Curacion Ulceras en Pie Diabetico

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Curacin Avanzada de las Ulceras del Pie Diabtico
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INDICE
Introduccin Definicin Curacin Avanzada del Pie Diabtico Valoracin de las Ulceras de Pie Diabtico Toma de Cultivo Arrastre Mecnico Debridamiento Manejo de las lceras infectadas Coberturas Cintas quirrgicas Vendajes Algoritmos Curacin Avanzada del Pie Diabtico Insumos Clnicos Eliminacin de Desechos Pauta de Observacin Manejo de las Ulceras de Pie Diabtico Indicadores para el Monitoreo
5 6 6 15 17 18 21 24 32 33 34 43 46 48 49
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CURACIN AVANZADA DEL PIE DIABTICO
Introduccin El manejo avanzado de heridas o mtodo de curacin no tradicional es una prctica mundialmente reconocida, iniciada en 1962 con los trabajos de Winter Etal, que comprobadamente trae grandes beneficios clnicos al paciente, reflejados en menor nmero de curaciones, menos dolorosas y con una tasa menor de complicaciones 1. En nuestro pas, de acuerdo al Estudio de costo-efectividad de la curacin tradicional vs no tradicional realizado en el Hospital del Salvador entre Julio y Diciembre de 2001, a solicitud del Ministerio de Salud y FONASA, en el que se evaluaron los resultados de 132 heridas tratadas con curacin tradicional vs igual nmero tratado con manejo avanzado de heridas, se demostr la costo-efectividad de la aplicacin de este ltimo mtodo en los siguientes parmetros: ahorro en das de hospitalizacin: de 45 das de hospitalizacin con curacin tradicional a 7 das con curacin no tradicional, disminucin importante de los das de recuperacin, por ejemplo: heridas tipo 4 infectadas con un promedio de 9 meses de evolucin disminuyeron a 3 meses con el nuevo sistema, se evitaron 5 amputaciones mayores de un total de 12 pacientes ingresados para amputacin al Servicio de Ciruga, se comprob el alto costo de las amputaciones tanto en el mbito de recursos financieros como en el mbito social, mejora en la calidad de la cicatrizacin en trminos de vascularizacin e
importante ahorro financiero en insumos y recursos humanos. El Proyecto permiti demostrar tambin la necesidad de incorporar la atencin domiciliaria para aquellas personas que necesitan reposo y la obligatoriedad de que las curaciones avanzadas de heridas sean realizadas por un profesional con slidas bases cientficas capacitado en el tema. El pie diabtico es la complicacin que mayor nmero de hospitalizaciones motiva en la poblacin diabtica, siendo reconocida adems como la principal causa de hospitalizacin prolongada en las salas de medicina y ciruga general. Se presenta tanto en la diabetes tipo 1 como en la tipo 2, con una prevalencia de un 5,3% a un 10,5%. El diabtico presenta un riesgo acumulado de ulceracin de un 15% durante su vida1. El pie diabtico corresponde a la primera causa de amputaciones mayores de origen no traumtico, presentando los diabticos un riesgo 10 veces mayor respecto a la poblacin general de requerir una amputacin, con tasas que alcanzan a 2,8% del total de los diabticos. La frecuencia internacional reconocida en pases desarrollados respecto de la ulceracin en pie diabtico corresponde a un acumulado de 5,8% a 3 aos, requirindose una amputacin en el 15% de ste2. Considerando la importancia de este problema a nivel nacional y el significativo desarrollo que el Programa Salud del Adulto del Ministerio de Salud ha tenido en el rea del Pie Diabtico desde 1996, ao en que se elabor la Norma para la Pesquisa y Tratamiento Ambulatorio del Pie Diabtico, a la fecha, en
1 Ramsey ds., Newton K. Blough. Et. al. Incidence, outcomes and cost of foot ulcers in patients with diabetes. Diab Care. 1999; 22: 382 387. 2 Buse IB. , Polonsky Ks. , Buront CF. , The diabetic foot, in: Williams textbook of endocrinology section 8 th. 1 th. Edition Elsevier, 2003, pgs. :1561 1565.
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cuanto a elaboracin de documentos para la prctica clnica y capacitacin de profesionales mdicos y enfermeras en todo el pas, FONASA consider incluir en el Sistema AUGE para el 2005 la curacin no tradicional en el Pie Diabtico en los 3 niveles de atencin con la incorporacin de canastas de prestacin diferenciadas para lceras infectadas y no infectadas. Considerando lo anterior, esta Norma tiene el objetivo de estandarizar la curacin avanzada del pie diabtico para su aplicacin por los profesionales capacitados en todo el territorio nacional. Definicin de Curacin Avanzada de Pie Diabtico Corresponde a la curacin No Tradicional que se efecta limpiando la lcera con suero fisiolgico, dejando como cobertura un apsito interactivo, bioactivo o mixto. La frecuencia de la curacin depender de las condiciones de la lcera y del apsito a utilizar3. Valoracin de la lcera de Pie Diabtico Al realizar la atencin inicial de una persona con diagnstico de pie diabtico, es fundamental efectuar una valoracin integral que permita recoger informacin personal y de su sistema de salud, de su familia y de la comunidad en que se desenvuelve, con el propsito de identificar las necesidades, problemas, preocupaciones o deficiencias que podran afectarla.
La entrevista al usuario y a su familia o amigos, nos permite establecer una relacin de confianza que hace posible que el profesional se forme un perfil de la persona y obtenga una informacin detallada y exhaustiva del estado psico-social y fsico y la evaluacin de los factores de riesgo a los que est expuesta. La valoracin de la lcera del pie diabtico est dirigida a identificar y describir las caractersticas de la lesin de acuerdo a parmetros establecidos que permiten tipificarla y llevar un buen control de sta. La evaluacin clnica debe incluir la adecuada inspeccin, palpacin y sondeo con estilete romo para determinar la profundidad de la lcera y eventual compromiso seo, la existencia de celulitis o abcesos, crepitacin, secrecin o necrosis. La evaluacin tambin incluye la historia de trauma, tiempo de evolucin de la ulceracin, sntomas sistmicos, control metablico y evidencias clnicas de compromiso neuroptico y/o vascular. En general, la evaluacin clnica debe tender a determinar el grado de compromiso vascular y neuroptico y la existencia de infeccin. La evaluacin del grado de arteriopata incluye la palpacin de los pulsos tibial posterior y pedio, la inspeccin del color y temperatura de la piel y de la existencia de isquemia y/o gangrena. Segn ello, el mdico solicitar estudios vasculares no invasivos o invasivos4. Para realizar la valoracin se recomienda un ambiente iluminado, cmodo y tranquilo. Se requiere una regla flexible, una lupa de mano o de pie y los elementos de curacin necesarios.
Serie de Guas Clnicas N 2 Manejo y Tratamiento de las Heridas y lceras,Toma de Cultivo, Curacin y Arrastre Mecnico, Ministerio de Salud, 2000. 4 Revista Chilena de Infectologa, volumen N 18 pg. 212 223, 2001
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Para valorar las lceras de pie diabtico se utilizar el Diagrama de Valoracin de las Ulceras de Pie Diabtico, que otorga un puntaje de acuerdo al cual se planifica la atencin de enfermera a entregar, permitiendo evaluar la evolucin de la lcera desde su inicio hasta su cicatrizacin. El diagrama establece 10 parmetros de evaluacin, cada uno de los cuales se valoriza en una escala de 1 al 5:
Aspecto Mayor extensin Profundidad Exudado cantidad Exudado calidad Tejido esfacelado o necrtico Tejido granulatorio Edema Dolor Piel circundante
Diagrama de valoracin de las lceras de pi diabtico Grado Aspecto Mayor extensin Profundidad Exudado cantidad Exudado calidad Tejido esfacelado o necrtico Tejido granulatorio Edema Dolor Piel circundante 1 Erimatoso 0 - 1 cm 0 Ausente Sin exudado Ausente 100 % Ausente 0-1 Sana 2 Enrojecido >1 - 3 cm >0 - 1 cm Escaso Seroso <25 % 99 - 75 % + 2-3 Descamada 3 Amarillo plido >3 - 6 cm >1 - 2 cm Moderado Turbio 25 - 50 % <75 - 50 % ++ 4-6 Erimatosa 4 Necrtico grisceo >6 - 10 cm >2 - 3 cm Abundante Purulento >50 - 75 % <50 - 25 % +++ 7-8 Macerada 5 Necrtico negruzco >10 cm >3 cm Muy abundante Purulento gangrenoso >75 % <25 % ++++ 9 - 10 Gangrena
E.U. Cecilia Leal. Adaptacin: E.U. Isabel Aburto T./ E.M. Patricia Morgado A.
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Definicin de Trminos 1. Aspecto
Eritematoso Aspecto rosado brillante, frgil, sin prdida de la integridad cutnea, Fig.1
Figura 1
Enrojecido Aspecto rojo, vascularizado y frgil con prdida de la epidermis, Fig.2
Figura 2
Amarillo plido Tejido de color blanco o amarillo plido, fcil de recortar, hmedo, Fig.3
Figura 3
Necrtico grisceo Presencia de tejido muerto, de color gris opaco, de consistencia semi-blanda, con humedad escasa. A veces cuesta recortarlo, Fig.4
Figura 4
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Necrtico negruzco Tejido muerto, de color negro opaco, duro, seco, muy difcil de recortar, Fig.5
2. Mayor extensin
Figura 5
Para medir la lcera de pie diabtico se puede usar una plantilla cuadriculada de acetato o una regla flexible, las que debern limpiarse previamente con alcohol, si no estn estriles antes de su uso, Fig. 6 La medicin se efecta de borde a borde de la lcera en el eje de mayor extensin. Si la extensin es mayor a 10 centmetros se aplicar el mximo puntaje. En caso de coexistir dos lceras separadas por ms de tres centimetros, se miden independientemente.
Figura 6
3. Profundidad En las lceras cavitadas puede haber compromiso muscular, de tendones u seo, a veces de difcil acceso, a las que se les asignar el mximo puntaje. Si la lcera tiene tejido necrtico o esfacelado, se debe debridar antes de evaluar la profundidad. Si esto no es posible, se le asignar el mximo puntaje. Para la medicin se utiliza un hisopo para toma de cultivo, colocndolo en el punto ms profundo y midiendo hasta el plano perpendicular de la piel, Fig.7
Figura 7
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4. Exudado cantidad Ausente: el apsito primario est seco al retirarlo. Escaso: el apsito primario est 50% humedecido. Moderado: el apsito primario est 100% humedecido. Abundante: el apsito primario est totalmente hmedo, traspasando el exudado al apsito secundario en un 50% a 75%. Muy abundante: tanto el apsito primario como el secundario estn empapados, llegando a la maceracin de los bordes de la lcera, Fig.8
Figura 8
5. Exudado calidad Sin exudado: no existe presencia de lquido. Seroso: lquido claro transparente, amarillo claro o rosado. Turbio: lquido ms espeso que el anterior, de color blanco. Purulento: lquido espeso cremoso de color amarillo. Fig.9 Purulento gangrenoso: lquido espeso, cremoso, de color verdoso o caf.
Figura 9
6. Tejido esfacelado o necrtico El tejido esfacelado es blanco amarillento, hmedo, fcil de recortar, Fig.10. El tejido necrtico es de color negro, duro, difcil de retirar, Fig.11. Ambos tejidos se ubican sobre la lcera y su cantidad se mide en porcentaje. Si abarca ms del 75% de la lcera, obtendr el mximo de puntaje.
Figura 10
Figura 11
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7. Tejido de granulacin Es tejido conectivo, rojizo, hmedo y frgil que presenta la lcera en la fase proliferativa de la curacin, Fig.12. Al igual que el anterior, se mide en porcentaje. El mayor puntaje se asigna a la lcera con <25% de tejido granulatorio.
La suma de los porcentajes de tejido esfacelado o necrtico y de granulacin debe ser el 100% del tejido.
Figura 12
8. Edema Ausente: no hay lquido subyacente alrededor de la lcera. Se mide a travs de la presin dactilar. Edema +: al presionar con la yema del dedo ndice alrededor de la lcera, la piel se hunde levemente. Edema ++: el 50% del pie est edematoso. Edema +++: el 100% del pie est edematoso, Fig.13 Edema ++++: el pie est totalmente edematoso, afectando tambin la pierna.
Figura 13
9. Dolor Es el resultado de la elaboracin cerebral de los mensajes generados en el sitio de la herida por estimulacin de las terminaciones nerviosas. Sus causas pueden ser: inflamacin, presin sobre la lcera, cambios de cobertura, exposicin atmosfrica o complicaciones de la herida, las que aumentan con los estados emocionales. La medicin del dolor se puede realizar con puntaje de uno a diez utilizando la Escala Visual Anloga (EVA) o Mtodo Visual Anlogo de Scott - Huskinsson. Este consiste en presentar al paciente una regla con una lnea horizontal sin nmeros, generalmente de 10 cms. de largo, cuyos extremos estn delimitados por una marca que expresa sin dolor, y en el otro extremo peor dolor que haya sentido alguna vez . La persona debe marcar un punto en la lnea que indique el grado de dolor que siente en ese momento. Por el reverso,
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la lnea est numerada del 0, sin dolor, al 10, peor dolor que haya sentido, lo que permite a la persona que est realizando la evaluacin asignar un valor numrico al grado de dolor evaluado. En pacientes inconcientes y en lceras de
Grado III o superior, el dolor se valorar con el puntaje mximo del Diagrama de Valoracin de Ulceras del Pie Diabtico. En pacientes con paraparesia se puede utilizar la escala pictrica, que es el dibujo de una serie de caritas que expresan diferentes grados de dolor, Fig.14.
Sin dolor 0 Sin dolor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Peor dolor (anverso)
Peor dolor (reverso)
Sin dolor
Peor dolor que haya sentido
Figura 14
10. Piel circundante La piel cercana a la lcera puede sufrir alteraciones de la integridad cutnea por efectos mecnicos o relacionados con el proceso inflamatorio, las que pueden extender la lesin o dejar secuelas.
Piel sana Piel indemne, Fig.15
Figura 15
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Piel descamada Exfoliacin de clulas queratinizadas de tamao variable, color plateado, blanco o tostado que indica sequedad de la piel y propensin a grietas y fisuras, Fig.16
Figura 16
Piel eritematosa La piel se observa enrojecida, irritada, Fig 17. Si se acompaa de calor local puede ser signo de infeccin.
Figura 17
Piel macerada Se produce al estar en contacto con el medio hmedo. La piel se observa blanca, hmeda, con epidermis que se elimina espontneamente, Fig.18
Figura 18
Piel gangrenada Piel inflamada, con calor local, enrojecida y a veces de color oscuro (morado o caf), frgil y dolorosa, que puede presentar crpitos a la palpacin, Fig.19
Figura 19
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Al realizar la valoracin de la herida en base al Diagrama, se debe registrar las observaciones y mediciones, para lo cual es conve-
niente ocupar la Ficha de Registro de Valoracin de las Ulceras de Pie Diabtico.
Ficha de registro de valoracin de lceras de pi diabtico

