Burgos Mara Enfermera en la atencin del adulto y el anciano 2013 Carrera de enfermera universitaria Universidad nacional de la Patagonia austral

( UNPA)

Se define la lcera por presin como toda lesin de la piel producida cuando se ejerce una presin sobre un plano o prominencia sea, provocando un bloqueo del riego sanguneo a este nivel; como consecuencia de lo cual, se produce una degeneracin rpida de los tejidos.
(1)Protocolo GNEAUPP
(Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en lceras por Presin y Heridas Crnicas para el tratamiento del paciente con lceras por presin,Espaa

 Alteracin observable en la piel

ntegra, relacionada con la presin, que se manifiesta por un eritema cutneo que no palidece al presionar; en pieles oscuras, puede presentar tonos rojos, azules o morados En comparacin con un rea (adyacente u opuesta) del cuerpo no sometida a presin, puede incluir cambios en uno o ms de los siguientes aspectos:
Temperatura de la piel (caliente o

fra) Consistencia del tejido (edema, induracin) Y/o sensaciones (dolor, escozor).

 Prdida parcial del

grosor de la piel que afecta a la epidermis, dermis o ambas. lcera superficial que tiene aspecto de abrasin, ampolla o crter superficial.

 Prdida total del grosor

de la piel que implica lesin o necrosis del tejido subcutneo, que puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia subyacente.

 Prdida total del grosor de

la piel con destruccin extensa, necrosis del tejido o lesin en msculo, hueso o estructuras de sostn (tendn, cpsula articular, etc.). En este estado como en el III, pueden presentarse lesiones con cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos.

 Contemplar al paciente como

un ser integral.(holistico) Hacer especial nfasis en las medidas de prevencin. Conseguir la mxima implicacin del paciente y la familia en la planificacin y ejecucin de los cuidados Desarrollar guas de prctica clnica sobre lceras por presin en el mbito local con la implicacin de la atencin comunitaria, atencin especializada y la atencin socio-sanitaria

Tomar decisiones basadas en

la dimensin coste-beneficio Evaluar constantemente la prctica asistencial e incorporar a los profesionales a las actividades de investigacin Configurar un marco asistencial basado en la evidencia cientfica.

 Como norma general se debe considerar a todos los pacientes que

ingresan en nuestras unidades como de riesgo de padecer ulcera por presin, procediendo a confirmar o decartar este riesgo con la aplicacion de una escala . peridica durante su estancia.

La valoracin ha de realizarse inmediatamente al ingreso, y de forma

Si el paciente no tiene riesgo, reevaluar semanalmente y especialmente

si sufre intervencin quirrgica mayor a 10 horas, isquemia por cualquier causa, hipotensin, disminucin de la movilidad, anemia, pruebas diagnsticas que requieran reposo durante al menos 24 horas o cambio en las condiciones del estado del paciente y su entorno. LOS FACTORES DE RIESGO SE DEBEN EVALUAR PRIODICAMENTE REGISTRANDO CUALQUIER CAMBIO EN EL STATUS DEL PACIENTE

 La persona mantiene (o recupera) una piel

templada, hmeda, intacta y de color natural. La persona (o la familia) manifiesta sentimientos de satisfaccin personal por haber conseguido la competencia en el cuidado de la lcera; y practica hbitos de salud sanos basados en el conocimiento o las capacidades de salud adquiridas

 Identificar la persona con riesgo de desarrollar lceras por

presin. Identificar si la persona o el cuidador principal se muestra capacitada, con conocimiento o eficacia adecuada en el cuidado de la piel o de la lesin por presin. Mantener el buen estado de la piel, eliminando o disminuyendo la presin y vigilando el estado nutricional del enfermo. Caracterizar mediante unos parmetros unificados la evolucin de la lesin. Devolver a la piel su integridad fsica.

Factores de riesgo

permanente Factores de riesgo variables

 Edad,

Capacidad fsica mermada

Inmovilidad Parlisis

estado de coma.

 Factores fisiopatologicos:

- Disminucin del nivel de conciencia, - Inmovilidad y parlisis, - Incontinencia, - Alteraciones en la nutricin, como estados deficitarios de protenas, de vitamina C, de oligoelementos como el hierro, cobre y el zinc - que producen una demora en la epitelizacin y retraccin de la herida- as como la obesidad y la caquexia.

