ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΠΑΘΗΣΕΙΣ

ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ

ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ: ΠΑΛΕΤΑΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ

ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ

ΦΟΙΤΗΤΕΣ: ΚΑΨΟΚΑΛΥΒΑΣ ΙΩΑΝΝΗΣ

ΧΑϊΝΟΓΛΟΥ ΑΘΑΝΑΣΙΑ
ΑΝΑΓΝΩΣΤΟΥ ΙΩΑΝΝΗΣ

ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 11/2006

1
ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ

ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ

Ο θυρεοειδής αδένας εντοπίζεται στο κατώτερο τοίχωμα της πρόσθιας επιφάνειας

του τραχήλου, πιο κάτω από τον λάρυγγα και μπροστά από το δεύτερο, τρίτο και
τέταρτο ημικρίκιο της τραχείας, αντίστοιχα προς τον πέμπτο αυχενικό έως και τον
πρώτο θωρακικό σπόνδυλο.Περικλείεται από μια θήκη από συνδετικό ιστο,που
αποτελεί επέκταση της μέσης τραχηλικής περιτονίας. Το σχήμα του θυρεοειδούς
είναι μηνοειδές ή πεταλοειδές. Tο βάρος του αδένα είναι 25 gr.

Ο θυρεοειδής αδένας αποτελείται από δύο σχεδόν συμμετρικούς πλάγιους λοβούς,

οι οποίοι συνδέονται με μια στενότερη μοίρα,το μέσο λοβό η ισθμό του
θυρεοειδούς αδένα. Μερικές φορές παρατηρείται μια προσεκβολἠ του
παρεγχύματος που έχει σχήμα πυραμίδας ή κυλίνδρου, η οποία περιγράφεται ως
πυραμοειδής λοβός. Ο πυραμοειδής λοβός είναι υπόλειμμα του εμβρυϊκού
θυρεογλωσσικού πόρου, ο οποίος κατέχει τη θέση του αρχέγονου εκφορητικού
πόρου ( η εμβρυϊκή καταβολή του θυρεοειδούς έχει μορφή εξωκρινούς αδένα).

Ο θυρεοειδής αδένας εξωτερικά περιβάλλεται από μια λεπτἠ ινώδη κάψα από
συνδετικό ιστό. Η κάψα αυτή συνίσταται από δύο πέταλα (έσω και έξω), τα οποία
συνάπτονται με την παρεμβολή χαλαρού συνδετικού ιστού. Μέσα στο συνδετικό
ιστό πορεύονται τα αγγεία του αδένα και τα πίσω βρίσκονται οι παραθυρεοειδείς
αδένες. Από το επί τα εκτός πέταλο της κάψας (ψευδής θυρεοειδής κάψα), που
αποτελεί προέκταση της μέσης τραχηλικής περιτονίας εξορμούν τρεις ινώδεις
δεσμίδες. Οι δεσμίδες αυτές οι οποίες αναφέρονται ως μέσος και πλάγιοι
θυρεοειδικοί σύνδεσμοι, συναπτουν την οπίσθια επιφάνεια του ισθμού και τις έσω
επιφάνειες των πλάγιων λοβών με την τραχεία και τον κρικοειδή χόνδρο του
λάρυγγα αντίστοιχα.

Από την εσωτερική επιφάνεια του έσω πετάλου της

ινώδους κάψας εξορμούν προς το εσωτερικό του
οργάνου ινώδη πετάλια ή δοκίδες, που συνιστούν
το συνδετικό υπόστρωμα του αδένα, μέσα στο
οποίο πορεύονται τα αγγεία και τα νεύρα του
αδένα. Τα κενά του συνδετικού αυτού
υποστρώματος καταλαμβάνονται από το
παρέγχυμα του αδένα,το οποίο σηματίζει λόβια. Το
κάθε λόβιο περιλαμβάνει 20-40 θυρεοειδικά
κυστίδια.

Τα θυρεοειδικά κυστίδια έχουν περίπου σφαιρικό ή

επίμηκες και το συνηθισμένο μέγεθός τους
ποικιλλει από 0,02 έως 0,9 χιλιοστά. Το τοίχωμα
τους αποτελείται από βασικό υμένα, ο οποίος
συνδέεται στερεά με το συνδετικό υπόστρωμα και
στην εσωτερική του επιφάνεια καλύπτεται από

2
μονό στοίχο επιθηλιακών ενδοκρινών κυττάρων. Το επιθήλιο των θυρεοειδικών
κυστιδίων μπορεί, ανάλογα με τη λειτουργική κατάσταση του αδένα να είναι
πλακώδες, κυβοειδές ή κυλινδρικό. Η επιφάνεια των θυλακικών κυττάρων που
στρέφεται προς το εσωτερικό των θυρεοειδικών κυστιδίων διαμορφώνει κροσσούς.
Στο εσωτερικό των κυστιδίων διαμορφώνεται κοιλότητα όπου συγκεντρώνεται το
έκκριμα των επιθηλιακών κυττάρων, το οποίο έχει τη μορφή κολλοειδούς
διαλύματος.

Εκτός από τα επιθηλιακά αδενικά κύτταρα των κυστιδίων το παρέγχυμα του

θυρεοειδούς περιλαμβάνει ένα δεύτερο τύπο αδενικών κυττάρων, τα οποία
χαρακτηρίζονται ως C κύτταρα ή παραθυλακικά. Τα παραθυλακικά κύτταρα
βρίσκονται σε ομάδες είτε μέσα στα θυρεοειδικά κυστίδια, όπου κατά τόπους
σχηματίζουν σωρους μεταξύ του βασικού υμένα και των αδενικών επιθηλιακών
κυττάρων, είτε μέσα στο στρώμα (το συνδετικό ιστό) του αδένα. Είναι πυκνότερα
στις κορυφές των πλάγιων λοβών και αντιπροσωπεύουν περίπου το 2% του
συνόλου των επιθηλιακών κυττάρων.

Θυρεοειδικά κυστίδια,θυλακικά και παραθυλακικά κύτταρα

Τα θυρεοειδικά κυστίδια περιβάλλονται από πυκνό δίκτυο τριχοειδών αιμοφόρων

αγγείων με θυριδωτό επιθήλιο, καθώς και από εκτεταμένο δίκτυο λεμφαγγείων και
συμπαθητικών νευρικών ινών. Οι συμπαθητικές ίνες απολήγουν όχι μόνο στο
τοίχωμα των αρτηριών και των τριχοειδών αγγείων, αλλά και στα επιθηλιακά
κύτταρα των κυστιδίων. Ο θυρεοειδής αδένας αιματώνεται από κλάδους της άνω
θυρεοειδους αρτηρίας (κλάδος της έξω καρωτίδας), που κατανέμεται στους άνω
πόλους και τις πρόσθιες έξω επιφάνειες των πλάγιων λοβών, και από κλάδους της
κάτω θυρεοειδούς αρτηρίας (κλάδος της υποκλείδιας αρτηρίας), που κατανέμονται
στην κατώτερη μοίρα και την οπίσθια επιφάνεια των λοβών. Στην αιμάτωση του
αδένα είναι δυνατό να συμμετέχει η ασταθής και μονοφυής κατώτερη ή μεση
θυρεοειδής αρτηρία, η οποία είναι απευθείας κλάδος του αορτικού τόξου ή της
ανώνυμης αρτηρίας.

Οι φλέβες αρχίζουν από τα τριχοειδικά δίκτυα που περιβάλλουν τα θυρεοειδικά

κυστίδια και σχηματίζουν ένα φλεβώδες δίκτυο στην επιφάνεια του αδένα. Από το
δίκτυο αυτό εκπορεύονται οι άνω και μέσες θυρεοειδείς φλέβες, που εκβάλλουν
στις έσω σφαγίτιδες ή στις προσωπικές φλέβες, καθώς και οι κάτω θυρεοειδείς

3
φλέβες που είναι πολυάριθμες και εκβάλλουν συνήθως με τη μορφή ενιαίου
στελέχους στις ανώνυμες ή σπάνια απευθείας στην άνω κοίλη φλέβα. Οι φλέβες
αποχετεύουν τις αντίστοιχες με τους ομώνυμους αρτηριακούς κλάδους περιοχές
του αδένα.

Τα λεμφαγγεία αρχίζουν από τριχοειδικό λεμφικό δίκτυο που περιβάλλει τα

θυρεοειδικά κυστίδια και μετά από πολλαπλές αναστομώσεις σχηματίζουν στην
ινώδη κάψα ένα περιθυρεοειδές λεμφικό δίκτυο. Τα λεμφαγγεία που ξεκινούν από
το δίκτυο αυτό αποχετεύουν τη λέμφο, που χαρακτηρίζεται από τη μεγάλη της
περιεκτικότητα σε κολλοειδή ουσία, στο μείζονα και ελάσσονα θωρακικό πόρο. Τα
λεμφαγγεία κατά την πορεία τους διέρχονται από τα άνω ή κάτω εντω βάθει
τραχηλικά λεμφογάγγλια. Αυτά που συνοδεύουν τη μέση θυρεοειδική αρτηρία
διέρχονται από τα προτραχειακά λεμφογάγγλια.

Τα νεύρα του θυρεοειδή ανήκουν στο συμπαθητικό σύστημα και αποτελούν

συνήθως κλάδους που περιέχουν μεταγαγγλιακές νευρικές ίνες από το άνω, το
μέσο και το κάτω γάγγλιο της αυχενικής μοίρας του συμπαθητικού στελέχους. Τα
νεύρα του θυρεοειδή είναι δυνατόν να επηρεάσουν έμμεσα τη λειτουργία του
αδένα, αφού ρυθμιζουν την αιμάτωσή του.

Ορμόνες του θυρεοειδούς

Ο θυρεοειδής παράγει τις εξής ορμόνες: τριϊωδοθυρονίνη (Τ3) και

τετραΙωδοθυρονίνη (Τ4), που είναι γνωστές και ως θυρεοειδικές ορμόνες, και
καλσιτονίνη. Οι θυρεοειδικές ορμόνες παράγονται από τα επιθηλιακά κύτταρα των
θυρεοειδικών κυστιδίων, ενώ η καλσιτονίνη από τα παραθυλακικά κύτταρα.Ο
θυρεοειδής παράγει τις θυρεοειδικές ορμόνες χρησιμοποιώντας ιώδιο, το
προσλαμβάνεται από τις τροφές και απορροφάται από το έντερο. Η μέση ημερήσια
πρόσληψη είναι 100-150 μgr, ενώ ο θυρεοειδής χρησιμοποιεί κατά μέσο όρο 80 μgr
ιωδίου για την παραγωγή της θυροξίνης Τ4 και της τριϊωδοθυρονίνης Τ3. Η
σύνθεση των Τ3 και Τ4 περιλαμβάνει τη σύνθεση της θυρεοσφαιρίνης, η οποία
αποθηκεύεται στον αυλό των κυστιδίων, και τη μεταφορά του ανόργανου ιωδίου,
καθώς επίσης και την ενεργοποίηση των ιόντων ιωδίου και την ιωδίωση των
καταλοίπων τυροσίνης της θυρεοσφαιρίνης. Αναλυτικότερα, η σύνθεση των
θυρεοειδικών ορμονών έχει ως εξής:

1. Ενεργός μεταφορά του ανόργανου ιωδίου: αυτή γίνεται κατά μήκος της
πλαγιοβασικής μεμβράνης μέσα στο κύτταρο. Η μεταφορά επιτυγχάνεται δια
μέσω μιας ενδογενούς πρωτεϊνης της μεμβράνης που ονομάζεται
συμμεταφορέας Na+/J-. Το ενεργό σύστημα μεταφοράς επιτρέπει στο
θυρεοειδή να διατηρεί μια συγκέντρωση ελεύθερου ιωδίου 30-40 φορές
μεγαλύτερη από το πλάσμα. Τα χαμηλά επίπεδα ιωδίου του ορού αυξάνουν τη
συγκέντρωση του συμμεταφορέα, αυξάνοντας έτσι σε αντιστάθμισμα την
πρόσληψη ιωδίου.

2. Σύνθεση της θυρεοσφαιρίνης: η θυρεοσφαιρίνη συντίθεται στο αδρό

ενδοπλασματικό δίκτυο των θυλακικών κυττάρων.Σε αυτήν προστίθεται
υδατάνθρακας κατά τη δίοδό της από το ενδοπλασματικό δίκτυο και τη συσκευή
Golgi. Η θυρεοσφαιρίνη απελευθερώνεται σε κυστίδια στην κορυφή του
κυττάρου, στον αυλό του θυλακίου του θυρεοειδούς.

4
3. Οξείδωση του ιωδίου και και ιωδίωση των ατόμων τυροσίνης της
θυρεοσφαιρίνης: το ιόν του ιωδίου οξειδώνεται από την θυρεοειδική
υπεροξειδάση και μεταφέρεται μέσα στην κοιλότητα του θυλακίου από ένα
μεταφορέα ανιόντων που ονομάζεται πενδρίνη. Μέσα στο κολλοειδές
συντελείται η ιωδίωση των τυροσινικών καταλοίπων της θυρεοσφαιρίνης, η
οποία καταλύεται επίσης από την θυρεοειδική υπεροξειδάση. Με τον τρόπο αυτό
παράγονται η Τ3 και η Τ4, οι οποίες παραμένουν δεσμευμένες στη
θυρεοσφαιρίνη σε ανενεργό μορφή.

4. Πρωτεόλυση της θυρεοσφαιρίνης και απελευθέρωση των ελεύθερων

ιωδοθυρονινών και ιωδοτυροσινών: όταν διεγείρονται τα κύτταρα των θυλακίων
προσλαμβάνουν κολλοειδές με ενδοκυττάρωση. Στη συνέχεια το
κολλοειδέςμέσα στα ενδοκυττάρια κυστίδια υφίσταται πέψη από λυσοσωμικά
ένζυμα. Οι πεπτιδικοί δεσμοί μεταξύ των ιωδιωμένων καταλοίπων και του μορίου
της θυρεοσφαιρίνης διασπώνται από πρωτεάσες, με αποτέλεσμα να
απελευθερώνονται στο κυτταρόπλασμα η Τ3, η Τ4, η διϊωδοτυροσίνη και η
μονοϊωδοτυροσίνη. Οι ελεύθερες Τ3 και Τ4 διασχίζουν τότε την πλαγιοβασική
μεμβράνη και μεταφέρονται στα τριχοειδή. Η Τ4 αποτελεί το 90% των
κυκλοφορούντων ορμονών, η Τ3 όμως δρα γρηγορότερα και είναι πιο ισχυρή.
Εύλογα λοιπόν θεωρείται ως η ενεργή μορφή της ορμόνης.

5. Αποϊωδίωση των ιωδοτυροσινών και επαναχρησιμοποίηση του ιωδίου: με την

ενδοκυττάρια δράση της αφαλογενάσης της τυροσίνης αφαιρείται το ιώδιο από
την μονο- και διϊωδοτυροσίνη και επαναχρησιμοποιείται από τα θυλακικά
κύτταρα. Ενίοτε αποϊωδιώνεται και η Τ4 σε Τ3.

