COMMISSION POUR LA TRANSPARENCE FINANCIRE DE LA VIE POLITIQUE

Dclaration de situation patrimoniale au titre de :

NOM: PRENOM:

Dclaration de dbut de mandat Dclaration de fin de mandat

Date de nomination ou dentre en fonctions : // Date de renouvellement ou de fin de fonctions : / /

Pour les dirigeants dorganismes publics : - Nom de la socit : Nom de la socit-mre ou du groupe : Nb de logements (pour les OPAC et OPHLM) :

- Chiffre daffaires (pour les SEM):

Document renvoyer : Commission pour la transparence financire de la vie politique, CONSEIL DETAT, Place du Palais Royal, 75100 Paris Cedex 01 Tel 01 72 60 58 60/61/64 tlcopie : 01 72 60 58 66 www.commission-transparence.fr

Renseignements personnels
Anne de naissance : Profession : Rgime matrimonial : Enfants charge : Profession du conjoint : Autres mandats ou fonctions :

Adresse utiliser pour le courrier :

Indications gnrales
1. La loi organique n2011-410 du 14 avril 2011 relative l'lection des dputs et snateurs et la loi n2011-412 du 14 avril 2011 portant simplification de dispositions du code lectoral et relative la transparence financire de la vie politique : autorisent dsormais la commission demander aux personnes assujetties son contrle communication des dclarations faites au titre de I'impt sur le revenu ou de l'impt de solidarit sur la fortune et lui ont donn la possibilit, dfaut de communication de ces documents, d'en demander une copie l'administration fiscale ; prvoient une peine de 30 000 d'amende et. le cas chant, de l'interdiction des droits civiques et de celle d'exercer une fonction publique pour les personnes ayant omis sciemment de dclarer une part substantielle de leur patrimoine ou en ayant fourni une valuation mensongre portant atteinte la sincrit de leur dclaration et la possibilit pour la commission d'exercer sa mission.

2. L'ensemble des biens doit tre dclar. y compris ceux dtenus l'tranger et ceux n'entrant pas dans l'assiette de l'impt de solidarit sur la fortune. Pour ce motif, la production d'une dclaration faite au titre de l'impt de solidarit sur la fortune ne dispense pas de remplir la prsente dclaration de situation patrimoniale. 3. La mention nant doit tre porte dans les rubriques non remplies.

I - Immeubles btis et non btis

ADRESSE nature du bien(1), superficie

ORIGINE DE PROPRIETE (acquisition, succession, donation, ) Nom du prcdent propritaire

REGIME JURIDIQUE du bien (2)

DATE D'ACQUISITION

PRIX D'ACQUISITION et montant des travaux effectus depuis

VALEUR VENALE (3)(4) la date de la dclaration

Appartement, immeuble, maison individuelle, local commercial, terrain, garage. Bien propre, bien commun, bien indivis, proprit directe, SCI. Ne donner la valeur vnale que des parts que vous dtenez et non la valeur globale du bien 4 Ne pas appliquer dabattement sur la rsidence principale
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II - Valeurs mobilires : 1 - Valeurs non cotes en bourse

DENOMINATION ET OBJET de l'entreprise

PRIX D'ACQUISITION

VALEUR ACTUELLE

POURCENTAGE DE PARTICIPATION dans le capital social

Pour les dclarations de fin de mandat, de renouvellement ou de cessation dune fonction, il y a lieu de prciser, en cas de variation de la valeur des parts, ce qui relve des rsultats de lentreprise et ce qui relve des versements que vous avez pu effectuer.

2 - Valeurs cotes en bourse et placements divers1 Il convient didentifier ltablissement teneur du compte et le numro de compte
PORTEFEUILLE, NATURE DU PLACEMENT VALEUR A LA DATE DE LA DECLARATION

Pour les dclarations de fin de mandat, de renouvellement ou de cessation dune fonction, il y a lieu de prciser la variation de ces valeurs en indiquant la part qui relve de lvolution des cours boursiers et de la capitalisation des revenus de ces placements, dune part, et celle qui relve des versements directs ou des prlvements que vous avez effectus, dautre part.

