PENYAKIT LEGIONAIRE Oleh : Sigit Eddie Wijanto, SKM

Apa Penyebab Penyakit Legionaire? Penyakit ini disebabkan oleh bakteri Legionella. Bakteri ini terdiri lebih dari 20 spesies diantaranya Legionella Pneumophila, yang bertanggung jawab terhadap mayoritas kasu yang terjadi. Legionella adalah bakteri yang berkaitan dengan air dan tersebar luas dilingkungan, sepert ditemukan di danau, sungai, mata air hangat dan badan air lainya serta tanah. Legionell uga ditemukan pada sistem buatan manusia seperti menara pendingin pada AC (pendingin uangan) dan proses di industri serta sistem sirkulasi air hangat, dimana suhu air terjag pada 20 45 oC. Pada sistem buatan manusia ini bisa memberikan kondisi yang memungkikan bakteri tersebut tumbuh subur beranak-pinak.. Bagaimana Kita Terjangkit Penyakit Legionair? nfeksi diketahui terjangkit melalui pernapasan dalam (menghirup) udara ber-aeroso tetesan air yang lembut terbawa udara) yang mengandung bakteri tersebut diatas. Infeks ni tidak menular dari orang ke orang juga tidak karena meminum air yang terkontaminas bakteri Legionella. Berapa Lama Masa Inkubasinya? Mulai dari saat terkena, penyakit ini biasanya memerlukan waktu 5 - 6 hari untuk memunculkan gejala-gejala. Masa inkubasi ini bisa berkisar dari 2 10 hari. Apa Saja Faktor Resiko ? Penyakit ini tidak menyerang seseorang yang kontak (bekerja) dengan bakteri tersebut Kelompok tertentu mempunyai resiko terinfeksi yang lebih besar dari kelompok lainnya Diantaranya: Laki-laki umur lebih dari 50 tahun Perokok beratPeminum berat Penderita Diabetes (kencing manis) Penderita penyakit paru-paru kronis Orang dengan kondisi kesehatan tertentu seperti mekanisme kekebalan tubuh yang tidak sempurna (contoh: pasien transplantasi).

PENYAKIT LEGIONAIRE

Pengujian Legionella di Air Untuk menentukan, mengisolasi dan mendeteksi bakteri Legionella di air yang mengandung campuran flora mikroba. Garis Besar Prosedur . 2. Preparasi Media pertumbuhan dan Reagensia Pengujian 2.1. Pemekatan contoh air dengan teknik membran filtration (penyaringan dengan membran) 2.2. Reduksi (pengurangan) bakteri yang tidak dikehendaki dengan cara : a. Perlakuan asam b. Perlakuakn panas 2.3. Inokulasi contoh (di treatment dan yang tidak) ke sediaan (petri) selective agar 2.4. Inkubasi sediaan selama 10 hari 2.5. Periksa sediaan (petri) pada hari ke 3, 7 dan 10 2.6. Koloni organisme yang diduga Legionella dibawah mikroskop tampak seperti ad ground glass dan pusat koloni yang berwarna putih sering dibatasi warna biru purple, hijau atau merah iridescence. 2.7. Konfirmasi yang diduga koloni Legionella dengan media Blood Agar dan BCYE . 2.8. Interpretasi Organisme yang tumbuh pada media Blood Agar adalah bukan Legionella. 2.9. Indentifikasi koloni Legionella Dengan uji Latex Agglutinasi 2.10. Tipe Legionella yang dilaporkan: Legionella pneumophila SG 1 Legionella pneumophila SG 2 sampai 14 Legionella spp lainnya.

PENYAKIT LEGIONAIRE

MIKROBIOLOGI BAKTERI LEGIONELLA Bacilli gram negatif adalah kelompok organisme yang sangat beragam. Organisme gram negatif yang menyebabkan penyakit pada manusia dibicarakan pada bab ini. (Tabel 35-1). LEGIONELLA Pada musim panas tahun 1976, perhatian manusia terpusat pada wabah pneuminia heba yang menyebabkan banyak kematian diantara anggota konvensi American Legion d Philadelphia. Setelah investigasi intensif selama bebarapa bulan, bacillus gram negatif yang ebelumnya tidak dikenal berhasil diisolasi. Dalam penelitian lanjutannya, organisme yang dinamai Legionella neumophila, ini dinyatakan sebagai penyebab multiple epidemic dan nfeksi yang sporadis (sporadic infections). Sebelumnya, organisme ini tidak diketahu keberadaanya karena dengan pengecatan secara konvensional hasilnya sangat jelek dan idak tumbuh pada media yang umum dipakai dalam laboratorium. Disamping masalah awal pada isolasi organisme Ligionella, sekarang organisme ini dikenal sebagai saprofi perairan yang ubiquitous. Hasil penelitian taksonomi menyatakan bahwa famili Legionellaceae terdiri dari satu genus Legionella, yang mengandung 39 spesies dan 3 subspesies. Total 19 spesies telah berimplikasi pada penyakit manusia dan yang lainnya terdapat pada sumber-sumber d ingkungan. L. pneumophilla adalah penyebab hampir 85% dari semua infeksi, dengan erotype 1 yang paling sering terisolasi (Figure 35-1). Fisiologi dan Struktur Anggota genus bersifat slender, pleomorphic, bacilli gram negatif, ukuran 0,3 0,9 x 2 5 m. Organisme ini penampakannya disifatkan coccobacilli pendek pada media jaringan tssue) tetapi sangat pleomorphic pada media buatan (Figure 35-2) Legionellae pad pecimen klinis tidak bisa dicat dengan reagensia umum tetapi dapat dilihat di jaringan yang dicat dengan Dieterles silver. Satu spesies, L. micdadei, bisa juga di cat dengan fas tain asan lemah (weak-acid fast stain), tetapi organisme tersebut kehilangan sifat-sifatny ika ditumbuhkan pada media. Ligionellae dapat tumbuh dipercepat, dengan garam Fe dan tergantung pada suplementas media dengan L-cysteine. Organisme ini tidak melakukan fermentasi dan mendapat energy dari metabolisme asam amino. Umumnya spesies bergerak (motile) dan bersifat katalas positif, melebur gelatin, dan tidak mereduksi nitrate atau menghidrolisa urea. Karena sifa pertumbuhannya yang selektif dari organisme ini, dijadikan dasar untuk uji identifikas pendahuluan terhadap isolat klinis.

