UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE "IULIU HAIEGANU" CLUJ-NAPOCA FACULTATEA DE MEDICINA

DISCIPLINA GERIATRIE

Spitalul Clinic Municipal Str. Tbcarilor 11, 400139 Cluj-Napoca Tel. 0735.406.160 0744.251.540

Valer Donca, MD, PhD www.umfcluj.ro valerdonca@gmail.com

Geriatrie i Gerontologie

Cuprins: INTRODUCERE. CE ESTE MBTRNIREA? Definiia mbtrnirii. Clasificarea procesului mbtrnirii. Imbtrnirea prematur. Progeria. Sindromul Hutchinson-Gilfort. Sindromul Werner. Sindromul Down. Sindromul Cockayne CARE SUNT CAUZELE MBTRNIRII? TEORIILE MBTRNIRII. Teoria uzurii. Teoria legturilor intercatenare. Teoria radicalilor liberi. Teoria erorilor catastrofale. Teoria mitocondrial. Teoria acumulrilor. Teoria neuroendocrin. EVALUAREA GERIATRIC. MBTRNIREA PE APARATE I SISTEME. Imbtrnirea cutanat. Imbtrnirea osteo-musculo-articular. Imbtrnirea aparatului respirator. Imbtrnirea aparatului cardiovascular. Imbtrnirea aparatului digestiv. Imbtrnirea aparatului reno-urinar. Imbtrnirea sistemul endocrin. Sindromul de mbtrnire masculin. Imbtrnirea aparatului vizual. Imbtrnirea aparatului auditiv. Imbtrnirea aparatului olfactiv. PROBLEME SPECIALE N PRACTICA GERIATRIC. Nutriia.Deshidratarea. Delirul. Constipaia. Tulburrile de mers, instabilitatea i cderile. Incontinena urinar. Escarele.

Gerontologia este tiina fenomenelor biologice, psihologice i sociologice care se asociaz cu vrsta naintat i mbtrnirea, i implicit evaluarea efectelor mbtrnirii populaieiasuprasocietii. Geriatria este specialitatea medical care se ocup de afeciunile organice, mentale, funcionale i sociale din ngrijirea acut, cronic, preventiv, de recuperare i terminalavrstnicilor. Scopurilengeriatrie: ngrijirevsvindecare; mbuntireasaumeninereafuncionalitiiiacalitiivieii; prevenie; ngrijireaterminal. Conceptedebazanngrijireavrstnicului: meninerea vrstnicilor n propriile case pentru ct mai mult timp posibil cu suport adecvat pentrueiipentruceiceiaunngrijire; asigurarea unei ngrijiri medicale corespunztoare i continue la trecerea din mediul de spitalladomiciliu; dezvoltareauneiplajelargideopiunincepriveteajutorulingrijireavrstnicilor; creterealegturilordintreserviciileimplicatenngrijireavrstnicului(medicale,sociale); asigurarea unei evaluri corespunztoare pentru vrstnicul cu dizabiliti prin nfiinarea unorechipecomunitaredeevaluaregeriatric. Riscurilespitalizriivrstnicului. accentuareaatrofieimusculareiarigiditiiarticulare; cretereaincideneihipotensiuniiortostaticeiarisculuidecdere; instalareasauagravareahipoxemiei; accentuareademineralizriiosoase; cretereaprevaleneiincontineneiurinare; creterearisculuideescare; creterearisculuidedezorientaretemporospaial(sindromconfuzionalacut); nrutireastatusuluinutriional; creterearisculuideinfeciinozocomiale.

CEESTEMBTRNIREA?

Definiiambtrnirii. mbtrnirea reprezint o afectare funcional, progresivi generalizat, avnd drept rezultat o pierdere a capacitii adaptative la stress, pierderea mobilitiii o cretere a risculuidembolnvireideces. Caracteristicileprocesuluimbtrnirii 1. Modificareacompoziieiorganismului; 2. Scdereacapacitiifuncionale; 3. Reducereacapacitiiadaptativelamodificrileambientale; 4. Cretereasusceptibilitiiiavulnerabilitiilaboal; 5. Cretereamortalitiidupperioadadematurizare. Clasificareapersoanelornvrst: vrstacronologicnumruldeanitrii; ntre65(60)75ani,trecereasprebtrnee perioadadevrstnic; ntre7585(90)deani, perioadadebtrn; peste85(90)deani,mareabtrnee perioadadelongeviv. vrstabiologiclegatdecapacitateafuncionalaindividului; vrstapsihologicmodulncaresepercepefiecarepersoan(subiectiv); vrstasociallegatdecapacitateadeacontribuilaviaasocietii. Clasificareaprocesuluimbtrnirii. mbtrnirea fiziologic", armonioas, reuit, n care vrsta cronologic se identificcuvrstabiologic; mbtrnireareuit(fiziologic)sedefinetecai capacitateadeamenineunriscsczutdeboalsaudizabilitate, prezenauneicapacitifuncionalefiziceimentalesuperioare prezenauneiputernicemotivaiideatri. mbtrnireanefiziologic",carepoatefi: prematur,cndncepedetimpuriu,sau accelerat, cnd ritmul de mbtrnire se accelereaz la un momentdat(duppensionare,dupdecesenfamilie,dupinternri,etc). mbtrnireaprematur. Progeria. Cauza este o mutaie n gena numit LMNA (cromozomul 1), gen care codificproducereaproteineiLaminA,componentimportantamembraneinucleuluicelular. Acest defect al proteinei Lamin A face ca nucleul s devin instabil,i astfel s se declaneze procesul de mbtrnire prematur, caracterizat prin: disproporie craniofacial, micrognaie, proeminena venelor scalpului, alopecie, exoftalmie, riduri tegumentare, distrofie unghial, tulburri de cretere, boli cardiovasculare (hipertensiunea arterial, accidente vasculare cerebrale). Trsturile faciale, modificrile ososase i articulare, ale pielii i dinilor devin manifestedupaldoileaandevia.Duratamediedeviaestede813ani.

 Sindromul Werner. Cauza este o deteriorarea unei gene, localizat pe braul scurt al cromozomului 8, care codific o helicaz, una dintre enzimele necesare n repararea ADNului. Subiecii cu aceast boal se dezvolt normal pn la pubertate, mbtrnirea precoce manifestnduse la adultul tnr prin boli cardiovasculare, diabet zaharat de tip 2, cataractiosteoporoz.ngeneralsubieciimornjurulvrsteide40ani. Sindromul Down. Cauza este trisomia 21 (95% din cazuri) i respectiv translocaia sau mozaicismul n 5% din cazuri. Durata medie a vieii a subiecilor cu sindrom Down este redus la 65 ani. n jurul vrstei de 45 ani, se observ aproape invariabil o form precoce dedemen Alzheimer, motiv pentru care sindromul Down este considerat o form de mbtrnireprecoce. Sindromul Cockayne. Se caracterizeaz prin cretere insuficient, afectarea dezvoltrii sistemului nervos, sensibilitate excesiv la lumina solar (fotosensibilitate) i mbtrnire prematur. Surditatea i afectarea ocular (retinopatia pigmentar) sunt alte trsturi frecvente ale bolii, dar afectri ale altor, sau ale tuturor organelor interne sunt posibile.

TEORIILEMBTRNIRII. Teoriauzurii.(Wearandteartheory) Organele (ficat, stomac, rinichi,) sunt afectate de toxinele din diet i din mediulnconjurtor:consumexcesivdegrsimi,dulciuri,alcool,nicotin,razeleultravioletesau stresurile psihice sau fizice la care supunem organismul. Acest mecanism nu se limiteaz la organe;elarelocilanivelcelular. Teorialegturilorintercatenare.(Thecrosslinkingtheory) Procesul de glicozilare nonenzimatic este reprezentat de ataarea moleculelor zaharidice (glucoz sau fructoz), aldehide i/sau cetone de gruprile amino libere ale proteinelor (procesul se mai numete i reacia Maillard). Se formeaz astfel o protein glicozilat care poate reaciona cu alte proteine, avnd drept rezultat o legtur ireversibil ntreceledou.Acestprocesdelegarepoartdenumireadecrosslinking. Acest proces de crosslinking determin formarea de agregate ireversibile de proteine nesuturi. Acestea au fost denumite produi finali ai glicozilrii avansate (Advanced GlycosylationEndProductsAGEs),produipostAmadorisauglicotoxine.Eiacioneazapoicu radicaliiliberideterminndafectaretisular. OdatformaiAGEsdetermin: inhibareaprocesuluidetransportcelular; stimulareacelulelornaproducemaimuliradicaliliberi; activareacitokinelorproinflamatorii(TNFalfaiIL6); cretereaactivitiimoleculelordeadeziune; reducerearateidegradriiproteinelor; stimulareaapoptozei; reducereaproliferriicelulare; proceseimunogenicesaumutagenice. Lanivelclinic,procesulcrosslinkingcontribuiesemnificativla: apariiacomplicaiilordiabetuluizaharat; scdereaimunitii; creterearisculuideneoplazii; rigidizarea arterial i a pereilor cardiaci, cu apariia hipertensiunii arteriale sistolice izolateiadisfuncieidiastoliceaventricululuistng boalaAlzheimer(prinformareadeamiloid,careesteieltotuntipdeAGEs), cataract; afectarerenal; mbtrniretegumentar. Teoriaradicalilorliberi. Radical liber este orice molecul care difer de moleculele convenionale prin aceea c posed un electron liber, proprietate care i permite s reacioneze cu alte molecule ntrun mod distructiv. Radicalii liberi afecteaz cu predilecie moleculele cu durat lung de via: colagen, elastin, ADN, mucopolizaharide, lipidele din membrana celular sau a organitelorcelulare(mitocondrie,lizozomi),componentealepereilorvasculari. Principalii radicali liberi sunt radicalul superoxid, hidroxil, hidroperoxil, alkoxil, peroxil i oxidul nitric. Alte molecule, care practic nu sunt radicali liberi, dar acioneaz ca ei suntoxigenulliber,apaoxigenatiacidulhipocloros.

Datorit reactivitii lor exagerate, radicalii liberi au o durat de via extrem de scurt. Cea mai lung este de 110 secunde pentru oxidul nitric, iar cea mai scurt, de o nanosecund,pentruradicalulhidroxil. Radicaliiliberiaudousursemajore:endogeniexogen. Surseleendogenesuntreprezentatede: procesul de generare a energiei din ATP la nivelul mitocondriei (cea mai important surs); peroxizomii,organitecelularecaredegradeazaciziigrai; citocromul P450, localizat ndeosebi la nivelul plmnului i ficatului, intervenind n detoxifierea alimentelor, medicamentelori poluanilor ambientali. Radicalul superoxid estenprincipalrezultatulacestuiproces; fagocitele. Sursele exogene sunt reprezentate de poluarea atmosferic, fumul de igar, srurile de fier sau de cupru, compuii fenolici din unele produse alimentare vegetale, medicamentele. Substanelecareprevinefectelenegativealeradicalilorliberisuntcunoscutesub numeledeantioxidani.Dintreeleamintim:vitaminaC,vitaminaE,betacarotenul(substanpe care organismul o utilizeaz n producerea vitaminei A), acidul alfalipoic, coenzima Q10, seleniul,melatonina,piritinolul(analogalvitamineiB6,darfraciuneaei),carnozina. Dar aciunea radicalilor liberi nu este numai sau n principal nagativ. Fr aciunea acestora nu am fi capabili s producem energie, s ne meninem imunitatea, s sintetizmhormonisauchiarsavemcontraciimusculare. Teoriaerorilorcatastrofale. Aceast teorie a fost propus de Leslie Orgel n 1963. Ipoteza sa era aceea c dacapareoeroarenprocesuldetranscripiesaudetranslaiedinsintezauneiproteinedate, proteina rezultat, defectuoas, ar putea determina o aa zis criz de eroare, adic o cascaddeprocesebiochimicealteratecarearalterabunafuncionarecelular. Teoriamitocondrial. Otrsturaparteamitocondriei,loculprincipaldeproducereaenergieilanivel celular, este faptul c ea conine propriul ADN (mtADN). Restul ANDului celular se gsete la nivelul nucleului (nADN). Aceast trstur care face ca mitocondria s fie distinct fa de restul organitelor celulare ridic o problem major. nADN este protejat de histonei diverse enzime reparatorii ce minimizeaz afectarea lui de ctre radicalii liberi, spre deosebire de mtADN care nu beneficiaz de o astfel de protecie. Ca urmare, mtADN este mult mai susceptibil (de 10 ori mai mult) la aciunea negativ a radicalilor liberi dect nADN. Cum afectarea mtADN se acumuleaz n timpul vieii individului, iar mtADN codific enzimele fosforilrii oxidative, funcionalitatea acestora scade dramatic n timp, conducnd la un proces de criz energetic celular. De ce? Pentru c fr ATP nu exist via, iar fr o bun funcionareamitocondriei,practicnuexistATP. Teoria acumulrilor prezum c mbtrnirea este determinat de acumularea anumitor substane, cum ar fi lipofuscina (pigmentul btrneii), colagenul mbtrnit, neurofibrileludenaturatelanivelulcreieruluisauenzimedenaturateninteriorulcelulelor. Dintreacesteaceamaistudiatafostlipofuscina. Din punct de vedere chimic, lipofuscina este un agregat de proteine (3058%)i lipide(1951%)oxidate,cuputernicelegturiintraiintercatenare,ceeaceofaceimposibilde degradat de ctre sistemele proteolitice celulare. Mai mult, lipofuscina nu poate fi eliminat

prinexocitozdectrecelul.Compartimentulnuclearalcelulei,spredeosebiredecitosol,este practiclipsitdelipofuscin. Formarea intracelular a lipofuscinei este rezultatul unui complex de reacii ce implic diferite structuri i enzime celulare, printre care lizozomii, mitocondriile, sistemul proteolitic, i probabil i lipofuscina deja existent. Rata formrii intracelulare a lipofuscinei esteinverscorelatcuduratadeviapostmitoticaceluleiicretecuvrsta. Distribuia lipofuscinei. Celulele care se divid permanent, cum sunt cele din mduva osoas sau celulele epiteliale ale mucoaselor, au capacitatea de a reduce acumularea de lipofuscin prin diviziune celular. Spre deosebire de acestea, neuronii, miocitele cardiacei ale muchiului scheletic nu sunt capabile de acestlucru. Lipofuscina se gsete cel mai adesea n spaiul perinuclear, dar i lng aparatul Golgi (cord) sau n jurul mitocondriei (ficat), sub formdestructuriglobuloasecudiametrulntre0,1i5m. Toxicitateaintracelularalipofuscinei. efecte toxice datorit capacitii sale de a lega fier, cupru, zinc, magneziu i calciu, ntro concentraie de pn la 2%. Coninutul de fier al lipofuscinei este explicat de nglobarea n structurasaaproteinelorceconinmetale,inclusivaproteinelormitocondriale. lipofuscina este un sistem redox activ datorit faptului c 50% din proteinele din unele molecule de lipofuscin sunt reprezentate de resturi ale subunitii c a ATPsintetazei mitocondriale; astfel ea este capabil s i faciliteze propria formare, datorit capacitii saledeperoxidarelipidicioxidareproteic; scade capacitatea de degradare lizozomal i proteolitic, sisteme care particip la curareacelularderesturileproteice; determin umplerea gradual n timp a spaiului citoplasmatic, cu scderea capacitii funcionale a celulei, i n final moartea apoptotic a acesteia. Volumul celular pe care l poate ocupa lipofuscina ajunge pn la 40% n celulele mbtrnite,i chiar 75% la nivelul neuronilormotorilacentenari. Terianeuroendocrin. Hipofiza controleaz activitatea sistemului endocrin, fiind ns la rndul ei sub controlulhipotalamusului.Activitateaacestuia,larndulsu,estesubinfluenaglandeipineale, care regleaz funcionarea ciclic a ntregului sistem neuroendocrin (cel mai evident fiind ciclul somnveghe). Homeostazia reprezint procesul de meninere a parametrilor organismului (hematologici,endocrinologici,biochimici)ntrolimitrelativngust,compatibilcusntatea iviaa. Homeostaziaimbtrnirea. Dac organismul uman ar fi capabil s rmn ntro homeostazie perfect de la natere,atuncicretereaidezvoltarealuiarfiimposibil. Scdereasensibilitii hipotalamice la feedbackulnegativ estemecanismul care permite creterea i dezvoltarea. Este de altfel i mecanismul mbtrnirii i a bolilor mbtrnirii. De exemplu, la un copil, se secret cantiti infime de testosteron. Dac organismul nostru ar menine o adevrat stare de homeostazie, chiari aceste mici cantiti detestosteronarfisuficientepentruampiedicahipotalamusuliimplicithipofizanaproduce factorideeliberareirespectivhormonicaresstimulezesecreiadetestosteron.Dacaaarfi situaia (i nu numai pentru testosteron, dari cu ali hormoni) cretereai dezvoltarea nu sar mai producei am rmne copii pentru tot restul vieii. Dar, n timpul copilrieii pubertii se produceomodificareconstantahomeostaziei,avnddreptrezultatcretereaidezvoltarea.

