You are on page 1of 9

Anamnesa Wawancara atau anamnesa dalam pengkajian keperawatan pada system pencernaan merupakan hal utama yang dilaksanakan

perawat karena memungkinkan 80% diagnosis masalah pasien dapat ditegakan dari anamnesis. Sebagian dari masalah system pencernaan dapat tergali melalui anamnesis yang baik dan teratur sehingga seorang perawat perlu meluangkan waktu yang culup dalam melakukan anamnesis secara tekun dan menjadikannya kebiasaan pada setiap pengkajian keperawatan. Riwayat keperawatan umumnya diambil sebelum pemeriksaan fisik. Riwayat keperawatan adalah kumpulan data mengenai tingkat kesehatan, perubahan pola hidup, peran social budaya, serta reaksi mental dan emosional terhadap penyakit. Tujuan dari riwayat kesehatan ini adalah untuk mengidentifikasi pola kesehatan dan penyakit, factor resiko kesehatan fisik dan perilaku, penyimpangan dari normal, serta sumber yang tersedia untuk adaptasi. Penggabungan data dari dimensi kesehatan utama ke dalam riwayat keperawatan memungkinkan perawat untuk memmebentuk suatu rencana keperawatan yang lengkap. Selain itu, dimensi yang digunakan dalam riwayat keperawatan membantu perawat membuat konsep dalam lingkup praktik keperawatan. Saat mengisi riwatyat kesehatan, perawat menggunakan keterampilan wawancara juga observasi untuk menggali data dasar yang lengkap dan akurat sehingga dapat membantu memfokuskan perhatian selama proses pemeriksaan fisik pada system tubuh atau gejala tertentu. Penting bagi perawat yang melakukan anamnesis pada system agar pertanyaan pertanyaan diarahkan pada permasalahan yang paling actual dikelauhkan pasien karena pasien dengan masalah gangguan system gastrointestinal mempunyai karakteristik yan unik dalam hal keadaan umum sehingga sangat penting bagi perawat memperhatikan agar anamnesis dapat ditunjukan secara langsung pada tujuan yang ingin perawat dapatkan. Keluhan utama Keluhan utama didapat dengan menanyakan tentang gangguan terpenting yang dirasakan pasien sampai perlu pertolongan. Keluahan utama pada pasien gangguan system pencernaan secara umum antara lain: nyeri, mual, muntah, diare, pembesaran abdomen, kembung dan sendawa. Ketidaknyaman abdomen, gas usus, hematemesis, perubahan pada kebiasaan defekasi, serta karakteristik fese, malaise, dan sebagainya. Nyeri Keluhan nyeri dari pasien sering menjadi keluahn utama dari pasien untuk meminta pertolongan kesehatan yang bersumber dari masalah saluran gastrointestinal dan organ aksesori. Dalam mengkaji nyeri, perawat dapat melakukan pendekatan PQRST sehingga pengkajian dapat lebih komprehensif. Kondisi nyeri biasanya

bergantung pada penyebab dasar yang juga mempengaruhi lokasi dan distribusi penyebaran nyeri. Factor lain seperti makanan, istirahat, defekasi, dan gangguan vaskuler, dapat mempengaruhi secara langsung nyeri ini.

Provoking incident

Pengkajian untuk menentukan factor atau peristiwa yang mencetuskan keluhan nyeri Pengkajian siofat keluhan ( karakter) seperti apa rasa nyeri yang dirasakan atau digambarkan pasien

Quality of pain

Region, radiation, refered

Pengkajian untuk menentukan area atau lokasi keluhan nyeri, apakah nyeri menyebar dan apakah nyeri menjalar ke area lain.