Patogenesis dan Immunitas Penyakit saluran pernapasan yang disebabkan oleh spesies Legionella berkembang pad orang yang menghirup aerosol yang tercemar. Legionellae merupakan parasit facultati ntraselular (dalam sel) yang berkembang biak dalam alveolar macrophages dan monocytes

PENYAKIT LEGIONAIRE

Siklus berkembangnya diawali dengan pelekatan pada membran protein porin bagian lua dan pengendapan C3b pada permukaan bakteri. Hal ini memungkinkan bakteri untuk melekat ke reseptor CR3 pada phagocytes berinti satu, setelah itu bakteri menembu kedalam sel melalui endocytosis. Balteri tidak mati didalam sel yang kontak dengan uperoxide beracun, hidrogen peroksida, dan radikal hidroksil karena terhambatny penyatuan dengan phagolysosome. Bakteri kemudian tumbuh subur dan menghasilkan enzim proteolitik, fospatase, lipase dan nuklease yang pada akhirnya membunuh se nangnya. Kekebalan terhadap penyakit merupakan mediasi sel yang utama, dengan kekebalan humoral yang berperan minor. Bakteri tidak mati sampai sel T yang dibentuk aktif erhadap macrophages yang terparasit. Epidemiologi Legionellosis baik yang sporadis maupun epidemis telah menyebar kesuluruh dunia (Box 35-1). Bakteri ini pada umumnya terdapat pada badan air alamiah seperti danau dan sunga uga pada menara pendingan dan kondensor AC, dan pada sistem air sepert pancuran/semprotan air mandi (shower) dan bak mandi air panas. Organisme tersebut bis hidup lama dalam lingkungan yang lembab, pada suhu yang relatif tinggi, dan meskipun erdapat desinfektan seperti klorin. Salah satu alasan kenapa bakteri bisa tahan karen bakteri bisa menjadi parasit pada amoba dalam air dan beranak-pinak dalam lingkungan yang terlindungi ini (mirip dengan perkembangbiakan di dalam macrophages). Saat peristiwa infeksi disebabkan oleh Legionella tidak diketahui karena sulitny mendokumentasikan penyakit. Sejumlah kasus telah naik secara tetap selama sepuluh tahun erakhir, dengan lebih dari 1000 kasus yang dilaporkan setiap tahun (Figure 35-3). Tetapi penelitian serologi juga telah menunjukkan bahwa sebagian populasi secara nyata mampu mempunyai kekebalan terhadap kelompok organisme ini. Berdasarkan pada penelitian in dan pengetahuan bahwa Legionellae merupakan saprofit perairan yang ubiquitous, masuk akal kalau disimpulkan bahwa setelah kontak dengan organisme ini dan munculny kekebalan setelah terinfeksi tanpa gejala, maka terjangkitnya penyakit yang sebenarny udah barang tentu dapat diremehkan. Walaupun wabah yang sporadis terjadi sepanjang tahun, umumnya infeksi endemik terjad pada akhir musim panas dan gugur, barangkali ini karena bakteri tumbuh subur dalam penampungan air selama bulan-bulan yang hangat. Manula beresiko besar terhadap penyakit ini karena menurunnya sistem kekebalan selular dan fungsi pulmonary yang menua juga. Penularan dari orang ke orang atau dianatara hewan belum pernah terjadi