 Problema este c odat ce am atins vrsta adult nu se produce o sistare a scderii sensibilitii hipotalamusului, i astfel balana homeostatic se altereaz progresiv, consecinafiindepuizareanfinalaglandelorendocrine,nncercareadeacompensascderea sensibilitiihipotalamice. Existmaimultecauzepentrucarecretepragulhipotalamiccuvrsta: reducerea nivelelor neurotransmitorilor hipotalamici (catecolamin i serotonin n special); reducereanumruluidereceptorilanivelhipotalamic; scdereasecreieidehormonidintimus; ncrcareagras; acumularea de leziuni neuronale determinate de nivelele crescute cronic de cortizol secundarestrilordestressprelungite; acumulareadecolesterolnmembrananeuronal. Patrusistemehomeostaticesuntimplicatencretereidezvoltare: homeostatuladaptativ(axulhipotalamohipofizoadrenal); homeostatulenergetic(axulhipotalamohipofizotiroidian); homeostatulimunologic(axulhipotalamohipofizotimic); homeostatulreproductiv(axulhipotalamohipofizogonadal). Disfunciahomeostatuluiadaptativ. Stressul stimuleaz hipotalamusul s produc corticotropinreleasing hormone (CRH), care la rndul su determin hipofiza s elibereze hormonul adrenocorticotrop (ACTH) care induce cortexul adrenal s secrete glucocorticoizi (n principal cortisol) i dihidroepiandrosteron (DHEA). Pe msur ce nivelele cortisolului seric cresc, au un efect inhibitorasuprahipotalamusuluiihipofizei,cuscdereasecreieideCRHiACTH. Cortisolul este un hormon catabolic, cu efect antiinflamator, esenial vieii. Eliberareademicicantitidecortisolpeperioadescurtedetimppermiteorganismuluisfac fa strilor solicitante. Cortisolul crete glucoza seric, scade sinteza proteic, faciliteaz mobilizarea acizilor grai (i utilizarea lor ca surs de energie). Prin stabilizarea lizozomilor are efecteantialergiceiantiinflamatorii. Expunerea prelungit la nivele crescute de cortisol (cum se ntmpl n strile prelungite de stress) determin o serie de efecte adverse la nivelul organismului: creterea glicemiei (diabet zaharat), retenie salin (hipertensiune arterial), scderea imunitii, ulcer gastric, dureri de cap, scderea densitii osoase (osteoporoz), pierderea a i mai muli receptorihipotalamici(iastfeluncercvicios)imoarteacelulelorneuronalelanivelcerebral. Cu naintarea n vrst hipotalamusul devine tot mai puin sensibil la efectul inhibitoralcortisoluluiseric.Astfel,niveledincencemaimarisuntnecesarepentruinhibarea secreieihipotalamicedeCRH.Sademonstratcdeinusuntdiferenesemnificativennivelul bazal al cortisolului la diferite vrste, odat cu mbtrnirea, n situaii de stress nivelele cortisoluluiplasmaticcrescmairepede,maimultirmncrescutepeoperioadmailung. Cu alte cuvinte, cu naintarea n vrst, rspunsul la stress este mai intensi de mai lung durat. Intradevr, dup vrsta de 40 ani, muli oameni au un aspect caracteristic, care aduce cu sindromul Cushing (fa n lun plin, obezitate abdominal, scderea musculaturii la nivelul membrelor inferioare i superioare) ca urmare a expunerii repetate i prelungitelanivelecrescutedecortisol. Disfunciahomeostatuluienergetic.

 Homeostatul energetic reprezint sistemul responsabil al organismului de producere i utilizare a energiei. Disfuncia acestui sistem se manifest prin reducerea intensitiiiniveluluiactivitiifizicecumbtrnirea. Spre deosebire de homeostatul adaptativ (reprezentat de un sistem cibernetic clasic),homeostatulenergeticestereprezentatde3sistemeintimcorelate: interrelaiadintresubstaneleenergeticeihormoni; axulhipotalamohipofizotiroidian; producereaintracelulardeenergiedectremitocondrie. Toate aceste trei componente sunt afectate n grade variate de mbtrnire, avnd drept rezultat reducerea activitii, alterarea produceriii utilizrii energieii apariia de boli care sunt n legtur cu homeostatul energetic: obezitatea, diabetul, ateroscleroza, hipertensiuneaarterial,depresiaiobosealacronic. Interrelaia dintre substanele energetice i hormoni. In principal aceast component a homeostatului energetic este format din dou substane energetice (glucozai aciziigrai)idoihormoni(hormonuldecretereiinsulina). Ali hormoni sau neurotransmitori care sunt de asemenea implicati n acest proces sunt: prolactina, glucagonul, ACTH i glucocorticoizii, i respectiv adrenalina, noradrenalina,dopaminaiserotonina. In timpul zilei, cnd practic organismul se alimenteaz sistematic, secreia hormonului de cretere de ctre hipofiz este inhibat, fiind crescut secreia de insulin. Insulinafavorizeazpreluareaglucozeincelul,undeaceastaesteutilizatfielaproducereade energie, fie este depozitat ca grsimi. n timpul zilei, principala surs de energie este glucoza, i n mai mic msur grsimile. n timpul nopii, cnd nu se consum alimente, nivelele glicemiei scad i astfel i cele ale insulinei, stimulnduse astfel eliberarea de hormon de cretere. Acesta are proprieti lipolitice sau de mobilizare a grsimilor. n consecin, (dac nu sa consumat o cin bogat n carbohidrai care inhib eliberarea nocturn de hormon de cretere sau efectele sale de aredre a grsimilor), acizii grai sunt mobilizai din depozite, grsimiledevenindastfelprincipalasursdeenergie. Pe msur ce mbtrnim este afectat trecerea de la sistemul energetic diurn (bazat pe glucoz) la cel nocturn (bazat pe grsimi). Aceasta pentru c secreia hormonului de creterescadedramaticlavrstaadult. Concomitent scade tolerana la glucoz, cai capacitatea celulei musculare de a utilizaglucoza,crescndastfelniveleleinsulineiiaprndastfelhiperinsilinismul. Aceast combinaie de modificri metabolice (creterea nivelelor plasmatice ale glucozei, acizilor grai i insulinei) duce n final la cretrea masi adipoase i scderea masei muscularelavrstnici.

EVALUAREAGERIATRIC

Obiectiveleevaluriigeriatrice: identificarea i evaluarea multiplelor nevoi i probleme medicale, psihosociale i funcionalealevrstnicilor; evaluarearesurseloricapacitilorindividuale; determinareanevoilordeasistenmedicali/sausocial; dezvoltareaunormsuricoordonatedeintervenieasupraproblemelorindividuale. Scopurileevaluriigeriatrice: mbuntireastriidesntateavrstnicilor; ameliorareafuncionalitiiiprevenireainstalriidizabilitii; ameliorareacalitiivieii; reducereacosturilorserviciilordesntate. Componenteleevaluriigeriatrice: medical:anamneza,ex.obiectiv,ex.paracliniceidelaborator; funcional: activitile de zi cu zi (Activities of daily living ADL), activitile instrumentale de zi cu zi (Instrumental activities of daily living IADL), mobilitate (mers i echilibru:scaraTinettideevaluareaechilibruluiiamersului); cognitiv(MinimentalstateevaluationMMSE); afectiv(Scalageriatricdeevaluareadepresiei); nutriional(MininutritionalAssessmentMNA); socialeconomicambiental. Anamneza. Anamneza complet i amnunit reprezint elementul cel mai important n elaborareadiagnosticuluiievitareainteraciunilormedicamentoase. Oanamnezutilinclude: stabilireaacuzeiprincipale; istoriculboliiactuale; antecedentele personale patologice (inclusiv medicaia; atenie la plantele medicinale!!!); antecedenteleheredocolaterale; anamnezasocial. Exist o serie de factori care fac ca anamneza la pacientul vrstnic s fie mai provocatoare, mai dificil i de mai lung durat, necesitnd uneori chiar etape succesive n obinereaei,ianume: dificulti de comunicare: afectarea senzorial (auz, vz), tulburrile cognitivei nivelul educaional i socioeconomic. Acetia din urm au un efect profund asupra vocabularuluipacientuluiiimplicitasupracapacitiidenelegereiexprimare. lipsaraportriiunorsimptome.Cauzelesuntmultiple: o o seam de acuze sunt atribuite mbtrnirii i prin urmare nu sunt contientizatecaacuzepatologice; o frica(deboal,demanoperediagnosticeiterapeutice,deposibilitateanclcrii intimitii); o lipsaunorsimptome(IMAindolor);

o tulburriledememoriesaualteafectricognitive. acuzele multiple: adeseori anamneza vrstnicului are un caracter haotic, acetia fiind adesea mari povestitori; n afar de aceasta, multiplele comorbiditi, manifestrile somatice din bolile psihice ca i agravarea sau exagerarea simptomelor secundar afeciunilorpsihice,faccaanamnezasfieextremdelaborioas. Anamnezasocial. Evaluarea statusului socioeconomic (i abilitatea de a funciona n cadrul lui) este crucial n determinarea potenialului impact a unei boli asupra strii de sntate i necesitiiasisteneimedicale. La fel de important este i evaluarea tririlor i ateptrilor familiei. Multe familiicareaunngrijirevrstnicisuferinziauatitudinidiferitefadeacetiasaudesituaian careseafl: sentimentedemnie,avnddengrijitunmembrudefamiliedependent; sentimentedevinovie,sentimentulneputineideafacemaimultpentruceipecarei aungrij; ateptri nerealiste, care se bazeaz adesea pe lipsa informrii corecte a familieii pot interferacubunangrijireavrstnicului. Examenulobiectiv. Particularitatea examenului obiectiv n geriatrie const n recunoaterea i separareamodificrilorlegatedembtrnire,decelelegatedediversepatologii. Examinridelaboratoriparaclinice. ParametriidelaboratorcareNUseschimbsecundarmbtrnirii: hemoglobinaihematocritul;leucocite;trombocite; electrolii:sodiu,potasiu,clor,bicarbonat,calciu,fosfor; ureea; testelefuncionalehepatice:transaminaze,bilirubina,timpdeprotrombin; TSH. Oricevalorianormalealeacestorparametriinecesitevaluarediagnostic!!!

Parametrii de laborator i paraclinice care sunt frecvent modificate secundar mbtrnirii:

Vitezadesedimentareahematiilor (VSH) Glicemia Creatininaseric Albuminaseric Fosfatazaalcalin Fierulseric,capacitateadelegarea fierului,feritina Antigenulspecificprostatic Sumaruldeurin Radiografiatoracic Radiografiaosoas Electrocardiograma

Creterimoderate(1020mm)potfisecundarembtrnirii. Scadetoleranalaglucoz;creterimoderatentimpulafeciuniloracutesuntfrecvente. Datoritscderiimaseimusculareiscderiiproducieizilnicedecreatinin,valorilalimita superioaranormaluluisaucreterichiarmicialeacesteia,potsemnificaafectareafuncieirenale. Valoareamediescade(0,5g/ml)cuvrsta,nspecialnafeciuniacute;ngeneralindic subnutriie. Creteriminimesuntcomune.ncazulunorcreterimaimaritrebuiefacutevaluareahepaticsau aboliiPaget. Valorilescazutenu suntnrelaiecunaintareanvrstingeneralridicsuspiciuneade sngerrigastrointestinaleocultesausubnutriie. Poateficrescutlapacienicuhipertrofiebenigndeprostat.Valoriimportantcrescutesau creterealorntimprelativscurtridicsuspiciuneadeafectaremalignaprostatei. Piuriasaubacteriuriaasimptomaticsuntfrecventeirareorinecesittratament;hematuriaeste nsanormalinecesitevaluarediagnostic. Modificrileinterstiiale suntfrecvente labtrni. Scdereadensitiiosoaseridicsuspiciuneadeosteoporozinecesitevaluareprin osteodensitometrie. CretereadurateiundeiPiaintervaluluiPR,deplasarealastngaaaxuluiQRS,scderea amplitudiniicomplexuluiQRSiaundeiT.

10

 GERONTOLOGIE. MBTRNIREAPEAPARATEISISTEME.

11

MBTRNIREACUTANAT.

mbtrnireacutanatesteconsecinaadouprocesestrnsntreptrunse: mbtrnireaextrinseci, mbtrnireaintrinsec(cronologic). mbtrnirea facial este rezultatul expunerii la soare (mbtrnire extrinsec) n proporiede80%. mbtrnirea intrinsec, cronologic, are o predispoziie genetic. Pielea mbtrnit se caracterizeaz clinic prin pierdereatexturii normale, a elasticitii, a fermitii,a tonusului. Modificrimorfologiceifuncionalealepieliinprocesuldembtrnire: scadecapacitateaderennoireacelulelorepidermuluicusubiereaacestuia; cretetimpuldetranzitalcelulelorstratuluicornos; aplatizareangrorilorepidermalecareptrundntrepapileledermice(reteridges); aplatizarea jonciunii dermoepidermice, cu scderea suprafeei acesteia,i astfel creterea fragilitaiipieliiiscdereatransferuldenutrienintredermistraturileepidermale; diminu cantitatea de fibre de colagen la nivelul dermului (scdere cu 1% pe decad) ca urmare a senescenei fibroblatilor i a creterii activitii colagenazelor, metaloprotei nazelor; de asemenea, crete proporia de colagen glicozilat, ce influeneaz apoptoza (moartea celular); se modific raportul diferitelor tipuri de colagen la nivelul dermului (la tineri colagenul I se gsete n proporie de 80%, iar colagenul III n proporie de 15%; la btrni raportul dintre colagenul III i I crete n special pe seama scderii colagenului I). Dermulsesubiazcu20%; alterareafibrelordeelastincungroareaincolcirealor; scadeproporiaglicozaminoglicanilor,maialelanivelulepidermului; scadesecreiasebaceeisudoripar;pieleacaptunaspectuscat,xeros; scadegrsimeasubcutanat; scadenumrulterminaiilornervoase,avaselorcapilareiaglandelorsudoripare; scadecapacitiidetermoreglare; scadesensibilitatealaarsuri; scadecapacitateadesintezavitamineiD; scade numruli activitatea celulelor Langerhans (macrofagele tegumentare), cu scderea capacitiidevindecarearnilor; modificrile de pigmentaie: consecina acumulrii de lipofuscin i a prezenei melanocitelorncuiburilaniveluljonciuniidermoepidermice; foliculiipiloi: atrofie; pierderedemelanocitedelabazafoliculului(grizonare). unghii ncetinireaprocesuluidecreterelongitudinal; cretereagrosimiiacestora; procesdencurbare(onicogrifoz).

12

MBTRNIREAOSTEOMUSCULOARTICULAR.

Masa osoas variaz n cursul vieii. La terminarea perioadei de cretere se atingevrfulmaseiosoase;ulteriorseproduceoscdereprogresivaacesteia. La femei osul trabecular scade cu 2025% n primii 5 ani dup instalarea menopauzei, iar ulterior cu 1% pe an; osul cortical scade cu 10% n primii 5 ani dup instalarea menopauzei,iarulteriorcu1%pean. La brbai osul trabecularare o scdere constant < 1% pe an, iar osul cortical scadecu0,20,3%pean. Astfel, femeile ating mai rapid pragul de fractur, care reprezint nivelul critic demasosoaslacarechiartraumatismeminorepotdeterminafracturi. Modificristructuraleifuncionalemusculare: scdereamaseimusculare(ariaseciuniitransversaleafibrelormusculare); scdereanumruluidefibremusculare(nspecialdetipII); alterrialejonciuniineuromusculare; pierderea de neuroni motori periferici, cu denervarea n special a fibrelor musculare de tip II; alterarea functionalitii reticulului sarcoplasmic cu afectarea transportului de Ca++ i ca urmarencetinireacontracieiirelaxriimusculare; scdereasintezeilanurilorgrelealemiozinei; scderea functionalitii lanului respirator mitocondrial, cu scderea consecutiv a produceriideenergie. Modificribiochimice,structuraleifuncionalearticulare: reducereaconinutuluinap,proteoglicaniicondroitinsulfai; cretereacheratinsulfailoriaciduluihialuronic; pierderidetesutcartilaginos,carecaptunaspectneregulat,franjurat. scdereacapacitiicartilajuluideadaptarelastresmecanicrepetat.

13

MBTRNIREAAPARATULUIRESPIRATOR.

Respiraiapulmonarserealizeazprinconlucrareaatreimecanisme: ventilaiapulmonar; difuziuneagazelorprinmembranaalveolocapilar; perfuziacusngeacapilarelorpulmonare.