Severety ( scale) of pain

Pengkajian seberapa jauh rasa nyeri yang dirasakan pasien

Kondisi nyeri pada saluran gastrointestinal atau sering disebabkan oleh kesalahan mengkonsumsi makanan atau zat yang bersifat mengiritasi mukosa Dalam hal ini perlu ditanyakan kepada pasien apa maksud dari keluhankeluhannya. Apakah salah cerna (indigesti) bearti nyeri perut, kembung, atau perubahan, kebiasaan buang air besar? Jika terdapat nyeri, apakah sifat nyerinya tajam, tumpul, seperti ditusuk-tusuk, menjemukan, speperti terbakar atau kram? Ingat, sebagian besar deskripsi sifat dari nyeri sulit ditafsirkan. Region merupakan pengkajian lokasi nyeri dan harus ditunjukan dengan tepat oleh pasien. Pada kondisi klinik, region nyeri pada system gastriingetinal dapat menjadi petunjuk organ gastroingetinal yang mengalami gangguan, misalnya nyeri region kanan bawah pada apendisitis, nyeri kanan atas pada peradangan hati, atau pada nyeri kiri atas pada irittasi lambung. Berat ringan nya suatu keluhan, nyeri bersifat subjektif. Pasien dapat ditanya menggunakan

Time

Berapa lama berlangsung, kapan, apakah bertambah buruk pada malam hari atau siang hari

rentang 0-4 dan pasien akan menilai seberapa jauh rasa nyeri yang dirasakan. 0= tidak ada nyeri 1= nyeri ringan 3= nyeri berat 4= nyeri berat sekali/tak tertahankan Sifat mula timbunya (onset), tentukan apakah gejala timbul mendadak, perlahan-lahan atau seketika itu juga. Tanyakan apakah gejalagejala timbul secara terus menerus atau hilang timbul (intermiten). Tanyakan apa yang sedang dilakukan pasien pada waktu gejala timbul. Lama timbulnya (durasi), tentukan kapan gejala tersebut pertama kali timbul dan usahakan menghitung tanggalnya seteliti mungkin. Misalnya, tanyakan kepada pasien apa yang pertama kali dirasakan sebagai tidak biasa atau tidak enak. Nyeri ulkus peptikum biasanya digambarkan sebagai rasa terbakar atau menggerogoti dan terjadi kira-kira 2 jam setelah makan. Nyeri ini sering membangunkan pasien antara tengah malam dan jam 3 pagi.

Muntah dan mual Keluhan mual dan muntah merupakan kondisi yang sering dikeluhkan dan biasanya selalu berhubungan dengan kerja involunter dari gastrointestinal. Mual (nausea) adalah sensasi subjektif yang tidak menyenangkan dan sering mendahului muntah. Mual disebabkan oleh distensi atau iritasi di bagian mana saja dari saluran GI, tetapi juga dapat dirangsang oleh pusat-pusat otak yang lebih tinggi. Interpretasi mual terjadi di medulla, bagian samping, atau bagian dari pusat muntah. Muntah

merupakan salah satu cara traktus gastrointestinal membersihkan dirinya sendiri dari isinya ketika hamper semua bagian dari traktus gastrointestinal teriritasi secara luas, sangat mengembang, atau bahkan sangat terangsang. Etiologi dan patofisiologi Pusat muntah di batang otak mengoordinasi berbagai komponen yang terlibat dengan aksi muntah. Pusat muntah menerima masukan dari berbagai stimulus. Impuls-impuls saraf mencapai pusat muntah melalui jalur aferen dari cabang system saraf otonom simpatis. Reseptor-reseptor visceral dari serabut aferen yang terdapat di dalam saluran gastrointestinal, jantung, ginjal, dan uterus. Ketika testimulasi, reseptor-reseptor ini memberikan informasi ke pusat muntah dan menjadi permulaan reflex muntah ( lewis,2000). Distensi yang berlebihan atau iritasi pada duodenunum menyebabkan suatu rangsangan khusus yang kuat untuk muntah. Impuls ditransmisikan baik oleh saraf aferen vagal maupun oleh saraf simpatis ke pusat muntah bilateral di medulla, yang terletak dekat traktus solitaries kurang lebih pada tingkat nucleus motoric dorsalis vagus. Reaksi motoric otomatis yang sesuai kemudian menimbulkan perilaku muntah. Impuls-impuls motoric menyebabkan muntah ditransmisikan dari pusat muntah melalui saraf kranialis V,VII,IX, dan XII ke traktus gastrointestinal bagian atas dan melalui saraf spinalis ke diafragma dan otot abdomen (guyton, 1996) Pada stimulus kortikl didapat dari berbagai psikis, termasuk gambaran yang mengganggu, bau yang memuakan, dan stes psikologi lain yang sesuai juga dapat menyebabkan muntah. Hubungan saraf yang tepat terhadap efe-efek ini tidak diketahui, walaupun mungkin impuls melewati secara langsung pusat muntah dan tidak melibatkan zona perangsangan kemoreseptor (guyton, 1996). Zona pencetus kemoreseptor yang berlokasi di ventrikel ke empat di dalam otak mendapat respons dari stimulasi kimia oleh obat-obatan dan racun. Perangsangan elektrik pada daerah ini juga mencetuskan muntah, yang lebih penting adalah pemakaian obat-obat tertentu, termasuk morfin, dan beberapa derivate digitalis dapat secara langsung merangsang zona pencetus kemoreseptor dan memulai muntah. Destruksi daerah tersebut menghambat muntah jenis ini, tetapi tidak menghambat muntah yang ditimbulkan oelh rangsangan iritasi pada traktus gastrointestinal itu sendiri (lewis, 2000) Selain itu, juga telah diketahui dengan baik bahwa motion sikness (gerakan perubahan arah tubuh yang cepat menyebabkan orang tertentu muntah). Mekanisme peristiwa ini adalah sebagai berikut: gerakan merangsang reseptor dari labirin dan impuls ditransmisikan terutama melalui inti-inti vestibular ke dalam serebelum, kemudian ke zona pencetus kemoreseptor, dan akhirnya ke pusat muntah untuk menyebabkan muntah (ganong,1997). Kembung dan sendawa (flatulens)

