KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT SARAF RUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN UDARA DR.

ESNAWAN ANTARIKSA

Presentasi Kasus

Nama : Felicia Ferdinand U. Pati Nim : 11 2010 209 11 2010 210 Dr. Pembimbing/Penguji:

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Status perkawinan Pendidikan Pekerjaan Alamat No CM Tanggal masuk : Ny. S : 55 tahun : Perempuan : Menikah : SMA : Swasta : Jl. Harvard No.13 RT 12/ 04 Skadron Halim PK : 09-75-59 : 31 Oktober 2011 Jam : 10.00 WIB

PASIEN DATANG KE RS : *Sendiri / bisa jalan / tidak bisa jalan / / tidak tidak / dengan alat bantu

*Dibawa oleh keluarga: ya *Dibawa oleh orang lain ya (coret yang tak perlu & isi )

II.

SUBJEKTIF Anamnesis : Autoanamnesis tanggal 31 Oktober pkl. 14.30 WIB 1. Keluhan Utama : Nyeri pada pinggang yang menjalar ke kaki kiri sejak 2 hari SMRS
1

Keluhan tambahan : 2. Riwayat Penyakit Sekarang Sejak 2 hari SMRS , os merasakan nyeri pada pinggang belakang. Menurut os sebelumnya sempat terjatuh dalam posisi duduk saat bermain bersama cucunya pada sore hari ; karena nyerinya tidak terlalu hebat, os mengabaikan nyeri pada pinggangnya .Namun saat malam hari nyeri dirasakan semakin bertambah hebat pada pinggangnya dan menjalar hingga ke digerakkan. 1 hari SMRS os mengeluhkan nyeri semakin bertambah hebat sehingga menyebabkan kaki kiri os sulit digerakan dan sama sekali tidak dapat digunakan untuk berjalan. Karena merasa cemas os meminta keluarganya untuk mengantarkan os ke RSPAU agar segera mendapatkan perawatan. Riwayat penyakit keluarga Hipertensi (+) , Stroke (-) , Diabetes (-), Asma (-) 3. Riwayat Penyakit Dahulu Hipertensi (+) 4. Riwayat sosial, ekonomi dan pribadi Os adalah seorang ibu rumah tangga dengan tingkat social ekonomi yang cukup. kaki kirinya tetapi masih bisa

III.

OBJEKTIF 1. Status Generalis tanggal 31 oktober 2011 Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu Kepala Leher Thorax Jantung Paru Abdomen Alat kelamin : compos mentis : 150/100 mmHg : 80x/menit : 18 x/menit : 36,20C : Normocephali, anemis -/- , ikterik -/-. : Tidak ada pembesaran KGB dan kelenjar tiroid : Simetris pada keadaan statis dan dinamis : BJ 1 dan 2 reguler, murmur (-), Gallop (-) : suara nafas regular, wheezing (-/-) ronchi (-/-) : supel, nyeri tekan (-) : tidak dilakukan
2

GCS : E4V5M6

2. Status Psikikus Cara berpikir Perasaan hati Tingkah laku Ingatan Kecerdasan 3. Status neurologikus a. Kepala Bentuk Nyeri tekan Simetris Pulsasi b. Leher Sikap Pergerakan Kaku kuduk : Tegak : Bebas : Tidak ada : Normocephali : Tidak ada : Simetris : Teraba pulsasi A. Temporalis : baik : wajar : wajar : baik : Baik

c. Urat Syaraf Kepala NI j Subjektif j Dengan bahan N II j Tajam penglihatan j Lapangan pandang j Melihat warna j Fundus okuli N III j Pergerakan bulbus j Strabismus j Nystagmus j Exopthalmus j Pupil Besar Bentuk Baik Tidak ada Tidak ada Tidak ada 4mm Bulat Baik Tidak ada Tidak ada Tidak ada 4mm Bulat
3

kanan normosomia tidak dilakukan

kiri normosomia tidak dilakukan

> 3/60 Normal Normal tidak dilakukan

> 3/60 Normal Normal tidak dilakukan

j Refleks terhadap sinar j Refleks konversi j Refleks konsuil j Melihat kembar N IV j Pergerakan mata (ke bawah- keluar) j Sikap bulbus j Melihat kembar NV j Membuka mulut j Mengunyah j Menggigit j Refleks kornea j Sensibilitas N VI j Pergerakan mata ke lateral j Sikap bulbus j Melihat kembar N VII j Mengerutkan dahi j Menutup mata j Memperlihatkan gigi j Bersiul j Perasaan lidah di bagian muka N VIII j Detik arloji j Suara berisik j Weber j Rinne N IX j Perasaan bg belakang lidah

