CURS SEMIOLOGIE

PARTEA GENERALA

SEMIOLOGIE

semeion semn logos tiin, discurs Semiologia este piatra fundamental a diagnosticului ce poate fi pus pe baza datelor anamnestice care orienteaz, a datelor clinice care fundamenteaz i a datelor de laborator care-l confirm. Semiologia interpretarea semnelor diferitelor boli cu scopul de a diagnostica ct mai corect i mai repede. Semiologia se folosete de simptome, semne, sindroame la care se adaug investigaiile paraclinice care ar trebui s fie intite pentru susinerea dg.

Simptomele - au caracter subiectiv, fiind relatate de bolnav , sunt variabile de la caz la caz, dup modul de percepie i nu ntotdeauna au o traducere obiectiva( febr, cefalee, insomnie, astenie, sughi, dispnee etc) Semnele manifestri obiective produse de boal, observate de bolnav i completate de medic prin propriile simuri (de ex. suflu, ral, matitate etc) Sindromul grup de simptome i semne care exprim o stare patologic, care au mecanism fiziopatologic comun; permit prin sumarea lor orientarea spre un diagnostic; pentru elucidare sau confirmare se fac investigaiile complementare ct mai posibil intite. Concluzia care rezult din analiza simptomelor, a semnelor i confirmarea prin analize ne ndrum spre un diagnostic care poate fi i un sindrom.

Sntatea este definit de OMS ca acea stare de complet bine fizic, mental i social i nu const numai din absena bolii sau infirmitii Boala este definit n mod diferit dar dup Dicionarul medical romn reprezint: deviere de la starea de sntate din cauza unor modificri ale mediului intern sau ale aciunii unor ageni din mediul extern sau este o deviaie sau o abatere de la normal cu consecine nedorite asupra confortului personal i activitii sociale. Boala acut un episod de durat destul de scurt la sfritul creia pacientul i reia activitatea normal. Boala cronic o boal de lung durat care genereaz incapacitatea permanent, parial sau total, este o alterare organic sau funcional care oblig bolnavul s-i modifice modul su normal de via i care persist mai mult timp.

FOAIA DE OBSERVAIE CLINIC

Foaia de observaie clinic (FO), reprezint un act cu tripl semnificaie: document medical i tiinific, medico-judiciar i
contabil. FO document medico-tiinific cuprinde datele personale ale pacientului, diagnostic de internare, la 72 ore, i dg. de externare, ziua i ora internrii precum i datele de la externare. FO cuprinde cinci pri: Partea 1- datele personale ale pacientului Partea II anamneza Partea III examenul obiectiv la internare Partea IV foaia de evoluie i tratament

Partea V epicriza

Partea 1 datele personale ale pacientului cuprind date de identificare ale pacientului: nume, vrsta, sex, adresa i numr de telefon, grup sanguin, stare civil, locul de munc i ocupaia, data i ora internrii, dg. de trimitere i dg. la internare. Vrsta imprim anumite particulariti ale bolilor depinznd de ea. n copilrie predomin bolile infecto-contagioase (scarlatina, rujeola, rubeola, varicela, tusea convulsiv), boli congenitale, rahitismul etc n adolescen angina streptococic cu complicaiile ei, reumatismul poliarticular acut, glomerulonefrita acut, cardita reumatismal; hepatita acut viral, tuberculoza pulmonar, boli hormonale legate de pubertate

adulii pot avea orice patologie, unele fiind urmare a unor boli din copilrie (stenoza mitral, insuficiena mitral, insuficiena cardiac), boli congenitale-hipertensiunea arterial esenial, anemii hemolitice, ulcerul gastro-duodenal; boli ctigate prin anumite obiceiuri, alimentaie, alcool, fumat, stress: ulcer, colecistite, diabet zaharat, HTA, dislipidemii, cardiopatia ischemic acut i cronic, hepatite acute virale sau cronice, boli venerice, HIV, hemopatii maligne, cancer etc vrstnicii au o patologie specific legat de ateroscleroz, lacunarism cerebral, accidente neurologice, reumatismul degenerativ, emfizemul pulmonar, cancere cu diferite localizri, infarctul miocardic, boala Alzheimer

Sexul

Femeile au aspecte fiziologice legate de menarh, graviditate i menopauz, precum i boli specifice lor: metroanexite, fibrom uterin, chiste ovariene, cancerul de col i corp uterin.

mai frecvent apar stenoza mitral, astmul bronic, colecistite, litiaza biliar, colitele, infeciile urinare, hipertiroidismul, tromboflebitele, lupusul eritematos diseminat, poliartrita reumatoid, cancerul mamar Brbaii : orhiepididimita, adenomul i cancerul de prostat, cancerul testicular; hemofiliile - mai frecvent apar stenoza i insuficiena aortic, infarctul miocardic, cordul pulmonar cronic, broniectazia, ulcerul duodenal, guta, cancerul bronho-pulmonar, spondilita anchilozant, trombangeita obliterant etc Domiciliul i locul naterii pot uneori furniza date despre anumite zone geografice cu patologii specifice. Gua endemic sau distrofia endemic tireopat apare n anumite zone cu coninut sczut de iod (Mii Apuseni, Maramure); Nefropatia endemic balcanic o nefrit tubulo-interstiial care apare mai ales n zona Dunrii, la grania cu Bulgaria i Serbia (MH, DJ, CS) Talasemiile anemii hemolitice congenitale care apar mai ales n Dobrogea, Delta Dunrii i frecvent n Grecia Malaria aprea mai ales n zonele mltinoase, unde era prezent narul anofel, actual eradicat n Romnia dar boala este prezent frecvent n rile Africii

Ocupaia i locul de munc ofer date importante mai ales n cazul unor boli profesionale: minerii (silicoza, antracoza, silicotuberculoza), muncitorii din industria morritului boli pulmonare, din inds. solvenilor organici - aplazii medulare,etc.

Partea A II A
ANAMNEZA
1. MOTIVELE INTERNRII:

cuprind toate semnele i simptomele pe care le poate preciza

pacientul -Ex. dureri precordiale, palpitaii, dispnee dup efort ne orienteaz spre o boal cardiac; tuse productiv, junghi toracic, febr spre o infecie pulmonar; disurie, dureri lombare, frisoane, febr, urini tulburi spre o infecie urinar.

2. ANTECEDENTELE HEREDO-COLATERALE boli care au transmitere ereditar cum ar fi: microsferocitoza ereditar i alte anemii hemolitice, hemofilia la rudele de sex masculin din partea mamei dar i a tatlui, guta, diabetul insipid, rinichiul polichistic, sifilisul, infecia cu HIV predispoziie ereditar cum ar fi: HTA esenial, litiaza biliar, diabetul zaharat tip II, ulcerul duodenal, neoplaziile, epilepsia, schizofrenia, obezitatea, dislipidemiile, cardiopatia ischemic etc. 3.ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE: Vrsta debutului ciclului menstrual - menarha, periodicitatea ciclului, cu aspecte precise privind durata lui, numrul de sarcini, avorturi, sunt importante pentru anemiile feriprive. De asemenea este important vrsta de instalare a menopauzei cu toate tulburrile ei care pot determina apariia unor alte boli: HTA, boli endocrine, osteoporoza, boli psihice, cancerul mamar sau uterin etc. La brbai este important aflarea momentului instalrii pubertii i tulburrile aprute.

4. ANTECEDENTELE HEREDO-COLATERALE bolile pe care le-au avut pacienii din copilrie i pn n momentul internrii mai ales cele corelate cu motivele internrii Unele boli anterioare pot avea urmri n timp:scarlatina sau infecia streptococic (angine) poate determina GNA sau RPA cu cardit reumatismal, valvulopatii, insuficien cardiac Hepatitele virale cu virus B i C pot avea ca i cauz diverse tratamente anterioare injectabile, transfuzii n antecedente. Sunt importante interveniile chirurgicale, traumatismele, intoxicaiile, tratamente medicamentoase mai ndelungate, iradieri terapeutice. 5. CONDIIILE DE VIA Factorii de mediu, de la domiciliu i de la locul de munc pot constitui elemente de risc pentru apariia i agravarea unor boli Locuinta, alimentatia, consumul de toxice, fumatul,abuzul de medicamente, alimentatia dezorganizata, excesul de glucide, lipide, etc

6.CONDIIILE DE MUNC: Cele mai cunoscute meserii cu factori nocivi sunt: mineritul, morritul, industria de prelucrare a produilor de benzin, a diluanilor, etc. Un factor nociv i recunoscut tot mai mult n ultimul deceniu este stressul.

7. ISTORICUL BOLII: Este important de precizat modul insidios sau brusc de debut, cauze determinante ale apariiei lor, caracterul simptomelor cu sau fr tratament, evoluia lor n timp. Un inconvenient este modul diferit de percepie a durerii de ctre pacient, unii minimaliznd durerea iar alii exagernd-o. Este important de a evidenia pentru durere locul, intensitatea, iradierea, evoluia cu sau fr tratament, apariia de semne de asociere

EXAMENUL OBIECTIV

INSPECIA const n observarea vizual a semnelor de boal pe toat suprafaa corpului i n cavitile accesibile . Inspecia se va ncepe cu extremitatea cefalic, urmat de gt, torace, membrele superioare, abdomen i membrele inferioare. Este imperios necesar de a efectua examenul n poziie static i apoi n micare PALPAREA-deceleaz modificrile superficiale sau mai profunde produse de boal i se efectueaz prin utilizarea pulpei degetelor sau a minii.Toate modificrile decelate vor fi descrise prin localizarea lor n raport cu regiunile topografice ale corpului, mrimea, forma, conturul, consistena, sensibilitatea spontan sau la palpare i mobilitatea lor.

PERCUIA -se face digito-digital, prin utilizarea degetului mijlociu al minii drepte care lovete, ca un ciocnel, degetul mijlociu al minii stngi, care este aplicat pe suprafaa zonei cercetate. poate fi: - superficial, cnd exploreaz zone pn la 3-5m.adncime, - profund, cnd exploreaz la o adncime de 7 cm Sunetul mat (matitatea) este dat de prezena unor esuturi sau organe fr coninut aerian, cum ar fi masa muscular, ficat, splin sau de un proces patologic dens, cum ar fi o colecie de lichid sau o tumor. Sonoritatea este sunetul evideniat prin percuia zonei plmnilor, fiind dat de coninutul aerian normal al alveolelor pulmonare. Timpanismul este o varietate de sonoritate dar mai intens, de tip muzical, dat de un coninut aerian n spaii nchise, cu perei regulai, cum ar fi stomacul, intestinele (fiziologic) sau n cavernele pulmonare, patologic. Hipersonoritatea are caractere intermediare ntre sonoritate i timpanism i e dat de prezena unei cantiti crescute de aer n organe normal sonore. Un ex. ar fi emfizemul pulmonar Submatitatea este un sunet intermediar ntre sonor i mat, dat de diminuarea coninutului aerian fa de situaia normal (lichid n cavitatea pleural dar n cantitate mic).

ASCULTAIA este metoda de percepere a zgomotelor normale sau patologice la nivelul organelor. Prin ascultaie se pot decela sunetele produse de micrile respiratorii, de activitatea cordului, de micrile intestinale

EXAMENUL OBIECTIV GENERAL

STAREA PSIHIC

Se apreciaz n timpul efecturii anamnezei, prin conversaia cu bolnavul, cnd se poate observa comportamentul pacientului.

TULBURRI DE CONTIIN

Contiina este capacitatea de integrare a pacientului n timp i spaiu Somnolena(torpoarea) bolnavul este moleit, vorbete cu greutate i de obicei este febril sau surmenat. Obnubilarea bolnavul are dificultatea de a se orienta temporo-spaial i apare n stri grave, n intoxicaii i infecii grave, n encefalopatii de diverse etiologii: hepatice, hipertensive, etc. Stupoarea este o tulburare grav a contiinei, cu dezorientare temporo-spaial evident, amnezie pierderea memoriei i survine n cazul tumorilor cerebrale, n encefalopatii sau n stri toxice grave. Pierderea cunotiinei se ntlnete n trei situaii diferite: -lipotimia sau leinul -sincopa sau pierderea brusc i tranzitorie a cunotiinei -coma pierderea cunotiinei pentru o perioad mai ndelungat de timp care apare n situaii grave: diabet zaharat complicat cu acidocetoz, insuficiena renal n stadiul de uremie, insuficiena hepatic, etc.

TULBURRI DE MEMORIE

Scderea memoriei apare la vrstnici cu ateroscleroz, n intoxicaii grave, la astenici sau surmenai. Pierderea memoriei amnezia apare la pacienii cu epilepsie, n caz de traumatisme cranio-cerebrale, tumori cerebrale etc.