Akumulasi gas didalam saluran gastrointestinal dapat mengakibatkan sendawa yaitu pengeluaran gas dari lambung melalui mulut, atau flatulens yaitu pengeluaran gas dari rectum. Sendawa terjadi bila menelan udara dimana dengan cepat dikeluarkan bila mencapai lambung. Biasanya, gas di usus halus melewati kolon dan dikeluarkan. Pasien sering mengeluh kembung, distensi, atau merasa penuh dengan gas. Ketidaknyamanan abdomen Ketidaknyamanan pada abdomen secara lazim berhubungan dengan gangguan control saraf lambung dan gangguan saluran gastrointestinal atau bagian tubuh lain. Makanan berlemak cenderung menyebabkan ketidaknyamanan karena lemak tetap berada di dalam lambung lebih lama dari protein atau karbohidrat. Sayuran kasar dan makanan yang sangat berbumbu dapat juga menyebabkan penyakit berat. Ketidaknyamanan atau stress abdomen bagian atas yang berhubungan dengan makan merupakan keluhan paling umum dari pasein dengan disfungsi gastrointestinal. Dasar distress abdomen ini mungkin adalah gerakan peristaltic lambung pasien sendiri. Defekasi dapat atau tidak dapat menghilangkan nyeri. Diare Diare adalah peningkatan keenceran dan frekuensi feses. Diare dapat terjadi akibat adanya zat terlarut yang tidak dapat diserap di dalam feses, yaitu disebut diare osmotic, atau karena iritasi saluran cerna. Penyebab tersering iritasi adalah infeksi virus atau bakteri di usus halus distal atau usus besar. Iritasiusus oleh suatu pathogen mempengaruhi lapisan mukosa usus sehingga terjadi peningkatan produk-produk sekretorik termasuk mucus. Iritasi oleh mikroba juga mempengaruhi lapisan otot sehingga terjadi peningkatan motitilas. Peningkatan motilitas menyebabkan banyak air dan elektrolit terbuang karena waktu yang tersedia untuk penyerapan zat-zat tersebut di kolon berkurang. Individu yang mengalami diare berat dapat meninggal akibat syok hipolomik dan kelainan elektrolit. Toksin kolera yang dikeluarkan oleh bakteri kolera adalah contoh dari bahan yang sangat merangsang motilitas dan secara langsung menyebabkan sekresi air dan elektrolit ke dalam usus besdar sehingga unsur-unsur plasma yang terpenting ini terbuang dalam jumlah besar (corwin,2007). Diare jug adapat disebabkan oleh factor psikologis, misalnya ketakutan atau jenisjenis stress tertentu, yang diperantarai oleh stimulasi usus oleh saraf parasimpatis. Diare juga dapat ditandai oleh pengeluaran feses berjumlah kecil tetapi kering. Penyebab diare jenis ini antara lain adalah colitis ulserativa da penyakit crohn. Konstipasi Konstipasi didefinisikan sebagai defekasi yang sulit atau jarang. Frekuensi berdefekasi berbeda-beda pada setiap orang sehingga definisi ini bersifat subjektif dan dianggap sebagai penurunan relative jumlah buang air besar pada seseorang.

