont trs variables peut tre traite immdiatement chirurgicale plaie rcente
I.
*>/
Chirurgie.
578
P.
DELBET ET
V.
VEAU.
CICATRICES.
sans prparation. C'est ainsi qu'on ferme par autoplastie la vaste d'un cancer du sein tendu aux plaie rsultant de l'ablation
tguments.
h. L ne perte de substance accidentelle peu tre traite immdiatement, si on est sr que la plaie n'est pas infecte. En pratique, cette condition se rencontre rarement. Gnralement, on attend que
la plaie bourgeonne. Cette pratique est bonne, mais la condition de ne pas l'exagrer. Il est incontestable qu'on al tend souvent trop longtemps avant d'excuter la rparation autoplastique. On perd un
temps prcieux. c. C'est gnralement pour une plaie bourgeonnante qu'on fait une autoplastie. Cette plaie est souvent cause par une brlure. Nous rptons encore qu'il faut oprer le plus lt possible, ds que la dsinfection est obtenue. D'autres
(les cas
t'ois, il
s'agit
de troubles variqueux ou tro-
ne sont pas favorables, parce que la vitalit de la rphiques. gion greffer est profondment trouble. Alors seule la mthode
italienne
nous parat indique, parce qu'elle permet de prendre le lambeau dans une rgion loigne, o il n'existe pas de troubles
trophiques.
Pour qu'une plaie bourgeonnante devienne apte

beau,
Il
il
recevoir
un lam-
faut abattre les
bourgeons
soit la curette, soit

la
au bistouri.
est
mme
bon, dans bien des cas, de dpasser

et
sur laquelle reposent ces bourgeons

touri.
On transforme
ainsi la
couche fibreuse au bisplaie bourgeonnante en une plaie chid'en faire l'ablation

il
rurgicale.
cl.
Une bride
est sectionne:
en rsulte une plaie dont
le
grand
axe est perpendiculaire
quand un membre
ce qui arrive, par exemple, est maintenu flchi par une cicatrice. La section
la section. C'est
de la peau se fait perpendiculairement la direction du membre. Lorsqu'on tend ce dernier, la plaie s'allonge suivant l'axe du
l'aire grande attention la rtraction des blessure est ancienne. Les artres, les nerfs, les muscles sont eux aussi rtracts. La lnolomie suffit allonger les muscles, mais la rtraction des artres et des nerfs ne peut tre
membre. Dans ce
cas,
on
doit
tissus sous-cutans,
si la
ne faut pas oublier (pie des chirurgiens les ont rompus en tendant un membre flchi. Les os mmes se sont adapts leur nouvelle situation et se sont quelquefois subluxs. Dans ces cas, o l'on ne peut agir sur la totalit des tissus rtracts,
traite chirurgiealemenl
:
il
on pourrait obtenir de beaux rsultats en faisant l'excision de quelques centimtres du squelette. il ne faut pas e. Une cicatrice exubrante sera extirpe largement
;
se contenter d'en abraser les parties superficielles.
Il
faut enlever
franchement tout
le tissu cicatriciel.
Cette ablation doit tre faite
plus forte raison lorsqu'on a affaire des cicatrices malades.
579
Le lambeau doit prsenter certaines conditionH. Le lambeau. bon pour sa nouvelle foncfini en assurent sa vitalit et le rendent ei la manire tion. Ces conditions tiennent la rgion d'emprunt
de
tailler le
a.
lambeau.
l'an! La peau d'emprunt doit tre normale, c'est--dire qu'il ne on souvent, Trop cicatriss. dj pas transplanter des tguments que prtexte sous altre, dj une peau a tendance emprunter une peau l'autoplastie sera plus facile. Elle doit tre vaseulaire Son transplant. mauvais est un piqre, la peu saigne qui
:
blafarde,
systme pileux doit se rapprocher de celui de la rgion la Ceci a surtout de l'importance pour les autoplasties de
rparer.
face,
mais
rgions caches. n'en a aucune pour les autoplasties portant sur des ait une rsislambeau Il faut autant que possible que la peau du
tance approprie
o il sera transplant. Une peau des incondlicate et fragile, comme celle de l'abdomen, peut avoir longtemps conserve Elle ouvrier. d'un vnients pour rparer la main mal aux pressions et les caractres de son lieu d'origine et rsiste avec raison conseill a Berger main, M. la Pour aux frottements. dorsale. rgion la lambeau le prfrence de d'emprunter nature Les tguments doivent tre autant que possible de mme une utilisera que ceux qu'ils sont appels suppler. Par exemple, on
la
rgion
de substance muqueuse. Il est leur nouvelle vrai que les tguments se modifient et s'adaptent et rarelente trs fonction. Mais celte transformation est toujours
muqueuse pour combler une
perte
ment complte. pas moins d'importance. b. La manire de tailler le lambeau n'a o arrivent les artres par rgion la Le pdicule doit rpondre au lambeau son maxiassurer pour ncessaire cette condition est
:
mum
de vitalit. de Quelles dimensions faut-il donner au lambeau ? On a coutume en tiers un dire qu'il faut le tailler trop grand et lui donner environ ne Nous rtraction. plus de la plaie recouvrir pour satisfaire la lambeau, le que pensons pas que ce conseil soit bon. Il est trs vrai et mme de la ds qu'il est dissqu, se rtracte fortement, d'un tiers par une rendre lui de facile moiti dans certaines rgions. Mais il est mainle de et perdre fait lui a lgre ce que la rtraction
traction
donc de donner au lambeau Il suffit veut recouvrir. Ceci n a qu'on plaie la de exactement les dimensions d'emprunt. Nous penplaie la rduire de l'avantage pas seulement et contracte des mieux s'applique tendu bien lambeau le sons que adhrences plus rapides. comprend naturellement toute l'paisseur de la pea^ t-. Le lambeau On dissque dans le tissu cellulaire sous-cutan, mais on peut faire de l'aponvrose. le clivage, soit au ras du derme, soit au ras
tenir tendu par les sutures.
Beaucoup de chirurgiens suivent ce dernier plan
et
comprennent
580
P.
le
DELBET ET
V.
VEAU.
CICATRICES.
dans
greffe
lambeau tout le paimieule adipeux. Il en rsulte que la forme souvent un gros bourrelet Tort disgracieux, de telle
sorte qu'on est parfois conduit la dgraisser ultrieurement. Cette
manire de faire ne nous parait avoir aucun avantage. La couche graisseuse sous-cutane, peu vivace, peu vasclaire, ne facilite nullement la prise du lambeau. Il nous parait prfrable de dissquer au ras du derme, de faon que le lambeau contienne le moins possible de tissu cellulaire sous-cutan.
1
Mthode franaise.
Mobilisation simple.
La
mthode du glissement peut s'emest
ployer de bien des faons diffrentes.

