Litase biliar Autor(es) 1 Luiz Chehter Jun-2008

1 - O que so os clculos biliares? Clculos biliares so materiais slidos compostos pela mistura de cristais de colesterol, mucina, bilirrubinato de clcio e protenas. Foram encontrados at em mmias egpcias. Foram descritos pela primeira vez e associados doena da vescula em 1507, pelo florentino Antonio Benivenius. 2 - Quais so as expresses clnicas dos clculos biliares? Clculos biliares habitualmente no se associam a qualquer exteriorizao clnica (60% a 80% de seus portadores so assintomticos), mas grande o espectro de doenas a eles relacionadas, a saber: Clica biliar Colecistite aguda o Enfisematosa o Abscedada o Fistulizada Coledocolitase, associada ou no a colangite Pancreatite aguda Vescula em porcelana Outras: o leo obstrutivo o Cirrose heptica o Neoplasia de vescula o Sepse

3 - Quais so os tipos de clculos biliares? Nos humanos, trs tipos de clculos biliares existem, de acordo com o constituinte predominante: colesterol, pigmento ou bilirrubinato de clcio, como apontado na tabela 1. Tabela 1. Tipos de clculos biliares Colesterol ou Preto ou amarelo pigmentado Colesterol Clcio e bilirrubina (>50% colesterol) (<20% colesterol) Fsico-qumica Vescula Fsico-qumica Vescula Marrom ou misto Mista (20-50% de colesterol) Infecciosa Ductos biliares

Composio

Patognese Origem

Nos EUA e na Europa, predominam os clculos de colesterol (80% a 90% de todos), enquanto no Oriente, os de bilirrubinato de clcio so mais comuns. Todavia, com a crescente ocidentalizao da cultura de todo o mundo, este cenrio vem sofrendo mudanas. 4 - Qual a patognese dos clculos de colesterol? Os clculos de colesterol resultam da seqncia: reduo de solubilidade, precipitao e constituio de microclculos ou barro biliar. A reduo de solubilidade decorre de alterao metablica heptica, em que a bile secretada pelo hepatcito com elevada concentrao de colesterol (desproporo em relao a cidos biliares e fosfolipdios ou das expresses das enzimas hidroximetilglutaril coenzima A redutase e 7-alfa hidroxilase). Alm da reduo de solubilidade da bile, ocorre nucleao em torno da mucina e/ou das glicoprotenas da bile e reduo do fluxo biliar, secundria inflamao ou ao
1 Prof. Adjunto da Disciplina de Gastroenterologia do Departamento de Medicina da Universidade Federal de So Paulo; Mestre e Doutor em Gastroenterologia.

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comprometimento primrio da motilidade vesicular, como no diabetes mellitus ou nos pacientes com leso da inervao vagal. 5 - Qual a epidemiologia da litase biliar nos pases ocidentais? Litase biliar e condies decorrentes so as mais freqentes alteraes biliares, as que mais exigem hospitalizao e interveno cirrgica dentre todas as morbidades do sistema digestrio. A prevalncia da litase biliar de 10% a 15% de adultos no Ocidente (ultrapassa a 20 milhes de norte-americanos), mas rara na populao infantil, salvo quando de doena hemoltica ou m formao biliar. Sua incidncia anual de 1% a 3%, gerando despesas que superam 5 bilhes de dlares americanos, anualmente. 6 - Quais so os fatores de risco e as co-morbidades associadas litase biliar? H muito so conhecidos os 4Fs, que mais recentemente passaram a 5Fs: female, forty, fertil, fatty, familiar.

Isto indica que a litase predomina em mulheres, acima dos 40 anos, multigestas, obesas e com antecedentes familiares. Outros importantes fatores de risco incluem: Etnicidade: elevada prevalncia entre amerndios (ndios norte-americanos Pima e chilenos Mapuche). Uso de frmacos como estrgenos, octreotide, fibratos e colestiramina. Doenas como diabetes mellitus, cirrose heptica, dislipidemia ou leso de coluna. Alteraes metablicas decorrentes da nutrio parenteral, jejum freqente ou da rpida perda de peso (especialmente aps cirurgia baritrica). Hemlise (esferocitose, anemia falciforme). Infeco bacteriana ou infestao parasitria (por Ascaris lumbricides, Clonorchis sinensis, Fasciola sp) das vias biliares. Doenas entricas, especialmente do leo terminal, em que h reduo de reabsoro dos sais biliares reduzindo o pool desses elementos e predispondo saturao biliar de colesterol.

