Revista Veterinary Focus Patologias Endocrinas

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Hipotiroidismo canino
Vctor Castillo, PhD
Medicina Interna de Pequeos Animales,Universidad de Buenos Aires, Argentina El Dr. Castillo se licenci en veterinaria por la Universidad de Buenos Aires (UBA) en 1988 y realiz el doctorado sobre las Enfermedades Tiroideas y del Desarrollo seo. Reconocido como especialista en Endocrinologa por la Sociedad Argentina de Endocrinologa y del Metabolismo, en la actualidad es Profesor Asociado de Medicina Interna de Pequeos Animales en la Universidad de Buenos Aires, donde dirige la Unidad de Endocrinologa del Hospital Veterinario. Sus temas de principal inters son los adenomas productores de ACTH, el hiperadrenocorticismo y el carcinoma tiroideo canino.
proximales (1). Desde el punto de vista histolgico, la unidad funcional es el folculo tiroideo, compuesto por clulas foliculares (tirocitos) y sustancia coloide. Cada glndula contiene folculos grandes (en reposo) y folculos pequeos (activos) (Figura 1). La embriognesis y la maduracin del eje tiroideo fetal pueden dividirse en tres perodos: - El primer perodo corresponde a la embriognesis de la glndula. La glndula tiroides se forma en las bolsas farngeas 3 y 4, debajo de las cuales aparecer la lengua. La migracin de la glndula tiroides hacia la trquea y el comienzo de su funcin fisiolgica estn regulados por factores de la transcripcin. El TSH-R (receptor de la hormona estimulante de tiroides o tirotropina (TSH)) se expresa al final del desarrollo embrionario de la glndula, con el comienzo de la captacin de iodo en la glndula tiroidea fetal (2). Durante esta etapa, el 100% de la tiroxina es de origen materno y es esencial para el correcto desarrollo del sistema nervioso y de otros tejidos embrionarios. - El segundo perodo corresponde a la maduracin del eje tiroideo fetal y comienza cuando la glndula tiroides alcanza su localizacin anatmica. En esta fase, el hipotlamo empieza a liberar la hormona liberadora de tirotropina o tiroliberina (TRH), comenzando as la sntesis y liberacin de TSH, la captacin de iodo por la glndula tiroidea fetal y la sntesis de T4. Obsrvese que una gran proporcin de T4 experimenta la desionizacin en el feto hacia la forma de triyodotironina (rT3). Durante este perodo, el 50% de la T4 es de origen materno, pero este porcentaje disminuye gradualmente hasta el 20% al final del periodo de gestacin. Esta contribucin materna es esencial para el crecimiento fetal y el mantenimiento del estado eutiroideo en el cachorro recin nacido durante sus primeras 24 horas de vida. - El tercer perodo corresponde al intervalo posterior al nacimiento y culmina con la maduracin anatmica de la glndula tiroides (2). En el cachorro recin nacido, todava los folculos tiroideos no estn completamente
Introduccin
El hipotiroidismo es la endocrinopata canina ms frecuente. La mayora de los casos se dan en perros mayores de un ao, aunque quiz el 10% puede afectar a los animales ms jvenes. Un pequeo nmero de casos (~ 3%) son congnitos, mientras que el resto estn relacionados con una enfermedad adquirida durante el crecimiento. La glndula tiroides canina est localizada lateral a la trquea, en la regin de los anillos traqueales
PUNTOS CLAVE
El hipotiroidismo es la endocrinopata canina ms frecuente. Se reconocen dos formas: juvenil y del adulto. Conocer las bases del desarrollo y de la endocrinologa, ayuda a la comprensin de esta enfermedad. Los signos clnicos pueden variar y no siempre son, los tpicos descritos en libros de texto como la obesidad, letargia y la mala calidad del pelo.
2 / Veterinary Focus / Vol 21 No 1 / 2011
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desarrollados. Los primeros folculos maduros se observan a las 48-72 horas despus del parto y la glndula tiroidea es histolgica y anatmicamente madura una semana despus. Esta maduracin est relacionada a su vez con la accin de la TSH y la T4 en el animal recin nacido. A las 48 horas del parto aumenta la TSH mientras disminuye la T4, permitiendo as la maduracin del folculo y el consecuente posterior aumento de los niveles de T4 (Figura 2).
Es esencial conocer las diversas hormonas tiroideas (HT). La glndula tiroides sintetiza fundamentalmente T4, y en menor proporcin T3 (1). En la glndula tiroides, la TSH se une a los receptores y activa una serie de acontecimientos que culminan en la liberacin de T3 y T4 al torrente sanguneo. Estas hormonas se unen a protenas plasmticas transportadoras (99,9%) que actan como reservorios de hormonas tiroideas. Slo el 0,1% corresponde a la fraccin de T4 libre (FT4), que es la hormona biodisponible (1,3). Esta fraccin determina el estado tiroideo del individuo, ya que es la forma de la hormona disponible para su captacin por las clulas del organismo. Al contrario que la fraccin de T4 ligada a protenas, la concentracin de T4 libre se mantiene constante (incluso en el cachorro) independientemente de las fluctuaciones existentes en las protenas plasmticas transportadoras. La cantidad de protenas puede variar por causas fisiolgicas (aumentan con el celo y la gestacin) o patolgicas (aumentan en la obesidad y disminuyen en las hepatopatas, trastornos digestivos y nefropatas) (2). En el perro, la semivida de la T4 circulante es de 12 horas, aunque se prolonga hasta 24 horas en el caso de la hormona intracelular (1,3).
Figura 1.
Localizacin anatmica de la glndula tiroides (a) e imagen histolgica (b). a - L: laringe, T: trquea, MES: msculo esternoceflico. Los lbulos estn perfilados por las lneas de puntos. b - 1: folculos en reposo (los ms grandes y con numerosas vacuolas) y 2: folculos activos (de menor tamao).
La transformacin de T4 en T3 est regulada por la enzima deiodinasa. Se encuentran ismeros de esta enzima en el torrente sanguneo y en el interior de las clulas, donde las necesidades de los tejidos determinan cunta T4 se convierte en T3. Ntese que los niveles de T3 y T4 varan en funcin del tejido (2,4). Estas diferencias sugieren que algunos tejidos pueden ser ms sensibles que otros a presentar hipotiroidismo a pesar de mantener unos niveles adecuados de HT en el torrente sanguneo (4), lo que a su vez puede explicar por qu puede observarse un hipotiroidismo clnicamente manifiesto pese a la presencia de niveles normales de hormonas tiroideas en la sangre. Se considera que las clulas tirotrpicas hipofisarias son las primeras clulas en volverse hipotirticas. Su capacidad para detectar la
T4 (g/dl) 6 4 2 0
TSH (ng/ml) 0,6 0,4 0,2 0

Victor Castillo
NN 0d T4
24h 48h 72h
5d
7d
15d 30d
E DA D
TSH NN: Neonato Od: 0 das
Figura 2.
Maduracin anatmica de la glndula tiroidea en el cachorro recin nacido (izquierda). Los cambios pueden observarse desde el primer da, con un desarrollo escaso del folculo, mientras que a las 48 horas los folculos empiezan a desarrollarse, coincidiendo con el pico de TSH y la disminucin de T4. Despus de una semana, la glndula est madura. Cambios en la TSH y la T4 desde el nacimiento hasta los 30 das de edad (derecha).
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Sntesis y funcin de las hormonas tiroideas
disminucin precoz de los niveles de T4 diarios, provoca un aumento en la secrecin de TSH (4,5).
Regulacin del eje tiroideo

La regulacin del eje tiroideo depende de la sntesis y secrecin diaria de T4. En el hipotlamo y en la hipfisis, la T4 inhibe respectivamente la sntesis de TRH y de TSH. Si se reduce la sntesis T4, no se inhiben ni las clulas del hipotlamo ni las clulas tirotrpicas, y aumentan tanto la TRH como la TSH. A la inversa, cuando aumenta la sntesis de T4, tiene lugar una mayor conversin de T4 a T3, con la inhibicin consiguiente de la TRH y la TSH (4,5). Al contrario que en el hombre, los perros eutiroideos no muestran marcadas variaciones diurnas en los niveles de TSH y T4 (6).
enfermedad, pero que sugieren la existencia de hipotiroidismo (5). Dependiendo de los resultados bioqumicos endocrinos (alteracin de la TSH y de las hormonas tiroideas), la enfermedad se clasifica en cuatro estadios (Tabla 1) (5,7).
Hipotiroidismo subclnico
El hipotiroidismo subclnico es la primera fase de la enfermedad y representa aproximadamente el 25% de todos los casos (5,7). Se caracteriza por un aumento en la concentracin de TSH con niveles de T4 (fraccin libre o total) dentro del rango de referencia. A medida que la glndula tiroidea se va afectando, disminuye la secrecin diaria de T4, pero las concentraciones sanguneas se mantienen dentro del rango normal de referencia, aunque cerca del lmite inferior. En este punto, los diferentes tejidos empiezan a experimentar la falta de T4. Estas variaciones en los niveles de T4 se detectan en la hipfisis y en el hipotlamo, provocando la menor conversin de T4 a T3. El sistema responde con un aumento de la sensibilidad de las clulas tirotrpicas a la estimulacin de la TRH. A medida que avanza la enfermedad y se deteriora cada vez ms la secrecin de T4, la hipfisis responde con un aumento de la TSH para forzar la produccin de T4 y mantener as el estado eutiroideo (5,7). Los primeros cambios se observan en el metabolismo lipdico (aumento en la fraccin de colesterol-LDL), el sistema reproductivo e inmune y en la piel (con infecciones recurrentes). La manifestacin clnica o bioqumica de estas funciones alteradas proporcionar pistas sobre la existencia de un hipotiroidismo subclnico.
Hipotiroidismo
El hipotiroidismo se define como la accin deficiente de la hormona tiroidea sobre sus rganos diana, que es secundaria a la secrecin insuficiente de T4 y T3, a defectos en los receptores nucleares (resistencia a la hormona) o a defectos moleculares o secretores de la TSH (2). Las formas juvenil y del adulto de la enfermedad son diferentes desde el punto de vista clnico y etiolgico.
Hipotiroidismo en perros adultos

La principal causa de hipotiroidismo en el perro adulto es de origen autoinmune (en el 60% de todos los casos) provocando, con el paso del tiempo, una atrofia de la glndula tiroidea, aunque inicialmente la enfermedad se caracteriza por bocio (aumento de ligero a significativo del volumen de la glndula) (1). Dependiendo del curso y de la sintomatologa, el hipotiroidismo puede ser subclnico o clnico. Ntese que el trmino subclnico no implica la ausencia de manifestaciones clnicas, sino que se refiere ms bien a la presencia de signos de leves a moderados no caractersticos de la
Hipotiroidismo clnico
Esta fase de la enfermedad se caracteriza por signos clnicos obvios que pueden ser caractersticos del hipotiroidismo. En este punto, la secrecin diaria de T4 se ve gravemente afectada.
Tabla 1.
Clasificacin del hipotiroidismo en funcin de sus manifestaciones clnicas y los parmetros bioqumicos endocrinos (adaptado de la bibliografa 7).
Estmulo TRH-TSH Hipotiroidismo subclnico Estadio 1 Estadio 2 Hipotiroidismo clnico Estadio 3 Estadio 4 Imposible Imposible Aumentada Aumentada Disminuida Disminuida Normal Disminuida Hiperrespuesta Imposible Normal Aumentada Normal Normal Normal Normal TSH T4 (total o libre) T3
HIPOTIROIDISMO CANINO
Victor Castillo
Figura 3a.
Golden Retriever con hipotiroidismo: ntese la escasa longitud del pelo y la denominada cola de ratn.
Figura 3b.
Boxer que acudi a la consulta por piodermatitis facial con recadas; el resto del pelo mostraba un aspecto seco.
A menudo se hace demasiado nfasis en la presentacin clnica dermatolgica del hipotiroidismo. Esta presentacin aparece en los estadios ms tardos de la enfermedad. La mayora de los perros con hipotiroidismo no muestran una cada generalizada del pelo (20%). Por el contrario, es comn observar una seborrea seca, seborrea grasa, y/o la denominada cola de ratn (Figura 3). Con frecuencia se observa un exceso de peso corporal y obesidad (30%), pero muchos perros pueden presentar un peso normal o incluso prdida de peso. Esto se debe a la deficiente digestin y malabsorcin de los nutrientes como consecuencia de la alteracin de la motilidad del intestino delgado y a una menor secrecin biliar (5,8). Dada la importancia de las hormonas tiroideas en la funcin del sistema nervioso, se observan alteraciones neurolgicas tanto centrales como perifricas (9,10). La disminucin del consumo de glucosa provoca letargia y mayor somnolencia, aunque algunos perros pueden volverse agresivos (Figura 4) (11). La funcin reproductora se ve gravemente afectada (anestro en las hembras y oligo/azoospermia, y ausencia de libido en machos). En muy raras ocasiones puede observarse galactorrea, incluso en machos (1,2). Por lo tanto, es importante no suponer que el hipotiroidismo siempre se manifiesta con obesidad, letargia y alopecia seborreica bilateral. Es necesario considerar la variedad de signos, algunos menos obvios, o que pueden sugerir la existencia de alguna otra enfermedad.
es atribuible a defectos en el desarrollo de la glndula tiroidea (fracaso de la migracin o del crecimiento celular) o a la falta de la enzima peroxidasa tiroidea (1,2). Un defecto en la secrecin de TSH (por ejemplo por insuficiencia adenohipofisaria) es una causa menos frecuente. En contraste con el hipotiroidismo fetal causado por la hipotiroxinemia materna (que afecta a todos los fetos), el hipotiroidismo congnito se da exclusivamente en los cachorros portadores de la mutacin que provoca la enfermedad glandular. Durante la fase de crecimiento, el cachorro puede desarrollar hipotiroidismo de la misma forma que el animal adulto (2,5). En el hipotiroidismo congnito, la deficiencia de hormonas tiroideas en el feto y en el animal recin nacido provoca un deterioro en el desarrollo del sistema nervioso central (SNC) y del esqueleto (1,9,11,12). El hipotiroidismo congnito y el hipotiroidismo juvenil deben diferenciarse de otras patologas que causan retraso del crecimiento, como la deficiencia de la hormona de crecimiento, raquitismo, malnutricin, cardiopatas congnitas, shunt portacava y megaesfago.
Hipotiroidismo congnito y juvenil

El hipotiroidismo en el cachorro puede ser congnito o juvenil, es decir, adquirido durante el periodo de crecimiento (Figuras 5 y 6). El hipotiroidismo congnito
Figura 4.
Husky Siberiano con hipotiroidismo clnico. Ntese la prdida de pelo y el bocio (destacado en la esquina inferior derecha). El comportamiento agresivo hizo necesaria la utilizacin de un bozal.
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Victor Castillo
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Figura 5.
Cachorro mestizo de 30 das (izquierda). Adems de la alopecia severa, ntese el aspecto somnoliento. La fontanela craneana segua abierta. El mismo cachorro, activo y con ganas de jugar junto a su hermano tras 20 das de tratamiento (derecha).
Diagnstico de hipotiroidismo
Para el diagnstico del hipotiroidismo en cualquiera de sus fases, el autor realiza tres evaluaciones. Exploracin clnica mediante palpacin - Con la cabeza del animal elevada, el veterinario se coloca detrs del perro y utiliza ambas manos para palpar suavemente la zona de la laringe/trquea con un movimiento ascendente/descendente hasta detectar ambas glndulas. Diagnstico por imagen - La ecografa tiroidea (Figura 7) es la tcnica de eleccin para evaluar la morfologa de la glndula tiroides. Permite el diagnstico de hipertorfia, atrofia glandular y la sospecha de carcinoma tiroideo. En los cachorros con sospecha de hipotiroidismo congnito, la ecografa puede determinar el tamao de la glndula y su localizacin anatmica. Tambin
puede determinarse el volumen tiroideo total (VTT) (13). - La gammagrafa tiroidea permite evaluar la funcionalidad de la glndula. Junto con la ecografa, la gammagrafa est indicada para la evaluacin del hipotiroidismo congnito, ya que puede detectar tejido tiroideo ectpico o atrfico, as como la disminucin de la captacin de marcadores radioactivos por la glndula. Esto es importante, ya que la ausencia de migracin de la glndula tiroides, el deficiente desarrollo de la glndula o la ausencia de marcadores, puede indicar alteraciones genticas que podran haberse heredado de los progenitores. Bioqumica - Evaluacin del perfil de lpidos: el 30-40% de todos los perros con hipotiroidismo se presenta con una elevacin del colesterol total (1,14). Es importante
Victor Castillo
Figura 6.
Pastor Alemn de 7 meses. Ntese el escaso crecimiento del pelo. El animal estaba letrgico y tena dificultades para caminar (izquierda). Las radiografas mostraron una maduracin sea muy retrasada y una leve osteopenia en el carpo y las vrtebras (centro). El mismo cachorro despus de un ao de tratamiento con levotiroxina (derecha).
medir el colesterol-LDL, ya que un aumento en la relacin con el colesterol HDL puede indicar una deficiencia tiroidea (14). - Evaluacin de la TSH y HTs (T4 y FT4): la TSH es el mejor parmetro para estimar el eje de la glndula tiroidea y es el marcador ms sensible para evaluar la funcionalidad de la glndula tiroides. Valores elevados de TSH per se son diagnsticos de hipotiroidismo, independientemente de los valores de T4 (3,5,7). Con respecto a las HTs, la FT4 es la fraccin que mejor refleja el estado tiroideo perifrico y es la primera en verse afectada (3,5,15,16). Una disminucin de la FT4 indica hipotiroidismo y, segn la experiencia del autor, de todos los perros diagnosticados de hipotiroidismo clnico, un 30% muestra niveles de T4 ligada a protenas prximos al lmite inferior del rango normal, pero con la FT4 disminuida, TSH aumentada, y alteraciones morfolgicas de la glndula y signos clnicos. Sin embargo, el mejor mtodo para evaluar la T4 libre es debatible ya que, aunque la dilisis de equilibrio est ampliamente aceptada como el mtodo de referencia, su elevado coste y escasa disponibilidad la hace prcticamente inaccesible. Se ha demostrado que las tcnicas de radioinmunoanlisis y quimioluminiscencia ms modernas permiten medir con eficacia la T4 libre sin error y de una manera fiable (16,17). Los cachorros no muestran variaciones en la T4 libre. Por el contrario, los niveles de T4 ligada a protenas son comparativamente mayores entre los 1 y 6 meses de edad (18) y, por lo tanto, la determinacin de TSH y de FT4, junto con el perfil lipdico y los resultados de la ecografa, constituyen el mejor mtodo diagnstico de la enfermedad tiroidea. Si la TSH y la FT4 (o la T4 total si se ha medido) estn en el intervalo normal, pero cerca de los valores lmite (superior e inferior, respectivamente), y si hay una firme sospecha de la enfermedad (imagen alterada de glndula tiroidea, presencia cmo mnimo de un signo clnico compatible con hipotiroidismo), la confirmacin diagnstica de la enfermedad se obtiene mediante la prueba de estimulacin con TRH (6,7,16). No tiene sentido realizar esta prueba si la TSH ya est elevada. La prueba consiste en obtener una muestra basal de TSH, administrar TRH mediante inyeccin intravenosa y obtener una segunda muestra de TSH transcurridos de 15 a 20 minutos. Se asume un hipotiroidismo subclnico (HoS) cuando la TSH supera los 0,50 ng/ml o cuando su valor ha sufrido un cambio > 0,2 (TSH: TSH 15 minutos TSH basal) (7).
1 Figura 7.
1 Un lbulo tiroideo (marcado) en un perro adulto (con hipotiroidismo subclnico) con mrgenes irregulares y reas hipoecognicas. 2 Gammagrafa de un perro adulto con hipotiroidismo clnico; ntese las zonas hiperecognicas (flechas) por la presencia de mltiples ndulos.
Cuando se sospecha de un hipotiroidismo congnito, y pueden recogerse 1-2 ml de sangre entre el da 7 y 20 de edad, est indicada la evaluacin directa de TSH y de FT4. Si la muestra obtenida es insuficiente para evaluar ambas hormonas, la atencin debe centrarse en la FT4 (2,5). - Ttulos de anticuerpos antitiroglobulina (AcTg) y antiTPO (AcTPO): aproximadamente el 40-50% de todos los perros estudiados muestran elevaciones de estos anticuerpos (19). Sin embargo, la ausencia de dicha elevacin no descarta la posibilidad de una tiroiditis autoinmune (TAI). Su aumento slo es diagnstico de tiroiditis autoinmune, pudiendo aparecer niveles normales de TSH y de T4 libre incluso tras la prueba de estmulo o provocacin. Por consiguiente, slo sirve como complemento para el diagnstico.
Tratamiento del hipotiroidismo

