BAB 1 Pendahuluan 1.1.

Latar Belakang
Respirasi adalah salah satu fungsi vital pada manusia. Pada penyakit penyakit atau gangguan yang terjadi di sistem pernapasan, gejala yang ditimbulkan sebagian besar tidak spesifik dan memerlukan pemeriksaan yang bertahap. Untuk membedakan masing-masing penyebab penyakit kita harus melakukan diagnosis yang teliti. Tahap-tahap diagnosis dimulai dengan anamnesis riwayat gejala, dilanjutkan dengan pemeriksaan fisik, baru kemudian pemeriksaan penunjang. Dalam tahapan mendiagnosis penyakit yang berhubungan dengan paru diperlukan suatu rangkaian pemeriksaan fisik Thorax Paru dan Jantung. Dalam skenario ini akan dibahas cara pemeriksaan fisik Thorax Paru dan Jantung yang normal dari mulai inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi. Setelah itu akan dikaitkan dengan kasus yang ada pada skenario, agar kita dapat menganalisa hasil pemeriksaan fisik dan bunyi paru yang tidak normal dengan tujuan dapat membedakan masing-masing diagnosis banding dari berbagai penyakit saluran pernapasan yang melibatkan paru.

1.2.

Skenario

Napas Berat Pasien usia 40 tahun, datang dengan keluhan utama sesak napas. Berikut ini adalah hasil PF pasien tersebut: Keadaan umum: tampak sakit sedang. Kesadaran: compos mentis. TD: 130/80 mmHg, nadi: 102x/menit, RR: 32x/menit, suhu: 37C.

Pemeriksaan fisik: Thorax Paru: Inspeksi: Keadaan statis: hemithorax kanan lebih cembung Keadaan dinamis: pergerakan hemithorax kanan tertinggal Terdapat retraksi suprasternal dan subcostal Palpasi: Perkusi: kanan Tidak terdapat batas paru hepar Auskultasi: bunyi napas kiri vesikuler, bunyi napas kanan vesikuler melemah sampai menghilang, tidak didapatkan ronki maupun wheezing. stem fremitus kanan melemah sonor pada lapangan paru kiri, hipersonor pada lapangan paru

Thorax Jantung: Inspeksi: Palpasi: Perkusi: ictus cordis terlihat pada ICS V Linea Axillaris Anterior ictus cordis terlihat pada ICS V Linea Axillaris Anterior batas jantung kiri: Linea Axillaris Anterior batas jantung kanan: tidak dapat dinilai batas atas: ICS III Auskultasi: bunyi jantung I dan II normal, tidak terdapat S3, S4, maupun murmur.

BAB 2 HASIL DISKUSI Step I Clarifying Unfamiliar Terms and Concepts

1. Compos mentis: kesadaran penuh, GCS score full (15) 2. Stem fremitus: getaran pada thorax yang timbul ketika seseorang berbicara. 3. Ronchi: bunyi ngorok yang kontinu karena terjadi obstruksi parsial. 4. Sonor: suara normal paru ketika di perkusi. 5. Vesikuler: bunyi rendah pada napas normal. 6. S3, S4: suara tidak normal, suara tambahan pada jantung (gallop). 7. Murmur: bunyi auskultasi, biasanya periodik dan durasinya pendek yang berasal dari jantung/vaskular.

Step II Problem Definition

1. 2. 3. Bagaimana nilai Tanda-tanda Vital yang normal? Bagaimana cara penilaian kesadaran pasien? Bagaimana cara pemeriksaan fisik jantung dan paru normal (serta bunyi normal pada paru)? 4. 5. 6. Apakah ada PF yang belum dilakukan? Apa saja hasil PF yang tidak normal dan apakah penyebabnya? Apa saja macam-macam penyakit paru beserta pemeriksaan fisik yang harus dilakukan dan diagnosis bandingnya?