Ventilaiapulmonaresteasiguratdecomplianaaparatuluirespirator,careare doucomponente:complianatoracicicomplianapulmonar. Complianatoracicscadecumbtrnireadatoriturmtorilorfactori: modificrileformeiistructuriitoraceluiosteoarticular(rigidizareacutieitoracice); o calcificareaarticulaiilorsternocostaleicostovertebrale; o ngustareadiscurilorintervertebrale; o osteoporoza vertebral, cu fracturi pariale sau complete ale vertebrelor, ce conduclaaccentuareacifozeidorsaleicretereadiametruluianteroposterioral toracelui. modificrilenfuncionalitateamusculaturiirespiratorii; obezitatea; gravitaia(poziiasubiectului). Complianapulmonarcretecumbtrnirea. Reculul elastic al plamnului sau presiunea elastic pulmonar scade n cursul mbtranirii normale cu 0,10,2 cm H2O/an, secundar modificrilor de la nivelul esutului conjunctiv. Modificrimorfologiceifuncionalepulmonarecumbtrnirea: cretediametrulducteloralveolare; alveolele devin mai largi i mai puin adnci (mai plate), secundar unui proces de degenerare a fibrelor elastice, care devin rupte i ncolcite; aplatizarea alveolelor pulmonare determin scdereasuprafeei alveolare cu 0,27m2/an (de la 75 m2 la 30 ani la 60 m2 la 70 ani). Lrgirea spaiilor alveolare este omogen, spre deosebire de distribuia neomogen ntlnit n emfizemul pulmonar. Dei aceste modificri sunt histologic diferite de emfizemul pulmonar (unde exist distrucii ale pereilor alveolari), eleaufostdenumitetotuiemfizemsenil;termenulnumaiestefolositnprezent. nusenregistreazmodificrialecalitiisaucantitiisurfactantului; nuexistmodificrialepneumocitelordetipII; scade numrul celulelor epiteliale glandulare de la nivelul cilor aeriene mari; aceasta conducelaoscdereaproducieidemucus; scadefrecvenabtilorcililor,cucretereatimpuluidecleareancemucociliar; scadefunciadeepuraremucociliar. accentuarea dezechilibrului ventilaie perfuzie (V A/Q), cu o cretere pe de o parte a zonelor slab ventilate (i datorit creterii volumului de nchidere), dar perfuzate corespunztor(cretereaspaiuluimort),ipedealtparteacelornormalventilate,dar prost perfuzate, avnd drep consecin scderea oxigenrii arteriale (PaO2) cu vrsta. ValorialePaO2ntre8085mmHgpotficonsideratenormalelapersoanelepeste75ani. cretevaloareadifereneipresiuniialveoloarterialeaoxigenului;

14

scadecapacitateadetransferaCO2. Rspunsulventilatorlahipoxie,inspeciallahipercapnie,estereduslabtrnicupn la 50%, secundar scderii controlului de la nivelul chemoreceptorilor centrali (crosa aorticibulbulcarotidian)iperiferici; scadepercepiadispneeiasociatecuhipercapnia,hipoxiasaubronhoconstricia; scadereflexuldetuse; creteprevalenatulburrilordeventilaielegatedesomn. Testelefuncionalepulmonarenmbtrnireanormal. cretevolumulrezidual(510%pedecad); scadecapacitateavital(2030ml/an); capacitateapulmonartotalnusemodific; creteraportulvolumrezidual/capacitatepulmonartotal; crete capacitatea funcional reziduale (cu 13% pe decad), ceea ce face ca vrstnicii srespirelavolumemaimaridecttinerii; cretevolumuldenchidere; scade volumul expirator maxim pe secund (VEMS, FEV1) i capacitatea vital forat (FVC),maiacceleratlabrbaidectlafemei; valoarea normal a raportului FEV1/FVC este ntre 0,7 i 0,8. Valori sub 0,7 reprezint markeri de obstrucie aerian, cu excepia vrstnicilor la care valori de 0,650,7 pot fi normale. De aceea, la vrstnicii peste 70 ani se recomand utilizarea valorii de 0,65 ca valoarelimitsubcaresseconsidereprezenaobstrucieilafluxulaerian; se modifici forma curbelor flowvolume, avnd un aspect obstructiv chiari la cei ce nuaufumatniciodat;(acestaspectpoatefinormallabtrni); nu se nregistreaz modificri specifice ale formei curbei de volum, dei valoarea debituluiinspiratormaximscadecumbtrnirea.

15

MBTRNIREAAPARATULUICARDIOVASCULAR

mbtrnireavascular. Componentamorfologicambtrniriiarterialesauremodelareaarterial. creterea n diametru a arterelor elastice. Arterele musculare nu i modific, sau i modificfoartepuindiametrul; creterea n lungime a arterelor, ceea ce explic aspectul tortuos al aorteii al marilor trunchiuri arteriale observat la btrni. Aceste modificri sunt independente de valorile tensiuniiarteriale; ngroarea peretelui arterial, n special pe seama intimei (chiari la indivizi cu inciden redus a aterosclerozei); distribuia valorilor intimemedii este mai mare la btrni. Cauzelengroriiintimemedii: o activarea i proliferarea fibrelor musculare netede (secundar traumatismelor vascularerepetate)iulteriormigrareaacestoraspreintimprindiscontinuitile delanivelullamineielasticeinterne; o hipertrofiacelulelormuscularenetede; o migrarea celulelor hematopoietice stem n stratul subendoteliali diferenierea ulterioarncelulemuscularenetede; o nlocuireaelastineicucolagen; o subiereai fragmentarea elastinei; deficien n sinteza elastinei i accelerarea degradriiei; o glicozilareanonenzimaticaproteinelordinperetelevascular(reaciaMaillard). pierderea omogenitii formei i orientrii celulelor endoteliale ce predispune la creterea turbulenei la nivelul interfeei sngeendoteliu i creterea permeabilitii endoteliale. Componentafuncionalambtrniriiarterialesaudisfunciaendotelial. Principalelemodificrialefuncieiendotelialelegatedembtrniresunt: scdereaeliberriideEDHF scdereasintezeidePGI2 scdereasintezeiieliberriideoxidnitric cretereadegradriioxiduluinitric cretereasintezeiieliberriideendotelin Consecinelembtrniriiarteriale. o Morfologic: rigidizarearterial; o Funcional: scadecomplianaarterial; o Clinic: creteTAsistoliciscadeTAdiastolic; creteprevalenahipertensiuniiarterialesistoliceizolate; cretepresiuneapulsului; cretevitezaundeidepuls(dela5m/sla1012m/s); cretepostsarcinaventricululuistng: apare hipertrofia ventricular stng creteconsumuldeoxigen

16

mbtrnireacardiac. cretereuoarndimensiuniaatriuluistng; ventricululstng devinemai grosimai sferic; creterea uoar n dimensiuni a septului interventriculariapereteluiposterioralVS; ngroareaicalcificareavalvelor(ndeosebiaortic); dilatareainelelorvalvulare; cretereagrsimiiepicardice; scdereadensitiireeleicapilare; scderea rspunsului miocardic la stimularea betaadrenergic: (scderea nr. de receptori beta, alterarea legturii dintre proteina G i adenylciclaza, reducerea capacitiideactivareaadenylciclazei); cretereaproporieideesutelasticicolagenlanivelulsistemuluiexcitoconductor; acumularea de esut adipos n jurul nodului sinusal se, uneori determinnd separri chiartotalealeacestuiaderestulesutuluimiocardic; scadenumruldecelulepacemakerlanivelulnoduluisinusal; calcificarea prii stngi a scheletului cardiac cu creterea incidenei blocurilor atrio ventricularesauintraventriculare; performanasistolicderepausaVSnusemodificcumbtrnirea(fraciadescurtare, fraciadeejecie); cretereaFElaefortestemairedus; performana diastolic a VS este afectat de procesul de mbtrnire. Umplerea diastolic precoce scade cu aproximativ 50% ntre 20 i 80 ani. Umplerea diastolic tardiv, secundar contraciei atriale, crete cu vrsta, (determin o cretere legat de mbtrnireadimensiuniloratriuluistng).

17

MBTRNIREAAPARATULUIDIGESTIV.

Modificriesogastrointestinalenprocesuldembtrnire. subiereamucoaseiesofagiene; reducereamusculaturiiesofagiene; crestereanumruluicontraciilorneperistaltice,cuapariiadisfagiei; scdereaamplitudiniicontraciilorperistalticealemusculaturii; creteincidenadiverticuliloresofagieni. atrofiamucoaseigastrice,cucretereaincideneigastriteiatrofice(16%lapersoanelepeste 70ani);cretereaincideneiaclorhidiei; scadereaactivitiipepsinei; cretereanivelelorplasmaticealegastrinei; evacuarea stomacului nu este afectat cnd mesele conin mai puin de 500 Kcal, fiind ncetinitdacdepescaceastvaloare; creteincidenaulcerelorgastriceiacarcinomuluigastric. vilozitiledelanivelulintestinuluisubiredevinmailateimaiscurte.
crete populaia bacterian la nivelul intestinului subire. Aceast populaie bacterian, pe de o parte acioneaz competitiv n absorbia vitaminei B12, iar pe de alt parte este responsabil de intoleranalalactozlauniibtrni;

esteafectatabsorbianutrienilor,sczndabsorbiagrsimilor,acalciuluiiafierului. timpuldetranzitdealungulintestinuluisubirenusemodific. atrofieacelulelormucoaseiiaglandelordinsubmucoaslanivelulcolonului. hipertrofia muscularei mucoasei i scleroz arteriolar, cu creterea incidenei colitei ischemice. alterarea motilitii parietale, cu ncetinirea tranzitului intestinal este urmat de creterea prevaleneiconstipaieihabituale. modificarea florei bacteriene, cu scderea numrului de bifidobacterii i creterea numruluidefungiienterobacterii.Caurmarelabtrnicreterisculdiareilorinfecioase. Modificrihepatobiliopancreaticenprocesuldembtrnire. ficatulsereducendimensiuni(ntre6i28%nintervalul4065ani); fluxulsanguinhepaticscadecupnla30%; dilatarea cilor biliare: limita superioar a diametrului cii biliare principale la btrni fiind de8,5mm; microscopic: o pseudocapilarizarea sinusoidelor hepatice (creterea grosimii celulelor endotelialecu4080%ioreducerecu6080%afenestraiilor); o cretereanvolumahepatocitelor(cuscdereanumruluiacestora); o cretereanumruluihepatocitelorbinucleate; o scdereaconinutuluidereticulsarcoplasmic; o scdereaactivitiilizozomaleiaunorenzimemicrozomale(CYP3A).

18

o creterea volumului mitocondrial i scderea numrului acestora. Dei aceste modificri nu sunt semnificative, asociate scderii fluxului sanguin hepatic pot fi responsabile de reducerea metabolismului unor medicamente. funcia hepatic de detoxifiere, sintez proteic i biliar, nu se modific. De aceea, modificri ale valorilor serice ale bilirubinei, transaminazelor sau fosfatazei alcaline trebuie evaluatecliniciparacliniccalapersoaneletinere. prevalenalitiazeibiliarecretecumbtrnirea;cauze: o populri bacteriene frecvente a arborelui biliar, bacteriile favoriznd decojugareabilirubineiiastfelfavorizndformareacalculilor. o staza biliar. Volumul a jeun a vezicului biliare este mai mare la vrstnici fa de tineri, dar nu sau evideniat diferene n volumul postprandial a acesteia; o cretereanivelelorcolecistokininei; o terapiadesubstituiehormonalestrogenicfavorizeazformarealitiazei biliare. scademasapancreatic; creterealipomatozei,fibrozeiialterrilorepiteliuluiductalpancreatic; dilatarea ductului pancreatic este frecvent ntlnit, dar se consider c valori de peste 3 mmsuntpatologice; creteincidenachistelorpancreatice; produciadeamilazrmnenormal,scadensproduciadelipazitripsin.

19

MBTRNIREAAPARATULUIRENOURINAR

A.MODIFICRIMORFOLOGICE. dimensiunile rinichilor cresc pn la vrsta de 4050 ani, dup care se are loc o reducere a acestora; pierdere progresiv a masei renale, evident n primul rnd la nivelul cortexului (pot fi ntlnite reduceri ale cortexului renal de pn la jumtate din valoarea maxim), n timp ce medulararenalestengeneralneafectat; creteprevalenachistelorrenalesimple(30%lapeste50ani). Glomeruliirenali: scadeprogresivnumruldeglomerulinormali; scadeprogresivdimensiuneaglomerulilorrestani; cretenumruldeglomerulisclerozai,ndeosebiacelordinregiuneacortical; crete numrul de glomeruli cuunturi ntre arteriola aferenti cea eferent, ndeosebi la niveljuxtamedular; membranabazalglomerularsengroa; cretematriceamezangial; Tubuliirenali: scdenumrul,volumulilungimealor; cretenumruldediverticulilanivelultubuluicontortdistalicolector; atrofiacelulelortubulare. Modificrivasculare. hialinizareaarterial; hiperplaziaintimeiiamediei; modificri sclerotice fiziologice ale pereilor arteriali renali, (ngroarea peretelui i ngustarea lumenului) care pot merge pn la compromiterea semnificativ a perfuziei renale,cuapariianefropatieiischemice. B.MODIFICRIFUNCIONALE. scade progresiv fluxul plasmatic renal, cu aproximativ 10% pe decad: de la 600 ml/min/1,73m2ndecadaatreia,la300ml/min/1,73m2ndecadaanoua; cretefraciadefiltrare(FF)(normal1620%); scade rata filtrrii glomerulare (RFG), dup vrsta de 40 ani, cu o medie de 0,81 ml/min/1,73m2 pe an. De aceea, la vrsta de 70 ani, valoarea normal medie a RFG este de aproximativ 70 ml/min/1,73m2. Din aceast cauz, diagnosticul de boal renal cronic se formuleaz numai pe baza valoriiRFG dac aceastaeste mai mic de60 ml/min/1,73m2, iar la subiecii cu valori ale RFG ntre 60i 89 ml/min/1,73m2 numai dac prezint markeri de afectarerenal(modificristructuralesaufuncionale,incluzndmodificrialeparametrilor biochimici sanguini sau ale examenului sumar de urin, sau modificri la explorrile imagistice renourinare). Cu toate c rata filtrrii glomerulare scade, creatinina seric nu se modific,datoritscderiiconcomitenteamaseimuscularecumbtrnirea.

20

permeabilitatea barierei glomerulare se modific doar puin cu mbtrnirea. Valorile normalealeproteinurieisuntde50mg/zi,iaralealbuminurieide10mg/zi; funciatubuluicontortproximalnuesteinfluenatdembtrnire scadecapacitatearinichiuluideaeconomisisodiu,carspunslaunaportinsuficient; scadecapacitateadeconcentrareidediluareaurinii; echilibrul acidobazic poate fi meninut n limite fiziologice de rinichiul vrstnicului, asemntor cu rinichiul adultului, ct timp nu apare o producie crescut de acizi, cnd cretereaexcreieiacidenuatingegradulpecarelpoateatingerinichiulunuiadult; poateapareoalterareametabolismuluipotasiului,calciului,fosforuluiivitamineiD. modificri ale tonusului vascular renal, determinat de echilibrul dintre substanele vasodilatatoare i cele vasoconstrictoare. Tendina n procesul de mbtrnire este ca rspunsul la substanele vasodilatatoare (oxidul nitric, EDHF, prostacicline) s se atenueze, n timp ce responsivitatea la substanele vasoconstrictoare (angiotensina II) s creasc. Acestemodificrideterminafectarerenal,inultiminstanscdereaRFG.

21

MBTRNIREASISTEMULUIENDOCRIN.

A.Adaptareaendocrinlaprocesuldembtrnire. Hiperparatiroidismulsecundar. Hiperaldosteronismulprimar. SindromulCushing. B. Accelerarea procesului mbtrnirii secundar modificrilor funciei endocrine. Trei sisteme hormonale prezint o scdere a concentraiei hormonilor circulani nmbtrnireanormal: hormonuldecretereiinsulinlikegrowthfactorI(somatopauz); dehidroepiandrosteronul; estrogenul(menopauz)itestosteronul(sindromuldembtrniremasculin).

22

SINDROMULDEMBTRNIREMASCULIN.

Aging Male Syndrome (AMS) reprezint a condiie medical prin care trec toi brbaii ntre 35i 65 ani, dac nivelele serice hormonale (i n special ale testosteronului (T)) scadconsiderabil,caresecaracterizeazprintromultitudinedemanifestrisomaticeipsihice: scdereaapetituluisexualicretereaincideneidisfuncieierectile; modificri ale strii generale asociind oboseal, depresie, mnie, tulburri ale somnului,alturideoscdereacapacitiiintelectuale; scdereamaseiiaforeimusculare,asociatcreteriigrsimiiviscerale; cretereaincideneisindromuluimetabolic; reducereapilozitiiimodificrialepielii,cumarfiintensificarearidurilorfaciale; reducereadensitiimineraleosoasecuapariiaosteoporozei. Spre deosebire de femei, procesul de mbtrnire a sistemului genital masculin estelentiextremdevariabildelaunindividlaaltul. Modificrihormonalelegatedeprocesuldembtrnirelabrbai. scade progresiv secreia de testosteron, uneori chiar de la 30 ani, datorit modificrilor celulare i moleculare de la nivelul fiecrui nivel al mecanismul de reglare a secreiei acestuia: hipotalamusscdereasecreieiGnRH); hipofiz(scdereasecreieiLH); testicul: o scdereacapacitiisecretoriiacelulelorLeydig; o cretereadepozitelordelipofuscinlanivelulcelulelorLeydig; o scdereanumruluideceluleLeydigfuncionale; o alterareaperfuzieitisularesecundaraterosclerozei; o ngroareamembraneibazaleatubilorseminiferi. scadnivelelesericealetestosteronuluiliber(2%/an); se modific ritmul circadian al secreiei de testosteron, cu dispariia peakului seric matinaldintreora0600i0800; scad nivelele serice de androgeni secretai de glanda suprarenal, i n special dehidroepiandrosteronul(DHEA); scadesecreiademelatonin,cumodificareaprofiluluisecreieicircadieneaacesteia.Cao consecin,somnulestesuperficialifragmentat.