El objetivo del tratamiento es normalizar el eje tiroideo y los niveles de T4 circulante. Se aconseja la administracin de dosis de reposicin de levotiroxina con el propsito de restaurar el estado eutiroideo sin suprimir el eje. Lo ideal es normalizar la TSH y la T4. En el caso de esta ltima, es importante que su valor este prximo al lmite superior para evitar perodos de niveles bajos de T4 entre dosis. El autor recomienda tener en cuenta lo siguiente: Hipotiroidismo subclnico frente a hipotiroidismo clnico: administracin de dosis menores en el hipotiroidismo subclnico. La edad del perro: administracin de dosis menores en los animales ms mayores.
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Presencia de insuficiencia cardiaca o enfermedad renal: administracin de dosis menores para no sobrecargar los rganos afectados. Gestacin o proximidad del apareamiento: administracin de dosis ms elevadas (entre el 25% y el 50%) para asegurar una buena ovulacin o espermatognesis y evitar las muertes o reabsorciones embrionarias y fetales. Perros con neoplasias o infecciones crnicas en las que est indicado el reposo metablico: administracin de dosis menores. La dosis recomendada en el hipotiroidismo clnico es de 11-22 g/kg, empezando por la dosis menor y aumentndola gradualmente hasta alcanzar la concentracin deseada. Para el hipotiroidismo subclnico se recomienda una dosis inferior, de entre 3 y 10 g/kg. Algunas autoridades aconsejan la administracin inicial de levotiroxina cada 12 horas, progresando a su administracin una vez al da (16,20), pero, dado que la semivida intracelular de la T4 es de 24 horas, y que los tejidos desionizan la cantidad de T4 que necesitan, el tratamiento puede iniciarse con una dosis diaria (20). En el caso de hipotiroidismo congnito, el tratamiento debe iniciarse lo antes posible para evitar el dao irreparable del sistema nervioso central. De hecho, se recomienda el tratamiento inmediato para el hipo-
tiroidismo congnito desde su sospecha clnica en los casos en los que no sea posible realizar pruebas diagnsticas o que stas deban retrasarse por cualquier razn. En los cachorros con hipotiroidismo congnito o hipotiroidismo juvenil, la dosis es de 5-20 g/kg. La eficacia del tratamiento debe evaluarse cada 2 meses obteniendo las muestras de sangre de 3 a 4 horas despus de la toma de levotiroxina. Dependiendo de los resultados, se ajusta gradualmente la dosis de la hormona (en incrementos del 25% al 50%) hasta alcanzar el nivel deseado de T4. A continuacin pueden realizarse nuevas evaluaciones cada 6 a 12 meses (20). El veterinario puede considerar tambin la posibilidad de repetir la ecografa de tiroides para determinar si se ha normalizado el tamao de la glndula (si es que previamente estaba aumentado).
Conclusin
El hipotiroidismo es la patologa endocrina ms frecuente en el perro, pero su diagnstico puede resultar difcil dada la naturaleza de la enfermedad, la posibilidad de una presentacin subclnica y la variabilidad en las determinaciones bioqumicas y hormonales. La simplificacin excesiva del problema puede ser engaosa y el veterinario debe tener en cuenta que no se trata de una simple enfermedad de perros mayores y con una presentacin clnica uniforme.
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Diabetes mellitus felina

Claudia Reusch, DVM,
Dipl. ECVIM-CA
Clnica de Medicina Interna de Pequeos Animales, Facultad de Veterinaria de la Universidad de Zurich, Suiza La Dra. Reusch, tras licenciarse en Veterinaria por la Universidad Justus-Liebig de Giessen en Alemania, trabaj durante varios aos en clnicas privadas de Pequeos Animales. Posteriormente se traslad a la Universidad de Munich donde complet su formacin sobre las Nefropatas diabticas caninas y felinas. En 1993 fue elegida profesora de Medicina Interna de Pequeos Animales en la Universidad de Munich. En 1996 acept la ctedra de Medicina Interna de Pequeos Animales y la direccin del Departamento en la Universidad de Zurich. Despus de haber obtenido su diploma ECVIM-CA en 1997, fue presidenta del colegio entre 2003 y 2006. Es miembro fundador de la Sociedad Europea de Endocrinologa Veterinaria (ESVE) y asumi su presidencia entre 2001 y 2003.
conseguir y aunque los casos no registrados son ciertamente elevados, en un reciente estudio sobre una poblacin de gatos del Reino Unido se indic una prevalencia del 0,43% (1).
Tipos de diabetes
Tradicionalmente la clasificacin de la diabetes mellitus en gatos ha seguido ms o menos el esquema utilizado en Medicina Humana. No todos los mecanismos etiopatognicos pueden ser idnticos, pero este enfoque es til para proporcionar una gua que permita la identificacin y la diferenciacin de las diversas formas de la enfermedad. La diabetes humana se clasifica en diabetes tipo 1, tipo 2, otros tipos especficos y diabetes gestacional. En los gatos, la diabetes tipo 1 parece ser extremadamente rara. Actualmente se supone que la gran mayora (es decir, el 80%) de la diabetes felina es de tipo 2, siendo una enfermedad heterognea en la que se combina la alteracin en la accin de la insulina (resistencia a la insulina) y la insuficiencia de las clulas . Para que ambos defectos aparezcan desempean un importante papel, los factores ambientales y genticos. Estos ltimos no se han caracterizado todava en el gato, pero la evidencia de los factores genticos procede de los estudios realizados en la raza Burms, en la cual se ha demostrado que los casos de diabetes son varias veces superiores respecto a los gatos domsticos (1,2). Otros factores de riesgo son la edad avanzada, el sexo masculino, la esterilizacin, la inactividad fsica, la administracin de glucocorticoides y progestina, y la obesidad. Al igual que en el hombre, el factor de riesgo ms importante es la obesidad y se ha demostrado que los gatos obesos tienen una probabilidad 3,9 veces mayor, de desarrollar diabetes, que los gatos en su peso ptimo. Es importante observar que, aunque la obesidad induce la resistencia a la insulina, no todos los gatos obesos desarrollan diabetes. Cuando las clulas estn sanas, la respuesta adaptativa a la obesidad y a la resistencia a la insulina consiste en un aumento de la secrecin de insulina, de manera que la tolerancia a la
Introduccin
La diabetes mellitus es una endocrinopata frecuente en los gatos. La incidencia de la enfermedad est aumentando, probablemente debido al aumento de los factores de riesgo, como la obesidad, la inactividad fsica y la edad avanzada. Las cifras exactas son difciles de
PUNTOS CLAVE
La mayora de los gatos con diabetes desarrollan un tipo de diabetes similar a la diabetes de tipo 2 humana. El diagnstico se basa en los signos clnicos y en la hiperglucemia/glucosuria persistente. En la evaluacin inicial no slo se debe aclarar la gravedad de la enfermedad, sino que tambin se debe buscar cualquier enfermedad concomitante u otros factores implicados. El tratamiento debe iniciarse inmediatamente tras el diagnstico. La administracin de insulina y de una dieta apropiada, son las piedras angulares del tratamiento. La mayora de los gatos pueden estabilizarse adecuadamente en los 3 primeros meses de tratamiento. Si los signos clnicos persisten a pesar del tratamiento, se recomienda su estudio de forma ordenada y sistemtica.
Clinic of small animal internal medicine, Zurich.
Prof. Thomas Lutz, Zurich.
Figura 1.
Islote pancretico en un gato con diabetes mellitus; ntese el depsito de amiloide de moderado a severo de color rosa.
Figura 2.
Gato obeso con diabetes mellitus.
glucosa se mantiene dentro de la normalidad. Sin embargo, cuando hay disfuncin de las clulas hay una alteracin en la tolerancia a la glucosa y finalmente se desarrolla la diabetes tipo 2. Hasta ahora no se conocen los factores responsables de la reduccin de la secrecin de insulina y de la progresin hacia diabetes, pero se han sugerido los depsitos de amiloide, la glucotoxicidad y la lipotoxicidad. El amiloide de los islotes procede de la amilina (o polipptido amiloide del islote), que es una hormona que se secreta por las clulas junto con la insulina. Los gatos son una de las pocas especies en las cuales la amilina tiende a plegarse en lminas que se depositan como amiloide en los islotes provocando la prdida de las clulas (Figura 1). La toxicidad de la glucosa, explica la reduccin de la secrecin de insulina por hiperglucemia. Esto se ha demostrado en gatos sanos en los que la secrecin de insulina se detiene tras 3-5 das con glucemia elevada (3). Inicialmente la supresin de la secrecin de insulina es reversible, pero con el tiempo la lesin de las clulas se vuelve permanente. La lipotoxicidad es un acontecimiento anlogo que implica niveles elevados de cidos grasos. Sin embargo, no se ha demostrado lesin en las clulas de una manera tan convincente como en la situacin de hiperglucemia. Es importante entender estos conceptos, ya que el tratamiento inmediato de la diabetes puede revertir los efectos negativos de la toxicidad de la glucosa y aumentar la posibilidad de remisin.
Otros tipos especficos de diabetes en el gato (antes denominada diabetes secundaria) representan aproximadamente el 20% de los casos y son la pancreatitis, neoplasia pancretica, hiperadrenocorticismo (HAC), hipersomatotropismo (acromegalia) y la administracin de frmacos diabetgenos (progestinas, glucocorticoides). La diabetes gestacional es de poca relevancia en gatos.
Manifestaciones clnicas
La diabetes aparece normalmente en los gatos de mediana edad y mayores. Hay una fuerte predileccin sexual, ya que aproximadamente el 70% de los gatos diabticos son machos. En torno al 60% de los gatos diabticos tienen sobrepeso, el 35% tienen un peso normal y el 5% estn por debajo del peso normal (Figura 2) (4). La mayora de los gatos diabticos muestran los signos clsicos de la diabetes, como son la poliuria/polidipsia, polifagia y prdida de peso. Cerca del 10% de los gatos diabticos presentan signos de neuropata diabtica que consisten en debilidad de las extremidades posteriores, menor capacidad para saltar y postura plantgrada (Figura 3). En raras ocasiones puede observarse tambin debilidad de las extremidades anteriores. A menudo tambin se aprecia un pelaje seco y desaliado, letargia y la exploracin fsica puede revelar hepatomegalia. En gatos con otra enfermedad concomitante o subyacente pueden aparecer ms signos clnicos. Los gatos con diabetes complicada (cetoacidosis diabtica, sndrome no-cetsico hiperosmolar) presentan letargia, anorexia, menor ingesta de agua y vmitos.
Procedimiento diagnstico
La diabetes se diagnostica en funcin de los sntomas clnicos, y la hiperglucemia y glucosuria persistentes. La
DIABETES MELLITUS FELINA
mayora de los gatos no se presentan en la clnica hasta que la glucemia supera la capacidad renal de reabsorcin de la glucosa (~ 15mmol/l 270 mg/dl), ya que normalmente es en esta etapa de la enfermedad cuando los signos clnicos se manifiestan. La glucosuria por s sola es insuficiente para diagnosticar la diabetes, ya que puede aparecer tambin en determinadas patologas renales, con la administracin de determinados frmacos y bajo situaciones de estrs. La hiperglucemia inducida por el estrs puede ser difcil de diferenciar de la hiperglucemia diabtica. El aumento de la glucemia debido al estrs suele ser de leve a moderado, aunque pueden aparecer concentraciones de glucosa en sangre superiores a 15 mmol/l 270 mg/dl. En estos casos tambin puede haber glucosuria. La hiperglucemia por estrs puede diagnosticarse mediante determinaciones seriadas de la glucemia y la demostracin de niveles normalizados de glucosa. Algunos gatos, sin embargo, se mantienen estresados durante la hospitalizacin y los niveles de glucosa se mantienen elevados. La determinacin de la fructosamina srica es un medio de diagnstico alternativo. La concentracin de fructosamina refleja la concentracin media de glucosa en sangre durante la semana o las dos semanas precedentes. Los rangos de referencia difieren ligeramente de unos laboratorios a otros, pero normalmente estn en torno a 200-360 mol/l. En la gran mayora de los gatos diabticos recin diagnosticados, los niveles de fructosamina son superiores a 400 mol/l y pueden llegar a ser de hasta 1500 mol/l. La fructosamina no se ve afectada por los aumentos de la glucemia a corto plazo, y por tanto su concentracin suele ser normal en gatos con hiperglucemia por estrs (5). Sin embargo, la fructosamina puede ser normal en gatos con diabetes incipiente y en gatos con hipertiroidismo o con hipoproteinemia simultneos. Cualquier enfermedad concomitante puede empeorar la resistencia a la insulina impidiendo el xito del tratamiento. Por consiguiente, debe realizarse de manera sistemtica el hemograma completo, bioqumica srica, urianlisis completo y urocultivo. Las posibles alteraciones hematolgicas y bioqumicas caractersticas de los gatos con diabetes son la anemia ligera, leucograma de estrs, hipercolesterolemia y niveles elevados de ALP/ALT. En la mayora de los gatos, la densidad de la orina es > 1,020 y espordicamente pueden encontrarse cuerpos cetnicos, incluso en los casos no complicados. La proteinuria est presente en aproximadamente el 50% de los casos y suele ser de leve a moderada, con un cociente de
protena:creatinina en orina < 2,0. En ocasiones puede existir infeccin bacteriana de las vas urinarias por lo que siempre debe realizarse un urocultivo. Dependiendo de los resultados, pueden estar indicados otros procedimientos diagnsticos (radiografas, ecocardiografa, ecografa abdominal). La pancreatitis se asocia con frecuencia a la diabetes, pero la relacin causa-efecto an se desconoce. El diagnstico es difcil, ya que los signos clnicos suelen ser vagos e inespecficos y los niveles sricos de la amilasa y la lipasa son de poco valor diagnstico (6). La determinacin de la concentracin plasmtica de insulina no es til para identificar el tipo de diabetes ni para predecir si queda suficiente funcin residual de las clulas como para permitir la remisin. En los casos con sospecha de HAC o hipersomatotropismo los procedimientos diagnsticos especficos debern retrasarse hasta conseguir la estabilizacin con insulinoterapia.
Tratamiento
El objetivo del tratamiento es eliminar los sntomas, prevenir las complicaciones a corto plazo (hipoglucemia, cetoacidosis) y permitir as una buena calidad de vida. Al contrario de lo que ocurre en perros, los gatos diabticos tienen una posibilidad relativamente elevada de remisin con el tratamiento apropiado. La remisin se define como la normalizacin de la glucemia y de los niveles de fructosamina, junto con la resolucin de los signos clnicos y de la glucosuria sin necesidad posterior de tratamiento, y puede darse en hasta el 50% de los gatos, normalmente durante los 3 primeros meses de tratamiento. Un buen control de la glucemia revierte el
Figura 3.
Gato con postura plantgrada por neuropata diabtica.
Tabla 1. Protocolo de manejo de los gatos con diabetes mellitus en la Clnica de Medicina Interna de Pequeos Animales de la Universidad de Zurich.
Presentacin inicial Diagnstico de diabetes mellitus (hiperglucemia, glucosuria, aumento de la fructosamina) Evaluacin laboratorial sistemtica (hemograma completo, bioqumica srica, anlisis y cultivo de orina) Radiografa, ecografa abdominal, fPLI si estuviese indicado Cese de los frmacos diabetgenos Comienzo de la insulina de accin intermedia o de accin larga (1-2 UI/gato 2 veces al da, dependiendo del peso corporal, la severidad de los signos clnicos y el grado de hiperglucemia) Comienzo del tratamiento de los problemas concomitantes (por ejemplo, la infeccin de las vas urinarias, la estomatitis) Prescripcin de un tratamiento nutricional; dietas de alto contenido proteico y bajo en carbohidratos (siempre que no haya otras enfermedades prioritarias sobre la diabetes mellitus) a 45-60 kcal/kg/da; si hay sobrepeso, el objetivo es la prdida del 1-2% del peso por semana Instrucciones para el propietario en la consulta (requiere al menos una hora) y por escrito Revisin 1 semana despus del diagnstico Administracin de insulina y alimento en casa y traer al gato a la clnica lo antes posible Anamnesis, exploracin fsica, peso corporal Determinacin de la glucosa cada 1-2 horas durante el resto del da junto con una muestra de fructosamina. Ajuste de la dosis de insulina si es necesario: 0,5-1,0 Ul/inyeccin. En caso de efecto de Somogyi o de hipoglucemia manifiesta, reduccin de la dosis como mnimo en un 50% Revisin 3 semanas despus del diagnstico Repetir todos los procedimientos realizados en la primera revisin Introduccin del control domstico e instrucciones sobre todos los aspectos tcnicos relevantes (requiere como mnimo 30 minutos) El propietario debe medir la glucemia en ayunas 2 veces por semana y elaborar una concentracin de glucemia (curva de glucemia) una vez al mes Revisin 6 a 8 semanas despus del diagnstico Repetir todos los procedimientos realizados en la primera revisin Quiz no sea necesaria la elaboracin de una curva de glucemia si el gato est clnicamente bien, la glucemia medida cerca del momento de administracin de la insulina es de 10-15 mmol/l 180-270 mg/dl y la fructosamina de 350-450 mol/l Si se realiza control domstico debe evaluarse la tcnica del propietario. Comprobar si existe enfermedad subyacente cuando aparezcan signos compatibles Revisin 10-12 semanas despus del diagnstico y luego cada 4 meses Repetir todos los procedimientos realizados 6 a 8 semanas despus del diagnstico Objetivos del tratamiento Signos clnicos: resolucin de la poliuria/polidipsia y la polifagia, peso corporal normal Glucemia: idealmente entre 15 mmol/l 270 mg/dl (antes de la administracin de la insulina) y 5 mmol/l 90 mg/dl (durante el nadir de la insulina) Concentracin de fructosamina: idealmente entre 350 y 450 mol/l (nota: la concentracin de fructosamina es la variable menos importante para la evaluacin del control metablico)
efecto de la toxicidad de la glucosa. Las posibilidades de remisin aumentan cuando el tratamiento se inicia nada ms establecerse el diagnstico. Los signos clnicos se controlan bien cuando la glucemia se mantiene entre 5-15 mmol/l 90-270 mg/dl durante todo el da. A los propietarios les puede resultar difcil tratar a sus gatos, siendo fundamental proporcionarles informacin detallada sobre todos los aspectos tcnicos y asegurarles el fcil acceso al veterinario siempre que
sea necesario. El tratamiento debe seguir un protocolo preciso y exhaustivo (Tabla 1) y proporcionar las pautas por escrito es de gran valor.
Hipoglucemiantes orales
Dado que el 80% de los gatos presenta diabetes tipo 2, en teora, el uso de estos frmacos estara indicado. En la actualidad, existen 7 clases distintas de hipoglucemiantes orales, pero o bien no se han investigado otros distintos a las sulfonilureas o han demostrado una eficacia limitada
en gatos. Las sulfonilureas, de las cuales la glipizida es la ms utilizada en gatos, estimulan la secrecin de insulina, por lo que se requiere cierta funcionalidad de las clulas para que sea eficaz. La glipizida debe utilizarse nicamente en pacientes diabticos con buen estado fsico, sin cetoacidosis y con sntomas de intensidad moderada. La dosis incial es de 2,5 mg/gato, 2 veces al da, que puede aumentarse hasta 5 mg/gato, 2 veces al da, si a las 2 semanas de tratamiento no se observan efectos adversos y sigue existiendo hiperglucemia. Sin embargo, el xito del tratamiento es tan slo del 30% y puede afectar de manera negativa a los islotes, provocando la prdida acelerada de las clulas restantes. Dado que la glipizida no ofrece ventajas mdicas respecto a la insulina, slo deber utilizarse en los casos en los que el propietario no sea capaz de inyectar insulina.
frecuencia de administracin es siempre de 2 veces al da. La dosis inicial en gatos de peso < 4 kg es de 1 UI/gato 2 veces al da, y en gatos > 4 kg suele ser de 1,5-2,0 UI/gato 2 veces al da. En gatos con una glucemia < 20 mmol/l 360 mg/dl en el momento del diagnstico, no se administra ms de 1UI/gato 2 veces al da, independientemente de su peso corporal. En el momento del diagnstico, el gato puede hospitalizarse durante 1 2 das para completar el estudio diagnstico. Durante este tiempo, debe medirse la glucemia 3 a 4 veces al da y reducirse la dosis de insulina si se detecta hipoglucemia (< 5 mmol/l 90 mg/dl). Si la glucemia sigue elevada, la dosis no debe ajustarse inmediatamente, ya que se tarda unos cuantos das en conseguir una accin completa de la insulina (el denominado equilibrado). Los ajustes en la dosis se realizan durante las evaluaciones posteriores. Los estudios diagnsticos iniciales y el comienzo del tratamiento tambin pueden hacerse de forma ambulatoria. Uno de los momentos ms importantes es cuando el veterinario comenta los aspectos tcnicos del tratamiento al propietario. El propietario debe ser capaz de mezclar correctamente la insulina (girar suavemente el frasco, evitando agitarlo; se debe tener en cuenta que la glargina es una solucin transparente que no necesita mezcla), cargar la jeringa sin burbujas de aire e inyectar la insulina por va subcutnea en la pared lateral del trax. El propietario debe entender los posibles problemas (dolor, sangrado, inyeccin en el pelo o intradrmica), saber cmo abordar estos problemas y saber cundo acudir a la clnica (signos de hipoglucemia, recada de poliuria/ polidipsia, sntomas de cetoacidosis diabtica). Debe aconsejarse al propietario que no caliente ni congele la insulina; aunque la insulina no se inactiva a temperatura ambiente, debe conservarse en el frigorfico. Segn la experiencia de la autora, la insulina mantiene su actividad durante varios meses cuando se maneja correctamente y slo debe sustituirse el frasco cuando se observa un empeoramiento inexplicable del control de la glucemia. El propietario debe entender tambin las diferencias entre las insulinas de 40 UI/ml y 100 UI/ml, y que el uso de la jeringuilla correcta es fundamental. Se debe evitar emplear las jeringas que no corresponden ya que el riesgo de confusin es elevado.
Insulinoterapia
La administracin de insulina y el manejo nutricional son las piedras angulares del tratamiento en los gatos diabticos. Las insulinas de primera eleccin en los gatos con diabetes no complicada son los compuestos de accin intermedia. La disponibilidad de las preparaciones vara, pero en muchos pases se ha autorizado la insulina lente derivada del cerdo para su uso en gatos. Ntese que, en algunos gatos, la accin de esta insulina dura menos de 12 horas y, de hecho este problema de la corta accin, es bien reconocido en gatos y se aplica no slo a la insulina lente, sino tambin a otros tipos de insulina. Adems, la absorcin de la insulina puede ser inconstante, provocando concentraciones errticas de la glucosa sangunea. En la diabetes humana, existe el mismo problema, lo que recientemente ha llevado al desarrollo de anlogos de la insulina. En la actualidad, el compuesto utilizado con ms frecuencia es una sustancia conocida como insulina glargina. ltimamente este frmaco ha ganado una gran popularidad entre los propietarios de gatos diabticos. Su accin es de duracin ms prolongada que las de tipo lente, pero normalmente es inferior a 24 horas, por lo que para un mayor control es mejor inyectarla 2 veces al da en lugar de una. La glargina puede ser una alternativa adecuada para los gatos en los que la insulina de tipo lente es de accin demasiado corta como para conseguir un control metablico. Se ha postulado una tasa de remisin superior en gatos tratados con glargina en comparacin con otros tipos de insulina (7). Sin embargo, el nmero de casos publicados sigue siendo reducido y, por consiguiente, no es posible una conclusin definitiva. La autora prefiere comenzar el tratamiento con una insulina lente o con glargina, aunque la insulina-PZI (protamina-zinc) es tambin una buena opcin (8). Este preparado es difcil de obtener en muchos pases. La
Manejo nutricional
El gato es un carnvoro estricto, lo que le distingue claramente del perro que es omnvoro. La dieta natural de los felinos salvajes, por ejemplo, ratones y pjaros, contiene menos del 10% de hidratos de carbono por materia seca. Esto es muy diferente a la concentracin de muchos alimentos comerciales para gatos, ya que
mmol/l
30 25
mg/dl
540 450
D
20
360
15
B A
270
reciente (12) se ha observado que la falta de actividad fsica y el modo de vida interior, pueden ser factores de riesgo independientes para la aparicin de diabetes en gatos. El momento de la alimentacin en relacin a la administracin de la insulina no parece ser fundamental. El control metablico en gatos que reciben la inyeccin de insulina a la vez que su racin de alimento no difiere con respecto a los gatos alimentados 45 minutos despus de la administracin de la insulina (13). Las revisiones son fundamentales para el control a largo plazo. En los gatos, la estrecha supervisin es particularmente importante durante los primeros meses ya que es posible la remisin de la diabetes. Si la remisin pasa desapercibida y se sigue administrando la insulina, puede producirse una hipoglucemia grave. La mayora de los gatos entran en remisin durante los 3 primeros meses de tratamiento; sin embargo, tambin son posibles remisiones despus de un ao o de ms tiempo.
Glucosa
10
180
5 0
90
12 horas Figura 4.
Ejemplos de curvas de glucemia obtenidas a lo largo de 12 horas en gatos tratados con una insulina de accin intermedia 2 veces al da: rea gris: intervalo deseado de la concentracin de glucosa en sangre. A: curva ideal. B: duracin breve del efecto de la insulina. C: fenmeno de Somogyi con contrarregulacin posterior a una disminucin rpida de la glucemia. D: mala respuesta debida a problemas tcnicos, fase contrarreguladora del fenmeno de Somogyi, resistencia a la insulina o mala absorcin.
Control a largo plazo