Step III Brainstorm Possible Hypotheses or Explanation

1) Bagaimana nilai TTV yang normal? TD: 120/80 Nadi: 60-100x/menit, nadi kanan dan kiri simetris, denyutnya kuat. RR: 12-16x/menit Suhu: 36.7-37.6C 2) Bagaimana cara penilaian kesadaran pasien?

Compos mentis: GCS 15, tidak ada gangguan kesadaran Somnolen Semi coma Coma : GCS 3 3) Bagaimana cara pemeriksaan fisik jantung dan paru normal (serta bunyi normal pada paru)? Thorax Paru: Inspeksi: simetris hemithorax kanan dan kiri saat statis dan dinamis Tidak ada retraksi iga Palpasi: stem fremitus kiri dan kanan sama Perkusi: sonor di paru, ditemukan BPH di ICS V linea midklavikularis dextra Auskultasi: vesikuler, ada bunyi bronkial, trakeal Jantung: Inspeksi: ictus cordis terlihat pada ICS V di linea midklavikularis sinistra Palpasi: ictus cordis teraba pada ICS V linea midklavikularis sinistra Perkusi: batas jantung kiri: linea midklavikularis sinistra ICS V Batas jantung kanan: linea parasternalis kanan ICS IV Batas jantung atas: ICS II Auskultasi: Mitral, Tricuspid, Aorta, Pulmonal 4) Apakah ada PF yang belum dilakukan? Tidak ada. 5) Apa saja hasil PF yang tidak normal dan apakah penyebabnya? RR meningkat, karena pasien mengalami sesak sehingga terjadi kompensasi untuk meningkatkan ventilasi napas. Hemithorax kanan cembung, terjadi hiperinflasi paru karena udara tidak bisa keluar ketika ekspirasi Hipersonor: paru-paru kolaps, dinding dada kelebihan udara, bisa karena kebocoran pada pleura. BPH tidak ditemukan karena ada penekanan dari pengembangan paruparu yang berlebihan.

Terjadi pergeseran jantung oleh paru sehingga batas-batas jantung ditemukan pada posisi yang tidak normal.

6) Apa saja macam-macam penyakit paru beserta pemeriksaan fisik yang harus dilakukan dan diagnosis bandingnya? Asma: ditemukan tachycardia, tachypnea karena terjadi konstriksi merata dari seluruh saluran pernapasan. Terdengar bunyi wheezing sewaktu ekspirasi (stridor expiratoir). Pneumonia: ditemukan rusty sputum (berwarna seperti karat), karena terjadi infeksi. Pada x-ray paru terlihat corak-corak putih. Ada demam dan ketika diperkusi bunyinya redup. Emfisema: dinding thorax tidak dapat mengembang dengan baik. Tampak pink puffer pada pasien. Suara paru kurang sonor saat diperkusi. Pneumothorax: ketika diperkusi terdengar hipersonor. Tanda-tanda pneumothorax tampak seperti pada kasus; tachypnea dan tachycardia, stem fremitus melemah atau hilang, dan suara napas melemah atau hilang. Terjadi penekanan oleh paru sehingga jantung dan trakea mengalami pergeseran ke arah yang berlawanan dengan paru yang bermasalah (pada kasus hemithorax kanan yang terkena, sehingga jantung tergeser ke arah kiri) Bronkitis: pasien mengalami sianosis dan ada bunyi ronki. Bronchiectasis: pasien mengalami batuk darah. TB: Hidrothorax: karena rongga pleura terisi cairan maka ketika diperkusi bunyinya pekak atau redup. PPOK: terjadi obstruksi sehingga terdengar bunyi wheezing saat ekspirasi.

