Captulo 5: GUIAS PRCTICAS CLINICAS DE OCLUSION. INTRODUCCIN.

Considerando la importancia de los trastornos de la oclusin desde el punto de vista de la salud del aparato estomatogntico, ya que participa en las funciones principales del sistema, es necesario definir con claridad los aspectos que conduzcan al logro de una oclusin dentaria funcional y estable. Los trastornos de la oclusin se comienzan a manifestar en las primeras etapas de la vida, de ah que su tratamiento en estos perodos, sean eficientes y con resultados ms estables que en etapas posteriores .

EPIDEMIOLOGIA.
Los estudios epidemiolgicos de salud buco dental para conocer prevalencia y severidad de maloclusiones, constituyen un instrumento bsico en la planificacin de los programas de promocin, prevencin y curacin, tan importantes para el control de los problemas que pueden ocasionar alteraciones estticas y de las funciones: masticacin, deglucin, fonacin, respiracin; adems, su presencia hace al individuo susceptible a traumas dentarios, caries, enfermedades gingivales, periodontales, disfunciones musculares y articulares. Durante muchos aos se considero la Clasificacin de Angle para estos estudios, hoy en da conocemos que para estos fines no sirve por sus limitaciones, aunque ha sobrevivido en el tiempo como lenguaje de entendimiento entre los profesionales, conocindose que dentro de ellas el mayor por ciento corresponde a las maloclusiones de Clase I (entre el 50-55%), siguindole las de Clase II (15-20%) y Clase III (1-3%), adems, lo que Angle describi como una oclusin normal no estaba correlacionada con el balance facial, funcin o viceversa. La divergencia entre los investigadores en cuanto a criterios de normalidad de la oclusin hizo que a estos estudios se le aadieran caractersticas morfolgicas. En la literatura se describen diversos ndices epidemiolgicos de maloclusin o ndices de prioridades de tratamiento, para conocer el nivel de necesidad en grupos poblacionales: ninguna, leve, moderada, severa que puede estar influenciado por diversos factores: geogrficos, sociolgicos y tnicos, entre otros. Existen otros ndices Epidemiolgicos como los de Grainger, Salzmann, Eismann, NOTI, el de ndice Esttica Dental de Jenny, Cons, y Kohout, el de la Asociacin Ibero Americana de Ortodoncia, y el de la OMS, ste ltimo muy eficaz para conocer prevalencia en grupos numerosos, pero en l no se especifican anomalas. El comportamiento de las maloclusiones a escala mundial oscila en rangos de 35% a 75%, con diferencias en el sexo y la edad. El apiamiento constituye la anomala ms frecuente, contribuyendo a la maloclusin aproximadamente de 40% a 85%. En nuestro pas, por estudios realizados en esta dcada la cifra de afectados oscila entre 27% y 66%. Segn la encuesta Nacional realizada en 1998; de un total de 1,197 encuestados en las edades de 5,12,15 aos, el porcentaje de afectados fue de 29%, 45% y 35% respectivamente para un total de 36,3%, el sexo mas afectado fue el femenino (52,6%), y en todas las edades las maloclusiones ligeras fueron de mayor porcentaje que las moderadas y severas.

OCLUSION
Descripcin Antes de poder estudiar cualquier condicin no fisiolgica es necesario estar completamente familiarizado con lo fisiolgico o funcional. Durante su desarrollo cada individuo est constantemente cambiando, no slo desde el punto de vista morfolgico, sino tambin funcional, pero tradicionalmente se ha enfocado la atencin teraputica hacia los problemas morfolgicos por la notable influencia psicolgica de los dientes en la esttica, y se han descuidado los aspectos funcionales. El diagnstico de cualquier enfermedad o alteracin debe basarse en la relacin causa efecto y esto presupone la comprensin de la morfologa y su relacin con la funcin. La correcta interrelacin entre forma y funcin nos provee una base que puede ser usada para distinguir la funcin normal de la patolgica. Morfologa oclusal Dientes posteriores: Las coronas estn formadas por reas prominentes: cspides y rebordes, y zonas deprimidas: surcos, que al converger forman fosas. CSPIDES: se clasifican en de soporte y de corte.

1. Las de soporte como su nombre lo indica son las que soportan la oclusin, o sea las que mantienen la dimensin vertical oclusiva y la estabilidad de la oclusin. Estas se subdividen en: Grupo I: Cspides vestibulares de premolares (PM) y molares (M) inferiores Grupo II: Borde incisal de incisivos y caninos inferiores. Grupo III: Cspides palatinas de PM y M superiores. Ocupan la mayor parte de la corona dentaria y por la inclinacin en sentido vestbulo lingual de los dientes superiores e inferiores las fuerzas oclusales generadas sobre ellas se disipan a lo largo del eje longitudinal del diente. Esta relacin se invierte en casos de mordidas cruzadas. 2. Las de corte son ms pequeas que las anteriores y su objetivo fundamental es guiar los movimientos mandibulares contactantes, conforman los declives guas que son de vital importancia para la correcta funcin. Tambin contribuyen al relieve oclusal y equilibran las fuerzas generadas por las cspides de soporte durante la funcin. Las cspides se encuentran divididas por los SURCOS, que se clasifican en: Principales: los que separan las cspides de soporte de las de corte, son los surcos antero posteriores o propulsivos que permiten el escape de las cspides antagonistas durante la propulsin. Accesorios: son los surcos que separan las cspides ubicadas a uno u otro lado del surco principal. Pueden ser: * De trabajo: son los que permiten el escape de las cspides antagonistas durante la lateralidad en el mismo lado hacia el cual se hace el movimiento (Lado de Trabajo (LT)). Se dirigen perpendiculares al surco principal, hacia vestibular en el maxilar y hacia lingual en la mandbula. * De balanza: permiten el escape de las cspides antagonistas durante la lateralidad en el lado contrario al que se dirige la mandbula (Lado de Balanza (LB)), de balanceo o de no trabajo). Se orientan oblicuamente al surco principal, hacia mesiopalatino en el maxilar y hacia distolingual en la mandbula. De forma general los surcos proporcionan anatoma complementaria y aumentan la efectividad masticatoria. FOSAS: Se forman por la convergencia de varios surcos y se clasifican en: Funcionales: las que reciben las cspides de soporte antagonistas en Posicin de Mxima Intercuspidacin (PMI) Suplementarias: el resto de las fosas que no alojan cspides antagonistas en PMI. Estas determinantes de la oclusin pueden modificarse mediante diferentes tratamientos estomatolgicos. Dientes anteriores: Dentro de los aspectos anatmicos de los dientes anteriores debemos destacar la concavidad de las caras palatinas superiores. En estas superficies deben contactar los bordes incisales inferiores (contacto en PMI), y estos puntos de contacto dividen la cara en dos partes: Parte activa (desde puntos de contacto hasta incisal): Es la parte funcional de los dientes anteriores, por ella se deslizan los dientes antero inferiores. Parte pasiva: de los contactos incisales hacia gingival, por lo general en ella queda incluido el cngulo. Una lnea tangente a la parte activa forma con un plano horizontal, un ngulo denominado desoclusivo, en el que adquiere especial importancia la concavidad de las caras palatinas superiores. Lo importante es que esta superficie gua, est en armona con la gua condilar para evitar interferencias oclusales, responsables de alteraciones funcionales del sistema. Oclusin Dentaria. Se define como oclusin dentaria al conjunto de relaciones que se establecen como resultado de los contactos oclusales entre todos los elementos integrantes del sistema estomatogntico. La oclusin dentaria es una de las temticas ms controvertida, su estudio y conocimiento detallado es indispensable para la estomatologa. Los pacientes generalmente acuden a consulta en busca de mejora esttica, sin conocer de funcin, y somos nosotros los responsables de incorporar los principios bsicos de la oclusin funcional y la repercusin de cada aspecto morfolgico. Examen Morfolgico de la Oclusin. Estado de la denticin: fundamentalmente se analizarn los ndices epidemiolgicos de caries y la higiene bucal del paciente. Caractersticas de la anatoma oclusal para mantener la estabilidad en sus relaciones y articulamiento dentario, teniendo en cuenta cspides de soporte, parada cntrica y su relacin con las facetas de articulamiento en la funcin masticatoria.

 Estado periodontal: para cualquier movimiento dentario la salud del periodonto es una condicin indispensable ya que este movimiento se produce precisamente a travs de este tejido. Cantidad de dientes ocluyentes: no es lo mismo cantidad de dientes presentes que cantidad de dientes en contacto. Pueden estar presentes muchos dientes, pero si no contactan, desde el punto de vista funcional, ser como si no existieran y la funcin oclusal se ver notablemente limitada. Irregularidades del plano oclusal: representa la curvatura promedio de la superficie oclusal y queda formado por tres curvas, la de Spee, la de Wilson y la Curva Incisiva. En el caso de la de Spee debemos analizar su regularidad y su profundidad; la de Wilson siempre debe ser regular y adquiere una especial importancia en el diagnstico diferencial de las mordidas cruzadas posteriores y para enfocar su tratamiento; y la Curva Incisiva que es importante porque garantiza los contactos de los dientes anteriores en Posicin de Mxima Intercuspidacin (PMI). Resaltes y sobrepases: son variables que sirven para dar una idea rpida de la maloclusin que presenta el paciente, por ejemplo: resalte exagerado en casos con vestibuloversin marcada, sobrepase exagerado en pacientes con hiperdaquia, entre otras. Generalmente se observan en incisivos, pero tambin debe valorarse en caninos y molares. Estas variables oclusales son importantes por su repercusin funcional dentro de la gua anterior. Facetas de desgaste: su presencia es signo de actividad parafuncional y debe ser evaluada cuidadosamente. Todas estas variables deben ser analizadas en su contexto funcional y nunca de forma independiente y aislada, o sea, debemos ser capaces de prever lo que provocar la alteracin morfolgica en el funcionamiento del sistema. Examen Funcional de la Oclusin Cuando vamos a realizar el examen funcional de la oclusin es necesario auxiliarnos de algunos medios como son: papel articular, ceras intraorales, espaciadores, hilo dental, modelos de estudio montados en articuladores semiajustables, entre otras. El montaje de los modelos en articuladores semiajustables requiere del uso del arco facial o auricular y de la toma de registros en cada posicin. Este mtodo tiene especial importancia para realizar un diagnstico detallado de los contactos oclusales y una adecuada planificacin de los ajustes oclusales por tallado selectivo, el cual puede sustituirse por mtodos computarizados. Registros para el montaje en articulador semiajustable. Para el estudio de la oclusin fuera de la boca del paciente, es necesario un dispositivo que simule los movimientos mandibulares: el articulador. Los modelos de estudio montados en la posicin de relacin cntrica en el articulador, deben reproducir la misma oclusin que los dientes en la boca. Realizado el anlisis funcional de la oclusin se proceder a la toma de las relaciones interoclusales, obteniendo registros de relacin cntrica, propulsin y lateralidad derecha e izquierda con parafina y papel tinfoi, adiestrando al paciente en el movimiento que debe ejecutar, para realizar despus el montaje de los modelos en el articulador semiajustable. - Para el registro de la Relacin Cntrica el procedimiento ser: Se interpondr la parafina reblandecida con el papel tinfoi entre las arcadas dentarias pidindole al paciente que abra su boca y luego de 30 segundos cerrar poco a poco con suavidad, con la lengua arriba y atrs hasta la aproximacin de las arcadas, sin perforar la parafina. Una vez endurecida en boca las tiras de parafina sern retiradas y recortados los excesos. - Para la obtencin del registro propulsivo: Se entrenar al paciente en el movimiento, se reblandecer la tira de parafina con papel tinfoi de aproximadamente 3 capas de cera, se guiar la mandbula del paciente hacia el contacto propulsivo borde a borde con la cera interpuesta no permitiendo el contacto dentario, se comprobarn las lneas medias. Se enfriarn en boca y luego se recortarn los excesos. - Para la obtencin del registro de lateralidad: Se adiestrar el paciente a este movimiento de deslizamiento. Se le pedir al paciente que abra la boca y con la tira de cera de 3 capas y papel tinfoi interpuesto entre las arcadas, cierre sin obtener contacto dentario, guiando la mandbula a esta posicin lateral hasta el enfrentamiento de los caninos superiores e inferiores, primero derecha y despus izquierda o viceversa. Se enfriar en boca el registro y luego se recortarn los excesos. - Para el registro del arco facial:

Se colocar cera parafina reblandecida sobre el plano de mordida y se presionar sobre los dientes superiores. Se ubicar el arco facial sobre el plano de mordida, se centrar sobre el paciente colocando las varillas del eje de bisagra posterior sobre los puntos de eje opcional (11 a 13 mm por delante del tragus) medidos en el paciente, se ajustar el indicador infraorbitario, se cerrar el arco facial sobre el paciente y luego se retirar para transferirlo al articulador. - Para el montaje del modelo superior: Se montar el modelo superior orientado en los 3 planos del espacio, asentando el modelo en las depresiones de la cera sobre el plano de mordida. - Para el montaje del modelo inferior: Se proceder al montaje del modelo inferior en relacin cntrica asentando firmemente el registro de mordida de cera y con el articulador invertido sobre la plataforma de montaje. - Para el anlisis: Una vez montados el modelo superior e inferior en el articulador se colocar el registro propulsivo de cera parafina para el ajuste en el articulador de la trayectoria condlea. Se proceder con los registros de la lateralidad tomados con cera parafina en clnica para ajustar la inclinacin condlea lateral en el articulador. Una vez detectados las desarmonas oclusales en la boca del paciente y luego en el articulador, se facilitar el diagnstico y se planear el tratamiento de ajuste oclusal u otro mtodo teraputico. I. Anlisis de la Relacin Cntrica (RC) y posicin de mxima Intercuspidacin (PMI ). Examen de las excursiones mandibulares (lateralidad derecha e izquierda y protrusin) La evaluacin de la RC es uno de los pasos ms importantes en cualquier procedimiento estomatolgico, si nos preguntaran cul es la relacin craneomandibular ms importante? Podemos responder sin reserva: la Relacin Cntrica. No se puede desarrollar la armona oclusal sin garantizar primero que los cndilos y discos estn bien posicionados respecto a las eminencias temporales y fosas glenoideas. Este es un punto esencial de la oclusin y la efectividad de cualquier procedimiento oclusal depender de dnde se posicionen las articulaciones cuando la oclusin est tratada morfolgicamente, o sea, depende de las habilidades del clnico para restaurar o mantener la RC. Relacin cntrica (RC): aquella relacin craneomandibular especfica en que ambos cndilos estn situados en su posicin de bisagra terminal con el complejo cndilo-disco alineados en la posicin ms superior contra la eminencia del temporal, independientemente de los dientes y de la dimensin vertical oclusiva, a partir de la cual se puede realizar cualquier movimiento. Si existen contactos durante el cierre mandibular el patrn de movimientos ser dictado por los tensores receptores periodontales y no por la funcin muscular fisiolgica. A estas interferencias se les denomina Interferencias Deflectivas o deslizantes, y ellas son. 1. Contacto prematuro: Aquel primer contacto que provoca un deslizamiento no fisiolgico de RC a PMI (Posicin de Mxima Intercuspidacin), llevando una o ambas articulaciones fuera de su posicin fisiolgica (Relacin Cntrica). Puede ser nico o varios, que aparezcan de forma sucesiva y mientras ms posterior se ubiquen, ms daino ser para el Sistema Estomatogntico (SE) Puede ser: unilateral bilateral De acuerdo a la zona en que se encuentra, se clasifica en: Anterior (ms lesivo al diente) Posterior: premolares (ms frecuente) molares (ms lesivo para el SE) 2. Contacto exagerado: Aquel contacto que no produce deslizamiento y no genera fuerzas excesivas sobre el diente y estructuras de soporte. 3.Deslizamiento no fisiolgico de RC a PMI : Existe cuando en el segmento final del cierre mandibular, arco o lnea de cierre, se produce una irregularidad. Puede presentar componentes en los tres planos del espacio: sagital, frontal y vertical. Ya comentamos que la abertura y el cierre mandibular se analizan en el plano sagital y frontal como arco de cierre y lnea de cierre, respectivamente. En el caso del plano frontal, los desplazamientos de RC a PMI pueden ser hacia la lnea media o desde la lnea media, tomando como referencia la hemiarcada donde se produce el contacto prematuro. Resumiendo, el deslizamiento anormal de RC a PMI es la consecuencia, y el contacto prematuro es la