23

MBTRNIREAAPARATULUIVIZUAL.

scadegrsimeaorbitarcuapariiaaspectuluiadncitalochilor(enoftalmie); cretelaxitateapleoapelor,ceconducelaapariiaentropionuluisenil(rsucireaspreinterior apleoapeiinferioareiiritareacorneeidectregene)iaectropionului; apareblefaroptoza; secreialacrimalsereduce; scadeproduciademucindectrecelulelecalciformeconjunctivale; se altereaz calitatea lipidelor din secreia glandelor sebacee de la marginea pleoapelor (glandeleMeibomian); transparena corneei poate scdea progresiv, datorit faptului c scade numrul celulelor endoteliale corneene situate pe faa posterioar a corneei, responsabile de meninerea claritiicorneene; apare arcus senilis (gerontoxon) care nu are semnificaie patologic; este format din depozitelipidiceicalciu,localizatlaperiferiacorneei; diametrul pupilei scade progresiv dup vrsta de 15 ani. Fibroza irisului reduce capacitatea de acomodare la ntuneric. Ochiul necesit dublarea iluminrii ambientale la fiecare 13 ani, pentruaimeninecapacitatea derecunoatere n luminslab.Uneori culoareairisuluise estompeaz,fenomenulfiindechivalentulncrunirii; cristalinul crete n dimensiunii devine mai rigid, ca urmare a formrii continue de straturi de celule epiteliale pe faa anterioar a acestuia. Consecinele sunt apariia prezbiopiei (incapacitateadeavedeaclarobiecteledinapropiere)icataracta(centralsauperiferic); cameraanterioarsengusteazprogresivsecundarngroriicristalinului,ipoateconduce laapariiaglaucomului; corpul vitros sufer un proces de lichefiere, avnd drept rezultat separarea de retin. Se manifestngeneralprinprezenadeflashuridelumin; crete pleiomorfismul celulelor epiteliului pigmentar retinian, cu scderea numrului de celule la nivelul polului posterior, precum i scderea concentraiei de melanin cu afectareafuncieiepiteliuluipigmentarretinian; membranei Bruch se ngroa, cu alterarea transferului nutriional din capilarele coroidei spreretinaextern; deformarea celulelor cu bastonae cu scderea funcionalitii acestorai implicit alterarea adaptriilantuneric; deteriorare marcat membranar a celulelor, iar dup 40 ani o scdere dramatic a numrului acestora ceea ce determin alterarea percepiei cromatice i a interpretrii spaiale; scade grosimea coroidei; scade densitatea capilarelor coroidalei lumenul capilarelor de la acestnivel;fluxulsanguincoroidalscadecu3542%,iarrezistenavascularcoroidalcrete cu5793%.

24

MBTRNIREAAPARATULUIAUDITIV.

Modificrilegatedembtrnirealeaparatuluiauditiv. pavilionulsuferunprocescontinuudecretere; secreia de cerumen este mai abundenti mai vscoas (cretei dimensiunea glandelor sebaceedelaacestnivel).Ocluziacompletaconductuluiauditivestefrecventntlnit; ngroareamembraneitimpaniceipierdereaelasticitii; scdereaeficieneiarticulaiiloroscioarelor; disfuncia celulelor proaseexterne determin o pierderede tipsenzorial al auzului,pentru frecventele nalte; cu mbtrnirea se constat i o scdere a numrului acestui tip de celule; afectareapereteluilateralalcochleei,indeosebiastriavascularis,cefacesscadaportul sanguin la acest nivel, determin o afectare a canalelor ionice, cu modificarea gradientelor electricein final disfunciacelulelor receptoare. Aceste modificri sunt cauze de surditate detipmetabolic; disfuncia ganglionului spiral, determin o surditate de tip neural, afectnd ndeosebi capacitateadenelegereavorbirii.

Totalitatea modificrilor degenerative de la nivelul urechii interne reprezint cauza principal a surditii de percepie legat de mbtrnire, cunoscut sub denumirea de prezbiacuzie(auzmbtrnit).Prezbiacuziasecaracterizeazprin: scdereasensibilitiiauditive,ndeosebipentrusunetelenalte; scdereacapacitiideanelegevorbireantrunmediuzgomotos; ncetinireaprelucrriicentraleastimuliloracustici; imposibilitateadealocalizaspaialsunetele; estebilateralisimetric.

25

MBTRNIREAAPARATULUIOLFACTIVIGUSTATIV. Modificrilegatedembtrnirealeaparatuluiolfactivigustativ. numrulfibrelorlanivelulbulbuluiolfactivscade; receptoriiolfactiviscadsemnificativprinapoptoz; activarea cortexului orbitofrontal, a hipocampuluii talamusului, cai a cerebelului la stimuliolfactiviserealizeazmultmaipuinlabtrnicomparativcutinerii; degenerareapapilelorgustative; reducereanumruluipapilelorgustative; ncetinirea procesului de rennoire a papilelor gustative este mult mai lent, i n special la femei, datorit deficienei estrogenice. Deficiena proteic sau a zincului afecteazdeasemenearennoireapapilelorgustative; Efectelesderiicapacitiiosmiceigustativelavrstnici: scdereacalitiivieii; cretereaincideneidepresieiiapatiei; cretereaacuzelornegativeasupragustuluimncrii,cuscdereaapetitului; cretereatoleraneipentrumirosurileneplcute,cuneglijareaigieneicorporale.

26

PROBLEMESPECIALENPRACTICAGERIATRIC.

27

NUTRIIALAVRSTNIC

Malnutriia se definete ca deficien, exces sau dezechilibru al aportului energeticsauaunuiasauamaimultornutrieni(proteine,vitamine,minerale). Prevalena subnutriiei la populaia vrstnic este mare: 510% din vrstnicii ce locuiescladomiciliu,2560%dinvrstniciiinstitutionalizaii50%dinvrstniciispitalizai. Necesitatea evalurii nutriionale a vrstnicului apare cnd este ntrunit una dinurmtoarelecondiii: scdereponderalinvoluntarde5%n30zilesau10%n180zilesaumaipuin; IMC<=21kg/m2; pacientul las 25% sau mai mult din hran nemncat la 2/3 din mese (evaluare pe 7 zile,launregimde2000Kcal/zi). Cauzelescderiiponderaleinvoluntarelavrstnic. n general, cauzelescderii ponderale la populaia vrstnicsunt similare cu cele din populaia general i pot fi clasificate n organice, psihologice i nonmedicale (socioeconomice). n plus, la vrstnici se adaug i cauzele fiziologice, legate de procesul mbtrnirii. Pn la 25% din cazuri cauzele pot rmne necunoscute n ciuda unei evaluri complete. Cauzelescderiiinvoluntarengreutatelabtrni: Fiziologice Organice Psihologice Socioeconomice Alterareagustului Dentiia Depresia Statuseconomic (srcia) Capacitateadea Alterareamirosului Boli(neoplazii,ICC, Evenimente cotidienestresante cumpramncare BPOC,IRC, hipertiroidism) Medicaia Singurtatea Capacitateadeagti Dereglarea mecanismului saietii Scdereaaciditii Anxietatea Abuzulasupra gastrice vrstnicilor Alcoolismul Scdereamasei musculare (sarcopenia) Tulburrile Demena deglutiiei

Dereglareamecanismuluisaietii. scdereanumruluidereceptoripentruopioide scdereanivelelorplasmaticeidinlichidulcefalorahidianalopioidelor. scdereanivelelorsericedeleptin.

28

scderea capacitii fundusului gastric de a se relaxa ca urmare a scderii oxidnitric sintetazeilabtrniiimplicitaniveleloroxiduluinitric,curoldemiorelaxare. cretereanivelelorsericealecolecistokininei(CCK). Tulburriledeglutiiei. timpuloral: o scdereasecreieisalivare o scdereaforeimuscularealimbii o atrofia/sarcopeniamuchilormarticatori, o prelungireatimpuluiderspunsmotoralmuchilormasticatori timpulfaringian: o scdereapresiuniidecontraciefaringiene o scdereapliabilitiiepiglotei o scdereacapacitiisenzorialealaringofaringelui o osificareacartilajelor o ptozalaringian. timpulesofagian, o amplitudineaivitezaundelorperistalticescade o apardismotilitiesofagiene o comprimarea esofagului de coloana vertebral (cifoza senil) sau de aorta dilatatirigid. Medicaia joac un rol important n scderea apetituluii scderea ponderal a vrstnicului.Mecanismeleprincareintervinsuntnumeroase: anorexia:amantadina,amfetamine,antibiotice,digoxin,levodopa,metformin,teofilina xerostomia:anticolinergice,antihistaminice,clonidina,diureticeledeans. disgeuziai/sau disosmia: allopurinol, IECA, antibiotice, anticolinergice, antihistaminice, blocanii canalelor de calciu, carbamazepina, preparatele de fier, spironolactona, statine. disfagia:antibiotice,bifosfonai,levodopa,AINS,teofilina greurisauvrsturi:amantadina,antibiotice,digoxin,terapiadesubstituiehormonal, preparateledefier,levodopa,potasiu,statinele,teofilina. Diagnosticulmalnutriiei. Evaluarea medical trebuie s nceap cu o anamnez amnuniti un examen fiziccomplet,cuaccentpeprincipaliifactorimedicali,funcionali,psihologiciisocioeconomici. Graduli ritmul scderii ponderale propriuzise reprezint prima informaie care trebuieobinutanamnestic. Identificarea problemelor funcionale (Activities of Daily Living ADL i Instrumental Activities of Daily Living IADL) i a celor sociale ce pot interfera cu capacitatea alimentrii corespunztoare este de importan primordial la vrstnici. Evaluarea funciei cognitive(MiniMentalStateExaminationMMSE)estedeasemeneanecesar. Examenul fizic trebuie condus dup informaiile obinute din anamnez, cu evaluareamanifestrilorlegateprimardedeficienelenutriionale: Piele: eritem psoriaziform, paloare, hipercheratoza folicular, peteii perifoliculare, dermatitexfoliativ,echimoze,ngroareiuscciune; Cap:slbiciuneamuchilortemporali; Pr:rar,subire,uordesmuls; Ochi:alterareavederiinocturne,fotofobie,arsuri,vascularizatiecornean,xerosis 29

Gura: glosit, sngerare gingival, cheiloza, stomatita angulara, fisuri linguale, atrofie linguala,limbaroie,striat; Gt:gu,mrireaparotidelor; Torace:mtniicostale; Abdomen:diaree,distensie,hepatomegalie; Extremiti:edeme,dureriosoase,slbiremuscular; Unghii:distrofie,liniitransverse; Neurologice:tetanie,parestezii,hiporeflexie,pierdereasensibilitiivibratorii; Psihice:demen. Msurtorileantropometrice. Indicele de mas corporal [IMC = greutate (kg) / nlime2 (m)] reprezint raportul greutii (n kg) la ptratul nlimii (n metri). Valorile normale ale IMC la vrstnici sunt: 2429 kg/m2. Datorit tulburrilor de static vertebral, a imobilizrii la pat sau n scaun cu rotile i astfel a dificultilor n determinarea corect a nlimii, adesea IMC nu poate fi utilizatnevaluareanutriionalavrstnicului. Msurarea pliului cutanat. Este o manevr uor de realizat, nu este influenat de hidratare, ca greutatea, i este independent de nlime. Msurtorile se efectueaz la nivelultricepsului,gambei,suprailiacsausubscapular. Evaluareadelaborator. Nivelelealbumineiserice: celmaifrecventutilizatmarkerbiochimicpentruevaluareasubnutriiei; bunindicatoralstatusuluinutriionaldebaz; maipuinutilnevaluareaeficacitiiinterveniilornutriionaleacute. nivelelesericealealbumineisuntdependentede: schimbrile posturale; clinostatismul prelungit determin creterea volumului intravascular,i astfel, secundar hemodiluiei, scderea nivelelorsericealealbumineicupnla0,5mg%. citokine (TNF, IL2 i IL6) (prezente frecvent n afeciunile acute inhibsintezaalbuminei). valori ale albuminemiei mai mici de 3,5 mg% sunt puternic sugestive de malnutriie, iar valori mai mici de 3,2 mg% reprezint predictori importani ai mortalitii i morbiditiilavrstnic. Nivelelesericealecolesterolului: valorisub160mg%sugereaznivelesczutedelipoproteine. utilitatea nivelelor serice ale colesterolului ca test de screening este limitat (pentrucaparetardivnevoluiasubnutriiei). Prealbumina reprezint o alegere mai bun n evaluarea malnutriiei, avnd timp de njumtire mai scurt (24 zile). Valorile serice normale ale acesteia sunt de 15,729,6 mg/dl. n malnutriia uoar valorile sunt de 1215 mg/dl, n cea moderat de 810 mg/dl, iarnceaseverdesub8mg/dl. Nivelelesericealeleptineipotfiutilizatenevaluareastatusuluinutriionalilavrstniciicu afeciuniacute,cttimp,spredeosebiredealbuminiprealbumin, niveleleacesteianusuntinfluenatedeafeciuniacute. valorilelimitsubcarenivelelesericealeleptineisuntconsideratedreptmarker al malnutriiei sunt 4 g/l la brbai (sensibilitate 0,89 i specificitate 0,82) i 6.48 g/l la femei (sensibilitate0,90ispecificitate0,83).

30

Numrul total de limfocite poate fi utilizat ca marker al subnutriiei. O valoare mai mic de 1500/mm3 se asociaz cu o cretere a mortalitii de patru ori. Valori sub 800/mm3 indic subnutriiesever. ALIMENTAIAVRSTNICULUI Vrstnicii nu sunt versiuni mbtrnite ale tinerilor. Ei au trsturi metabolice diferite, care necesit nutriie adecvat. Cu mbtrnirea, variabilitatea necesitilor nutriionalealevrstnicilordevinemailarg. Necesitile energetice ale vrstnicului sunt mai reduse n comparaie cu adulii: 2100kcal/zilabrbaii1900kcal/zilafemei. Aportul proteic (cel mai important, proteinele avnd att rol energetic ct i funcional) trebuie s fie de 0,81g/kg/zi sau mai mare n cazul vrstnicilor subnutrii. Consumul lipidicnudiferlavrstnicifadeaduli,elreprezentnd30%dintotalulenergetic(dincarenumai multde10%grsimisaturate).Componentamajornaportulenergetictrebuiesfiereprezentat deglucide(50%). Necesaruldevitamineiminerale.Suplimentelenutriionale VitaminaB12 Prevalena deficienei de vitamin B12 (cobalamin) la vrstnici se estimeaz a fi de 20% (344%, funcie de criteriile utilizate pentru diagnostic). Doza zilnic de vitamin B12 s fiede3g(46glavrstnici). CelemaiimportantesursenaturaledevitaminB12 suntcarnea(nspecialficatul iscoicile),laptele(2,5g/l)ioule(0,60,7g/buc). CriteriilepentruafirmareadiagnosticuluidehipovitaminozB12lavrstnicisunt: nivelesericealecobalamineisub150pmol/l,ladoudeterminrisuccesive; nivele serice ale cobalaminei sub 150 pmol/lI nivele serice al homocisteine peste 13 mol/l SAU ale acidului metilmalonic peste 0,4 mol/l (n absena insuficienei renale i a deficituluidefolaiivitaminB6); nivelesericealeholotranscobalamineisub35pmol/l. Manifestrileclinicealedeficieneidecobalaminsuntnumeroaseipolimorfe: hematologice (macrocitoz, megaloblastoz medular, trombocitopenie i neutropenie, anemiehemolitic), neuropsihiatrice(nevrite,sindroamecerebeloase,depresie,accidentevascularecerebrale), digestive(glositHunter,icter,dureriabdominale,icter,greuri,vrsturi), ginecologice(atrofiamucoaseivaginale,infeciiurinare) vasculare(trombozevenoase,anginpectoral). CauzeledeficieneidevitaminaB12labtrni: consumsczutdealimenteledeorigineanimal; scderea capacitii de clivare a vitaminei B12 de proteina de transport, datorit incidenei crescuteaaclorhidriei; scderea cantitii disponibile pentru absorbie a vitaminei B12 la nivelul intestinului subire proximal(jejun),datoritcreteriipopulaieibacterienelaacestnivelsecundaraclorhidiei; scdereabiodisponibilitiiproteineidetransportavitamineiB12(transcobalamina).