TULBURRI DE GNDIRE Bradipsihia gndirea ntrziat apare n hipotiroidism sau n stri depresive. Obsesia este o idee sau o imagine repetat n timp, de care pacientul nu se poate debarasa, dei este contient c situaia nu este normal. Ea apare n cazul unor astenii severe psihice sau poate fi un simptom al schizofreniei. Delirul este un complex de idei false, trite de bolnav ca i reale i apare n intoxicaii, traumatisme cranio-cerebrale, tumori cerebrale, boli psihice sau infecii grave.

TULBURRI DE SENSIBILITATE I DE PERCEPIE

pot fi de tipul halucinaiilor, care sunt descrise de pacient ca fiind reale dar sunt percepii false, vizuale, auditive, olfactive, tactile. Ele pot fi prezente n intoxicaii grave, infecii severe sau n boli psihice. Hipertimia este o accentuare a tririlor afective, manifestat prin euforie sau anxietate (team fr cauz, ncordare). Ea apare n angina pectoral, nevroze, surmenaj, toxicomanii etc. Hipotimia sau apatia const n diminuarea sau dispariia sensibilitii la suferin i apare n nevroze, stri terminale ale unor boli grave. Atitudinea activ reprezint posibilitatea pacientului de a se deplasa Atitudinea pasiv imposibilitatea de efectuare a acestor micri Atitudine antalgic reprezint poziii forate de diverse dureri n evoluia unor boli. De ex. poziia ghemuit n ulcerul gastro-duodenal, decubitul contralateral n pleurit sau fracturi costale etc. Atitudini antidispneice ortopneea (poziia semieznd) apare la bolnavii cu dispnee; decubitul lateral pe partea bolnav la pacienii cu pleurezie exudativ; poziia cu torace aplecat anterior n pericardita exudativ,

TULBURRI DE AFECTIVITATE

ATITUDINEA

Atitudini forate de contracturi musculare patologice: n meningit coco de puc, culcat lateral, cu capul n extensie i cu coapse i gambe flectate; n tetanos opistotonus decubit dorsal, cu corpul sprijinit pe cap i clci, ca un arc; n hernia de disc lombar poziia corpului este deviat lateral datorit scoliozei, prin contractura musculaturii paravertebrale unilateral.

TIPUL CONSTITUIONAL I STAREA DE NUTRIIE

Tipurile constituionale pot fi de trei feluri: -Tipul astenic ectomorf - tip slab, este predispus la ulcere gastro-duodenal, TBC, boli psihice. -Tipul picnic endomorf - mic de statur, cu dezvoltarea esuturilor rezultate din transformarea endodermului, este predispus la ateroscleroz, obezitate, HTA, diabet zaharat etc. -Tipul stenic mezomorf intermediar ntre primele, este predispus la boli osteo-articulare i musculare. Din punct de vedere statural: Nanismul hipofizar sau piticul apare n insuficiena hormonului somatotrop din copilrie Nanismul din stenoza mitral apare mai tardiv la persoanele care fac cardit reumatismal n cadrul RPA lui

Nanismul din alte boli endocrine, ereditare sau osoase: mixedem (hipotiroidism), rahitism, etc. Gigantismul hipofizar este o cretere statural exagerat prin exces de hormon somatotrop n copilrie Acromegalia este o cretere exagerat a extremitilor corpului, tot prin hipersecreia hormonului somatotrop, ncepnd din copilrie Eunocoidismul dezvoltarea normal a corpului dar cu deficit n dezvoltarea organelor genitale i a activitii sexuale Starea de nutriie se apreciaz prin analiza dezvoltrii esutului celular subcutanat i a celui muscular; se examineaz prin efectuarea semnului pliului cutanat la nivelul abdomenului i prin raportul greutate- nlime.

FIZIONOMIA I FACIESUL

FIZIONOMIA :Aspectul figurii corespunde n general strii psihice a pacientului i este n corelaie cu gravitatea bolii. FACIESUL: Faciesul hipocratic: o fa tras, cenuie, cu ochi nfundai n orbite, cu anuri nazo-labiale adncite, cearcne i nas ascuit. Apare n afeciuni grave cu atingere peritoneal, de tipul peritonitelor prin perforaie Faciesul basedowian: este caracteristic afeciunii de baz, boala Basedow, cu exoftalmie bilateral sau asimetric, fant palpebral larg deschis, privire vie, inteligent, uneori clipire rar; anxietate cu aspect de spaim ngheat. Faciesul mixedematos: apare ca o lun plin, cu fa rotund, infiltrat, palid, inexpresiv, alopecia jumtii externe a sprncenelor, macroglosie cu amprentele dinilor, voce aspr i groas, pr rar, aspru, uscat, decolorat, friabil, specific hipotiroidismului. Acest aspect este denumit facies buhit. Faciesul acromegalic: apare n hipersecreia de hormon somatotrop hipofizar i apare cu o dezvoltare accentuat a arcadetor orbitale, nasului, urechilor, buzelor i mentonului.(prognatism) Faciesul mitral: apare la pacienii cu afectarea valvelor mitrale i este tipic, cu cianoza obrajilor, nasului, buzelor i urechilor, pe un fond palid al restului tegumentelor.

Faciesul anemic: este un facies palid pai, cu mucoasele conjunctivale palide i apare n anemiile severe mai ales de tip feripriv. Faciesul congestiv: este opusul celui anemic, aprnd culoarea roie vineie, mai ales la nivelul extremitilor capului, obraji, lobul urechilor, nasului i menton. Apare la cei cu poliglobulii secundare sau primare, la cei cu HTA sau la cei cu febr mare. Faciesul hectic: apare cu pomeii obrajilor roii pe un fond palid al feei, mai ales la cei cu forme grave de TBC. Faciesul cirotic sau hepatic: prezint o culoare galben teroas (icteric sau subicteric), cu venectazii pe pomeii obrajilor i pe nas, buze subiate, roii, carminate. Apare la cei cu hepatit cronic activ i la cei cu ciroz. Faciesul adenoidian este specific copiilor cu polipi nazali sau vegetaii adenoide i apare un facies cu ngustarea nasului, proeminena buzei i a arcadei superioare. Concomitent apare o voce tipic, nazonat i tulburri ale auzului.

Faciesul rigid, fr mimic apare la pacienii cu boal Parkinson Faciesul cushingoid este tipic pentru cei cu hipersecreiea hormonilor glucocorticoizi suprarenalieni. Apare un facies rotund (facies de lun plin), cu piele roie violacee, gura mic, acnee, gt gros aa numit "de bizon" iar la femei apare i hirsutismul (musti i barb)

Faciesul lupic este caracteristic pentru pacienii cu LED (lupus eritematos diseminat) i apare cu o erupie cutanat caracteristic sub form de fluture la nivelul nasului i obrajilor.Erupia este eritematoas cu scuame fine. Faciesul din sclerodermie apare rigid, parc micorat, fr riduri i cute faciale, inexpresiv, cu nas i buze subiri. A fost comparat cu o icoan bizantin. Faciesul vultuos este tipic pentru pacienii cu febr mare, cum ar fi n pneumonii, bronhopneumonii, gripe,etc. Faciesul asimetric apare n paralizia de nerv facial, cnd o parte a feei este paralizat i determin asimetria feei. Faciesul ca o par apare la cei cu parotidit epidemic sau cu adenopatii mari submandibulare. Mersul antalgic apare din cauza unor dureri i este ntlnit n boli reumatice sau n suferinele nervului sciatic. Mersul rigid apare la aterosclerotici sau n b. Parkinson i este un mers cu pai mici. Mersul dezordonat apare n coree, complicaie neurologic din RPA. Mersul cosit apare n hemipareze spastice i membrul descrie un arc de cerc n timpul mersului.

MERSUL:

Mersul talonat ataxic, pe clcie, apare n sifilisul cu localizare la mduva spinrii, tabes. Mersul stepat apare n paralizia de sciatic popliteu extern. Mersul legnat, de ra apare n miopatiile grave. Mersul ataxic apare n afeciunile cerebeloase i pacientul merge ncet cu picioarele deprtate i cu privirea n jos. Mersul ebrios apare n intoxicaiile acute cu alcool cu barbiturice, n sindroamele cerebeloase. Mersul adinamic miastenia gravis, b. Addison, neoplazii n faze terminale. MICRILE INVOLUNTARE: Fasciculaiile i fibrilaiile musculare sunt contracii rapide, limitate la suprafaa muchilor, fiind determinate de intoxicaii endo (insuficiena hepatic, insuficiena renal decompensat, insuficiena respiratorie etc) sau exogene. Tremurturile sunt oscilaii ale extremitilor corpului. Ele pot fi fine, rapide, mai ales la nivelul membrelor superioare, n caz de alcoolism, consum excesiv de cafea, n hipertiroidism sau n emoii, intoxicaii cu plumb, aresenic, mercur, b.Basedow, scleroza n plci. Tremurturile din Parkinson sunt rare, apar numai n repaus i sunt mai frecvente la nivelul capului i membrelor superioare. In encefalopatia portal i insuficiena hepatic apar tremurturi mai ample i rare, ca btile aripilor de pasre, fiind denumite flapping-tremor.

Micrile atetozice sunt micri lente, permanente i apar n boli ale nucleilor bazali ale creierului (boala Wilson sau degenerescena hepatolenticular) . Micrile coreice sunt micri ample, involuntare, rapide, aritmice i de scurt durat i apar n leziuni cerebrale din cadrul RPA, n encefalite, etc. Convulsiile sunt contracii intermitente ale muchilor, cu o durat variabil. Ele pot fi tonice i produc rigiditatea segmentelor interesate sau pot fi clonice, cnd produc micri violente, ample, dezordonatate ale ntregului corp. Ele pot fi i mixte, tonico-clonice. Apar n epilepsie, hipertensiunea intracranian, tulburri metabolice sau vasculare cu rsunet pe creier sau n intoxicaii exogene. Contractura permanent tetanos, tetanie, turbare, afeciuni cerebrale, isterie.

EXAMENUL TEGUMENTELOR, MUCOASELOR I FANERELOR

CULOAREA TEGUMENTELOR Paloarea : este culoarea mai deschis a tegumentelor i mucoaselor i apare n caz de reducerea circulaiei superficiale, prin vasoconstricie sau mai frecvent apare n anemii. -anemia feripriv paloare de cear sau ca varul In anemiile hemolitice i megaloblastice o culoare glbuie, ca paiul de gru copt. In leucemii cronice i IRC apare o culoare gri-pmntie In endocardita bacterian infecioas paloarea este de tip cafea cu lapte Roeaa :apare prin vasodilataie accentuat sau prin creterea cantitii de oxihemoglobin n circulaie (poliglobulie) dup expunere la temperaturi nalte sau n stri febrile, dup efort fizic, la cei cu distonie neuro-vegetativ, la femei n perioada menopauzei (bufeuri), la etanolici, n intoxicaia cu oxid de carbon, n poliglobulii primare sau secundare.

 Cianoza (kianos) :este o culoare albstruie vineie a pielii i mucoaselor i apare din cauza creterii nivelului hemoglobinei reduse n vasele mici n anumite teritorii.

