Ministerio de Salud Pblica Escuela Nacional de Salud Pblica

Ttulo: Definicin de funciones de enfermera por niveles de formacin. Propuesta para el Sistema de Salud Cubano.

Tesis para optar por el ttulo de Doctora en Ciencias de la Salud.

Autora: Lic. Maricela Torres Espern Tutora: Dra.C. Aida Rodrguez Cabrera

Ciudad de La Habana. 15 de Junio del 2006.

INTRODUCCION

La organizacin, las polticas, las estrategias, la conduccin, la financiacin, el aprovisionamiento y la gestin de los sistemas de atencin a la salud constituyen aspectos de inters pblico, por tanto son desafos para la salud pblica1. Para su consecucin el desarrollo de los recursos humanos es clave, al punto que fue aprobado como una de las funciones esenciales de la salud pblica, la cual en el primer aspecto de su definicin declara: la identificacin de un perfil para los recursos humanos en la salud pblica que sea adecuado para la asignacin de los servicios de salud pblica1 Un rasgo que distingue a la salud pblica es la multiprofesionalidad, para lo cual cada una de las profesiones que la integran deben al unsono desarrollarse e integrarse entre s. Por su parte la enfermera aunque sus servicios son un componente esencial para la salud pblica, aun se sita en las fases iniciales del desarrollo cientfico. Pues la misma ha transitado de una tendencia emprica y prcticista hacia una profesional, que es hoy reconocida como parte elemental de los equipos de salud. Su importancia ha sido registrada en el informe de la XXXII Reunin del Comit Asesor de Investigaciones en Salud de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), donde se expone: Las enfermeras proporcionan o supervisan la mayor parte de la asistencia sanitaria en el mundo. Independientemente de las diferencias nacionales, la enfermera personifica la conciencia pblica respecto a la salud mundial2. La personalidad laboral de la profesin de enfermera ha sido reconocida desde el ao 1977 por la Organizacin Internacional del Trabajo (OIT) en su sexagsima tercera reunin donde se aprob la Recomendacin sobre el empleo y condiciones de trabajo y de vida del personal de enfermera (R157)3, la que se encuentra vigente en la actualidad y de la cual se har alusin en los aspectos que se relacionan con esta investigacin: ) Debera hacerse lo necesario para establecer una estructura racional del personal de enfermera, clasificando a sus miembros en un nmero limitado de categoras definidas en funcin de la instruccin y formacin recibidas, el nivel de funciones y la autorizacin para ejercer. ) Las funciones del personal de enfermera deberan clasificarse segn el grado de juicio requerido, la facultad de adoptar decisiones, la complejidad de las relaciones con otras funciones, el nivel necesario de calificaciones tcnicas y el grado de responsabilidad por los servicios de enfermera que se prestan. ) El personal de enfermera de determinada categora no debera ser utilizado en sustitucin del de una categora superior, salvo en caso de urgencia especial, a ttulo provisional y a condicin de que posea una formacin o una experiencia suficiente. De estas tres recomendaciones, la primera se comienza a cumplir en el mundo cuando surge la formacin universitaria de enfermera, primero en los pases desarrollados en la dcada de los 60 y a partir de los 70 en Amrica Latina. Existen regiones del planeta donde la situacin es diferente, por ejemplo, en Asia Suboriental, a las enfermeras y parteras no se les reconoce un nivel profesional equiparable con el de otros profesionales de la salud y su participacin en la toma de decisiones sanitarias de los niveles superiores sigue siendo muy reducida4. Las dos ltimas recomendaciones, 30 aos despus, en la mayora de los pases constituyen un problema a resolver, lo cual se ha puesto de manifiesto, tanto en la ltima posicin del Concilio Internacional de Enfermeras5, como en las ms recientes declaraciones oficiales de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en cuanto a la Enfermera6 y 7. En Cuba la primera recomendacin se cumpli desde el ao 1980, pues a partir de esta fecha los programas de formacin del personal de enfermera se diferenciaron por categoras; licenciado, tcnico y ms recientemente en el 2003, surgi el enfermero bsico. Desde el inicio de la formacin universitaria estos profesionales de manera emprica identificaron la necesidad de distinguir las diferencias de funciones entre el licenciado y el tcnico y en dos ocasiones por

encargo de los directivos de enfermera nacional se crearon comisiones al respecto, las cuales se disolvieron sin dejar acuerdos en documentos legales escritos, ni publicaciones. Aunque la profesin en el pas ha tenido un desarrollo sostenido durante los ltimos 20 aos, el cumplimiento de las dos ltimas recomendaciones aun constituyen un reto y los resultados que se presentan en este trabajo sern la respuesta para que los directivos del sistema de salud determinen estrategias al respecto. Lo que motiva esta investigacin es que an cuando desde hace ms de 20 aos existen en el pas diferentes perfiles de formacin para el personal de enfermera, las funciones descritas en los documentos oficiales los iguala en los servicios y adems para establecerlas no se utiliz ninguna investigacin que culminara con la verificacin de las funciones en los servicios. Las funciones descritas para el personal de enfermera en Cuba hasta hoy no han sido obtenidas mediante una investigacin cientfica y no establecen las diferencias por perfiles de formacin. Como antecedentes del problema de investigacin se realiza un anlisis de los documentos oficiales que desde los inicios del periodo revolucionario han amparado el desempeo profesional de enfermera. Para la elaboracin de los mismos se designaron por el Ministerio de Salud Pblica comisiones de expertos, que permitieron que en las dcadas de 1960 y 70 aparecieran dos documentos: Organizacin y funciones del policlnico integral8 y Programas Bsicos del rea de Salud9. En el primero se recogen funciones de la jefa de enfermera y las enfermeras de terreno y en el segundo las de las enfermeras en los programas de salud. Ambos documentos en su tiempo respondan a la necesidad de adecuar el ejercicio de la profesin a los rpidos cambios del Sistema Nacional de Salud, como por ejemplo10, la creacin de los policlnicos integrales, considerado por su dinamismo y funciones el elemento fundamental de vinculacin entre la comunidad y la organizacin de salud, as como para el desarrollo de los programas de salud. En la siguiente dcada hubo pasos importantes para el desarrollo de la enfermera en Cuba, pues en el ao 1980 se produce la primera graduacin de Licenciadas en Enfermera. Como punto de partida de esta formacin en el pas, en ese mismo ao se aprueba la Resolucin 480 del Comit Estatal del Trabajo y Seguridad Social11, que ampara legalmente el ejercicio de la profesin y que aun se encuentra vigente. Al analizarlo a la luz actual puede decirse que el documento ha perdido vigencia, pues a pesar de haberse aprobado en el ao de la primera graduacin de enfermera universitaria no tuvo en cuenta los perfiles de formacin que se establecan a partir de ese momento. Adems, el hecho de haber prolongado su aplicacin hasta estos das, hace que el mismo no tenga en cuenta el desarrollo alcanzado por la profesin. Entre los aspectos ms crticos de este documento pueden citarse: 1. Se incluyen las mismas funciones para licenciados y tcnicos. 2. Se describen las funciones para cada uno de los postbsicos que se tenan en ese momento en el pas, por lo que no abarca la totalidad de servicios donde este personal se desempea, lo que le resta posibilidades de generalizacin. 3. Aparecen descritas en un solo prrafo, e intercaladas indistintamente, las funciones de las diferentes dimensiones asistenciales, administrativas, docentes e investigativas y las tcnicas asistenciales, aspecto que le resta claridad para su interpretacin. 4. Las funciones asistenciales se caracterizan por definir un alto nivel de dependencia del personal de enfermera de otras profesiones, lo que anula la capacidad de tomar decisiones incluso en procederes que son slo inherentes al ejercicio de la profesin. En esa dcada de los 80s, se aprueban otros tres documentos donde aparecen funciones para el personal de enfermera; 1) Lineamientos generales de trabajo para el personal de enfermera en el Plan de Atencin de la Familia12, que contiene las funciones del personal que labora en la atencin a la familia, en centros escolares y de trabajo, este documento se considera muy oportuno en ese momento, pues daba respuesta al nuevo modelo de salud que se desarrollaba en el pas, el plan del mdico y enfermera de la familia, 2) Reglamento Hospitalario13 donde se establecen las funciones segn el perfil de cargo, en este caso las administrativas y 3) Orientaciones metodolgicas al personal de enfermera de los

hospitales14, en el que se definieron las funciones para los directivos de la profesin y se trazaron orientaciones metodolgicas a seguir en los controles administrativos y en algunas actividades relacionadas con la atencin directa al paciente, como el registro de datos en la historia clnica y el pase de visita. Cada uno en su momento constituy un paso de avance en la organizacin homognea de los servicios de enfermera del pas, pero en ninguno se tuvo en cuenta los distintos niveles de formacin del personal de enfermera. Diez aos despus se aprueban otras Orientaciones Metodolgicas para el personal de Enfermera de los Hospitales15, en este caso para regular las funciones de jefas de enfermera en hospitales, reas y servicios. Dos aos ms tarde se establecen las Carpetas Metodolgicas 199616, 199817 y 200018, en estos se desglosan las funciones de enfermera por programas de salud, en crculos infantiles, centros de trabajo, vicedirectoras de enfermera de municipios y policlnicos y se comienza a establecer la nica diferencia que ha existido entre los dos niveles de formacin, referidas a que deban ser licenciados los que ocuparan los cargos administrativos. En estas dos ltimas dcadas analizadas se observa una tendencia a definir funciones por programas de salud y perfiles de cargo, con un marcado nfasis en las administrativas. En el ao 2001 la Direccin Nacional de Enfermera realiz una identificacin de problemas en la profesin, a travs de los principales directivos de todos los territorios del pas y uno de los detectados fue que el personal universitario y tcnico en la profesin realizaban las mismas funciones en los servicios. Se busc informacin al respecto en el mbito nacional y no se encontraron referencias de investigaciones previas concluidas ni divulgadas. En relacin con este problema en los ltimos 5 aos, los documentos que se han utilizado para establecer funciones del personal de enfermera han sido obtenidos de los resultados de la investigacin que se presenta en esta tesis. La falta de delimitacin de las funciones tiene una repercusin importante para la profesin y la sociedad. En la primera porque hace ms difcil la consolidacin del logro de su identidad profesional, tan necesaria y promulgada en la actualidad, y en la sociedad porque redunda en la calidad de la atencin que se brinda y de alguna manera en la economa del pas, pues se est invirtiendo en la formacin de un profesional que realiza en la prctica las mismas funciones que un tcnico. La novedad cientfica de este trabajo est dada por su primicia en el pas para resolver este problema y al determinar las funciones del personal de enfermera segn sus niveles de formacin contribuir a: 1. Obtener desde una perspectiva cientfica una mejor comprensin de las particularidades y alcance de la profesin y si stas se regularizan as en los servicios, facilitar la interaccin en los equipos de enfermera y la integracin del personal de enfermera en los equipos de salud. 2. Utilizar ms racionalmente el personal de enfermera. 3. Ofrecer al Ministerio de Salud Pblica un producto que podr ser utilizado para la renovacin de los documentos rectores de formacin y desempeo del personal de enfermera. 4. Transformar la planificacin y organizacin del personal de enfermera en los servicios de salud segn la calificacin, el grado de responsabilidad y complejidad de los servicios. 5. Establecer el punto de partida para la identificacin de las competencias del personal de enfermera segn sus perfiles de formacin.

Objetivo general: Definir las funciones del personal de enfermera segn niveles de formacin. Objetivos especficos: 1. Identificar los principales conceptos y enfoques afines a las funciones del personal de enfermera. 2. Disear un algoritmo de investigacin que permita la elaboracin y validacin de la propuesta de funciones del personal de enfermera por niveles de formacin. 3. Realizar una valoracin crtica de la aplicacin y pertinencia de la propuesta de funciones del personal de enfermera segn niveles de formacin. Se realiz una investigacin de desarrollo de alcance nacional, ejecutada en los aos 2002, 2003 y 2004 que comprendi el nivel primario y secundario de atencin y dentro de este ltimo los servicios de cuidados intensivos, medicina interna y ciruga. En la ejecucin de la investigacin predomin el uso de tcnicas cualitativas, como fueron la revisin documental, la consulta a expertos, en este caso a dos grupos diferentes, uno que fungi como comit de experto y el otro con el cual se aplic el mtodo Delphi, y por ltimo la tcnica de observacin que se emple para la verificacin en la prctica. Participaron en calidad de expertos 83 personas, de ellos 49 licenciados de enfermera y 34 mdicos y como observadores 160 profesionales de enfermera. Se aplic adems una tcnica cuantitativa, la encuesta, para explorar criterios del personal de salud en los servicios a 460 enfermeras/os (276 licenciadas y 184 tcnicas) 350 mdicos y 20 psiclogos/as. Se cumpli con las consideraciones ticas establecidas para la realizacin de investigaciones, tales como: anonimato, confidencialidad, consentimiento y voluntariedad, a partir de la previa concertacin y negociacin con las personas que participaron en la misma. Para la realizacin de las observaciones, se obtuvo el consentimiento informado de las personas incluidas en el estudio segn los servicios seleccionados, se recogi el dato primario mediante los instrumentos de observacin que fueron enviados en sobre cerrado a la investigadora para su introduccin en las bases de datos. Se confeccion un informe que fue entregado a la Direccin Nacional de Enfermera con el fin de que estos fueran utilizados en beneficio del personal de enfermera en general y en particular de los propios observados. Los resultados de la investigacin han sido utilizados en los actuales documentos rectores de la carrera de enfermera, tanto para el diseo del nuevo modelo pedaggico, como en su perfeccionamiento continuo. Tambin se han empleado en las modificaciones del Reglamento Hospitalario, el Programa de Atencin Integral a la Familia y en resoluciones ministeriales relacionadas con el salario y el trabajo de enfermera en el pas.

CAPITULO I. ENFOQUES Y CONCEPTOS RELACIONADOS CON LAS FUNCIONES DE ENFERMERA La enfermera ha venido practicndose como profesin hace ms de un siglo y la delimitacin de sus funciones segn su nivel de formacin es de vital importancia si se tiene en cuenta que la misma est aliada con otras profesiones de salud mediante actividades de colaboracin, remisin y coordinacin. De este modo se ha desarrollado su prctica, que tiene como base conocimientos propios y de otras ciencias, por consiguiente, para estudiar las funciones de enfermera se hace necesario adentrarse en los aspectos tericos que lo sustentan. Este captulo tiene como propsito analizar enfoques y conceptos que se relacionan con las funciones del personal de enfermera, para lo cual se ha dividido el mismo en tres acpites, que comprenden la valoracin de este personal como capital humano, reflexiones sobre sus funciones y la situacin actual y perspectivas para la profesin. 1.1. El personal de enfermera como capital humano. En los inicios del desarrollo social, que algunos llaman la era agrcola, el activo principal fue la tierra, posteriormente en la era industrial, lo fue el capital financiero, sin embargo los cambios ocurridos en los ltimos aos del siglo XX y en los inicios del presente siglo, estn dando paso a una nueva era, en la que la fuente de valor ms importante de las organizaciones es el conocimiento y su mayor tesoro lo constituye el capital humano. Desde el siglo XIX Carlos Marx hizo dos planteamientos que llevan a pensar en el primer antecedente de lo que hoy se conoce como capital humano. En el primero seala que: "puede considerarse como la produccin del capital bsico, en tanto que ese capital bsico es el hombre mismo"19. Aade que: La reproduccin de la clase obrera incluye la acumulacin de su maestra que es trasmitida de generacin en generacin20. Desde el punto de vista del proceso directo de produccin, Marx se refera al desarrollo de las capacidades humanas, pues el ser humano es capaz de crear un valor mayor, que el que se le adjudicaba slo como fuerza de trabajo. La revolucin cientfico-tcnica exigi la solucin inmediata de cuestiones relacionadas con la creacin de una fuerza de trabajo cualitativamente nueva. Los cambios estructurales en la economa del capitalismo contemporneo fueron precisamente la base objetiva sobre la que apareci la teora del capital humano. Pero el impulso intelectual directo para su surgimiento parti de obras en las que se estudiaban los problemas del crecimiento econmico21. Esta concepcin adquiri forma definitiva entre fines de la dcada del 50 y comienzos de la del 60. Les cupo el papel ms activo en su creacin a economistas norteamericanos como Gary Becker, Burton Weisbrod, Jacob Mincer, Lee Jansen, Theodore Schultz. Posteriormente aportaron a su desarrollo Samuel Bowles, Yoram Weiss, Yoram Ben-Porath, Finis Welch, Barry Chiswick y otros22. Gary Becker en 1964 define la teora del capital humano como las capacidades productivas que un individuo adquiere por acumulacin de conocimientos generales o especficos. Es el conocimiento y las habilidades que forman parte de las personas, su salud y la calidad de sus hbitos de trabajo. Plantea el conocimiento se crea en las empresas, los laboratorios y las universidades; se difunde por medio de las familias, los centros de educacin y los puestos de trabajo y es utilizado para producir bienes y servicios. Si bien antes se consideraba que la prioridad era el desarrollo econmico y que luego vendra todo lo dems- educacin, vivienda y salud- hoy es completamente diferente, ya que la vinculacin entre educacin y progreso econmico es esencial23. Por su parte Theodore Schultz plantea: se entienden por "capital humano" a los conocimientos, hbitos y capacidades del hombre, que contribuyen al aumento de la fuerza productiva de su trabajo: Es una forma de capital porque es fuente de futuras ganancias o de futuras satisfacciones, o de ambas cosas. Es humano porque es una parte integrante del hombre"24.

En la dcada de los 80s economistas rusos plantean: pero no se puede decir que en principio se separen el capital fsico del humano la naturaleza econmica del capital fsico y el capital humano (por consiguiente, de los medios de produccin y la fuerza de trabajo) es profundamente diferente. El "capital humano" crea valor, el capital fsico lo transfiere; el primero es objeto de explotacin, el segundo, instrumento de la misma. El valor latente de los medios de produccin est rigurosamente limitado, son slo capaces de transferir el valor que est plasmado en ellos22. Se reafirma aqu el valor de las capacidades humanas en el desarrollo del proceso de produccin. Ya en la dcada de los 90 se habla de capital humano, como parte del capital intelectual y Pablo L. Belly plantea al respecto que el desarrollo del conocimiento tiene como eje central el capital humano, es decir, las capacidades, actitudes y valores de los miembros de una organizacin, (vase organizacin como empresa o institucin laboral) los cuales deben ser inteligentes, creativos, deben estar plenamente capacitados para la actividad que estn desempeando, estar alineados con los objetivos de la organizacin y compartir los valores de la misma. El capital humano debe ser visto como las capacidades profesionales e intelectuales que poseen las personas, tiles para la organizacin y es la base de generacin de los otros tipos de capital intelectual (1). En la medida que el capital humano se desarrolla se convierte en capital intelectual por lo que es importante que los lderes de la organizacin proporcionen mtodos de trabajo para facilitar la conversin de las competencias individuales en capital organizativo y por tanto desarrollar los efectos multiplicadores dentro de dicha organizacin25. A inicios de este siglo el Dr. Fidel Castro Ruz, reconoce el valor del capital humano y seala: Cuba dispone hoy de un importante capital humano, y el capital humano es decisivo; yo dira que es ms importante an que el capital financiero26. Otro de sus planteamientos al respecto se basan en las crticas al anlisis del Producto Interno Bruto, cuando dice se ignora el concepto de capital humano, los gastos sociales no son tales gastos, sino ms bien inversiones27. Y ms recientemente en agosto del presente ao refiere El capital humano puede ms que el capital financiero. Capital humano implica no slo conocimientos, sino tambin y muy esencialmente- conciencia, tica, solidaridad, sentimientos verdaderamente humanos, espritu de sacrificio, herosmo, y la capacidad de hacer mucho con poco28. Otras ideas en este siglo son que la fuerza de trabajo forma parte del capital de una organizacin, ya que pertenece al conjunto de bienes utilizados en la produccin, as como las instalaciones, el equipo, la maquinaria, las materias primas y los insumos, la mano de obra forma parte del proceso productivo. En tal sentido el capital humano tambin es definido como la mano de obra dentro de una empresa, es el recurso ms importante y bsico, ya que son los que desarrollan el trabajo y la produccin de bienes o servicios. El trmino capital humano puede aplicarse en muchas reas de trabajo como la agricultura, la industria o los servicios29. Tambin en el sector salud el capital humano se est manejando como una categora bsica, por ejemplo, Rubn Surez, Asesor Regional de Economa de la Salud, de la Divisin Salud y Desarrollo, de la Oficina Regional de la Organizacin Panamericana de la Salud, en el 2003 aborda la relacin entre el crecimiento econmico, globalizacin y pobreza y se refiere al capital humano como la optimizacin mxima del estado de bienestar fsico, psquico y social y la enfermedad como depreciacin del capital humano30. Estudios publicados por la OPS consideran el valor que tiene para la economa una fuerza de trabajo sana; segn este criterio del capital humano, se consiguen ahorros indirectos cuando gracias a esa mejor salud de los trabajadores se evitan prdidas de horas de trabajo31. En el sector de la salud, se producen servicios y dentro de stos uno de los ms importantes son los cuidados para promover salud, prevenir las enfermedades y restablecer o recuperar la salud, labor en la que el personal de enfermera desempea un papel fundamental, por lo que se puede considerar como un recurso esencial dentro del capital humano del sector.

Capital Intelectual: Posesin de conocimientos, experiencia aplicada, tecnologa organizacional, relaciones con clientes y destrezas profesionales de una organizacin, esta se divide en capital humano, capital estructural y capital relacional. Belly. P, El capital humano. 2002. Disponible en: http://www.gestiopolis.com/canales/gerencial/articulos/59/caphumano.htm

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El cuidado de enfermera es el cuidado de una vida humana, que se desarrolla en el proceso vital, el cual es muy dinmico y su comprensin implica la complementariedad de saberes y el esclarecer la vida como realidad bio-natural, como interaccin social, como interaccin hombrenaturaleza, por lo que en el cuidado de enfermera hay entonces un principio de traducibilidad entre valores, actitudes, acciones y expresiones. Es decir, no slo se debe tener en cuenta el componente tecnolgico y de sus habilidades, sino tambin las actitudes y sentimientos en un nivel tico, humanista y solidario, que se aprende en la interaccin y permite descubrir las necesidades de las personas, teniendo en cuenta sus creencias y valores y el lente interpretativo a travs del cual mira al mundo32,33. De ah que el personal de enfermera como capital humano es mucho ms que: el conjunto de las capacidades productivas que un individuo adquiere por acumulacin de conocimientos generales o especficos, las capacidades profesionales e intelectuales y la mano de obra, Todos estos referentes tericos llevan a la autora a plantear la definicin de capital humano en enfermera como el conjunto de capacidades tcnicas e intelectuales de estos profesionales, as como el desarrollo de valores ticos, culturales, humanos y solidarios, que le permite brindar cuidados a las personas para mantener o recuperar la salud, prevenir enfermedades, rehabilitar secuelas o ayudarlas a tener una muerte digna. Para fundamentar la definicin anterior la autora se basa en lo expuesto sobre capital humano y la definicin de la valoracin, la cual por su universalidad es vlida para estudiar cualquier esfera de la realidad y por ende la esfera de la salud humana. La valoracin es el reflejo subjetivo en la conciencia del hombre, de la significacin que para l poseen determinados objetos y fenmenos de la realidad, en estrecha relacin con las necesidades, intereses, fines, experiencias precedentes y concepcin del mundo del sujeto cognocente. Entre la valoracin, el conocimiento y la prctica existe una relacin indisoluble. El conocimiento es premisa de la valoracin: slo se puede valorar adecuadamente lo que se conoce y la prctica es la fuente y condicin indispensable de la valoracin que hace el sujeto de la realidad33. El cuidado de enfermera responde perfectamente a este anlisis, pues se desarrolla dentro de una relacin privilegiada enfermera-persona (familia, grupo) que recibe asistencia34. Es privilegiado por la continuidad, la confianza e intimidad que la caracteriza y que le permite a este profesional conocer las necesidades de la persona, tanto aquellas derivadas del estado de salud o enfermedad, como de otras situaciones de angustia y preocupacin que alteran su bienestar y pueden retardar su recuperacin35. Uno de los aspectos ms importantes para el desarrollo del capital humano en enfermera es la determinacin de sus funciones, cuya base terica se encuentra en diferentes conceptos y enfoques que se presentan en el acpite siguiente. 1.2. El enfoque cientfico de las funciones del personal de enfermera. El trabajo como actividad agrup a los hombres con fines colectivos en la comunidad primitiva, las personas trabajaban y vivan unos al lado de los otros, en las diversas familias, tribus y comunidades, al entrar en contacto descubren en la naturaleza que los rodea los diversos medios de producir y vivir. Estas diferencias son las que propenden el intercambio de productos y el desarrollo social determin la divisin del trabajo36. Engels en su libro Anti- Dhring (1845), escribe Al salir originalmente del reino animal en sentido estricto, - los hombres entran en la historia, todava semianimales, toscos, impotentes an frente a las fuerzas de la naturaleza, todava ignorantes de las suyas propias, [..............].Poco a poco las fuerzas productivas van creciendo, la densidad cada vez mayor de poblacin crea intereses, unas veces comunes y otras veces antagnicos, entre las distintas comunidades, que al agruparse en un todo superior, hacen brotar una nueva divisin del trabajo37.

