LATAR BELAKANG

Perubahan pola perilaku dan gaya hidup masyarakat saat ini menjadi tantangan tersendiri bagi tenaga kesehatan terutama perawat sebagai begian yang berkewajiban melayani masyarakat melalui layanan kesehatan. Perubahan ini membawa dampak positif yang signifikan terhadap kesehatan, tetapi juga terdapat dampak negative terhadap kesehatan masyarakat itu sendiri. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa kebiasaan masyarakat saat ini jauh mengalami perubahan dibandingkan dengan kebiasaan masyarakat sepuluh hingga dua puluh tahun yang lalu, terutama hal ini berdampak pada kebutuhan kesehatan. Pola konsumsi menjadi titik berat perubahan yang terjadi. Masyarakat saat ini cenderung mengabaikan kebutuhan makan makanan sehat mereka. Mereka lebih suka mengkonsumsi makanan yang tidak seimbang. Dilihat dari sudut pandang kesehatan, jelas semua ini akan berdampak pada organ tubuh manusia, terutama ginjal. Ginjal menjadi alat yang bertugas sebagai penyaring darih darah yang mengalir diseluruh tubuh. Banyak masalah yang akan timbul. Yang paling sering terjadi adalah nefrolitiasis atau batu ginjal. Batu ginjal ini menjadi salah satu gangguan yang disebabkan oleh pola perilaku masyarakat yang saat ini menghiraukan pola hidup sehat. Contohnya saja, masyarakat sekarang sangat jarang mengkonsumsi air minum yang seharusnya mereka butuhkan dan masih banyak masalah yang lain. Dengan timbunya penyakit seperti nefrolitiasis di atas, dibutuhkan penanganan yang tidak mudah. Disinilah peran perawat yang bertugas memberikan perawatan dan memberikan pertimbangan untuk

dilakukannya nefrostomi demi kebaikan pasien. Setelah itu, perawat masih memiliki kewajiban untuk memberikan pendidikan kesehatan kepada pasien dan juga keluarga.

nefrostomi | 1

NEFROSTOMI a. Definisi Suatu tindakan pembedahan untuk menyalirkan urin atau nanah dari sistem pelvikaliseal melalui insisi di kulit. b. Ruang lingkup Penderita yang datang dengan keluhan nyeri pinggang belakang, pada pemeriksaan fisik teraba massa pada pinggang disertai nyeri ketok pinggang disertai demam atau menggigil, dan anuria. Pada pemeriksaan USG didapatkan adanya hidronefrosis atau pyonefrosis. c. Indikasi operasi
1. 2.

Uropati obstruktif Pionefrosis

d. Kontraindikasi 1. Penyakit yg progresif meskipun sedang dalam terapi 2. Memiliki masalah/komorbiditas yg potensial membahyakn jiwa 3. Status performance dengan skoring ECOG/Zubard >2 atau Karlnofsky >60 4. Tidak ada terapi yg efektif 5. Pasien tidak mau diobati 6. Terdapat nyeri yg tidak dapat diatasi pada saat tindakan nefrostomi 7. Terdapat tanda2 overload seperti oedem paru & sesak napas 8. Terdapat asidosis metabolik 9. Terdapat hiperkalemia 10. Keadaan2 lain yg menyebabkan pasien tidak bisa diposisikan tengkurap

nefrostomi | 2

e. Manfaat 1. Hidronefris dapat dilakukan dekompresi & urine dapat langsung keluar ke dalam kantong urin melalui kateter kulit. 2. Menilai fungsi masing2 ginjal 3. Pada kasus hipertensi akibat obstruksi (jarang ditemukan) dapat memberi efek penurunan mean arterial pressure yg bermakna. 4. Pada kasus obstruksi supravesika yg menimbulkan fistula dr ureter, dengan diversi urin melalui nefrostomi diharapkan fistula sembuh & menutup spontan. Pada kasus fistula tanpa obstruksi,

penatalaksanaan dapat dengan tindakan nefrostomi dibantu dgn pemasangan kateter ureter. 5. Sebagai media pemberian obat. Obat jamur yg mempunyai efek samping bila digunakan secara sistemik seperti amfoterisin B dapat disalurkan langsung melalui kateter nefrostomi sehingga

menghindari efek samping sistemik. 6. Pada obstruksi ureter yg letaknya tinggi, pemasangan kateter sukar dicapai secara retrogade melalui bawah. Untuk mengatasi maslah ini, kateter ureter bisa dipasang melalui jalur nefrostomi perkutan yg telah dibuat. Pd kasus stenosis atau striktura reter letak tinggi, tindakan dilatasi dapat dilakukan melalui nefrostomi perkutan. e. Diagnosis Banding untuk uropati obstruktif
1. 2.

