KUESIONER PENELITIAN EFEKTIVITAS MEDIA FILM DAN CERAMAH DALAM MENINGKATKAN PENGETAHUAN DAN SIKAP TENTANG BAHAYA MEROKOK

BAGI REMAJA (SEBUAH STUDI KASUS DI SEKOLAH B KOTAMADYA JAKARTA SELATAN)

NOMOR RESPONDEN

Petunjuk : 1. Jawab dan isilah pertanyaan dalam kuesioner ini dengan benar dan jujur. 2. Berilah tanda silang (X) untuk pertanyaan yang anda rasakan tepat / benar. Bila anda ingin mengganti jawaban, maka anda dapat melingkari (O) pada jawaban yang akan anda ganti. 3. Selamat mengisi dan terima kasih atas kerjasamanya.

A. Identitas Responden 1. Nama : . : Pria/Wanita

2. Jenis kelamin 3. Kelas 4. Usia

: . : .

B. Pengetahuan Siswa Tentang Bahaya Merokok

Petunjuk

: Berikut ini terdapat 11 pertanyaan yang berhubungan dengan pengetahuan adik tentang bahaya merokok.beri tanda silang (X) pada jawaban yang adik anggap benar

1. a.

Apa itu rokok ? Rokok adalah silinder dari kertas berukuran panjang antara 70 hingga 120 mm (bervariasi tergantung negara) dengan diameter sekitar 10 mm yang berisi daun-daun tembakau yang telah dicacah.

b.

Rokok adalah silinder dari kertas berukuran panjang antara 70 hingga 120 mm (bervariasi tergantung negara) dengan diameter sekitar 10 mm yang berisi daun-daun teh yang telah dicacah.

c.

Rokok adalah silinder dari kertas berukuran panjang antara 70 hingga 120 mm (bervariasi tergantung negara) dengan diameter sekitar 10 mm yang berisi daun-daun aren yang telah dicacah.

d.

Rokok adalah silinder dari kertas berukuran panjang antara 70 hingga 120 mm (bervariasi tergantung negara) dengan diameter sekitar 10 mm yang berisi daun-daun jagung yang telah dicacah

2. Bahan bahan yang terkandung dalam rokok, adalah. a. Tembakau , Nikotin , Debu , Bahan yang digunakan dalam cat (aceton) b. Nikotin ,Bahan yang digunakan dalam cat (aceton) , Racun serangga (DTT) , Tembakau c. Nikotin, Tembakau, Racun serangga (DTT), debu

d. Tembakau , Debu , Tar , Nikotin 3. Bila seseorang yang berada didekatmu bukan seorang perokokok, tetapi dia ikut menghisap asap rokok yang kamu hembuskan disebut dengan.. a. Perokok aktif b. Perokok pasif c. Perokok setengah aktif d. Perokok setengah pasif

4. Penyakit-penyakit yang bisa disebabkan oleh rokok adalah a. Demam berdarah , Flu , Diare b. Flu , Diare , Sakit tenggorokan c. Kanker paru, Penyakit jantung dan stroke, Karies gigi d. Sakit tenggorokan , Pusing , Demam berdarah

5. Rokok berpengaruh langsung bagian apa pada tubuh kita? a. Jantung b. Paru-paru c. Telinga d. Hati

6. Bagian apa dari rokok yang berbahaya bagi kesehatan ? a. Puntung b. Api c. Asap d. Debu

7. Efek yang ditimbulkan oleh rokok disebut dengan.. a. Gigi ompong b. Gigi berlubang c. Gigi putih d. Karies gigi

8.

Bila seseorang sulai mulai merokok, maka ia akan sulit untuk berhenti merokokkarena..

a. Ya, karena rokok mengandung nikotin b. Tidak, karena rokok mengandung nikotin c. Ya, karena rokok mengandung tar d. Tidak, karena rokok mengadung tar

9. Berikut ini adalah beberapa cara untuk berhenti merokok, KECUALI: a. Membuat daftar negative efek rokok b. Bertanya pada kerabat yang merupakan merokok berat c. Segera mengalihkan perhatian ke mendengarkan music d. Segera mengalihkan perhatian dengan menggosok gigi

10. Seorang perokok, hanya akan membahayakan kesehatan dirinya sendiri a. Ya, karena hanya hanya dikonsumsi dirinya sendiri b. Tidak, merokok juga akan membahayakan orang lain c. Ya , karena zat-zat yang terkandung dalam rokok hanya akan berefek pada tubuhnya sendiri d. Tidak, karena merokok dilarang oleh pemerintah

11. Di dalam rokok terdapat zat yang menimbulkan efek ketergantungan seperti narkoba yaitu. a. Tar b. Aceton c. Nikotin d. Pollonium

C. Sikap Siswa Tentang Bahaya Merokok Petunjuk : Berikut ini terdapat 11 pertanyaan yang berhubungan dengan sikap siswa tentang bahaya merokok.beri tanda contreng ( ) pada (a) bila adik setuju dengan pernyataan yang tertulis dan (b) bila tidak setuju

TIDAK No. 1. 2. PERNYATAAN Dilakukan penyuluhan tentang anti merokok di sekolah? Apakah adik setuju dengan peraturan pemerintah terbaru tentang larangan untuk merokok di tempat umum? Bagian dari rokok yang berbahaya bagi kesehatan adalah puntung rokok Bila seseorang sudah mulai merokok, maka ia akan sulit untuk berhenti merokok Iklan pada media(cetak, elektronik, dan sebagainya) mempengaruhi anda untuk mencoba merokok SETUJU SETUJU

3.

4.

5.

6.

Merokok membuat anak laki-laki menjadi lebih menarik dibandingkan dengan anak laki-laki yang tidak merokok TIDAK

No. 7.

PERNYATAAN Asap rokok dari orang yang sedang merokok, membahayakan kesehatanmu Dalam jangka waktu 12 bulan mendatang, maka kamu akan merokok Merokok pada remaja merupakan tren Rokok menyebabkan kerusakan langsung pada organ kulit Dalam jangka waktu 5 bulan mendatang, maka kamu akan merokok

SETUJU

SETUJU

8.

9.

10.

11.

Terima kasih atas waktu dan kesediaan adik untuk mengisi kuesioner ini.