DIABETES MELLITUS SEMASA KEHAMILAN (GDM)

Diabetes militus merupakan penyakit metabolic dengan pnyebab yang beragam, ditandai adanya hiperglikemi kronis serta perubahan metabolism karbohdrat, lema, dan protein akibat defek sekresi atau kerja insulin, atau keduanya. Diabetes mellitus gestasional (DMG) adalah intoleransi glukosa yang dimulai atau baru ditemukan pada awal kehamilan.

Diagnosis GDM Pada anamnesa penting untuk ditanyakan riwayat Diabetes Mellitus Tipe 1 atau Tipe 2, pemakaian obat antidiabetes Insulin atau OAD dan diet DM sebelum terjadinya kehamilan. (Kaaja,2008) Terkait denga factor resiko berikut: 1. Glucosuria 2. usia diatas > 30 tahun 3. obesitas 4. riwayat keluarga diabetes 5. riwayat GDM atau intoleransi glukosa sebelumnya 6. riwayat memiliki bayi makrosomi atau bayi besar (Kaaja,2008) Pada awal kehamilan (trimester pertama atau awal trimester kedua) gula darah puasa dan gula darah posprandial biasanya lebih rendah daripada wanita normal yang tidak hamil. Peningkatan kadar glukosa puasa atau postprandial selama kehamilan mungkin mencerminkan adanya diabetes tes toleransi glukosa oral (OGTT). Namun demikian tes toleransi yang normal pada awal kehamilan tidak sebelum kehamilan. Terjadinya peningkatan kadar glukosa plasma yang tinggi menjadi indikasi untuk melakukan menjadi patokan bahwa diabetes gestasional tidak akan terjadi atau berkembang kemudian, terutama bagi wanita yang memiliki resiko tinggi (NIHCE,2008) Pemeriksaan sistematik untuk gestasional diabetes biasanya dilakukan antara 24 dan 28 minggu kehamilan. Untuk mengetahua wanita hamil dengan diabetes gestasional, tes tolerani glukosa oral harus dilakukan setelah berpuasa semalam (8-14 jam) dengan

memberikan 75 g glukosa anhidrat pada 250-300 ml air. Glukosa plasma diukur setelah berpuasa dua jam. Wanita hamil memenuhi kriteria WHO untuk diabetes militus atau gangguan toleransi glukosa (IGT) diklasifikasikan menjadi Gestasional Diabetes (GDM). Nilai yang paling sering digunakan nilai patologis untuk diagnostik adalah konsentrasi glukosa plasma 5,3 mmol / l setelah puasa, 10,0 mmol / l setelah 1 jam dan 8,6 mol/l setelah 2 jam dari awal tes. (Kaaja,2008)

Table: rekomendasi criteria diagnosis gestasional diabetes (WHO 2006)

Skema screening dan alur diagnosis GDM

Australasian Diabetes in Pregnancy Society (ADIPS) merekomendasikan bahwa skrining untuk GDM harus dipertimbangkan dalam semua wanita hamil. Hanya ada beberapa pengecualian tes toleransi glukosa oral (OGTT) tidak ditunjukkan. Ini adalah pasien risiko sangat rendah, termasuk: 1. Nulipara wanita <25 tahun dan BMI <25 kg/m2 2. Multipara wanita <40 tahun dan BMI <25 kg/m2 dan yang tidak memiliki makrosomia pada anak sebelumnya. (Kaaja,2008)

Penatalaksanaan Diabetes Gestasional Mayoritas wanita dengan diabetes gestasional adalah mereka dengn berat badan berlebih atau obesitas, dengan gaya hidup sedentary, kurangnya konsumsi sayur dan

buah. Pola hidup yang sangat dianjurkan untuk wanita dengan diabetes gestasional adalah target BMI<25 kg/m2, aktifitas fisik dua setengah jam perhari atau lebih per minggu (aktivitasnya berupa aerobik sedang atau aerobik yang intens 75 menit per minggu) Manajemen diabetes gestasional terdiri dari : Manajemen prenatal, Manajemen laboratorium, dan manajemen postpartum. Manajemen selama kehamilan antara lain pemantauan kadar glukosa ibu dan terapi nutrisi medis yang terdiri dari restriksi kalori, aktivitas fisik, dan farmakoterapi, jika tujuan dari terapi tidak tercapai maka harus dibarengi dengan manajemen berat badan karena tingginya angka obesitas pada wanita dengan diabetes gestasional. (Catherine, 2010).