Por su parte Carlos Marx, (1893), seala [......] el efecto ms notable de la divisin del trabajo no es que aumente el rendimiento de las funciones divididas, sino que las hace ms solidarias [..........]. Los individuos estn ligados unos a otros, y si no fuera por eso seran independientes; en lugar de desenvolverse separadamente, conciertan sus esfuerzos; son solidarios, y de una solidaridad que no acta solamente en los cortos instantes en que se cambian los servicios, sino que se extiende ms all. [.....] Es la solucin dulcificada, ya que evita que los individuos se queden afuera, garantizando por ende la inclusin social, es decir separa a los sujetos, pero al mismo tiempo los une el inters por el trabajo38,39. Carlos Marx clasifica la divisin del trabajo, en tres formas fundamentales: por tecnologa, por funciones y por calificacin profesional. La divisin del trabajo por tecnologa es la distribucin de los trabajadores en correspondencia con la divisin tecnolgica del proceso productivo, por funciones es el papel que desempean los trabajadores en el proceso productivo, se basa en el tipo de actividad que realiza y pueden ser directos o indirectos y por calificacin profesional constituye la manifestacin especfica en el puesto de trabajo de la divisin del trabajo tecnolgica y por funciones, pues establece la calificacin que debe poseer un trabajador para ocupar un puesto de trabajo dado, el cual corresponde a una determinada funcin y en el cual se lleva a cabo una operacin tecnolgica40. En el caso de salud la divisin tecnolgica puede ser por servicios o unidades. La autora asume esta clasificacin pues se ajusta al inters de la investigacin para establecer la diferencia segn calificacin profesional de los enfermeros y considera que la divisin del trabajo en enfermera es parte de su organizacin. A fin de diferenciar las distintas categoras del personal y establecer los lmites legales del ejercicio de la profesin, segn la base de conocimientos, nivel de responsabilidad y la complejidad de los servicios. El trmino funcin tiene distintos significados, puede ser utilizado en el sentido de profesin, cargo o empleo, designando al conjunto de deberes y responsabilidades de una persona. La funcin surge de la naturaleza misma del proceso social del trabajo, permite identificar la aportacin que hace a la sociedad una profesin, describe su finalidad y establece los lmites de la misma. Todas las profesiones encuentran su razn de ser en necesidades sociales, en toda colectividad existe la divisin de funciones entre personas o grupos, de modo que cada cual realice una contribucin especfica al conjunto de la sociedad40. Para comprender el concepto de funcin como actividad consciente y orientada a un fin, se retoma lo planteado por Fernando Portuondo en su libro Economa de las empresas, donde define que funcin es el tipo de actividad laboral que caracteriza e identifica el trabajo socialmente til que realiza el hombre para alcanzar un objetivo determinado. Desde esta perspectiva, la funcin comprende la esfera de responsabilidad, que establecen las actividades relacionadas entre s y encaminadas a un fin y que determina el ejercicio de una profesin. Las mismas deben reflejar el conjunto de problemas que el profesional debe ser capaz de enfrentar, analizar y resolver41. Ante estas reflexiones, se asume el concepto de funcin como el papel desempeado, reconocido y aceptado por la sociedad para los miembros de una disciplina en cuestin, que se materializa en las actividades o tareas que determinan el ejercicio de una profesin. El establecimiento de las funciones permite42: Aumentar la productividad y racionalidad en el uso del personal al promover una organizacin ms eficaz y productiva. Determinar los deberes, responsabilidades y jerarquas de autoridad. Mejorar la comunicacin interpersonal. Eliminar duplicidades en las tareas, as como puestos de trabajo con contenidos insuficientes para cubrir la jornada laboral. Es por ello que si las personas no saben hasta donde pueden llegar y qu se espera de ellas, no se sienten motivados a pensar en un modo constructivo; y aunque el trabajo en equipo tiende a eliminar jerarquas inadecuadas y a derribar obstculos para el trabajo cooperativo,

tiene que operar dentro de lmites fijados cuidadosamente que permitan a sus miembros concentrarse en el asunto que debe ocuparles. El trabajo en equipo forma parte del quehacer diario de los profesionales de la salud. El mismo se hace evidente en los equipos formados por los enfermeros con sus diferentes perfiles y funciones e insertado con otros profesionales dentro del equipo multidisciplinario. La enfermera es considerada la ms vieja de las artes y la ms joven de las profesiones, sus funciones han ido variando con el desarrollo de la humanidad, siempre teniendo como premisa el cuidado, que no es ms que el servicio que este grupo ofrece a la sociedad. Sus inicios se remontan a la comunidad primitiva, en la que este arte de cuidar estuvo relacionado con el papel que tena la mujer en la sociedad, de ah que las primeras en realizarlo eran las llamadas cuidadoras. A partir del siglo XVI fue usado por primera vez en Europa el trmino enfermera, derivado del latn nutrire, que significa alimentar y del ingls nurse, que a su vez tiene sus orgenes en la palabra nursing la que defina la labor realizada por las mujeres que se encargaban del cuidado y la alimentacin de personas necesitadas, como nios y enfermos43. Para el idioma espaol la palabra enfermera tambin tiene sus orgenes en el latn, en este caso infirmitas cuyo significado es enfermedad44 Es una actividad que se inici con la humanidad misma en la lucha por la supervivencia y la preservacin de la vida humana. Durante largo tiempo ha sido un arte y una prctica basada en una filosofa general y slo en los ltimos decenios ha ido tomando su lugar entre las profesiones de salud, tratando de disminuir su dependencia frente a otras disciplinas para desarrollar un marco conceptual que le sea propio45. Su prctica como objeto histrico y social surge por la divisin del trabajo en salud y comprende las modalidades: profesional, tcnica y auxiliar, cada una de las cuales desde su nivel de formacin deben cumplir con una serie de funciones bsicas que se realizan en mbitos sociales diferentes46, que se pueden clasificar de manera general desde dos perspectivas: 1. Las que han sido descritas por el grado de dependencia hacia otros profesionales. 2. Las descritas didcticamente en cuatro dimensiones y que describen las reas principales de desempeo de este personal. En el primer grupo se incluyen47: FUNCIONES INDEPENDIENTES O PROPIAS: Aquellas que el personal de enfermera ejecuta en cumplimiento de las responsabilidades de la profesin, para la cual est capacitado y autorizado. FUNCIONES DEPENDIENTES O DERIVADAS: Son las que realiza el personal de enfermera por delegacin de otros profesionales, principalmente el personal mdico. FUNCIONES INTERDEPENDIENTES: Son las que realiza el personal de enfermera en colaboracin con el resto del equipo de salud. La segunda clasificacin incluye48: FUNCIN ASISTENCIAL: Est encaminada a apoyar al individuo en la conservacin y el incremento de su salud. Responde al cuidado de las personas enfermas y sanas, es decir, ayudarlas a mantener su salud o recuperar las funciones y capacidades deterioradas por un proceso patolgico. Para ello la funcin asistencial se desarrolla tomando los tres niveles de atencin de salud. FUNCION DOCENTE: Permite producir conocimientos, formacin de futuros profesionales y conducir los procesos de enseanza y aprendizaje, as como la educacin permanente para que este personal pueda continuar su perfeccionamiento siguiendo el avance de la ciencia. FUNCION ADMINISTRATIVA: Permite asegurar que las actividades que deban ser desarrolladas por los profesionales en los distintos campos de actuacin se realicen de forma sistemtica, racional y organizada y asegurando el uso adecuado de los recursos, o sea que el trabajo requerido sea efectuado con el menor gasto posible de tiempo, energa y dinero pero, siempre compatible con la calidad de trabajo previamente acordada. FUNCION INVESTIGATIVA: Es el conjunto de actividades que desarrolla el personal de enfermera con el objetivo de seguir avanzando en la solidificacin de su identidad profesional a travs de la investigacin de los problemas de salud de la poblacin dentro del equipo multidisciplinario.

Las dos clasificaciones fueron utilizadas en esta investigacin, la primera, para la elaboracin inicial de las funciones y en los anlisis sucesivos, pues en la actualidad las funciones independientes llevan una carga importante en la labor de enfermera y a su vez las funciones dependientes e interdependientes son necesarias para la interaccin en el equipo de salud. La segunda clasificacin fue la seleccionada para distribuir las funciones por dimensiones (asistencial, administrativa, docente e investigativa), pues al representar las principales reas de desempeo de este personal se facilita su comprensin y aplicacin en la prctica. Adems estn definidas en los marcos conceptuales de la profesin. Para definir las funciones que en la actualidad realiza el personal de enfermera no se puede hablar de una poca en particular que las haya determinado y mucho menos se podra hablar de una teora nica como precursora de esta definicin. Se debe hablar de una diversidad de momentos y de teoras de la enfermera o sea de la utilizacin de varios planteamientos tericos en la configuracin de la prctica actual de la profesin. Florence Nightingale de nacionalidad inglesa, es considerada la madre de la enfermera moderna. Inici su formacin como enfermera en Alemania, 1851, en una comunidad religiosa protestante que contaba con un centro hospitalario, donde se preparaban mujeres para brindar cuidados de manera emprica. Fue la primera persona en dar a conocer a la enfermera como profesin, fund en 1860 el primer programa de formacin para enfermeras (se utiliza este trmino a partir de ahora para designar, tanto a enfermeras, como a enfermeros), en St. Thomas Hospital y en el Kings Collage Hospital de Londres49. Tuvo entre sus postulados una visin de futuro de la enfermera en cuanto AL CUIDADO, pues en sus libros de notas, sealaba: Existe necesidad eminente de conceptualizar a la enfermera acerca de su naturaleza y de la necesidad de desarrollar un cuerpo de conocimientos diferentes al de la medicina, por tanto enfermera ES CUIDAR y ayudar al paciente que sufre de alguna enfermedad a vivir, lo mismo que la enfermera de la salud, que es mantener o lograr que la salud de cualquier persona sana se mantenga y no sea susceptible a la enfermedad50, es en 1859 cuando aparece la primera definicin de enfermera en la que ella manifest que la misma requera conocimientos diferentes con el fin de, situar al paciente en las mejores condiciones posibles para que la naturaleza pueda actuar sobre l51,52. En la descripcin de las teoras y modelos de enfermera se plantea que este es el primer modelo, con un enfoque fundamentalmente curativo, porque planteaba que la enfermera deba principalmente modificar el entorno del paciente con el fin de dejar actuar la naturaleza. No obstante su teora se centr en el medio ambiente, aunque no aparece as en sus escritos, la mencin y defensa que hace de los factores naturales del medio la ubican en una tendencia ecologista y dentro de los modelos naturalistas. Fue capaz de observar los efectos beneficiosos de los factores naturales sobre la salud del hombre, si la enfermera era capaz de controlarlos adecuadamente. Para ella la funcin prioritaria era el cuidado espiritual y el cuidado del ambiente, la comodidad y la higiene49,53, de ah su aporte en la definicin actual de las funciones de la enfermera. La autora considera que aunque en el enfoque de Florence Nightingale predomina el aspecto curativo, fue revolucionaria al decir: ...lo mismo que la enfermera de la salud, que es mantener o lograr que la salud de cualquier persona sana se mantenga y no sea susceptible a la enfermedad. En esta idea se refleja una visin hacia la promocin de la salud y la prevencin de la enfermedad, funciones claves en el desempeo de la enfermera moderna. Otro punto a tener en cuenta en sus postulados es que se refera mayormente a los factores naturales como la falta de luz, de limpieza y de aire puro, aspectos que en la actualidad forman parte del medio ambiente, elemento esencial del estado de salud, no slo individual, sino tambin de la poblacin. Se puede considerar a Nightingale, como precursora de la clasificacin didctica de las funciones de enfermera por dimensiones; la dimensin asistencial se pone de manifiesto en la concepcin antes descrita en cuanto al cuidado de enfermera; la dimensin docente al ser fundadora de las primeras escuelas de enfermera como profesin y extender su modelo de formacin al resto del mundo; la dimensin investigativa, pues ha sido reconocida como una destacada investigadora cientfica50, por sus informes acerca de las condiciones sanitarias de

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Crimea y Gran Bretaa, su destreza en el uso de las estadsticas sanitarias demostrado en los numerosos informes que elabor, a lo largo de su vida, sobre temas diversos de la atencin sanitaria, la enfermera y las reformas sociales y la dimensin administrativa porque tambin es reconocida mundialmente como la gran administradora de hospitales50, por su labor en varios hospitales londinenses de su poca y en el modelo de formacin de enfermeras instituy dos niveles, las Ladies Nurses que tenan la responsabilidad de planificar y supervisar los cuidados de enfermera y las Nurses para ejecutar el cuidado directo, orientado por las primeras. Hasta la dcada de 1950 los profesionales de enfermera no empezaron a plantearse seriamente la necesidad de desarrollar, articular y contrastar una teora global en esta disciplina54 y casi un siglo despus de los postulados de la Nightingale comienzan a aparecer en la literatura nuevos aportes sobre la definicin de la profesin y sus funciones, en este caso de enfermeras norteamericanas, estas corrientes en la bsqueda de un cuerpo de conocimientos para fundamentar la enfermera han sido agrupadas en modelos y teoras, a continuacin se analizan las que tiene relacin con esta tesis. Virginia Henderson en 1955 lleg a definir la enfermera en trminos funcionales y desarroll una concepcin personal de lo que consideraba la funcin nica de la enfermera, y publica; la nica funcin de una enfermera es prestar asistencia a la persona enferma o sana, en la realizacin de aquellas actividades que contribuyan a la salud o a su recuperacin (o a una muerte tranquila) y que l realizara sin ayuda si tuviera fuerza, la voluntad o el conocimiento necesario, siempre con el objetivo de ayudarle alcanzar la independencia con la mayor rapidez posible55. Henderson en su teora hace un estudio cuidadoso de las necesidades del paciente e identifica 14 de ellas que constituyen los componentes bsicos de la funcin asistencial, pues a partir stas la enfermera determina los cuidados que debe brindar a las personas y su entorno, ellas son49,55: 1. Respirar. 2. Comer y beber. 3. Eliminar residuos corporales. 4. Movimiento. 5. Descanso y sueo. 6. Elegir las prendas de vestir y desvestirse. 7. Mantener la temperatura corporal mediante la seleccin de las ropas y la modificacin del entorno. 8. Mantener el cuerpo limpio y cuidado y los tegumentos protegidos. 9. Evitar riesgos del entorno y evitar lesionar a otros. 10. Comunicarse con los dems expresando las emociones, necesidades, temores u opiniones. 11. Realizar prcticas religiosas segn la fe de cada uno. 12. Trabajar en tal forma que sintamos satisfaccin por ello. 13. Participar en las actividades recreativas. 14. Aprender, descubrir o satisfacer la manera que conduzca a un desarrollo y una salud normal y utilizar los recursos sanitarios disponibles. Uno de los principales aportes de Henderson es que incluye en sus postulados no slo a las necesidades bsicas para conservar la vida como un ser biolgico, sino que toma en cuenta la satisfaccin de otras necesidades psicolgicas y sociales, lo que constituye un paso de avance del pensamiento de las teoras que la antecedieron y en el desarrollo de la profesin al comenzar a ver al individuo como un ser biosicosocial. Otra autora de esta dcada fue Dorotea Orem, la que se incluye en los llamados modelos de suplencia y ayuda, define en 1958 la enfermera es un servicio humano cuyo aspecto esencial es atender a la necesidad personal de realizar actividades de autocuidado de forma continua para el mantenimiento de la salud o la recuperacin tras la enfermedad o la lesin56,57. Puede observarse a partir de estos conceptos como adems de los supuestos de Florence, ya comienza a verse a las personas como parte importante de su propia recuperacin y a la enfermera como facilitadota de esta autonoma.

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En ese mismo ao con un enfoque que se considera una versin moderna del modelo de Nightingale, Ami Francis Brown en su libro Enfermera Medicoquirrgica insisti en la asistencia y el cuidado de enfermera al paciente como funcin central de la profesin58. En el ao 1959 Norman y Rohweder en su libro Bases Cientficas de la Enfermera y plantearon que la principal funcin de este personal es la de ayudar a que el paciente recupere la mejor funcin posible48, en este caso se referan a las funciones de los rganos y sistemas de rganos del cuerpo humano, lo que a juicio de la autora es un enfoque biologicista, al enmarcar la profesin solo en el aspecto de los cuidados del ser humano desde el punto de vista biolgico, que constituye una de las esferas de actuacin pero no es la nica. En 1962, Gertrud B.Ujhely, afirm que el cuidado es el apoyo que se da al paciente frente a la enfermedad y la razn de ser de la enfermera es,sostener al paciente durante su lucha contra la enfermedad59. La relacin interpersonal constituye el epicentro del cuidado y en la actualidad sigue teniendo gran fuerza en la relacin enfermero-paciente. Dos aos despus en 1964 Lydia E. Hall expresa que las funciones de enfermera se extienden en tres crculos (cuerpo-cuidados, enfermedad-curacin y persona introspeccin), compartidos en diferentes grados con otros profesionales. Sostena que los cuidados de enfermera son ms necesarios cuanta menor atencin mdica se recibe y que la atencin que realizan las enfermeras acelera la recuperacin49. En ese mismo ao Hildergade Peplau plantea que lo verdaderamente profesional de la enfermera era la relacin enfermero-paciente en el aspecto sicodinmico de los cuidados. Para ella el cuidado consista en un proceso educativo que tiende al desarrollo y al crecimiento personal y que las relaciones interpersonales y la labor educativa tienen gran valor en este personal60. Su aporte fundamental est en destacar la labor comunicativa de la enfermera e identificar funciones relacionadas con la asistencia en la educacin para la salud y la docencia en el ejercicio de formar nuevos profesionales. En 1970 Martha Rogers refiere que el modelo conceptual de enfermera se edifica alrededor del proceso vital del hombre y que los conocimientos deben ser aplicados en la prctica de los cuidados. Concibe la enfermera como arte o ciencia, identificando una nica base de conocimientos que surge de la investigacin cientfica y del anlisis lgico que es capaz de trasladarse a la prctica. El valor que da a la investigacin en la especialidad es vlido hasta nuestros das y define la funcin investigativa de este personal. Para ella, el mantenimiento y la promocin de la salud deben llegar a ser las primeras funciones de la enfermera y las considera an ms importantes que el tratamiento de las enfermedades49. En esta teora aparece la investigacin como un aspecto esencial y se deja explcita la necesidad de tener en cuenta la promocin y prevencin en la definicin de las funciones del personal de enfermera. Tanto Rogers como Peplau se incluyen entre los autores que desarrollaron los llamados modelos de interrelacin, que son los ms recientes y avanzadas tericamente. Se apoyan en el concepto de la relacin del hombre con el hombre y del hombre con el ambiente ecolgico. Otra defensora de estos modelos lo fue Callista Roy, la que parte del supuesto de que el hombre es un ser biosicosocial que vive dentro de un entorno, el que junto con la personalidad influye en l, de modo que ste puede desarrollar varias formas adaptativas, si las respuestas fuesen ineficaces requerira entonces la atencin de enfermera45. En el mismo ao 1970 se publica el Tratado de Enfermera Prctica de Dugas que expres; el cuidado constituye el papel de la enfermera, aparece en ese texto el proceso de atencin como una serie de pasos que da la enfermera para planear y cumplir la funcin de cuidar61. La introduccin del proceso de atencin de enfermera le da a la profesin un mtodo cientfico para la realizacin de sus funciones. Ya en los inicios de la dcada de los 80, Rosa M. Alberdi expone que la enfermera tiene la funcin de ocuparse de las necesidades de salud del paciente o de los grupos sociales49. Ntese que en esta definicin aparecen por primera vez la atencin a grupos sociales por parte del personal de enfermera.

