ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL

Dra. Miriam Villada Mena Medicina Crtica

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2 grandes categoras:
HEMORRAGICO
Parenquimatosa Subaracnoidea

ISQUEMICO
Trombolismo Embolismo Hipoperfusin

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DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
Hipoglicemia Estado postictal Parlisis de Bell Encefalopata hipertensiva Hematoma Epidural / Subdural Tumores Migraa complicada Encefalitis / Meningoencefalitis Cetoacidosis diabtica / Coma hiperosmolar

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El dficit neurolgico focal asociado con EVC es variable e indica el sitio de lesin La hemiparesia es contralateral a la lesin Hemorrgico:
el deterioro progresa gradualmente en minutos o en algunas horas

Hemorragia Subaracnoidea:
instantneo

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Isqumico emblico:
deterioro sbito

Isqumico trombtico:
deterioro fluctuante

Isqumico por hipoperfusin:

progresivo

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CAUSAS:
Hipertensin Trauma Ditesis hemorrgica Angiopata amiloide Drogas ilcitas (anfetaminas, cocana) Malformaciones congnitas Menos frecuentes: tumores, ruptura de aneurismas, vasculitis.

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Controlar la hiperglicemia e hipoglicemia Control de la fiebre Tomar los siguientes estudios:
TAC de crneo
BH Qumica sangunea Electrolitos sricos Tiempos de coagulacin Gases arteriales EKG Placa simple de trax Perfil toxicolgico

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Datos clnicos:
Deterioro del estado de alerta Afasia, Mutismo Desviacin de la mirada / respuesta pupilar alterada Prdida de la sensibilidad y motricidad Hemianopsia o cuadrantopsia Apraxia Incontinencia de esfnteres Hiperreflexia, babinsky

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EXPLORACION NEUROLOGICA
Estado de conciencia (Glasgow) Dimetro pupilar y respuesta Visin, campos visuales Fondo de ojo Funcin motora Sensibilidad Funcin cerebelosa Lenguaje Pares craneales

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EXPLORACIN FISICA
Signos vitales
TA, FC, FR, Temperatura

Pulsos y ruidos cardacos

arritmias

Extremidades
Coloracin, temperatura, edema Signos de insuficiencia venosa

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HEMORRAGIA PARENQUIMATOSA
El sangrado es directo en el cerebro Forma un hematoma en minutos El sangrado puede aumentar y extenderse hasta el sistema ventricular El deterioro neurolgico del paciente es progresivo

Sitios ms comunes de sangrado : Putamen y cpsula (50%) Sustancia blanca central Tlamo, Puente y cerebelo ( HAS ) Lobar ( angiopata amiloide )

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HEMORRAGIA PARENQUIMATOSA

CUADRO CLINICO
No hay sntomas en sangrados pequeos Cefalea / Vmito Deterioro del estado de alerta Segn la porcin afectada:
Putamen derecho y cpsula interna:
dficit motor y sensitivo

Cerebelo:
dificultad para caminar

Lbulo temporal izq.:

afasia

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HEMORRAGIA PARENQUIMATOSA

La meta del tratamiento es contener y disminuir el tamao del hematoma y la presin creada por el edema cerebral que rodea el sangrado. Los hematomas grandes tienen una alta mortalidad.

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HEMORRAGIA PARENQUIMATOSA

Tratamiento
Quirrgico Drenaje de hematoma Ventriculostomia

Cuando hay irrupcin ventricular

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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

Dos causas mayores: Ruptura de aneurismas arteriales Sangrado por malformacin vascular Causas menos frecuentes: Ditesis hemorragicas Trauma Angiopata amiloide Drogas ilcitas

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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
Ms comn en mujeres CUADRO CLINICO:
Cefalea occipital Vmito Sgnos menngeos

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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

Clasificacin clnica HUNT Y HESS

Grado I Grado II Grado III Grado IV Grado V Asintomtico, mnima cefalea y rigidez de nuca Cefalea mod/sev, rigidez de nuca, dficit neurolgico Confusin, dficit focal, somnolencia Estupor, Hemiparesia, rigidez de descerebracin Coma profundo, rigidez de descerebracin y apariencia de moribundo

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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

Escala de Fisher
Es un ndice de riesgo de vasoespasmo, basado en patrones hemorrgicos de TAC Grado I No se detecta sangrado. Grado II Sangrado difuso o vertical < a un 1mm. Grado III Sangrado localizado o vertical > / = a 1mm. Grado IV Sangrado intracerebral intraventricular con sin HSA

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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

TRATAMIENTO
PRIMERA META: Identificar la causa y tratarla rpidamente Clipaje Embolizacin de aneurisma

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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

SEGUNDA META: Prevenir el dao cerebral por isquemia el sangrado en el LCR induce vasoconstriccin
Edema cerebral Isquemia que progresa a infartos cerebrales

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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

TRATAMIENTO

HHH Hipertensin Hipervolemia Hemodilucin

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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

Estos pacientes cursan con PIC alta

(hidrocefalia, hiperemia reactiva)

MANTENER UNA PRESION DE PERFUSION CEREBRAL (PPC) > 70 mmHg

PPC = TAM PIC Mantener una TAM 90 110 mmHg No mayor para evitar resangrado

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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

HIPERTENSION:
Labetalol ( bolo 0.25 mg/kg en 2 min) (infusin 2 mg/min) Nitroprusiato y Nitroglicerina NO !

HIPERVOILEMIA
Soluciones salinas

HIPOTENSION
Arterenol y Dopamina

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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

COMPLICACIONES
Vasoespasmo Nimodipina 60mg VO o SNG c/ 4 hr por 4 das
DFH 125mg IV c/ 8 hr Ventriculostomia

Convulsiones Hidrocefalia

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ISQUEMIA CEREBRAL

Trombotico
Obstruccin local (ateroesclerosis, diseccin, displasia fibromuscular)

Emblico
Originado en otro lugar
cardiaco, artico, origen arterial

Hipoperfusin Problema circulatorio

estado de choque, arritmias, IAM, TEP, tamponade

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ISQUEMIA CEREBRAL

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ISQUEMIA CEREBRAL

Cuadro clnico Trombtico:

los sntomas fluctan, remiten, o progresan

Emblico:
los sntomas dependen de la regin cerebral afectada

Hipoperfusin:
sntomas difusos y no focales, son bilaterales, se presenta temblor, diaforesis, taquicardia o bradicardia e hipotensin.

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ISQUEMIA CEREBRAL

TRATAMIENTO
O2 suplementario / VMC Monitoreo hemodinmico Hipotensin:
Lquidos intravenosos ( Hartman, salina) Dopamina o Arterenol

Hipertensin
Esmolol / Nitroprusiato

Mantener

TAM entre 90 120 mmHg

TAS entre 140 160 mmHg

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ISQUEMIA CEREBRAL

TRATAMIENTO
Anticoagulacin con:
heparina

Antiagregantes plaquetarios
Aspirina o Ticlopidina ( Reducen el riesgo de recurrencia)

TROMBOLISIS
Si tiene < 3 hr de evolucin

rTPA 0.9 mg/kg 10% en bolo, resto para 60 min Dosis mxima de 90 mg

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ISQUEMIA CEREBRAL

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ISQUEMIA CEREBRAL