causa de que no ocurra un cierre coincidente con la lnea media sagital. II. Anlisis de los movimientos mandibulares: es la determinacin de la presencia de una gua anterior correcta. Los movimientos excursivos de la mandbula son 3: propulsin, lateralidad derecha y lateralidad izquierda. Todos deben ser examinados independientemente. Las caractersticas morfolgicas y propioceptivas de los dientes posteriores les facilita proteger a los anteriores en PMI, pero ellos no estn preparados para resistir las fuerzas tangenciales que se producen durante la funcin mandibular y entonces deben desempear su papel los dientes anteriores, provocando una desoclusin posterior inmediata. De esta forma los dientes posteriores protegen a los anteriores en PMI y los anteriores a los posteriores durante los movimientos mandibulares. Este constituye uno de los criterios bsicos que encierra la filosofa de la Escuela Gnatolgica o de Oclusin Mutuamente Protegida. Gua anterior En nuestro trabajo utilizamos constantemente estas variables, por lo que debemos comprender bien las relaciones entre ellas que optimicen la funcionalidad y a la vez logren resultados estticos y funcionales adecuados. La funcionalidad de estas relaciones anteriores est determinada, en gran parte, por las relaciones estticas que se establezcan entre los dientes anteriores y estas relaciones incluyen: Contacto en PMI Resalte Sobrepase Relacin de caninos 1.Contacto en PMI: constituye una condicin bsica para que funcione la gua incisiva en propulsin y la canina en lateralidad. Su ausencia implica obligatoriamente la presencia de interferencias oclusales, ya sea en el rea de trabajo o fuera de ella. Ellos garantizan que sea el diente indicado el que gue el movimiento desde el inicio. Aunque constituye la condicin bsica, no significa que con su presencia la oclusin ya sea funcional, pues la ausencia de interferencia depender de las diferentes combinaciones de resalte y sobrepase en interaccin con las dems variables oclusales, como son: gua condilar, profundidad de la curva de Spee, ngulo de las cspides, orientacin del plano oclusal entre otras. Este contacto tambin garantiza la estabilidad vertical de los dientes: Paralelogramo de Godon. La relacin oclusal que se establece entre los dientes superiores e inferiores en sentido vestbulo-lingual y vertical se describe mediante dos variables muy conocidas que son resalte y sobrepase. 2.Resalte: distancia horizontal (entrecruzamiento horizontal, overjet) que existe entre el borde incisal del diente superior ms vestibularizado y el diente inferior ms lingualizado. De igual forma puede medirse al nivel de caninos y molares tomando como referencia las puntas cuspdeas superiores y las caras vestibulares inferiores. El resalte determina el tiempo que demora en lograrse la desoclusin inducida por el sobrepase. Si la cara palatina contacta en toda su extensin con la vestibular inferior, el valor del resalte es 0 mm, y si existe mordida cruzada su valor es negativo. 3.Sobrepase: distancia vertical (entrecruzamiento vertical, overbite) entre el borde incisal o punta cuspdea del diente superior y el borde o punta cuspdea del diente inferior. Esta variable determina el grado de desoclusin que se lograr. En los casos con mordida borde a borde su valor es 0 mm, y en los pacientes con adaquia toma valores negativos. Por lo general se mide slo en incisivos, pero como ya vimos tambin puede medirse en caninos y molares. Tradicionalmente se ha planteado que los valores normales de resalte son de 3mm y de sobrepase, de 1/3 de corona. Esto ha llegado a convertirse en un paradigma dentro de la Estomatologa que incluso, se mantiene en la actualidad, pero que no debe ser acatado totalmente ya que lo importante es que estas 2 variables en combinacin con las dems logren una desoclusin adecuada e inmediata durante las excursiones mandibulares. 4.Relacin de caninos: la neutroclusin facilita que el canino gue el movimiento de lateralidad. El trmino Gua Anterior incluye la gua canina y la incisiva, pero en la actualidad se le concede ms importancia, desde el punto de vista funcional, a la primera, porque los movimientos laterales son mucho ms frecuentes que los propulsivos durante la funcin y la parafuncin. La mayora de los movimientos son realmente lateroprotrusivos y el canino posee caractersticas especiales que lo

dotan de una mayor capacidad para resistir las fuerzas tumbantes generadas durante las excursiones mandibulares contactantes. Al analizar los movimientos de lateralidad no siempre encontraremos al canino como gua, pueden sumarse otros dientes y entonces ser una funcin grupal, que a su vez puede ser anterior, si el diente es anterior al canino, o posterior, si es uno posterior. Resumiendo, la gua canina forma parte de la gua anterior, pero no es la nica opcin para la funcin lateral, que tambin puede ser grupal. Cualquier contacto que afecte el papel gua del canino u otros dientes involucrados en la funcin lateral, se considera una Interferencia en Lateralidad; Si el contacto interferente se encuentra en el lado hacia donde se mueve la mandbula ser Interferencia en el Lado de Trabajo (ILT) y si es en el lado de balanceo o de no trabajo ser Interferencia en el Lado de Balanceo (ILB) . La Gua Incisiva comprende el trayecto que describen los bordes de los incisivos inferiores sobre las caras palatinas de los superiores y que debe ser lo ms simtrico posible involucrando al menos los dos incisivos centrales superiores e inferiores. Si durante este trayecto uno de los incisivos predomina sobre los otros se considera una Interferencia en el rea de Trabajo (IAT) y si sucede algn contacto posterior la interferencia se clasifica como Interferencia en el rea de No Trabajo (IANT). El anlisis integro y total de la oclusin es indispensable al iniciar y al finalizar todo tratamiento estomatolgico. Sin embargo, el anlisis de la Relacin Cntrica adquiere una notable importancia, porque tenemos que realizar las modificaciones dentarias de forma que ajustemos la oclusin a las posiciones articulares y no a la inversa. Precisamente, ignorar este punto, es una de las causas ms frecuentes de problemas funcionales. Examen Funcional del Sistema No debemos confundir el examen funcional de la oclusin con el del sistema estomatogntico, porque la oclusin es uno de los factores que est asociado a la presencia de problemas funcionales en dicho sistema. En el examen del sistema debemos considerar 2 partes fundamentales: La Articulacin Temporo Mandibular (ATM). Los Msculos Examen fsico de la ATM: Debemos tener presente que un paciente con sntomas dolorosos severos de la articulacin no puede ser sometido a un minucioso examen clnico, porque agravaramos su situacin y nunca llegaramos a un diagnstico correcto. Primero ser necesario aliviar los sntomas severos y en una prxima consulta proceder a realizar un detallado examen clnico del sistema y s es posible de la oclusin. Para el examen de la ATM nos valdremos de la auscultacin y palpacin que puede hacerse lateral y/o posterior, adems de medios auxiliares de diagnstico, como son: la telerradiografa, la tomografa, la resonancia magntica, pero que en ningn momento sustituyen la informacin que puede brindar un minucioso examen clnico. Los signos y sntomas que pueden presentarse en las articulaciones son: Sensibilidad a la palpacin y/o a los movimientos en casos ms severos Limitacin del rango de movimientos Ruidos articulares (Chasquido o crepitacin) Trabas o luxaciones Examen fsico de los msculos: Interrogatorio: Sensibilidad dolorosa espontnea o a los movimientos. Dolor a la palpacin. Limitacin de los movimientos. Uno de los signos frecuentes en pacientes con disfuncin son las irregularidades en abertura y cierre mandibular y es muy importante diferenciar cuando esta se debe a problemas musculares o articulares ya que en dependencia de la causa de la desviacin, el tratamiento variar. Si es debido a problemas musculares la irregularidad no se repite tan estrictamente como cuando es causada por alteraciones articulares, y al manipular la mandbula se logra la apertura en el plano sagital, adems se acompaa de sensibilidad muscular. Las alteraciones pueden clasificarse en: Desviacin: cuando se produce la irregularidad y la lnea media mandibular en abertura mxima coincide con la lnea media sagital. Deflexin: cuando al final de la abertura mxima la mandbula se mantiene desviada con respecto a la lnea media sagital.

Disfuncin de la Oclusin Se le denomina disfuncin oclusal, a las lesiones localizadas en el periodonto como efecto de las fuerzas oclusales anormales. Si la lesin ocurre sobre un periodonto sano, la disfuncin ser PRIMARIA, pero si se superpone a una enfermedad periodontal preexistente ser SECUNDARIA, presentando una mayor patogenicidad y velocidad de avance. Etiologa Se considera que las causas que la ocasionan son: - Desarmonas oclusales y fuerzas oclusales que sobrepasan la capacidad adaptativa de los tejidos. 1. Factores desencadenantes: - Las interferencias oclusales, la hipertonisidad muscular y el aumento del estrs. 2. Factores predisponentes: - Bruxismo y hbitos oclusales de otro tipo. - Masticacin unilateral. - Perdida de diente y de apoyo periodontal. - Caries. - Maloclusiones. - Restauraciones dentarias, prtesis y tratamientos de ortodoncia incorrectos. - Desarmonas entre oclusin y articulacin temporomandibular. - Traumas. Diagnstico Interrogatorio Examen clnico: Bucal, facial y funcional. Signos y sntomas: - Movilidad dentaria - Migraciones patolgicas - Bolsas y abscesos periodontales - Inflamacin periodontal, retraccin gingival y erosiones - Dolor periodontal y dolor pulpar - Cambios de sonido a la percusin - Hendiduras de Stillman y los festones de Mc call. - Hipertonisidad de los msculos masticatorios - Alteraciones en la ATM Medios auxiliares de diagnostico: Radiografas periapicales y modelos de estudio a)Signos radiogrficos: - Alteraciones de la lmina dura - Ensanchamiento del espacio periodontal. - Reabsorcin radicular y reabsorciones internas - Calcificacin pulpar - Hipercementosis y condensacin sea TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIN DE LA OCLUSIN - Estomatlogo General Bsico (EGB) elimina y controla los factores de riesgo, diagnstica la disfuncin, interconsulta con el nivel secundario y se determina tratamiento a seguir o remisin. - Estomatlogo General Integral (EGI) adems de eliminar y controlar factores de riesgo, tratar las disfunciones periodontales leves. Interconsultar con el nivel secundario y se decidir tratamiento a seguir o remisin. - Atencin secundaria: tratar los daos periodontales severos realizar anlisis funcional de la oclusin aplicar terapias reversibles con Levante de la Oclusin o Ferulizacin en caso necesario se aplicarn terapias irreversibles como el tallado selectivo, rehabilitacin por prtesis. se evaluarn por equipos multidisciplinarios de este segundo nivel y en caso necesario se remitir al tercer nivel para su atencin.

- Atencin terciaria tratar las disfunciones relacionadas con trastornos de la ATM no resueltas en los niveles anteriores. Ajuste Oclusal Es comn entre nuestros profesionales asociar el trmino ajuste oclusal al desgaste selectivo de las caras oclusales, pero realmente este trmino abarca mucho ms que esto y comprende toda modificacin que se produzca en las relaciones oclusales, ya sea por variacin de la forma, de la posicin y/o del nmero del dientes. El ajuste oclusal por tallado selectivo est indicado para eliminar interferencias oclusales en pacientes con disfuncin en algn elemento del sistema, o para establecer relaciones oclusales adecuadas antes o despus de un tratamiento ms extenso y tiene por objetivo: - Que la mandbula se deslice de RC a PMI sin obstculo. - Asegurar una PMI estable con mximos contactos puntiformes. - Permitir todo movimiento a partir de PMI sin obstculo en los movimientos de propulsin y lateralidad. - Restablecer una funcin oclusal armnica. Debe aclarase que para emprender una terapia como esta es necesario haber realizado un examen oclusal completo, de todos los movimientos mandibulares, con una detallada planificacin de las vertientes a desgastar. Se comenzar por el ajuste en cntrica y despus de las distintas excursiones mandibulares. 1.-Ajuste en cntrica: Su objetivo es lograr armona entre RC y PMI. Las interferencias oclusales de RC a PMI se clasifican: - En arco de cierre: se tallan las vertientes mesial superior y distal inferior. - En lnea de cierre: desde la lnea media hacia la mejilla, se tallan las vertientes bucales superiores y linguales inferiores y hacia la lnea media las vertientes lingual superior y bucal inferior. Las cspides de soporte del grupo I (vestibulares inferiores de premolares y molares) se desgastan slo si interfieren en Lado de Balance (LB) o si estn ubicadas por encima del plano oclusal. 2.-Ajuste de lateralidad: Para obtener excursiones suaves con desoclusin posterior inmediata, sobre todo en Lado de Balance (LB), deben seguirse algunas pautas, como son: a) Comenzar por Lado de Balance (LB) y despus alternar Lado de Trabajo (LT) y Lado de Balance (LB). b) La funcin lateral a crear depender de las caractersticas propias del paciente. c) Las interferencias oclusales pueden ser: - en Lado de Trabajo se tallan las vertientes lingual superior y bucal inferior. - en Lado de Balanceo se tallan las vertientes bucal superior y lingual inferior. 3.-Ajuste de propulsin: Se realizan para lograr excursiones propulsivas suaves en el plano sagital con desoclusin posterior inmediata. a) Deben existir contactos bilaterales durante el movimiento y en el borde a borde. b) Las interferencias oclusales se clasifican en: - rea posterior: se tallan las vertientes distales superiores y mesiales inferiores. - rea anterior: se tallan las caras palatinas de los dientes anterosuperiores Los bordes inferiores solo se desgastan si representan un desnivel del plano oclusal incisal, si inducen una Mordida Cruzada Anterior funcional o Pseudoclase III, o si las interferencias oclusales son muy marcadas. Durante la etapa de la denticin temporal es difcil que el sistema estomatogntico, ante interferencias oclusales, responda con alteraciones funcionales, debido a la gran capacidad de adaptacin que presenta, por lo que slo se realizar el tallado selectivo cuando la interferencia existente interfiera en una correcta funcin masticatoria o induzca algn desplazamiento funcional de la mandbula que puede traducirse en una desviacin del crecimiento y asimetras faciales. El ajuste oclusal por tallado selectivo en dientes temporales se hace respetando las mismas reglas que en la permanente, y el objetivo bsico es lograr una libertad multidireccional de la mandbula para permitir un crecimiento apropiado y una ubicacin correcta de los dientes permanentes en sus respectivas bases, favorablemente desarrolladas por el constante estmulo funcional a que han sido sometidas. Tallado selectivo y Ortodoncia Nos referiremos a la relacin del ajuste oclusal por tallado selectivo con el tratamiento ortodncico. El tallado selectivo se realizar antes o durante el tratamiento ortodncico, cuando exista alguna interferencia grosera que afecte los movimientos dentarios deseados y que sea predecible que interferir una vez finalizado el

movimiento, ya sea, porque implique desniveles marcados del plano oclusal o alteraciones de la morfologa dentaria. El tallado selectivo est indicado seis meses despus de terminada la contencin. En denticiones jvenes tiene que ser muy cuidadoso y estar muy bien indicado, ya que este es un procedimiento irreversible y la denticin an no se ha establecido completamente, ella est en franco proceso de reajuste y maduracin. No sucede as cuando el paciente es un adulto, en los que el tallado selectivo pasa a ser una opcin teraputica ms, durante la finalizacin de los tratamientos. El objetivo del tallado selectivo postratamiento ortodncico es el mismo que en pacientes con problemas funcionales, o sea, establecer una oclusin funcional y que responda a los requerimientos estticos del paciente. Morfologa de la Articulacin Temporo Mandibular (ATM). La ATM, considerada clsicamente como una articulacin condlea, ha suscitado siempre controversias, no slo respecto a su morfologa sino tambin respecto a su funcin. Constituye el centro estructural y funcional de todas las relaciones del sistema, por lo que resulta indispensable su conocimiento, para comprender la fisiopatologa de sus alteraciones. Es una articulacin compleja que une la mandbula al macizo craneofacial, por lo que se le ha denominado tambin, articulacin craneomandibular. Trastornos Temporomandibulares. (K07.60) Las alteraciones funcionales, ya sean en los dientes, periodonto y msculos, provocan afecciones en las ATM, centro estructural y funcional del sistema estomatogntico. Aparecen un conjunto de signos y sntomas como resultado de las alteraciones cuantitativas y cualitativas de la funcin de los componentes del aparato masticatorio y que generalmente estn asociados a la psiquis del paciente, denominado Trastornos Temporomandibulares (TTM). La prevalencia de los TTM es elevada, el 60% de la poblacin mundial, presenta algn signo de alteracin funcional del sistema, en las edades comprendidas entre los 15 y los 40 aos de edad. Etiologa Su etiologa es de naturaleza multifactorial: - Desarmonas oclusales. - Factores psicolgicos. - Traumas extrnsecos y microtraumas. - Restauraciones dentarias, protsicas y de ortodoncia no funcionales. - Trastornos degenerativos entre otras. Diagnstico Interrogatorio: Pacientes y familias, para identificacin de factores de riesgo. Examen fsico: Facial, bucal, funcional. Signos y sntomas. Los signos y sntomas ms frecuentes en los trastornos funcionales de los msculos y de las articulaciones Temporomandibulares, son el dolor y la disfuncin. - Dolor espontneo a la palpacin o al movimiento de los msculos de la masticacin, y asociados y en la ATM. - Disfuncin: limitacin del rango de movimientos, desviaciones y deflexiones. En la ATM se presentan ruidos articulares. Existen 2 tipos fundamentales de ruidos: Chasquido: Ruido seco de estallido que se produce por la incoordinacin en el movimiento del disco respecto al cndilo. Crepitacin: Ruido granuloso como al estrujar una hoja de papel duro, o el ruido de la goma de un carro sobre la gravilla. Se asocia a procesos degenerativos. En los trastornos funcionales del sistema dentario, los ms comunes son: El desgaste dentario. La pulpitis. La movilidad. Otros signos y sntomas asociados son: - La cefalea. - Los dolores ticos. Clasificacin de los Desordenes Funcionales Trastornos de los msculos masticatorios.

