Psihoterapie Curs. Nr.

4 - Anul III 2012/2013

ABORDAREA PSIHOTERAPIE

COGNITIV-

COMPORTAMENTAL

Psihoterapia cognitiv - comportamental are la baz o serie de principii: pune accent deosebit pe formularea conceptelor n termeni operaionali; se utilizeaz att ca psihoterapia individual, ct i ca tehnic de grup; se recurge adesea la indicatori obiectivi pentru a valida eficiena demersului terapeutic, rezolvarea de probleme reprezentnd o latur important a tratamentului. Toate aspectele psihoterapiei sunt descrise pacientului, aceasta colabornd cu terapeutul pentru stabilirea unor strategii de rezolvare a propriilor probleme. Demersul terapeutic este limitat n timp, avnd obiective clar definite n timp. Principiul de baz al psihoterapiei este postulatul c, modurile n care individul se comport sunt determinate de situaii imediate, ct i de modul n care pacientul le interpreteaz. Pacientul trebuie s se simt securizat n timpul psihoterapiei, pentru a furniza informaii cu referire la evenimentul stresant; deci se impune crearea unei atmosfere empatice, de ncredere. Obiectivele psihoterapiei sunt: 1) formularea problemei. Primele edine formuleaz punctele preliminare i se elaboreaz planul terapeutic. Ipotezele se vor verifica n cursul edinelor, sau prin intermediul sarcinilor. Nu trebuie considerat terapia ca fiind deja stabilit de la nceput, putnd s apar o serie de factori precipitatori, condiii n care se manifest problema. Terapeutul nva pacientul s achiziioneze abiliti prin care s rezolve nu numai problema prezent, ci i probleme similare ce pot s apar n viitor. El trebuie s solicite aplicare a ceea a nvat n viaa de zi cu zi (teme pentru acas). Pacientul e

solicitat s coopereze activ, furniznd informaii diverse asupra eficienei tehnicilor aplicate. Interviul preliminar are o foarte mare nsemntate deoarece pacientul prezint un amalgam nedifereniat de probleme, iar terapeutul e cel care l ajut s le coordoneze astfel nct dificultile sunt reduse, astfel c pacientul crede c soluia este posibil. 2) se stabilesc scopuri rezonabile pentru psihoterapie. Terapeutul trebuie s manifeste o atitudine simpatetic fa de pacient, fr a-l judeca pe acesta. 3) ipoteza preliminar este abordarea urgenelor. Funcia principal n cadrul acestui demers o reprezint formularea i acordul dintre pacient i psihoterapie cu privire la planul de psihoterapie. Exist cteva modaliti de evaluare a pacientului: 1. interviul cu privire la comportamentul pacientului; 2. autoevaluarea prin intermediul chestionarului, scalelor de evaluare; 3. obinerea de informaii de la alte persoane, cu rol cheie n viaa pacientului; 4. observarea direct a pacientului subiectului n situaia clinic - se utilizeaz jocul de rol, testele comportamentale, analiza aciunii pacientului, nregistrri psihofiziologice. Cnd se realizeaz evaluarea pacientului se iau n considerare 4 categorii de rspunsuri: comportamentale, fiziologice, cognitive, emoionale. Evaluarea celor 4 situaii are o serie de avantaje: faciliteaz cunoaterea precis a frecvenei i intensitii comportamentului; i permite terapeutului s realizeze modificri n ceea ce privete strategia terapiei; evaluarea are un rol psihoterapeutic prin ea nsi, pentru c ofer informaii exacte cu privire la progresele obinute. Etape - ipoteze specific psihoterapiei cognitiv - comportamentale 1. Descrierea sumar a problemei. 2. Evoluia - timpul cnd a aprut problema, factorii predispozani, factorii precipitatori; 3. Descrierea problemei n termenii psihoterapiei cognitiv comportamentale aspectele fiziologice, emoionale, cognitive, comportamentale. Se rspunde la ntrebri de genul: Ce anume/Cnd/ Unde/ Ct de des/ Cu cine?. Se vor considera apoi factorii

ce contribuie la meninerea simptomului: situaionali, comportamentali, cognitivi, afectivi, interpersonali, fiziologici. Se vor mai lua n considerare: comportamentul de excitare, resursele adaptative de a face fa situaiei, istoria psihanalitic a pacientului, opiniile i credinele pacientului cu privire la problema sa, implicaia sa (dorina de a se vindeca), dispoziia afectiv, atitudinile, situaia familial, adaptarea la mediu, relaiile sociale, interesele, hobiurile,- pentru formularea preliminar a ipotezelor.