7 - Qual o quadro clnico da clica biliar? Sintomas ocorrem em 20% a 40% dos portadores de clculos (a maioria nunca apresenta sintoma). Entre os sintomticos, predominam aqueles que apresentam clica biliar. A chamada clica biliar corresponde a quadro doloroso desencadeado pela obstruo transitria da via de sada da vescula por clculo(s), que gera(m) espasmo do cstico. A dor, apesar de visceral (peritnio parietal sem comprometimento), no em clica, mas em aperto, pontada ou peso. intensa, de incio sbito e rpida progresso, atingido o pico em 15 minutos. Geralmente no dura mais que 5 horas, quando passam a ocorrer complicaes, especialmente a colecistite aguda. Pode ser desencadeada por alimento gorduroso, mas no tem relao com dispepsia ou intolerncia gordura. No tem localizao precisa, geralmente ocorre no epigstrio ou hipocndrio direito, podendo irradiar-se para ombro, regio subescapular ou precordial. Nuseas e vmito costumam acompanhar a dor. Ao exame fsico, h pouca ou nenhuma resistncia, a vescula pode ser palpvel em 30% dos pacientes. No h febre, toxemia, ictercia, comprometimento do estado geral, sinais de irritao peritoneal ou leo reflexo. 8 - Qual o quadro clnico da colecistite aguda? A inflamao aguda da vescula biliar decorre, em 90% das vezes, da prolongada obstruo do cstico por clculo e geralmente precedida por episdios de clica biliar.

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A inflamao primariamente devida estase biliar (inflamao qumica), posteriormente, sobrevm infeco. A inflamao restrita vescula provoca dor, massa e resistncia em hipocndrio direito palpao. A dor somtica ou parietal, h peritonite perivesical, com a presena do sinal de Murphy (descompresso brusca no hipocndrio direito), alm de distenso abdominal pelo leo reflexo. A esse quadro, geralmente, associam-se manifestaes sistmicas, com febre, calafrios, adinamia, toxemia, vmitos e taquicardia e, eventualmente, alterao hemodinmica e do sensrio. Na evoluo pode haver resoluo espontnea, todavia, sem tratamento, especialmente aps 5 horas de dor, pode ocorrer progresso para fibrose da vescula (transformao em vescula escleroatrfica) ou complicao como hidropisia, empiema, perfurao ou septicemia. 9 - Como se diferencia clinicamente a clica biliar da colecistite aguda? O exame fsico possibilita esta diferenciao. A clica biliar caracterizada pela presena de pouca ou nenhuma resistncia e pela ausncia de febre, toxemia, ictercia, hipotenso, irritao peritoneal ou leo reflexo. Sinais de comprometimento peritoneal, do trnsito intestinal e do estado geral so prprios da colecistite crnica. A colecistite usualmente precedida por episdios de clica biliar e deve ser suspeitada quando a dor se prolonga. 10 - A ictercia comum na colecistite aguda? No, a colecistite aguda geralmente no acompanhada de ictercia. Ictercia pode ocorrer no caso de complicao infecciosa, colestase transinfecciosa (no obstrutiva) ou quando ocorre obstruo do ducto heptico pela vescula distendida, quadro conhecido por sndrome de Mirizzi. 11 - O que so colecistite fistulizada e leo biliar? Caso a colecistite aguda se prolongue, o clculo impactado pode levar a eroso e ruptura da parede da vescula, o que determina o surgimento de fstula. A fstula pode ocorrer em peritnio livre, coleperitnio, ou para ala de intestino (fstula colecistoentrica), sendo mais comum para o duodeno (fstula colecistoduodenal). No caso de clculos grandes, maiores que 25 mm, pode ocorrer impactao no nvel do leo terminal. A esse quadro obstrutivo, originado pelo clculo biliar que atinge o leo atravs de fstula colecistoentrica, denomina-se de sndrome de Bouveret ou leo biliar. 12 - O que colecistite enfisematosa? A colecistite enfisematosa decorre da infeco da vescula por bactrias formadoras de gs, que pode ser notado na parede do rgo em exames de imagem, como radiografia simples, ultra-som ou tomografia computadorizada do abdome (figura 1). A colecistite enfisematosa mais txica e exige conduta teraputica mais agressiva e precoce. Ela predomina entre pacientes do gnero masculino, portadores de diabetes mellitus e entre aqueles com colecistite alitisica.