Baik Baik Baik Tidak ada

Baik Baik Baik Tidak ada

Baik

Baik

Simetris Tidak ada

Simetris Tidak ada

baik Baik Baik

baik Baik Baik Tidak dilakukan

baik kanan Baik Simetris Tidak ada kanan Baik Baik Baik Tidak dilakukan Baik kanan Baik baik tidak dilakukan tidak dilakukan kanan tidak dilakukan

baik kiri Baik simetris Tidak ada kiri Baik Baik Baik

baik kiri baik baik tidak dilakukan tidak dilakukan kiri tidak dilakukan
4

j Sensibilitas j Pharynx NX j Arcus pharynx j Bicara j Menelan j Nadi N XI j Mengangkat bahu j Memalingkan kepala N XII j Pergerakan lidah j Tremor Lidah j Artikulasi j Atrofi d. Badan dan anggota gerak y Badan Motorik            Respirasi Duduk Bentuk columna vertebralis

tidak dilakukan simetris kanan simetris Baik Baik Reguler kanan Baik baik kanan Baik tidak ada tidak ada tidak ada

tidak dilakukan simetris kiri simetris Baik Baik Reguler kiri Baik Baik kiri Baik tidak ada tidak ada tidak ada

: torako abdominal : tidak bisa : lurus : normal kiri ++ ++

Pergerakkan collumna vertebralis kanan + +

Sensibilitas Taktil Nyeri Thermi Diskriminasi Lokalisasi

Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan kanan R. Abdomen atas dilakukan R. Abdomen tengah Tidak dilakukan
5

Refleks

kiri Tidak

R. Abdomen bawah

Tidak dilakukan

Ekstremitas atas Motorik     Refleks         R. Bisep R. Trisep R. Hoffman Tromner Pergerakkan Kekuatan Trofik Tonus kanan Bebas 5 eutrofik Normotonus kanan + + kanan + + Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan kiri Terbatas 5 eutrofik Normotonus kiri + + kiri + +

Sensibilitas Taktil Nyeri Thermi Diskriminasi Lokalisasi

Ekstremitas bawah Motorik        Pergerakan Kekuatan Trofik Tonus kanan Bebas 5 eutrofik Normotonus kanan + + kiri tidak bebas 3 eutrofik Normotonus kiri + +

Refleks R. Patela R. Achilles R. Patologis  Babinski  Chaddock  Oppenheim  Gordon  Schaeffer

    Sensibilitas      e. Taktil Nyeri Thermi Diskriminasi Lokalisasi

Tes lasegue Tes Kernig Tes Patrick Tes contra Patrick

+ +

+ + +

+ + Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

+ +

Koordinasi y y y y y y Cara berjalan Romberg test Uji Disdiadokokinensia Dismetria Rebound phenomenon Ataksia Kanan Tidak bisa jalan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Kiri -

f. Gerakan involunter y y y y y y y y Tremor Khorea Ballismus Mioklonus Atetosis Distonia Spasmus Susunan saraf otonom dalam batas normal g. Alat vegetatif y Miksi y Defekasi y Ereksi h. Tes tambahan : Baik : Baik : -

: salivasi dalam batas normal, keringat

y y

Tes nafziger : tidak dilakukan Tes valsava : tidak dilakukan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium : -Hb : 10,7 -Leukosit : 14600 -Trombosit :201.000 -Hematokrit : 32 Radiologi Foto Lumbal : AP/Lat /Obliq dextra dan sinistra Kesan : minimal osteofit anterior ringan.Tidak tampak SA lumbalis. Sacroiliac joint bilateral baik. KHS dan EMG Kesan: Iritasi Radix L3-4-5,S1 kanan terutama L4-5-S1 kiri (intermediet IM). Underlying neuropati sensoris, tipe demyelinating. -Ureum : 28 -Creatinin : 0,7 -GDS : 138

V. RINGKASAN  Subjektif: Wanita 55 tahun datang dengan keluhan nyeri pada pinggang yang menjalar hingga ke kaki sebelah kiri sejak 2 hari SMRS, Os tidak bisa duduk dengan tegak, kaki sebelah kiri sangat sulit di gerakkan.  Objektif Status generalis Kesadaran TD Nadi Pernapasan Suhu : Compos Mentis : 150/100 mmHg : 80x/menit : 18 x/menit : 36,20C

Status neurologis Pupil Ekstremitas atas Ektremitas bawah : isokor, diameter 4mm : Kekuatan motorik 5/5 : Kekuatan motorik 5/3
8

VI. DIAGNOSIS y Diagnosa klinik : Ischialgia sinistra y Diagnosa topik : Iritasi Radix L3-4-5,S1 kanan terutama L4-5-S1 kiri (intermediet IM) y Diagnosa etiologik: Ischialgia sinistra post trauma VII. PENATALAKSANAAN  Medika mentosa 1. Infus RA + 1amp torasik/ 12jam 2. Meloxicam : 1 x 15 mg 3. Sirdalut 2 x 1 4. Ganin 2 x 150 mg 5. Nerfeco 2 x 500 mg 6. Captopril 1 x 12,5 mg  Non medika mentosa Fisioterapi Tidur di alas yang keras