Informacin bsica Fecha Nombre Diagnstico Indice de Masa Corporal= P/T2 Antecedentes mrbidos Diabetes Hipertensin arterial Cncer Inmunodepresin Tabaquismo Insuficiencia venosa Insuficiencia arterial Otros Hipoglicemiantes Antibiticos Tratamiento anticoagulante Corticosteroides Otros 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 Enflaquecido S No Normal Sobrepeso Obeso N de ficha Edad Sexo
Exmenes Hematocrito Glicemia Hemoglobina VHS Albuminemia Creatinina HB Glicosilada Cultivos Otros
Fecha Aspecto 12345 12345 1234 Dimetro 12345 12345 1234 Profundidad 12345 12345 1234 Cantidad exudado 12345 12345 1234 Calidad exudado 12345 12345 1234 Tejido esf/necrtico 12345 12345 1234 Tejido granulatorio 12345 12345 1234 Edema 12345 12345 1234 Dolor 12345 12345 1234 Piel circundante 12345 12345 1234 Puntaje Grado de la lcera Agente utilizado Apsito o cobertura Tipo de fijacin Nombre evaluador Clasificacin de las heridas o lceras segn puntuacin: Grado1 = 10 a 14 puntos Grado 4 = 33 a 41 puntos Grado 2 = 15 a 23 puntos Grado 5 = 42 a 50 puntos Grado 3 = 24 a 32 puntos
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Nota: Para apreciar cambios significativos en la evaluacin de las heridas o lceras, es recomendable valorarlas cada 10 das, con un mnimo de 7.
E.U. Cecilia Leal. Adaptacin: E.U. Isabel Aburto T./ E.M. Patricia Morgado A.
Toma de Cultivo El cultivo de una lcera infectada puede identificar el o los agentes etiolgicos causantes de la infeccin del pie diabtico, pero slo si las muestras son tomadas apropiadamente. Las lceras sin evidencias clnicas de infeccin no deben ser cultivadas 5,6 y tampoco las lceras superficiales, ya que se encuentran altamente colonizadas por mltiples microorganismos no necesariamente patgenos. Adems, en este tipo de lesiones el tratamiento es el aseo local.4 Indicaciones de cultivo Ulceras de Grado II a V con sntomas y signos de infeccin localizada o generalizada. Lesiones con compromiso de hueso. Con fines epidemiolgicos. Tcnica de Toma de Cultivo La muestra se toma con tcnica asptica previo arrastre mecnico con suero fisiolgico. En lceras con tejido necrtico o esfacelado y tejido de granulacin, la muestra debe ser tomada en el lugar en que exista tejido necrtico previo debridamiento de ste, obteniendo un trozo de tejido vital del porte de una lenteja, Fig. 20, usando una cureta, pinza quirrgica o bistur4. Esta muestra se deposita en un medio de transporte adecuado, tal como Amies-Charcoal o tioglicolato que permite cultivar aerobios y anaerobios, Fig. 21. Es fundamental que el trozo de tejido se deposite en el fondo del tubo para asegurarse que los anaerobios se desarrollen. Puede ayudar el uso de un hisopo. El trozo de tejido se debe pasar por la pared del tubo, para cultivar los aerobios. El tubo se debe transportar al laboratorio en forma vertical.
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Figura 20
Figura 21
Si no se dispone de estos medios, se utiliza medio de transporte de Stuart e incluso suero fisiolgico si el transporte al laboratorio es inmediato4. Recomendaciones Tanto en el cultivo aerbico como en el anaerbico, efectuar siempre arrastre mecnico, previo a la toma de la muestra. No tomar muestras superficiales con trulas porque inevitablemente estn altamente contaminadas por mltiples microorganismos que no se correlacionan con los verdaderos patgenos que participan en la infeccin 5,6.
Caputo G. Cavanchi P.Ulbrecht J. Et al.Current concepts; assessment and management of foot disease in patients with diabetes.1994 6 Procedimientos Tcnicos de Laboratorio. Vol 1: Seccin 1 Instituto de Salud Pblica, Chile, 1994.
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Las muestras obtenidas de abcesos o bulas, por puncin aspirativa con jeringa, tambin son tiles para diagnstico bacteriolgico, si bien tienen menos sensibilidad (50%) que las obtenidas por curetaje 4 Las muestras tomadas en jeringa se deben transportar antes de 30 minutos al laboratorio para su procedimiento o bien ser inoculadas en un medio de transporte adecuado como Stuart o tioglicolato y cultivarlas para microorganismos anaerobios y aerobios, dado que habitualmente hay crecimiento polimicrobiano4. Si no se dispone de cureta, se puede utilizar pinza quirrgica para raspado o bistur, siempre y cuando se tenga experiencia en el uso de este ltimo. Las muestras tomadas en medios de transporte anaerobios deben ser enviadas idealmente antes de dos horas al laboratorio de microbiologa. A temperatura ambiente, las bacterias pueden permanecer viables por 24 horas en medio de transporte Stuart y hasta 72 hrs. en caldo de cultivo tioglicolato. Es importante especificar la hora y fecha exacta de la obtencin de la muestra en el tubo o en la orden de examen.
mar la muestra. No deben estar deshidratados ni contaminados. Los medios de transporte con tapa hermtica, Fig.23, pueden permanecer por un perodo de hasta un ao en los servicios a temperatura ambiente sin necesidad de refrigerarlos. En estos casos se debe respetar las indicaciones del fabricante.
Figura 22
Figura 23
Los medios de transporte preparados en forma artesanal en tubos con tapa de algodn Fig.22, deben mantenerse refrigerados para evitar evaporacin del agua, retirndolos 1 o 2 horas antes de tomar la muestra para que alcancen la temperatura ambiente. Estos tubos tienen un tiempo de duracin mxima de 6 meses en los servicios, siempre que no sufran desecacin o contaminacin. Si no existe refrigerador, pueden guardarse a temperatura ambiente por un tiempo no mayor a un mes, verificando siempre su estado al to16
En pacientes sometidos a aseo quirrgico o amputacin, el cultivo se debe tomar en pabelln al trmino del procedimiento. Si existe compromiso seo se debe tomar un trozo de hueso viable del porte de una lenteja y colocar la muestra en tioglicolato o tubo de ensayo con suero fisiolgico, envindola antes de 30 minutos al laboratorio de microbiologa. Nunca utilizar formalina para transportarla porque se destruyen los microorganismos.
Las muestras obtenidas de trayectos fistulosos no representan la verdadera etiologa4. Al existir tejido necrtico y tejido de granulacin en la lcera, el cultivo se tomar del lugar en que se efectu el debridamiento. En pacientes febriles o con sntomas de infeccin severa, se recomienda tomar tambin hemocultivos lo que puede aumentar el rendimiento del estudio etiolgico, an cuando slo en un porcentaje bajo de estas infecciones se produce bacteremia4 En pacientes con tratamiento antibitico se puede tomar la muestra sin suspender el medicamento. En la solicitud de examen debe registrarse el nombre completo del paciente, procedencia, edad, diagnstico, tipo de muestra y localizacin anatmica, uso de antibiticos y presencia de inmunodepresin. Arrastre mecnico Es el procedimiento utilizado para la limpieza de una herida o lcera. Implica escoger la solucin adecuada y los medios mecnicos para aplicarla sin lesionar el tejido de cicatrizacin 3, en especial en pacientes diabticos con lcera en el pie, en quienes el objetivo principal ser proteger las clulas que se hayan reproducido. Para lograrlo, la limpieza de la lcera debe efectuarse en forma suave para no causar traumatismo al tejido, utilizando un agente tpico no irritante.
Agentes tpicos para limpieza de las lceras de pie diabtico. Por su costo-efectividad, el ms utilizado actualmente en nuestro pas es el suero fisiolgico. Segn las directrices de la AHCPR (1994) la solucin salina es el agente limpiador preferido. Es fisiolgico y no lesiona los tejidos7. Tambin se puede utilizar suero ringer lactato o agua bidestilada, pero son de ms alto costo. Muchos de los agentes tpicos que en el pasado se haban utilizado para lavar y limpiar las heridas o lceras, incluidas las soluciones de povidona yodada, solucin de Dakin, solucin de cido actico y el agua oxigenada, son txicos para los fibroblastos y, por lo tanto, no se deben utilizar con este prposito8. Adems de usar la solucin de limpieza correcta, es importante utilizar una presin que no cause traumatismo al tejido de la lcera (Barr, 1995; Rodeheaver, 1998). En la Gua N 2, Toma de Cultivo y Arrastre Mecnico, de la Serie de Guas Clnicas Manejo y Tratamiento de las Heridas y lceras editadas por el Ministerio de Salud el ao 2000 se entregan 4 tcnicas para realizar este procedimiento. Para las lceras del pie diabtico slo se recomienda el uso de dos de ellas: duchoterapia y jeringa con aguja. Duchoterapia Es la tcnica de eleccin frente a lceras de pie diabtico grados III, IV y V, ya que no se daa el tejido en reproduccin porque la presin del suero no sobrepasa los 3 kg/cm2. Sobre 4 kg/cm2. hay destruccin celular3.
Ayello EA: A critique of the AHCPRS Preventing Pressure Ulcers Patients Guide as a written instructional tool, Decubiturs 6 (3): 44, 1993. 8 Ayello EA: A critique of the AHCPRS consumer guide Treating Pressure Sores, and Wound Care 7 (5): 18, 1995.
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Tcnica Existen varias formas de realizar la duchoterapia. Una de ellas es usar una ducha de poliuretano con una bajada conectada a un matraz de suero, regulando la cantidad a utilizar con la llave de paso, Fig. 24. En algunos centros de salud se utilizan las duchas tradicionales instaladas en los baos, efectuando la duchoterapia con agua potable y a continuacin tcnica asptica con suero fisiolgico. Esta modalidad se usa cada vez ms en las unidades de emergencia o consultorios por las malas condiciones higinicas en que ingresan los pacientes con lcera de pie diabtico. Hasta el momento no se han reportado infecciones por el uso de agua potable9. Una manera sencilla de fabricar una duchoterapia es utilizando un matraz rgido de suero al que se le hacen 20 a 30 orificios con una aguja 19 o 21, previa desinfeccin con alcohol, Fig.25. Jeringa con aguja Se recomienda para lceras de pie diabtico Grados I y II. El ideal es utilizar una jeringa de 20 cc y una aguja N 19, que entrega una presin de 2 kg/cm2 Tcnica La solucin se instila suavemente usando una jeringa con aguja colocada a unos 15 cm de la lesin, lavando la lcera en toda su extensin3, Fig.26.
Figura 26 Figura 25
Figura 24
Recomendaciones Las duchas para lavar las lceras estn confeccionadas de poliuretano, por lo que deben ser esterilizadas en autoclave. Si es necesario secar la lcera, se utiliza gasa estril sin friccionar. Las soluciones utilizadas para el lavado deben ser estriles y tibias. El ideal es que las soluciones utilizadas, ya sea en frascos o bolsas, se usen en forma individual en cada paciente, eliminan-
De: Agency for Health Care Policy and Research. Panel for treatment of pressure ulcers in adults: treatment of pressure ulcers, clinical, AHCPRS. Publ.N 95 0653, Rockville, 1994
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do la solucin restante. Si por motivos presupuestarios sta no se puede eliminar, el envase debe cerrarse con tapa estril, anotando en la etiqueta la hora y fecha en que se abri. No se puede guardar ms de 24 hrs. por la colonizacin de la solucin. Para lavar una lcera de pie diabtico con mucha suciedad y cuerpos extraos se recomienda utilizar un jabn como la glicerina farmacutica. Este producto debe formar abundante espuma. A continuacin se lava abundantemente con suero fisiolgico para eliminar el detergente de la solucin, ya que altera el tejido de cicatrizacin. Si adems se desea reducir el nmero de colonias, se puede usar clorhexidina jabonosa al 2%, teniendo los mismos cuidados anteriores. En la duchoterapia se utilizan entre 500 y 1.000cc de suero fisiolgico y en el lavado con jeringa y aguja, 20 a 30 cc. Si se realiza duchoterapia en los baos tradicionales, despus de sta se debe realizar desinfeccin segn normas de infecciones intrahospitalarias. Debridamiento Es la eliminacin de tejido necrtico o esfacelado, con el objeto de obtener un tejido limpio que permita la cicatrizacin10. Este tejido es una fuente de infeccin que a veces oculta la profundidad de la lesin. Su eliminacin permite visualizar el fondo de sta para clasificarla con exactitud y proporciona la base limpia necesaria para la cicatrizacin (Rodeheaver, 1994). Constituyen una excep-
cin el pie diabtico que presenta necrosis por insuficiencia vascular y los pacientes terminales, en los cuales el manejo de enfermera estar orientado a proteger el tejido necrtico y el rea circundante a travs de aseo con suero fisiolgico y posterior pincelacin de la zona con clorhexidina tpica al 2% o povidona yodada al 10%, cubriendo totalmente la zona afectada con apsito pasivo. La curacin se efectuar a diario hasta resolucin mdica. Tipos de debridamiento En nuestro pas existen dos tipos de debridamiento, el quirrgico y el mdico, el que, a su vez, se subdivide en mecnico, enzimtico y autoltico. En el manejo de la curacin avanzada del pie diabtico se utilizarn el quirrgico y el mdico autoltico11.
Debridamiento quirrgico
Es la eliminacin del tejido esfacelado o necrtico utilizando bistur, tijera u otro instrumento afilado, Fig. 27. Este procedimiento
Figura 27
se efecta en pabelln quirrgico o en el lugar en que se realizan las curaciones. Por su eficacia y rapidez es el procedimiento de eleccin en lceras del pie diabtico grados II, III,
Rodeheaver GT: Pressure Ulcers Debridement and Cleaning: A review of current literature, Ostomy Wound Manage 45, 1999. 11 Serie de Guas Clnicas N 3 Manejo y Tratamiento de las Heridas y lceras, Debridamiento y Manejo de las Heridas Infectadas, Ministerio de Salud, 2000.
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IV y V, infectados o con alto riesgo de infeccin, en lceras en preparacin para injerto y frente a cualquier lcera de pie diabtico con un porcentaje de tejido esfacelado o necrtico igual o superior a 30%. Considerando el sangramiento y el exudado que se produce despus del debridamiento quirrgico, se utiliza un alginato como cobertura primaria las primeras 24 hrs. Este procedimiento es costo-efectivo, semi-selectivo, pero incmodo para el paciente. Debe ser efectuado con especial precaucin en personas con tratamiento anticoagulante y/o plaquetas bajas11.
que contienen sus secreciones12 (AHC PR, 1994). Este procedimiento es costo-efectivo, indoloro, selectivo y cmodo para el paciente.
Debridamiento mdico - autoltico