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Otros estudiosos de la labor de la profesin como Yyer, Tapatich y Renocchi-Losey en 1986 plantean que la enfermera es un arte que sabe cuidar al paciente mientras dura la enfermedad, tambin est orientada a ayudar al ser humano a alcanzar el mximo de salud a lo largo de su ciclo vital52. Dentro de sus funciones consideraban la realizacin del plan de cuidados como el eje que dirige la accin de enfermera hacia el paciente. A finales de la dcada de los 80, Ma. Consuelo Castrilln considera que la prctica de enfermera est conformada por tres funciones bsicas que se realizan en dimensiones y mbitos sociales diferentes, ellas son: cuidar la salud, administrar el cuidado de enfermera y los servicios de salud y educar para la salud, las cuales se conjugan para su realizacin62. En cuanto al nivel de formacin, algunas autoras como Creigton, Peplau y Alberdi expresan que la diferencia fundamental entre la enfermera profesional titulada y la enfermera prctica es que por contar con un nivel instructivo ms refinado, la titulada est obligada a valorar e interpretar hechos a fin de decidir acciones49. A nuestro juicio esta afirmacin es un paso de avance en la definicin de las funciones de la enfermera profesional y su diferencia con el resto de los niveles de formacin. En los diferentes conceptos y teoras de enfermera analizadas en este capitulo, en relacin a las funciones de la profesin mantienen la esencia con relacin a los cuidados e incluyen las funciones administrativas, docentes e investigativas, como aspectos esenciales para el desarrollo de la misma, con lo cual coincide la autora y constituye la base terica para organizar la propuesta de funciones expuesta en esta tesis. 1.3. Situacin actual y perspectivas de las funciones del personal de Enfermera. Los organismos internacionales han dado siempre una gran importancia al trabajo de enfermera en el campo de la salud y se han pronunciado sobre sus conocimientos y funciones. En este sentido la OMS, el Consejo Internacional de Enfermera (CIE) y la OIT consideran que esta profesin debe contener una serie de conocimientos para que pueda realizar la misin que le corresponde dentro de los servicios de salud. Estos criterios se han manifestado durante muchos aos, a continuacin se exponen los aspectos que se consideran ms relevantes en este sentido32. En el ao 1957 el CIE seal que la enfermera es parte integral del sistema de atencin de salud, que abarca la promocin de la salud, la prevencin de las enfermedades y el cuidado de enfermos fsicos, mentales e impedidos de todas las edades, en todos los sitios en los que brinda atencin de salud y en otros servicios comunitarios63. (Informe de la Jornada de Trabajos sobre la Funcin de la Enfermera en la Atencin Primaria de Salud. Nairobi, Kenya, 30 sept-1 oct. 1979). En 1966 la OMS defini a la enfermera como la persona que ha terminado los estudios bsicos de enfermera y est capacitada y autorizada para asumir la responsabilidad de los servicios de enfermera, que exigen el fomento de la salud, la prevencin de la enfermedad y la prestacin de asistencia a los enfermos64. El CIE en 1975, hizo una declaracin oficial: "Autoridad de Enfermera" donde plantea; La enfermera es una profesin independiente, aunque contribuye con otras profesiones afines a proporcionar los cuidados de salud que la poblacin necesita. Las enfermeras son responsables de los servicios de enfermera que proporcionan a toda persona enferma o sana65. Tambin la OIT en 1976, plante que la enfermera profesional ha de haber seguido un programa extenso y general de formacin en el sistema educativo despus de la segunda enseanza, en el que se le proporcione formacin en materia de enfermera, que le ofrezca amplias y slidas bases para una prctica efectiva y para su formacin superior, para obtener el diploma correspondiente expedido por la autoridad competente del pas. Aade, que la enfermera profesional debe tener capacidad para aplicar sus conocimientos en las tcnicas superiores de enfermera en materia de prevencin, curacin o rehabilitacin en instituciones o establecimientos municipales y para adoptar por cuenta propia decisiones sobre bases

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cientficas y principios de direccin, es decir, que debe poder prestar servicio a escala profesional66. En 1985 la OMS declar que con el fin de alcanzar la meta "Salud para Todos en el Ao 2000, las enfermeras deben ser integradas definitiva y firmemente como lderes y administradoras del equipo de Atencin Primaria de Salud67. En ese mismo ao el CIE emite otra declaracin: "La responsabilidad de la enfermera en la definicin de la funcin de enfermera" que dice: La profesin de enfermera debe definir el papel de la enfermera y la educacin de enfermera y los servicios de enfermera deben ser planificados y dirigidos por enfermeras calificadas/os. Adems, el CIE apoya firmemente los esfuerzos de las asociaciones internacionales de promover puestos de liderazgo y direccin para las/os enfermeras/os en los servicios de salud. Considera que, por intermedio de las enfermeras que ocupan estos puestos, los sistemas de atencin sanitaria podran establecer y asegurar el mantenimiento de cuidados de enfermera de calidad dispensados al pblico68. La Resolucin 49.1 de la Asamblea Mundial de Salud, aprobada en 1996, refleja el reconocimiento del potencial de enfermera para lograr un cambio en la calidad y la eficacia de la atencin en la salud, por parte de los estados miembros69. Sin embargo, el desarrollo de los servicios de salud no ocurre aislado de los procesos econmicos, sociales y polticos que se suceden en cada pas y si bien el propsito de sistema de salud es contribuir al mejoramiento de la calidad de vida de los individuos, las familias y la comunidad, existen muchos factores que afectan las condiciones de vida mas all del sistema de salud y que por tanto no son intervenidos por este sector. En 1998 el Consejo Internacional de Enfermeras (CIE) emite un documento oficial que sustituye a las anteriores posiciones: Autoridad de enfermera, adoptada en 1975, y La responsabilidad de la enfermera en la definicin de la funcin de la enfermera, de 1985, el que titula "mbito de la prctica de la enfermera" y dice: "La definicin del mbito de la prctica transmite a los dems las competencias y la responsabilidad profesional de la enfermera. La enfermera es responsable de definir las funciones de la enfermera y el mbito de la prctica de la enfermera. No obstante, aun cuando incumbe a las enfermeras, a travs de las relaciones profesionales y laborales y de los rganos de reglamentacin, la responsabilidad primordial de definir, supervisar y evaluar peridicamente las funciones y el mbito de la prctica, deben pedirse y tenerse en cuenta las opiniones de otras personas de la sociedad en la definicin del mbito de la prctica"5. En marzo del 2001, la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) y la OMS plantean que los servicios de enfermera tienen como misin prestar atencin de salud a los individuos, las familias y las comunidades en todas las etapas del ciclo vital y en los diferentes aspectos de prevencin de enfermedades, promocin de la salud, recuperacin y rehabilitacin, con un enfoque holstico e interdisciplinario, con el fin de contribuir a un mayor bienestar de la poblacin. Destacan que las intervenciones de enfermera estn basadas en principios cientficos, humansticos y ticos, fundamentados en el respeto a la vida y a la dignidad humana70. En la actualidad, el personal de enfermera representa entre el 50 y el 60% del recurso humano de salud en el mundo y entre los pases de la Regin de las Amricas, se observa un rango muy amplio de enfermeras por 10.000 habitantes, desde 1,07 en Hait, hasta 97,2 en los Estados Unidos. Este ltimo, Canad y algunos pases del Caribe, como Cuba y Guyana Francesa, tienen una situacin ms favorable, dado que cuentan con un mayor nmero de enfermeras profesionales por 10.000 habitantes70. En diferentes reuniones internacionales celebradas en la ltima dcada del siglo XX por la OMS, la OPS y el CIE, se ha reconocido la importancia de los servicios de enfermera en los sistemas de salud y se ha instado a los gobiernos a desarrollar estrategias que fortalezcan estos servicios para contribuir a satisfacer las necesidades de salud de los individuos y de la comunidad; as mismo, para apoyar eficazmente la gestin y el desarrollo de los sistemas y servicios de salud, en especial en los pases de la Regin de las Amricas, teniendo en cuenta,

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tanto sus caractersticas socioeconmicas particulares, como las reformas de los sistemas de salud6. En cuanto a la formacin del personal de enfermera en Amrica Latina, segn un estudio realizado por la OPS en 1998, el 52% de los programas son de nivel universitario, no obstante este panorama es ms complejo, pues la enfermera como sistema de enseanza vara dentro de los pases, pero de manera general se pueden clasificar en tres categoras principales: licenciatura o equivalente, diplomado y tcnico. Y se plantea que en Amrica Latina se ha transformado la prctica de enfermera de una formacin generalista polivalente, en la dcada 1950, a una especializada en los aos setenta, cuyo proceso de profesionalizacin se ha caracterizado por tres tendencias71: 1. Cambio en la educacin de enfermera, de una modalidad tcnica hospitalaria a la modalidad universitaria. 2. Actualizacin y modernizacin de la reglamentacin y autorregulacin de la educacin y prctica de la enfermera. 3. Surgimiento de instituciones privadas, en algunos pases, para la formacin de personal tcnico fuera del control de la profesin. Otro rasgo que se ha observado es que el nivel de capacitacin de las enfermeras vara desde la que tiene una preparacin informal, hasta aquellas con categoras profesionales, con formacin de pregrado y postgrado. Adems, en el mercado laboral no siempre se encuentran diferenciados los cargos de acuerdo al nivel de formacin69 y se ha evidenciado la falta de delimitacin de las funciones y tareas del personal de enfermera, el que posee una preparacin tan heterognea y en la mayora de los pases de la regin las mismas funciones y tareas estn a cargo de este personal, al margen de su preparacin72. En cuanto a referencias encontradas acerca de investigaciones realizadas relacionadas con las funciones del personal de enfermera, aparece un estudio llevado a cabo en el decenio de 1950 por la American Nurses' Association (ANA) que posibilit analizar las actividades y funciones realizadas por las enfermeras, y estos resultados sirvieron de base para la formulacin de las reglas de funciones, estndares y cualificaciones de la enfermeras preparadas por la institucin Hunghes en 195873. Alrededor de 1977, la OPS elabor un proyecto para investigar sobre la prctica de enfermera nter pases, cuya misin fue analizar el quehacer de la profesin y disponer de la informacin que permitiera conocer la situacin prevaleciente como fuerza de trabajo en seis pases de Amrica Latina: Brasil, Colombia, Ecuador, Honduras, Mxico y Per74. El estudio se present y analiz en forma separada y conjunta; de all se obtuvo importante informacin sobre la disponibilidad, distribucin y formacin de los recursos humanos en enfermera, y tambin se evidenci la falta de delimitacin de las funciones y tareas de este personal. En 1987 se desarroll otra investigacin por la OPS sobre la prctica de enfermera en seis pases de la regin, se definieron temas de inters para investigar y las lneas prioritarias70. Entre dichas prioridades fueron incluidas: situacin de la prctica de enfermera, condiciones de trabajo del personal, mercado de trabajo, tendencias y perspectivas en relacin con las polticas de extensin de la cobertura e impacto de la atencin de enfermera en la salud de la poblacin y en la atencin primaria. La prioridad otorgada a la investigacin se debi al reconocimiento de la necesidad de realizar un anlisis crtico de la situacin y de los factores econmicos y polticos que condicionan su ejercicio profesional en la toma de decisiones y en la elaboracin de planes de enfermera coherentes con las necesidades de salud de la poblacin y con la realidad sociopoltica de los pases71. El estudio realizado en los seis pases se propuso: 1) Determinar las caractersticas del personal de enfermera en trminos de nmero, distribucin, categoras, funciones y divisin del trabajo en las diferentes instituciones. 2) Caracterizar el mercado de trabajo por categoras de personal. 3) Analizar los problemas que inciden en el ejercicio de la profesin. 4) Caracterizar la organizacin tcnico-administrativa de los servicios y, 5) Conocer las

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expectativas de las enfermeras frente a las nuevas tendencias en la prestacin de servicios de salud. Como resultados de ese estudio se identificaron reas crticas en: la dinmica del cambio de roles de enfermera para la atencin de salud; la divisin del trabajo dentro del equipo de salud y de enfermera; el rol de la enfermera frente a otros roles ocupacionales en el sector salud; la falta de participacin en los niveles de decisin; la inequitativa distribucin del personal en reas geopolticas e institucionales y en el deterioro en las condiciones de trabajo. Por otra parte en el IV Coloquio Panamericano de Investigacin en Enfermera, Concepcin, Chile, 1994 se definieron 5 reas de accin en la investigacin de enfermera en la regin: 1- El proceso de trabajo en enfermera, 2- La estructura y las caractersticas en los servicios, 3- Las caractersticas del conocimiento y la prctica de enfermera, 4- Las polticas de salud y de educacin y su repercusin para la enfermera y 5- Las condiciones y determinantes de la salud75. La definicin de las funciones est implcita en las tres primeras reas y responde a la idea de que este tipo de investigacin sobre los resultados de la prctica enfocada, tanto a la respuesta de los usuarios, como a la entrega de servicios a los pacientes y sus familiares son fundamentales para ayudar a las organizaciones de salud a que logren sus propsitos de mejoramiento de la calidad de la atencin y simultneamente a la disminucin de los costos76. Otros elementos importantes sobre esta temtica se encuentran en los resultados parciales de un Estudio Multicntrico sobre la Reforma de Salud y sus Implicaciones para la Prctica, la Regulacin y la Educacin de Enfermera77, realizada en cinco pases - Argentina, Brasil, Colombia, Mxico y Estados Unidos, en 1999, donde se muestran algunas de las ms importantes implicaciones que la reforma de salud ha tenido para la enfermera, las cuales se resumen en: condiciones de trabajo precarias; incremento de la carga laboral; prdida de seguridad en los trabajos, lo cual es tambin una consecuencia de las reformas del Estado; falta de suministros para la prestacin de servicios; bajos salarios; falta de recurso humano de enfermera; necesidad de trabajar en dos o ms instituciones insatisfaccin laboral e incremento de procesos de demanda por responsabilidad civil. A pesar de las recomendaciones surgidas de las reuniones y organizaciones internacionales y de las solicitudes hechas a los gobiernos de incorporar la enfermera en los niveles estratgicos nacional, departamental, distrital, regional y local, los resultados muestran una respuesta inconsistente y un desarrollo incipiente y desigual de los servicios de enfermera en los pases de la Regin de las Amricas. Tambin hay evidencias de que los servicios de enfermera, en la mayora de los pases, enfrentan problemas tales como el desequilibrio entre la oferta y la demanda de personal de enfermera, las deficientes condiciones de trabajo, la falta de posicionamiento de esta disciplina y su participacin en la toma de decisiones del sector salud74. Segn la OPS dentro de las caractersticas de la fuerza laboral en enfermera74, uno de los aspectos ms importantes a considerar es la oferta de personal, pues en diferentes anlisis se ha identificado que si bien el nmero de profesionales y auxiliares de enfermera ha aumentado, an se registra escasez en la mayora de los pases. Igualmente, se presenta desercin o abandono de la profesin u oficio, en busca de opciones con mejores remuneracin y condiciones de trabajo; falta de aspirantes para ingresar a los programas de formacin en enfermera, especialmente en el nivel universitario. Las relaciones enfermera poblacin, enfermera profesional - auxiliar, enfermera - mdico, no han avanzado lo suficiente para dar respuestas a las necesidades de la comunidad y del sector salud. En la mayora de los pases las condiciones de trabajo son deficientes, expresadas en bajos salarios, sobrecarga laboral por exceso de pacientes, turnos de trabajo prolongados, ambientes laborales poco adecuados, reas fsicas deficientes, falta de dotacin de equipos y suministros bsicos para el cuidado de enfermera y pocos o inexistentes espacios de participacin de enfermera en la toma de decisiones74, lo cual es coherente con los hallazgos del estudio multicntrico mencionado antes. Sin embargo, en estudios realizados en la segunda mitad de la dcada de los 90 por diferentes agencias y en distintos pases sobre costo efectividad de los servicios de enfermera, muestran

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que los cuidados de enfermera son similares en calidad a los provedos por otros profesionales de la salud, incluyendo los mdicos. Tambin hay evidencias en muchos pases que reflejan que las profesionales de enfermera en la salud pblica han mostrado un alto grado de experticia en los aspectos de prevencin de las enfermedades y de promocin de la salud; las enfermeras ofrecen servicios en una amplia variedad de formas, diagnostican problemas de salud, proveen enseanza a los pacientes y familias, realizan consejera, hacen seguimiento de los cuidados, colaboran con otros profesionales, remiten pacientes, administran y controlan tratamientos, manejan casos, entre otros. La enfermera juega un papel importante en el logro de una gran variedad de resultados positivos, tales como el incremento del conocimiento en salud, la disminucin de quejas, el mantenimiento de la salud, la accesibilidad a los servicios, la disminucin de los das de estancia hospitalaria y en la satisfaccin de pacientes y empleados70,78. El estudio mencionado en el prrafo anterior mostr que los pacientes estuvieron satisfechos con la atencin recibida, que la calidad tcnica de las enfermeras generales es parecida a la de los mdicos generales y los servicios son menos costosos. Hartz et al. (citado por OMS, 1998) report un estudio de 3.100 hospitales en los cuales se analizaron las caractersticas del hospital y sus tasas de mortalidad. Los resultados evidenciaron que los hospitales que tienen un buen porcentaje de enfermeras generales y una alta razn de enfermeras por pacientes tienen tasas menores de mortalidad. En marzo del 2001, el Programa de Organizacin y Gestin de Sistemas (HSO) y Servicios de Salud y la Divisin de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud (HSP) de la OPS, a partir del anlisis de la situacin de los servicios de enfermera en los pases de la Regin de las Amricas, de las reformas que se adelantan en los sistemas y los servicios de salud y sobretodo, de las necesidades de los individuos y las comunidades, se propuso gestionar un proyecto quinquenal que fortaleciera el desarrollo de los servicios de enfermera y que contribuyera al logro de las metas de salud en seis reas estratgicas, una de las cuales incluye la diferenciacin de los perfiles y funciones dentro del equipo de enfermera y con otros profesionales5. Los resultados de la investigacin que se presenta en esta tesis responden a ello y ha influido en el cumplimiento nacional de otras tres de las mencionadas reas estratgicas. Aspectos que se analizan en el tercer capitulo. En cuanto a los antecedentes en Cuba las referencias del tema son escasas y de ellas se describen los elementos encontrados. Al indagar en los inicios de la prctica de la Enfermera en el pas se plantea que esta surgi antes que la misma profesin, la cual estuvo a cargo de diferentes rdenes religiosas, desarrolladas en nuestro pas desde los primeros aos del siglo XVII79. En la guerra de independencia se da otra seal de la prctica de Enfermera con la participacin de la mujer cubana durante las luchas independentistas, desempeando un papel importante en el cuidado de enfermos y heridos en los hospitales ambulatorios y de sangre, destacndose entre ellas Caridad Bravo y sus hijas, Rosa Castellanos y Castellanos conocida por Rosa la Bayamesa. Tambin se distinguieron Mariana Grajales, la madre de los Maceos, Bernarda del Toro e Isabel Rubio Daz, la ms genuina representante de las enfermeras cubanas80. Sin embargo la enfermera aparece con tal nombre a finales del siglo XIX, cuando se crean las escuelas de Enfermeras durante la primera intervencin de Estados Unidos a la isla79. Durante los siguientes 40 aos se continu la formacin de personal de enfermera, pero eran insuficientes, pues no tenan una visin estratgica que tuviera en cuenta las necesidades de salud de la poblacin, lo ms significativo en esta etapa fue la creacin de los cargos de Enfermeras Instructoras, establecimiento oficial de los sueldos para enfermeras, la organizacin del primer curso postbsico Cuerpo de Enfermeras Visitadoras y la incorporacin al Concilio Internacional Enfermera (CIE) de la Asociacin de Enfermeras de Cuba79. Ya en el perodo revolucionario, para alcanzar el desarrollo proyectado en los servicios de salud, se hizo necesario un acelerado esfuerzo en la formacin del personal mdico, de

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enfermera y de tcnicos de salud. El nmero de facultades de Medicina y escuela de formacin de enfermeras y de otros tcnicos medios creci aceleradamente81. Desde los inicios de esta etapa se crearon planes de estudio para la formacin de auxiliares de enfermera con una duracin de seis meses, para satisfacer las necesidades existentes. En 1959 se comienzan el postbsico de instructoras de enfermera general y en 1961 el de enfermera de terreno con el propsito de especializar a las enfermeras graduadas en estas esferas de actuacin79. En 1964 se realizan planes de estudios especiales, para la formacin de enfermeras bsicas generales y en la dcada del setenta, se comienza con la enseanza politcnica en todo el pas, crendose los Institutos Politcnicos de la Salud, donde se inician nuevas especialidades de cursos posbsicos: Terapia Intensiva, Neonatologa, Psiquiatra, Anestesia y Unidad Quirrgica79, los que se han perfeccionado y se mantienen en la actualidad. En el inicio de la dcada del setenta, como derivado de la invasin tecnolgica en el campo de las ciencias de la salud, surgieron nuevas funciones para la enfermera a nivel mundial. Es en este contexto histrico que, en el ao 1973, se crea una comisin universitaria y ministerial para elaborar el Plan de Estudios de la Licenciatura en Enfermera, dirigido a enfermeras tcnicas en ejercicio, el que comenz en el curso acadmico 1976-1977 (Plan de estudios de la Carrera de la Licenciatura en Enfermera. La Habana: MINSAP. 1993). En este plan se destacan los principios de la combinacin del estudio con el trabajo, la vinculacin de la teora con la prctica, el carcter cientfico de los contenidos, la concepcin social e internacionalista de la prctica mdica y la formacin integral de los educandos. Como parte de este perfeccionamiento se inici en el curso 1987-1988 un nuevo plan de estudios de Licenciatura en Enfermera para Curso Regular Diurno, debido a la necesidad de elevar cualitativamente la disponibilidad del personal de enfermera con formacin universitaria. El requisito de ingreso indispensable era ser egresado de los institutos preuniversitarios con el nivel de doce grado. O sea, el desarrollo profesional de los planes de estudios universitarios de enfermera culmin con un programa para trabajadores y el del curso regular diurno, con una duracin de cinco aos cada uno, ambos vigentes hasta el 2003, ao en que para responder a las transformaciones sociales del pas se decide realizar un rediseo de la carrera con un nuevo modelo pedaggico, este tambin tiene una duracin de 5 aos y su caracterstica fundamental son los niveles intermedios de salida: enfermero bsico (1 ao), tcnico superior (2 aos ms) y licenciado (2 aos ms). Los resultados de la investigacin que se presenta sirvieron de base para el mencionado nuevo diseo. De esta forma se logr que en el 2004, se encontraran trabajando en los servicios 84 678 enfermeras y enfermeros, con una taza de 75.4 por 100 000 habitantes, de ellos 23 439 universitarios, 55 793 tcnicos y 5383 bsicos y representan el 21,0% del personal de salud del pas82.

Conclusiones del Capitulo. En este capitulo los principales conceptos y enfoques apuntan hacia la importancia del capital humano para el desarrollo social y la necesidad de establecer las funciones en los equipos de trabajo para su ptima organizacin. En el caso de los trabajadores de la salud esto constituye un elemento clave, en tanto conocimientos y desarrollo de valores son la esencia para el xito. Para el personal de enfermera como capital humano por su relacin privilegiada con las personas, familias o grupos, conocimientos y desarrollo de valores son la esencia de sus funciones, por lo que definir stas contribuye a una mejor divisin del trabajo y al desarrollo de dicho capital. Las funciones de enfermera son parte esencial de las teoras y modelos de la profesin reconocidas hasta hoy y los antecedentes muestran la preocupacin de organismos internacionales y nacionales por definir y delimitar estas funciones, tanto en el equipo de la profesin, como en la multidisciplina.

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CAPITULO II. DISEO DE LA INVESTIGACIN PARA DELIMITAR LAS FUNCIONES DEL PERSONAL DE ENFERMERA. MATERIALES Y MTODO EMPLEADOS. Utilizar la investigacin para definir y delimitar las funciones del personal de enfermera constituy un reto en tanto con anterioridad slo se haba trabajado en comisiones de la profesin que las designaban segn su experiencia, lo que hizo necesario seleccionar tcnicas y procedimientos que tuvieran en cuenta, adems de los criterios de experticia de los enfermeros, el de otros profesionales en el campo de la salud, as como verificar las funciones en la prctica. De ah que esta tesis es el producto de una investigacin de desarrollo de alcance nacional, ejecutada como proyecto del Programa Ramal de Investigacin en Sistemas y Servicios de Salud en los aos 2002, 2003 y 2004. El propsito de este captulo es presentar el diseo de la investigacin y los resultados que se obtuvieron en cada una de las etapas previstas en la misma. Se muestra a continuacin una descripcin del algoritmo seguido y de los materiales y mtodos empleados. 2.1. Criterios de seleccin de los niveles de salud y servicios donde se realiz la investigacin. Se trabaj en reas de Atencin Primaria y Atencin Secundaria de Salud y los criterios para esta seleccin fueron: - La Atencin Primaria es la base y el ncleo central estratgico de nuestro sistema de salud, donde labora 53,5% del personal de enfermera del pas y tiene caractersticas propias para el desempeo profesional de la enfermera. - En la Atencin Secundaria hay diferencias en los contextos hospitalarios, tanto estructurales, como socio-culturales y en ellos la enfermera se desempea en una amplia gama de servicios, por lo que se decidi trabajar el rea Mdico-Quirrgica, en los servicios de Cuidados Intensivos, Medicina Interna y Ciruga, ya que las funciones en estos, son las ms generales y por tanto pueden ser aplicadas al resto de los servicios. En cuanto a proporcin de este personal por los niveles de atencin, el 41,9% trabaja en la Atencin Secundaria y de ellos el 87,5% en los servicios seleccionados. 2.2. Variables de la Investigacin: En la ejecucin del trabajo se definieron las siguientes variables: Funciones: Actividades y tareas que determinan el ejercicio de una profesin. Funciones de enfermera: Actividades y tareas que determinan el ejercicio de la profesin de enfermera y que pueden clasificarse en cuatro dimensiones: asistenciales, administrativas, docentes e investigativas. Perfil Profesional: Principales requerimientos y exigencias de determinado cargo u ocupacin. Enfermera Licenciada: Persona que ha terminado un programa acadmico de nivel universitario de enfermera y que est aprobado para brindar servicios correspondientes a su preparacin. Enfermera Tcnica: Persona que ha terminado un programa acadmico de nivel tcnico de enfermera y que est aprobado para brindar servicios correspondientes a su preparacin. Tcnicas Asistenciales de Enfermera: Procedimientos que debe realizar el personal de enfermera de acuerdo a una o varias de sus funciones y en las que se lleva a cabo una operacin tecnolgica.