PENYAKIT LEGIONAIRE

Gejala Klinis nfeksi Legionella tanpa gejala relatif sudah umum dan bisa dideteksi dengan kadar rendah sedikit) antibodi yang langsung terhadap bakteri. Infeksi dengan gejala utamany menyerang paru-paru dan terdapat dalam satu diantara dua bentuk (Tabel 35-2), yaitu eperti influensa (sebagai demam Pontiak) atau pneumonia hebat (seperti pada penyaki egionnaire). Demam Pontiak L. pneumophila bertanggung jawab telah menyebabkan penyakit febrile, self-limited (? pada orang-orang yang berkerja di Pontiac, Michigan, pada Departemen Kesehatan Masyarakat tahun 1968. Penyakit ini berciri: demam, menggigil (dingin), myalgia, malaise dan sakit kepala tetapi bukti klinis pneumonia tidak ada. Gejala berkembang lebih dar masa 12 jam dan berlangsung selama 2 sampai 5 hari dan kemudian sembuh secar pontan, disertai dengan morbidity minimal dan tanpa kematian. Selain epidemik demam Pontiac terlah terdokumentasi, terjangkitnya penyakit itu pada orang-orang yang pernah erkena adalah tinggi. Penyakit Legionnaire Penyakit legionnaire (Legionellosis) berciri lebih hebat dan menyebabkan morbidity yang perlu diperhatikan dan berakhir dengan kematian jika tidak langsung dirawat. Setelah mas nkubasi 2 10 hari, gejala-gejala penyakit akut tampak (seperti demam, menggigil, kering batuk kering, sakit kepala). Kemudian ummnya melebar pada penyakit beberapa organ eperti saluran pencernaan, sistem saraf pusat, liver, dan ginjal. Manifestasi utamany adalah pneumonia disertai konolidasi multilobe (?), inflamation, microabscesses di jaringan paru-paru yang akan teramati pada pemeriksaan histopatologis. Fungsi pulmonary memburuk secara tetap pada pasien yang tidak dirawat. Keseluruhan mortality adalah 15 20% tetapi bisa lebih tinggi lagi pada pasien dengan sistem kekebalan yang tertekan heba seperti pasien penerima transpalat jantung atau renal) Diagnosa Laboratorium Mikroskopi Legionellae dalam contoh klinis memberikan hasil jelek dengan pengecatan Gram. Metod pengecatan nonspesifik seperti dengan menggunakan pewarna Dieterle Silver atau Gimene dapat dipakai untuk mevisualisasi organisme tetapi kecil kemungkinannya bila contoh erkontaminasi dengan bakteri lain yang biasa ada di mulut. Cara yang paling peka untuk mendeteksi legionellae secara mikroskop terhadap contoh klinis adalah dengan uji amtibod fluorescent langsung (DFA: direct fluorescent antibody), dimana monoklonal atau polyklonal antibodi yang dilabel dengan fluorescent lansung diarakan ke bakter Legionella. Pengujian ini bersifat spesifik, jarang rekasi positif yang salah teramati. Tetap kepekaan uji DFA ini rendah karena preparasi antibod adalah spesifik seroptype atau pesies sehingga perlu banyak bakteri untuk dapat dideteksi. Maslah selanjutnya karen bakteri ini relatif kecil ukurannya dan kebanyakan terletak di dalam sel. Hasil uji yang positif bisa berubah negatif setelah 4 hari pengobatab. Keuntungan utama cara mikroskopi ni terhadap cara lain adalah bahwa hasil positip dapat diperoleh dengan cepat.

PENYAKIT LEGIONAIRE

Pembiakan Meskipun legionellae pada awalnya sulit ditumbuhkan, saat ini mudah melakukanny dengan menggunakan media komersial yang tersedia. Telah disebutkan sebelumnya egionellae memerlukan L-cysteine, dan pertumbuhannya dipercepaat dengan penambahan besi (Fe) ( dalam bentuk haemoglobin atau feri piropospat). Medium yang paling umum digunakan untuk isolasi legionellae adalah agar BCYE (buffered charcoal-yeast extract) Antibiotik dapat juga ditambahkan untuk menekan bakteri kontaminan lain yang bis umbuh cepat pula. Legionellae tumbuh di udara atau 3 5% CO2 pada suhu35oC setelah 3 5 hari. Koloninya yang kecil (1 3 mm) tampak seperti mempunyai dasar dari gelas. Deteksi Antigen Uji kekebalan yang terkait dengan enzim seperti radioimmunoassay (uji radioimmuno), uj penggumpalan partikel lateks yang terselaputi antibodi dan uji hibridisasi asam nuklea elah digunakan untuk mendeteksi legionellae dalam contoh dari saluran pernapasan dan urine (air kencing). Meskipun uji kekebalan relatif peka, tetapi reagensia serotype khusu membatasi kegunaan klinis sistem pengujian tersebut. Lagipula antigen mungkin saja teru dikeluarkan lewat urine selama 1 tahun setelah infeksi sembuh. Serologi Legionellae padaumumnya didiagnosa dengan uji antibodi fluorecent tidak langsung untuk mengukur respon serologis terhadap infeksi. Empat kali atau lebih besar peningkatan dalam iter antibodi (samai kadar 128 atau lebih) sudah cukup untuk mendiagnosa. Tetap esponnya mungkin lambat, kenaikkan yang nyata dalam titer biasanya tak tampak sampa 3 minggu pasien sakit. Titer yang tinggi kadang-kadang bisa terus ada sampai jangkawaktu yang lama. dentifikasi Mudah untuk mengidentifikasi isolat Legionellae dengan menentukan tipe morfologi dan kebutuhan khusus untuk pertumbuhan. Legionellae tampak jelek (lemah) pada pengecetan pleomorphic, tipis, baksil (batang) gram negatif. Legionellae tumbuh pada agar BCYE etapi tidak pada agar BCYE tanpa L-Cysteine atau pada media blood agar yang diperkaya Pengecatan khusus dengan antibodi dilabel dengan fluorecein dapat meyakinkan identita bakteri tersebut. Sebaliknya dengan mengidentifikasi genus (marga), untuk mengklasifikas pesiesnya merupakan hal yang tidak mudah dan umumnya hanya sebagai laboratorium eference. Meskipun uji biokimiawi dan kemampuan baksil ini untuk berpendar dibawah cahaya ultraviolet bergelombang panjang berguna untuk membedakan spesiesnya, spesie ni hanya dapat diidentifikasi sempurna dengan menganalisa cabang utama dari rangkaian asam lemaknya dalam dinding selnya dan DNA homolog. Pengobatan, Pencegahan dan Pengendalian Di laboratorium keberhasilan pengujian tidak selalu dapat dilakukan terhadap legionella ebab bakteri ini tumbuh jelek pada media yang umum digunakan untuk pengujian tersebut Tetapi, meskipun data laboratorium dan percobaan klinis terbatas, menunjukkan bahw erythromycin merupakan antibiotik pilihan yang aktif disamping rifampin dan fluoroquinolone. Sedang antibiotik beta-lactam tidak aktif karena kebanyakan isolat mampu menghasilkan enzim beta-latamase. Erythromycin bisa secara nyata menurunkan morbidity dan mortality yang terkait dengan penyakit legionnaire.