Manajemen prenatal Monitoring glukosa dan berat badan Tujuan dari pengukuran berat badan adalah jika target dari pengobatan glukosa tidak terpenuhi. Meskipun monitoring berat badan tidak menurunkan kadar gula secara langsung. Naman sedikit pengurangan berat badan dapat meningkatkan kontrol glikemik. Pemeriksaan urin tidak dianjurkan oleh ADA namun pemeriksaan tersebut sangat praktis. Jika seorang wanita memiliki peningkatan glukosa darah puasa misalnya 95 mg/dl (5.3 mM/l), atau kelahiran lebih bulan maka dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan USG untuk mendeteksi apakah ada asimetris abnormal pada fetus.

Asupan kalori Bagi wanita obese (BMI >30kg) ADA menganjurkan untuk dilakukan pembatasan asupan kalori sampai 30% karena pembatasan kalori lebih dari itu berdampak buruk pada pertumbuhan janin. Pada suatu penelitian asupan rendah karbohidrat dapat meningkatkan angka kejadian bayi makrosomia, operasi Caesar, dan terapi farmako. Pada suatu penelitian juga bahwa konsumsi tinggi karbohidrat menurunkan angka kejadian makrosomia. Namun penelitian ini belum terlalu kuat sehingga disepakati karbohidrat yang diberikan sekitar 40-45% dari total kalori yang dikonsumsi (Catherine, 2010).

Aktivitas fisik

Aktifitas fisik dapat meningkatkan toleransi glukosa dengan cara meningkatakan sensitivitas insulin seperti ambilan glukosa otot dan sintesis glikogen maka dari itu aktivitas fisik merupakan terapi tambahan untuk terapi diet. Aktivitas fisik dapat meningkatkan sekresi insulin, asam lemak bebas, dan keton seiring dengan penurunan level glukosa. Beberapa penelitian membuktikan paling tidak 30 menit dan beberapa hari dalam seminggu (Catherine, 2010).

Farmakoterapi Jika seorang wanita tidak bisa mencapai tujuan dari diet dan farmakoterapi maka farmakoterapi dengan insulin dianjurkan. Terapi menggunakan insulin neutral protamine Hagedron diberikan 2-4 kali perhari. Terapi lanjutan yang digunakan adalah rapid acting insulin analaog seperti lispro dan aspart. Meskipun insulin analog ada kaitannya dengan penurunan hiperglikemia dan adanya kepuasan pasien (Catherine, 2010). Jika ada peningkatan kadar glukosa pusa pada pagi hari maka insulin neutral protamine Hagedron bias diberikan dengan dosis 0,2 unit/kgBB. Jika glukosa postprandial meningkat, short acting insulin bisa diberikan 1,5 unit per 10 g per karbohidrat untuk makan pagi dan 1,0 unit per 10 g per karbohidart bisa diberikan untuk makan siang dan makan malam. Jika kadar glukosa pre dan postprandial meningkat diberikan 0,9-1,0 unit /kg sebanyak 4 injeksi per hari. Insulin yang diberikan bisa terdiri dari 50% insulin neutral protamine Hagedron dan 50% sebagi tiga preprandial rapid acting injection (Catherine, 2010). Pemberian secara peroral lebih dianjurkan ketimbang pemberian subkutan. Penggunaan sulfonylurea seperti glyburide maupun penggunaan insulin memberikan hasil yang sama terhadap kontrol glikemik. Tidak ada perbedaan yang terlihat baik pada bayi makrosomia dan neonates hipoglikemia (Catherine, 2010). Monitoring fetus Tes yang biasa digunakan adalah NST (nonstress test) sebanyak dua kali per minggu yang terdiri dari pemeriksaan external denyut jantung janin dan evaluasi volume cairan amnion. Jika hasil tes belum memuaskan maka bisa dilakukan pemeriksaan lanjutan seperti profil biofisikal, contraction stress test, atau evaluasi arteri umbilical Doppler untuk menentukan apakah ada hipoksia atau tidak (Catherine, 2010).