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2.3. Etapas de la investigacin Uno de los rasgos que distinguen la dialctica materialista es el desarrollo en espiral, en el cual se repiten etapas recorridas sobre una base ms alta83. Sobre esta base se dise el algoritmo para llegar a la propuesta final de las funciones del personal de enfermera, este se organiz en tres etapas, cada una comprendi la aplicacin de diferentes tcnicas de investigacin, como se muestra en la siguiente figura:

Tercera Etapa Verificacin mediante la observacin en los servicios

Observacin

Segunda Etapa Validacin de la propuesta preliminar de funciones

Mtodo Delphi Trabajo grupal con comit de expertos

Encuesta

Primera Etapa Diagnstico y propuesta preliminar de funciones

Revisin Documental

Figura. 1. Esquema de un algoritmo dialctico para determinar funciones de una profesin. La figura se explica a continuacin mediante la descripcin de cada etapa y sus principales resultados. 2.3.1 Primera etapa: Diagnstico y elaboracin de la propuesta preliminar de perfiles y funciones del personal de enfermera tcnico y universitario para el Sistema Nacional de Salud. Para indagar en los antecedentes, tanto nacionales, como internacionales sobre el tema de investigacin y establecer un punto de partida de la primera propuesta, se realiz una revisin de la bibliografa disponible y de los planes de estudios de los diferentes niveles de formacin, as como los documentos oficiales del pas que durante los ltimos 40 aos han guiado el trabajo de enfermera y que han sido norma para esta profesin. Como el objetivo de esta primera etapa era analizar y confeccionar la propuesta preliminar de funciones se conform y dirigi un equipo de investigacin compuesto por 14 profesionales de enfermera con las siguientes caractersticas: poseer ttulo de Tcnico Enfermera, Curso

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Potsbsico, Licenciado en Enfermera y Diplomado o Maestra, encontrarse trabajando en los servicios, avalados con buenos resultados y poseer experiencia de 10 a 20 aos en una de las especialidades seleccionadas en la investigacin: APS, Cuidados Intensivos, Medicina Interna y Ciruga. Segn estas especialidades se organizaron en cuatro subgrupos. Cada uno de estos constituy un comit de expertos que trabaj durante toda la investigacin en diferentes momentos de la misma, la forma bsica de trabajo fue grupal. Se seleccion esta manera de trabajar ya que segn lo descrito en cuanto a las tcnicas grupales con expertos84,85, en las sesiones se integran las ideas y estos a su vez representan al grupo social al que pertenecen, as como de las discusiones y el consenso se obtiene la norma, lo que el grupo considera que debe ser, en relacin con el fenmeno social estudiado. Segn las caractersticas de los subgrupos, estos se consideraron expertos y la dinmica grupal que se estableci permiti obtener los resultados esperados. La misma se desarroll de la siguiente manera: los participantes en cada subgrupo eran menos de ocho y la autora de la tesis actu como moderadora de las sesiones de discusin, dando paso a las intervenciones de unos y otros miembros y a la apertura y cierre de los temas despus del consenso, la decisin de cuantas sesiones se realizaran dependi de que se llegara al consenso. En esta ocasin se realizaron 12 sesiones, 3 por cada especialidad, con lo cual se obtuvo la primera propuesta de perfiles y funciones en los servicios de Cuidados Intensivos, Medicina Interna, Ciruga y en la Atencin Primaria de Salud, para enfermeros tcnicos y licenciados. Estos resultados se utilizaron para el diseo de la prxima tcnica que se aplic (la encuesta). 2.3.2 Segunda etapa: Proceso de validacin de la Primera Propuesta de Funciones para el personal de Enfermera: El enfoque cualitativo se caracteriza por la frecuente coexistencia de las fases exploratoria y confirmatoria de la investigacin y la validacin implica el ensayo de otras opciones tericas o interpretativas y su sostenibilidad frente al dato emprico86, de ah que en esta etapa se aplic primero una encuesta que permiti explorar la sostenibilidad del dato emprico obtenido en la primera etapa de la investigacin y ofrecer el producto para la consulta a expertos, la cual se realiz con dos grupos diferentes, uno el comit de expertos seleccionado en la etapa anterior con el cual se alternaron sesiones grupales entre una y otra tcnica y con otro grupo de expertos se aplic el mtodo Delphi (Ver Figura 1). A continuacin se describe cada una. Aplicacin de encuestas. El objetivo de las encuestas fue explorar los criterios sobre las funciones elaboradas en la etapa anterior del personal enfermera y otros profesionales de la salud que se encontraban trabajando en las reas seleccionadas de la investigacin, de ah que para la seleccin de los participantes se utiliz un muestreo intencional de mxima variacin. Segn la bibliografa la fuerza del muestreo intencional radica en la seleccin de casos ricos en informacin, que son aquellos de los cuales pueden extraerse conclusiones de gran relevancia en relacin con aspectos centrales a los propsitos de la investigacin y al incluir en la muestra sujetos con experiencias muy diversas es posible lograr una mejor descripcin e identificacin de las causas de variacin, al tiempo que se detectan los elementos comunes86. De acuerdo a lo anterior y dado que el propsito del muestreo en la investigacin que se presenta no es conseguir representatividad en el sentido estadstico, sino garantizar la autoridad de los juicios y por consiguiente, la validez de la informacin, pues no se pretende conocer la opinin promedio de todos los potenciales respondedores, sino la opinin que est respaldada por juicios de autoridad y competencia. Por lo que se aplic la encuesta a 460 enfermeras/os, 350 mdicos y 20 psiclogos/as de 13 hospitales clnico-quirrgicos y 20 policlnicos de Ciudad de La Habana (listado de instituciones, anexo 1). La distribucin por especialidades aparece en la siguiente tabla:

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Tabla 1. Distribucin de encuestados segn profesin y especialidades. Cuidados Medicina Atencin Encuestados Ciruga Total Intensivos Interna Primaria Licenciados en 67 64 65 80 276 Enfermera Tcnicos en Enfermera 45 45 44 50 184 Mdicos 85 80 80 105 350 Psiclogos 5 15 20 Total 202 189 189 250 830
Fuente: Encuestas

La caracterstica ms importante de la encuesta fue que en ella se listaron las funciones para que los encuestados clasificaran las mismas para cada nivel de formacin, segn sus experiencias y conocimientos. Una vez tabuladas se pudo comprobar que los encuestados coincidieron con los criterios del comit de expertos en determinar funciones para cada nivel de formacin: tcnico y licenciadas y hubo 14 funciones asistenciales que consideraron deban ser realizadas por ambos tipos de enfermeros, independientemente de su formacin acadmica. Lo que se explica por la concepcin que existe de la profesin sobre el cuidado a las personas, ya que hay funciones que se deben realizar independientemente del nivel de formacin del personal de enfermera. Este anlisis y los referentes tericos llevaron a la autora a subdividir estas funciones por las dimensiones asistenciales, administrativas, docentes e investigativas y a extraer las tcnicas asistenciales, para no cometer el error de incluir tcnicas dentro de las funciones, pues las tcnicas no son ms que actividades que se realizan para cumplir una funcin determinada. Se adicionaron tambin los cargos y plazas segn el nivel de formacin. Para analizar todas estas variaciones aadidas a la primera propuesta se volvi a utilizar la consulta al comit de expertos y en ocho sesiones grupales se lleg a consenso. Como resultado se obtuvo una propuesta que comprenda: el perfil de las enfermeras licenciadas y tcnicas, las funciones asistenciales, docentes, administrativas e investigativas y tcnicas asistenciales a realizar, por cada una de las especialidades incluidas en el estudio. La distribucin numrica se muestra en la tabla que aparece a continuacin. Tabla 2. Distribucin de funciones del personal de enfermera segn dimensiones y servicios seleccionados. Nivel de Cuidados Medicina Ciruga Atencin Calificacin Dimensiones Intensivos Interna Primaria Asistencial 31 43 23 18 Administrativa 9 9 10 5 Tcnica Docente 4 4 4 4 Investigativa 3 3 3 3 Tcnicas de Enfermera 37 41 42 44 Asistencial 87 59 34 20 Administrativa 17 14 14 14 Licenciada Docente 8 8 8 9 Investigativa 5 4 5 5 Tcnicas de Enfermera 51 42 43 47
Fuente: Resultados del anlisis de las encuestas y las sesiones grupales con el comit de expertos.

Esta propuesta adems de las diferencias segn el nivel de formacin tena dos caractersticas fundamentales en cuanto a las dimensiones establecidas; una fue el nmero elevado de funciones asistenciales por encima del resto, para ambos niveles de formacin, aspecto que se consider lgico, porque en la labor asistencial est la esencia de la profesin. La otra caracterstica est relacionada con la similitud en cuanto a numeracin y redaccin entre las funciones de las dimensiones administrativas, docentes e investigativas para Cuidados Intensivos, Medicina Interna, Ciruga y Atencin Primaria, aspecto que permiti comprobar que las funciones en estas dimensiones, siempre salvando las diferencias por nivel de formacin, pueden ser comunes para cualquier rea del desempeo de enfermera.

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Aplicacin del mtodo Delphi. Este mtodo debe su nombre al Orculo de Delfos, en el Templo de Apolo en Grecia, lugar donde se realizaban predicciones. Fue ideado originalmente a comienzos de los aos 50 en el Centro de Investigacin estadounidense Rand Corporation por Olaf Helmer y Theodore J. Gordon. Se origin como un mtodo para obtener opinin de expertos mediante un proceso de comunicacin estructurado, con el objetivo de realizar predicciones sobre un caso de catstrofe nuclear. Desde entonces, ha sido utilizado frecuentemente como sistema para obtener informacin sobre el futuro87,88. Se considera un mtodo que combina la experiencia de los expertos para obtener informacin y una herramienta metodolgica significativa para la resolucin de problemas, la planeacin y el pronstico89. Para la salud pblica el uso de este mtodo ha sido muy provechoso, por ejemplo la OMS lo aplic en el ao 2000 para la determinacin de las funciones esenciales de la salud pblica90. Segn un estudio realizado en Londres para examinar el rango de utilizacin del mtodo Delphi en investigaciones de enfermera entre los aos 1995 y 2000, plantea que el uso de este mtodo ha permitido en muchos casos la toma decisiones, as como el establecimiento de prioridades en un nmero importante de reas de la profesin. Los temas fundamentales para lo que se ha utilizado son el desarrollo de la prctica, la formacin, la direccin, el rol y las competencias, as como en la determinacin de prioridades de investigacin91. Esta tcnica es definida como un mtodo de estructuracin de un proceso de comunicacin grupal que es efectivo a la hora de permitir a un conjunto de personas, como un todo, tratar un problema complejo92, se basa en el principio de la inteligencia colectiva y trata de lograr consenso de opiniones expresadas annimas e individualmente por un grupo de expertos calificados en torno al tema que se investiga, a estos se le solicita completen varias rondas de cuestionarios hasta llegar al consenso93. Se decidi utilizar este mtodo debido a que: 1. La informacin disponible sobre el tema de investigacin no es suficiente, ya que nunca antes se haban determinado las funciones del personal de enfermera a partir de su formacin acadmica. 2. El anonimato de esta tcnica impide la posibilidad de que un miembro del grupo sea influenciado por la reputacin de otro o por el peso que supone oponerse a la mayora, les permite adems a los integrantes cambiar sus opiniones sin que eso suponga una prdida de imagen ante el grupo y por ltimo el experto puede defender sus argumentos con la tranquilidad de saber que en caso de que sean errneos su equivocacin no va a ser conocida por los otros, todo lo anterior posibilita obtener los verdaderos criterios de los participantes. 3. La participacin de expertos de varias especialidades es muy til, porque aunque se estn definiendo funciones para el personal de enfermera, el criterio de otros profesionales de la salud relacionados con su trabajo favorece la certidumbre de las definiciones. En la mayora de los estudios revisados se realizan entre dos y cuatro rondas, en dependencia del consenso. Se puede aplicar una primera ronda exploratoria, que permite agrupar los elementos comunes y el diseo del instrumento que se utilizar en la segunda ronda. A partir de la cual se calculan medidas de tendencia central y dispersin: Media, mediana, moda, mximo, mnimo y desviacin tpica, se ofrece la informacin al panel de expertos en la tercera ronda y si en esta no se llega a consenso se repite el procedimiento, hasta lograrlo. En el caso de sta investigacin, no se realiz la ronda exploratoria, pues los resultados obtenidos en las tcnicas aplicadas previamente permitieron obtener el producto que se utiliz en la confeccin del instrumento de la primera ronda y como la respuesta de cada experto era dicotmica, de acuerdo/no de acuerdo con cada funcin propuesta, se calcul el porcentaje de las respuestas de aceptacin. Tambin se ofreci la posibilidad de agregar otras funciones.

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El estudio se realiz en Cuidados Intensivos, Medicina Interna, Ciruga y en la Atencin Primaria de Salud, por lo que se crearon cuatro paneles de expertos (2), asignndole desde la primera ronda un instrumento a cada uno, que posea caractersticas comunes en cuanto al perfil por niveles de formacin y diferencias por especialidades en las funciones asistenciales, docentes, administrativas e investigativas y tcnicas asistenciales. Los instrumentos de la segunda ronda fueron los mismos y se le agreg en cada aspecto el valor del porcentaje de aprobacin del grupo, obtenido en la primera ronda, as como los nuevos aportes. Lo cual se justifica en que segn describe la literatura94 se debe calcular el porcentaje de respuestas recibidas para que el experto pueda revaluar su opinin al conocer lo que opinan los restantes miembros del grupo. La calidad de los resultados depende de la elaboracin cuidadosa del cuestionario y de la eleccin de los expertos consultados95. De ah que en todos los casos los expertos de esta investigacin cumplan los siguientes requisitos: Enfermeras Licenciadas que se desempearon como tcnicas con anterioridad a su preparacin universitaria (en cuidados intensivos deba tener postbsico de la especialidad) Alcanzar 15 aos o ms de experiencia en el servicio que respondera como experto. Poseer categora docente el grado acadmico de master. Mdicos: Especialistas en el rea de inters en que respondera como experto. Alcanzar 15 aos o ms de experiencia en el servicio que respondera como experto. Poseer el grado cientfico de Doctor, el grado acadmico de master o una categora docente. Tabla 3. Distribucin de expertos por especialidades. rea Expertos Enfermeras Terapia Intensiva 10 Medicina Interna 8 Ciruga 8 APS 9 Total 35

Expertos Mdicos 10 8 8 8 34

Total 20 16 16 17 69

Previo a la aplicacin, se convers individualmente con cada uno del grupo seleccionado, para explicarle en que consista la investigacin, el mtodo que se utilizara y conocer su aceptacin de colaborar como experto. Despus de concluidas las rondas se les ofreci la informacin final. Se cumpli con las caractersticas y el algoritmo del mtodo. Caractersticas: 1. Se cre un panel de expertos, que analiz la informacin disponible sobre el tema. 2. Anonimato, ningn experto conoci la identidad de los dems integrantes del grupo. 3. Iteracin y retroalimentacin controlada. Esta se consigui al presentar dos veces el mismo cuestionario, pero incluyendo los puntos de vistas comunes y las sugerencias individuales. 4. Participaron expertos de diferentes perfiles, sobre las mismas bases o reglas de juego 5. Se realiz una medicin cuantitativa del resultado de las respuestas del grupo. 6. El proceso fue dirigido y controlado por la autora que se auxili de coordinadores entrenados para cada rea (APS, Cuidados Intensivos, Medicina Interna y Ciruga).

( 2)

Panel de experto: Grupo de personas que opin como experto por cada una de las especialidades que se trabaj en la investigacin.

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Figura 2. Diagrama explicativo del mtodo Delphi:

COORDINADOR

PANEL DE EXPERTOS

Elaboracin y envo del primer cuestionario

1ra Ronda

Respuesta al primer cuestionario

) Anlisis cualitativo y cuantitativo de las respuestas del grupo ) Adicin del anlisis al segundo cuestionario y envo del mismo

2da Ronda

) Lectura de las respuestas del grupo y comparacin con las propias.

Consenso ) Anlisis final de las respuestas del grupo y verificacin del consenso.

Para determinar el consenso se calcul que segn el nmero de expertos en cada panel, si tres no estaban de acuerdo el porcentaje de aprobacin era 80, por lo que se consider este nmero como reflejo de la mayora y por tanto se fij como estndar para establecer de la inclusin de cada aspecto. En los cuatro paneles de expertos se logr el consenso en la segunda ronda, lo que permiti llegar a la propuesta que se utiliz despus para la verificacin mediante la observacin. Resultados de la aplicacin del mtodo Delphi. Las definiciones del perfil profesional del licenciado y el tcnico tuvieron un 100% de aprobacin en ambas rondas, slo un experto de APS, propuso en la primera ronda incluir entre los grupos de atencin al adolescente, aspecto que fue aceptado por todos en la segunda ronda. En los cargos y plazas se obtuvo ms del 90% en todas las propuestas menos en del cargo de ministro que obtuvo un 75% como promedio en los cuatro paneles, los argumentos de los expertos fueron: que todava el desarrollo de la enfermera en el pas no es suficiente para ocupar este cargo y que se debe esperar un poco ms adelante para hacer estas propuestas. En el caso de las funciones y tcnicas asistenciales los resultados obtenidos por especialidades fueron los siguientes: Cuidados Intensivos: Hubo consenso desde la primera ronda, pues todas las funciones y tcnicas obtuvieron ms del 90%, se realiz una segunda ronda porque dos expertos propusieron una tcnica asistencial para licenciados y esta fue: Realizar sutura de las heridas en piel, la que fue aceptada con el 100% en la segunda ronda y por tanto incluida, adems muchas de las funciones aumentaron el porcentaje96. En el anexo 2 aparece como ejemplo el instrumento con los resultados de las dos rondas. Medicina Interna. En la primera ronda se obtuvo un alto nivel de aceptacin por todos los expertos, en las dos rondas slo dos funciones asistenciales del licenciado no fueron aceptadas en la primera

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ronda, pero si en la segunda. Las funciones administrativas, docentes e investigativas fueron aceptadas todas por encima de 95%. En cuanto a las tcnicas asistenciales todas estuvieron ms del 87% desde la primera ronda y lo mismo sucedi con la propuesta para los tcnicos de enfermera. Ciruga De las 34 funciones asistenciales asignadas a los enfermeros licenciados 31 obtuvieron ms de un 80% de aceptacin en las dos rondas, slo 3 se mantuvieron por debajo del estndar y estas fueron: 1. Evaluar, suspender y comenzar va oral en caso de sntomas y signos del sistema digestivo. 2. Ejecutar fijacin, mantenimiento y control de drenajes quirrgicos, evaluar el momento oportuno de retirarlos. 3. Ejecutar y tomar decisiones en la valoracin electrocardiogrfica Se considera que el bajo porcentaje de aceptacin de estas funciones pudiera estar dado por el grado de independencia que le imprime al personal de enfermera el ejecutarlas, pues el papel que histricamente se la ha asignado a los mismos en los servicios de ciruga, se puede constatar que existe una real percepcin de que la enfermera en estos servicios debe estar bajo las ordenes mdicas, de ah que muchos profesionales, incluidos los de la enfermera, todava consideren que la enfermera no est capacitada para tomar algunas decisiones en este campo. Incluso esto constituye una problemtica que ha sido analizada por otros autores97, en estudios donde se reconoce la independencia ganada por la profesin de manera general pero en la especialidad de ciruga se hace ms difcil de lograr. No obstante estas funciones fueron incluidas para la observacin, pues en el anlisis realizado por el comit de expertos posterior a la aplicacin del Delphi, se pudo constatar que en los resultados de los otros paneles de experto donde tambin se incluyeron dichas funciones, las mismas fueron aceptadas, lo cual se muestra en la siguiente tabla. Tabla 4. Funciones con porcentajes por debajo de 80 en el panel de Ciruga. Comparacin con los resultados en otros paneles de expertos. Resultados del Delphi FUNCIONES Ciruga 1ra Ronda Evaluar, suspender y comenzar va oral en caso de sntomas y signos del sistema digestivo Ejecutar fijacin, mantenimiento y control de drenajes quirrgicos, evaluar el momento oportuno de retirarlos. Ejecutar y tomar decisiones en la valoracin electrocardiogrfica 75 2da Ronda 75 Medicina Interna 1ra 2da Ronda Ronda 87 94 Cuidados Intensivos 1ra 2da Ronda Ronda 95 95

75 50

75 75

56

87

90 90

100 95

No fue incluida en Medicina Interna

En el caso de la funcin ejecutar y tomar decisiones en la valoracin electrocardiogrfica, como puede observase, fue tambin controvertida en el panel de expertos de Medicina Interna, lo cual llev a proponer cambios en la redaccin de la misma, quedando entonces para la observacin de la siguiente manera: Identificar alteraciones electrocardiogrficas participar en la valoracin y la toma de decisiones de forma autnoma o en colaboracin con el mdico, para ejecutar acciones segn el caso. Las funciones administrativas para licenciados en la primera ronda recibieron un 100% de aceptacin y se agreg una nueva, que fue llevada a consideracin en la segunda ronda y

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result no aceptada, la misma estaba referida a determinar el cierre de los salones de operaciones en determinadas situaciones y las medidas a tomar en cada caso. En este caso al igual que en el anlisis anterior, la determinacin del cierre de los salones siempre ha recado sobre el personal mdico aun, cuando generalmente es el personal de enfermera el que tiene un alto grado de conocimientos sobre la situacin real de esta rea en particular y en muchas ocasiones, aunque la causa dependa de la labor de enfermera, en la decisin final no participa este personal, aspecto que lleva a otra lectura y es la visin errnea de trabajo en equipo, pues en realidad esta decisin debe partir del consenso de sus miembros, constituido por cirujanos, enfermeros y anestesilogos. En cuanto a las funciones docentes e investigativas todas recibieron el 100% de aceptacin en ambas rondas, algo similar sucedi con las tcnicas de enfermera a realizar, as como las funciones de los tcnicos de enfermera. Atencin Primaria de Salud. Los resultados de la primera ronda del instrumento mostraron consenso de los expertos en todas las dimensiones en que se subdividen las funciones, se aportaron criterios que son incluidos en la segunda ronda, como es el caso de la nueva funcin administrativa enunciada para las licenciadas referida a asesorar en materia de enfermera en los mbitos institucional, de servicio, municipal, provincial y nacional. La cual fue aceptada en la segunda ronda.98 Resulta interesante sealar que los resultados obtenidos hasta aqu, fueron adems el producto de cinco tesis de maestras; dos de Atencin Primaria de Salud, dos de Salud Pblica y una de Enfermera. 2.3.3. Tercera etapa: Verificacin mediante la observacin en la prctica de los servicios de la Propuesta de funciones para el personal de enfermera: Como el objetivo de esta etapa fue verificar en la prctica si se realizaban o no las funciones aprobadas en la etapa anterior, se seleccion la observacin como tcnica, pues esta incluye la eleccin sistemtica, observacin y registro de comportamientos y medios pertinentes al problema que se investiga85 y su valor radica en que permite obtener la informacin del objeto de investigacin tal y como este se da en la realidad, es decir, informacin directa, inmediata sobre el fenmeno u objeto investigado73. En esta investigacin se utiliz la observacin directa, no participante(3) y estructurada, porque los observadores se pusieron en contacto personalmente con el fenmeno que se investig, se recogi la informacin desde afuera, sin intervenir para nada en el grupo social investigado y se realiz con la ayuda de un instrumento, donde el observador tena la posibilidad de marcar cada vez que se observaba una funcin determinada (Anexo 3), cada observador tena adems una gua de funciones de acuerdo al servicio donde realiz la misma. Para realizar la observacin es necesario obtener previamente la confiabilidad del instrumento que se utilizar por dos o ms jueces de calificacin para la misma situacin de observacin y la validacin de los contenidos, mediante el juicio de expertos86. Esto se logr en la etapa anterior con la aplicacin del mtodo Delphi. En la seleccin de los sujetos a observar se utiliz un muestreo no probabilstico, segn criterio razonado de autoridad (4). Las razones fueron: 1. El muestreo probabilstico es muy costoso y conlleva gran apoyo logstico del cual no se dispona en el momento de la investigacin. 2. No contar con recursos humanos suficientes para la observacin.