Se utiliza en pacientes con lceras grados I, II y III sin infeccin, con tejido esfacelado o necrtico en un porcentaje menor a 30% y en lceras con exudado escaso despus de 24 hrs. post debridamiento quirrgico. Consiste en colocar un apsito bioactivo, hidrogel, sobre la lcera, previo lavado por arrastre mecnico con suero fisiolgico. Este apsito est compuesto principalmente de agua. Su presentacin es en gel y lmina. Si se usa gel, se debe rellenar como mximo 3/4 partes de la lcera, Fig.28, cubrindola posteriormente con un tull hasta los bordes de sta si la piel est macerada o normal, Fig.29. Si la piel est descamada, el tull podr sobrepasar los bordes. Si se utiliza hidrogel en lmina, ste debe cubrir toda la lcera sin sobrepasar los bordes cuando la piel est normal o macerada y sobrepasarlos cuando la piel est descamada. Al utilizar lmina no es necesario utilizar tull, Fig.30. El tiempo de duracin de ambos hidrogel es de 72 horas si no hay infeccin. Si la lcera est infectada o con riesgo de infeccin, el cambio debe ser diario. El hidrogel permite que la lcera sufra una autodigestin por la accin de las enzimas
Figura 28
Figura 29
Figura 30
12 Rockvie, md, Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service, U.S. Department of Health and Human Services, 1994
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Recomendaciones No utilizar apsito transparente como secundario por el riesgo de infeccin. En lceras de pie diabtico con esfacelo y exudado moderado o abundante no utilizar hidrogel por el riesgo de maceracin de la piel subyacente. Con 50% o ms de esfacelo o tejido necrtico y exudado abundante utilizar, apsito hiperosmtico. Si el sangramiento y el exudado continan despus de 24 hrs. de efectuado el debridamiento quirrgico, continuar con alginato hasta que el exudado sea escaso. Las enzimas catalticas demoran aproximadamente 72 a 96 hrs. en activarse en un medio hmedo, por lo tanto, al debridar con hidrogel una lcera con tejido necrtico sin exudado o con exudado escaso, no se debe esperar una respuesta positiva al tratamiento en los primeros tres a cuatro das. Antes de utilizar hidrogel en lmina se debe retirar la pelcula de poliuretano gruesa. Si la piel alrededor de la lcera est macerada y se utiliza hidrogel en lmina, ste deber recortarse del tamao que corresponda antes de retirar el poliuretano. No utilizar hidrogel con exudado moderado o abundante por el riesgo de contaminacin con pseudomonas principalmente, maceracin de la piel y menor tiempo de duracin del producto.
Manejo de las lceras de Pie Diabtico Infectado Considerando que las lceras de pie diabtico son crnicas, es necesario hacer la distincin entre colonizacin e infeccin: la colonizacin es la multiplicacin de microorganismos sin provocar una reaccin en el husped; la infeccin es la respuesta inflamatoria del husped al dao provocado por la multiplicacin de los microorganismos. Las lceras de pie diabtico infectado en general presentan exudado de mal olor, induracin del tejido, eritema alrededor de la lcera, calor local y edema. El dolor, la fiebre y el aumento de los glbulos blancos se asocian con infeccin y no con colonizacin13. Las infecciones del pie constituyen la infeccin de partes blandas ms frecuente en el diabtico y pueden llevar a osteomielitis, amputacin o a la muerte. El espectro de infecciones va desde la celulitis localizada a infecciones profundas con fascetis necrotizante y/u osteomielitis. La presencia de inflamacin local, supuracin o crepitacin indica infeccin, pero su ausencia no la descarta y puede observarse osteomielitis bajo una lcera no inflamatoria. Por otra parte, la existencia de signos inflamatorios en un pie no ulcerado puede corresponder a una artropata de Charcot. Sntomas sistmicos como fiebre o calofros, al igual que leucocitosis, slo se presentan en un tercio de los casos de infeccin. La hiperglicemia en cambio es comn14. La neuropata predispone a la infeccin al permitir puertas de entrada como lceras plantares. En ausencia de lceras, el 60% de las infecciones comienza en los espacios interdigitales, seguido de la regin periungueal en 30% y el restante 10% en otras zonas14.
13 14
Bolan G: Syphilis in Infected Persons, AIDS Clinical Care, 2 (2): 1990. Norma Manejo Integral del Pi Diabtico, Ministerio de Salud 2005
21
La hipoxia secundaria a la insuficiencia vascular es otro factor importante que favorece la aparicin de infeccin; los trastornos metablicos de la diabetes favorecen la hipoxia tisular. La respuesta inmune inespecfica est disminuida en estos pacientes, observndose menor actividad leucocitaria. Neuropata, hipoxia y deficiencias inespecficas del sistema inmune, probablemente en ese orden de importancia, se combinan para favorecer la aparicin y rpida progresin de la infeccin del pie. En las infecciones de pie diabtico, los agentes participantes varan segn se trate de una infeccin superficial o profunda. Las infecciones superficiales agudas adquiridas en la comunidad y sin tratamiento antibacteriano previo son generalmente provocadas por estafilococos aureus o estreptococos spp y no siempre requieren uso de antimicrobianos. Las infecciones profundas y/o crnicas son polimicrobianas en ms del 50% de los casos, con participacin de dos o 3 agentes como promedio. En ellas debe intentarse siempre un diagnstico bacteriolgico preciso a travs de cultivos14. La cronicidad y la repeticin de tratamientos antibiticos llevan a la seleccin de flora bacteriana aumentando el porcentaje de gram negativos y gram positivos multirresistentes15. Es fundamental tomar todas las medidas ne-
cesarias para abordar este problema, ya que un mal tratamiento y manejo puede llevar a la amputacin y, muchas veces, a la muerte del paciente. El objetivo bsico del manejo de las lceras del pie diabtico infectadas es remover todo el material extrao y eliminar el tejido esfacelado o necrtico. Ante signos clnicos de infeccin en una lcera cerrada, es necesario destecharla para drenar el material purulento y efectuar una valoracin de los tejidos afectados. Es importante recordar que la diferencia entre un Wagner II y III es sutil, por lo cual, si existe duda respecto al grado de compromiso sistmico y local que sugiera un mayor compromiso, es preferible dar antibioterapia de primera lnea (cobertura gram positivo). Si la reaccin local es intensa y existen signos sistmicos de infeccin, como es caracterstico en las lceras de pie diabtico Grados III, IV y V, se aconseja la toma de cultivo aerobio y anaerobio posterior al aseo quirrgico y el uso de antibiticos de primera y segunda lnea (mayor cobertura gram positivo y negativo)14. En el manejo avanzado de las lceras de pie diabtico se recomienda efectuar una curacin diaria y evaluar cada 24 horas las condiciones generales y locales del paciente. Realizar un lavado amplio y efectivo y utilizar como cober tura un apsito interactivo, bioactivo o mixto, dependiendo de la cantidad y calidad del exudado y de las caractersticas del tejido (granulatorio, esfacelado o necrtico).
15
Williams C. Arglaes Controlled Release Dressing in The Control of Bacteria Br. Nursing, 1990.
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Figura 31 Recomendaciones para el uso de apsitos en curacin avanzada de lceras de pi diabtico infectadas Tipo de apsito Apsitos Pasivos Gasas No tejidas Apsito Tradicional Apsito Tradiciuonal Especial Espuma Apsito Interactivo Espuma Hidroflica Apsito Primario Apsito Secundario
Si
Apsito Bioactivo Alginato
Apsitos Mixtos Carbn Activado + Plata Carboximetilcelulosa con plata Hiper-osmtico
E.U. Isabel Aburto T./ E.M. Patricia Morgado A.
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Recomendaciones Realizar la curacin cada 24 hrs. Si el exudado de la lcera ha extravasado la cobertura, cambiarla de inmediato. Nunca utilizar apsitos transparentes como cobertura secundaria por el riesgo de aumentar la infeccin, principalmente con anaerobios. En lceras sucias con tierra, pus u otros elementos, efectuar un lavado con jabn, utilizando clorhexidina jabonosa al 2% o jabn de glicerina farmacetica. Recordar que el lavado se efecta con movimientos rotatorios, produciendo abundante espuma, Fig. 32, y que, una vez terminado el procedimiento, es necesario lavar abundantemente con suero. Esta tcnica puede ser repetida por un mximo de tres das, considerando que el emoliente del jabn es un producto qumico que afecta el tejido de granulacin16.
Slo utilizar suero fisiolgico, ringer lactato o agua bidestilada para efectuar el arrastre mecnico. No mezclar soluciones para lavar las lceras, ya que no se sabe qu producto qumico resulta de la mezcla. No utilizar productos que no hayan sido evaluados y recomendados por el Ministerio de Salud. El apsito hiperosmtico se cambia diariamente por un perodo no superior a 3 das, ya que, por su gran capacidad de absorcin, se corre el riesgo de resecar la herida. Coberturas En la curacin avanzada de las lceras de pie diabtico se utilizarn apsitos interactivos, bioactivos y mixtos como apsitos primarios 18 . En algunas ocasiones los interactivos se pueden utilizar tambin como coberturas secundarias. Los apsitos pasivos se utilizarn exclusivamente como secundarios. Apsitos pasivos Del conjunto de los apsitos pasivos (gasas, espumas, apsitos tradicionales y especiales), se utilizarn los apsitos tradicionales confeccionados en los establecimientos de salud, compuestos de algodn y gasa tejida. Tambin se pueden utilizar los apsitos tradicionales especiales que se adquieren directamente al fabricante y estn compuestos de celulosa y gasa no tejida, Fig. 33, los cuales tienen mayor capacidad de absorcin. Las espumas, que estn hechas de poliuretano, se utilizan como apsito secundario o vendaje, Fig.34.
Figura 32
No se recomienda el uso tpico de medicamentos porque la mayora son citotxicos16, a excepcin del metronidazol al 0.8% que permite el control de las colonias17 .
16 17
Geronems M. , The Effects of Topical Antimicrobial Agentes, 975, 1998. Chong BH, Association of thrombotic complication with heparin-dependnt IgG antibody. Lancet 1982. 18 Serie de Guas Clnicas N4: Manejo y Tratamiento de las Heridas y lceras,Apositos o Coberturas, Ministerio de Salud, 2000
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Proteger los dedos de los pacientes colocando algodn o gasa en los espacios interdigitales. Si el apsito pasivo se utiliza solamente para proteger la piel, no necesita ser estril, pero debe mantenerse la limpieza del campo clnico. Utilizar espumas como vendaje permite proteger el pie del roce. Apsitos interactivos Los apsitos interactivos son ms complejos que los apsitos pasivos. Sirven principalmente para mantener un ambiente hmedo fisiolgico en la lcera18. De la gama de estos apsitos, en pie diabtico slo se utilizarn el tull y la espuma hidroflica. Los apsitos transparentes adhesivos y no adhesivos no se utilizan en la curacin avanzada del pie diabtico por el riesgo de infeccin.
Figura 33
Figura 34
Tcnica
Una vez efectuada la curacin y colocado el apsito primario se proceder a utilizar como secundario un apsito tradicional, uno especial o espuma. Esta cobertura debe ser unos 3 a 5 cms. ms grande que el apsito primario y debe fijarse con tela o venda de gasa. Si se utiliza la espuma como vendaje, debe cortarse en tiras de 10 cm de ancho x 2 a 3metros de largo, que no es necesario enviar a esterilizar. Proceder al vendaje de distal a proximal.
Tull Est compuesto de gasa tejida de algodn o rayn de malla ancha, uniforme y porosa, impregnada con una emulsin de petrolato. Algunos, adems del petrolato, traen incorporado antimicrobiano, antisptico o centella asitica18. Tcnica En las lceras de pie diabtico, el tull se coloca sobre el hidrogel en gel, sobrepasando los bordes de la herida cuando la piel circundante est descamada, Fig. 35. Cuando la piel est normal o macerada, slo se coloca hasta el borde de la herida, Fig. 36. Se podr utilizar como apsito primario con exudado escaso y 100% de tejido de granulacin. Sobre el tull se coloca un apsito tradicional o tradicional especial como secundario. Tiempo mximo de uso, 3 das19.
Recomendaciones
Verificar que la esterilizacin est vigente. Si la lcera es muy exudativa, colocar 2 a 3 apsitos secundarios de tamao adecuado.
19 Proyecto Piloto Costo - Efectividad de la Curacin Tradicional v/s No Tradicional, Ministerio de Salud,FONASA y Hospital del Salvador, 2001.
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sario utilizar tull como apsito secundario. Al elegir un tull el ideal es uno que tenga antimicrobiano como los que contienen alguna sulfa19 u otro que controle bacterias aerbicas y anaerobias, para mantener controlada la proliferacin de colonias. Espuma Hidroflica Apsito compuesto de poliuretano que atrae el agua. Se utiliza en lceras con exudado moderado o abundante. Existe en forma de lminas y cojincillos estriles. Varan en espesor y tamao y pueden ser adhesivos y no adhesivos.
Figura 35
Figura 36
Recomendaciones Si la piel adyacente a la lcera est descamada o seca, utilizar un tull que cubra la piel afectada para permitir que recupere su hidratacin.
En pacientes con alto riesgo de infeccin o que hayan sido sometidos a aseo quirrgico, utilizar tull con antimicrobianos para disminuir las colonias. Usar tull empaquetados individualmente para evitar contaminacin. Usar pinzas para tomar el tull, porque el petrolato impregna los guantes del manipulador. No fabricar en los establecimientos porque las gasas que se utilizan no son las indicadas. Si se utiliza hidrogel en lmina no es nece26
Tcnica Si la lcera es superficial y tiene exudado moderado, se utiliza una espuma hidroflica adhesiva, la que sirve como apsito primario y secundario a la vez, sin que sea necesario ocupar otra cobertura para sellar la curacin. Este apsito debe sobrepasar 2 a 3 cm el borde de la lcera, Fig.37.
Figura 37
En lcera profunda con exudado abundante, se utiliza una espuma hidroflica no adhesiva, que se introduce en la cavidad, Fig. 38, o un cojincillo que cubra hasta 3/4 partes de la lcera. El apsito secundario recomendado es un apsito tradicional, tradicional especial o una espuma hidroflica adhesiva17. La duracin mxima es de 3 das. Si existe infeccin, la curacin debe ser diaria.
Figura 38
adhesiva; algunos contienen otros tipos de polisacridos18. En el mercado nacional existen hidrocoloides con respaldo de espuma de poliuretano y otros con pelcula transparente. Pueden ser de tipo estndar o finos. Para la curacin avanzada de pie diabtico se utilizan los estndar, indicados en las lceras Grado I sin compromiso vascular y en el Grado 0 en las hiperqueratosis para prevencin.
Recomendaciones No usar en lceras con exudado escaso.