 Enfermedades Lesiones Factores derivados del tratamiento

de salud

 sedantes, pues interfieren en la movilidad. corticoides, que pueden actuar sobre los tejidos

disminuyendo la resistencia e inhibiendo por tanto la cicatrizacin. citostticos, debido al riesgo de necrosis asociado a la quimioterapia endovenosa. uso de sondajes, sistemas para sueroterapia, fijaciones, frulas. reposo prolongado en cama con ausencia o defecto de cambios posturales. exceso o defecto de higiene o uso de jabones inadecuados, alcoholes y/o antispticos que alteran la flora saprofita de la piel.

 Valoracin del riesgo de lcera por

presin. Valoracin del entorno de cuidados. Prevencin de la lcera por presin. Valoracin de la lesin. Tratamiento de la lcera por presin.

 Para valorar el riesgo es comn el uso de escalas

estandarizadas.una escala de valoracion de riesgo de Upp es una herramienta de cribaje(2) diseada para ayudar a identificar a los pacientes que pueden tener riesgo de desarrollar una Upp. Escalas mas usadas: Escala de Norton Escala de Braden Escala de Arnell Escala Nova 5 Escala Emina Escala de Waterlow (2) CRIBAJE: mtodo que permite identificar los factores principales dejando de
lado los secundarios

ESTADO GENERAL 4.BUENO

ESTADO MENTAL 4.ALERTA

ACTIVIDAD

MOVILIDAD

INCONTINENCIA

4.CAMINANDO 4.TOTAL

4.NINGUNA

3.DEBIL 2.MALO
1.MUY MALO

3.APTICO 2.CONFUSO

3 CON AYUDA 2.SENTADO

3.DISMINUIDA 2.MUY LIMITADA

3.OCASIONAL
2.URINARIA
1.DOBLE INCONTINENCIA

1.ESTUPOROSO 1.EN CAMA

1.INMOVIL

ndice de 12 o menos: Muy Alto riesgo de escaras o lceras en formacin ndice de 14 o menos: Riesgo evidente de lceras en posible formacin.

 Observar dificultades en la comunicacin; signos

reales de que la persona tiene dificultad para enviar y recibir mensajes - tartamudeo, balbuceo, disartria, respuesta emocional inadecuada, falta de inters en la comunicacin,... Dentro del entorno Observar la preparacin para aprender signos como observar con curiosidad, hacer preguntas sobre el tema,... Observar la preparacin para asumir el cuidado:

 Realizar higiene diaria con agua y jabn neutro segn

procedimiento; as como bao local cuando: - se observe un rea corporal hmeda el paciente puede presentar comportamientos como llanto, permanecer con las piernas separadas, quitarse la ropa, girarse y permanecer en un lado de la cama. La piel puede estar enrojecida y fisurada o presentar un exantema rojizo - - el paciente refiera molestias por humedad ropa de vestir o cama hmedas o fras, escalofros .

 Observar la integridad de la piel diariamente mientras se

realiza la higiene Aclarar y secar bien la piel, entre los dedos y pliegues. Aplicar vaselina (para proteger contra el dao enzimtico por la saliva, diarrea, drenaje de fstula) tras la higiene diaria o bao local en zonas potencialmente hmedas. Lubricar la piel con aceites tras el bao. No masajear reas rojas/eritemas. Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas. Proporcionar ropa limpia (si presenta molestias por humedad).

Si el paciente presenta incontinencia: - Aplicar sonda urinaria externa o colocar una bolsa de recogida en el perin. - Proteger con paales absorbentes. - Cambiar inmediatamente el paal hmedo. Prevenir y aliviar la presin y el rozamiento con los materiales con que cuenta el hospital: almohadas, piel de oveja, colchones, etc. Usar una superficie estticasi el paciente puede asumir varias posiciones sin apoyar su peso sobre la

 lcera por presin, o una superficie dinmica de apoyo,

colchones de aire alternante para enfermos de medio y alto riesgo, si es incapaz de asumir varias posiciones sin que su peso recaiga sobre la lcera/s. Vigilar sondas, vas centrales, drenajes y vendajes, evitando la presin constante en una zona que pueda provocar lceras. Cambiar de postura de forma individualizada y siguiendo una rotacin programada cada 2-3 horas durante el da, y cada 4 horas durante la noche (segn procedimiento de movilizacin del paciente).

 Observar y anotar la ingesta de alimentos y lquidos.

Registrar las cantidades y las clases de alimentos slidos, semislidos y lquidos que el paciente toma cada 24 h. Asegurar una hidratacin adecuada del enfermo (aporte hdrico: 30cc. De agua/da x Kg de peso). Administrar suplementos hiperproteicos de nutricin enteral (para evitar situaciones carenciales; si ya presenta lceras, considerar que las necesidades nutricionales de una persona con lceras por presin estn aumentadas ).