anuria pre renal anuria intra renal

f. Pemeriksaan Penunjang Darah lengkap, tes faal ginjal, sedimen urin, kultur urin dan tes kepekaan antibiotika, foto polos abdomen, pyelografi intravena, USG.
nefrostomi | 3

g. Teknik Operasi Nefostomi untuk uropati obstruktif dapat dilakukan dengan 2 cara, yaitu terbuka dan tertutup. Nefrostomi terbuka dapat dialkukan dengan dua teknik.

Nefrostomi Terbuka

Teknik pertama a. Bila korteks masih tebal, pelvis renalis. b. Pelvis dibuka dengan sayatan kecil: 1-1,5 cm. ginjal harus dibuka sampai terlihat

nefrostomi | 4

c. Klem bengkok dimasukkan melalui sayatan pada pelvis tersebut kearah kaliks inferior atau medius menembus korteks sampai keluar ginjal d. Kemudian kateter Foley Ch 20 dimasukkan kedalam pelvis dengan cara dijepitkan pada klem Teknik kedua a. Bila korteks sudah sangat tipis, dengan sayatan 1-1,5 cm pada korteks langsung dimasukkan kateter Foley Ch 20 atau 22, ujung kateter berada didalam pielum. b. Isi balon dengan akuades atau PZ steril 3 sampai 5 cc c. Pada dinding ginjal dibuat jahitan fiksasi dengan benang yang dapat diserap (cat-gut, chromic atau polyglycolic-acid). d. Jahitan dapat berupa jahitan fiksasi matras atau kantung tembakau e. Setelah fiksasi, yakinkan bahwa ujung kateter berada dalam pielum atau didalam kaliks yang dapat menjadi drainase yang baik dan adekuat. f. Bila drainase kurang baik, jangan segan-segan melakukan perbaikan. g. Catat dengan baik cairan yang keluar: urin jernih atau keruh, pus purulen atau serus, bercampur darah, berapa cc urin yang keluar. h. Luka operasi ditutup dengan jahitan, dan meninggalkan drain vakum sekitar ginjal. Bila mungkin, keluarkan kateter melalui lubang yang terpisah dengan luka operasi. i. Jangan lupa membuat fiksasi yang kokoh dengan benang sutera j. Fiksasi ini sangat penting, karena fungsi ginjal penderia tergantung pada drainase melalui kateter ini. k. Hubungkan ujung kateter dengan ujung kantong urin. l.

nefrostomi | 5

Nefrostomi Tertutup
1. 2. 3. 4. 5. 6.

Dilakukan dengan alat fluoroskopi. Dengan pembiusan umum, regional atau lokal. Posisi pronasi, perut sisi yang sakit diganjal bantal tipis. Desinfeksi lapangan pembedahan dengan larutan antiseptik. Lapangan pembedahan dipersempit dengan linen steril. Dilakukan pungsi ke arah ginjal, bila yang keluar urin, masukkan kontras secukupnya sehingga tampak gambaran sistem kolekting di monitor. Bila perlu lakukan pungsi kedua ke arah yang lebih tepat (biasanya kaliks inferior atau medius).

7.

Mandrin (isi jarum pungsi bagian dalam) dikeluarkan, masukkan kawat penuntun (guide wire) ke dalam bungkus (sheath) jarum pungsi.

8.

Lakukan dilatasi dengan dilator khusus, masukkan kateter Foley Ch 20 dengan tuntunan kanula khusus. Kembangkan balon kateter dengan air 5-10 cc.

9. 10.

Fiksasi kateter dengan kulit. Sambung jung kateter dengan kantong urin

nefrostomi | 6

g. Komplikasi operasi Komplikasi pasca bedah ialah perdarahan, ekstravasasi urin.

nefrostomi | 7

ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian Keperawatan
a.