31

 Toi subiecii de peste 65 ani, malnutrii, instituionalizai, sau cei cu manifestri hematologice sau neuromusculare indiferent de vrst, trebuie evaluai screening pentru deficienadevitaminB12. VitaminaDicalciu Calciul este un nutrient esenial. n timp ce 99% din calciu este prezent la nivelul scheletului, restul de 1% se gsete n compartimentul intrai extracelular al organismului, avnd rol important n conducerea nervoas, permeabilitatea membranar, contracia muscular i coagulare.Absorbiaiexcreiacalciuluisemodificcumbtrnirea.Datoritscderiisuprafeeide absorbieintestinal,areduceriisintezeicutanatedevitaminDiahidroxilriivitamineiDlanivel renal, a reducerii aportului alimentar de calciu, cu vrsta apare un deficit al calciului circulant, compensatnsprincretereaabsorbieiacestuiadelanivelososicretereareabsorbieidecalciu lanivelrenal.Necesarulzilnicdecalciu,dupvrstade50aniestede1200mg(darnumaimultde 1500 mg). i la brbai, aportul zilnic de calciu trebuie s fie de minim 1200 mg, pentru mbuntirea densitii minerale osoase, ntro msur comparativ cu a femeilor (Reid, 2008). Aportulmediuzilnicdecalciuprinalimentaiealsubiecilordepeste50aniestede600700mg/zi. Suplimentarea cu preparate de calciu (carbonat, citrat) este util, dar administrarea trebuie s se fac cu pruden ct timp un studiu recent (Bolland, 2008) a demonstrat c suplimentarea cu calciu n postmenopauz la femeile sntoase crete mortalitateadecauzcardiovascular. Vitamina D joac un rol important n meninerea statusului normal al sistemului osos i muscular (inclusiv n prevenia cderilor), n imunitate (vitamina D este un potent imunomodulator care regleaz prezentarea antigenilor, rspunsul antimicrobian al macrofagelor, proliferarea celulelor T i producia de citokine), i are un rol profilactic n patologiacardiovascular(Lee,2008)ioncologic. La oameni, sinteza vitaminei D depinde de expunerea tegumentar la soare. Razele ultraviolete convertesc precursorul vitaminei D, 7dehidrocolesterol, n previtamin D, careesteapoirapidizomerizatnvitaminaD3(colecalciferol).Colecalciferolulesteiniialhidroxilat la nivelul ficatului n 25hidroxicolecalciferol [25(OH)D3], iar apoi la nivel renal n 1,25 dihydroxycholecalciferol[1,25(OH)2D3calcitriol].CalcitriolulesteformaactivavitamineiDii exercitaciuneaprinlegaredereceptoriispecificiaivitamineiD.Caurmare,calcitriolulestemai degrab un hormon, dect o vitamin. n plus, numeroase celule nafara celor de la nivelul rinichiuluiposed1alpahidroxilaz,avndastfelcapacitateadeaconverti25(OH)D3ncalcitriol, care acioneaz ca un factor autocrini joac un rol important n reglarea proliferrii celularei astfelnpreveniacancerului. Expunerea la lumin ultraviolet a unor zone largi tegumentare (membre i torace) n doze care ar putea determina arsuri tegumentare moderate are ca efect producerea ieliberareaa10.00020.000UInurmtoarele24ore,procesvariabilcuanotimpul,latitudinea i culoarea tegumentar. Expunerea prelungit la soare nu determin intoxicare cu vitamin D. VitaminaDsegsetenrelativpuineprodusealimentare:hering(1600UI/100g),sardine(600 UI/100g),ton(240UI/100g),ou(20UI/buc). Muli vrstnici prezint un risc crescut de deficien de vitamin D, n special cei cu sindroame de malabsorbie (boal celiac), insuficien renal cronic, subieci imobilizai la domiciliusauceicuexpunerereduslasoare. DeficienafrancdevitaminDsedefinetecanivelesericealeacesteiamaimici de 10 ng/ml. n prezent, chiar valori sub 32 ng/ml sunt considerate insuficiente. La vrstnici, prevalenahipovitaminozeiDestede4090%. n ce privete necesarul zilnic de vitamin D consensul general este c doza

32

recomandat n prezent pentru vrstnici este de departe prea mic. n prezent FDA recomand 400 UI de vitamin D la subiecii cu vrsta ntre 5170 ani,i 600 UI la cei peste 70 ani, n timp ce Fundaia Naional American de Osteoporoz recomand o doz de 8001000 UI pentru adulii de peste 50 ani. Evidenele subliniaz necesitatea ca fiecare subiect s primeasc atta vitamin D ct are nevoie pentru ca nivelele serice ale acesteia s se situeze ntre 32 i 40 ng/ml. Suplimentarea cu vitamin D este n general sigur i fr toxicitate n absena hiperparatiroidismului, chiar i la doze de 10.000 UI/zi. Nu sau descris efecte adverse la vitaminaDpnlaconcentraiisericede56ng/ml. Tratamentulmalnutriiei. Tratamentul scderii ponderale involuntare este adresat direct cauzei primare, identificareaitratamentulacesteiafiindprimaprioritate.ntimpulevaluriietiologieisaudac aceasta nu este foarte bine definit, scopul tratamentului este ncetinirea pierderii n continuareagreutii,msurilenonfarmacologiceavndoimportandeosebit. Tratamentulnonfarmacologic.Metode: minimizarea restriciilor dietetice. Dietele restictive (srace n sare sau grsimi) nu numaicreducapetitul,daradesorisuntireduseenergetic; optimizarea aportului energetic prin administrarea de alimente cu coninut energetic ridicat la masa principal; de asemenea mese mai frecvente, chiar mai reduse cantitativ potcreteaportulnutriional; optimizarea consistenei alimentelor. Uurarea mestecrii alimentelor poate stimula cretereaapetituluiiminimizeazefortulasociatcumestecarea; evitarea alimenteloributurilor gazoase carepot conducela distensiegastriciastfel lasaietateprecoce; asigurareauneiigieneoralecorespunztoare; asigurarea companiei la mas poate asigura creterea apetitului prin mbuntirea dispoziiei.Deasemenea,ncondiiileprezeneiunordisabilitifizicesaucognitiveeste necesarajutornprocesulalimentrii; utilizarea aditivilor aromatici poate contracara creterea legat de vrst a pragului senzaieigustativesauamirosului; exerciiul fizic sistematic favorizeaz hipertrofia muscular i astfel creterea masei musculare,ideasemeneapoatestimulaapetitul; suplimentarea vitaminic este util, ct timp majoritatea vrstnicilor subnutrii au cel puinocarenvitaminic; utilizareaserviciilordeasistensocial. Tratamentulfarmacologic. Dei medicamentele pot fi de folos n ameliorarea apetitului i creterea ponderal la vrstnicii cu scdere involuntar n greutate, ele nu pot fi considerate prima linie terapeutic. Chiar dac pe termen scurt sunt benefice n creterea ponderal, efectele pe termenlungasupracalitiivieiivrstniculuinusuntcunoscute. O serie de medicamente sunt utilizate n stimularea creterii ponderale, dar nici unulnuareacceptulFDAdeutilizarelavrstniciicuscdereponderal.

33

DESHIDRATAREA.

Deshidratarea este o condiie frecvent ntlnit la persoanele vrstnice, reprezentndunadincele10maifrecventediagnosticedeinternarelapersoanelepeste65ani. Modificri legate de procesul de mbtrnire pentru creterea riscului de deshidratare. apa total scade, pe seama scderii esutului muscular i a creterii esutului adipos. Procentul de ap din organism poate scdea la btrni sub 50%, i chiar mai mult, la vrstniciidesexfeminin. modificrimorfologiceifuncionalelanivelulrinichiului. scadepercepieisetei. Factorideriscpentrudeshidratarelavrstnici. febra,vrsturile,diareea; diabetulzaharat; BoalaAlzheimer; dependenadeanturajpentruaprovizionareaculichide; restriciilelichidienepentruevitareaaccidentelorurinare(incontinena); medicamente(glicozidelecardiacepotscdeaaportuldelichide,diureticeledeanspot producehipernatremii,iarlaxativelecrescrisculdedeshidratare). Necesarulminimdelichidepentruvrstnici. Aportul de lichide trebuie s fie echivalent cu pierderea de ap prin transpiraie, perspiraie,respiraie,urinifecale. FormulaChernoff: 30ml/kg,cuunminimaportde1500ml/zi (la75kg: =2100ml/zi) FormulaGasper: 100ml/kgpentruprimele10kg + 50ml/kgpentruurmtoarele10kg + 15ml/kgpentrurestulgreutii (la75kg: =2325ml/zi)

34

 DELIRUL

Termenul delirium provine din cuvntul latin delirare care nseamn o deviere de la brazd (traiectorie); de asemenea, se poate referi la o stare de agitaie marcat, iarnlimbajulcurentesteadeseautilizatpentruadescrieostaredenebunie. Epidemiologie. Prevalena delirului variaz ntre 15 i 60% funcie de populaia studiat i metodologia utilizat. Cele mai mari prevalene de ntlnesc la subiecii spitalizai. Prevalena delirului la internare este de 1424%, putnd crete pn la 56% pe parcursul internrii. Delirul apare la 1553% dintre vrstnici n postoperator, i la 70% dintre vrstnicii din unitile de terapieintensiv.Delirulaparepnla83%dintrevrstnicinperioadeleantefinem. n populaia general, vrstnic, neinstituionalizat, prevalena delirului este de 12%,ajungndpnla14%lavrstade85ani. Maimult,la1030%dintrevrstniciicareseprezintnunitideurgendelirul esteunsimptomcareprevesteteunprognosticsever. Mortalitatea printre subiecii spitalizai care au dezvoltat un episod delirant variaz ntre 22 i 76%, asemntoare cu mortalitatea din infarctul miocardic acut i strile septice.Mortalitatealaunanasubiecilorcuepisoadedeliranteestede1040%. Factoripredispozaniiprecipitaninapariiadelirului. Factoripredispozani: vrstanaintat; statusulcognitivpreexistent; valoriletensionaleridicate; polimedicaia(inspecialmedicamentelecuefectanticolinergic); anesteziageneral; sexulmasculin; consumuldealcoolsaubenzodiazepine; hipersodemia; insuficienarenal. Factoriprecipitani: infeciile; malnutriia; deshidratarea; imobilizarealapat(grilaje,sondevezicale,perfuziiprelungite); factoriambientali(deprivareasenzorialiizolareasocial); pentru pacienii spitalizai, factorii care cresc severitatea delirului sunt tipul seciei n care sunt internai (ATI, chirurgie), absena ceasului, a ochelariloriamembrilorfamiliei. Fiziopatologie.

35

Mecanismele care intervin n declanarea delirului i care explic incidena mai mareaacestuialavrstnicisunt: afectareabariereihematoencefalicepentrutoxinesecundarmbtrnirii; reducereametabolismuluicerebral; scdereasintezeideacetilcolin; dezechilibrulntreactivitateacentralcolinergicinoradrenergic; excesuldopaminergic; stresul cronic (prin boal) activeaz sistemul nervos simpatic i axul hipotalamo hipofizoadrenocortical, cu creterea nivelelor de citokine (interleukina1, interleukina 2, interleukina6, TNF i interferonul cu creterea permeabilitii barierei hemato encefalice i afectarea neurotransmitorilor) i hipercortisolism. Acesta din urm are efectenociveasuprareceptorilor5HT1Aaiserotonineidelanivelulhipocampului. Tabloulclinic. afectarea strii de contien variaz de la incapacitatea de meninere a ateniei pn la somnoleni incontien. Formele moderate de afectare a strii de contien sunt cele mai frecventei adesea nerecunoscute. Exist un contrast paradoxal ntre reducerea strii de contien i creterea capacitii de a se trezi; un btrn somnoros poate trece rapid ntrostaredevigilencuteamsauagresivitate. afectarea percepiei. Cel mai frecvent ntlnite sunt halucinaiile vizuale (insecte, oameni)i iluziile. Percepia greit a propriului corp nu este rar ntlnit: unii se simt mai mari, alii mai mici, sau au senzaia de plutire. Interpretarea timpului poate fi afectat: o zi poate prea ca o sptmn, o sptmn ca i cteva ore. Aceste fenomene nu sunt nici invariabil prezente, i nici diagnostice. Adesea acestea nu sunt nici chiar raportate de pacieni,caremaiaunccapacitateadearealizacarputeafietichetaicanebuni. afectarea gndirii abstracteia capacitii de nelegere. Logicai judecata suntafectate de delir. Afectarea memoriei este semnul cel mai constant ntlnit n delir. Memorarea este afectat n principal prin lipsa ateniei i perturbarea strii de contien. Astfel, muli pacieni, dup revenirea din delir, i amintesc foarte puin din experienele trite, cu excepia poate a halucinaiilor bizare sau orifiante. Memoria de scurt durat este afectat mai mult ca cea de lung durat, i contribuie la apariia dezorientrii, care mai devreme sau mai trziu este ntlnit n delir (temporal sau spaial cel mai frecvent, dari pentru persoane). afectareapsihomotorie.Stareadehiperactivitatecuagitaieestemairarntlnitndelirul vrstniculuin comparaie cu stareade inactivitate, apatie, dei trecereade la una laalta se poate produce brusc. Tremorul este evident, n special cnd pacientul ncearc s in o cansauunpahar. afectarea cicului somnveghe reprezint a doua trstur de baz n delir (prima fiind afectarea cognitiv). Caracteristic este inversarea ciclului nictemeral, cu somnolen diurn iinsomnienoaptea. tuburrile emoionale. Cu toate c apatia este cea mai frecvent condiie ntlnit n delirul vrstnicului, se pot ntlni i mnia, iritarea, teama, consternarea, depresia sau chiar euforia. Cu excepia apatiei, pentru strile emoionale labilitatea este caracteristic, rsul fiind urmat de plns, plnsul de furie, furia de team,i teama din nou de rs, sau oricare din acestea terminnduse printrun somn brusc instalat. Mnia se poate asocia cu agresiunesauparanoia,fricacuncercareadeascpa,euforiacudezinhibiiesexual,toate putnd crea dificulti n administrare. Trebuie reinut c orict ar fi pacientul de afectat, statusulrespectivnudureazfoartemult.

36

 delir:

Funcie de starea de vigileni activitatea psihomotorie se disting trei tipuri de Hiperalerthiperactiv: pacientul este agitat, distras, sunt prezente halucinaiilei prezint manifestri vegetative ca tremor, transpiraie, tahicardie, creterea tensiuniiarteriale,polipnee,guruscatipupiledilatate; Hipoalerthipoactiv:pacientletargic,necomunicativ,frecventincontinent; Formamixt,cutrecereimprevizibildelaoformlaalta.

Diagnostic. Cele mai utilizate metode standardizate pentru evaluarea delirului n practica clinic i cercetare sunt criteriile diagnostice ale Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSMIV) i International Classification of Diseases (ICD10). Criteriile DSM au o sensibilitatemaimare,pecndcriteriileICMauospecificitatemaimare. Metoda de Evaluare a Strilor Confuzionale (Confusion Assessment Method [CAM]) (sensibilitate i specificitate peste 95%), reprezint un algoritm diagnostic simplificat, utilpentrumediculnonpsihiatrundepistarearapidiprecisadeliruluinpracticaclinic,cu obligativitatea ncadrrii diagnostice ulterioare n criteriile DSMIV. Delirium Rating Scale (DRS) reprezintceamaiutilmetoddeevaluareaseveritiisimptomelor. Metoda de Evaluare a Strilor Confuzionale. Pentru diagnosticul delirului sunt necesareprezenacondiiilor1i2,ifie3,fie4. 1. Modificriacutenstatusulmental,cucaracterfluctuant. Suntevidenedealterarecognitivfadestatusuldefondalpacientului? Comportamentul anormal prezint fluctuaii pe parcursul unei zile (s apar sau sdispar,screscsausdescreascnseveritate)? 2. Lipsdeconcentrare. Pacientul are dificulti de concentrare a ateniei (atenia i poate fi distras cu uurinsauaredificultinaiaminticeeacetocmaiaspus); 3. Gndiredezorganizat. Este gndirea pacientului dezorganizat sau incoerent (conversaie dezlnat sauirelevant,ideaieneclarsauilogic,fugdeidei) 4. Modificrialestriidecontien. Pacientul este precaut sau agitat, letargic sau provocator, stuporos sau greu de trezit. Implicaiiclinicealedelirului. Delirul reprezint o condiie clinic important nu numai pentru faptul c este frecvent,daripentrucvrstniciicaredezvoltunapisoddelirantaungeneralunprognostic prost. La vrstnici, delirul este adesea o manifestare a unei boli acute subjacente, cum ar fi pneumoniasauinfarctulmiocardicacut.Nerecunoatereadeliruluiiacauzelorsalepoateavea consecinenedorite. Conduita n faa unui pacient cu delir poate reprezenta o adevrat provocare pentru clinician. Pe de alt parte, delirul reprezint un factor de risc independent pentru creterea duratei spitalizrii i a costurilor serviciilor de sntate. De asemenea, delirul se asociaz cu o scdere a capacitii funcionale i creterea gradului de dependen. Declinul cognitiv nu este numai un factor predispozant al delirului, fiind dovedit faptul c delirul agraveazindependentfunciacognitiv.Mortalitateandelirestecrescut.