Las revisiones se programan inicialmente a intervalos cortos (Tabla 1) y consisten en la valoracin de las observaciones del propietario con respecto a los signos clnicos, determinacin del peso corporal y de las concentraciones sricas de glucosa y fructosamina. Las concentraciones de fructosamina aumentan cuando empeora el control de la glucemia y disminuyen cuando mejora dicho control. Dado que, incluso los gatos diabticos bien controlados estn de ligera a moderadamente hiperglucmicos durante todo el da, lo habitual es que la fructosamina no se normalice por completo durante el tratamiento. Por el contrario, un nivel de fructosamina normal (en especial si la cifra se encuentra en la mitad inferior del intervalo de referencia) debe plantear dudas sobre la presencia de perodos prolongados de hipoglucemia, por ejemplo, debido a remisin de la diabetes. Los niveles de fructosamina comprendidos entre 350 y 450 mol/l normalmente sugieren un buen control; los niveles comprendidos entre 450 y 550 mol/l un control moderado y los niveles superiores a > 550-600 mol/l un mal control metablico. Las determinaciones aisladas de la glucosa no suelen ser suficientes para evaluar el control metablico y se recomienda la elaboracin de curvas de glucemia mediante la obtencin de medidas cada 2 horas a lo largo de unas 12 horas. Normalmente la insulina y el alimento se administran en casa y las curvas de glucemia se inician (en casa o en la clnica) lo antes posible. Los parmetros ms importantes que se evalan con una curva de glucemia son la concentracin mnima de la glucosa y la duracin del efecto (Figura 4).
tienen un porcentaje ms elevado de hidratos de carbono. En varios estudios se ha indicado que la utilizacin de una dieta alta en protenas y baja en carbohidratos da lugar a un mejor control clnico y aumenta la tasa de remisin de la diabetes (9,10). Estos resultados coinciden con las directrices de la AAHA sobre la diabetes mellitus (11), que recomiendan el empleo de una dieta alta en protenas (> 45% de energa metabolizable proteica) y con la menor cantidad posible de hidratos de carbono. Los alimentos enlatados o hmedos pueden ser preferibles respecto al alimento seco por sus menores niveles de carbohidratos y menor densidad calrica. Esto permite tambin un fcil control de la racin y favorece el consumo adicional de agua (11). Dado que la resistencia a la insulina inducida por la obesidad es casi completamente reversible, y que la prdida de peso aunque sea ligera o moderada mejora el control metablico, debe fomentarse la reduccin de peso en gatos con sobrepeso (aproximadamente una prdida del 1% semanal). El veterinario siempre debe evaluar el contenido nutricional del alimento en funcin de las caloras (g/1000 kcal), ya que ni todos los alimentos hmedos son bajos en carbohidratos, ni todos los secos tienen un elevado contenido de stos. Adems, algunos alimentos altos en protenas y con bajo contenido en hidratos de carbono pueden tener tambin una elevada densidad energtica, lo que puede ser contraproducente para el control del peso. En un estudio
Figura 5.
Obtencin de muestras de sangre capilar de la parte interior de la oreja con un dispositivo de puncin humano.
Figura 6.
Determinacin de la glucemia realizada con un medidor porttil de glucemia previamente validado para su uso en gatos.
Lo ideal es que el nivel de glucosa ms bajo (nadir de glucosa) oscile entre 5-8 mmol/l 90-144 mg/dl. Puede observarse un nadir inferior en casos de sobredosis de insulina, solapamiento excesivo de las acciones de la insulina, falta de ingesta de alimentos o ejercicio extenuante. Si el nadir es > 9 mmol/l 162mg/dl, debe sospecharse una infradosis de insulina, estrs o la fase de rebote del fenmeno Somogyi, as como problemas tcnicos. Si el gato est recibiendo ya dosis elevadas de insulina, tambin es posible una resistencia a la insulina. Es muy importante identificar la causa exacta, porque las decisiones relativas al tratamiento variarn dependiendo de sta. La duracin del efecto se define como el tiempo transcurrido desde la inyeccin de la insulina pasando por el nadir hasta que la glucemia supere los 1215 mmol/l 216-270 mg/dl. Si la duracin es inferior a 8-10 horas, los animales suelen mostrar signos clnicos de diabetes. Si la duracin es mayor de 14 horas, aumenta el riesgo de aparicin de hipoglucemia o del fenmeno de Somogyi. La duracin de la accin puede mejorarse con el control de la dieta, pero, si no es as, est indicado el cambio a una insulina con un perfil de accin diferente. La hiperglucemia por estrs puede dificultar la interpretacin de la curva de glucemia. Esto puede superarse si el propietario elabora la curva en casa, lo que a veces se denomina control domstico (Figuras 5 y 6). Se ensea al propietario cmo realizar el control domstico aproximadamente 3 semanas despus de iniciar el tratamiento, determinando la glucemia en ayunas 2 veces a la semana (obtencin de muestras de sangre e identificacin de hipoglucemia) y se recomienda una curva al menos una vez al mes. Muchos propietarios son capaces de realizar un control domstico a largo plazo, y estn dispuestos a
ello. En un estudio reciente, todos los propietarios apuntaban a que el control domstico haba aumentado su autoconfianza con respecto a su capacidad para controlar la enfermedad en sus mascotas (14). Ntese que tambin puede observarse cierta variabilidad en las curvas de glucemia realizadas en casa y, por consiguiente, una sola curva puede ser engaosa. En los casos complicados, puede realizarse ms de una curva antes de tomar alguna decisin sobre el tratamiento (15,16).
Dificultades asociadas a la regulacin de la diabetes

La mayora de los gatos se estabilizan adecuadamente en los 3 primeros meses de tratamiento. Sin embargo, es normal que despus de esta fase sean necesarios ajustes, por ejemplo, por una posterior prdida de clulas o por un cambio en la sensibilidad a la insulina debido a una enfermedad concomitante. En los casos en los que persistan los signos clnicos a pesar de haberse instaurado un tratamiento, se recomienda un abordaje gradual del problema. 1. Asegurarse de que el estudio diagnstico y el tratamiento previo se han hecho de acuerdo al protocolo. Aumentar la dosis de insulina cada 5 a 7 das hasta que el gato reciba una dosis de 1,0-1,5 UI/kg 2 veces al da (insulina lente). 2. Comprobar si la insulina utilizada por el propietario est caducada, se ha agitado, diluido, congelado o calentado, y verificar si se han utilizado las jeringas adecuadas. Comprobar el mtodo de mezcla, manejo e inyeccin de la insulina por parte del propietario, y revisar la dieta. Suele omitirse esta parte del protocolo de solucin de problemas, pero los errores tcnicos son a menudo el origen de un mal control de la diabetes. 3. Realizar curvas de glucemia para identificar cualquier fenmeno de Somogyi o una duracin breve del efecto
bucal o de las vas urinarias, enfermedad renal crnica o la obesidad.

El HAC y el hipersomatotropismo (Figura 7) tienen el potencial de causar la resistencia ms severa a la insulina. Los signos clnicos pueden ser de leves a severos y la enfermedad concomitante quiz no se sospeche hasta que se ponga de manifiesto que la diabetes es difcil de regular.
Conclusin
Un diagnstico rpido de la diabetes felina debe permitir el tratamiento satisfactorio del paciente en la mayora de los casos. Sin embargo, la evaluacin inicial no slo debe aclarar la gravedad de la enfermedad (por ejemplo, cetoacidosis), sino que debe buscar cualquier enfermedad concomitante as como otros factores contribuyentes (por ejemplo, obesidad, frmacos diabetgenos). El tratamiento debe iniciarse inmediatamente en el momento del diagnstico y la mayora de los gatos pueden estabilizarse de manera adecuada en los 3 primeros meses de tratamiento, y puede producirse la remisin en hasta el 50% de los gatos. Las revisiones peridicas son fundamentales y deben consistir en la valoracin de los signos clnicos y el peso corporal, la elaboracin de una curva de glucemia y la determinacin de la fructosamina. Si persisten los signos clnicos a pesar del tratamiento, se recomienda un estudio diagnstico sistemtico y ordenado.
Figura 7.
Gato con diabetes mellitus y acromegalia. Un signo tpico de la acromegalia es el prognatismo inferior.
de una insulina. Debe considerarse el control domstico, que permite la obtencin frecuente de muestras sin el estrs de la visita a la clnica. 4. Si no se identifica ningn problema, debe iniciarse un estudio diagnstico de enfermedades que provoquen resistencia a la insulina. En principio, cualquier otra enfermedad simultnea (inflamatoria, infecciosa, o neoplsica) puede provocar resistencia a la insulina. Los problemas ms relevantes son la pancreatitis, la neoplasia pancretica, hiperadrenocorticismo (HAC), hipersomatotropismo, infeccin de la cavidad
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Epidemiologa de la diabetes mellitus felina

Elizabeth Lund,
DVM, MPH, PhD
Banfield, Pet Hospital, Portland, Oregon, EE.UU. La Dra. Lund se incorpor a Banfield en 2006 como Directora Senior de Investigacin del equipo de investigacin Banfield Applied Research & Knowledge. Como epidemiloga, la experiencia profesional de la Dra. Lund en los ltimos 22 aos incluye la investigacin en los mbitos acadmico, industrial y de la salud pblica. Adems de su licenciatura, la Dra Lund tambin realiz un Mster en Salud Pblica y un doctorado en Epidemiologa/Informtica.
Estamos encantados de continuar con esta seccin del Veterinary FOCUS. Gracias a la informacin obtenida de la base de datos informtica Banfield, The Pet Hospital se analizan los extensos registros generados por los veterinarios de Banfield para estudiar gran variedad de parmetros dentro de la poblacin de los animales de compaa. En este nmero ofrecemos un breve resumen sobre la epidemiologa de la diabetes felina y algunos de los marcadores tpicos de la enfermedad.
Nota del editor
a diabetes mellitus, es una endocrinopata frecuente en gatos y que puede resultar difcil de manejar. El diagnstico y el tratamiento precoz, permite un control ptimo. Conocer la epidemiologa de la enfermedad, ayuda a reconocer mejor a los animales en situacin de riesgo e informar a sus propietarios. Este artculo recopila la informacin sobre la epidemiologa de la diabetes en la poblacin felina de The Pet Hospital en Banfield, utilizando los datos registrados informticamente en PetWare.
de casos individuales de gatos diagnosticados de diabetes mellitus (DM) o cetoacidosis diabtica (DKA, diabetic ketoacidosis), dividido por el nmero total de gatos atendidos por ao o regin. Para el anlisis descriptivo (edad, gnero, raza), se seleccion el ao 2008 y los casos de diabetes felina se identificaron en funcin del diagnstico inicial de DM o DKA, as como de los resultados positivos para la deteccin de glucosa en el urianlisis. En cuanto a la identificacin de los factores que aumentan el riesgo de diabetes, se control la edad como un posible origen de confusin y se seleccion el correspondiente grupo control de gatos de la
Mtodo
Se ha estimado la prevalencia por ao y regin en los Estados Unidos de Norteamrica a partir del nmero
80 70 60
Adulto joven (1-3 aos) Adulto maduro (3-10 aos) Adulto geritrico (> 10 aos)
Prevalencia
50 40
n=289479
n=230773
n=216236
n=273167
n=251316
30 20 10 0
2002
2003
2004
2005
2006
2007
n=321782
2008
Figura 1.
Prevalencia (en 10000 gatos) de diabetes felina y cetoacidosis diabtica, por ao.
n=367714
Figura 2.
Diabetes mellitus felina por edades.
EPIDEMIOLOGA DE LA DIABETES MELLITUS FELINA
Tabla 1.
Tabla 2.
Prevalencia de diabetes mellitus y cetoacidosis diabtica por sexo (2008).

Gnero Gatos con Gatos sin diabetes diabetes (n=604) (n=604)
Prevalencia de diabetes mellitus y cetoacidosis diabtica en razas felinas frecuentes (2008).

Raza Maine Coon Domstico de pelo largo Azul Ruso Siams Domstico de pelo corto Domstico de pelo medio
Recuento de la poblacin de 2008 Prevalencia por 10.000
Macho castrado Hembra esterilizada Macho entero Hembra entera
60,8% 35,9% 1,6% 1,7%
48,7% 47,2% 1,7% 2,4%
4760 36105 1635 14027 238577 47633 4268 6411 2012 1849
123,9 82,8 73,4 72,7 67,0 63,0 60,9 42,1 29,8 21,6
misma edad sin DM, ni DKA, ni glucosuria positiva. Las categoras de edad seleccionadas fueron < 1 ao, de 1 a 3 aos, de 3 a 10 aos > de 10 aos. Se evalu tambin la media de edad y de peso. Se utiliz un programa informtico estadstico para estimar las frecuencias y proporciones (1).
Himalayo Persa Ragdoll Bengal
Resultados
La prevalencia de diabetes aument desde el 40,3 hasta el 67,8 en 10.000 gatos entre 2002 y 2008 (Figura 1) y se observ regionalmente una variacin desde la baja prevalencia en el noroeste del pas (63,5 por 10.000) hasta una elevada prevalencia en la regin sur central (68,9 por 10.000). En 2008, se identificaron un total de 604 gatos diabticos, el 95% de los cuales fueron diagnosticados de DM y el 5% de DKA. La edad media, mostrada en la Figura 2, fue de 10,1 aos, con un peso medio de 5,6 kg. La edad media de la poblacin control fue de 10 aos con un peso medio de 4,95 kg. En el grupo estaban sobrerepresentados los machos castrados, en comparacin con el correspondiente control de la misma edad (Tabla 1). Las razas con una mayor prevalencia de diabetes mellitus en comparacin con la poblacin general son: Maine Coon, Domstico de Pelo Largo, Azul Ruso, Siams y Domstico de Pelo Corto (Tabla 2). poblacin de Banfield desde 2002 hasta 2008. El anlisis indica que los gatos con diabetes mellitus son geritricos (10 aos y mayores), de mayor peso y es ms probable que sean machos castrados, con predominio de ciertas razas. Las caractersticas de la poblacin aqu descrita son compatibles con lo que se ha publicado previamente (2,3). Tambin se ha comunicado un aumento con el tiempo, de la prevalencia de la diabetes en un estudio de la poblacin felina remitida a los hospitales universitarios veterinarios (2). Sin embargo, hay que tener en cuenta que los gatos diabticos, es ms probable que se remitan a los hospitales universitarios para el diagnstico y tratamiento de la enfermedad. El aumento de la prevalencia en la poblacin de Banfield en los ltimos aos pueden reflejar el envejecimiento de la poblacin de gatos a medida que ha crecido el hospital de Banfield, es mayor la longevidad de los gatos con diabetes, ha mejorado el estado de salud de los gatos en general o los veterinarios reconocen mejor la enfermedad.
Discusin
Ha habido un aumento lineal de hasta el 70%, en la prevalencia de la diabetes felina diagnosticada en la
BIBLIOGRAFA
1. SAS. Version 9.1.3 Copyright (c) 2002-2003 by SAS Institute Inc., Cary, NC, USA. 2. Prahl A, Guptill L, Glickman NW, et al. Time trends and risk factors for diabetes mellitus in cast presented to veterinary teaching hospitals. J Feline Med Surg 2007; 9(5): 351-8. 3. Panciera DL, Thomas CB, Eicker SW, et al. Epizootiologic patterns of diabetes mellitus in cats: 333 cases (1980-1986). J Am Vet Med Assoc 1990; 197(11): 1504-8.
CMO ABORDAR
La enfermedad de Addison en el perro

Catharine Scott-Moncrieff
MA, Vet MB, MS, DACVIM, DSAM, DECVIM
Dpto. de Ciencias Clnicas Veterinarias, Facultad de Medicina Veterinaria, Universidad de Purdue, Indiana, EE.UU. La Dra. Scott-Moncrieff se licenci en Veterinaria por la Universidad de Cambridge en 1985. Realiz un internado en Medicina y Ciruga de Pequeos Animales en la Universidad de Saskatchewan (Canad), y posteriormente una residencia y mster en Medicina Interna en la Universidad Purdue. En 1989 se incorpor como docente en la Universidad de Purdue, donde en la actualidad es profesora de Medicina Interna de Pequeos Animales y Directora de los Programas Internacionales.
Qu necesito saber sobre la fisiologa adrenal?

Es importante entender la fisiologa adrenal bsica para diagnosticar y tratar adecuadamente a los pacientes con enfermedad de Addison (Figura 1). El eje hipotlamohipfisis-adrenal regula la sntesis y secrecin de cortisol por parte de las glndulas adrenales. La sntesis y secrecin de aldosterona se regula por el eje renina-angiotensina, la concentracin plasmtica de potasio y (en menor medida) la concentracin plasmtica de sodio y de ACTH. Los corticoesteroides tienen una variedad de efectos que los hacen cruciales para la supervivencia. Estimulan la gluconeognesis heptica y la glucognesis, potencian el catabolismo de protenas y grasas y tienen un importante papel en el mantenimiento de la tensin arterial normal y contrarrestan los efectos del estrs. Los mineralocorticoides aumentan la absorcin de sodio y la secrecin de potasio por los riones, glndulas sudorparas, salivales y clulas del epitelio intestinal, siendo fundamentales para conservar el sodio.
Introduccin
La enfermedad de Addison, o hipoadrenocorticismo, es una deficiencia de la secrecin de corticoesteroides por las glndulas adrenales. En los perros, la causa ms frecuente es la insuficiencia adrenal primaria, que normalmente da lugar a la falta de glucocorticoides (principalmente cortisol) y mineralocorticoides (principalmente aldosterona). Una causa menos frecuente de hipoadrenocorticismo es la disfuncin hipofisaria, que provoca una disminucin o falta de la secrecin de ACTH y una insuficiencia adrenal secundaria.
Cules son las causas ms frecuentes de la enfermedad de Addison?