(3) Se recomienda utilizar en el proceso de verificacin de la informacin. Bacallao J, Alerm A, Artiles L. Texto bsico de metodologa de la investigacin educacional. Material de la Maestra en Educacin Mdica, La Habana, 2002 (4) Los investigadores sopesan cuidadosamente las caractersticas de los elementos que integran la poblacin para elegir racionalmente aquellos que a su juicio pueden conformar el mejor modelo de la realidad de acuerdo con los objetivos del trabajo. Silva Aycaguer LC. Diseo razonado de muestras y capacitacin de datos para la investigacin sanitaria. Madrid: Daz de Santos, 2000. 17

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3. Ajustarnos a las condiciones reales de factibilidad del cliente y su necesidad de inmediatez de los resultados. A continuacin se describen el universo y la muestra por cada especialidad: El universo estuvo constituido por las 16261 enfermeras de consultorio de comunidad que se encontraban trabajando en abril del 2004 (fecha de la observacin), 2124 enfermeras que se encontraban trabajando en el mes de noviembre del 2004 en los servicios de Ciruga (571), Medicina Interna (693) y Cuidados Intensivos (1091) de los hospitales clnicos quirrgicos, en 13 provincias del pas y el Municipio Especial Isla de la Juventud. Aunque la observacin se realiz en las 14 provincias del pas, de una de ellas no aparecen los resultados por el llenado incorrecto de los instrumentos. Aspecto que se considera no sesga los resultados, pues estos son similares entre provincias. Descripcin de la estrategia de seleccin de la muestra: A partir de la estructura del sistema de salud. Provincia Municipio Policlnico Grupo Bsico de Trabajo Consultorio, la seleccin fue de la siguiente manera: 1. Se incluyeron todas las provincias del pas y el Municipio especial Isla de la Juventud. 2. De cada provincia se seleccion un municipio y en ste un policlnico, donde a su vez del mismo escogieron entre 10 y 20 enfermeras de consultorios de comunidad. 3. En cada provincia se seleccion entre 1 y 4 hospitales generales o clnicos quirrgicos en dependencia del nmero de instituciones dentro de la provincia y de la distribucin de personal de enfermera en los mismos. En estos se escogi un servicio de Ciruga, Medicina Interna y Cuidados Intensivos, observndose en ellos 20 enfermeras, 10 de cada nivel de formacin. El criterio que se manej para esta seleccin fue el de la factibilidad para los equipos de direccin de las provincias, siempre cumpliendo con los requisitos ticos y respetando el cumplimiento de los criterios de seleccin de los observadores. En Atencin Primaria se observaron en todo el pas durante 8 horas diarias en tres das, (24 horas totales) a 995 enfermeras de consultorio comunitario de todas las provincias, que constituyen el 6,1% del total de enfermeras trabajando en ese momento, la distribucin por provincias y categoras aparece en el anexo 4. En Atencin Secundaria se observaron 735 enfermeras y enfermeros en 24 horas distribuidas en los horarios de la maana, la tarde y la noche, estas constituyen el 34,6% del total posible a observar. La distribucin por especialidad, provincia y nivel de formacin aparece en el anexo 5 (listado de instituciones donde se realizaron las observaciones, anexo 6). Criterios de seleccin de los observadores: ) Enfermera tcnico o universitaria con ms de 10 aos de experiencia como enfermera en el lugar donde se desarrollara como observadora. ) Criterios de la direccin de su institucin sobre su buen desempeo, teniendo en cuenta la opinin de la poblacin. La observacin en la atencin primaria y la secundaria se realiz en diferentes momentos; la metodologa para el entrenamiento de observadores y para el control del proceso en ambos casos, fue como se describe a continuacin. Se seleccionaron 160 observadores (92 en atencin primaria y 68 en atencin secundaria), de ellos a criterio de las direcciones provinciales de salud se escogi a uno de cada provincia y el municipio especial Isla de la Juventud, 15 en total. Estos se designaron como coordinadores provinciales de la investigacin, los cuales participaron en un taller, que comprendi tres sesiones; una para estudiar y discutir por equipos la propuesta, la segunda para explicar la metodologa planificada para la observacin, los instrumentos e instructivos y en la tercera sesin se realiz un ejercicio prctico a modo de entrenamiento. Los coordinadores provinciales repitieron en cascada el mismo procedimiento empleado en su entrenamiento para preparar el resto de los observadores. El proceso de observacin se realiz durante 5 semanas y cada semana el coordinador provincial realiz un monitoreo que comprenda la revisin de los instrumentos llenados por diferentes observadores, la comparacin entre los mismos y el

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chequeo personal del proceso en los diferentes servicios, esto permiti controlar y mejorar la calidad de la aplicacin de la tcnica. Resultados de la aplicacin de la observacin. Se comprob que todas las funciones aprobadas por los expertos se realizan en la prctica, unas en mayor medida que otras, no obstante se cumpli el objetivo de verificar en la prctica si se realizaban o no las funciones propuestas. En cuanto a las diferencias por dimensiones, pudo comprobarse que las ms observadas fueron las asistenciales, seguidas de administrativas, docentes e investigativas, esta ltima en muy baja proporcin. Este resultado se explica porque las funciones comprendidas en esta dimensin no se realizan con la misma frecuencia que las incluidas en el resto de las dimensiones, sobre todo si tiene en cuenta que para ejecutarlas es necesario estar haciendo o ser parte de una investigacin, aunque en el sistema de formacin de enfermera se incluye el enfoque cientfico y los mtodos de investigacin, en la prctica profesional aun se emplean poco, lo que requiere de atencin para promoverla y desarrollarla. Las funciones asistenciales ms observadas fueron las relacionadas con la aplicacin de medicamentos (Anexo 7), la realizacin del proceso de atencin de enfermera y las de atencin a pacientes encamados. En el caso del personal de enfermera de la atencin primaria hubo alta frecuencia en las relacionadas con la ejecucin de actividades de prevencin, promocin y la visita al hogar. Como un resultado adicional, en los servicios donde se realiz la observacin se identificaron necesidades de aprendizaje en el personal de enfermera y localmente se trazaron estrategias para darle solucin a estas necesidades. Ello aunque no fue un objetivo de la investigacin se considera un valor agregado de la misma en los servicios. Segn se mencion en el primer capitulo en la actualidad la carrera de enfermera se realiza con niveles intermedios de salida y el primero de estos es el enfermero bsico, el cual surgi como una nueva modalidad de formacin y sus funciones no se incluyen en los resultados de esta investigacin, pues en el momento que se realiz la verificacin en la prctica se encontraban los primeros grupos en formacin. 2.4. Procesamiento de la informacin. Se crearon 24 bases de datos, cuatro para los resultados de las encuestas, cuatro para los del Delphi y 16 para los instrumentos de observacin, estas permitieron tabular la informacin y realizar el anlisis integral. Se trabaj con los sistemas Excel y SPSS-10. Se realiz un anlisis cuanti-cualitativo, tanto de los resultados de las encuestas, de los instrumentos de los expertos, como de la observacin. La informacin se resumi en tablas estadsticas y en textos. Conclusiones del capitulo. En este captulo se expuso el algoritmo seguido en tcnicas y procedimientos para definir las funciones del personal de enfermera segn el nivel formacin. Su carcter dialctico y participativo permiti que con cada etapa se enriqueciera la otra y la no existencia de investigaciones previas hace innovadora la estrategia utilizada, la cual pudiera ser empleada con este fin por otras profesiones. El haber seleccionado diferentes niveles de atencin y de estos las especialidades que por su generalidad son aplicables a las dems, se obtuvo una propuesta que puede ser utilizada por el sistema de salud de manera general. La misma se presenta y analiza en el tercer capitulo.

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CAPITULO III. FUNCIONES DE ENFERMERA SEGN NIVELES DE FORMACIN. VALORACION CRTICA DE LOS RESULTADOS OBTENIDOS Y SU APLICACIN. La imagen y la funcin del personal de enfermera han sido objeto de diversas transformaciones, pues como otras profesiones, se basa en un concepto social y como toda actividad social se desarrolla en un contexto histrico en permanente cambio y conflicto99. Esto se confirma con las diferencias encontradas entre las propuestas elaboradas anteriormente sobre las funciones del personal de enfermera en Cuba y la que se presenta en esta tesis, sobre todo si sta ltima ha sido obtenida como resultado de una investigacin cientfica. El valor de un estudio de investigacin se comprueba por el grado en que sus resultados se aplican a la prctica73. De ah que el propsito de este capitulo es presentar la propuesta final obtenida en la investigacin y realizar una valoracin crtica de la aplicacin y pertinencia de los resultados obtenidos. 3.1. Los perfiles profesionales y su relacin con las funciones. En esta investigacin se construyeron y validaron los perfiles profesionales del personal de enfermera licenciado y tcnico, pues la relacin entre estos y las funciones se fundamenta en que, en el perfil profesional se identifican los conocimientos tericos, las aptitudes que debe demostrar el profesional y toda la informacin que se necesite, para poder establecer posteriormente las funciones100. Tambin el perfil profesional es descrito como la imagen contextualizada de la profesin en un momento y lugar que orienta la determinacin de los objetivos curriculares, sirve de referencia para la valoracin de la calidad en la formacin y para la elaboracin de calificadores de cargo101. Para definirlo se debe partir del objeto de la profesin, los principales problemas que aborda y los modos de actuacin que debe adquirir para darle solucin a esos problemas, lo que dar respuesta a su encargo social102. Estos referentes tericos permitieron validar con los expertos los siguientes perfiles profesionales para el personal de enfermera licenciado y tcnico: Perfil profesional del personal de enfermera licenciado: Es un profesional que ha adquirido competencia cientfico tcnica para cuidar y ayudar a las personas sanas o enfermas (nio, embarazada, adolescente, adulto y adulto mayor), familia y comunidad. Realiza funciones asistenciales, administrativas, docentes e investigativas en instituciones y servicios de los tres niveles de atencin de salud, mediante una firme actitud humanstica, tica y de responsabilidad legal. Cuenta con autoridad para tomar decisiones y profundos conocimientos profesionales en las reas biolgicas, psicosociales y del entorno; y habilidades terico prcticas en las tcnicas especficas y de alta complejidad del ejercicio de la profesin, sustentado en la lgica del mtodo cientfico profesional de enfermera en el marco del desarrollo cientfico y tecnolgico de las ciencias. Perfil profesional del personal de enfermera tcnico: Es un enfermero tcnico superior que ha adquirido competencia cientfico tcnica para cuidar y ayudar a las personas sanas o enfermas (nio, adolescente, embarazada, adulto, y adulto mayor), la familia y la comunidad en los tres niveles de atencin. Realiza funciones asistenciales, administrativas, docentes e investigativas mediante una firme actitud humanstica, tica, de responsabilidad legal y con conocimientos en las reas biolgicas, psicosociales y del entorno. Est entrenado en las tcnicas especficas del ejercicio de la profesin, sustentado en la lgica del mtodo cientfico profesional de enfermera, acorde al desarrollo cientfico y tecnolgico de las ciencias. Como puede observarse la diferencia fundamental en estos perfiles est en la autonoma para la toma decisiones y la ejecucin de tcnicas de alta complejidad del personal licenciado. Aspecto que hizo que con esta investigacin se revisaran y llevaran al criterio de experto cambios en los cargos y plazas establecidos para el personal de enfermera en el pas (anexo

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8), cuyos resultados proponen una transformacin importante sobre todo en el campo de la administracin y la docencia, pues con ello el personal licenciado podr ocupar, como cualquier universitario, plazas como directivos del sistema de salud, siempre y cuando cumpla los otros requisitos que establece el perfil del cargo. Esta perspectiva est a favor del empoderamiento del personal de enfermera en Cuba si se parte de la acepcin de este concepto, que se refiere a: dotar al personal de autoridad y conocimientos y en funcin de ello otorgarles poder de decisin sobre la actividad que realiza103. 3.2. Aspectos distintivos de la propuesta de funciones que se presenta en la tesis. El hecho de que por primera vez en el pas se presente la diferenciacin por categoras profesionales con la determinacin de las dimensiones asistenciales, administrativas, docentes e investigativas y separar las tcnicas asistenciales como actividades para hacer cumplir las funciones, constituye un nuevo paso hacia la organizacin de los equipos de enfermera y multiprofesionales ya que ofrece mayor claridad al desempeo profesional, permite establecer mejor los lmites y la posibilidad de una utilizacin ms eficiente de este personal para reducir al mnimo la duplicacin y superposicin en el trabajo. Segn se explica en el capitulo dos, las especialidades seleccionadas para realizar la investigacin son las ms generales del rea de desempeo del personal de enfermera. Esto permiti a la autora integrar los resultados de manera que las funciones y tcnicas asistenciales que aparece en el anexo 9 son transferibles a cualquier servicio o especialidad. No obstante las especificidades de otras especialidades no incluidas en el estudio debern definirse con el mismo rigor cientfico en el futuro. Las funciones definidas tienen un enfoque integral, ya que ven a las personas, la familia y la comunidad con una visin holstica, se incrementan las funciones de promocin, prevencin, curacin y rehabilitacin, en respuesta a las necesidades reales y exigencias de los servicios que se prestan. Asimismo se amplan los mbitos de desempeo (locales, provinciales, nacionales e internacionales) acorde con su nivel de calificacin. Otra caracterstica que distingue esta propuesta de funciones de las anteriores, es que se declaran las relacionadas con la tica, basados en que el primer compromiso de la enfermera es el de defender la vida en si misma, reconociendo a cada persona su dignidad, su individualidad, intimidad y autonoma104. Desde el punto de vista asistencial se proponen funciones que incrementan la actuacin independiente, sobre todo por el personal licenciado, pues ste debe planificar y controlar los cuidados de enfermera, as como mantener un papel activo en la identificacin de complicaciones, su valoracin y toma de decisiones, con lo cual se refuerza adems el trabajo en equipo. En este sentido pudiera llamar la atencin la redaccin de algunas funciones para los licenciados como son la 29, 30, 31, 32, 37, 38, 41 y 47 (Anexo 9) que bsicamente se refieren a situaciones crticas donde est en juego la vida del paciente y donde se plantea la toma de decisiones de forma autnoma o en colaboracin con el mdico, para ejecutar acciones segn el caso. Esta manera de definir las funciones para nada pretende que los universitarios de enfermera asuman funciones de los galenos, en cuanto al diagnstico e indicacin de tratamientos, slo se refiere a la preparacin que debe poseer un profesional de enfermera para interactuar en el equipo de salud y tomar decisiones segn los protocolos de atencin establecidos y la complejidad de acciones. Lo cual se comprob en las observaciones realizadas, donde se report en dichas funciones, la mayor frecuencia en el servicio de cuidados intensivos (Anexo 7). Estas funciones estn sustentadas en el currculo de la carrera universitaria del pas, pues en las dos modalidades que precedieron los resultados de esta investigacin (Curso por Encuentro105,106,107,108 y Curso Regular Diurno109,110,111), documentos consultados previos a la

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definicin de funciones. En estos diseos se imparte en el segundo ao Fisiologa I y II, cuya preparacin comprende todos los sistemas de rganos, la fisiopatologa de las diferentes afecciones segn sistemas de rganos se integran en Enfermera III, IV, V y VI, las dos primeras en tercer ao y las otros dos en cuarto. Otras asignaturas que sustentan la preparacin para poder realizar muchas de las funciones que aparecen en esta tesis son Ciencias Morfolgicas I y II, Farmacologa I y II y Medios Diagnsticos. Todos estos contenidos se complementan en la prctica preprofesional que comprende cinco estancias; Enfermera Mdico Quirrgica, Enfermera Peditrica, Enfermera Ginecobsttrica y Enfermera en Atencin Primaria, todas con examen terico prctico al final y por ltimo el Examen Estatal nico para todos los graduados, establecido desde 1992 para el curso diurno y desde 1994 para el curso por encuentro. En cuanto al plan de estudio actual mantiene estos contenidos y como se mencion en el capitulo I, las funciones definidas en esta investigacin han servido de base para que dicho diseo curricular responda al encargo social de la profesin y se encuentran en los documentos rectores actuales. En la dimensin administrativa las funciones expresan la planificacin, organizacin, direccin y control de los recursos humanos y materiales en sus servicios; asesorar en materia de enfermera en los mbitos institucionales, municipales, provinciales y nacionales; administrar unidades y/o servicios de salud en los distintos niveles de atencin; disear y participar en programas de evaluacin de la calidad de la actividad de enfermera; controlar el cumplimiento de los principios ticos y bioticos, lo que aumenta la participacin del personal de enfermera en la definicin y evaluacin de las polticas de salud. Sucede lo mismo con la dimensin docente para las polticas educacionales, pues aqu se incluye planificar, ejecutar y controlar el proceso enseanza aprendizaje en la formacin del personal de enfermera, desempear funciones directivas y metodolgicas en instituciones docentes nacionales e internacionales y en ellas coordinar cursos, estancias, pasantas, diplomados y maestras. Al analizar las funciones del personal de enfermera licenciado y tcnico la autora considera necesario referirse a un trmino que desde el punto de vista conceptual ayuda a entender mejor las diferencias por niveles de formacin y se trata de los niveles de cualificacin. El trmino cualificaciones fue reconocido por la OIT en la Recomendacin sobre el desarrollo de los recursos humanos: educacin, formacin y aprendizaje permanente (R195) en el ao 2004 y designa la expresin formal de las habilidades profesionales del trabajador, reconocidas en los planos internacional, nacional o sectorial 112. Se entiende por niveles de cualificacin a la descripcin del nivel educativo y/o de la cantidad de experiencia usualmente presente en el ejercicio de la ocupacin de que se trate, tambin incluye una descripcin de las atribuciones de la ocupacin en trminos de autonoma, complejidad, responsabilidad por materiales o valores y por el trabajo de terceros, entre otras113. Segn estos referentes tericos y el anlisis de los resultados de esta investigacin la autora propone las siguientes definiciones de los niveles de cualificacin: Nivel de Cualificacin del personal de Enfermera Licenciado Corresponde a actividades profesionales que implican alta complejidad tcnica e intelectual. Realiza funciones de integracin, coordinacin y organizacin de los trabajos realizados por l y por sus colaboradores. Realiza actividades profesionales con alto grado de autonoma e iniciativa que incluyen responsabilidades de gestin, supervisin, control de la calidad y toma de decisiones, solucin de problemas profesionales (5) y su aplicacin.

(5) Problemas Profesionales: Estado o proceso relacionado con la salud, con un problema mdico actual o potencial o con una etapa del desarrollo, manifestado por el individuo, familia o la comunidad, que es susceptible de tratamiento o solucin por el licenciado en Enfermera.

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Nivel de Cualificacin del personal de Enfermera Tcnico Requiere generalmente la aplicacin de tcnicas que exigen un grado medio-alto de especializacin y cuyo contenido exige actividad intelectual compatible. Realiza funciones y tareas con considerable grado de autonoma e iniciativa, que pueden incluir responsabilidades de control de calidad de su trabajo y de otros trabajadores. Los niveles de cualificacin deben verse integrados al perfil profesional, ambos a las funciones y con todo ello determinar luego los cargos y plazas, sus relaciones se representaron de la siguiente manera:

Perfil profesional

Nivel de Cualificacin

Cargos y Plazas

Funciones

3.3. Pertinencia de los resultados en el rea nacional e internacional. En el primer capitulo se hizo referencia en cuanto a que el problema de esta investigacin no slo es de Cuba y el hecho de que en nuestro pas caminemos haca su solucin nos convierte en pioneros al respecto e imposibilita la comparacin con otros estudios similares. Lo que si se puede hacer es analizar como Cuba con los resultados de esta investigacin responde al Plan de Mediano Plazo 2002-2005 de los Servicios de Enfermera y Partera para contribuir al logro de la equidad, el acceso, la calidad y la sostenibilidad de los servicios de salud 6, el cual propone seis reas estratgicas las cuales son: 1. Posicionamiento de enfermera en las instancias de decisin de los diferentes niveles del sistema de salud y de los organismos territoriales e internacionales, de forma tal que permita la participacin de esta disciplina en la definicin, ejecucin y evaluacin de polticas de salud y en la toma de decisiones sobre el sistema y los servicios. 2. Fortalecimiento de los servicios de enfermera comunitaria urbana, urbano marginal, rural y los servicios especializados, acorde a las necesidades de los grupos de personas y avances de la tecnologa, que propicien los procesos de desarrollo integral. 3. Adecuacin de los programas de formacin y educacin continuada del personal de enfermera para que den respuesta a las necesidades de la poblacin y a los servicios de salud, con modelos de atencin y de participacin adecuados a las condiciones econmicas, polticas, sociales, y a las proyecciones de los mismos. 4. Diferenciacin de los perfiles y funciones dentro del equipo de enfermera y con otros profesionales, considerando los recursos locales disponibles y el fortalecimiento de la participacin equitativa y proactiva de la enfermera en los equipos de salud. 5. Desarrollo del sistema de informacin de enfermera unificado a nivel nacional y compatible entre pases, cuando sea posible, que de soporte a la gestin de los servicios de enfermera y a la investigacin, en los diferentes niveles, para la toma de decisiones y el mejoramiento de la prctica. 6. Fortalecimiento de servicios de enfermera especializados en las diferentes reas, acorde con los avances tecnolgicos, las necesidades de los individuos, las comunidades y los modelos de atencin.
Verdayes M D. Referentes metodolgicos en el diseo curricular de la Licenciatura en Enfermera. Una propuesta novedosa. Rev Hab de Ciencias Med, 2004. 3(9):8-12

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El rea estratgica cuatro propone como actividades: Definir el papel (funciones) de los proveedores de salud y reas prioritarias, desarrollar marcos y guas para una prctica diferenciada dentro de enfermera y de los equipos de salud y revisar los sistemas de descripcin de cargo que corresponden a la divisin del trabajo, definir el papel (funcin) de la enfermera y partera en los mbitos del servicio, la docencia, la investigacin y la gestin, as como en el diseo, la aplicacin y evaluacin de polticas de salud en los organismos nacionales e internacionales6. Los resultados del estudio realizado para esta tesis dan cumplimiento dentro del ltimo quinquenio en el pas a las actividades del rea estratgica cuatro y por consiguiente al logro de esta meta, pues ofrecen el insumo para las modificaciones de los documentos legales que amparan el ejercicio de la profesin, ya que las modificaciones en la descripcin de las funciones responden desde el punto de contextual a las transformaciones actuales del sistema de salud. Estos resultados ya han sido utilizados por el Ministerio de Salud Pblica como el organismo competente para tal caso, ejemplo de ello es la Resolucin 17/96 de la cual se emiti el Anexo 1114 en julio del 2004 que la modifica. sta solo permita ocupar cargos de direccin en unidades de salud a mdicos y estomatlogos, sin embargo existan en el pas en la fecha de esta modificacin, 232 licenciados en enfermera ocupando cargos de direccin, vicedireccin docente y de asistencia mdica en policlnicos y otras instituciones, sin recibir la remuneracin salarial por el cargo, dicho anexo declara la posibilidad de que otros profesionales de la salud ocupen legalmente estos cargos incluyendo los enfermeros. Con ello tambin se influy en el cumplimiento de la estrategia uno, de las mencionadas anteriormente. En el cumplimiento de la segunda y la tercera estrategia tambin los resultados de la investigacin tuvieron una contribucin, porque stos fueron utilizados en el nuevo diseo del programa del mdico y la enfermera de la familia y para el nuevo diseo del plan de estudio de la carrera de Licenciatura en Enfermera, el llamado nuevo modelo pedaggico, sus documentos rectores y su perfeccionamiento continuo. Conclusiones del capitulo. La diferencia fundamental entre funciones del personal de enfermera licenciado y tcnico est en que la labor de los licenciados necesita mayor complejidad tcnica e intelectual, as como un alto grado de autonoma. La propuesta final de funciones de enfermera por niveles de formacin que se expone en este capitulo tiene un enfoque integral-holstico y responde a las perspectivas nacionales del sistema de salud y a las estrategias internacionales para la profesin.