Figura 1. Tomografia computadorizada de abdome mostrando colecistite enfisematosa www.medicinaatual.com.br

13 - O que colecistite alitisica? A inflamao da vescula, na ausncia de clculos, mais comum entre homens, em estado crtico, geralmente internados em UTI por tempo maior que o habitual e sob nutrio parenteral, em decorrncia de queimaduras extensas, politrauma, grandes cirurgias ou imunocomprometidos, infectados por citomegalovrus ou criptospordio. 14 - O que colecistite abscedada? A complicao da colecistite por abscesso decorre da prolongada estase biliar, que ocorre com jejum prolongado, isquemia e inflamao mais intensa (figura 2). A colecistite abscedada est associada a outras complicaes com mais freqncia.

Figura 2. Tomografia computadorizada de abdome mostrando colecistite abscedada. 15 - O que vescula em porcelana? Vescula em porcelana rara e caracterizada por calcificao do rgo. Predomina em mulheres com mais de 60 anos e est associada a colelitase. Encerra risco de carcinoma de vescula, cuja freqncia varia entre 11% a 33%, motivo pelo qual est indicada colecistectomia profiltica, mesmo em pacientes assintomticos. 16 - Qual a patognese da coledocolitase? Aps refeies, especialmente as com maior contedo de gordura, via colecistocinina, hormnio produzido no duodeno, ocorre contrao e esvaziamento da vescula biliar. Clculos no interior da vescula, mediante a contrao do rgo, caso tenham dimetro compatvel, passam pelo cstico e alcanam o coldoco, constituindo a coledocolitase. Em conseqncia obstruo do coldoco pelo clculo migrante, desenvolve-se a colestase, obstruo biliar extra-heptica, que determina dor, prurido cutneo, ictercia, colria e hipocolia fecal. 17 - O que e qual o quadro clnico da colangite aguda? Geralmente, estase biliar desencadeada pela coledocolitase, segue-se infeco das vias biliares por bactrias oriundas do intestino, compondo o quadro de colangite aguda. No caso de persistncia do quadro, sobrevm complicaes infecciosas, com septicemia e/ou abscesso heptico. A Trade de Charcot o quadro de colangite, caracterizado por dor, ictercia e calafrios. A Pntade de Reynolds caracterizada por aqueles componentes, acrescidos de alterao hemodinmica e do sistema nervoso central. 18 - Quais so as causas de colangite aguda? A tabela 2 lista as causas de colangite aguda e a freqncia com que costumam determin-la. Tabela 2. Causas de colangite aguda Causas Litase biliar Neoplasias Estenoses (congnita e cicatricial) Colangite esclerosante Outras Freqncia 25% 19% 36% 12% 8% www.medicinaatual.com.br