a.
Cette mthode
base sur ce
l'ail
que la mobilit et l'extensibilit de la peau sont limites par ses adhrences profondes. En supprimant ces adhrences par dcollement, on rend les tguments beaucoup plus souples et plus mobiles. Il devient souvent possible de les rapprocher et de fermer ainsi de vastes plaies que, sans cet artifice, il aurait fallu laisser bourgeonner. Les tguments sont soulevs avec des pinces; leurs connexions profondes sont dtruites par le bistouri, dont la lame est tenue paralllement la surface. Gnralement, l'hmorragie est trs peu considrable: la torsion simple des petits vaisseaux suffi! pour l'arrter. Les sutures sont faites avec des crins de Florence ou des fils d'argent fort. Il ne faut pas craindre d'exercer des tractions considrables. Par exemple, pour les plaies conscutives aux amputations du sein, on obtient souvent des runions parfaites, alors mme que la peau tait extrmement tendue. Il arrive quelquefois que les fils coupent un peu la peau. Dans ces cas-l mme, le bnfice est encore
apprciable, car la plaie qui persiste est trs rduite.
arec incision libratrice. Quelquefois on associe dcollement des incisions libratrices, qui rendent la peau plus mobile. Elles sont faites distance variable de la perle de substance et paralllement son grand axe. Cela revient en somme faire un lambeau deux pdicules qui se dplace paralllement son
b. Mobilisation
ce
grand axe, comme un hamac que l'on balance. Ce procd a un grand inconvnient, c'est de laisser des plaies au niveau des incisions
libratrices.
On
peut parfois les suturer en angles.

tiroir.
Il
est toujours
possible de les recouvrir de greffes de Thiersch.

c.
Procd en
le
Ce procd consiste
les
tracer deux incisions,
parallles qui partent des extrmits de la perte de substance.
On
on l'attire sur la plaie combler. Ces incisions ont l'avantage de permettre une mobilit beaucoup plus grande, mais elles ont l'inconvnient de diminuer la vitalit du lambeau, qui n'est plus vascularis que par un de ses
dcolle
lambeau compris entre
deux
incisions, et
cts
le
ct adhrent constitue
le
pdicule.
Lu
faisant les incisions
581
non pas parallles, mais lgrement divergentes, on donne plus do largeur au pdicule, et, par suite, on assure mieux la nutrition du lambeau, d. Inclinaison. On taille un vrai lambeau qu'on incline sur la perte de substance. La plaie d'emprunt et obture par traction sur les bords. Ce procd est en quelque sorte intermdiaire entre la mthode franaise par glissement et la mthode indienne par torsion.
Nous avons dj dit que l'on rserve le nom de mthode indienne aux cas o le lambeau subit une rotation de plus de 90.
mthode diffre de la prcemprunt au pourtour de la plaie: mais il est taill distance et amen par torsion au niveau de la perte de substance. Le procd type invent par les Indiens pour la rhinoplaslie consiste tailler un lambeau frontal, qui, par torsion, est amen la place du nez. On peut tailler le lambeau de diffrentes faons. Le pdicule dans cette mthode ne peut tre trs large, et il est forcment tordu. Ce sont l de mauvaises conditions pour sa vita2
Mthode indienne.
le
Celle
dente en ce que
lambeau
n'est
pins
lit.
fortement
lorsque
Aussi ne peut-on l'employer que dans les rgions o la peau est vascularise. En pratique, on ne l'emploie gure qu la
face et particulirement pour la rhinoplastie.

la plaie
Dans ces conditions,

.
n'est
pas infecte,
le
sphacle ne se produit pour
ainsi dire
jamais
Yoy. Rhinoplastie, fasc.
XV
Le pdicule devant tre sectionn ds que Mthode italienne. lambeau a contract de nouvelles connexions vasculaires, on peut remprunter des rgions fort loignes de la plaie rparer. La rgion o doit re pris le Du choix des tguments d'emprunt. lambeau doit tre maintenue au contact de la plaie greter sans effort et sans traction considrable. L'attitude que l'on impose au malade ne doit pas tre trop pnible. C'est ainsi qu'on abandonnera une rgion s'il faut faire de l'hyperexlension pour amener le lambeau
3
le
au contact de
la
plaie greffer, car l'hyperextension prolonge est