Step IV Arrange Explanations into a Tentative Solution

TTV normal

Status Kesadaran

PF Jantung Paru normal

Hasil yang tidak normal

Penyakit paru dan hasil PFnya

Pemeriksaan Penunjang

Diagnosis Banding

Prognosis

Komplikasi

Step V Learning Objective

1. Memahami PF Jantung Paru yang normal. 2. Memahami Suara nafas abnormal (bunyi tambahan nafas) 3. Memahami pola nafas abnormal 4. Memahami pemeriksaan fisik penyakit-penyakit paru (asma, bronkitis kronis, emfisema, pneumonia, pneumothorax, efusi pleura, atelektasis) 5. Memahami penilaian Glasgow Coma Scale (GCS) untuk mengukur kesadaran pasien.

Step VI Gather Information and Private study

28 Maret 2011- 31 Maret 2011

Step VII Share the results of information gathering and private study
1. Pemeriksaan Fisik normal paru dan jantung Pemeriksaan fisik normal paru: 1. Inspeksi Pada inspeksi dilihat keadaan pasien secara umum berupa : apakah terlihat tanda kesulitan bernapas? Apakah ada perubahan warna pada pasien? (Misalnya: cyanosis) Apakah ada perubahan bentuk jari? (misalnya: clubbing finger) Apakah terdengar suara napas pasien ? (misalnya: audible wheezing) Apakah saat bernapas, pasien memerlukan otot nafas tambahan (misalnya: M. sternocleidomastoideus, M. scalenus)? Adakah retraksi supraklavikular? Apakah trakea terletak di midline? (jika trakea ada di lateral ada kemungkinan pneumotoraks, efusi pleura, atelektasis) Bagaimana diameter Anterior Posterior toraks? Apakah simetris? Adakah deformitas? Bagaimana bentuk tulang belakang ? Dengan inspeksi dapat dinilai Respiratory Rate (RR) dengan menilai bagaimana pergerakan nafasnya. Apakah simetris atau ada unilateral lag (keterlambatan gerakan nafas pada satu sisi)? 2. Palpasi Apakah terdapat area yang nyeri ? (dapat diakibatkan oleh kelainan pada muskuloskeletal) Ekspansi dada dilakukan pada costae ke 10 Ekspansi dada yang normal seharusnya bilateral dan simetris. Ekspansi dada yang unilateral atau ekspansi yang terlambat pada satu sisi dapat disebabkan oleh fibrosis kronik paru atau pleura, efusi pleura, unilateral obstruksi bronkus.

 Fremitus taktil Prinsip kerja: transmisi suara dari tracheobronchial tree menuju dinding dada. Penurunan atau hilangnya fremitus taktil dapat disebabkan oleh penebalan dinding dada, obstruksi bronkus, PPOK, efusi pleura, atau pneumotoraks 3. Perkusi bunyi paru normal yaitu sonor Prinsip kerja: gelombang bunyi dihantarkan, mengenai organ didalamnya sehingga dipantulkan lagi ke dinding dada. Perkusi dapat digunakan untuk mengevaluasi jaringan paru 5-6 cm dibawah dinding dada. Berbagai bunyi perkusi: Flatness contoh bunyi perkusi pada paha Dull contoh bunyi perkusi pada hati normal Ressonance/ sonor pada paru normal Hypersonor pada kelainan pneumotoraks, COPD Typmhani pada abdomen 4. Auskultasi Pemeriksaan auskultasi menggunakan stetoskop. Stetokop memiliki sisi diafragma dan bell. Sisi bell digunakan untuk mendengarkan bunyi dengan nada rendah, sedangkan diafragma digunakan untuk mendengar bunyi dengan nada yang tinggi. Bunyi paru normal pada auskultasi: Tracheal stetoskop diletakkan di daerah leher Suaranya sangat kasar, bunyi ekspirasi=inspirasi Suara tracheal jarang dievaluasi karena tidak menunjukkan masalah klinis paru

Bronchial stetoskop diletakkan di manubrium Inspirasi < ekpirasi

 Bronchovesicular stetoskop diletakkan di Intercostal 1 dan 2 (anterior) atau interscapula (posterior) Inspirasi = ekspirasi