- Co-contraccin protectora - Dolor muscular local - Dolor miofacial - Mioespasmo - Miositis Trastornos de la articulacin temporomandibular a) Alteracin del complejo cndilo-disco. - Desplazamiento del disco - Luxacin discal con reduccin - Luxacin discal sin reduccin b) Incompatibilidad estructural de las superficies articulares. c) Trastornos inflamatorios - Sinovitis - Capsulitis - Retrodiscitis - Artritis Hipomovilidad mandibular crnica. - Anquilosis - Contractura muscular - Impedimento coronoideo - Trastornos del crecimiento. TRATAMIENTO Atencin Primaria: realizar el diagnstico e interconsultar con el nivel secundario para su remisin y atencin, cooperando en el tratamiento de apoyo y definitivo de todas las entidades. Atencin Secundaria: se realizar por el grupo multidisciplinario a este nivel el tratamiento, de acuerdo a los medios y equipos disponibles, interconsultar con el tercer nivel de atencin y remitir al Grupo Multidisciplinario de ATM, cooperando en los tratamientos de apoyo y definitivo. Atencin Terciaria: representada por el Grupo Multidisciplinario de ATM, ejecutar los tratamientos requeridos, apoyndose en los niveles de atencin inferiores. Pueden clasificarse en dos tipos: Definitivos: Busca eliminar los factores etiolgicos que han creado el trastorno. De apoyo: Se refiere a los mtodos teraputicos para modificar los sntomas del paciente. Tratamiento de los trastornos musculares: - Tratamiento del estrs emocional - Eliminacin del estimulo doloroso Tratamiento definitivo - Frulas oclusales (tratamiento oclusal reversible) - Tallado selectivo (tratamiento oclusal irreversible) - Masajes - Reposo mandibular - Dieta blanda Tratamiento de apoyo - Relajacin muscular con masajes y calor - Terapia fsica y farmacolgica para dolor y relajacin - Laserterapia - Acupuntura: Ig 4, Tr 21, Id 18 y 19, Vb 2, E 6 y 7. - Digitopuntura: los mismos puntos acupunturales presionados fuertemente - Auriculopuntura: shenmen, ansioltico, mandbula, y ATM. - Tcnicas Elctricas: electroestimulacin aplicada a las agujas, Electromagnetorapia y TENS - Homeopata: para la mialgia y la contractura muscular, de acuerdo a la individualidad de cada paciente, se puede indicar los siguientes medicamentos: lachesis, actea racemosa, rhus toxicodendron, crocus. - Sugestin e Hipnosis: para lograr la relajacin. Tratamiento de los trastornos de la articulacin: - frulas oclusales - frulas de reposicionamiento anterior Tratamientos definitivos - tcnicas de reduccin discal manual - tcnicas quirrgicas

- maniobras funcionales de reduccin del disco y cndilo - dieta blanda - calor - terapia fsica y farmacolgica Tratamiento de apoyo - movimiento mandibular a lmite de ausencia de dolor - educacin al paciente en cuanto a limite de apertura y forma de abrir y cerrar la boca. - Laserterapia - MNT: lo descrito para el tratamiento de apoyo de los msculos. Tratamiento de los trastornos de hipomovilidad. - quirrgico en la atencin terciaria Tratamiento definitivo - ejercicios de distensin pasiva y apertura contra resistencia Tratamiento de apoyo: Laserterapia y MNT: lo descrito para el tratamiento de apoyo de los msculos. Tratamiento de los trastornos del crecimiento Tratamiento definitivo: Se ajustan a cada caso Tratamiento de apoyo: Laserterapia

DISFUNCIONES NEUROMUSCULARES
Definicin Se refiere al anormal funcionamiento de ciertos grupos musculares que afectan en alguna medida las funciones de todo el sistema estomatogntico. Etiologa - Herencia - Congnito - Trauma - Agentes Fsicos - Hbitos - Enfermedades Diagnstico Interrogatorio: A pacientes y familiares. Examen clnico: Facial, bucal y funcional. Es importante la relacin entre la disfuncin y las anomalas dentomaxilofaciales presentes, ya que esto determinar el nivel de atencin de la misma. TRATAMIENTO DE TODAS LAS DISFUNCIONES NEUROMUSCULARES: - EGB diagnstica la disfuncin, y tratar las que no estn relacionadas con anomalas dentomaxilofaciales; las dems las interconsultar con el especialista de Ortodoncia para valorar su remisin. - EGI adems tratar disfunciones en pacientes con Sndrome de Clase I, con buen balance esqueletal y discrepancia ligera o mediana. - Atencin secundaria tratar las disfunciones relacionadas con todas las anomalas contempladas en su perfil. - Atencin terciaria tratar las disfunciones relacionadas con trastornos de la ATM, con malformaciones congnitas y con trastornos esqueletales severos. A)-Disfuncin Labial El cierre labial funcional se produce cuando los labios estn unidos sin contraccin muscular y el labio inferior contacta con el borde incisal de los incisivos superiores. De perfil, los labios quedan por detrs del plano esttico (E) sobresaliendo ligeramente el superior. Los labios en reposo dejan expuestos de 2 a 3 mm del borde incisal de los incisivos superiores, pudiendo ser mayor en nios pequeos En las disfunciones labiales, se exponen ms de 3 mm del borde incisal de los incisivos superiores en estado de reposo, por hipotonicidad del labio superior, el sellado labial se efecta por hipertonicidad del labio inferior. El paciente presenta vestibuloversin de incisivos superiores y en algunos casos, cuando es muy marcada la hipertonicidad del labio inferior, linguoversin de los incisivos inferiores con surco mentolabial pronunciado. TRATAMIENTO: 1. Mioterapia. - Hacer bajar el labio superior por accin muscular forzada hasta cubrir la corona de los incisivos superiores presionando al mismo. - Mantener el labio superior contrado y contar mentalmente hasta 30 (Repetir 10 veces)

- Comprimir con los labios un depresor lingual transversalmente durante 30 minutos; cuando se familiarice y
le sea fcil su realizacin colocar el depresor de forma antero-posterior. - En oclusin, cerrar los labios suavemente y contraer la comisura de un lado, en esta posicin contar hasta 10, descansar, y hacer lo mismo del lado contrario. Realizarlo durante un minuto. - Estiramiento manual del labio: colocar el dedo ndice de cada mano al nivel de las comisuras labiales y tirar fuertemente hacia abajo y afuera para lograr el estiramiento del msculo, mantener el labio en ese estado mientras se cuenta hasta 20. - Tocar instrumentos musicales de viento. - Tomar buchadas de aire o agua dirigidas hacia el labio inferior por 2 3 minutos, en casos de hipertonicidad del labio inferior. 2. Mecanoterapia. - Pantalla vestibular o similares. - Paragolpes labial (lip bumper) B)-Disfuncin de los Buccinadores La hipertonicidad de los buccinadores se manifiesta clnicamente con indentaciones en los carrillos y micrognatismo transversal. TRATAMIENTO: 1. Mioterapia. - Llenar la boca con aire o agua, unir fuertemente los labios y llevar el contenido suavemente contra los labios y carrillos para que estos se expandan, contar hasta 20 en esta posicin. Pasar el contenido otra vez a la cavidad bucal y repetir. Realizarlo 30 veces. - Tocar instrumentos musicales de viento. 2. Mecanoterapia. Si hay necesidad de expansin se debe interponer entre la arcada y el msculo algn elemento metlico o de acrlico que contrarreste la hipertonicidad del msculo, como los que se emplean en aparatos fijos o removibles. C)-Disfuncin Lingual Esta alteracin se refiere a la posicin anmala que adopta la lengua, tanto en deglucin como en reposo. Al momento de deglutir el paciente realiza una mueca caracterstica por contraccin labial y la lengua se proyecta entre las arcadas dentarias. Todos los que tienen mordida abierta protruyen la lengua pero no ocurre a la inversa. La disfuncin lingual puede presentarse: - Sola, como persistencia de la deglucin inmadura. - Como secuela de un hbito de succin digital - En pacientes respiradores bucales, donde la lengua presenta disfuncin en reposo y en ocasiones en deglucin. - En pacientes con hipertrofia de las amgdalas palatinas para evitar el dolor que les produce al deglutir. Manifestaciones Clnicas: 1. Mordida Abierta que puede ser: - Anterior, bien circunscrita y con buen engranaje cuspdeo bilateral. - Anterior, difusa y con falta de contacto en los sectores laterales. - Anterior y posterior. 2. Vestibuloversin de incisivos. 3. Dislalia. TRATAMIENTO: 1. Mioterapia. - Deglutir con los dientes en oclusin, los labios cerrados y la lengua contactando en el paladar. La lengua debe permanecer en esta posicin el mayor tiempo posible, mientras se producen degluciones inconscientes. - Con la lengua en el paladar y los dientes en oclusin, realizar chasquido. 2. Mecanoterapia. Emplear cualquier elemento que impida la proyeccin lingual o que estimule la realizacin de los ejercicios, como los que se emplean en los aparatos fijos o removibles. D)-Disfuncin de los pterigoideos laterales Esta alteracin provoca retrognatismo mandibular lo que ocasiona, perfil convexo y distoclusin de la arcada inferior entre otros, por tanto, debe ser tratado en la atencin secundaria.

TRATAMIENTO: 1. Mioterapia: Realizar movimientos de propulsin mandibular, de ser posible, hasta que los incisivos inferiores se adelanten a los superiores. Este ejercicio se realiza con el paciente parado contra una pared, los brazos hacia atrs y la cabeza hacia arriba mirando el techo mientras realiza el ejercicio. Contar hasta 10, retornar la mandbula lentamente y repetir durante 15 minutos. 2. Mecanoterapia: Aparatos funcionales para avanzar la mandbula. E)-Disfuncin de los Maseteros Para diagnosticar la disfuncin de los maseteros, colocamos los dedos ndices encima de los mismos e indicamos al paciente que apriete los dientes. En caso de hipotona no se aprecia cambio en la forma de sus fibras, an en plena contraccin. TRATAMIENTO: Mioterapia. - Con los dedos ndices y del medio presionar fuertemente sobre los incisivos inferiores hacia abajo, la contraccin de los maseteros debe vencer la resistencia de los dedos. Realizar durante 15 minutos. - Indicar alimentos duros en la dieta (zanahoria, caa y otros) Nota: Todos los ejercicios indicados deben repetirse 3 veces al da.

ANOMALIAS FUNCIONALES CAUSADAS POR HABITOS BUCALES (K07.5)

Definicin Los hbitos son patrones de contraccin muscular de naturaleza compleja que se aprenden y que al repetirse llegan a convertirse en inconscientes. Pueden ser beneficiosos o perjudiciales. De acuerdo a la edad del paciente, su biotipo y la duracin e intensidad con que se realice el hbito, as sern las anomalas dentomaxilofaciales que se presenten. Diagnstico Interrogatorio: A padres y familiares. Examen clnico: Facial, bucal y funcional. Resulta muy fcil detectar la relacin causa-efecto de un hbito por simple observacin y se corrobora con anlisis funcional (ver Historia Clnica). Medios auxiliares del diagnstico: Radiografas y modelos de estudio. En los respiradores bucales la telerradiografa lateral es de gran utilidad ya que nos permite obtener datos sobre el grado de obstruccin de las vas areas y tipo facial entre otros. 1. RESPIRACIN BUCAL (K07.54) Causada por trastornos respiratorios o por hbito, acta sobre los msculos que rodean los maxilares y dientes, produciendo un Sndrome cuyas caractersticas son: - Vestibuloversin de incisivos superiores. - Arcada superior triangular. - Bveda profunda. - Micrognatismo transversal. - Retrognatismo mandibular. - Egresin de incisivos superiores o mordida abierta. - Facie adenoidea. - Depresin del tercio medio con poco desarrollo de los pmulos. - Hipotona de las alas de la nariz. - Narinas estrechas. - Cierre bilabial incompetente. - Labios resecos y agrietados. - Surco mentolabial pronunciado. - Ronquido y babeo nocturno. - Escoliosis. - Pie plano. - Postura del cuello hacia delante y cabeza inclinada hacia atrs. - Problemas de aprendizaje. TRATAMIENTO:

- El EGB establecer el diagnstico, indicar ejercicios respiratorios, dando seguimiento a los respiradores bucales que no tengan anomalas y remitir al Mdico de Familia para que se interconsulte con el especialista mdico correspondiente. - El EGI adems de lo anterior tratar los pacientes con Sndrome de Clase I, con buen balance esqueletal y discrepancia hueso-diente moderada. - La atencin primaria interconsultara con la atencin secundaria para evaluar remisin a este nivel los respiradores bucales con alteraciones esqueltales. - Interconsultas con especialista de periodoncia en casos necesarios. - Sugestin e hipnosis. 2. SUCCION DIGITAL (K07.55) Los efectos que produce este hbito estn en relacin con la repeticin y la fuerza con la que se ejercita y con el patrn facial y oclusal del nio. Un perfil recto con una oclusin firme de neutro parece tolerar mejor la fuerza producida por el dedo que un perfil convexo, tpico de clase II. La succin digital hasta los 3 4 aos es considerada por muchos autores como normal y los siclogos y siquiatras consideran inoportuno reprimir o castigar al nio en esta etapa para que abandone el mismo. Es preferible en estas edades emplear el tete, ya que es ms fcil de controlar. Algunas maloclusiones producidas por este hbito se autocorrigen, si el mismo se elimina tempranamente y si existe un patrn esqueletal favorable. Caractersticas clnicas: - Vestibuloversin de incisivos superiores con diastemas. - Linguoversin de incisivos inferiores. - Retrognatismo mandibular. - Bveda profunda. - Mordida abierta, que depender de los dedos succionados. - Micrognatismo transversal. - Labio superior hipotnico e inferior hipertnico. - Deformidades en dedos succionados TRATAMIENTO: El EGB establecer el diagnstico e indicar sicoterapia; los casos ms difciles los interconsultar con el siclogo. Si existiera disfuncin neuromuscular procedera como con la disfuncin neuromuscular (K 07.58). Si existieran anomalas de la oclusin interconsultara con la atencin secundaria para evaluar su tratamiento o remisin. - El EGI adems tratar los pacientes con Sndrome de clase I, buen balance esqueletal y discrepancia ligera o moderada. - Se remitir a la atencin secundaria el resto de las anomalas. - Auriculopuntura: shenmen y ansiolticos. - Homeopata: previa repertorizacin del paciente. - Sugestin e hipnosis. 3. USO DEL BIBERN Y EL TETE (K07.55) Es comn en edades tempranas el uso del bibern y el tete. Caractersticas clnicas - Vestibuloversin de incisivos superiores. - Linguoversin de incisivos inferiores. - Mordida abierta en ocasiones. - Retrognatismo mandibular. - Labio superior hipotnico. TRATAMIENTO: - El EGB desarrollar promocin de salud, sicoterapia para su eliminacin; interconsultar con siclogo los pacientes ms crticos. Si existieran anomalas de la oclusin interconsultara con la atencin secundaria para evaluar su tratamiento o remisin. - El EGI adems tratar los pacientes con Sndrome de clase I, buen balance esqueletal y discrepancia ligera o moderada. - La atencin secundaria tratar el resto de las anomalas. - Sugestin e hipnosis.

4. QUEILOFAGIA (K07.55) Es la mordedura del labio o el carrillo. Caractersticas clnicas - Linguoversin de incisivos inferiores. - Vestibuloversin de incisivos superiores. - Mordida cruzada posterior cuando se refiere al carrillo. TRATAMIENTO: - El EGB identifica el hbito y realiza sicoterapia para su eliminacin. Si existieran anomalas de la oclusin interconsultara con la atencin secundaria para evaluar su tratamiento o remisin. - El EGI adems tratar los pacientes con Sndrome de clase I, buen balance esqueletal y discrepancia ligera o moderada. - La atencin secundaria tratar el resto de las anomalas. - Auriculopuntura: shenmen y ansiolticos. - Homeopata: previa repertorizacin del paciente. - Sugestin e hipnosis. 5. HABITOS POSTURALES Se refiere a posiciones inadecuadas que adopta el nio durante las actividades diurnas y al dormir. Caractersticas clnicas - Asimetra facial - Laterognatismo - Trastornos de la ATM TRATAMIENTO: - En la atencin primaria se identifica el hbito, se realizan acciones de promocin de salud, y se interconsulta con el Mdico de Familia o especialistas de la atencin secundaria para evaluar su tratamiento o remisin cuando sea necesario. 6. ONICOFAGIA Es el hbito de morderse las uas: Caractersticas clnicas - Desviacin de uno o ms dientes. - Desgaste dentario localizado. - Afectacin localizada del tejido periodontal. TRATAMIENTO: - En la atencin primaria se identifica el hbito y mediante sicoterapia se trabaja en su eliminacin. Se interconsulta segn la anomala presente con especialistas del segundo nivel para determinar tratamiento o remisin. - Auriculopuntura: shenmen y ansiolticos. - Homeopata: previa repertorizacin del paciente. - Sugestin e hipnosis. 7. BRUXISMO (F45.82) Esta alteracin se define como el acto parafuncional de apretar y/o rechinar los dientes fuera de los actos fisiolgicos de la masticacin y la deglucin, que se caracteriza por hipertonicidad no fisiolgica de la musculatura masticatoria. Se considera un mecanismo por el cual se eliminan las interferencias que no son eliminadas por la atricin. Etiologa No hay un factor nico responsable del bruxismo. Debe coincidir un factor de sobrecarga psquica, aumento del nivel de estrs, asociado a algn tipo de interferencia oclusal. Los factores genticos y alrgicos deben ser tomados en consideracin en la etiologa del bruxismo as como el dficit de sustancias nutricionales, como el magnesio y en nios con dao cerebral. Para muchos investigadores es un desorden del sueo relacionado con el estrs y presenta una naturaleza cclica. Es ms frecuente entre 19 y 45 aos, aunque puede presentarse en nios, frecuentemente en las etapas de denticin mixta.

Diagnstico Ninguno de los signos y sntomas del bruxismo tiene carcter patognomnico, por lo que se deben analizar y valorar cada uno de ellos en los pacientes durante el examen clnico, apoyados en los datos que pueda aportar en el interrogatorio, de estar el paciente consciente del hbito. Signos y sntomas - Sonidos oclusales audibles. - Facetas de desgaste oclusales no funcionales. - Erosin a nivel cervical de los dientes. - Fractura de dientes y restauraciones, con la aparicin de bordes filosos que frecuentemente lesionan la mucosa. - Movilidad dentaria. - Hipertonisidad muscular con hipertrofia, trismo y limitacin de los movimientos. - Mialgia de los msculos masticatorios y sensacin de cansancio muscular. - Exstosis seas debidas a la respuesta proliferativa del hueso alveolar. - Dolor y ruidos articulares. - Cefaleas frecuentes y algias faciales. Caractersticas radiogrficas - Retraccin pulpar. - Calcificacin de los conductos. - Ensanchamiento del espacio desmodontal y reforzamiento de la cortical. - Condensacin del hueso alveolar alrededor de los dientes afectados. TRATAMIENTO: - La atencin primaria evaluar la conducta teraputica en interconsulta con equipo multidisciplinario de la atencin secundaria integrado por Prtesis, Ortodoncia, Periodoncia, Psiclogo y Mdico de Familia. - Tratamiento psicolgico para disminuir nivel de estrs: educacin conductual con cambios en los estilos de vida y ocupacional, autosugestin, hipnosis y relajacin, psicoterapia. - Acupuntura: Ig 4, Vg 20, Pc 6, C 7. - Auriculopuntura: shenmen y ansioltico. - Tcnicas elctricas: electroestimulacin de las agujas y TENS. - Homeopata: como tratamiento previo y de acuerdo a la individualidad del paciente se pueden utilizar los siguientes medicamentos: china, nux vomica, phytolaca. Posteriormente repertorizacin al paciente para continuar tratamiento. - Interconsulta con psiclogo y mdico de familia para evaluar conducta teraputica. - Terapia fsica para eliminar dolor y lograr relajacin. - Terapia oclusal: realizada por el nivel secundario de atencin y en algunas indicaciones por el EGI en el nivel primario. Reversible: mediante frulas oclusales Irreversible: Tallado selectivo, previo anlisis funcional de la oclusin. En nios, si el bruxismo llega a ser severo, que constituye por si mismo un irritante, o si el desgaste oclusal es extenso, se recomienda un ajuste oclusal ligero, para eliminar alguna interferencia grande, sin mutilacin del diente permanente . Adems est indicado la utilizacin de dispositivos de ortodoncia, o placas de mordida para desocluir un diente con interferencia, hasta que erupcionen otros dientes que hagan contacto o se puedan hacer las correcciones necesarias. -Si est asociado a otras alteraciones del sistema estomatogntico interconsultar el segundo nivel con el tercer nivel de atencin para evaluar tratamiento o remisin.

