Obstetricia

Control del bienestar fetal anteparto

Protocolo actualizado enero 2009
INTRODUCCIN Las actuales pruebas de bienestar fetal anteparto, tratan de conseguir a travs de una valoracin fetal seriada sistemtica, identificar aquellos fetos que estn en peligro, de modo que se puedan tomar las medidas apropiadas para prevenir un dao irreversible (1). Durante las ltimas dcadas, los avances en el control de la gestacin han dado lugar a un mejor resultado obsttrico. A estos avances no ha sido ajena la observacin y vigilancia de la salud fetal. No obstante, en la actualidad, son escasas las evidencias de que la vigilancia fetal anteparto disminuya el riesgo de muerte fetal. Aunque tenemos que estar de acuerdo con la afirmacin de que "la barrera entre el feto y el mdico contina cediendo, todava persisten dificultades originadas en la difcil interpretacin de las pruebas y prdidas fetales inexplicables con controles cercanos normales, la mayora de las veces derivadas de procesos que se manifiestan de forma aguda y sin antecedentes detectables. INDICACIONES Dado que la vigilancia fetal anteparto no ha demostrado de forma significativa mejorar el resultado neonatal, todas sus indicaciones deben ser consideradas relativas y en general se emplear en gestaciones donde el riesgo de prdida fetal anteparto est incrementado (1,2). INICIO Y PERIODICIDAD En las gestaciones de bajo riesgo no est indicado comenzar el estudio de bienestar fetal antes de la semana 40. En los embarazos de riesgo elevado, ser la propia patologa la que sealar cundo debe comenzar el estudio y la periodicidad del mismo. En la mayor parte de las gestaciones de riesgo el momento ms adecuado para comenzar el control del bienestar fetal se sita en torno a las 32-34 semanas. No obstante, en situaciones de muy elevado riesgo materno-fetal (preeclampsia precoz, CIR precoz, gestacin monocorial complicada, patologa materna con mala situacin general, etc), se puede comenzar ya en la semana 26-28 (2). La periodicidad de las pruebas resulta imposible de generalizar y aunque el intervalo semanal suele ser el ms habitual, las pruebas pueden repetirse dos o ms veces por semana en situaciones que aumentan el riesgo de compromiso o muerte fetal.

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MTODOS DE CONTROL MTODOS BIOQUMICOS No hay evidencia que sustente el seguimiento hormonal de la funcin placentaria y su inters debe ser considerado histrico, dado que en la actualidad los mtodos biofsicos han superado a los mtodos bioqumicos para el control del bienestar fetal anteparto. (Grado de recomendacin B) (3). MTODOS BIOFSICOS 1) AMNIOSCOPIA La utilidad de la observacin del color del lquido amnitico a travs de las membranas ovulares est actualmente cuestionada, ya que no est clara la repercusin del hallazgo accidental de meconio en el lquido amnitico y adems es una prueba no exenta de complicaciones. Interpretacin y conducta: Lquido amnitico claro: permite el seguimiento de la gestacin con control individualizado. Lquido amnitico teido de meconio. Aunque en general su aparicin depende de la edad gestacin y refleja una madurez neurolgica e intestinal, en algunas circunstancias podra ser manifestacin de un compromiso fetal. Por ello, con feto maduro, se aconseja terminar la gestacin, mientras que si no se ha alcanzado la madurez, deben realizarse otras pruebas de apoyo para confirmar el estado fetal.

2) TEST NO ESTRESANTE (TNE) Se basa en la premisa de que la frecuencia cardiaca del feto no acidtico y neurolgicamente ntegro, reaccionar con aceleraciones transitorias a los movimientos fetales (2). Con una alta tasa de falsos positivos, los resultados falsos negativos para el test no estresante son del 1,9/1000 (2). En general se admite que, en ausencia de dinmica, aporta un margen de seguridad de una semana, siendo el periodo de mayor estabilidad de las variables analizadas, el de 48 horas (4). No obstante, estas cifras no estn validadas, por lo que se recomienda ajustar la periodicidad de la exploracin a cada situacin clnica concreta. Los resultados del test no estresante estn en cierta medida condicionados por la edad gestacional. Se estima que el 50% de los fetos no comprometidos de 24-28 semanas pueden presentar un patrn no reactivo, ocurriendo lo mismo con el 15% de los fetos de 28-32 semanas (2).