 Crear un campo estril para la

No limpiar la herida con

limpieza de la heridaprevio lavado de manos Usar guantes estriles. Limpiar las lesiones inicialmente y con suero salino fisiolgico, usando la mnima fuerza mecnica para la limpieza as como para su secado posterior - la proporcionada por la gravedad -. No aplicar suero fisiolgico a presin con jeringa.

antispticos locales povidona yodada, clorhexidina, agua oxigenada, cido actico), txicos para los fibroblastos humanos. Proteger la zona periulceral con un preparado a base de zinc. El apsito elegido para ocluir la lcera deber siempre sobrepasar en 2,5 4 cm los bordes de la misma.

 HIDROGELES: Se llaman as por tener una proporcin de agua superior al 90%, por lo

que hidrata y da humedad a la herida haciendo que se produzca un aumento de la irrigacin llegando ms macrfagos, limpindose antes la herida y epitelizando antes ya que las clulas maduran en menor tiempo. Se pueden usar desde el comienzo hasta el final del proceso de curacin de la herida. (geliperm) ALGINATOS: Sustancias que proceden de las algas marinas como el sorbsan, indicado en heridas muy exudativas e infectadas debido a su gran poder de absorcin. HIDROCOLOIDES: Suelen presentarse en placas, geles o grnulos (varihesive o biofilm), compuesto por carboximetil, mas un soporte adhesivo. Nunca poner en heridas infectadas, porque al tener adhesivo, cierra hermtico, no entra O2 y al haber humedad y tampoco salir, se crea un ambiente anxico y favorece el crecimiento anaerbico. Actualmente ya se ha creado el carboximetil sin soporte adhesivo. POLIURETANOS: Estn indicados para la epitelizacin (opsite) pero es adhesivo, y hacen lo mismo que los hidrocoloides, porque les aadieron poder de absorcin de exudado y vapor de agua, eliminando as es riesgo de infeccin y de maceracin. Los poliuretanos son mejores y se usan mas que los hidrocoloides.

 lesiones de grado I
Aplicar apsito hidrocoloide/hidrorregulador de baja

absorcin (transparente/extrafino) en placa. Si la zona lesionada es el taln utilizar siempre proteccin y dispositivo (almohadas) que evite la presin.

lesiones de grado II
Aplicar apsitos hidrocoloides en placa favorecedores de la

limpieza rpida de la herida, que atrapan la secrecin cargada de grmenes. En la parte profunda de la lcera aplicar gel, pasta o grnulos, adems de la placa superficial, y cuando haya disminuido la profundidad y la exudacin, solamente la placa.

 Si la lcera est limpia o tuviera esfacelos(3) pero

tras la limpieza quedara libre de ellos, aplicar apsito hidrocoloide/hidrorregulador en placa. Si se observa en el lecho de la lesin tejido necrtico o esfacelos utilizar mtodos de desbridamiento, estos mtodos no son incompatibles entre s,por lo que es aconsejable combinarlos para obtener mejores resultados.
(3) Esfcelo :Parte mortificada de la piel o de los tejidos profundos, que se
forma en ciertas heridas o quemaduras.

 Debridamiento quirgico: Recortar por planos y en

diferentes sesiones, siempre empezando por el rea central - salvo en el desbridamiento radical en quirfano -. Es aconsejable la aplicacin de un antilgico tpico (gel de lidocana 2%, etc.). Si sangrara aplicar compresin directa o apsitos hemostticos. Requiere conocimientos, destreza y una tcnica y material estril. 2. Desbridamiento enzimtico: Aplicar productos enzimticos del tipo de la colagenasa; Aumentando el nivel de humedad con suero fisiolgico. No utilizar como mtodo nico si ya existe placa necrtica seca. No asociar a hidrocoloides/ hidrorreguladores. 3. Desbridamiento autoltico: Aplicar cualquier apsito capaz de producir condiciones de cura hmeda.

 Las curas secas, se usan poco, previenen la infeccin

aunque retrasa la cicatrizacin ya que las clulas requieren humedad para madurar. Las curas hmedas mantienen un ambiente hmedo y caliente, ideal para cicatrizar. Reducen el dolor ya que una terminacin nerviosa reseca duele ms que una en condiciones contrarias, mejoran el resultado esttico y si la herida no est infectada, no aumenta el riesgo de infeccin.