Se cree que la mayora de los casos de enfermedad de Addison canina tienen un origen inmunomediado. Esto es importante porque significa que, con el diagnstico y el tratamiento apropiados, los perros con enfermedad de Addison pueden tener una buena calidad de vida y una esperanza de vida normal. Otras causas menos frecuentes de destruccin de las glndulas adrenales son la infeccin por hongos, infarto hemorrgico, amiloidosis, necrosis y neoplasias. La rpida retirada de la administracin exgena de glucocorticoides es la causa ms frecuente de hipoadrenocorticismo secundario. El hipoadrenocorticismo secundario espontneo es poco frecuente y puede estar causado por la deficiencia idioptica de ACTH, o por lesiones destructivas del hipotlamo o hipfisis.
PUNTOS CLAVE
Los signos clnicos de la enfermedad de Addison, pueden ser extremadamente vagos e inespecficos, y la enfermedad puede parecerse a muchas otras patologas. El diagnstico y tratamiento precoz de los perros afectados es vital. La prueba de estimulacin con ACTH es la prueba clave para el diagnstico. Con el diagnstico y el tratamiento apropiado, los animales afectados pueden tener una buena calidad y una esperanza de vida normal.
Cules son las razas de perros afectadas con ms frecuencia?

La enfermedad de Addison se transmite como un rasgo autosmico recesivo en el Caniche, Perro de Aguas Portugus y Retriever de Nueva Escocia. Tambin es una
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CRH Feed back negativo
HIPOTLAMO
HIPFISIS ANTERIOR
Addison se diagnostica con mucha ms frecuencia en los perros jvenes o de mediana edad (media de 4 aos), pero puede diagnosticarse en perros de tan slo 4 meses o de hasta 14 aos (6).
ACTH ARTERIOLA Cortisol Vasoconstriccin Corteza adrenal
Cules son los signos clnicos ms comunes?

Es importante tener en cuenta que los signos clnicos en los perros con enfermedad de Addison son extremadamente vagos e inespecficos (6-8). El veterinario debe sospechar de esta patologa en todo aquel perro que muestre signos vagos de enfermedad. Los signos clnicos pueden comenzar tanto de forma aguda como gradual, su intensidad puede aumentar y disminuir, e incluso en ocasiones, pueden desencadenarse por una situacin de estrs. Los propietarios de los perros afectados quiz no sepan cunto tiempo llevaban enfermos sus perros, hasta que con el tratamiento y la consecuente mejora, descubren el nivel de actividad normal de su perro. Un historial de alguna enfermedad episdica anterior o de malestar gastrointestinal que mejora con el tratamiento sintomtico debe alertar al veterinario sobre la posibilidad de enfermedad de Addison. La variedad de signos clnicos observados se muestra en la Tabla 1. Es importante recordar que la mayora de los signos clnicos pueden estar causados nicamente por la deficiencia de glucocorticoides, aunque el schock hipovolmico y el colapso suelen observarse en perros con falta de glucocorticoides y de mineralocorticoides.
Hiperpotasemia Aldosterona Enzima conversora de la angiotensina
Angiotensina II
Angiotensina I Renina Angiotensingeno
RIN
HGADO
Figura 1.
Eje hipotalmico - hipfisis - adrenal.
Tabla 1.
Indicadores de la enfermedad de Addison en el perro.

Historia clnica Anorexia Vmitos/diarrea Letargia/debilidad Agitacin/estremecimientos Poliuria/polidipsia Dolor abdominal Convulsiones (hipoglucemia) Hemorragia gastrointestinal Shock hipovolmico Calambres musculares episdicos Exploracin fsica Pobre condicin corporal Letargia, debilidad Deshidratacin Dolor abdominal Bradicardia Pulso dbil Hipotermia Aumento del tiempo de llenado capilar Shock hipovolmico Melena o hematoquecia
Qu cambios en las pruebas diagnsticas deben alertarme?

En la Tabla 2 se muestran las alteraciones que pueden observarse en el hemograma completo, panel bioqumico y urianlisis de perros con hipoadrenocorticismo. Es importante tener en cuenta que las alteraciones observadas pueden imitar a otras patologas como la insuficiencia heptica, fallo renal, insulinoma y enteropata perdedora de protenas (9,10). Hematologa: la alteracin hematolgica ms frecuente es la ausencia de un leucograma de estrs (aumento de neutrfilos sin desviacin a la izquierda y disminucin de linfocitos y eosinfilos como consecuencia del estrs sistmico), lo que supone un resultado atpico cuando hay una enfermedad sistmica. Alteraciones sricas de los electrolitos: los hallazgos que se observan en la bioqumica srica con ms frecuencia son la hiperpotasemia y la hiponatremia. Sin embargo, en hasta el 30% de los perros con enfermedad de Addison no se muestran estas alteraciones clsicas de los electrolitos
enfermedad hereditaria en el Bearded Collie (1-4), aunque hay otras razas predispuestas (5). En la poblacin general de perros, aproximadamente el 70% de los afectados son hembras, sin embargo, en el caso del Perro de Aguas Portugus, el Caniche y el Bearded Collie, los machos y las hembras se ven afectados por igual. La enfermedad de
LA ENFERMEDAD DE ADDISON EN EL PERRO
(3,11,12). En estos casos se denomina enfermedad de Addison atpica o con deficiencia de glucocorticoides y puede deberse a un hipoadrenocorticismo secundario (deficiencia de ACTH), a enfermedades concomitantes como el hipotiroidismo o una enfermedad gastrointestinal y a la destruccin selectiva de las zonas secretoras de cortisol (zona fasciculata y reticularis) de la corteza adrenal. Algunos casos de Addison se presentan inicialmente slo con deficiencia de glucocorticoides perdiendo la capacidad de secretar mineralocorticoides algunos meses ms tarde. Sin embargo, no todos los casos de enfermedad de Addison con deficiencia de glucocorticoides progresan hacia una completa insuficiencia adrenocortical. El cociente Na:K suele ser bajo (< 24) en perros con hipoadrenocorticismo. Un cociente bajo puede aumentar el grado de sospecha de enfermedad de Addison mientras se esperan los resultados definitivos de las pruebas (13). Sin embargo, depender slo de la determinacin de los electrolitos para el diagnstico de hipoadrenocorticismo puede llevar a error, ya que hay muchas otras causas de hiperpotasemia e hiponatremia, por lo que el diagnstico debe confirmarse siempre mediante una prueba de estimulacin con ACTH. A la inversa, es importante recordar que las concentraciones de electrolitos (y por consiguiente, el cociente Na:K) pueden ser completamente normales en perros con enfermedad de Addison (3,11,12). Si no se considera el hipoadrenocorticismo en el diagnstico diferencial de los pacientes con signos sistmicos vagos de enfermedad, su diagnstico pasar desapercibido o se establecer un diagnstico incorrecto, que provocar la frustracin del propietario o incluso la muerte del paciente. Los resultados de las pruebas de diagnstico por imagen en perros con enfermedad de Addison pueden demostrar microcardia (Figura 2), arteria pulmonar lobular craneal y vena cava posterior pequeas y microhepata (14). Tambin se ha observado el megaesfago reversible. La ecografa puede revelar glndulas adrenales pequeas o indetectables (15) pero, ya que hay solapamiento con el tamao de las glndulas adrenales normales, la deteccin de unas glndulas de tamao normal no descarta la enfermedad de Addison, y la presencia de glndulas adrenales pequeas en la ecografa, aunque respalda un diagnstico de hipoadrenocorticismo, no es suficiente como para confirmar la enfermedad. Electrocardiografa: en los perros con enfermedad de Addison e hiperpotasemia pueden advertirse cambios en el electrocardiograma. Con una hiperpotasemia leve (> 5,5 mmol/l) se observan picos de la onda T. Con
Tabla 2.
Cambios clnico-patolgicos observados en perros con enfermedad de Addison.

Hemograma completo Anemia no regenerativa Eosinofilia Neutrofilia Linfocitosis Ausencia de leucograma de estrs Panel bioqumico Hiperpotasemia Hiponatremia Hipocloremia Hipercalcemia Azotemia Hiperfosfatemia Hipoglucemia Aumento de las enzimas hepticas Acidosis metablica Hipoalbuminemia Hipocolesterolemia Orina Densidad especfica <1,030 60 95 81 42 31 88 68 17 30-50 40 6-39 7 % afectado 27 20 32 10 92
Figura 2.
Radiografa de trax (vista ventrodorsal) que muestra microcardia en un Gran Dans de 5 aos con hipoadrenocorticismo.
J. Catharine R SCott Moncrieff.
CMO ABORDAR
J. Catharine R Scott Moncrieff.
Figura 3.
ECG que muestra los cambios esperados antes y despus del tratamiento de la hiperpotasemia.
niveles mayores (> 6,5 mmol/l) se ensancha el complejo QRS, disminuye la amplitud de QRS, aumenta la duracin de la onda P y aumenta el intervalo P-R. Cuando el potasio aumenta por encima de 8,5 mmol/l puede haber prdida completa de ondas P y fibrilacin ventricular o asistolia (Figura 3).
causas de una respuesta inadecuada o amortiguada a la estimulacin con ACTH son: la administracin previa de glucocorticoides, el tratamiento con frmacos como el mitotano, trilostano o ketoconazol, prdida de potencia del producto ACTH y fallos en la administracin de la ACTH. La determinacin de la concentracin de ACTH endgena es til en perros con enfermedad de Addison con deficiencia de glucocorticoides confirmada. Una concentracin de ACTH superior a la del rango de referencia confirma un diagnstico de hipoadrenocorticismo primario, mientras que un nivel comprendido dentro del rango de referencia, o inferior, es compatible con un hipoadrenocorticismo secundario. Los perros con enfermedad de Addison primaria atpica estn en situacin de riesgo de progresar a una insuficiencia adrenal completa, normalmente en los 12 meses siguientes al diagnstico; por lo que se recomienda la supervisin prolongada de las concentraciones de electrolitos despus del diagnstico inicial. Se ha propuesto la determinacin del cociente cortisol: ACTH (CAR) como una prueba diagnstica alternativa para el hipoadrenocorticismo primario (18). En estos casos, las concentraciones de ACTH estn aumentadas ante una concentracin de cortisol inadecuadamente baja, lo que provoca un cociente cortisol: ACTH muy bajo. Se necesitan ms estudios para evaluar el CAR en perros con otras enfermedades concomitantes en los que haya que descartar un hipoadrenocorticismo.
Qu pruebas endocrinas deben realizarse para confirmar el diagnstico?

El cortisol basal normal sirve para descartar el diagnstico de hipoadrenocorticismo. Sin embargo, un resultado bajo no confirma el diagnstico, ya que algunos perros sanos tienen un nivel basal de cortisol bajo y una respuesta normal a la administracin de ACTH (16). Por lo tanto, siempre debe realizarse la prueba de estimulacin con ACTH (Figura 4) en pacientes con sospecha de enfermedad de Addison antes de iniciar un tratamiento a largo plazo. Una vez iniciado el tratamiento, es imposible confirmar el diagnstico de manera retrospectiva sin retirar el tratamiento durante varias semanas. El producto de eleccin para realizar la prueba es la ACTH sinttica, administrada en una dosis de 5 g/kg (dosis mxima de 250 g/perro) por va IV o IM (17). Las muestras de sangre para medir el cortisol srico se recogen antes y una hora despus de la administracin de la ACTH. Si fuera necesario, por la situacin clnica, administrar corticosteroides antes de realizar la prueba de estimulacin con ACTH, lo indicado es emplear dexametasona, ya que una dosis causar cierto amortiguamiento de la respuesta a la ACTH pero no la abolir. En los perros con enfermedad de Addison espontnea, las concentraciones de cortisol previas y posteriores a la ACTH deben ser inferiores al rango de referencia para el cortisol basal (28-56 nmol/l) y, de hecho, la mayora de los casos muestran una concentracin previa y posterior inferior a 28 nmol/l. Otras
Cmo tratar a un perro con sospecha de enfermedad de Addison y cmo confirmar el diagnstico?
El tratamiento rpido de los perros con sospecha de enfermedad de Addison es vital, en especial si hay alteraciones electrolticas graves. La hiperpotasemia, en
particular, puede ser potencialmente mortal si no se trata de inmediato. Es muy importante confirmar tambin el diagnstico de enfermedad de Addison mientras se comienza el tratamiento inicial, ya que, una vez iniciada la terapia de reposicin con glucocorticoides, es muy difcil confirmar de manera retrospectiva el diagnstico. El tratamiento a largo plazo del hipoadrenocorticismo requiere la administracin exgena de glucocorticoides y, generalmente tambin, de mineralocorticoides. La fluidoterapia agresiva a corto plazo es la piedra angular del tratamiento ya que corregir transitoriamente la mayora de las alteraciones electrolticas potencialmente mortales. Un ejemplo de tratamiento inmediato de un perro con sospecha de enfermedad de Addison se muestra en el caso clnico 1. El objetivo debe ser tratar los sntomas de la enfermedad (shock hipovolmico, hipoglucemia y azotemia) mientras se confirma el diagnstico. En pacientes con hiponatremia severa debe evitarse la fluidoterapia con solucin salina hipertnica porque aumentos rpidos del sodio srico pueden provocar una mielinosis cerebral. Si se considera necesaria la administracin inmediata de glucocorticoides antes de completar la prueba de estimulacin con ACTH, la dexametasona (0,25-2,0 mg/kg) es el frmaco de eleccin. Si el tratamiento con glucocorticoides puede retrasarse hasta despus de la prueba de estimulacin con ACTH, otras opciones de tratamiento son el hemisuccinato de hidrocortisona o el fosfato de hidrocortisona (2-4 mg/kg IV) o el succinato sdico de metilprednisolona (1-2 mg/kg IV). Si la sospecha clnica de hipoadrenocorticismo es alta, debe considerarse la administracin de una dosis de un mineralocorticoide inyectable, dependiendo de la respuesta inicial del paciente a la fluidoterapia y del tiempo previsto que se tardar en disponer de los resultados de las pruebas del cortisol. Quiz sea necesario administrar un tratamiento de urgencia por hiperpotasemia severa (si el potasio > 6,5 mmol/l). Otros tratamientos adyuvantes que pueden necesitarse son la administracin intravenosa de dextrosa para la hipoglucemia, la transfusin de sangre para la anemia hemorrgica, la administracin de coloides y la correccin de la acidosis metablica grave (si el bicarbonato srico < 12 mmol/l). En perros con signos menos severos de enfermedad que no necesiten fluidoterapia inmediata, la determinacin del cortisol basal puede ser la prueba diagnstica inicial. Si la concentracin de cortisol es > 56 nmol/l puede descartarse el diagnstico de hipoadrenocorticismo. En los perros con concentraciones basales bajas de cortisol debe realizarse a continuacin una prueba de estimulacin con ACTH.
Prueba de estimulacin con ACTH.

500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0
Cortisol (nmol/l)
Cortisol pre-ACTH Cortisol post-ACTH
Normal
Iatrognica
Enfermedad de Addison
Figura 4.
Prueba de estimulacin con ACTH. Las lneas representan una respuesta normal, una respuesta compatible con la enfermedad de Addison y una respuesta que es ms compatible con la exposicin a corticosteroides exgenos.
Cul es el mejor enfoque para el tratamiento a largo plazo de la enfermedad?

Los perros con enfermedad de Addison clsica necesitan tratamiento de por vida con glucocorticoides (por ejemplo, prednisona) y mineralocorticoides (por ejemplo, fludrocortisona o pivalato de desoxicorticosterona (DOCP)). Glucocorticoides: debe iniciarse el tratamiento de mantenimiento con glucocorticoides por va oral una vez que los signos sistmicos de la enfermedad hayan respondido al tratamiento parenteral. La prednisona es el glucocorticoide de eleccin en perros: empezando con una dosis comprendida entre 0,1 y 0,22 mg/kg, y se va disminuyendo gradualmente hasta la dosis mnima efectiva. La administracin de una dosis excesiva puede causar signos clnicos de hiperadrenocorticismo. La dosis de prednisona necesaria para el tratamiento de mantenimiento oscila entre menos de 0,05 y 0,4 mg/kg (19,20). Hasta en el 50% de los perros tratados con fludrocortisona es posible interrumpir por completo la administracin de prednisona, debido a la actividad glucocorticoide intrnseca de este frmaco. Sin embargo, la mayora de los perros tratados con DOCP necesitan tratamiento con una dosis baja de prednisona, como mnimo en das alternos, ya que el DOCP carece de actividad glucocorticoide. Mineralocorticoides: los perros con hiperpotasemia y/o hiponatremia deben ser tratados tambin con mineralocorticoides. El pivalato de desoxicorticosterona (DOCP) es un compuesto de accin prolongada que se administra inicialmente en dosis de 2,2 mg/kg por va IM o SC cada 25
CMO ABORDAR
das (19,20). La dosis de mantenimiento final necesaria para conseguir un buen control clnico oscila entre 0,8 y 3,4 mg/kg/dosis en intervalos de 14 a 35 das. La mayora de los perros pueden tratarse con inyecciones mensuales y pocos perros necesitan una dosis superior a 2,2 mg/kg. Para controlar los costes, la dosis de DOCP puede reducirse gradualmente en un 10% al mes, a la vez que se controlan los niveles de sodio y de potasio, hasta que se identifica la dosis mnima efectiva para mantener el nivel normal de electrolitos. El acetato de fludrocortisona es una opcin alternativa a los mineralocorticoides si se prefiere un tratamiento diario por va oral. La dosis inicial es de 0,02 mg/kg PO, como dosis nica o dividida en 2 tomas al da. La dosis de fludrocortisona necesaria para controlar los signos clnicos oscila entre 0,01 y 0,08 mg/kg/da, y normalmente es necesario aumentar la dosis con el tiempo (19). Algunos perros tratados con fludrocortisona desarrollan signos clnicos de hiperadrenocorticismo, como poliuria/polidipsia aun cuando se haya retirado la suplementacin con glucocorticoides, debido probablemente a la actividad glucocorticoide intrnseca de la fludrocortisona (20). En esos perros debe considerarse el cambio a DOCP. Ntese que la hidrocortisona es una mala opcin para el tratamiento a largo plazo del hipoadrenocorticismo porque el cociente de la actividad glucocorticoide a mineralocorticoide es 1:1 y debe administrarse una dosis excesiva de glucocorticoides para alcanzar un efecto mineralocorticoide adecuado. Enfermedad de Addison con deficiencia de glucocorticoides: los perros sin alteraciones electrolticas (hipoadrenocorticismo secundario o hipoadrenocorticismo primario atpico) no necesitan inicialmente suplementacin con mineralocorticoides; sin embargo, los perros con hipoadrenocorticismo atpico primario (ver caso clnico 2) deben ser controlados cuidadosamente debido al riesgo de progresin a una insuficiencia adrenal completa. Las concentraciones de electrolitos deben supervisarse cada 1 a 3 meses por lo menos durante el primer ao despus del diagnstico y debe instruirse a los propietarios para que controlen los signos clnicos de carencia de mineralocorticoides.
Cul es el pronstico de la enfermedad de Addison?

El pronstico para los perros con enfermedad de Addison suele ser excelente, aunque el coste de los mineralocorticoides (en especial en perros grandes) puede hacer que los propietarios opten por la eutanasia. En un estudio de 205 perros tratados de hipoadrenocorticismo, la media de supervivencia fue de 4,7 aos (rango, 7 das-11,8 aos) (19).
Qu debo hacer si el paciente no responde bien al tratamiento?