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Figura 1. Control del bienestar fetal anteparto. Test no estresante

Continuar el control de la gestacin

REACTIVO

REACTIVO

TEST NO ESTRESANTE

NO REACTIVO

Prolongar 20-30 minutos Estimulacin fetal

NO REACTIVO

NO REACTIVO + DECELERACIONES (PATOLOGICO)

PRUEBA DE APOYO * O FINALIZAR

(*) La prueba de apoyo tras el test no estresante podr ser, una prueba de estrs con contracciones, un perfil biofsico o un estudio Doppler.

Indicaciones: La calidad de la evidencia sobre la eficacia de la monitorizacin electrnica fetal antes del parto es dbil dado que procede de estudios realizados en las pocas iniciales de la monitorizacin fetal, cuando se introdujo como prueba para el control del bienestar fetal y por tanto es difcil vincularlos a la prctica actual(5). Por ello en base a la evidencia disponible, la realizacin de una cardiotocografa previa al parto de forma rutinaria no tiene efecto significativo sobre la mortalidad o morbilidad perinatales. Tampoco lo tiene sobre la incidencia de intervenciones o inducciones del trabajo de parto (6). No existe evidencia para la indicacin del test basal en las gestaciones de bajo riesgo dado que no se ha podido demostrar su eficacia clnica (7) (Grado de recomendacin A). En estas gestantes su utilizacin sera opcional a partir de la semana 40 de gestacin. Aunque tampoco existe suficiente evidencia cientfica que justifique la utilizacin sistemtica del test basal en los embarazos de riesgo (5), actualmente se puede considerar indicado su uso, individualizando las indicaciones para cada gestante (8). (Nivel de recomendacin III-B)

Contraindicaciones: no existen.

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Interpretacin: (figura 1) Patrn reactivo: Definido por la presencia de al menos dos aceleraciones transitorias con una amplitud mayor de 15 latidos/minuto y con una duracin de al menos 15 segundos en el plazo de 20 minutos (1,2). Antes de las 32 semanas, las aceleraciones se definen por una duracin y una amplitud de 10 latidos/minuto. Patrn no reactivo: Ausencia de aceleraciones transitorias o presencia de las mismas con duracin o amplitud inadecuada. Patrn anormal o patolgico: taquicardia o bradicardia mantenida, disminucin de la variabilidad, deceleraciones variables, prolongadas o tardas peridicas, ritmo sinusoidal o arritmia fetal (3).

Conducta: Patrn reactivo: Indica bienestar fetal. La prueba se repetir en 3-7 das en funcin de la causa que motiv su realizacin. Patrn no reactivo: Se debe de tener en cuenta la utilizacin de frmacos y la edad gestacional. Habr que prolongar el tiempo de estudio hasta los 45 minutos y/o utilizar procedimientos de estimulacin fetal. En caso de continuar el patrn no reactivo ser necesario proceder a nuevos estudios, estando indicado en este caso la realizacin de alguna prueba de apoyo (test estresante por contracciones, perfil biofsico o un estudio Doppler). Patrn anormal o patolgico: Se proceder a otros estudios entre ellos, el estudio Doppler placentario y/o fetal, perfil biofsico o prueba de estrs por contracciones, aunque en el caso del patrn anormal puede optarse directamente por finalizar la gestacin en funcin de la edad gestacional y los criterios que permitieron calificarlo como tal.