Biodata Nama Umur Jenis kelamin Agama Suku/bangsa Status pernikahan Pendidikan Pekerjaan Alamat No. Registrasi Tanggal MRS Penanggungjawab Nama Umur Jenis kelamin Hubungan dengan pasien Pekerjaan No. Yang bisa dihubungi : Avril : 34 tahun : Perempuan : Anak kandung : Wiraswasta :212133345687 : Tn.X : 60 tahun : laki-laki : Islam : Jawa : Duda : S1 : Pensiunan PNS : Jln. Selamet 60 : 12345678910 : 7 Juni 2010

b.

Keluhan utama : a) Nyeri pungggung belakang, bersifat terus menerus pada daerah pinggang. b) Hematuria c) Urgency
nefrostomi | 8

d) Kolik ginjal yang terjadi tiba-tiba dan menghilang secara perlahanlahan e) Anorexia, muntah dan perut kembung f) Disertai dengan penyulit seperti demam dan tanda-tanda gagal ginjal
c.

Riwayat penyakit sekarang Nyeri pinggang belakang sebelah kanan

d.

Riwayat penyakit dahulu Nyeri pinggang belakang sebelah kiri

e.

Riwayat penyakit keluarga

1. 2. 3.

Orang tua menderita penyakit urolithiasis Penyakit Gout Hipertensi

f.

Riwayat penatalaksanaan medis Lima tahun yang lalu menjalani operasi pada ginjal kiri

g.

Riwayat Psikososial - Perubahan sistem pada keluarga : perubahan peran keluarga - Adanya perasaan cemas atau takut terhadap hasil akhir dari pembedahan post nefrostomi - Hubungan dengan orang sekitarnya : adanya perilaku menarik diri atau malu akibat terpasangnya selang nefrostomi - Gaya hidup yang kurang tepat sehingga mengakibatkan

nefrostomi | 9

2. Pemeriksaan Fisik a. Status pernapasan Pada setiap pembedahan, penggunaan anastesi meningkatkan resiko komplikasi pernapasan. Oleh karena itu status pernapasan dikaji dengan memantau frekuensi, kedalaman dan pola pernapasan. Lokasi insisi sering menimbulkan rasa nyeri pada saat inspirasi dan batuk sehingga pasien cenderung melakukan fiksasi dinding dada oleh karena itu pernapasan cenderung dangkal. Auskultasi dilakukan untuk mengkaji suara pernapasan normal & tambahan. Lokasi insisi membantu dalam mengantisipasi masalah pernapasan & nyeri. b. Status sirkulasi & kehilangan darah TTV &tekanan darah arteri atau vena sentral dipantau. Warna, suhu kulit dan keluaran urin juga akan memberikan informasi tentang keadekuatan status sirkulasi. Keadaan luka insisi & selang drainase harus sering diobservasi untuk membantu mendeteksi kehilangan darah serta hemoragi yang tidak terduga. c. Nyeri Rasa nyeri merupakan permasalahan utama bagi pasien

pascaoperatif akibat lokasi insisi dan posisi pasien di atas meja operasi untuk memungkinkan akses yang adekuat pada ginjal. Lokasi dan intensitas nyeri dikaji sebelum dan sesudah pemberian preparat analgesik. Distensi abdomen yang mengakibatkan gangguan rasa nyaman juga perlu dicatat. d. Drainase urin Keluaran urin & drainase dari selang yang dipasang pada saat pembedahan dipantau dalam hal jumlah, warna, serta tipenya. Penurunan atau tidak adanya drainase urin harus segera dilaporkan pada dokter karena hal tersebut dapat menunjukkan obstruksi yang menimbulkan nyeri, infeksi serta gangguan pada jahitan.

nefrostomi | 10

3. Penatalaksanaan Medis a. ESWL/Lithotripsi Adalah prosedur non-invasif yang digunakan untuk meng hancurkan batu dikhalik ginjal b. Metode endourologi pengangkatan batu Merupakan gabungan dari radiologi dan urologi untuk mengangkat batu renal tanpa melalui prosedur pembedahan mayor. Nefrostomi perkutan adalah pemasangan sebuah selang melalui kulit ke dalam pelvis ginjal. Tindakan ini dilakukan untuk drainase eksternal urin dari kateter yang tersumbat, menghancurkan batu ginjal. c. Pengangkatan Bedah Nefrolitotomi : insisi pada ginjal untuk mengangkat batu. Dilakukan jika batu terletak di dalam piala ginjal.