19 - Qual a patognese da pancreatite aguda biliar? Do ponto de vista prtico, pancreatite aguda pode ser de origem biliar ou alcolica. Clculos biliares migrantes podem determinar hipertenso no ducto de Wirsung ou mesmo refluxo de bile para o interior do pncreas, desencadeando processo inflamatrio agudo. Em 5% de todos os pacientes com litase biliar ocorre pancreatite. A incidncia anual varia de 0,05% a 1% e a mortalidade geral por pancreatite biliar varia, na dependncia do pas e do centro considerado, de 2% a 17%. Das pancreatites biliares, 90% so classificadas como leves e encerram mortalidade inferior a 5%, enquanto que nas graves (10%), a mortalidade pode atingir 50%, sendo por isso, uma das mais temidas complicaes da litase biliar. 20 - O que cirrose biliar secundria? Independentemente da causa da colestase extra-heptica, caso a obstruo das vias biliares se prolongue, advm alteraes hepticas, que culminam com cirrose, ento denominada cirrose biliar secundria. 21 - Quais so as alteraes laboratoriais da litase biliar? Portadores assintomticos de clculos biliares ou aqueles que apresentam quadro de clica biliar tm exames laboratoriais normais. Na vigncia de colecistite, o hemograma pode exibir leucocitose, embora esta alterao esteja ausente em 1/3 dos pacientes. Frente obstruo biliar pode ocorrer elevao de enzimas hepticas parenquimatosas (AST e ALT) e colestticas (FA e GGT), alm de elevao predominante da frao direta da bilirrubina. Enzimas pancreticas (amilase e lpase) sofrem elevao quando da ocorrncia de pancreatite aguda, independentemente da origem, biliar ou alcolica. 22 - Que exames de imagem so teis no diagnstico de litase biliar? Exames de imagem mais comumente realizados para o diagnstico de litase biliar so: ultra-som, tomografia computadorizada, colangiopancreatografia por ressonncia magntica, colangiopancreatografia retrgrada endoscpica, ultra-sonografia endoscpica.

Exames j muito indicados, mas pouco realizados na atualidade, compreendem o colecistograma oral e a cintilografia biliar. 23 - Qual o papel do ultra-som na litase biliar? A ultra-sonografia o exame padro-ouro para diagnstico de colelitase e colecistite aguda, com especificidade e sensibilidade de 90% a 95%. Todavia, para clculos em ductos biliares, ela tem menor acurcia. Outro fator de relevncia no resultado o fato de ser examinador e aparelho dependente. O ultra-som tambm auxilia na investigao da colecistite aguda, sendo os seguintes os dados que possibilitam a confirmao diagnstica: espessura da parede vesical superior a 4 mm, com albuminemia normal; fluido pericstico; distenso da vescula superior a 5 cm; Murphy sonogrfico; congesto da vescula. 24 - Qual o papel da tomografia computadorizada e litase biliar? A tomografia computadorizada tem menor acurcia para clculos intravesicais que o ultra-som, mas melhor na avaliao de massas, dilatao das vias biliares e de complicaes da colelitase. 25 - Qual o papel da colangiopancreatografia por ressonncia magntica na litase biliar? A colangiopancreatografia por ressonncia fornece imagens similares s da colangiopancreatografia endoscpica, porm no h invaso ou riscos (sedao, pancreatite, perfurao), mas ela no possibilita interveno teraputica. Ela avalia com grande acurcia: ductos biliares e pancreticos, colelitase, colecistite aguda e suas complicaes. www.medicinaatual.com.br