PERDIDA DE LA LONGITUD DEL ARCO (K07.39)

Definicin Es el permetro del arco desde la cara distal del ltimo diente de un lado pasando por las zonas de contactos nterproximales hasta la cara distal del ltimo diente del lado opuesto. Clnicamente es ms importante la longitud del arco, desde la cara mesial del primer molar permanente siguiendo el arco hasta la cara mesial del primer molar permanente del otro lado, lo que se denomina longitud clnica del arco. Esta expresa la medida del permetro del arco dentario y es el espacio disponible para ubicar los diez dientes anteriores. La diferencia de la longitud del arco y sumatoria de los dientes, es la discrepancia en la longitud de arcada o discrepancia hueso diente. Un diente se mantiene en su relacin correcta en el arco dental como resultado de una serie de fuerzas. Si se altera o elimina una de ella, se producirn modificaciones en la relacin de los dientes adyacentes y habr

desplazamiento dental y creacin de un problema de espacio, esta fuerza seria particularmente intensa si el diente se encuentra en una etapa de erupcin activa. Tras dichas modificaciones los tejidos de sostn padecern alteraciones inflamatorias y degenerativas. Factores de riesgo - Prdida prematura de dientes temporales y permanentes. - Caries proximales de dientes temporales. - Restauraciones deficientes de contornos proximales. - Erupcin ectpica de dientes. - Secuencia de erupcin alterada. - Anquilosis de molares temporales. - Dientes incluidos. - Erupcin demorada o prematura de dientes permanentes. - Morfologa dental anormal. - Transposicin dental. - Curva de Spee acentuada. - Hbito de succin digital. - Estado no fisiolgico de la musculatura bucal. Fisiopatologa La longitud del arco disminuye cuando hacen erupcin los primeros molares permanentes por mesogresin de los segundos molares temporales; esta disminucin parece ser ms notoria en el arco inferior que en el superior, porque los molares inferiores migran ms acentuadamente hacia la parte mesial para poder quedar en posicin adelantada en relacin con los superiores y ocluir en posicin normal. Hay autores que plantean que en el cambio de la denticin mixta temprana a tarda puede ocurrir disminucin en la longitud del arco por mesializacin de los segmentos posteriores, pero la dimensin total puede no cambiar por la posicin ms labial de los incisivos permanentes, y si los molares permanentes se mantienen en posicin, podra la longitud del arco aumentar. Tambin en este perodo el ancho intercanino se incrementa en unos 3mm en el arco superior y de 2-3 mm en el inferior. Baume explica el cambio de oclusin atribuyndolo al cierre del espacio de primate de la mandbula por presin hacia mesial del primer molar inferior, cuando ste hace erupcin (corrimiento mesial temprano de Baume). El prximo cambio importante en la longitud del arco ocurre durante la denticin mixta tarda, cuando los caninos y premolares sustituyen a caninos y molares temporales, ya que la suma de sus anchos es menor que la de los antecesores temporales y a esta diferencia de espacio se le denomina Leeway space. En la mandbula este espacio es de 3,4 mm segn Nance y de 4,2 mm segn Moorrees, En el arco maxilar el espacio Leeway es de 1,8 mm segn Nance y de 2,4 segn Baume. Lo importante es conocer que algunos espacios los podemos aprovechar con el cambio de caninos y molares temporales a caninos y premolares permanentes. En general la utilizacin de este espacio depende de la oclusin de los primeros molares permanentes as como de la secuencia del cambio. Cuando los molares tienen una correcta intercuspidacin, su movimiento mesial puede ser mnimo, posiblemente porque sta liderea la estabilidad. Por otro lado cuando los segundos molares temporales estn en plano terminal porque no se produjo el corrimiento mesial temprano, los primeros molares permanentes se relacionan cspide a cspide, considerndose normal. Cuando se produce la exfoliacin de los temporales, el primer molar permanente mandibular se mesializa al espacio Lee-Way ms que el superior para relacionarse en Clase I molar, cuando esto sucede se produce el empuje mesial tardo y hay una perdida en la longitud del arco. Los cambios de la longitud del arco, fundamentalmente en la mandbula, significan una disminucin, al comparar la longitud del mismo a los 18 aos con respecto a la de los 4 aos. En el perodo de denticin mixta se puede presentar un apiamiento anterior, por la diferencia de dimetro entre los incisivos temporales y los permanentes. Se ha propuesto diversas teoras para explicar los mecanismos por los cuales se corrige fisiolgicamente un apiamiento y se logra acomodar los incisivos en los arcos donde no hay una discrepancia significativa como son: - Espacios interdentales de la denticin temporal: espacios de crecimiento, espacios de primates, y espacio libre de Nance o Deriva y Diferencial Lee-Way. Son importantes factores en el desarrollo de los arcos y pueden compensar una discrepancia existente, adems son los que proveen ms espacio. - Aumento del permetro del arco en la regin intercanina como consecuencia de un patrn de erupcin distovestibular de los caninos permanentes - Inclinacin labial de los incisivos permanentes lo que aumenta la longitud del arco. - Correlacin favorable entre el dimetro mesodistal de los incisivos temporales y permanentes, sin embargo esta correlacin es slo del 25%.

Diagnstico Interrogatorio: a pacientes y familiares Examen Clnico: bucal, facial y funcional, no limitndose al segmento con prdida del espacio. Si se identifica perdida prematura de un diente es necesario realizar el estudio de algunas variables, como son: tiempo transcurrido desde la perdida del diente, edad dental del paciente, cantidad de hueso que recubre al diente no erupcionado, erupcin retrasada del permanente, ausencias congnitas. Medios Auxiliares de Diagnstico: -radiografas -anlisis de los modelos en yeso o mediciones directas en boca, estas slo en caso de denticin mixta o permanente, para cuantificar la perdida de espacio con exactitud. En la denticin temporal no es necesario realizar las mediciones pues no existe componente anterior de las fuerzas y no se produce perdida de la longitud del arco por migracin de los segmentos posteriores, slo hay que estar alertas para tomar alguna decisin durante la etapa previa al brote del primer molar permanente. En la denticin mixta es necesario predecir los dimetros mesiodistales de caninos y premolares, para lo cual se recomienda utilizar la Tabla de Probabilidades de la Universidad de Michigan, al 50%, o la Tabla de Tanaka y Johnston (Ver Anexos); y realizar el anlisis de la discrepancia hueso diente por el mtodo de Moyers Jenkins, el anlisis transversal y el ndice incisivo. En la denticin permanente se realiza el mismo anlisis que para la denticin mixta, pero en este caso no es necesario realizar la prediccin pues los caninos y premolares ya erupcionaron. De ser posible valorar discrepancia cefalomtrica (DC) y total (DT). (Ver Anexos) TRATAMIENTO: -Atencin Primaria: se realizarn acciones de promocin de salud y prevencin que eviten la perdida del arco, mediante el control de los factores de riesgo. Mantenedores de Espacio: En la denticin temporal no se recupera espacio, por lo cual se deben modificar positivamente los factores de riesgo y prevenir la perdida de la longitud del arco, a travs del seguimiento de los pacientes para la colocacin de un mantenedor de espacio durante el proceso de erupcin de la denticin permanente. Indicaciones de los mantenedores de espacio Cuando no hay disminucin del espacio donde se perdi el diente. Cuando est presente el sucesor permanente y su desarrollo es normal. Cuando se pierde un segundo molar temporal antes que el segundo premolar este preparado para ocupar su lugar. (sin 1/3 de la raz calcificada) Prdida del primer molar temporal y controles sucesivos evidencian inminente prdida de espacio. Prdida del segundo molar temporal y el primer molar permanente no ha brotado. Prdida de dientes anteriores con afectacin de la esttica, fontica o psquica. Prdida de incisivos laterales permanentes y no hay discrepancia hueso-diente. Contraindicaciones de los mantenedores de espacio Cuando hay disminucin del espacio del diente perdido, es necesario su recuperacin. Aparatos mantenedores de espacio Fijos Removibles Funcionales Consideraciones a tener en cuenta La colocacin del aparato no implica la terminacin del tratamiento. Se recomienda el ionmero de vidrio para la cementacin de los aparatos fijos porque liberan flor. Control mensual para mantenedores removibles y bimestral para mantenedores fijos. Control radiogrfico peridico para controlar el desarrollo de la oclusin. La duracin del tratamiento depende de la erupcin del diente permanente . Recuperadores de Espacio: La recuperacin del espacio en denticin mixta se realiza en la atencin primaria por el especialista de Estomatologa General Integral mediante la colocacin de aparatos recuperadores de espacio, fijos o removibles. Previamente a la teraputica deber interconsultar con el nivel secundario para determinar si puede proceder al tratamiento o se requiere su remisin a este nivel por la complejidad de la anomala.

Indicaciones de los recuperadores de espacio Pacientes con disminucin de la longitud del arco. En el tratamiento de ortodoncia no extractivo, en que este indicado la ganancia de espacio en la arcada y lograr un buen resultado final en un tratamiento. Establecer una Clase I molar. Contraindicaciones de los recuperadores De acuerdo a la etiologa de la prdida del espacio. Tipos de aparatos recuperadores: Fijos Removibles Aparatos funcionales Combinacin de los anteriores -Atencin Secundaria: tratar en la denticin permanente la recuperacin y ganancia de longitud del arco. Mtodos para aumentar la longitud del arco: 1. Vestibuloversin: por cada mm de avance de los incisivos se ganan 2 mm de espacio, 1 a cada lado. Adems, Nance plante que la ubicacin labial de los incisivos aumenta la longitud del arco intercanino. Este movimiento est en dependencia de la medida 1 A-Pog. 2. Enderezamiento de molares: Los inferiores pueden enderezarse 1 mm aproximadamente por cada lado, lo que aporta 2 mm de espacio, los superiores pueden enderezar para aportar de 2-4 mm. 3. Distalizacin de molares: Se pueden lograr amplios movimientos de ellos, sobre todo en el maxilar. 4. Expansin lateral: Se puede ganar espacio con el enderezamiento de los molares 1 mm a cada lado, por lo que se aportan 2 mm adicionales. Cuando est indicada la disyuncin, se gana en longitud. Proffit plantea que la mordida cruzada disminuye el permetro del arco, por ello, el descruce lo incrementa y puede tener un efecto positivo sobre el apiamiento e irregularidades en el arco dentario. 5. Disyuncin Anteroposterior: Se indica en casos de Clase III cuando es debido a una displasia maxilar, provocando un aumento de la longitud del arco.

APIAMIENTO (K07.30)
Definicin Alteraciones que se producen en la posicin de los dientes, las que pueden ser: ligera, moderada o severa. (Ver Anexo) Etiologa - Herencia. - Congnito. - Traumas - Agentes Fsicos - Hbitos. - Enfermedades bucales y sistmicas - Desnutricin Caractersticas El apiamiento varia de un individuo a otro, y puede existir ms de un factor contribuyente en un mismo individuo, en ocasiones la anomala se complica por desequilibrios esquelticos y/o neuromusculares. Puede observarse el apiamiento en la discrepancia 0 (espacio disponible igual al que necesitamos) como en los casos con rotaciones de los dientes del segmento posterior o cuando se trata de una denticin mixta que puede resolverse el espacio en el cambio dentario. Cuando la discrepancia es negativa, el espacio disponible no es suficiente para la alineacin dentaria, debido a la disminucin de la longitud del arco, por macrodoncia, micrognatismo o una combinacin de estos. El apiamiento causado por una discrepancia hueso diente negativa puede ir de ligero a elevado. Diagnstico (Ver anexos) Interrogatorio: a pacientes y familiares. De importancia para determinar posibles factores etiolgicos. Examen clnico: Facial, bucal y funcional. En la denticin permanente se debe profundizar en el anlisis funcional de la oclusin. Medios auxiliares de diagnstico: en dependencia a la etapa de desarrollo de la denticin: - Denticin temporal: radiografas periapicales o panormicas. La ausencia de diastemas en esta denticin es un factor predisponente al apiamiento cuando se produzca el cambio dentario - Denticin mixta: radiografas periapicales, panormicas, modelos de estudios, que adems de aportarnos los detalles morfolgicos, nos sirven para realizar mediciones en los modelos, tambin estas pueden

realizarse directas en boca y por mtodos computarizados para determinar ndice incisivo, anlisis transverso y discrepancia dentaria por el mtodo Moyers-Jenkins. En esta es indispensable predecir el tamao de caninos y premolares para determinar el espacio necesario (Ver Prdida en la Longitud del arco y anexos). - Denticin permanente: Se hacen los indicados en la denticin mixta, y en el anlisis de los modelos se incluye el de Bolton para conocer cuando el tamao de los dientes superiores o inferiores no estn en proporcin con el de sus antagonistas (Discrepancia Total Dentaria). Es necesario para lograr una buena oclusin, que el tamao de los dientes de ambos arcos estn proporcionados. Se debe incluir telerradiografa, segn criterio del especialista, para el anlisis cefalomtrico, con la finalidad de hacer el diferencial con otras anomalas que pudieran estar presente, adems para determinar la discrepancia cefalomtrica (DC), y as asociarla a la discrepancia dental (DD) determinada en los modelos de estudio y poder realizar el anlisis de la discrepancia total (DT) (ver anexo). Otro medio auxiliar de diagnstico es el uso de tomografas axiales. Cuando el apiamiento es complejo, asociado a trastornos esquelticos, es secundario a la displasia esqueltica. La reubicacin dentaria requerida para camuflar la displasia esqueltica, habitualmente agrava el apiamiento complejo; por lo tanto, es necesario calcular primero los efectos del tratamiento de la displasia sobre el apiamiento. El crecimiento esperado puede afectar adicionalmente el apiamiento. El empleo del objetivo visual del tratamiento es muy til para el diagnstico y el plan de tratamiento en estos casos. TRATAMIENTO: Depende de la magnitud del apiamiento dentario que presente el paciente, segn el anlisis de la discrepancia, presencia de otras anomalas y tipo de denticin. - En denticin temporal sin espacios fisiolgicos, mantener un control sistemtico y eliminar factores de riesgos predisponentes. En nivel primario deben controlar estos casos por el factor de riesgo que ello representa. - En denticin mixta sin alteraciones esqueletales el Estomatlogo General Bsico debe prevenir, adems de eliminar hbitos deformantes, restablecer el equilibrio muscular, preservar y mantener la longitud del arco con la finalidad de evitar agravamiento de un apiamiento leve y el EGI, adems de lo planteado, puede recuperar espacio y realizar desgastes en dientes temporales para facilitar el posicionamiento del diente permanente. - Se interconsultar con la atencin secundaria para determinar en que nivel se dar continuidad de acuerdo a la complejidad del paciente. - Para resolver el apiamiento, adems de los procederes planteados en la Prdida de la Longitud del Arco, podemos realizar: 1. Desgastes proximales (stripping): sin aplanar las superficies proximales indebidamente, ya que el contorno podra ser alargado gingivalmente y reducir el espacio para la papila gingival. 2. Exodoncias: En la denticin mixta cuando sea necesario indicar la extraccin de un diente temporal para solucionar un apiamiento, se debe interconsultar con el especialista de ortodoncia y mantener la longitud. Las extracciones de dientes permanentes solo podrn indicarse por el especialista de ortodoncia. Para determinar la indicacin de extracciones de dientes permanentes en casos de discrepancia hay que valorar: - Discrepancia hueso diente negativa, menor de 5 mm. - Discrepancia hueso diente negativa entre 5 y 9 mm. Es necesario realizar un detallado estudio de las caractersticas de la anomala del paciente que sustente la decisin del especialista en Ortodoncia de indicar o no la realizacin de la extraccin. - Discrepancia hueso diente negativa por encima de 10 mm, casi siempre hay que valorar exodoncias. - Cuando la relacin canina y de molares es de neutroclusin y es necesario realizar exodoncias, hay que valorar estas en los cuatro cuadrantes, para mantener esa relacin. En la mesioclusin y distoclusin se pueden valorar combinaciones de ellas. - Si en el anlisis de Bolton nos dio discrepancia del tamao de los dientes (DTD) de un arco con respecto al otro, se debe valorar la reduccin del ancho mesio distal de los dientes del arco afectado, por ser factor causal de la recidiva, en especial en el rea de incisivos inferiores. En ocasiones se puede valorar la exodoncia de uno de ellos. - La eleccin de qu dientes extraer para la correccin es crtica en los casos complejos. A menudo, un premolar en cada cuadrante resultar la solucin ms lgica, pero la eleccin no puede ser tan sencilla. El apiamiento complejo no puede ser entendido por el anlisis de los modelos de estudio solamente, esto es ms que un problema de tamao dentario y espacio disponible. El tratamiento mal concebido empeora

esta situacin, as como no apreciar la importancia de la morfologa esqueltica en la etiologa y tratamiento. - En casos de sobrepase aumentado que interfieran en la correccin del apiamiento, se debe tener en cuenta su tratamiento previo. Aparatologa Esta depende de la anomala asociada que presente el paciente, y puede ser: - Fijas - Removibles - Funcional - Combinacin de ellas

MORDIDA ABIERTA. (MA) (K07.24)