PENYAKIT LEGIONAIRE

Terapi khusus terhadap demam Pontiac umumnya tidak perlu karena ini merupakan penyakit yang sembuh dengan sendirinya. Pencegahan legionellosis memerlukan dentifikasi sumber-sumber organisme di lingkungan dan pengurangan kendala mikrobial Hiperklorinasi suplai air dan pemeliharaan suhu air cukup berhasil dilakukan. Tetap penghilangan/pembasmian total bakteri legionella dari suplai air sering sulit dilakukan kalau tidak mungkin. Karena bakteri ini termasuk mempunyai potensi yang rendah untuk menyebabkan penyakit, maka penurunan jumlah bakteri di suplai air sudah cukup untuk pengendaliannya. Table 35-1. Bakteri Gram negatif dan penyakit yang disebabkannya Organisme Legionella spesies Bartronella spesies Penyakit Penyakit Legionaire, Demam Pontiac Penyakit cakar kucing, Demam Oraya Bakteremia, bacillary angiomatosis bacillary peliosis. Granuloma inguincle (donavanosis) Periodantitis, Speticemia, endocarditis infeksi luka gigitan Endocarditis Infeksi luka gigit manusia, infeksi leher dan kepala, infeksi saluran pernapasan bakteremia Septic arthritis, endocarditis Demam gigtan tikus Demam gigitan tikus

Calymmatobacterium granulomatis Capnacytophaga sp Cardiobacterium hominis Eikenella carrodens

Kingella spesies Spirillum minus Streptobacillus moniliformis

Box 35-1 Ringkasan Infeksi Legionella Faktor Bakteri Penyakit: Penyakit legionaire, Demam Pontiac Faktor virulensi: patogen fakultatif dalam sel, hambatan fusi phagolysosomaBakteri bis hidup pada lingkungan yang lembab, dan suhu relatif tinggi untuk masa yang lama, dapa berkembang dalam amoba. Transmisi Umum di danau, sungai, menara pendingan AC dan kondensor, dan suistem ai ainnya.Menghirup aerosol terkontaminasiTidak menular dari orang ke orang, hewan ternak dan vektor.

PENYAKIT LEGIONAIRE

Siapa yang Beresiko Manula Pasien dengan kekebalan selular yang terkompromi (contoh: penerima transplan ginjal dan antung) atau fungsi pulmonary (seperti perokok). Geografi/musim Seluruh dunia Epidemic umumnya terjadi pada akhir musim panan dan gugur Model PengendalianErythromycin (pilihan), rifampin, dan fluoroquinolones Hiperklorinasi suplai air dan menaikan suhi air yang lebih tinggi merupakan pencegahan yang umumnya berhasil. Table 35-2. Perbandingan penyakit yang disebabkan oleh Legionella Penyakit Leginnaire Epidemiologi Keberadaan Tingkat menyerang Menular dari orang ke orang Penyakit pulmonary Waktu muncul Epidemik, sporadis Kurang dari 5 % Tidak Ya Epidemik di akhir musim panas atau gugur, endemik sepanjang tahun Demam Pontiac Epidemik Lebih dari 90 % Tidak Tidak Sepanjang tahun

Manifestasi Klinis Masa inkubasi Pneumonia Obat Mortalitas

2-10 hari ya perlu obat anti biotik 15-20 % lebih tinggi bila telat diagnosis

1-2 hari tidak sembuh sendiri kurang dari 1 %

PENYAKIT LEGIONAIRE

ASPEK KLINIS PENYAKIT LEGIONAIRE Latar Belakang Sejarah Pada tahun 1976, sebuah misi tentang penyakit yang menyerang 221 peserta pertemuan American Legion di Philadelphia, USA; 34 diantaranya meninggal dalam sebulan. Pengenalan Legionella Pertama diketemukan dari darah seorang tentara lebih dari 50 tahun yang lalu Signifikansi dari penemuan itu belum diketahui Banyak yang belum jelas tentang wabah pneumonia sebelum tahun 1976 saat terjad wabah karena penyakit legionnaire Patogen penting dari komunitas yang terserang pneumonia Famili Legionellaceae Ada beberapa spesies (~ 40) yang bisa menyebabkan penyakit manusia Legionella pneumophilia Bertanggung jawab terhadap 90% dari semua infeksi pada manusia Serogroup 1 dalam 70% Legionella micdadei menyebabkan beberapa penyakit pada demam Pontiac yang sembuh dengan sendirinya. Legionellosis Istilah umum yang digunakan secara klinis untuk penyakit yang disebabkan oleh anggota dari famili Legionellaceae. Penyakit Legionaire Istilah yang menunjukkan pneumonia akut yang disebabkan oleh Legionell pneumophilia (Latin: senang paru-paru) Penyakit febrile seperti flu sedang dan sembuh sendiri tanpa pneumonia, juga dikena dengan demam Pontiac. Struktur Legionella Bergerak, gram negatif, batang anaerobik, perlu nutrisi kompleks Parasit fakultatif dalam sel Bisa beranak pinak dalam macrophage manusia dan juga dalam parasit seperti amoeba Ekologi Dapat bertahan dalam kondisi lingkungan yang lebar: Suhu: 0 63 oC, pH: 5.0-8.5, O2 terlarut: 0.2-15.0 mg/l. Dapat bertahan selama beberapa tahun di contoh air yang disimpan pada suhu 2 8oC Bersimbiosis dalam hal nutrisi dengan mikroorganisme lain di lingkungan Virulensi Terjadi di tanah dan khususnya dalam lingkungan perairan selain laut Mampu bertahan dalam lingkungan dalam masa yang lebih lama Strain yang tumbuh membentuk koloni dalam sistem pendistribusian Air.