5
Σχηματικά, η ενδοκυττάρωση του κολλοειδούς και η απελευθέρωση θυρεοειδικών ορμονών στην
κυκλοφορία

Γύρω στο 20% της κυκοφορούσας στο αίμα Τ3 παράγεται από το θυρεοειδή. Το
υπόλοιπο 80% παράγεται στους περιφερικούς ιστούς (κυρίως στα ηπατικά κύτταρα)
με αποϊωδίωση του εξωτερικού δακτυλίου της Τ4 από τα ένζυμα Τ4 5’-δεϊωδινάση Ι
και ΙΙ. Η τύπου Ι δεϊωδινάση εντοπίζεται κυρίως στο ήπαρ και τους νεφρούς. Η
δράση της είναι υπεύθυνη για την παραγωγή των 2/3 της συνολικής Τ3 του
σώματος. Η τύπου ΙΙ δεϊωδινάση είναι υπεύθυνη για την παραγωγή της
μεγαλύτερης ποσότητας Τ3 στην υπόφυση, τον εγκέφαλο και το φαιό λίπος.

Η Τ3 και η Τ4 που απελευθερώνονται από το θυρεοειδή περνούν στην κυκλοφορία, όπου

συνδέονται µε δεσµευτικές πρωτεϊνες µεταφοράς. Υπάρχουν τρεις κύριες δεσµευτικές
πρωτεϊνες µεταφοράς: η σφαιρίνη (thyroxine-binding globulin, TBG), που δεσµεύει τη
θυροξίνη,η προαλβουµίνη ή τρανσθυρετίνη που δεσµεύει τη θυροξίνη και η λευκωµατίνη.
Η TBG αποτελεί το 75% των δεσµευτικών πρωτεϊνών και παρουσιάζει µεγάλη συνάφεια
ως προς την Τ3 και την Τ4, αλλά µικρή χωρητικότητα. Η τρανσθυρετίνη παρουσιάζει
υψηλή συνάφεια, αλλά χαµηλή χωρητικότητα ως προς την Τ4. Η λευκωµατίνη παρουσιάζει
χαµηλή συνάφεια αλλά υψηλή χωρητικότητα ως προς την Τ3 και την Τ4 και
αντιπροσωπεύει το υπόλοιπο ποσοστό των δεσµευτικών πρωτεϊνών µεταφοράς. Οι δύο
ορµόνες κυκλοφορούν δεσµευµένες και µόνο κατά 0,04% η Τ4 και κατά 0,4% η Τ3 είναι
ελεύθερες και βιολογικώς δραστικές στους ιστούς.

Ο θυρεοειδής παράγει περίπου 100 nmol Τ4 και 5 nmol Τ3 και λιγότερο από 5 nmol
μιας βιολογικά αδρανούς ορμόνης, της ανάστροφης Τ3 (rT3). Η rT3 παράγεται με
αποϊωδίωση του εσωτερικού δακτυλίου της Τ4. Αυτή η ιωδοθυρονίνη παρουσιάζει
ελάχιστη μεταβολική δραστηριότητα και απαντάται σε ασήμαντες ποσότητες στον
ορό και τη θυρεοσφαιρίνη. Περίπου το 99% της rT3 παράγεται στους περιφερικούς
ιστούς με αποϊωδίωση του εσωτερικού δακτυλίου της Τ4. Αυξάνεται σε πολλές
περιπτώσεις, όπου τα επίπεδα της Τ3 πέφτουν εξαιτίας μειωμένης αποϊωδίωσης του
εξωτερικού δακτυλίου της Τ4 (π.χ. σε χρόνια ηπατική και νεφρική ανεπάρκεια,οξεία
και χρόνια νόσο, νηστεία και δίαιτες πτωχές σε υδατάνθρακες). Η μειωμένη
παραγωγή της Τ3 μπορεί να αποτελεί μια αντιρροπιστική απάντηση στη νόσο. Η

6
διαταραχή του μεταβολισμού της Τ4 σε Τ3 αποδίδεται σε κυτοκίνες, όπως ο
παράγων νέκρωσης των όγκων (TNF), που εκκρίνονται από τα φλεγμονώδη
κύτταρα.

Η φυσική καλσιτονίνη αποτελεί πεπτίδιο με 32 αμινοξέα.Υπάρχει σημαντική

παραλλαγή στις ακολουθίες των αμινοξέων μεταξύ των διαφόρων ειδών. Υπάρχουν
δύο γονίδια καλσιτονίνης, το α και το β, που βρίσκονται στο χρωμόσωμα 11 και
ονομάζονται συχνά CT/CGRP-1 και CT/CGRP-2. Το CGRP συντίθεται στους ίδιους
ιστούς με την καλσιτονίνη και εμφανίζει δράσεις στο καρδιαγγειακό και κεντρικό
νευρικό σύστημα.

Ρύθμιση της έκκρισης των θυρεοειδικών ορμονών

Η φυσιολογική λειτουργία του θυρεοειδούς, δηλαδή η έκκριση της Τ3 και Τ4,ρυθµίζεται

από δύο κυρίως µηχανισµούς:

1. Τον κλασικό υποθαλαµο-υποφυσιακό-θυρεοειδικό άξονα, κατά τον οποίο η

υποθαλαµική εκλυτική ορµόνη της θυρεοειδοτρόπου (TRH) (Thyrotropin Releasing
Hormone) διεγείρει τη σύνθεση και έκκριση της θυρεοειδοτρόπου ορµόνης TSH
(Thyroid Stimulating Hormone), η οποία µε τη σειρά της διεγείρει όλα τα στάδια
σύνθεσης των θυρεοειδικών ορµονών στο θυρεοειδή. Tα επίπεδα της TSH ρυθµίζονται
από τα αντίστοιχα επίπεδα των ελεύθερων Τ3 κι Τ4 µε µηχανισµούς αρνητικής
αλληλοτροφοδότησης, καθώς και από τη µετατροπή της Τ4 σε Τ3 από τα
θυρεοειδοτροπα κύτταρα της υπόφυσης και του υποθαλάµου. Η µετατροπή αυτή
αναστέλλει την έκκριση της TSH. Η TRH, που απελευθερώνεται στο πυλαίο σύστηµα
της υπόφυσης, συνδέεται σε ένα ειδικό υποδοχέα των θυρεοειδοτρόπων κυττάρων
στην προσθια υπόφυση και προκαλεί την έκλυση της TSH. Παρόλο που η ακριβής
σύνθεση της παραγωγής και έκλυσης της TRH δεν είναι ακριβώς γνωστός, οι
θυρεοειδικές ορµόνες παίζουν ένα ρόλο σε αυτό.

Η ανάπτυξη και λειτουργία του θυρεοειδούς γίνεται διαµέσω της ενεργοποίησης του
υποδοχέα της θυρεοειδοτρόπου ορµόνης, που ανήκει στη µεγάλη οικογένεια των G-
συνδεδεµένων µε πρωτεϊνη υποδοχέων. Όλοι οι υποδοχείς αυτής της οικογένειας έχουν

7
κοινή µοριακή αρχιτεκτονική:επτά διαµεµβρανικά τµήµατα, τρεις εξωκυττάριες αγκύλες,
τρεις ενδοκυττάριες αγκύλες, ένα εξωκυττάριο αµινοτελικό και ένα καρβοξυτελικό άκρο
εντός του κυτταροπλάσµατος.Ο υποδοχέας της θυρεοειδοτρόπου ορμόνης συνδέεται
εκλεκτικά με την υπομονάδα της G-πρωτεϊνης που ενεργοποιεί την την αδενυλική
κυκλάση και αυξάνει τη συγκέντρωση του cAMP, που είναι ο ενδοκυττάριος
δεύτερος αγγελιοφόρος της TSH. Σε υψηλότερες συγκεντρώσεις
θυρεοειδοτρόπου ορμόνης ο υποδοχέας συνδέεται επίσης στην υπομονάδα q της
G-πρωτεϊνης άλφα, που έχει ως αποτέλεσμα την ενεργοποίηση της φωσφολιπάσης-
C. Υπάρχουν πρόσφατα στοχεία ότι ο υποδοχέας της θυρεοειδοτρόπου ορμόνης
συνδέεται και με άλλα μέλη της οικογένειας των G-πρωτεϊνών.

Το μονοπάτι του cAMP ρυθμίζει την παραγωγή των θυρεοειδικών ορμονών και τον
πολλαπλασιασμό των επιθηλιακών θυρεοειδικών κυττάρων και κατ’ αυτόν τον
τρόπο συμμετέχει στον υπερθυρεοειδισμό, καθώς και στο σχηματισμό αδενωμάτων
του θυρεοειδούς. Τόσο η παραγωγή θυρεοειδικών ορμονών, όσο και η ανάπτυξη
των επιθηλιακών θυρεοειδικών κυττάρων διεγείρονται ή αναστέλλονται από
τοπικούς παράγοντες, όπως ο IGF-I (insulin-like growth factor I ). ο επιδερμιδικός
αυξητικός παράγοντας και ο μεταπλαστικός αυξητικός παράγοντας ( transforming
growth factor, TGF-)

2. Την αυτορύθµιση της θυρεοειδικής λειτουργίας σε σχέση µε την επάρκεια

πρόσληψης του ιωδίου. Η έκκριση της TSH παρουσιάζει παρουσιάζει κιρκάδιο ρυθµό,
µε µέγιστη έκκριση στις 01:00 και ελάχιστη στις 11:00, χωρίς όµως η διακύµανση αυτή
να επηρεάζει αισθητά τα επίπεδα των ορµονών στον ορό

Σχηµατικά οι µηχανισµοί ρύθµισης των θυρεοειδικών ορµονών

8
Η έκκριση της καλσιτονίνης βρίσκεται κάτω από τον έλεγχο των επιπέδων του ασβεστίου
στο αίµα. Η αύξηση ή η ελάττωση του ασβεστίου αυξάνει ή ελαττώνει αντίστοιχα τα
επίπεδα της καλσιτονίνης. Η ηµιζωή της ορµόνης στην κυκλοφορία διαρκεί 2 έως 15 λεπτά.

Δράση των ορµονών του θυρεοειδούς

Η Τ3 εισέρχεται στο κύτταρο ή παράγεται τοπικά, και στη συνέχεια µεταφέρεται µέσα στον
πυρήνα, όπου συνδέεται µε τον υποδοχέα της Τ3. Ο πρωτεϊνικός υποδοχέας της Τ3 έχει
τρεις διαφορετικές περιοχές: α) µια περιοχή σύνδεσης µε το DNA, που παρουσιάζει υψηλό
βαθµό οµοιότητας µεταξύ των διαφόρων υπότυπων υποδοχέων β) ένα καρβοξυτελικό
άκρο σύνδεσης της Τ3 γ) ένα αµινοτελικό άκρο, το οποίο δεν είναι απαραίτητο για την
πλήρη λειτουργία του υποδοχέα.

Απαντώνται δύο ξεχωριστά γονίδια που κωδικοποιούν Τ3-υποδοχείς στα χρωµοσώµατα

17 και 3. Και οι δύο τύποι Τ3-υποδοχέων δεσµεύουν µεν την Τ3 και µπορούν να
ενεργοποιήσουν απάντηση στην Τ3 in vitro,αλλά διαφέρουν τόσο ως προς την ισχύ της
απάντησης, όσο και ως προς τη συγγένεια προς τα ανάλογα της Τ3. Κάθε γονίδιο δίνει
τουλάχιστον δύο διαφορετικά µεταγραφήµατα mRNA . Τα κύρια προϊόντα των γονιδίων
αυτών περιλαµβάνουν τους Τ3-υποδοχείς τύπου 1 και 2. Ο τύπου 2 υποδοχέας δε
συνδέεται µε την Τ3 και απαντάται στους περισσότερους ιστούς, κυρίως στον εγκέφαλο,
πιθανώς εµποδίζοντας τη σύνδεση των Τ3 υποδοχέων στο DNA.

Η δράση των θυρεοειδικών ορµονών έγκειται κυρίως στην αλληλεπίδραση της Τ3 µε τους
πυρηνικούς υποδοχείς, οι οποίοι συνδέονται σε ρυθµιστικές περιοχές των γονιδίων
τρποποιώντας την έκφραση των περιοχών αυτών. Η Τ3 προκαλεί ταυτόχρονα αύξηση και
µείωση της γονιδιακής έκφρασης και πιθανόν να επηρεάζει και τη σταθερότητα του mRNA.

Η λειτουργική κατάσταση του θυρεοειδούς επηρεάζει τόσο την έκφραση του mRNA που
κωδικοποιεί τον Τ3-πρωτεϊνικό υποδοχέα, όσο και τη συγκέντρωση των Τ3 υποδοχέων
στους ιστούς. Σε ανθρώπους µε χρόνια νόσο ελαττωµένη συγκέντρωση θυρεοειδικών
ορµονών στον ορό συσχετίζεται µε αυξηµένη έκφραση του mRNA των Τ3-υποδοχέων στα
κύτταρα του περιφερικού αίµατος και στα δείγµατα βιοψίας ήπατος. Παρόλο που είναι
πιθανό η έκφραση του mRNA των Τ3 -υποδοχέων να αυξάνεται ως αντιστάθµισµα της
χαµηλής συγκέντρωσης θυρεοειδικών ορµονών στον ορό, ωστόσο οι ελεύθεροι
(unoccupied) Τ3-υποδοχείς καταστέλλουν κάποια γονίδια που συνήθως διεγείρονται από
την Τ3. Κατά συνέπεια, αύξηση των Τ3-υποδοχέων ως αντιστάθµισµα της χαµηλής
συγκέντρωσης θυρεοειδικών ορµονών στον ορό θα µπορούσε να έχει αντίθετα
αποτελέσµατα, ανάλογα µε τον ιστό.

Οι θυρεοειδικές ορµόνες έχουν δύο κύριες φυσιολογικές δράσεις: 1) αυξάνουν την

πρωτεϊνοσύνθεση σε όλους σχεδόν τους ιστούς (η Τ3 συνδέεται στους ειδικούς γι’ αυτήν
υποδοχείς και επηρεάζει τη σύνθεση του mRNA) 2) η Τ3 αυξάνει την κατανάλωση του O2
αυξάνοντας τη δραστηριότητα της αντλίας νατρίου (Na+/K+-ATPase), κυρίως στους ιστούς
που καταναλώνουν το περισσότερο O2(π.χ. ήπαρ, νεφροί, καρδιακός και σκελετικοί µύες).
Η αυξηµένη δράση της Na+/K+ ATPασης προκαλείται δευτερογενώς από την αυξηµένη
σύνθεσή της. Κατά συνέπεια, η αυξηµένη κατανάλωση O2 οφείλεται στη σύνδεση των
θυρεοειδικών ορµονών στις νουκλεοπρωτεϊνες. Άµεση επίδραση της Τ3 στα µιτοχόνδρια
δεν έχει αποδειχθεί.

9
Η περίσσεια θυρεοειδικών ορµονών ελαττώνει τις περιφερικές αγγειακές αντιστάσεις,
αυξάνει τη συσταλτότητα της καρδιάς και έχει θετική χρονότροπη δράση. Το έλλειµµα
θυρεοειδικών ορµονών έχει τα ακριβώς αντίθετα αποτελέσµατα: αυξάνει τις περιφερικές
αγγειακές αντιστάσεις, ελαττώνει τη συσταλτότητα της καρδιάς και επιβραδύνει τον
καρδιακό ρυθµό.

Οι θυρεοειδικές ορµόνες διεγείρουν ταυτόχρονα και τη λιπόλυση και τη λιπογένεση στα

ηπατοκύτταρα και στα λιποκύτταρα. Τα λιπαρά οξέα από το λιπώδη ιστό αποτελούν το
υπόστρωµα για την επαγόµενη από τις θυρεοειδικές ορµόνες θερµιδογένεση. Η
λιπογένεση διεγείρεται νωρίτερα από τη λιπόλυση, ως αποτέλεσµα πρώϊµης διέγερσης
των ενζύµων του λιπογενετικού δρόµου από την Τ3.