Con el objeto de permitir la expansin del apsito, nunca rellenar toda la cavidad cuando se utilice en lceras profundas con exudado abundante. En lceras muy extensas se debe aplicar vendaje sobre la espuma hidroflica, como medida de proteccin. Si se utiliza alginato, carbn activado ms plata o carboximetilcelulosa con plata como apsito primario, se puede utilizar espuma hidroflica adhesiva que sobrepase 2 a 3 cm el borde de la lcera como apsito secundario. Apsitos Bioactivos Son un poco ms complejos que los anteriores. Estn diseados para mantener una humedad fisiolgica en la lcera y permitir la oxigenacin18. Pertenecen a este grupo los hidrocoloides, hidrogel y alginatos, los que sern utilizados en la curacin avanzada del pie diabtico.
Tcnica Despus de realizar el arrastre mecnico, se seca suavemente la lcera y la piel con trulas de gasa y se coloca un hidrocoloide que debe sobrepasar 2 - 3 cm el borde de la lcera, Fig.39. En las zonas anatmicas de mucha curvatura o expuestas al roce, el apsito se fija con cinta adhesiva de rayn y se protege con apsito tradicional o tradicional especial y venda. El tiempo mximo de uso es de 5 das19 .
Figura 39
Hidrocoloide Apsito autoadhesivo, semi-oclusivo u oclusivo, que contiene partculas hidroactivas y absorbentes. En general, su composicin bsica original incluye carboximetilcelulosa, gelatina y pectina, en una base
Recomendaciones Nunca utilizar en lceras infectadas o con riesgo de infeccin. El material gelatinoso que permanece en la lcera al retirar el apsito puede parecer pus y es de mal olor. Esto es normal y no se debe tomar cultivo. El apsito debe cambiarse si la cantidad de exudado resulta excesiva, produciendo filtraciones y falta de adherencia. En lo posible, cubrir siempre con apsito tradicional. El hidrocoloide sin borde adhesivo puede
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cortarse segn necesidad. El trozo restante debe ser utilizado de inmediato y no se debe guardar, ya que al abrir el envase se pierde la esterilidad. Para que el paciente no se alarme, es necesario informarle sobre el mal olor que se produce en la herida con la aplicacin de este apsito y ensearle a pesquisar filtraciones o signos de infeccin para que consulte oportunamente. Indicar al paciente ambulatorio que cubra con apsitos pasivos o toallas limpias las zonas de filtraciones externas para prevenir infecciones o miasis y acudir a su consultorio lo antes posible. Para retirarlo, el apsito se levanta cuidadosamente en direccin al crecimiento del vello. Si se hace difcil retirarlo es conveniente mojar los bordes con suero fisiolgico tibio o levantarlos con la ayuda de una cinta adhesiva de plstico. El paciente se puede dar duchas breves (1-3 min), con posterior secado del apsito con toalla y sin restregar.
modalidades, el hidrogel se deja por un perodo mximo de 3 das. En lceras con riesgo de infeccin y con tejido esfacelado o necrtico tambin se utiliza un hidrogel, pero su cambio se efecta diariamente19.
Recomendaciones Al utilizar hidrogel en gel, slo se debe cubrir 3/4 partes de la lcera, Fig.40, para permitir su expansin cuando absorba el exudado de la lcera.
Figura 40
Hidrogel Apsito constituido por un gel amorfo no adherente o por una macroestructura tridimensional fija, en forma de lmina. Ambos contienen polmeros espesantes y humectantes con un alto contenido de agua. Se utilizan para debridamiento autoltico y para favorecer la granulacin, la epitelizacin y la hidratacin18. Tcnica Se utiliza como debridante autoltico en la curacin avanzada del pie diabtico de lceras Grados I, II y III. Si se utiliza en forma de gel, se cubre posteriormente con un tull; si se utiliza lmina, no es necesario cubrir con tull. En cualquiera de las dos
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Si se utiliza hidrogel en lmina y la piel circundante a la lcera est normal o macerada, ste no debe sobrepasar los bordes, pero si la piel est descamada, debe sobrepasarlos. Al utilizar hidrogel en lmina se debe retirar la pelcula de poliuretano gruesa, Fig.41, y dejar esta cara del apsito en contacto con la lcera. Al manipular hidrogel el ideal es utilizar
Figura 41
pinzas para que el apsito no se adhiera a los guantes. Si se va a recortar el hidrogel en lmi na, realizar el corte antes de retirar el poliuretano grueso. Habitualmente en heridas no infectadas con tejido esfacelado o necrtico se utiliza hidrogel como apsito primario y un transparente como secundario. En el caso de la lcera del pie diabtico, el transparente no se utiliza por el riesgo de infeccin. El ideal es que las sustancias absorbentes que contienen los hidrogel, se compongan de alginato o carboximetilcelulosa. Al usar hidrogel en gel debe elegirse envases con poco gramaje (15 - 30gr) para que sean utilizados por una sola vez.
Figura 42
Alginatos Son polisacridos naturales biodegradables de fibra no tejida derivados de la sal de calcio del cido algnico (provenientes de las algas marinas). Aunque se les conoce normalmente como alginato de calcio, todos estn compuestos de iones de sodio y de calcio en distintas proporciones. Estos apsitos se encuentran en lminas y en mechas18. En la curacin avanzada del pie diabtico se utilizan en lceras con exudado moderado o abundante y despus de una intervencin quirrgica o un debridamiento quirrgico. En lceras sin exudado o exudado escaso, estn contraindicados porque favorecen la desecacin del lecho de la lcera.
Figura 43
das. En presencia de infeccin el cambio se efecta a diario19.
Recomendaciones En las cavidades, el alginato se debe aplicar en forma holgada y en espiral para evitar puntos de isquemia.
En los pacientes con aseo quirrgico, debridamiento quirrgico o amputaciones se utiliza alginato para el control del exudado y por la hemostasia que este apsito proporciona. Si el apsito se encuentra seco al cambiarlo es necesario saturarlo con suero fisiolgico para ayudar a su remocin. Apsitos Mixtos Son coberturas con diferentes niveles de permeabilidad que combinan las caractersticas de distintos tipos de apsitos: pasivos, interactivos, bioactivos y otros18. Pertenecen a este grupo los antimicrobianos, antimicrobianos desodorantes y los absorbentes. En la cura29
Tcnica En lceras planas se utilizan lminas, Fig.42. En lceras cavitadas se usan mechas en espiral, Fig.43, colocadas en forma holgada; en ambos tipos de lcera se utiliza un apsito tradicional, tradicional especial o espuma hidroflica como apsito secundario. El cambio se realiza de acuerdo a la cantidad de exudado, con un tiempo mximo de permanencia de tres
Apsitos mixtos, Curacin Avanzada de Pie Diabtico Antimicrobianos desodorantes Antimicrobianos Absorbentes
E.U. Isabel Aburto T./ E.M. Patricia Morgado A.
Carbn activado ms plata Carboximetilcelulosa con plata Apsito hiperosmtico
cin avanzada del pie diabtico se utilizan los siguientes: Antimicrobiano desodorante El apsito de carbn activado ms plata se utiliza en las lceras de pie diabtico infectadas, con exudado moderado o abundante. El carbn activo contenido en el apsito permite absorber los microorganismos y otras partculas indeseables, a la vez que neutraliza el mal olor. La plata le da caracterstica bactericida al destruir las bacterias adheridas al carbn activado. Las capas externas se caracterizan por ser suaves, no adherentes e hipoalergnicas18.
tradicional, un tradicional especial o espuma hidroflica. El cambio se efecta a diario. En pacientes diabticos con mordeduras de animales o lceras con riesgo de infeccin, que se caracterizan por presentar exudado escaso, la curacin se debe programar como la de una lcera infectada, realizndola a diario, pero colocando un tull como apsito primario para evitar necrosis de la herida por el escaso exudado18.
Tcnica Despus de efectuar el arrastre mecnico se aplica el apsito por cualquier cara. Puede sobresalir 2 a 3 cm. del borde de la lcera, Fig. 44. Si sta es profunda, el apsito se introduce en la cavidad. Como apsito secundario se utiliza un apsito
Recomendaciones En lceras profundas o cavidades es necesario introducir el apsito rellenando los espacios con la finalidad de permitir su accin en toda su profundidad. Nunca se debe abrir o cortar el apsito porque el carbn activo pierde su accin y la plata mancha o decolora la piel. El cambio se efecta a diario. No se debe lavar el apsito y volver a colocarlo en la lcera, por la prdida de su activacin y su esterilidad. Una vez superada la infeccin, cambiar el tipo de cobertura. Se debe esperar una respuesta positiva en un perodo de 7 das; si esto no sucediera, se debe hacer una reevaluacin clnica del paciente.
Figura 44
Antimicrobiano A este grupo pertenece el apsito de carboximetilcelulosa con plata que se utilizar en lceras de pie diabtico infectadas con exudado moderado o abundante. La
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carboximetilcelulosa sdica es un polisacrido de alto peso molecular, que al contacto con el agua o el exudado, confiere un pH cido a la solucin. Posee una alta capacidad absorbente y forma un gel viscoso. La plata le da la caracterstica de bactericida al destruir las bacterias adheridas a la carboximetilcelulosa. A diferencia del apsito anterior, la plata est mezclada con la carboximetilcelulosa permitiendo que el apsito pueda ser recortado. Los iones de sodio del exudado se unen al apsito causando la liberacin de la plata inica desde las fibras de la cobertura. La plata est distribuida homogneamente en el apsito18. Existe en lminas y cintas.
Recomendaciones El apsito debe sobrepasar 2 a 3 cm el borde la lcera, para mantener controlados los microorganismos a su alrededor. En lceras profundas o cavitadas es necesario introducir el apsito rellenando los espacios muertos para permitir su accin en toda la herida. En cavidades es ideal utilizar cintas de carboximetilcelulosa con plata. Por contener plata, nunca se debe dejar el apsito en contacto con la luz solar porque mancha la piel. Si el apsito se encontrara endurecido en el rea de la lcera cuando la herida se descubra, humedecer la zona con suero fisiolgico antes de retirarlo. El cambio es a diario.
Absorbente Se utiliza el apsito hiperosmtico que contiene concentraciones altas de sodio en una gasa no tejida19. Est indicado en lceras con o sin infeccin, con 50% o ms de tejido necrtico o esfacelo y con exudado abundante. Tcnica Por su gran capacidad de absorcin, el apsito se utiliza por perodos cortos, mximo 3 das, con cambios a diario. Se introduce totalmente en la lcera sin sobresalir del borde, Fig. 46, cubriendo con un apsito tradicional o tradicional especial19.
Tcnica Despus de realizar el lavado por arrastre mecnico se aplica el apsito por cualquier cara, pudiendo sobrepasar 2 a 3 cm el borde de la lcera. Si sta es profunda, se introduce el apsito en la cavidad, Fig. 45, y se cubre con un apsito secundario, como apsito tradicional, tradicional especial o espuma hidroflica. El cambio se debe efectuar a diario 20.
Figura 45
Figura 46
20 MINSAL, Hospitales y Consultorios SNSS, Regiones VI, VIII y Metropolitana: CostoEfectividad Carboximetilcelulosa v/s Gasa en Pacientes Infectados: julio-diciembre 2004
31
Recomendaciones Nunca utilizar en lceras con exudado escaso o moderado ya que, por su gran capacidad de absorcin, se produce una desecacin celular que retarda el proceso de cicatrizacin.
No utilizar en lceras con menos de 50% de tejido esfacelado o necrtico, porque su accin destruira el tejido de granulacin.
Figura 47
No utilizar espuma hidroflica como apsito secundario porque anula el efecto del absorbente. En los espacios que quedan con tejido de granulacin, dejar alginato.