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CONCLUSIONES El enfoque de enfermera como capital humano permite reafirmar que en las funciones de esta profesin no slo se debe tener en cuenta conocimientos y capacidades tcnicas, si no tambin el desarrollo de valores ticos, culturales, humanos y solidarios. La enfermera en su transito de vocacin a profesin atraves por diversas etapas sucesivas sobre la base de la prctica social y en la bsqueda de su cuerpo de conocimientos se han construido conceptos y teoras para describirla y explicarla, en los cuales aparece como elemento central la definicin de sus funciones. Segn los conceptos y teoras de enfermera reconocidas hasta hoy la principal funcin de la profesin es cuidar, entendido como encargarse de la proteccin, el bienestar o mantenimiento de la salud de las personas, familias o grupos, de lo cual deriva la dimensin asistencial de las funciones y para lograr la integralidad de estos profesionales se incluyen la dimensin administrativa, docente e investigativa. Estas cuatro dimensiones fueron utilizadas en esta investigacin en coincidencia de la autora con estos trminos. El algoritmo metodolgico para darle salida a la investigacin se considera transformador en cuanto a la definicin de funciones pues este se bas en las leyes de la dialctica, por su crecimiento en espiral, el carcter participativo y la verificacin en la prctica, que adems lo hace transferible de ser utilizado en otras profesiones. Los perfiles profesionales, las funciones del personal de enfermera segn el nivel de formacin, las tcnicas asistenciales y la descripcin de cargos y plazas que los mismos pueden ocupar, se presentan por primera vez en el pas como el resultado de una investigacin cientfica. Constituye ste un producto para el perfeccionamiento de la gestin administrativa, pues ofrece una mayor objetividad para la toma de decisiones en la organizacin del trabajo y en los equipos de salud, as como una mejor orientacin a los profesionales de enfermera en su desempeo. Esta definicin de funciones que se presenta supera cuantitativa y cualitativamente a las realizadas con anterioridad en el pas, y ha sido oportuna para las transformaciones que han ocurrido en el ltimo quinquenio para enfermera nacional y adems responden a las estrategias regionales de la profesin.

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RECOMENDACIONES 1. Proponer a las autoridades nacionales de la Salud Pblica Cubana: 2.1 Aplicar los resultados de esta investigacin en la organizacin del trabajo de enfermera en los servicios, para el uso ms racional del este personal. 2.2 Revisar la resolucin vigente para el trabajo de enfermera que permita modificarla segn las realidades actuales de formacin y desarrollo de la profesin. 2.3 Dado que el nivel de enfermero bsico surgi durante el proceso de esta investigacin y que en el momento de la verificacin en la prctica los primeros estudiantes se encontraban en formacin, se recomienda realizar otra investigacin que permita presentar con el mismo rigor cientfico las funciones de este personal.

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INFORMES TCNICOS Y PUBLICACIONES DE LA AUTORA RELACIONADO CON EL TEMA DE LAS FUNCIONES

Informes Tcnicos Propuesta preliminar de Funciones del personal de enfermera Tcnico y licenciados. ENSAP. 2003. Funciones del personal de enfermera en el Equipo Bsico de Salud. ENSAP. 2004. Perfiles profesionales, funciones, tcnicas asistenciales y cargos y plazas del personal de enfermera segn niveles de formacin: Bsico, Tcnico y Licenciado. ENSAP. 2004. Propuesta de perfiles, funciones, competencias, habilidades, tecnicas asistenciales y niveles de cualificacin del personal de Enfermera en Cuba. (Coatura). ENSAP. 2005. Publicaciones Barroso Romero Z, Torres Espern M. Fuentes Tericas de la Enfermera Profesional. Su influencia en la atencin al hombre como ser biosicosocial. Revista Cub de Salud Pblica. 2001. 22(1): 24 Torres Espern, M y Prez Snchez A. Aspectos ticos-sociales en los diagnsticos de enfermera y su influencia para la profesin. Rev Cubana Salud Pblica, 2002; 28(3): 17 Torres Espern M. Reflexiones sobre funciones del personal de enfermera. Revista Cubana Salud Pblica 2004;30(4):15 Torres Espern M, Hernndez Rodrguez J, Otero Ceballos M, Urbina Laza O. Funciones y tareas asistenciales de enfermera en los Cuidados Intensivos. Revista Cub de Med Intensiva y Emergencias, 2004. 3(4): 21-24 Torres Espern M, Dandicoirt Thomas C, Rodrguez Cabrera A. Funciones de Enfermera en Funciones de las enfermeras tcnicas y licenciadas en el equipo de salud del nivel primario, 2003. Rev. Med General Integral, 2005. 21(3-4): 23-25 Torres Espern M, Urbina Laza, Segredo Prez AM, Fernndez Daz I. Ampliacin del perfil de desempeo de la enfermera del Equipo Bsico de Salud, en funcin de la mejora de la atencin mdica integral dispensarizada. En: CDS Direccin en Salud II. ENSAP, 2005. Torres Espern M, El personal de Enfermera como capital humano. Su valor en la Atencin primaria de Salud. Captulo I, de la publicacin cientfica: Formados para un nuevo modelo. Experiencia de gestin asistencial. Uruguay, 2006.

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ANEXOS

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ANEXO 1 Instituciones de la Atencin Primaria donde se aplic la encuesta. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. Policlnico Plaza de la Revolucin Policlnico 19 de Abril Policlnico Puentes Grandes Policlnico Hroes del Moncada Policlnico Vedado Policlnico Hroes de Corinthya Policlnico Rampa Policlnico Reina Policlnico Toms Romay Policlnico Diego Tamayo Policlnico Manduley Policlnico Hroes de Girn Policlnico Docente de Playa Policlnico 28 de Enero Policlnico Alamar Policlnico Mantilla Policlnico Wajay Policlnico Lidia y Clodomira Policlnico Cristbal Labra Policlnico Carlos J Finlay Hospitales donde se aplicaron las encuestas 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Hospital Clnico Quirrgico Calixto Garca. Centro de Investigaciones Medicoquirrgicas. CIMEQ. Hospital General Docente Enrique Cabrera. Hospital Clnico Quirrgico Freyre de Andrade. Hospital Clnico Quirrgico Hermanos Ameijeiras. Hospital Clnico Quirrgico Joaqun Albarrn. Hospital Clnico Quirrgico Julio Trigo Lpez Hospital Clnico Quirrgico Lus de la Puente Uceda. Hospital Clnico Quirrgico Manuel Fajardo. Hospital Clnico Quirrgico Miguel Enrquez. Hospital Clnico Quirrgico Salvador Allende. Hospital Clnico Quirrgico de Santo Surez. Hospital Clnico Quirrgico de 10 de octubre.

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ANEXO 2 Resultados de las dos rondas de la Encuesta a Expertos sobre funciones asistenciales, administrativas, docentes, investigativas y tcnicas asistenciales, para licenciados y tcnicos de enfermera en Cuidados Intensivos. LICENCIADO EN ENFERMERIA % de aprobacin 1ra 2da Ronda Ronda Cuidar la salud del individuo en forma personalizada, integral y contina 100 100 respetando sus valores, costumbres y creencias. Realizar y controlar el proceso de Atencin de Enfermera, como mtodo 100 100 cientfico de la profesin Registrar en la historia clnica toda la informacin disponible de los 100 100 problemas identificados en individuos, familia y comunidad. Valorar la informacin recogida para realizar acciones de Enfermera, 100 100 registrndolos en la H.C. Evaluar las respuestas del individuo y registra en la H.C 100 100 Garantizar las condiciones optimas para la recepcin y traslado del paciente 100 100 Realizar y controlar la recepcin del paciente revisando la historia clnica. 100 100 Controlar y realizar la preparacin fsica preoperatorio del paciente segn el 100 100 tipo de intervencin y las normas del servicio. Controlar el cumplimiento del tratamiento preanestsico 100 100 Identificar, comunicar y ejecutar acciones ante reacciones producidas por los 100 100 agentes anestsicos y otros frmacos Identificar y comunicar signos y sntomas de emergencia quirrgica tales 100 100 como: evisceracin, sangramiento, shock hipovolmico, dehiscencia de la herida. Preparar ,conectar y controlar funcionamiento del equipo de overholt y otros 100 100 drenajes pleurales Controlar, tomar decisiones y brindar atencin a pacientes con pleurotoma , 100 100 colostoma , traqueostoma, abdomen abierto y otros procederes de alta complejidad.. Definir las soluciones y otros elementos a utilizar durante las curas de 100 100 heridas. Evaluar, controlar y realizar curas hmedas y secas, incluyendo las de alta 100 100 complejidad como por ejemplo abdomen abierto. Indicar, ejecutar, interpretar y consultar investigaciones clnicas de 90 95 laboratorio (hemograma, glicemia, hemocultivo, Benedict o Imbert, ECG, orina, heces fecales, cultivo de secreciones, exudados, hemogasometra, hemograma, creatinina, leucograma. Identificar, tomar decisiones, controlar y ejecutar tratamiento en pacientes 95 95 con signos y sntomas de alteraciones del equilibrio hidromineral y cido bsico. Interpretar y tomar decisiones ante investigaciones clnicas con alteracin 80 90 (hemogasometra, hemograma, glicemia, hemocultivo, benedict, imbert, E.C.G., orina, heces fecales, cultivo de secreciones, exudados, monograma, creatinina, leucograma.) Identificar, tomar decisiones, controlar y ejecutar cuidados de enfermera 100 100 ante pacientes con signos y sntomas de complicaciones. Ej. Hipo e hiperglicemia, shock, convulsiones, sangramientos. Identificar y tomar decisiones en pacientes con alteraciones en los 100 100 parmetros vitales Tomar decisiones, controlar y ejecutar la administracin de analgsicos y 100 100 antipirticos. FUNCIONES ASISTENCIALES:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

17. 18.

19. 20. 21.

48

22. Evaluar suspender y comenzar va oral en caso de sntomas y signos del sistema digestivo 23. Decidir y ejecutar colocacin de sonda nasogstrica si hay presencia de vmitos. 24. Ejecutar el manejo de bombas percusoras. 25. Ejecutar acciones ante la presencia de secreciones nasofaringeas y endotraqueales. 26. Ejecutar fijacin, mantenimiento y control de drenajes quirrgicos y evaluar el momento oportuno para retirarlos. 27. Ejecutar la preparacin y administracin de frmacos por diferentes vas. 28. Ejecutar y tomar decisiones en la valoracin electrocardiogrfica. 29. Planificar, controlar y ejecutar la preparacin del paciente en investigaciones clnicas especiales (colon por enema, tractus urinario simple, urograma, Rx de columna, rectosigmoidoscopa, colonoscopa, mielografas, laparoscopia, arteriografa, puncin lumbar) 30. Planificar, controlar y ejecutar la necesidad de la alimentacin del paciente por diferentes mtodos. (gavaje, gastrostoma y eyunostoma) 31. Decidir y ejecutar la colocacin y permanencia de de sonda vesical 32. Ejecutar y evaluar la administracin de nutricin parenteral. 33. Identificar y tomar decisiones en pacientes con signos y sntomas de alteracin del equilibrio hidromineral. 34. Identificar y tomar decisiones en pacientes con alteraciones del equilibrio cido bsico. 35. Identificar, tomar decisiones, controla y ejecuta la necesidad de administrar aerosol. 36. Identificar, tomar decisiones, controlar y ejecutar acciones en pacientes con signos y sntomas de intoxicacin digitlica. 37. Prevenir deformidades articulares en pacientes comatosos y con enfermedades neuromusculares. 38. Prevenir y detectar lceras por presin. 39. Valorar y ejecutar debridacin de las lceras por presin. De ser necesario consultar con especialistas. 40. Decidir administrar oxgeno por diferentes mtodos 41. Realizar ventilacin manual. 42. Seleccionar, ejecutar y controlar el tipo de fisioterapia respiratoria 43. Evaluar y comunicar estado neurolgico del enfermo a travs de la escala de Glasgow. 44. Detectar y valorar la crisis convulsiva ejecutando acciones independientes. 45. Indicar y participar en la RCP bsica y avanzada. 46. Interactuar en la implantacin de marcapaso. 47. Controlar funcionamiento de ventiladores mecnicos. 48. Detectar y consultar intubacin selectiva. 49. Elaborar y ejecutar tcnica de comunicacin extraverbal en los pacientes que lo requieran. 50. Aplicar y controlar programa de prevencin y control de infecciones nosocomiales. 51. Valorar y decidir conducta frente a reacciones adversas durante y despus de la administracin de drogas vaso activas (como dopamina, dobutamina, digitlicos, trombliticos y nitroprusiato) 52. Valorar y tomar decisiones ante emergencia quirrgica y politrauma: (herida con armas blancas en trax con compromiso respiratorio) 53. Decidir y tomar conducta ante intoxicacin por frmacos. 54. Aplicar la poltica de uso de desinfectantes, antispticos y esterilizantes. 55. Detectar y comunicar signos reales de muerte.

95 100 100 100 90 100 90 100

95 100 100 100 100 100 95 100

100 100 90 90 90 100 90 100 100 100 100 100 100 95 100 100 100 100 100 100 100 90 95 95 100 100

100 100 100 95 95

95 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 95 100 100 100 100

49

FUNCIONES ADMINISTRATIVAS

1. Planificar, ejecutar y controlar los cuidados de Enfermera. 2. Participar en el planeamiento de acciones interdisciplinarias intersectoriales en los diferentes niveles de atencin de salud. 3. Asesorar en materia de planificacin sanitaria en los mbitos institucional, de servicio, municipal, provincial y nacional 4. Asesorar en materia de enfermera en los mbitos institucionales, de servicio, municipal, provincial y municipal. 5. Administrar unidades y/o servicios de salud, en los distintos niveles de atencin. 6. Dirigir el equipo de enfermera en unidades de atencin comunitarias. 7. Disear, implementar, evaluar y participar en programas de evaluacin de la calidad de la actividad de enfermera. 8. Establecer polticas de atencin, educacin e investigacin en enfermera. 9. Velar por la organizacin de la estacin de trabajo del personal de enfermera. 10. Velar por el cumplimiento de los principios de asepsia y antisepsia. 11. .Controlar el cumplimiento de los principios ticos y bieticos. 12. Desarrollar actividades administrativas en dependencia de la composicin del Equipo de Trabajo de Enfermera. 13. Participar y/o dirigir las reuniones del servicio de enfermera que sean programadas segn pirmide del Equipo de Trabajo de Enfermera. 14. Participar en las tcnicas administrativas y cientfica de enfermera. 15. Supervisar el rea de desempeo de enfermera para mantener y mejorar los servicios. 16. Participar en los pase de visitas conjunto de mdicos y de enfermera. 17. Planificar, controlar y supervisar los pase de visitas de enfermera. 18. Dirigir, controlar y supervisar la entrega y recibo del servicio.

% de Aprobacin 1ra 2da Ronda Ronda 100 100 e 100 100 100 100 95 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

% de aprobacin 1ra 2da Ronda Ronda Disear, planificar y participar en programas de educacin continua para el 100 100 personal de enfermera y otros profesionales de la salud. Planificar ejecutar y controlar el proceso de enseanza-aprendizaje en la 100 100 formacin del personal de Enfermera. Asesorar en materia de planificacin educacional en los mbitos de su 100 100 competencia a nivel municipal, provincial, nacional e internacional. Desempear funciones directivas y docentes en carreras escuelas 100 100 universitarias nacionales e internacionales. Integrar los tribunales de cambio de categora docente. 100 100 Desempear funciones metodolgicas en instituciones docentes nacionales 100 100 e internacionales Coordinar cursos, estancias, pasantas, diplomados y maestras tanto 100 100 nacionales como internacionales. Impartir docencia incidental en el puesto de trabajo. 100 100 FUNCIONES DOCENTES % de Aprobacin 1ra 2da Ronda Ronda

FUNCIONES INVESTIGATIVAS

50

1. Realizar y/o participar en investigacin en enfermera y otras reas con el objeto de contribuir al desarrollo profesional y mejoramiento de la salud de la poblacin. 2. Divulgar y aplicar los resultados de las investigaciones a fin de contribuir a mejorar la atencin de salud, la atencin de enfermera y el desarrollo profesional. 3. Coordinar, controlar y participar en la ejecucin de ensayos clnicos en centros de investigacin. 4. Participar en la ejecucin de ensayos clnicos en centro de investigacin. 5. Integrar los consejos cientficos en los diferentes niveles del Sistema Nacional de Salud.

100 100 90 100 100

100 100 95 100 100

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38.

% de Aprobacin 1ra 2da Ronda Ronda Realizar examen fsico. 100 100 Oxigenoterapia. 100 100 Administracin de nutricin enteral. 100 100 Administrar medicamentos por va oral. 100 100 Administracin de medicamentos y nutricin por va parenteral 100 100 Administracin de medicamentos por vas mucosas. 100 100 Administracin de medicamentos por va drmica. 100 100 Aplicar tratamientos con fuentes radioactivas 100 100 Aspiracin de secreciones pulmonares en pacientes intubados 100 100 Medicin de constantes vitales. 100 100 Realizar benedict e imbert. 100 100 Realizar lavados oculares. 100 100 Cura de ostomias. 100 100 Monitorizacin de la P.V.C. y LINEA ARTERIAL. 100 100 Aerosolterapia. 100 100 Realizar electrocardiograma. 100 100 Realizar electroencefalograma 100 100 Realizar potenciales evocados 100 100 Canalizacin de vias centrales con acceso perifrico 100 100 Canalizacin de vias venosas perifricas 100 100 Extraccin de muestras sanguneas venosas y arteriales mediante puncin 100 100 directa Fijacin, mantenimiento y control de drenajes quirrgicos 100 100 Fisioterapia respiratoria. 100 100 Realizar Dilisis Peritoneal, previa puncin por especialista. 100 100 Hemodilisis. 100 100 Inmovilizacin de fracturas, esquinces, luxaciones 100 100 Colocar Sondas Nasogstricas 100 100 Realizar aspiracin gastrica. 100 100 Colocar Sondas Vesicales 100 100 Cura de las heridas quirrgicas 100 100 Manejo del baln de contrapulsacin (en ciruga cardiaca) 100 100 Manipulacin de bombas perfusoras. 100 100 Movilizacin de pacientes 100 100 Preparacin y administracin de frmacos 100 100 Preparacin y administracin de contrastes radio-opacos (para radiografas 100 100 contrastadas.) Preparacin y administracin de sustancias radioactivas 100 100 Curas de las lceras por presin. 100 100 Debridacin de las lceras por presin 100 100 TECNICAS DE ENFERMERIA QUE PUEDE REALIZAR

51

39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52.

Administrar enemas con distintos fines Higiene corporal del paciente encamado Reanimacin Cardio-Pulmonar Intubacin endotraqueal. Extubacin. Recogida de distintas muestras corporales para anlisis y cultivos (sangre, orina, esputos, heces,..) Retirar drenajes quirrgicos Retirar puntos y dems medios de sutura quirrgica Retirar catteres centrales y arteriales Monitorizacin clnica y elctrica (invasiva y no invasiva ) Llevar hoja de balance hidromineral. Realizar hemocarboperfusin. Realizar mortaja. Realizar sutura de las heridas en piel

100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

ENFERMERO TCNICO % de Aprobacin 1ra 2da Ronda Ronda 100 100 95 100 100 100 100 100 100 95 100 100 95 95 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

FUNCIONES ASISTENCIALES 1. Cuidar la salud del individuo en forma personalizada, integral y contina respetando sus valores, costumbres y creencias. 2. Realizar el proceso de Atencin de Enfermera, como mtodo cientfico de la profesin 3. Registrar en la historia clnica toda la informacin disponible de los problemas identificados en los individuos. 4. Valorar la informacin recogida para realizar acciones de Enfermera, registrndolos en la H.C. 5. Garantizar las condiciones optimas para la recepcin y traslado del paciente 6. Realizar la recepcin del paciente revisando la historia clnica . 7. Identificar, comunicar y ejecutar acciones en pacientes con alteraciones de los parmetros vitales. 8. Realizar la preparacin fsica preoperatorio del paciente segn el tipo de intervencin y las normas del servicio. 9. Identificar, comunicar y ejecutar acciones ante reacciones producidas por los agentes anestsicos y otros frmacos 10. Identificar y comunicar signos y sntomas de emergencia quirrgica tales como: evisceracin, sangramiento, shock hipovolmico, dehiscencia de la herida. 11. Preparar ,conectar y controlar funcionamiento del equipo de overholt y otros drenajes pleurales 12. Ejecutar acciones en la atencin a pacientes con pleurotoma , colostoma , traqueostoma, abdomen abierto y otros procederes de alta complejidad.. 13. Tomar muestras, interpretar y consultar investigaciones clnicas de laboratorio (hemograma , glicemia , hemocultivo, Benedict o Imbert ,EKG, orina ,heces fecales ,cultivo de secreciones , exudados , hemogasometra ,ionograma ,creatinina , leucograma 14. Identificar y ejecutar tratamiento en pacientes con signos y sntomas de alteraciones del equilibrio cido bsico 15. Identificar y ejecutar tratamiento en pacientes con signos y sntomas de alteracin del equilibrio hidromineral. 16. Identificar y ejecutar cuidados de enfermera ante pacientes con signos y sntomas de complicaciones .Ej: Hipo e hiperglicemia, shock, convulsiones, sangramientos.

95 95 100

95 95 100

52

17. Ejecutar la administracin de medicamentos por diferentes vas 18. Identificar, comunicar y ejecutar acciones en pacientes con alteraciones en los parmetros vitales. 19. Prevenir deformidades articulares en pacientes comatosos y con enfermedades neuromusculares. 20. Ejecutar el manejo de bombas perfusoras 21. Evaluar y ejecutar acciones ante la presencia de secreciones nasofaringeas y endotraqueales 22. Ejecutar la preparacin del paciente en investigaciones clnicas especiales (colon por enema, tracto urinario simple, urograma, Rx de columna, rectosigmoidoscopa, colonoscopa, mielografas ,laparoscopia, arteriografa, puncin lumbar) 23. Ejecutar las acciones en correspondencia con los resultados de las investigaciones clnicas de laboratorio, imaginologa y otras. 24. Detectar y comunicar signos y sntomas de complicacin como hipohiperglicemias, convulsiones, sangramientos, shock 25. Evaluar y comunicar estado neurolgico del l enfermo a travs de la escala de Glasgow. 26. Detectar y valorar crisis convulsivas, ejecutando acciones independientes 27. Identificar arritmias cardacas. 28. Participar en RCP bsica y de avanzada 29. Interactuar en la implantacin de marcapaso 30. Detectar y consultar intubacin selectiva. 31. Ejecutar y evaluar tcnica de comunicacin extraverbal en los pacientes que lo requieran. 32. Aplicar el programa de prevencin y control de infecciones nosocomiales. 33. Aplicar la poltica de uso de desinfectantes, antispticos y esterilizantes. 34. Detectar y comunicar signos reales de muerte.

100 100 100 100 100 95

100 100 100 100 100 100

95 100 95 100 100 100 100 100 100 95 95 100

100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

FUNCIONES ADMINISTRATIVAS

1. Participar en el planeamiento de acciones interdisciplinarias intersectoriales en los diferentes niveles de atencin de salud. 2. Participar en la organizacin de la estacin de trabajo del personal de enfermera. 3. Velar por el cumplimiento de los principios de asepsia y antisepsia. 4. Participar en el control del cumplimiento de los principios ticos y bieticos. 5. Participar en las tcnicas administrativas y cientfica de enfermera.

% de aprobacin 2da 1ra Ronda Ronda e 90 95 95 100 100 100 100 100 100 100

1. 2. 3. 4.