Συνολικά, η δράση των θυρεοειδικών ορµονών στους διάφορους ιστούς συνοψίζεται στα
εξής αποτελέσµατα:

• Ανάπτυξη του εµβρύου

• Αύξηση του ρυθµού µεταβολισµού
• Αύξηση της θερµοκρασίας του σώµατος
• Αύξηση καρδιακού ρυθµού και συσταλτότητας
• Περιφερική αγγειοδιαστολή
• Αύξηση µάζας και όγκου ερυθροκυττάρων
• Αύξηση αναπνευστικής ικανότητας
• Περιφερικά νεύρα (αντανακλαστικά)
• Ρύθµιση ηπατικών µεταβολικών ενζύµων
• Αύξηση του ρυθµού αναδόµησης του οστού ( η επίδραση της καλσιτονίνης επί των
οστεοκλαστών,που αναστέλλει τη δράση τους)
• Δράσεις επί του δέρµατος και των µαλακών ιστών

Παρακλινικές εξετάσεις ελέγχου του θυρεοειδούς

Προσδιορισµός της θυρεοειδοτρόπου ορµόνης: είναι ο καλύτερος τρόπος για να

προσδιοριστεί η δυσλειτουργία του θυρεοειδούς. Φυσιολογικές τιµές της TSH αποκλείουν
υπερ- ή υποθυρεοειδισµό, εκτός από την περίπτωση δευτεροπαθούς υποθυρεοειδισµού
οφειλόµενου σε αδένωµα της υπόφυσης που εκκρίνει TSH, αντίστασης της υπόφυσης στις
θυρεοειδικές ορµόνες ή κεντρικού υποθυρεοειδισµού οφειλόµενου σε βλάβη του
υποθαλάµου ή της υπόφυσης.Τα επίπεδα της TSH διακρίνουν επίσης τον υποκλινικό
υπερ- και υποθυρεοειδισµό µε φυσιολογικά επίπεδα ελεύθερων και δεσµευµένων Τ3 και
Τ4 στον ορό.

Προσδιορισµός της ολικής Τ4 στον ορό: γίνεται µε ανοσοενζυµικές

τεχνικές,ανοσοφθορισµό ή ανοσοφωτοµετρικές τεχνικές. Μετράται το σύνολο της Τ4,
ελεύθερης και συνδεδεµένης. Μεταβολές των επιπέδων των πρωτεϊνών που συνδέουν την
Τ4 προκαλούν µεταβολή της ολικής Τ4, ακόµη και αν η ελεύθερη Τ4 παραµείνει
αµετάβλητη. Ένας ασθενής µπορεί να είναι φυσιολογικός, αλλά να παρουσιάζει µη
φυσιολογικά επίπεδα ολικής Τ4 ορού. Η σφαιρίνη (TBG) συνήθως αυξάνεται κατά την
εγκυµοσύνη, τη θεραπεία µε οιστρογόνα ή από του στόµατος αντισυλληπτικά και κατά την
οξείαφάση της ιογενούς ηπατίτιδας. Μπορεί επίσης να είναι αυξηµένη εξαιτίας µετάλλαξης
Η σφαιρίνη µειώνεται κατά κύριο λόγο απο τα αναβολικά στεροειδή,συµπεριλαµβανοµένης
της τεστοστερόνης,και από µεγάλες δόσεις κορτικοστεροειδών. Μπορεί να µειώνεται

10
γενετικά. Τέλος,µεγάλες δόσεις φαρµάκων, όπως η φαινυτοϊνη, η ασπιρίνη και τα
παράγωγά τους, παρεκτοπίζουν την Τ4 από τις θέσεις σύνδεσής της µε τη σφαιρίνη,
ελαττώνοντας κατ’αυτόν τον τρόπο ψευδώς τα επίπεδα της ολικής Τ4 του ορού.

Άµεση µέτρηση της ελεύθερης Τ4: µε την εξέταση αυτή αποφεύγεται η παγίδα του να
ερµηνεύονται τα επίπεδα της ολικής Τ4, που επηρεάζονται από τα επίπεδα των
πρωτεϊνών που συνδέουν τις θυρεοειδικές ορµόνες στον ορό. Τα επίπεδα της ελεύθερης
Τ4 του ορού δίνουν πιο ακριβή εικόνα σχετικά µε τη λειτουργία του θυρεοειδούς σε σχέση
µε την ολική Τ4

Έµµεση εκτίµηση της ελεύθερης Τ4: για να γίνει, απαιτούνται δύο ανεξάρτητες
δοκιµασίες, η µια να µετρά την ολική Τ4 του ορού και η άλλη το ποσοστό σύνδεσης της
θυρεοειδικών πρωτεϊνων ή την πρόσληψη της Τ3 από ρητίνη. Ο δείκτης ελεύθερηςΤ4
υπολογίζεται χρησιµοποιώντας τα επίπεδα της ολικής Τ4 και της σφαιρίνης, το ποσοστό
σύνδεσης των θυρεοειδικών ορµονών,ή την πρόσληψη της Τ3 από ρητίνη. Ο δείκτης
αυτός είναι άµεσα ανάλογος µε τα επίπεδα της ελεύθερης Τ4.

Δοκιµασία µε υποθαλαµική εκλυτική ορµόνη της θυρεοειδοτρόπου (TRH): η

θυρεοειδοτρόπος ορµόνη του ορού µετριέται πριν και µετά από την ενδοφλέβια έγχυση
500 µgr συνθετικής TRH. Φυσιολογικά παρατηρείται µια γρήγορη αύξηση των επιπέδων
της TSH από 5 έως 25 µU/ml, φτάνοντας στα υψηλότερα επίπεδα σε 30 λεπτά και
επιστρέφοντας στα φυσιολογικά επίπεδα σε 120 λεπτά. Η αύξηση των επιπέδων της TSH
είναι υπερβολική στον πρωτοπαθή υποθυρεοειδισµό. Η δοκιµασία αυτή είναι χρήσιµη για
τη διάκριση του υποφυσιακού από τον υποθαλαµικό υποθυρεοειδισµό. Ασθενείς µε
δευτεροπαθή υποθυρεοειδισµό οφειλόµενο σε υποφυσιακή ανεπάρκεια δεν
ανταποκρίνονται καθόλου ή ανταποκρίνονται ελλιπώς στην TRH. Ασθενείς µε υποθαλαµική
διαταραχή που έχουν ελλιπή αποθέµατα TRH και φυσιολογικά υποφυσιακα αποθέµατα
συνήθως απελευθερώνουν φυσιολογικές ποσότητες TSH ως απάντηση στην TRH, παρόλο
που η έκλυση της TSH γίνεται καθυστερηµένα και παρατεταµένα, έχοντας ως αποτέλεσµα
τη µετατόπιση της έναρξης της έκλυσης. Στον υπερθυρεοειδισµό η έκκριση της TSH
παραµένει ελαττωµένη ακόµη και µετά την έγχυση της TRH, εξαιτίας της ανασταλτικής
δράσης των αυξηµένων επιπέδων της ελεύθερης Τ3 και Τ4 στα θυρεοειδοτρόπα κύτταρα
της υπόφυσης.

Μέτρηση των θυρεοειδικών αυτοαντισωµάτων: αυτοαντισώµατα έναντι της

θυρεοειδικής υπεροξειδάσης και λιγότερο συχνά έναντι της θυρεοσφαιρίνης απαντώνται
σχεδόν σε όλους τους ασθενείς µε θυρεοειδίτιδα Hashimoto, και αυτοαντισώµατα έναντι
της θυρεοειδικής υπεροξειδάσης εντοπίζονται συνήθως σε ασθενείς µε νόσο του Grave’s.
Τέλος, αντισώµατα έναντι της Τ4 και της Τ3 µπορεί να εντοπιστούν σε ασθενείς µε
αυτοάνοσο νόσηµα του θυρεοειδούς και µπορεί να επηρεάζουν τις τιµές των ορµονών,
αλλά σχεδόν ποτέ δεν έχουν κλινική σηµασία.

Αντισώµατα των υποδοχέων της θυρεοειδοτρόπου ορµόνης: τα αντισώµατα αυτά

έχουν κατ’αρχήν διεγερτική δράση επί των συγκεκριµένων υποδοχέων και µόνο σπάνια
είναι δυνατόν να τους εξουδετερώσουν. Ο προσδιορισµός τους είναι ιδιαίτερα χρήσιµος
στη διάγνωση της νόσου του Grave’s, στην οποία παρατηρούνται αυξηµένα στο 90% των
ασθενών.

Προσδιορισµός της θυρεοσφαιρίνης: ο θυρεοειδής είναι η µόνη πηγή αυτής της υψηλού
µοριακού βάρους ιωδιωµένης πρωτεϊνης, που ανιχνεύεται εύκολα σε φυσιολογικούς
ανθρώπους και είναι συνήθως αυξηµένη σε ασθενείς µε µη τοξική ή τοξική βρογχοκήλη. Η

11
κύρια χρήση της θυρεοσφαιρίνης του ορού είναι η αξιολόγηση ασθενών µετά από υφολική
ή ολική θυρεοειδεκτοµή µε ή χωρίς εξαίρεση µε 131J για ανάπτυξη διαφοροποιηµένου
θυρεοειδικού καρκίνου. Φυσιολογικές ή αυξηµένες τιµές θυρεοσφαιρίνης ορού
πιστοποιούν την ύπαρξη υπολειµµατικού φυσιολογικού ή καρκινικού θυρεοειδικού ιστού σε
ασθενείς που λαµβάνουν κατασταλτικές της TSH δόσεις L-θυροξίνης ή µετά από διακοπή
της l-θυροξίνης.

Καλσιτονίνη: αυξηµένα επίπεδα καλσιτονίνης ανευρίσκονται στο µυελοειδές καρκίνωµα

του θυρεοειδούς. Η µέτρηση καλσιτονίνης αποτελεί αξιόπιστο δείκτη της πληρότητας της
εκτοµής, αλλά και για µετεγχειρητική παρακολούθηση και έγκαιρη αποκάλυψη
µετεστάσεων σε ασθενείς που χειρουργήθηκαν για µυελοειδές καρκίνωµα. Έπίσης ο
προσδιορισµός της καλσιτονίνης, βασικής ή µετά από διέγερση, χρησιµοποιείται για τον
προληπτικό έλεγχο µελών των οικογενειών ασθενών που πάσχουν από σύνδροµο
πολλάπλής ενδοκρινικής νεοπλασίας τύπου 2Α ή 2Β.

Δοκιµασία πρόσληψης ραδιενεργού ιωδίου: το ισότοπο επιλογής για την εξέταση αυτή
είναι το 123I, το οποίο εκθέτει τον ασθενή σε ασήµαντη ποσότητα ακτινοβολίας. Έχει αξία
στη διαφορική διάγνωση του υπερθυρεοειδισµού. Η απορρόφηση του 123J είναι χαµηλή σε
ασθενείς εκτεθειµένους σε µεγάλες ποσότητες ιωδίου. Η πρόσληψη του 123J είναι χρήσιµη
για το υπολογισµό της δόσης του 131J για τη θεραπεία του υπερθυρεοειδισµού.

Απεικόνιση (scanning) του θυρεοειδούς: η απεικόνιση του θυρεοειδούς µε το

ραδιοϊσότοπο τεχνήτιο-99 δεν αποτελεί εξέταση ρουτίνας. Είναι χρήσιµη για την ακριβή
απεικόνιση δοµικών ανωµαλιών του θυρεοειδούς και για την αξιολόγηση της οζώδους
νόσου του θυρεοειδούς, ιδίως του µονήρη όζου, της λειτουργικής κατάστασής του (αν είναι
δηλαδή θερµός ή ψυχρός).

ΥΠΕΡΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ

Καλείται το σύνολο των παθήσεων που χαρακτηρίζονται από υπερλειτουργία του

θυρεοειδούς αδένα µε ακόλουθη αύξηση της πρόσληψης του Ι2 και της παραγωγής των
θυρεοειδικών ορµονών. Σε αντίθεση, ο όρος ΘΥΡΕΟΤΟΞΙΚΩΣΗ αναφέρεται στην κλινική
συνδροµή που δηµιουργείται από την περίσσεια των θυρεοειδικών ορµονών, η οποία
µπορεί να συνοδεύεται ή µη από υπερθυρεοειδισµό. Έτσι, τα αίτια της θυρεοτοξίκωσης
διακρίνονται ως εξής:

ΜΕ ΥΠΕΡΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟ

1. Η διάχυτη οζώδης βρογχοκήλη ή ν.Grave’s

2. Η τοξική πολυοζώδης βρογχοκήλη ή ν.Plummer

3. Το τοξικό αδένωµα του θυρεοειδούς

4. Το αδένωµα της υπόφυσης

5. Η εξωγενής λήψη ιωδιούχων ή ν.Jod-Basedow

12
6. Άλλα σπανιότερα αίτια, όπως:

• Τα τερατώµατα των ωοθηκών (struma ovarii)

• Η υπερλειτουργία έκτοπου θυρεοειδή

• Το µεταστατικό θυλακιώδες καρκίνωµα

• Το χοριοκαρκίνωµα ή µύλη κύηση

• Το εµβρυονικό καρκίνωµα των όρχεων, που διεγείρουν την έκκριση των Τ3 και Τ4

ΧΩΡΙΣ ΥΠΕΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟ

1. Η υποξεία κοκκιωµατώδης θυρεοειδίτιδα

2. Η θυρεοειδίτιδα µετά τοκετό( post martum)

3. Η ανώδυνη, σιωπηλή θυρεοειδίτιδα

4. Η τεχνητή θυρεοτοξίκωση (ιατρογενής)

Κλινική εικόνα
Ο θυρεοειδής µε τις εκκρινόµενες από αυτόν ορµόνες επιδρά σε µια ποικιλία συστηµάτων
του οργανισµού:

• Στο διάµεσο µεταβολισµό: Ο υπερθυρεοειδισµός προκαλεί την αύξηση της κατανάλωσης

O2 και ATP, µε αποτέλεσµα τη δυσανεξία στη θερµότητα και τις εφιδρώσεις,όπως και την
αύξηση του βασικού µεταβολισµού µε αποτέλεσµα την απώλεια µυικής µάζας και λίπους,
άρα και την απώλεια βάρους µε αύξηση της όρεξης. Παράλληλα, παρατηρείται
παθολογική ανοχή στη γλυκόζη λόγω της αυξηµένης πρόσληψης θερµίδων, όπως και
της αυξηµένης απορρόφησης της γλυκόζης από το έντερο και της ηπατικής παραγωγής
της, παρά τα ήδη υψηλά επίπεδα γλύκοζης και ινσουλίνης. Τέλος, προκαλεί την αύξηση
της σύνθεσης και της κάθαρσης της χοληστερόλης και των τριγλυκεριδίων µε
υπερίσχυση, όµως, της κάθαρσης, µε αποτέλεσµα, λοιπόν, τα µειωµένα επίπεδα της
χοληστερόλης στο πλάσµα.
• Στο καρδιαγγειακό: Η αυξηµένη τιµή της Τ3 στο πλάσµα δρα επί του καρδιακού µυός
προκαλώντας την αύξηση της συταλτικότητας του, όπως και στις λείες µυίκες ίνες των
αρτηριολίων επιφέροντας τη µείωση των περιφερικών αντιστάσεων, Επακόλουθο των
προηγούµενων είναι η ενεργοποίηση του συστήµατος ρενίνης-αγγειοτενσίνης-
αλδοστερόνης από τη µείωση του δραστικού όγκου αίµατος, µε αποτέλεσµα την αύξηση
της επαναρρόφησης νερού και νατρίου στο νεφρό και άρα την αύξηση του όγκου
πλάσµατος-παλµού. Σε αυτή την αύξηση επιδρά και η αυξηµένη παραγωγή
ερυθροποιητίνης και ακολούθως η επίταση της ερυθροποιίας. Παράλληλα, ο
υπερθυρεοειδισµός προκαλεί τη διέγερση του συµπαθητικού και τη µείωση του τόνου του
παρασυµπαθητικού, µε συνέπεια τη επίµονη ταχυκαρδία (σφύξεις>90/min). Στο 5-15%
των ασθενών, κυρίως σε ηλικιωµένους, πιθανή είναι η εµφάνιση και κολπικής
µαρµαρυγής, η οποία συνήθως αποκαθίσταται µε τη θεραπευτική αγωγή του
υπερθυρεοειδισµού, ενώ επί επιµονής αυτής συνίσταται είτε η φαρµακευτική είτε η
ηλεκτρική ανάταξη αυτής.