Cintas quirrgicas
Son elementos esenciales en la curacin. Su uso correcto permite que la fijacin sea adecuada para los fines que se desea lograr21. De acuerdo a su permeabilidad, las cintas quirrgicas se pueden clasificar en oclusivas, semioclusivas y no oclusivas. En la lcera del pie diabtico se recomienda utilizar cinta no oclusiva de rayn, la que est confeccionada de 100% de rayn no tejido; slo se puede cortar con tijeras o con los dientes del dispensador. Esta cinta es idnea para pieles sensibles y delicadas o cuando es necesario aplicar un apsito a repeticin en la misma rea o zona. Tcnica La fijacin con tela adhesiva debe sobrepasar 3 cm el borde del apsito, Fig.47. La tela se aplica desde el centro hacia los bordes.
Recomendaciones La piel debe estar limpia y seca antes de aplicar la cinta. Frotar los extremos de la cinta de rayn para hacer que se adhiera mejor. Para retirar la tela que lleva ms de 5 das de aplicacin, se recomienda humedecer los bordes con agua tibia para soltarlos y no daar la epidermis, ya que tiene una gran adherencia a la piel. Las cintas no son estriles, por lo tanto no pueden ser aplicadas directamente en la lcera. Si se necesita esterilizar la cinta, se debe enviar a esterilizacin en xido de etileno, cortada en tiras que se pegan en una placa lisa, no adherente. No se debe enviar en rollo porque el pegamento de la tela impide la entrada del gas hacia las diferentes capas de la cinta. No aplicar la cinta directamente del rollo; la manera correcta de hacerlo es cortar el trozo de cinta que se va a usar. La aplicacin de la cinta se realiza desde el centro hacia los bordes y se retira desde los bordes hacia el centro. Se puede utilizar por perodos largos (ms de 7 das).
21
Serie de Guas Clnicas N 5 Manejo y Tratamiento de las Heridas y lceras, Cintas Quirurgicas , Ministerio de Salud 2005
32
Vendajes
tiles para dar estructura estable, proteger, fijar los apsitos primarios y secundarios sobre superficies irregulares como el pie, moldear muones amputados o comprimir, de acuerdo a lo que el caso requiera. La venda ms usada es la de 10 cm de ancho x 4 m de largo. Los tipos de vendas a utilizar son la de gasa orillada o la gasa semielasticada. Venda de gasa orillada Es de algodn, delgada, ligera, blanda y porosa. Se usa principalmente para fijar21. Venda de gasa semielasticada De gasa tejida con adhesivo incluido, lo que permite que se retraiga. Se amolda y fija fcilmente21 . Tcnica Vendar en espiral. Cada vuelta debe cubrir 2/3 de la vuelta anterior, en forma oblicua al eje de la extremidad, Fig. 48. Si la lesin est en el pliegue anterior del tobillo, el pie debe quedar en extensin, cuidando de no provocar pie equino. Al existir compromiso de los ortejos, stos se deben vendar individualmente y con separacin de los espacios interdigitales.
Recomendaciones Lavado de manos antes y despus de la aplicacin del vendaje. Utilizar tcnica asptica. No poner directamente sobre las lceras. Debe quedar firme y seguro, pero permitir una buena circulacin sangunea y movilidad. Nunca debe ejercer compresin sobre el segmento afectado. Proteger los puntos de prominencias seas. Retirar el vendaje para observar la zona vendada en busca de edema o cianosis y volver a colocarlo. Indagar presencia de hormigueo. Renovar el vendaje si est en mal estado, hmedo, de mal olor o resulta incmodo al paciente. No usar excesiva cantidad de vendas, ya que son relativamente caras. Nunca utilizar vendajes compresivos en la lcera de pie diabtico porque habitualmente las pesrsonas diabticas tienen problemas vasculares. Aplicar de distal a proximal.
Figura 48
33
AL
Anexos
ALGORITMOS CURACION AVANZADA DEL PIE DIABETICO
34
Eleccin de apsitos en la Curacin Avanzada de la lcera del Pie Diabtico Una vez determinado el Grado de la lcera mediante la aplicacin del Diagrama de Valoracin de Ulcera del Pie Diabtico, los apsitos primario y secundario se seleccionarn de acuerdo al siguiente algoritmo:
GRADO 1
Con esfacelo o tejido necrtico y exudado escaso
Con tejido de granulacin y exudado escaso
Apsito Primario
Hidrogel + tull
Hidrocoloide en lmina
Tull
Apsito Secundario
Apsito tradicional
Apsito tradicional
Apsito Tradicional
Frecuencia de Cambio
3 das
5 das
3 das
Nota: Si se utiliza hidrogel en lmina no es necesario utilizar tull. Los hidrocoloides a usar son los estndar. La frecuencia de los cambios est referida a tiempos mximos. Si se observa extravasacin de fluidos a travs del apsito, la curacin se efectuar en ese momento.
E.U. Isabel Aburto T. / E.M. Patricia Morgado A.
Anexo 1
35
Algoritmos
GRADO 2
Con esfacelo o tejido necrtico y exudado escaso
Sin esfacelo o tejido necrtico
Exudado moderado o abundante
Exudado escaso
Apsito Primario
Hidrogel + tull
Alginato o espuma hidroflica
Hidrogel + tull
Apsito Secundario
Apsito tradicional
Apsito tradicional o espuma hidroflica adhesiva
Apsito tradicional
3 das
3 das
3 das
Nota: si se utiliza hidrogel en lmina no es necesario utilizar tull. La frecuencia de los cambios est referida a tiempos mximos. Si se presenta extravasacin de fluidos a trves del apsito, la curacin se efectuar apenas sta se detecte. Cuando la lcera est con exudado moderado o abundante, la primera opcin es aplicar un alginato como apsito primario.
36
GRADO 2 INFECTADA
Sin tejido necrtico o esfacelo y exudado abundante o moderado
Tejido necrtico o esfacelo con exudado moderado o abundante
Con 50% o ms de tejido necrtico o esfacelo con exudado abundante
Apsito Primario
Carbn activado + plata o carboximetilcelulosa con plata Apsito tradicional o espuma hidroflica adhesiva
Apsito hiperosmtico
Apsito Secundario
Apsito tradicional
24 horas
24 horas
24 horas
Nota: el apsito hiperosmtico debe ser utilizado por perodos cortos, mximo 3 das con cambios diarios, teniendo presente que slo se usa en lceras con ms del 50% de tejido necrtico o esfacelo y exudado abundante para no desecarla. No usar espuma hidroflica adhesiva como apsito secundario porque absorbe la humedad y los electrolitos del apsito.
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GRADO 3
Con tejido necrtico o esfacelo y exudado escaso
Sin tejido necrtico o esfacelo y exudado moderado o abundante
Apsito Primario
Hidrogel + tull
Apsito Secundario
Apsito tradicional
3 das
3 das
Nota: se puede utilizar tambin hidrogel en lmina, no siendo necesario utilizar un tull. La frecuencia de los cambios son tiempos mximos. Si se presenta extravasacin de fluidos a travs del apsito, la curacin se deber efectuar en ese momento. Cuando la lcera est con exudado moderado o abundante, la primera opcin es aplicar un alginato como apsito primario. Si se presenta exudado escaso sin tejido necrtico o esfacelado, se deber usar el esquema del hidrogel.
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GRADO 3 INFECTADA
Apsito Primario
Apsito hiperosmtico
Apsito Secundario
Apsito tradicional
24 horas
24 horas
24 horas
Nota: el uso de apsito hiperosmtico debe ser por perodos cortos, no ms all de 3 das, con cambios diarios. Slo se utiliza en lceras con ms del 50% de tejido necrtico o esfacelo y exudado abundante para no desecarla. No usar espuma hidroflica adhesiva como apsito secundario, porque absorbe la humedad y los electrolitos del apsito.
39
GRADO 4
Apsito Primario
Apsito hiperosmtico
Apsito Secundario
Apsito tradicional
24 horas
24 horas
24 horas
Nota: el uso de apsito hiperosmtico debe ser por perodos cortos, no ms all de 3 das, con cambios diarios. Slo se utiliza en lceras con ms del 50% de tejido necrtico o esfacelo y exudado abundante para no desecarla. No usar espuma hidroflica adhesiva como apsito secundario, porque absorbe la humedad y los electrolitos del apsito.
40
GRADO 5
Con tejido necrtico o esfacelo y exudado moderado o abundante Carbn activado + plata o carboximetilcelulosa con plata Apsito tradicional o espuma hidroflica adhesiva
Apsito Primario
Apsito hiperosmtico
Apsito Secundario
Apsito tradicional
24 horas
24 horas
Nota: Este esquema se utiliza frente a un pie con posibilidades de recuperacin seleccionando los apsitos de acuerdo a la cantidad de exudado en la zona. Si no hay exudado o ste es escaso, hidratar la lcera con hidrogel en gel o tull antes de aplicar el carbn activado + plata o carboximetilcelulosa. En pacientes con certeza de amputacin slo se deber efectuar curacin tradicional, realizando aseo con suero fisiolgico y pincelando con antisptico tpico (povidona o clorhexidina), cubrir con apsito pasivo y derivar.
41
Recomendaciones para el uso del algoritmo El manejo avanzado de las lceras de pie diabtico ser realizado por un profesional mdico, enfermera u otro profesional debidamente capacitado en el tema. Antes de efectuar la valoracin de la lcera se determinar si la lesin corresponde a un pie diabtico neuroptico, isqumico o mixto. Este algoritmo est confeccionado para las lceras de los pie diabticos neuropticos o mixtos. El pie isqumico requiere otro tipo de conducta. Antes de aplicarlo se efectan los pasos previos necesarios: toma de cultivo, arrastre mecnico; eleccin del tipo de debridamiento frente a esfacelo o tejido necrtico; evaluacin para determinar probable infeccin. Los pacientes sin infeccin se tratarn en atencin primaria. Los pacientes infectados lceras Grado III con compromiso seo o grado superior se derivarn a la atencin terciaria; una vez solucionado el problema se devolvern a la atencin primaria para continuar su manejo. Las lceras del pie diabtico Grado II infectadas podrn ser manejadas en atencin primaria, teniendo presente que si hay deterioro clnico o falta de recuperacin al sptimo da, el paciente ser derivado a la atencin secundaria o terciaria. Al ingresar un paciente con un abceso cerrado en cualquier nivel de atencin, ste se destechar de inmediato, sin esperar a un futuro aseo quirrgico si lo necesitara.
A todo paciente que presente infeccin se le tomar cultivo aerbico y anaerbico. Si los pacientes ingresaran durante las primeras 24 horas al pabelln, los cultivos se tomarn en esta unidad, despus de terminado el aseo quirrgico correspondiente. A los pacientes con osteomelitis se les tomar biopsia de hueso en el pabelln. Los pacientes con infeccin de cualquier nivel de atencin, iniciarn tratamiento antibitico de inmediato segn indicacin mdica,de acuerdo a los esquemas propuestos en la Norma de Atencin Integral del Pie Diabtico. En los pacientes con lcera Grado V la primera prioridad es el rescate vital y aseo quirrgico amplio del foco de infeccin. Esto implica la mayora de las veces la necesidad de una amputacin mayor y por lo tanto, no se justifica uso de curaciones avanzadas; sin embargo, si por razones clnicas se considera que la extremidad es potencialmente rescatable, se iniciar uso de esquema propuesto, junto con la derivacin inmediata del paciente a un centro especializado en el manejo de este subgrupo de pacientes. Al efectuar las curaciones en los pies siempre es necesario proteger los ortejos separndolos con gasa o alginato para evitar las infecciones por hongos. En pacientes con pie diabtico grado 0 con hiperqueratosis, se puede agregar un hidrocoloide estndar por 5 das despus del tratamiento podolgico. En lceras infectadas sin o escaso exudado, se debe hidratar con hidrogel en gel o tull, antes de aplicar el apsito elegido.
42
Insumos clnicos
