SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIM No. Telepon/ HP Program Studi Jurusan / Fakultas : ........................ : ........................ : ........................ : S-1 Pendidikan Matematika : Matematika / FMIPA Universitas Negeri Surabaya

Saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa : 1. Pada saat ini (tahun 2013) tidak sedang menerima Beasiswa lain di tahun periode yang sama, kecuali Beasiswa............ 2. Bersedia mengikuti kegiatan-kegiatan di tingkat Universitas, Fakultas, atau Jurusan yang meliputi a. kegiatan Jumat Bersih (Eco Campus) b. Upacara Bendera pada hari-hari Besar Nasional yang diadakan Unesa c. Pelatihan-pelatihan maupun penyusunan PKM yang diadakan FMIPA-Unesa Demikian surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya apabila tidak sesuai dengan pernyataan tersebut, saya sanggup dikenakan sangsi. Surabaya, 0 April 2013 Mengetahui : a.n. Dekan Pembantu Dekan III, Yang membuat,

Dr. Tatag Yuli Eko Siswono, M.Pd. NIP. 197107082000031001

....................... NIM.