USG pada fetus secara umum diperlukan untuk mengamati pertumbuhan janin dan untuk mendeteksi apakah ada anomaly pada janin. Pemeriksaan ini biasanya digunakan ketika pertama kali didiagnosis diabetes gestasional. Untuk selanjutnya biasanya USG bisa dilakukan sebanyak tiga kali per minggu. USG bisa menurunkan angka kejadian diistosia bahu dengan menginduksi pertumbuhan janin pada persentil 90 di minggu ke 38 atau untuk memperkirakan estimasi berat bayi atau sekitar 4250 gram (Catherine, 2010).

Manajemen Laboratorium Wanita dengan diabetes gestasional dimonitoring secara ketat pada pertumbuhan fetus yang berlebih. Dalam proses penginduksian kebutuhan insulin meningkat. Kadar glukosa dimonitoring setiap 2 jam dan infuse insulin dimulai ketika wanita tersebut mengalami hiperglikemia rendah atau sekitar 120 mg/dl. Injeksi insulin diperlukan jika asupan oral tidak dapat diprediksikan. Infuse dextrose diberikan jika kadar gula turun sampai 60 mg/dl (Catherine, 2010).

Manajemen Postpartum Skrining postpartum untuk diabetes Beberapa penelitian telah menyetujui penggunaan tes glukosa pada kunjungan postpartum. Tujuannya adalah untuk mengetahui apakah ada intoleransi glukosa atau tidak. ADA telah menyetujui penggunaan HbA1C untuk skrining diabetes pada wanita setelah melahirkan (Catherine, 2010).

HIPOTIROID PADA KEHAMILAN

Hipotiroid cukup umum terjadi pada kehamilan. Selama decade terakhir , sudah jelas bahwa hipotiroid pada ibu dan hipotiroid subklinis pada kehamilan akan beresiko buruk pada janin. Peristiwa termasuk abortus, anemia pada kehamilan, preeklampsia, kelahiran premature, berat badan lahir rendah dan gangguan pernapasan akan meningkat pada pada bayi yang lahir dari ibu dengan hipotiroid. ketersediaan tiroksin ke neuron janin berkembang sangat penting untuk pematangan mereka, entah karena kekurangan yodium atau tiroid autoimun penyakit kekurangan tiroksin ibu telah terbukti menghasilkan IQ lebih rendah pada bayi dan anak-anak. Hipotiroidisme pada kehamilan memeiliki tanda dan gejala yang tidak khas. Awal Gejala termasuk kelelahan, sembelit, intoleransi dingin, dan otot kram. Ini dapat berkembang menjadi insomnia, berat badan, carpal tunnel syndrome, rambut rontok, perubahan suara, dan lambatnya intelektual. Wanita yang melaporkan bahwa gejala tersebut telah memburuk selama tahun sebelumnya lebih cenderung untuk memiliki penyakit tiroid. Penyebab paling umum dari hipotiroidisme primer pada kehamilan adalah tiroiditis autoimun kronis (Tiroiditis Hashimoto) Ini adalah reaksi inflamasi dengan pembesaran progresif kelenjar tiroid ditandai dengan infiltrasi limfositik difus, fibrosis, atrofi parenkim, dan eosinofilik berubah. Penting lainnya penyebab hipotiroidisme primer termasuk kekurangan yodium endemik dan riwayat terapi radioiodine ablatif atau tiroidektomi. Hipotiroidisme sekunder yang berasa dari kelainan pada hipofisis,

misalnya, Sheehan sindrom ditandai dengan hipofisis iskemia dan nekrosis dengan diikuti dengan menurunnya beberapa atau semua hormon hipofisis lain. Penyebab hipotiroidisme sekunder meliputi limfositik hypophysitis dan riwayat hypophysectomy Hipotiroidisme tersier atau hipotalamus sangat jarang terjadi. Ada atau tidak adanya suatu patologis diperbesar kelenjar tiroid (yaitu, gondok) tergantung pada penyebab hipotiroidisme. Perempuan di daerah yodium endemik Kekurangan atau mereka dengan tiroiditis Hashimoto adalah jauh lebih mungkin untuk memiliki gondok. Tanda lain dari hipotiroidisme termasuk edema periorbital, kulit kering, dan fase relaksasi berkepanjangan refleks tendon. Diagnosis klinis hipotiroidisme

selama kehamilan sangat sulit karena banyak tanda-tanda atau gejala yang tercantum di atas juga umum pada kehamilan. Pengujian tiroid harus dilakukan pada wanita gejala hipotiroid atau mereka dengan personal riwayat penyakit tiroid.