En la curacin avanzada de las lceras del pie diabtico se utiliza un nmero importante de equipos e insumos clnicos que deben cumplir ciertos requisitos que se analizan a continuacin, entregndose las recomendaciones correspondientes. Estos fueron debidamente probados en el Proyecto Piloto Costo-efectividad de la curacin no tradicional versus curacin tradicional, realizado el ao 2000 en el Hospital del Salvador. Carro de curacin En cada lugar en que se efectan las curaciones debe existir un carro de curacin con cubierta lavable, Fig. 49, que se debe limpiar a diario con agua y detergente, desinfectando con alcohol o un producto determinado por el Comit de Infecciones. En el carro slo se debe colocar material limpio y estril: equipos de curacin, suero fisiolgico en ampollas y matraces, tijeras, bistures, tela adhesiva, vendas, bolsas individuales para desechos, apsitos estriles, gasas estriles, drenajes, agujas, jeringas, cultivos aerbicos y anaerbicos, clorhexidina jabonosa al 2% o jabn de glicerina farmacutica, alcohol y tapas. Tambin puede colocarse un frasco de povidona al 10% o clorhexidina tpica para pincelar la piel indemne.
Las bolsas para desechos, una vez utilizadas, se deben colocar en el carro de eliminacin de desechos o en un lugar protegido hasta su eliminacin. Por ningn motivo se volver a colocar en el carro de curacin. Equipo de curacin Por costo, en los establecimientos se utilizan equipos metlicos que se esterilizan en autoclave. Es importante que al momento de utilizarlos, el empaque est en perfecto estado con su fecha de vencimiento vigente. Antes de llevarlos a la Central de Esterilizacin se debern pre-lavar con agua corriente para eliminar los fluidos corporales y antispticos. Este pre-lavado debe realizarse en la zona de lavado del rea sucia de la clnica de enfermera, antes de treinta minutos de terminado el procedimiento. Los equipos de curacin deben contener idealmente dos pinzas, una anatmica, una quirrgica, cinco trulas de gasa y un campo Fig. 50. Si no se dispone de equipo de curacin, se deber contar con copelas o riones estriles individuales. Adems debe haber disponibilidad de tijeras, paquetes de trulas de gasa, apsitos pasivos de diferentes tamaos, gasas planas chicas y grandes, rectangulares y largas y bandejas grandes para recibir los lquidos de la duchoterapia. Todo el material debe estar empaquetado en forma individual.
Figura 49
Figura 50
Anexo 2
43
Actualmente, en el mercado nacional existen equipos de curacin desechables que contienen todos los elementos bsicos para curar. Son pequeos y cuentan con guantes estriles, apsitos, trulas de gasa, una venda, dos pinzas, tijera, bandeja, copela, tela adhesiva, carpeta para campo clnico y bolsa de desechos. Son ideales cuando se efectan curaciones en domicilio, Fig. 51.
Figura 52
Para las curaciones en domicilio se recomienda llevar suero fisiolgico en ampollas y en botella por el peligro que se derrame, Fig.53.
Figura 51
Soluciones Para el lavado de las lceras se pueden utilizar ampollas de suero fisiolgico de 10 y 20 cc y suero fisiolgico en matraces de 500 y 1000 cc, dependiendo del grado de la lcera. Si por problemas presupuestarios no se cuenta con suero en ampollas, se puede usar un matraz de 250, 500 1000 cc, se abre con tcnica asptica y se rotula con la fecha y hora en que se abri, Fig 52, recordando que el remanente debe ser utilizado durante las primeras 24 horas. Si se utiliza matraz colapsable, se procede de igual forma, recomendando que la fecha y la hora en que se abri se escriba sobre un papel engomado y no directamente sobre el envase, por la absorcin del tolueno.
Figura 53
Apsitos y gasas Debe haber apsitos pasivos, interactivos, bioactivos y mixtos de diferentes tamaos, en empaques en buen estado y con su fecha de vencimiento vigente22. Los apsitos esterilizados en rayos gama actualmente tienen fecha de vencimiento de un ao. En general, una vez abiertos, los apsitos deben utilizarse de inmediato. En el caso del hidrogel en gel es recomendable adquirir envases de gramaje adecuado al tamao de la herida.
22
Norma Tcnica; Esterilizacin y Desinfeccin de Elementos Clnicos. Ministerio de Salud 2001.
44
Si queda un remanente, podr ser utilizado en la prxima curacin del mismo paciente , siempre que se almacene en un lugar limpio, seco y el envase se maneje con tcnica asptica, rotulado con el nombre del paciente. Nunca se debe dejar en el velador de ste, por peligro de contaminacin. Tapas Deben ser estriles y de un solo uso. Por costo-efectividad se recomiendan los luer lock (tapas) rojas para tapar los sueros. Alcohol Se debe mantener en frasco pequeo tapado y rotulado. Antispticos La clorhexidina jabonosa al 2% debe permanecer en su envase original y con tapa cerrada. Para utilizarla se debe sacar directamente de la botella y cerrarla de inmediato. Si se utiliza povidona se debe proceder de la misma manera. Nunca se deben transvasijar por peligro de contaminacin. Vendas El ptimo es la venda de 10 cm de ancho y de 4 m de largo, de material tipo gasa semielasticada, que es ms adaptable a los contornos del pie y el tobillo. Se usa exclusivamente para facilitar la fijacin de los apsitos. La combinacin de apsito y venda debe tener el menor volumen posible. No es necesario que las vendas sean estriles, excepto cuando se apliquen directamente sobre el apsito primario.
Jeringas y agujas El ideal es mantener jeringas de 20 y 5 cc y agujas N 19 21, estriles y desechables. Drenajes En existencia deben mantenerse penrose y sondas nlaton de diferentes tamaos (N 10, 12 y 14) estriles, que se utilizan para lavar cavidades. El penrose se deja en lceras profundas con gran exudado y un orificio exterior pequeo. Es importante recordar que, salvo algunas excepciones, el uso de drenajes es extremadamente limitado y que lo ptimo es que las lesiones sean destechadas ampliamente, evitando las cavidades cerradas por el riesgo de sobreinfeccin anaerobia. Cultivos Se recomienda mantener caldos para cultivos anaerbicos, medio de transporte para aerbicos y algunos tubos de ensayos estriles, almacenados correctamente, de acuerdo a lo indicado en el captulo de Toma de Cultivo. Guantes Para la curacin avanzada se usan dos tipos de guantes: el de procedimientos, que se usa para retirar los apsitos secundarios, Fig. 54, y el guante estril o quirrgico, que se reco-
Figura 54
45
mienda en lceras grados III, IV y V. Ambos se deben usar previo lavado clnico de manos y son de un solo uso. El guante quirrgico tambin se puede usar cuando no existe equipo de curacin, Fig. 55. En las lceras grados I y II, no es necesario utilizar guantes.
Figura 56
Telas adhesivas Las telas adhesivas que se utilizan en la curacin avanzada del pie diabtico son las de rayn, preferentemente de 2,5 cm de ancho. Idealmente deben ser individuales; si esto no fuera posible, se deben mantener en el carro de curacin. Nunca colocar las telas en los bolsillos del operador, porque se contaminan. Eliminacin de desechos Si en el lugar en que se efectan los procedimientos se realizan varias curaciones, se recomienda tener un carro de desechos lavable que debe tener: una bolsa de poliuretano resistente para recolectar las bolsas de desechos slidos individuales, una caja de eliminacin o tarro con orificios pequeos (ej., envase de bebidas) para eliminar los elementos cortopunzantes desechables y un recipiente para recoger los desechos lquidos, los que deben ser eliminados en el bao. La bolsa para desechos slidos se llena con las bolsas individuales hasta 3/4 partes de su capacidad como mximo, se cierra, se rotula como desechos de alto riesgo y se elimina con la basura tradicional. En algunos centros hospitalarios utilizan bolsas de color rojo para este fin.
Figura 55
Jabones Para el lavado clnico de manos en sala de procedimientos o Policlnico de Heridas se utiliza triclosan lquido. En unidades de apoyo de mayor complejidad como UCI y Unidades Intermedias se usa clorhexidina al 2 o 4 % o povidona al 7 % jabonosa. El jabn alcohol gel se usa en atencin ambulatoria cuando no existe lavamanos para este fin. Se debe recordar que su primera aplicacin debe realizarse con las manos limpias y por 3 a 4 aplicaciones seguidas como mximo entre lavados clnicos de manos. El jabn de glicerina o la clorhexidina jabonosa al 2 % se aplica a los pacientes con lceras sucias con pus o cuerpos extraos que no han logrado una limpieza adecuada con el suero tradicional. Para que el emoliente se active, se debe formar abundante espuma, Fig. 56. Al terminar el procedimiento se debe lavar abundantemente con suero para no dejar restos de emoliente, el cual es txico para la lcera. Este procedimiento no se debe usar por un perodo mayor de tres das.
46
El envase para eliminar elementos cortopunzantes debe estar ubicado en un lugar que permita eliminarlos sin riesgo para el operador, Fig. 57, y no debe llenarse ms de 3/4 partes de su capacidad. El tamao del carro de desechos debe ser apropiado para dejar todos los equipos de curacin utilizados una vez terminados los procedimientos. El carro se limpia con agua y detergente y se desinfecta con alcohol u otro producto elegido para este fin, al igual que el recipiente utilizado para la eliminacin de los desechos lquidos. Si se realiza slo una curacin no ser necesario tener el carro de desechos, pero el material debe eliminarse en la forma descrita. Si se utilizan equipos de curacin desechables, se deben usar recipientes individualizados para la eliminacin de desechos slidos y lquidos, Fig 58. Antiparras Se deben utilizar en aquellas curaciones que requieren uso de duchoterapia por el riesgo de contaminacin de las cavidades oculares con los fluidos que se dispersan. Pecheras Se utilizan para proteger el vestuario del personal. En el mercado existen pecheras plsticas desechables a bajo costo.
Figura 58 Figura 57
47
Pauta de observacin
La Gua Clnica de Curacin Avanzada de la Ulcera del Pie Diabtico entrega una serie de indicaciones y recomendaciones para el buen manejo de esta tcnica. Con el objetivo de evaluar su uso, se ha diseado la Pauta de Observacin que a continuacin se presenta, la que se recomienda aplicar a lo menos dos veces al ao.
PAUTA DE OBSERVACIN MANEJO DE LAS ULCERAS DEL PIE DIABTICO Establecimiento: Servicio de Salud: Objetivo: Evaluar el manejo de la curacin avanzada de la lcera de pie diabtico. Observaciones
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Existe Gua de Curacin Avanzada de Pi Diabtico (CAPD) actualizada del Minsal Los pacientes con pie diabtico reciben curacin avanzada Las curaciones son efectuadas por un profesional El profesional tiene capacitacin en curacin avanzada del pie diabtico Clasifica la lcera segn Diagrama de lceras de Pie Diabtico Evala cada 7 10 das la lcera segn Diagrama de Valoracin de lcera del Pie Diabtico El material de curacin est vigente e indemne Se lava las manos antes y despus de la curacin Utiliza guantes de procedimiento para retirar apsitos con fluidos contaminados Realiza la curacin con tcnica asptica Efecta arrastre mecnico con suero fisiolgico, Ringer lactato o agua bidestilada Toma cultivo segn Gua Clnica CAPD del Ministerio de Salud Efecta lavado con jeringa y aguja en lceras de pie diabtico Grados I y II Efecta duchoterapia en lceras de pie diabtico Grados III o mayor Utiliza clorhexidina jabonosa al 2% o glicerina farmacutica para lavar lceras sucias del pie diabtico Usa la clorhexidina jabonosa al 2% o glicerina farmaceutica por un perodo mximo de 3 das Una vez utilizada la clorhexidina jabonosa o glicerina farmacutica, lava abundantemente con suero Realiza debridamiento quirrgico en lceras con tejido esfacelado o necrtico segn Gua Clnica CAPD del Ministerio de Salud Elige apsitos segn algoritmo del Ministerio de Salud Existen registros de los procedimientos
No
Observaciones Nombre, profesin y firma del evaluado: Nombre, profesin y firma del evaluador: Fecha:
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Indicadores para el monitoreo