Ocasionalmente los perros con enfermedad de Addison pueden no responder bien al tratamiento o tener efectos adversos asociados con la terapia. La causa ms importante de una mala respuesta al tratamiento es una dosis inadecuada de mineralocorticoides. Otras causas son la presencia de una enfermedad concomitante no diagnosticada, como el hipotiroidismo. La presencia de megaesfago o de hemorragias intestinales severas tambin puede complicar la respuesta al tratamiento. El efecto adverso ms comn del tratamiento es la poliuria/polidipsia, que normalmente se deben a una suplementacin excesiva de glucocorticoides o a la actividad glucocorticoide intrnseca de la fludrocortisona. En los perros con poliuria/ polidipsia, primero debe reducirse gradualmente la dosis de glucocorticoide, o incluso interrumpirse. Si el problema persiste debe considerarse el cambio a un tratamiento alternativo con un mineralocorticoide (20).
Conclusin
El hipoadrenocorticismo es una enfermedad compleja que ha sido denominada muy acertadamente como el Gran Imitador. La disfuncin de las glndulas adrenales debe considerarse en el diagnstico diferencial en cualquier perro que se presente con enfermedad sistmica aguda o crnica. Nunca debe descartarse el diagnstico de enfermedad de Addison porque las concentraciones de electrolitos sean normales. El conocimiento de las diferentes formas en que los pacientes con hipoadrenocorticismo pueden presentarse en la clnica debe aumentar el ndice de sospecha de esta enfermedad y reducir la probabilidad de que el diagnstico pase desapercibido.
Parmetros laboratoriales seleccionados (Shelby)

J. Catharine R Scott Moncrieff. J. Catharine R Scott Moncrieff.
Parmetro Leucocitos (clulas/l)
Valor 9470 6820 1610 5,3 94 128 10,5 95 7,6 23,6 41 3,9 153 72 201 610 6,9 3,5 14,1 9 34,9
Rango de referencia 6000-17000 3000-12000 1000-5000 3,8-7,4 67-132 138-148 3,5-5,0 105-117 0,7-2,5 2,2-7,9 23-39 3,2-7,8 125-301 2,5-11,4 7-32 44-133 0,5-1,5 2,4-3,1 9,7-12,4 13-24 9-18 No obtenido
Neutrfilos segmentados (clulas/l) Linfocitos Glucosa en sangre (clulas/l)
(mmol/l) (mg/dl)
(mmol/l) (mmol/l) (mmol/l)
Shelby
Charlie
Sodio Potasio Cloro Fsforo Albmina Colesterol
Caso clnico n 1: Tratamiento de urgencia del hipoadrenocorticismo

Shelby, 18 meses de edad, hembra esterilizada, Terrier Irlands Historia clnica: historia de 2 das de depresin y anorexia; episodio similar hace 2 meses que se resolvi con tratamiento sintomtico. Exploracin fsica: peso 16 kg; T 35,1C; puntuacin corporal 3/5; FC 48 lpm; FR 16 rpm; TRC >3 segundos, en decbito lateral y sin respuesta a estmulos, deshidratacin estimada del 7 %; tensin arterial demasiado baja para detectarse. Tratamiento: Colocacin IV del catter en vena ceflica (o yugular) Comienzo de fluidoterapia con solucin salina al 0,9% IV, 1 litro en bolo, luego 100 ml/h durante las 2 horas siguientes (dosis 30-80 ml/kg) Dexametasona 4 mg IV (dosis 0,25-2,0 mg/kg) Recogida de muestras de sangre y orina para hemograma completo, perfil bioqumico (con electrolitos), uiranlisis, cortisol basal (ver resumen de los datos laboratoriales) Administracin de 250 g de ACTH sinttica IV (5 g/kg hasta un mximo de 250 g) Recogida de una segunda muestra de sangre para medir el cortisol post-ACTH una hora ms tarde Se aade dexametasona a 0,05-0,1 mg/kg de dexametasona c/12 horas en los fluidos Dextrosa 64 ml IV lenta (2 g dextrosa/unidad de insulina utilizando dextrosa al 25%) Insulina 8 unidades IV (0,5 UI/kg) Gluconato clcico (10%) 5 ml IV lento durante 10 minutos (2-10 ml/perro) Bicarbonato sdico 13 mEq en 4 horas. [Dosis (mEq) = peso (16 kg) x 0,4 x (12-bicarbonato del paciente)] Pivalato de desoxicorticosterona 32 mg IM (2 mg/kg)
(mmol/l) (mg/dl)
(g/l)
(mmol/l) (mg/dl) (mmol/l) (mg/dl)

(mol/l)
Nitrgeno ureico sanguneo Creatinina
(mg/dl) (mmol/l) (mg/dl) (mmol/l)
Calcio Dixido de carbono
Desequilibrio aninico (mmol/l) Urianlisis Prueba de estimulacin con ACTH Cortisol-basal Cortisol-post-ACTH (nmol/l) (nmol/l)
<27 <27
27-162 189-459
Evolucin: Shelby respondi rpidamente al tratamiento de reanimacin y a los 30 minutos del inicio del tratamiento estaba alerta y responda. Una hemorragia grave en las vas respiratorias y gastrointestinales durante las 2 horas siguientes, hizo necesaria la transfusin de una unidad de sangre completa. En este caso, se sospech que la hemorragia se deba a una coagulacin intravascular diseminada. Se cambi satisfactoriamente el tratamiento de Shelby a glucocorticoides PO durante las primeras 48h tras su ingreso.
Caso clnico n 2: Presentacin atpica de la enfermedad de Addison

Charlie, 5 aos, macho castrado, Caniche
Historia clnica: historia de 2 das de letargia y anorexia que progresa a la postracin. Hipoglucemia detectada por el veterinario y remitido para evaluacin. Exploracin fsica: peso 4,5 kg; temperatura, pulso y respiracin normales; puntuacin corporal 3/5; tensin arterial 115 mmHg. El paciente estaba postrado y dbil. Se observaban temblores musculares generalizados. La debilidad y los temblores musculares se resolvieron con un bolo de dextrosa. Diagnstico diferencial para la hipoglucemia: insulinoma, septicemia, insuficiencia heptica, ingestin de txicos, enfermedad de Addison. Diagnstico: hipoadrenocorticismo primario (atpico) con carencia de glucocorticoides. Tratamiento: inicialmente 0,2 mg/kg de prednisona, luego reduccin gradual hasta 0,1 mg/kg/da. Evolucin: excelente respuesta al tratamiento. Se controlaron los electrolitos cada 3 meses durante los 12 meses siguientes. Charlie desarroll deficiencia de mineralocorticoides 6 meses ms tarde y fue tratado satisfactoriamente con DOCP.
Anlisis sanguneos (Charlie)

Parmetro
Leucocitos Neutrfilos segmentados Linfocitos Glucosa sangunea Sodio Potasio Albmina Colesterol Amoniaco Insulina (clulas/l)
Valor
19200 14780 3460 1,7 31 140 3,6 21 3,9 24,9 13 1,8
Rango de referencia
6000-17000 3000-12000 1000-5000 3,8-7,4 67-132 138-148 3,5-5,0 23-39 3,2-7,8 1-46 <36 (cuando la <5
(clulas/l) (clulas/l) (mmol/l) (mg/dl)

(mmol/l) (mmol/l) (g/l) (mmol/l) (mol/l)
(pmol/l) (Ul/ml)
Prueba de estimulacin con ACTH Cortisol basal (nmol/l)
glucemia <3,4 mmol/l)
<27 <27 156
27-162 189-459 4,4-11
Cortisol post-ACTH (nmol/l) ACTH plasmtica endgena
(pmol/l)
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Hipercalcemia: diagnstico y tratamiento en el perro y el gato

Joao Felipe de Brito Galvao, MV
Universidad del Estado de Ohio, Columbia, OH, EE.UU. El Dr. Galvao se licenci en 2004 en la Universidad Federal de Minas Gerais en Brasil. Tras una residencia de un ao en Medicina de Pequeos Animales en UNESP, Botucatu, complet un ao de consulta clnica en la Universidad de Wisconsin y convalid su ttulo en Estados Unidos. A continuacin finaliz su residencia en Pequeos Animales en la Universidad de Purdue y en la actualidad est realizando una residencia en Medicina Interna en la Universidad del Estado de Ohio. Su principal tema de inters es el control de las alteraciones del calcio, como la hipercalcemia idioptica y el hiperparatiroidismo primario.
Dennis Chew,
DVM, Dipl. ACVIM
Universidad del Estado de Ohio, Columbia, OH, EE.UU. El Prof. Dennis Chew se licenci en 1972 en la Universidad del Estado de Michigan. Realiz un internado en la South Weymouth Veterinary Associates en Massachusetts y una residencia en Medicina Interna y Nefrologa en el Animal Medical Center de Nueva York. Es veterinario asistente en la Universidad del Estado de Ohio VMC desde 1975 y muestra inters especial en las alteraciones del metabolismo del calcio (hipercalcemia idioptica en gatos), el tratamiento del hiperparatiroidismo secundario renal, el fallo renal agudo y las alteraciones del tracto urinario inferior felino.
Patricia Schenck,
DVM, PhD
Universidad del Estado de Michigan, Lansing, MI, EE.UU. La Dra. Schenck obtuvo el Mster en Ciencias Animales y su licenciatura en la Universidad de Illinois. Complet un doctorado en Bioqumica de Lpidos en la Universidad de Florida. Despus de un postdoctorado en la USDA se traslad a la Universidad del Estado de Ohio, donde empez a interesarse por la investigacin del metabolismo del calcio. En 2001 se incorpor al rea de Diagnstico Endocrino del Centro de Diagnstico para Salud Animal y Poblacin en la Universidad del Estado de Michigan. Sus intereses en investigacin abarcan la creciente utilidad diagnstica de las alteraciones del calcio y de los lpidos, la hipercalcemia idioptica en el gato y la hiperlipidemia canina.
Introduccin
El calcio es necesario para varias funciones intracelulares y extracelulares, as como para el mantenimiento del esqueleto. El calcio total (Cat) es la forma de calcio que se mide ms a menudo. El calcio circulante existe en tres fracciones: ionizada, en forma de complejos (ligado a fosfato, bicarbonato, etc.) y unido a protenas (1). En los perros sanos, el calcio ionizado constituye el 55% del calcio total srico, el calcio en complejos el 10% y el unido a protenas el 35% (2). En los gatos, los valores son similares (3). El calcio ionizado (Cai) es la fraccin biolgicamente activa y por lo tanto es la que se regula y la que sirve de referencia para la estimacin de los niveles de calcio.
PUNTOS CLAVE
Para la correcta valoracin de la hipercalcemia es obligatorio medir el calcio ionizado. La principal causa de hipercalcemia en el perro son las neoplasias. Un perro aparentemente sano con hipercalcemia e hipofosfatemia crnicas probablemente tenga un hiperparatiroidismo primario. Un gato aparentemente sano con hipercalcemia crnica probablemente tenga hipercalcemia idioptica.
La regulacin del calcio srico es compleja e implica las acciones integradas de la hormona paratiroidea (PTH), metabolitos de la vitamina D y calcitonina (4). La PTH interviene en la regulacin sutil (regulacin fina) de la concentracin sangunea de calcio. Cuando la concentracin de calcio ionizado disminuye, se estimula la produccin de PTH en las clulas principales de la glndula paratiroidea. La PTH aumenta la concentracin sangunea de calcio mediante diversos efectos; adems da lugar a fosfaturia, disminuyendo los valores de fsforo srico. La calcitonina juega un papel menor en el metabolismo del calcio y fundamentalmente controla el nivel de hipercalcemia despus de una comida rica en calcio. En la hipercalcemia, es importante la interaccin entre el calcio y el fsforo. Siempre que el producto del Cat (mg/dl) por la concentracin de fsforo (mg/dl) sea > 70, la mineralizacin de tejidos es probable. Esto es fundamental, ya que los tejidos blandos que se mineralizan ms a menudo son el rin, el estmago y los vasos.
exacta de la concentracin de PTH. Pueden utilizarse muestras de suero o de plasma, pero deben conservarse en refrigeracin o congelacin previamente a la medicin. La PTH debe evaluarse a la par que el Cai.
Protena relacionada con la hormona paratiroidea

La PTHrP es una hormona secretada por algunas neoplasias malignas. Puede unirse a los receptores de PTH en los riones y el hueso y provocar hipercalcemia humoral de neoplasia maligna (HHM). La PTHrP es sensible a la degradacin y parece ser ms estable en el plasma con EDTA que en el suero (observacin no publicada). El plasma debe conservarse congelado antes de determinar la PTHrP.
Metabolitos de la vitamina D
Los metabolitos de la vitamina D son idnticos en todas las especies. La concentracin de 25-hidroxivitamina D es un buen indicador de la ingesta de vitamina D. Puede medirse en suero o en plasma, pero las muestras deben protegerse de la luz para impedir su degradacin. El calcitriol (1,25-hidroxivitamina D) es el metabolito activo de la vitamina D, pero por desgracia su anlisis laboratorial no est fcilmente disponible.
Pruebas diagnsticas del metabolismo del calcio

Calcio srico total
El Cat forma parte de la mayora de las pruebas laboratoriales de rutina. Normalmente se mide mediante un mtodo colorimtrico y puede estar falsamente elevado en caso de hiperlipidemia o hemlisis. Aunque el Cai es la fraccin biolgicamente activa, muchos veterinarios se basan en las concentraciones de Cat en suero para predecir el estado del Cai. En perros o gatos no se recomiendan frmulas de ajuste para corregir el Cat en funcin de la concentracin de albmina o de protenas totales; en varios estudios se ha demostrado que la correlacin es escasa y que incluso puede llevar a un diagnstico errneo (5,6).
Signos clnicos
Anorexia, poliuria/polidipsia, letargia y debilidad son los signos clnicos ms frecuentes en perros con hipercalcemia, pero cada animal presenta diferencias notables en cuanto a los signos clnicos aunque los niveles de hipercalcemia sean similares. Pese a que se ha descrito que la poliuria y la polidipsia es frecuente en el inicio, en los gatos, es bastante menos frecuente ya que parece que pueden mantener la capacidad de concentrar la orina con niveles de hipercalcemia superiores en comparacin con el perro. Los signos clnicos, los resultados de las pruebas laboratoriales y las lesiones, tambin dependen si se presentan adems alteraciones en las concentraciones de otros electrlitos, as como disfunciones de rganos secundarias a la hipercalcemia. La severidad de los signos clnicos y la aparicin de lesiones por la hipercalcemia dependen no slo de la magnitud de esta ltima, sino tambin de su velocidad de desarrollo y de su duracin. Por ejemplo, perros con el mismo nivel de hipercalcemia pueden presentarse con signos clnicos muy diferentes. Un perro con hiperparatiroidismo primario puede presentar slo poliuria/polidipsia, mientras que un perro con linfoma o adenocarcinoma del saco anal puede presentarse con vmitos, anorexia y poliuria/polidipsia pese a tener los mismos valores de hipercalcemia. Los signos clnicos de hipercalcemia en los
Calcio srico ionizado

El Cai es un mejor indicador de enfermedad y puede medirse en el suero o en el plasma heparinizado. Debe tenerse en cuenta que esta medicin jams puede realizarse en plasma con EDTA ya que puede dar un resultado falsamente bajo. Para que la determinacin sea ms exacta, las muestras deben recogerse y manipularse de manera anaerobia, ya que mezclar suero y aire puede disminuir el valor de Cai (7). Algunos laboratorios han desarrollado frmulas de ajuste de pH especficas de especie para permitir la determinacin de muestras manipuladas de forma aerobia.
Hormona paratiroidea
El estudio de la PTH intacta permite la determinacin
HIPERCALCEMIA: DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO EN EL PERRO Y EL GATO
Aumento del Cat Repetible obtener unos datos mnimos: hemograma completo, bioqumica srica, urianlisis +/- diagnstico por imagen Aumento del Cai Sin diagnstico obvio despus de la anamnesis (frmacos, dieta, ambiente, exploracin fsica y datos laboratoriales mnimos)
Cai normal o bajo Lipemia Aumento de la unin a protenas Aumento de la unin a complejos (fallo renal) Deshidratacin (subaguda / crnica) Alcalosis (metablica y respiratoria) No excluye la neoplasia
Medir el Cai
PTH por debajo de lo normal o en el tercio inferior del rango de referencia
Medir la PTH
PTH elevada o por encima de 2/3 Rango de referencia (dependiente del paratiroides)
Medir la 25 (OH) vitamina D
Medir la PTH-rP
Hiperparatiroidismo primario o enfermedad renal
Normal Elevado Toxicidad por ergocalciferol o colecalciferol (el calcitriol puede estar bajo, normal o elevado) Bajo o normal Idioptico (HIG en gatos) Neoplasia maligna asociada Toxicidad por calcipotrieno Plantas txicas Elevada Probable neoplasia Normal No se descarta
Medir el calcitriol
Elevado Sobredosis de calcitriol Neoplasia maligna asociada Enfermedad granulomatosa
Realizar ecografa abdominal, radiografa torcica y palpacin rectal. Comprobar si hay linfoma, adenocarcinoma del saco anal, carcinoma, neoplasia de la mdula sea.
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Figura 1.
Diagrama de decisiones para el enfoque clnico de los trastornos que inicialmente manifiestan una concentracin srica elevada de Cat.
gatos varan entre ausentes y graves, pero normalmente son de naturaleza insidiosa y a menudo no percibidos por el propietario. Los signos clnicos difieren de unos pacientes a otros y pueden afectar a uno o ms rganos. Los signos pueden ser inespecficos (letargia, anorexia) o atribuibles al sistema urinario (poliuria/ polidipsia, deshidratacin, hematuria/polaquiuria/ disuria asociadas con urolitiasis), sistema gastrointestinal (vmitos, estreimiento), sistema neuromuscular (convulsiones, debilidad) o al sistema cardiaco (arritmias). Los gatos con hiperparatiroidismo primario pueden tener ndulos paratiroideos qusticos palpables.
Diagnstico diferencial, procedimiento diagnstico y tratamiento

En la Tabla 1 se proporciona una lista de las causas de hipercalcemia. La caracterizacin de la hipercalcemia
como transitoria o persistente, patolgica o no, leve o severa, progresiva o esttica y aguda o crnica, es til para determinar su origen. La hipercalcemia patolgica persistente frecuentemente puede estar asociada a neoplasias malignas, en especial en el perro (ms del 50% de los casos). Antes se crea que la enfermedad renal crnica seguida junto con las neoplasias malignas era la causa ms frecuente de hipercalcemia en gatos (8). Recientemente parece ser que la principal causa de hipercalcemia ionizada es idioptica, seguida de la enfermedad renal crnica y despus de las neoplasias malignas (9). Otras causas menos comunes de hipercalcemia son el hipoadrenocorticismo, el hiperparatiroidismo primario, la hipervitaminosis D y los trastornos inflamatorios. La hipercalcemia independiente del paratiroides es ms comn en gatos que en perros. Suele ser difcil determinar la causa de la hipercalcemia en animales con hipercalcemia leve o transitoria.
Tabla 1.
Diagnstico diferencial de la hipercalcemia (20).