37

Evoluie. Debutul tipic al delirului este brusc; ntro zi poate fi absent, pentru ca a doua zi sapar.Simptomeprodromalecanelinite,agitaienocturn,somnolendiurn,iritabilitate, hipersensibilitate la zgomot i lumin cu cteva zile nainte de debutul acestuia, sunt de fapt manifestriminorealedelirului.ngeneraldureazpnlaosptmnsaudou(saudescris cazuri cu durata pn la 6 luni [OMS 1992]), diminund pe msur ce boala subjacent se amelioreaz;recuperareacognitivestemaitardivdectceafizic. Diagnosticul diferenial se face n primul rnd cu strile demeniale. Alte diagnosticecareintrndiscuiesuntmania,depresia,schizofrenia,isteria,epilepsia. Franamnezdistinciadintredeliridemenestedificil.Afectareacognitiv, reaciile afective i afectarea percepiei sunt comune la ambele, iar afectarea strii de contiennu este ntotdeauna prezent n delir,i nici ntotdeauna absent la cei cu demen. Halucinaiilesuntprezenteilaceicudemen,daracetiamaidegrabvd,dectaudlucruri. Delirul poate s nu se asocieze unei cauze organice manifeste la pn la 25% dintre cazuri, n timp ce cei cu demen nu sunt rar bolnavi. Uneori durata delirului (pn la 6 luni; OMS 1992) se poate suprapune peste cea a demenei. Pe de alt parte, debutul deliruluieste acut,i chiar la cei cu demen se nregistreaz o modificare acut a statusului cognitiv i funcional. Alterarea strii de contien apare frecvent n primele 24 ore de evoluie, i adesea sunt evidente semnele unei boli organice subjacente. Halucinaiilei iluziile domin tabloul clinic n delir mai intens ca n demen. Evoluia n delir este fie spre deces, fie spre recuperare, spre deosebirededemenncareevoluiaestecontinuspredeces. Prevenieitratament. Datorit implicaiilor prognostice negative ale delirului, prevenia instalrii delirului are o importan major. Prevenia primar privete evitarea instalrii delirului (evaluarea prezenei factorilor predispozani i precipitani, i corectarea lor), n timp ce preveniasecundararedreptscopreducereadurateiiaseveritiidelirului. Trialul Yale Delirium Prevention a demonstrat eficacitatea msurilor preventive ndreptatenasedirecii: funciacognitiv; imobilizarea; deprivareadesomn; afectareavizual; afectareaauditiv; deshidratarea. Principiigeneraledetratamentadelirului: prevenirea, identificarea, nlturareai/sau tratamentul cauzei sau cauzelor precipitante saupredispozantealedelirului; influenarea tulburrilor comportamentale prin metode nonfarmacologice, sau dac estenecesarprinmetodefarmacologice; anticipareaiprevenireacomplicaiilordelirului; asigurareasuportuluifuncional. Tratamentul cauzelor predispozante sau precipitante ale delirului poateconduce la dispariia acestuia sau la scurtarea duratei lui. Medicamentele reprezint cea mai frecvent cauz reversibil pentru delir, iar recenzia medicaiei urmate este obligatorie la pacienii. Dac un medicament este suspicionat a fi cauza delirului el trebuie ntrerupt dac este posibil, sau

38

eventual administrat n doza cea mai mic posibil. Este important de subliniat c i ntreruperea medicaiei (n particula a psihotropelor) sau a alcoolului poate declana delirul. Deprivarea senzorial este rareori singura cauz de declanare a delirului, dar este adesea un factor important. Dispariia mediului familiar ambiental i personal poate accentua agitaia. Conduitanecesit: iluminarecorespunztoare; utilizareadeceasuriicalendarepentrumbuntireaorientrii; eliminareazgomotelorneateptateiiritante(alarme); utilizareaprotezelorauditiveivizuale; abordareacalmapacientului; supravegherecontinudinparteapersonaluluimedical; ncurajareamobilizriiiangajareanactiviticualipacieni; analgeziesistematiclanevoie(paracetamol); ncurajareavizitelordinparteafamilieiiprietenilor; explicarea cauzelor strii confuzionale rudelor; ncurajarea familiei n a aduce lucruri familiaresaufotografiiiparticiparealarecuperare; hidratarecorespunztoare; alimentaiecorespunztoareimobilizarepentruevitareaconstiprii; oxigenareadecvat(saturaiapeste95%); asigurareaunorcondiiibunedesomn; evitareamutrilorinoportune; evitarearestriciilorfizice; evitareamedicamentelorcuefecteanticolinergice. Cnd aceste msuri sunt ineficiente este necesar intervenia terapeutic, utilizatefiindneurolepticeleibenzodiazepinele. Neurolepticeleclasice. Haloperidol: tratamentdeelecie 0,250,50mgla4ore,pnlaodozmaximde5mg/24ore. efectulmaxim,la46oredelaadministrare. intramuscular,12mg efectulanticolinergicminim. contraindicai:boalaParkinson. Neurolepticeleatipice. Risperidona: 0,5mgdedouoripezi efectelesuntasemntoarecualehaloperidolului. Nusauraportatmanifestriextrapiramidale Precauiilaadministrareaneurolepticelor: msurarea intervaluluiQT. Prelungirea acestuia peste 450 ms sau peste 255 ms din cel de la nceputul tratamentului oblig la consult cardiologic i reducerea dozelorsauntrerupereatratamentului. monitorizarea valorilor serice ale magneziului i potasiului, n special la bolnavii cu interval QT mai mare de 440 ms, la cei ce primesc alte medicamente ce prelungescintervalulQT(amiodarona)saulaceicudezechilibrehidroelectrolitice. Benzodiazepinele:

39

Lorazepam: 0,51mg,maxim3mg/24ore seutilizeaznasocierecuneurolepticele ca monoterapie sunt ineficiente n tratamentul majoritii formelordedelir,cuexcepiasevrajuluialcoolicsauchiardebenzodiazepine. sunt contraindicate n delirul din encefalopatia portal secundar acumulrii de glutamin; de asemenea trebuie evitate sau administrate cu pruden la bolnavii cuinsuficienrespiratorie.

40

CONSTIPAIA.

Constipaia reprezint o dereglare heterogencu un spectru larg desimptomei manifestri. Constipaia reprezint cauza a multiple controale medicale, reduce semnificativ calitateavieii,iartratamentulacesteiaestecostisitor. Epidemiologie. Prevalena constipaiei este de aproximativ 15% n populaia general (227%). Prevalena crete exponenial la persoanele peste 65 ani, femeile fiind mai frecvent afectate dect brbaii. Constipaia reprezint o ngrijorare pentru 45% dintre vrstnicii neinstituionalizai i o problem serioas de sntate pentru 11% dintre ei. Constipaia afecteaz6080%dintrepacieniiseciilordegeriatrie. Definiie. Criteriile Rome II pentru definirea constipaiei (prezena a dou sau mai multe dintreurmtoarelesimptome,pentrumaimultde3luniilacelpuin25%dintredefecaii): dificultateladefecaie; scauntaresauschibale; senzaiedeevacuareincomplet; senzaiedeobstrucieanorectal; necesitateautilizriidemanoperemanualedeeliminare; maipuinde3scaunepesptmn; criteriilepentrucoloniritabilnendeplinite. Fiziologiacolonicianorectalnormal. Colonul normal are o multitudine de funcii: concentreaz materiile fecale datorit capacitii sale de a absorbi apa, i de asemenea electrolii i unii nutrieni; este responsabil cu fermentarea i absorbia unor carbohidrai; motilitatea normal asigur transferulconinutuluiileonuluictrecolonulsigmoidirect,undeacestapoatefistocatiapoi eliminat. Tranzitul normal al materiilor fecale prin colon este de aproximativ 36 ore, fiind aproximativegaldivizatntrecolonulascendent,transversidescendent.Motilitateanormala colonuluiesteunprocescomplexcareestesubcomandasistemuluinervosvegetativinecesit obunfuncionareasistemuluimuscular(attamuchiuluineteddelanivelulcolonului,cti a celui striat din plaeul pelvin). n motilitatea normal a colonului intervin numeroi neurotransmitori (acetilcolina, oxidul nitric, peptidul vasoactiv intestinal, substana P), precumihormoni(estrogenul,progesteronul,hormoniitiroidieni). Motilitateacolonicimplicmaimultetipuridistinctedeactivitate. o Contraciile de mic amplitudine sunt responsabile de amestecul materiilor fecale n interiorul colonuluii deplasarea coninutului pe distane scurte. Aceste contracii au 540 mmHgnamplitudine,suntprezentengeneralpostprandialiaparaproximativde60oripe zi. Aceste contracii au ca rol principal expunerea lichidului din materiile fecale la mucoasa colonicifavorizareaabsorbieiapei. o Deplasarea materiilor fecale dea lungul colonului este realizat de contraciile de mare amplitudine(100mmHg),careapardimineaalatrezire,ipostprandial. o Contraciile segmentare ale colonului sunt nonperistaltice, avnd rol de ntrziere a deplasrii coninutului intestinal pentru favorizarea absorbiei apei. La examenul baritat al colonuluiacesteaaparcahaustre.

41

Evacuarea scaunului din rect este un proces complex, nvat, n mare mare influenat de normele de convieuire social, proces care, i el, la rndul lui necesit o bun funcionareasistemuluinervosiaceluimuscular. Pentru ca defecaia s se produc, sunt necesari mai muli pai: fecalele trebuie streacdinsigmoidnrect;distensiarectaltrebuiesfieperceputcorespunztor;npoziia ghemuit, unghiul anorectal crete, devenind mai drept, pentru a permite uurarea evacurii; sfincterul anal intern se relaxeaz reflex la stimularea rectal, iar sfincterul anal extern trebuie relaxat voluntar; se utilizeaz o manevr Valsava crescnduse astfel att presiunea intraabdominal,cticeaintrarectal,cufacilitareaevacuriiscaunului. Fiziologiacolonicianorectalcumbtrnirea. timpuldetranzitcolonicpoatecretecumbtrnireapnla72ore; percepiadedistensierectalsensibilitatearectal; sensibilitateaanal; leziunile nervului ruinos (mai frecvent la femei, secundar traumatismelor din timpul travaliului); Clasificareaicauzeleconstipaiei. Constipaia primar (idiopatic). Incetinirea tranzitului intestinal (i mai ales a celui rectosigmoidian), hipertonicitatea planeului pelvian (insuficiena coordonrii anorectale nsoit de hipertonicitate paradoxal a sfincterului anal i a muchilor pelvin folosii la defecare) i reducerea sensibilitii anorectale reprezint principalele cauze de constipaie primarsauidiopatic. Constipaia secundar este rezultatul a numeroase condiii (organice sau funcionale): obstruciile mecanice (intrinseci sau extrinseci) (tumori maligne sau benigne, stricturibenignedupepisoadedediverticulit),comorbiditile(hipotiroidism,diabetzaharat, boala Parkinson, hipopotasemia, hipercalcemia, sindroame demeniale), medicamentele (anticolinergice, blocante ale canalelor de calciu, opiacee) i stilul i condiiile de via (aport insuficient de lichide i fibre n alimentaie, accesibilitatea redus la toalet, afectrile locomotoriialevrstnicului). Prevalena crescut a constipaiei secundare funcionale la vrstnicii instituionalizai este explicabil tocmai prin limitarea mobilizriii printrun consum mai redus deapialimente.Constipaiapoatereprezentaunsemndedeshidratarelabtrni. Dinpunctdevederefiziopatologicconstipaiasepoateclasifican: constipaie de transport: contraciile de propagare colonic de mare amplitudine sunt mai rare (afecteaz preponderent colonul drept) sau sunt normale ca frecven i amplitudine,darsuntanarhice(afecteazpreponderentcolonulstng); constipaie de evacuare (distal): prevalena acestei forme de constipaie este de 20% npopulaiaconstipat.Manifestrileclinicecaracteristicesuntemisiadescaunetarii fragmentate, care determin efort mare pentru eliminare, emisie urmat de senzaia de evacuare incomplet. Formarea fecaloamelor este frecvent ntlnit n aceast form de constipaie. Cauzele sunt contraciile paradoxale puborectale n timpul defecaiei (anism), hipotonia rectal i afectare complianei rectale, scderea sensibilitiirectaleimodificrileanatomicealeplaneuluirectal. constipaiaprinretenie(megacolon,dolicocolon,megarect); constipaiaprinobstrucie; constipaiaprindeficitnutriional(fibre,lichide).

42

Tratamentulconstipaiei. Regimuligienodietetic. asigurareaunuiorardemasregulat asigurareaunuiaportdelichideadecvat(2l/zi) activareaperistaltismuluiintestinal mecanicfibrevegetale osmoticmieredealbine termicapareceajeunsauchimicdulciuri) Laxativelecuefectdemas(bulklaxatives) agenihidrofilicicareabsorbapadinlumenulintestinal reducconsistenascaunului scadtimpuldetranzitintestinal sunt ideale pentru pacienii cu constipaie funcional (cu tranzit normal),i n special la cei cuconsumredusdefibre necesit cteva zile pn intr n aciune, i de aceea nu pot fi utilizate pentru rezolvarea unoracuzeacute. seadministreaznainteamiculuidejuniacinei,pentrucafibrelesfieincorporateprintre alimenteleingerate. creterea progresiv a cantitii de fibre (cu maxim 5 g/sptmn) pnla doza maxim (2530 g/zi) favorizeaz scderea incidenei efectelor adverse, cum ar fi flatulena, balonarea i discomfortul abdominal. n cazuri severe pot determina chiar obstrucie colonic,nspecialdacnuseasociazcuunconsumadecvatdeap. Laxativeleemoliente(surfactanii) faciliteaz amestecul apei i a grsimilor din scaun prin reducerea tensiunii superficiale la interfaaapgrsimenscaun. sunt de ales la persoanele ce prezint o eliminare dificil a scaunului (btrni, bolnavi imobilizai la pat), n afeciunile anale acute (hemoroizi, fisuri) i n toate situaiile care impunevitareaefortuluidedefecare. utilizarealorexcesivpoateduceladezechilibrehidroelectrolitice,frecventhipokaliemie. laxativele emoliente nu sunt recomandate ca tratament unic la bolnavii cu tulburri de motilitate intesinal, pentru c scaunul, chiar moale se poate acumula i s conduc la obstruciecolonic. Docusatul sodic (Sintolax, Colace) se administreaz oral, 50400 mg/zi (n doz unic sau fracionat),saurectal(TherevacPlus)100mg. Laxativelelubrifiante(uleiurileminerale[oleuldeparafin] acioneazprinprevenireaabsorbieiapeidincolon. suntmaipuinrecomandatevrstnicilordeoarece

43

o interfer absorbia unor factori alimentari liposolubili eseniali, inclusiv a vitaminelorA,DiK o se poate depune n ganglionii mezenterici i n sistemul reticuloendotelial (n ficat,nsplin),undeprovoacreaciigranulomatoase o aspiraiaaccidentalauleiuluipoateficauzdepneumopatiigrave. Laxativeleosmotice substanehiperosmolarenonabsorbabile acioneazprinreinereaapeinlumenulintestinaliastfelaccelerarereatranzitului. cele mai utilizate preparate sunt lactuloza, sorbitolul, preparatele cu magneziu (sulfat sau hidroxid)i polietilenglicolul. Dizaharidele sintetice (sorbitol, lactuloz) necesit adesea 24 48 ore pn la atingerea efectului scontat. Ambele pot produce balonri, flatulen i diaree. Polietilenglicolul, dei nu are indicaii certe nc la vrstnici, poate fi utilizat pe perioadescurte,caresnudepeasc2sptmni. sunt utilizate n special pentru pregtirea colonului pentru manopere diagnostice sau terapeuticechirurgicale. riscuri: o hipermagneziemie, cu depresie, slbiciune muscular i hipotensiune arterial. o reteniehidrosalin Laxativeleiritante suntreprezentatedeantrachinone(aloe,senna)ibisacodil(Dulcolax). mecanismdeaciune: o stimuleaz peristaltica intestinal prin efect iritativ direct asupra muchiuluinetedalintestinuluisubire o stimuleaz secreia de ap i electrolii, cu accelerarea tranzitului intestinal. au fost puin studiate la vrstnici, i ca urmare utilizarea lor se recomand a se face pe perioadescurtedetimp. Dulcolaxul scade eficacitatea anticoagulantelor orale, iar utilizarea lui pe termen lung provoachipocalcemie,greuriivrsturi.

44

TULBURRILEDEMERS,INSTABILITATEAICDERILE.

