Anemia aplastic bedasarkan etiologi dapat dibagi menjadi: - Didapat - Kongenital

Anemia Aplastik Didapat

Definisi
merupakan suatu sindrom klinis yang disebabkan oleh hilangnya atau tidak adanya prekursor hematopoietic di sumsum tulang yang menyebabkan pansitopenia. Penggunaan kata anemia aplastik kurang tepat karena kelainan ini didefinisikan sebagai pansitopenia dibandingkan dengan anemia.

 Diagnosis ditegakan jika ditemukan pansitopenia dengan

hitung netrofil kurang dari 1500/l (1.5 x 109/L ) , hitung platelet kurang dari 50000/l (50 x 109/L ) , konsentrasi hemoglobin kurang dari 10 g/dl(100 g/L) hitung retikulosit absolut kurang dari 40000/l (40 x 109/L ) disertai dengan hypocellular marrow tanpa sel abnormal atau keganasan sel atau fibrosis

Radiation drugs and chemicals: Predictable: chemotherapy, benzene Idiosyncratic: chloramphenicol, antiepileptics, gold; 3,4-methylenedioxymethamphetamine

Viruses:

Cytomegalovirus Epstein-barr Hepatitis b Hepatitis c Hepatitis non-A, non-B, non-C (seronegative hepatitis) HIV Immune diseases: Eosinophilic fasciitis Hypoimmunoglobulinemia Thymoma Pregnancy Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria Marrow replacement: Leukemia Myelodysplasia Myelofibrosis Autoimmune Other:

Cryptic dyskeratosis congenita (no physical stigmata)

Telomerase reverse transcriptase haploinsufficiency

Epidemiologi
Secara umum kasus Anemia aplastic didapat relative rendah TheInternational Aplastic Anemia and Agranulocytosis Study dan French Study memperkirakan ada2 kasus persejuta orang pertahun. Frekuensi tertinggi anemia aplastik terjadi pada orangberusia 15 sampai 25 tahun; peringkat kedua terjadi pada usia 65 sampai 69 tahun.. Insiden anemia aplastic pada anak amerika serikat dan eropa adalah 2-6 kasus persejutapenduduk per tahun Insidensi lebih sering terjadi di negara Timur, dimana insiden kira-kira 7 kasus persejutapenduduk di Cina, 4 kasus persejuta penduduk di Thailand dan 5 kasus persejuta penduduk diMalaysia. Peningkatan insiden ini diperkirakan berhubungan dengan faktor lingkungan sepertipeningkatan paparan dengan bahan kimia toksik, dibandingkan dengan faktor genetik. Hal initerbukti dengan tidak ditemukan peningkatan insiden pada orang Asia yang tinggal di Amerika.

Patologi
Kegagalan sumsum tulang mungkin diakibatkan oleh efek langsung sitotoksis obat atau bahan kimia terhadap hematopoietic stem cells. Terdapat bukti kuat bahwa anemia aplastic idiopatik disebabkan oleh immune-mediated process, dengan peningkatan sirkulasi limfosit T yang teraktifasi yang memproduksi sitokin (interferon-) dan menekan hematopoiesis. Apoptosis hematopoietic progenitor pada pasien ini dapat disebabkan karena panjang telomere yang abnormal dan aktifitas telomerase pada prekursos granulocytic dan peningkatan ekspresi dari ligand cell surface FLt3 dilimfosit1,4

Anamnesis - riwayat pucat -Lemah -Letih -Lesu -Pendarahan -Demam ( jika terdapat infeksi) - Peningkatan menstrual flow pada wanita premenopausal

Diagnosis

Pemeriksaan Fisik -Purpura -Petekia -Ekimosis -Epitaksis -Ulkus di mulut dan faring -Pendarahan mukosa dan gingival -Pendarahan saluran cerna -Tanpa limfadenopati dan slenomegali

