DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA .......

PENGAWASAN KUALITAS AIR BERSIH

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA : Sumur Gali

I. Keterangan Umum

1 Lokasi : PUSKESMAS …………..

Desa/kelurahan ………….
2 Kode sarana : ……………….
3 Pemilik sarana : ……………….
4 Tanggal kunjungan : …… / …… / …... Tanda tangan
5 Apakah telah diambil sampel airnya ? : Ya / Tidak
6 Nomor kode sampel air : …………….
7 Koliform per 100 ml sampel : …….. kelas … (diisi A/B/C/DE
(sesuai kelas)
8 Koli tinja per 100 ml sampel : …….. kelas ……… kualitas airnya

II. Diagnosa Khusus

Ya Tidak
1. Apakah ada jamban pada radius 10 m disekitar sumur ?
2. Apakah ada sumur pencemar lain pada radius 10 m disekitar
sumur, misalnya kotoran hewan, sampah, genangan air, dll ?
3. Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air pada jarak 2 (dua)
meter sekitar sumur ?
4. Apakah saluran pembuangan air limbah rusak/tidak ada?
5. Apakah lantai semen yang mengitari sumur mempunyai radius
kurang dari 1 (satu) meter ?
6. Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air diatas lantai semen
sekeliling sumur ?
7. Apakah didaerah hulu intake digunakan sebagai tempat limpahan
air dari hasil kegiatan peternakan (sapi perah, ayam, dan lain-
lain) ?
8. Apakah ember dan tali timba diletakkan sedemikian rupa
sehingga memungkan pencemaran ?
9. Apakah bibir sumur (cincin) tidak sempurna sehingga
memungkinkan air merembes kedalam sumur ?
10. Apakah dinding semen sedalam 3 (tiga) meter dari atas
permukaan tanah tidak diplester cukup rapat/tidak sempurna ?
JUMLAH

Skor resiko pencemaran 8 – 10 : Amat Tinggi (AT)

: 6–7 : Tinggi (T)
3–5 : Sedang (S)
0-2 : Rendah (R)

III. Hasil dan saran-saran

Untuk Perbaikan pada nomor/butir 1 s/d 10

Petugas

( …………………………)