Tipo Criterio de evaluacin 1. El Servicio de Salud habr establecido un plan de atencin con manejo avanzado de heridas para los pacientes con lceras de pie diabtico en los tres Niveles de Atencin 2. Todo mdico y enfermera que participe en el control y manejo del pie diabtico habr sido capacitado en manejo avanzado de las lceras de pie diabtico basado en la Gua Clnica de Manejo Avanzado de las Ulceras de Pie Diabtico y tendr un ejemplar de ella. Indicador Descripcin Formato Porcentaje de Servicios de Salud con un plan de atencin con manejo avanzado de heridas para los pacientes con lceras de pie diabtico N de Servicios de Salud con un plan de atencin para las lceras de pie diabtico en los tres Niveles de Atencin / Total de Servicios de Salud * 100 Direccin del Servicio de Salud Periodicidad Semestral
Estructura
Porcentaje de mdicos y enfermeras capacitado en la aplicacin de la Gua Clnica del Manejo Avanzado de las Ulceras de Pie Diabtico por establecimiento.
1. N de mdicos capacitados en la aplicacin de la Gua Clnica del Manejo Avanzado de las Ulceras de Pi Diabtico por establecimiento / Total de mdicos que atienden pacientes con pie diabtico * 100 2. N de enfermeras capacitadas en la aplicacin de la Gua Clnica del Manejo Avanzado de las Ulceras de Pie Diabtico por establecimiento / Total de enfermeras que atienden pacientes con pie diabtico * 100
Listado de mdicos y enfermeras asistentes aprobados a las actividades de capacitacin
Anual
49
Tipo
Criterio de evaluacin En la curacin inicial, a todo paciente con lcera del pie diabtico se le habr realizado la valoracin de la lcera con el Diagrama de Valoracin de lceras de Pie Diabtico, utilizando la ficha de registro correspondiente Todo paciente con lceras de pie diabtico que lo amerite habr sido tratado con curacin no tradicional
Indicador Descripcin Formato Porcentaje de pacientes con lceras de pie diabtico ingresados a curacin no tradicional con diagrama de valoracin y ficha de registro N de pacientes con lceras de pie diabtico ingresados a curacin no tradicional con diagrama de valoracin y ficha de registro / Total de pacientes con lceras de pie diabtico con curacin no tradicional * 100 Registro de pacientes con lceras de pie diabtico
Periodicidad Semestral
Centinela
Proceso
Porcentaje de pacientes con lceras de pie diabtico que lo ameriten tratado con curacin no tradicional
N de pacientes con lceras de pie diabtico que lo amerite tratado con curacin no tradicional/ Total de pacientes con lceras de pie diabtico que demandan atencin * 100
Registro diario de curaciones realizadas
Semestral
Todo paciente con lcera de pie diabtico grado I manejado con curacin no tradicional disminuir el tiempo de cicatrizacin a 1 mes Los pacientes con lceras de pie diabtico que ingresan a la atencin terciaria con pie neuroptico y son atendidos con manejo avanzado de lceras de pie diabtico sern dados de alta entre el sptimo y el dcimo da sin amputacin o con amputacin menor
Porcentaje de pacientes con lceras de pie diabtico grado I manejados con curacin no tradicional con cicatrizacin de su lcera dentro de 1 mes Porcentaje de pacientes con lceras de pie diabtico neuroptico que ingresan al hospital y son atendidos con manejo avanzado de lceras de pie diabtico dados de alta entre el sptimo y el dcimo da sin amputacin o con amputacin menor
N de pacientes con lceras de pie diabtico grado I cicatrizados en 1 mes o menos tiempo / N de pacientes con lceras de pie diabtico grado I con curacin avanzada. N de pacientes con lceras de pie diabtico neuroptico con curacin avanzada dados de alta entre el sptimo y el dcimo da sin amputacin o con amputacin menor / N total de pacientes que ingresan al hospital con lceras de pie diabtico neuroptico con curacin avanzada dados de alta.
Registro de pacientes con lceras de pie diabtico del establecimiento
Semestral
Registro de ingreso y egreso de pacientes con lceras de pie diabtico neuroptico.
Semestral
50
Impacto
51
Autoras E.U. Isabel Aburto T. Directora Instituto Nacional de Heridas E.M. Patricia Morgado A. Enfermera Programa Salud Cardiovascular Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades Ministerio de Salud Colaboradores Dr. Vctor Bianchi S. Cirujano Vascular Hospital del Salvador Dra. Chrystal Julliet Jefe Unidad Microbiologa Hospital del Salvador Dra. Gloria Ramrez D. Subsecretara de Salud Pblica Ministerio de Salud EU. Pola Brenner Departamento Calidad de la Atencin Ministerio de Salud Editora E.M. Patricia Morgado A. Programa Salud Cardiovascular Departamento Enfermedades no Transmisibles Ministerio de Salud Produccin Fotogrfica Instituto Nacional de Heridas www.inheridas.cl Diseo y Diagramacin Luz Mara Gonzlez S. www.redcreativa.com Santiago, Chile, Septiembre 2005
52