Diet berserat tinggi mempertahan kan kelembaban feses dengan cara menarik air secara osmotis kedalam feses dan dengan merangsang peristaltic kolon mengalami peregangan. Orang yang makan makanan rendah serat atau makanan yang dimurnikan beresiko lebih besar mengalami konstipasi. Aktivitas simpatis meningkat pada individu yang mengalami stress lama. Obat-obata tertentu misalnya antacid dan opiat juga dapat menyebabkan konstipasi. Trauma korda spinalis, sclerosis multiple, neoplasma usus, dan hipotiroidisme juga dapat menyebabkan konstipasi. Suatu penyakit yang ditandai oleh disfungsi pleksus mienterikus di usus besar, yang disebut penyakit hirschprung (megakolon kongiental) juga dapat menyebabkan konstipasi. Penyakit ini biasanya telah tampak segera setelah lahir. Riwayat kesehatan Pengkajian riwayat kesehatan dilakukan dengan anamnesis atau wawancara untuk mengali masalah keperawatan lainnya sesuai dengan keluhan utama dari pasien. Perawat memperoleh data subjektif dari pasien mengenai awitan masalahnya dan bagaimana penanganan yang sudah dilakukan. Persepsi dan harapan pasien sehubungan dengan masalah kesehatan dapat mempengaruhi perbaikan kesehatan. Pengkajian Pengkajian rongga mulut Ilustrasi pertanyaan Apakah ada keluhan nyeri pada bibir, gusi,gigi, atau tenggorokan? Bila ada kaji dengan pendekatan PQRST. Apakah ada keluhan abnormalitas (lesi, iritasi, pembengkakan) pada rongga mulut? Berapa lama keluhan tersebut? Bagaimana pasien berusaha untuk menghilangkan keluhan? Bagaimana cara pasien dalam melakukan perawatan mulut? Apakah keluahb disertai adanya nyeri, demam peningkatan produksi air liur? Apakah ada riwayat merokok? Apakah ada riwayat melakukan pemeriksaan dengan ahli gigi atau ahli bedah mulut? Apakah ada riwayat pembedahan rongga mulut? Apakah menggunakan gigi palsu? Bagaimana nafsu makan pasien. Apakah tetap sama, meningkat, atau menurun? Adakah ketidaknyamanansaat menelan? Bila ada, apakah terjadi hanya pada makanan tertentu? Apakah berhubungan dengan nyeri? Apakah perubahan posisi mempengaruhi ketidaknyamanan? Pasien ditanyakan untuk mengambarkan

Pengakjian esopagus

Pengakajian lambung

Pengkajian intestinal

Pengkajian anus dan feses

pengalaman nyeri. Adakah yang memperberat nyeri? Apakah gejala meningkat dengan emosi? Bila pasien melaporkan adanya keluhan ini, perawat menanyakan waktu terjadinya; hubungannya dengan makan; factor penghilang atau pemberat-seperti perubahan posisi, kembung,antasida, atau muntah. Apakah pasien mengalami nyeri ulu hati, tidak dapat makan, mual, atau muntah? Apakah gejala terjadi pada waktu kapan saja, sebelum atau sesudah makan, setelah mencerna makanan pedas atau pengiritasi, atau setelah mencerna obat tertentu atau alcohol? Bagaimana keluhan-keluhan tersebut hilang atau berkurang? Apakah dengan penggunaan obat atau dengan istirahat? Apakah gejala berhubungan dengan ansietas stress, alergi, makan atau minum terlalu banyak atau makan terlalu cepat? Diet apa yang baru dimakan selama 72 jam? Apakah ada keluhan nyeri abdomen atau nyeri punggung bawaan? Bila ada kaji nyeri dengan pendekatan PQRST Apakah ada riwayat keluarga tentang adanya kanker penyakit ginjal, alkoholisme, hipertensi, atau penyakit jantung. Apakah pasien pernah mengalami pembedahan abdominal, trauma atau pengujian doiagnostik pada saluran gastrointestinal. Apakah pasien mengalami perubahan berat badan atau intoleran terhadap diet, contoh mual, muntah, kejang, terutama dalam 24 jam terakhir. Apakah pasien wanitas sedang mengandung atau tidak; perhatikan periode menstruasi terakhirnya. Apakah ada penggunaan laksatif, keluhan konstipasi? Apakah ada keluhan diare? Apakah keluhan disertai nyeri abdomen? Apakah ada perubahan pada konsistensi dan warna feses?