Cianoza adevrat :n condiii de cretere a cantitii absolute de Hb. redus n capilare (peste nivelul de 5 g /100 ml snge). Ea apare mai bine la extremiti i depinde de anumii factori: - volumul capilarelor cutanate i mucoase, grosimea i transparena nveliului cutaneo-mucos (cel mai bine se observ la lobul urechilor, pomei, buze i patul unghial). -pigmentaia pielii (la rasa neagr sau alte hiperpigmentri cutanate) se caut mai bine la palme sau mucoasa conjunctival -asocierea cu ali pigmeni n acelai timp, de ex. cu icterul -concentraia Hb. n snge, ea aprnd mai repede la cei cu poliglobulie dect la cei cu anemie Cianoza fals apare n : -intoxicaia cu oxid de carbon (carboxihemoglobinemie), care are o culoare albstruie cu tent carminat -policitemia vera, cnd cianoza are aspect rou-vineiu

-methemoglobinemie i sulfhemoglobinemie (intoxicaia cu nitrii, nitrotoluen, benzen etc) -argiria depozitarea srurilor de argint n tegumente, dnd o coloraie albastr-cenuie In apariia cianozei are importan nivelul absolut al Hb. reduse. La anemici, mai ales la valori sub 5 g. /100 ml sg. cianoza nu poate fi evideniat

CIANOZA CENTRAL :este dat de saturarea insuficient a sngelui arterial cu oxigen, tradus prin creterea nivelului absolut al Hg. reduse n sngele arterial peste valoare limit de 5 g/100 ml. Aceast cianoz este generalizat i intereseaz att tegumentele ct i mucoasele, iar temperatura nu este sczut, aa zisa cianoz cald Cauzele cianozei de tip central : 1. Cauze respiratorii :

-afeciuni care reduc patul de hematoz: pneumonii masive, bronhopneumonii, TBC

miliar, fibroze pulmonare extinse, pleurezii masive, pneumotorax, fibrotorax, toracele cifo-scoliotic, etc. - afeciuni care produc obstrucia cilor respiratori: boli laringo-traheale, tumori care comprim cile respiratorii, astmul bronic, BPCO, etc

2. Cauze cardiace:

insuficiena cardiac stng din cardiopatia ischemic, infarctul miocardic, HTA, valvulopatii mitro-aortice, cardiomiopatii, tulburri de ritm i conducere. cardiopatiile congenitale complexe care se pot instala de la natere, persistnd toat viaa boala albastr.

persistena canalului arterial - fistulele arterio-venoase pe vase mari i mijlocii, cu unt veno-arterial dup anevrisme sau pe vase mici, n telangiectazia ereditar. 3. Cauze mixte:cardiace i respiratorii. Tipic este cordul pulmonar cronic n care apare suferina inimii drepte consecutiv unei afeciuni bronhopulmonare. CIANOZA PERIFERIC:este determinat de o vasoconstricie urmat de ncetinirea vitezei circulaiei sngelui ntr-o zon periferic, ceea ce duce la extracia crescut a oxigenului de ctre esuturi, din sngele arterial.
-

-Cianoza generalizat: apare dup expunere la frig sau n insuficiena cardiac congestiv, cnd se asociaz i o vasoconstricie cutanat compensatorie. Ea este mai pronunat la extremiti care sunt reci iar n insuficiena cardiac dreapt sau congestiv, apar i edemele.

-Cianoza localizat apare n obstruciile trunchiurilor venoase sau arteriale i este

strict localizat la teritoriul corespunztor. Dac obstacolul este pe cava superioar apare cianoza extremitii cefalice, a membrelor superioare, a gtului i a prii superioare a toracelui (cianoza n pelerin cu sau fr edem).

Tulburrile de pigmentare

-Hipomelanozele sunt caracterizate prin scderea sau absena pigmentului melanic. Din
acest grup fac parte albinismul caracterizat prin absena pigmentului n piele, pr i ochi i vitiligo caracterizat prin apariia unor pete deschise la culoare, cu contur hiperpigmentat. -Hipermelanozele apar prin creterea numeric a celulelor melanice i suprancrcarea lor cu pigment i sunt datorate cauzelor hormonale: insuficiena cronic a glandelor suprarenale (boala Addison), hipertiroidismului (boala Basedow). Efelidele- pete brun roietice mici pe obraji, umeri, spate, faa dorsal a minilor apar prin pigmentarea pielii sub form de pistrui i au caracter familial i constituional. -Icterul este coloraia galben a pielii, mucoaselor i sclerelor determinat de impregnarea acestora cu bilirubin cnd aceasta are valori crescute n snge (peste valoarea normal de 1mg la 100 ml snge).

LEZIUNILE CUTANATE: Macula:o pat neted, de culoare roz sau roiatic, de dimensiuni mici (sub 1cm diametru) care nu depete planul tegumentar i apare n boli eruptive infecioase ca rujeola, rubeoola, febra tifoid. Papula :o proeminen mic pe piele, rotund cu diametru sub 0,5 cm palpabil; apare n scarlatin, urticarie Nodulul este o formaiune dermic sau hipodermic de dimensiuni variate, palpabil ce apare n xantomatoz, lipomatoz, eritem nodos. Vezicula este o formaiune n relief, cu diametrul sub 1cm, cu coninut lichidian care apare n varicel, zona zoster, herpes. Bula este o vezicul cu coninut purulent care apare n acnee, variol, impetigo. Chistul este o colecie ncapsulat cu coninut lichid sau semilichid. Crustele sunt depozite de exudate solidificate la suprafaa tegumentului care apar n evoluia herpesului, zonei zoster sau ca urmare a unor eroziuni, ulceraii sau la nivelul eczemelor cutanate. Cicatricea apare prin vindecarea plgilor cutanate unde se dezvolt un esut fibros. Fisurile sunt soluii de continuitate liniare care ajung pn la nivelul dermului. Eroziunea este o pierdere de substan care intereseaz epidermul.

Ulceraia este o pierdere de substan mai profund ce intereseaz i dermul. Gangrena este o necroz a esutului i straturilor subiacente care se poate suprainfecta devenind fetid. Escara este o gangren mai profund circumscris, situat la nivelul zonelor supuse presiunii externe (fese, regiunea sacrat, clcie). Vergeturile sunt benzi de atrofie la nivelul crora pielea este subiat i ncreit i se produc prin ruperea fibrelor elastice din derm. Apar n cazul creterii n volum a abdomenului (sarcin, ascit) sau a altor regiuni (obezitate, edeme) sau odat cu slbirea rapid i accentuat a pacientului.

Leziunile vasculare la nivelul pielii: Peteiile:sunt pete hemoragice de dimensiuni mici (sub 1cm) de form rotund sau oval ce apar pe piele sau mucoase. Echimozele :sunt pete hemoragice dermo-hipodermice mai mari de 1cm. Telangiectaziile:sunt dilatri ale vaselor mici pe piele sau mucoase ce apar n hipovitaminoze B, sarcin, ciroz, consum de anticoncepionale.

Examenul prului: Hipotrichoza reprezint rrirea prului (hipotiroidism, boala Addison). Calviia este pierderea pilozitii pe o arie determinat. Alopecia este cderea prului de pe cap, dinrdcina sa. Hipertrichoza este creterea densitii prului n zonele cutanate caracterizate prin pilozitate. Hirsutismul reprezint o hipertrichoz pe zone mai extinse Modificrile calitative ale prului se refer la grosimea firului, luciul i pigmentarea prului. Examenul unghiilor: Se analizeaz forma, grosimea, friabilitatea i culoarea lor.

Bombarea accentuarea patologic a convexitii unghiilor apare n cazul degetelor hipocratice i se caracterizeaz prin hipertrofia esuturilor moi ale ultimei falange i aspectul unghiei de sticl de ceasornic. Aspectul apare n diverse boli bronhopulmonare (neoplasm, broniectazie, abces pulmonar, empiem, fibroze interstiiale), boli cardiace (angio-cardiopatii congenitale, endocardita infecioas, insuficiena cardiac), boli digestive (ciroz hepatic, polipoz intestinal, rectocolit ulcerohemoragic), poliglobulii. Escavarea unghiilor (coilonikia) apare n anemii feriprive, mixedem, acromegalie.

Sistemul adipos i muscular: esutul adipos se pune n eviden prin inspecia general i prin msurarea pliului cutanat pe abdomen sau pe bra, apreciindu-se astfel starea de nutriie a pacientului. Sistemul muscular se examineaz prin inspecie i palpare, constatnd astfel dezvoltarea i tonusul musculaturii: hipertrofie, hipotrofie, hipertonie, hipotonie muscular sau aspect normal. Sistemul ganglionar: Ganglionii limfatici superficiali sunt localizai occipital, retroauricular, axilar, epitrohlear, inghinal i n spaiul popliteu.

Prin inspecie se pot observa ganglionii n caz de adenopatie important n locuri precum axila sau inghinal. Palparea ganglionilor se face cu ambele mini, simetric, ncepnd din zona occipital continund apoi cu celelalte grupe. In caz de adenomegalie se descriu urmtoarele caractere: localizarea ganglionilor, numrul, volumul lor, consistena, sensibilitatea, mobilitatea i starea tegumentelor supraiacente. Se pot ntlni: ganglioni unici sau multipli, localizai sau generalizai, conflueni, mobili sau fixai, de diverse mrimi i forme (rotunzi, ovali, neregulai) dureroi sau nedureroi, consisten mai sczut sau mai crescut, cu tegumente nemodificate sau inflamate, ulcerate sau cicatrizate la nivelul grupelor ganglionare. Modificri ale ganglionilor pot apare n boli infecioase acute sau cronice, boli ale sngelui i organelor hematoformatoare, tumori maligne cu diverse localizri ce pot determina metastaze ganglionare localizate sau generalizate.

Sistemul osteo-articular: Examenul obiectiv al oaselor:Fracturile se caracterizeaz prin mobilitate anormal a unui segment osos i crepitaii osoase.Deformrile osoase apar prin creterea i dezvoltarea anormal a oaselor, prin proliferri tumorale sau tulburri endocrine (acromegalie) sau metabolice (rahitism, osteomalacie, boala Paget). Examenul obiectiv al articulaiilor: -Congestia coloraia roiatic a tegumentelor din jurul articulaiilor apare n cazul artritelor (inflamaii articulare). -Tumefacia esuturilor periarticulare duce la deformarea articular, durere spontan la micare i limitarea mobilitii articulare. -Tofii gutoi nodoziti cutanate ce se formeaz prin depozite de urat de sodiu n jurul articulaiilor i au semnificaie pentru boala metabolic numit gut -Durerea articular sensibilitatea se constat prin palparea articulaiilor i prin micrile active sau pasive efectuate de pacient. -Deformrile articulare se observ la inspecia atent, avnd semnificaie n artrite sau n artroze (procese degenerative articulare, cu caracter cronic). -Mobilitatea articular se evideniaz prin micrile active sau pasive ale articulaiilor, bolile articulare determinnd reducerea sau dispariia mobilitii unei artculaii fie din cauza durerilor, fie din cauza anchilozei sau semianchilozei articulare

EXAMINAREA REFLEXELOR: Reflexul neurologic depinde de arcul care se formeaz din calea eferent care pleac de la receptorul stimulat i calea aferent care activeaz efectorul precum i comunicarea dintre aceste componente Reflexele pot fi diminuate sau absente. Ex: reflexul rotulian- se solicit pacientului s-i prind degetele de la o mn cu cele de la cealalt mn i s trag puternic, timp n care medicul examineaz rapid reflexul rotulian. Leziunile medulare determin ntreruperea arcului reflex i deci abolirea reflexelor. Reflexele osteo-tendinoase: Reflexul bicipital se execut pe braul pacientului care este uor flectat, cu palma n jos, iar medicul i plaseaz policele sau indexul la nivelul bicepsului, executnd percuia cu ciocnelul Refexul tricipital se flecteaz antebraul pacientului n unghi de 90% cu faa palmar a minii orientat spre trunchi i se percut tendonul tricepsului imediat deasupra articulaiei cotului; se urmrete contracia tricepsului i extensia antebraului pe bra. Reflexul brahio-radial pacientul fiind n clinostatism se pune mna pe abdomen sau se sprijin pe coapse cu faa palmar n jos. Medicul percut radiusul la 1,5-3 cm. de articulaia radio-carpian i se urmrete flexia i micarea de supinaie a minii.

Reflexul rotulian pacientul fiind n decubit dorsal cu genunchii uor flectai, medicul susine ambele membre la nivelul spaiului popliteu i percut tendonul rotulei imediat dedesupt. Reflexul achilian se poate efectua n 2 moduri. Cu pacient culcat n decubit, se pune membrul de examinat flectat pe genunchi rotat exterior, cu piciorul flectat pe gamb la un unghi de 90%. sau cu pacient aezat n genunchi pe un scaun sau pat cu picioarele flectate la fel. Se percut tendonul lui Achile i normal se produce flexia plantar din articulaia tibio-tarsian. Reflexele abdominale se efectueaz cu un beior nvelit n vat atingnd abdomenul deasupra i dedesupt de ombilic, simetric, urmrind contracia musculaturii. Reflexul plantar se traseaz cu o cheie o linie curb pe faa plantar a piciorului, de la clci spre haluce Normal se produce flexia halucelui. In caz de leziuni ale neuronului central, n come sau dup crize comiiale, apare extensia halucelui i desfacerea degetelor n evantai, semn numit Babinski

EXAMENUL OBIECTIV AL APARATULUI RESPIRATOR

Examenul aparatului respirator se bazeaz pe cele patru metode ale examenului fizic: inspecie palpare percuie ascultaie

SIMPTOMATOLOGIA AFECIUNILOR RESPIRATORII

EXPECTORAIA SPUTA: Expectoraia reprezint actul prin care sunt eliminate, n urma tusei, produsel patologice din arborele traheobronic i parenchimul pulmonar, produse car denumesc sputa Sputa conine mucus (cnd exist o hipersecreie), exsudat inflamator, (de origin bronic), corpi strini, snge, saliv, produse de descompunere a esutulu pulmonar, secreie faringian sau nazal Expectoraia are ca i tusea o mare valoare semiologic, putnd tran diagnosticul prin caracterele sale patognomonice. De exemplu, n pneumoni pneumococic apare o sput ruginie, n neoplasmul pulmonar ea este n "pelte de coacze" iar n supuraii pulmonare ea apare n cantitate mare i stratificat

Examenul macroscopic cuprinde: cantitate, aspect, consisten, culoare i miros. Cantitatea de sput : Absent corticopleurite, boli pulmonare interstiiale Redus pn la 200-400ml/zi astm bronic, traheobronite acute incipiente, pneumonii acute la debut, TBC la debut, bronhopneumonii cronice n perioada de acalmie Crescut pn la 400-500ml/zi bronite cronice cu bronhoree, broniectazii, abcese pulmonare, TBC ulcero-cavitar Foarte mare peste 500ml/zi vomic colecii pleuro-pulmonare sau subdiafragmatice care se deschid n bronii (pleurezia purulent, abces pulmonar, chist hidatic, abces hepatic). Consistena sputei poate fi: Vscoas ader la pereii vasului n care se colecteaz, datorit coninutului mare n fibrin. Fluid, filant conine mult mucus.