Vesicular stetoskop diletakan di rongga dada paru Inspirasi > ekspirasi

Pemeriksaan fisik normal jantung: 1. Inspeksi Terlihat iktus cordis di ICS 4-5 linea midklavikula sedikit medial. Namun iktus cordis dapat terlihat atau tidak. 2. Palpasi Teraba iktus cordis di ICS 4-5 linea midklavikula sedikit medial 3. Perkusi untuk menentukan batas kanan, kiri, atas jantung Batas kanan : ICS 5 linea parasternal kanan Batas kiri : iktus cordis Batas atas: ICS 3 linea parasternal kiri 4. Auskultasi Katup aorta : di ICS 2 linea parasternal dextra Katup pulmonal : ICS 2 linea parasternal sinistra Katup triscupid : ICS 4 linea sternalis sinistra Katup mitral : ICS 2 linea midklavikula Berbagai bunyi jantung: Bunyi I : terdengar akibat tertutupnya katup Mitral dan Tricuspid Bunyi II : terdengar akibat tertutupnya katup aorta dan pulmonal

Bunyi III: normal pada orang berusia < 40 tahun Bunyi IV : biasanya tidak terdengar 2. Suara nafas abnormal (bunyi tambahan nafas) Crackles / rales bunyi discontinue dan hanya pendek Dapat dibagi menjadi: - Late inspiratory crackles (fine crackle) terdengar akibat eksplosion saluran nafas kecil yang terbuka saat inspirasi dan menutup saat ekspirasi. Contoh: pada intertitial lung disease, congesti heart failure - Early inspiratory crackle bunyinya kasar. Contoh: bronkitis kronis dan asthma - Mid inspiratory and expiratory crackles contoh: brobchiectasis (tidak spesifik) Wheeze Terjadi akibat pada saluran pernapasan bawah (misalnya: bronkus) yang nyaris tertutup. Bunyi ini juga bisa terdengar di mulut atau dinding dada. Contoh: pada asma, PPOK, congestive heart failure Bronchi Terjadi akibat banyaknya sekret di saluran napas besar (misalnya trakea, bronkus) Stridor wheezing yang dominan pada saat inspirasi Biasanya suaranya terdengar lebih besar di trakea daripada dinding dada. Hal ini menunjukkan adanya obstruksi parsial laring atau trakea Pleural Rub Terdengar akibat adanya gesekan pleura dengan toraks karena tidak adanya cairan pada pleura Apabila paru mengalami gangguan (misalnya: consolidasi, hemmorage, edema) maka akan terjadi perubahan bunyi paru:

- Terdengar bunyi bronchial atau bronchovesicular pada daerah yang mengalami gangguan. - Peningkatan fremitus taktil - Egophony apabila pasien mengucapakan eeee maka dari pemeriksaan auskultasi akan terdengar bunyi aaaa. Perubahan e menjadi a biasanya terdengar pada paru yang mengalami konsolidasi - Bronchophony terjadi peningkatan transmisi pada kata-kata yang diucapkan. Pasien diminta untuk mengucapkan kata sembilan puluh sembilan, jika terdapat bronchophony maka kata yang ditransmisikan akan terdengar lebih keras Whispered pectoriloquy pasien diminta untuk membisikkan kata satu-dua-tiga. Jika terdapat kelainan, maka kata itu akan didengar lebih jelas. 3. Pola nafas abnormal Pola nafas 1. Apnea 2. Biots Karakteristik Hilangnya nafas Nafas tidak beraturan disertai periode panjang apnea Penyebab Serangan jantung - Peningkatan tekanan intrakranial - Despresi pernapasan akibat obat - Kerusakan otak ( biasanya pada medula) - Despresi pernapasan akibat obat - Congestive heart failure - Kerusakan otak ( biasanya pada cerebral) Asidosis metabolik