Il
que possible, prendre le ne sera ni visible ni disgracieuse. Il faut (pie les caractres de la peau emprunte se rapprochent le plus possible de ceux des tguments de la rgion greffer. Etude attentive de la manire dont devra tre taill le lambeau. Avant de se lancer dans l'opration, le chirurgien devra tudier trs cette recherche minutieusement comment il taillera son lambeau sera faite le jour qui prcde l'opration ou mme avant. C'est le temps le plus dlicat dont dpend tout le succs. Berger, Nlaton conseillent de dessiner la plume le contour de la perte de substance et de tailler un patron qui s'adapte exactement
toujours trs douloureuse.
faut, aidant
lambeau dans une rgion o
la cicatrice
cette perte de substance.
582
P.
DELBET ET
dit
V.
VEAU.
CICATRICES.
Au
ce
sujet de la dimension des lambeaux, nous n'avons rien ajouter

s'efforcera de faire
prcdemment. un pdicule large, qui rpondra autant que possible la rgion d'o viennent les vaisseaux: il faut que ce pdicule ne soit ni tordu ni tendu, ni repli sur lui-mme. Toute altitude qui diminuerait l'afflux du sang et altrerait la vitalit du lambeau
que nous avons
On
doit tre vite.
Ces recherches demandent un examen trs attentif: on doit les rpter plusieurs reprises, pour tre sur qu'au moment de l'opration on retrouvera facilement l'attitude ncessaire pour bien placer le pdicule.
L'attitude dans laquelle on plaavec une prcision presque mathmatique; il faut s'assurer comment, dans la position choisie, pourront s accomplir les diffrentes fonctions (sommeil, alimentation, vacuation); souvent aussi il faudra accoutumer le malade, par des exercices gradus et prolongs, subir une attitude force, qu'il ne pourrait pas supporter tout d'abord (Monod et Vanverts). On ne saurait trop rpter qu'il faut une immobilisation absolue dans l'attitude choisie pour assurer au lambeau sutur la meilleure
L'altitude et l'immobilisation.
le
cera
membre
doit tre fixe
vitalit.
Aussi, avant de faire l'opration,
il
faut
savoir
comment
se
fera cette immobilisation.
Nous
n'hsitons pas donner toujours la
prfrence l'appareil pltr. Les appareils orthopdiques construits par les fabriquants sont dlicats et toujours moins efficaces.
Il faut faire cet appareil avec des bandes imbibes dpltre: on doit veiller rouler ces bandes sans les tendre; il est bon de modeler
cet appareil sur les saillies au
moment o
le
pltre
commence
prendre. Celle pratique, imite de ce qu'on a fait chez les enfants pour la coxalgie, permet une contention plus parfaite. Cette minutieuse prparation a pour objet de dcharger le chirurgien de tous les soins qui peuvent tre pris l'avance et de
rduire l'opration toujours trs laborieuse l'excution d'un plan
dont
moindres dtails auront t fixs d'avance. On ne devra pas s'en dpartir au cours de l'opration, alors mme qu'une modification parait s'imposer. Toutes les fois (pie l'on s'carte du plan trac, on reconnat, mais trop tard, qu'on a eu tort, que lui seul
les
mme
tait le
bon
(Berger
prendre le bistouri pour faire la greffe que lorsqu'on a bien calcul, bien tudi tous ces prliminaires. Premier temj)S : Avivement. On doit aviver la plaie greffer comme pour toute greffe. M. Berger conseille de ne pas s'en tenir la
L'opration.
On ne doit
simple curette et de faire l'avi veinent au bistouri en excisant la totalit des bourgeons charnus. Il est mme bon d'enlever le tissu fibreux sur
lequel
ils
reposent.
L'ablation du tissu fibreux est indispensable
quand
c'est ce tissu
qui entrane l'altitude vicieuse qu'on veut corriger.
583
Ceci fait, on comprime fortement la rgion avive, qui est le sige d'un coulement sanguin abondant. Dans la rgion choisie, Deuxime temps : Dissection du lambeau. on taille le lambeau dont les contours ont t pralablement tracs. M. Berger conseille de prendre dans ce lambeau la totalit du tissu cellulaire sous-cutan avec son tissu adipeux et sa couche lamelleuse vers le pdicule on pourrait mme relever avec lui un peu de l'apo-
nvrose superficielle. C'est peine si on pourrait se permettre d'barber un peu de la graisse qui dborde le lambeau, afin de permettre l'adaptation plus exact des bords. On obtient ainsi un lambeau pais, parfois si disgracieux qu'il faut le dgraisser par la suite. Nous avons dj dit qu'il ne nous parat pas y avoir grand avantage conserver
le tissu adipeux sous-cutan dans le lambeau. Avant d'appliquer les lambeaux, il faut en faire l'hmostase, mais en vitant de mettre dans le lambeau et dans la zone greffer des fils ligature: ces corps trangers gnent l'accolement. D'ailleurs l'hmostase s'obtient facilement par la compression ou la torsion des
vaisseaux.
Il est gnraTroisime temps .-Runion de la plaie d'emprunt. lement possible de runir la plaie cre par la prise du lambeau. On peut, en tout cas, en diminuer l'tendue par une srie de points profonds et superficiels. Les points qui unissent Quatrime temps : Suture du lambeau. les bords du lambeau au bord de la plaie rparer doivent les maintenir trs exactement appliqus. Si ce lambeau est bien taill, les sutures n'exercent qu'une traction modre. Ces points seront faits avec du crin ou des fils d'argent ils doivent tre assez rapprochs et superficiels, pas assez serrs pour arrter la circulation. Jamais on ne doit faire de suture profonde fils perdus, car ces fils constitueraient autant de corps trangers qui altre-
raient
la vitalit et empcheraient l'adhrence. L'immobilisation doit tre ralise Cinquime temps : Pansement. d'une manire parfaite. Si les deux segments du corps peuvent excuter des mouvements mme de trs petite tendue, mais qui permettent au lambeau de glisser sur la plaie, l'chec est presque fatal. Il faut donc apporter un soin jaloux ce temps, qui n'est pas le plus facile de l'opration. Les soins conscutifs se borneront assurer l'immobilit et calmer la douleur. C'est surtout de la position qui leur est impose que les malades soutirent. Il en est qui souffrent atrocement. Mais nous avons toujours vu les douleurs se calmer en quelques jours. Il faut donc les faire patienter en les maintenant sous l'influence de la morphine. C'est du treizime au vingtime jour Section du pdicule. qu'on doit sectionner le pdicule, suivant les cas. L'anesthsie n'est
58'
P.
DELBET ET
V.
VEAU.
CICATRICES.
point indispensable pour
le dernier temps de l'opration. Cependant Nous avons vu, en effet, un malade l'aire d'ordinaire. recourons nous y un mouvement intempestif ds que l'appareil pltr a t enlev et
dcoller partiellement un
outre, la section
lambeau qui avait certainement pris. En du lambeau n'est pas tout l'acte opratoire. Pour obtenir une coaptation plus exacte et une gurison pins rapide, il est bon de suturer exactement le bord du lambeau sectionn au bord de
la plaie.
Enfin
tures
voire
il
y a souvent avanplaie
la
tage rtrcir par des sula
d'emprunt,
mme
combler par
des greffes de Thiersch.
Quelquefois on est amen traiter ultrieurement le
lambeau transplant. Ainsi,