Transparena sputei: Sputa fluid este de obicei transparent Sputa aerat, caracteristic edemului pulmonar acut este aerat, spumoas , ca "albuul de ou" btut Aspectul sputei: Sputa seroas - de obicei abundent apare n bronitele acute seroase; spumoas, slab rozat este caracteristic edemului pulmonar acut datorat cel mai frecvent unei stenoze mitrale strnse sau insuficienei ventriculare stngi ; rar pot apare prin iritaii produse de gaze toxice (edem pulmonar acut necardiogen, toxic) Sputa mucoas este incolor, transparent, de consisten fluid i apare n bronite ; dac exist o cantitate mare de fibrin devine gelatinoas, aderent de vas Sputa purulent are un aspect cremos, de culoare galben sau galben verzuie i apare n cazul supuraiilor pulmonare care dreneaz n bronii Sputa mucopurulent apare n traheobronite acute i cronice, broniectazii, TBC cavitar, procese supurative cronicizate Sputa sanguinolent este sputa amestecat cu snge rou, curat, n cantitate variabil ; sputa care conine snge de culoare nchis (care a stagnat pe cile traheobronice) se numete sput hemoptoic; eliminarea de snge franc se numete hemoptizie. Pot sa apar n: TBC, bronite cronice, broniectazii, abces pulmonar, neoplasm bronhopulmonar, tromboembolism pulmonar, stenoz mitral strns

Culoarea sputei :

Albicioas- sputele seroase sau mucoase Galben sau galben verzuie sputele purulente Rou aprins hemoptizie Rou nchis sau negricios la sfritul hemoptiziei ("coada" hemoptiziei), infarct pulmonar Ruginie sau crmizie pneumonia pneumococic Negricioas antracoz Verzuie TBC cavitar, bolnavi icterici

Mirosul sputei:
-

n general sputa nu miroase sau are un miros fad; este fetid n broniectazii, abcese pulmonare, gangren pulmonar (miros pestilenial).

Macroscopic:

Sputa ruginie (crmizie), mucofibrinoas, vscoas c aracterizeaz pneumonia franc lobar pneumococic Sputa perlat, mucoas, redus cantitativ, conine dopuri opace asemntoare unor perle, spiralele lui Curschmann, eozinofile i cristale Charcot- Leyden apare la sfritul crizelor de astm

Sputa cu aspect de "zeam de prune", cu miros fetid, culoare roie-brun apare n cancerul bronhopulmonar, gangrena pulmonar Sputa pseudomembranoas conine o mare cantitate de mucus n care plutesc fragmente solide sub form de membrane alctuite din fibrina coagulat care iau aspectul mulajului broniilor; apare n bronite acute sau cronice severe, bronita difteric Sputa cu fragmente de esut pulmonar necrozat, murdar, fetid, cu sfaceluri de aspect negricios; apare n abcesul i gangrena pulmonar Sputa numular, o varietate de sput mucopurulent care conine discuri purulente galben verzui de mrimea unor monede nglobate n mucin; se ntlnete rar n bronite cronice, broniectazii Vomica: Reprezint expulzia brusc a unei cantiti masive de sput i apare dup efort, tuse sau traumatism, nsoit de dureri toracice, dispnee, cianoz i stare de oc. Apare mai frecvent n abcese pulmoare, empiem, chist hidatic, abces

hepatic sau subfrenic, drenate n bronie.

Vomica

rezultat din deschiderea coleciilor purulente se stratific n vasul de colecie n patru starturi : spumos la suprafa mucos, ce plonjeaz n stratul urmtor seros grunjos prin depunere la fundul vasului de puroi i detritus

HEMOPTIZIA
Reprezint eliminarea pe gur a unei cantiti de snge rou, aerat, proaspt care provine din arborele traheobronic i/sau parenchimul pulmonar n cursul efortului de tuse. n timpul hemoptiziei bolnavul este palid, anxios, prezint transpiraii reci, dispnee, tahipnee i uneori chiar lipotimie. Pulsul este frecvent tahicardic, iar valoarea tensiunii arteriale variaz n funcie de cantitatea hemoptiziei. Din punct de vedere cantitativ se descriu:

-hemoptizia mic 50-100ml- n care sngele se elimin fracionat n accese de tuse

fiecare acces fiind nsoit de eliminarea a 15-20ml snge
-hemoptizia medie 100-200ml

-hemoptizia mare, grav ajungnd pn la 500ml

-hemoptizia foarte

mare, cataclismic peste 500ml putnd fi mortal prin asfixia produs de inundarea bronhiilor sau prin oc hemoragic

Hemoptizia trebuie difereniat de : -epistaxis anterior sau posterior nghiit -stomatogingivoragia gingivite, abces dentar sau amigdalian, diateze hemoragice, telangiectazii; n aceste situaii sngele este amestecat su saliv, este neaerat i prin scurgerea sa posterior n orofaringe provoac tusea urmat de eliminarea de sput hemoptoic -hematemeza, n care eliminarea de snge provenit din tractul digestiv superior (varice esofagiene, ulcer, neoplasm) este precedat de dureri epigastrice, grea, vrsturi; n acest caz sngele este maroniu, parial digerat (za de cafea), neaerat cu mucus i resturi alimentare, are o reacie acid i coaguleaz rapid. Frecvent hematemeza este urmat de apariia de scaune melenice. Diagnosticul de hemoptizie se stabilete pe baza anamnezei, examenului aparatului respirator i cardiovascular, completat de investigaii paraclinice (examen sput, radiografii, bronhoscopii, CT).

Cauzele hemoptiziei : 1. Afeciuni respiratorii TBC, neoplasm bronhopulmonar, pneumonie, broniectazie, chist hidatic, corpi strini, infarct pulmonar 2. Afeciuni cardiovasculare valvulopatii (stenoza mitral), edemul pulmonar acut din insuficiena ventricular stng, anevrismul aortic, hipertensiunea pulmonar primitiv, hipertensiunea arterial cu valori mari, embolia pulmonar, infarctul pulmonar 3. Afeciuni hematologice leucemii acute i cronice, trombocitopenii severe, hemofilia 4. Boli autoimune granulomatoza Wegener, sindromul Goodpasture, 5. Afeciuni mediastinale tumori 6. Diverse tratament antigoagulant, traumatisme toracice

DISPNEEA
Reprezint o tulburare de ritm, frecven i intensitate a respiraiei, uneori incontient iar alteori resimit de pacient ca o sete de aer, respiraie dificil, disconfort. Stimulii care cresc frecvena respiratorie sunt : hipoxemia, hipercapnia, acidoza, febra, hipotensiunea arterial, creterea presiunii n capilarele pulmonare, vena cav i cordul drept.

Din punct de vedere al modului de apariie dispneea poate fi: -Acut: inhalare de corp strin, laringit acut la copii, pneumotorax spontan -Cronic bronhopneumopatii cronice, emfizem pulmonar, fibroze interstiiale difuze -Paroxistic apare n accese, caracteristic astmului bronic Dup factorii declanatori dispneea poate fi: de efort, ortopnee, expunere la alergeni sau particule iritante. Dup intensitate dispneea poate fi: moderat, important i sever. Din punct de vedere al mecanismelor fiziopatologice (dezechilibru ventilaie/perfuzie, bloc alveolocapilar, reducerea suprafeei de difuziune, ventilaie hipodinamic) dispneea poate fi de tip obstructiv sau restrictiv. Dispneea de tip obstructiv: - apare secundar obstruciei incomplete a cilor respiratorii mici sau mari. - Obstrucia cilor respiratorii mici apare n broniolite, BPCO, astm bronic i este de tip expirator, prelungit, uiertoare, nsoit de bradipnee. - Obstrucia pe cile respiratorii mari (laringe, trahee, bronii mari) poate fi extrinsec (gu plonjant, timom, anevrism aortic, compresiune prin tumori i adenopatii mediastinale), intrinsec (corpi strini, edem glotic, tumori, aspiraie de secreii sau snge), funcional ( spasm glotic, paralizie corzi vocale).

Dispneea de tip restrictiv

-apare prin reducerea capacitii pulmonare totale i creterea efortului de ventilaie -poate avea cauze: -Parietale - alterarea funciei mecanice a complexului sterno-costal (deformaii toracice, spondilita, torace senil, pareze ale muchilor toracici) ; mobilitatea anormal a diafragmului (paralizie de frenic, tumori abdominale, ascit, obezitate); pleurite, fracturi costale, nevralgia intercostal -Pulmonare scderea volumului pulmonar i a elasticitii pulmonare: pneumonie, bronhopneumonie, infarct pulmonar, edem pulmonar, emfizem pulmonar, fibrotorax -Pleurale pleurezii, pneumotorax
Cele dou tipuri de dispnee se pot combina ntre ele, aceast asociere reprezentnd dispneea mixt care apare n cancerul bronhopulmonar, TBC, bronhopneumonie.

La aceste tipuri de dispnee ritmul i mrimea ampliaiilor respiratorii i pstreaz

constana.

n dispneile de cauz expiratorie se produc modificri ale ritmului i amplitudinii respiraorii. Aceste tipuri de dispnee sunt : 1.Dispneea Cheyne-Stockes creterea pCO2 n snge determin o hiperexcitaie a centrului respirator ce duce la creterea frecvenei i amplitudinii ventilatorii; hiperventilaia determin eliminarea CO2 urmat de o scdere a ritmului i amplitutidinii ventilatorii pn la apnee ceea ce duce la creterea pCO2 n snge i ciclul se repet.Se manifest prin cicluri de respiraii crescendo-descrescendo intercalate de perioade de apnee i poate s apar n: insuficiena cardiac stng, ateroscleroz, intoxicaii cerebrale, meningite. 2.Dispneea Kssmaul se caracterizeaz prin respiraii profunde, zgomotoase, cu remanena n platou a inspirului, expir zgomotos i pauze lungi ntre ciclurile respiratorii (9-10/respiraii/min); apare n comele uremice, diabetice, hepatice, infecii grave, agonie.

3.Dispneea Biot respiraiile sunt normale, ciclul respirator desfurndu-se la intervale foarte lungi (5-30sec) ; apare n tumori cerebrale, meningite, leziuni vasculare cerebrale.

DUREREA TORACIC:
Durerea toracic este un simptom tipic pentru afeciunile pulmonare dar poate apare i n alte boli care intereseaz cutia toracic, coloana vertebral i abdomenul, avnd o mare variabilitate n ceea ce privete localizarea, debutul, caracterul, circumstanele de apariie, cauzele. Junghiul toracic: - apare prin iritarea terminaiilor nervoase de la nivelul pleurei parietale, durere de intensitate mare, vie, comparat cu "lovitura de pumnal", exagerat de tuse, strnut, palparea regiunii dureroase, nsoit de dispnee, mbrcnd diverse aspecte n funcie de cauza care l provoac: - pneumonia franc lobar junghi violent, submamelonar, instalat dup frison i febr; dispare n 2-3 zile -tromboembolismul pulmonar apare brusc, de intensitate mare, nsoit de tuse seac, dispnee intens cu polipnee, cianoz, instalate brus; se nsoete de spute hemoptoice, febr -pneumotorax spontan apare brutal, dup efort fizic sau tuse, imobiliznd bolnavul i se nsoete de dispnee marcat -pleureziile serofibrinoase are caracter difuz, nepermind decubitul pe partea bolnav, nsoit de tuse seac i respiraie superficial; dispare cnd apare lichidul pleural

-pleurezia interlobar durerea este n "earf" pe traiectul scizural

-pleureziile purulente junghiul este violent i persistent, nsoit de hiperestezie cutanat -pleureziile mediastinale durere retrosternal -supuraiile pulmonare gangrenoase dureri foarte intense i persistente, ce preced deschiderea procesului supurativ n bronhie -sindromul Pancoast-Tobias (neoplasm apical) junghi localizat la vrful plmnului.