13
• Στο νευροµυϊκό: Παρατηρείται µυική αδυναµία και εύκολη κόπωση ως απόρροια της
απώλειας της µυικής µάζας ή της µυοπάθειας κυρίως των κεντρικών µυών των άνω και
κάτω άκρων µε χαρακτηριστική κλινική εκδήλωση τη δυσκολία ανέγερσης από το βαθύ
κάθισµα. Επίσης, προκαλείται έντονη νευρικότητα και τρόµος των άκρων σε συνδυασµό
µε τα αυξηµένα εν τω βάθει τενόντια αντανακλαστικά και την επιτάχυνση των δύο
φάσεων σύσπασης και χάλασης.
• Στα οστά και το µεταβολισµό του Ca+2: Παρατηρούνται ελαφρώς αυξηµένα επίπεδα
Ca+2, αλκαλικής φωσφατάσης, οστεοκαλσίνης στο πλάσµα, όπως και αυξηµένη
αποβολή Ca+2 και υδροξυπολίνης στα ούρα, ως αποτέλεσµα της αυξηµένης οστικής
απορρόφησης. Σε παρατεταµένο υπερθυρεοειδισµό πιθανή είναι η εκδήλωση
οστεοπόρωσης, λόγω της παρατεταµένης απώλειας οστικής µάζας.
• Στο δέρµα: Το δέρµα των υπερθυρεοειδικών είναι έντονα θερµό και υγρό αντανακλώντας
την αποµάκρυνση της παραγόµενης θερµότητας. Πιθανή είναι, τέλος, η εκδήλωση
προκνηµιαίου µυξοιδήµατος, κυρίως σε ασθενείς µε ν.Grave’s.
• Στο γαστρεντερικό σύστηµα: Χαρακτηριστική είναι η αυξηµένη κινητικότητα του λεπτού
και παχέος εντέρου µε εκδήλωση µαλακών κενώσεων µέχρι και διάρροιας, πιο σπάνια.
• Στο ουροποιητικό: Οι υπερθυρεοειδικοί εµφανίζουν έντονη πολυδιψία και συχνουρία, ενώ
η νεφρική αιµάτωση και η σπειραµατοδιήθηση παρουσιάζεται αυξηµένη.
• Στους οφθαλµούς: Η οφθαλµοπάθεια της ν.Grave’s.

Κλινική εικόνα υπερθυρεοειδισµού-Θυρεοτοξίκωση

Συμπτώματα Σημεία

Νευρικότητα, Ανησυχία Βρογχοκήλη

Δυσανεξία στη Τρόμος άκρων χειρών

θερμότητα

Εφιδρώσεις

Αίσθημα παλμών Δέρμα θερμό, υγρό

Απώλεια βάρους Ταχυκαρδία

Κολπική μαρμαρυγή

Δύσπνοια Αυξημένα τενόντια

αντανακλαστικά

Άγχος, Αϋπνίες Μυοπάθεια

Εύκολη Κόπωση Οίδημα(χωρίς καρδιακή

ανεπάρκεια)

Αυξημένη όρεξη, Εξόφθαλμος ή άλλα

Πολυφαγία σημεία οφθαλμοπάθειας

14
 Συμπτώματα Σημεία

Δίψα, Συχνουρία, Προκνημιαίο Μυξοίδημα

Πολυουρία

Ακροπάθεια

Γυναικομαστία

Διάρροιες

Οστεοπόρωση

ΔΙΑΧΥΤΗ ΤΟΞΙΚΗ ΒΡΟΓΧΟΚΗΛΗ Ή Ν. GRAVE’S

Η νόσος Grave’s θωρείται ένα από τα συχνότερα αίτια εκδήλωσης υπερθυρεοειδισµού µε

συνοδή διάχυτη βρογχοκήλη, κλινική εικόνα θυρεοτοξίκωσης και εξόφθαλµο, ενώ
σπανιότερα µε προκνηµιαίο µυξοίδηµα και ακροπάθεια.

Επιδηµιολογία: Εµφανίζεται συχνότερα στις γυναίκες (γυναίκες προς ανδρες : 8-10:1). Η

µέση ηλικία εισβολής της νόσου είναι 30-40 ετών, χωρίς να αποκλείονται µικρότερες
ηλικίες, κατά την διάρκεια κύησης, κατά την εµµηνόπαυση ή σε ηλικίες άνω των 50 ετών.
Επίσης, έχει παρατηρηθεί η εµφάνισή της σε µέλη ίδια οικογένειας, χωρίς να έχει
αποδειχθεί όµως καποιού είδους κληρονοµικότητα.

Αιτιολογία: Η νόσος κατατάσσεται στις αυτοάνοσες οργανοειδικές και χαρακτηρίζεται από

την παρουσία θυρεοδιεγερτικών αντισωµάτων στο αίµα(TRAb). Η παθογένεση της νόσου
βασίζεται στην διαταραχή της λειτουργίας των κατασταλτικών Τ λεµφοκυττάρων
επιτρέποντας στα βοηθητικά Τ λεµφοκύτταρα να διεγείρουν τα Β λεµφοκύτταρα για την
παραγωγή αντισωµάτων έναντι του υποδοχέα της TSH στην κυτταρική µεµβράνη των
θυρεοειδικών κυστιδίων. Αποτέλεσµα αυτής της παραγωγής αντισωµάτων είνα η
υπερλειτουργία του θυρεοειδικού κυττάρου µε αύξηση της πρόσληψης ιωδίου και της
παραγωγής θυρεοειδικών ορµονών, οι οποίες µε παλίνδροµη ρύθµιση προκαλούν την
καταστολή παραγωγής της TSH από την υπόφθση. Πιθανοί εκλυτικοί παράγοντες
θεωρούνται η κύηση, η περίσσεια ιωδίου, η διακοπή µακράς θεραπείας µε
κορτικοστεροειδή και οι µικροβιακές ή ιογενείς λοιµώξεις. Πιο συγκεκριµένα, έχει
ενοχοποιηθεί η υερσίνια εντεροκολίτιδα (yersinia enterocolitica), λόγω της παρουσίας
υποδοχέων TSH στην κυτταρική του µεµβράνη, µε αποτέλεσµα τα παραγόµενα
αντισώµατα έναντι του µικροβίου να δρουν ως θυρεοδιεγερτικά και να προκαλούν
υπερθυρεοειδισµό. Επίσης, έχουν πραγµατοποιηθεί αρκέτες µέλετες σε σχέση µε την
σύνδεση της νόσου στην Καυκάσια φυλή και τα αντιγόνα HLA B8, DR3 και DR2 και
επισηµαίνουν ότι πιθανώς τα υπεύθυνα γονίδια για τις ανοσολογικές διαταραχές της νόσου
να συνδέονται µε το γονίδιο που κωδικοποιεί τα συγκεκριµένα αντιγόνα HLA. Άλλοι πιθανοί
γενετικοί τύποι που διερευνούνται για την προδιάθεση της νόσου είναι ο πολυµορφισµός
του CTLA-4, γονιδίο που κωδικοποιεί το ρυθµιστικό µόριο των Τ κυττάρων. Πάντως, τα

15
επίπεδα των θυρεοδιεγερτικών αυτοαντισωµάτων συσχετίζονται µε την πορεία της νόσου,
όπου για ένα ποσοστό ασθενών είναι η κατάληξη σε υποθυρεοεισµό, λόγω της παρουσίας
ενός άλλου αντισώµατος που αποκλείει τον υποδοχέα TSH και της ιστικής καταστροφής
που επέρχεται από τα ενεργοποιηµένα
πλέον κυτταροτοξικά Τ λεµφοκύτταρα.

Κλινική εικόνα: Η κλινική εικόνα της νόσου

χαρακτηρίζεται από την εξής τριάδα:
βρογχοκήλη, κλινική εικόνα
υπερθυρεοειδισµού, εξόφθαλµος. Η
β ρ ο γ χο κ ή λ η χα ρ α κ τ η ρ ί ζ ε τ α ι α π ό
συµµετρική διόγκωση του θυρεοειδούς
αδένα κατά 2-3 φορές από το φυσιολογικό
του µέγεθος µε οµαλή ή µικροοζώδη
επιφάνεια και µαλθακή ή ελαστική σύσταση,
ενώ στο 1-3% των ασθενών µπορεί να είναι
αψηλάφητος. Παθολογοανατοµικά, το
θυρεοειδικό θυλάκιο ειναι µικρό,
επαλειφόµενο απο κυλινδρικό επιθήλιο µε
ε λ ά χ ι σ τ η π ο σ ό τ η τ α κ ολ λ ο ε ι δ ο ύ ς .
Χαρακτηριστική είναι η διήθηση του αδένα
από λεµφοκύτταρα και η έντονη υπεραιµία.
Κλινικά, ο θυρεοειδής µπορεί να εµφανίζει
ροίζο και συστολοδιαστολικό φύσηµα

Εικόνα 1: Παθογένεια της ν.Grave's και της οφθαλµοπάθειας Grave's

Εικόνα 2:Κλινική εικόνα Βρογχοκήλης Εικόνα 3: Ιστολογική εικόνα βρογχοκήλης

Η κλινική εικόνα του υπερθυρεοειδισµού εισβάλλει σε διάστηµα λίγων εβδοµάδων και

ξεκινάει, συνήθως, µε αίσθηµα παλµών, ταχυκαρδία, εύκολη κόπωση, νευρικότητα µε
λεπτό τρόµο των άκρων χειρών, υπερβολική εφίδρωση και δυσανεξία στη θερµότητα.
Αργότερα, µπορεί να παρατηρηθεί η απώλεια βάρους µε την αυξηµένη όρεξη, ταχυκαρδίες
µε φαινόµενα υπερκινητικής κυκλοφορίας. Τα τενόντια αντανακλαστικά τους είναι ζωηρά.

16
Πιθανή είναι , όµως, και η απουσία των τυπικών συµπτωµάτων και σηµειών µε έκδηλη
µόνο την απώλεια βάρους και την εύκολη κόπωση. Ο εξόφθαλµος µπορεί να εµφανιστεί µε
την έναρξη της νόσου ή να έπεται αυτής. Η παθογένεια του εξόφθαλµου βασίζεται στο
γεγονός ότι τα κυκλοφορούντα Τ λεµφοκύτταρα αναγνωρίζουν το ίδιο ή παρόµοιο αντιγόνο
µε αυτό των θυρεοειδικών κυττάρων και στους ινοβλάστες, στους µυς και τα λιπώδη
κύτταρα του κόγχου µε αποτέλεσµα τη διήθηση αυτού και την παραγωγή κυτοκινών
(ιντερφερόνη-γ, παράγοντα νέκρωσης κυττάρων-β και ιντερλευκίνη-1). Αυτές διεγείρουν
τον πολλαπλασιασµό των ινοβλαστών του κόγχου, την παραγωγή γλυκοζαµινογλυκανών
και την έκφραση των HLA-DR4 µε αποτέλεσµα την εξάπλωση της τοπικής φλεγµονής. Το
προκαλόυµενο, λοιπόν, οίδηµα σε συνδυασµό µε την συσσώρευση των
γλυκοζαµινογλυκανών οδηγούν στην κατάληψη του οπισθοβολβικού χώρου και κατ’
επέκταση την παρεκτόπιση προς τα εµπρός του βολβού, δηλαδή στον εξόφθαλµο.
Παράλληλα, η διόγκωση των µυών του βολβού και του ανελκτήρα του άνω βλεφάρου µε
την επακόλουθη ίνωση αυτών προκαλούν διπλωπία και σύσπαση του άνω βλεφάρου. Η
οφθαλµοπάθεια διακρίνεται σε µη διηθητική και διηθητική. Η πρώτη περίπτωση,
χαρακτηρίζεται από διέγερση του συµπαθητικού, λόγω της αυξηµένης παραγωγής
θυρεοειδικών ορµονων, µε αποτέλεσµα την έλξη του άνω βλεφάρου και τη διεύρυνση της
βλεφαρικής σχισµής, ενώ η δεύτερη οφείλεται στις ιστοπαθολογικές αλλοιώσεις του κόγχου
µε αποτέλεσµα τον εξόφθαλµο, την οφθαλµοπληγία και τα φλεγµονώδη συµφορητικά
φαινόµενα, που µπορεί να οδηγήσουν µέχρι και σε νευροπάθεια του οπτικού νεύρου.

Εικόνα 4:Εξόφθαλµος Εικόνα 5:Α)Πρόπτωση ΔΕ βολβού Β)ΟφθαλµοπληγίαΑΡ

οφθαλµού C)Φλεγµονώδης συµφόρηση

17
Εικόνα 6:Εικόνα εξόφθαλµου σε προφιλ θέση

Σπανίως, µπορεί να εκδηλωθεί ακροπάθεια και

προκνηµιαίο µυξοίδηµα αποτελεί πάχυνση του δέρµατος
της πρόσθιας επιφάνειας της µίας ή και των δύο
κνηµών, χρώµατος ερυθρού µε τραχείες τρίχες και
οίδηµα.. Η εικόνα του ποδιού χαρακτηρίζεται ως “peau
d’ orange” (φλοιός πορτοκαλιού). Η παθογένεια της
δερµατοπάθειας βασίζεται στην διέγερση των
ινοβλαστών από κυτοκίνες των Τ λεµφοκυττάρων, όπως
και στην περίπτωση της οφθαλµοπάθειας, µε αποτέλεσµα την παραγωγή µεγάλων
ποσοτήτων γλυκοζαµινογλυκανών, άρα και υαλουρονικού οξέος, το οποίο εναποτίθεται στο
χόριο και τον υποδόριο ιστό.

