Welcome to Scribd, the world's digital library. Read, publish, and share books and documents. See more
Download
Standard view
Full view
of .
Save to My Library
Look up keyword
Like this
11Activity
0 of .
Results for:
No results containing your search query
P. 1
Blanko Inspeksi Sanitasi SGL

Blanko Inspeksi Sanitasi SGL

Ratings: (0)|Views: 1,307 |Likes:
Published by kangmunif2936
Cheklist Inspeksi Sanitasi Sarana Air Bersih Sumur Gali
Cheklist Inspeksi Sanitasi Sarana Air Bersih Sumur Gali

More info:

Published by: kangmunif2936 on Mar 22, 2009
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

04/01/2013

pdf

text

original

 
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA .......PENGAWASAN KUALITAS AIR BERSIHFORMULIR INSPEKSI SANITASI
JENIS SARANA: Sumur Gali
I.Keterangan Umum
1Lokasi2Kode sarana3Pemilik sarana4Tanggal kunjungan5Apakah telah diambil sampel airnya ?6Nomor kode sampel ai7Koliform per 100 ml sampel8Koli tinja per 100 ml sampel::::::::PUSKESMAS …………..Desa/kelurahan ………….……………….……………….…… / …… / …... Tanda tanganYa / Tidak …………….…….. kelas (diisi A/B/C/DE(sesuai kelas)…….. kelas ……… kualitas airnya
II.Diagnosa Khusus
YaTida
1.Apakah ada jamban pada radius 10 m disekitar sumur ?2.Apakah ada sumur pencemar lain pada radius 10 m disekitar sumur, misalnya kotoran hewan, sampah, genangan air, dll ?3.Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air pada jarak 2 (dua)meter sekitar sumur ?4.Apakah saluran pembuangan air limbah rusak/tidak ada?5.Apakah lantai semen yang mengitari sumur mempunyai radiuskurang dari 1 (satu) meter ?6.Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air diatas lantai semensekeliling sumur ?7.Apakah didaerah hulu intake digunakan sebagai tempat limpahanair dari hasil kegiatan peternakan (sapi perah, ayam, dan lain-lain) ?8.Apakah ember dan tali timba diletakkan sedemikian rupasehingga memungkan pencemaran ?9.Apakah bibir sumur (cincin) tidak sempurna sehinggamemungkinkan air merembes kedalam sumur ?10.Apakah dinding semen sedalam 3 (tiga) meter dari atas permukaan tanah tidak diplester cukup rapat/tidak sempurna ?JUMLAHSkor resiko pencemaran:8 – 106 – 73 – 50 - 2::::Amat Tinggi (AT)Tinggi (T)Sedang (S)Rendah (R)
III. Hasil dan saran-saran
Untuk Perbaikan pada nomor/butir 1 s/d 10Petugas( …………………………)

Activity (11)

You've already reviewed this. Edit your review.
1 hundred reads
1 thousand reads
Nggy Syah liked this
Rehliasna Tarigan added this note
Lampirkan njuga dong untuk sarana air bersih yang lain seperti : SUMUR BOR, PENAMPUNGAN AIR HUJAN DAN PERLINDUNGAN MATA AIR.
abiok liked this
naly liked this
bundataya liked this
ambefaiya liked this

You're Reading a Free Preview

Download
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->