Durerea traheobronic :
-are caracter de arsur, localizat retrosternal i se ntlnete n traheobronitele acute

Durerea toracic n afeciunile peretelui toracic:

-apare n afeciuni ale pielii i esutului celular subcutanat, nevralgii intercostale, afeciuni musculare, ale coloanei vertebrale i glandei mamare. -Celulita proces inflamator al esutului celular subcutanat, manifestat prin eritem, durere, edem local. -Pleurodinia durere vie, brutal, exagerat de tuse, palpare sau micri, imobiliznd toracele ; poate fi nsoit de febr i trebuie difereniat de infarctul miocardic sau de anevrism disecant

-Nevralgia intercostal apare prin iritarea unui nerv intercostal i este o durere vie
sau cu caracter de arsur. Apare de-a lungul unui traiect nervos i este amplificat de tuse, micri brute, inspir profund i mai ales de palparea punctelor de pe traiectul nervului punctele lui Valleix (parasternal, axilar median, paravertebral). Cauze : expunerea la frig, tumori mediastinale, zona zoster. -Dureri de tip nervos radicular :apar n afeciuni ale coloanei vertebrale ce determin compresiuni ale rdcinilor nervoase la nivel vertebral :spondiloze,discopatii,spondilite,osteomielit, tumori intramedulare (mielom, limfom, tumori, metastaze). Durerea pornete de la nivelul coloanei i iradiaz simetric, n centur, fiind amplificat de micri. -Mialgia: este o durere surd muscular avnd mai multe cauze : procese inflamatorii locale, hematoame, dermatomiozit, traumatisme, trichinela, etc
-Durerea osoas: apare prin procese patologice care intereseaz periostul, bogat n terminaii nervoase sau la nivelul endostului. -Sindromul Tietze :inflamaia cartilajelor coastelor I, II, III i rar IV la extremitatea sternal care determin durere aproape permanent amplificat de palpare.

Durerea diafragmatic:
aceast durere apare prin iritaia terminaiilor nervoase de la nivelul pleurei diafragmatice, determinnd dou tipuri de dureri : -durere de tip nevralgie frenic cu durere pe marginea trapezului, umrului stng i gtului -durere de tip intercostal cu dureri la nivelul epigastrului, abdomenului superior, n centur de-a lungul ultimelor spaii intercostale. Apare n : pleurite, pleurezii, abcese subfrenice, tumori mediastinale. DUREREA DE CAUZ EXTRATORACIC:
-

1.de cauz cardiac : angina pectoral, infarctul miocardic acut, junghiul atrial din stenoza mitral, pericardita constrictiv, etc. 2.de cauz abdominal : esofagite, diverticoli,carcinom esofagian, hernia hiatal, colecistita acut 3.de afectarea aortei : aortita luetic, anevrism disecant de aort 4.de cauz mediastinal : mediastinita acut i cronic, emfizemul mediastinal, prin ruperea unor bule de emfizem

INSPECIA
Inspecia general:
Poate oferi date privind: atitudinea i poziia pacientului starea de nutriie faciesul tegumentele i mucoasele aspectul fanerelor modificri ale sistemului osteo-articular tulburri neurologice Atitudinea i poziia ofer date privind poziia pacientului n anumite boli respiratorii. Este vorba de poziia ortopneic i de anumite poziii antalgice. Poziia ortopneic denot o tulburare a funciei de hematoz n sensul scderii ei, cauza fiind respiratorie sau cardio-vascular. Cauzele acestei poziii: -astm bronic -pleurezie masiv

-edem pulmonar acut noon-cardiogen

-infarct pulmonar -pneumonie, bronhopneumonie -pneumotorax -neoplasm bronhopulmonar cu obstrucie important -insuficien cardiac stng sau global Poziiile antalgice cele mai frecvent nlnite sunt: -pe partea bolnav n caz de pleurezie masiv -pe partea sntoas n caz de pleurit sau cortico-pleurit -poziii de drenaj al broniilor n caz de broniectazii sau bronite cronice
Starea de nutriie relev rsunetul general al afeciunilor respiratorii asupra organismului. Este vorba de prezena unor boli grave precum: TBC, neoplasm bronho-pulmonar, etc.

Faciesul poate oferi date importante despre prezena unor boli respiratorii cum ar fi: facies vultuos cu pomei roii, ochi strlucitori, pe fond febril, care apare n pneumonia franc lobar (semnul Jaccoud - hiperemie de aceeai parte cu pneumonia). facies palid, aa zisul facies veneian tipic alt dat pentru TBC sau n faze avansate cu facies palid-glbui, hectic,supt, cu ochi nfundai n orbite, cu cearcne dar cu pomei roii (trandafirii cimitirului). facies cianotic mai ales a buzelor, pomeilor i a vrfului nasului denot o afeciune grav pulmonar (bronhopneumonie, pneumonie masiv, BPCO avansat, neoplasm pulmonar,etc.) sau un cord pulmonar cronic. facies cianotic-negru blue-bloatter apare la broniticii cronici sau n sindromul mediastinal facies pink-puffer tipic pentru emfizematoi Examenul tegumentelor i mucoaselor relev modificrile descrise la facies la care se mai adaug herpesul labial caracteristic n pneumonii virale sau n pneumonia franc lobar. Nu trebuie uitat examinarea tegumentelor de la membrele inferioare tipice pentru cordul pulmonar cronic.

Examenul fanerelor poate decela modificri de tipul degetelor hipocratice sau n sticl de ceas tipice pentru BPCO, procese pulmonare cronice, neoplasm pulmonar, etc Examenul sistemului nervos i osteoarticular poate releva: dureri i tumefieri articulare, frecvent paraneoplazice (osteoartropatia pneumic), nevralgia de plex brahial, asociat cu ptoz palpebral i inegalitate pupilar, caracteristic pentru sindromul Pancoast Tobias sau rar, n TBC apical.

Topografia toraco-pulmonar
Aceasta se bazeaz pe noiunile de anatomie pentru a putea raporta orice modificare la nivelul zonelor topografice toracice. O linie arbitrar care trece prin mediana sternului i apofizele spinoase mpart toracele n 2 hemitorace, stng i drept. Fiecare este mprit apoi de linii verticale n 3 fee: anterioar, lateral i posterioar. Faa anterioar este delimitat de linia medio-sternal, linia axilar anterioar i clavicul, prin care trece i linia medio-clavicular. Aceste repere mpart hemitoracele anterior n: fosa supraclavicular (delimitat de clavicul, marginea m. trapez i m. sternocleidomastoidian fosa subclavicular (delimitat de clavicul, stern, m. deltoid i pectoralul mare)

spaiile intercostale: se ia ca reper unghiul lui Louis de unde se numr coastele oblic de sus n jos i n afar, spaiul II fiind imediat sub coasta ce se inser pe unghi. spaiul care se delimiteaz ntre o linie curb cu concavitatea n jos pornind de la coasta a VI-a pn la extremitatea anterioar a coastei a IX-a, avnd n jos rebordul costal, este denumit spaiul Traube. La acest nivel se proiecteaz marea tuberozitate a stomacului i corespunde fundului de sac costo-diafragmatic stng

Faa posterioar este delimitat de linia vertebral, ce trece prin apofizele spinoase i linia axilar posterioar; linia scapular, ce trece prin marginea intern a omoplailor, linia care unete spinele omoplailor, pe orizontal i alta care unete vrfurile lor, mpart aceast fa n: fosa supraspinoas sau suprascapular, denumit zona de alarm a lui Chauvet fosa subspinoas, interscapulovertebral i extern regiunea subscapular, sub vrful omoplailor Faa lateral, delimitat de cele dou linii axilare, anterioar i posterioar, strbtut de linia axilar median reprezint de fapt axila. Aceast fa are importan n examenul plmnului drept, la nivelul ei fiind proiectat lobul median.

Vrful plmnului are proiecie anterioar la nivelul spaiului supraclavicular ia posterior, n poriunea intern a fosei supraspinoase. Modificri patologice ale toracelui se refer la: modificri ale peretelui toracic modificri de form ale toracelui modificri ale dinamicii respiratorii
1..

Modificri ale peretelui se refer la apariia pe torace a: circulaie superficiale colaterale, care apare n caz de compresiune pe vena cav superioar (sindrom mediastinal prin tumor, gu, adenopatii); pitiriazis versicolor, micoz sub form de pete maronii, ce nsoete frecvent bolile pulmonare cu transpiraii abundente, ca n TBC; erupii veziculare pe traiectul nervilor intercostali, tipice pentru zona zoster. Tot la inspecia toracelui se pot vedea bombri sau retracii localizate. Bombri unilaterale pot fi date de: lipoame, empiem, pleurezii bazale, pneumotorax. Retraciile pot fi date de cicatrici postoperatorii pe torace: lobectomii sau pneumectomii vechi ( pentru TBC frecvent), traumatisme toracice, etc.

Modificri de form a toracelui pot fi congenitale sau dobndite, simetrice sau

asimetrice. A. Congenitale: a. Simetrice: -torace alungit, longilin care are coastele oblice, unghi epigastric ascuit, clavicule proeminente, coasta a X-a flotant. -torace brevilin, scurt, cu coaste orizontalizate, unghi xifoidian obtuz, panicul adipos exagerat. b. Asimetrice: -torace cifotic sau cifo-scoliotic B. Dobndite: a. Simetrice: -torace astenic alungit, cu diametre micorate, mai ales cel antero-posterior, umeri cobori, fose supraclaviculare adncite, unghi xifoidian ascuit, scapule ridicate (scapule alatae); frecvent la boli comsumptive gen TBC, neoplasm pulmonar -torace rahitic asemntor celui astenic dar cu proeminena sternului, n caren, prezena de mtnii condro-sternale ce apare dup rahitism n copilrie

emfizematos opus primelor, cu aspect globulos, prin creterea diametrelor, mai ales a celui A/P, dnd aspectul de butoi; gt scurt, nfundat n torace, fose supraclaviculare pline, coaste orizontalizate, unghi xifoidian obtuz, ampliaii reduse; este tipic pentru emfizemul pulmonar difuz. -torace conoid sau piramidal sau n clopot, apare dilatat la baz prin prezena de ascit, hepatosplenomegalie, sarcin, etc. -torace infundibuliform cu stern nfundat n poriunea inferioar, chiar cu scobitur plinia sternal, mai este denumit torace de pantofar b. Asimetrice, prin bombri sau retracii unilaterale

-torace

3.Modificri de dinamic respiratorie:

-prin care urmrim tipul de respiraie al individului. Normal, femeile au o respiraie de tip costal superior, brbaii i copiii, tip costal inferior. -Frecvena respiratorie este de 16- 18 resp./min., raportul ntre durata inspiraiei i cea a expirului fiind de 1/3. Peste 20 resp/min se numete polipnee iar sub 16, bradipnee. -Tot la inspecia toracelui se poate vedea dac ampliaiile sunt simetrice, bilateral. -Diminuarea sau abolirea la o baz relev: pleurezie masiv, pneumonie, pneumotorax, tumori sau chiste mari bazale, etc. -Semnificativ acum este i prezena tirajului, care apare simetric bilateral n caz de obstrucie pe laringe sau trahee sau unilateral, prin obstrucia unei bronii principale (corp strin, tumor, etc.).

PALPAREA
Palparea completeaz datele obinute prin inspecie aducnd informaii care elucideaz mai uor diagnosticul. Ea vizeaz palparea: peretelui toracic, palparea vrfurilor i bazelor plmnului, palparea plmnului adic a freamtului pectoral. a. Palparea toracelui se face cu pacientul n poziie eznd, prin aplicarea feei palmare pe torace (cu degetele lipite), pe toate feele, succesiv i simetric. Rezultatul palprii va da date despre: -conformaia toracelui cu bombri, dilatri, retracii -starea tegumentelor: temperatur, troficitate, umiditate, edeme, lipoame, tumori etc. -starea musculaturii i a integritii sistemului osteo-articular toracic -prezena durerii la palparea spaiilor intercostale (nevralgii), a articulaiilor condrosternale (S. Tietze) -prezena frecturii pleurale care apare n condiiile prezenei ntre cele 2 foie pleurale a unui esxudat fibrinos; senzaia tactil este cea dat de frecarea unei buci de mtase sau a unei mee ntre degete i are urmtoarele caractere: apare n ambii timpi ai respiraiei i se accentueaz la la apsarea cu stetoscopul sau la amplificarea inspirului, dispare n apnee, dispare la apariia coleciei pleurale. Ea poate reapare la resorbia coleciei.

b.