3) PRUEBA DE TOLERANCIA A LAS CONTRACCIONES O TEST ESTRESANTE La prueba de tolerancia a las contracciones, valora la respuesta de la frecuencia cardaca fetal al estrs simulado por el trabajo de parto. Se trata de conseguir mediante la administracin de oxitocina o estimulacin del pezn, una dinmica uterina adecuada (3 contracciones de buena intensidad cada 10 minutos). Son suficientes 10 contracciones para poder valorar el test estresante. Aunque esta prueba ha perdido gran parte de su utilidad debido al uso de otros procedimientos de control fetal (biofsicos o pruebas hemodinmicas), an debe ser considerada de utilidad en alguna situaciones concretas en las que se sospeche una insuficiencia placentaria (8). Tiene un valor predictivo negativo del 99,8% y un valor predictivo positivo del 8,7-14,9% Es por tanto, un test muy especfico, pero poco sensible.
(8)

Este test debe realizarse siempre en un rea desde la que se tenga acceso a la realizacin de una cesrea urgente. (Nivel de recomendacin III-B)

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Indicaciones: (Nivel de recomendacin III-B) Test no estresante no reactivo. Test no estresante con patrones patolgicos de frecuencia cardaca fetal.
(3)

Contraindicaciones:

Absolutas: antecedente de cesrea clsica, rotura prematura de membranas pretrmino, placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta, hipersensibilidad conocida a la oxitocina o cuando el parto vaginal est contraindicado. (Nivel de recomendacin III-B) Relativas: sobredistensin uterina y antecedente de trabajo de parto pretrmino.

Interpretacin: (2,4) (figura 2) Prueba negativa: ausencia de deceleraciones tardas durante el estudio. Prueba positiva: deceleraciones tardas en >50% de las contracciones. Prueba no concluyente-sospechosa: deceleraciones variables significativas. deceleraciones tardas ocasionales o

Prueba no concluyente por hiperdinamia: deceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal provocadas por contracciones de >90 segundos de duracin o cuando la dinmica uterina es superior a una contraccin cada dos minutos. Prueba insatisfactoria o no valorable: cuando no se consigue una dinmica uterina adecuada.
(4)

Conducta:

Prueba negativa: Indica bienestar fetal, por lo que se continuar el control de la gestacin conforme a la patologa que presente. Si se precisa, repetir la prueba en una semana. Prueba no concluyente-sospechosa: En funcin de los criterios que determinan la clasificacin en este grupo y de la patologa gestacional, se puede optar por repetir el test en 24 horas o utilizar otras pruebas para confirmar el grado de bienestar fetal (perfil biofsico o Doppler). Prueba positiva: Con madurez pulmonar: finalizar la gestacin. Aunque la prueba est indicada en fetos maduros, en el caso de una prueba positiva en un feto inmaduro, la reactividad de la FCF puede ayudar a tomar decisiones. En ausencia de reactividad, se debe finalizar la gestacin. En caso que el registro fuera reactivo, se puede optar por utilizar un mtodo de apoyo diagnstico, continuando el embarazo con vigilancia intensiva fetal 48 horas, para poder emplear corticoides con el fin de acelerar la maduracin pulmonar.

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Figura 2. Control del bienestar fetal anteparto. Test estresante

NEGATIVO

Continuar el control de la gestacin Repetir en 7 das

Repetir en 24 horas TEST ESTRESANTE NO CONCLUYENTE Prueba de apoyo *

Feto inmaduro

Patrn reactivo

Prueba de apoyo * Corticoides Vigilancia intensiva

POSITIVO Feto maduro

Patrn no reactivo

Finalizar la gestacin

(*) Habitualmente la prueba de apoyo tras el test estresante, ser un perfil biofsico o un estudio Doppler.

4) ESTIMULACIN VIBROACSTICA (EVA) El test EVA valora las modificaciones cardiotocogrficas inducidas por la activacin sobre el abdomen materno de una laringe artificial. Dicho estmulo provoca en el feto sano cambios en el patrn de frecuencia cardiaca fetal, en la actividad somtica y en los movimientos respiratorios. Aunque probablemente este test no modifique la frecuencia de resultados perinatales adversos, s consigue disminuir la tasa de patrones no reactivos, la duracin del test no estresante y la frecuencia de utilizacin de la prueba estresante (9). (Nivel de evidencia I-A) Se considera que es un mtodo que mejora la eficacia de la monitorizacin fetal no estresante sin modificar su valor predictivo.