par exemple, la face, la main, il est indiqu, dans certains cas, de dgraisser un lambeau dans lequel on
a laiss le pannicule
Lambeaux en pont ou
deux pdicules.
mthpde
Fig. j3.
adipeux
Cette
est
des applications
Auloplastie par la mthode italambeau pont double lienne modifie pdicule taill sur l'pigastre (Lyot).
:
restreintes,
mais
elle
excellente. Elle est particu-
lirement indique pour rparer les plaies de la main,
de lavant-bras, de la verge. On prend alors le lambeau sur le thorax, incisions verticales le dos et l'abdomen. On le circonscrit par <\vux ces deux incisions, on et parallles iVoy. lig. 53). En passant par en bas. Il a donc et libre sa l'ace profonde: il reste adhrent en haut l'orme de pont. moyenne en deux pdicules; il est soulev sa partie au-dessus suturer peut on lambeau, Habituellement, en soulevant le
de
deux lvres de la plaie d'emprunt, de telle sorte que celle-ci est peu prs supprime. On glisse ensuite la main sous le pont comme dans une poche, et on suture ses deux bords aux bords de la
lui les
plaie rparer.
aussi
Par ces deux pdicules, la nutrition du lambeau le sphacle est-il peu prs impossible.
est bien assure;
TABLE DES MATIRES

Pages.
Prface
Introduction
v
1

LSIONS TRAUMATIQUES,
I.
par Pierre Delbet et A. Schwartz
Contusion
Plaies
.
3
14
II.
1
2. 3. 4.
5.
6.
7.
8.
Plaies Plaies Plaies Plaies Plaies Plaies Plaies Plaies
par instruments piquants par instruments tranchants contuses par arrachement par morsure
25 27
31
3a
39
**
48
empoisonnes
septiques par armes feu
52
LSIONS PRODUITES PAR LES AGENTS PHYSIQUES ET CHIMIQUES, par Pierre Delbet et Victor Vbad I. Lsions produites par la chaleur
A. Accidents gnraux produits par la chaleur a. Chaleur des gaz. 7 ]./). Chaleur des liquides,
B. Brlures
II.
72.
'*
71 71
c.
Insolation...
72
16
Lsions produites par

A. Action gnrale du froid B. Action locale du froid
le froid
9 ->
6
9S 103
13 107
III.
lectricit
A. Accidents causs par la foudre B. Accidents causs par l'lectricit industrielle C. Lsions produites par les rayons X
HO
112
IV. Lsions produites

1.
par
:
les
caustiques
sels mtalliques, acides caustiques, 113. Caustiques coagulants 2. Caustiques liqufiants Essences, 114.
114
COMPLICATIONS NOX SEPTIQUES DES TRAUMATISMES,

Delbet
1. et
par Pierre
'
Victor Veau
'
2. 3.
4.
Douleur Hmorragie Stupeur locale Fivre traumatique

Chirurgie. I.
l17
H9
1 30
1
32
38
586
5.
6. 7. 8. 9.
TABLE DES MATIERES.

Dlire traumatique Delirium tremens Syncope traumatique Choc nerveux traumatique Nvroses traumatiques
Hystro-traumatisme
a.
1
35
138
142
147 156
b. Contracture, Paralysie hystrique, 158. de l'hystro-traumatisme Neurasthnie traumatique Hystro-neurasthnie traumatique
158
159.
c.
Formes rares
160
161
162
MALADIES GNRALES ET TRAL'MATISMES,

A. ScHWARTZ
I.
par Pierre Deluet
et
171
171
Diatlises
1.
2.
Hmophilie
Diathse arthritique
172 183
1
II.
Infections
83
III.
Intoxications
186
IV. Altrations de l'tat gnral

lsion viscrale importante
sous la dpendance d'une

187
V. tats physiologiques
189
INFECTIONS, par Pierre Delbet

I.
et
Maurice Chevassu
191
191 191
Infections en gnral
La notion
d'infection
l'infection
Vue
gnrale sur l'infection

200.
tude de
Phnomnes de l'inflammation, Mcanisme de l'immunit, 207.

