PENGAJUAN MEMULAI PEKERJAAN ( REQUEST ) No Dokumen : INDUK/FM.01/PI.12/025 Revisi ke : R-0 Tgl.

Berlaku : 30 Oktober 2003 Tanggal : DEPARTEMEN PEMUKIMAN DAN PRASARANA WILAYAH DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH PROYEK INDUK PEMBANGUNAN JALAN JALUR PANTURA JAWA BAGIAN PROYEK
PAKET KONTRAKTOR : : NO KONTRAK :
TGL LOKASI Sta. Sta. Sta. RUJUKAN GAMBAR KERJA YANG DILAMPIRKAN Ka / Ki Ka / Ki Ka / Ki JAM

PENGAJUAN MEMULAI PEKERJAAN ( REQUEST )

NO. MATA PEMBAYARAN JENIS PEKERJAAN SATUAN PERKIRAAN KUANTITAS

NO :

HASIL PEMERIKSAAN AWC ACC NA DATA PENDUKUNG 1. Berkas Pekerjaan sebelumnya. 2. Status Peralatan. 3. Status Bahan Mentah. 4. Status Bahan Olahan. 5. Status Bahan Jadi. DIAJUKAN OLEH KONTRAKTOR 6. Status Tenaga Kerja. 7. Kondisi / Kesiapan Lapangan. 8. SOP Pelaksanaan. 9. Jadwal Pelaksanaan. 10. SOP Pengend. Lalu-lintas. 11. Perlengkapan antisipasi cuaca URAIAN PARAF

No. .le mbar No. No. No. .le mbar .le mbar No. hari No. .le mbar

(_______________________ )

DIPERIKSA OLEH WAKIL DIREKSI PEKERJAAN

CATATAN / REKOMENDASI PEMERIKSAAN :

( _________________________ )

DISETUJUI DIREKSI PEKERJAAN

CATATAN / KESIMPULAN PERSETUJUAN :

( _________________________ )