3. Cheyne-stokes

Nafas tidak beraturan dengan variasi kedalaman nafas

4. Kussmauls

Cepat dan dalam

4. Memahami pemeriksaan fisik penyakit-penyakit paru (asma, bronkitis kronis, emfisema, pneumonia, pneumothorax, efusi pleura, atelektasis)

Kondisi 1. Asma

Tanda vital Tachypnea; tachycardia

2. Emfisema

Stabil

3. Bronkitis kronis 4. Pneumonia

Tachycardia

Inspeksi Dyspnea, respirasi dengan otot tambahan; dapat cyanosis; hyperinfas i Barrel chest, respirasi dengan otot tambahan Cyanosis

Palpasi Biasanya normal; penurunan fremitus taktil

Perkusi Biasanya normal, hipersonor, diafragma rendah

Auskultasi Perpanjanga n ekspirasi; wheezing, crackle, penurunan suara paru

Penurunan fremitus taktil

Peningkata n sonor

Penurunan suara paru

Biasanya normal Peningkata n fremitus taktil Tidak ada fremitus, trakea bergeser ke sisi berlawanan Penurunan fremitus taktil; trakea bergeser ke sisi berlawanan Penurunan fremitus taktil; trakea bergeser ke sisi yang sama

Biasanya normal Bunyi pekak (dull) Hipersonor

5. Pneumothora x

Tachycardia , demam, tachypnea Tachypnea; tachycardia

6. Efusi pleura

Tachypnea; tachycardia

Cyanosis, retraksi subcostal Biasanya normal, gerak nafas tertinggal unilateral Biasanya normal, gerak nafas tertinggal unilateral Biasanya normal, gerak nafas tertinggal unilateral

Early crackle; ronki Late crackle; suara nafas bronchial Hilang suara nafas, dapat juga pleural rub

Bunyi pekak (dull)

Hilang suara nafas

7. Atelectasis

Tachypnea; tachycardia

Biasanya normal

Hilang suara nafas

5. Penilaian status kesadaran (sistem GCS) Score Mata Tidak dapat membuka mata Verbal Tidak dapat bersuara Motor Tidak dapat bergerak dengan stimulus nyeri Hanya dapat ekstensi atau abduksi dengan stimulus nyeri

Mata dapat 2 terbuka jika ada rangsangan sakit

Dapat bersuara, tapi suaranya tidak jelas Kata bisa

Mata dapat 3 terbuka dengan rangsangan suara

diucapkan tapi tidak nyambung (tidak sesuai konteks pertanyaan) Bisa menjawab

Bisa adduksi atau fleksi abnormal dengan stimulus nyeri

Mampu flexi secara normal dengan stimulus nyeri Mampu bergerak

Mata dapat terbuka spontan

pertanyaan tapi bingung apa yang akan dibicarakan

Mempu berbicara

apapun dengan stimulus nyeri Mampu mematuhi

perintah tanpa rangsangan apapun

Keterangan: Score 14 - 15 Score 8 - 13 Score 4 7 Score 3 Compos mentis (kesadaran penuh) Somnolen Semikoma Koma

BAB 3 Kesimpulan dan Saran 3.1. Kesimpulan

Pemeriksaan fisik merupakan salah satu cara yang efektif dan efisien untuk menegakkan diagnosa. Pemeriksaan fisik paru meliputi inspeksi, palpasi, dan perkusi. Gangguan jalan nafas atau parenkim paru menyebabkan terjadinya perubahan pada pemeriksaan fisik.

3. 2. Saran
Diharapkan dapat melakukan pemeriksaan fisik dengan baik dan benar

DAFTAR PUSTAKA

Owen Epstein et al, Clinical Examination ed3rd, Respiratory System, Mosby, Edinburgh, 2003, 96-116 Swartz. Mark. H, Textbook of physical Diagnosis ed 5 th, Respiratory Physical Examination, Saunders, Newyork, 2006, 373-384 Bates, Guide to Physical Examination and History taking ed 8 th, The Thorax and Lungs, Lippincott, Philadelphia, 2003, 209-241