II.
Lutle des diastases, 206. Evolution... Agglutination, 211.
192 196
216
229
Infections en particulier
A. Syndromes infectieux non spcifiques

I.
230 230
257
Septicmies
II.
I.
Phlegmons
Gnralits sur les phlegmons Les diverses espces de phlegmons
257
II.
263
Phlegmons aigus circonscrits II. Phlegmons diffus A. Phlegmons diil'us proprement dits Phlegmon diffus profond sous-aponvrotique, 275. Phlegmon Phlegmon diil'us gangreneux diffus suraigu, 275.
1.
263 270
271
276
279 287
B.
III.
Phlegmons
diffus
gazeux
et ligneux
Phlegmons chroniques
III.
Abcs
I.
291
B. Infections spcifiques
310
3,
Ttanos
Formes
nique,
:
Ttanos chroTtanos aigu, 329. ttanos suraigu, 329. Ttanos viscral ou Ttanos cphalique, 330. 329.
splanchnique
333
TABLE DES MATIRES.

II.
587
345
Charbon Formes dme

:
malin
361
III.
Pourriture d'hpital
368
IV.
Morve
et farcin
374 384
V. Syphilis
L'agent pathogne, 385.
Chancre syphilitique,
tertiaires
395.
Habitat, 387. Modes d'infection Accidents Accidents secondaires, 396.
387
400 402
Syphilis hrditaire
1
Hrdo-syphilis secondaire, 402.
Hrdo-syphilis tertiaire.
402
Parasyphilis
404
411
VI.
Tuberculose
L'agent pathogne. 412.
bitat
Cultures du bacille de Koch. 416.
Ha417
Voies de pntration du microbe dans l'organisme Voie cuVoie ovulo-placentaire. La tuberculose congnitale, 419. Voies muqueuses, 420. Voie respiratoire tane, 420. Les localisations de l'infection tuberculeuse, 434. Les tapes de l'infection tuberculeuse Mthodes de laboratoire pour la constatation du bacille de Koch....
419
421
433
443
457
VII.
Actinomycose
Actinomycoses primitives.
468.
Actinomycoses secondaires
Formes cliniques suivant la localisation a. Actinomycoses cervico-faciales h. Actinomycose thoracique C, Actynomycoses abdominales d. Acctynomycoses cutanes e. Actinomycoses priphriques
volution des lsions actinomycosiques
469 472
472
475
476 477 477

477
VIII.
Botryomycose
par
485
TROUBLES VASCULAIRES ET TROPHIQUES,

A. Schwartz
I.
Pierre Delbet
et
497 497
Gangrnes
I.
II.
II.
Gangrnes par troubles de la circulation Gangrnes d'origine nerveuse Gangrnes causes par lsions directes des
499 503
tissus
50 512
513
Formes cliniques
I.
II.
III.
Gangrnes dues un trouble de l'appareil circulatoire Gangrnes par troubles du systme nerveux Gangrnes par altration du sang
519
522
II.
Ulcres
et
530
CICATRICES, par Pierre Delbet

I.
Victor Veau
549
549
550
Cicatrisation. Formation et structure des cicatrices

1
Les
cicatrisations normales
intention.
Cicatrisation par premire seconde intention
Cicatrisation par
551 557
II.
Cicatrices vicieuses
Cicatrices difformes
557
55
Difformits causes par les cicatrices
588
III.
TABLE DES MATIRES.

Maladies des cicatrices
Traitement prophylactique, 562.
Incision, excision
5 60
Traitement orthopdique, 562.
563
56 5
Greffes
La La La
greffe pdicule
permanent
greffe pdicule transitoire

greffe sans pdicule
565 565 566

569. 571.
Technique, 569. Reverdin, 570.

franaise, 580.
Les greffes sans pdicule,

Greffes d'Ollier-Thiersch, Mthode indienne, 581.
Greffes de
Mthode
italienne.
Mthode
581
FIN DK LA TABLE
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NOUVEAU
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Publi en fascicules grand in-8 avec figures
Le Trait de Chirurgie clinique et opratoire a reu du public mdical un accueil si favorable que, peu de temps aprs la publication du dernier volume, nous pressentions la ncessit d'en prparer, bref dlai, une nouvelle dition. Directeurs et diteurs ont reconnu l'utilit d'amlioration pour rpondre
franais et tranger
la bienveillance qui leur a t tmoigne.
Les points de vue sous lesquels on doit envisager actuellement certaines MM. Le Dentu et Pierre Delbet ont t amens introduire dans plusieurs chapitres d'importantes modifications. C'est surtout sur le terrain de la pathologie gnrale chirurgicale que les acquisitions les plus rcentes de la science ont ncessit de srieux remaniements Une large place a t faite aux merveilleuses mthodes d'investigation qui, chaque jour, viennent utilement en aide au diagnostic clinique; nous avons nomm la radioscopie et la radiographie. Ainsi, tout en restant fidles l'esprit de conservation et au respect du pass, les Directeurs et auteurs ont ouvert la porte aussi grande que possible aux recherches scientifiques propres clairer les points en litige, aux innovations utiles de la mdecine opratoire, en un mot au progrs sous
questions chirurgicales, n'tant plus les mmes,
toutes ses formes.
Le Nouveau Trait de Chirurgie