Tehnici specifice psihoterapiei cognitiv - comportamentale.

A) Identificarea gndurilor negative se realizeaz prin strategiile:

1. Discutarea unei experiene emoionale recente. Pacientului i se cere s-i aminteasc un episod recent ce a fost asociat cu anxietate puternic. Evenimentul e descris n detaliu i terapeutul intervine cu ce gnduri i-au venit n minte atunci?. Terapeutul trebuie s ajute pacientul s sesizeze legtura dintre senzaiile corporale i interpretrile acordate de acesta. 2.Utilizarea tehnicii imaginii dirijate sau a jocului dramatic pentru a retri o experien. Cnd ntrebrile directe nu reuesc, determin pacientul s evoace gnduri negative ce se declaneaz spontan. E util s se realizeze prin retrirea evenimentului sau prin intermediul unui joc dramatic. 3. Utilizarea modificrilor de dispoziie din cursul unei edine de psihoterapie. 4. Determinarea semnificaiei unui eveniment. Uneori declanarea automat a patternurilor de gndire negativ nu se realizeaz. n astfel de situaii, terapeutul trebuie s discearn i s extrag semnificaia respectivului eveniment pentru pacient: Ce crezi c nseamn/ nu eti foarte sigur cnd te-ai speriat n situaia X..?

B) Modificarea gndurilor negative i a comportamentelor aferente se

realizeaz prin urmtoarele modaliti: 1.Raionalizarea Terapeutul trebuie s explice pacientului raiunilor tratamentului prin demonstrarea relaiei dintre gndire- afect-comportament

2. Furnizarea de informaii cu privire la mecanismele anxietii. E necesar descrierea n detaliu a simptomelor legate de anxietate, evoluia lor probabil, ct i faptul c trirea anxiogen nu nseamn c subiectul are o boal psihic. Trebuie explicat, c, simptomele produse de anxietate nu sunt periculoase. 3. Distragerea e utilizat ca strategie pentru c exercit control direct i imediat asupra simptomelor. Se poate realiza prin concentrarea ateniei asupra coninutului unei conversaii i nu asupra strii proprii. Ea se poate realiza i prin schimbarea locului pacientului n ncpere fa de interlocutor, descrierea mobilierului din cabinet, etc. 4. Programarea activitii. n cadrul activitii, i se cere pacientului s noteze or de or activitile ce le desfoar evalundu-le dup o scal de la 0 la 100 sub aspectul unor stri afective ca anxietate, oboseal, gradul de control asupra situaiei. Pentru indivizii presai de timp, este necesar planificarea riguroas a activitii astfel nct s nu aib tentaia de a face mai multe lucruri, ceea ce le sporete tensiunea i suprancordarea. Muli subieci anxioi renun la activitile de loisir pentru c triesc ideea c nu i-au ndeplinit ndatoririle. 5.Verificarea veridicitii gndurilor negative. Terapeutul utilizeaz o serie de ntrebri pentru a ajuta pacientul s analizeze gndurile negative i s le substituie cu gnduri realiste. n cadrul edinei, terapeutul i pacientul colaboreaz pentru a gsi valori reale de nlocuire a gndurilor negative, iar ntre edine pacientul pune n practic ceea ce a nvat ajutat de terapeut. Acest lucru se realizeaz mai uor dac pacientul i noteaz zilnic gndurile negative.

Experimentarea n sfera comportamental

Terapeutul cere pacientului s verifice n viaa real dac gndurile sale sunt adevrate. Se urmresc modificrile interpretrii pe care pacientul o are n legtur cu senzaiile corporale. n aceste cazuri se pot propune pacientului experimente de hiperventilaie prin care se reproduc spontan simptome corporale ale srii de panic-de exemplu 10 minute inspir, apoi respir, iar pacientul e invitat s aprecieze dac nu cumva senzaiile trite n timpul exerciiului sunt asemntoare cu cele din cadrul

atacului de plmni. Se analizeaz evenimentele, asemnrile i deosebirile dintre cele 2 categorii de senzaii. Pornindu-se de la aceste exerciii se trece la nvarea pacientului s realizeze o tehnic de respiraie controlat care s conduc la reducerea senzaiilor fiziologice specifice panicii.