Grupul de lucru Kellogg International asupra preveniei cderii la vrstnici definea cderea ca fiind: ajungere neintenionat la sol sau la un nivel inferior, neavnd drept cauz o lovitur puternic, pierderea strii de contien sau instalarea brusc a unui deficit motor. Epidemiologie. Incidena cderilor la subiecii peste 65 ani care locuiesc n propriile cmine variaz ntre 30i 40%. Dup 80 ani, aceast proporie depete 50%. Unul din 40 de subieci care cad, ajung s fie spitalizai,i numai jumtate dintre cei spitalizai ca urmare a unei cderi ajung s supravieuiasc la un an. Vrstnicii, care reprezint 1215% din totalul populaiei, nregistreaz75%dintotaluldeceselorsecundarecderilor. Lavrstniciiinstituionalizaiincidenacderiloresteimaimare,fiinddepnla 55%. Vrstnicii care au suferit o cdere prezint un risc crescut de a cdea din nou. Pn la dou treimi din vrstnicii care au czut vor repeta evenimentul n urmtorul an. Riscul decdereestemareinprimalundupexternareadinspital,indiferentdeafeciuneapentru careaufostinternai,14%dintreeiprezentndunepisoddecderenacestinterval. Importanaproblemei. Problema cderilor la vrstnici este mai degrab o combinaie ntre incidena crescutacderiloriomaresusceptibilitatelavtmare,datorit: prevaleneicrescuteaunorboli(ostoporoz); modificrilorfiziologicedinmbtrnire(ncetinireareflexelordeprotecie)care faccaioczturminorsdevinpericuloas; recuperareadupuntraumatismsecundarcderiiestefrecventncetinitla vrstnici,ceeacefacescreascrisculunorcderiulterioare,caurmarea decondiionrii. Modificrialemersuluilabtrni vitezadedeplasare; lungimeapasuluiifrecvenalor; proporia sprijinului pe ambele picioare din totalul timpului de mers la btrni (18% la tinerivs26%labtrni); micrilemembrelorsuperioaresuntmairedusentimpulmersului; oldurile,genunchiiiglezneleauomicarederotaielimitat. Complicaiilecderilorsuntdenaturfizicipsihic. traumatisme: esuturimoi(rabdomioliz,IRA); osoase(fracturi); craniene(hematomsubdural) spitalizri: complicaiileimobilizrii; riscdeiatrogenie. sindromulpostcdere: fricadecdere; limitareaactivitiifizice; pierdereancrederiinsine.

45

creterearisculuideinstituionalizare deces.

Evaluareacderii. Datoritrisculuicrescutdecderelapersoanelevrstnice,evaluareaanamnestica unuieventualepisoddecderenantecedentelepersonalepatologiceeste obligatoriudeefectuat anuallapersoanelevrstnice. Dup un episod de cdere evaluarea trebuie s cuprind determinarea semnelor vitale,inventariereaconsecinelortraumaticeiulteriordeterminareacauzeicderii. Anamneza. O anamnez amnunit este esenial pentru a determina mecanismulcderiiifactoriideriscimplicai.Poatelafeldeimportantcaidentificareafactorilor de risc este aprecierea interaciunii i a sinergismului ntre diferii factori de risc. Procentul persoanelor care cad crete de la 27% pentru cei care nu au factori de risc sau au unul singur, pnla78%laceicupatrusaumaimulifactoriderisc. Factorideriscpentrucdere Factoriintrinseci: boli; modificri legate de procesul de mbtrnire a sistemelor implicate n meninerea echilibrului: afectarea funciei vizuale: scderea acuitii vizuale, restrngerea cmpului vizual,scdereacapacittiidepercepieaprofunzimiiiacontrastelor. afectarea funciei vestibulare: numrul celulelor vestibulare scade cu 20 40% la persoanele trecute de 70 ani, fa de subiecii tineri, iar numrul fibrelornervuluivestibularscadielecumbtrnirea scdereafuncieiproprioceptive; diminuarea reflexelor osteotendinoase: scderea fibrelor nervoase mielinizate,atrofieaxonal,scdereavitezeideconducerenervoas; scdereatonusuluimuscular,sarcopenia. Factoriextrinseci: medicamente(psihotrope,antiaritmice1a,digoxin,diuretice); utilizareanecorespunztoareadispozitivelorpentrudeplasare; factoriambientali(covoare,scri,cabluri,baia,iluminatul,nlimeascaunelor,etc). Examenul fizic. O formul mnemotehnic (I HATE FALLING) poate fi utilizat pentru evaluareaobiectivapacienilorcareauczutsaucareprezintriscdecdere.Aceastformul ndreapt atenia clinicianului asupra principalelor probleme care pot fi influenate de tratament. IHATEFALLING: (urscscad) Inflammationofjoints(orjointdeformity) Inflamaiaarticulaiilor Hypotension(orthostaticbloodpressurechanges) Hipotensiunea arterial Auditoryandvisualabnormalities Afectaresenzorial Tremor(Parkinson'sdiseaseorothercausesoftremor) Tremor Equilibrium(balance)problem Echilibru

46

 Footproblems Problemealepiciorului Arrhythmia,heartblockorvalvulardisease Aritmii Leglengthdiscrepancy Ineg.mb.inferioare Lackofconditioning(generalizedweakness) Decondiionare Illness Boli Nutrition(poor;weightloss) Statusulnutriional Gaitdisturbance Tulburridemers TestulcronometratRIDICTEIMERGI(TimedgetupandgoTUG)constn cronometrareatimpuluinecesarunuisubiectpentruaseridicadepeunscaun,ssedeplaseze 3metri,dupcaressentoarc,srevinlascaunisseaezelaloc.Rezultate: <10secunde mobilitatepstrat 1019secunde aproapeindependent 2029secunde mobilitateinfluenat >30secunde mobilitateafectat Pegrupedevrstseconsidernormaleurmtoarelevalori: 6069ani8,1secunde(7,99); 7079ani9,2secunde(8,210,2); 8089ani11,3secunde(1012,7). Toi vrstnicii care au prezentat un episod de cdere n ultimul an trebuie s efectueze testul cronometrat Ridicte i mergi. De asemenea, toi vrstnicii trebuie supui acestui test o dat pe an, indiferent dac au czut sau nu. Cei care prezint o mobilitate influenat sau afectat necesit evaluri suplimentare (evaluarea echilibruluii a mersului cu scaraTinnetti).

47

INCONTINENAURINAR

Definiie. Conform Societii Internaionale de Continen incontinena urinar se definete ca: pierdere de urin, care este demonstrabil obiectiv i care reprezint o problemsocialsaudeigien. Epidemiologie. Un raport din 1999 a Organizaiei Mondiale a Sntii a concluzionat cexist o cretere a prevalenei IU n timpul perioadei de adult tnr, (prevalena 2030%), un peak larg n jurul vrstei medii (prevalena 3040%),i apoi o cretere constant la vrstnici (prevalena 3550%). Se estimeaz c n lume sunt peste 200 milioane de persoane cu probleme legate de incontinenaurinar. Clasificareaincontineneiurinare. incontinenaimperioas(urgeincontinence) o disfunciaevacuatorieaveziciiurinarecupierdereinvoluntardeurin. o sensoetedemiciuneafrecventicucantitiredusedeurin(polachiurie) o este cea mai frecvent form de incontinen urinar la vrstnici, fiind prezent la 4070% dintre vrstnicii care se prezint cu incontinen urinar. Pacienii cu hiperreactivitatea detrusorului prezint contracii timpuriii puternice ale acestuia, cumultnaintecavezicaurinarsfieplin o reziduulpostmicionalestenormal(<51ml). o cauze: adeseaidiopatic boli ale sistemului nervos central cu afectarea inhibiiei miciunii (hemoragiicerebrale,sclerozmultipl,demenaAlzheimer,boalaparkinson) n situaii de cretere a stimulrii senzoriale aferente de la vezica urinar(infeciidetracturinarinferior,uretritatrofic,prolapsuterin). deefort(stressincontinence) o pierderea de urin secundar creterii presiunii intraabdominale (tuse, rs, strnut, efortfizic). o esteceamaifrecventformdeincontinenurinarlafemeilevrstnice o cauza multiparitateacombinatcumodificrilesecundarembtrnirii. postinterveniichirurgicaleurologice antagonitiialfaadrenergici. prinpreaplin(secundarobstruciei,sauveziciihiposauatone) o apare cnd vezica urinar este incapabil de a se goli, umplerea fcnduse la limita superioardentindereavezicii. o sentlnetela711%dintrevrstniciicuincontinenurinar o secaracterizeazprin o reducereaforeiicalibruluijetuluiurinar o miciuniincomplete o senzaiadeevacuareincomplet. o cauze obstrucia: hipertrofia benign de prostat, neoplaziile urogenitale,prolapsurilegenitourinaresevereifecaloamele 48

 disfunciacontractilaveziciiurinare: neuropatiadiabeticsaualcoolic leziunilemduveispinrii medicamente cu efecte anticolinergice (neurolepticele,antidepresivetricicliceimiorelaxantele) funcional o pacientulareodizabilitatementalsaufiziccarempiedicurinareanormal, nurealizeaznecesitateamicionarii(demen), lipsainteresului(depresie) limitareamobilitii(secheleAVCsauslbiciune). o aparatulurinarnsineesteindemn. Alteclasificri: neurogen pierderea funcionalittii normale a vezicii urinare secundar afectrii sistemuluinervos,caredetermincavezicasfiesuprasausubreactiv. mixt (hiperreactivitatea detrusorului i reducerea contraciei) simptomele de incontinen imperioas se asociaz cu contracii inadecvate ale vezicii urinare. Reziduul postmicionalestemaimarede100ml. reflex golirea vezicii nu poate fi nceput sau ntrerupt n mod voluntar datorit unor leziunialemduveispinarii(traumatisme,metastaze). iatrogendiuretice,estrogeni(defaptanalogideestrogen),benzodiazepine. idiopatic. Imbtrnireai incontinena urinar. Modificri morfologicei funcionale ale tractuluiurinarinferiorcumbtrnirea. Vezicaurinar volumul(400ml220ml)imasaveziciiurinare contractilitateadetrusoruluiicapacitateadeinhibareamiciunii numrulterminaiilornervoaseaxonalelanivelulmuchiuluidetrusor eliberareadeACh,darcantitateadeAChlaacestnivel,deoriginenonneuronal hiperreactivitateadetrusoruluiinstalareabruscanecesitiiimperioasedeaurina producerea de energie la nivelul nusculaturii netede vezicale semnificativ rata de obosealaacesteiaifluxulurinarmaximalntimpulmiciunii Uretra. apoziiapereiloruretrei(prindeficienaestrogenic): subiereamucoaseiireducereacantitiideproteoglicani; volumuluisubmucoasei fluxuluisanguinlaacestnivel numruli densitatea fibrelor musculare striate, ndeosebi la nivelul peretelui anterior al uretreiproximale. meatul uretral poate prezenta noduli violacei, de consisten redus, care ns pot determinadiscomfortiobstrucie. Prostata nvolumlamajoritateabrbailor(80%dinvrstniciipeste80ani), determinobstrucieurinarlajumtatedintreei.

49

Factoripredispozaniaiincontineneiurinare. Natereapecalevaginal o afectareneuromuscularaplaneuluipelvin o detarialefascieipubocervicale o rotaianjosaveziciiurinareiauretreintimpulnaterii Cretereaeliminriidelichidentimpulnopii o modificrilensecreiacircadianahormonuluiantidiuretic o secreiainadecvatdepeptidnatriureticatrial Obezitateaifumatul Factoriiereditari,cumarfideficienelensintezacolagenului Stareacognitiv,mobilitatea,motivareaidexteritateamanual Medicamente Evaluareaincontineneiurinare. Evaluarea incontinenei urinare reprezint totalitatea informaiilor oferite de anamnez, examenul obiectiv i determinrile de laborator, i dac se consider necesar de explorrileradiologicesaualteexplorriparaclinice,avnddreptscop: obiectivareaincontineneiurinareiclasificareaei; stabilirea unui diagnostic etiologic; identificarea unor cauze tranzitorii de incontinen urinar; evaluareaniveluluideafectareacalitiivieiiiadorineideintervenieterapeuticprin informaiiobinutedelapacientsaunsoitor; instituirea unui tratament simptomatic sau etiologic bazat pe evaluarea raportului risc beneficiu,funciedenaturaintervenieiterapeuticeiexistenaterapiiloralternative; apreciereanecesitiiefecturiiunormetodedeevaluarecomplexsauadresarela mediculspecialisturolog. Anamneza este util att pentru obiectivarea incontinenei urinare, cti pentru depistareaunorcauzedeincontinentranzitorie(incontinentaacut). Cauzedeincontinenacuta(tranzitorie):(DRIP=pictura,acurge) D Delirium/Droguri(medicamente) R Reteniedeurin/Reducereamobilitii I Infecii/Impaction(fecal) P Poliuria/Prostatism In evaluarea incontinenei urinare este necesar i evaluarea simptomatologiei tractului urinar inferior. Simptomele tractului urinar inferior sunt definite din perspectiv subiectivi sunt fie directexprimate de pacient, fie recunoscute prin anamneza riguroas,sau descrisedeanturaj.Simptomeletractuluiurinarinferiorsuntreprezentatede: 1.Simptomededepozitare: creterea frecvenei diurne a miciunilor (mai mult de 8 ori pe zi). Creterea frecvenei diurne poate apare n prezenta unei capaciti normale a vezicii, cnd exist un aport excesiv de lichide, sau cnd capacitatea vezicii este redus secundar hiperreactivitii detrusorului, scderea complianei vezicii urinare sau creterea sensibilitii vezicii urinare; nicturiapacientultrebuiessetrezeascdemaimulteoripenoaptepentruaurina; miciuneaimperioasnecesitateauneimiciuniimperioasecareestegreudeinhibat; incontinenaurinaroricescurgereinvoluntardeurin; enurezisulnocturnpierdereadeurinntimpulsomnului. 50

2.Simptomelegatedemiciune: scdereaintensitiijetuluideurin; ntrerupereajetuluideurinntimpulmiciunii; iniiereacudificultateamiciunii; necesitateaunuitonusmuscularcrescutniniiereaimeninereajetuluiurinar; prezenanultimaparteamiciuniiaunuijetextremdeslab,picurat. 3.Simptomepostmicionale: senzaiadegolireincomplet; picurarea postmicional este reprezentat de pierderea involuntar de urin imediat postmicional, n general la brbai dup ce prsesc toaleta, iar la femei n timpul ridicriidepetoalet.
npracticacurent,labrbai,esteutilchestionarulInternationalProstateSymptomScore:
nultimalun Deloc Maipuin Maimult Mai Aproximativ de de puinde jumtatedin jumtate jumtate 1din5 timp dintimp dintimp Aproape ntot deauna

1.Golire incomplet Ctdedesaveti senzaiacvezica 0 urinarnuse evacueaz complet? 2.Frecven Ctdedestrebuie surinailamai 0 puindedou ore? 3.Intermiten Decteoriai observat 0 ntrerupereai repornireajetului ntimpulurinrii? 4.Miciune imperioas Decteoriati 0 avutdificultis amnaiurinarea? 5.Jetslab Decteoriati 0 avutjetslabn timpulurinrii? 6.Forare Decteoria trebuitsv 0 foraipentru iniiereaurinrii? niciodat 7.Nicturie Decteoriurinai 0 penoapte?

1dat 1

de2ori 2

de3ori 3

de4ori 4

de5ori 5

Scor: 17 819

afectareuoar afectaremoderat

51

2035

afectaresever

Examenul obiectiv trebuie orientat n principal n cutarea unor semne de boal neurologic (demen, boal Parkinson, neuropatie periferic) sau boli generale (insuficien cardiac, edeme periferice, mase abdominale). Este obligatorie examinarea regiunii pelviene (uretritatrofic,vaginitatrific,laxitateaplaneuluipelvin,prolapsgenital)irectale. Determinriledelaboratoriparaclinice. Examenuldeurinpoateevideniainfeciadeciurinareinferioaresauprezena glicozuriei. Prezena hematuriei fr infecie sau a unei proteinurii semnificative necesit evaluareetiologicsuplimentar. Evaluarea reziduuluipostmicional (RPM). Evidenierea ecografic a unui RPM mai mare de 200 cm3 este sugestiv de hipereactivitatea detrusorului cu afectare contractil la femei,sauobstrucievezicalsauvezicahipotonlabrbai. Testeleurodinamice. Uroflowmetria reprezint o metod noninvaziv de evaluare a patternului micional.Unaspectanormalnecesitevaluriurodinamicecomplexe.Aspectulanormalpoate fi rezultatul disfunciei detrusorului, obstacolului la golirea vezicii sau disinergiei sfincterului urinarextern. Debitul urinar micional scade la brbai dup 50 ani (18,5 ml/sec la 50 ani; 6,5 ml/secla80ani).Sub40ani,debitulurinarmicionalnormalestedemaimarede22ml/sec.La femei sub 50 ani, debitul urinar maxim trebuie s fie mai mare de 25 ml/sec, iar dup 50 ani peste18ml/sec. Cistometriaevalueazevenimentelelegatedeumplereaigolireaveziciiurinare. Ocistogramaprezintpatrufaze: Faza1: cretere uoar a presiunii, ce reprezint ntinderea legat de umplere.Presiuneanudepete10mmHg; Faza2: definete compliana vezicii urinare. n timpul acestei faze tensiuneaparietalcrete.Cretereaconinutuluidecolagenapereteluiveziciidatoritfibrozei secundariradierii,sondelorvezicalesautuberculozeiinflueneazpresiuneanaceastfaz; Faza3: se caracterizeaz printro cretere a presiunii intravezicale ce indicepuizareacapacitiidentindereapereteluivezical; Faza4: estefazamicional. Interpretarea cistometriei din perspectiv geriatric. Compliana vezicii urinare scade la brbaincepnd cu a treia decada; la femei creteprogresiv pn la 60 ani, dup care ncepesscad.
Metoda:postmicionalseintroduceosondvezical(12sau14),frbalonas,iarlacaptulliber alsondeiseintroduceoseringde50ml.Mijloculseringiisepoziioneazla15cmdeasuprapubisului.Seintroduc periodic cte 50 ml ap steril, cu msurarea cantitii instilate, pn cnd pacientul simte nevoia de a urina. n acest moment instilarea continu cu cte 25 ml ap steril, pn cnd pacientul prezint nevoia imperioas de a urina,sauaparcontraciivezicalevizibilepeapadinsering.