4. Pemeriksaan Penunjang
a.

Urin Pemeriksaan urin dapat menunjukkan lekosituria, hematuria, atau

normal bila obstruksi komplit. Biakan urin dapat postif atau negatif. Penting mengetahui apakah ada infeksi saluran kemih atau tidak sebelum melakukan terapi.Prinsip pemberian antibiotika: hanya diberikan sebagai profilaksis bila akan dilakukan tindakan, dan diberikan sebagai terapi bila batu sudah tidak ada atau pada keadaan bakteriemia dan urosepsis.
b.

Darah Pemeriksaan darah biasanya menunjukkan laju endap darah yang

tinggi, dan pada infeksiyang akut terdapat lekositosis dan gambaran hitung jenis yang menggeser ke kiri.
c.

Faal ginjal

nefrostomi | 11

Dapat normal atau abnormal. Pada keadaan abnormal, jangan lupa keadaan ginjal yang kontralateral (yang tidak ada batu atau yang tidak ada keluhan). Mungkin salah satuginjal sudah kurang/tidak berfungsi, atau malahan agenesis atau sudah dinefrektomi sebelumnya.Kemungkinan obstruksi bilateral juga harus dipikirkan
d.

USG Pemeriksaan USG pd ginjal digunakan untuk : 1) mendeteksi keberadaan & keadaan ginjal yg pd pemeriksaan PIV menunjukkan nonvisualized, 2) penuntun pd saat dilakukan pungsi ginjal/nefrostomi perkutan, 3) pemeriksaan penyaring pd dugaan adanya trauma ginjal dengan derajat ringan.

e. Pielografi Intravena: Foto yang dapat menggambarkan keadaan sistem urinaria melalui bahan kontras radio-opak. Pencitraan ini dapat menunjukkan adanya kelainan anatomi dan kelainan fungsi ginjal. Bahan kontras yang dipakai adalah jodium dengan dosis 300mg/kg BB atau 1 ml/kg BB. f. Pielogragi Retrogard (RPG) Pencitraan sistem urinaria bagian atas dengan cara memasukkan bahan kontras radio-opak langsung melalui kateter ureter yang

dimasukkan transuretra. Indikasi: jika ada kontraindiksi foto PIV atau PIV belm bisa menjelaskan keadaan ginjal mau pun ureter antara lain pada ginjal non visualized g. Pielografi antegrad : Pencitraan sisem urinaria bagian atas dengan cara memasukkan bahan kontras melalui kateter nefrostomi yang sebelumnya sudah terpasang atau dapat pula melalui pungsi ginjal pada kaliks ginjal

nefrostomi | 12

DIAGNOSA DAN INTERVENSI Data DO: wajah gelisahmeringis DS: mengeluh nyeri Etiologi nefrolitiasis Pembedahan Luka insisi Nyeri Rasa nyaman terganggu Masalah

Diagnosa

: nyeri & gangguan rasa nyaman b.d insisis operatif, pengaturan posisi peregangan otot selama pembedahan ginjal : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam pasien merasa nyaman dan nyerinya berkurang

Tujuan

Kriteria hasil :melaporkan penurunan nyeri yg progresif

memakai obat analgesik dengan frekuensi yang jarang membalikkan tubuh, batuk dan menarik napas dalam seperti yang dianjurkan. melakukan ambulasi secara progresif Intervensi Kaji tingkat nyeri pasien Rasional Memberikan data dasar mengevaluasi rasa nyeri u/

Berikan preparat analgesik seperti diresepkan Lakukan kompres hangat & masase pd daerah otot yg terasa pegal serta mengalami gangguan rasa nyaman Fiksasi luka insisi dgn kedua

Meningkatkan pengurangan rasa nyeri Meningkatkan relaksasi & peredaan nyeri otot serta gangguan rasa nyaman

Meminimalkan

tarikan/tegangan

nefrostomi | 13

belah tangan/bantal pd saat menarik napas dalam atau pd saat lathn batuk Bantu & dorong ambulasi dini

pasca luka insisi & memberikan dukungan pd pasien.

Memeudhakan dilanjutkannya kembali latihan aktivitas otot.