Εικόνα 7:Προκνηµιαίο µυξοίδηµα Εικόνα 8:Ακροπάθεια

Διάγνωση: Η διάγνωση της νόσου βασίζεται, κατάρχην, στο ιστορικό του ασθενούς και
την κλινική εικόνα και έπειτα ακολουθείται µια σειρά επιβεβαιωτικών εξετάσεων. Η
απλούστερη και πιο κοινή εξέταση είναι η µέτρηση των επιπέδων των θυρεοειδικών
ορµονών( Τ3 και Τ4) στο αίµα, οι οποίες βρίσκονται παθολογικά αυξηµένες, ενώ σε
περιπτώσεις κύησης ή λήψης οιστρογόνων προτιµάται η µέτρηση των ελεύθερων
κλασµάτων των Τ3 και Τ4( FT3 και FT4, αντίστοιχα) ή ο υπολογισµός του δείκτη
ελεύθερης θυροξίνης. Παράλληλα, παρατηρούνται χαµηλά επίπεδα της TSH (συνήθως
κάτω από 0,1 mU/l). Ο υπερηχογραφικός έλεγχος µπορεί να αποκαλύψει τη διόγκωση του
θυρεοειδούς, που χαρακτηρίζεται ως διάχυτη µε ήπια ανοµοιογένεια του θυρεοειδικού
ιστού. Η πρόσληψη Ι131 από το θυρεοειδή παρουσιάζεται αυξηµένη, σε αντίθεση µε τις
περιπτώσεις θυρεοτοξίκωσης χωρίς υπερθυρεοειδισµό και αυτές του υποθυρεοειδισµού

18
και τέλος, το σπινθηρογράφηµα του αδένα αποκαλύπτει την αµφοτερόπλευρη απεικόνιση
των δύο λοβών, σε αντίθεση µε τη µονόπλευρη απεικόνιση του τοξικού αδενώµατος.
Πιθανότατα, να ανιχνευθούν και αυξηµένα τα θυρεοδιεγερτικά αντισώµατα.

Εικόνα 9: Υπερηχογράφηµα θυρεοειδούςσε Ν. Grave’s Εικόνα 10:Σπινθηρογράφηµα σε Ν. Grave’s

Θεραπεία: Ο πρωταρχικός στόχος της θεραπείας είναι η επίτευξη της ύφεσης της νόσου
και η διατήρηση αυτής επί µονίµου βάσεως, µε αντιθυρεοειδικά φάρµακα και σε αποτυχία
αυτού του στόχου η αφαίρεση του πάσχοντος αδένα µε συµπληρωµατική χορήγηση 131J.

Τα αντιθυρεοειδικά φάρµακα, που χρησιµοποιούνται κυρίως σήµερα, είναι η καρβιµαζόλη

(UK), η µεθιµαζόλη (US) και η προπυλθειουρακίλη (PTU). Η κύρια δράση τους είναι η
µείωση της παραγωγής θυρεοειδικών ορµονών µέσω της αναστολής της οξείδωσης του
ανόργανου ιωδίου και κατά συνέπεια και της σύζευξης των ιωδιοτυροσινών και της
σύνθεσης της θυρεοσφαιρίνης. Επιπρόσθετα, η UK δρα και ανοσοκατασταλτικά έναντι των
θυρεοδιεγερτικών αντισωµάτων και η PTU αναστέλλει τη µετατροπή της Τ4 προς την
ενεργό µορφή της Τ3 για δράση στους περιφερικούς ιστούς. Ενδείξεις χορήγησης αυτών
είναι: α) ως πρώτη θεραπεία σε όλους τους διαγνωσµένους ασθενείς, β) κυρίως σε
νεογνά-παιδιά, εφήβους µέχρι την ηλικία των 18 ετών. Οι συνήθεις δόσεις χορήγησης των
φαρµάκων είναι 10-15mg καρβιµαζόλης 3-4 φορές την ηµέρα και 100-300mg
προπυλθειουρακίλης ανά 6-8 ώρες για χρονικό διάστηµα 18-24 µηνών. Συνήθως, η
βελτίωση των συµπτωµάτων είναι ορατή από τις πρώτες 10-15 ηµέρες και γίνεται
ευθυρεοειδικός µετά την παρέλευση 6-8 εβδοµάδων. Μειονέκτηµα των φαρµάκων είναι η
εκδήλωση ανεπιθύµητων παρενεργειών, όπως το κνησµώδες εξάνθηµα, που
αντιµετωπίζεται µε µείωση της δόσης των φαρµάκων και χορήγηση αντιϊσταµινικών,
ακοκκιοκυτταραιµία και απλαστική αναιµία. Τέλος, τα αντιθυρεοειδικά φάρµακα διαπερνούν
τον πλακούντα και αναστέλλουν τη θυρεοειδική λειτουργία του εµβρύου.

Ραδιενεργό Ιώδιο(131J): Χορηγείται σε µορφή ιωδιούχου νατρίου-131 και δρα

καταστρέφοντας το θυρεοειδικό παρέγχυµα, µέσω της αναστολής του κυτταρικού
πολλαπλασιασµού. Διάσπασης των θυλακίων, καταστροφής των µικρών αγγείων και τέλος
την κυτταρική νέκρωση. Η δόση του φαρµάκου κυµαίνεται από 80-120 µCi/g ιστού και η
µέση δόση σε 5-10mCi. Η επίτευξη ευθυρεοειδισµού µε υποχώρηση των συµπτωµάτων
υπολογίζεται σε διάστηµα 2 µηνών περίπου από την έναρξη της θεραπείας. Ενδείξεις
χορήγησης του είναι : α)ασθενείς που υποτροπίασαν µετά από αντιθυρεοειδική θεραπεία ή
θυρεοειδεκτοµή, β)γυναίκες που έχουν τεκνοποιήσει και άνδρες άνω των 30 ετών, γ)
ασθενείς υψηλού κινδύνου µε καρδιακή νόσο ή άλλη συστηµατική πάθηση και δ)µη

19
χειρουργήσιµες περιπτώσεις. Πιθανές ανεπιθύµητες παρενέργειες είναι: ο
υποθυρεοειδισµός, λόγω της εκτεταµένης καταστροφής του θυρεοειδικού παρεγχύµατος.

Χειρουργική θεραπεία: Συχνότερα προτιµάται η υφολική θυρεοειδεκτοµή. Ενδείξεις αυτής

είναι:

α)η εµφάνιση µία ή περισσότερων υποτροπών σε νέα άτοµα µετά από αντιθυρεοειδική
φαρµακευτική αγωγή και σε νέες γυναίκες που σκοπεύουν να τεκνοποιήσουν, ενώ έχει
αποτύχει η προηγούµενη φαρµακευτική αγωγή,

β) η παρουσία µεγάλης βρογχοκήλης που δεν υποχώρησε µε συντηρητική αγωγή. Η

υφολική θυρεοειδεκτοµή συνίσταται στην αφαίρεση του πάσχοντος θυρεοειδικού αδένα µε
εγκατάλειψη κολοβώµατος βάρους 3-4gr σε κάθε πλευρά και προυποθέτει την επίτευξη
ευθυρεοειδισµού πριν την επέµβαση µε λήψη αντιθυρεοειδικών φαρµάκων για τουλάχιστον
6 εβδοµάδες και διαλύµατος Lugol (7-10 σταγόνες 3 φορές την ηµέρα) για 10-15 ηµέρες
προ της εγχειρήσεως. Πιθανή είναι και η χρήση προπρανολόλης για µείωση της
ταχυκαρδίας, της νευρικότητας και του τρόµου, ιδίως όταν αντενδείκνυται η χορήγηση των
προηγούµενων. Πιθανές επιπλοκές είναι: ο υποθυρεοειδισµός, ο οποίος εξαρτάται από το
τµήµα του υγειούς κολοβώµατος που παραµένει, υποπαραθυρεοειδισµός, λόγω πιθανής
τρώσης παραθυρεοειδών και τέλος, η παράλυση του παλίνδροµου λαρυγγικού νεύρου. Σε
σπάνιες περιπτώσεις, ακολουθείται σχεδόν ολική ή ολική θυρεοειδεκτοµή.

Β-αδρενεργικοί αποκλειστές: Προτιµούνται σε περιπτώσεις οξείας θυρεοτοξίκωσης, σε

συνδυασµό µε την έναρξη της αντιθυρεοειδικής αγωγής, σε δόση 20-40mg κάθε 8 ώρες
για διάστηµα 4-6 εβδοµάδων. Η δράση τους συνίσταται στη µείωση της ταχυκαρδίας,
νευρικότητας, εφίδρωσης και του τρόµου.

Θεραπεία οφθαλµοπάθειας: Συνήθως η οφθαλµοπάθεια( η µη διηθητική) υποχωρεί

αυτόµατα µε την αποκατάσταση ευθυρεοειδισµού, σε αντίθεση µε τη διηθητική που είναι
πιθανόν να απαιτηθεί ειδική θεραπεία. Η θεραπευτική αγωγή εξαρτάται από το προέχον
σύµπτωµά. Σε περίπτωση ξηρότητας των οφθαλµών χορηγούνται σταγόνες
µεθυλσελουλόζης και εφαρµογή ειδικής ταινίας κατά τον νυκτερινό ύπνο για προστασία του
κερατοειδούς. Σε σπάνιες,όµως, περιπτώσεις µπορεί να προκληθεί εξέλκωση του
κερατοειδούς µε αποτέλεσµα να απαιτηθεί η ταρσορραφή. Σε περίπτωση οιδήµατος και
υπεραιµίας των επιπεφυκότων προτιµούνται διουρητικά για µείωση της ενδοκογχικής
πίεσης σε συνδυασµό µε ύπνο σε ανάρροπη θέση. Σε σοβαρές καταστάσεις διηθητικής
οφθαλµοπάθειας χορηγούνται αρχικά κορτικοστεροειδή (πρεδνιζολόνη σε δόση 60mg για
2-4εβδοµάδες και έπειτα βαθµιαία µείωση αυτής κατά 5mg ανά εβδοµάδα). Σε αποτυχίας
αυτής της αγωγής εφαρµόζεται εξωτερική ακτινοβολία των οπισθοβολβικών ιστών και
τέλος η χειρουργική αποσυµφόρηση του κόγχου. Τελευταία, έγιναν και προσπάθειες
χορήγησης φαρµάκων που εξουδετερώνουν τη δράση των κυτοκινών που ευθύνονται για
την παθογένεια της οφθαλµοπάθειας, όπως ο ανταγωνιστής της IL-1, ο διαλυτός
υποδοχέας της IL-1 και ο διαλυτός υποδοχέας του παράγοντα TNF.

Επιπλοκές: Μια πολύ επικίνδυνη επιπλοκή και δυνητικά θανατηφόρος είναι η θυρεοτοξική
κρίση, δηλαδή η οξεία έξαρση των συµπτωµάτων του υπερθυρεοειδισµού. Κλινικά
χαρακτηρίζεται από ανησυχία, υπερπυρεξία, ταχυκαρδία, διέγερση, σύγχυση, παραλήρηµα
και κώµα µε πιθανή κατάληξη του ασθενούς από καρδιακή ανεπάρκεια και καταπληξία.
Εργαστηριακά χαρακτηρίζεται από αυξηµένα επίπεδα των Τ3 και Τ4. Η επικρατέστερη
άποψη επί της παθογένειας αυτής είναι ο µεγάλος αριθµός αδέσµευτων κυτταρικών
υποδοχέων των κατεχολαµινών, µε αποτέλεσµα την αυξηµένη ευαισθησία της καρδιάς και

20
του εγκεφάλου προς αυτές. Παράλληλα, η ελαττωµένη δέσµευση των Τ3 και Τ4 από την
TBG προκαλεί αύξηση των FT3 και FT4 στην κυκλοφορία. Έτσι, σε περίπτωση µιας οξείας
νόσου ή λοίµωξης ή χειρουργικού stress, η περίσσεια των παραγόµενων εξ αυτών των
καταστάσεων κατεχολαµινών σε συνδυασµό µε τα αυξηµένα ελεύθερα κλάσµατα Τ3 και Τ4
προκαλούν την κλινική εκδήλωση της θυρεοτοξικής κρίσης. Η θνητότητα αυτής ανέρχεται
σε υψηλά ποσοστά, 10-75%, και η θεραπεία αυτής βασίζεται στα γενικά µέτρα
αντιµετώπισης της υπερθερµίας, αφυδάτωσης και συνοδού καταπληξία και επιπρόσθετα
στην χορήγηση καρβιµαζόλης(30mg ανά 6ωρο) µε ιωδιούχα(0,5-3g/ηµερησίως) και
προπρανολόλη(80mg ανά 6ωρο per os).

ΤΟΞΙΚΗ ΠΟΛΥΟΖΩΔΗΣ ΒΡΟΓΧΟΚΗΛΗ Ή Ν. PLUMMER

Η τοξική πολυοζώδης βρογχοκήλη παρουσιάζεται συνήθως σε έδαφος προϋπάρχουσας

µη τοξικής πολυοζώδους βρογχοκήλης χωρίς να σχετίζεται µε το µηχανισµό της
αυτοανοσοποίησης, σε αντίθεση µε τη νόσο του Grave’s.

Επιδηµιολογία: Παρατηρείται συχνότερα σε ηλικιωµένους και γυναίκες µε προηγούµενο

µακρό ιστορικό πολυοζώδους βρογχοκήλης (10-15 ετών).

Παθογένεια: Η νόσος δεν κατατάσσεται στις αυτοάνοσες νόσους, λόγω της απουσίας των
αντίστοιχων αντισωµάτων κατά των υποδοχέων της TSH, όπως συµβαίνει στην
προηγούµενη νόσο. Ο αδένας παρουσιάζει από µακρού χρονικού διαστήµατος αλλοιώσεις
βρογχοκήλης µε χαρακτηριστικές υπερπλαστικές περιοχές µε διατεταµένα θυλάκια που
σχηµατίζουν πολλαπλούς όζους µε λειτουργική αυτονοµία. Οι υπερπαραγόµενες
θυρεοειδικές ορµόνες από τους αυτόνοµους πολλαπλούς όζους προκαλούν την καταστολή
της ενδογενούς παραγωγής της TSH µε την ακόλουθο καταστολή του υπόλοιπου
παρεγχύµατος σχηµατίζοντας τελικά νησίδια αδρανούς παρεγχύµατος µε εκτεταµένες
εστίες εκφύλισης γύρω από τους υπερπλαστικές περιοχές.

Κλινική εικόνα: Η κλινική εικόνα της νόσου είναι σαφώς ηπιότερη της προηγούµενης
νόσου, λόγω της οριακής αύξησης των τιµών των Τ3 και Τ4. Χαρακτηρίζεται από την
παρουσία βρογχοκήλης, η οποία είναι ψηλαφητή, πολυοζώδης µε ανώµαλη επιφάνεια,
αλλά χωρίς ροίζο και φύσηµα, από την εκδήλωση των συµπτωµάτων υπερθυρεοειδισµού
µε προέχοντα τα σηµεία από το κυκλοφορικό(κολπική µαρµαρυγη, καρδιακή ανεπάρκεια)
και την απώλεια βάρους, ενώ απουσιάζουν τα σηµεία οφθαλµοπάθειας και το προκνηµιαίο
µυξοίδηµα. Πιθανή είναι η εκδήλωση µυοπάθειας και συµπτωµάτων από την πίεση
παρακείµενων οργάνων.

Διάγνωση: Βασίζεται, κυρίως, στην ανεύρεση οριακά αυξηµένων τιµών της Τ3 και Τ4 και
ελαττωµένης τιµής της TSH και επιπρόσθετα στην απεικόνιση θερµών όζων στο
σπινθηρογράφηµα του θυρεοειδούς.

21
Εικόνα 11:Σπινθηρογράφηµα θυρεοειδούς N.Plummer

Θεραπεία: Συνίσταται στην χορήγηση αντιθυρεοειδικών φαρµάκων µέχρι την επίτευξη

ευθυρεοειδισµού και έπειτα στην πραγµατοποιήση υφολικής θυρεοειδεκτοµής, διότι η επί
µακρού θεραπεία µε αντιθυρεοειδικά δεν προσφέρει πραγµατική θεραπεία αφού δεν
υπάρχει αυτοάνοσο υπόβαθρο. Εναλλακτικά, χορηγείται µεγάλη δόση ιωδιούχων(15-50
mCi).