Pengkajian organ aksesori

Apakah feses bercampur darah atau berlendir? Apabila ada darah yang keluar dari anus, deskrifsikan kualitas darah segar atau darah dengan warna gelap seperti ter? Darah segar menandakan perdarahan terjadi pada saluran gastrointestinal bawah, sedangkan darah dengan warna gelap berasal dari saluran gastrointestinal atas. Apakah ada riwayat tindakan diagnostic atau terapi pada bagian rectum dan anus ? apakah ada riwayat pembedahan kolorektal? Apakah adanya keluhan digestif? Apabila ada berapa keluhan tersebut? Bagaimana usaha pasien untuk menurunkan keluhan? Apakah ada riwayat perubahan mental dan gangguan motoric? Biasanya gejala ini sering didapatkan pada pasien dengan esefalo hepatic atau sirosis hepatis pada fase lanjut. Apakah saat ini pasien telah mengalami perubahan berat badan atau intoleransi terhadap diet , contoh mual, muntah, kejang, terutama dalam 24 jam terakhir. Apakah ada keluhan sekunder sendawa, kesulitan menelan, flatulensi, muntah berdarah (hematemesis), feses kehitaman atau tampak seperti ter (melena), jantung terasa terbakar, diare atau konstipasi. Apabila ada pembesaran abdomen, tanyakan berapa lama awitan tersebut? Apakah pembesaran tersebut berlangsung cepat? Apakah ada keluhan sekunder seperti sesak napas atau mengalami penurunan berat badan secara drastic? Tanyakan mengenai riwayat keluarga tentang adanya kanker, penyakit ginjal, alkoholisme, hipertensi, atau penyakit jantung. Apakah ada riwayat penggunaan alcohol uang biasa paseien lakukan? bila ada berapa lama dan apakah memberikan dampak adiksi? Tanyakan apakah pasien menggunakan zat, atau obat yang bersifat hepatotoksik

Riwayat kesehatan sekarang Setiap keluhan utama harus ditanyakan kepada pasien sedetil mungkin dan semuanya dibuat pada riwayat penyakit sekarang. Pasien diminta menjelaskan keluhan-keluhannya dari gejala awal sampai sekarang. Tanyakan apakah pada setiap keluhan utama yang terjadi memberikan dampak terhadap perubahan intake nutrisi, berapa lama dan apakah terdapat perubahan dalam berat badan? Pengkajian ini akan memberikan kemudahan pada perawat untuk merencanakan intervensi dalam pemenuhan nutrisi yang tepat sesuai kondisi pasien. Tanyakan kepada pasien apakah baru-baru ini mendapat tablet atau obatobatan, yang sering kali dijelaskan warna atau ukurannya daripada nama dan dosisnya. Kemudian pasien diminta memperlihatkan wemua tablet-tabletnya, jika membawanya dan catat semuanya. Masalah ini menjadi petunjuk yang bermanfaat untuk melengkapi pengkajian. Riwayat kesehatan dahulu Pengkajian kesehatan masa lalu bertujuan untuk menggali berbagai kondisi yang memberikan dampak terhadap kondisi saat ini. Perawat mengkaji riwayat MRS (masuk rumah sakit) dan penyakit berat yang pernah diderita, penggunaan obatobatan, dan adanya alergi. Riwayat penyakit dan riwayat MRS Pasien yang pernah di rawat dengan ulkus peptikum, joundince, penyakit kandung empedu, colitis, kanker gastrointestinal, pasca pembedahan pada saluran gastrointestinal mempunyai predisposisi penting untuk dilakukan rawat lanjutan. Dengan mengetahui adanya riwayat MRS, perawat dapat mengumpulkan data-data penunjang masa lalu, seperti status rekam medis saat dirawat sebelumnya, serta data-data diagnostic dan pembedahan.

You might also like