Necesitatea imperioas de a urina sau contracii vezicale la mai puin de 300 ml ridic suspiciunea de urge incontinence, manifestare a hipereactivittii detrusorului. Cistometria poate detecta hiperreactivitatea detrusorului cu o sensibilitate de 75100%, specificitatede6989%,avndastfelovaloarepredictivpozitivde7191%. Evaluareaincontineneiurinaredeefort. Cu vezica plin, n poziie culcat i dup plasarea unui cmp protector n faa perineului,pacientaesterugatstueascputernic.Prezenauriniipecmpulprotectorridic suspiciuneadeincontinendeefort.Apoi,seplaseazdegetelemediculuideoparteidealtaa

52

meatului uretral i se ridic aceste structuri. Pacienta este rugat din nou s tueasc. La pacientelecuincontinendeefort,ridicareauretreiprevinepierdereadeurin. Daca nu se evideniaz incontinena urinara n poziie culcat, manevra se va repeta i n ortostatism. Neobiectivarea pierderii de urin nici n aceast poziie, exclude diagnosticuldeincontinendeefort. Complicaiileincontineneiurinare. Medicale: escare; infeciiurinare; striseptice; insuficienrenal; insomnie; interferareacuactivitiledezicuzi; depresie; cretereamortalitii(inclusivcreterearateisuicidului). Sociale: pierderearespectuluidesine; reducereaimplicriisociale; reducereaactivitiisexuale; dependen. Economice Tratamentulincontineneiurinare. Tratamentulnonfarmacologicalincontineneiurinare. Controlulaportuluilichidian. Renunarealafumat. Scdereaponderal Presareaabdomenuluintimpulurinrii Antrenamentulvezical Cretereatonusuluiplaneuluipelvin. ExerciiileKegel Conurileintravaginalesuntutilizatepentruantrenareamuchilorpelvieni; Stimulareaelectricutilizeazelectrozivaginalisaurectali. Stimulareamagnetic. Tratamentulfarmacologicalincontineneiurinare. Hiperreactivitateadetrusorului(Vezicaurinarhipereactiv). anticolinergice antidepresiveletriciclice Incontinenaurinardeefort inhibitoriairecaptriiserotonineiinoradrenalinei Incontinenaprinpreaplin. alfablocante inhibitoriide5alfareductaz agoniti colinergici (incontinena urinar prin preaplin secundar unei vezici urinarehiposauatone)

53

ESCARELE.

Definiieiepidemiologie Escarelereprezintoriceleziunelocalizatapieliii/sauaesuturilorsubjacente, ngenerallaniveluluneiproemineneosoase,carezultatalpresiuniisaualpresiuniinasociere cuforedefrecaresauforfecare(NationalPressureUlcerAdvizoriPanelNPUAP,2007) Escarele sunt rare n populaia general (0,5%), dar sunt frecvent ntlnite la vrstnici, dou treimi dintre ele aprnd la persoanele de peste 70 ani. Dac la tineri escarele suntmaifrecventelabrbai,labtrnifemeilesuntcelemaiafectate. Prevalena escarelor variaz ntre 1525% n serviciile de terapie intensiv, 8,5 22%nserviciiledecroniciide9,1215,1%lapacieniingrijiiladomiciliu. Factorii de risc pentru apariia escarelor sunt scderea mobilitii, activitii, percepiei senzoriale, nutriiei i presiunii arteriolare, asociate creterii presiunii, umiditii (incontinena),frecriii/sauforfecriiianaintriinvrst. Clasificareaescarelor(NPUAP,2007) leziune tisular profund: zone tegumentare decolorate cu pete localizate purpurii sau maronii, ca manifestare a leziunilor esuturilor moi sujacente, secundare presiunii sau forfecrii;sepoateprezentaicapustuleplinedesnge; gradul I: tegumente intacte, cu eritem cutanat care nu dispare dup ndeprtarea presiunii; zona poate fi dureroas, tare sau moale, mai cald sau mai rece dectesuturile din jur; gradul II: pierdere de esut care implic epidermul i parial dermul, care se prezintcaunulcersuperficial,deculoareroiedeschis,fresutnecrotic;sepoateprezenta icaopustulintact,seroas; gradul III: pierdere de esut care implic i esutul subcutanat, dar nu depete fascia; osul, tendonul sau muchiul nu sunt expuse; esutul necrotic poate fi prezent, dar nu obtureazprofunzimeapierderiitisulare; gradul IV: pierderea de esut depete fascia, cu posibilitatea identificrii osului, articulaiei,muchiuluisautendonului. Complicaiileescarelor. locale:abcese,fistuleimalignizare(carcinomcucelulescuamoase) generale:septicemie,artritseptic,osteomielit,meningit legate de tratament: reacii alergice la iod, surditate dup administrare topicdeneomicinsausistemicdegentamicin. Tratamentulescarelor. Escarele sunt foarte greu de tratat i de vindecat. Odat aprut, acest tip deleziuneestefoarterezistentlatratament. Rata de vindecare la dou luni este de 75% pentru escarele de grad II, i de numai 17% pentru escarele de grad III i IV. Pn la 23% din escarele de grad II i 48% din escarele de grad IV, rmn nevindecate la un an. La 2 ani, 8% din escarele de grad II, 29% din celedegradIIIi38%dinceledegradIVrmnnevindecate. Deaceea,preveniaesteceamaibunmetoddemanagementaescarelor. 54

 Msurilegeneraledeprevenireaescarelor. 1. Identificarea factorilor de risc cu elaborarea unei strategii de prevenire adaptatnparticularlafiecarepacient,chiardelaprimulcontactcuel; 2.Ingrijireategumentului. Supraveghere permanent a strii pielii n zonele de risc (aceast examinare se va face zilnic la orice schimbare a poziiei bolnavului n cadrul actului igienic obligator cu palparea tegumentelor n regiunea de risc pentru a depista la timp o induraie, o pigmentaresauotemperaturlocalridicat); Curarea sistematic a tegumentelor, cu evitarea apei fierbini i a manoperelor de frecareiforfecareasuprategumentelor; Minimizareafactorilorambientalicareduclauscareapielii(umiditate<40%); Evitareamasajuluipeproemineneleosoase; Minimizarea expunerii tegumentului la umiditate excesiv secundar incontinenei, perspiratiei,transpiraieisauscurgerilordelanivelulescarei; Meninereapectposibilaunuigraddemobilitateiactivitate. 3. Micorarea presiunii locale cu evitarea supunerii ndelungate a unei regiuni la presiuneacorpului,prinmobilizareapacientului,punerealuinfotoliu,verticalizareaieventual mersprecoce,cusuportauxiliar. Schimbarea sistematic a poziiei corpului trebuie efectuat la fiecare 23 ore, dei intervalul optim nc nu este stabilit, acesta innd mai mult de fiecare pacient n parte. De reinutcntoarcereabolnavuluindecubitlateralsevafacelanumaimultde30gradefade planulpatului,pentruaevitaescareletrohanteriene. Saltelelecuaer,apsaugel(staticesaudinamice)suntutilepentrudispersiapresiunii,i astfelevitareapresiunilortisularemaimaridectpresiuneadeocluziecapilarde32mmHg.n comparaie cu saltelele obinuite, dispozitivele statice sau dinamice de reducere a presiunii locale contribuie semnificativ la scderea incidenei escarelor, precumi la mbuntirea ratei devindecare. 4. Implicarea n procesul de profilaxie a pacientului i persoanelor care l nconjoar (factor pozitiv care se soldeaz cu un succes mai mare, dect atunci cnd aceste msuriselasexclusivnseamamediculuicurant). Principiigeneraledetratament.. Indeprtarea resturilor necrotice, curarea i pansarea escarelor. Resturile necrotice cresc posibilitatea de infecie bacterian i astfel s ntrzie vindecarea. Intrzierea vindecriisedatoreazindeprtriilentearesturilorprinfagocitoz. RecomandrialeAgencyforHealthCarePolicyandResearchprivindatitudinean ndeprtarearesturilornecrotice,curareaipansareaescarelor: 1. ndeprtarea esuturilor devitalizate de la nivelul escarei cnd este oportun pentru starea pacientului; alegerea metodei de debridare (chirurgical, mecanic, enzimatic i/sauautolitic)sefacenfunciedestareapacientuluiideobiectivelepropuse. Debridarea chirurgical realizeaz cea mai rapid ndeprtare a resturilor necroticeieste indicat n prezena infeciei. Dezavantajele sunt reprezentate de posibilitatea indeprtriiiatesuturilorsntoasesaudendeprtareincompletaresturilor. Debridarea mecanic poate fi realizat prin aplicarea de pansamente uscate i

55

ndeprtarea lor ulterioar. Umezirea acestora naintea ndeprtrii, cu scopul de a reduce durereapoatescdeaeficienamanoperei. Debridarea autolitic i enzimatic (colagenaz [Collagenase Santyl], papain/uree[Accuzyme],complexulPapainUreaChlorophyllin[Panafil]necesitdelacteva zile lasptmni pentru obinerea de rezultate. Penetrarea agenilor enzimatici este limitat la nivelul escarei i necesit adesea incizii naintea iniierii metodei. Nu exist diferene semnificativearateivindecriintreceletreipreparate. 2. Utilizarea unor pansamente uscate pentru 824 ore dup debridrile sngernde (pentruoprireahemoragiei)iulteriorutilizareapansamentelorocluzive. Pansarea leziunilor depinde de gradul leziunii, scopul fiind obinerea unei leziuni curate cu apariia esutului de granulaie. n general escarele din stadiul I nu necesit pansare. Pentruleziunilemaiavansateexistvariateopiunidepansamente: pansamente hidrocoloidale (DuoDerm) care formeaz o barier ocluziv peste ulceraie, meninndunmediuumediprevenindcontaminareabacterian.Lacontactuldintrepansament iexudatuldinleziuneseformeazungelcareprevinefrecareaiforfecarealocal.Sepotutiliza nstadiileI,II,IIIiuneleescaredegradIV,cuexudatminimal. pansamente adezive transparente (OpSite, Tegaderm) care asigur un mediu uned i previn contaminarea bacterian. Minimizeaz frecarea i forfecarea local. Se pot utiliza n stadiileI,IIiIIIdeescar. pansamente alginate (SilvaSorb, Sorbsan) care sunt produse fibroase derivate din iarb de mare. Se pot utiliza n escarele de grad II, IIIi IV, att n cele infectate, cti n cele neinfectate. Nu se vor aplica pe escarele uscate sau cu exudat minim, datorit faptului c favorizeaz deshidratareaiastfelntrzievindecarealeziunilor. Alegerea tipului de pansament nu este att de important pe ct este aplicarea corectaacestora. 3. Escara trebuie curat de cte ori se schimb pansamentul, cu utilizarea unei presiuni reduse (ntre 0,3 i 1 atmosfere) cnd curarea se face cu tifon sau burei, pentru evitarea traumatizriiesuturilor.esuturile traumatizate sunt mai susceptibile la infeciii se vindecmaigreu;pentrucurareaescarelorsepoateutilizaserfiziologic; 4. ElectroterapiapoatefieficientnstadiulIIIiIVlaescarelecarenuaurspunsla tratamentulconvenional; 5. Eficiena terapeutic a oxigenului, infraroiilor, ultravioletelor sau ultrasunetelor nu a fost clar evaluat i astfel nu se pot face recomandri pertinente asupra utilizrii lor n tratamentulescarelor; 6. Eficiena terapeutic a unor factori de cretere (factorul de cretere alfai beta, factorulepidermaldecretere,factorulfibroblasticdecretere,interleukina1i2,TNFalfa),cu toate c ar prea conform unor studii s aib un efect favorabil n vindecarea escarelor, eficienalornuestencpedeplinstabilit,iastfelnusepotfacerecomandriasuprautilizrii acestora; 7. Eficiena unor ageni cu administrare sistemic (vasodilatatoare, inhibitori ai serotoninei,agentifibrolitici)nuestedovedit. Controlulcontaminriibacteriene. Flora tegumentar normal la o concentraie mai mare de 105 celule/ml poate produceinfecietegumentarchiaripetegumentesntoase.Peopielelezatsuntsuficiente concentraiibacterienemultmaimicipentruaproduceoinfecie.EscareledinstadiulII,IIIiIV sunt invariabil colonizate bacterian. n majoritatea cazurilor curarea i debridarea adecvat previneprogresiadelacolonizarebacterianlainfecieclinic.

56

 Recomandri ale Agency for Health Care Policy and Research privind atitudinea fadecolonizareaiinfectareaescarelor: 1. Minimizarea colonizrii escarelor i accelerarea vindecrii prin curare i debridare eficient. Multiple studii bacteriologice cantitative au gsit o corelaie pozitiv ntre nivelele crescute de bacterii la nivelul escarei i incapacitatea de vindecare. nivele crescute de bacterii se gsesc n escarele care conin resturi necrotice. Mirosul urt la nivelul unei escare se asociaz de regul cu prezena anaerobilor. Curarea i debridarea eficient ndeprteaz resturile care reprezint support de cretere pentru bacteriiifavorizeazastfelvindecarea. 2. Nu se utilizeaz culturi bacteriene de la suprafaa escarei pentru diagnosticarea infectiei,pentructoateescarelesuntpracticcolonizate.Acesttipdeculturidetecteaz numai contaminarea de suprafa, putnd s nu evidenieze cu adevrat microorganismulcareproduceinfeciatisular.ConformCentersforDiseaseControland Prevention, evaluarea gradului i tipului de infecie trebuie realizat prin cultivarea lichiduluiobinutprinaspiraiedinescarsauaunuifragmentbioptic. 3. Iniiereaunuitratamentde2sptmnicuantibioticelocalpentruescarelecurate,care nu se vindec sau produc exudat dup 24 sptmni de tratament corect. Antibioticul trebuie s fie eficient asupra germenilor grampozitivi, gramnegativii anaerobi (Silver Sulfadiazine [Silvadene, Flamazine], ElectronActive Silver Oxide [Terrasil]). Studiile clinice au demonstrat eficiena antibioticelor topice n reducerea gradului de contaminare bacterian la 105 microorganisme/gram de esut sau chiar mai puin. Aceast scdere a contaminrii bacteriene se nsoete de o mbuntire semnificativ a aspectului escarei, cu evoluie spre vindecare. Exist posibilitatea unor sensibilizri alergice la acest tratament ceea ce necesit monitorizare atent pe parcursul tratamentului. 4. Efectuarea de culturi bacteriene cantitative i evaluarea pacientului pentru depistarea osteomielitei la escarele care nu rspund la tratament topic. La escarele n care contaminarea bacterian depete 105 celule/gram de tesut, vindecarea este foarte dificil. Pe de alt parte sa dovedit c 25% dintre escarele care nu se vindec au osteomielit subjacent. Cea mai bun metod de evaluare a strii osului subjacent o reprezint biopsia osoas cu examen morfopatologic. Utilizarea unei combinaii de trei teste (leucocite, VSH i radiografia osoas) poate fi util; n prezena celor trei teste pozitive valoarea predictiv pentru osteomielit este de 69%. Nu sunt precizate n literatur valorile predictive pozitive sau negative n diagnosticul osteomielitei ale tomografieicomputerizatesaualerezonaneimagneticenucleare. 5. Nu se utilizeaz antiseptice locale (povidone iodine, iodofor, sodium hypochlorite [Dakin's solution], ap oxigenat, acetic acid) pentru reducerea contaminrii bacteriene n escar. Nu exist studii care s dovedeasc reducerea contaminrii bacteriene cu aceste preparate, dar sa dovedit efectul toxic al lor asupra celulelor reparatoaredelanivelulescarei. 6. Antibioterapia sistemic se administreaz n caz de bacteriemie, sepsis, celulit pronunat sau osteomielit. Antibioterapia sistemic nu este necesar pentru escarele ce prezint numai semne locale de infecie. Bacteriemia i sepsisul asociate escarelor suntngeneraldeterminatedestafilococulaureu,gramnegativisauBacteroidesfragilis. Dac un pacient cu escar prezint semne clinice de sepsis (febr, tahicardie, hipotensiune arterial, deteriorare cognitiv) necesit tratament de urgen cu antibioticecaresacoperetoatespeciilebacterienemenionate. 7. Protejareaescarelordesursedecontaminareextern(fecale,etc.)

57

Corectareadeficienelornutriionale. Statusul nutriional este considerat a influena incidena, progresiai severitatea escarelor. Prima legtur dintre escare i statusul nutriional a fost evideniat de studiile epidemiologice, care au pus n eviden c pacienii subnutrii au un risc de dou ori mai mare deafaceescaredectceinormonutrii. Necesarul nutriional la bolnavii cu escare. Aportul proteic trebuie s fie mai mare dect cel recomandat uzual, de 0,8 g/kg/zi, dar nu mai mare de 2 g/kg/zi. Suplimentarea vitaminic(nparticularavitamineiCiE),deirecomandat,nuamelioreazratavindecrii. De asemenea, nici hrnirea enteral nu sa dovedit a fi benefic n vindecarea escarelor. Mai mult, rata deceselor la acetia este mai mare, datorit complicaiilor acestui tip dealimentaie.

58