TRAUMA VASCULAR

Grupo E1

Contenido
1. Definicin

2. Epidemiologa
3. Etiologa Clasificacin 4. Fisiopatologia 5. Presentacin Clnica 6. Diagnostico 7. Tratamiento 8. Complicaciones

Definicin
Prdida de la integridad de una o todas las capas de un vaso sanguneo, arteria o vena, como producto de una injuria traumtica o iatrognica

Epidemologa
Poblacin entre los 14 y 44 aos

Lesiones por arma de Fuego y blanca

(penetrantes) son responsables del 80% de los casos 15% son armas contusas 4% otras Shock asociado en 40 al 60% de los casos

Arterias mas lesionadas: Femoral superficial, humeral y popltea

Carlos H Morales-Uribe, MD, Alvaro E Sanabria-Quiroga, MD, Juan M Sierra-Jones, MDVascular trauma in Colombia: Experience of a level i trauma center in medellnSurgical Clinics of North America, Volume 82, Issue 1, February 2002, Pages 195210

Etiologa
Heridas Penetrantes

Severidad depende de la velocidad del proyectil Efecto cavitacional

Arma blanca, fragmentos de vidrios y mital Lesiones nitidas

Por fragmentos oseos en el contexto de una fractura

Laceracin: es un desgarro o ruptura parcial de un vaso, con mayor o menor prdida de substancia dependiendo de las circunstancias de la lesin

Pseudoaneurisma:

Parten de laceraciones arteriales parcialmente selladas por cogulos, con formacin de un hematoma el que ocasionalmente puede formar a su alrededor una cpsula fibrosa. Con el transcurso del tiempo hay licuefaccin de los cogulos. Conforma un hematoma pulsatil

Transeccin: Prdida completa de la continuidad del vaso

Perforacin: Pequeas perforaciones producidas por objetos de pequeo calibre como perdigones

 Fstula Arterio-Venosa

 Heridas No penetrantes

Espasmo Segmentario Contusin

Lesin de la ntima

Trauma

Dao de la ntima exponiendo la media

Lsin indirecta

Formacin de un trombo

Liberacin de mediadores

Obstruccin o embolizacin distal

Espasmo

Hemorragia

Isquemia
Por Interrupcin sbita del flujo sanguneo en extremidades u rganos

Metabolismo anaerobio

Acumulacin de Acido lctico

Activacin de Mediadores Inflamatorios

MUERTE CELULAR

Cascada Inflamatoria

Humoral

Celular

En regin afectada

Tejido Muscular
Y puede an recuperar su funcin con el aporte de oxgeno.

Es capaz de mantenerse isqumico durante 3 6 horas.

Tejido Nervioso
Es mucho ms sensible (slo hasta 3horas), Lo que se traduce en dficit prolongado o irrecuperable en perodos mucho ms breves.

Presentacin Clnica
1. Hemorragia Se asocia a shock en un 40 a 60% de los casos Puede desaparecer cuando la caida tensional es muy

severa Lesion areterial: Sangre rutilante y pulsatil Venosa: Menos abuundante y oscura

Hematoma

Soplo
Turbulencia en el trayecto vascular

Edema

Hemorragia limitada por tejidos blandos

Herida Venosa Continuo sospechar una fistula arterio-venosa

Cambios distales en la extremidad

Cambio de los pulsos Cambios isqumicos
Cambios en el color de la

Prdida de pulsos ->

Dao en la anatoma arterial . Nunca atribuir dicho signo a un espasmo

Presencia de pulsos no

descarta lesin vascular Entre el 10 y 33%

piel como palidez o cianosis Frialdad Alteraciones neurolgicas: hipoestesis y/o anestesia Nervios perifricos son muy sensibles a la isquemia: anestesia y parlisis signos importantes de isquemia

Heridas en Trayectos Vasculares

Region Supraesternal Regin supraclavicular

Cara interna del brazo

Cara interna del muslo

Hueco poplteo

Signos Duros
Indicacin de Ciruga

SIGNOS DUROS DE LESIN ARTERIAL

1. Sangrado pulstil

2. Hematoma expansivo o pulstil.

3. Soplo audible o frmito palpable. 4. Signos de isquemia de la extremidad: a. Dolor (Pain). b. Palidez (Pallor). c. Parestesias (Parestesis). d. Parlisis (Paralisis). e. Pulso ausente (Pulseness) f. Poiquilotermia

Signos Blandos
SIGNOS BLANDOS DE LESIN ARTERIAL
1. Hematoma estable. 2.Pulsos disminuidos pero palpables. 3. Dficit de nervio perifrico. 4. Shock indeterminado.

5.Historia de hemorragia moderada.

6. Fracturas o luxaciones.
Indicacin de hospitalizacin y observacin por 24 a 48hrs, sin necesidad de exploracin inmediata, y con realizacin de arteriografa o estudios imagenolgicos.