Definicin La mordida abierta es la falta de contacto de uno o varios dientes de un arco con sus antagonistas. Durante el curso normal de erupcin, se espera que los dientes y su hueso alveolar de soporte se desarrollen hasta encontrarse con sus antagonistas oclusales, cualquier interferencia puede resultar en una mordida abierta (desoclusin). Clasificacin I-Por su gravedad: - Mordidas abierta simples, las confinadas a los dientes y hueso alveolar. - Mordidas abiertas complejas, causadas por displasias esqueletales. II-Por su posicin: - Anteriores - Posteriores Etiologa - Herencia. - Embriolgica de origen desconocido - Hbitos - Enfermedades - Traumas Factores de riesgo - Herencia. - Presencia de hbitos. - Trastornos respiratorios. - Incompetencia neuromuscular. - Dientes anquilosados Diagnstico Interrogatorio: a pacientes y familiares Examen Clnico: - Facial: se deben valorar las alteraciones en el tercio inferior, ya que es caracterstico su aumento cuando es producida por un trastorno esqueletal. - Bucal: es importante para el reconocimiento del lugar donde se localiza dicha anomala. - Funcional: Evaluar amgdalas, adenoides y dems funciones. Medios Auxiliares de Diagnstico: Radiografas periapicales, panormicas, telerradiografas laterales y tomografas axiales. Diagnstico diferencial Es necesario el diagnstico diferencial de la Mordida Abierta simple de la compleja con displasia esqueltica vertical, las llamadas mordidas abiertas esquelticas. Es importante el diagnstico en edades tempranas especialmente en pacientes con 1/3 inferior aumentado. El que puede obedecer a causas maxilares o mandibulares. En el primero, el plano palatino presenta una inclinacin hacia arriba y en el segundo el ngulo del plano mandibular esta aumentado y el arco mandibular disminuido. En ocasiones en un mismo paciente el aumento de la altura facial inferior puede deberse a la combinacin de factores maxilares y mandibulares. Generalmente este patrn esqueletal de mordida abierta se observa en pacientes dolicofaciales y se asocia tambin a una mordida abierta dentaria, por lo que es necesario el diagnstico diferencial con aquellos de origen funcional, en los que la anomala se localiza solamente en la porcin dentoalveolar. Las mordidas abiertas en la regin posterior son raras en nios pequeos y habitualmente se producen por una falta de desarrollo alveolar vertical, por molares primarios anquilosados. Los empujes linguales laterales

son mayormente posturas adaptativas de la lengua a una mordida abierta, a consecuencia de otras causas. Cuando los dientes temporales son extrados, los movimientos de deglucin laterales continuados de la lengua pueden limitar la erupcin de los premolares. TRATAMIENTO: -Atencin Primaria: Eliminar Hbitos. Identificacin y modificacin de factores de riesgos. Si es necesario, interconsultar al mdico de familia y al Psiclogo, para diagnosticar y tratar anomalas en vas areas, as como ayudar en la modificacin de hbitos, respectivamente. Mioterapia. El Estomatlogo General Integral tratar los pacientes con sndrome de Clase I, buen balance esqueletal y discrepancia de ligera a moderada. Interconsultar con el segundo nivel de atencin para determinar la continuidad del tratamiento cuando la complejidad de la anomala lo requiera. En caso de presentarse alteraciones gingivales y periodontales Interconsultar con Periodoncia. -Atencin Secundaria: Resinas en caras oclusales de molares temporales para lograr su intrusin. Mentoneras de tiro vertical. Aparatos Removibles. Aparatos funcionales. Aparatologa Fija. Interconsulta con el tercer nivel para su tratamiento y remisin cuando fuese necesario. -Atencin terciaria: A pacientes remitidos del segundo nivel por requerir tratamientos de Ciruga Ortogntica.(ver guas prcticas de Afecciones clnico quirrgicas) A pacientes que despus de terminada la fase activa de crecimiento y desarrollo presenten mordida abierta esqueletal, si fuese necesario y sean remitidos del nivel inferior.

MORDIDA PROFUNDA. (K07.23)

Definicin Es la distancia en sentido vertical entre los bordes incisales de los incisivos centrales superiores e inferiores. Se proyecta el borde incisal superior sobre el inferior en forma paralela al plano oclusal y se mide la distancia desde donde lleg el incisivo superior hasta el borde del incisivo inferior. Se considera normal cuando es de un tercio de corona en la denticin permanente, aunque se le describe como aquel que permita la desoclusin de los premolares y molares cuando los incisivos estn borde a borde. En denticin temporal se considera normal hasta una corona. Caractersticas La magnitud de la mordida est en relacin con la curva de Spee, cuando esta curva es plana la Sobremordida es normal y cuando es profunda se produce un entrecruzamiento excesivo. La profundidad de la mordida est controlada por factores dentarios, por ejemplo: longitud de las coronas de los incisivos, elevacin de los primeros molares superiores y el ngulo entre los ejes de los incisivos centrales, al igual que por factores esquelticos La profundidad de la mordida se convierte en un problema clnico definido, cuando la funcin oclusal o Temporomandibular est o puede estar perturbada. La profundidad de la mordida debe ser relacionada con la salud de las estructuras blandas y de soporte, funcin Temporomandibular, y de los efectos del futuro crecimiento esqueltico sobre estos factores. Diagnstico. Interrogatorio: a pacientes y familiares. Examen clnico: Facial, Bucal y Funcional. Se debe valorar en RC, en PMI y dems movimientos mandibulares, para conocer si existe algn tipo de deslizamiento. Los factores que contribuyen a una Sobremordida excesiva varan con el tipo de oclusin. Su determinacin es el paso ms importante en el diagnstico. Medios auxiliares de diagnsticos: - Radiografas periapicales, panormicas. - Telerradiografas laterales: Cuando hay un patrn esqueletal de mordida profunda la altura facial est disminuida ms all de sus estndares. Se caracteriza por un ngulo del plano mandibular muy pequeo y

arco mandibular con valores aumentados, que indican una configuracin mandibular ms cuadrada, y con rotacin anterior. Generalmente se corresponden con patrones braquifaciales - Modelos de estudios. TRATAMIENTO: -En la atencin primaria: siempre que se diagnostique un sobrepase aumentado debe interconsultarse con el especialista en ortodoncia para determinar su correccin. -En la atencin secundaria: Eliminar interferencias. Egresin de los segmentos posteriores teniendo en cuenta el tercio inferior de la cara. Ingresin de los segmentos anteriores. Combinacin de ambos. Vestibularizacin de incisivos, si el caso lo permite. Estomatologa restauradora posterior al acortamiento de incisivos por indicacin del equipo multidisciplinario del nivel secundario. Remitir a la atencin terciaria las anomalas complejas para evaluacin de Ciruga Ortogntica. Siempre que exista una mordida profunda con resalte aumentado se debe tratar primero el sobrepase, y as facilitar la correccin del resalte posteriormente. -Atencin terciaria: tratamiento de las anomalas complejas que presentan grandes displasias esquelticas. Mecanoterapia - Removible con plano de mordida que permita la egresin de los segmentos posteriores, fundamentalmente en la denticin mixta. - Ortopedia Funcional. - Fija: posibilitando egresin de segmentos posteriores e ingresin de los anteriores.

RESALTE AUMENTADO. (K07.22)

Definicin Cuando la distancia entre el borde incisal del incisivo superior y la cara vestibular del incisivo inferior, medido en direccin paralela al plano oclusal, es ms de lo normal: de 2,5 a 3 mm. Caractersticas El resalte aumentado, en la mayora de los casos, es de origen multifactorial y puede presentarse en combinacin con otras anomalas. Se observa: -Por problemas dentales: Vestbuloversin superior Linguoversin inferior -Por problemas esqueletales: Prognatismo y macrognatismo maxilar Retrognatismo o micrognatismo mandibular -Combinaciones de las anteriores Etiologa - Herencia. - Congnito. - Traumas. - Hbitos. - Enfermedades sistmicas y bucales. Diagnstico Interrogatorio. Examen clnico: Facial, Bucal y funcional. Medios auxiliares de diagnstico; Anlisis de los modelos de estudio, anlisis radiogrficos: periapicales, panormicas y telerradiografas laterales para el estudio cefalomtrico con el objetivo de hacer el diagnstico diferencial. TRATAMIENTO: - En la atencin primaria: Se debe valorar la edad del paciente, por el remanente de crecimiento que pueda quedar. A los 9 10 aos una vestibuloversin de los incisivos superiores no marcada se convertir en un balance ptimo del tercio inferior de la cara en la edad adulta. Es importante la eliminacin de hbitos y mejoramiento del componente neuromuscular. Orientar ejercicios mioteraputicos para lograr un buen cierre bucal desde edades tempranas.

En los casos que se observe el resalte aumentado en la denticin mixta se debe interconsultar con el especialista de ortodoncia para determinar la continuidad del tratamiento... El EGI tratar con aparatologa, aquellos casos con resalte aumentado con diastemas interincisivos y buen desarrollo esqueletal. -En la atencin secundaria se tratarn los casos en dependencia de las anomalas detectadas, teniendo en cuenta que de presentarse combinado con sobrepase aumentado, este debe ser tratado antes que el resalte. -En la atencin terciaria se tratarn los casos complejos con graves trastornos esqueltales. Mecanoterapia - Removibles. - Ortopedia maxilar. - Aparatologa fija con fuerzas ortopdicas.

MORDIDAS CRUZADAS (K07.25)

Definicin Las mordidas cruzadas se caracterizan por la existencia de un resalte negativo, o sea se invierte la relacin tpica de desbordamiento de los dientes superiores por fuera de los inferiores. Se puede manifestar en el segmento anterior, en los posteriores (uni o bilateralmente) o en toda la arcada. En dependencia de ello se clasificar y se modificar la conducta teraputica. Clasificacin: De acuerdo a la zona en que se presenta puede ser: I-Mordida Cruzada Anterior. (MCA): l o los dientes involucrados comprenden el segmento anterior. Se clasifican en: a)) Simple: Posicin lingual anormal de uno o dos dientes anteriores maxilares con respecto a sus antagonistas y existe el espacio para su ubicacin, el problema es dentario. b) Compleja: Estn cruzados ms de un diente y comprometido el espacio para su ubicacin correcta. Aqu tambin se incluyen los casos donde hay compromiso esqueletal. c) Funcional: en estos casos la posicin cruzada de los dientes se logra por un desplazamiento anterior de la mandbula debido a una interferencia oclusal (contacto prematuro) o por amgdalas hipertrficas. Se le denomina pseudoprognatismo o pseudo Clase III, ya que realmente no existe una verdadera Clase III. II- Mordidas Cruzadas Posteriores. (MCP ): El resalte negativo se presenta en los premolares y/o molares. Pueden presentarse en uno o ms dientes. Se clasifican segn su ubicacin en: - Unilateral - Bilateral Segn su magnitud en: - Simple: Se debe a una posicin inclinada de uno o dos dientes cruzados, con espacio suficiente para su correccin. Su causa es dentaria. - Compleja: Puede ser de origen dentario cuando no hay espacios suficientes para su correccin. Tambin puede ser esqueletal cuando los molares cruzados estn bien ubicados sobre sus bases seas, pero en el plano transversal las bases se superponen asimtricamente y al ocluir quedan en mordida cruzada, la alteracin es en el hueso basal. Pueden presentarse asimetras faciales. - Funcional: como su nombre lo dice, la causa es un problema funcional, o sea, una interferencia deflectiva (contacto prematuro), que produce un desplazamiento lateral de la mandbula hacia el lado que cierra en cruzada, por lo tanto siempre ser unilateral. Esta es la ms lesiva de todas la MCP, como puede apreciarse en el esquema que se muestra ms adelante. El contacto prematuro que se puede responsabilizar con la MCP funcional puede presentarse en cualquier diente y en cualquier denticin, por ejemplo: Es muy frecuente en nios al nivel de los caninos temporales, contactan primero y desvan la mandbula hacia un lado, que es el lado donde se manifiesta el resalte negativo. Tambin es frecuente en casos con ligeros micrognatismos transversales del maxilar, que al ocluir, lo hacen en una posicin de cspide a cspide y la mandbula, buscando la mnima dimensin vertical oclusiva, se desplaza hacia el lado que ms cmodo le sea, y ser el lado de la MCP. Observar en el grfico que la MCP funcional siempre es unilateral.

CONTACTO PREMATURO

DESLIZAMIENTO ANORMAL DE RC A PMI

MCP- FUNCIONAL Variacin en la direccin predominante de crecimiento Acomodacin dentaria a la posicin invertida

MCP ESQUELETICA MCP DENTARIA III- Mordidas Cruzadas Combinadas (MCC): Involucra dientes anteriores y posteriores. Su diagnstico y tratamiento debe hacerse aislado, o sea, son consideradas dos maloclusiones independientes. La existencia de una de ellas no excluye la de otra y es eso precisamente lo que ms se presenta, combinaciones, en las que debemos ser capaces de determinar que grado de compromiso existe en cada tejido, y basndose en ello modificarlos diferencialmente. Etiologa de las Mordidas Cruzadas - Herencia - Congnito - Trauma - Agentes fsicos - Hbitos - Enfermedades - Desnutricin Diagnstico Interrogatorio: a pacientes y familiares. Examen clnico: Facial, bucal y funcional. Muy importante evaluar en las mordidas cruzadas anteriores: la coincidencia de oclusin habitual y relacin cntrica; la coincidencia del perfil facial entre la posicin de reposo y la habitual; la relacin molar en reposo y en oclusin; y determinar si comprometen uno o ms dientes. En ocasiones es necesario manipular la mandbula para llevarla a una posicin retruda de contacto. Se tiene que realizar el diagnstico diferencial con las verdaderas Clase III o mesioclusin. En el caso de mordidas cruzadas posteriores, en ocasiones lo que se observa en el examen clnico como una mordida cruzada unilateral, es por lo general una displasia bilateral, producindose una deflexin mandibular por la falta de comodidad al cierre bucal. Una verdadera mordida cruzada unilateral no est asociada a una deflexin mandibular, ya que la oclusin y la relacin cntrica coinciden. Otro aspecto a valorar es la coincidencia entre las lneas medias dentales, la lnea media facial y la posicin del mentn, tanto en la posicin de apertura como de mxima intercuspidacin y la evaluacin de s existe algn tipo de desviacin entre esas dos posiciones. Las desviaciones funcionales mandibulares tienen una prevalencia significativa en la denticin temporal. Medios auxiliares de diagnstico: Radiografas periapicales, oclusales, panormicas, telerradiografas de perfil y frontal, tomografa axial, anlisis de los modelos de estudio o mediciones directas. Las telerradiografas son importantes para el diagnstico diferencial de las alteraciones esquelticas y posibilidades en el tratamiento. En el anlisis de los modelos de yeso, se debe analizar la inclinacin de los dientes, como gua al emitir un juicio sobre la naturaleza del problema transversal. Si los dientes postero-superiores estn implantados verticalmente o hacia lingual el problema es de origen dental, pero si ya estn inclinados hacia vestibular su base es esqueletal. Otra ayuda es la configuracin del paladar. En estos casos siempre hay que analizar la curva de Wilson. TRATAMIENTO: Todas las mordidas cruzadas se deben diagnosticar y tratar tan pronto como sea posible, debido a la capacidad que tienen algunas de ellas de alterar el desarrollo crneo-facial y la oclusin. Cada una compromete distintas estructuras seas o dentarias. El tratamiento suele ser sencillo si se parte de un diagnstico claro. La falta de tratamiento suele desencadenar los siguientes efectos: Interferencia en el desarrollo dentario

Desgastes anormales de los dientes comprometidos Disfuncin oclusal Displasias en el crecimiento de ambos maxilares y del componente dento-alveolar Posible factor etiolgico del bruxismo por la parafuncin La mordida cruzada posterior puede producir un crecimiento asimtrico mandibular Dolor muscular Trastornos temporomandibulares TRATAMIENTO de la Mordida cruzada anterior simple: En la atencin primaria de existir el espacio disponible para el movimiento de un diente hacia vestibular, se tratar inclinando el diente. Si el espacio es reducido para su movimiento, y hay espacio cerca del lugar a realizar la correccin, el EGI puede tratarla recuperando el espacio. Se interconsultar con el segundo nivel cuando fuese necesario. TRATAMIENTO de la Mordida cruzada anterior funcional: En la atencin primaria se diagnstica esta anomala. Teniendo en cuenta la edad del paciente se elimina la interferencia que la ocasiona previa interconsulta con el especialista del segundo nivel. Si es producto a inclinaciones dentarias que provocan el desplazamiento, se realizar el tratamiento en el segundo nivel de atencin. TRATAMIENTO de la Mordida cruzada anterior esqueletal. Ver Mesioclusin. TRATAMIENTO de la Mordida cruzada posterior unilateral dental: Se realizar el tratamiento en la atencin secundaria. Pueden estar comprometidos uno, dos dientes o un hemiarco. Se debe identificar si hay espacio o es necesario crearlo para su inclinacin hacia vestibular. Es tratado con tcnicas expansivas y liberando la oclusin. TRATAMIENTO de la Mordida cruzada posterior funcional: En la atencin primaria se eliminarn puntos de contacto prematuro en los caninos temporales con la finalidad de que la mandbula se centre espontneamente. Se puede acompaar, de ser necesario, por un aparato posicionador. En la atencin secundaria se atender cuando adems de lo anterior se requiera la expansin del arco superior. TRATAMIENTO de la Mordida cruzada posterior unilateral esqueltica: Se produce por falta de crecimiento en una hemiarcada superior o Laterognatismo mandibular, lo que produce una desviacin mandibular permanente, cuya morfologa est alterada tanto en el cndilo, rama, cuerpo y la relacin dentoalveolar. Su tratamiento debe ser lo ms precoz posible, porque puede provocar patologas en la ATM y favorecer el crecimiento asimtrico. -En la atencin primaria se diagnstica tempranamente y se remite al nivel secundario. -En la atencin secundaria se tratar cuando sea precoz el proceso, y los casos que han evolucionado desfavorablemente o se reciben tardamente se remiten al tercer nivel. -En la atencin terciaria es atendida por un equipo multidisciplinario. TRATAMIENTO de la Mordida cruzada bilateral: En estos casos hay que verificar la inclinacin axial de los dientes posteriores. Si ellos estn inclinados hacia lingual, con solo expandir el arco dentario superior se lograr excelentes resultados, pero si los dientes postero-superiores ya estn inclinados hacia vestibular compensando una deficiencia de amplitud maxilar esqueletal, ser necesario realizar una disyuncin rpida para hacer una correccin ortopdica. Tiene buen pronstico a edades tempranas, por el estado inmaduro de las suturas crneo-faciales. En la atencin primaria se deben prevenir estas enfermedades mediante el control y eliminacin de los factores de riesgo, y diagnosticarlas precozmente para su remisin al segundo nivel de atencin. Estos casos recibirn el tratamiento en el segundo nivel de atencin. Despus de la adolescencia la displasia transversal se remitir al tercer nivel de atencin. Mecanoterapia

- Depresor Lingual: En una denticin mixta temprana donde se presente una mordida cruzada anterior simple y el incisivo no ha llegado al plano de la oclusin, se puede intentar la correccin con un depresor lingual haciendo fuerza de palanca sobre el diente. - Plano inclinado: en la mordida cruzada anterior simple con suficiente espacio para el descruce. No usar ms de 45 das por el riesgo de extruir dientes posteriores. Otras modalidades son: realizar el plano inclinado sobre el diente antagonista con resina o plano inclinado en un removible inferior. - Aparatos funcionales - Aparatos removibles - Aparatos Fijos - Aparatos ortopdicos.

