BORANG PENGESAHAN PENDAPATAN

(PENJAGA / PASANGAN PENJAGA)

NAMA PELAJAR :
NO.KAD PENGENALAN :
NO. MATRIK / PELAJAR :
NAMA INSTITUSI :

PENJAGA PASANGAN PENJAGA

NAMA:…………………………………... NAMA:…………………………………...

NO. K/P:…………………………………. NO. K/P:………………………………….

PERTALIAN:……………………………. PERTALIAN:…………………………….

PENDAPATAN:………………… sebulan PENDAPATAN:………………… sebulan

Dengan ini saya mengaku bahawa keterangan Dengan ini saya mengaku bahawa keterangan
yang diberikan di atas adalah benar menurut yang diberikan di atas adalah benar menurut
Akta Akuan Berkanun 1960 Akta Akuan Berkanun 1960

………………………………….. …………………………………..
( ) ( )

Tandatangan Tandatangan

KEPADA : Ketua Eksekutif

Perbadanan Tabung Pendidikan Tinggi Nasional,
Lot G2, Tingkat Bawah, Wisma Chase Perdana,
OFF Jalan Semantan, Damansara Heights
50490 Kuala Lumpur.
PENGESAHAN *

…………………………………..
( )
Tanda T