Diagnosis Hipotiroid pada Kehamilan Diagnosis penyakit tiroid adalah pengukuran TSH serum. Serum TSH adalah lebih sensitif dibandingkan T4 bebas untuk mendeteksi hipotiroidisme dan

hipertiroidisme. Jika TSH tidak normal, maka evaluasi T4 bebas dianjurkan. Kisaran referensi untuk konsentrasi TSH serum pada individu hamil adalah 0,45-4,5 miliunit /L. Namun, data terakhir menunjukkan bahwa lebih dari 95% dari orang normal memiliki tingkat TSH bawah 2,5 miliunit / L dan bahwa mereka dengan TSH yang antara 2,5 dan 4,5 miliunit / L telah mengalami kenaikan risiko pengembangan penyakit, menyebabkan beberapa untuk merekomendasikan penurunan dalam batas atas kisaran TSH referensi untuk 2,5 mili-internasional units/L19, sedangkan yang lain menunjukkan bahwa perubahan ini hanya akan meningkatkan diagnosis hipotiroidisme subklinis

tanpa bukti yang jelas tentang manfaat dari treatment. Selama kehamilan awal ada penurunan dalam serum TSH dan peningkatan dalam tiroksin bebas karena dari aktivitas thyroid-stimulating struktural terkait dari hCG. Batas kisaran normal statistik didefinisikan untuk TSH (97.5th persentil) pada semester pertama kehamilan adalah 3,0 milliunits/L.21 Apalagi, jika populationspecific median untuk TSH ditentukan untuk masing-masing trimester di laboratorium tertentu, data ini

menunjukkan batas atas TSH selama trimester pertama harus 4,0 kelipatan median dan 2,5 kelipatan dari median untuk trimester kedua dan ketiga pada kehamilan tunggal. Batas atas untuk kehamilan kembar harus 3,5 kelipatan median dalam trimester pertama dan 2,5 kelipatan median dalam trimester kedua dan ketiga.

Pentalaksanaan Hipotiroid pada Kehamilan P ujuan pengobatan pada wanita hamil dengan hipotiroidisme adalah euthyroidism klinis dan biokimia. Natrium levothyroxine adalah pengobatan pilihan untuk manajemen rutin hipotiroidisme. Dosis awal biasanya berkisar dari 1,0 -2.0 g /kg /hari atau sekitar 100 g /hari. Thyroid-stimulating hormon (TSH) kemudian diukur pada interval 6-8 minggu, dan

dosis levothyroxine disesuaikan dalam 25 - 50g bertahap. Target terapi adalah TSH antara 0,5 dan 2,5 milliunits/L. Nilai serum TSH dapat menyesatkan selama terapi awal untuk hipotiroidisme, ini karena dibutuhkan 6 minggu atau lebih untuk hipofisis mensekresi TSH untuk reequilibrate ke hormon tiroid baru. Penilaian T4 bebas dapat membantu ketika memantau respon terhadap pengobatan. Beberapa obat dapat mengganggu penyerapan levothyroxine, misalnya: cholestyramine, sulfat besi, aluminium hidroksida antasida, atau metabolisme misalnya: phenytoin, carbamazepine, dan rifampisin Wanita dengan riwayat hipotiroidisme sebelum konsepsi seharusnya serum TSH mereka harus dievaluasi pada kunjungan pertama prenatal. Hampir setengah dari perempuan akan memerlukan peningkatan pengganti tiroid selama kehamilan, karena terjadi kemungkinan peningkatan biokimia hypothyroidism selama awal kehamilan. Pada wanita dengan tiroid terkontrol baik, dianjurkan agar tes fungsi tiroid diulang selama trimester masing-masing.