Diagnostico
Mecanismo de la lesin

interrogatorio

Presencia y carcter de la hemorragia

Tiempo transcurrido

Diagnostico
isquemia Dficit neurolgico

Comparacin de extremidades

Examen fsico

Diagnostico
Estado hemodinamico del Paciente Gravedad de la isquemia Oximetra de pulso

Estudio duplex: lesiones importantes hasta colgajos de la intima y pseudoaneurismas

ndice tobillo humeral

ARTERIOGRAFA
Patrn de oro en el estudio de lesiones vasculares arteriales. Certeza diagnstica del 94%.

Se utilizan diversos medios de contraste

Se usan productos no inicos que se eliminan por el rin

No en individuos alrgicos al yodo

Especial cuidado en pacientes con IR.

Arteriograma de toma nica

Canulacion de la arteria femoral o humeral

S 95%

E 97%

Indicaciones
Cuando puede modificar o facilitar la conducta quirrgica Paciente hemodinamicamente estable Mltiples penetraciones en extremidad isqumica Traumatismo cerrado (fracturas) Preoperatoria Sospecha de fistula A-V Trauma por aplastamiento

Complicaciones
Trombosis arterial Diseccin de capa ntima arterial Hematomas Desprendimiento de placas ateromatosas Embolias y reacciones alrgicas

Control de la hemorragia
no utilizar torniquetes porque pueden aumentar dao neurolgico o sangrado local por obstruccin del flujo venoso Fracturas inmovilizar

Compresin digital simple, gasas o compresas

No usar pinzas hemostticas a ciegas

Control del sangrado con una sonda de Foley

Aporte de volumen
2 Fases de reanimacin: previo al control del sangrado, debe ser restringido ya que el aumento de la presin arterial (PA) se traduce en mayor sangrado y la prdida de cualquier cogulo que pudiese haberse formado. mantener la PA en niveles adecuados que aseguren la perfusin cerebral (PA sistlica de 60-70 mm Hg) Al controlar el sangrado: instalar dos vas venosas gruesas El aporte debe ser agresivo, utilizando cristaloides, sangre y factores de coagulacin de ser preciso, corrigiendo la hipotermia, coagulopata y acidosis.

Manejo intraoperatorio
Asepsia y antisepsia en ambas extremidades (injertos venosos) Mantener control proximal y distal de la lesin, logrando adecuada exposicin

Reconstruccin: desbridamiento, trombectomia, reconstruccin y anti coagulacin

Anastomosis termino terminales

 Fasciotomia ante reparo practicado 6 horas despus de la lesin, compromiso venoso, trauma severo de tejidos blandos, edema masivo, tumefaccin o sndrome cmpratimental, shock Control de daos con shunts o ligaduras cuando existen heridas combinadas con trauma ose, shock profundo

Post operatorio

POST-OPERATORIO
Sangre o derivados

Buena funcin circulatoria

lquidos Uso de inotrpicos

POST-OPERATORIO
Monitorizar la extremidad las primeras 24 horas: Control de pulso, temperatura, llenado capilar

No aplicar vendaje circulante, iniciar tempranamente movimientos, deambulancion

Buscar complicaciones: - trombosis arterial aguda: re-intervencion -desaparicin de las pulsos: realizar arteriografa o eco duplex.

Complicaciones
Preoperatorio inmediato
Hemorragias. Cuando son tardas se asocian a infecciones y falsos aneurismas. Se requiere intervencin inmediata mediante ligadura y derivacin vascular.

Preoperatorio temprano

Trombosis arterial o venosa, se sospecha por ausencia de pulso o cualquier otro signo de isquemia aguda. Se requiere re-intervencin Infeccin: requiere ligadura de vasos y realizacin de puentes extraanatmicos

Preoperatorio tardo

Falso aneurisma y fstula arteriovenosa: que deben ser corregido inmediatamente sino esperar 3 semanas para correccin definitiva Sndrome de reperfusin

Mas frecuentes

Amputacin derivada de fracaso de una correccin de lesin severa Fasciotoma tarda Infeccin quirrgica

Sndrome de reperfusin: Se da por consecuencia del restablecimiento

de el flujo sanguneo al tejido muscular isqumico por mucho tiempo, con destruccin celular y salida de mioglobina que obstruye los tbulos renales (mioglobinuria) y genera radicales libres citotxicos. Indicados los diurticos osmticos como el manitoL.

Sndrome compartimental

La ausencia de irrigacin: isquemia celular y a la activacin de mediadores celulares y humorales de inflamacin La reperfusin subsecuente lleva a la extremidad a sufrir edema generalizado, la presin del compartimiento supera la presin capilar y venosa, lo que se traduce en estasis venoso, isquemia celular y muerte