ΤΟΞΙΚΟ ΑΔΕΝΩΜΑ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ Ή ΑΥΤΟΝΟΜΟ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΟ ΑΔΕΝΩΜΑ

Αποτελεί ένα υπερλειτουργούντα µονήρη όζο του θυρεοειδούς είτε ως προέχων όζος µιας
πολυοζώδους βρογχοκήλης είτε ως αµιγής µονήρης όζος µέσα σε ένα υγιή θυρεοειδή.

Επιδηµιολογία: Παρατηρείται συχνότερα σε γυναίκες άνω των 40 ετών.

Παθογένεια: Αποτελεί ένα καλόηθες θυλακιώδες νεόπλασµα περιβαλλόµενο από κάψα,

που παρουσιάζει αυτόνοµη λειτουργία υπερπαράγοντας θυρεοειδικές ορµόνες, οι οποίες
µε τη σειρά τους δρουν κατασταλτικά στην παραγωγή της ΤSH. Η καταστολή αυτής
προκαλεί του υπόλοιπου παρεγχύµατος σχηµατίζοντας, έτσι, νησίδια αδρανούς
παρεγχύµατος στην περιοχή γύρω από το αδένωµα. Μερικές φορές, το αδένωµα µπορεί
να υποστεί ενδοπαρεγχυµατική αιµορραγία, ίνωση ή επασβεστώσεις, µε αποτέλεσµα να
µεταπέσει σε υποθυρεοειδικό όζο.

Κλινική εικόνα: Χαρακτηρίζεται από ψηλαφητό, µονήρη, ευκίνητο όζο διαµέτρου περί των
3cm, που περιβάλλεται από υγιές παρέγχυµα. Τα συµπτώµατα του υπερθυρεοειδισµού
εκδηλώνονται συνήθως όταν η διάµετρος του όζου υπερβεί τα 3cm και είναι ηπιότερα
αυτών της νόσου Grave’s. Προέχουν κυρίως τα συµπτώµατα του κυκλοφορικού, όπως
ταχυκαρδία, κολπική µαρµαρυγή και καρδιακή ανεπάρκεια, όπως και η απώλεια βάρους
και η µυοπάθεια. Χαρακτηριστική είναι η απουσία της οφθαλµοπάθειας και του
προκνηµιαίου µυξοιδήµατος, όπως και στην περίπτωση της τοξικής πολυοζώδους
βρογχοκήλης.

22
ΔΙΑΓΝΩΣΗ: Βασίζεται στα εργαστηριακά και πάλι ευρήµατα της οριακής αύξησης των Τ3
και Τ4 και της µείωσης της TSH, ενώ χαρακτηριστική είναι η απεικόνιση ενός µονήρη
θερµού όζου στο σπινθηρογράφηµα του αδένα. Διακρίνεται σε µη αντιρροπούµενο
αδένωµα, όπου το γύρω παρέγχυµα απεικονίζεται στο σπινθηρογράφηµα και οι τιµές των
Τ3 και Τ4 είναι εντός των φυσιολογικών τιµών χωρίς εκδήλωση της κλινικής εικόνας
θυρεοτοξίκωσης, και σε µη αντιρροπούµενο, όπου το γύρω παρέγχυµα δεν απεικονίζεται
και οι τιµές των Τ3,Τ4 είναι οριακά αυξηµένες.

Εικόνα 12:Υπερηχογράφηµα θυρεοειδούς αυτόνοµου αδενώµατος

Εικόνα 13: Σπινθηρογράφηµα θυρεοειδούς σε αντιρροπούµενο και µη αυτόνοµο αδένωµα

Θεραπεία: Συνίσταται, όπως και στην προηγούµενη νόσο, στην χορήγηση

αντιθυρεοειδικών φαρµάκων µέχρι την επίτευξη του ευθυρεοειδισµού και την ακόλουθη
σύστοιχη λοβεκτοµή ή εναλλακτικά στην χορήγηση ιωδιούχων σε δόση 15-30mCi. Μετά τη
θεραπεία η λειτουργία του υπόλοιπου υγειούς θυρεοειδούς επανέρχεται χωρίς να
παρατηρείται υποθυρεοειδισµός.

ΕΞΩΓΕΝΗΣ ΛΗΨΗ ΙΩΔΙΟΥΧΩΝ Ή Ν. JOD-BASEDOW

Υπερθυρεοειδισµός µπορεί να προκληθεί επίσης σε περιπτώσεις λήψης ιωδιούχων είτε

στα πλαίσια µιας προληπτικής αγωγής είτε ως ιωδιούχα σκιαστικά ή αντιαρρυθµικά
φάρµακα, µε χαρακτηριστικό παράδειγµα την αµιοδαρόνη. Η αµιοδαρόνη είναι ιωδιωµένο

23
παράγωγο του βενζοφουρανίου µε 37% ιώδιο και δοµή όµοια µε της θυροξίνης
προκαλώντας τη µείωση της αποϊωδίωσης της Τ4 σε Τ3 στους ιστούς . Χρησιµοποιείται για
την ανάταξη κοιλιακών αρρυθµιών. Σε περιπτώσεις χαµηλής περιεκτικότητας του
πλάσµατος σε Ιώδιο σε συνδυασµό µε προδιάθεση υπερθυρεοειδισµού εκδηλώνεται
υπερθυρεοειδισµός, το λεγόµενο φαινόµενο JOD-BASEDOW(σε ποσοστό 1-23%), ενώ
αντίθετα στις περιπτώσεις υψηλών επιπέδων Ιωδίου, η περαιτέρω προσθήκη Ιωδίου
προκαλεί ινώδεις αντιδράσεις στο θυρεοειδή µε πιθανό αποτέλεσµα την εκδήλωση του
υποθυρεοειδισµού(σε ποσοστό 1-32%). Η θυρεοτοξίκωση, λοιπόν, στην περίπτωση λήψης
αµιοδαρόνης µπορεί να προκληθεί είτε λόγω περίσσειας Ιωδίου είτε λόγω ανάπτυξης
θυρεοειδίτιδας εξ αµιοδαρόνης, η οποία χαρακτηρίζεται από την εκφόρτιση των
αποθηκευµένων θυρεοειδικών ορµονών. Η διαφορική διάγνωση µεταξύ των 2 αιτιών
πρόκλησης θυρεοτοξίκωσης από αµιοδαρόνη είναι απαραίτητη λόγω της διαφορετικής
αντιµετώπισης της εκάστοτε περίπτωσης και βασίζεται στο υπερηχογράφηµα του
θυρεοειδούς µε Doppler, όπου στην µεν περίσσειας Ιωδίου παρατηρείται αυξηµένη
αιµατική ροή, ενώ στην θυρεοειδίτιδα µειωµένη. Η θεραπεία της πρώτης συνίσταται στη
χορήγηση αντιθυρεοειδικών, όπως καρβιµαζόλης, και β-αδρενεργικών αποκλειστών, ενώ
στη δεύτερη στη χορήγηση πρεδνιζολόνης για διάστηµα αρκετών εβδοµάδων

ΑΔΕΝΩΜΑ ΤΗΣ ΥΠΟΦΥΣΗΣ

Αποτελεί ένα από τα σπάνια αίτια δευτεροπαθούς υπερθυρεοειδισµού. Το αδένωµα της

υπόφυσης προκαλεί διαφόρου βαθµού υπερθυρεοειδισµό σε κάθε περίπτωση, λόγω της
απελευθέρωσης φυσιολογικών, µεν, µορφών ΤSH σε ποικίλη, όµως, ποσότητα και µε
διαφορετική βιολογική δραστικότητα. Εργαστηριακά, οι τιµές των ελεύθερων κλασµάτων
Τ3 και Τ4 στο αίµα είναι αυξηµένες, όπως και η TSH. Η τελική διάγνωση γίνεται µε την
απεικόνιση του αδενώµατος στην υπόφυση µε τη βοήθεια της µαγνητικής τοµογραφίας.
Θεραπευτικά, συνίσταται η χειρουργική αφαίρεση αυτού σε συνδυασµό µε αντινοθεραπεία.
Εναλλακτικά, χορηγούνται αγωνιστές της ντοπαµίνης και ανάλογα της σωµατοστατίνης για
µείωση των διαστάσεων του όγκου.

ΤΕΡΑΤΩΜΑ ΩΟΘΗΚΗΣ(STRUMA OVARII)

Αποτελεί σπάνιο όγκο των ωοθηκών, ο οποίος συχνά συνυπάρχει µε καρκινωµατώδη όγκο
των ωοθηκών ή µε την πολλαπλή ενδοκρινή νεοπλασία τύπου ΙΙΑ. Σε περίπτωση

24
εκδήλωσης θυρεοτοξίκωσης στα πλαίσια τερατώµατος των ωοθηκών, οι θυρεοειδικές
ορµόνες ανευρίσκονται αυξηµένες, ενώ η TSH µειωµένη, όπως και η πρόσληψη του Ι131
από το θυρεοειδή, ενώ στην περιοχή του τερατώµατος αυξηµένη. Θεραπευτικά, συνίσταται
η χειρουργική αφαίρεση του τερατώµατος, αφού προηγουµένως έχει προηγηθεί ειδική
αγωγή µε αντιθυρεοειδικά φάρµακα και β-αδρενεργικούς αποκλειστές.

ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΟ ΘΥΛΑΚΙΩΔΕΣ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ

Στην περίπτωση αυτή, παρατηρείται αύξηση της παραγωγής µη φυσιολογικών

θυρεοειδικών ορµονών και θυρεοσφαιρίνης από τον καρκινωµατώδη όγκο του
θυρεοειδούς. Υπάρχουν ενδείξεις απουσίας ή µείωσης της έκφρασης της TSH στον
καρκινωµατώδη αδένα. Εργαστηριακώς, παρατηρείται αύξηση των τιµών της Τ3 µε
µειωµένα επίπεδα της TSH και φυσιολογικά ή µειωµένα της Τ4 και γι’ αυτό η κλινική εικόνα
µπορεί να οφείλεται σε Τ3 θυρεοτοξίκωση. Επίσης, η πρόσληψη του Ι131 παρουσιάζεται
µειωµένη από τον θυρεοειδή αδένα είτε σε απουσία είτε σε παρουσία υγειούς αδένα.
Θεραπευτικά, συνίσταται η χορήγηση ραδιενεργού Ι131 σε δόσεις 100-200mCi µε ιδιαίτερη
προσοχή στην περίπτωση ενεργού καρκινώµατος σε ηλικιωµένους µε καρδιαγγειακά
προβλήµατα.

ΧΟΡΙΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑ Ή ΜΥΛΗ ΚΥΗΣΗ

Σε αυτές τις περιπτώσεις, έχει ενοχοποιηθεί έντονα η παρουσία αυξηµένης και βιολογικά
αλλοιωµένης β-hCG. Σύµφωνα µε τις µελέτες παρατηρήθηκε ελαττωµένη περιεκτικότητα
αυτής σε σιαλικό οξύ µε πιθανό αποτέλεσµα την παρατηρούµενη αύξηση της πρόσληψης
Ιωδίου από τα FRTL-5 κύτταρα, και της θειαµιδίνης, όπως και την αυξηµένη δραστικότητα
την αδενυλικής κυκλάσης.

ΥΠΟΞΕΙΑ ΚΟΚΚΙΩΜΑΤΩΔΗΣ ΘΥΡΕΟΕΙΔΙΤΙΔΑ Ή DE QUERVAIN

Αιτιολογία:Αποτελεί υποξεία φλεγµονώδης πάθηση του θυρεοειδούς που οφείλεται σε

ιούς, όπως ιών Echo, Coxsackie, Παρωτίτιδας και Αδενοϊούς. Ο θυρεοειδής αδένας
χαρακτηρίζεται από διήθηση των θυρεοειδικών θυλακίων από πολυµορφοπύρηνα,
µονοπύρηνα, λεµφοκύτταρα και χαρακτηριστικά γιγαντοκύτταρα αποτελούµενα από µάζα
κολλοειδούς που περιβάλλεται απο ιστιοκύτταρα.

25
Εικόνα 14:Ιστολογική εικόνα θυρεοειδούς σε θυρεοειδίτιδα DE QUERVAIN

Κλινική εικόνα: Η κλινική εικόνα εισβάλλει οξέως µε άλγος στην περιοχή του θυρεοειδούς
µε επέκταση στα αυτιά και την ινιακή χώρα, ο οποίος επιτείνεται κατά τον βήχα και
κατάποση, πυρετό(συνήθως δεκατική πυρετική κίνηση), καταβολή των δυνάµεων, πιθανή
διόγκωση του ενός ή και των δύο λοβών του θυρεοειδούς, οι οποίοι είναι εξαιρετικά
ευαίσθητοι στη ψηλάφηση και συµπτώµατα υπερθυρεοειδισµού, κυρίως στην αρχική φάση
της νόσου. Κατά την αποδροµή της νόσου είναι δυνατόν να παρουσιασθεί παροδικός
υποθυρεοειδισµός. Η νόσος διαρκεί 6-10 εβδοµάδες εώς και 3-6 µήνες.

Διάγνωση: Βασίζεται στην κλινική εικόνα, την εργαστηριακή εικόνα, η οποία

χαρακτηρίζεται από αύξηση της ΤΚΕ µε φυσιολογική τιµή των λευκών, αύξηση των
θυρεοειδικών ορµονών, κυρίως στην αρχική φάση και αργότερα φυσιολογική ή µειωµένη
τιµή αυτών. Όσον αφορά τις απεικονιστικές τεχνικές, το σπινθηρογράφηµα του
θυρεοειδούς δίνει ασαφείς εικόνες του αδένα µε ιδιαίτερα χαµηλή την πρόσληψη του Ι131.

Θεραπεία: Συνίσταται στην χορήγηση κορτικοστεροειδών για λίγες µέρες( δόση 30mg) για
ύφεση των συµπτωµάτων και έπειτα στην βαθµιαία ελάττωση της δόσης για τελική
διακοπή της αγωγής µετά από 5-7 εβδοµάδες, όπου η νόσος κατά κανόνα υποχωρεί.

ΥΠΟΞΕΙΑ, ΛΕΜΦΟΚΥΤΤΑΡΙΚΗ ΘΥΡΕΟΕΙΔΙΤΙΔΑ Ή ΑΝΩΔΥΝΗ, ΣΙΩΠΗΛΗ

Αποτελεί υποξεία φλεγµονή του θυρεοειδούς αδένα, η οποία προσοµοιάζεται µε την

προηγούµενη στην κλινική πορεία και υποχώρηση της µε βασικές, όµως, διαφορές την
απουσία άλγους στην περιοχή του θυρεοειδούς αδένα και την φυσιολογική τιµή της ΤΚΕ
και των άλλων δεικτών φλεγµονής. Ο θυρεοειδής παρουσιάζεται διογκωµένος και
ιστολογικά έντονα διηθηµένος από λεµφοκύτταρα. Η κλινική εικόνα της νόσου εκδηλώνεται
στην υπερθυρεοειδική φάση, διάρκειας 1-6 εβδοµάδων, µε ήπια συµπτώµατα και τελικά
αποδροµεί αυτόµατα χωρίς να απαιτείται θεραπεία και µεταπίπτει στην ευθυρεοειδική
φάση.