VIII. PROGNOSIS   Ad vitam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam

 Ad fungsionam Ad Sanationam

Follow up 1 November 2011 S: dapat berjalan kembali. O: KU/kes : baik /composmentis TD :120/80 N : 76x /menit S : 36,5x/menit Pemeriksaan fisik : Tes lasegue Tes Patrick Tes contra Patrick -/ + -/+ -/+
9

pkl 08.00 WIB

Nyeri pada pinggang belakang dan kaki kiri sudah mulai berkurang. OS sudah mulai

A : Ischialgia P:Infus RA + 1amp torasik/ 12jam

- Meloxicam 1X 15 mg - Sirdalut 2 X1 - Ganin 2 X 150 mg - Nerfeco 2 X500 mg

2 November 2011 S: O:

pkl 07.00 WIB

Nyeri pada pinggang belakang dan kaki kiri tidak dirasakan lagi KU/kes : baik /composmentis TD :130/80 N : 80x /menit S : 36,7x/menit Pemeriksaan fisik : Tes lasegue Tes Patrick Tes contra Patrick -/ -/-/-

A : Ischialgia P:Infus RA

- Sirdalut 2 X1 - Ganin 2 X 150 mg - Nerfeco 2 X500 mg - Pasien boleh pulang.

10

ANALISA KASUS
Pasien perempuan umur 55 tahun datang dengan diagnosis: a. Diagnosis klinik b. Diagnosis topik : Ischialgia sinistra : Iritasi Radix L3-4-5,S1 kanan terutama L4-5-S1 kiri (intermediet IM) c. Diagnosis etiologi : Ischialgia sinistra post trauma

Anamnesis OS mengeluh nyeri pada pinggang yang menjalar ke kaki kiri sejak 2 hari SMRS.

Pemeriksaan fisik dan neurologi Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah yang tinggi (150/100 mmHg) yang diukur saat dibawa ke IGD. Pada penilaian kekuatan motorik pada ekstremitas kanan dan kiri, didapatkan kelemahan di ekstremitas kiri, sedangkan ekstremitas kanan baik. Tidak ditemukan kelainan pada proses mendengar, melihat, memahami dan member respon pada pembicaraan. Ditemukan refleks patologis pada ekstremitas bawah kiri pasien.

Pemeriksaan penunjang Laboratorium : -Hb : 10,7 -Leukosit : 14600 -Trombosit :201.000 -Hematokrit : 32 Radiologi Foto Lumbal : AP/Lat /Obliq dextra dan sinistra Kesan : minimal osteofit anterior ringan. Tidak tampak SA lumbalis. Sacroiliac joint bilateral baik. KHS dan EMG Kesan: Iritasi Radix L3-4-5,S1 kanan terutama L4-5-S1 kiri (intermediet IM). Underlying neuropati sensoris, tipe demyelinating. -Ureum : 28 -Creatinin : 0,7 -GDS : 138

Pada kasus ini, langkah awal adalah menentukan apakah ada trauma sehingga menyebabkan pasien tersebut tidak dapat berjalan.
11

ISCHIALGIA
Ischialgia atau juga dikenal dengan Sciatica (Sciatic) yaitu suatu kondisi dimana saraf Ischiadikus yang mempersarafi daerah bokong sampai kaki terjepit, dalam kasus itu yang terjepit adalah Saraf Ischiadikus sebelah kanan ataupun sebelah kiri. Gejala yang sering ditimbulkan akibat Ischialgia adalah: Nyeri punggung bawah, Nyeri daerah bokong, Rasa kaku/ terik pada punggung bawah, Nyeri yang menjalar atau seperti rasa kestrum, yang dirasakan dari bokong menjalar ke daerah paha, betis bahkan sampai kaki, tergantung bagian saraf mana yang terjepit. Rasa nyeri sering ditimbulkan setelah melakukan aktifitas yang berlebihan, terutama banyak membungkukkan badan atau banyak berdiri dan berjalan. Rasa nyeri juga sering diprovokasi karena mengangkat barang yang berat. Jika dibiarkan maka lama kelamaan akan mengakibatkan kelemahan anggota badan bawah/ tungkai bawah yang disertai dengan mengecilnya otot-otot tungkai bawah tersebut. Penyebab terjepitnya saraf ini ada beberapa faktor yaitu antara lain: kontraksi / radang otot-otot daerah bokong, adanya perkapuran tulang belakang atau adanya keadaan yang disebut dengan Herniasi Nukleus Pulposus (HNP). Ketiga sebab diatas adalah kasus yang banyak terjadi sehingga menyebabkan Ischialgia. Menurut Sidharta (1984) Ischialgia dapat diklasifikasikan sebagai berikut : a. Ischialgia sebagai perwujudan entrapment neuritis. Ini terjadi karena dalam perjalanan menuju tepi n. Ischiadikus terperangkap dalam proses patologik di berbagai jaringan dan bangunan yang dilewatinya. Jaringan dan bangunan itu yang membuat n. Ischiadikus terperangkap, antara lain : (1) Pleksus lumbosakralis yang diinfiltrasi oleh sel-sel sarcoma reproperitonial, karsinoma uteri dan ovarii, (2) garis persendian sakroilliaka dimana bagian-bagian dari pleksus lumbosakralis sedang membentuk n. Ischiadikus mengalami proses radang (sakrolitis), (3) Bursitis di sekitar trochantor mayor femoris, (4) Bursitis m. piriformis (5) Adanya metatasis karsinoma prostat di tuber ischii.Tempat dari proses patologi primer dari Ischialgia ini dapat diketahui dengan adanya nyeri tekan dan nyeri gerak. Nyeri tekan dapat dilakukan dengan penekanan langsung pada sendi panggul, trochantor mayor, tuber ischii dan spina ischiadika. Sedangkan nyeri gerak dapat diprovokasi dengan cara melakukan tes Patrick dan tes Gaenslen.