26 - Qual o papel da colangiopancreatografia retrgrada endoscpica (CPRE)? A CPRE o exame padro-ouro para diagnstico de clculos em ductos biliares, com vantagem de possibilitar teraputica (remoo de clculos). Dado o carter invasivo e inerncia de riscos, ela costuma ser indicada quando h proposta teraputica, no sendo utilizada com finalidade exclusivamente diagnstica. Este exame possibilita a coleta de bile, fundamental quando h suspeita de microlitase. 27 - Quais so os diagnsticos diferenciais da litase biliar? Dor abdominal atribuda litase biliar exige amplo diagnstico diferencial, devendo-se, obrigatoriamente, excluir condies extradigestivas como insuficincia coronariana, pneumonia, quadros metablicos de acidose (diabtica ou urmica) ou de origem musculoesqueltica. Em relao s condies primariamente digestivas que desencadeiam dor abdominal, a lista extensa, destacando-se as mais prevalentes: dispepsia, doena do refluxo gastroesofgico, intolerncia lactose, espasmo esofgico, intestino irritvel, doena ulcerosa pptica, pancreatite e hepatite. 28 - Quais so os erros diagnsticos mais comuns na litase biliar? Atribuir relao causal entre o quadro de dispepsia ou de intolerncia a alimentos gordurosos e colelitase (achado incidental) deve ser evitado, embora ainda corriqueiro. Metade do contingente de portadores de colelitase tem intolerncia a gordurosos e mesmo depois de sofrerem colecistectomia, mantm as queixas prvias de forma inalterada. No qualquer dor ou desconforto abdominal que deve remeter hiptese de colelitase complicada, com clica biliar. Portador de clculos pode ter dispepsia funcional ou dor de origem msculo-esqueltica (entre outras), no se podendo atribuir relao causal entre as duas condies. Clica biliar habitualmente exige medicao em regime de urgncia e por via intravenosa para que o paciente tenha alvio. Portanto, tem que se atentar para critrios diagnsticos (caractersticas da dor) que possibilitem a atribuio dos sintomas complicao da colelitase, que, de outra forma, assintomtica. No se deve precipitar e atribuir relao causal entre manifestaes clnicas e o achado incidental de colelitase. 29 - Qual o tratamento da colelitase assintomtica? H polmica. O medo de pancreatite e neoplasia de vescula, ou mesmo de complicaes da colecistopatia em diabticos e idosos, faz com que cirurgies indiquem colecistectomia profiltica. Na atualidade, a maioria dos cirurgies ligados a servios universitrios tem conduta expectante, s atuando quando surgem sintomas, j que no foi constatada vantagem com a conduta cirrgica de carter profiltico (raramente ocorre complicao em pacientes assintomticos). Apesar da colelitase se associar ao cncer da vescula biliar, o risco de neoplasia nos pacientes assintomticos inferior a 0,01%, portanto menos que a mortalidade associada cirurgia. Em relao pancreatite biliar, apesar de crescer a tendncia contra a interveno profiltica, ainda persiste polmica e propostas de particularizao de risco (idade, tamanho de clculo, presena de barro biliar ou de microclculos, dados epidemiolgicos locais como morbi-mortalidade, etc.) so avaliadas prospectivamente. Colecistectomia profiltica em portadores assintomticos de clculos biliares est indicada para crianas e para aqueles que sero submetidos cirurgia baritrica. 30 - Qual o tratamento da clica biliar? O tratamento da crise dolorosa baseia-se em: jejum oral, analgsico, lquido por via intravenosa.

Na vigncia da crise, ou eletivamente, a rotina indicar-se a colecistectomia, preferencialmente por via laparoscpica.

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31 - Qual o tratamento da colecistite aguda e da colangite aguda? O tratamento envolve: Internao hospitalar; jejum oral, hidratao e analgesia IV. Antibioticoterapia IV dirigida para bactrias anaerbias e Gram-negativas. Descompresso das vias biliares por combinao ou no de teraputica endoscpica e cirrgica, preferencialmente laparoscpica. 32 - Qual o tratamento da pancreatite biliar? Em regime de urgncia, procede-se papilotomia endoscpica e extrao dos clculos da via biliar. Eventualmente coloca-se prtese biliar para proteo da via de excreo. O tratamento para pancreatite, aps a descompresso da via biliar, no tem diferena, independentemente da etiologia do processo. bsico o jejum oral, analgesia e hidratao intravenosa em volume to grande quanto o suportado pelo paciente, alm de medidas de suporte necessrias, de acordo com a gravidade do quadro. 33 - O que so microclculos e pancreatite idioptica? Define-se pancreatite idioptica como aquela em que no se consegue definir a causa, sendo muitas vezes recidivante, encerrando elevada taxa de microlitase (atinge 75%). A microlitase comprovada pela anlise microscpica da bile coletada mediante colangiografia endoscpica retrgrada. Cristais de colesterol podem causar obstruo do esfncter de Oddi, mediante a induo de papilite, espasmo ou estenose. Estas alteraes proporcionam refluxo da bile para o ducto pancretico e hipertenso intrapancretica, que desencadeariam o processo de autodigesto (teoria do canal comum). 34 - Qual o tratamento no-cirrgico da litase biliar sintomtica? Para pacientes com elevado risco cirrgico, alternativamente, pode-se indicar tratamento que no a cirurgia: tratamento clnico: dissoluo oral com cido ursoclico, tratamento por ondas de choque, seguido de papilotomia endoscpica, colecistolitotomia percutnea, com litotripsia e retirada dos clculos via transcutnea.