5) PERFIL BIOFSICO La observacin de actividad biofsica normal informa sobre la integridad de la funcin cerebral fetal, lo que prueba la ausencia de hipoxemia sistmica. Es decir, el compromiso fetal crnico se asocia con cambios en los patrones cardiotocogrficos, con disminucin de los movimientos fetales y respiratorios y con la presencia de oliguria secundaria a una centralizacin de la circulacin fetal. Es una prueba dirigida a pacientes de riesgo perinatal y presenta una tasa de falsos negativos de 0,6-0,8/1000 (1,2).

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El perfil biofsico se obtiene a partir de datos ecogrficos (movimientos corporales totales, tono fetal, movimientos respiratorios y volumen de lquido amnitico) y de la valoracin de la frecuencia cardaca fetal mediante cardiotocografa externa. Inicio y periodicidad: El momento de inicio para el control fetal mediante perfil biofsico vendr determinado, una vez alcanzada la viabilidad fetal, por la patologa materna o fetal, y el punto en que su indicacin queda limitada ser aqul en el que estando cerca del trmino de la gestacin, la induccin del parto sea previsiblemente exitosa o exista una indicacin de cesrea. En cuanto a la periodicidad de utilizacin, aunque podra tomarse como patrn un estudio por semana, sta podr modificarse en el sentido de aumentar el intervalo hasta dos semanas en situaciones de bajo riesgo o reducirlo a dos veces por semana e incluso a diario en situaciones de alto riesgo. (Nivel de recomendacin III-B). Interpretacin y conducta:
(2,8,10)

(figura 3)

No se dispone de suficiente informacin en la literatura para determinar la utilidad de esta prueba en gestaciones de alto riesgo (8,11). No obstante, s se ha podido comprobar en estudios de cohortes tanto retrospectivos como prospectivos, que hay una asociacin entre puntuaciones bajas en el perfil biofsico y un aumento de la acidosis neonatal, morbilidad y mortalidad neonatal y parlisis cerebral (8) (nivel de evidencia II), siendo sta la razn que justificara su utilizacin en pacientes de riesgo.

Figura 3. Control del bienestar fetal anteparto. Perfil biofsico

10/10
LA normal Continuar vigilancia

8/10
Oligoamnios

37 semanas <37 semanas 37 semanas LA normal <37 semanas Repetir en 24 horas 6/10

Terminar gestacin

Repetir 2 veces/sem

Terminar gestacin

6/10
32 semanas Oligoamnios <32 semanas 32 semanas LA normal Repetir diariamente Terminar gestacin

4/10
Oligoamnios

<32 semanas

Repetir diariamente

2/10 0/10

Terminar gestacin

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Cada una de las cinco variables analizadas se valora como 0 2 en funcin de que est presente o no. Por tanto podremos obtener puntuaciones entre 0 y 10. Con respecto a la cantidad de lquido amnitico, basta una bolsa de 2 cm en su eje vertical para dar 2 puntos a este parmetro. Resultados indicadores de ausencia de asfixia seran: 10/10, 8/10 con lquido amnitico normal y 8/8 sin test no estresante. Puntuacin 6: se considera equvoca. Puntuacin inferior a 6: anormal.

La presencia de oligoamnios obliga a realizar un control fetal ms estricto o a finalizar la gestacin en funcin de la edad gestacional, severidad del oligoamnios y de la puntuacin del perfil biofsico. Hay que tener en cuenta que la presencia de un oligoamnios no siempre es debido a ausencia de bienestar fetal y puede ser debido a rotura de membranas, malformacin fetal, deshidratacin materna, etc, situaciones que se deben descartar antes de etiquetar el oligoamnios como signo de prdida del bienestar fetal. En principio es recomendable tener un manejo conservador en casos de oligoamnios lmites, con un ILA de 5 cm y no adoptar de entrada, actitudes agresivas hasta que realmente el oligoamnios sea severo, con medidas menores de 2 cm en un nico bolsillo de lquido o bien se deteriore el perfil biofsico.(12)