Causas no patolgicas Sin ayunas (aumento mnimo) Crecimiento fisiolgico en el animal joven Error laboratorial Falso Hiperlipidemia Causas transitorias Hemoconcentracin Hiperproteinemia Hipotermia ambiental grave (raro)
Patolgica o secundaria - causas persistentes Dependiente del paratiroides Hiperparatiroidismo primario Independiente del paratiroides Asociada a neoplasia maligna - Linfoma (frecuente) - Adenocarcinoma de glndula apocrina del saco anal (frecuente) - Mieloma mltiple - Tumores seos metastticos (raro) - Miscelnea Hipercalcemia idioptica Hipoadrenocorticismo Fallo renal Hipervitaminosis D - Iatrognica - Plantas domsticas (glucsidos de calcitriol - Cestrum diurnum, Solanum malocoxylon, Triestum flavescens) - Rodenticida (colecalciferol) - Cremas para la soriasis (calcipotriol/calcipotrieno) Enfermedad granulomatosa - Blastomicosis, esquistosomiasis, paniculitis, granuloma por inyeccin, dermatitis estril Lesiones esquelticas (no malignas) (poco frecuentes) - Osteomielitis (bacteriana o mictica) - Osteodistrofia hipertrfica - Osteoporosis por falta de uso (inmovilizacin) Quelantes del fosfato intestinal que contenga exceso de calcio Suplementacin excesiva de calcio (carbonato clcico) Toxicidad uvas/pasas DMSO tratamiento de calcinosis cutis
El primer paso consiste en determinar si la hipercalcemia depende de la glndula paratiroidea (enfermedad de la glndula paratiroidea que provoca hipercalcemia) o independiente del paratiroides (glndulas paratiroideas normales que suprimen la secrecin de PTH debido a la hipercalcemia). La ecografa de la regin cervical puede servir de ayuda, aunque no se puede descartar una hipercalcemia dependiente del paratiroides por la ausencia de tamao aumentado, lo que destaca la importancia de medir la concentracin de PTH. En la hipercalcemia independiente del paratiroides, la glndula paratiroidea no est aumentada de tamao y quiz ni siquiera puede identificarse. Puede aparecer atrofiada si la hipercalcemia se ha originado por una neoplasia maligna o por hipervitaminosis D presente desde hace mucho tiempo. La evaluacin de la PTHrP puede ayudar si se sospecha una neoplasia maligna, pero en s misma no constituye un diagnstico de malignidad. La determinacin de 25-hidroxivitamina D es til en los casos de posible ingestin excesiva de colecalciferol o ergocalciferol, y la determinacin de 1,25-dihidroxivitamina D (calcitriol) es til si el exceso de calcitriol es la causa de hipercalcemia (pero esto es raro). Los pacientes con citopenias deben ser sometidos a evaluacin de la mdula sea si an no se ha establecido el diagnstico. A veces es til el estudio del esqueleto seo para encontrar lesiones, incluso en los animales sin dolor seo demostrable (por ejemplo, mieloma mltiple). El enfoque del tratamiento depende de la gravedad de los signos clnicos, de la causa subyacente y de la magnitud de la hipercalcemia. En el proceso de toma de decisiones hay que considerar la rapidez con que apareci la hipercalcemia, si la concentracin de calcio sigue aumentando, si hay hiperfosfatemia, si hay alteraciones cidobase severas, y el estado de la funcionalidad renal y cerebral. Si los niveles de hipercalcemia continan aumentando rpidamente est justificada una intervencin ms agresiva y esto es ms caracterstico en caso de neoplasia maligna o de hipervitaminosis D. No hay un nico protocolo para el tratamiento uniforme y eficaz para todas las causas de hipercalcemia (Tabla 2). La eliminacin de la causa subyacente es el tratamiento definitivo, pero esto no siempre es posible de forma inmediata. El objetivo del tratamiento sintomtico es favorecer la excrecin urinaria de calcio y evitar la resorcin sea. En una primera etapa se instaura la fluidoterapia con el fin de corregir la deshidratacin (ya que la hemoconcentracin contribuye a un aumento del Cai) seguida de la
Es importante asegurar que la hipercalcemia inicialmente detectada se repite (Tabla 1 y Figura 1). La causa ms probable puede identificarse a partir del historial y anamnesis, y de la exploracin fsica, pero si la causa no es aparente de manera inmediata, se recomiendan tcnicas de diagnstico por imagen que incluyen radiografas torcicas y abdominales y ecografa abdominal, junto con un panel paratiroideo (PTH, PTHrP, 25-Vit D).
Tabla 2.
Tratamiento de la hipercalcemia (21)

Tratamiento
NaCl al 0,9% Furosemida
Dosis
100-125 ml/kg/da IV.
Indicaciones
Hipercalcemia de moderada a severa Hipercalcemia de moderada a severa Hipercalcemia de moderada a severa Hipercalcemia de moderada a severa Toxicidad por hipervitaminosis D Hipercalcemia idioptica Hiperparatiroidismo primario intratable Hipercalcemia de moderada a severa Hipercalcemia severa potencialmente mortal Tratamiento previo a la paratiroidectoma para evitar la hipocalcemia postoperatoria.
Comentarios
Contraindicado en la insuficiencia cardiaca congestiva y la hipertensin. Se necesita expansin de volumen antes del uso de este frmaco.
1-4 mg/kg c/8-12 h IV, SC, PO infusin constante 0,2-1 mg/kg/h 1-2,2 mg/kg c/12 h IV, SC, PO 0,1-0,22 mg/kg c/24 h IV, SC 4-6 UI/kg c/8-2 h SC 5-20 mg/gato/semana PO
Prednisona/ prednisolona Dexametasona Calcitonina
El uso de estos frmacos antes de identificar la etiologa puede dificultar el diagnstico definitivo. La respuesta puede ser breve. Puede haber vmitos. Administrar con el estmago vaco y administrar agua a continuacin para prevenir la esofagitis. Muy caro. Se han publicado casos aislados de fallo renal agudo en gatos tras su uso. Requiere una monitorizacin estrecha. Comienzo de accin rpido. Semivida biolgica de 3 a 5 das. El tratamiento debe iniciarse con la dosis de carga; puede utilizarse 2-3 das antes de la ciruga.
Alendronato 1-4 mg/kg c/48-72 h PO 1,3-2,0 mg/kg en 150 ml de solucin salina al 0,9% como una infusin IV de 2 horas; puede repetirse en 1-3 semanas 1 mEq/kg bolo IV lento (puede aumentarse hasta 4 mEq/kg dosis total) Dosis de carga 15-20 ng/kg c/12 h PO Dosis de mantenimiento 5 ng/kg c/12 h PO
Pamidronato Bicarbonato sdico Calcitriol
administracin de furosemida para la hipercalcemia persistente y severa. Nota: nunca debe administrarse furosemida a un paciente deshidratado o antes de la administracin de fluidos IV. La administracin de glucocorticoides forma parte de la segunda etapa del tratamiento en los casos que no han respondido adecuadamente en la primera etapa. Permiten reducir la magnitud de la hipercalcemia persistente en pacientes con linfoma (citolisis), mieloma mltiple, hipoadrenocorticismo, hipervitaminosis D o enfermedad granulomatosa, pero tienen un efecto mnimo sobre otras causas de la hipercalcemia. Los esteriodes deben retirarse si no se ha establecido un diagnstico definitivo. Quiz sea necesaria la administracin crnica de esteroides para controlar la hipercalcemia en el caso de la hipercalcemia idioptica felina en la que la modificacin nutricional no es eficaz.
La tercera etapa consiste en aadir un bisfosfonato para el control de la hipercalcemia. Estos frmacos actan reduciendo el nmero y la actividad de los osteoclastos, y pueden considerarse para el tratamiento de la hipercalcemia idioptica crnica felina que no responde al tratamiento nutricional. La rehidratacin es necesaria en los casos de hipercalcemia severa, en especial cuando est asociada a hipervitaminosis D o a una neoplasia maligna en la que no tiene xito o no es posible la ciruga y/o quimioterapia. Los autores utilizan los bisfosfonatos para reducir el calcio circulante cuando la ciruga no es posible en el caso de adenocarcinoma del saco anal.
Hipercalcemia asociada a la malignidad

La causa ms frecuente de hipercalcemia en perros es la asociada a las neoplasias y puede deberse a hipercalcemia humoral de malignidad (HHM) o a hipercalcemia osteoltica local (HOL) por mecanismos osteolticos locales. La HOL hace referencia a la hipercalcemia que aparece cuando los tumores slidos metastatizan en
Ohio State University
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Figura 2.
Radiografa de trax lateral de un perro con linfoma mediastnico de clulas T.
Figura 3.
Ecografa de la regin sublumbar de un perro con metstasis de adenocarcinoma del saco anal.
el hueso, as como a las neoplasias hematopoyticas (de la mdula sea) como consecuencia de la produccin local de factores de resorcin del hueso (con mucha ms frecuencia en el mieloma mltiple y el linfoma). Las neoplasias malignas que provocan HHM en el perro son el linfoma de clulas T (a menudo mediastnico (Figura 2)) y el adenocarcinoma de la glndula apocrina del saco anal (Figura 3). Los signos clnicos en este ltimo caso pueden estar relacionados con la hipercalcemia (polidipsia/poliuria, anorexia y debilidad), una masa en el perineo (tenesmo, heces alargadas, olor ms fuerte y una masa que protruye), una masa en la regin sublumbar o ms metstasis a distancia. La HHM aparece tambin en perros con timoma, mieloma, melanoma o carcinomas de pulmn, pncreas, tiroides, piel, mama, cavidad nasal, cltoris y mdula adrenal. Los niveles de PTHrP estn ms elevados en los perros con adenocarcinoma de las glndulas apocrinas del saco anal y carcinomas asociados con la HHM. El linfoma y el carcinoma de clulas escamosas son las dos neoplasias malignas que provocan hipercalcemia en los gatos con ms frecuencia (8). Ntese que los tumores seos primarios no suelen estar asociados con hipercalcemia en perros ni en gatos.
calcio en forma de complejos (12). Los efectos nocivos de la hipercalcemia slo aparecen cuando aumenta la concentracin de Cai, lo que destaca la importancia de medir los niveles de Cai en los pacientes con enfermedad renal crnica.
Hipercalcemia idioptica en gatos (HIG)

En los ltimos 20 aos, la HIG se ha reconocido como una de las causas ms frecuentes de hipercalcemia. La mayora de los gatos (quiz el 50%) no muestran signos clnicos, aunque puede observarse una leve prdida de peso, enfermedad inflamatoria intestinal, estreimiento crnico, vmitos y anorexia. En alrededor del 15% de los casos aparecen urolitos (a menudo de oxalato). El intervalo de edad puede oscilar entre 0,5 y 20 aos, y los gatos de pelo largo estn sobrerrepresentados. Normalmente est aumentado el Cai srico, la PTH es normal, la PTHrP es negativa y las concentraciones sricas de magnesio ionizado y de 25-hidroxivitamina D son normales. El calcitriol srico suele estar en el intervalo de referencia o suprimido. El tratamiento especfico para la HIG es imposible porque sigue sin conocerse la patogenia de la enfermedad. El aumento de la fibra alimentaria reduce el calcio srico en algunos gatos. Las dietas ms altas en fibra pueden reducir la absorcin intestinal de calcio debido a una disminucin del tiempo de trnsito, pero los efectos de la fibra son complejos y dependen de la cantidad y del tipo de fibra. Las dietas altas en fibra suelen suplementarse con calcio extra, por lo que el contenido de calcio no explica por qu estas dietas son tiles a veces para tratar la HIG. Por otro lado, una dieta renal puede dar ayudar a mantener la normocalcemia en algunos gatos con HIG. Estas dietas suelen ser bajas en calcio y fsforo, y se consideran alcalinizantes o, como mnimo, menos
Enfermedad renal crnica

La hipercalcemia puede darse de forma espordica en perros y gatos con enfermedad renal crnica (ERC). Muchos animales con ERC tienen concentraciones normales de Cat. Ntese que la hipercalcemia puede provocar enfermedad renal o aparecer como consecuencia de una ERC. En la ERC, se observan niveles elevados de Cat y normales de Cai en el 11% de los perros (6) y del 11,5% al 58% de los gatos (10,11), dependiendo de la poblacin estudiada. La incidencia de Cat elevado aumenta con la severidad de la azotemia y (en perros) suele deberse a un aumento de la fraccin de
acidificantes que las dietas de mantenimiento. Las dietas acidificantes pueden aumentar la disponibilidad de la forma ionizada del calcio facilitando su absorcin intestinal, pueden tambin aumentar la resorcin sea, y contribuir as a la hipercalcemia. Algunos gatos que muestran una disminucin inicial en la concentracin srica de calcio con el tratamiento nutricional, terminarn por volver a desarrollar hipercalcemia con el tiempo. Para los gatos que no responden al manejo diettico, puede ayudar el tratamiento con prednisolona (520 mg/gato/da), aunque le hipercalcemia puede volver ms adelante pese al empleo de las dosis mximas de prednisolona. Por ltimo, puede considerarse la administracin de preparados de bisfosfonato, como el alendronato. Un estudio piloto sobre el uso de alendronato, realizado por los autores, indic que su uso puede ser prometedor para el tratamiento a largo plazo de la HIG (13) siendo la primera opcin de tratamiento. Normalmente a los gatos se les administra 10 mg/semana, aunque a veces se necesitan hasta 20 mg/semana (Tabla 2). Los niveles de Cai deben controlarse a las 2-3 semanas, luego al mes, a los 2-3 meses y luego cada 4-6 meses siempre que la concentracin de Cai se mantenga dentro de los lmites normales. Dado el riesgo asociado de esofagitis y estenosis en el hombre, se recomienda aplicar mantequilla sobre los labios del gato y aplicar una jeringa de agua despus de administrar la dosis para evitar que las pastillas se queden en el esfago. Ntese que en los gatos no se ha observado esofagitis tras el tratamiento con alendronato. Se recomienda una noche en ayunas antes de la administracin de la dosis, y ofrecer el alimento 2 horas despus, para maximizar la absorcin.
signos clnicos de hipoadrenocorticismo e hipercalcemia pueden ser similares.
Hipervitaminosis D
La hipervitaminosis D por consumo de rodenticidas que contengan colecalciferol suele estar asociada con la aparicin de hipercalcemia a las 24 horas de la ingestin. La hipercalcemia suele ser grave, y normalmente se desarrolla hiperfosfatemia de leve a moderada. En estos casos la mineralizacin de los tejidos blandos suele ser ms severa. Al comienzo la azotemia est ausente, pero puede aparecer, normalmente al cabo de 72 horas, como consecuencia de las lesiones renales causadas por la hipercalcemia. Las pomadas tpicas que contienen calcipotrieno para el tratamiento de la soriasis humana pueden provocar hipercalcemia cuando los gatos o los perros ingieren cantidades txicas. El fsforo, el Cat y el Cai estn elevados en los casos de toxicidad por calcipotrieno, y la mayora desarrollan un fallo renal agudo. La hipercalcemia disminuye despus de varios das, en vez de prolongarse durante semanas o meses. La ingestin de plantas txicas que contengan glucsidos de calcitriol es una causa posible de hipercalcemia. La determinacin de la concentracin srica de 25hidroxivitamina D puede proporcionar indicios de hipervitaminosis D despus de la exposicin al colecalciferol/ ergocalciferol, pero no es til cuando la hipercalcemia est causada por otros metabolitos de la vitamina D.
Hiperparatiroidismo primario
El hiperparatiroidismo primario es una causa poco frecuente de hipercalcemia en el perro y an menos frecuente en el gato. La secrecin excesiva e inapropiada de PTH por las glndulas paratiroides caracteriza esta patologa. La hipofosfatemia tambin es frecuente. La mayora de los casos tienen como origen un adenoma paratiroideo nico (16). Sin embargo, estudios recientes (17) sugieren que la hiperplasia es frecuente y puede ser difcil distinguir la hiperplasia del adenoma. La ecografa del cuello permite localizar la glndula paratiroides afectada. Las glndulas no visibles (pueden estar atrofiadas) o las glndulas con una anchura mxima < 2 mm se consideran normales. Las glndulas que miden de 2 a 4 mm se consideran en el lmite de la normalidad, sugiriendo hiperplasia (en especial si est afectada ms de una glndula) y las glndulas superiores a 4 mm son caractersticas de un adenoma (18). Los signos clnicos relacionados con la hipercalcemia pueden ser leves (poliuria/polidipsia, letargia, debilidad) o incluso estar
Hipoadrenocorticismo
Es la segunda causa ms frecuente de hipercalcemia en el perro si se tiene en cuenta slo el Cat, pero se da slo en el 5% de los casos si lo que se valora es el Cai (14). Es raro en gatos. Cuando la concentracin srica de potasio es superior a > 6,0-6,5 mEq/l se detecta una correlacin entre el grado de hiperpotasemia y la hipercalcemia en el perro. En comparacin con los casos de hipercalcemia atpica, los perros con hipoadrenocorticismo tpico suelen mostrar acidosis, azotemia e hipercalcemia (15). La concentracin srica de Cat vuelve rpidamente a la normalidad despus de 1 2 das de tratamiento con corticoesteroides, y la fluidoterapia IV puede normalizar la concentracin srica de calcio en unas pocas horas. El hipoadrenocorticismo debe incluirse siempre en el diagnstico diferencial de la hipercalcemia porque los
ausentes en muchos perros afectados. Cerca de un 30% de los pacientes con hiperparatiroidismo primario presenta urolitos de calcio (que pueden ser palpables) e infecciones de las vas urinarias (16). La concentracin srica de Cai est elevada y la PTH est exageradamente aumentada para el nivel de hipercalcemia (el Cai debe hacer que los valores de PTH estn en la mitad inferior del rango de referencia). En un estudio, la PTH estaba dentro de los lmites de referencia en el 73% de los casos (16). Se ha sugerido que a los perros con enfermedad multiglandular se les debera extirpar de 3 a 3,5 glndulas. Sin embargo, es posible que no mejoren los signos clnicos hasta extirpar todas las glndulas, en cuyo caso los perros pueden volverse hipocalcmicos e hipotiroideos, necesitando la suplementacin con calcitriol y tiroxina de por vida. La frecuencia de la hiperplasia paratiroidea ha ido en aumento (observaciones no publicadas de los autores). Adems, algunos perros pueden tener tejido paratiroideo ectpico hiperplsico no identificable que puede necesitar tratamiento mdico (alendronato) debido a que no es operable. Se ha recomendado tratar previamente
con calcitriol durante 3 a 5 das a los perros (19) con severa hipercalcemia preoperatoria (Cat > 18 mg/dl) (Tabla 2). Aunque es cierto que este pre-tratamiento transitoriamente puede empeorar la hipercalcemia, s puede tambin reducir el grado de hipocalcemia postoperatoria grave, lo que precisara un tratamiento de urgencia. Tambin se ha sugerido la utilizacin de bisfosfonatos en pacientes con hipercalcemia severa por el sndrome del hueso hambriento, para prevenir la hipocalcemia postoperatoria pese al uso de calcitriol. La hipocalcemia aparece de 2 a 6 das (12 horas a 20 das) despus de la ciruga en la mayora de los casos (19).
Conclusin
El tratamiento y el pronstico apropiado depender de la causa primaria de hipercalcemia. Por consiguiente, es esencial buscar la causa de hipercalcemia persistente mediante un procedimiento diagnstico ordenado y sistemtico para identificar correctamente la causa subyacente (Figura 1). La especie, la historia clnica y los signos clnicos desempean un papel importante para poder priorizar en la lista del diagnstico diferencial.
BIBLIOGRAFA
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Endocrinopatas caninas y felinas poco frecuentes

Ghita Benchekroun, DVM
Universidad de Cambridge, Departamento de Medicina Veterinaria, Cambridge, Reino Unido La Dra. Benchekroun se licenci en la Facultad de Veterinaria de Alfort en 2004. Posteriormente trabaj en el Departamento de Medicina Interna con especial inters en la Endocrinologa. En 2009 se traslad a la Universidad de Cambridge, donde en la actualidad est completando una residencia en Medicina Interna.
Dan Rosenberg, DVM, PhD

Facultad Nacional de Veterinaria, Alfort, Francia El Dr. Rosenberg se licenci en la Facultad de Veterinaria de Alfort en 1994, donde trabaja en la actualidad como profesor Senior en Medicina Interna. Est particularmente dedicado a las consultas de Endocrinologa y Medicina Interna.
Se comentar la etiologa, la presentacin clnica, el diagnstico y el tratamiento de cada enfermedad.
Introduccin
Algunas patologas endocrinas en el perro y el gato se diagnostican en raras ocasiones. Esto puede deberse a que son poco frecuentes, pero tambin a que no se llegan a diagnosticar. Conocer la existencia de una enfermedad influye directamente en la frecuencia de su diagnstico. En este artculo se revisan algunas de las alteraciones hormonales menos frecuentes. No se pretende realizar una evaluacin exhaustiva, sino ms bien una sinopsis de algunas de las denominadas endocrinopatas emergentes, centrndonos en el hiperaldosteronismo felino, la acromegalia felina, la diabetes inspida central, el enanismo hipofisario y el hipoparatiroidismo primario.
Hiperaldosteronismo primario felino