MESIOCLUSION. (K07.21)
Definicin: Es una anomala de relacin entre los arcos dentarios, debido a ello los pacientes presentan un perfil recto o cncavo en relacin cntrica, pudiendo tener diferentes tipos de crecimiento facial. La relacin molar en la denticin temporal es de escaln mesial pronunciado y en la denticin permanente se presentan en mesioclusin, no considerndose como tal si esta relacin molar se produce por migracin de los segmentos posteriores ya que no es una verdadera mesioclusin o clase III. Caractersticas: Se caracteriza por trastornos esqueletales como prognatismo mandibular (K07.11), retrognatismo maxilar (K07.14) o combinacin de ambas, tambin puede ser; Macrognacia mandibular (K07.01), Micrognacia maxilar (K07.03) o combinada entre estas y a su vez entre ellas. Generalmente el resalte anterior es invertido sin contacto incisal al cierre mandibular. En ocasiones se puede confundir con una Pseudoclase III por interferencia funcional, aunque con el desarrollo da lugar a ella si no es tratada a temprana edad. Se debe considerar la etapa del desarrollo del paciente cuando se realice el diagnstico. Etiologa: - Herencia. - Congnita. - Traumas. - Agentes fsicos. - Hbitos. - Enfermedades sistmicas y bucales. Diagnstico: Interrogatorio: a pacientes y familiares Examen clnico: Facial, bucal y funcional. En el examen del perfil del paciente de clase III, la mandbula se presenta progntica, tanto en posicin de reposo como en posicin cntrica, as como una relacin molar y canina de mesioclusin en ambas posiciones. En el examen frontal, cuando la deficiencia es maxilar, existe aplanamiento del rea infraorbitaria y de las zonas adyacentes a la nariz. Tambin tenemos que considerar otras anomalas dentarias y esqueletales asociadas, que pueden presentar estos pacientes. En la mayora de estos casos vamos a observar que los incisivos inferiores se inclinan hacia lingual y los superiores hacia labial para compensar la desarmona esqueltica diferencindose de las Pseudoclase III en que sucede lo contrario. Es importante la prediccin de crecimiento en estos pacientes. Su diagnstico a edades tempranas del desarrollo tiene el propsito de localizar los sitios morfolgicos primarios que contribuyen a esta desarmona dentomaxilofacial. Cuando el diagnstico se hace en el adolescente es necesario estimar cualquier potencial de crecimiento remanente y valorar las posibilidades de tratamiento. Medios auxiliares de diagnstico: Fotografas, anlisis de los modelos de estudios o medicin directa en boca, radiografas: periapicales, panormicas, telerradiografas y tomografa axial. Los trazados cefalomtricos nos aportarn datos importantes de la anomala esqueletal, su localizacin y grado de afectacin y corroborar el diagnstico clnico.

TRATAMIENTO: -Atencin primaria: le corresponde identificar tempranamente los pacientes portadores de mesioclusin y remitirlos al segundo nivel para su atencin por el especialista, controlando los factores de riesgo para su modificacin o eliminacin. -Atencin secundaria y terciaria: Est indicado el tratamiento en edades tempranas para tratar de modificar el crecimiento antes de la pubertad, es decir en el perodo de crecimiento del nio. Si la causa es mandibular se debe mantener o restringir el crecimiento, ya que en estos casos el tratamiento se hace muy difcil, llegando a ser necesario, en la mayora de los pacientes tratamiento quirrgico, el que se realiza en el tercer nivel por los Equipos Multidisciplinarios de Ortogntica. Si es debido a hipodesarrollo maxilar se debe estimular su crecimiento, con resultados favorables en perodos de crecimiento. Otro aspecto a valorar es la posibilidad de enmascararse la anomala por movimientos dentarios, es decir protuir incisivos superiores y lingualizar inferiores. En caso que se diagnostique apiamiento en el arco superior se debe valorar su expansin y tratar de no realizar exodoncias, ya que esto aliviara el apiamiento pero agravara la mesioclusin. Los prognatismos mandibulares severos en adolescentes, sobre todo en varones, cuando la hiperplasia mandibular ya es reconocida antes del brote de crecimiento puberal, se deben remitir al nivel terciario para ser valorado por un equipo multidisciplinario de ortogntico. Mecanoterapia - Aparatos fijos - Aparatos removibles - Aparatos funcionales - Aparatos Ortopdicos - Combinaciones

DISTOCLUSIN (K0720)
Definicin: Basndonos en la clasificacin de Angle se nombran distoclusiones a todas aquellas anomalas de la oclusin que presentan la estra mesiovestibular del primer molar permanente inferior hacia distal con respecto a la cspide mesiovestibular del primer molar permanente superior. Independientemente de las relaciones dentales estos pacientes presentan otras caractersticas que han dado en llamarlo un Sndrome. La posibilidad de agrupar los casos como Sndromes tiene la ventaja que no queda nadie sin clasificar, an y cuando no estn presentes los primeros molares permanentes (requisito indispensable para aplicar la clasificacin de Angle). De acuerdo con esto los pacientes se agruparan de la siguiente manera: Clase II divisin 1: Distoclusin a nivel de molares permanentes o escaln distal en la denticin temporal y vestibuloversin de incisivos superiores. Si la distoclusin es unilateral se clasifica como Clase II divisin 1 subdivisin. Estos casos presentan perfil convexo, cierre bilabial incompetente, musculatura peribucal flccida, un surco mentolabial pronunciado que se contrae al efectuar el sellado labial. El resalte esta aumentado mientras que el sobrepase puede estarlo o no, los casos tpicos presentan micrognatismo transversal y bveda palatina profunda. Se asocia a respiradores bucales. Clase II divisin 2: Distoclusin a nivel de molares permanentes o escaln distal en la denticin temporal y los incisivos centrales superiores muy verticalizados o lingualizados y los laterales en vestibuloversin (rotados o no); en ocasiones los laterales tambin estn lingualizados. Si la distoclusin es unilateral se clasifica como Clase II divisin 2 subdivisin. A diferencia de la anterior en estos casos hay una fuerte musculatura peribucal y un sobrepase bien marcado con resalte disminuido. En ocasiones los incisivos laterales inferiores en su brote exfolian a los caninos temporales lo que ocasiona un corrimiento mesial, dando lugar a que la relacin a nivel de los molares sea de neutroclusin, pero esto no debe llevarnos a falsas clasificaciones, pues debemos tener en cuenta todas las caractersticas del Sndrome a la hora de clasificar. Caractersticas: Las clases II constituyen una anomala muy frecuente, que alcanza a ms de la mitad de los pacientes ortodncicos. La clnica de ortodoncia atiende ms distoclusiones que otro tipo cualquiera de maloclusin, aunque en la poblacin en general se observen dos veces ms maloclusiones de clase I que de clase II. Dentro de la clase II es ms frecuente la divisin 1 que la 2.

Es importante insistir que aunque est ausente algn primer molar permanente o cuando la prdida prematura de algn molar temporal inferior nos produzca una relacin de neutroclusin debemos analizar todas las dems caractersticas que acompaan a este Sndrome para no hacer falsas clasificaciones. Factores de riesgo - Hereditarios. - Enfermedades: Localizadas o Generalizadas - Tipo de alimentacin - Hbitos: Aunque no se descarta en estos pacientes la presencia del hbito de protraccin lingual, los hbitos que se consideran como factores de riesgo son el hbito de succin digital y la respiracin bucal. - Prdida de la longitud del arco Etiologa Dentro de la denominacin de distoclusin o clase II se incluyen una variedad de tipos de maloclusiones cuantitativa y cualitativamente diferentes, lo cual dificulta el diagnstico y el tratamiento; no hay 2 anomalas de clase II iguales aunque tengan en comn la relacin molar y todas deben ser tratadas en la atencin secundaria: - Problemas esqueletales Posicin: Prognatismo maxilar Retrognatismo Mandibular Volumen: Macrognatismo maxilar Micrognatismo mandibular - Problemas dentarios Prognatismo dentoalveolar superior Retrognatismo dentoalveolar inferior - Combinacin de las anteriores Tambin podemos encontrar una distoclusin de molares causada por Mesogresin de los molares superiores, lo que ocasiona una relacin de disto a nivel posterior sin afectar los incisivos. Puede ser uni o bilateral. No constituye una verdadera distoclusin. La etiologa de estas anomalas puede ser: - Herencia - Embriolgicas de origen desconocido. - Traumatismos. - Agentes Fsicos. - Hbitos - Enfermedades sistmicas - Desnutricin Diagnstico: Interrogatorio: a paciente y familiares Examen clnico: Facial: de frente y perfil Analizar de frente el tercio inferior, el que generalmente esta disminuido, y de perfil indicar avance mandibular para ver si mejora el perfil convexo pues eso nos ayuda en el diagnstico de un posible retrognatismo mandibular. Bucal: se deben analizar las arcadas por separado y en oclusin. Si el paciente requiere avance mandibular, comprobar s en la relacin de neutro de molares y caninos se produce mordida cruzada posterior. Funcional: en estos pacientes cobra gran importancia el examen funcional (Ver Anexos de HC) Medios auxiliares del diagnstico Radiogrfico - Intrabucales: Periapicales, panormicas y oclusales. - Extrabucales: Telerradiografas laterales y frontales. Estudio de los modelos: Para determinar ndices dentarios, discrepancia hueso diente y anchura transversal. De no poseer modelos de estudio, estas mediciones se pueden realizar directamente en la boca del paciente. TRATAMIENTO -En la atencin primaria: se realizarn acciones de promocin de salud y prevencin desde antes del nacimiento del nio con la embarazada. Eliminar o modificar los factores de riesgo tempranamente identificados, para lo cual podr aplicar Mioterapia, Mantenedores de Espacio, entre otros. Interconsultar con el especialista de Ortodoncia para su remisin oportuna y rpida, al segundo nivel.

-En la atencin secundaria: el tratamiento en este nivel depende de la etiologa, edad del paciente y discrepancia hueso diente, pues otros casos sern remitidos al tercer nivel. Remisin al Mdico de Familia aquellos pacientes respiradores bucales para descartar s es debido a alguna enfermedad o motivada por un hbito. Los objetivos del tratamiento son: Restablecer equilibrio neuromuscular. Eliminar hbitos deformantes. Expansin de las arcadas. Reduccin del sobrepase: Por ingresin de incisivos o por egresin de dientes posteriores (segn altura del tercio inferior). Reduccin del resalte: Por lingualizacin de incisivos superiores, vestibuloversin de incisivos inferiores, avance mandibular, retroceso maxilar o combinaciones de las anteriores). Eliminar discrepancia hueso diente (si existiera) Lograr neutro de caninos Lograr neutro de molares o disto de una unidad Mecanoterapia en la Denticin temporal: Prognatismo Maxilar: Fuerza Extrabucal ortopdica, con tiro combinado de uso intermitente y fuerzas de 350 gramos. Retrognatismo Mandibular: Aparatos funcionales. Existe una gran cantidad de aparatos funcionales; se debe elegir un aparato sencillo que no dificulte la fonacin y que el profesional domine. Si hay marcada estrechez de las arcadas es recomendable un aparato activo funcional para lograr una expansin ms rpida. Si cuando se efecta el avance mandibular la mordida se cruza, debido al micrognatismo transversal superior, se aconseja usar una placa activa como la de Buo u otra aparatologa funcional, que permita la expansin independiente de las arcadas. En sentido anteroposterior se debe tomar la mordida logrando neutro de molares y caninos. En sentido vertical la mordida debe dejar un espacio de 2 mm entre los bordes de los incisivos superiores e inferiores. En la prdida prematura de algn molar temporal. (Ver Prdida de la longitud del arco) Mecanoterapia en la Denticin mixta: Prognatismo maxilar: F.E.B. ortopdica, con tiro combinado de uso intermitente y con una fuerza de 450 gramos. Retrognatismo mandibular: Aparatos funcionales igual a los descritos en la denticin temporal. En prdida prematura de algn molar temporal. (Ver prdida de la longitud del arco) Si ya el espacio est perdido debe recuperarse. Esto es particularmente importante en el maxilar cuando se pierde un segundo molar temporal y esto nos produce una relacin de distoclusin por mesogresin del primer molar superior; este recuperador funciona como distalizador. Existen mltiples aparatos distalizadores tanto fijos como removibles. El profesional debe usar el ms adecuado de acuerdo a las condiciones del paciente, de su consultorio y de sus habilidades, siempre teniendo en cuenta que la distalizacin abre el eje facial por tanto no debe realizarse en pacientes dolicofaciales. Los pacientes con Micrognatismo mandibular sern remitidos al tercer nivel para su valoracin y tratamiento (Ver gua de afecciones clnico quirrgicas). Mecanoterapia en la Denticin permanente: Prognatismo Maxilar: Si el paciente se encuentra en perodo de crecimiento se puede usar una F.E.B. como la descrita para la denticin mixta, pero si se trata de un adulto debe ser remitido a la atencin terciaria. Retrognatismo mandibular: Si hay potencialidad de crecimiento, est indicado un aparato funcional, en un paciente adulto hay que remitir a la atencin terciaria. En pacientes con mesogresin de molares superiores y tipo facial favorable (meso o braquifacial) se debe realizar la distalizacin. En dolicofaciales estarn indicadas las extracciones superiores (generalmente de los primeros premolares). Los pacientes con Micrognatismo mandibular sern remitidos al tercer nivel para su valoracin y tratamiento (Ver gua de afecciones clnico quirrgicas). Determinar la discrepancia hueso diente y solo en discrepancias elevadas se debe indicar extracciones y tratar con tcnicas fijas. Las extracciones pueden ser: - Slo en el maxilar (primeros premolares), cuando el arco inferior est bien alineado, dejando el caso en distoclusin de molares de una unidad.

Primeros premolares superiores y segundos premolares inferiores, para lograr relacin de neutroclusin de molares. Existen otras variantes que dependen de la presencia de restauraciones, desviaciones de lnea media, prdida de algn diente permanente entre otros.

PERDIDA DE DIENTES Y ESTRUCTURAS DENTARIAS (K 08.1).

La prdida de dientes puede ser causada por la caries dental, por accidentes, periodontopatas y maloclusiones. Pede ser total o parcial, clasificndose los pacientes para su diagnstico en desdentados totales y desdentados parciales. Se considera desdentado total, aquel que ha perdido todos los dientes superiores e inferiores. Se considera desdentado parcial aquel que ha perdido un nmero parcial de sus dientes ya sean maxilares o mandibulares, o cundo la prdida del tejido dentario es parte de la corona del diente sin causar la prdida total del rgano dentario. La prtesis estomatolgica tiene por objetivo restaurar los dientes perdidos con la colocacin de dientes artificiales, y tejidos adyacentes, teniendo en cuenta los principios y leyes de la oclusin dentaria funcional, as como las curvas dentarias y pautas masticatorias, logrando una rehabilitacin esttica y funcional. La prtesis total, restaura por medios artificiales todos los dientes perdidos, maxilares y mandibulares, la prtesis parcial restaura uno o ms dientes perdidos o sus partes a travs de prtesis removibles ,las que pueden ser retiradas por el paciente o por el operador sin sufrir deterioro, o a travs de prtesis fijas, las que una vez confeccionadas se fijan en su posicin en los dientes, los que previamente han sido preparados, y no puede ser retirada por el paciente sino solo por el operador con tcnicas e instrumentos apropiados, teniendo en cuenta el posible deterioro de la prtesis o el dao al diente soporte. La prtesis parcial fija, como restauracin individual, se indica cuando no se puede restaurar la corona del diente o parte de la misma por medio de tcnicas de operatoria dental. La rehabilitacin por implantes dentarios, elementos aloplsticos (sustancias inertes extraas al organismo humano) que se alojan en pleno tejido seo o por debajo del periostio para conservar dientes naturales o reponer dientes naturales ausentes, representa hoy una especialidad bien definida en el campo de la restauracin oral y protsica y se indican en: Desdentamientos distales Desdentamientos parciales extensos Desdentamientos totales La prtesis Maxilofacial, tiene por objetivo, la rehabilitacin morfofuncional de las estructuras intra y parabucales, (maxilar, mandbula y regiones u rganos vecinos) no solo restableciendo la forma y la funcin adecuada, sino que conserva las estructuras remanentes en buen estado de salud, logrando la reincorporacin del individuo a la sociedad y pueden ser: Oculares Orbitales Nasales Auriculares Defectos maxilares Defectos mandibulares Complejas Diagnstico: Interrogatorio: a pacientes y familiares Examen Clnico: Facial y Bucal Medios auxiliares de diagnstico: -radiografas: periapical, oclusales y panormicas -modelos de estudio -fotografas. TRATAMIENTO: A) De los pacientes desdentados totales maxilares y mandibulares . - Primer nivel de atencin: Se rehabilitar el paciente con prtesis total superior e inferior, teniendo en cuenta: Rebordes alveolares residuales de tamao mediano Rebordes que no interfieran en la colocacin de los dientes maxilares y mandibulares.