6) PERFIL BIOFSICO MODIFICADO Reduce el perfil biofsico al estudio de tan slo dos variables. Usa el test no estresante como marcador a corto plazo del estado fetal y el ndice de lquido amnitico como marcador de la funcin placentaria a ms largo plazo (1). El resultado es considerado normal si el test no estresante presenta un patrn reactivo y el ndice de lquido amnitico (ILA) es >5. Cuando no se cumple alguna de estas condiciones se considera anormal y es indicacin para realizar otras pruebas de bienestar fetal (2,8). (Nivel de evidencia II) La frecuencia de falsos negativos es del 0,8/1000 (2), tasa similar al test estresante y al perfil biofsico completo. Sin embargo, presenta una alta tasa de falsos positivos (cercana al 60%) y por tanto precisa de pruebas de respaldo (1).

7) RECUENTO MATERNO DE MOVIMIENTOS FETALES La reduccin de la perfusin placentaria y la acidosis fetal se asocian con una disminucin de los movimientos fetales. Por esta razn, la percepcin materna de los movimientos del feto es un indicador de bienestar fetal, ya que es til como medida indirecta de la integridad y funcin del sistema nervioso fetal y es de utilidad para hacer participar a la gestante en su propio control. Aunque con un bajo ndice de falsos negativos, presenta una tasa de falsos positivos de hasta el 70%. Por ello no se pueden tomar decisiones basadas exclusivamente en este procedimiento.

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No hay en la actualidad pruebas suficientes de su utilidad clnica, de tal forma que no se recomienda su uso de forma generalizada(7,13) (Grado de recomendacin A). Por el contrario, s ha demostrado que genera una mayor necesidad de empleo de otros recursos diagnsticos (ecografa y cardiotocografa), un aumento de los ingresos hospitalarios (8) y de la tasa de partos electivos. (Nivel de evidencia I-A). Interpretacin y conducta: El momento adecuado para comenzar con el recuento materno de movimientos fetales en las gestaciones de riesgo es entre las semanas 26 y 32 (2,8). No est consensuada la mejor definicin de disminucin de la actividad fetal. Existen criterios dispares que oscilan entre el cese total de movimientos durante una hora hasta el recuento menor de 10 en 6-12 horas. No obstante, podramos aceptar que una cifra inferior a 3 movimientos por hora durante 2 horas consecutivas, justificara la realizacin de un test no estresante y/o un perfil biofsico. Sus resultados, determinarn la conducta a seguir (Nivel de recomendacin III-B). (8)

8) FLUJOMETRA DOPPLER TERO-PLACENTARIA Y FETAL La fluxometra Doppler en las arterias uterinas refleja la hemodinmica tero-placentaria. Es un mtodo no invasivo que evala la resistencia de los vasos uterinos que suministran flujo vascular a la placenta (8). Es una prueba orientada a detectar mujeres con riesgo de desarrollar insuficiencia de placenta, por lo que no se puede considerar una prueba de estudio del bienestar fetal.(14) Las ondas de velocidad de flujo en las arterias umbilicales reflejan la resistencia vascular a nivel placentario, que puede ser la expresin de la reserva placentaria. Las velocidades de flujo diastlico bajas, ausentes o reversas, suelen deberse a aumentos de las resistencias placentarias (1), siendo esto la expresin de una dificultad en el intercambio feto-materno que puede ser causante de hipoxemia. Por el contrario, los cambios en el flujo de los vasos fetales, son expresin de fenmenos adaptativos a la hipoxemia. El estudio de la hemodinmica fetal nace con la idea de descubrir precozmente aquellos fetos que en el curso de un proceso hipxico, ponen en marcha mecanismos de centralizacin circulatoria con el consiguiente aumento del flujo diastlico a nivel de la arteria cerebral media y una disminucin a nivel de la aorta torcica descendente. La relacin entre los ndices de pulsatilidad de las arterias cerebral media y umbilical (razn cerebro-placentaria), es probablemente mejor predictor de resultados adversos que el estudio en cualquiera de los vasos por separado.(15) Las modificaciones en el ductus venoso estn inducidas por un incremento en la poscarga e indican un fallo en los mecanismos compensadores fetales y la presencia de acidosis. Indicaciones: Con respecto a los vasos uterinos, aunque el cribado de preeclampsia y crecimiento intrauterino retardado con Doppler de las arterias uterinas en la semana 23 de gestacin ha demostrado ser eficaz en combinacin con la historia clnica (16), la falta de tratamientos eficaces para prevenir la enfermedad hace que no se haya protocolizado su uso.