% de aprobacin 1ra 2da Ronda Ronda Participar en programas de educacin continua para el personal de 95 95 enfermera y otros profesionales de la salud. Participar en el proceso de enseanza-aprendizaje en la formacin del 95 95 personal de Enfermera. Impartir docencia incidental en el puesto de trabajo. 95 95 Desarrollar actividades formativas en los estudiantes ubicados en su servicio 95 95 teniendo en cuenta la composicin del Equipo de Trabajo de Enfermera. FUNCIONES DOCENTES

53

% de Aprobacin 1ra 2da Ronda Ronda 1. Participar en investigacin en enfermera y otras reas con el objeto de 100 100 contribuir al desarrollo profesional y mejoramiento de la salud de la poblacin. 2. Divulgar y aplicar los resultados de las investigaciones a fin de contribuir a 100 100 mejorar la atencin de salud, la atencin de enfermera y el desarrollo profesional. 3. Participar en la ejecucin de ensayos clnicos en centro de investigacin. 85 90 FUNCIONES INVESTIGATIVAS % de aprobacin 1ra 2da Ronda Ronda Oxigenoterapia. 100 100 Administracin de nutricin enteral 100 100 Administracin de medicamentos y nutricin por va parenteral 100 100 Administracin de medicamentos por las diferentes vas 100 100 Aspiracin de secreciones traqueotoma en pacientes intubados 100 100 Realizar electrocardiograma. 100 100 Canalizacin de vas centrales con acceso perifrico 100 100 Canalizacin de vas venosas perifricas 100 100 Extraccin de muestras sanguneas venosas y arteriales mediante puncin 100 100 directa Aerosol terapia. 100 100 Fisioterapia respiratoria. 100 100 Inmovilizacin de fracturas, luxaciones, esquinces 100 100 Colocar sonda Nasogstrica 100 100 Colocar Sonda Vesical. 100 100 Limpieza, desinfeccin, control y proteccin de las heridas quirrgicas 100 100 Ejecutar el manejo de bombas perfusoras. 100 100 Medicin de constantes vitales. 100 100 Movilizacin de pacientes 100 100 Preparacin, dilucin y administracin de frmacos 100 100 Preparacin, manipulacin y administracin de contrastes radio-opacos (en 100 100 radiologa) Prevencin, deteccin y tratamiento de las lceras por presin 100 100 Administrar enemas con distintos fines 100 100 Realizacin de la higiene corporal del paciente encamado 100 100 Reanimacin Cardio-Pulmonar 100 100 Recogida de distintas muestras corporales para anlisis y cultivos (sangre, 100 100 orina, esputos, heces.) Rasurar zona para intervencin quirrgica. 100 100 Retirada de puntos y dems medios de sutura quirrgica 100 100 Retirada de catter venosos y arteriales 100 100 Extubacin. 95 95 Realizar mortaja. 100 100 TECNICAS DE ENFERMERIA QUE PUEDE REALIZAR

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30.

54

ANEXO 3 Ejemplo de Instrumento de Observacin

Instrucciones para la verificacin prctica. 1. 2. Los observadores deben estudiarse a profundidad el listado de funciones. Realizar un taller con el personal de enfermera que participar en la validacin el que debe organizarse de la siguiente forma: a) Dividir el grupo en dos o tres subgrupos para que se estudien la propuesta y expresen criterios de cambios si fuera necesario. b) Discutir en plenaria los resultados. El observador debe realizar observaciones a las enfermeras incluidas en el proceso de verificacin y marcar el nmero de veces que se realizan mismas y si realizan otras incluirlas. (como mnimo deben realizarse 3 observaciones de 8 horas a cada enfermera, distribuidas en los diferentes horarios donde se desempean) Al final de las observaciones volverse a reunir con el personal de enfermera y presentarle como qued la propuesta en su rea de salud.

3. 4.

Si se observan otras funciones que no vienen en la propuesta se deben agregar y computar igual que las dems. Nota: Si durante el proceso de validacin se identificaran necesidades de aprendizaje del personal de enfermera se deben recoger en el informe, as como las alternativas de solucin empleadas para solucionarlas. A CONTINUACIN APARECE UN EJEMPLO DE UN INSTRUMENTO UTILIZADO. MODELO DE LA OBSERVACIN PARA PERSONAL DE ENFERMERA UNIVERSITARIO No. ______ Aos de trabajo en el servicio: ______ En los cuadros colocar palotes cada vez que se observe la funcin Funciones Asistenciales No. Observacin 1 1. 2. 3. Funciones administrativas No. Observacin 1 1. 2. 3. Funciones Docentes No. Observacin 1 1. 2. 3. Funciones Investigativas No. Observacin 1 1. 2. 3. Observacin 2 Observacin 3 Total

Observacin 2

Observacin 3

Total

Observacin 2

Observacin 3

Total

Observacin 2

Observacin 3

Total

Tcnicas asistenciales No. Observacin 1 Observacin 2 Observacin 3 Total 1. 2. 3. Nota: Se observar que las tablas tienen una numeracin mayor que la propuesta y es porque se pueden agregar otras que pudieran aparece

55

ANEXO 4 Tabla 5. Distribucin de enfermeras observadas por provincias en la Atencin Primaria de Salud. No. de enfermeras No. de trabajando en EBS enfermeras en abril del 2004. observadas. Pinar del Ro 1218 220 La Habana 920 17 Ciudad Habana 3180 188 Isla de la Juventud 115 51 Matanzas 920 39 Cienfuegos 576 20 Villa Clara 1225 44 Sancti Spiritu 876 52 Ciego de Avila 579 64 Camagey 1155 29 Las Tunas 731 40 Santiago de Cuba 1491 101 Granma 1206 40 Holgun 1311 25 Guantnamo 758 65 Total 16261 995 Fuente: Informes de las direcciones provinciales de Enfermera e de observacin Provincia

% 18,0 1,8 5,9 44,3 4,2 3,4 3,5 5,9 11,0 2,5 5,4 6,7 6,9 1,9 8,5 6,1 instrumentos

Tabla 6. Categoras de enfermera segn condiciones del Equipo Bsico de Salud. Trabajando con mdico No % Enfermera tcnica 629 85.9 Enfermera universitaria 231 78.1 Total 836 84.1 Fuente: Instrumentos de observacin Categora Trabajando sin mdico No % 103 14.1 65 21.9 159 15.9 Total No 732 296 995 % 73.5 26.5 100

Tabla 7. Categoras de enfermera segn aos de experiencia en el Consultorio. Menos de Entre 6-10 5 aos aos No % No % 118 16.6 268 36.6 55 20.9 96 36.5 Entre 1115 aos No % 203 27.7 67 25.4 270 27.4 Entre 1620 aos No % 143 19.5 45 17.1 188 18.8 Total No % 732 73.5 263 26.5 995 100

Categora

Enf. tcnica Enf. Universitaria Total 173 17.3 364 36.5 Fuente: Instrumentos de observacin

56

ANEXO 5
Tabla 8. Distribucin por provincias de enfermeras observadas en el servicio de Ciruga No. de enfermeras No. de Provincia trabajando en enfermeras % nov/2004. observadas Pinar del Ro 25 19 76 C. Habana 189 14 7,4 Isla Juventud 5 5 100 Matanzas 33 6 18,1 Cienfuegos 22 14 63,6 Villa Clara 45 20 44 Sancti Spiritu 22 16 72,7 Camagey 30 20 66,6 Ciego de Avila 32 20 62,5 Las Tunas 32 20 62,5 Stgo de Cuba 47 20 42,5 Holgun 32 20 62,5 Guantnamo 27 20 74 Granma 30 20 66,6 Total 571 234 40,9 Fuente: Informes de las direcciones provinciales de Enfermera e instrumentos de observacin Tabla 9. Distribucin por provincias de enfermeras observadas en el servicio de Medicina Interna. No. de enfermeras No. de Provincia trabajando en enfermeras % nov/2004. observadas Pinar del Ro 30 20 66,6 C. Habana 217 13 5,9 Isla Juventud 8 1 12,5 Matanzas 38 10 26,3 Cienfuegos 32 18 56 Villa Clara 36 20 55 Sancti Spiritu 33 14 42,4 Camagey 39 20 86,9 Ciego de Avila 34 20 58,8 Las Tunas 72 20 27,7 Stgo de Cuba 49 20 40,8 Holgun 37 20 54,5 Guantnamo 35 20 95 Granma 33 20 60,6 Total 693 236 34,0 Fuente: Informes de las direcciones provinciales de Enfermera e instrumentos de observacin Tabla 10. Distribucin por provincias. de enfermeras observadas en el servicio de Cuidados Intensivos. No. de enfermeras No. de Provincia trabajando en enfermeras % nov/2004. observadas Pinar del Ro 30 19 63,3 C. Habana 346 18 5,2 Isla Juventud 18 18 100 Matanzas 48 10 20,2 Cienfuegos 27 20 74 Villa Clara 103 20 19 Sancti Spiritu 51 20 39,2 Camagey 49 20 40,8 Ciego de Avila 50 20 40 Las Tunas 98 20 20,4 Stgo de Cuba 131 20 15,2 Holgun 51 20 39,2 Guantnamo 37 20 54 Granma 52 20 38,4 Total 1091 265 24,2 Fuente: Informes de las direcciones provinciales de Enfermera e instrumentos de observacin

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Tabla 11. Distribucin por categoras de enfermeras observadas en los servicio de Ciruga, Medicina Interna y Cuidados Intensivos. Ciruga Medicina Interna Cuidados Total Intensivos Categora No % No % No % No % Lic. en Enf. por curso 30 27.2 29 23.9 13 10.2 57 19.8 para trabajadores Lic. en Enf. por curso 6 3.3 3 2.2 16 12.9 19 6.6 para trabajadores, con postbsico Lic. en Enf. por curso 2 1.1 3 2.8 4 1.3 para trabajadores, con Diplomado Lic. en Enf. por curso 1 0.9 1 0.3 para trabajadores, con postbsico y Diplomado Lic. en Enf. por curso 68 64.8 73 71.6 80 63.9 191 66.5 regular diurno Lic. en Enf. por curso 5 3.3 3 2.3 15 9.3 15 5.2 regular diurno con diplomado Subtotal 111 100 108 100 128 100 347 100 Enf. Tcnica 108 87,8 88 68,7 22 16,0 179 46,1 Enf. tcnica postbsico Subtotal Total con 15 12,1 40 31,2 115 137 265 83,9 100 36,0 149 388 735 38,4 100 100

123 100 128 100 234 31,8 236 32,1 Fuente: Instrumentos de observacin

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ANEXO 6 Relacin de Hospitales donde se realiz la observacin por Provincia. Provincia Hospital
Pinar del Ro Ciudad de La Habana Hospital General Abel Santamara Cuadrado Hospital Clnico Quirrgico Len Cuervo Rubio Hospital Clnico Quirrgico 10 de Octubre Hospital Clnico Quirrgico Calixto Garca Hospital Militar Lus Daz Zoto Hospital Militar Carlos J Finlay Hospital Clnico Quirrgico Hroes de Baire Hospital Clnico Quirrgico Mario Muos Monroy Hospital Clnico Quirrgico Gustavo Alderegua Lima Hospital Clnico Quirrgico Arnaldo Milian Castro Hospital Clnico Quirrgico Amalia Simone Angilagos Hospital Provincial Manuel Ascunse Domnech Hospital Universitario Camilo Cienfuegos Hospital Municipal Docente Joaqun Panecas Hospital Clnico Quirrgico Ricardo Santana Hospital General Docente Dr. Ernesto Guevara de la Serna Hospital Docente Provincial Vladimir Ilich Lenin Hospital Clnico Quirrgico Luca Iiguez Landin Hospital General Ambrosio Grillo Hospital Provincial Docente Saturnino Lora Hospital General Docente Dr. Agosthino Neto Hospital Peditrico Pedro A Prez

Isla de la Juventud Matanzas Cienfuegos Villa Clara Camagey Sancti Spiritu

Las Tunas Holgun Stgo de Cuba Guantnamo

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ANEXO 7 Tabla 12. Frecuencia de observacin de las funciones asistenciales de los Licenciados en enfermera, segn servicios seleccionados.
FUNCIONES 1. Formar parte del equipo interdisciplinario e intersectorial participando en el cuidado integral de las personas, familias y comunidades. 2. Cuidar la salud del individuo en forma personalizada, integral y contina teniendo en cuenta sus necesidades y respetando sus valores, costumbres y creencias. 3. Cumplir los principios de asepsia, antisepsia y bioseguridad segn los contextos de desempeo 4. Cumplir los principios ticos y legales. 5. Participar en la confeccin, anlisis y discusin de la situacin de salud de su poblacin, detectando grupos vulnerables, factores de riesgo e implementando acciones tendientes a su disminucin y/o eliminacin. 6. Ejecutar acciones que den solucin a los problemas de salud, identificados en el Anlisis de la Situacin de Salud. 7. Ejecutar acciones comprendidas en los programas de salud que den solucin a los problemas de su comunidad. 8. Realizar el proceso de Atencin de Enfermera, como mtodo cientfico de la profesin. 8.1.Registrar en la historia clnica toda la informacin disponible sobre los problemas identificados en individuos, familia y comunidad. 8.2. Valorar la informacin recogida para realizar acciones de enfermera, registrndolos en la H.C. 8.3. Evaluar las respuestas del individuo, familia o comunidad al tratamiento y los cuidados de enfermera, registrarlos en la H.C 9. Planificar y ejecutar actividades de promocin y fomento de la salud a individuos, familia y comunidad. 10. Actuar como asesor y consultor en materia de salud de los individuos, familias y comunidades. 11. Ejecutar actividades de prevencin y proteccin de las enfermedades a individuos, familias y comunidad. 12. Ejecutar actividades de curacin y cuidados paliativos al individuo. 13. Planificar y ejecutar actividades de rehabilitacin y reinsercin social a individuos y familias. 14. Ejecutar tcnicas y procedimientos de enfermera en el mbito de su competencia. 15. Aplicar tcnicas y procedimientos de la medicina alternativa en el mbito de su competencia. 16. Realizar acciones encaminadas a mantener la vigilancia en salud y control de enfermedades trasmisibles y no trasmisibles. 17. Planificar y ejecutar acciones encaminadas al control del medio ambiente y al logro de un entorno saludable. 18. Fomentar la colaboracin intersectorial y multidisciplinaria en la gestin de los cuidados de salud a la poblacin. 19. Detectar las necesidades educacionales y elaborar programas de educacin para la salud, en la bsqueda del mejoramiento de la calidad de vida 20. Capacitar a brigadistas sanitarias y grupos voluntarios para su participacin en la promocin de salud. 21. Planificar y controlar y ejecutar acciones de enfermera en situaciones de emergencias y catstrofes. 22. Garantizar las condiciones ptimas para la recepcin y traslado del paciente. 23. Realizar la recepcin del paciente revisando en la historia clnica antecedentes personales y familiares, y complementarios en correspondencia con motivo de ingreso. 24. Realizar la preparacin fsica preoperatorio del paciente segn el tipo de intervencin y las normas del servicio. 25. Preparar a los pacientes para las investigaciones clnicas de laboratorio (hemograma, glicemia, hemocultivo, orina, heces fecales, cultivo de secreciones, exudados, hemogasometra, hemograma, creatinina, leucograma) e investigaciones clnicas especiales (colon por enema, tractus urinario simple, urograma, Rx de columna, rectosigmoidoscopa, colonoscopa, mielografas, laparoscopia, arteriografa, puncin lumbar, ultrasonido ginecolgico, puncin del saco Douglas, amniocentsis y otros). 26. Cumplir tratamiento mdico. 27. Ejecutar la preparacin y administracin de frmacos por diferentes vas. 28. Realizar cuidados con el fallecido. 29. Identificar reacciones adversas de los frmacos y otras sustancias, detener la aplicacin y participar en la valoracin y la toma de decisiones de forma autnoma o en colaboracin con el mdico, para ejecutar acciones segn el caso. 30. Identificar signos y sntomas en emergencias quirrgicas tales como: evisceracin, sangramiento, shock hipovolmico o dehiscencia de la herida, participar en la valoracin y la toma de decisiones de forma autnoma o en colaboracin con el mdico, para ejecutar acciones segn el caso. CIRUGA 1109 2100 724 507 n/i n/i n/i 597 1888 253 466 n/i n/i n/i n/i n/i n/i n/i n/i n/i n/i n/i n/i n/i 2320 2143 2212 MEDICINA INTERNA 2878 2703 2726 2578 n/i n/i n/i 2703 2726 2578 2316 n/i n/i n/i n/i n/i n/i n/i n/i n/i n/i n/i n/i n/i 3387 3155 n/i CUIDADOS INTENSIVOS 2922 2865 1175 509 n/i n/i n/i 1861 1945 1678 1764 n/i n/i n/i n/i n/i n/i n/i n/i n/i n/i n/i n/i n/i 1078 816 463 2779 5127 2834 2508 5061 4764 4924 169 1876 7010 1816 4265 2675 2144 1631 811 1242 2193 2632 n/i EBS 2795 3895 4552 2871 1446 2723

1541

1232

1031

315

2109 2114 215 24

3655 2042 223 419

2349 2154 477 434

3513 4611 5 n/i

218

n/i

687

n/i

60

31.

32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57.

Identificar, signos y sntomas de complicaciones, Ej.: Hipo e hiperglicemia, shock, convulsiones, infecciones y paro cardiorespiratorio y participar en la valoracin y la toma de decisiones de forma autnoma o en colaboracin con el mdico, para ejecutar acciones segn el caso. Preparar, conectar y controlar funcionamiento del equipo de over hott y otros drenajes pleurales. Controlar, tomar decisiones y brindar atencin a pacientes con pleurotoma, colostoma, traqueostoma, abdomen abierto y otros procederes de alta complejidad. Definir las soluciones y otros elementos a utilizar durante las curas de heridas, desinfecciones concurrentes y terminales. Evaluar, controlar y realizar curas hmedas y secas, incluyendo las de alta complejidad como por ejemplo abdomen abierto. Identificar signos y sntomas de alteraciones del equilibrio hidromineral y cido bsico, participar en la valoracin y la toma de decisiones de forma autnoma o en colaboracin con el mdico, para ejecutar acciones segn el caso. Identificar signos y sntomas de intoxicacin alimentaria o medicamentosa, participar en la valoracin y la toma de decisiones de forma autnoma o en colaboracin con el mdico, para ejecutar acciones segn el caso. Tomar decisiones y\o consultar acciones en correspondencia a los resultados de las investigaciones clnicas. Tomar decisiones, controlar y/o ejecutar la administracin de analgsicos y antipirticos. Identificar alteraciones en las cifras de los parmetros vitales, participar en la valoracin y la toma de decisiones de forma autnoma o en colaboracin con el mdico, para ejecutar acciones segn el caso. Evaluar suspender y comenzar va oral en caso de sntomas y signos del sistema digestivo. Decidir y ejecutar colocacin y permanencia de sonda nasogstrica si hay presencia de vmitos. Ejecutar el manejo de la bomba de administracin de sustancias farmacolgicas. Ejecutar acciones, evaluar, tomar decisiones ante la presencia de secreciones nasofaringeas y endotraqueales. Ejecutar fijacin, mantenimiento y control de drenajes quirrgicos, evaluar el momento oportuno para retirarlos. Identificar alteraciones electrocardiogrficas participar en la valoracin y la toma de decisiones de forma autnoma o en colaboracin con el mdico, para ejecutar acciones segn el caso. Planificar, controlar, y\o ejecutar la necesidad de la alimentacin del paciente por diferentes mtodos. (gavaje, gastrostoma y yeyunostoma) Decidir y ejecutar la colocacin y permanencia de la sonda vesical. Ejecutar y evaluar la administracin de nutricin enteral. Ejecutar y evaluar la administracin de nutricin parenteral. Interactuar en la implantacin de marcapasos. Controlar funcionamientos de ventiladores mecnicos. Detectar y consultar conducta a seguir en la intubacin selectiva. Elaborar y ejecutar tcnica de comunicacin extraverbal en los pacientes que lo requieren. Participar en Reanimacin Cardiopulmonar bsica y avanzada. Seleccionar, ejecutar y controlar la modalidad de fisioterapia respiratoria. Seleccionar la administracin de oxigeno por los diferentes mtodos.

25 316 288 239 362 457 213 174 512 1541 280 456 146 372 576 93 191 186 47 581 n/i n/i n/i n/i 199 244 101

633 139 92 n/i n/i 627 486 90 269 772 705 674 644 n/i n/i 518 131 713 903 364 n/i n/i n/i n/i 35 521 642

1448 758 1129 737 724 867 480 1012 1260 1448 708 633 652 1506 747 689 1052 796 675 332 942 668 644 766 1000

36 n/i n/i n/i n/i n/i 24 315 238 678 n/i n/i n/i n/i n/i n/i n/i n/i 59 41 n/i n/i n/i n/i n/i 45 n/i

61

ANEXO 8 Cargos y plazas que puede ocupar el personal de enfermera licenciado: Ministerio de Salud Pblica, Nivel Central: Viceministro Docente Director Nacional Asesor de las direcciones nacionales Metodlogo Nacional Nivel Provincial: Director. Vicedirector Asesor de las direcciones provinciales Municipios de Salud: Director. Vicedirector Enfermero responsable en la prevencin y control de las enfermedades de transmisin sexual. Enfermero responsable en la prevencin y control infecciones intrahospitalaria y comunitaria. Asesor de las Vicedirecciones Responsable de un programa municipal Policlnicos: Director. Vicedirector Supervisor de Enfermera Jefe de Central de Esterilizacin Jefe del Servicio de Urgencias Enfermero responsable en la prevencin y control de las enfermedades de transmisin sexual. Enfermero asistencial de consultas, departamentos, servicios y consultorios de escuelas, crculos infantiles, centros laborales y comunitarios. Hogares de ancianos, maternos y de impedidos fsicos y mentales, centros penitenciarios y centros comunitarios de salud mental, clnicas de medicina natural y tradicional: Director. Jefe de Enfermera. Supervisor de Enfermera. Jefe de Central de Esterilizacin. Enfermera asistencial de consultas, departamentos y servicios. Nivel Secundario y Terciario de Atencin: Hospitales provinciales generales, clnico-quirrgicos, gineco-obsttricos, materno infantil, peditricos y especializados, hospitales municipales e institutos de investigacin Director. Vicedirector Jefe de rea segn organizacin de la Institucin. Supervisor de Enfermera. Enfermero responsable en la prevencin y control de la infeccin hospitalaria. Jefe de salas de los diferentes, salas, servicios y unidad quirrgica y departamentos, consulta externa. Jefa de central de esterilizacin. Enfermera docente asistencial

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 Enfermera asistencial de consultas, departamentos, servicios y unidades. Cargos y plazas que puede ocupar el personal de enfermera tcnico. Policlnico: Jefe de Central de Esterilizacin. (enfermero con posbsico) Jefe del Servicio de Urgencias. (enfermero con posbsico) Enfermero responsable en la prevencin y control de las enfermedades de transmisin sexual. (enfermero con posbsico) Enfermera asistencial de consultas, departamentos, servicios y consultorios de escuelas, crculos infantiles, centros laborales y comunitarios. Hospitales rurales, Centros docentes y laborales especializados, Crculos Infantiles, Hogares de ancianos, maternos y de impedidos fsicos y mentales, casa de abuelos, hospitales de da, centros penitenciarios, tursticos y de recreacin, desempendose como: Jefe del Servicio de Urgencias. (enfermero con posbsico) Enfermero/a asistencial de consultas, departamentos y servicios. Hospitales provinciales generales, clnico-quirrgicos, gineco-obsttricos, maternos infantiles, peditricos y especializados, hospitales municipales e institutos de Investigacin Enfermero/a asistencial en los diferentes servicios y unidad quirrgica. Enfermero/a asistencial del servicio de consulta externa especializada o no. Jefe Central de esterilizacin. (enfermero con posbsico) Enfermero/a Central de esterilizacin Enfermera/o responsable en la prevencin y control de las infecciones hospitalarias (enfermero con posbsico)

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ANEXO 9 Funciones y tcnicas asistenciales del personal de enfermera por niveles de formacin. Enfermeros Licenciados Asistenciales: 1. Formar parte del equipo interdisciplinario e intersectorial participando en el cuidado integral de las personas, familias y comunidades. 2. Cuidar la salud del individuo en forma personalizada, integral y contina teniendo en cuenta sus necesidades y respetando sus valores, costumbres y creencias. 3. Cumplir los principios de asepsia, antisepsia y bioseguridad segn los contextos de desempeo 4. Cumplir los principios ticos y legales. 5. Participar en la confeccin, anlisis y discusin de la situacin de salud de su poblacin, detectando grupos vulnerables, factores de riesgo e implementando acciones tendientes a su disminucin y/o eliminacin. 6. Ejecutar acciones que den solucin a los problemas de salud, identificados en el Anlisis de la Situacin de Salud. 7. Ejecutar acciones comprendidas en los programas de salud que den solucin a los problemas de su comunidad. 8. Realizar el proceso de Atencin de Enfermera, como mtodo cientfico de la profesin. 8.1.Registrar en la historia clnica toda la informacin disponible sobre los problemas identificados en individuos, familia y comunidad. 8.2. Valorar la informacin recogida para realizar acciones de enfermera, registrndolos en la H.C. 8.3. Evaluar las respuestas del individuo, familia o comunidad al tratamiento y los cuidados de enfermera, registrarlos en la H.C Planificar y ejecutar actividades de promocin y fomento de la salud a individuos, familia y comunidad. Actuar como asesor y consultor en materia de salud de los individuos, familias y comunidades. Ejecutar actividades de prevencin y proteccin de las enfermedades a individuos, familias y comunidad. Ejecutar actividades de curacin y cuidados paliativos al individuo. Planificar y ejecutar actividades de rehabilitacin y reinsercin social a individuos y familias. Ejecutar tcnicas y procedimientos de enfermera en el mbito de su competencia. Aplicar tcnicas y procedimientos de la medicina alternativa en el mbito de su competencia. Realizar acciones encaminadas a mantener la vigilancia en salud y control de enfermedades trasmisibles y no trasmisibles. Planificar y ejecutar acciones encaminadas al control del medio ambiente y al logro de un entorno saludable. Fomentar la colaboracin intersectorial y multidisciplinaria en la gestin de los cuidados de salud a la poblacin. Detectar las necesidades educacionales y elaborar programas de educacin para la salud, en la bsqueda del mejoramiento de la calidad de vida Capacitar a brigadistas sanitarias y grupos voluntarios para su participacin en la promocin de salud. Planificar y controlar y ejecutar acciones de enfermera en situaciones de emergencias y catstrofes. Garantizar las condiciones ptimas para la recepcin y traslado del paciente. Realizar la recepcin del paciente revisando en la historia clnica antecedentes personales y familiares, y complementarios en correspondencia con motivo de ingreso. Realizar la preparacin fsica preoperatorio del paciente segn el tipo de intervencin y las normas del servicio.