Palparea micrilor respiratorii ncepe cu palaprea vrfurilor, prin aplicarea minilor examinatorului n fosele supraclaviculare rugnd pacientul s inspire profund. Apoi palmele coboar la ambele baze, pacientul trebuind s inspire profund. n acest mod avem date despre amplitudinea, simetria i frecvena micrilor respiratorii. Reducerea ampliaiilor la vrf apare unilateral, n tumori sau procese TBC de vrf sau bilateral n emfizemul pulmonar.

Ampliaiile apar reduse la baze: -bilateral, simetric, n emfizemul pulmonar difuz -unilateral n: -obstrucia broniei principale; -procese parietale imobilizante (paralizia muchilor respiratori, nevralgie -procese pleurale: pneumotorax, colecie lichidian, pahipleurit bazal, tumor pleural mare, -procese parenchimatoase: tumor sau pneumonie masiv bazal

Palparea freamtului pectoral se realizeaz prin aplicarea succesiv a palmei pe toracele bolnavului, simetric, bilateral, n timp ce pacientul spune cu aceeai voce, clar, bine articulat 33. Datorit faptului c sunetul se transmite de la corzile vocale prin cile aeriene, prin parenchimul pulmonar (care este ca o cutie de rezonan) pn la peretele toracic, examinatorul va simi o senzaie tactil care se numete freamt pectoral sau vibraie vocal. Accentuarea freamtului pectoral apare n: -procese de condensare cu bronie liber: pneumonie, bronhopneumonie, infarct pulmonar, tumor pulmonar, etc -procese cavitare cu bronie liber: caverne TBC, abces pulmonar sau chist hidatic golite (cavitatea trebuie s aibe diametru minim de 6 cm., perei elastici i s fie situat la mai puin de 6 cm de perete); -zonele de suplean ale plmnului din vecintatea unui proces patologic ntins, care prezint o hiperventilaie compensatorie: pleurezii sau pneumonii masive. Diminuarea freamtului pectoral apare n: -procese de condensare masiv, care comprim incomplet bronia principal -scderea elasticitii parenchimului pulmonar din emfizemul pulmonar -interpunerea de aer sau lichid n cantitate mic la nivelul pleurei

Abolirea freamtului pectoral apare n: -afeciuni ale laringelui cu afonie -obstruare complet a broniei, intrinsec sau extrinsec prin compresiune, corp strini, neoplasm bronic, adenopatii sau tumori compresive -prezena de aer sau lichid pleural n cantitate mare (pneumotorax, pleurezii masive)

PERCUIA

Percuia este metoda care completeaz i mai bine un diagnostic de supoziie, ea folosind tehnica lovirii peretelui toracic digito-digital, pentru obinerea unor sunete care reprezint vibraiile combinate ale peretelui toracic, plmnului i coninutul aeric al acestuia. La aceste sunete se vor aprecia: intensitatea, (care depinde de puterea loviturii percutorii, de grosimea peretelui toracic), tonalitatea i timbrul. Percuia se face cu pacientul n ortostatism sau n ezut, pe pat, pentru feele posterioare i median i, culcat pe spate sau n ezut, pentru faa anterioar. Pentru percuia feelor laterale pacientul va ine minile pe cap, cu braul deprtat de corp. Pacientul respir uniform, linitit, cu gura deschis. Percuia se va face simetric, bilateral, de sus n jos. Percuia vrfurilor plmnilor se face prin percuia pe marginea superioar a trapezului, delimitnd bandeletele Krnig, zone de aprox. 4-6 cm, depinznd de capacitatea respiratorie a bolnavului. Acestea pot fi lrgite n emfizem sau micorate, n procese de condensare de vrf(TBC, tumori, pahipleurite sau simfize).

 Percuia bazelor se face de sus n jos pe liniile topografice, situnduse la nivelul apofizei spinoase T11, paravertebral, la nivelul coastei a X-a pe linia scapular, coasta a IX-a pe axilara posterioar, coasta a VIII-a pe axilara medie, coasta a VII-a pe axilara anterioar. Curbele descrise difer de la stnga la dreapta din cauza prezenei ficatului n dreapta i de spaiul Traube, n stnga. Manevra Hirtz reprezint metoda prin care se pune n eviden amplitudinea respiratorie a unui individ, adic mobilitatea diafragmului. Se face percuia bazei punnd bolnavul s inspire profund, s in puin aerul pn se percut, dup care se percut n expir profund. n mod normal aceast manevr determin o mobilitate a diafragmului pe o arie de aprox. 4-6 cm, ea fiind mai mic la femei i mai mare la sportivi. Limita inferioar poate fi ridicat n caz de sarcin, ascit, meteorism i poate fi cobort n emfizem, astm bronic n criz, etc.

Percuia plmnului normal produce un sunet sonor, relativ jos ca nlime, ntins pe toat aria pulmonar. La percuia plmnului anterior se ine cont de prezena matitii cardiace n stnga precum i de delimitarea spaiului Traube. Modificrile sonoritii pulmonare constau n: submatitate, matitate, hipersonoritate i timpanism

-Submatitatea, matitatea pulmonar (diminuarea sau abolirea sonoritii)

apar in: -prin modificri la nivelul peretelui toracic: obezitate, edeme, tumori -prin modificri patologice la nivelul parenchimului pulmonar care duc la diminuarea sau dispariia aerului din plmni; acestea pot fi cauzate de: - atelectazie pulmonar, prin obstrucia, fie prin corp strin sau tumor endobronic sau prin compresiunea extrinsec prin adenopatii sau tumori pe bronie, cu colabarea parenchimului respectiv; - procese de condensare pulmonar, tip inflamator (pneumonii, bronhopneumonii, abces pulmonar, TBC) sau neinflamator (edem pulmonar acut, infarct pulmonar, fibroz pulmonar, tumor pulmonar)

Topografia modificrilor matitii pulmonare depinde de evoluia fiecrei boli i de caracteristicile ei. Iat cteva exemple: -n bronhopneumonie, focarele de condensare sunt dispuse pe ambii plmni, fiind de forme i dimensiuni diferite -n pneumonia bacterian, procesul cuprinde de obicei un lob -n TBC pulmonar este prins frecvent vrful plmnului(TBC apical) -n chistul hidatic, abcesul pulmonar, tumor, cavern neevacuate, matitatea este suspendat i ntensitatea depinde de profunzimea locului fa de perete -n edemul pulmonar acut, apar zone de submatiti sau matiti de la baze spre vrf n funcie de gradul i evoluia bolii Matitatea din afeciunile pleurei poate prezenta multiple variante n funcie de procesele patologice i intricrile lor.Simfizele, tumorile dau matiti delimitate, la baze. Prezena de lichid ns depinde de tipul de revrsat pleural, dac este de tip inflamator sau, nu; dac percuia se face nainte sau dup toracentez, cnd poate ptrunde aer i apare hidro sau pio pneumotorax.

Percuia n pleurezie:
-Dac ea se face la debutul pleureziei i cantitatea este mic( n jur de 300-400ml) pot s nu apar modificri sau apar doar la nivelul sinusului costo-diafragmatic. -In momentul creterii cantitii de lichid apare o matitate bazal cu limita superioar orizontal sau cu concavitatea n sus, depinznd de cantitatea de lichid. -Dac cantitatea este moderat, limita este orizontal. Dac nivelul lichidului crete, apar modificri particulare. In primul rnd, limita superioar este cu aspect parabolic-curba lui Damoiseau- cu vrful parabolei n axil, iar linia care pornete paravertebral, urc spre axil apoi coboar pe faa anterioar pn n regiunea sternal. In regiunea paravertebral a hemitoracelui respectiv apare o zon de submatitate, numit triunghiul lui Garland, dat de compresiunea plmnului de ctre lichid; compresiunea mediastinului de ctre colecia abundent produce o deplasare a acestuia spre toracele sntos cu apariia unei zone de matitate triunghiular n aceast parte denumit triunghiul lui Grocco-Rauchfuss. Dac colecia depete 1500 ml, determin dispariia timpanismului n spaiul Traube i apariia unei matiti.

-Dac pleurezia se produce la nivel de scizur interlobar, greu se poate percuta o matitate suspendat, alungit, n coad de rachet, vizibil mai bine pe grafia de torace. -In acumularea de transudat pleural, (n cazul insuficienei cardiace congestive, sindromului nefrotic, cirozei hepatice decompensate vascular) matitea percutoric are de obicei o limit superioar orizontal(cantitate mic de proteine). Dac apare anasarca, hidrotoraxul poate fi bilateral. -In hidro-pneumotorax, se deceleaz o matitate bazal cu limita superioar orizontal iar deasupra ei apare hipersonoritate.

-Hipersonoritatea, timpanismul:
-creterea sonoritii pulmonare, apare n condiiile creterii nivelului de aer n alveolele pulmonare i bronii i depinde de distana procesului fa de perete i de gradul de relaxare pulmonar. -Hipersonoritatea bilateral apare n caz de hiperinflaie pulmonar precum n : astm bronic n criz, emfizem pulmonar. -Hipersonoritatea unilateral poate s apar n pneumotorax, caverne sau abcese mari drenate (de obicei, suspendate). -Timpanismul apare de obicei n pneumotoraxul cu supap i este unilateral.

AUSCULTAIA:
-Tehnica auscultaiei: se face cu stetoscopul biauricular, aplicat pe torace cu toat membrana, pacientul fiind n poziie eznd sau n ortostatism (dac starea pacientului permite), dac nu, putnd fi examinat i n decubit lateral sau dorsal. -Auscultaia ncepe de la vrfuri spre baze, pe toate feele, pe liniile topografice, simetric, bilateral.

1.Elemente fiziologice ale auscultaiei aparatului respirator :

-Normal n urma auscultaiei plmnilor se evideniaz dou fenomene stetacustice diferite dup zona de auscultaie i anume: suflul tubar fiziologic i murmurul vezicular -Suflul tubar fiziologic ia natere la nivelul ariei laringo-traheale unde este prima strictur i anume la nivelul glotei, motiv pentru care el se va proiecta la nivelul toracelui astfel: -anterior, la nivelul laringelui, traheei i sternului -posterior, la nivelul spaiului interscapulovertebral(vertebrele T1-T4) -La auscultaie el are intensitate i durat mai mare n expir, tonalitatea este mai joas i depinde mult de amplitudinea micrilor respiratorii.

Murmurul vezicular ia natere la nivelul bronhiolelor terminale i alveolelor, unde se afl a doua strictur iar aria de auscultaie va fi n cmpurile pulmonare din afara zonelor de auscultaie a suflului tubar fiziologic. Caracterul su este dulce aspirativ, continuu, cu intensitate mai mare n a doua parte a inspiraiei, cu durat mai mare n expir(raport 1/3). i intensitatea murmurului vezicular depinde de amplitudinea micrilor respiratorii dar i de grosimea peretelui toracic i de elasticitatea lui.

2. Elemente patologice

Modificrile murmurului vezicular constau n modificri ale intensitii, tonalitii i ale ritmicitii. A. Modificarea intensitii murmurului vezicular : 1. accentuarea m.v.sau aa zisa respiraie nsprit apare n: instalarea dispneei secundare unei boli respiratorii procese de condensare cu bronie liber (pneumonie bacterian, tumor pulmonar); aceste procese realizeaz i un proces de relaxare a parenchimului n vecintatea procesului respectiv

2. diminuarea sau abolirea m.v. pote fi unilateral sau bilateral iar intensitatea lui depinde de severitatea bolii respiratorii de-a lungul evoluiei. prin reducerea amplitudinii respiratorii la pacieni tarai, caectici sau din contr la obezi n prezena unor procese patologice parietale: fracturi costale, deformri toracice, zona zoster, etc. afectri ale diafragmului: peritonit, ascit, nevralgii intercostale bazale sau paralizii prin obstrucia cilor respiratorii superioare n caz de obstacol intrinsec (neoplasm laringian, corpi strini, crup difteric, polipi) sau n caz de compresiune extrinsec (tumori sau adenopatii mediastinale, gu plonjant) prin obstrucia cilor respiratorii inferioare: emfizem pulmonar, astm bronic n criz, neoplasme pulmonare procese de condensare pulmonar cu bronie obstruat ce determin atelectazie interpunerea ntre peretele toracic i parenchim a lichidului (pleurezii), a unor procese solide (simfize, aderene, tumori) sau a aerului (pneumotorax)

B. Modificarea tonalitii murmurului vezicular apare sub forma respiraiei suflante n caz de: infarct pulmonar, pneumonie bacterian, bronho-pneumonie, TBC pulmonar C. Modificarea ritmului murmurului vezicular apar n procese cu expir prelungit caracteristic pentru: astm bronic, bronit cronic, cord pulmonar,etc.