A dissoluo qumica por contato dos clculos tem carter experimental e, mesmo em centros de pesquisa, pouco realizada. 35 - Que orientaes devem receber os pacientes com litase biliar? Todo paciente com colelitase assintomtica deve ser alertado para quando deve procurar pronto-atendimento. Deve ser instrudo com relao a manifestaes de complicao da colelitase, bem como deve estar ciente de que pode ter qualquer intercorrncia (no est vacinado para lcera pptica ou infarto do miocrdio). 36 - Quais so as medidas profilticas e preveno de gnese de clculos de colesterol? Dieta hipogordurosa recomendvel: reduz ocorrncia de dor, mas no dissolve clculos. Aumento da ingesto de fibras. Normalizar peso e realizar atividade fsica regularmente. Uso de cido ursoclico quando de perda acelerada de peso, jejum prolongado ou da necessidade de terapia com somatostatina. Colecistectomia em pacientes sintomticos com colelitase. 37 - A colecistectomia associa-se a agravamento ou desencadeamento de outras morbidades? Aps a colecistectomia, o contnuo fluxo de bile do fgado para o intestino agrava ou desencadeia doena do refluxo gastroesofgico. Pode haver aumento da quantidade de bile refluda do duodeno para o estmago e, deste, para o esfago (refluxo duodeno-gastroesofgico). Esta conseqncia pode ser minimizada por uso de procintico. O contnuo fluxo de bile para o intestino pode, por certo tempo, ultrapassar a capacidade intestinal de reabsorver sais biliares e levar diarria, ento dita colertica, ou seja, secundria queles componentes. No h comprovao, mas foi postulado que a colecistectomia aumentaria o reflexo gastroclico e agravaria a sndrome do intestino irritvel.

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Em portadores de gastrectomia, o refluxo biliar para o estmago sempre ocorre e determina a gastrite alcalina do coto gstrico remanescente. No caso de colecistectomia, pode ocorrer agravamento desta condio. Evidentemente se o diagnstico no foi correto, a teraputica aplicada no alcanar os resultados esperados. o que ocorre quando os clculos vesicais foram imputados como causadores da dor pela dispepsia funcional tipo dismotilidade, pela intolerncia a alimentos gordurosos, pela intolerncia lactose ou mesmo pela dor de origem msculo-esqueltica em hipocndrio direito. H muito tempo se questiona sobre aumento na ocorrncia de neoplasia de estmago ou de clon aps a colecistectomia, mas nada foi provado neste sentido. 38 - Leitura recomendada Ahmed A, Cheung RC, Keeffe EB. Management of gallstones and their complications. Am Fam Physician 2000;61:1673-80. Fall K, Ye W, Nyrn O. Risk of gastric cancer after cholecystectomy. Am J Gastroenterol 2007;102:1180-4. Garg PK, Tandon RK, Madan K. Is biliary microlithiasis a significant cause of idiophathic recurrent acute pancreatitis? A long foloww-up study. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5:75-9. Gurusami KS, Samraj K. Cholecystectomy versus no cholecystectomy in patients with silent gallstones (Cochrane Review). In: Cochrane Library, 2007. Larsen TK, Qvist N. The influence of gallbladder function on the symptomatology in gallstone patients, and outcome after cholecystectomy or expectancy. Dig Dis Sci 2007;52:760-3. Lee CC, Chang IJ, Lai YC et al. Epidemiology and prognostic determinants of patients with bacteremic cholecystitis or cholangytis. Am J Gastroenterol 2007;102:563-9. Portincasa P, Moschetta A, Palasciano G. Cholesterol gallstone disease. Lancet 2006;368:2309. Sakorafas GH, Milingos D, Peros G. Asymptomatic cholelithiasis: is cholecystectomy really needed? A critical reappraisal 15 years after the introdution of laparoscopic cholecystectomy. Dig Dis Scie 2007;52:1313-25. Sanders G, Kingsnorth AN. Gallstones. BMJ 2007;335:295-9. Venneman NG, Buskens E, Besselink MGH et al. Small Gallstones are associated with increased risk of acute pancreatitis: potencial benefits of prophylactic cholecystectomy? Am J Gastroenterol 2005;100:2540-50.

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