Chirurgie. I.
parat en fascicules spars.
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ment
Ceux-ci reprsentent autant de monographies o se groupent naturelleles affections ayant entre elles des connexions plus ou moins troites,
au point de vue de leur nature ou de leur sige. Leur indpendance absolue permettra d'en poursuivre la publication plus rapidement que s'il s'agissait de faire paratre plusieurs volumes dans un ordre conforme au plan gnral
de l'ouvrage. Les choix de nouveaux collaborateurs seront
l'opinion.
certainement
ratifis
par
pour
la
Chevassu, A. Schwartz et Veau se sont associs M. Delbet description des grands processus morbides. Personne n'tait mieux
MM.
prpar que M. Brard (de Lyon) l'expos des maladies du corps thyrode. M. Dujarier prsentera une partie de l'histoire des affections articulaires. M. Ombrdanne a bien voulu se charger de tout ce qui concerne les muscles, les tendons et les bourses sreuses; M. Launay, des affections des veines;
M. Guno, de
l'encphale,
celles des nerfs.
du rachis et de mamelles. Enfin M. Patel

l'article hernies.
M. Auvray tudiera les lsions du crne et de M. Pierre Duval, les affections des (de Lyon) collaborera avec M. Jaboulay
la moelle;
le
Ayant
fait
en sorte de runir
plus possible d'lments de succs, les

le
Directeurs et diteurs esprent que

accueilli avec bienveillance.
Nouveau Trait de Chirurgie

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Fascicule IX
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vend galement cartonn, avec une augmentation de
50 par fascicule.
DIVISION EN FASCICULES
Fasc.
1.
2.
3. 4. 5.
Grands Processus morbides [traumatismes, infections, troubles vasculaires et trophiques, cicatrices] (Pierre Delbet, Chevassu, Schwartz, Veau) Noplasmes (Pierre Delbet) Appareil tgumentaire (J.-L. Faure)
Fractures (H. Riefff.l)
Maladies des Os. Lsions infectieuses, parasitaires, noplasiques (P. Mauclaire)
trophiques,
6.
Maladies des Articulations [lsions traumatiques, plaies, entorses, luxations] (Cahier)
7.
Maladies des Articulations [lsions inflammatoires] (P. Mauclaire) [troubles trophiques et corps trangers] (Dujarier) [ankyloses et noplasmes] (P. Mauclaire)
LIBRAIRIE J.-B. BA1LLIERE ET FILS,
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8.
9.
Maladies des Articulations [arthrites tuberculeuses] (Gandolphe).
Maladies des Muscles, Aponvroses, Tendons, Tissus prilendineux, Bourses sreuses (Ombrdanne)
Maladies des Nerfs Cono)
10.
11 12.
Maladies des Artres (Pierre Delbet)
Maladies des Veines (Lainay

dier)
Maladies des Lymphatiques (Bro-
13. 14.
15.
Maladies du Crne
et
de V Encphale (Ai vkay
Maladies du Hachis et de la Moelle Alvray Maladies de V Orbite, des Paupires et des Voies lacrymales (A. Terson). Maladies de l'Oreille externe et de l'Oreille moyenne, du Nez, des Fosses nasales, des Sinus (Castex). Tumeurs congnitales et Malformations du Crne et de la Face (Le Dente). Nvralgie faciale (Pierre Delbet
1
16. 17.
Maladies des Mchoires Maladies de

la
Bouche, du Pharynx
et
des Glandes
salioaires
Morestin)
18.
19.
Maladies de l'OEsophage Gangolphe
Maladies du Larynx, de
la
Trache
et
des
Bronches
Lubet-
Barbon
20.
21
.
Maladies du Corps thyrode (Brard Maladies du Cou Arrou
22
23
24.
25.
26.
27
28.
29
Maladies de
Maladies de
la Poitrine
la
(Souligoux)
Mamelle Pierre Duyal

.
Maladies des Parois abdominales, Pritoine et Intestin (A. Guinard

Hernies (Jaboulay et Patel
Maladies du Msentre, du Pancras
et
de la Baie
Fr. Villard
Maladies du Foie
Maladies du Hein
et
des Voies biliaires J.-L.

et
Faire
Maladies de l'Anus
et
du Beclum
F.
(P.
Delbet)
de V Uretre (Albarran)
30.
Maladies de
la Vessie
Legueu)
.
31.
Maladies de l'Urtre
Prostate Albarran
Albarran
.
Maladies de la et F. Legueu Maladies du Pnis (Legueu)
32.
33.
Maladies des Bourses
et
du Testicule
(P.
Sbileau)
Maladies des Membres P. Mauclaire