Modificri ale suflului tubar Apariia unui suflu tubar n afara zonelor fiziologice de auscultaie semnific prezena unui proces de condensare a parenchimului pulmonar (prezena de exsudat sau tumor) situat aproape de peretele toracic i are bronie permeabil. Acest suflu apare n caz de: pneumonie franc lobar, neoplasm pulmonar, infarct pulmonar, abces pulmonar, tuberculoz pulmonar, etc.
Suflul cavitar: In unele situaii patologice, n parenchimul pulmonar se formeaz o cavitate prin drenajul procesului prin bronia liber. Dac acest cavitate format este situat aproape de perete, dac are un diametru peste 5-6 cm, ea va juca rolul unei cutii de rezonan care va amplifica vibraiile transmise. Acest suflu apare n ambii timpi ai respiraiei, are o tonalitate joas i o intensitate mai mare.

El se aude n: chist sau abces evacuat, cavern TBC, focar mare de broniectazie, neoplasm excavat.Dac cavitatea depete 6 cm. i e aproape de perete, suflul se amplific ca i intensitate i capt o rezonan amforic, devenind suflu amforic. Zgomote respiratorii supraadugate:

La auscultaia plmnului, n afara modificrilor suhlului tubar i a m.v. se pot auzi i alte zgomote , care in de pleur - frectura pleural i altele, care in de alveole sau bronii, numite raluri. Frectura pleural apare atunci cnd se produce inflamaia foielor pleurale i apare un exsudat fibrinos. Apare n ambii timpi ai respiraiei, cu caracter mai aspru, neinfluenat de tuse dar influenat de apsarea cu stetoscopul i dispare n apnee. Apare n faza de debut a unei pleurezii i la rezorbia ei, n aderene pleurale.

Ralurile

Ralurile apar datorit faptului c la nivelul cilor respiratorii, a alveolelor sau cilor se dezvolt procese inflamatorii de cauze diferite: virale, bacteriene, micotice sau toxice , ceea ce determin inflamaia mucoasei bronice cu edem i hipersecreie de mucus. Acestea produc formarea de travee de mucus sau stenozri ale cilor cu apariia de raluri bronice: sibilante i ronflante. Aceste raluri sunt denumita raluri uscate. Ralurile sibilante se formeaz la nivelul broniilor de calibru mijlociu, au un timbru muzical i tonalitate nalt i se aud att n inspir ct i n expir. Ralurile ronflante iau natere n broniile mari i trahee, au tonalitate joas, se aud n ambii timpi ai respiraiei i se aud ca un sforit. Aceste raluri apar n afectrile bronice: bronite caute i cronice, astm bronic, broniectazii, emfizem pulmonar.

Dac inflamaia este nsoit i de apariia unui exsudat fibrinos, aderent de pereii alveolari, n inspir acestea se desprind i dau natere ralurilor crepitante. In cazul ntinderii inflamaiei exsudative i la nivelul broniilor terminale, apare nite zgomote produse n ambii timpi ai respiraiei care denumesc ralurile subcrepitante sau buloase. Aceste raluri sunt raluri umede. Ralurile crepitante apar la desprinderea exsudatului de pe pereii alveolari n inspirul profund i seamn cu sunetul produs de un pumn de sare aruncat pe plit sau cu zgomotul produs la clcarea zpezii prospete sub picioare. Ele au intensitate maxim la sfritul inspirului i se accentueaz dup tuse sau apar n ploaie dup tuse. Ele apar n edemul pulmonar acut pe toat aria pulmona, invadnd plmnul de jos n sus (n insuficiena cardiac stng acut); n insuficiena cardiac stng cronic apar ca raluri de staz la baze; n pneumonia bacterian ( ca o coroan n jurul suflului tubar); n infarctul pulmonar, etc.Aceste raluri pot s apar i la pacienii gravi, care stau mult n decubit i la care alveolele se colabeaz i poart numele de raluri de decubit.

Ralurile subcrepitante se formeaz prin spargerea bulelor de aer din lichidul secreiilor i dup calibrul broniilor unde iau natere pot fi mari, mijlocii i mici; ele se aud n ambii timpi ai respiraiei i se modific dup tuse, putnd chiar s dispar. Apar n: bronhopneumonie, pneumonii n faza de vindecare, TBC pulmonar, supuraii pulmonare, edem pulmonar acut,etc. Ralurile cavernoase sunt o varietate de raluri buloase, cu intensitate mare, tonalitate joas, grav, care se aud n ambii timpi respiratori i iau natere n caz de caverne sau caviti mari, cu bronie liber. Apar n: TBC excavat, chist hidatic sau abces pulmonar evacuat, focar mare de broniectazie drenat, etc.

EXPLORAREA PARACLINIC A APARATULUI RESPIRATOR

Sindroamele clinice din afeciunile respiratorii

SINDROMUL BRONITIC
1.

Bronita acut

Reprezint o inflamaie acut a cilor respiratorii superioare fiind frecvent nsoit de traheit acut. Simptome: Stare general influenat, febril arsuri i dureri retrosternale tuse cu expectoraie muco-purulent Examen obiectiv: inspecia, palparea, percuia- normale ascultaia: raluri bronice, sibilante i ronflante, rar i subcrepitante Examene paraclinice: examen radiologic normal examenul sputei: cultur cu antibiogram

2.Bronita cronic
Simptome:

tuse cu expectoraie mucopurulent cel puin 3 luni pe an, cel puin 2 ani consecutiv expectoraia este mai abundent dimineaa toaleta broniilor dispneea apare tardiv

Examenul obiectiv: la nceputul bolii poate s nu remarce modificri la inspecie, palpare, percuie; dup mai muli ani de evoluie aspectul poate fi de cord pulmonar cronic ascultaia deceleaz raluri bronice (sibilante, ronflante), uneori apar i subcrepitante la baze Examene paraclinice: examenul sputei cu antibiogram probe ventilatorii specifice pentru o disfuncie de tip obstructiv radiografie torace emfizem pulmonar

3.Astmul bronic

Astmul bronic este una din afeciunile cele mai frecvente din patologia respiratorie i este o boal inflamatorie cronic. Se caracterizeaz printr-o hiperreactivitate bronic la diveri stimuli care prin intermediul reaciilor imunologice detemin spasm bronic, edem i hipersecreie de mucus. Ecestea determin apriia de crize de dispnee paroxistic de tip expirator nsoite de wheezing. Alergenii implicai n declanarea crizelor de astm sunt foarte variai: polenuri, praf de cas, mucegaiuri, fungi atmosferici (levuri, mucegaiuri), alergeni alimentari (cacao, cpuni, ciocolat, etc), alergeni profesionali (ln, pene, puf, fin, etc), medicamente (list foarte larg), poluarea, factori meteorologici, fumul de igar, alergeni de origine animal, stressul psihic, etc. De cele mai multe ori declanarea crizei este determinat de o suprainfecie bronic (viral, bacterian).

In funcie de factorii declanatori ai crizelor, astmul bronic se clasific n: astm bronic extrinsec (alergic, atopic) astm bronic intrinsec (prin endogen infecios) astm bronic mixt Astmul bronic extrinsec: apare mai ales la tineri, pe un teren alergic predispozant.

Simptome clinice: apar la scurt timp dup expunerea la alergen i se manifest prin criza de astm bronic, care poate dura aprox. 1-2 ore. Pacientul prezint o serie de simptome prodromale care anun instalarea crizei (aura): strnut, rinoree, lcrimare, cefalee, tuse seac. Crizele apar predominant noaptea i trezesc bolnavul cu dispnee, tuse, transpiraii i o stare de agitaie care se accentueaz pe msura instalrii crizei. Dispneea este de tip expirator, este paroxistic, bradipneic nsoit de wheezing. Tusea, la nceput iritativ, seac, devine productiv, la terminarea crizei fiind nsoit de o expectoraie alb, vscoas, aerat (sputa perlat). In aceast faz final a crizei apare i poliuria.

Examenul clinic obiectiv:

In perioada crizei: pacientul este agitat, st la geam n ortopnee, sprijinit pe mini (se ajut n respiraie cu muchii respiratori accesori), este cianotic, transpirat. Examenul toracelui arat un torace destins, imobilizat n inspir, cu amplitudini reduse Palparea arat un freamt pectoral diminuat. Percuia evideniaz hipersonoritate pe toat aria pulmonar. Ascultaia gsete un expir prelungit, m.v. diminuat, iar supraadugat, apar ralurile bronice, sibilante i ronflante, precum i raluri subcrepitante, toate determinnd zgomotul de porumbar (wheezing). dup i ntre crize, examenul poate gsi totul normal sau un grad de dispnee cu obstrucie bronic, cu prezena de raluri ronflante i sibilante. Dac crizele sunt continui i nu cedeaz la tratament, durata crizei fiind peste 24 ore se numete stare de ru astmatic i este o urgen medical prin insuficiena respiratorie acut.

Astmul bronic intrinsec: apare la persoane adulte, inflamaia bronic fiind determinat de infecii. Simptome: debut mai puin brutal, dup infecii respiratorii dispneea este de tip expirator dar nu aa dramatic expectoraia este mai abundent dar cu aspect mucopurulent Examenul clinic obiectiv: acelai ca n cel extrinsec dar ntre crize persist ralurile bronice Examene paraclinice: radiografia hipertransparen examenul sputei cultur cu antibiogram probe ventilatorii disfuncie ventilatorie obstructiv ce persist ntre crize teste inflamatorii pozitive Astmul bronic mixt (intricat) reprezint o combinaie ntre astm bronic inial i complicaii infecioase ulterioare sau apariia sensibilitii alergice la un bronitic cronic. Aceti pacieni au evoluia spre emfizem pulmonar i ulterior spre cordul pulmonar cronic.

4. Sindromul clinic din bronhopneumopatia cronic obstructiv Bronhopneumopatia cronic obstructiv (BPCO) include asocierea bronitei cronice cu emfizemul pulmonar, cu predominana uneia. Simptome: la pacienii cu bronit cronic dominant apare tusea cu expectoraie mucopurulent, matinal la cei cu emfizem, predomin dispneea, rar apare tusea Examen obiectiv: Examen general: degete hipocratice aspect cianotic (blue-bloater) aspect de pink-puffers, dispnee, polipnee, mai ales la emfizematoi semne de insuficien respiratorie cronic cu manifestri cerebrale: somnolen, tremurturi

Examenul toracelui: inspecie torace emfizematos percuie hipersonoritate palpare amplitudine respiratorie i freamt pectoral diminuate ascultaie m.v. diminuat, raluri bronice i subcrepitante, bilateral Examene paraclinice: radiografia toracic hipertransparen pulmonar examenul sputei cu antibiogram probe ventilatorii disfuncie ventilatorie de tip obstructiv sau mixt EKG prezena P-lui pulmonar i/sau hipertrofie ventricular dreapt

5.Sindromul clinic din broniectazie

Broniectazia reprezint o dilatare a broniilor, congenital sau dobndit, putnd lua diverse aspecte: sacciform, moniliform, chistic, la nivelul crora pot stagna secreiile bronice. In timp, prin suprainfecia lor apare o supuraie pulmonar cronic. Simptome: stare general influenat, febr, astenie, transpiraii, scdere ponderal tuse cu expectoraie sero-muco-purulent (stratificat n 4 straturi:spumos, mucos, seros, grunjos) cu miros fetid; uneori pot apare i hemoptizii dispnee

Examenul obiectiv: cianoza extremitilor febr, transpiraii degete hipocratice examenul toracelui relev modificri n funcie de: ntinderea leziunilor, de starea lor, nainte sau dup expectoraie, putnd lua 4 aspecte clinice:de condensare, bronic, pleural sau cavitar. Examene paraclinice: radiografia toracelui: accentuarea desenului peribronhovascular cu zone de condensare n jur examenul sputei stratificate, cu polimorfonucleare, fibre musculare, flor cu antibiogram bronhoscopie i mai ales bronhografia cu lipiodol EKG P pulmonar Teste ventilatorii de tip obstructiv sau mixt

SINDROAME DE HIPERINFLAIE

Emfizemul pulmonar Reprezint o boal care se caracterizeaz prin creterea cantitii de aer din plmni avnd ca urmare distrucia parenchimului. Simptome: astenie dispnee de efort tuse seac Examen obiectiv: Inspecie torace emfizematos - diminuarea amplitudinii respiratorii Palpare: - diminuarea amplitudinii la baze i vrfuri - freamt pectoral diminuat Percuie: - hipersonoritate pe toat aria pulmonar Ascultaie: - murmur vezicular diminuat - expir prelungit Examene paraclinice: grafie torace hipertransparen pulmonar probe ventilatorii arat semne de obstrucie bronic : scderea raportuluiVEMS/ CV, creterea volumului rezidual, scderea elasticitii pulmonare