HIPERTIROID PADA KEHAMILAN

Diagnosis Hipertiroid Manifestasi klinis hipertiroidisme tidak jelas, gejala takikardi, berkeringat, sesak napas, gugup serta murmur mungkin juga terlihat pada kehamilan normal atau hipertiroid. Diagnosis hipertiroid pada kehamilan ditegakan dengan mengkur hormone tiroid dan TSH, yang sering diukur adalah T4 dan T3 bebas. TSH tidak cukup untuk menilai status tiroid pada awal kehamilan tapi memiliki spesifisitas tinggi pada

kehamilan lanjut. Diagnosis penyakit graves dibuat dengan mengetahui riwayat keluarga yang positif atau memiliki penyakit autoimun tiroid dan/atau denagn ditemukannya difus goiter (gondok). Karena perubahan kekebalan tubuh titer antibody (TSHAb) menurun selama kehamilan bersamaan dengan antibody anti-tiroid peroksidase (TPO Ab). Dengan demikian pada minggu 36 kehamilan, TSHRAb mungkin negative, jika didapatkan masih psitif, maka menjadi resiko hipertiroid neonatal. Pengukuran TSHAb sangat penting pada wanita yang sebelumnya dirawat karena hipertiroid dengan terapi destruktif dan diketahui eutiroid selama kehamilan, dalam kasus ini situasi rasa aman palsu dalam kaitannya dengan pengembanagn hipertiroid neonatal dapat ditimbulkan jika TSHArb tidak diukur pada kehamilan 36 minggu. (Lazarus,2005)

Penatalaksanaan Hipertiroid Pada pasien hipertiroid yang berencana untuk hamil, pertama ibu perlu diedukasi tentang dampak penyakit pada kesehatan ibu dan kesejahteraan janin. Pasien dengan status tiroid harus sering diperiksa untuk meminimalisir resiko abortus. Jika pengobatatan telah digunakan methimazole atau carbimazole maka harus diganti dengan

propylthiurasil (PTU), obat ini dianjurkan untuk wanita yang berencana untuk hamil. Pasien-pasien mungkin telah menerima obat-obatan anti-tiroid, pembedahan atau terapi radioiodine dan menjadi eutiroid, penting di sini adalah bahwa janin dan neonatal hipertiroidisme masih mungkin terjadi walaupun sebelumnya status ibu sudah eutiroid. Pedoman terakhir menyatakan bahwa jika obat antithyoid sebelumnya telah digunakan ada tidak perlu untuk mengukur TSHRAbs, karena risiko hipertiroidisme neonatal sangat rendah. Pendapat lain mengatakan TSHRAbs harus diukur pada wanita hamil eutiroid yang sebelumnya dirawat oleh salah satu modalitas lain di masa awal kehamilan. Jika level tinggi maka janin harus dievaluasi dengan hati-hati selama kehamilan dan antibody diukur kembali pada trimester terakhir. (lazarus,2005)

Tatalaksana kehamilan

hipertiroid

pada

awal

dikontraindikasikan radioiodine karena

mengguanakan

janian bersifat radio-sensitif. Tindakan bedah juga masih hanyaa perlu dilakukan

dipertimbangkan,

apabila ada indikasi. Pasien cukup dipertahankan eutiroid dengang

memberikan propylthiurasil (PTU) PTU diberikan dalam dosis 100-150 mg tiga kali setiap hari sampai pasien menjadi eutiroid, selanjutnya dosis dikurangi dan diupayakan untuk dapat mempertahankan keadaan eutiroid. Tindakan bedah atau tiroidektomi

subtotal diindikasikan jika control hipertiroidisme sangat buruk karena kepatuhan pasien yang kurang atau ketidakmampuan untuk mengambil obat atau pasien dengan gondok yang sangat besar juga mungkin memerlukan operasi karena gejala tekanan. Operasi dilakukan pada trimester kedua karena pada awal kehamilan resiko abortus lebih tinggi. Secara umum, operasi harus dihindari jika dianggap bahwa terapi medis memiliki peluang yang cukup sukses. (lazarus,2005)

Kaaja risto, Tapani. 2008. Gestational Diabetes:Pathogenesis and Consequences to Mother and Offspring. Vol. 5 . No. 4 Lazarus, jhon. 2005. Hyperthyroidism during pregnancy: etiology, diagnosis and management. Vol. 97-104. Women's Health National Instititu for Healt and Clinical Excellence. 2008. Diabetes in pregnancy. Management of diabetes and its complications from pre-conception to the postnatal period.