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17 plaques
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IV. Curetage, 24 plaques
V. Hystropexie abdominale (deux procds), 28 plaques VI. Amputation du sein, 20 plaques VII. Amputation de jambe, 27 plaques VIII. Appendicite, 34 plaques IX. Lipomes (deux oprations), 24 plaques X. Hygroma sous-tricipital. 25 plaques
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En constatant la nettet, la prcision, le relief, le respect des dimensions relles que l'on peut obtenir par la photographie combine avec la vision binoculaire, il a sembl aux D rs Camescasse et Lehman qu'il y aurait un avantage considrable remplacer les dessins ou les photographies tels qu'ils figurent actuellement dans les ouvrages spciaux par des vues stroscopiques d'une opration et en reproduisant tous les temps. prises au cours Ces vues pouvaient tre sur papier ou sur verre. Malgr la fragilit de ce dernier, le volume qu'il occupe, la difficult de son maniement, son prix relativement lev, nous n'avons pas hsit lui donner la prfrence, puisque c'est sa transparence que l'on doit de voir aussi nettement que dans la ralit. Avec ces stroscopies, il est possible de faire voir , de faire comprendre et par consquent d'apprendre une opration un mdecin ou un tu-
mme
diant sans y assister. C'est l une forme nouvelle de l'enseignement de la chirurgie que nous prsentons pour la premire fois au public. Un texte trs court donne pour chaque opration Ce qu'il faut savoir, c'est-dire les particularits anatomiques ou autres qu'il faut avoir prsentes l'esprit. Ce qu'il faut avoir, c'est--dire les aides et les instruments ncessaires. Ce qu'il faut faire, c'est--dire le manuel opratoire, tel que nous le concevons. Voici enfin l'opration, ses temps principaux, la manire dont ils se succdent et s'enchanent. Et celui qui regardera pourra, s'il ne comprend pas ds l'abord, reprendre au point qui lui paratra obscur, ou revoir le tout autant de
:
fois qu'il le
s'il
voudra; et chaque fois il aura vu l'opration aussi nettement que y avait aid ou que s'il l'avait faite lui-mme.
Cordeil.
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q O
q.
1 o
e:
1.
2.
3. 4. 5. 6.
a
c: tu
7.
S.
5 g
"C
9.
DIVISION EN FASCICULES Maladies microbiennes en gnral (232

.
S
p.,
54
fig.).
Fivres ruptives (255 pages, 8 fig.) Fivre typhode (240 pages, 16 fig ) Maladies communes l'Homme et aux Animaux. Paludisme et Trijpanosomiase (128 p., 13 fig.). ... Maladies exotiques (440 pages et figures) Maladies vnriennes
.
4 4 4 8 2 8
fr. fr.
fr.
c O
.
'
fr.
fr.
fr. fr. fr. fr.
50

4)
10.
11. 12. 13. 14. 15.
6 BhumatismesetPseudo-Bhumatismes(].6Ap.,l8i\g.). 3 Grippe, Coqueluche, Oreillons, Diphtrie(ll'2p.,6fig.) 3 Streptococcie, Staphylococcie, Pneumococcie, Colibacillose
*
ta jg
50 50
50

g g
-
S
^"
<s>
16.
17. 18.
19.
'*-
20. 21. 22. 23. 24.