SINDROMUL DE CONDENSARE PULMONAR 1.Pneumonia viral Clinic: debut insidios, cu febr, transpiraii, cefalee, mialgii, aspect tipic de grip sau viroz. Simptome tuse seac, uoar dispnee Examenul clinic: poate fi normal sau cel mult o accentuare a murmurului vezicular Examene paraclinice: grafie torace cu accentuarea desenului peribronhovascular 2.Pneumonia bacterian Reprezint o inflamaie fr supuraie a esutului pulmonar ca reacie la infecii cu diferii germeni: pneumococ, stafilococ, klebsiella, haemofilus infuenzae, etc. Simptome: debut brusc, cu febr, 39-40 grade celsius, herpes nazo-labial, frison major, astenie, cefalee, transpiraii junghi toracic de partea afectat inial, tuse seac, iritativ apoi apare tuse productiv expectoraie ruginie, aspect de jeleu de coacze dispnee polipneic

3.Bronhopneumonia Este una din cele mai severe boli respiratorii care afecteaz bolnavii tarai i n care procesul inflamator este difuz n plmn. Simptome generale: stare general influenat, febr peste 40 C ; pulmonar: dureri toracice, dispnee, polipnee, cianoz marcat, tuse cu expectoraie mucopurulent Examen obiectiv: Inspecie: polipnee Palpare: freamt pectoral accentuat difuz pe toat aria pulmonar Percuie: zone de submatitate i matitate diseminate pe toat aria Ascultaie: murmur vezicular accentuat difuz (respiraie suflant), raluri bronice, subcrepitante i crepitante difuz pe toat aria pulmonar Examene paraclinice: - teste inflamatorii pozitive - radiologic: multiple opaciti pulmonare diseminate

4.Abcesul pulmonar
Abcesul pulmonar este o alt afeciune grav respiratorie fiind o supuraie cronic n care sunt implicai germeni aerobi i anaerobi, care de obicei produc caviti la nivelul plmnului. Examenul unui pacient cu abces pulmonar va decela modificri n funcie de etapa de evoluie a abcesului. a. Examenul n faza de constituire: Simptomatologie: debut relativ brusc, cu febr, frisoane, dureri toracice chiar junghi, stare general alterat, dispnee, tuse seac inial Examen clinic: este tipic pentru un sindrom de condensare (depinde de localizarea procesului fa de peretele toracic) - Palpare freamt pectoral diminuat sau abolit dac este cu bronie obstruat i accentuat dac este cu bronie liber -Percuie submatitate sau matitate localizat -Ascultaie: murmur vezicular diminuat suflu tubar raluri subcrepitante Examene paraclinice: - teste inflamatorii intens crescute - grafia arat opacitate neomogen, slab delimitat

b. Examenul n faza de deschidere: este tardiv i apare vomica cu o expectoraie sero-muco-purulent c. Examenul n faza de supuraie: Simptome: transpiraii, scdere ponderal dispnee moderat scderea febrei dup vomic expectoraie fetid Examen clinic: Inspecie fr modificri Palpare freamt pectoral diminuat la nivelul cavitii dac este cu bronie obstruat i accentuat dac este liber Percuie hipersonoritate chiar timpanic dac cavitatea este mare i aproape de perete Ascultaie sufluri cavitare sau amforice, raluri cavernoase Examene paraclinice: - teste inflamatorii crescute - grafia de torace: imagine hidro-aeric, n funcie de cantitatea eliminat (opacitate bazal cu hipertransparen deasupra)

5.Chistul hidatic pulmonar

Este o afeciune relativ rar i apare prin infecia cu taenia echinococus transmis de animale (cinele). Poate fi descoperit ntmpltor cu ocazia unor radiografii sau cnd apare vomica cu lichid clar ca apa de stnc. Examenul clinic poate realiza un sindrom de condensare sau unul cavitar, n funcie de deschiderea chistului i eliminarea prin vomic. Paraclinic teste ELISA pentru determinarea prezenei anticorpilor - radiologic imagine de opacitate bine delimitat, cu perei subiri; imagine hidroaeric sau cavitar, dup vomic

6. Sindromul clinic din tumorile pulmonare

Neoplasmele pulmonare pot mbrca mai multe aspecte clinice realiznd sindroame de: condensare, pleurale, cavitare sau atelectazie. Uneori examenul clinic pulmonar poate fi chiar normal. Ele pot fi primare sau secundare, metastatice. Simptome: sindrom de mpregnare neoplazic tuse seac, iritativ, rebel hemoptizii n cantitate mic, uneori cu aspect n jeleu de coacze subfebriliti sau febr de etiologie neinfecioas

dispnee (apare tardiv) dureri toracice care nu cedeaz la calmante obijnuite scdere ponderal pe un fond de inapeten i alterare a strii generale n neoplasmul de vrf pulmonar apare sindromul Pancoast Tobias ce cuprinde: sindromul Claude-Bernard-Horner: ptoz palpebral, mioz, enoftalmie, edemul braului, nevralgie de plex brahial; sindromul clinic frecvent ntlnit este de condensare cu bronie liber sau obstruat. De menionat c pot s apar sindroame paraneoplazice chiar nainte de manifestrile clinice: tromboflebite migratorii, polimiozite, polinevrite, hipocratism digital, osteoartropatie pneumic, hipercalcemie, etc.

In funcie de localizare, tumorile pulmonare pot fi centrale (situate n hil, cu punct de plecare endobronic) sau periferice (cu punct de plecare bronhoalveolar). Examenul clinic va fi cel determinat de forma de sindrom realizat. Examene paraclinice: radiografii pulmonare: opacitate sau opaciti, atelectazie, pleurezie bronhoscopie cu biopsie sau lavaj tomografie computerizat +/- puncie biopsie transtoracic aspirativ examenul sputei celule neoplazice examenul histopatologic sau chiar imunohistochimic

Sindromul clinic din atelectazie

Atelectazia este un sindrom determinat de obstrucia unei bronii avnd ca urmare un defect de ventilare pe o zon aferent realiznd sindromul clinic de condensare cu bronie obstruat. Cauzele pot fi multiple: corpi strini, adenopatii compresive, tumori endobronice sau compresive. Simptome: date de boala de baz, semnul caracteristic fiind dispneea Examenul clinic: Inspecie: scderea amplitudinii micrilor respiratorii de partea respectiv uneori cu tiraj Palpare: freamt pectoral diminuat sau absent n zona respectiv Percuie: submatitate sau matitate Ascultaie: murmur vezicular diminuat sau abolit Examene paraclinice: grafii toracice opacitate retractil, atragerea de partea bolnav a traheei, diafragmului, cordului examen bronhoscopic pentru precizarea cauzei tomografie computerizat

2. Sindromul clinic din infarctul pulmonar

Infarctul pulmonar apare ca o consecin a obstrurii unei ramuri a arterei pulmonare prin tromb sau embol. Sindromul realizat este cel de condensare cu bronie liber sau obstruat. Simptome: debut brusc cu durere toracic intens, localizat tuse cu expectoraie hemoptoic dispnee sever, polipnee febr stare general alterat tahicardie Examenul clinic obiectiv: inspecie: amplitudine respiratorie redus de partea afectat palpare - freamt pectoral diminuat sau accentuat; rar poate apare frectur pleural supraiacent zonei infarctizate percuie zon de submatitate sau matitate ascultaie: murmur vezicular diminuat; uneori suflu tubar sau frectur Examene paraclinice: grafie toracic opacitate necaracteristic sau chiar zon de hipertransparen prin dispariia desenului vascular scintigrafie toracic EKG

SINDROAME CAVITARE Sindromul cavitar apare dup evacuarea esutului pulmonar n cadrul unor procese pulmonare de tipul: abcesului pulmonar, TBC pulmonar, neoplasmului pulmonar, chistului hidatic pulmonar. Simptome: sunt secundare bolii de baz. Examenul clinic depinde de localizarea cavitii, de mrimea ei i de stadiul de evacuare al cavitii. Inspecie: poate fi normal. Palpare: freamt pectoral este diminuat sau accentuat n funcie de bronie dac este obstruat sau liber Percuia: hipersonoritate timpanic n zona cavitii. Ascultaie: murmur vezicular diminuat sau accentuat peste care se adug raluri cavernoase i sufluri cavitare sau amforice. Examene paraclinice: grafie torace cavitate semi sau total golit bronhoscopie pentru elucidarea diagnosticului

SINDROAME PLEURALE

1.Sindromul pleural lichidian (inclusiv mezoteliom pleural) Apare prin acumularea de lichid n marea cavitate pleural din diferite cauze. Simptome: depind de etiologia bolii. Dureri de partea afectat la debut care cedeaz la creterea cantitii de lichid Dispnee (depinde de cantitatea de lichid) Tuse seac, iritativ Polipnee

Examenul clinic obiectiv: Inspecie: bombarea hemitoracelui cu lichid Palpare:- amplitudinea micrilor bazei respective redus; posibil la nceput, frectur pleural - freamt pectoral abolit la baza respectiv Percuie: matitate bazal delimitat superior de curba lui Damoiseau Ascultaie: murmur vezicular abolit la baza respectiv dac este o cantitate minim, posibil, frectur pleural dac este o cantitate medie, posibil, suflu pleuretic Examene paraclinice: Grafie toracic: opacitate lichidian bazal cu concavitatea n sus Puncie pleural cu analiza lichidului: reacia Rivalta, examen citologic i bacteriologic, micologic

2.Sindromul clinic pleural solid Se refer la sindroame care apar n simfize pleurale, pahipleurite i tumori pleurale. Primele sunt secundare afeciunilor pleuropulmonare. Simptome: Tuse seac, iritativ Durere toracic la baza plmnului, accentuat de tuse i chiar de respiraie Examenul clinic: Inspecie: reducerea amplitudinii micrilor respiratorii la baza respectiv; uneori poate apare retracie sau tiraj Palpare: freamt pectoral diminuat sau abolit Percuie: submatitate sau matitate bazal Ascultaie: murmur vezicular diminuat sau abolit; uneori, frectur pleural Examene paraclinice: grafie pulmonar opacitate bazal cu linie superior dreapt

SINDROMUL CLINIC DIN PNEUMOTORAX

Pneumotoraxul poate apare din cauza acumulrii de aer n cavitatea pleural: prin ruperea bulelor de emfizem la vrstnici sau la cei cu BPCO cu dominan emfizematoas; mai frecvent n urma traumatismelor toracice; uneori el poate fi realizat terapeutic sau n urma toracentezelor. Din punct de vedere anatomopatologic deosebim: Pneumotorax nchis - are o evoluie favorabil prin nchiderea orificiului de ptrundere, resorbia aerului i revenirea plmnului la perete Pneumotorax deschis are tendina la cronicizare prin meninerea fistulei fiind necesar intervenia chirurgical Pneumotorax cu supap cel mai grav datorit orificiului care permite doar intrarea aerului n inspir i acumularea lui n pleur cu creterea presiunii i colabarea plmnului

Simptome: Debut brusc de obicei nsoit de durere violent Tuse iritativ, seac Dispnee tot mai intens, pe msura acumulrii de aer Polipnee Cianoz Transpiraii reci sau chiar stare de oc la cele cu supap Rar, pot fi asimptomatice

Examenul clinic: Inspecie: hemitorace bombat, cu ampliaii reduse, cu coaste lrgite Palpare: abolirea freamtului pectoral Percuie: timpanism pe partea respectiv Ascultaie: murmur vezicular abolit, posibil suflu amforic Examene paraclinice: Radiografie toracic hipertransparena hemitoracelui, fr desen pulmonar, cu plmn colabat la hil Puncia pleural este terapeutic i evacuatorie Frecvent apare hidropneumotorax n urma toracentezei evacuatorii iar examenul clinic relev semnele date de asocierea celor dou sindroame.

SINDROMUL MEDIASTINAL Apare secundar unor procese patologice de tip tumoral, benign sau malign care se dezvolt la nivelul mediastinului anterior, posterior sau mijlociu. In funcie de organele comprimate pot s apar diverse manifestri. In general sindromul clinic se manifest prin: cianoza extremitii faciale edem n pelerin, circulaie colateral n treimea superioar, dispnee, tuse seac, disfagie,regurgitaii (prin compresiunea esofagului), disfonie sau voce bitonal prin paralizie de recurent, paralizia simpaticului cervical cu sindrom Claude-Bernard-Horner, edem de torace asociat cu cel de membru superior, revrsat pleural chilos sau ascit chiloas (prin compresiunea canalului toracic).

Cele mai frecvente cauze sunt: gu plonjant, adenopatii mediastinale n cadrul unor limfoame, tumori, TBC, timom, etc.

Examene paraclinice:

grafie torace, fa i profil tomografie computerizat RMN Puncie biopsie sub tomograf Biopsie din tumor prin toracoscopie sau mediastinoscopie cu examen histopatologic