PENYAKIT LEGIONAIRE

PATOGEN INTRASELULAR (DALAM SEL) Racun Legionella Protease (enzim) 40 kDa Zinc-metalloprotease Elastase Menyerang protein macrophage Peran dalam patogenesis belum dimengerti betul Sumber Infeksi Aerosol yang mengandung organisme Legionella yang berasal dari menara pendingin dan kondensor evaporatif (menguap) Kontaminasi pada sistem pendistribusian air minum Lingkungan Beresiko Terkena : AC komersial, menara pendingin lokasi konstruksi AC rumah Hotel atau tempat wisata Sistem pendistribusian air minum yang terkontaminasi Hospitalization jangka lama Model Penularan Menghirup aerosol yang tercemar legionella Pemipetan air yang tercemar dengan organisme ini Inokulasi langsung Penularan dari orang ke orang tidak terjadi Siapa yang kena penyakit Tergantung tingkat kontaminasi organisme ini di penampungan air Ketahanan orang yang terkena Intensitas kedekatan dengan bakteri ini. Faktor Resiko Inang Faktor Utama Immunosuppression (sedang tertekan kekebalannya) Transplantasi, Kemoterapi Faktor Umum Umur, Perokok, Penyakit pulmonari kronis Peminum alkohol Kejadian Epidemis vs sporadis Bervariasi dari 1-15% diantara komunitas yang kena pneumonia

PENYAKIT LEGIONAIRE

10

Patologi Multifocal pneumonia Pembentuka abses samapai 20% Histologi Pneumoniis fibrin purulent akut dengan alveolitis dan bronkitis akutInflamasi interstitial vasculitis dan pleuritis Gejala Klinis I Spektrum klinis: sedang hebat Malais, myalgia dan sakit kepala selama 2 10 hari setelah kena Demam dengan cepat sampai 39 40 oC disertai rigor (gemetar) Batuk dengan dahak berbercak darah Dada sakit pleuritis Gejala Klinis II Saluran pencernaan : diarrhea pada sekitar 50% pasien Delirium dan confusion Dyspnea secara cepat dan distress pernapasan (tersengal-sengal ?) Shock Penyebaran extra-pulmonary Penyakit sekunder extra-pulmonary terhadap bacteremia: Pericarditis, Myocarditis, Endocarditis pada kelep prostat (prosthetic valve). Pankreatis, Peritonitis, Pyelonephritis Pemeriksaan Fisik I Pada tahap awal sedikit abnormalitas yang dapat dilokalisasi, tidak spesifik. Tanda-tanda konsolidasi: Terdapat suara napas di bronchy Vocal naik dan tactile fremitus Crakles Tidak peka terhadap perkusi Pemeriksaas Fisik II Demam tinggi diatas 40C Bradycardia relatif Hypotensi (17%) Toksisitas, prostation dan obtundation

PENYAKIT LEGIONAIRE

Radiograph Dada I Mayoritas abnormal radiographnya pada awal dan hari ke 3 Awalnya unilateral dan umumnya lower lobe Tipikal infiltrasi alveolar dan mungkin segmental-lobar atau diffusi dan patchy (kabur) Opaksitas mungkin tidak baik dan multilobar Radiograph Dada II Effusion Pleural umumnya 24 63% tetapi umumnya tidak hebat Pembentukan abses dan cavitasi pada pasien kekebalan tertekan dan dengan perawatan Jarang Empyema Resolusi Radiograph Perbaikan radiologis sering lag (datar) sebelum penyembuhan klinis Mungkin perlu sampai 6 bulan untuk bersih total. Tanda-tanda Etiologi Pengecatan gram terhadap sekresi saluran pernapasan menunjukkan banyak neutrophils Hyponatraemia: sodium serum lebih kecil dari 130 Meq/L Tidak merespon pada beta-lactam dan aminoklikosida Diketahuinya kontaminasi pada sumber air Uji Laboratorium Perlu diadakan diagnosa Uji harus secara khusus diperlukan karena (penyakit/bakteri) tidak nampak (pada uji secara rutin. Pembiakan Bakteri Metoda yang pasti untuk (bisa) diagnosa Specimen dari saluran napas atau darah Organisme cepat tumbuh Media BCYE (yeast extract, chracoal, dan buffer) Untuk tumbuh perlu inkubasi 3 5 hari Pengecatan antibodi dilabel fluorecent langsung Uji yang bermanfaat Uji memberikan hasil dalam beberapa jam Kurang peka dibanding pembiakan karena perlu organisme yang lebih banyak Hasil yang negatif belum tentu tidak ada penyakit. Deteksi Antibodi Uji yang paling tersedia (siap pakai) Diagnosis berdasarkan kenaikan 4 kali kadar titer antibodi sampai 1 : 128 Perlu dua sera (serum): specimen akut dan konvalesen dengan selang 4-8 minggu Kegunaan klinins? Satu saja Angka titer yang tinggi mungkin menandakan infeksi Alat epidemiologi
PENYAKIT LEGIONAIRE