Rebordes alveolares residuales muy reabsorbidos, que interfieren en la determinacin de la dimensin vertical y el montaje de los dientes artificiales, sern remitidos para su atencin al segundo nivel. Prtesis inmediata donde se indique la exodoncia de los cuatro dientes remanentes anteriores superiores e inferiores, sin alveoloplastia u otro tratamiento quirrgico. Segundo nivel de atencin: podr realizar lo indicado para el primer nivel y los siguientes casos: Rebordes alveolares residuales muy reabsorbidos, que interfieren en la determinacin de la dimensin vertical y el montaje de los dientes artificiales. Discrepancia maxilo-mandibular. Tratamiento quirrgico paraprottico: regularizaciones alveolares residuales, tuberosidades prominentes tanto horizontal como vertical, reborde residual alveolar superior vestibularizado, exostosis seas. Estos casos diagnostica el especialista de prtesis estomatolgica, remite al cirujano dando las indicaciones para continuar el mismo el tratamiento protsico. Pacientes con trastornos temporomandibulares. Prtesis inmediata de dientes anteriores superiores e inferiores hasta las primeras bicspides inclusive, y que requieran adems tratamiento quirrgico. Tercer nivel de atencin Estomatolgica. Grupo Multidisciplinario. Rehabilitacin por prtesis total superior e inferior en casos complejos vinculados con la prtesis maxilo facial. Rehabilitacin compleja con prtesis total no convencional, por medio de implantes y en pacientes con severos trastornos temporomandibulares.

B) De los pacientes desdentados parciales. 1.) Prtesis parcial removible: Se indicar el tratamiento de prtesis parcial metlica o acrlicas segn las condiciones de salud bucal que rena el paciente. - Primer nivel de atencin: tratarn los casos Pacientes desdentados parciales superiores e inferiores segn la Clasificacin topogrfica de Kennedy : Clase I: Desdentado bilateral posterior, Clase II: Desdentado unilateral posterior Clase III: Desdentado unilateral con pilar anterior y posterior Clase IV: Desdentado anterior, que sobrepase la lnea media. Estos casos pueden presentar las siguientes variantes: con dimensin vertical correcta con dimensin vertical disminuida donde los dientes remanentes no antagonicen. desdentado total maxilar o mandibular con dientes remanentes antagonistas. Prtesis parcial removible acrlica inmediata superior e inferior de dientes anteriores donde no se requiera tratamiento quirrgico. - Segundo nivel de atencin: en ella se tratarn los siguientes casos: Desdentados parciales que requieran tratamiento de prtesis parcial removible metlica o acrlica convencional o complejos, donde se requiera la combinacin de diferentes tratamientos rehabilitadores... Con marcada reabsorcin alveolar residual con respecto a la altura coronaria del diente pilar y al tamao de las glndulas salivales y de la lengua. Prtesis parcial removible acrlica inmediata superior e inferior que adems requieran tratamiento quirrgico. Tratamientos protsico donde se combina la prtesis parcial removible y la parcial fija. Rehabilitacin protsica con implantes. Rehabilitacin protsica con sobredentaduras en dientes endodnticamente tratados. Rehabilitacin protsica con aditamentos metlicos para restituir la altura coronaria y la dimensin vertical afectada por desgastes dentarios (sobredentadura dentaria). Prtesis en pacientes con tratamiento periodontal clnico o quirrgico que requieran de ferulizacin removible. Tratamientos rehabilitadores con prtesis parciales removibles acrlicas o metlicas en pacientes con trastornos de la articulacin temporomandibular.

Tercer de nivel de atencin. Grupo multidisciplinario. Tratamientos protsicos complejos combinado con la prtesis maxilofacial. Tratamientos protsicos con retencin de precisin. Rehabilitaciones oclusales complejas con nivelacin del plano de la oclusin en pacientes con trastornos temporomandibular. Rehabilitacin de Ciruga Ortogntica

2.) Prtesis parcial fija. - Primer nivel de atencin: Restauraciones individuales de dientes anteriores y posteriores as como superiores e inferiores de los tipos: Extracoronales: Coronas completas Intra coronales: Incrustaciones Intraradiculares: Coronas con espiga. - Segundo nivel de atencin: Restauraciones individuales: Extracoronales: coronas completas y parciales, Intracoronales Intraradiculares: puentes fijos rgidos, semirgidos y voladizos, anteriores, posteriores, simples, compuestos y complejos. Implantes dentarios como restauracin individual o formando parte de un puente fijo. Ferulizaciones fijas. Nivelacin del plano de la oclusin mediante restauraciones fijas en pacientes sin trastornos temporomandibular - Tercer nivel de atencin. Grupo multidisciplinario. Tratamientos oclusales complejos en pacientes con trastornos temporomandibulares, nivelacin del plano de la oclusin mediante restauraciones con prtesis parcial fija. Rehabilitaciones bucales complejas, con attaches de precisin u otros medios de retencin de precisin. PROCEDIMIENTOS TCNICOS: 1) En casos que requieran tratamiento rehabilitador con prtesis total superior e inferior en cualquier nivel de atencin se realizar: - Confeccin de historia clnica: diagnstico, pronstico y plan de tratamiento. - Seleccin de cubetas e impresiones primarias con: alginato, silicona pesada, modelina o cera para impresiones. - Anlisis de los modelos e impresin definitiva con cubeta individual espaciada: alginato como material para impresin o cubetas ajustadas utilizando como materiales para impresiones: pasta zinquenlica, silicona ligera o mediana, yeso para impresiones. - Relaciones craneomandibulares arbitraria plstico, con placas de articulacin y seleccin de los dientes artificiales. En caso de dudar haber alcanzado la relacin cntrica correcta en el paciente, realizar el registro grfico intraoral y la prueba de los seis dientes anteriores superiores - Prueba de la prtesis encerada. Determinacin del lmite posterior y rallado del sellado posterior y perifrico. Es importante observar la oclusin cntrica de los dientes artificiales, la dimensin vertical y la esttica del paciente. - Colocacin y proceso de instalacin de la prtesis. Alta administrativa - Control a las 72 horas y dems controles necesario hasta lograr el alta clnica. - Los casos tratados con prtesis totales acrlicas inmediatas: a) Instalar prtesis inmediatamente despus del acto quirrgico. b) Dar orientaciones al paciente y realizar el primer control a las 24 horas de instalada la prtesis. c) Controlar peridicamente hasta lograr la comodidad del paciente. 2.) En casos que requieran rehabilitacin con prtesis parcial removible superior e inferior se realizar: - Confeccin de historia clnica: diagnstico, pronstico y plan de tratamiento. - Seleccin de cubetas e impresiones primarias con alginato.

Relacin craneomandibular con placas de articulacin o a vista segn los diferentes tipos de desdentamientos, teniendo en cuenta los cuatro casos tpicos. Seleccin de los dientes artificiales. Si se va a realizar la rehabilitacin con prtesis parcial metlica se hace la preparacin biosttica de la boca. Si se va a realizar la rehabilitacin con prtesis parcial acrlica se paralelizan los dientes prximos a las brechas y en casos necesarios se disminuyen las coronas clnicas aumentadas. Toma de la impresin definitiva con cubetas comerciales y alginato. En casos muy especficos con marcada reabsorcin alveolar residual se confeccionar cubeta individual espaciada para la toma de la impresin definitiva. Cuando no se requiera preparacin biosttica, utilizar el modelo primario si el mismo rene los requisitos. Prueba de la prtesis: se prueban las prtesis enceradas, observando la oclusin dentaria, la esttica, la estabilidad y el soporte. Si sern rehabilitados con prtesis parcial removible metlica se realiza la prueba de la estructura metlica observando la ubicacin de los diferentes elementos y comprobando la retencin y estabilidad as como eliminando las posibles interferencias. Se hace la colocacin e instalacin de las prtesis parciales metlicas o acrlicas. Se examinan las mismas para evitar la agresin a los tejidos de soporte, se observa la oclusin y se eliminan las molestias ms groseras. Se realizan controles a las 72 horas y todos los que sean necesarios hasta lograr la comodidad en el paciente. Los casos tratados con prtesis parciales acrlicas inmediatas: a) Instalar prtesis inmediatamente despus del acto quirrgico. b) Dar orientaciones al paciente y realizar el primer control a las 24 horas de instalada la prtesis. c) Controlar peridicamente hasta lograr la comodidad del paciente.

3.) En los casos rehabilitados con prtesis parcial fija se proceder de la manera siguiente: - Confeccin de la historia clnica. Indicacin de Rx. de los dientes soporte, anlisis de la oclusin y estado de la salud bucal, - Impresiones primaria y antagonista con alginato y cubeta comercial. - Relacin craneomandibular con lmina de parafina y seleccin del color de la restauracin provisional. - Preparacin de diente, retraccin gingival, toma de impresin definitiva con cubeta individual y material elastomrico (silicona o mercaptano o polieteres). De no confeccionarse las restauraciones provisionales en el laboratorio, stas se pueden confeccionar en la clnica mediante diferentes tcnicas. - Fijacin temporal de las restauraciones provisionales con xido de zinc y eugenol. - Prueba de la estructura metlica de puente fijo o de la restauracin individual observando el ajuste o friccin, contorno y oclusin de la misma. - Instalacin definitiva de las restauraciones acrlicas y metlicas con cementos de fosfato, policarboxilatos, ionmeros de vidrio, etc, teniendo en cuenta proteger previamente el diente vital con barnices protectores. - Rx de comprobacin. Alta clnica administrativa.

BIBLIOGRAFIA.
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ANEXO I HISTORIA CLINICA DE ORTODONCIA.

MOD. 47-17-1 MINISTERIO DE SALUD PUBLICA ESTOMATOLOGIA UNIDAD:

ORTODONCIA
Historia Clnica No:

_________________________ __________________________ _______________________

1er Apellido 2do Apellido Nombre

_______________________________________________________________________________
Direccin

_______________ ________________ ______ ________ _______Kg ________Cm ________ Fecha Ingreso Fecha Nacimiento Edad Grado Peso Talla Percentil Sexo: F ___ M ____ Grupo Etnico: Europoide ___ Negroide ____ Mongoloide ___ Mestizo ___ INTERROGATORIO Motivo de Consulta: _______________________________________________________________ Historia de la Disgnatia: ____________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Antecedentes Generales: Herencia___________________ Gestacin _______________ Parto Distcico _____________ Enfermedades sistmica Enf. Endocrinas _____________ Alergia Enfermedades Respiratorias ____________________ ____________________

_____________ Enfermedades Gingivales y Periodontales ____________________

Lactancia Materna: S _____ No _____ Tiempo ____________ Antecedentes Bucales: Cronologa: Temporales Permanentes Traumatismo: Edad: _________ Retardada _________ _________ Tej. Afectado _______________ Acelerada _________ _________ Secuencia Alterada _________ ___________ Hbitos Deformantes: Anteriores Succin Digital Bibern Empuje Lingual Resp. Bucal Tete Actuales Anteriores Actuales

_________ ________ Onicofagia ________ _________ _________ ________ Queilofagia ________ _________ _________ ________ Bruxismo ________ _________ _________ ________ Otros ________ _________ _________ ________

EXAMEN FISICO DE LAS FUNCIONES Funcin Deglutoria: Interposicin S: ______ No: ______ Funcin Respiratoria: Respiracin Bucal Conclusiones: _______________________ _______________________________________________________________________________ Funcin Masticatoria: Unilateral____ Bilateral____ Apertura: _____ mm Dolor : Muscular_____ ATM_____ Chasquido_____ Traba_____ Trastornos de Apertura y cierre:______________________________________________________ Deslizamiento de RC a PMI: ________________________________________________________ Fonacin: Funcin Afectada S _____ No ______

___________

EXAMEN FISICO DE LA CARA 1. Tipo Facial De Frente Leptpprosopo _____________ Euriprosopo _____________ Mesoprosopo _____________ Triangular _____________ Ovoide _______________

De Perfil Recto _____________ Convexo ___________ Cuadrada _____________Concavo ___________

2. Asimetra _____________________________________________________________________ 3. Desproporcionalidad ____________________________________________________________ 4. Labios: Proquelia _________ Cierre Labial: 5. Angulo Naso Labial 6. Surco Naso Geniano 7. Surco Labio Mentoniano Hipotnico _________ Recto ___________ Marcado _________ Marcado _________ Hipertnico _________ Agudo ___________ Borrado _____________ Borrado _____________ Obtuso _________ Competente S ____ No ______ Invertido ________

8. Esttica Afectada ________________________________________________ EXAMEN INTRABUCAL 1. Tejidos Blandos _______________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 2. Tejidos Duros Maxilar Superior: Forma de Arcada: Bveda Palatina: _____________________________________________ Ovoide _____ Triangular ______ Cuadrada ______ Combinada ________

Perodo de Denticin: Temporal _______ Mixta ________ Permanente __________ Descripcin de la Arcada Dentara: ________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Maxilar Inferior: Forma de Arcada: Ovoide _____ Triangular ______ Cuadrada ______ Combinada ________ Perodo de Denticin: Temporal _______ Mixta ________ Permanente __________ Descripcin de la Arcada Dentara: ________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Indice C: _____ O _____ P ______ Higiene Bucal: Buena _____ Regular ____ Mala ____ 3. Oclusin: Anteroposterior: Resalte Incisivo____ Canino derecho____ Canino izquierdo_____ Relacin Canina Neutro Mesio Disto MCA______mm Derecha _____ ____ _ ____ Izquierda _____ _____ ____ Plano Terminal Relacin Molar: Distal Derecha _____ _____ ____ _ __ ___ Izquierda _____ _____ ____ _ ___

Recto ___ ___ __ __ ___

Mesial ___ __

Transversal: Izquierda Desviacin de la lnea Media: Superior Inferior Mordida Cruzada Posterior: S: ___ No: ___ Unilateral Mordida Bilateral ______ Mordida Cubierta: Bilateral ______ Vertical Sobrepase Incisivo____ mm Canino derecho____mm Canino izquierdo_____mm PMI Incisivo____ mm Canino derecho____mm Canino izquierdo_____mm S: ___ No: ___ Unilateral Borde a Borde:

Derecha _________ mm __________ mm _________ mm __________ mm _______ _________ Bilateral ______ _______ _______ _________ _________

S: ___ No: ___ Unilateral

Mordida Abierta Anterior: ________ mm Posterior: _________ mm ________ mm Derecha Izquierda Clasificacin: __________________________________________________________________ EXAMEN DE LOS MODELOS Jenkins Moyers Dimetro mesiodistales en mm Sup. Disponible ________
6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6

Inf. ________ ________ ________

Necesario ________ Diferencia ________

ndice Incisivo:

Superior _______ mm. Inferior ________ mm.

Estudio transversal: Bogue: Mayoral: 55 65 (30 mm) _______ mm. 14 24 (35 mm) _______ mm. 15 25 (41 mm)

_______ mm. 16 26 (47 mm) _______ mm. Anlisis cefalomtrico lateral.

Norma
SNA 82 SNB 80 ANB 2 Tipo facial Eje Facial 90+-3 Profundidad Facial 87+-3 Plano Mandibular 26+-4 Altura Facial Inferior 47+-4 Arco Mandibular 26+-4 Convexidad Maxilar A-(Na-Pog) 2mm+-2 Problema dentario 1 A-Pog 1mm+-2 __________ __________ __________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________

1 A-Pog 22+-4 _________ PT-distal 6 Edad+3+-2 _________ Angulo Interincisivos 130+-10 ________________ Esttica Facial Labio inferior al planoE -2mm+-2_______________ Problema Faringeo Ancho Faringeo Superir 17,4mm+-4____________(menor estrechez) Ancho Faringeo Inferior 11-14mm+-4___________(mayor, posicin anterior lingual)

.
Conclusiones del estudio de los modelos ______________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Anlisis Radiogrfico ______________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Conclusiones Cefalomtricas: _______________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Diagnstico Etiolgico _____________________________________________________________ Conclusiones Diagnsticas Objetivos

Pronstico: _____________________________________________________________________ Plan de Tratamiento:

Tcnicas Indicadas:

Criterio de Alta:

Fecha de Alta: __________ Ortodoncista que da el Alta: __________________________________ Nombre y Apellidos

ANEXO II HISTORIA CLINICA DE ORTODONCIA. INSTRUCTIVO DATOS GENERALES. Nombre de la institucin o unidad estomatolgica en que se inicia el tratamiento de Ortodoncia, as como los datos de identidad particular del individuo que va a recibir el tratamiento, como fecha de nacimiento, edad, grado de escolaridad, peso en Kg, talla en cm y percentil, para conocer si el paciente se encuentra dentro de limites normales entre peso y talla (para esto se utilizar la tabla de percentil), sexo, y grupo tnico. INTERROGATORIO. Anotar de forma clara, breve y concisa, la causa por la cual se solicita el tratamiento, antecedentes e historia de la deformidad bucofacial que se observa el paciente, o su tutor si es menor de edad. Antecedentes generales. Marcar con una cruz (X) los antecedentes hereditarios y de enfermedades que hayan podido influir en el desarrollo de la deformidad bucofacial, especificar va materna, paterna o ambas; Gestacin si tuvo problema la mam durante el embarazo. Parto distcico marcar si este fue traumtico; Enfermedades sistmicas, aquellas que puedan afectar el aparto estomatogntico, como Enf. Endocrinas: Tiroides, Diabetes etc.; Enfermedades respiratorias: Asma, adenoiditis, rinitis, tabique desviado, etc aclarar si tiene tratamiento actual o no. Alergia, si lo es aclarar qu le produce y si tiene tratamiento. Enfermedades Gingivales y Periodontales: Si presenta sangramiento, inflamacin etc.; Lactancia Materna, marcar si o no, poner en tiempo los meses o aos. Antecedentes bucales. Sealar segn interrogatorio y examen bucal del paciente la cronologa de erupcin de la denticin temporal y permanente, relacionndola con su edad. En secuencia alterada, segn orden de erupcin, sealar l o los dientes temporales o permanentes en caso de existir. Traumatismo: sealar si es afirmativo la edad en que ocurri, as como los tejidos afectados aclarando sus secuelas. Hbitos deformantes; Marcar con una cruz (X), segn el interrogatorio, la prctica anterior o actual. En caso de prctica anterior del hbito, poner fecha de eliminacin. EXAMEN CLINICO EXAMEN FISICO DE LAS FUNCIONES. Funcin deglutoria: Marcar con una cruz (X) si se observa o no la interposicin de la lengua al tragar, aclarar si es postural. Funcin respiratoria: Marcar con una cruz (X), si la respiracin es bucal. En conclusiones describir, segn los exmenes necesarios a realizar y con la ayuda del interrogatorio, si la respiracin bucal es patolgica o postural. Funcin masticatoria: marcar con una cruz (X) si es unilateral o bilateral, sealar en mm apertura mxima, marcar con una cruz (X) segn anamnesis y observacin si existe dolor o no muscular y en ATM, as como chasquidos y trabas. Escribir trastornos de apertura y cierre as como interferencias dentarias en el cierre se debe explicar hacia el lado de la desviacin y si est asociada a la disfuncin, como mordidas cruzadas posteriores y asimetra facial. En deslizamiento de RC a PMI escribir deslizamiento anormal antero posterior y lateral y si este es marcado, lo que ubica a la ATM fuera de su cntrica en PMI. Fonacin: Indicar al paciente la pronunciacin de los fonemas S.R.T. o los que determine el profesional. Sealar con una cruz (X) si est o no afectada segn la diccin de estos. EXAMEN FISICO DE LA CARA Mediante observacin de la cara del paciente, sealar con una cruz (X) el tipo facial, forma de la cara y tipo de perfil. En la posicin de frente observar si existe asimetra facial, sealar en que consiste. Desproporcionalidad: observar el 1/3 inferior de la cara y sealar si est aumentado o disminuido. Labios: sealar si es superior e inferior segn posicin y tonicidad. Observar el cierre bilabial marcar con una cruz (X) si es o no competente y si la relacin bilabial es invertida. Angulo Nasolabial: Marcar con una cruz (X) segn tipo. Surco Nasogeniano, surco labio mentoniano: marcar con una cruz (X) si es marcado o no se observa. Esttica Afectada: teniendo en cuenta todos los elementos faciales analizados llegar a la conclusin de la afectacin esttica facial.