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La realizacin rutinaria de un estudio Doppler de la arteria umbilical en el segundo trimestre de la gestacin no tiene impacto importante sobre la morbi-mortalidad fetal en gestaciones de bajo riesgo (1,17), por lo que actualmente no se indica su realizacin como mtodo de cribado en gestantes sanas.(8,18) (Nivel de evidencia I-A). En las gestaciones de alto riesgo de desarrollar complicaciones hipxicas (CIR, estados hipertensivos del embarazo), el estudio Doppler ha demostrado una tendencia a la reduccin de la mortalidad perinatal y a una disminucin de la tasa de ingresos hospitalarios y de las inducciones del parto (18,19) (Nivel de evidencia I-A), por lo que esta tcnica es el mtodo de eleccin para el control del bienestar fetal en dichas situaciones. La evidencia sugiere que la vigilancia anteparto con Doppler umbilical en la sospecha de CIR, puede ser mejor que el control anteparto basado en el test no estresante (2). El estudio Doppler de la arteria umbilical debera estar disponible para la evaluacin de la circulacin feto-placentaria en aquellos casos de sospecha de insuficiencia placentaria (8,17) (Nivel de evidencia I-A). La monitorizacin Doppler de la circulacin venosa est ms validada que la cardiotocografa como mtodo para determinar el momento ms adecuado para el parto. En fetos a trmino, el Doppler arterial puede resultar suficiente. No obstante, en fetos pretrminos y en casos de CIR, la informacin aportada por el Doppler venoso puede ser de utilidad para decidir la finalizacin del parto.

Figura 4. Control del bienestar fetal anteparto. Flujometra Doppler

Doppler umbilical

Normal

Aumento resistencia Doppler cerebral media

Ausencia flujo diastlico

Flujo reverso

Control habitual

28 sem < 34 sem 34 sem TERMINAR GESTACIN

< 28 sem

Normal

Redistribucin

34 sem

< 34 sem

Doppler venoso

No descompensacin venosa

Oligoamnios

LA normal

Controles peridicos Descompensacin venosa

TERMINAR GESTACIN

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Teniendo en cuenta todos estos aspectos que acabamos de mencionar, un esquema orientativo acerca de la utilidad del Doppler en el control del bienestar fetal podra ser el que se presenta en la figura 4. Los controles a efectuar en funcin de los resultados del Doppler, dependern del cuadro clnico concreto que presente la paciente. Siempre en dependencia de otros factores clnicos, la presencia de un Doppler umbilical con flujo diastlico reducido, ausente o reverso es indicacin para realizar un control fetal intraparto como embarazo de riesgo. Si se decide demorar el parto para estimular la maduracin pulmonar con corticoides, en los fetos con flujo reverso es preciso un seguimiento intensivo hasta el momento del parto. (Nivel de evidencia IIa-B).