ΘΥΡΕΟΕΙΔΙΤΙΔΑ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΤΟΚΕΤΟ(POST MARTUM)

Αποτελεί φλεγµονή του θυρεοειδούς αδένα, που εµφανίζεται 4 µε 8 µήνες µετά τον τοκετό.

26
Επιδηµιολογία: Εµφανίζεται σε ένα ποσοστό 5-10% των εγκυµονόντων γυναικών και
συχνότερα σε γυναίκες που έχουν ατοµικό ιστορικό θυρεοειδίτιδας ή αυτοάνοσης νόσου.
Επίσης, υπάρχει έντονη συσχέτιση του Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου Ι µε τη θυρεοειδίτιδα
post martum.

Αιτιολογία: Η παθογένεια της νόσου δεν έχει σαφώς διευκρινιστεί. Δύο στις τρείς γυναίκες
παρουσιάζουν θετικά τα αντιθυρεοειδικά, αντιθυρεοσφαιρινικά και αντιµικροσωµιακά
αντισώµατα και γι’αυτό θεωρήθηκε ότι η νόσος µπορεί να έχει αυτοάνοση βάση. Άλλωστε,
κατά τη διάρκεια της κύησης παρατηρείται ανοσοκαταστολή προς αποφυγή παραγωγής
αντισωµάτων που µπορούν να βλάψουν το έµβρυο, ενώ µετά τον τοκετό παρατηρείται
αντίρροπη αύξηση της φυσικής δραστηριότητας των λευκοκυττάρων µε αποτέλεσµα την
παραγωγή αντισωµάτων και ακολούθως τη βλάβη του θυρεοειδούς αδένα. Ως εκλυτικός
παράγοντας της νόσου έχει ενοχοποιηθεί η αύξηση της β χοριακής γοναδοτροπίνης(βhCG)
κατά τη διάρκεια της κύησης, λόγω της δοµικής οµοιότητας των αλύσων της µε την TSH.

Κλινική εικόνα: Η κλινική εικόνα της θυρεοειδίτιδας είναι γενικά ήπια. Εκδηλώνεται σε
τρεις φάσεις:α)την υπερθυρεοειδική, η οποία διαρκεί 2-6 εβδοµάδες και χαρακτηρίζεται
από διόγκωση του θυρεοειδούς(στερεάς σύστασης, ανώδυνη), απώλεια βάρους,
ταχυκαρδία, νευρικότητα, εφιδρώσεις, δυσανεξία στη θερµότητα, εύκολη κόπωση,β)την
υποθυρεοειδική φάση, διάρκειας 2-6 εβδοµάδων επίσης και εκδηλώνεται µε αύξηση του
βάρους, δυσκοιλιότητα, δυσανεξία στο ψύχος, εύκολη κόπωση, γ)τη φάση
αποκατάστασης, η οποία ολοκληρώνεται σε 3-9µήνες µετά τον τοκετό.

Διάγνωση: Βασίζεται στην ανεύρεση υψηλών τιµών Τ3 και Τ4 και χαµηλών τιµών TSH.
Σηµαντική είναι η διαφορική διάγνωση της της θυρεοειδίτιδας µετά τον τοκετό από τη
νόσου Grave’s, ειδικά όταν εκδηλώνεται τους πρώτους µήνες µετά τον τοκετό και
στηρίζεται στην πρόσληψη του Ι131 από τον αδένα, όπου στην πρώτη περίπτωση είναι
µειωµένη και στη Grave’s αυξηµένη. Βέβαια, λόγω της παρενέργεια του ραδιοισοτόπου
Ιωδίου να εκκρίνεται στο γάλα κατά το θηλασµό, θα ήταν καλό να αποφεύγεται η εξέταση ή
να διακόπτεται ο θηλασµός του νεογνού για 3-5 ηµέρες τουλάχιστον.

Θεραπεία: Σε περίπτωση έντονης συµπτωµατολογίας υπερθυρεοειδισµού χορηγούνται β-

αδρενεργικοί αποκλειστές, οι οποίοι δεν επιδρούν στο θυρεοειδή, αλλά βελτιώνουν την
κλινική εικόνα. Πάντως αποφεύγονται δια ροπάλου τα αντιθυρεοειδικά φάρµακα. Σε
συµπτωµατολογία υποθυρεοειδισµού χορηγείται συνθετική θυρεοειδική ορµόνη(
λεβοθυροξίνη) για διάστηµα περίπου 6 µηνών. Η θυρεοειδίτιδα αυτή τείνει να
υποτροπιάσει σε επόµενες κυήσεις και τελικα να καταλήξει σε µόνιµο υποθυρεοειδισµό.

ΙΑΤΡΟΓΕΝΗΣ ΥΠΕΡΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ

Σε αυτή την κατηγορία υπάγονται οι περιπτώσεις χορήγησης υψηλών δόσεων θυροξίνης

είτε ως θεραπεία απλής βρογχοκήλης ή µετά από χειρουργική αφαίρεση οζώδους
βρογχοκήλης είτε ως µέθοδος απώλειας βάρους. Κλινικά εκδηλώνεται µε τη
χαρακτηριστική συµπτωµατολογία υπερθυρεοειδισµου. Στην εργαστηριακή διερεύνηση
ανευρίσκονται υψηλές τιµές των Τ3 και Τ4, χαµηλή τιµή της TSH, λόγω της καταστολής
έκκρισής της από την εξωγενή χορήγηση της Τ4 και χαµηλή τιµή της θυρεοσφαιρίνης, η
οποία είναι βασικό διαφοροδιαγνωστικό σηµείο αφού βρίσκεται αυξηµένη σε όλες τις
υπόλοιπες περιπτώσεις υπερθυρεοειδισµού.

27
YΠΟΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ

O όρος δηλώνει την ανεπαρκή λειτουργία του θυρεοειδούς και την ελάττωση των
θυρεοειδικών ορµόνων στο αίµα, έχει δε αντικαταστήσει τον παλιότερο όρο µυξοίδηµα.
Στις περισσότερες περιπτώσεις ο υποθυρεοειδισµός συµβαδίζει µε ατροφία του αδένα,
υπάρχουν όµως και καταστάσεις στις οποίες ο αδένας είναι διογκωµένος λόγω διήθησης ή
λόγω υπερβολικής διέγερσης από την TSH. Η κλινική εικόνα διαφέρει στις διάφορες
περιόδους της ζωής του ατόµου. Κατά την ενδοµήτρια ζωή και τη νεογνική ηλικία έχει
δυσµενή επίπτωση στην ωρίµανση του εγκεφάλου και στη σωµατική αύξηση και
ανάπτυξη. Στην παιδική ηλικία παρατηρείται καθυστέρηση της σωµατικής αύξησης, ενώ
στους ενήλικες η έλλειψη των ορµονών εκδηλώνεται ως γενική επιβράδυνση των ζωϊκών
λειτουργιών. Τα αίτια του πρωτοπαθούς υποθυρεοειδισµού φαίνονται στον πίνακα 1.

Πίνακας 1: Αίτια πρωτοπαθούς υποθυρεοειδισµού

• Ελάττωση θυρεοειδικού παρεγχύµατος

• Αυτόµατος ατροφικός υποθυρεοειδισµός

(χρόνια αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα, µετά από τοκετό, σιωπηλή)

• Μετά από λήψη 131J για νόσο Graves, θυρεοειδεκτοµή

• Υποθυροειδισµός µε βρογχοκήλη

• Θυρεοειδίτιδα Hashimoto

• Έλλειψη ιωδίου

• Δυσορµονογένεση

• Βρογχοκηλογόνα φάρµακα

Αυτόµατος ατροφικός υποθυρεοειδισµός

Η µορφή αυτή του πρωτοπαθούς υποθυρεοειδισµού αποτελεί αυτοάονοση διαταραχή που

εκδηλώνεται µε µεγαλύτερη συχνότητα σε άτοµα µεγάλης ηλικίας. Ο αδένας διηθείται από
λεµφοκύτταρα και είναι ατροφικός και ινώδης, οι ασθενείς δεν εµφανίζουν αυξηµένο τίτλο
αντιµικροσωµιακών αντισωµάτων. Στο ιστορικό ορισµένων ασθενών υπάρχει νόσος του
Graves, που υφέθη µετά από µακρά αγωγή µε αντιθυρεοειδικά φάρµακα, η λήψη 131J ή
υφολική θυρεοειδεκτοµή.

28
Παθογένεια

Η ανεπάρκεια των θυρεοειδικών ορµονών προσβάλλει κάθε ιστό του σώµατος, µε

αποτέλεσµα τα συµπτώµατα να είναι ποικίλα. Το πιο χαρακτη-ριστικό εύρηµα είναι η
συσσώρευση γλυκοζοαµινογλυκανών, κυρίως υαλουρονικού οξέος και θειικής
χονδροϊτίνης, στους διάµεσους ιστούς, που προκαλεί οίδηµα στο δέρµα, στον καρδιακό µυ
και στους γραµµωτούς µυς. Η συσσώρευση οφείλεται τόσο στην αυξηµένη σύνθεση όσο
και στην ελαττωµένη αποµάκρυνση των γλυκοζοαµινογλυκανών.

Κλινική εικόνα

Στην πράξη αναγνώριση ασθενών µε πλήρη κλινική εικόνα υποθυρεοειδισµού είναι

ευχερής. Η εγκατάσταση όµως της νόσου είναι εξαιρετικώς βραδεία και κατά κανόνα
χρειάζεται µεγάλο χρονικό διάστηµα προκειµένου να αναπτυχθεί όλο το κλινικό φάσµα. Σε
µια αρχική φάση µερικής έκπτωσης της λειτουργίας του θυρεοειδούς, ο ασθενής
παραπονείται για µη ειδικά συµπτώµατα, όπως λήθαργο, κόπωση και οίδηµα προσώπου,
τα οποία σπανίως αποδίδονται στον επερχόµενο υποθυρεοειδισµό. Σε αυτή την πρώιµη
φάση, είναι δυνατόν να υπάρχει υπερχοληστεριναιµία, η οποία αντιµετωπίζεται
εσφαλµένως µε δίαιτα και φάρµακα. Με την πάροδο των µηνών τα συµπτώµατα και σηµεία
επιτείνονται και ο ασθενής παραπονείται για βράγχος φωνής, ξηρότητα δέρµατος, αίσθηµα
αδικαιολόγητου ψύχους ή για φαινοµενικώς άσχετα ενοχλήµατα, όπως δακρύρροια,
βαρηκοΐα, υπνηλία σε αδικαιολόγητες στιγµές της ηµέρας, δυσκοιλιότητα κ.ά. Είναι
χαρακτηριστικό ότι η διάγνωση ή «µπαίνει µε την πρώτη µατιά» ή ο ιατρός αντιµετωπίζει το
επιµέρους πρόβληµα του ασθενούς χωρίς να το εντάσσει στη γενικότερη διάγνωση. Στην
ολοκληρωµένη κλινική εικόνα οι ασθενείς παραπονούνται για ξηρότητα δέρµατος, µικρή
αύξηση του σωµατικού βάρους, δυσανεξία στο ψύχος, οιδαλέα όψη, ελάττωση εφίδρωσης,
µυϊκούς πόνους, δυσκοιλιότητα, βράγχος φωνής (Πίνακας 2).

Δέρμα Γαστρεντερικό Καρδιαγγειακό Αίμα Νευρομυϊκό

σύστημα σύστημα σύστημα

Δέρμα Μικρή αύξηση Βραδυκαρδία Μακροκυττάρωση Βραδυψυχισ

ξηρό, σωματικού μός,
τραχύ, βάρους Ελάττωση υπνηλία
ωχρό επαρμάτων
QRS, T στο ΗΚΓ Κατάθλιψη,
ψυχώσεις

Σύνδρομο
καρπιαίου
σωλήνα,
κώφωση

29
 Δέρμα Γαστρεντερικό Καρδιαγγειακό Αίμα Νευρομυϊκό
σύστημα σύστημα σύστημα

Τρίχες, Δυσκοιλιότητα Περικαρδιακό Αναιμία Μυοτονία

νύχια έως ειλεός υγρό
εύθρυπτα • Σιδηροπενική
(μητρορραγίες)

Απώλεια Στεφανιαία • Νορμόχρωμη

τριχωτού νόσος, Διάχυτοι
κεφαλής καρδιακή • Μεγαλοβλαστική μυικοί
ανεπάρκεια πόνοι,
κράμπες

Πίνακας 2: Κλινικές εκδηλώσεις υποθυρεοειδισµού

Διάγνωση

Στις τυπικές περιπτώσεις η κλινική εικόνα είναι σαφής και επιβεβαιώνεται από την
αυξηµένη ΤSH (συνήθως άνω των 20 mU/l) και την ελαττωµένη Τ4 και λιγότερο την Τ3. Η
χοληστερίνη και τα τριγλυκερίδια ορού είναι αυξηµένα, καθώς και ορισµένα ένζυµα, όπως η
γαλακτική δεϋδρογενάση και η κρεατινοφωσφοκινάση, το δε ηλεκτροκαρδιογράφηµα
εµφανίζει φλεβοκοµβική βραδυκαρδία µε χαµηλό βολτάζ και διαταραχές των κυµάτων ST
και T.

Θεραπεία

Mετά την πλήρη κλινική και εργαστηριακή τεκµηρίωση της διάγνωσης, αρχίζει η θεραπεία
υποκατάστασης µε Τ4 σε δοσολογία που υπαγορεύεται από την ηλικία του ασθενούς και
τη βαρύτητα του υποθυρεοειδισµούς. Δεδοµένου ότι η θεραπεία είναι ισόβια, επιβάλλεται
ο αποκλεισµός άλλων καταστάσεων που προκαλούν παροδικό υποθυρεοειδισµό (Πίνακας
3).

Πίνακας 3: Καταστάσεις που προκαλούν παροδικό υποθυρεοειδισµό

1. Φάρµακα (αντιθυρεοειδικά, ιωδιούχα, λίθιο)

2. Υποξεία θυρεοειδίτιδα De Quervain

3. Λεµφοκυτταρική ή σιωπηλή ή ανώδυνη θυρεοειδίτιδα

4. Θυρεοειδίτιδα µετά από τοκετό

5. Μετά από χειρουργική θεραπεία νόσου Graves

6. Μετά από θεραπεία µε 131J νόσου Graves

30
7. Παροδικός νεογνικός υποθυρεοειδισµός (σπάνιος)

Συνήθως χορηγείται το µισό της πλήρους δόσης υποκατάστασης, που κυµαίνεται µεταξύ
100-150 µg ηµερησίως για 3 εβδοµάδες, και στη συνέχεια χορηγείται ολόκληρη η δόση.
Στους ηλικιωµένους και σε ασθενείς µε γνωστή στεφανιαία νόσο η αρχική δόση είναι 25 µg
και αυξάνει κατά 25 µg ανά µήνα. Οι µικρές αυτές δόσεις συνιστώνται, διότι η σχετικώς
ταχεία αύξηση του όγκου παλµού µπορεί να προκαλέσει στηθάγχη, έµφραγµα του
µυοκαρδίου, καρδιακή ανεπάρκεια ή αρρυθµίες. Η θυροξίνη λαµβάνεται πάντα σε εφάπαξ
δόση ηµερησίως, διότι η ηµιπερίοδος ζωής στο πλάσµα είναι περίπου 7 ηµέρες. Η
βιοχηµική επιβεβαίωση του ευθυρεοειδισµού στηρίζεται στην επάνοδο της TSH στα
φυσιολογικά επίπεδα. Σε περίπτωση πoυ η ΤSH βρίσκεται χαµηλότερα από τα κατώτερα
φυσιολογικά όρια, ακόµη και αν οι Τ4 Τ3 είναι φυσιο-λογικές, θεωρείται ότι η χορηγούµενη
δόση είναι υπερβολική και η κατάσταση Χαρακτηρίζεται ως υποκλινικός
υπερθυρεοειδισµός. Στις περιπτώσεις αυτές ενέχεται ο κίνδυνος της επιτάχυνσης της
οστεοπόρωσης στις εµµηνοπαυσιακές γυναίκες και της πρόκλησης καρδιακών αρρυθµιών.
Μετά τη διαµόρφωση της τελικής δόσης υποκατάστασης, η χορήγησή της είναι ισόβια και
εφιστάται η προσοχή του ασθενούς ώστε να µη διακόψει ποτέ τη θεραπεία. Για το σκοπό
αυτό συστήνεται οι ορµονικές εξετάσεις Τ3 Τ4 TSH να διενεργούνται άπαξ ετησίως, ώστε
να ελέγχεται η συµµόρφωση του ασθενούς στην ισόβια θεραπεία.