EXAMEN INTRABUCAL Tejidos blandos intrabucales: examinar encas, mucosa del paladar, carrillos, frenillos, lengua, amgdalas y significar alguna alteracin. Tejidos duros: analizar maxilares y mandbula. Bveda palatina: describir profundidad y presencia de alteraciones seas. Forma de arcada dentara: marcar con una cruz (X) segn corresponda. Perodo de denticin: marcar con una cruz (X) el perodo de denticin de esa arcada dentara al momento del examen. Descripcin de la arcada dentara: describir los dientes que se encuentran presentes, anomalas de forma, posicin y direccin de los dientes, curva que de Wilson. Igualmente en la mandbula se analiza, forma de la arcada, perodo de denticin y descripcin de la arcada dentara. Adems se analiza la curva de Spee. Indice COP: Consignar con nmeros el total de dientes cariados, obturados o perdidos. Higiene bucal: Marcar con una cruz (X) segn los resultados del control de placa dentobacteriana. Oclusin. En sentido antero-posterior; Resalte de incisivos, caninos y mordida cruzada anterior, expresndose en milmetros y especificar dientes en el caso de la mordida cruzada. Marcar con una cruz (X) la relacin de caninos y primeros molares permanentes derechos e izquierdos. En caso de denticin temporal, la relacin del plano terminal del segundo molar temporal derecho e izquierdo. En sentido transversal; observar las lneas medias dentales y plano medio sagital, de estar desviada, especificar en milmetros si es la superior o inferior y si est desviada a la derecha o izquierda. En mordida cruzada posterior, borde a borde y cubierta, reflejar si es derecha o izquierda, poner dientes involucrados. Si se marca en ambas se sobre-entiende que es bilateral. En sentido vertical: analizar el sobrepase de incisivos, y caninos, expresar en 1/3 de corona, sealar contacto en PMI de incisivos y caninos. En mordida abierta expresar en milmetros, especificando si es anterior o posterior, en caso de esta ltima sealar si es derecha e izquierda, reflejar dientes. Clasificacin: Clasificar la maloclusin segn los resultados del anlisis segn Sndrome. MEDIOS AUXILIARES DE DIAGNOSTICO. Medir el dimetro mesiodistal de cada diente de la arcada superior e inferior, expresar en milmetros y reflejar en la casilla correspondiente. Realizar las mediciones correspondientes en el maxilar superior e inferior para el ndice incisivo superior e inferior. Discrepancia dentaria por el mtodo Moyers-Jenkins, por el clculo del espacio disponible y necesario. En caso de denticin mixta usar la tabla de probabilidades de la Universidad de Michigan o valores predictivos de Tanaka y Johnston. Estudio transversal: realizar medicin de bloque si se encuentran presentes los primeros molares temporales superiores de ambos lados ( mtodo de Bogu) y las mediciones transversales de Mayoral para primeros y segundos premolares y primeros molares permanentes maxilares de cada lado, expresar los valores en milmetros. Conclusiones del estudio de los modelos: segn el anlisis de los modelos de yeso (manual o computarizado) o el resultado de las mediciones dentarias directas, concluir en las alteraciones de los dientes, maxilares y mandbula, oclusin y discrepancia hueso-diente, en estos casos hacer anlisis de Bolton. Anlisis radiogrfico: informe radiogrfico claro y detallado de las radiografas periapicales, panormicas, oclusales y sealar los elementos fundamentales para decidir el plan de tratamiento. En pacientes con sospecha de anomalas esqueletales y/o severas maloclusiones es necesario indicar teleradiografa frontal o lateral, se debe anexar a esta historia clnica las variables Cefalomtricas utilizadas y las conclusiones radiolgicas describirlas en conclusiones Cefalomtricas de la historia clnica. En casos de discrepancia dentaria hacer anlisis de la discrepancia cefalomtrica y determinar discrepancia total. Tomografa Axial, de realizarse se adjuntar informe. DIAGNOSTICO ETIOLOGICO Enumerar segn ecuacin de Dockrell. CONCLUSIONES DIAGNOSTICAS. Consignar listado de problemas hallados en el paciente y segn los resultados de los exmenes realizados de las funciones, facial, intrabucal y de los medios auxiliares del diagnstico. OBJETIVOS. Se trazan los objetivos para todas las anomalas del listado de problemas (conclusiones) segn orden de prioridades. Qu vamos a hacer?

PRONOSTICO Se refiere al pronstico del tratamiento teniendo en cuenta las posibilidades y/o limitaciones del tratamiento ortodncico. PLAN DE TRATAMIENTO. Establecer el orden de ejecucin para cada uno de los problemas durante el tratamiento, incluyendo su finalizacin. TECNICAS INDICADAS Mecanoterapia, definir etapas. Sealar si es en el maxilar, mandbula o en ambos. Describir la tcnica a emplear o combinacin de ellas. CRITERIO DE ALTA. Redactar brevemente su opinin acerca del cumplimiento de los objetivos planteados y logrados as como la funcionalidad de oclusin y esttica facial del paciente, recordar que en esta etapa es necesario el anlisis funcional de la oclusin, si se requiere del ajuste oclusal hay que describirlo. Poner fecha del alta y nombres del especialista que da alta.

ANEXO III. CAUSAS Y ENTIDADES CLNICAS HERENCIA: EXISTE UN DETERMINANTE GENETICO, AFECTA LA MORFOLOGIA D.M.F. PUEDE SER MODIFICADO POR FACTORES AMBIENTALES O LOCALES INFLUENCIA RACIAL EN LAS CARACTERISTICAS DENTALES Y FACIALES CRECIMIENTO Y DESARROLLO INFLUYE EN EL PATRON DE ESQUELETICO TAMAO DE DIENTES Y MAXILAR DESPROPORCION ENTRE EL TAMAO Y FORMA DE LOS MAXILARES EMBRIOLOGICO DE ORIGEN DESCONOCIDO: DEFECTO DEL DESARROLLO ORIGINADO POR FALTA DE DIFERENCIACION CRTICO TRAUMATISMOS: PRENATALES POSICION DEL FETO FRACTURAS INTRAUTERINAS LESIONES AMNIOTICAS EN EL PARTO ANQUILOSIS PROTACCION MAXILAR MICROGNACIA POSTNATALES ACCIDENTE DIENTE MAXILARES MUSCULO CONDILO PUEDEN CONTRIBUIR A PROBLEMAS ESQUELETICOS EN UN PERIODO

AGENTES FISICOS

PERDIDA PREMATURA DE DIENTES TEMPORALES ERUPCION TARDIA O RETENCION DE DIENTES PERMANENTES NATURALEZA ALIMENTARIA METODO DE CRIANZA VIA ERUPTIVA ANORMAL

HABITOS ANOMALOS: SUCCION DIGITAL PROTRACCION LINGUAL RESPIRACION BUCAL POSTURALES BRUXISMO ONICOFAGIA QUEILOFAGIA ENFERMEDAD: GENERALIZADAS TRASTORNOS ENDOCRINOS RESPIRACION BUCAL POR OBSTACULOS EN VIAS AEREAS PERIODONTALES CARIES DESNUTRICION

ANEXO IV. DIAGNOSTICO CLINICO ORTODONCICO DEBE SER: CONTROL DE PATOLOGIAS ANTES DEL VERDADERO TRATAMIENTO ORTODONCICO PROBLEMAS ORTODONCICOS EN ORDEN DE PRIORIDADES POSIBLES SOLUCIONES PT OPTIMO MECANO TERAPIA

INTERROGATORIO EXAMEN CLINICO ANALISIS DE MEDIOS AUXIL. DE DIAGNOSTICO

BASE DE DATOS

LISTADO DE PROBLEMAS = DIAGNOSTICO

NO PROBLEMAS ESQUELETALES CON ANOMALIAS O FACTORES DE RIESGOS. SERAN CONTROLADOS POR EL PRIMER NIVEL DE ATENCION. INTERCONSULTAR Y REMITIR AL SEGUNDO NIVEL DE ATENCION DE ACUERDO AL DESARROLLO DE LA DENTICION Y COMPLEJIDAD. CLASIFICAR AL PACIENTE ANOMALIAS ESQUELETALES EQUIPOS MULTIDISCIPLINARIOS DE HOSPITALES ESPECIALISTAS DE ORTODONCIA EN CLINICAS ESTOMATOLOGICAS (ATENCION SECUNDARIA)

ANEXO V. PLANIFICACION DE TRATAMIENTO OBJETIVOS CONSERVAR LOS DIENTES TEMPORALES PARA LA CORRECTA ERUPCION DE LOS PERMANENTES CORRECCION DE HABITOS DERIVAR A OTRAS ESPECIALIDADES; FONEATRA ORL Mdico de FamiliaI ELIMINAR INTERFERENCIAS CORREGIR MORDIDA CRUZADA NORMALIZAR FUNCIONES (IMP) ARMONIZACION ESQUELETAL

DENTICION TEMPORAL

DENTICION MIXTA

CONSERVACION DE ESPACIO RECUPERAR ESPACIO MODIFICACIONES ORTOPEDICAS ESTABLECER GUIA ANTERIOR MEJORAMIENTO FACIAL EVITAR DAOS A DIENTES Y TEJIDOS DE SOPORTE CORREGIR MORDIDAS ABIERTAS ATM LOGRAR UNA OCLUSION FUNCIONAL EN ARMONIA CON

SIST. NEURO DENTICION PERMANENTE

MUSCULAR MODIFICACIIONES ORTOPEDICAS SI ESTA EN FASE DE CRECIMIENTO CORREGIR DISCREPANCIAS MODIFICACIONES ORTODONCICAS

Anexo 6. MEDIOS AUXILIARES DE DIAGNOSTICO BUCAL FASE DE LA DENTICION .ADELANTADA O ATRASADA .SECUENCIA ERUPTIVA .ALCIFICACION RADICULAR .EABSORCION RADICULAR .TAMAO RADICULAR .RETENCION Y DESVIACION DEL FOLICULO .NMERO DE DIENTES .POSICIN DEL TERCER MOLAS

PERIAPICALES O PANORAMICOS 1) RADIOGRAFAS

CONDICIONES PATOLOGICAS DEL TEJIDO DE SOPORTE Y DENTAL

TELERADIOGRAFIA OCLUSALES ATM TOMOGRAFIA AXIAL 2) FOTOGRAFIAS BUCALES Y FACIALES

CEFALOGRAMA LATERALES O FRONTALES SUTURA PALATINA LOCALIZACION DE DIENTES RETENIDOS

3) MODELOS DE YESO: nos permite realizar mediciones manuales y computarizadas, en ausencia de ello la medicin se realizar directamente en boca. Anlisis de los modelos: a) REGLA DE BOGUE PARA LA DENTADURA TEMPORAL Es la distancia mnima que separa las superficies linguales de los 2do. molares superiores = 30 mm Indica: desarrollo transversal del maxilar superior Diagnstica: micrognatismo transversal superior e inferior b) MAYORAL PARA DENTICION PERMANENTE 14 24 = 35 MM 15 25 = 41 MM 16 26 = 47 MM INDICE INCISIVO INFERIOR: oscila en el rango de 21 23 MM Diagnstica: Si es mayor a estos intervalos: Macrodoncia Si es menor a estos intervalos: Microdoncia c) DISCREPANCIA EN EL TAMAO DE LOS DIENTES (DTD). ANALISIS DE BOLTON. ARCO IDEAL SUPERIOR = SUMA DEL ANCHO DE INCISIVOS INFERIORES X 1.3 ARCO IDEAL SUPERIOR = SUMA DEL ANCHO DE INCISIVOS SUPERIORES X 0.775 < MICROGNATISMO TRANSVERSAL > MACROGNATISMO TRANSVERSAL

SUPERIOR: oscila en el rango de 28 32 MM

d) MEDICIONES DE MOYERS JENKINS. DISCREPANCIA DENTARIA (DD)

DENTICION PERMANENTE

DISPONIBLE SE SUMAN LOS VALORES DE INCISIVO CENTRAL Y LATERAL INFERIOR: TRASLADAMOS ESOS VALORES: - DE LA LINEA MEDIA DENTAL (A NIVEL DE LA PAPILA INCISIVA) HACIA DISTAL DEL LATERAL Y MARCAMOS (AMBOS LADOS) CUANDO EL PROBLEMA ANTERIOR HAYA SIDO ALIVIADO - DE LA MARCA A MESIAL DEL 1ER MOLAR PERMANENTES ESPACIO P/ CANINOS Y PREMOLARES NECESARIO SUMA MESODISTAL INDIVIDUAL CANINOS Y PREMOLARES + ESPACIO DISPONIBLE > EL NECESARIO 0 ESPACIO DISPONIBLE = EL NECESARIO - ESPACIO DISPONIBLE < EL NECESARIO

DISCREPANCIA (DD) diferencia DISPONIBLE DENTICION MIXTA NECESARIO

ESPACIO PARA CANINOS Y PREMOLARES SUMA DE LOS 4 INCISIVOS INFERIORES PARA PREDICCION DE LOS VALORES DE CANINOS Y PREMOLARES DE LOS CUATRO CUADRANTES

DIFERENCIA = DISCREPANCIA (DD)

e) PREDICCIONALES VALORES DE CANINOS Y PREMOLARES NO ERUPCIONADOS

CON LA SUMA DE LOS VALORES MESODISTALES DE LOS 4 INCISIVOS INFERIORES METODOS PARA PREDICCION . TABLA DE PROBABILIDADES DE LA UNIVERSIDAD DE MICHIGAN . TANAKA JOHNSTON . otros

VALORES PREDICTIVOS DE TANAKA-JOHNSTON

Mitad de la Anchura mesio distal de los 4 incisivos Inferiores Mitad de la Anchura mesio distal de los 4 incisivos Inferiores

+10,5mm

+11mm=

Anchura estimada del canino y de los premolares mandibulares de un cuadrante.Anchura estimada del canino y de los premolares maxilares de un cuadrante.

4) DISCREPANCIA CEFALOMETRICA.(DC) Anlisis del arco inferior: La discrepancia cefalomtrica inferior est determinada por la posicin del incisivo inferior con repecto al plano A-Po. Cuando el incisivo est ubicado en la norma (1 A-Po= +1mm ) , la discrepancia es 0. Cuando el incisivo est por delante, es negativa, pues para ubicarlo en su posicin hay que lingualizarlo y eso equivale a perder longitud en el arco. Cuando el incisivo est por detrs de la norma, es positiva, pues habra que vestibularizarlo y eso se traduce en ganancia de espacio en el arco. El valor de la DC, se obtiene multiplicando por dos la cantidad de milmetros existentes entre el incisivo y la norma, ya que en la telerradiografa slo se visualiza una hemiarcada. Ejemplos:

Incisivo inferior a A-Po = + 4 mm DC = - 6 mm Porque cada incisivo debe lingualizarse 3 mm para estar en la norma. Incisivo inferior a A-Po = - 2 mm DC = + 6 mm Porque cada incisivo debe vestibularizarse 3 mm para estar en la norma.
En el proceso de diagnstico debemos unir la DC con la discrepancia dentaria (DD) y determinar la discrepancia total. Ejemplo:

Discrepancia dentaria (DD) = + 6 mm Discrepancia cefalomtrica (DC) = - 4 mm Discrepancia total (DT)

= + 2 mm

Anlisis del arco superior: La discrepancia dentaria superior se realiza de igual forma. La discrepancia cefalomtrica superior se obtiene midiendo el resalte, y se le resta la cifra de resalte normal 2,5 mm), a esto se le suma la cantidad de mm de retrusin programada para los incisivos inferiores. En casos que se calcule un avance de los incisivos inferiores, entonces, se le resta a aquel resultado la cantidad de una protrusin de este diente. El resultado se debe multiplicar por dos. Ejemplos:

DCS= resalte - resalte normal (2,5mm) + mm de la retrusin programada para incisivos inferiores. - mm de la protrusin programada para incisivos inferiores

RESULTADO X 2 Despus se realiza igual clculo con la discrepancia dentaria para encontrar la discrepancia total.