12

Probe DNA Uji hibridisasi DNA untuk Ribosomonal RNA Legionella Secara komersial usad tersedia Hasil diperoleh dalam beberapa jam Mahal Antigen dalam Urin Deteksi anigen L. pneumophilla yang larut dengan radioimmunoassay, ELISA, dan pengumpalan lateks Diagnosa yang cepat Terbatas pada deteksi Serogroup 1 yang sekitar 70% dari semua infeksi pada manusia Pengobatan Perlu pengobatan secara empirik Erythromycin : Menurunkan mortalitas pada pasien immunocompetent immunocompromised Dosis yang direkomendasikan: 2-4 gram per hari Diawali dengan pendosisan/pengobatan secara parenteral Respon terhadap Pengobatan Biasanya dalam 3-5 hari Lebih lama pada pasien immunocompromised Lama pengobatan 10 14 hari Pengobatan secara Oral bila gejala G1 telah hilang Komplikasi Melibatkan penyakit-penyakit Extra-pulmonary Mempercepat koagulasi intravaskuler Thrombocytopenia Rhabdomyolysis Neurophaty Gagal Renal (ginjal) Gagal liver (hati) Prognosis Mortalitas rendah pada pasien immunocompetent Mortalitas Sekitar 50% pada pasien immunosuppressed Keluaran tergantung pada penggunaan dan pemilihan antibitotik yang tepat Pencegahan Belum ada vaksin Pengendalian sumber organisme masih merupakan kunci pencegahan.

dan

PENYAKIT LEGIONAIRE

13

Penyakit Legionnaire di Singapore si :

Penemuan Penyakit Legionnaire Wabah mutakhir Penyakit, agent, habitat dan perkembangbiakan Faktor resiko untuk menara pendingin Epidemiologi di Singapore Pencegahan dan Pengendalian

Penemuan Penyakit Legionire Pertama kali pada konvensi legion amerika tahunan yang ke 58 di Philadelphia, USA Juli 1976 ketika itu ada wabah hebat penyakit pernapasan yang menyerang anggot delegasi: 221 terinfeksi, 34 meninggal. 6 bulan kemudian, bakteri yang bertanggungjawab teridentifikasi dan selanjutny dinamai Legionella pneumophilla dan penyakitnya disebut penyakit Legionnaire. Penemuan Penyakit Legionire II Berkaitan dengan material/perantara yang terdistribusi melalui AC dan system ventilasi hotel utama penyelenggara konference tersebut Sumber Bakteri Wabah penyakit dikaitkan dengan menara pendingin dan sistem air panas/hangat d bangunan besar seperti hotel dan rumah sakit. Pendahuluan Legionnellosis adalah infeksi yang disebabkan oleh bakteri Legionella pneumophilla Dalam 2 bentuk yang berbeda 1. Demam Pontiac: sedang, sembuh sendiri, gejala seperti flu 2. Penyakit legionnaire: infeksi yang lebih serius termasuk pneumonia (infeksi paru paru) Keduanya semula berciri: anoreksia, malaise, myalgia dan sakit kepala Penyakit Legionnaire Masa inkubasi 2-10 hari Dicirikan dengan infeksi paru-paru (pneumonia) Dalam sehari timbul demam tinggi dan menggigil, batuk kering, dan dyspnoea, saki perut, vomiting dan diarrhoea. Kematian 15% pasien yang dirawat di rumah sakit. Diagnosis perlu uji khusus (uji antigen dalam urin, atau kadar antibodi darah) Bisa diobati secara efektif dengan erythromycin. Demam Pontiac Masa inkubasi 24-48 jam Penyakit seperti influensa sedang dan tidak terkait dengan pneumonia atau kematian Pasien sembuh sendiri setelah 2-5 hari tanpa pengobatan.

PENYAKIT LEGIONAIRE

14

Kelompok Beresiko Kebanyakan orang yang sudah pernah kena Legionella bisa kebal terhadap penyakit in Kaum Manula, perokok, orang dengan paru-paru kronis atau penyaki immunocompromised dan orang yang menerima obat immunosupressive. Penyebaran/Penularan Menghirup aerosol yang terkontaminasi dari peralatan seperti menara pendingin shower (kamar mandi sistem semprot), dan air mancur. Tidak menular dari orang ke orang Agen Aetiology Legionella adalah bakteri gram negatif, aerob. Paling tidak ada 39 spesies dan 61 serogroup yang telah teridentifikasi. Legionella pneumophilla serogroup 1, jenis Pontiac, menyebabkan lebih dari 90% LD (penyakit legionaire) Konfirmasi Laboratorium penumbuhan dan Isolasi L. pneumophilla Pengecatan dengan direct immunofluorescent Serologi: 4 kali lebih tinggi kadar antibodi dengan indirect immunofluorescent antar serum akut dan fase convalescent, atau titer IFA tunggal yang lebih dari 1:1024 Deteksi antigen L. pneumophilla serogroup 1 dalam urin. Habitat dan Perkebangbiakan Bakteri menyebar, tahan dan berkembangbiak di sumber air alami seperti sungai danau air tanah, waduk dll. Bisa juga ditemukan di sistem air buatan seperti menara pendingin, humidifiers (ala pelembab udara), sistem air hangat, kamar mandi sistem semprot, kran air, ala pembangkit uap, air mancur hias, peralatan pengobatan saluran pernapasan. Tumbuhnya dipercepat dengan adanya mikroba lain Bakteri lain dan alga (ganggang) bisa mensuplai nutrisi Endapan bisa merangsang pertumbuhan mikroflora lain yang selanjutnya mempercepa pertumbuhan legionella Kadar rendah metal tertentu seperti besi, zeng, dan potassium bisa menyuburkan pertumbuhan Oleh karena itu, unsur metal dan kerak/teyeng akibat dari pengelasan sistem perpipaan juga berperan dalam pertumbuhan bakteri ini. Secara umum, bakteri tumbuh cepat karena interrelasi antara: suhu, mikroflora dan sedimen di lingkungan dan komposisi kimiawi air. Aerosol dan Infeksi Kelembaban udara yang lebih dari 65% membantu bakteri untuk hidup di aerosol dan menyebabkannya bisa tahan lama di udara. Tetesan besar menguap menjai tetesan kecil dan tetap mengandung sejumlah bakter yang sama.