12

b. Ischialgia sebagai perwujudan entrapment radikulitis dan radikulopati. Ischialgia ini dapat terjadi karena nucleus pulposus yang jebol ke dalam kanalis vertebralis (HNP), osteofit, herpes zoster (peradangan) atau karena adanya tumor pada kanalis vertebralis. Pada kasus ini pasien akan meraskan nyeri hebat, dimulai dari daerah lumbosakral menjalar menurut perjalanan n. Ischiadikus dan lanjutannya pada n. peroneus communis dan n. tibialis. Data-data yang dapat diperoleh untuk mengetahui adanya Ischialgia radikulopati, antara lain : (1) Nyeri punggung bawah (low back pain), (2) Adanya peningkatan tekanan didalam ruang arachnoidal, seperti : batuk, bersin dan mengejan, (3) Faktor trauma, (4) lordosis lumbosakral mendatar, (5) Adanya keterbatasan lingkup gerak sendi (LGS) lumbosakral, (6) Nyeri tekan pada lamina L4, L5 dan S1, (7) Tes laseque selalu positif. c. Ischialgia sebagai perwujudan neuritis primer. Ischialgia ini dapat disembuhkan dengan menggunakan NSAID (non-steroid anti inflammatory drugs). Gejala utama neuritis Ischiadikus primer adalah adanya nyeri yang dirasakan berasal dari daerah antara sacrum dan sendi panggul, tepatnya pada foramen infrapiriforme atau incisura ishiadika dan menjalar sepanjang perjalanan n. Ischiadikus dan lanjutannya pada n. peroneus communis dan n. tibialis. Neuritis ischiadikus primer timbul akut, sub akut dan tidak berhubungan dengan nyeri punggung bawah kronik. Ischialgia ini sering berhubungan dengan diabetes meilitus (DM), masuk angin, flu, sakit kerongkongan dan nyeri pada persendian. Neuritis ischiadikus dapat diketahui dengan adanya nyeri tekan positif pada n. Ischiadikus, m. tibialis anterior dan m. peroneus longus.

13

Ischialgia / Sciatica Penatalaksanaan untuk Ischialgia yaitu: 1. Obat-obatan: analgetik, NSAID, muscle relaxan, obat pemulihan saraf. 2. Program Rehabilitasi Medik terapi fisik 3. Operasi Disektomi: dilakukan pada kasus yang berat/ sangat mengganggu aktifitas dimana dengan obat-obatan dan program Rehabilitasi Medik tidak dapat membantu. Tips untuk penderita Ischialgia: 1. Hindari banyak membungkukkan badan. 2. Hindari sering mengangkat barang-barang berat. 3. Segera istirahat jika telah merasakan nyeri saat berdiri atau berjalan. 4. Saat duduk lama diusahakan kaki disila bergantian kanan dan kiri atau menggunakan kursi kecil untuk menumpu kedua kaki. 5. Saat menyapu atau mengepel lantai pergunakan gagang sapu atau pel yang panjang, sehingga saat menyapu atau mengepel punggung tidak membungkuk. 6. Jika hendak mengambil barang dilantai, usahakan punggung tetap lurus, tapi tekuk kedua lutut untuk menggapai barang tersebut. 7. Lakukan Back Exercise secara rutin, untuk memperkuat otot-otot punggung sehingga mampu menyanggah tulang belakang secara baik dan maksimal.

14

15