III - Assurances vie 1 SICAV, fonds Communs de placements, SCPI, PEA, etc

Il convient didentifier ltablissement teneur du contrat et les rfrences de chaque contrat

NATURE ET DATE DE SOUSCRIPTION DU CONTRAT

VALEUR DE RACHAT

Pour les dclarations de fin de mandat, de renouvellement ou de cessation dune fonction, il y a lieu de prciser la variation de ces valeurs en indiquant la part qui relve du taux minimum garanti du capital lors de la souscription de votre contrat dassurance vie, dune part, et celle qui relve des versements priodiques ou libres ou des retraits que vous avez effectus, dautre part.

IV - Comptes bancaires courants ou d'pargne, livrets, LDD, PEL, CEL, espces, ou autres Il convient didentifier ltablissement teneur du compte et le numro de compte

NATURE DU COMPTE

VALEUR A LA DATE DE LA DECLARATION

V - Meubles meublants Valeur d'assurance ou valuation personnelle la date de la dclaration, ou dfaut, valeur dacquisition.

BIEN

VALEUR A LA DATE DE LA DECLARATION

VI - Collections, objets d'art, bijoux, pierres prcieuses, or Valeur d'assurance ou valuation personnelle la date de la dclaration, ou dfaut, valeur dacquisition.
NATURE VALEUR A LA DATE DE LA DECLARATION

VII- Vhicules terrestres moteur, bateaux, avions, etc

NATURE

MARQUE

ANNEE DACHAT

VALEUR DACQUISITION

VALEUR ACTUELLE

VIII - Fonds de commerce ou clientles, charges et offices

NATURE

ACTIF

ENDETTEMENT

RESULTAT FISCAL

IX - Autres biens, dont les comptes courants de socit

NATURE

VALEUR A LA DATE DE LA DECLARATION

X - Biens mobiliers, immobiliers et comptes dtenus l'tranger

NATURE

VALEUR A LA DATE DE LA DECLARATION

XI- Passif

ORGANISME PRETEUR ou nom et adresse du crancier

NATURE, date et objet de la dette

MONTANT TOTAL et dure de lemprunt

SOMME RESTANT rembourser la date de la dclaration

MONTANT des mensualits

Rubrique remplir uniquement en cas de dclaration de fin de mandat, de renouvellement ou de cessation dune fonction. (Tout manquement lobligation de dclaration de fin de mandat est puni de 15 000 damende)
XII- Evnements majeurs ayant affect la composition de votre patrimoine

La commission devant apprcier la variation de votre patrimoine, les vnements majeurs ayant affect la composition du patrimoine doivent tre dclars (achats, ventes de biens immobiliers, d'entreprises, de fonds de commerce, de clientles, de charges ou d'offices, emprunts contracts, successions reues, donations reues ou faites, partages suite divorce) ainsi que les variations de la valeur du patrimoine qui en ont rsult. Il est souhaitable que ces lments soient appuys, titre facultatif et afin d'viter d'ventuelles demandes d'claircissements, par des justificatifs de l'volution du patrimoine, notamment lorsque celle-ci est suprieure l'pargne qui pourrait tre dgage sur la base des seules indemnits ou rmunrations lies aux mandats ou fonctions dtenus, et des revenus perus pendant la dure du mandat ou des fonctions, tels que les dclarations faites au titre de l'impt sur le revenu ou de l'impt de solidarit sur la fortune, des actes notaris, des attestations bancaires.

NATURE et date des vnements

ENTREE DANS VOTRE PATRIMOINE (montant)

SORTIE DE VOTRE PATRIMOINE (montant)

REMPLOI des sommes perues

La dclaration doit tre signe personnellement et chaque page paraphe. Fait , le Signature :