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Curacin Avanzada de las Ulceras del Pie Diabtico

CURACIN AVANZADA DEL PIE DIABTICO

Definicin de Trminos 1. Aspecto

Enrojecido Aspecto rojo, vascularizado y frgil con prdida de la epidermis, Fig.2

Sin dolor 0 Sin dolor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Peor dolor (anverso)

Peor dolor (reverso)

Peor dolor que haya sentido

Piel sana Piel indemne, Fig.15

niente ocupar la Ficha de Registro de Valoracin de las Ulceras de Pie Diabtico.

Ficha de registro de valoracin de lceras de pi diabtico

Debridamiento mdico - autoltico

Apsito Bioactivo Alginato

Apsitos Mixtos Carbn Activado + Plata Carboximetilcelulosa con plata Hiper-osmtico

E.U. Isabel Aburto T./ E.M. Patricia Morgado A.

Recomendaciones No usar en lceras con exudado escaso.

das. En presencia de infeccin el cambio se efecta a diario19.

Carbn activado ms plata Carboximetilcelulosa con plata Apsito hiperosmtico

Con esfacelo o tejido necrtico y exudado escaso

Con tejido de granulacin y exudado escaso

Curacin Avanzada de las Ulceras del Pie Diabtico

Con esfacelo o tejido necrtico y exudado escaso

Sin esfacelo o tejido necrtico

Exudado moderado o abundante

Alginato o espuma hidroflica

Apsito tradicional o espuma hidroflica adhesiva

Sin tejido necrtico o esfacelo y exudado abundante o moderado

Tejido necrtico o esfacelo con exudado moderado o abundante

Con 50% o ms de tejido necrtico o esfacelo con exudado abundante

Alginato o espuma hidroflica

Apsito tradicional o espuma hidroflica adhesiva

Con tejido necrtico o esfacelo y exudado escaso

Sin tejido necrtico o esfacelo y exudado moderado o abundante

Alginato o espuma hidroflica

Apsito tradicional o espuma hidroflica adhesiva

Sin tejido necrtico o esfacelo y exudado abundante o moderado

Tejido necrtico o esfacelo con exudado moderado o abundante

Con 50% o ms de tejido necrtico o esfacelo con exudado abundante

Alginato o espuma hidroflica

Apsito tradicional o espuma hidroflica adhesiva

Sin tejido necrtico o esfacelo y exudado abundante o moderado

Tejido necrtico o esfacelo con exudado moderado o abundante

Con 50% o ms de tejido necrtico o esfacelo con exudado abundante

Alginato o espuma hidroflica

Apsito tradicional o espuma hidroflica adhesiva

Con 50% o ms de tejido necrtico o esfacelo con exudado abundante

Curacin Avanzada de las Ulceras del Pie Diabtico

Norma Tcnica; Esterilizacin y Desinfeccin de Elementos Clnicos. Ministerio de Salud 2001.

Indicadores para el monitoreo

Listado de mdicos y enfermeras asistentes aprobados a las actividades de capacitacin

Registro diario de curaciones realizadas

Registro de pacientes con lceras de pie diabtico del establecimiento

Registro de ingreso y egreso de pacientes con lceras de pie diabtico neuroptico.

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