Laboratorium
CBC -Pemeriksaan darah tepi di temukan adanya pansitopenia ( neutropenia, trombositopenia, dan anemia) bersamaan dengan penurunan atau absennya jumlah retikulosit (Panther, nellson) - Pemeriksaan darah tepi menunjukan bahwa morfologi sel darah merah biasanya normositik, (tetapi bias saja makrositik( misalnya pada kondisi MCV >100fl)), normositer - Sel darah yang lain walaupun jumlahnya berkurang, terapi morfologinya normal - TIdak ditemukan sel abnormal ( myeloblast, atypical lymphoid cell) ( nelson)

Sumsum Tulang1,3,4 -Pemeriksaan sumsung tulang memperlihatkan adanya hipoplasia, dengan hilangnya jaringanhemopoietik dan penggantian oleh lemak yang meliputi lebih dari 75% sumsum tulang. - Biopsy trephine sangat penting dilakukan dan dapat memperlihatkan daerah selularberbercak pada latar belakang yang hiposelular. Sel-sel utama yang tampak adalahlimfosit dan sel plasma; megakariosit sangat berkurang atau tidak ada

Kriteria diagnostic

Terapi
Terapi Umum - Mencari dan menghindarkan bahan yang mungkin menjadi penyebab - Mencegah pendarah dengan cara menghindari trauma - Makanan gizi seimbang - Mencegah infeksi dengan menghindari kontak

Terapi Khusus - Terapi imunosupresor 1) Antithymocte globulin (ATG)1,3,4 - Dosis: 20 mg/kgbb/hari ( 1 kali sehari) dengan continuous infusion dalam 12 jam sehari selama 10 hari 2) SIklosporin A1,3,4 DOsis 10-12mg..kgbb/ hari per oral dibagi dalam 2 dosis dengan memantau kadar siklosporin dalam 2 minggu pertama. Terapi dilanjutkan sampai 1 tahun untuk mengurangi kemungkinan kambung, kemudian dosis diturunkan 2.0mg/kgbb/hari setiap 2 minggu. Apabila kadar kreatinin meningkat diatas 30% diatas normal, dosis diturunkan 2mg/kgbb.haru setuao minggu sampai kadar kreatinin normal

Terapi SUportif Transfusi darah Bila terdapat keluhan akibat anemia dengan indikasi Hb <7g/dl, diberikan tranfusi eritrosit berupa packed red cell 10-15ml/kgbb Fresh whole blood 10-15ml/kgbb diberikan bila anemia disebabkan oleh pendarahan yang hebat Pada keadaanyang sangat gawat (perdarahan massif, perdarahan otak, dan sebagainya) dapat diberikansuspensi trombosit. 1IU/5 kgBB . diharapkan dapat meningkatkan jumlah trmbosit 50.000-100.000/mm3 Transfuse granulosit pada penderita dengan sepsis dan granulositopenia Antibiotik broad spectrum yang tidak mendepresi sumsum tulang sampai 3 hari bebas panas untuk mengatasi infeksi

Terapi profilaksis Diberiukan bila hitung netroffil 0,2x 109/l Amfoterisin i.v diberikan bila demam menetap saat antibiotic spectrum luas sudah diberikan

Prognosis
Bila tidak diobati, pansitopenia severe akan mengakibatkan kematan 50% dalam 6 bulan sesudah diagnosis. Infeksi dan pendarahan sering -> kematian 6-12 bulan sesudah diagnosis ditegakan. Bila transplantasi sumsum tulang berhasil maka survival ratenya adalah 90%

ANEMIA APLASTIK KONGENITAL

Falconi anemia
Fanconi anemia (FA) is primarily inherited in an autosomal recessive manner (one uncommon form is X-linked recessive). Anemia fanconi terjadi pada semua ras dan etnis. PAsien anemia falconi bias memiliki :
Anomali fisik tipikal dengan hasil hematologi normal Fisik normal dengan temuan hematologi abnormal Anomal fisik dan dan abnormal hematologi4

Manifestasi klinis

Laboratorium
- Hitung darah dan sumsum biasanya normal pada usia 5-10 tahun - Kegagalan sumsum biasanya terjadi di decade pertama kehidupan - Awalnya muncul thrombocytopenia, kemudian granulocytopenia dan lalu macrocytic anemia - Severe aplasia dapat berkembang pada beberapa kasus. - Sumsum menjadi lebih hiposeluler dan lebih berlemak seperti pada Sever ecquired aplastic anemia. - Terdapat kerusakan kromatid secara acak di sel myeloid, lomfosit. Kerusakan kromosom ini diperkuat setelah terkena paparan terhadap DNA crosslinkinga gents sepertii mytomycin C atau diepoxybutane.