CONCLUSIONES En las gestaciones de bajo riesgo no hay evidencia que justifique la necesidad de estudios de bienestar fetal anteparto. No obstante, se podra establecer un control materno de los movimientos fetales y a partir de la semana 40, monitorizacin cardiotocogrfica no estresante. En las gestaciones de riesgo, dadas la gran cantidad y complejidad de causas que pueden hacer considerar un embarazo de riesgo, no es posible en la actualidad proponer un esquema comn. Si el proceso no afecta de forma crnica al desarrollo y/o funcin placentaria, los protocolos que incluyen estudios cardiotocogrficos con o sin contracciones y el perfil biofsico siguen manteniendo su vigencia. Por el contrario, si la patologa materna o fetal puede afectar de forma crnica al desarrollo y/o funcin placentaria, los estudios mediante Doppler de la hemodinmica tero-placentaria y fetal han demostrado su utilidad, pudiendo formar parte junto con el resto de procedimientos, del estudio de bienestar fetal en dicha poblacin.

Cuando las pruebas de bienestar fetal anteparto hagan recomendable la finalizacin de la gestacin en fetos inmaduros, ser recomendable plantearse la posibilidad de realizar maduracin pulmonar con corticoides, manteniendo una monitorizacin intensiva durante este periodo, siempre y cuando no exista una indicacin de finalizacin urgente de la gestacin. En definitiva, en la prctica clnica se debe seleccionar el procedimiento de estudio de bienestar fetal en funcin de la gravedad, etiologa, edad gestacional y disponibilidad de medios.

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16. Onwudiwe N, Yu CK, Poon LC, Spiliopoulos I, Nicolaides KH. Prediction of pre-eclampsia by a combination of maternal history, uterine artery Doppler and mean arterial pressure. Ultrasound Obstet Gynecol. 2008; 32: 877-83. 17. Bricker L, Neilson JP. Routine Doppler ultrasound in pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2. Art. No.: CD001450. DOI: 10.1002/14651858.CD001450.pub2. 18. Gagnon R, Van den Hof M. The use of fetal Doppler in obstetrics. Diagnostic Imaging Committee. Executive and Council of the Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. J Obstet Gynaecol Can. 2003; 25: 601-7. 19. Alfirevic Z, Neilson JP. Doppler ultrasound for fetal assessment in high risk pregnancies. Cochrane Database of Systematic Reviews 1996, Issue 4. Art. No.: CD000073. DOI: 10.1002/14651858.CD000073.

Los Protocolos Asistenciales en Ginecologa y Obstetricia y los Protocolos de Procedimientos Diagnsticos y Teraputicos de la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia pretenden contribuir al buen quehacer profesional de todos los gineclogos, especialmente los ms alejados de los grandes hospitales y clnicas universitarias. Presentan mtodos y tcnicas de atencin clnica aceptadas y utilizadas por especialistas en cada tema. Estos protocolos no deben interpretarse de forma rgida ni excluyente, sino que deben servir de gua para la atencin individualizada a las pacientes. No agotan todas las posibilidades ni pretenden sustituir a los protocolos ya existentes en departamentos y servicios hospitalarios.

Clasificacin de las recomendaciones en funcin del nivel de evidencia disponible Ia Ib IIa IIb La evidencia cientfica procede a partir de meta-anlisis de ensayos clnicos controlados y aleatorizados La evidencia cientfica procede de al menos un ensayo clnico controlado y aleatorizado La evidencia cientfica procede de al menos un estudio prospectivo controlado, bien diseado y sin aleatorizar La evidencia cientfica procede de al menos un estudio casi experimental, bien diseado La evidencia cientfica procede de estudios descriptivos no experimentales, bien diseados como estudios comparativos, de correlacin o de casos y controles La evidencia cientfica procede de documentos u opiniones de expertos y/o experiencias clnicas de autoridades de prestigio

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Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia P de la Habana, 190 Bajo (28036) Madrid. E-mail: sego@sego.es | Tel.: 91 350 98 16 | Fax: 91 350 98 18

Grados de recomendacin A B C Existe buena evidencia en base a la investigacin para apoyar la recomendacin. (Recoge los niveles de evidencia cientfica Ia y Ib) Existe moderada evidencia en base a la investigacin para apoyar la recomendacin (Recoge los niveles de evidencia cientfica IIa, IIb y III) La recomendacin se basa en la opinin de expertos o en un panel de consenso. (Recoge el nivel de evidencia IV)

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