Diagnosa 2 Data DO: syok/hipovolemia,penas & nyeri,warna kulit kemerahan,perubahan turgor kulit DS: mengeluh panas & nyeri Etiologi Pembedahan Luka insisi Penggunaan selang nefrostomi Masalah Risiko tinggi infeksi

Diagnosa

: rsiko tinggi infeksi b.d trauma jaringan sekunder saat prosedur pembedahan nefrostomi : tidak terjadi komplikasi selama pemasangan

Tujuan nefrostomi Kriteria hasil

: tidak terdapat tanda-tanda infeksi (tmor, rubor, kalor, dolor, functio lasea) Intervensi Rasional Mencegah masukan bakteri dan infeksi lanjut Adanya drain, insisi suprapubik, meningkatkan risiko unfeksi

Pertahankan selang nefrostomi tetap steril Observasi drainase luka insisi

nefrostomi | 14

Observasi TTV: perhatikan demam ringan, menggigil, nadi, pernapasan cepat & gelisah Ganti balutan sesuai dengan yang dianjurkan;pengeringan& pembersihan sepanjang waktu

Mengetahui tanda-tanda infeksi

Balutan basah menyebabkan kulit iritasi & memberikan media untuk pertumbuhan bakteri , peningkatan resiko infeksi luka Pengethuan & pemahaman atau penglhtan urin merupakan unsur yg penting untuk mencegah infeksi & komplikasi lainnya

Jika pasien akan diplangkn dgn sis.drainase mash terpasang/dengan pengalihan sliran urin,berikan petnjuk perawatannya kepda pasien & keluarga

Diagnosa 3 Diagnosa : kurang pengetahuan tentang tujuan diprogramkan berhbungan dengan kurangnya informasi tindakan yang

Tujuan : pengeatahuan pasien tentang penyakitnya dan tindakan operatif meningkat Kriteria hasil : a) pasien dapat menjelaskan kembali tentang sifat penyakit, tujuan tindakan yang diprogramkandan pemeriksaan diagnostik b) pasien tidak bertanya lagi tentang keadaan penyakit dan program pengobatannya c) pasien kooperatif dalam program pengobatan dan tindakan operatif yang diprogramkan Intervensi Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga tentang penyakit dan pengobatannya dan tindakan operatif Rasional Pengetahuan membantu mengembang kan kepatuhan pasien dan keluarga terhadap rencana terapeutik

nefrostomi | 15

Berikan penjelasan tentang penyakit, tujuan pengobatan dan program operatif Berikan kesempatan pasien dan keluarga untuk mengekspresikan perasaannya dan mengajukan pertanyaan terhadap hal-hal yang belum dipahami. Diskusikan pentingnya banyak minum air putih 3 4 liter perhari selama tidak ada kontra indikasi.

Untuk menambah pasien

pengetahuan

Meningkatkan kemampuan pasien untuk memecahkan masalah

Untuk menambah pengetahuan pasien bahwa cairan dapat membantu pembersi han ginjal dan dapat mengeluarkan batu kecil Untuk menambah pasien pengetahuan

Diskusikan tentang pentingnya diet rendah protein, rendah kalsium dan posfat

dan mencegah kekambuhan Untuk mencegah kekambuhan

Batasi aktifitas fisik yang berat

Diagnosa 4 Diagnosa : taku dan cemas berhubungan dengan hasil akhir pembedahan dan perubahan pada fungsi urinarius Tujuan : pengurangan rasa takut dan cemas Kriteria hasil : turut berpartisipasi dalam aktivitas perawatan

Intervensi Kaji ketakutan & kecemasan pasien sebelum pembedahan jika hal ini dimungkinkan Kaji pengetahuan pasien mengenai prosedur pembedahan

Rasional Meberikan data dasar pengkajian pascaoperasi u/

Membuktikan dasar u/ pengajran

nefrostomi | 16

& kemungkinan pembedahan

hasil

akhir

lebih lanjut

Evaluasi perubahan makna bagi pasien & anggota keluarga/pasangannya

Memudahkan pemahaman akan reaksi/respons paien terhdap kemungkinan hasil akhir pembedahan Verbalisasi respons sering diperlukan u/ mengkaji pemahaman pasien trhdp hal2 tersebut & pmchannya

Dorong pasien u/ mengutarakan dgn kata2,reaksi,perasaan & ketakutannya

Diagnosa 5 Data DS: Pasien mengatakan malu jika bergaul dgn orang lain DO: menghindari kontak mata Etiologi Penyakit yang dialami Tindakan operatif (e.g: nefrostomi) Pasca operasi (kepulangan Pasien) selang masih terpasang Perubahan penampilan Masalah Gangguan citra tubuh