9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24.

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25. Preparar a los pacientes para las investigaciones clnicas de laboratorio (hemograma, glicemia, hemocultivo, orina, heces fecales, cultivo de secreciones, exudados, hemogasometra, hemograma, creatinina, leucograma) e investigaciones clnicas especiales (colon por enema, tractus urinario simple, urograma, Rx de columna, rectosigmoidoscopa, colonoscopa, mielografas, laparoscopia, arteriografa, puncin lumbar, ultrasonido ginecolgico, puncin del saco Douglas, amniocentsis y otros). 26. Cumplir tratamiento mdico. 27. Ejecutar la preparacin y administracin de frmacos por diferentes vas. 28. Realizar cuidados con el fallecido. 29. Identificar reacciones adversas de los frmacos y otras sustancias, detener la aplicacin y participar en la valoracin y la toma de decisiones de forma autnoma o en colaboracin con el mdico, para ejecutar acciones segn el caso. 30. Identificar signos y sntomas en emergencias quirrgicas tales como: evisceracin, sangramiento, shock hipovolmico o dehiscencia de la herida, participar en la valoracin y la toma de decisiones de forma autnoma o en colaboracin con el mdico, para ejecutar acciones segn el caso. 31. Identificar signos y sntomas del trabajo de parto y complicaciones del embarazo, el parto y el puerperio, participar en la valoracin y la toma de decisiones de forma autnoma o en colaboracin con el mdico, para ejecutar acciones segn el caso. 32. Identificar, signos y sntomas de complicaciones, Ej.: Hipo e hiperglicemia, shock, convulsiones, infecciones y paro cardiorespiratorio y participar en la valoracin y la toma de decisiones de forma autnoma o en colaboracin con el mdico, para ejecutar acciones segn el caso. 33. Preparar, conectar y controlar funcionamiento del equipo de over hott y otros drenajes pleurales. 34. Controlar, tomar decisiones y brindar atencin a pacientes con pleurotoma, colostoma, traqueostoma, abdomen abierto y otros procederes de alta complejidad. 35. Definir las soluciones y otros elementos a utilizar durante las curas de heridas, desinfecciones concurrentes y terminales. 36. Evaluar, controlar y realizar curas hmedas y secas, incluyendo las de alta complejidad como por ejemplo abdomen abierto. 37. Identificar signos y sntomas de alteraciones del equilibrio hidromineral y cido bsico, participar en la valoracin y la toma de decisiones de forma autnoma o en colaboracin con el mdico, para ejecutar acciones segn el caso. 38. Identificar signos y sntomas de intoxicacin alimentaria o medicamentosa, participar en la valoracin y la toma de decisiones de forma autnoma o en colaboracin con el mdico, para ejecutar acciones segn el caso. 39. Tomar decisiones y\o consultar acciones en correspondencia a los resultados de las investigaciones clnicas. 40. Tomar decisiones, controlar y/o ejecutar la administracin de analgsicos y antipirticos. 41. Identificar alteraciones en las cifras de los parmetros vitales, participar en la valoracin y la toma de decisiones de forma autnoma o en colaboracin con el mdico, para ejecutar acciones segn el caso. 42. Evaluar suspender y comenzar va oral en caso de sntomas y signos del sistema digestivo. 43. Decidir y ejecutar colocacin y permanencia de sonda nasogstrica si hay presencia de vmitos. 44. Ejecutar el manejo de la bomba de administracin de sustancias farmacolgicas. 45. Ejecutar acciones, evaluar, tomar decisiones ante la presencia de secreciones nasofaringeas y endotraqueales. 46. Ejecutar fijacin, mantenimiento y control de drenajes quirrgicos, evaluar el momento oportuno para retirarlos. 47. Identificar alteraciones electrocardiogrficas participar en la valoracin y la toma de decisiones de forma autnoma o en colaboracin con el mdico, para ejecutar acciones segn el caso. 48. Planificar, controlar, y\o ejecutar la necesidad de la alimentacin del paciente por diferentes mtodos. (gavaje, gastrostoma y yeyunostoma) 49. Decidir y ejecutar la colocacin y permanencia de la sonda vesical. 50. Ejecutar y evaluar la administracin de nutricin enteral.

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51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58.

Ejecutar y evaluar la administracin de nutricin parenteral. Interactuar en la implantacin de marcapasos. Controlar funcionamientos de ventiladores mecnicos. Detectar y consultar conducta a seguir en la intubacin selectiva. Elaborar y ejecutar tcnica de comunicacin extraverbal en los pacientes que lo requieren. Participar en Reanimacin Cardiopulmonar bsica y avanzada. Seleccionar, ejecutar y controlar la modalidad de fisioterapia respiratoria. Seleccionar la administracin de oxigeno por los diferentes mtodos.

Administrativas: 1. Participar en el planeamiento de acciones interdisciplinarias e intersectoriales en los diferentes niveles de atencin de salud. 2. Participar en las tcnicas administrativas y cientfica de enfermera. 3. Participar en la organizacin de la estacin de trabajo del personal de enfermera. 4. Controlar el cumplimiento de los principios de asepsia y antisepsia. 5. Controlar por el cumplimiento de los principios ticos. 6. Asesorar en materia de planificacin sanitaria en los mbitos institucional, de servicio, municipal, provincial y nacional. 7. Asesorar en materia de enfermera en los mbitos institucional, de servicio, municipal, provincial y nacional. 8. Administrar unidades y/o servicios de salud, en los distintos niveles de atencin. 9. Dirigir el equipo de enfermera en unidades de atencin comunitarias. 10. Disear, implementar y participar en programas de evaluacin de la calidad de la actividad de enfermera y establecer estndares para su medicin. 11. Establecer polticas de atencin, educacin e investigacin en enfermera. 12. Planificar y controlar los cuidados de enfermera. 13. Velar por la organizacin de la estacin de trabajo del personal de enfermera. 14. Controlar el cumplimiento de los principios de asepsia y antisepsia. 15. Controlar el cumplimiento de los principios ticos-legales. 16. Desarrollar actividades administrativas en dependencia de la composicin del Equipo de Trabajo de Enfermera. 17. Participar y/o dirigir las reuniones del servicio de enfermera que sean programadas segn la pirmide del Equipo de Trabajo de Enfermera. 18. Supervisar el rea de desempeo de enfermera para mantener y mejorar los servicios. 19. Participar en pase de visita conjunto mdico y enfermera. 20. Planificar, controlar y/o participar en el pase de visita enfermera. 21. Dirigir y controlar y/o realizar la entrega y recibo de servicios. Docentes: 1. Participar en programas de educacin continua para el personal de enfermera y otros profesionales de la salud. 2. Participar en el proceso de enseanza-aprendizaje en la formacin del personal de Enfermera. 3. Impartir docencia incidental en el puesto de trabajo. 4. Desarrollar actividades formativas en los estudiantes ubicados en su servicio teniendo en cuenta la composicin del Equipo de Trabajo de Enfermera. 5. Disear, planificar y participar en programas de educacin permanente para el personal de enfermera y otros profesionales de la salud. 6. Planificar, ejecutar y controlar el proceso de enseanza-aprendizaje en la formacin del personal de enfermera. 7. Asesorar en materia de planificacin educacional en el mbito municipal, provincial, nacional e internacional. 8. Desempear funciones directivas y docentes en carreras y escuelas universitarias y no universitarias nacionales e internacionales. 9. Integrar los tribunales de otorgamiento y ratificacin de categora docente. 10. Desempear funciones metodolgicas en instituciones docentes nacionales e internacionales. 11. Coordinar cursos, estancias, pasantas, diplomados y maestras, tanto nacionales, como internacionales.

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Investigativas: 1. Coordinar, controlar y participar en la ejecucin de ensayos clnicos en centros de investigacin. 2. Integrar los consejos cientficos en los diferentes niveles del Sistema Nacional de Salud. 3. Realizar y/o participar en investigaciones en enfermera y otras reas con el objeto de contribuir al desarrollo profesional y mejoramiento de la salud de la poblacin. 4. Divulgar y aplicar los resultados de las investigaciones a fin de contribuir a mejorar la atencin de salud, la atencin de enfermera y el desarrollo profesional. Tcnicas asistenciales de enfermera 1. Administracin de medicamentos por va oral, IM., ID, SC, EV (mocha brnula y trocar) 2. Administracin de medicamentos por vas mucosas. 3. Administracin de medicamentos por va drmica. 4. Canalizacin de vas venosas perifricas. 5. Extraccin de muestras sanguneas venosas puncin directa. 6. Fisioterapia respiratoria. 7. Alimentacin por (Gavaje, Cuchara, vasito y absorbente) 8. Instauracin de sonda nasogstrica: neonato, lactante, nio y adulto. 9. Administrar aerosolterapia y oxigenoterapia. 10. Mensuraciones y ponderaciones: neonato, nio, adulto y embarazada 11. Lavado de manos (social, mdico y quirrgico) 12. Desinfeccin concurrente y terminal. 13. Traslado del paciente de la cama a la camilla o viceversa. 14. Anotacin en la Historia Clnica. 15. Recepcin del paciente. 16. Realizar los diferentes tendidos de camas. 17. Aseos matutinos y vespertinos. 18. Mecnica corporal. 19. Ejercicios activos y pasivos. 20. Colocar al paciente de acuerdo a los tipos de posicin y decbitos. 21. Restriccin e inmovilizacin del paciente. 22. Medicin de constantes vitales. 23. Tcnica de lavado tico. 24. Tcnica de lavado gstrico. 25. Tcnica de lavado ocular 26. Tcnica de lavado vesical. 27. Tcnica del cateterismo vesical 28. Registro y control de ingresos y egresos de lquidos en el organismo 29. Rasurado y preparacin de la zona a intervenir quirrgicamente o puncionar 30. Curas de las lceras por presin. 31. Realizacin de Electrocardiogramas. 32. Realizacin de enemas con distintos fines. 33. Realizacin de la higiene corporal del paciente encamado. 34. Bao del recin nacido 35. Reanimacin Cardio-Pulmonar en neonatos, nios y adultos. 36. Medicin de la PVC 37. Aspiracin naso-buco endotrqueal 38. Recogida de distintas muestras corporales para anlisis y cultivos. (Sangre, orina, esputos, heces, secreciones...) 39. Retirada de algunos drenajes quirrgicos. 40. Descontaminacin del material. 41. Confeccin y preparacin del material. 42. Examen fsico general, por aparato y sistemas 43. Aplicacin de calor (Bombillo, bolsa, fomentos) 44. Tcnica de pediluvio y maniluvio. 45. Aplicacin de fro. (bolsas, fomentos) 46. Cura de la traqueostoma

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47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. 79.

Aspiracin de secreciones de traqueostoma Cambio de cnula de traqueostoma Cura de colostoma. Cura de iliostoma Cura de la yeynostoma Realizar Imbert Realizar Benedit. Aplicacin de fro. Cura del pie del diabtico. Preparacin y realizacin de trombolisis. Cura secas y hmedas Retirada de puntos y dems medios de sutura quirrgica Toma de muestra para exudado vaginal, endocervical y citologa vaginal. Inmovilizacin en accidentados Valoracin de apgar del recin nacido Cura del mun umbilical Fototerapia Alojamiento conjunto Preparacin del material para el exaguneo transfusin Preparacin del material para el cateterismo umbilical Preparacin de la consulta. Preparacin de los salones de actividad quirrgica Vista domiciliaria Tcnica del maletn Examen de mama Administracin de citostticos Realizacin de electrocardiograma Preparacin y realizacin de trombolisis Maniobras de Leopold Test de Shiller Debridacin de tejido necrosado Cateterismo epicutneo Preparacin y realizacin de mortaja al fallecido

Enfermero Tcnico. Asistenciales: 1. Formar parte del equipo interdisciplinario e intersectorial participando en el cuidado integral de las personas, familias y comunidades. 2. Cuidar la salud del individuo en forma personalizada, integral y contina respetando sus valores, costumbres y creencias. 3. Cumplir los principios de asepsia, antisepsia y normas de bioseguridad, segn los contextos de desempeo. 4. Cumplir de los principios ticos y legales. 5. Participar en la confeccin, anlisis y discusin de la situacin de salud de su poblacin, detectando grupos vulnerables, factores de riesgo e implementando acciones tendientes a su disminucin y/o eliminacin. 6. Ejecutar acciones que den solucin a los problemas de salud, identificados en el Anlisis de la Situacin de Salud. 7. Ejecutar acciones comprendidas en los programas de salud que den solucin a los problemas de su comunidad. 8. Realizar el proceso de Atencin de Enfermera, como mtodo cientfico de la profesin. 8.1Registrar en la historia clnica toda la informacin disponible sobre los problemas identificados en individuos, familia y comunidad. 8.2. Valorar la informacin recogida para realizar acciones de enfermera, registrndolos en la H.C.

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9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26.

27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37.

8.3. Evaluar las respuestas del individuo, familia o comunidad al tratamiento y los cuidados de enfermera, registrarlos en la H.C Planificar y ejecutar actividades de promocin y fomento de la salud a individuos, familia y comunidad. Actuar como asesor y consultor en materia de salud de los individuos, familias y comunidades. Ejecutar actividades de prevencin y proteccin de las enfermedades a individuos, familias y comunidad. Ejecutar actividades de curacin y cuidados paliativos al individuo. Planificar y ejecutar actividades de rehabilitacin y reinsercin social a individuos y familias. Ejecutar tcnicas y procedimientos de enfermera en el mbito de su competencia. Aplicar tcnicas y procedimientos de la medicina alternativa en el mbito de su competencia. Realizar acciones encaminadas a mantener la vigilancia en salud y control de enfermedades trasmisibles y no trasmisibles. Planificar y ejecutar acciones encaminadas al control del medio ambiente y al logro de un entorno saludable. Fomentar la colaboracin intersectorial y multidisciplinaria en la gestin de los cuidados de salud a la poblacin. Detectar las necesidades educacionales y elaborar programas de educacin para la salud, en la bsqueda del mejoramiento de la calidad de vida Capacitar a brigadistas sanitarias y grupos voluntarios para su participacin en la promocin de salud. Ejecutar acciones de enfermera en situaciones de emergencias y catstrofes. Identificar, en su comunidad o servicios de urgencia, signos y sntomas de complicaciones, Ej: Hipo e hiperglicemia, shock, convulsiones, sangramientos, comunicarlo al facultativo y cumplir acciones segn el caso. Garantizar las condiciones ptimas para la recepcin y traslado del paciente. Realizar recepcin del paciente revisando en la historia clnica antecedentes personales y familiares, y complementarios en correspondencia con la especialidad y motivo de ingreso. Realizar la preparacin fsica preoperatorio del paciente segn el tipo de intervencin y las normas del servicio. Preparar a los pacientes para las investigaciones clnicas de laboratorio (hemograma, glicemia, hemocultivo, orina, heces fecales, cultivo de secreciones, exudados, hemogasometra, hemograma, creatinina, leucograma) e investigaciones clnicas especiales (colon por enema, tractus urinario simple, urograma, Rx de columna, rectosigmoidoscopa, colonoscopa, mielografas, laparoscopia, arteriografa, puncin lumbar, ultrasonido ginecolgico, puncin del saco Douglas, amniocentsis y otros). Cumplir tratamiento mdico. Ejecutar la preparacin y administracin de frmacos por diferentes vas. Realizar cuidados con el fallecido. Identificar reacciones producidas por los frmacos y otras sustancias, comunicarlo y cumplir acciones indicadas Identificar signos y sntomas de emergencia quirrgica tales como: evisceracin, sangramiento, shock hipovolmico, dehiscencia de la herida, comunicarla y cumplir acciones. Identificar signos y sntomas del trabajo de parto y complicaciones del embarazo, el parto y el puerperio. Identificar signos y sntomas de intoxicacin alimentaria o medicamentosa, comunicarlo y cumplir indicaciones. Identificar signos y sntomas de alteraciones del equilibrio hidromineral y cido bsico, comunicarlo y cumplir indicaciones. Identificar signos y sntomas de complicaciones. Ej.: Hipo e hiperglicemia, shock, convulsiones, sangramientos, comunicarlo y cumplir indicaciones. Identificar alteraciones en las cifra de los parmetros vitales, comunicarlo y cumplir indicaciones. Ejecutar la preparacin y administracin de frmacos por diferentes vas.

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38. Identificar reacciones adversas a los frmacos y otras sustancias, detener la aplicacin, comunicarlo y cumplir indicaciones. 39. Cumplir indicaciones en pacientes con alimentacin por diferentes mtodos (gavaje, gastrostoma y yeyunostoma). 40. Brindar atencin a pacientes con equipo de over hott y otros drenajes pleurales. 41. Brindar atencin a pacientes con pleurotoma, colostoma, traqueostoma, abdomen abierto y otros procederes de alta complejidad. Administrativas: 1. Participar en el planeamiento de acciones interdisciplinarias e intersectoriales en los diferentes niveles de atencin de salud. 2. Participar en las tcnicas administrativas y cientfica de enfermera. 3. Participar en la organizacin de la estacin de trabajo del personal de enfermera. 4. Vigilar el cumplimiento de los principios de asepsia y antisepsia. 5. Vigilar por el cumplimiento de los principios ticos. 6. Participar en las reuniones del servicio que sean programadas. 7. Participar en pase de visita conjunto mdico y enfermera. 8. Participar en el pase de visita de enfermera. 9. Participar en la entrega y recibo de turnos del servicio. Docentes: 1. Participar en programas de educacin continua para el personal de enfermera y otros profesionales de la salud. 2. Participar en el proceso de enseanza-aprendizaje en la formacin del personal de Enfermera. 3. Impartir docencia incidental en el puesto de trabajo. 4. Desarrollar actividades formativas en los estudiantes ubicados en su servicio teniendo en cuenta la composicin del Equipo de Trabajo de Enfermera. Investigativas: 1 Participar en investigacin en enfermera y otras reas con el objetivo de contribuir al desarrollo profesional y mejoramiento de la salud de la poblacin. 2 Divulgar y aplicar los resultados de las investigaciones a fin de contribuir a mejorar la atencin de salud, la atencin de enfermera y el desarrollo profesional. Tcnicas asistenciales de enfermera 1. Administracin de medicamentos por va oral, IM., ID, SC, EV (mocha brnula y trocar) 2. Administracin de medicamentos por vas mucosas. 3. Administracin de medicamentos por va drmica. 4. Canalizacin de vas venosas perifricas. 5. Extraccin de muestras sanguneas venosas puncin directa. 6. Fisioterapia respiratoria. 7. Alimentacin por (Gavaje, Cuchara, vasito y absorbente) 8. Instauracin de sonda nasogstrica: neonato, lactante, nio y adulto. 9. Administrar aerosolterapia y oxigenoterapia. 10. Mensuraciones y ponderaciones: neonato, nio, adulto y embarazada 11. Lavado de manos (social, mdico y quirrgico) 12. Desinfeccin concurrente y terminal. 13. Traslado del paciente de la cama a la camilla o viceversa. 14. Anotacin en la Historia Clnica. 15. Recepcin del paciente. 16. Realizar los diferentes tendidos de camas. 17. Aseos matutinos y vespertinos. 18. Mecnica corporal. 19. Ejercicios activos y pasivos. 20. Colocar al paciente de acuerdo a los tipos de posicin y decbitos. 21. Restriccin e inmovilizacin del paciente. 22. Medicin de constantes vitales.

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23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71.

Tcnica de lavado tico. Tcnica de lavado gstrico. Tcnica de lavado ocular Tcnica de lavado vesical. Tcnica del cateterismo vesical Registro y control de ingresos y egresos de lquidos en el organismo Rasurado y preparacin de la zona a intervenir quirrgicamente o puncionar Curas de las lceras por presin. Realizacin de Electrocardiogramas. Realizacin de enemas con distintos fines. Realizacin de la higiene corporal del paciente encamado. Bao del recin nacido Reanimacin Cardio-Pulmonar en neonatos, nios y adultos. Medicin de la PVC Aspiracin naso-buco endotrqueal Recogida de distintas muestras corporales para anlisis y cultivos. (Sangre, orina, esputos, heces, secreciones...) Retirada de algunos drenajes quirrgicos. Descontaminacin del material. Confeccin y preparacin del material. Examen fsico general, por aparato y sistemas Aplicacin de calor (Bombillo, bolsa, fomentos) Tcnica de pediluvio y maniluvio. Aplicacin de fro. (bolsas, fomentos) Cura de la traqueostoma Aspiracin de secreciones por traqueostoma Cura de colostoma. Cura de iliostoma Cura de la yeynostoma Realizar Imbert Realizar Benedit. Cura del pie del diabtico. Preparacin y realizacin de trombolisis. Cura secas y hmedas Retirada de puntos y dems medios de sutura quirrgica Toma de muestra para exudado vaginal, endocervical y citologa vaginal. Inmovilizacin en accidentados Valoracin de apgar del recin nacido Cura del mun umbilical Fototerapia Alojamiento conjunto Preparacin del material para el exaguneo transfusin Preparacin del material para el cateterismo umbilical Preparacin de la consulta. Preparacin de los salones de actividad quirrgica Vista domiciliaria Tcnica del maletn Examen de mama Administracin de citostticos Preparacin y realizacin de mortaja al fallecido

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