Η δόση της θυροξίνης πρέπει να αυξάνει κατά τη διάρκεια της κύησης, περίπου κατά 50
µg ηµερησίως, διότι η αύξηση της TBG που παρατηρείται ελαττώνει το ελεύθερο κλάσµα
της Τ4, που δεν µπορεί να αντιρροπηθεί από την έκκριση θυροξίνης. Η δόση της Τ4
συνήθως είναι κάπως µικρότερη στους ασθενείς µε Graves που ανέπτυξαν
υποθυρεοειδισµό µετά από λήψη 131Ι, καθώς το κολόβωµα του θυρεοειδούς που
παρέµεινε εξακολουθεί να λειτουργεί αυτόνοµα. Η χορήγηση θυροξίνης σε κάθε άλλη
περίπτωση, πλην της θεραπείας του υποθυρεοειδισµού, όπως π.χ. σε περιπτώσεις
παχυσαρκίας, δεν έχει καµία ένδειξη και απαγορεύεται αυστηρώς.

Μuξοιδηµατικό κώµα

Είναι σπάνια αλλά δυνητικώς θανατηφόρα κατάληξη του υποθυρεοειδισµού, που

εµφανίζεται σε ασθενείς που δεν βρίσκονται σε θεραπεία και η θνητότητα ανέρχεται σε
50%. Είναι πιο συχνό τους χειµερινούς µήνες και ως εκλυτικοί παράγοντες αναφέρονται το
ψύχος, η χρήση φαρµάκων, όπως οι φενοθειαζίνες, τα ναρκωτικά, τα ηρεµιστικά, οι
εγχειρήσεις, τα τραύµατα, η αιµορραγία του γαστρεντερικού και τα αγγειακά εγκεφαλικά
επεισόδια.

Η κλινική εικόνα χαρακτηρίζεται από την κωµατώδη κατάσταση του ασθενούς που
εµφανίζει υποθερµία, υποαερισµό, βραδυκαρδία και τα σηµεία του υποθυρεοειδισµού µε
ανάλογο ιστορικό. Η υποθερµία είναι συχνή και η θερµοκρασία χαµηλότερη από 32°C εως
24°C. Οι ασθενείς παρουσιάζουν υποαερισµό µε κατακράτηση CO2 και υποξαιµία που
οφείλεται σε συνδυασµό απόφραξης των ανώτερων αναπνευστικών οδών και αδυναµίας
των αναπνευστικών µυών, διήθησης των πνευµόνων και δυσλειτουργίας των
αναπνευστικών κέντρων. Από το καρδιαγγειακό σύστηµα παρατηρείται βραδυκαρδία,
χαµηλό δυναµικό στo ΗΚΓ, αλλοιώσεις του διαστήµατoς ST, παράταση του QT, υπόταση
και περικαρδιακό υγρό. Είναι δυνατόν επίσης να παρατηρείται υπογλυκαιµία και
υπονατριαιµία. Η διάγνωση στηρίζεται στo ιστορικό και στην κλινική εξέταση, διότι ο

31
προσδιορισµός των Τ3 Τ4 TSH καθυστερεί και η κατάσταση του ασθενούς επιβάλλει
άµεση θεραπεία.

Θεραπεία

Η αντιµετώπιση του ασθενούς πρέπει να γίνεται σε µονάδα εντατικής θεραπείας. Απαιτείται

µηχανική αναπνευστική υποστήριξη, η οποία πρέπει να διατηρείται για 2-3 εβδοµάδες
παρά τη βελτίωση του ασθενούς που επέρχεται σε 2-3 ηµέρες. Η υπονατριαιµία επιβάλλει
περιορισµό της χορήγησης υγρών και συνδυασµένη χορήγηση υπέρτονου διαλύµατος
χλωριούχου νατρίου µε φουροσεµίδη. Η υποθερµία αντιµετωπίζεται προσεκτικά ώστε να
αποφευχθεί η ταχεία και υπερβολική θέρµανση του ατόµου. Η υπόταση αντιµετωπίζεται µε
χορήγηση υγρών, ντοπαµίνης και υδροκορτιζόνης, σε δόσεις 100-250 mg υδροκορτιζόνης
ανά 6ωρο για 7-10 ηµέρες. Το πιο δύσκολο θέµα είναι η οδός χορήγησης θυροξίνης,
καθώς η απορρόφηση της Τ4 µε ρινικό καθετήρα δεν είναι εξασφαλισµένη. Στη χώρα µας
κυκλοφορεί, για νοσοκοµειακή µόνο χρήση, ενδοφλέβια θυροξίνη, η oποία χορηγείται σε
δόση 500 µg κατά την πρώτη και δεύτερη ηµέρα και στη συνέχεια ανάλογα µε την
κατάσταση του ασθενούς.

ΥΠΟΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ ΜΕ ΒΡΟΓΧΟΚΗΛΗ

Θυρεοειδίτιδα του Hashimoto

Πρόκειται για αυτοάνοση διαταραχή που απαντά συχνό-τερα σε γυναίκες ηλικίας 20-60
ετών. Ιστολογικώς ο αδένας παρουσιάζει εκτεταµένη λεµφοκυπαρική διήθηση και εστίες
υπερπλασίας των θυρεοξειδικών θυλακίων, τα κύτταρα των οποίων διατίθενται κατά µάζες
µε κενοτοπιώδες και έντονα ηωσινοφιλικό κυπαρόπλασµα, καθώς και έντονη ίνωση.

Κλινικώς ο θυρεοειδής παρουσιάζεται οµότιµα διογκωµένος, στερράς σύστασης, µε συχνή

διόγκωση του πυραµιδοειδούς λοβού. Περίπου 70% των ασθενών είναι ευθυρεοειδικοί
κατά την αρχική διάγνωση, η νόσος όµως θα εξελιχθεί βαθµιαίως σε υποθυρεοειδισµό.
Περίπου 90% των ασθενών έχουν θετικά αντισώµατα κατά της θυρεοειδικής
υπεροξειδάσης (αντιµικροσωµιακά). Η διάγνωση σε ορισµένες περιπτώσεις θα ενισχυθεί
από την κυπαρολογική εξέταση αναρροφήµατος µε λεπτή βελόνη. Η TSH του ορού
συνήθως ανευρίσκεται αυξηµένη, πριν οι Τ3 Τ4 στον ορό ελαττωθούν, γεγονός που
συµβαίνει µε την επέλευση του υποθυρεοειδισµού.

Η θεραπεία συνίσταται σε χορήγηση θυροξίνης, τόσο για την αντιµετώπιση του

υποθυρεοειδισµού όσο και για τη σµίκρυνση της βρογχοκήλης. Η δόση της θυροξίνης 7
κυµαίνεται µεταξύ 150-200 µg, ώστε η ΤSH ορού να είναι πρακτικώς απροσδιόριστη.

32
Φαρµακευτικός υποθυρεοειδισµός

Ανθρακικό λίθιο
Χρησιµοποιείται ευρύτατα στην ψυχιατρική για τη θεραπεία των µανιοκαταθλιπτικών
ψυχώσεων και προκαλεί ελάττωση της έκκρισης των θυρεοειδικών ορµονών. Η χορήγησή
του µπορεί να προκαλέσει βρογχοκήλη και υποθυρεοειδισµό, ιδίως σε άτοµα µε
υποκείµενη αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα.

Ιώδιο

Η µακρά λήψη ιωδιούχων σκευασµάτων, όπως ορισµένα, αποχρεµπτικά και η

αµιοδαρόνη, µπορεί να προκαλέσει βρογχοκήλη και υπoθυρεoειδισµό µε το µηχανισµό
αναστολής έκκρισης της θυροξίνης, ιδίως σε άτοµα µε υποκειµένη αυτοάνοση
θυρεοειδίτιδα.

Ιωδιοπενία

Βαριά ιωδιοπενία (ηµερήσια πρόσληψη κάτω από 50 µg ηµερησίως) παρατηρείται σε

ορισµένες περιοχές της γης, όπως η κεντρική Αφρική, οι Άνδεις και τα Ιµαλάια κ.ά. και
µπορεί να προκαλέσει βρογχοκήλη και υποθυρεοειδισµό. Όταν η βρογχοκήλη προσβάλλει
περισσότερο από 10% του πληθυσµού καλείται ενδηµική. Η πλειονότητα των ατόµων είναι
ευθυρεοειδlκά, µε ελαφρώς αυξηµένη ΤSH ορού και φυσιολογικές Τ3 Τ4.

Δυσορµονογένεση

Περιλαµβάνει σπάνιες κληρονοµικές ενζυµικές ανεπάρκειες, οι οποίες µεταβιβάζονται κατά

τον υπολειπόµενο σωµατικό χαρακτήρα και στις οποίες υπάρχει διαταραχή της σύνθεσης
των Τ3 και Τ4. Η πιο συχνή είναι η ανεπάρκεια του ενζύµου υπεροξειδάση. Οι οµοζυγώτες
εµφανίζουν συγγενή υποθυρεοειδισµό, ενώ οι ετεροζυτώτες εµφανίζονται κατά τις δύο
πρώτες δεκαετίες της ζωής µε βρογχοκήλη, φυσιολογικά επίπεδα θυρεοειδικών ορµονών
και ελαφρώς αυξηµένη ΤSH. Ο συνδυασµός δυσορµονογένεσης µε κώφωση από βλάβη
του ακουστικού νεύρου καλείται σύνδροµο Pendred.

Συγγενής υποθυρεοειδισµός

Ο όρος χρησιµοποιείται για να περιγράψει τον υποθυρεοειδισµό ο οποίος αρχίζει στην

ενδοµήτριο ζωή και εκδηλώνεται στη νεογνική ηλικία. Υπάρχουν τέσσερις οµάδες αιτίων
που τον προκαλούν:

1. η δυσγενεσία του αδένα (75%),

33
2. οι κληρονοµικές ενζυµικές ανεπάρκειες (10%),

3. η ανεπάρκεια υποθαλαµικής ή υποφυσιακής αιτιολογίας της TSH (5%),

4. ο παροδικός υποθυρεοειδισµός που προκαλείται από λήψη ιωδιού-χων φαρµάκων ή

αντισωµάτων της µητέρας (10%). Η έγκαιρη διάγνωση και η έναρξη θεραπείας µε θυροξίνη
εξασφαλίζει την πλήρη ανάπτυξη του εγκεφάλου και αποτρέπει την εγκατάσταση της
βαριάς διανοητικής καθυστέρησης, που χαρακτηρίζει την κλινική εικόνα του κρετινισµού.
Τούτο επιτυγχάνεται µε τη µέτρηση της TSH ορού που διενεργείται σε όλα τα νεογέννητα,
σε δείγµα αίµατος που λαµβάνεται µε σκαριφισµό της φτέρνας, κατά την 3η-5η ηµέρα µετά
τη γέννηση. Η συχνότητα του συγγενούς υποθυρεοειδισµού ανέρχεται σε 1:3.000, περίπου
6 φορές περισσότερο από τη συγγενή φενυλκετονουρία.

Υποκλινικός υποθυρεοειδισµός

Ο όρος περιγράφει ασυµπτωµατικούς ευθυροειδικούς ασθενείς, στους οποίους µια τυχαία

εξέταση θυρεοειδικών ορµονών αποκάλυψε την παρουσία µετρίως αυξηµένης TSH µε
φυσιολογικές τιµές Τ3 Τ4. Η κατάσταση παρατηρείται σε ασθενείς µε νόσο Graves που
θεραπεύτηκαν στο παρελθόν µε υφολική θυρεοειδεκτοµή ή 131Ι, καθώς και σε ασθενείς µε
αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα στην αρχική φάση της νόσου. Η ισχύουσα άποψη είναι ότι τα
άτοµα αυτά έχουν ήπιο υποθυρεοειδισµό και πρέπει να θεραπεύονται µε θυροξίνη σε
δόσεις από 50 έως 150 µg/d, ώστε η TSH να επανέλθει στα φυσιολογικά επίπεδα

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

• Αλέξανδρος Ε. Άγιος,Περιγραφική και Εφαρμοσμένη Ανατομική, Τα σπλάχνα,

εκδόσεις UNIVERSITY STUDIO PRESS,Θεσσαλονίκη 1997, ISBN 960-12-0574-8,
σελ. 594-603
• Luiz Carlos Junqueira, Jose Carneiro, Βασική Ιστολογία II, 5η ελληνική
έκδοση,Ιατρικές Εκδόσεις Π.Χ.Πασχαλίδης, ISBN 960-399-183-x, σελ. 552-557
• Εσωτερική Παθολογία, τόμος δεύτερος,εκδόσεις UNIVERSITY STUDIO
PRESS,Θεσσαλονίκη 2004,ISBN 960-12-1292-2,σελ. 1232-1234
• Γενική Χειρουργική, τόμος δεύτερος,UNIVERSITY STUDIO PRESS, Θεσσαλονίκη
2001, ISBN 960-12-1026-1, σελ. 704-720
• P a g e - C u r t i s - S u t t e r - Wa l k e r - H o ff m a n , Φ α ρ μ α κ ο λ ο γ ί α , Ι α τ ρ ι κ έ ς Ε κ δ ό σ ε ι ς
Π.Χ.Πασχαλίδης, σελ. 258-259
• Ralf Paschke, M.D., and Marian Ludgate, Ph.D, The Thyrotropin Receptor in Thyroid
Diseases, NEJM,Volume 337:1675-1681,December 4, 1997, Number 23
• THE MERCK MANUAL, Sec. 2, Ch. 8, Thyroid Disorders,General
• Gregory A. Brent, The Molecular Basis of Thyroid Hormone Action, NEJM, Volume
331:847-853, September 29, 1994, Number 13

34
• Irwin Klein, M.D., and Kaie Ojamaa, Ph.D, Thyroid Hormone and the Cardiovascular
System, NEJM, Volume 344:501-509, February 15, 2001, Number 7
• Χαρσούλης Φ.,Βακάλης Δ., Παθολογική Φυσιολογία, University Studio Press,
Θεσσαλονίκη, 2004
• http://www.thyro.gr
• www.mja.com/au
• www.thyroidmanager.org
• www.thyroidimaging.com
• www.cmaj.ca
• www.annals.org
• http://medlib.med.utah.edu/WebPath/ENDOHTML/ENDOIDX.html
• www.mednet.gr
• http://web.auth.gr/nuclmed/magazine/gr/index.html

35