El hiperaldosteronismo primario es una patologa endocrina felina emergente. Inicialmente se han descrito casos clnicos aislados, y recientemente esta patologa ha sido tema de estudio (1-2). La mayora de los casos tiene como origen una neoplasia adrenal unilateral (adenoma/adenocarcinoma), pero tambin se han comunicado casos de neoplasias bilaterales, neoplasias adrenocorticales mixtas (secretoras de aldosterona y de progesterona) e hiperplasia bilateral (1). Los sntomas en los gatos que se presentan con hiperaldosteronismo primario pueden ser frustrantes. Los signos ms frecuentes son debilidad, ventroflexin de la cabeza y el cuello (Figura 1), poliuria/polidipsia y alteraciones cardiacas u oculares asociadas a la hipertensin arterial (1-2). Dos hechos que pueden sugerir hiperaldosteronismo son la hipertensin arterial junto con hipopotasemia y sodio normal o elevado. Tambin es frecuente que se diagnostique un fallo renal concomitante (2). El diagnstico definitivo de hiperaldosteronismo primario se realiza comparando los niveles circulantes de aldosterona y la actividad basal de renina plasmtica durante un episodio de hipopotasemia. El objetivo es demostrar la secrecin independiente de aldosterona por la zona glomerular de la corteza adrenal. Una actividad de la renina plasmtica muy disminuida junto con niveles normales o elevados de aldosterona srica
PUNTOS CLAVE
El diagnstico diferencial de la hipertensin arterial sistmica en gatos debe incluir el hiperaldosteronismo. La acromegalia felina es una causa infradiagnosticada de diabetes mellitus felina, especialmente en los casos de resistencia a la insulina. Cuando se realizan pruebas diagnsticas para la diabetes inspida central pueden surgir problemas prcticos. El enanismo hipofisario en perros puede tratarse mediante la administracin de progestgenos. La presencia de cataratas en pacientes con hipocalcemia es muy sugerente de hipoparatiroidismo.
Figura 1.
Debilidad generalizada en un gato con hiperaldosteronismo primario.
confirman la presencia de hiperaldosteronismo primario (1). En el hiperaldosteronismo secundario (por una dieta baja en sodio, insuficiencia cardiaca, fallo renal), el aumento de la aldosterona srica es un reflejo del aumento de la actividad de la renina. Por desgracia, no se dispone con facilidad de la medicin de la actividad de la renina, lo que dificulta el diagnstico de las formas sutiles de la enfermedad. El origen del hiperaldosteronismo primario puede determinarse mediante diagnstico por imagen de las glndulas adrenales. Si se detecta una neoplasia, debe descartarse la presencia de metstasis. Unas glndulas adrenales simtricas con una forma normal sugieren una hiperplasia bilateral. La adrenalectoma es probablemente el tratamiento de eleccin en la mayora de casos de hiperaldosteronismo primario (suponiendo que no se detecte metstasis). Los tiempos de supervivencia registrados tras la extirpacin quirrgica son, salvo que haya complicaciones perioperatorias, normalmente buenos (3,4). Si los propietarios no consienten la ciruga puede considerarse el tratamiento paliativo con dos objetivos principales: correccin de la hipopotasemia y control de la hipertensin arterial. La correccin de la hipopotasemia consiste en el aporte de suplementos de potasio (gluconato potsico: 2-6 mmol/gato 2 veces al da PO), combinados con espironolactona si el tratamiento es prolongado (de 2,5 a 5 mg/gato 1 2 veces al da PO) para antagonizar a la aldosterona. En casos con hipertensin marcada, puede considerarse el uso de frmacos antihipertensivos (amlodipino de 0,125 a 0,250 mg/kg 1 vez al da PO).
mente grande) que secreta de manera espontnea hormona de crecimiento (GH) (5,6). En la actualidad, existe slo un ejemplo publicado de un caso similar en el perro. La acromegalia canina suele ser de origen mamario por regulacin de la progesterona (8). No existe una predisposicin racial aparente, y los gatos afectados suelen ser machos de edad avanzada (edad media, alrededor de 10 aos). Normalmente la acromegalia est asociada con una mayor resistencia a la insulina, alteraciones morfolgicas como el aumento de peso sin razn aparente, signos cardiovasculares (por cardiomiopata hipertrfica), organomegalia abdominal (hepatomegalia, nefromegalia, esplenomegalia, etc.), estridor larngeo por crecimiento de los tejidos orofarngeos y orolarngeos, prognatismo inferior, aumento de los espacios interdentales (Figura 2), crecimiento de las uas ms rpido, espondilosis, artropatas (5), etc. Por ltimo, puede haber alteraciones neurolgicas o de comportamiento por la presencia de un macroadenoma hipofisario. Sin embargo, limitar la sospecha de acromegalia a estos signos clnicos especficos (que son probablemente de comienzo tardo) da lugar a infradiagnosticar la enfermedad. Por lo tanto, deben considerarse formas relativamente asintomticas en las que los signos clnicos se limitan a los de la diabetes mellitus. La determinacin de la somatomedina C (IGF-1) tiene un papel fundamental en el diagnstico de la acromegalia. Es ms estable que la GH y no necesita una manipulacin de la muestra tan estricta, de forma que su valoracin es ofrecida por muchos laboratorios y es considerada un buen indicador de la secrecin hipofisaria de GH durante un periodo de como mnimo de 24 horas. La determinacin de IGF-1 es sensible, pudiendo descartarse la acromegalia en un gato diabtico, si la concentracin srica de IGF-1 est dentro de los lmites normales. Sin embargo, la especificidad de este ensayo sigue siendo cuestionable (6,7,9) y el diagnstico deber confirmarse con otras pruebas, como tcnicas de diagnstico por imagen del cerebro (TAC y RMN). Pueden considerarse dos enfoques teraputicos: el tratamiento etiolgico o el control paliativo de la resistencia a la insulina. La primera opcin consiste en radioterapia y/o ciruga. Hasta la fecha, la radioterapia ha demostrado ser la ms eficaz sin duda (10), permitiendo a menudo una reduccin de las necesidades de insulina y controlando el crecimiento tumoral. La hipofisectoma (convencional o criociruga) es una alternativa a la radioterapia (11). Su resultado es muy dependiente de la habilidad del cirujano. Si el propietario rechaza el tratamiento etiolgico, la resistencia a la insulina en gatos con acromegalia y diabetes mellitus puede controlarse
National Veterinary School of Alfort.
Acromegalia felina
La acromegalia felina se ha considerado durante mucho tiempo una enfermedad extremadamente rara (5), pero recientes publicaciones indican que la incidencia de esta enfermedad es significativa en los gatos diabticos (5,6). Tiene su origen en un tumor hipofisario (normal36 / Veterinary Focus / Vol 21 No 1 / 2011
ENDOCRINOPATAS CANINAS Y FELINAS POCO FRECUENTES
mediante la administracin de dosis elevadas de insulina 2 veces al da (6).
Diabetes inspida central

La diabetes inspida central (DIC) aparece por la falta de secrecin de la hormona antidiurtica (ADH o vasopresina). La DIC se diagnostica con mucha ms frecuencia en perros, pero tambin se han registrado algunos casos en gatos (12). Se describen formas completas o parciales, dependiendo de si la secrecin de ADH est ausente o est presente pero es inadecuada (y, por tanto, insuficiente). La causa ms frecuente de DIC es la neoplasia de la regin hipotlamo-hipofisaria (13). Otras causas son lesiones inflamatorias, infecciosas o traumticas. Se han descrito casos iatrognicos tras la hipofisectoma como tratamiento del sndrome de Cushing y tambin existen casos idiopticos. El principal signo asociado con la DIC es la presencia de polidipsia/poliuria. Tambin puede haber signos neurolgicos. La polidipsia/poliuria se asocia a una orina hipostenrica (< 1,010) y una baja osmolalidad urinaria (Uosm < 290 mOsm/kg). La bioqumica puede revelar hipernatremia (normalmente leve). En caso de privacin de agua (o por adipsia por lesin en el centro de la sed) puede haber una hipernatremia importante, que provoca una encefalopata hiperosmolar. La prueba de eleccin para confirmar la DIC es el test de privacin de agua. Se debe preparar al paciente para la realizacin de la prueba, la cual debe realizarse bajo monitorizacin veterinaria en un hospital, reducindose previamente la ingesta de agua de manera progresiva durante un periodo de varios das (3-7 das para conseguir una reduccin del 50%) y as restaurar el gradiente crtico-medular renal. El da de la prueba, y tras 12 horas de ayuno, se retira el acceso al agua y se toman muestras de sangre y de orina cada hora para medir la osmolalidad, el volumen y densidad de la orina. Adems, el animal tambin se debe pesar cada hora. La prueba debe interrumpirse si el animal pierde ms del 3-5% de su peso corporal, si aumenta la uremia o la natremia, si aparecen sntomas neurolgicos o si la densidad especfica de la orina es > 1,030. Si la osmolalidad de la orina (o densidad de la orina) permanece baja pese a una estimulacin osmtica apropiada (signos de deshidratacin u osmolalidad plasmtica > 305 mOsm/kg), el resultado es compatible con la diabetes inspida y debe administrarse ADH para diferenciar la forma central de la nefrognica. En la DIC completa, la densidad urinaria o la osmolalidad se duplicarn tras la administracin de ADH, mientras que
Figura 2.
Prognatismo inferior con aumento del espacio interdental en un gato con acromegalia.
slo se observa un aumento moderado (~15%) en la forma parcial. En la diabetes inspida nefrognica, el aumento ser mnimo o incluso nulo. Existe sin embargo una situacin posible que puede confundir el diagnstico, cuando la restriccin de agua impuesta en la vspera de la prueba es insuficiente para restaurar el gradiente crtico-medular. En este caso habr por tanto respuesta a la ADH, y la densidad especfica de la orina puede no aumentar, con independencia de la causa de la poliuria/polidipsia. Una ausencia de este tipo puede inducir al diagnstico errneo de diabetes inspida nefrognica. Una forma ms directa de diagnosticar la DIC es estimular la secrecin de ADH mediante la infusin de una solucin salina hipertnica. Se administra una solucin de NaCl al 20% a una velocidad de 0,03 ml/kg/min durante 2 horas y se mide la ADH y la osmolalidad plasmtica cada 20 minutos. Esta prueba puede permitir un diagnstico ms preciso de ciertos casos de diabetes inspida central parcial, pero conlleva riesgos ms graves. El tratamiento se basa en la administracin de un anlogo de la vasopresina (desmopresina) en el ojo (una gota en el saco conjuntival 3 veces al da) o PO (0,1 a 0,2 mg por animal 1-3 veces al da). En ausencia de lesin hipofisaria, el pronstico es favorable, con remisin clnica completa si el tratamiento se administra correctamente.
Enanismo hipofisario
Cualquier organognesis defectuosa de la hipfisis puede provocar un defecto en la secrecin de una o ms hormonas hipofisarias. Se ha descrito enanismo en el perro, con cierta predisposicin racial y, en ocasiones, en el gato. Se ha demostrado transmisin autosmica recesiva asociada con panhipopituitarismo, con escasa funcin corticotrpica, en el Pastor Alemn (14).
Los animales afectados normalmente se presentan a los 2-5 meses de edad por retraso del crecimiento junto con (Figura 3) retraso mental, persistencia del pelo de cachorro, alopecia del tronco, hiperpigmentacin cutnea, escamas, etc. El enanismo desproporcionado (cabeza y tronco normales, pero extremidades cortas) es ms sugerente de hipotiroidismo. A menudo se observa criptorquidia en el macho, mientras que las hembras presentan anestro persistente. En general, los animales permanecen bien hasta los 2-3 aos de edad, cuando es posible que empiecen a aparecer los signos sistmicos, a veces relacionados con un fallo renal. El diagnstico puede verse respaldado por niveles bajos de IGF-1 o de GH, pero para el diagnstico definitivo se necesita una prueba de estimulacin. Pueden utilizarse la GHRH (hormona liberadora de la hormona de crecimiento, 1 g/kg) o alfa-agonistas (clonidina, 10 g/kg o xilazina, 100 g/kg) para estimular la secrecin de GH. Es necesario medir la GH inmediatamente antes de la administracin intravenosa, y despus de los 20 y 30 minutos. Si los niveles de GH no aumentan se confirma el diagnstico. Las otras funciones hipofisarias (tirotropina, gonadotropina, corticotropina y prolactina) pueden evaluarse utilizando una prueba de estimulacin hipofisaria combinada (15). Las pruebas de diagnstico por imagen de la hipfisis a menudo revelan la presencia de quistes en la bolsa de Rathke. No se dispone de GH canina para el tratamiento del enanismo, pero se ha utilizado GH porcina (0,10,3 UI/kg SC 3 veces a la semana con monitorizacin de la glucemia y de la GH). El uso de GH humana recombinante no se ha estudiado todava. Los beneficios del tratamiento sobre el crecimiento dependen del estadio de los cartlagos de crecimiento al comienzo del tratamiento. Sin embargo, los signos cutneos mejoran a las 6-8 semanas. Una alternativa teraputica es el uso de progestgenos para estimular la secrecin de GH por parte del tejido mamario (16,17). Se ha demostrado una mejora clnica con el acetato de medroxiprogesterona (2,5-5 mg/kg cada 3 semanas y despus cada 6 semanas SC) y con proligestona (10 mg/kg SC cada 3 semanas). En las hembras debe recomendarse la ovariohisterectoma antes de iniciar el tratamiento para limitar el riesgo de pimetra. Por ltimo, cuando existe hipotiroidismo concomitante ste debe tratarse con levotiroxina. El tratamiento apropiado mejora la calidad de vida de los animales afectados siempre que se instaure a tiempo.
La forma espontnea es ms comn en perros que en gatos. La etiologa probablemente sea inmunomediada en la mayora de los casos (18). En raras ocasiones, puede ser secundario a la destruccin de las glndulas paratiroideas por un tumor cervical. El hipoparatiroidismo iatrognico puede deberse a la lesin quirrgica de las glndulas paratiroideas (tiroidectoma). La deficiente PTH provoca hipocalcemia e hiperfosfatemia moderada. Los perros afectados tienen normalmente entre 6 meses y 13 aos de edad y las razas afectadas con ms frecuencia son el Caniche, Golden Retriever, Schnauzer, Pastor Alemn y los terriers (18). Los sntomas neurolgicos predominan y entre ellos se incluyen la tetania, convulsiones, fasciculacin y temblores. La debilidad y la ataxia se han descrito con menos frecuencia. A veces se observan signos precoces de hipocalcemia, como ansiedad y agresiones ocasionales, probablemente debido al dolor muscular. Tambin se ha descrito el frotamiento constante de la cara contra el suelo o con las patas, y se cree que esto es debido a la contraccin del msculo masetero y del temporal. En algunos casos, puede observarse una catarata tpica de la hipocalcemia crnica: inmadura, cortical, difusa y punteada, que es caracterstica de hipoparatiroidismo (Figura 4) (18,19). La valoracin simultnea de los niveles de fsforo puede proporcionar una herramienta diagnstica aadida. De hecho, la combinacin de hipocalcemia e hiperfosfatemia es muy sugerente de hipoparatiroidismo, siempre que no se trate de un fallo renal. Para confirmar el diagnstico es suficiente la demostracin de una concentracin plasmtica baja o indetectable de PTH en un animal con hipocalcemia (18,20). El resto de causas de hipocalcemia mantienen intacto el feed back que regula el metabolismo del calcio, por lo que la concentracin de PTH se ve aumentada. Si el paciente se presenta con tetania y convulsiones es imprescindible el tratamiento inmediato con calcio intravenoso (18,20). Una vez resuelta la situacin, el tratamiento debe continuarse con calcio y vitamina D PO. Al comienzo del tratamiento se debe administrar el calcio y la vitamina D, ya que la absorcin intestinal del calcio depende de la vitamina D. El calcio administrado en grandes cantidades permitir la absorcin pasiva y ms adelante podr reducirse de manera progresiva, antes de interrumpirse por completo. El tratamiento a largo plazo se basa en la administracin de vitamina D. Existen diversas preparaciones debiendo utilizarse una forma 1 hidroxilada de la vitamina D, ya que la
Hipoparatiroidismo primario
El hipoparatiroidismo primario tiene su origen en la destruccin (o atrofia) de las glndulas paratiroideas.
ENDOCRINOPATAS CANINAS Y FELINAS POCO FRECUENTES
Figura 3.
Pastor Alemn hembra de 2 aos con retraso del crecimiento y signos cutneos por enanismo hipofisario.
Figura 4.
Catarata punctata en un perro con hipoparatiroidismo primario.
hidroxilacin de la vitamina D requiere de la PTH. Las mejores formas son el calcitriol y el alfacalcidol. Ambas son rpidamente eliminadas y su dosis puede, por lo tanto, modificarse rpidamente. El objetivo no es mantener una normocalcemia (lo ms probable es que induzca precipitados de calcio errticos si hay una hiperfosfatemia simultnea), si no que es preferible, mantener una hipocalcemia leve. La monitorizacin regular es esencial durante el curso del tratamiento para prevenir la hipercalcemia o la hiperfosfatemia. En el momento de redactar este artculo, no existen datos publicados sobre el uso de la PTH recombinante humana en el perro. El pronstico es favorable si el
tratamiento est bien equilibrado. En la actualidad no hay un tratamiento que permita una compensacin completa de las acciones de la PTH, por lo tanto, el tratamiento con vitamina D no puede sustituir los efectos renoprotectores de la PTH frente a la hipercalciuria o sus efectos sobre el hueso.
Conclusin
Ciertas patologas endocrinas pueden ser poco frecuentes, pero esto no significa que no existan. Conocer los signos ms tpicos de presentacin y llevar a cabo un enfoque diagnstico sistemtico garantizar no pasar por alto estos casos tan interesantes y desafiantes.
BIBLIOGRAFA
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Alopecia endocrina en perros