Treatment
- pasien dengan anemia fanconi tidak akan merespon terhadap imunosupresan. Pasien dapat diberikan androgen selama beberapa tahun. Akan memberikan response pada 50% pasien berupa: peningkatan hemoglobik, diikuti sel darah putih, dan diikuti hitung platelet ( dalam waktu 1-2 bulan). Pemberian sitokin dapat menunjukan perbaikan di hitung darah namun hasilnya bervariasi. T ransplantasi hemapoietic stem cell ( related donor) adalah satusatunya terapi kuratif untuk kelainan hematologi. PAsiern dengan anemia falkon dibawah 10 tahun yang melakukan tranplantasi stem cell, memiliki angka keselamatan lebih dari 80 %. NAmun usia diatas 10 tahun memiliki angka survival yang rendah.

Prognosis
Angka medial survival > 30 tahun. Pengawasan terhadap komplikasi , terutama kanker dapat memperbaiki survival rate

Shwachman-Diamond syndrome (SDS)

Shwachman-Diamond syndrome (SDS) bersifat diturunkan dengan sifat in an autosomal recessive; terjadi disemua ras dan etnis. Dua kriteria diagnostic : insufisiensi eksokrin pancreas dan hematologic cytopenias karena kegagalan sumsum tulang. 1,4 90% penderita , mengalami mutasi gen SBDS pada kromosom 7q11, mutasi tersering disebabkan karena konversi gen antara gen SBDS dan gen pseudoSBDS1,4

Manifestasi klinis
Kebanyakan pasien memiliki gejala malabsorbsi lemak dari lahir yang disebabkan karena insufiseksi pancreas. Tetapi tanda ini tidak terlalu jelas. 5-% pasien tampak menunjukan perbaikan pada enzim pankres seiring berjalannya usia. Gambaran klinis bias terlihat akibat komplikasi dari anemia,neutropenia atau trombositopenia. Bakteri dan fungi dapat menginfesi penderita karena disfungsi netrofil, neutropenia dan kekurangan system imun. PAsien secara konsisten menderita perawakan pendek. Sebagai tambahan pada perawakan pendek kelainan tulang juga ditemukan dipasien ini: berupa CLinodaktilm Sindaktil, Genu dan cubitus valgus, Defek enamel gigi. Kelainan kulit dapat ditemukan dipasien ini: eksim, ichthyosis, peteki1,4

Laboratorium
Complete blood count
Neutropenia terjadi pada 88-95% pasien. Anemia terdapat pada 50% pasien karena sekunder dari ADB dan atau hipo plasia sumsum Thrombocytopenia terjadi pada 25% kasus

CT scan
Ditemukan perlemakan dijaringan pancreas

Pengkuran lemak fecal 72 jam:

Ditemukan peningkatan lipid fekal dan asam lemak fekal pada orang dengan SDS Lemak fekal dapat bervariasi mulai dari 3-60 persen dan menurun seiring bertambahnya usia Penurunan fecal fat berhubungan dengan peningkatan sekresi pancreas dan penurunan makanan yang berlemak sesuai dengan peningkatan usianya

Tes fungsi liver

Transaminase bias meningkat pada orang SDS Alkalin fosfatase bias normal atau sedikit meningkat

Tatalaksana
Tujuan penatalaksanaan: Penambahan enszim pancreas Mencegah atau mengobati infeksi invasive Memperbaiki kelainan hematologi Mencegah deformitas tulang

-Pemberian makanan rendah lemak, multivitamin - Pemberian Granulocyte colony-stimulating factor untuk mengobati neutropenia. - transfuse darah untuk mengobati anemia dan trombositopenia - oemberian growth hormone untuk penderita yang mengalami defisiensi growth hormone. Response walnya bai,k, namun tidak baik untuk jangka panjang