PENYAKIT LEGIONAIRE

15

Semakin kecil tetesan air semakin dalam mampu mencapai paru-paru dan suli ddikeluarkan Resiko infeksi naik dengan banyaknya bakteri yang tersangkut didalam paru-paru sebagai akibat suburnya bakteri di sumber air dan terbawa oleh aerosol. Aerosol normal muncul pada proses kerja menara pendingin, proses pendinginan dan pencucian di industri, semprotan kamar mandi (shower), percikan air kran.

Menara Pendingin Sumber ideal untuk Legionella Bakteri masuk ke sistem air selama konstruksi, suplai air umum, atau tetesan ai terkontaminasi Sekali terbentuk koloni, kondisi dalam sistem pendingin khususnya bagian yang tidak terawat, merupakan tempat baik untuk pertumbuhan bakteri ini. Mengapa wabah terjadi Gagalnya pengolahan air sesuai dengan standar, mungkin karena: keteraturan jadwa pengolahan air atau sistem peralatan dan kesalahan manusia Kontaminasi menara pendingin dari misalnya lokasi konstruksi terdekat Lokasi dan rancangan sistem menara pendingin yang jelek Perawatan yang tidak cukup atau nggak ada (termasuk penggantian spare part yang sudah karatan) Faktor resiko Menara Pendingin Air macet atau tidak terpakai Adanya Legionella Kadar Legionella Adanya bakteri lain, protozoa, ganggang dan nutrisi Ukuran sistem Adanya biofilm (lapisan mikroba yang nempel) Kualitas air: kebersihan, pH, karat, padatan terlarut dan tersuspensi, pengelolaan bahan kimia pengolah air. Suhu air Sifat air Sinar matahari langsung Kondisi fisik dari sistem air Program pengendalian mikroba Sitem terbuka Munculnya aerosol Model operasi Operasi intermittent Eliminasi drift Dispersi aerosol Lokasi sitem (jarak antara sistem pendingn, inlet dan pengunjung)

PENYAKIT LEGIONAIRE

16

Pengawasan Legionellosis di Singaporedi Singapore LD terdiagnosis lebih sering dan muncul sebagai masalah kesehatan masyarakat. Selama pemeriksaan epidemiologi rutin, 1/3 sampai dari kejadian berkaitan dengan menara pendingin yang mengandung koloni bakteri Legionella. Data dikumpulkan umumnya berdasarkan diagnosis presumtive: kadar titer antibod tunggal yang lebih dari 1:1024 Semuanya kasus sporadis, tidak ada wabah Pemeriksaan epidemiologi terhadap kasus yang muncul belum menentukan sumbe infeksi Sedang dalam proses pelaporan, barangkali. Sejarah Pengawasan Legiolellosis di Singapore Penyakit secara administrasi diketahui pada juni 1985 dan pertama kali legionell diisolasi dari menara pendingin. Kejadian lokal pertama dilaporkan Maret 1986 Program pengawasan secara nasional terhadap menara pendingin dan sistem aai lainnya diterapkan pada september 1991. Publikasi aturan main pada 1992 Pengumuman hukum/legal: oktober 2000 Program pengawasan Legionellosis tahun 2000 Total dari 65 kasus legionellosis: 58 LD, 7 demam pontiac, 10 kasus import, sisany terjadi sporadis atau tunggal Diagnosis umunya berdasarkan angka titer indirect fluorescen antibidy yang lebih dar 1:1024 dari contoh darah tunggal + bukti ciri-ciri klinis: 7 kasus pasti berdasarkan uj antigen legionella dalam urin. Presentasi Klinis: 90,8% batuk, 76,9% demam, 33,8% sesak napas, 15,4% sakit dada 13,8% nausea/vomiting. Tingkat fatalitas semakin tinggi diantara perokok dan mereka yang sedang sakit (lain (69,2%). Tingkat kejadian secara keseluruhan: 2,0 per 100.000 Tingkat tertingggi pada umur lebih dari 65 tahun M:F (laki-laki:perempuan) = 1.5:1 India > Cina> Melayu Program pengawasan lingkungan terhadap bakteri Legionella tahun 2000 107 gedung dengan 190 menara pendingin disurvei dan 101 contoh air dikumpulkan selama pemeriksaan epidemiologi terhadap kasus yang dilaporkan Tingkat kepastian adanya bakteri Legionella: 59.5% dari menara pendingin, 1 dari 3 air mancur diluar gedung, 2 dari 6 contoh shower, 8 (4,2%) mengandung Legionell lebih dari 100.000 cfu/l, dari 116 bakteri legionella yang diisolasi: 85 (73.3%) adalah L. pneumophila dan 29 (25.0%) adalah organisme menyerupai legionella.