Fabia Scarampella,
DVM, MSc, Dipl.ECVD
Clnica Veterinaria Dermatolgica, Miln, Italia La Dra. Scarampella se diplom por el Colegio Europeo de Dermatologa Veterinaria en 2000, y en 2007 realiz un Mster en Medicina Basada en la Evidencia y en Metodologa de Investigacin en Atencin Sanitaria. Co-autora del Manual prctico de Dermatologa Veterinaria, ha escrito en libros y revistas cientficas. En la actualidad es presidenta de la Sociedad Italiana de Dermatologa Veterinaria (SIDEV), coordinadora cientfica de la Estancia en Dermatologa de la Scuola di Formazione Veterinaria Post Universitaria, y trabaja en la clnica privada y exclusivamente en Dermatologa Veterinaria. Tambin es asesora y cocreadora de la pgina Web sobre dermatologa veterinaria: www.teledermvet.com.
Introduccin
El folculo piloso est influenciado por la actividad hormonal, de diferentes maneras y por una amplia gama de hormonas. En la rata, se ha demostrado que el estradiol, la testosterona y los esteroides producidos por las glndulas adrenales retrasan el comienzo de la fase de anagen (crecimiento activo), mientras que las hormonas tiroideas aceleran la actividad folicular (1). En el perro, ciertas endocrinopatas (hipotiroidismo, hiperadrenocorticismo), neoplasias funcionales de las gnadas (hiperestrogenismo) y ciertas displasias foliculares (alopecia cclica de los flancos) estn asociadas con alteraciones del ciclo folicular, dando lugar a alopecias simtricas. El objetivo de este artculo es proporcionar un resumen actualizado de la patognesis y signos dermatolgicos de las enfermedades hormonales que originan alteraciones en el ciclo folicular, as como ofrecer un enfoque diagnstico para la alopecia simtrica no pruriginosa en perros.
PUNTOS CLAVE
La alopecia simtrica no pruriginosa en perros, normalmente se asocia a patologas endocrinas, neoplasias testiculares/ovricas, displasia folicular y alopecia idioptica. Aunque son poco frecuentes, deben descartarse las patologas infecciosas y parasitarias del folculo piloso, en particular la demodicosis. Es recomendable el estudio ecogrfico en perras con la vulva y mamas hinchadas y en perros con criptorquidia o modificaciones del tamao/consistencia de los testculos. Los anlisis laboratoriales iniciales deben incluir hemograma, bioqumica completa y urianlisis completo. Se debe evaluar la funcionalidad tiroidea junto con las pruebas de funcionalidad adrenal. La biopsia cutnea puede ser til en el diagnstico de la displasia folicular y de alopecia idioptica (Alopecia X).
Hipotiroidismo
En todos los tejidos existen receptores de hormonas tiroideas. En la piel, estos receptores son especialmente abundantes en las clulas sebceas, clulas de la vaina folicular externa y en la papila drmica. Por este motivo, la glndula tiroidea ejerce una significativa influencia sobre el ciclo del folculo piloso y la produccin de sebo. Las hormonas tiroideas controlan tambin la lipognesis y las concentraciones sricas y cutneas de cidos grasos. Adems, estimulan la proliferacin de fibroblastos y la sntesis del colgeno, e influyen (a travs de la regulacin de la sntesis y el catabolismo de los glucosaminoglicanos) en el grosor de la dermis. La glndula tiroidea produce tiroxina (T4) y triyodotironina (T3) en una proporcin de 4:1. En sangre circulante gran parte de estas hormonas estn unidas a protenas plasmticas. Esto ayuda al almacenamiento y la regulacin de la concentracin srica hormonal. Menos del 0,05% de la T4 y menos del 0,5% de la T3 estn presentes en la sangre en forma libre (2). La
ALOPECIA ENDOCRINA EN PERROS
forma libre de la T4 (FT4) penetra en la clula diana, donde el 80% se convierte en la forma libre de la T3 (FT3), la forma biolgicamente activa. El hipotiroidismo es la enfermedad endocrina ms frecuente en la especie canina. Esta enfermedad puede tener un origen congnito o adquirido. El hipotiroidismo adquirido puede ser primario o secundario. El hipotiroidismo primario se debe a una produccin insuficiente de hormonas por la glndula tiroides, mientras que en la forma secundaria la disfuncin glandular es consecuencia de una produccin insuficiente de TSH hipofisaria. La tiroiditis autoinmune es, con diferencia, la principal causa de hipotiroidismo primario adquirido y, a menudo, est asociada a la presencia de anticuerpos anti-tiroglobulina circulantes (AcTG). Sin embargo, la presencia de estos anticuerpos por s misma no confirma enfermedad tiroidea. La segunda causa de hipotiroidismo primario adquirido es la degeneracin idioptica del tiroides, en la que se observa una sustitucin gradual del parnquima glandular por tejido adiposo/fibroso en ausencia de un infiltrado inflamatorio. El hipotiroidismo secundario es poco frecuente y se observa en combinacin con neoplasia hipofisaria. En estos casos, el hipotiroidismo se acompaa de signos relacionados con enfermedades concomitantes, como la enfermedad de Addison, la diabetes inspida y alteraciones en la reproduccin. Los signos clnicos de los perros hipotiroideos son de gran importancia para el diagnstico, de forma que el valor predictivo de las pruebas de funcionalidad del tiroides es mayor si se interpreta en combinacin con
los datos obtenidos durante la exploracin fsica. Hasta el 60-80% de los perros hipotiroideos presentan signos cutneos (3-4), como la alopecia simtrica bilateral, pelo de mal aspecto y que se cae fcilmente, o pelo que crece muy despacio despus de cortarlo (5), piel hiperpigmentada y fra al tacto, dermatitis descamativa variablemente asociada con signos de queratosis folicular (cilindros foliculares), y otitis ceruminosa externa. La hipotricosis y la alopecia son particularmente evidentes en zonas de mayor rozamiento como los puntos de presin, el perineo, la cola, el puente de la nariz y el cuello (Figura 1). Ntese que el Setter Irlands puede mostrar hipertricosis por retencin de pelos en la fase de telogen (de reposo), en estos individuos la capa puede volverse ms clara. La prdida de pelo se debe probablemente al efecto de factores ambientales sobre el pelo. El pelo queda retenido en el folculo piloso con una longitud mayor de lo habitual. La falta de hormonas tiroideas provoca tambin una reduccin de la actividad de los fibroblastos y una alteracin del metabolismo del colgeno. Las heridas cutneas cicatrizan ms despacio y, en las zonas sujetas a traumatismo, puede observarse un depsito excesivo de tejido fibroso (granos). En los perros hipotiroideos, debido a la ralentizacin del catabolismo de los glucosaminoglicanos, se acumula en exceso el cido hialurnico en la dermis. De esta manera aumenta la retencin de agua y se produce el mixedema, que confiere a la piel un mayor grosor y una menor temperatura. Entre los signos clnicos sistmicos de hipotiroidismo, los ms comunes son la somnolencia, mayor intolerancia al ejercicio fsico y menor tolerancia al fro.
Figura 1.
Hipotiroidismo en una hembra Golden Retriever (izquierda). Ntese la alopecia perineal (derecha).
Fabia Scarampella.
Fabia Scarampella.
Fabia Scarampella.
Figura 2.
Alopecia bilateral simtrica en un Shih Tzu de 7 aos con hiperadrenocorticismo.
Figura 3.
Alopecia, comedones y adelgazamiento de la piel del abdomen en el mismo perro.
La bradicardia es un signo clnico frecuente. Tambin pueden observarse alteraciones oculares como la lipidosis corneal, la queratoconjuntivitis seca y lceras corneales. Las hembras hipotiroideas a menudo tienen anestros persistentes y esterilidad, mientras que los machos pueden tener defectos de la espermatognesis. La ginecomastia y galactorrea se observa en el 25% de las hembras enteras, y ocasionalmente en hembras y machos esterilizados. Este fenmeno se debe probablemente a un aumento en los niveles sricos de prolactina inducidos por la liberacin excesiva de TRH. Los perros hipotiroideos a menudo presentan una anemia leve no regenerativa y alteraciones en la funcionalidad de las plaquetas. La pioderma recurrente es tambin una complicacin frecuente.
todos los casos de hiperadrenocorticismo espontneo. En este caso, la hipfisis produce una cantidad excesiva de ACTH, dando lugar a la hiperplasia bilateral de las glndulas adrenales, en particular en la zona fasciculada y reticular; y derivando en la sntesis excesiva de cortisol. Las neoplasias adrenales funcionales representan el 15-20% de los casos de hiperadrenocorticismo espontneo en los perros. Estas neoplasias (adenomas o adenocarcinomas) suelen ser unilaterales. Al no responder al mecanismo de control del eje hipotlamohipfisis, sintetizan de forma autnoma grandes cantidades de cortisol, y suele atrofiarse la glndula adrenal contralateral. El hiperadrenocorticismo iatrognico, debido a la administracin prolongada de corticoides por va oral, parenteral o tpica, cursa con la mayora de los signos clnicos que se observan en la forma espontnea de la enfermedad, as como con la supresin adrenal y aumento de las enzimas hepticas. El hiperadrenocorticismo espontneo aparece en perros adultos, pero en especial en los de edad avanzada. Los signos clnicos son en gran medida consecuencia de las excesivas cantidades de cortisol. Estos signos son numerosos y dependen de muchos factores, en particular, de la localizacin de la neoplasia (hipfisis o adrenal), edad y raza. Los signos clnicos de los perros con adenoma hipofisario tienden a manifestarse de manera gradual, mientras que en perros con carcinoma hipofisario o neoplasia adrenal, la aparicin de los signos clnicos es mucho ms rpida. Los individuos de edad avanzada son ms sensibles a los efectos catab-
Hiperadrenocorticismo
Los glucocorticoides influyen en el crecimiento del pelo y en la pigmentacin folicular por medio de los receptores intracelulares especficos que se encuentran en las clulas de la epidermis interfolicular y en las clulas basales de los folculos pilosos. En ratones se ha demostrado que la supresin de estas hormonas tiene un efecto marcado sobre el crecimiento folicular (6), pero no se conoce todava el mecanismo molecular exacto por medio del cual se produce este fenmeno en perros. El hiperadrenocorticismo puede tener su origen en una produccin excesiva de cortisol en las glndulas adrenales (hiperadrenocorticismo espontneo); o en la administracin excesiva de corticoides exgenos (forma iatrognica). En el hiperadrenocorticismo espontneo, la enfermedad est causada por una neoplasia del lbulo frontal o, menos frecuentemente, del lbulo intermedio, de la hipfisis, o por tumores adrenales. La forma hipofisaria constituye el 80-85% de
Fabia Scarampella.
Figura 4.
Placas firmes ulceradas en el cuello de un perro con calcinosis cutis (hiperadrenocorticismo iatrognico).
Figura 5.
Alopecia y ginecomastia en una Bulldog con quistes ovricos.
licos de los glucocorticoides y manifiestan los sntomas con mayor rapidez que los jvenes. Las razas pequeas suelen presentar los signos clsicos de la enfermedad, y en mayor nmero, a diferencia de las razas grandes. La poliuria/polidipsia es el sntoma inicial ms frecuente y puede preceder a las manifestaciones cutneas tpicas de la enfermedad en 6 a 12 meses. Los signos cutneos, como la prdida de brillo del pelo, descamacin seca y una ligera hipotricosis pueden observarse inicialmente, pero con el tiempo, aparecen alteraciones en la pigmentacin del pelo y alopecia simtrica bilateral (Figura 2). La piel de los perros con hiperadrenocorticismo es fina, hipotnica y sin elasticidad (Figura 3). Puede observarse flebectasia, equimosis y petequias tras traumatismos ligeros, formacin de escamas, comedones (especialmente en la forma iatrognica) y calcinosis cutis. La calcinosis cutis se observa normalmente en la parte posterior del cuello, axilas e ingle, y se manifiesta como ppulas y/o placas duras y blanquecinas. Con el tiempo las placas se ulceran y se vuelven muy pruriginosas (Figura 4). La pioderma y la demodicosis son complicaciones frecuentemente asociadas a esta enfermedad hormonal. La pioderma en perros con hiperadrenocorticismo se caracteriza por la presencia de pstulas no foliculares alargadas e inflamacin leve. Las infecciones responden mal a la antibioterapia.
comienzo de la fase de anagen, tendiendo a conservar el folculo en la fase de telogen (7-8). El hiperestrogenismo como causa de alopecia slo se ha comunicado en el perro y su origen ms frecuente es la presencia de quistes ovricos; siendo menos frecuente la neoplasia testicular u ovrica secretora de estrgenos. El hiperestrogenismo secundario a quistes ovricos es ms comn en el Bulldog Ingls y en adultos (2-7 aos). Por otro lado, en el hiperestrogenismo secundario a una neoplasia ovrica no hay predisposicin racial, y aparece en individuos de edad avanzada. Los signos clnicos tpicos de ambas patologas en las hembras, son la alopecia simtrica bilateral del perin y rea inguinal. En los casos crnicos, la alopecia puede afectar a los puntos de friccin (por ejemplo, por el collar) y eventualmente a todo el tronco. En la piel del abdomen y de la vulva suelen aparecer numerosos comedones y el pelo se vuelve seco y mate. Las hembras con frecuencia presentan alteraciones del ciclo estral, ginecomastia y aumento de tamao de la vulva (Figura 5). La endometritis y, por lo tanto la pimetra, son frecuentes. El sertolioma o tumor testicular de las clulas de Sertoli, puede inducir la aparicin de alopecia y del sndrome de feminizacin en un tercio de los individuos afectados. Estos perros tienen elevados los niveles de estrgenos circulantes y los efectos de esta alteracin afectan a la piel, resultados hematolgicos, prstata y comportamiento. No hay predisposicin racial, y normalmente estas neoplasias se dan en perros adultos, normalmente de edad avanzada. La distribucin de la
Hiperestrogenismo
Los estrgenos normalmente se sintetizan en los ovarios en las hembras y, en ambos sexos, en la corteza adrenal, hgado y glndulas mamarias. Los folculos pilosos son capaces de sintetizar estrgenos a partir de andrgenos mediante accin enzimtica. Los estrgenos son potentes moduladores del crecimiento folicular y retrasan el
Laura Ordeix.
Laura Ordeix.
Laura Ordeix.
Figura 6.
Neoplasia testicular secretora de estrgenos : alopecia y ginecomastia en un perro con un sertolioma.
Figura 7.
Neoplasia testicular secretora de estrgenos. Ntese la dermatitis lneal eritematosa a lo largo del prepucio.
alopecia es similar a la descrita para las hembras. La piel de las reas afectadas suele estar hiperpigmentada y el pelo seco, mate y fino. Un signo cutneo indicativo es un eritema lineal a lo largo del prepucio y el escroto (Figuras 6 y 7). Otros signos son aumento del tamao de las mamas, prepucio penduloso, poco inters por las hembras en celo, hipertrofia prosttica, trombocitopenia y anemia.
de la ingle, es aconsejable realizar una biopsia cutnea. La exploracin fsica ayudar a confirmar la sospecha de displasia folicular asociada a cambios de la pigmentacin o a la alopecia recidivante de los flancos. Sin embargo, si el problema persiste, o est asociado con signos sistmicos, como poliuria y/o polifagia, o si en el estudio microscpico se aprecia que los bulbos pilosos estn en su mayora en la fase de telogen, debe considerarse el hiperadrenocorticismo e hipotiroidismo. Las pruebas de laboratorio iniciales deben incluir el hemograma, bioqumica completa y urianlisis. Los resultados de la pruebas pueden ser compatibles con patologas endocrinas y permiten descartar otras enfermedades como la enfermedad renal crnica, diabetes mellitus y ciertas enfermedades hepticas. Ntese que en los pacientes con alteraciones clnico-anatomopatolgicas en los que se sospecha una patologa endocrina, siempre hay que evaluar la funcionalidad tiroidea y adrenal, ya que un aumento del cortisol plasmtico puede reducir los niveles sricos de T4. Las principales alteraciones clnico-patolgicas en perros con hiperadrenocorticismo e hipotiroidismo se resumen en la Tabla 2. Si se sospecha de hiperadrenocorticismo, debe considerarse la realizacin de pruebas de funcionalidad adrenal (9-10) (ver la Gua para recortar y guardar en las pginas 47-48): Ntese que los falsos positivos son posibles para cada una de estas pruebas y es extremadamente importante que los resultados se interpreten junto con la historia y
Procedimiento diagnstico de la alopecia simtrica no pruriginosa

Ante un caso de alopecia simtrica no pruriginosa, deben considerarse todas las enfermedades bacterianas, fngicas y parasitarias que puedan afectar al folculo piloso. El estudio microscpico del pelo en esta etapa del procedimiento diagnstico puede ser til y se resume en la Tabla 1. Si se descartan estas etiologas, debe considerarse la presencia de enfermedades metablicas, neoplasia funcional de las gnadas (neoplasia ovrica o sertolioma), quistes ovricos y displasia folicular. Debe realizarse una exploracin fsica general; si se aprecian cambios en el tamao y la consistencia testicular en un perro macho o se aprecia aumento del tamao de la vulva y de las mamas junto con alteraciones en el ciclo estral en una hembra, se aconseja la ecografa testicular/abdominal y, en ocasiones, biopsia de las gnadas. Si durante el estudio microscpico se detectan alteraciones de la vaina del pelo, como deformaciones de la corteza y presencia de melanina (macro-melanosomas), o si la alopecia es estacional y localizada en la regin
Tabla 1.
Papel del estudio microscpico del pelo en el procedimiento diagnstico de la alopecia simtrica.
Estudio microscpico del pelo
Esporas e hifas fngicas
Demodex
Anagen versus telogen
Alteraciones de la pigmentacin
Cultivo de hongos
Endocrinopatas, neoplasias secretoras de estrgenos, displasia folicular
Alopecias vinculadas al color de la capa
Pruebas hematolgicas y bioqumicas, hormonales y urianlisis
Ecografa abdominal/ testicular
Biopsia cutnea
Biopsia cutnea
el estado clnico del paciente. En los casos en los que un diagnstico no sea definitivo y el veterinario necesite diferenciar entre hiperadrenocorticismo y una patologa heptica primaria, es aconsejable volver a evaluar al paciente unas semanas ms tarde antes de prescribir ningn tratamiento especfico. La ecografa abdominal puede ser til para ver y medir las glndulas adrenales. La longitud normal vara (3-7,5 mm) dependiendo del tamao y la raza del perro. La ecografa en s misma no es suficiente para diagnosticar un hiperadrenocorticismo, pero es un mtodo til para diferenciar entre la forma hipofisaria y la adrenal. Los perros con un tumor hipofisario normalmente presentan un aumento bilateral simtrico del tamao de las glndulas adrenales, a veces asociado, con una alteracin del parnquima, con reas hiperecognicas o hipoecognicas y prdida del lmite crtico-medular. Cuando se haya descartado el hiperadrenocorticismo, deben realizarse pruebas de funcionalidad tiroidea (las pruebas se describen con detalle en el artculo sobre Hipotiroidismo canino de la pgina 2). Cuando se haya descartado el hipotiroidismo, debe realizarse una biopsia cutnea para definir mejor si hay alteraciones compatibles con una displasia folicular o Alopecia X.
Tabla 2.
Principales alteraciones clnico - anatomopatolgicas (en orden de frecuencia) comunicadas en el hiperadrenocorticismo y el hipotiroidismo en perros. Basado en los datos de las bibliografas (9) y (10).
Hipotiroidismo Hemograma Anemia no regenerativa Hiperadrenocorticismo Leucocitosis y neutrofilia Linfopenia Eosinopenia Monocitosis Trombocitosis Fosfatasa alcalina (ALP) Colesterol Triglicridos Alanina aminotransferasa (ALT) Nitrgeno ureico en sangre Glucosa Densidad especfica <1,015-1,020 Proteinuria Glucosuria
Bioqumica
Colesterol Triglicridos Fructosamina Fosfatasa alcalina (ALP) Alanina aminotransferasa (ALT)
Urianlisis
Tabla 3.
Procedimiento diagnstico en la alopecia simtrica bilateral en perros.
Descartar las enfermedades que causan foliculitis
Raspados cutneos profundos y estudio microscpico de la piel Examen con lmpara ultravioleta Cultivo para dermatfitos Citologa cutnea
Biopsia cutnea
Hematologa, bioqumica y urianlisis Prueba de funcionalidad adrenal Evaluacin de la funcionalidad tiroidea
Si la ecografa es negativa
Biopsia cutnea
Ecografa abdominal/ testicular
Estudio anatomopatolgico de la piel
Si hay alteraciones en la pigmentacin del pelo
Si la prueba de funcionalidad adrenal y tiroidea est dentro de los lmites normales
Conclusin
En la Tabla 3 se resume el procedimiento diagnstico de la alopecia simtrica en el perro. La alopecia simtrica no pruriginosa es una situacin clnica que se observa con frecuencia en perros con patologas endocrinas sistmicas (hiperadrenocorticismo e
hipotiroidismo), con neoplasia funcional de las gnadas y con displasia folicular. El procedimiento diagnstico para estos casos depende de la probabilidad de los diagnsticos diferenciales definidos durante el curso de la exploracin fsica y dermatolgica del paciente.
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GUA PARA RECORTAR Y GUARDAR...
Diagnstico y tratamiento del hiperadrenocorticismo canino

Sara Galac, DVM, PhD
Departamento de Ciencias Clnicas de Animales de Compaa, Facultad de Medicina Veterinaria, Universidad de Utrecht, Pases Bajos
Manifestacin clnica
Sntomas clnicos: poliuria/polidipsia, polifagia, prdida muscular, aumento del volumen abdominal, alopecia, piel fina, jadeo en reposo, etc.
Resultados de los anlisis laboratoriales de rutina: aumento de la fosfatasa alcalina, hiperglucemia, hipopotasemia, eosinopenia, linfopenia, baja densidad especfica urinaria, proteinuria, etc.
Anlisis endocrino, parte 1
Sospecha de hiperadrenocorticismo
O Aumento de la produccin de cortisol O Disminucin de la sensibilidad al feed back con glucocorticoides Prueba de supresin con dexametasona a dosis bajas
Cociente corticoide: creatinina en orina (CCCU)
El propietario recoge una muestra de orina matu- Se administran 0,01 mg/kg de dexametasona IV; se mide la concentracin plasmtica de cortisol tina durante 2 das consecutivos. antes y 8 horas despus de la inyeccin. CCCU > lmite superior del rango de referencia Cortisol plasmtico a las 8h > 40 nmol/l
Hiperadrenocorticismo
Anlisis de la sensibilidad a la supresin con glucocorticoides
Anlisis endocrino, parte 2
O Anlisis de supresin con dosis altas de dexametasona utilizando el CCCU

Despus de la prueba del CCCU, el propietario administra la dexametasona PO (0,1 mg/kg) a las 12 h, 18 h y 24 h, y recoge otra muestra de orina 8 horas ms tarde; el resultado se compara con el valor basal medio de la prueba del CCCU.
O Prueba de supresin con dosis bajas o altas de dexametasona utilizando cortisol plasmtico
Se administran o bien 0,01 mg/kg o bien 0,1 mg/kg IV de dexametasona. Se mide la concentracin plasmtica de cortisol 4 y 8 h despus y se compara con el valor basal.*
Supresin>50% Hiperadrenocorticismo hipofisario
Supresin <50% Hiperadrenocorticismo adrenal o hipofisario ACTH plasmtica basal no se suprime se suprime Adrenal
Diagnstico por imagen
Hipofisario
*(NOTA: si se hizo una supresin con dosis bajas de dexametasona en la parte 1 y se obtuvo una muestra de cortisol a las 4 y a las 8 horas despus de la inyeccin, estas muestras son suficientes para ver si se trata de hiperadrenocorticismo hipofisario)
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL HIPERADRENOCORTICISMO CANINO
Diagnstico por imagen
TAC/RMN
Ecografa
TAC de un tumor hipofisario
Ecografa de un tumor adrenocortical
Hiperadrenocorticismo hipofisario
Hiperadrenocorticismo adrenal
Eliminar el estmulo para la produccin de cortisol.
Eliminar el exceso de glucocorticoides.
Eliminar la fuente de produccin de cortisol.
Hipofisectoma
Slo en hospitales especializados. Se necesita terapia de reposicin de por vida con glucocorticoides y tiroxina.
Tratamiento mdico
Adrenalectoma
Cuando no hay metstasis detectables, es necesaria la sustitucin transitoria con glucocorticoides.
Tratamiento
Frmaco
Mecanismo de accin Dosis inicial
Trilostano
Mitotano
Adrenocorticosttico; reduce la secrecin Adrenocorticoltico; destruye las clulas de la corteza adrenal. de cortisol. 2-4 mg/kg/da junto con el alimento. 1. Destruccin completa: 50-75 mg/kg/da Volver a evaluar y hacer la prueba de durante 25 das. estimulacin con ACTH 14 das despus O del comienzo del tratamiento (y despus 2. Destruccin selectiva: 50 mg/kg/da. de cada modificacin de la dosis). Ajustar la dosis en funcin de los signos 1. Administracin semanal (una sola dosis clnicos y prueba de estimulacin con diaria). ACTH cada 3 meses. Administrar 1 vez al O da, aunque puede ser necesaria administrarlo 2 veces al da si persisten los signos 2. Ajustar la dosis en funcin de los signos clnicos y la prueba de estimulacin con ACTH. clnicos. Hipoadrenocorticismo como posible 1. Iniciar terapia de sustitucin de por vida con glucocorticoides y minieralocorticoicomplicacin. des el tercer da de tratamiento. 2. En el 5-6% de los casos aparece hipoadrenocorticismo iatrognico.
Tratamiento a largo plazo
Notas
BIBLIOGRAFA
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Revista Veterinary Focus Patologias Endocrinas

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2 / Veterinary Focus / Vol 21 No 1 / 2011

Published in IVIS with the permission of the editor HIPOTIROIDISMO CANINO

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TSH (ng/ml) 0,6 0,4 0,2 0

24h 48h 72h

Vol 21 No 1 / 2011 / Veterinary Focus / 3

Sntesis y funcin de las hormonas tiroideas

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Regulacin del eje tiroideo

Hipotiroidismo en perros adultos

4 / Veterinary Focus / Vol 21 No 1 / 2011

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Hipotiroidismo congnito y juvenil

Vol 21 No 1 / 2011 / Veterinary Focus / 5

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6 / Veterinary Focus / Vol 21 No 1 / 2011

Published in IVIS with the permission of the editor

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Tratamiento del hipotiroidismo

Vol 21 No 1 / 2011 / Veterinary Focus / 7

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8 / Veterinary Focus / Vol 21 No 1 / 2011

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Diabetes mellitus felina

Vol 21 No 1 / 2011 / Veterinary Focus / 9

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Clinic of small animal internal medicine, Zurich.

Prof. Thomas Lutz, Zurich.

10 / Veterinary Focus / Vol 21 No 1 / 2011

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DIABETES MELLITUS FELINA

Vol 21 No 1 / 2011 / Veterinary Focus / 11

Clinic of small animal internal medicine, Zurich.

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DIABETES MELLITUS FELINA

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Control a largo plazo

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DIABETES MELLITUS FELINA

Clinic of small animal internal medicine, Zurich.

Dificultades asociadas a la regulacin de la diabetes

Clinic of small animal internal medicine, Zurich.

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DIABETES MELLITUS FELINA

bucal o de las vas urinarias, enfermedad renal crnica o la obesidad.

16 / Veterinary Focus / Vol 21 No 1 / 2011

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Epidemiologa de la diabetes mellitus felina