25.
5:
g <u
26.
27. 28. 29. <=s 31. * 32. g- 33. o 34.
35.
|p 36.
^
Cj
37.
38.
39. 40.
Intoxications (352 pages, 6 6 Maladies de la nutrition (diabte, goutte, obsit). 7 Cancer. Maladies de la peau. MaladiesdelaBouche,duPharynxetdeV sophage. 5 Maladies de l'Estomac. Maladies de l'Intestin 9 Maladies du Pritoine. Maladies du Foie de la Bte. Maladies du Pancras. -- Maladies des Beins. Maladies des Organes gnito-urinaires (458p. ,61fig.) 8 Maladies du Cur. Maladies des Artres de l'Aorte 8 Maladies des Veines des Lymphatiques. Maladies du Sang. Maladies du Xez du Larynx. Smiologie de l'Appareil respiratoire. Maladies des Plvres du Mdiastin. Smiologie de l'Axe crbro-spinal. Maladies de l'Encphale. Maladies mentales. Maladies des Mninges. Maladies de la Moelle pinire. Maladies des .Xerfs priphriques. Xvroses. Maladies des Muscles. Maladies des Os. Maladies du Corps thyrode, du Corps pituitaire des Capfig.j
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II a,
L'ouvrage dont j'cris la prface aujourd'hui, est l'un des plus vnrables de la mdecine en effet, connu la gloire de vingt et une ditions successives et l'an prochain le saluera
et d'diteurs se rattachent son histoire. sa deuxime dition fut publie en 1810, sous les noms associs de la troisime sous le nom de Nysten seul. Les ditions ultrieures, jusqu' la douzime incluse, parue en i865, portrent le nom de Nysten et furent revises succes-
centenaire. De multiples
noms d'auteurs Fond par Capuron en 1806; Capuron et de Nysten, puis
sivement par Bricheteau, par Bricheteau, Henry et Briand, par Jourdan. enfin, par Littr et Bobin. A la suite d'un procs, dont on trouvera la relation dtaille dans la prface de la treizime dition, le nom de Nysten dut disparatre et les dernires ditions furent publies sous les noms de Littre et Bobin d'abord, et de Littr seul ensuite. Brosson, l'diteur initial, s'tait associ Plusieurs diteurs s'taient cependant succd J.-S. Chaude, son beau-fils, puis Chaude, demeur seul, avait t remplac par J.-B. Baillire, continu lui-mme par ses tils. La lecture et la comparaison des ditions successives de l'ouvrage de Capuron sont loin d'tre dnues dintrt avec le xi.\ sicle, la science progresse pas gigantesques et le livre grossit paralllement; il s'enfle de mots nouveaux et de nouvelles dfinitions, de faits et d'claircissements indits, de dcouvertes et de thories inattendues; son dveloppement on peut mesurer l'effort inventif de toute une poque. Sous la puissante impulsion de Littr, notamment, l'uvre primitive, dj rendue mconnaissable par l'intervention de Nysten, de Bricheteau, de Jourdan, prend l'ampleur d'un vritable monument scientifique faisant autorit auprs du monde mdical; ce n'est plus alors un Dictionnaire de mdecine, c'est une sorte de code faisant loi et devant qui chacun s'incline. C'est le Dictionnaire! Aprs la mort de Littr, survenue le 2 juin 1881, son uvre ne priclita pas, ainsi qu'en tmoignent les multiples ditions parues depuis lors. Toutefois il lui fallait un continuateur. Sur l'offre de MM. J.-B. Baillire et fils, qui je prsente ici mes remerciements, j'en ai accept la charge et l'honneur. Je ne l'aurais pu faire, si je n'avais trouv dans l'un de mes anciens internes, le D M. Garnier, le coadjuteur rv, c'est- dire le savant minutieux, averti et comptent, capable de reviser avec moi, mot par mot, le travail d'autrui, d'y apporter les modifications ncessaires et d'y ajouter un aperu
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impartial des acquisitions nouvelles. Si cette dernire dition possde quelque mrite, c'est cette collaboration qu'il n'est que juste
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trouvera toujours rapidement, grce, prcisment,
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Le volume de texte qui accompagne l'Atlas servira l'tudiant pour repasser, chez lui. avec un peu plu- de dtails, ce qu'il aura appris dans l'Atlas el sur le cadavre pendant la dissection. Il acquerra ainsi graduellement et mthodiquement des notions de plus en plus dtailles, si bien qu'une question lue d'abord dans l'Atlas, le cadavre et les planches sous les yeux, relue dans le texte, sera plus nettement apprise et plus facilement retenue.
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Le formulaire du D r Herzen est conu dans un esprit trs pratique qui lui a assur ds son apparition un succs sans prcdent, auprs des tudiants et des praticiens. Ce formulaire a pour but de donner au mdecin un schma des cas particuliers qu'il peut tre appel soigner. Les formules sont simples et bien choisies. L'auteur a adopt l'ordre alphabtique des maladies qui permet facilement de s'orienter dans un cas donn sans perdre du temps en recherches. La thrapeutique de chaque maladie embrasse les diverses phases qui demandent un traitement spcial, les diverses formes, les complications, les symptmes dominants. Un des graves dfauts des formulaires de ce genre tait l'absence de toute indication de thrapeutique chirurgicale; c'est l une lacune que comble ce formulaire. M. Herzkn a donn la prfrence aux moyens recommands par les mdecins des hpitaux de Paris, tout en faisant une large place aux traitements que prescrivent les cliniciens trangers les plus renomms. Il a paru bien des formulaires depuis quelques annes. 11 n'en existe pas d aussi pratique que celui du D r Herzen, o il soit tenu compte dans une aussi large mesure des indicatious si varies qui peuvent se prsenter dans le cours d'une mme maladie. M. Herzen a tenu remanier la quatrime dilion de ce livre, le complter et le dvelopper, tout en s'efforant de lui garder l'esprit et les qualits qui ont fait le succs des deux premires ditions: concision, clarle. utilit pratique. Tous les chapitres ont t repris et refondus; quelques-uns ont t compltement transforms. F'Iusieurs sont entirement nouveaux. M. Herzen a d tenir grand compte de la rnovation qui s'accomplit de nos jours dans les mthodes thrapeutiques (thrapeutique pathognique, thrapeutique compensatrice, thrapeutique prventive, balnothrapie. srumthrapie. opothrapie) et mme suivre le mouvement qui entrane actuellement la mdecine vers la chirurgie, dans le traitement de nombreuses affections considres jusqu' ces dernires annes comme de son ressort exclusif. Il a d, en outre, citer dans celte dition les nombreux mdicaments nouveaux introduits en thrapeutique pendant le cours de ces dernires annes. Cette dition a t enrichie d'un grand nombre de formules nouvelles.
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Le Nouveau Formulaire magistral du D r O. Martin vaut plus et mieux qu'un Formulaire. Un formulaire est en effet, tymologiquement et par dfinition, un recueil de formules c'est-dire que, dans le formulaire classique, sur chaque substance, l'article dbute par une ligne de caractristique physique ou chimique puis viennent trois lignes sur la posologie aux divers ges et sur les incompatibilits chimiques, et ensuite s'alignent les formules, empruntes l'un ou l'autre, avec le nom des maladies auxquelles on peut les appliquer. r Il y a bien tout cela dans le formulaire du D Odilon Marlin. Mais il y a aussi autre chose il y a sur chaque mdicament un chapitre rsum de thrapeutique. La formule n'est utile que si le mdecin en connat bien les indications et les contre-indicale livre ne doit pas seulement lui enseigner les maladies dans lesquelles il faut la prestions crire, mais les malades auxquels elle sera ntile ou nuisible. C'est pour cela que le D r Odilon Martin ne se borne pas une sche numeration en deux colonnes, contenant l'une, les formules, et l'aulre, les maladies. Il expose d'abord a pharmacologie du mdicament, puis ses actions pharmacologiques, son histoire travers 1 conomie (absorption, transformations, limination) les premiers signes de inlolrance (toxicit); de la, il dduit les applications thrapeutiques (indications et contre-indications); expose les modes d administration et les doses, les lucompalibilils (en prcisant les conditions particulires dans lesquelles certains mdicaments sont incompatibles), et enlin les diverses formules avec leurs
; :
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indications particulires et respectives.
Avec un livre comme celui-l, le praticie.i saura formuler non seulement dans une maladie donne, mais chez un sujet donn, en tenant compte de son temprament, de ses antcdents hrditaires et personnels, physiologiques ou pathologiqnes, de la priode de la maladie, de sa forme, de ses complications. En un mot, tout mdecin capable de faire d'abord un diagnostic vrai, prcis et complet, pourra faire une bonne thrapeutique, rationnelle et approprie. Dr Grasset, professeur la (-'acuit de mdecine de Montpelhor. Ce formulaire est certainement un des meilleurs que nous possdions. Journal des Praticiens de Huc.hard. Ce formulaire est excellent. Malgr ses goo pages, 1 impression sur papier mince en fait un
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