Diagnosa : gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan penampilan Tujuan :

nefrostomi | 17

Setelah dilakukan tindakan keperawatan, pengembangan/peningkatan penerimaan diri pada kilen dapat tercapai kembali Kriteria hasil : e. peningkatan kemauan ntuk menerima keadaan diri,partisipasi dalam tindakan keperawatan, f. partisipasi dalam tindakan perawatan g. mendemonstrasikan kemauan dan keinginan untuk mengambil perawatan diri Intervensi Kaji adanya gangguan citra diri (menghindari kontak mata,ucapan merendahkan diri sendiri). Rasional Gangguan citra diri akan menyertai setiap penyakit/keadaan yang tampak nyata bagi klien, kesan orang terhadap dirinya berpengaruh terhadap konsep diri Klien membutuhkan pengalaman didengarkan dan dipahami Menetralkan kecemasan yang tidak perlu terjadi dan memulihkan realitas situasi, ketakutan merusak adaptasi klien Membantu meningkatkan penerimaan diri dan sosialisasi. Membantu meningkatkan penerimaan diri dan sosialisasi

Berikan kesempatan pengungkapan perasaan Bantu klien yang cemas mengembangkan kemampuan untuk menilai diri dan mengenali masalahnya Dukung upaya klien memperbaiki citra diir untuk

Dorong klien agar bersosialisasi dengan orang lain

nefrostomi | 18

KOMUNIKASI, INFORMASI DAN EDUKASI

A. KIE PADA KLIEN NEFROSTOMI 1. Membatasi makanan : makanan kaya vit. D; garam meja; produk susu; daging, ikan (otak, jantung, telur ikan dkk); sayuran (lobak, kedelai, bayam, dkk); dsb 2. Patuhi program diet 3. Pertahankan masukan cairan 4. Minum dlm jmlah yg cukup 5. Hindari aktifitas berlebihan 6. Cari bantuan medis bila tanda2 infeksi muncul

B. KIE PERAWATAN LUKA INSISI 1. Perawat memberitahu pasien agar tidak menyentuh luka dengan tangan kotor 2. Cuci tangan sesudah dan sebelum melakukan perawatan luka 3. Membersihkan luka dengan menggunakan antiseptik dan tehnik steril 4. Setelah dibersihkan luka dibalut dengan kasa steril 5. Memberi tahu perawat jika terdapat tanda2 infeksi seperti yeri,bengkak,hangat, disekitar daerah luka 6. Menganjurkan pemenuhan nutrisi yang adekuat, istirahat serta posisi tubuh yang tepatmempercepat penyembuhan 7. Anjurkan klien untuk mengurangi mobilitas fisik 8. Anjurkan klien untuk cukup istirahat. 9. Ajarkan klien teknik relaksasi sebagai penggendalian nyeri kemerahan dan perubahan bentuk

nefrostomi | 19

C. KIE PEMULANGAN PASIEN DENGAN SELANG NEFROSTOMI MASIH TERPASANG

1. Beritahukan klien dan keluarga untuk selalu mengganti urobag setiap 7 hari sekali dan membuang isi urobag setiap terisi 2/3 penuh. 2. Untuk selang permanen, pergantian selang setiap 6-8 minggu oleh dokter bedah. 3. Jaga fiksasi selang, jangan sampai geser atau lepas. 4. Bekali dan beri contoh cara perawatan selang pada klien dan keluarga 5. Informasikan alat-alat yang diperlukan 6. Berikan kesempatan bertanya pada klien dan keluarga 7. Jadwalkan kontrol selanjutnya.

D. KIE RISIKO KEKAMBUHAN

1. Anjurkan klien untuk perilaku hidup sehat. 2. Anjurkan klien untuk mematuhi program diet. 3. Anjurkan klien untuk selalu melakukan kontrol kesehatan. 4. Anjurkan klien untuk menghindari faktor resiko. 5. Berikan semua informasi yang diperlukan klien

nefrostomi | 20

DAFTAR RUJUKAN

Price S. A., Wilson L. M., 1995. Batu Ginjal dan Saluran Kemih dalam Patofisiologi, Konsep Klinis Proses - Proses Penyakit. Jakarta : EGC Purnomo, Basuki P. 2003. Dasar Dasar Urologi. Jakarta : Sagung Seto

nefrostomi | 21