Terapia comportamentelor de evitare

Dei, pacientul nu are comportamente sistematice de evitare, el va evita realizarea unor aciuni sau intrarea n situaie. Buttler presupune c 40% din pacienii cu anxietate generalizat evit situaiile ce presupun evaluare social, 20% evit de a vorbi n public, 20% evit situaiile sociale. n acest timp, subiecii anxioi evit i unele aciuni ce evoc teama, utilizeaz strategii de evitare cnd se instaleaz simptomele. Din punct de vedere terapeutic, toate aceste modaliti de evitare tind s menin gndurile negative ale pacienilor. Din aceast cauz, e bine ca terapeutul s ncurajeze pacientul s se angajeze n aciunile pe care are tendina de a le evita, pentru a verifica dac lucrul de care se tem se va produce cu adevrat. El este ncurajat s se expun gradat la situaiile anxiogene. El este solicitat s anticipeze ce se va ntmpla n timpul exerciiilor de expunere i apoi s evalueze dac ceea ce s-a ntmplat e mai ru sau mai puin ru dect au anticipat. Este important s se modifice i acele modele de comportament pe care pacienii s-au obinuit s le pun n aciune odat ce se declaneaz simptomele. nvarea unor modele de comportament i a unor deprinderi de a face fa situaiilor este parte din terapie. Pentru unii pacieni, situaiile sociale sunt dificile pentru c, nu au abiliti de compensaie, nu au comportament social. n situaia asemntoare, e util modelarea n cabinet a unor asemenea deprinderi sub forma unui joc dramatic i apoi ncercarea de aplicare a acestora n practic. Se utilizeaz i tehnica identificrii supoziiilor sau gndurilor disfuncionale. Aceasta se poate realiza prin: utilizarea unor jurnale zilnice n care pacientul noteaz supoziiile disfuncionale;

identificarea gndului negativ i gsirea supoziiei care se ascunde n spatele acestuia.

Terapia cognitiv - comportamental utilizeaz i tehnicile de relaxare. Acestea ajut pacientul s-i demonstreze faptul c ine sub control propriile simptome. Observaiile clinice au demonstrat c relaxarea crete gradul de accesibilitate a informaiilor pozitive n psihicul pacientului i faciliteaz gsirea unor alternative la gndurile anxiogene. Relaxarea se realizeaz prin mai multe tehnici: realizarea planificat a unor activiti care i fac plcere pacientului; pauze planificate n cadrul unor programe ncrcate; practicarea unor tehnici standardizate de relaxare. Indiferent de tehnica de relaxare aleas, ea trebuie practicat pn devine deprindere i ulterior nu numai acas n fotoliu, ci i n situaiile de via. Majoritatea pacienilor anxiogeni rspund bine la relaxare. Exist ns i un numr limitat de pacieni anxiogeni care se tem de relaxare. Acetia se tem de pierderea autocontrolului. Relaxarea trebuie prezentat ca o modalitate de scdere a anxietii i prin aceea c, n cursul ei se poate realiza expunerea progresiv n plan imagistic a diferitelor situaii anxiogene. n acestea, terapeutul are n vedere prevenirea recderilor pentru a crete ncrederea n sine a pacientului. Dac terapeutul anticipeaz producerea unui eveniment, el trebuie s lucreze cu pacientul pentru a face fa noilor situaii. Terapeuii cognitiv - comportamentali consider c o cauz major a recderilor o reprezint adunarea unor argumente insuficiente ce se bat cap n cap cu gndurile negative. Pentru a antrena aceast capacitate de descoperire a contraargumentelor la gndurile negative se recomand o serie de edine de rol- playing. Pacientul e nvat s furnizeze argumente contradictorii ideilor sale, iar terapeutul l provoac prin contraargumente. Acest procedeu l ajut pe pacient s descopere dificultile sale n condiiile luptei cu ideile negative.
CONFERNIAR UNIV.DR. UREA ROXANA