PENYAKIT LEGIONAIRE

17

Tingkat Isolasi bakteri Legionella berdasarkan jenis gedung, 2000 Jenis Gedung Kantor Kompleks perbelanjaan/kantor Hotel Perepustakaan Politeknik Pabrik Supermarket Konstruksi Kompleks pertokoan Jumlah + 22 12 21 8 2 5 12 1 30 Jumlah yg diuji 47 28 36 12 2 8 15 1 41 % 46.8 42.9 58.3 66.7 100 62.5 80 100 73.2

Survei nasional terhadap Menara Pendingin dan Air mancur tahun 2001 261 gedung dipilih dari 258 contoh menara pendingin: 26.4% gagal memenuhi persyaratan LBC dan 25.2% gagal memenuhi persyaratan SPC dari 42 contoh air mancur: 9.5% gagal memenuhi persyaratan SPC dan 2.4% gaga memenuhi persyaratan LBC.

Pengendalian dan Pencegahan Penyakit Legionaire Aturan Main : Aturan main untuk pengendalian bakteri Legionella di Menara pendingin dikeluarkan pad ahun 1992. Peraturan ini menerangkan: rancangan, konstruksi dan lokasi menara pendingin Petunjuk perbaikan dan perawatan menara pendingin Daftar periksa (checklist) untuk pengujian resiko kesehatan dari menara pendingin dan langkah darurat pengobatan jika ada wabah. Peraturan EPH (Menara pendingin dan air mancur) 2001 Berlaku 1 Februari 2001 Dalam peraturan ini: ditegaskan standar bakteriologi, frekuensi perbaikan dan perawatan dari menara pendingin dan air mancur. Jumlah legionella kurang dari 10 cfu/ml, SPC kurang dari 100.000 cfu/ml.

PENYAKIT LEGIONAIRE

18

Peraturan EPH (menara pendingin dan Air mancur) tahun 2001 (Menteri Lingkungan) . Garis besar Peraturan : Definisi air mancur dan area yang dimaksud Standar bakteriologi untuk menara pendingin dan air mancur yang digunakan Frekuensi uji bakteriologi Prakrtek pemeliharaan dan penyimpanan data/catatan 2. DefinisiMenara pendingin Area yang dimaksud Drift Standard plate count (bakteriologi) Air mancur 3. Menara pendingin Adalah setiap alat yangmana udara luar lewat melalui air yang disemprotkan aga supaya menurunkan suhu air melalui proses pendinginan karena penguapan. 4. Area yang dimaksud Adalah lokasi_lokasi atau sebagian diantaranya yang mana anggota masyaraka biasanya lewat/masuk, baik dengan membayar, keanggotaan atau gratis, atau juga setiap sarana umum di lokasi perumahan. 5. Drift Adalah Aerosol air yang keluar dari outlet aliran udara menara pendingin 6. Air Mancur Adalah setiap sistem air yang ada di daerah tertentu (no.5); mampu menimbulkan aerosol air dan mempunyai kapasitas sampai 0.25 m3 , mengukur aliran air dari kolam Tidak termasuk: setiap sistem air yang terletak reservoir yang dipelihara oleh Badan Sarana Umum. 7. Sarana Pencegahan Pengawasan nasional terhadap menara pendingin dan sistem air buatan lainny diimplementasi pada tahun 1991 Diberlakukan aturan main pada tahun 1992, dan direvisi tahun 1994 dan 1998 Penyakit resmi dapat diumumkan berdasarkan peraturan penyakit infeksi, cap 137 1 Oktober 2000. 8. Faktor Resiko Lingkungan yang pada bangunan Prevalensi sistem air buatan Penduduk yang banyak manulanya.

PENYAKIT LEGIONAIRE

19

9. Standar Bakteriologis Standar plate count : tidak lebih dari 100.000 koloni per milimeter Jumlah bakteri Legionella tidak lebih dari 10 koloni per milimeter 0. Frekuensi Pengujian Bakteriologis Standar plat count : paling tidak 1 kali sebulan Deteksi bakteri Legionella : paling tidak 3 bulan sekali 1. Ketentuan Pemeliharaan/Perawatan Peraikan agar tetap dalam kondisi baik dijaga setiap saat. Desinfeksi dan pembersihan secara menyeluruh paling tidak 6 bulan sekali. Inspeksi kerusakan fisik dan kebersihan pada umumnya : paling tidak satu minggu sekali. Suplai dengan air yang berasal hanya dari sumber air PUB atau yang disetujui/diizinkan oleh komisioner. 2. Pemeliharaan data/catatan Mencatat setiap pengobatan atau kerja pemeliharaan, inspeksi atau uji yang dilakukan. Harus tersedia untuk inspeksi oleh petugas kesehatan masyarakat. 3. Denda Vonis : Pelanggaran pertama denda tidak lebih dari $5000, pelanggaran kedua dan seterusnya denda tidak lebih dari $10.000 Penghentian operasi : dengan pemberitahuan, tertulis, dari Komisioner kesehatan masyarakat.

PENYAKIT LEGIONAIRE

20